MEDICINA INTERNA. TEMA 54. FUENTE: Harrison. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 18 EDIC.

INFECCIONES POR PROTOZOARIOS

PALUDISMO
MICROBIOLOGA
De casi todos los casos de paludismo en el ser humano son causados por cinco especies principales de
Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi.
P. falciparum es la causa de la mayor parte de los casos de paludismo grave y la mayor parte de las
muertes, predomina en frica, Nueva Guinea y la Espaola.
P. vivax es ms frecuente en Centroamrica.
La frecuencia de P. falciparum y P. vivax es similar en Sudamrica, el subcontinente Indio, Asia
oriental y Oceana.
P. ovale es raro fuera de frica, donde constituye hasta 1% de las cepas aisladas.
P. malariae se encuentra en la mayor parte de las regiones (principalmente en frica subsahariana)
pero es menos comn.
P. knowlesi (parasito del paludismo en monos) se puede identificar de manera confiable nicamente
por medio de tcnicas moleculares y existe en Borneo y el sureste de Asia.
EPIDEMIOLOGA
El paludismo es la parasitosis ms importante en el ser humano, puesto que causa ~1 milln de muertes
cada ano.
PATOGENIA
Una vez que la hembra del mosquito anofeles deposita los esporozotos en el torrente
sanguneo, el parasito viaja hasta el hgado y se reproduce de manera asexuada hasta formar
merozotos, que infectan a los eritrocitos. Los merozoitos se transforman en trofozotos, se alimentan
de protenas intracelulares (principalmente hemoglobina), se multiplican entre 6 y 20 veces cada 48 a 72
h y provocan la rotura de los eritrocitos, liberando merozoitos hijos. Posteriormente el ciclo se repite.
Algunos parsitos se convierten en formas sexuadas de vida prolongada llamados gametocitos, que
son absorbidos por otra hembra de mosquito anofeles, lo cual permite su transmisin.
En la infeccin por P. vivax o P. ovale, las formas latentes llamadas hipnozotos permanecen en los
hepatocitos y causan paludismo entre tres semanas y un ano despus.
Los eritrocitos infectados por P. falciparum muestran citoadherencia (se pegan al endotelio venular y
capilar), formacin de rosetas (se adhieren a eritrocitos no infectados) y aglutinacin (se fijan a
otros eritrocitos infectados). El resultado es el secuestro de P. falciparum en los rganos vitales, lo
cual origina que se subestime el nmero de parsitos (al medir la parasitemia) en el organismo. El
secuestro es fundamental en la patogenia del paludismo por P. falciparum, pero no se manifiesta en
las otras variedades benignas.
En los individuos sin inmunidad, la infeccin desencadena diversos mecanismos inespecficos de
defensa en el hospedador, como una mayor filtracin esplnica.
Al repetirse la exposicin al paludismo, los pacientes crean resistencia a una gran parasitemia y a la
enfermedad, pero no a la infeccin.
 Las hemoglobinopatas (por ejemplo, drepanocitosis, ovalocitosis, talasemias) y la deficiencia de
G6PD son ms frecuentes en las regiones endmicas y protegen contra la muerte por paludismo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes al principio manifiestan sntomas inespecficos (por ejemplo, cefalea, fatiga, mialgias)
seguidos de fiebre.
Los picos febriles a intervalos regulares son raros y sugieren infeccin por P. vivax o P. ovale.
Algunas veces se acompaa de esplenomegalia, hepatomegalia, anemia leve e ictericia.
El diagnostico de paludismo falciparum grave requiere de la presencia de ms de uno de los
siguientes datos: estado de alerta atenuado hasta estado de coma, anemia normocitica pronunciada,
insuficiencia renal, edema pulmonar, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS), choque
circulatorio, coagulacin intravascular diseminada (DIC), hemorragia espontanea, acidosis,
hemoglobinuria, ictericia, convulsiones generalizadas y una parasitemia >5%.
El paludismo cerebral se manifiesta en forma de encefalopata simtrica difusa, tpicamente sin
signos neurolgicos focales.
El estado de coma es un signo desalentador que tiene una mortalidad de ~20%.
En las embarazadas, el paludismo es particularmente grave. A menudo provoca trabajo de parto
prematuro, hipoxia fetal, bitos y productos con bajo peso al nacer.
Algunas veces el paludismo origina como complicacin crnica una esplenomegalia tropical
(esplenomegalia paldica hiperreactiva) la cual se caracteriza por esplenomegalia masiva,
hepatomegalia y una respuesta inmunitaria anormal a la infeccin.
DIAGNSTICO
Cada vez se utilizan con ms frecuencia los anlisis basados en anticuerpos, pero para el diagnstico es
necesario demostrar la presencia de formas asexuadas del parasito en un frotis de sangre perifrica.
Es importante analizar los frotis tanto gruesos como delgados, que son menos sensibles; los frotis
permiten detectar una parasitemia de 0.001% a ~0.5%, respectivamente.
Cuando al principio el frotis es negativo y la sospecha clnica es elevada, se debe repetir cada 12 a
24 h durante dos das.
Otros datos de laboratorio son anemia normocitica normocrmica; elevacin de los marcadores
inflamatorios y trombocitopenia (~105/l).
TRATAMIENTO
En el cuadro, se enumeran los regmenes teraputicos. La Food and Drug Administration de EUA
aprob el uso de Artesunato intravenoso como tratamiento de urgencia del paludismo grave a travs
de los CDC.

REGMENES PARA EL TRATAMIENTO DEL PALUDISMO

TIPO DE ENFERMEDAD O TRATAMIENTO
PALUDISMO COMPLICADO
Cepas sensibles a la cloroquina de
Plasmodium vivax,
P. malariae, P. ovale,
P. knowlesi, P. falciparum
REGIMENES
Cloroquina (10 mg de base/kg en el momento, seguidos
de 10 mg/kg a las 12, 24 y 36 h o de 10 mg/kg a las 24 h y
5 mg/kg a las 48 h). o Amodiaquina (10-12 mg de base/kg
al da durante 3 dias).

Tratamiento radical de la infeccin
Por P. vivax o P. ovale
Paludismo por P. falciparum sensible.
Paludismo por P. falciparum
multirresistente
Tratamiento de segunda eleccin/
tratamiento del paludismo importado.
Paludismo falciparum grave
Adems de cloroquina o amodiaquina como ya se
describio, se debe administrar primaquina (0.5 mg de
base/kg c/24 h) durante 14 das para prevenir las
recurrencias. En la deficiencia leve de G6PD, se
proporcionan 0.75 mg de base/kg una vez a la semana
durante 6-8 semanas. No se utiliza primaquina en la
deficiencia pronunciada de G6PD.
Artesunato (4 mg/kg/da durante 3 das) con sulfadoxina
(25 mg/kg)/pirimetamina (1.25 mg/kg) en dosis nica. o
Artesunato (4 mg/kg c/24 h durante 3 das) con
amodiaquina (10 mg de base/kg c/24 h durante3 das)
Ya sea artemeter-lumefantrina (1.5/9 mg/kg c/12 h
durante 3 das con los alimentos)
O Artesunato (4 mg/kg/da durante 3 das)
Ms Mefloquina (25 mg de base/kg (ya sea 8 mg/kg/da
durante 3 das o 15 mg/kg en el da 2 y posteriormente 10
mg/kg en el da 3)
Ya sea Artesunato (2 mg/kg/da durante 7 das) o quinina
(10 mg de sal/kg cada 8 h durante 7 das) ms uno de los
siguientes:
1. Tetraciclina (4 mg/kg c/6 h durante 7 das)
2. Doxiciclina (3 mg/kg/da durante 7 das)
3. Clindamicina (10 mg/kg c/12 h durante 7 das)
o Atovacuona-proguanilo (20/8 mg/kg/da durante 3 das,
con los alimentos)
Artesunato (2.4 mg/kg IV de inmediato seguido de 2.4
mg/kg a las 12 y 24 h y posteriormente a diario si es
necesario)g o si no est disponible, uno de los siguientes:
Artemeter (3.2 mg/kg IM de inmediato seguido de 1.6
mg/kg/da).o Dihidrocloruro de quinina (20 mg de sal/kg
en solucin durante 4 h, seguidos de 10 mg de sal/kg en
solucin a lo largo de 2-8 h c/8 h) o Quinidina (10 mg de
base/kg en solucin a lo largo de 1-2 h seguidos de 1.2 mg
de base/kg bajo vigilancia electrocardiogrfica.
 En los pacientes que reciben l es necesario vigilar la funcin cardiaca; la concentracin plasmtica
total >8 g/ml, el intervalo QT prolongado (>0.6 s) o el ensanchamiento del QRS >25% constituyen
indicaciones para reducir la velocidad de la solucin.
En los pacientes muy graves, se contempla la posibilidad de realizar una exsanguinotransfusion,
aunque todava no existe un consenso sobre sus indicaciones.
Los pacientes con paludismo grave deben recibir una solucin continua de dextrosa. En los sujetos
en estado inconsciente, la glucosa se mide cada cuatro a seis horas.
En los enfermos con paludismo grave y en aquellos con paludismo sin complicaciones, es necesario
medir el recuento parasitario y el hematocrito cada 6 a 12 h y cada 24 h, respectivamente.
La primaquina (0.5 mg de base/kg durante 14 das) erradica a los microorganismos persistentes en
el hgado y previene las recurrencias en la infeccin por P. vivax y P. ovale. Es importante descartar
la posibilidad de deficiencia de G6PD antes del tratamiento.
MEDIDAS DE PROTECCIN PERSONAL
Algunas medidas que ayudan a proteger a los individuos contra la infeccin son: evitar el contacto con
los mosquitos, principalmente durante las horas pico en que se alimenta el mosquito (atardecer y
amanecer); uso de repelentes que contengan DEET (10 a 35%) o (cuando el DEET es inaceptable)
picaridina (7%); uso de ropa adecuada y redes alrededor de la cama impregnadas con insecticida.

QUIMIOPROFILAXIS
Veamos el cuadro para las opciones profilcticas.
Frmaco Aplicacin Dosis para adulto
Atovacuona/ Profilaxis en regiones con Plasmodium 1 tableta de adulto va oral.
proguanilo falciparum resistente a la cloroquina o la
mefloquina.
Fosfato de Profilaxis limitada a regiones con P. 300 mg de base (500 mg de sal)
cloroquina falciparum o P. vivax sensibles a la VO una vez a la semana.
cloroquina
Doxiciclina Profilaxis en regiones con P. falciparum 100 mg VO diario.
resistente a la cloroquina o mefloquina.

Primaquina Utilizado como tratamiento provisional para 30 mg de base (52.6 mg de sal) VO

reducir el riesgo de recurrencias de P. diario durante 14 das despus de
falciparum y P. ovale (profilaxis terminal) abandonar la regin paldica

La mefloquina es el nico frmaco recomendable para las embarazadas que viajan a regiones con
paludismo farmacorresistente y por lo general se considera seguro durante el segundo y tercer
trimestres; la informacin sobre su empleo durante el primer trimestre, aunque limitada, es tranquilizante.