HIPERTENSION ARTERIAL

VASCULOPATIA HIPERTENSIVA

La prevalencia en poblaciones de raza blanca como la del estudio Framingham,

1/5 parte tenia presiones arteriales mayores a 160/95 y la mitad presentaba
presin 140/90, presiones no blancas prevalencias mayores, la relacin de
hipertensiones de 0,6 a 0,7 F/M a los 30 aos y de 1.1 y 1.2 a los 65 aos por
motivos hormonales.

CLASIFICACION

a) Hipertensin Esencial
b) Hipertensin Secundaria
c) Hipertensin maligna

A. HIPERTENSION ESENCIAL, PRIMARIA O IDIOPATICA

Se refiere a las hipertensiones sin causa definida, debido a los varios sistemas
reguladores de la presin arterial (PA) como ser:

- Sistema adrenrgico
- Sistemas perifrico o central
- Sistema renal
- Sistema hormonal
- Sistema vascular

Con alteraciones generalizadas-discretas o funcionales responsables de HTA.

Genticamente.- El tamao mnimo de factor Gentico es de 0.2

aproximadamente, con ms estudios la herencia multifactorial con la expresin
fenotpica de elevacin de la presin arterial, sin embargo se han comunicado
defectos monognicos como: el hiperaldosteronismo con respuesta a
glucorticoides, Sndrome de Liddle y genes de predisposicin como: genes del
angitensinogeno y de adducina alfa

Ambiente.-
a) Consumo de sal
b) La obesidad
 c) La Profesin
d) Consumo de alcohol
e) Tamao de la Familia
f) Hacinamiento

Sensibilidad a la Sal

El 60% de los hipertensos esenciales es sensible a la sal causada por:

50% de la sensibilidad a la sal es causado por:

- Hiperaldosteronismo primario
- Estenosis bilateral de la arteria renal
- Enfermedades Parenquimatosas renales
- HTA esencial con renina baja

Y el resto del porcentaje su fisiopatologa es incierta (como posibles causas se

encuentran el consumo de cloruro y de calcio, defecto de membranas
celulares, resistencia a la insulina y la falta de regulacin).

La renina es la enzima segregada por clula yuxtaglomerular del rin

Salvara el Volumen del individuo que estimula a la renina a transformarse en

angiotensina II

Menos Na+ se estimulan las suprarrenales e inhiben las vasculares.

a) Hipertensin esencial con renina baja

El 20% de hipertensos esenciales, tienen renina baja, principalmente en

ascendencia africana, se supone que es debido a: la excesiva
produccin de un mineralocorticoide no identificado aun, o tambin se
sugiere un mecanismo de mayor sensibilidad de la corteza suprarrenal a
la Angiotensina II.

b) Hipertensin esencial no regulada, supone al 25 al 30% de los

hipertensos, la respuesta suprarrenal a la restriccin de sodio esta
disminuida, ausencia de regulacin de la respuesta a los tejidos
efectores a la angiotensina II mediada por sodio, tambin hay
sensibilidad a la insulina, se puede tratar con un inhibidor de enzima
convertidora de la angiotensina (IECA), la falta de regulacin est
asociada a un alelo del gen del angiotensingeno.

c) Hipertensin esencial con renina alta, son el 15 % de los hipertensos

esenciales, la renina y PA elevada seria debido a hiperactividad
adrenrgica?,

El cloruro tiene el mismo valor que el sodio la ingestin baja de calcio da HTA,
otra hiptesis de la Hipertensin es Defecto de transporte de Na+ a travs de la
Membrana Celular dado como resultado acumulacin anormal de Ca++ en las
clulas musculares lisas vasculares produciendo hiperreactividad a
vasoconstrictores, esta alteracin est en 35 a 50 % de los hipertensos
esenciales. Resistencia a la Insulina y la hiperinsulinemia seran responsables
del aumento de la presin arterial.

a) Resistencia a la insulina, comn en diabticos no insulinodependiente o

en obesos

b) La Hiperinsulinemia posibles mecanismos por los que produce

hipertensin:

- La hiperinsulinemia produce retension renal de Na+

- La hiperinsulinemia aumenta la actividad simpatica
- La accin mitgena de la insulina produce la hipertrofia del
musculo liso vascular.
- La insulina modifica el transporte de iones, incrementando el Ca+
+ citoslico de tejido vascular o tejido renal

Factores modificadores de la evolucin de la HT esencial son la:

a) Edad, ms jvenes menos esperanza de vida

b) Sexo, mujeres pero pronostico que en varones hasta los 65 aos
c) Raza, afroa-ameicanos prevalencia 2/1 con los blancos y una
morbilidad 4 veces mayor
d) Tabaco
e) Consumo de alcohol
f) Colesterol srico
g) Intolerancia a la glucosa
h) Peso corporal

La ateroesclerosis es la compaera inseparable de la HTA y por ende sus

factores de riesgo: colesterol elevado, intolerancia a la glucosa y el
tabaquismo. El aumento de peso incrementa la presin arterial y viceversa.

La hipertensin asociada a factores aumenta hasta unas 20 veces la

probabilidad de crisis cardiovasculares, la hipertensin no tratada reduce de 10
a 20 aos la esperanza de vida, 30 % presenta ateroesclerosis y 50 %
alteracin como cardiomegalia, ICC, retinopata, AVC e insuficiencia renal.

B. HIPERTENSION SECUNDARIA

a) HIPERTENSION RENAL
Causa:
a) Alteracin control del Na+ y lquidos expande el volumen.
b) secrecin de sustancias vasoactivas altera el tono arteriolar.

Formas:

hipertensin vasculorrenal
 La disminucin de la perfusin del tejido renal por estenosis de la
arteria renal, activa el sistema renina-angiotensina resultando el
angiotensina II produce vasoconstriccin elevando la presin arterial
Preeclampsia y eclampsia

hipertensin renal parenquimatosa

Es debida a la disminucin de perfusin del tejido debido a cambios
fibrosos e inflamatorios pero es diferente de la hipertensin
vasculorrenal por.
- Renina en plasma perifrico se eleva ms en la HTA
vasculorrenal
- El gasto cardiaco elevado HTA vasculorrenal
- Respuesta a inclinacin corporal y maniobra de Valsalva
- Volumen de sangre: grande en HTA parenquimatosa y pequea
en HTA vasculorrenal unilateral.
-
La patognesis podra ser por:

- Sustancia vasopresora no identificada

- No generacin de vasodilatador (prostaglandina, bradicinina)
- Incapacidad de inhibir vasopresinas
- No eliminacin de Na+

b) HIPERTENCION ENDOCRINA

El Hiperaldosteronismo primaria, producida por un tumor o por hiperplasia

de suprarreanal bilateral (no se puede corregir quirrgica).

Corticoides en dosis elevadas retienen Na+ por saturacin del sistema 11 B

hidroxiesteroide hidrogenasa dando HTA en pacientes con Sd Cushing. En
el Sd Adrenogenital por dficit de C11 y C17 hidroxilasa, la
desoxicorticosterona es la responsable de HTA, en el feocromocitoma el
incremento de adrenalina y noradrenalina produce vasoconstriccin
perifrica y estimulacin cardiaca
La HTA y la ateroesclerosis son complicaciones en la ACROMEGALIA

El consumo de ANTICONCEPTIVOS ORALES produce HTA

EFECTOS DE LA HIPERTENSIN

a) Efectos en el corazn
Hipertrofia ventrculo izquierdo, dilatacin e insuficiencia cardiaca, soplo
dbil de insuficiencia aortica, infarto de miocardio.

b) Efectos neurolgicos
son los efectos retinianos y los del SNC
Los retinianos segn la Clasificacin de Keith Wagener Barker
Producen escotomas, vicion borrosa y ceguera
SNC, las cefaleas occipitales con mayor frecuencia en la maana,
mareos, inestabilidad, acufenos, visin borrosa o sincope, infarto
 cerebral, AVC, hemorragia cerebral por suptura de las aneurismas de
Charcot Bouchard.

DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION SECUNDARIA

Atraves de la Historia Clinica, exploracin fsica y laboratorio, adems de

estudios complementarios de la causa de HTA secundaria.

1. Feocromocitoma
Catecolaminas en 24 horas
2. Sndrome de Cushing
Cortisol en 24 horas o adm de 1 mg de dexametasona seguida de la
medicin entre las 7 y 10 de la maana urinario <2750 nmol(100 ug) y
plasmtico < 140 umol/L (5ug/dL) descarta Sd. Cushing.
3. Hipertensin vasculorrenal
Pielografia intravenosa de secuencia rpida
Ecografia dupplex e rion con doppler
Tomografa

4. Hiperaldosteronismo primario

Determinar Hipopotasemia.

TRATAMIENTO

INDICACIONES DE TRATAMIENTO se dar tratamiento a:

a. Todos los pacientes con una presin diastlica superior a 90 mmhg, en
mediciones repetidas o una presin sistlica superior a 140 mmgh
b. Pacientes con hipertensin sistlica aislada, si tienen mas de 65 aos.
c. Pacientes con ateroesclerosis vascular o diabetes mellitus y presin
diastlica de 85 a 90 mmhg.
d. Causas de fallas en el tratamiento: no se detecta la hipertensin, no se
instituye un tratamiento eficaz en el paciente hipertenso asintomtico, el
paciente hipertenso asintomtico no cumple el tratamiento.
MEDIDAS GENERALES
a. Alivio del stress
b. Dieta
c. Ejercicio aerbico regular
d. Reduccin de peso (si es necesario)
e. Control de otros factores de riesgo que contribuyan al desarrollo de
ateroesclerosis.
f. Medidas dietticas: 1. Restriccin de sodio; 2. Restriccin calrica y 3.
Restriccin diettica del colesterol y grasas saturadas
FARMACOTERAPIA DE LA HIPERTENSION
1. Diurticos
2. Inhibidores de la ACE
3. Antagonistas de los receptores de Angiotensina
4. Antagonistas de Calcio
5. Agentes anti adrenrgicos
6. Vasodilatadores
7. Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
a. Comenzar con un medicamento que tambin pueda servir para corregir
y que no perjudique algn otro trastorno concomitante.
b. Comenzar con un frmaco que el paciente tolere mejor, su observancia
a largo plazo depende e la tolerancia y eficacia del primer frmaco
utilizado
c. En pacientes con riesgo reducido o moderado, comenzar con una dosis
baja y si no se corrige la presin arterial, aumentar poco a poco.
d. Aadir un medicamento de otra clase cuando la presin arterial no se
corrige con una dosis moderada del primer frmaco.
e. Utilizar un diurtico cuando se administran dos frmacos, en casi todos
los casos.
f. Utilizar tiazidas a dosis reducidas, esto es, 25mg o menos diarios de
hidroclorotiazida o su equivalente, a menos que exista una razn
poderosa.
g. En pacientes con riesgo moderado o elevado, considerar la posibilidad
de administrar un tratamiento combinado en dosis reducida como
tratamiento inicial: 1. Un diurtico con un betabloqueador, inhibidor de la
ACE o antagonista de la Angiotensina II.
2. un bloqueador de los canales de calcio con un inhibidor de la ACE o
un betabloqueador.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
 1. Enfermedades renales, la disminucin de la presin arterial en
hipertensos con alteracin renal a menudo se acompaa inicialmente de
un incremento de la creatinina srica, esto no significa que se debe
interrumpir el tratamiento. Se debe tener especial cuidado con
inhibidores de la ACE, en este caso la funcin renal debe ser valorada
frecuentemente.
2. Artropata coronaria, los betabloqueadores son frmacos importantes
para reducir la mortalidad despus de un infarto de miocardio y para
tratamiento de la angina.
3. Diabetes mellitus, los medicamentos de primera lnea en el paciente
hipertenso con diabetes mellitus 2 deben ser los inhibidores de la ACE o
bloqueadores de los receptores de la Angiotensina.
4. Mujeres en edad reproductiva,
a. Anticonceptivos orales, por la activacin del sistema renina-
Angiotensina y aldosterona, sin embargo es un nmero muy
reducido que experimenta hipertensin, algunas veces
simplemente desenmascaran una hipertensin esencial.
b. Embarazo, los frmacos ms utilizados son la metildopa e
hidralazina y en menor medida los antagonistas de calcio, ya que
no tiene efectos adversos conocidos sobre el feto.
5. Pacientes de edad avanzada, tratados con dosis relativamente bajas
de antihipertensivos, experimentan reduccin considerable de
accidentes cerebro vasculares y de muertes relacionadas con ictus.
HIPERTENSION MALIGNA
Adems del notable aumento de la presin arterial (diastlica mayor a 130
mmgh), asociado a edema de papilas y hemorragias y exudados retinianos,
puede tambin comprender encefalopata hipertensiva como, cefalea intensa,
vmitos, alteraciones visuales, parlisis transitorias convulsiones, estupor y
coma, as como descompensacin cardiaca y rpido deterioro de la funcin
renal, de hecho el sntoma de presentacin puede ser la oliguria.
La lesin vascular es la necrosis fibrinoide de las paredes de las pequeas
arterias y arteriolas, dilatacin de las arterias cerebrales y necrosis fibrinoide
arteriolar generalizada.
Tratamiento, la hipertensin maligna es una urgencia mdica que requiere
tratamiento inmediato, el mismo comprende:
1.- Corregir las complicaciones mdicas.
2.-Reducir la presin diastlica en una tercera parte de su valor, pero no
por debajo de 95 mmhg
3. En caso de encefalopata hipertensiva o edema pulmonar reducir la
presin arterial con rapidez.
4. La furosemida es importante coadyuvante en el tratamiento..
5. Los digitlicos tambin pueden estar indicados cuando hay signos de
descompensacin cardiaca.