LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama/NIP.
2. Pangkat/Gol.
3. Jabatan Pekerjaan
4. Satuan Organisasi
5. Instansi
6. Tempat/Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama
9. Alamat
: Nurdiyanto,S.Pd / 19851005 201001 1 031
: Penata Muda / III.a
: Tenaga Pendidik
: SMAN Campursari
: Dinas Pendidikan Kabupaten Musi Rawas
: Sragen, 05 Oktober 1985
: Laki-laki
: Islam
: Perumnas Nikan Blok C3 No 14, Nikan Jaya, Lubuklinggau timur
1, Kota Lubuklinggau

Dengan hormat memberitahukan, bahwa saya:

Pada tanggal : 20 Mei 2012
Bertempat di : Jl.Nangka No 04 Rt 01, kel.Ponorogo, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita sebagai berikut dibawah ini:
1. Nama/NIP. : Yuniarti Setianingsih, S.Kep / 19870620 201001 2 019
2. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 20 Juni 1987
3. Agama : Islam
4. Jabatan/Pekerjaan : PNS
5. Satuan Organisasi : RS.Dr.Sobirin Muara Beliti
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
7. Alamat : Jl.Nangka No 04 Rt 01, kel.Ponorogo, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Copy sah surat nikah
b. Pas photo isteri ukuran 2 x 3 hitam putih 4 lembar
c. KP-4
d. Foto Copy SK CPNS

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar:

a. Dicatat pernikahan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi isteri/suami.

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Kepala SMAN Campursari HORMAT SAYA,

Drs. PARNO NURDIYANTO, S.Pd

NIP. 19640603 198903 1 005 NIP. 19851005 201001 1 031