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Irrigacin mdula espinal

La irrigacin arterial de la mdula espinal est conformada por dos


sistemas:
1. El extraespinal.
2. El intraespinal.
Sistema extraespinal:
En las fases tempranas del desarrollo existen las arterias espinales
laterales que dan origen a las arterias radiculares, radiculopiales y
radiculomedulares. El sistema extraespinal se denomina tambin
macrocirculacin.
Las arterias radiculomedulares solamente existen en ciertos niveles de
la mdula espinal, y junto con las arterias espinal anterior y posteriores,
son las responsables de la irrigacin de la mdula.
La arteria medular anterior se forma tras la anastomosis de las arterias
vertebrales a nivel de la oliva, y recorre la medula hasta el cono e irriga
sus dos tercios anteriores. Adems, emite unas ramas, las cuales irrigan
el cuerno anterior, lateral, la materia gris central y la porcin ms
ventral del cuerno posterior. Recibe a lo largo de su trayecto entre 6 y 10
arterias radiculomedulares.
Las arterias medulares posteriores, se presentan en nmero de 2,
recorren los surcos posterolaterales de la mdula espinal, son a su vez
ramas de la vertebral intracraneal o de la PICA (postero inferior
cerebellar artery) y proven la irrigacin del cuerno y los funculos
posteriores. Reciben a lo largo de su trayecto entre 10 y 23 arterias
radiculomedulares y 10 a 20 arterias radiculares posteriores.
Adems de las anastomosis anteriormente descritas con las arterias
radiculares y radiculomedulares; las arterias espinales anterior y
posteriores, se anastomosan entre s a nivel del cono medular en la
llamada ansa del cono.
Divisin de medula espinal
Se hace ms fcil comprender los sistemas de irrigacin de la mdula
espinal si se divide en tres regiones funcionales: cervicotoracica,
intermedia o mediotoracica y regin toracolumbosacral.
Regin cervicotoracica: comprendida entre C1 T2.
C1-C4: arteria espinal anterior, pocas o ninguna arteria radicular.
C5- T2: arterias radiculares (2-4) grandes, ramas de las vertebrales
o de las arterias cervicales, dentro de las cuales la ms importante
es la arteria del engrosamiento cervical que entra al canal medular
por el trayecto de la sptima y octava raz.
Adems, mltiples arterias radiculomedulares se unen a las espinales
posteriores, especialmente en el engrosamiento cervical.
Regin intermedia o medio torcica: comprendida entre T3 T8.
Esta pobremente vascularizada por arterias segmentarias ramas de las
intercostales. Reciben una sola arteria radiculomedualr que ingresa al
canal medular por el trayecto de la sptima, octava o novena raz
torcica.
Regin toracolumbosacral: comprendida entre T8 Cono
medular.
Ricamente irrigada por ramas segmentarias provenientes de las
intercostales y de las arterias lumbares. La arteria de Adamkiewicz o
arteria del engrosamiento lumbar, juega un papel importante en la
irrigacin toracolumbosacra. Ingresa al canal medular por el lado
izquierdo (en su mayora) y con las races 9na, 10ma, 11va o 12va raz
torcica; o 1ra y 2da races lumbares. Adems de las arterias
anteriormente mencionadas, existen mltiples arterias radiculares
posteriores que ayudan con el aporte de oxgeno y sangre a la mdula
en esta regin.
Sistema Intraespinal:
Tambin denominado microcirculacin espinal, este compuesto por
ramas de las arterias espinales anterior y posteriores, y del circuito que
estas forman alrededor de la mdula.
Son las encargadas de la irrigacin tanto de la materia blanca como de
la gris, siendo ms importante el aporte nutricio que hacen a la ltima.
Las ms importantes son las arterias sulcocomisurales que penetran la
mdula por la fisura ventral medial y que irrigan toda la materia gris
excepto las astas dorsales y la parte ms interna de la sustancia blanca.
Como se mencion anteriormente, dichas regiones reciben su irrigacin
de las arterias espinales posteriores, arterias posteromedulares y ramas
piales.
Sndromes de isquemia arterial medular
La interrupcin aguda, subaguda o crnica del flujo sanguneo arterial a
cualquier territorio medular tiene como consecuencia la aparicin de
cuadros deficitarios medulares de origen vascular, ictus o accidentes
isqumicos transitorios. Los ictus medulares solo representan el 1.2 %
de todos los ictus.
Topogrficamente se pueden considerar diferentes tipos de infartos
medulares que producen sndromes diferentes (por orden de frecuencia):
Sndrome de la arteria espinal anterior bilateral
Sndrome de la arteria espinal anterior unilateral
Sndrome de la arteria espinal posterior unilateral
Sndrome de la arteria espinal posterior bilateral
Sndrome del infarto centromedular.
Sndrome del infarto transverso completo.
Lo ms frecuente es el infarto medular arterial agudo (sndrome de la
arteria espinal anterior, y sndrome de la arteria espinal posterior), y
menos frecuentes son los accidentes isqumicos transitorios, el cuadro
crnico y progresivo de claudicacin medular, y la mielopata hipxico-
isqumica por hipoperfusin global.
En la mayor parte de los casos la clnica se presenta de forma inmediata
tras el evento que los ha causado (embolismo, aterotrombosis,
hipotensin, diseccin, vasculitis, etc.), pero tambin se pueden producir
las manifestaciones clnicas de forma diferida, fundamentalmente en los
casos de ciruga de aneurismas articos.
Los dos grandes mecanismos de isquemia arterial medular son: 1-
infartos desencadenados por un movimiento brusco espinal, sobre
patologa espinal crnica, produciendo ms frecuentemente sndromes
de la arteria espinal anterior y posterior, tanto uni como bilaterales, y 2-
infartos de mecanismo hipotensivo o por insuficiencia arterial,
produciendo infartos centromedulares o transversos.
Se conoce bien la compleja vascularizacin de la mdula espinal. La
interrupcin aguda, subaguda o crnica del flujo sanguneo arterial a
cualquier territorio medular tiene como consecuencia la aparicin de
cuadros deficitarios medulares de origen vascular, ictus o accidentes
isqumicos transitorios, al igual que en el cerebro. No obstante, los ictus
medulares son raros; en una serie que recogi los ictus hospitalarios
durante ms de 4 aos, los ictus medulares representaron slo el 1.2 %
de todos los ictus (Standson et al; 1989).

Su manifestacin ms frecuente es el establecimiento agudo de un


infarto medular arterial (sndrome de la arteria espinal anterior y
sndrome de la arteria espinal posterior) y, an menos frecuentemente
(Masson et al; 2004), la presentacin de un accidente isqumico
transitorio, o de un cuadro crnico y progresivo de claudicacin medular.
Tambin puede manifestarse como un cuadro de hipoperfusin global o
mielopata hipxico-isqumica.
En la mayor parte de los casos la clnica se presenta de forma inmediata
tras el evento que los ha causado (embolismo, aterotrombosis,
hipotensin, diseccin, vasculitis, etc.), pero tambin se pueden producir
las manifestaciones clnicas de forma diferida, fundamentalmente en los
casos de ciruga de aneurismas articos (Lintott et al; 1998), (Goldstein
et al; 2010). En el caso de los embolismos fibrocartilaginosos de los
ncleos pulposos discales, es caracterstico un intervalo libre de
sntomas entre el movimiento doloroso que lo ocasiona, y el inicio de la
clnica neurolgica, con evolucin en progresin (Kumral et al; 2010).
La aparicin de un infarto en el cuerpo vertebral puede ser una pista en
el diagnstico de un infarto medular frente a otros posibles diagnsticos,
dado lo inespecfica que es la imagen radiolgica, al ser otro signo de la
oclusin de una arteria radicular (Kumral et al; 2010), que da origen
tanto a la rama medular como a la rama que irriga el cuerpo vertebral.
Topogrficamente se pueden considerar diferentes tipos de infartos
medulares que producen sndromes diferentes (los porcentajes que se
resean corresponden a la frecuencia de presentacin en una serie
reciente de 36 infartos medulares recogidos a lo largo de 10 aos,
similares a otras series) (Kumral et al; 2010):
- sndrome de la arteria espinal anterior bilateral (33 %) (presentan
dficit motor con dficit espinotalmico bilaterales, pero no de
sensibilidades profundas).

Sndrome de la arteria espinal anterior unilateral (22 %) (el dficit afecta


motoramente a un hemicuerpo y la alteracin espinotalmica es contralateral).
- sndrome de la arteria espinal posterior bilateral (8 %) (el paciente presenta
dficit motor bilateral con dficit de sensibilidades profundas).
- sndrome de la arteria espinal posterior unilateral (17 %) (presentan
hemiparesia con dficit de sensibilidades profundas ipsilateral).
- sndrome del infarto centromedular (8 %) (presentan clnica de dficit
sensitivo bilateral sin afectacin motora).
- sndrome de infarto medular transverso completo (5 %) (se produce un dficit
completo motor, sensitivo y esfinteriano).
Es poco frecuente que la isquemia se deba a patologa ateromatosa de la
vascularizacin medular propiamente dicha, as como a embolismos de origen
sistmico, y ms frecuente que sea una manifestacin de aterotrombosis de las
arterias extramedulares de las que se originan (arterias radiculares, ostium de
las arterias intercostales o lumbares a su salida de la aorta), y desde patologa
artica (diseccin, aneurismas, etc.) (Morishita et al; 2003). En la serie anterior
de Kumral menos de un tercio de los pacientes tenan factores de riesgo
vascular, y llamativamente, en el 33 % (Kumral et al; 2010) al 74 % (Novy et al;
2006) no se encuentra una causa definida tras su estudio detenido.
El sndrome del infarto centromedular es el ms relacionado con enfermedad
arterial perifrica y ateromatosis en general (Novy et al; 2006) (Kumral et al;
2010), y ste junto con el infarto transverso completo se asocian con cuadros
de hipotensin prolongada.
En series recientes (Novy et al; 2006) (Kumral et al; 2010) destacan los infartos
debidos a la afectacin de una arteria radicular asociados a patologa
degenerativa de la columna (discopatas, osteofitos, etc.) y enfermedad arterial
perifrica de base (o mltiples factores de riesgo vascular), en los que se
detecta como mecanismo desencadenante de la isquemia, establecida, o
transitoria (Alpert; 2010), un movimiento mecnico ms o menos brusco de la
columna. En la serie de Kumral (Kumral et al; 2010) el 53% de los infartos se
debi a oclusin de una arteria por enfermedad espinal (hernias de disco,
protrusiones discales mltiples, compresiones medulares no traumticas y
aracnoiditis crnica), pudiendo ocurrir por afectacin de arterias espinales,
radiculares y lumbares, encontrndose coincidencia del lugar del infarto con el
lugar de la compresin. Redundando en ello, en la serie de Novy (Novy et al;
2006), los sntomas se desencadenaron inmediatamente tras un movimiento
brusco en el 48% de los casos. En estos casos, los infartos son ms
frecuentemente unilaterales.
En la actualidad una de las causas ms frecuentes es la yatrogenia, asociada a
la proliferacin y diversificacin de la ciruga y el intervencionismo cardaco y
de los grandes vasos arteriales, la aorta y sus ramas (Masson et al; 2004). En
este grupo de etiologas el mecanismo causal es fundamentalmente
hipotensivo. Este mismo mecanismo es el causante de los infartos medulares
secundarios al aneurisma disecante de aorta, en los que se produce lesin
isqumica en el 14 al 40 % de los casos sin intervenir (Lintott et al; 1998), y en
el 5 al 15 % de las intervenciones (Morishita et al; 2003).
Otras causas frecuentes son las malformaciones arteriovenosas, las fstulas
durales, que pueden producir accidentes isqumicos transitorios, infartos
medulares, y mielopata isqumica crnica. Entre las causas infrecuentes se
incluyen la embolia fibrocartilaginosa de los ncleos pulposos discales (Duprez
et al; 2005), (Roshal et al; 2010), y los embolismos gaseosos por
descompresin (Gempp et al; 2008).
En resumen, los dos grandes mecanismos seran:
1- infartos desencadenados por un movimiento brusco espinal, sobre patologa
espinal crnica, produciendo ms frecuentemente sndromes de la arteria
espinal anterior y posterior, tanto uni como bilaterales, y
2- infartos de mecanismo hipotensivo o por insuficiencia arterial, produciendo
infartos centromedulares o transversos (Novy et al; 2006). A la inversa,
conociendo el sndrome isqumico medular que presenta el paciente, podemos
orientar la bsqueda de unos tipos etiolgicos u otros. Tras su estudio, el tercer
gran grupo etiolgico son los infartos idiopticos.