LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN
INTRA NATAL CARE (INC) DENGAN PERSALINAN
NORMAL
DI RUANG KAMAR BERSALIN
RSUD LABUANG BAJI
MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
AFRIANTI ARDANA PO.71.4.201.14.1.002
ALIEF SAPUTRA PO.71.4.201.14.1.003
BUDI SETYAWAN PO.71.4.201.14.1.006
CICCI CHAIRUNISA M PO.71.4.201.14.1.007
HAMZATUN SYAWAL PO.71.4.201.14.1.008
MAHYUDIN PO.71.4.201.14.1.010
MUSAKKIR PO.71.4.201.14.1.022
MUSWIANSYAH PUTRA PO.71.4.201.14.1.023
RIDZKA AYYANUN PO.71.4.201.14.1.040
TAUFIK PO.71.4.201.14.1.003
ULFA DWIANTI PO.71.4.201.14.1.003
 POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
PRODI D IV KEPERAWATAN
2017
LAPORAN PENDAHULUAN
INC (Persalinan Normal)

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin.
B. MACAM-MACAM PERSALINAN
1. Persalinan spontan
Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui
jalan lahir
2. Persalinan buatan
Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps,
sectio caesarea
3. Persalinan anjuran
Persalinan terjadi bil bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak
sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan.
Kadang-kadang persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocin atau
prostaglandin.
C. PENYEBAB TERJADINYA PERSALINAN
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan :
1. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tapi
pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his
2. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim
 3. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin
rentan
4. Teori prostaglandin
Peningkatan kadar prostaglandin dalam decidua mengakibatkan kontraksi
myometrium pada setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan
D. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN
1. Kepala turun mamasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida
2. Perut kelihatan lebih melebar fundus uteri turun
3. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin
4. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show)
E. TANDA TANDA INPARTU
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, dan teratur
2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada
serviks
3. Kadang-kadang ketuban peceh sendirinya
4. Ada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada
F. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1. Jalan lahir
Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam
memungkinkan janin turun. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu :
Tipe panggul
Struktur panggul
Diameter PAP
Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan
saluran vagina dan introitus vagina berdistensi
2. Janin
Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan
lahir yang berdasarkan fakotr berikut ini :
Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan
lahir
Presentase bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan
panggul ibu
3. Tenaga
Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk
menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet
4. Psikis
Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia
persiapkan kelahiran anak, pengalaman dan strategi koping
G. HIS
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir
dari masa kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his
pendahuluan atau his palsu. His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan
nyeri perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang
memencar dari pinggang ke perut bagian bawah dan lipat paha tidak tidak
menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah
seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat
bahkan serig berkurang. His pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks.
Macam-macam his :
His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks
His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya
disertai dengan keinginan untuk mengejan
His pelepasan uri yang melepaskan uri

H. PEMBAGIAN PERSALINAN
1. Kala I
Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala
pembukaan secara klinis dapat dinyatakan partus mulai bila his dan
(blood show) lendir campur darah ini berasal dari kapiler-kapiler yang
berada disekitar kanalis servikal.
Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase :
Fase laten
Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan
persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-
rata kira-kira 8/10-20 jam untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk
multipara.
Fase aktif
Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini
dan saat dilatasi dari 4-8 jam, klien menjadi lebih terlibat dan
terfokus pada pross persalinan. Fase aktif berakhir kira-kira 1-2
jampada multipara, 3-4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan
kira-kita 1 cm perjam pada nulipara dan 2 cm pada multipara
Tanda-tanda kala I :
1). His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek
2). Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina
3). Sering berkemih
4). Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan
2. Kala II
Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi
 secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90
detik.
Tanda-tanda kala II :
His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin
pendek yaitu antara 2-3 menit
Adanya perasaan ingin mengedan
Ibu merasa seperti ingin BAB
Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap
Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol
Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)
3. Kala III
Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan
dengan pelepasan dan pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30
menit dengan rata-rata selama 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit
pada multipara. Tahap ini paling pendek
4. Kala IV
Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum
atau tidak. Beberapa hal yang diamati :
1). Kelengkapan placenta dan selaput ketuban
2). Perkiraan jumlah darah yang hilang
3). Perineum
4). Keadaan ibu
5). Tanda-tanda vital
I. TUJUAN PERSALINAN NORMAL
Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya
mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan
mempertahankan aspek sayang ibu dan sayang bayi.
J. TUGAS PENOLONG PERSALINAN
1). Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses
persalinan saat akan melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya
2). Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan
dan setelah persalinan ; menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini
terhadap komplikasi persalinan yang mungkin muncul
3). Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan
amniontomy ; episiotomy pada kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan
pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
 a) Anamnesa
Nama, umur, dan alamat
Gravida dan para
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
Riwayat alergi obat
Riwayat kehamilan sekarang : ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu
terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih
Riwayat kehamilan sebelumnya
Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
b) Pemeriksaan fisik
Tunjukkan sikap ramah
Minta mengosongkan kandung kemih
Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
Pemeriksaan abdomen
Menentukan tinggi fundus
Kontraksi uterus : Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi
dan lamanya kontraksi
Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan dalam
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA INTERVENSI
1. Kala I
Diagnosa
Keperawata Tujuan Intervensi
No n
1 Nyeri Setelah 6 jam 1. Managemen nyeri
tindakan Lakukan pengkajian
keperawatan ibu nyeri secara
mampu komprehensif yang
beradaptasi meliputi lokasi,
dengan nyerinya karakteristik, awitan,
 durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
atau berat dan faktor
presipitasi
Ekspresikan
penerimaan tentang
nyeri
Kurangi rasa takut
dengan meluruskan
setiap misinformasi
2. Manajemen lingkungan
Implementasikan
tindakan untuk
kenyamanan fisik
seperti menciptakan
suasana yang nyaman,
meminimalkan
stimulasi lingkungan
Ibu bersalin biasanya
merasa panas dan
banyak keringat atasi
dengan cara: gunakan
kipas angin/AC, Kipas
biasa dan
menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda
nyeri non invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman
Jika ibu tsb tampak
kesakitan
dukungan/asuhan yang
dapat diberikan;
lakukan perubahan
posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.
Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan
sebelum pembukaan
lengkap
Anjurkan ke keluarga
intuk mendampingi dan
melakukan massage
pada punggung atau
paha ibu
2 Resiko infeksi Setelah tindakan 1. Kontrol infeksi
3 jam ibu Terapkan pencegahan
 menunjukkan m universal
enunjukkan Berikan hygiene yang
kontrol terhadap baik.
infeksi. Monitor tanda dan
Kriteria: gejala infeksi
Ibu bebas lokal/sistemik
dari tanda Cuci tangan sebelum
dan gejala dan sesudah
infeksi. melakukan tindakan
Ibu mampu Gunakan sarung
menjelaskan tangan steril dalam
tanda dan tindakan pemeriksaan
gejala dalam.
infeksi. Pertahankan kesterilan
selama melakukan
tindakan
Monitor tanda vital
Pantau suhu tubuh dan
denyut nadi tiap 8 jam
2. Managemen
lingkungan
Jaga kebersihan
tempat tidur,
lingkungan
5. 3. Pendidikan kesehatan
Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
4. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik
sesuai program

3 Kecemasan Setelah Jelaskan dengan singkat dan

Faktor dilakukan sederhana bahwa proses
Berhubungan tindakan persalinan dari setiap anak
: keperawatan
berbeda-beda
Proses selama jam
persalinan kecemasan itu Beri dukungan mental dan
dapat hilang spiritual pada ibu agar dapat
dengan kriteria : menghadapi proses
Ibu tidak cemas persalinan dengan baik
dan gelisah Yakinkan ibu bahwa semua
Ibu mampu tindakan perawat dapat
menghadapi membantu dalam proses
proses persalinan
persalinan Libatkan keluarga dalam
dengan baik proses persalinan
Ekspresi wajah
tenang
Klien tampak
 rileks

2. Kala II

No Dx. Kep Tujuan Intervensi

1 Nyeri Setelah 15 menit 1. Managemen nyeri
Faktor tindakan Kurangi rasa takut
berhubungan; keperawatan ibu dengan meluruskan
Fisiologis: mampu setiap misinformasi
Proses beradaptasi Berikan bantal pada
persalinan. dengan nyerinya bawah punggung dan
Kriteria: Bantu support kedua
Ibu mampu tungkai ibu.
mengatur pola Bantu memimpin pola
nafas ketika nafas ibu.
meneran. Anjurkan ibu utk
Ibu mampu
merilekskan otot dasar
meneran dengan
pelvis.
tepat dan benar.
2.Manajemen lingkungan
Tidak terjadi
Implementasikan
ruptur di
perineum. tindakan untuk
kenyamanan fisik
seperti menciptakan
suasana yang nyaman,
meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda
nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman.
Anjurkan ibu mengatur
pola nafas :sebelum
meneran tarik dua kali
nafas dlm lalu baru
meneran, ulangi lagi
sampai berakhirnya
kontraksi dan berhenti
meneran
Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi saat
meneran
Berikan penjelasan
tentang penyebab
timbulnya nyeri

3. Kala III
No Dx Kep Tujuan Intervensi
1 Nyeri Setelah tindakan 1. Managemen nyeri
Faktor 15 menit ibu Monitor pelepasan
Berhubungan mampu plasenta.
: Involusi beradaptasi Lakukan pemijatan
uterus, luka dengan pada fundus uteri.
episiotomi. nyerinya. Lakukan
Kriteria: perawatan/memperbai
Tampak tenang. ki perineum
Menyatakan Anjurkan ibu untuk
dapat menahan
menggunakan tehnik
nyeri.
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
Anjurkan
suami/keluarga untuk
menemani ibu.
2. Manajemen lingkungan
Implementasikan
tindakan untuk
kenyamanan fisik
seperti menciptakan
suasana yang nyaman,
meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda
nyeri non invasif/ non
farmakologis :
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman
Anjurkan pada ibu
untuk konsentrasi saat
meneran
Beri dukungan pada ibu
untuk beradaptasi
dengan bayi.

2 Risiko infeksi Kontrol infeksi 1. Infection control

Faktor selama Terapkan pencegahan
Berhubungan perawatan 3 universal
: hari. Kriteria: Berikan hygiene yang
Trauma jalan Tidak terdapat baik.
lahir (luka tanda-tanda Jahit luka dengan
episiotomi). infeksi. teknik aseptic
Jaga kesterilan alat
yang digunakan
Gunakan sarungtangan
steril dalam melakukan
 tindakan
2. Infection protection
Monitor tanda dan
gejala infeksi
lokal/sistemik
Amati faktor-faktor
yang menaikkan
infeksi/memperlambat
penyembuhan luka :
infeksi luka, nutrisi dan
hidrasi tidak adekuat,
penurunan suplai
darah.
Monitor tanda vital.
Rawat luka post
episiotomi dengan
cara steril
Pantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda
infeksi
3. Health Education
Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko
infeksi, tanda dan
gejala infeksi
4. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik
sesuai program

4. Kala IV

N Dx Kep Tujuan Intervensi

o
 1 Keletihan Ibu mampu Monitor tingkat
Faktor melakukan konservasi kelemahan ibu.
Berhubunga energi stelah Monitor tanda-tanda
n: tindakan 6 jam. vital ibu.
Proses Kriteria: Berikan periode
persalinan. Ibu menyatakan lelah istirahat yang cukup.
berkurang.
Fasilitasi ibu untuk
Ibu mampu mengatur
istirahat.
pola istirahat-
Berikan
aktivitas.
makanan/nutrisi pada
ibu.
Berikan tambahan
minuman peroral
pada ibu
Berikan suplai
oksigen yang cukup
bagi ibu.
Ciptakan lingkungan
yang tenang.
Batasi aktivitas ibu.
Libatkan keluarga
untuk memberikan
support.

DAFTAR PUSTAKA

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC,

2004
Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC
2004

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi.

Jakarta : EGC

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/asuhan-keperawatanlaporan-
pendahuluan.html (diakses tanggal 29 november 2014)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : 14/12/2016 Jam Masuk : 06.20
Tanggal Pengkajian :14/12/2016 Jam Pengkajian : 07.00
Ruang / Kelas : INC No. Kamar : INC / Bed 1

A. BIODATA
Identitas
Nama : Ibu S Nama Suami : Bpk M
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama :
Islam
Suku/Bangsa : Makassar Suku/Bangsa : Makassar
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Harian
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Perkawinan Ke :I Perkawinan Ke :I
Lamanya : 3 tahun Lamanya :3
tahun
Alamat : Kampung Beru Alamat :
Kampung Beru

B. DATA UMUM KESEHATAN

TB / BB : 145 cm / 54 kg
BB Sebelum Hamil : 49 kg
Alergi : Klien tidak memiliki alergi
Diet Khusus : Tidak ada
Alat Bantu yang Digunakan : IVFD RL
Frekuensi BAK / BAB : BAK 6 7 x/hari BAB 1x/hari
Kebiasaan Waktu Tidur :
- Sebelum Masuk RS:
Siang : 1 2 Jam
Malam : 7 - 8 Jam
- Setelah Masuk RS : Tidur tidak teratur

C. DATA UMUM PASIEN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak direncanakan
2. Status obsterti : G2P1A0
3. HPHT : 13 03 2016
4. HTP : 20 12 2016
5. Usia Gestasi : 39 Minggu 3 hari
6. Jumlah anak dirumah :-
7. Mengikuti kelas prenatal : tidak
8. Jumlah Kunjungan ANC pada kehamilan : 4 kali kunjungan
9. Masalah kehamilan yang lalu : KJDR pada tahun
2014
10. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
11. Rencana KB : Implant
12. Persiapan yang diinginkan saat ini : tidak ada
13. Setelah lahir siapa yang di harapkan membantu : suami
 D. RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU

Umur Persalinan
Anak
Kehamila Keadaan
Ke Tahun Tempat Penolong Jenis /JK
n Bayi
Puskesm
34
as Normal /
I minggu 6 2014 Bidan KJDR
paranglo P
hari
e

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai kontraksi : Tanggal 14/12/2016 jam : 01.30 WITA
2. Pengeluaran pervagina : Tanggal 14/12/2016 pelepasan air,
pengeluaran darah (+) lendir (+)
3. Keadaan kontraksi : 4 x 10 (40 45)
4. Denyut jantung janin : 132 x/i
Frekuensi : 132 x/i
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur

PEMERIKSAAN FISIK

Kenaikan BB saat hamil :

TTV :

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 c
P : 20 x/i

Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut lurus dan tidak rontok
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan serta benjolan
Wajah
Inspeksi : tidak terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan
Mata
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, konjuctiva merah muda dan
sclera berwarna putih
Hidung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan pada hidung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Telinga
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
 Mulut dan Gigi
Inspeksi : bibir kering
Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak juga
terdapat pembesaran pada vena jugularis
Payudara
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, puting susu menonjol, ASI sedikit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai usia
kehamilan
Palpasi :
Leopold I : TFU : 32 cm LP: 92 cm TBT :2944 gr
Leopold II : situs memenjang puki
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP

Auskultasi : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi

132 x/i

Genetalia
Inspeksi : tidak terdapat edema dan varises, tapak pelepasan air, darah,
lendir
Palpasi : pemeriksaan dalam VT tanggal: 14/12/16 jam:07.00 (bidan)
1. Vulva/ vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : tipis
3. Pembukaan : 5 cm
4. Ketuban : (-)
5. Presentase : kepala
6. Maulage : tidak ada
7. Penurunan : hodge II
8. Penumbungan : tidak ada
9. Keadaan panggul : normal
10.Pelepasan : air, darah, lendir
Ekstremitas bawah ( tungkai )
Inspeksi : tidak terdapat edema dan varises
Palpasi : reflex patella (+) kiri dan kanan

F. DATA PSIKOSOSIAL

Perasaan pasien terhadap kehamilan : klien bahagia atas kelahiran

Perasaan suami terhadap kehamilan istrinya : suami sangat bahagia
 LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian
Tanggal: 14/12/2016 Jam: 07.00 WITA
TTV:
TD: 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
P : 20 kali/menit
S : 36,5 oC
Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I: TFU: 32 cm
LP : 42 cm
TBJ : 2944 gr
Leopold II: memanjang puki
Leopold III: Kepala
Leopold IV: BDP
DJJ : 132 kali/menit
His: 4 x 10 (40 45)
Hasil pemeriksaan dalam VT tanggal 14/12/2016 Jam: 07.00 (Bidan)
1. Vulva/vagina: Tidak ada kelainan
2. Porsio: Tipis
3. Pembukaan: 5 cm
4. Ketuban: (-)
5. Presentase: Kepala
6. Maulage: Tidak ada
7. Penurunan: Hodge II
8. Penumbungan: Tidak ada
9. Keadaan panggul: Normal
10. Pelepasan: Air, darah, lender

II. Kala Persalianan

a. Kala I
Mulai kala I: 01.30 s/d 07.30
Lamanya kala: 16 jam
Keadaan: Ibu tampak gelisah
Tindakan:
Obervasi TTV
Observasi DJJ
Pemeriksaan VT
Observasi kontraksi uterus
Anjurkan makan dan minum
Lakukan masase punggung
Anjurkan teknik relaksasi
Observasi Pemeriksaan Pervagina
Tanggal 14/12/2016

Jam His DJJ Pembukaan

07.00 40 x 10 (40 45) 132 kali/menit 5 cm
07.30 5 x 10 (40 45) 138 kali/menit 10 cm
07.50 Bayi lahir Spontan

b. Kala II
Dimulai tanggal : 14/12/2016 Jam: 07.30 s/d 07.50 Lama kala: 30 menit
Tanda Gejala : Klien mengatakan sakit bagian bawah tembus ke belekang disertai
rasa mengedan.
Keadaan psikosoial: Klien Nampak gelisah, meringis, dan nyeri saat mengedan.
Tindakan :
1. Anjurkan persiapan partus.
2. Anjurkan memilih posisi yang nyaman.
3. Anjurkan klien unutk mengedan secara efektif.
4. Observasi His, TTV, dan DJJ.
Catatan kelahiran Tanggal 14/12/2016
Bayi lahir pukul : 17.00 WITA
1. Jenis Kelamin: Laki-laki
2. BB: 3350 gr
3. PB: 49 cm
4. LK: 35 cm
5. LD: 34 cm
6. LP: 32 cm
7. PL: 16 cm
8. SK: 21 cm
9. KS: 28 cm
10. Lila: 11 cm

c. Kala III

Dimulai jam: 07.50 s/d 07.55 Lama kala III: 5 menit

Tanda dan gejala: Adanya semburan darah dari jalan lahir, tali pusar bertambah panjang
Plasenta lahir jam: 07.55
Cara lahir: Spontan
Diameter: 20 cm
Ketebalan: 5 cm
Panjang lahir pusar: 50 cm
 Kelaianan: Tidak ada

Karakteristik darah: Warna merah segar

Keadaan psikososial: Klien tampak tenang dan senang melihat bayinya

Tindakan:
1. Observasi TFU. Kontraksi uterus
2. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
3. Observasi pemenuhan kandung kemih
4. Observasi banyaknya darah yang keluar (semburan darah)
5. Lakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta
6. Observasi TTV
Pengobatan: Injeksi Oksitosin 1 ampul. IM
d. Kala IV

Dimulai jam: 07.55 s/d 09.55 Lama kala IV: 2 jam

TTV:
TD: 120/80 mmHg
N : 78 kali/menit
P : 22 kali/menit
S : 36,5 oC
Pendarahan: 150 cc
Karakteristik darah: Darah segar
Tindakan:
1. Observasi selama 2 jam
2. Observasi TTV tiap 15 Menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua.
3. Lakukan permeriksaan TFU
4. Observasi Perdarahan
5. Observasi pemenuhan kandung kemih
6. Anjurkan makan dan minum
Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Tensi Nadi Suhu Kontraks TFU Kandung Perdaraha

i Kemih n
07.55 120/80 mmHg 78 x/i 36,5 oC Baik 1 JBST Kosong 50 cc
08.10 110/90 mmHg 76 x/i 36,2 oC Baik 1 JBST Kosong 30 cc
08.25 120/70 mmHg 78 x/i 36,8 oC Baik 1 JBST Kosong 10 cc
08.40 120/80 mmHg 82 x/i 36,0 oC Baik 1 JBST Kosong 20 cc
09.10 110/70 mmHg 76 x/i 36,4 oC Baik 1 JBST Kosong 30 cc
09.40 120/80 mmHg 80 x/i 36,7 oC Baik 1 JBST Kosong 10 cc
 KLASIFIKASI DATA

Nama : Ibu S Diagnosa Medis : Persalinan normal

Umur : 20 tahun Ruangan : INC

No. RM : 45 65 89 Tanggal : 14/12/2016

Jenis Kelamin : Perempuan

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Kala I : Kala I :
Pasien mengatakan nyeri perut tembus ke Ekspresi wajah meringis
belakang ditandai dengan pelepasan air, DJJ : 132 x/i
HIS : 4 x 10 (40- 45)
darah dan lendir
Pelepasan air, darah dan lender
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5 C

Kala II Kala II
Pasien mengatakan nyeri perut tembus ke Ekspresi wajah meringis
belakang disertai rasa ingin mengedan dan Kontraksi uterus 5 x 10 (40 45)
DJJ : 138 x/i
rasa ingin BAB
Penekanan pada anus
Vulva membuka
Perineum menonjol
Ibu nampak mengedan
Pembukaan 10 cm (lengkap)

Kala III Kala III

Pasien mengatakn nyeri pada persalinan dan
perut bagian bawah
Tali pusat menonjol
Nampak adanya semburan darah
Kandung kemih Nampak kosong
Plasenta bayi lahir : 07.55
Nampak terjadi rupture tingkat 2
Kala IV Kala IV
Pasien mengatakan merasa lemah setelah Pasien nampak lemah
melahirkan Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80mmHg
- Nadi : 78 x/i
- Pernapasan : 22 x/i
- Suhu : 36,5 C
kandung kemih nampak kosong
TFU : Satu jari di bawah pusar
Perdarahan : 150 cc

ANALISA DATA

Nama : Ibu S Diagnosa Medis : Persalinan normal

Umur : 20 tahun Ruangan : INC

No. RM : 45 65 89 Tanggal : 14/12/2016

Jenis Kelamin : Perempuan

 DATA ETIOLOGI MASALAH
Kala I : Tanda-tanda pembukaan Gangguan rasa nyaman :
DS : Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri Penurunan kepala janin
perut tembus ke belakang
ditandai dengan pelepasan Kontraksi uterus
air, darah dan lender
Nyeri
DO :
Ekspresi wajah Proses persalinan
meringis
DJJ : 132 x/i Kurang pengetahuan
HIS : 4 x 10 (40-
45)
Ketakutan dan kekhawatiran
Pelepasan air, darah
ibu
dan lender
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/i Psikologis terganggu
P : 20 x/i
S : 36,5 C
Ansietas

Penurunan kepala janin

Kontraksi uterus

Proses persalinan

Nyeri

Kala II Penurunan kepala janin Kerusakan integritas jaringan

DS :
Pasien mengatakan nyeri Kontraksi uterus
perut tembus ke belakang
disertai rasa ingin mengedan Pengeluaran janin
dan rasa ingin BAB
 Mengedan
DO :
Ekspresi wajah Perineum menonjol
meringis
Kontraksi uterus 5 x Kerusakan integritas jaringan
10 (40 45)
DJJ : 138 x/i
Penekanan pada anus
Vulva membuka
Perineum menonjol
Ibu nampak
mengedan
Pembukaan 10 cm
(lengkap)

Kala III Kontraksi uterus Risiko tinggi terhadap

DS : infeksi
Pasien mengatakn nyeri pada Dilatasi jaringan sekitar
persalinan dan perut bagian perineum
bawah
Pemeriksaan vagina berulang
DO :
Tali pusat menonjol Prosedur invasif
Nampak adanya
semburan darah Kontaminasi fekal
Kandung kemih
Nampak kosong
Risiko tinggi infeksi
Plasenta bayi lahir :
07.55
Nampak terjadi
rupture tingkat 2
Kala IV
DS : Proses persalinan Risiko kekurangan volume
Pasien mengatakan merasa cairan
lemah setelah melahirkan Pengeluaran janin

DO : Terjadi rupture
 Pasien nampak lemah
Keadaan Umum : Perdarahan
Baik
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : Risiko kekurangan voume

120/80mmHg cairan
- Nadi :
78 x/i
- Pernapasan :
22 x/i
- Suhu :
36,5 C
kandung kemih
nampak kosong
TFU : Satu jari
di bawah pusar
Perdarahan : 150 cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus

2. Nyeri berhubungan dengan proses pengeluaran janin
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan proses persalinan
4. Hambatan aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ibu S Diagnosa Medis : Persalinan normal

Umur : 20 tahun Ruangan : INC

No. RM : 45 65 89 Tanggal : 14/12/2016

Jenis Kelamin : Perempuan

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
berhubngan tindakan tanda tanda keadaan ibu
dengan adanya keperawatan selama vital . dan HIS
2. Lakukan
kontraksi uterus 1 x 24 jam
2. Mengetahui
pemeriksaan
diharapkan nyeri
keadaan janin
 dan kecemasan DJJ
3. Lakukan 3. Mengetahui
berkurang dengan
pemeriksaan pembukaan
criteria hasil :
dalam
- Nyeri
4. Observasi
dapat 4. Mengetahui
keadaan
terkontro pengeluaran
uterus
l 5. Anjurkan janin
- Ekspresi 5. Untuk
teknik
wajah menghemat
relkasasi
rileks 6. Anjurkan energy
banyak 6. Untuk

minum dan menambah

makan energy

2. Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Membantu

berhubungan tindakan persiapan partus
dengan proses keperawatan selama partus
2. Berikan
pengeluaran janin 1 x 24 jam 2. Mempermuda
penjelasan
diharapkan nyeri h persalinan
tentang
dapat terkontrol
peoses
dengan criteria hasil
persalinan
:
3. Ajarkan ibu 3. Mempermuda
- Nyeri
mengedan h persalinan
terkontro
dengan cara
l
yang efektif
- Ekspresi
4. Observasi
wajah 4. Mengetahui
kontraksi
rileks pengeluaran
uterus
5. Observasi janin
5. Mengetahui
DJJ
6. Observasi keadaan janin
6. Mengetahui
tanda tanda
keadaan ibu
vital
3. Risiko Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1. Untuk
kekurangan tindakan untuk menambah
 volume cairan keperawatan selama makan dan tenaga
berhubungan 1 x 24 jam minum
2. Mengetahui
2. Pantau TFU
dengan proses diharapkan tidak
perkembanga
(tinggi
persalinan terjadi dehidrasi
n janin
fundus
dengan criteria hasil
uteri) 3. Mengetahui
:
3. Observasi
jumlah
- Turgor
darah yang
pengeluaran
kulit baik
keluar
darah
/ elastis

4. Cek 4. Mengetahui
pemenuhan pengosongan
kandung kandung
kemih kemih

5. Observasi 5. Mengetahui
tanda-tanda tanda
pelepasan pelepasan
plasenta plasenta

4. Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda 1. Mengetahui

aktivitas tindakan tanda vital keadaan
berhubungan keperawatan selama umum ibu
2. Menentukan
dengan 1 x 24 jam 2. Kaji tingkat
intervensi
kelemahan diharapkan : kelemahan
selanjutnya
Klien mampu
3. Berikan 3. Membantu
beraktivitas kembali
periode mengembalik
istirahan an tenaga ibu
yang cukup
4. Menambah
4. Berikan
tenaga
makanan
atau nutrisi
pada ibu
5. Agar ibu
5. Ciptakan dapat rileks
lingkungan dan
yang tena beristirahat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ibu S Diagnosa Medis : Persalinan normal

Umur : 20 tahun Ruangan : INC

No. RM : 45 65 89 Tanggal : 14/12/2016

Jenis Kelamin : Perempuan

N HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1 Rabu,14/12/16 1 07:05 1.mengobservasi TTV S : pasien
H/TD :110/70 MmHg mengataka
N: 80 X/I n nyeri
S : 36,3 C tembus
P : 20 X/I kebelakang
2.melakukan O :eksprei
pemeriksaan VTH/ wajah
pembukaan 5 cm meringis
3. melakukan A:klien
pemeriksaan DJJ belum
H/132 X/I toleransi
3. Mengobservasi terhadap
kontraksi uterus nyeri
H/ 4 X 10 (40- 45) P:
4.Menganjurkan tehnik Lanjutkan
relaksasi H/ pasien intervensi
melakukannya
6.menganjurkan
banyak minum dan
makan
H/ pasien
melakukannya

2 Rabu,14/12/16 2 07:35 1.melakukan S: pasien

pemeriksaan partus mengataka
H/ Alat , penolong n nyeri
,pasien ,dan tembus
lingkungan dalam kebelakang
keadaan siap disertai
2.memberikan dengan
penjelasan tentang rasa ingin
proses peralihan mengedam
H/ Pasien mengerti dan rasa
3.menganjurkan ibu ingin BAB
mengedam dengan O: Pasien
cara fektif mengedan
 H/pasien mengedan dan
dengan benar ekspresi
4.mengobservasi wajah
kontraksi uterus meringis
H/ 5 X 10 (40 45) A: masalah
5.mengobservasi DJJ belum
H/ 138 X/I teratasi
6. Mengobservasi TTV P:Lanjutkan
H/ TD : 120/90 MmHg intervensi
P:22X/I
N:82 X/I S:36 C
3 Rabu, 14/12/16 3 1.menganjurkan klien S : -pasien
untuk minum dan mengataka
makan n nyeri
H/ Klien minum bagian
2. Memantau TFU perut
H/ Sejajar dengn pusat bawah dan
3.mengobservasi perineum
darah yang keluar -aktivitas
(seburan darah ) dibantu
H/Perdarahan +150 cc keluarga
4.memantau kandung O:
kemih -PERDARAH
H/ kandung kemih AN +150 cc
kosong -KU lemah
5.mengobservasi A : Masalah
tanda-tanda belum
pelepasan plasenta teratasi
H/Tali pusat P:
memanjang , Lanjutkan
semburan darah intervensi

4 Rabu, 14/12/16 4 1.mengkaji TTV S:pasien

H/TD :120/80 MmHg mengataka
P:22X/I n aktivitas
N :78 X/I dibantu
S : 36,5C keluarga
2. Mengkaji TFU O: KU
H/Jari di bawah pusat lemah
3.mengkaji A :Masalah
pemenuhan kandung belum
kemih teratasi
H/Kandung kmih P :lanjutkan
kosong intervensi
4.mengkaji kontraksi
uterus
H/ Teraba keras dan
bulat