Estrategia Pacientes Crónicos-Edición Resumida PDF

Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len Edicin resumida
Estrategia de Atencin al
Edicin resumida
PACIENTE CRNICO
en Castilla y Len
PACIENTE CRNICO
en Castilla y Len
Edicin resumida
Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len
Edita: JUNTA DE CASTILLA Y LEN

Consejera de Sanidad
Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len
Textos: Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len
Imgenes: JUNTA DE CASTILLA Y LEN
Consejera de Sanidad
Imprime: Gayce, S.A.
Comandante Zorita, 49
28020 Madrid
Dep. Legal: DL VA 35-2013
La presente publicacin ha sido posible gracias a la colaboracin de la compaa farmacutica

JANSSEN-CILAG, S.A.
ndice
Presentacin ...............................................................1
I. Por qu una estrategia de atencin al

paciente crnico en Castilla y Len?.............................3
II. Modelo de atencin al paciente crnico ........................7

II.1. Visin y objetivo de la Estrategia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
II.2. Bases de la Estrategia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II.3. Desarrollo de la Estrategia de atencin a la cronicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Lnea Estratgica 1:
Integracin asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Lnea Estratgica 2:
Continuidad con la atencin sociosanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Lnea Estratgica 3:
Adaptar la organizacin a las necesidades del paciente crnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Lnea Estratgica 4:
Autocuidado, corresponsabilidad y participacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Lnea Estratgica 5:
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Lnea Estratgica 6:
Tecnologas facilitadoras del cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Lnea Estratgica 7:
Formacin e Investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Este documento es un extracto de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len,

aprobada por Acuerdo del la Junta de Castilla y Len el 10 de enero de 2013. El texto completo se
puede consultar y descargar, en el siguiente enlace del Portal de Salud de Castilla y Len:
http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias
Presentacin
El cambio demogrfico de mayor influencia sobre el sistema sanitario en las ltimas dcadas ha sido el
envejecimiento de la poblacin, resultado de una esperanza de vida ms larga y de la disminucin de la
natalidad. El envejecimiento implica un aumento de demanda de atencin sanitaria por el incremento
de la prevalencia de enfermedades crnicas.
La Estrategia de Atencin al paciente Crnico surge para dar respuesta a las necesidades de los pa-
cientes con enfermedades crnicas, que utilizan con frecuencia los distintos niveles asistenciales sani-
tarios y que tambin pueden tener necesidades sociales o de apoyo; pacientes que no siempre en-
cuentran una respuesta gil a sus complejas necesidades en el modelo sanitario actual, caracterizado
por un alto nivel de especializacin en la atencin y fragmentado en la provisin de recursos. Es nece-
sario avanzar hacia un modelo de atencin integrado, donde la coordinacin entre niveles asistencia-
les es imprescindible y donde la familia o los cuidadores informales cobran un papel relevante; un siste-
ma donde el profesional individual no es suficiente, donde el curar no es el objetivo prioritario, y em-
pieza a serlo el cuidar, el mantener, el apoyar, el mejorar la calidad de vida de pacientes y familias, y don-
de cobra valor el equipo multidisciplinar; un modelo capaz de responder a las necesidades plurales
de las personas con enfermedades crnicas y pluripatologa.
Los servicios sanitarios pblicos dedican un porcentaje importante de su capacidad y recursos y, por
tanto, del presupuesto de que disponen, a la atencin a las personas con enfermedades crnicas, tanto
en atencin primaria como en los hospitales, en ingresos, en consultas, en pruebas diagnsticas y en
prescripcin farmacutica. Las demandas sociales son asimismo crecientes por el aumento de perso-
nas en situacin de dependencia.
Esta Estrategia de Atencin al Paciente Crnico tiene entre sus objetivos adaptar el funcionamiento
del sistema sanitario de Castilla y Len a la nueva realidad que supone la demanda asistencial crecien-
te derivada de la cronicidad. Se centra fundamentalmente en cinco aspectos: organizar y adecuar los
recursos hospitalarios a las condiciones y necesidades de estos pacientes, potenciar el papel de la aten-
cin primaria y mejorar sus condiciones para facilitar su atencin eficaz, asegurar la coordinacin en-
tre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales que intervienen para garantizar la continui-
dad de los cuidados, avanzar hacia la integracin asistencial a travs de la coordinacin efectiva de los
sistemas sanitario y social y promover la participacin activa por parte de pacientes y personas cuida-
doras, en el mantenimiento de la salud.
El control de los procesos crnicos debe asentar en Atencin Primaria; en una Atencin Primaria que
disponga de condiciones y medios que le permitan una elevada capacidad resolutiva en el mbito ms
accesible y seguro para los pacientes y cuyos referentes sern los profesionales de medicina y enfer-
mera de Atencin Primaria, cercanos y de su confianza. Para abordar el control y seguimiento del pa-
ciente en todas sus etapas, contarn con profesionales de otros niveles asistenciales, cuando sea nece-
sario. El enfoque de esta Estrategia es asegurar la continuidad asistencial entre las diferentes estructu-
ras, reconocer el papel protagonista de los profesionales en la gestin integrada de la atencin, para
que el nivel de cuidados se adapte a las caractersticas de cada persona y al momento evolutivo de la en-
fermedad.
1
Pacientes y familiares que cuidan al paciente crnico deben poseer los conocimientos suficientes para
entender la enfermedad y disponer de las habilidades necesarias para participar en los cuidados, co-
rresponsabilizndose del mantenimiento de la propia salud o de su familiar, por ello esta Estrategia con-
templa la formacin y apoyo a los pacientes y a los familiares que participan en los cuidados.
La meta de la Estrategia es atender mejor a las personas con enfermedades crnicas, prestar los servi-
cios que necesiten en el lugar ms adecuado y en el momento que lo precisen. Es la respuesta a una ne-
cesidad real con la que esperamos conseguir los mejores resultados tanto en calidad asistencial como
en la eficiencia y sostenibilidad del sistema.
Agradezco la dedicacin de todas las personas, instituciones, sociedades cientficas, colegios profe-
sionales y representantes sociales que han participado en la elaboracin de esta Estrategia.
Antonio Mara Sez Aguado

Consejero de Sanidad
2
Por qu una
estrategia de atencin
al paciente crnico
I
en Castilla y Len?
3
Por qu una estrategia de atencin al
I paciente crnico en Castilla y Len?
En los ltimos aos se han producido una serie de cambios que han afectado de forma notable a la din-
mica de funcionamiento de los servicios de salud en Espaa. Los ms relevantes han sido el envejeci-
miento progresivo de la poblacin, una importante modificacin de los estilos de vida y el incremento
de la supervivencia en muchas patologas, que en gran parte se han cronificado debido a los avances
en la medicina.
Esta nueva situacin se asocia de forma clara al incremento de la frecuentacin y a una elevada utiliza-
cin de los recursos asistenciales, que estn ocasionando dificultades al sistema sanitario para dar una
respuesta adecuada, tanto en la calidad de la atencin que se presta al paciente crnico, como en la efi-
ciencia en el manejo de los recursos sanitarios y sociales disponibles.
Los sistemas de salud mantienen una organizacin de la atencin hospitalaria muy parcelada por espe-
cialidades, fundamentalmente focalizada en la patologa aguda, cuando en la actualidad la mayor de-
manda asistencial se corresponde con pacientes crnicos, generalmente pluripatolgicos. Adems,
la experiencia nos ha enseado que no slo se debe tratar la enfermedad, sino que tambin es funda-
mental tener en cuenta las necesidades del paciente en su entorno familiar y social, necesidades para
las que un enfoque exclusivamente sanitario tampoco da una respuesta global al problema; todo ello
nos permite deducir que van a ser necesarias estrategias de integracin entre los diferentes recursos
disponibles para afrontar el reto que supone la adaptacin de los actuales dispositivos asistenciales y
sociales a este nuevo contexto.
As, en la actualidad, los pacientes crnicos generan la mayora de las consultas de
La mayor demanda atencin primaria y ms de la mitad de los ingresos hospitalarios; adems la preva-
asistencial en lencia de las patologas crnicas est experimentando un incremento en Espaa y
nuestro sistema est se estima que generan, al menos, el 70% del gasto sanitario. La Unin Europea
generada por (UE) prev que, dada la proyeccin de la poblacin, la mortalidad esperada y las
pacientes crnicos previsiones de carga de enfermedad, las enfermedades crnicas van a seguir sien-
pluripatolgicos
do la principal causa de mortalidad y discapacidad en los pases desarrollados, con
el consiguiente impacto en los sistemas de salud. Por ello, las principales organiza-
ciones internacionales en el mbito de la salud recomiendan el desarrollo de estra-
tegias especficas que palien estos efectos y tengan un impacto directo en la mejora de la calidad de la
prestacin a los pacientes crnicos y una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles.
En Castilla y Len, con una poblacin de las ms envejecidas de Espaa, dispersa y eminentemente ru-
ral, se hace imprescindible llevar a cabo las adaptaciones en el sistema sanitario que permitan gestio-
nar de modo eficiente la cronicidad mediante una reorientacin hacia las necesidades del paciente y la
integracin de servicios, a travs de la elaboracin, desarrollo e implantacin de una Estrategia espe-
cfica de atencin a las personas con enfermedad crnica que tenga resultados visibles en el corto pla-
zo, aunque el objetivo final sea una reorientacin del sistema sanitario a medio y largo plazo que permi-
ta dar respuesta a este nuevo tipo de demanda asistencial.
Se han venido realizando diversas actuaciones en los ltimos aos, en Castilla y Len, que han consoli-
dado ya avances y mejoras. Actuaciones como las incluidas en el III Plan de Salud de la Comunidad, en
las Lneas Estratgicas y objetivos de la Gerencia Regional de Salud 2011-2015, en el Plan de Calidad
del Sistema Pblico de Salud de Castilla y Len y en el II Plan Sociosanitario, entre otros. Dichas actua-
4
ciones han estado orientadas a mejorar la coordi-
nacin entre estructuras asistenciales, a reducir
la variabilidad clnica, al desarrollo de sistemas de
informacin, a promover la prctica clnica basa-
da en la evidencia, as como a mejorar la atencin
sociosanitaria a los pacientes dependientes y to-
das ellas marcaban ya como horizonte para esta
estrategia la creacin de un marco integrador en-
tre los distintos niveles y recursos asistenciales,
frente a las tradicionales intervenciones mucho
ms fragmentadas.
Aunque la Estrategia de Atencin al Paciente
Crnico que se propone para Castilla y Len va destinada a toda su poblacin, el elemento fundamen-
tal sobre el que van a centrarse las acciones clave de la estrategia es el llamado paciente crnico en si-
tuacin de complejidad o pluripatolgico. La pluripatologa ha sido definida por la coexistencia de dos
o ms enfermedades crnicas que conllevan la aparicin de reagudizaciones y patologas interrelaciona-
das, que condicionan una especial fragilidad clnica que grava al paciente con un deterioro progresivo, y
una disminucin gradual de su autonoma y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de
atencin a diferentes mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, servicios socia-
les) 1. Este paciente viene determinado por un perfil de patologa crnica con las si-
guientes caractersticas: El foco de esta
Presencia de varias enfermedades crnicas de manera concurrente. Estrategia son los
Alta frecuentacin hospitalaria, tanto de urgencias como de consultas exter- pacientes crnicos
nas y hospitalizacin, con ingresos de estancia media prolongada. en situacin de
complejidad y los
Tratamiento farmacolgico con polimedicacin. pacientes con
Disminucin de la autonoma personal de forma temporal o permanente, pluripatologa
con frecuentes situaciones de discapacidad y dependencia.
Consumo de gran cantidad de recursos sanitarios y sociales.
Y que presenta otros factores adicionales a tener en cuenta tales como edad avanzada, vivir so-
lo, escaso apoyo familiar y social, presencia de secuelas de patologa previa, etc.
En general estos pacientes requieren tratamiento mdico y cuidados de forma continuada. Las enfer-
medades crnicas son, con frecuencia, causa de discapacidades y situaciones de dependencia, por lo
que una coordinacin adecuada con el mbito social se hace imprescindible de cara a mejorar la cali-
dad de vida de los pacientes y optimizar los recursos. La atencin al paciente crnico requiere un abor-
daje multidisciplinar e individualizado a lo largo de todo el proceso clnico y una actuacin proactiva y
preventiva sobre los factores de riesgo que conciencie a la poblacin y fomente la participacin y co-
rresponsabilidad del paciente y de sus familiares en el proceso de la enfermedad.
Dar una respuesta global al reto de la cronicidad exige pues reconfigurar el modelo de atencin a los
pacientes de manera que asegure la continuidad asistencial entre las diferentes estructuras que pres-
tan los servicios y la gestin integrada de la atencin, adaptando el nivel de cuidados que se les presta a
las caractersticas propias de la persona y al grado de avance de la enfermedad. Para ello es necesario
1
Unidad de Pacientes Pluripatolgicos: Estndares y Recomendaciones. Informes, estudios e investigacin 2009.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 5
conocer previamente las necesidades de cuidados de la poblacin, mediante sis-

El reto de la Estrategia
temas de clasificacin de pacientes segn necesidades y riesgos, establecer o re-
es reconfigurar el
modelo para asegurar forzar los sistemas de informacin compartida, la seleccin y gestin adecuada de
la continuidad los procesos asistenciales, impulsar la participacin del paciente en el control de su
asistencial y la enfermedad, la implicacin de los profesionales en el proceso y el desarrollo de
gestin integrada nuevos perfiles profesionales y la puesta en marcha de algunos recursos especfi-
de la atencin cos para la atencin a este tipo de pacientes. Se trata, en suma, de conseguir una
gestin efectiva de la enfermedad crnica con una gestin ms eficiente de los re-
cursos.
Aunque esta Estrategia est dirigida fundamentalmente a todos los pacientes crnicos, se ha conside-
rado necesario establecer prioridades en su implantacin en funcin de la mayor prevalencia e impac-
to en los ciudadanos y en el sistema sanitario, con el fin de facilitar su desarrollo. En este sentido se han
priorizado de manera inicial las siguientes patologas:
Enfermedades del rea cardiolgica: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica y arritmias.
Ictus.
Enfermedades neurodegenerativas y demencia.
Diabetes.
Enfermedades respiratorias: EPOC y asma.
Enfermedades del rea digestiva: enfermedades inflamatorias crnicas y hepatopatas crnicas.
Enfermedades osteomusculares: artrosis, osteoporosis y artritis.
Enfermedades mentales: trastornos psicticos, depresin mayor crnica.
Enfermedad renal crnica.
El hecho de que otras patologas relevantes como el cncer y la infeccin por VIH no aparezcan en el
listado anterior, a pesar de ser procesos crnicos en muchos casos con alto impacto sanitario, es con-
secuencia de que ya existen en nuestra Comunidad Autnoma estrategias especficas para su abor-
daje, aunque se contempla la posibilidad de adaptacin del proceso de atencin de estas patologas al
marco de atencin a la cronicidad.
6
Necesidades de reorientacin del Sistema de Salud de Castilla y Len
Modelo de atencin
al paciente crnico II
7
Modelo de atencin
II al paciente crnico
El desarrollo de una Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len es uno de los com-
promisos de la Consejera de Sanidad, se corresponde con una de las 7 Lneas estratgicas y con los
Objetivos de SACYL para el periodo 2011 a 2015, y trata de dar respuesta a uno de los principales m-
bitos de mejora detectados en su sistema de salud.
Su definicin ha partido de una planificacin estratgica estructurada en tres niveles. En el primero, se
ha identificado la visin y el objetivo de la Estrategia, esto es, el fin ltimo a conseguir. En un segundo ni-
vel, se han desarrollado las bases de la Estrategia, el alcance y el mapa de proceso marco de la asistencia
al paciente crnico, para lo que se han seleccionado las patologas objeto del mismo y los criterios preli-
minares de estratificacin o clasificacin de la poblacin con el fin de identificar los pacientes a los que
se dirige la Estrategia (poblacin diana) y los niveles de cuidados que les darn soporte. Y por ltimo,
en un tercer nivel, se incluyen los objetivos y lneas, que se concretan en una serie de proyectos a im-
plantar en nuestro sistema de salud.
Tabla 2.1. Planificacin estratgica
Visin Bases de la Estrategia Desarrollo estratgico

Visin Alcance: Objetivos estratgicos
Objetivo general - estratificacin pacientes Lneas estratgicas
Principios y ejes del cambio - patologas Proyectos y actuaciones
Proceso de atencin a crnicos
II.1

Visin y objetivo de la Estrategia
Visin y objetivo
La visin, es decir, el horizonte de futuro que la Consejera de Sanidad se plantea con la presente
Estrategia de atencin al paciente crnico, es la de disponer de un servicio de salud que proporcione
una atencin integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovacin y adaptacin a las nece-
sidades del entorno, garantizando la calidad de la atencin y la eficiencia.
Algunas experiencias nacionales e internacionales han puesto de manifiesto que la implementacin
de nuevos modelos de atencin al paciente crnico puede mejorar los resultados en salud y la efi-
ciencia del sistema. La Estrategia de Castilla y Len ha tenido en cuenta, para su elaboracin, estas ex-
periencias y su posible adaptacin a las caractersticas y necesidades especficas de nuestra Comu-
nidad.
8
Tras el anlisis de situacin actual, se ha concluido que, para dar respuesta a las necesidades de mejora
de la atencin a las personas con enfermedades crnicas, es necesaria una profunda reorientacin del
Sistema de Salud, con cambios funcionales que permitan la adecuacin y optimizacin de los recursos
y mejoren la eficiencia del sistema.
El objetivo principal de la Estrategia es mejorar los resultados en salud y en calidad de vida de las per-
sonas con enfermedades crnicas a travs de una atencin integral de calidad, ajustada al nivel de nece-
sidades de cuidados y en coordinacin con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad.
Esto supone un gran reto para la organizacin cuyo xito va a depender de diversos factores: ser cla-
ve lograr la implicacin y compromiso de los profesionales sanitarios, de los pacientes, sus familiares y
sus asociaciones; adems, sern necesarios cambios en los procesos asistenciales, en los roles profe-
sionales y en las formas de trabajo, que exigir una formacin especfica de los profesionales y dispo-
ner de la infraestructura informtica adecuada que permita el desarrollo de sistemas de coordinacin
entre los distintos niveles asistenciales as como con los servicios sociales.
La Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len se propone:
a. Gestionar eficazmente la enfermedad crnica: Para ello se pondrn en mar-
cha acciones que mejoren la prevencin de la enfermedad y que permitan Los cambios slo se
un envejecimiento activo con una mejora de la calidad de vida; se seleccio- producirn con el
narn cuidadosamente los procesos y las patologas crnicas ms relevan- compromiso y
tes en las que incidir, identificando claramente los niveles de cuidados nece- la implicacin de
sarios para cada tipo y estadio en el que se encuentren los pacientes, evitan- profesionales,
do variabilidades no justificadas en su atencin. Adems se impulsar la par- pacientes, familiares y
asociaciones
ticipacin y la implicacin de la persona enferma y de sus familias en el auto-
de pacientes
cuidado de su enfermedad, corresponsabilizndose en la parte que sea posi-
ble en cada caso en el proceso clnico de que se trate.
b. Gestionar eficientemente los recursos: Se adecuarn las formas de trabajo a las nuevas necesida-
des y cambios y se adaptarn algunos de los roles profesionales actuales; para ello ser necesa-
ria una adecuada formacin de los profesionales. Se pondrn en marcha unidades especficas
para la atencin de pacientes crnicos segn los niveles de cuidados que necesiten, con equipos
multidisciplinares, y se facilitar la continuidad y la coordinacin entre todos los niveles asisten-
ciales implicados y con los servicios sociales. Asimismo ser un objetivo la mejora de la adheren-
cia teraputica y la optimizacin del consumo de medicamentos de estos pacientes.
c. Generar una cultura de evaluacin de los resultados y de mejora continua: La gestin del cambio,
el intercambio de experiencias y buenas prcticas, la generacin de innovaciones y el impulso
en el despliegue de las mismas contando con las iniciativas de los profesionales, deben ser apo-
yadas y potenciadas. Adems, se consideran elementos clave para conseguir los objetivos el de-
sarrollo de mecanismos de evaluacin de resultados, as como el establecimiento de canales de
comunicacin giles que permitan una interrelacin fluida, abierta y participativa entre los dis-
tintos integrantes del proceso.
9
Figura 2.1. Visin de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len
Mejora de la gestin y la sostenibilidad
Atencin Transformacin Atencin

fragmentada del Sistema integrada
Gestin eficaz Gestin eficiente Evaluacin de resultados

de la enfermedad de los recursos y mejora continua
Paciente orientado a la Mayor capacidad de resolucin, Cultura de evaluacin,

prevencin, con un mejor capacitacin de profesionales y colaboracin y experiencias
acceso a los recursos y atencin del paciente en el dispositivo compartidas y
mayor autonoma. ms adecuado a su necesidad gestin del cambio
1 Prevencin 1 Atencin Primaria 1 Evaluacin del

2 Seleccin adecuada eje de la atencin impacto en Salud,
a crnicos en el uso de los
de procesos clnicos recursos y en
2 Asegurar la
3 Seleccin de pacientes los factores
(estratificacin) continuidad
de los cuidados socioeconmicos
4 Atencin integral
3 Cambios en la 2 Mecanismos de
5 Mayor participacin e cultura y en las formas trasmisin de
implicacin de de trabajo (roles, mejores prcticas y
pacientes (autocuidado) competencias, etc.) de innovacin
Mejora resultados en Salud y Calidad de Vida
Fuente: Elaboracin propia Sacyl.
Principios y motores principales del cambio

El modelo de atencin a la cronicidad en Castilla y Len se sustenta en los siguientes principios:
1. Atencin centrada en las personas considerando que son protagonistas de toda intervencin y co-
rresponsables de las decisiones en lo que concierne a su salud y su estilo de vida.
2. Abordaje de la cronicidad con un enfoque de salud poblacional. La Estrategia est diseada para
mejorar la salud de toda la poblacin (personas sanas y personas enfermas), considerando asi-
mismo los determinantes sociales de la salud, y orientada a la mejora de la calidad de vida de las
personas.
3. Enfoque sobre necesidades de salud. Supone clasificar a los pacientes en funcin de los procesos
y su gravedad, haciendo especial nfasis en el control del paciente crnico y pluripatolgico,
ms vulnerable a la fragmentacin y falta de coordinacin de los servicios asistenciales.
4. Integracin asistencial que garantice la continuidad en la atencin mediante la coordinacin fun-
cional de estructuras y el desarrollo de procesos integrados.
5. Coordinacin intersectorial entre el sistema sanitario y social.
6. Atencin Primaria como eje de la atencin a la persona con enfermedad crnica. El proceso de
atencin a la cronicidad se sustentar en una atencin primaria potente, con capacidad resoluti-
va y accesible; exigir asimismo una cierta reorganizacin y adaptacin funcional de la atencin
10
Modelo de atencin al paciente crnico
especializada, focalizando los esfuerzos de este nivel asistencial en el paciente con pluripatolo-
ga en un grado avanzado.
7. Establecimiento de alianzas y creacin de redes (entre profesionales de distintos niveles y secto-
res, centros, asociaciones comunitarias, etc.), que promuevan los cambios, participen en su desa-
rrollo y fomenten la corresponsabilidad en la utilizacin de los servicios.
Para poder llevar a la prctica esta Estrategia a partir de los principios anteriormente descritos, la orga-
nizacin debe asumir una serie de cambios funcionales y nuevas herramientas de gestin, para lo que
ser preciso:
1. Adaptar las formas de trabajo y las interrelaciones que se producen entre profesionales y con los
pacientes.
2. Adaptar los dispositivos asistenciales adecuando su organizacin, su funcionamiento y su cartera
de servicios para satisfacer las nuevas necesidades de la poblacin.
3. Desarrollar nuevas tecnologas de la informacin que permitan que la misma sea compartida: Sis-
temas de informacin integrados, canales de comunicacin entre profesionales de diferentes
mbitos y con los pacientes y familiares, y herramientas de ayuda a la toma de decisiones (acce-
so compartido a Historia Clnica Electrnica (HCE), guas asistenciales, prescripcin electrni-
ca intrahospitalaria).
4. Incorporacin de la evaluacin sistemtica de los procesos y de su impacto, que llevar consigo
planes de mejora e identificacin de buenas prcticas.
II.2
Bases de la Estrategia Este modelo de aten-

cin a la cronicidad
El modelo de atencin al paciente crnico, supone un paso ms en el desarrollo del supone una respuesta
Sistema de Salud de Castilla y Len y en la adaptacin de ste a las necesidades de a las necesidades
la poblacin y a las caractersticas especficas de la enfermedad crnica, seleccio- cambiantes de la
nando la poblacin a incluir en la Estrategia segn patologa y nivel de riesgo. poblacin y una
mejora importante
de la organizacin
Alcance asistencial
En primer lugar, se seleccionar la poblacin diana objeto de la Estrategia, y para
ello se han establecido unos criterios de estratificacin de la poblacin, segn nive-
les de riesgo, poniendo el foco principal en los llamados pacientes crnicos pluripatolgicos, es decir
aquellos en los que coexisten dos o ms enfermedades crnicas que conllevan la aparicin de reagudi-
zaciones y patologas interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clnica y una disminucin
gradual de su autonoma y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atencin a dife-
rentes mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, servicios sociales).
Para elaborar el modelo de clasificacin de pacientes de Castilla y Len se han contemplado cuatro ni-
veles, cuya categorizacin se realizar utilizando un sistema de anlisis de la morbilidad mediante agru-
padores CRG (Clinical Risk Groups), tomando como base la severidad que pondera la gravedad de la
patologa, la comorbilidad, el uso de los servicios sanitarios y la complejidad que pondera el consumo
de recursos.
11
Se realizar un anlisis exhaustivo de la poblacin mediante ste sistema de clasificacin a partir de los
datos de registro de morbilidad y utilizacin de recursos tanto de atencin primaria como de atencin
especializada y, como resultado del mismo, la poblacin quedar clasificada en cuatro grupos (G0,
G1, G2 y G3) segn necesidades y riesgos, lo que va a permitir una planificacin ms adecuada de las
intervenciones especficas para cada grupo de pacientes as como la asignacin de los recursos nece-
sarios para la puesta en marcha del proceso de atencin. Un mayor detalle de cmo se configuran es-
tos 4 grupos se recoge en la figura siguiente.
Figura 2.2. Criterios de estratificacin de la poblacin de Castilla y Len

Objetivo Tipo de intervencin
intervencin mbito
Pacientes pluripa- Atencin compar- - Atencin y control del proceso clnico por parte de
tolgicos severos tida por atencin atencin primaria compartida con atencin espe-
con necesidades de primaria, hospital y cializada (UCA) segn protocolo, mediante la ges-
atencin sanitaria servicios sociales tin de procesos y casos y, con la participacin de
elevadas y con fre- (Hospital, UCSS, los recursos sociales en cualquiera de sus mbitos.
cuencia con nece- Domicilio/ G3 - Promocin de la responsabilidad del paciente y
sidades sociales Residencia) de la familia en el cuidado de sus problemas
de salud.
Pacientes pluripa- Atencin primaria - Atencin y control del proceso clnico por
tolgicos estables + apoyos puntuales parte de atencin primaria con apoyos pun-
o con una patolo- de especializada tuales del mdico de atencin especializada
ga en estado + atencin segn protocolo, mediante la gestin de
avanzado con ne- domicilio/ G2 procesos y casos.
cesidades de aten- comunitario - Promocin de la responsabilidad del paciente
cin sanitaria (Protocolo) y de la familia en el cuidado de sus problemas
moderada de salud.
Pacientes con una Atencin primaria - Atencin y control del proceso clnico en el
patologa en + domicilio/ marco de la atencin primaria, segn
estadio estable o comunitario protocolo siguiendo la metodologa de
inicial con (Protocolo) gestin de procesos.
baja necesidad de G1 - Promocin de la responsabilidad de los
atencin sanitaria pacientes en el cuidado de su problema
de salud
Personas sanas o Atencin primaria - Promocin y prevencin primaria con control

con procesos + domicilio/ de factores de riesgo (Ej.: Programa de
agudos no comunitario Actividades Preventivas y de Promocin de la
significativos Salud-PAPPS- de atencin primaria).
G0 - Promocin de la responsabilidad de las
personas en el cuidado de la salud.
Para facilitar su puesta en marcha, la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len ha
priorizado los procesos crnicos de mayor prevalencia e impacto en los ciudadanos y en el sistema sa-
nitario, habiendo seleccionado en una primera fase los siguientes:
Enfermedades del rea cardiolgica: insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica y arritmias.
Ictus.
Enfermedades neurodegenerativas y demencia.
Diabetes.
Enfermedades respiratorias: EPOC y asma.
Enfermedades del rea digestiva: enfermedad inflamatoria crnica y hepatopatas crnicas.
Enfermedades osteomusculares: artrosis, osteoporosis y artritis.
Enfermedades mentales: trastornos psicticos, depresin mayor crnica.
12
A lo largo del desarrollo de la Estrategia se irn incorporando otras patologas de

En la fase inicial
forma progresiva. Como citbamos anteriormente no aparecen patologas crni- en la Estrategia
cas tales como las neoplasias o el VIH, debido a que la Consejera de Sanidad de se han priorizado
Castilla y Len ya dispone de estrategias especficas e independientes para su aten- los procesos
cin, pero en todo caso se proceder a su adaptacin a los principios de este mode- crnicos de mayor
lo y estarn en consonancia con la Estrategia. impacto y prevalencia
Este nuevo modelo de atencin obliga asimismo a poner en marcha acciones que
modifican la cultura y las formas de trabajo actuales de la organizacin, de manera
que ser necesario avanzar hacia sistemas de atencin compartida, con una metodologa de trabajo
de gestin por procesos que obligar a definir algunos cambios en los roles profesionales y la adapta-
cin de los recursos asistenciales a las nuevas necesidades del paciente crnico.
Proceso de atencin al paciente crnico

Esta Estrategia, para ser eficaz, ha de vertebrarse a partir de un Proceso de Atencin al paciente crni-
co, que defina claramente los objetivos, las interrelaciones, las responsabilidades y los flujos entre los
distintos niveles asistenciales.
La base es un proceso marco que facilite una visin global de la atencin al paciente crnico y permita
representar la relacin entre los distintos niveles asistenciales o de cuidados y las partes involucradas
(pacientes, profesionales, sociedad, etc.). En este proceso marco se identifican tres niveles diferen-
ciados:
a. Estratgico: son los elementos que adecuan el proceso a las necesidades y expectativas de los
principales usuarios (los pacientes crnicos), de los actores del entorno (familiares, profesio-
nales, etc.) y lo orientan hacia su desarrollo futuro. Son, por tanto, los Planes Directores y Estra-
tgicos que enmarcan la prestacin asistencial y la legislacin marco de actuacin en Castilla y
Len en el mbito de la salud (Planes de Salud, Planes de formacin, gestin del conocimiento,
etc.).
b. Clave u Operativo: engloban todas las actividades que generan mayor valor aadido y tienen ma-
yor influencia sobre la satisfaccin del usuario, esto es, las que tienen un impacto directo en el es-
tado de salud y la calidad de vida de los pacientes crnicos. En definitiva, son los procesos clave
de la prestacin asistencial, los que conllevan una labor directa de contacto con el paciente en
funcin de sus caractersticas y el nivel de cuidados que precisan.
c. Soporte: son los elementos que generan recursos o proporcionan el apoyo que precisan los de-
ms mbitos. Esto es, todos aquellos que sirven de complemento a la labor asistencial y que per-
miten que la atencin del paciente crnico pueda desarrollarse de una manera ptima (tecnolo-
ga, generacin de competencias profesionales, estratificacin de pacientes, etc.).
El desarrollo en el mbito operativo del Proceso de Atencin al paciente crnico, tendr como eje la
atencin primaria con una mayor capacidad resolutiva y de gestin, por su mayor grado de proximi-
dad y mejor acceso del paciente, pero la gestin de los pacientes deber ser compartida con atencin
especializada, especialmente para aquellos pacientes pluripatolgicos o de mayor complejidad, cuya
entrada en este nivel asistencial se realizar fundamentalmente a travs de las denominadas Unida-
13
des de Continuidad Asistencial, que facilitarn un acceso y una gestin gil de los
El desarrollo del
proceso de atencin pacientes entre los dos niveles asistenciales, proporcionando los cuidados ade-
al paciente crnico cuados a sus necesidades y al nivel de progreso de su enfermedad. Asimismo este
precisa de una nivel de atencin tendr un papel asesor y coordinador a travs de las figuras del
atencin primaria mdico interconsultor (en general especialistas en Medicina Interna o en Geria-
potente y con tra) y de la enfermera coordinadora hospitalaria.
capacidad resolutiva y Como en toda estrategia poblacional se han de contemplar no slo las actuacio-
agilidad en la gestin nes de atencin a la persona enferma, sino tambin las orientadas a la promocin
de la salud y a la prevencin de las enfermedades crnicas, o lo que es lo mismo, a
conseguir una disminucin de su prevalencia, de forma que se consiga un enveje-
cimiento activo y una mejora de la calidad de vida de la poblacin de Castilla y Len. Estas actuaciones
van dirigidas a la poblacin sana y se desarrollaran, fundamentalmente, promoviendo estilos de vida sa-
ludables, siendo atencin primaria, en colaboracin con otras administraciones y/o movimientos aso-
ciativos, la responsable del impulso y el desarrollo de este tipo de acciones.
Cuando se detecta una patologa crnica en su estadio inicial (G1), atencin primaria es la responsa-
ble del seguimiento de la misma, estableciendo intervenciones para limitar su avance, prevenir su agu-
dizacin o evitar la aparicin de complicaciones. Los profesionales de atencin primaria deben dispo-
ner de acceso a la informacin, a pruebas diagnsticas y a tecnologas, que les permitan una alta capa-
cidad resolutiva, y evitar derivaciones innecesarias al segundo nivel.
Una vez que el paciente ha desarrollado ms de una patologa crnica o presenta una complejidad
moderada (G2), su seguimiento aunque seguir pivotando sobre atencin primaria, precisar ma-
yor participacin de los recursos habituales de atencin especializada y de una mayor coordinacin
de los cuidados que se le prestan, definidos todos ellos en el proceso clnico asistencial y en el proto-
colo que lo sustente. El objetivo es mantener el mayor tiempo posible a la persona en su medio habi-
tual con el mejor nivel de cuidados y de calidad de vida. En este nivel el papel de la familia es muy im-
portante como apoyo y soporte para la persona enferma y como referente y figura de enlace para los
profesionales sanitarios, por ello es importante la corresponsabilidad de la familia en el cuidado del
enfermo.
En el caso de los pacientes pluripatolgicos severos (G3), se les proporcionar un soporte asisten-
cial, a travs de la coordinacin de la gestin entre atencin primaria y especializada, teniendo en es-
te caso, un papel ms relevante el hospital en la gestin personalizada de los casos a travs de las Uni-
dades de Continuidad Asistencial que coordinarn el recurso hospitalario ms adecuado para el pa-
ciente (la atencin en hospital de da, su ingreso en el hospital o la hospitalizacin domiciliaria, o con
otros recursos disponibles). El proceso se integra dentro de los circuitos habilitados para la gestin
de aquellos recursos de atencin sociosanitaria que posibiliten la atencin en el entorno ms ade-
cuado a sus necesidades clnicas fuera del mbito hospitalario, favoreciendo con ello la eficiencia del
sistema. La coordinacin con el mbito social se realizar a travs de una comisin mixta que ser
quin valore el dispositivo ms adecuado para cada caso.
Un elemento que tiene especial importancia a lo largo de todo el proceso es la participacin de pa-
cientes y familiares en el mismo. Para ello ser necesario proporcionarles apoyo y formacin, para
conseguir mejorar su autonoma en relacin a los cuidados habituales que necesitan, y contribuir a la
14
Figura 2.3. Mapa de procesos de la atencin al paciente crnico
Procesos estratgicos
Estrategia Estrategia Legislacin, Plan de
Plan de calidad y seguridad Guas de Voz del Voz de los Plan de
Gerencia Regional prctica clnica derechos y profesionales Investigacin e
Salud de Salud paciente deberes cliente Formacin Innovacin
Procesos clave
Atencin Integrada
A. Primaria A. Especializada A. Social
UCA Comisin Mixta U.C.SS Residencia,
severo
Asistencia
en sus
G3 Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
Pluripatolgico
distintos
Gestin casos
proceso clnico: cuidado de su salud:

A.P. compartida con AE Paciente y familia niveles de
soporte
Atencin Integrada
A. Primaria A. Especializada
G2 Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
moderado
proceso clnico: cuidado de su salud:
Paciente
Pluripatolgico
A.P. compartida con AE Paciente y familia
Atencin Primaria
Atencin y control Promocin de la responsabilidad y
G1 proceso clnico: cuidado de su salud:
crnico
Paciente
A.P. Paciente Domicilio
estado inicial
Atencin Primaria
Gestin procesos
G0 Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la
Prevencin
sanas
autorresponsabilidad en cuidado de la salud
Personas
PAPPS (programa de actividades preventivas y de promocin de la salud)
Promocin de la autonoma personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en

el cuidado de la salud
Procesos de soporte
Estratificacin de la poblacin Historia clnica Guas clnicas Tecnologa de soporte Gestin electrnica de Formacin de los profesionales
segn nivel de riesgo electrnica electrnicas (comunicacin, teleasistencia, etc.) la farmacoterapia en nuevas competencias

15
Las personas prevencin de complicaciones. La figura de la persona cuidadora familiar es cla-

cuidadoras familiares ve, y exigir el desarrollo de nuevos programas de formacin y atencin dirigidos
son claves y necesitan a estos grupos. En este campo se cuenta ya con experiencias de inters en casi to-
del apoyo profesional das las reas de la Comunidad.
y la formacin en En el proceso de atencin a la cronicidad se elaborarn e implantarn los subpro-
cuidados cesos de atencin a las patologas ms prevalentes y las guas clnicas asistenciales
que den soporte a los mismos (algunas ya implantadas en el momento actual).
Entre estos subprocesos priorizados estn los siguientes:
Enfermedades del rea cardiolgica:
- Insuficiencia cardiaca
- Cardiopata isqumica
- Arritmias
Ictus
Enfermedades neurodegenerativas
Demencia
Diabetes
Enfermedades respiratorias:
- EPOC
- Asma
Enfermedades del rea digestiva:
- Enfermedad inflamatoria crnica
- Hepatopatas crnicas
Enfermedades osteomusculares:
- Artrosis
- Osteoporosis
- Artritis
- Fibromialgia
Enfermedades mentales:
- Trastornos psicticos
- Depresin mayor crnica
16
II.3
Desarrollo de la Estrategia
de atencin a la cronicidad
Figura 2.4. Desarrollo de la Estrategia de Una vez definidos el objetivo, la visin y las
Atencin a la Cronicidad bases conceptuales del modelo se con-
cretan las actuaciones que han de llevarse
3 Objetivos estratgicos a cabo para su desarrollo. Teniendo en
cuenta la situacin de partida y las necesi-
dades prioritarias de la Comunidad de
Lneas estratgicas Castilla y Len, se establecen 3 objetivos
7
estratgicos, 7 lneas estratgicas y 23 pro-
yectos que implican a todos los actores de
la Estrategia y que estarn soportados pa-
23 Proyectos
ra su adecuado despliegue en un mayor
desarrollo de los sistemas de informacin
utilizados en la actualidad.
OBJETIVO ESTRATGICO 1:
Asegurar la continuidad asistencial
La organizacin del trabajo ha de garantizar la atencin de las personas en el mbito ms adecuado y
por los profesionales que mejor puedan dar respuesta a sus necesidades, fomentando la gestin com-
partida de los procesos asistenciales y el trabajo en equipos multidisciplinares, y definiendo de forma fle-
xible las competencias y responsabilidades de todos los profesionales implicados en el abordaje de la cro-
nicidad. Con ello se pretende mejorar la calidad asistencial y facilitar a las personas su trnsito a travs de
los dispositivos asistenciales del sistema sanitario y del sistema de servicios sociales sin barreras adminis-
trativas y consiguiendo agilidad en la gestin mediante la coordinacin de servicios, que conducir a ma-
yores niveles de eficiencia en la organizacin. Para su consecucin se desarrollarn las siguientes lneas:
Lnea Estratgica 1. Integracin asistencial

La atencin integrada es un modelo de gestin que tiene como objetivo la prestacin de una aten-
cin integral a los ciudadanos que asegure la continuidad asistencial y la coordinacin funcional en-
tre los diferentes intervinientes o proveedores mediante la gestin compartida de los recursos, as-
pecto ya contemplado tanto en la Ley 8/2010 de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y
Len, como en la ley 16/2010 de Servicios Sociales de Castilla y Len; esta define la atencin inte-
grada de carcter social y sanitario, como el conjunto de actuaciones encaminadas a promover la
integracin funcional de los servicios y prestaciones que correspondan respectivamente al siste-
ma sanitario y al de servicios sociales en el ejercicio de las competencias propias de la Comunidad,
as como todas aquellas medidas que garantizan la continuidad de cuidados en funcin de las nece-
sidades de los ciudadanos. Su finalidad es proporcionar al ciudadano la atencin que d la mejor
respuesta a su necesidad y el recurso que mejor se adapte a su situacin. Para ello se requiere la es-
tratificacin adecuada de los pacientes, como primer paso, y la descripcin del proceso asistencial
con el rediseo de los circuitos y flujos internos que den respuesta a las necesidades especficas de
los pacientes, lo que permitir elaborar y aplicar planes de cuidados personalizados segn las ne-
cesidades y el grado de desarrollo de la enfermedad.
17
Lnea Estratgica 2. Continuidad con la atencin sociosanitaria

Se entiende por atencin sociosanitaria el conjunto de cuidados destinados a los enfermos, gene-
ralmente crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden beneficiarse de la actuacin si-
multnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, paliar sus li-
mitaciones o sufrimientos y facilitar su reinsercin social.
La nueva organizacin
asistencial potencia El proceso integrado de atencin a la cronicidad se enmarca dentro de la polti-
una atencin primaria ca de coordinacin Sociosanitaria de Castilla y Len e incorpora la atencin
resolutiva e incorpora compartida entre servicios sanitarios y servicios sociales que se presta a los pa-
las unidades de cientes crnicos tal como recoge la normativa vigente2 respecto a la atencin so-
continuidad ciosanitaria que dice ser compartida con los servicios sociales, y contempla la
asistencial (UCA) y integracin y coordinacin de recursos y cuidados sanitarios con los recursos y
de convalecencia cuidados de servicios sociales, de manera que se garantice la continuidad de la
sociosanitaria (UCSS) atencin, la coordinacin centrada en las personas, la eleccin del recurso ms
adecuado en cada caso y la atencin a las personas con problemas de salud.
Lnea Estratgica 3. Adaptar la organizacin a las necesidades del pa-

ciente crnico
Este nuevo modelo de atencin exige tener una visin global del paciente, proporcionar atencin
multidisciplinar, una adecuada planificacin de los cuidados en cada estadio de la enfermedad,
coordinacin eficaz y gestin compartida de los recursos.
La atencin debe pivotar, por un lado, sobre una atencin primaria resolutiva y potente que sea la
responsable de atender y gestionar las necesidades de los pacientes de la forma ms autnoma po-
sible y, por otro, sobre una adecuacin de los actuales dispositivos asistenciales de atencin espe-
cializada, incorporando nuevos recursos sanitarios y sociosanitarios de acuerdo con el Sistema de
Servicios Sociales (Unidades de Continuidad Asistencial y Unidades de Convalecencia Sociosa-
nitaria). Ser tambin necesario definir las nuevas competencias y roles profesionales que se adap-
ten y den respuesta a las nuevas necesidades y cambios en la organizacin y que contribuyan a me-
jorar la calidad de la atencin y una mayor eficiencia en la gestin de los recursos.
Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Su finalidad es corresponsabilizar a los pacientes y sus familiares en el desarrollo de actuaciones que
les permitan participar activamente en el mantenimiento y mejora de su salud y en el control de la enfer-
medad, asumiendo un mayor protagonismo en todas aquellas decisiones que conciernen a su salud y a
su calidad de vida. Para ello, ser necesario que se desarrollen acciones ligadas a las siguientes lneas:
Lnea Estratgica 4. Autocuidado, corresponsabilidad y participacin

Se pretende que los pacientes se corresponsabilicen de su propia salud a partir de actuaciones
orientadas a mejorar su informacin, formacin, implicacin, interaccin y comunicacin, con el
apoyo de las Asociaciones de Pacientes y Familiares. Iniciativas ya existentes como el paciente ex-
perto o el Aula de Pacientes contribuyen a que los pacientes conozcan mejor sus enfermedades,
la forma de evitar la aparicin de complicaciones y los signos que indican que deben solicitar apo-
yo de los profesionales sanitarios.
2
Ley 8/2010 de 30 de agosto, de Ordenacin del Sistema de Salud de Castilla y Len
18
Lnea Estratgica 5. Promocin de la salud y prevencin de la enfer-

medad
Pretende conseguir reducir la prevalencia de las enfermedades crnicas y el fomento del enveje-
cimiento activo en buena salud de la poblacin, potenciando la promocin de la salud y la preven-
cin de la enfermedad en el conjunto de la poblacin mediante el desarrollo de intervenciones so-
bre los estilos de vida y los factores de riesgo.
Innovacin y gestin del conocimiento
Incorporar innovaciones en la gestin y en las formas de trabajo e implementar nuevas tecnologas que
permitan compartir informacin entre niveles asistenciales y entre profesionales, facilitar un abordaje
ms eficaz de la patologa crnica. Estas innovaciones son imprescindibles para hacer posibles los
cambios en la organizacin sanitaria que supone la implantacin de este nuevo modelo de atencin a
la cronicidad. Asimismo sern necesarias actuaciones que favorezcan la difusin de las mejores prc-
ticas, as como el apoyo a la formacin de los profesionales y el impulso a la investigacin en relacin a
la cronicidad en sus diferentes vertientes: clnica, epidemiolgica y evaluativa.
Lnea Estratgica 6. Tecnologas facilitadoras del cambio

Los nuevos procesos, canales de comunicacin y de interrelaciones, la historia clnica electrnica
compartida entre atencin primaria y hospital y el acceso compartido a cierta informacin con ser-
vicios sociales, son indispensables para asegurar la continuidad asistencial. Por ello, las tecnologas
actuales de que dispone SACYL debern adaptarse para dar soporte a las nuevas necesidades
que derivan de esta Estrategia, con la finalidad de asegurar que la informacin est disponible don-
de se precise en cada momento y pueda ser compartida por cualquiera de los profesionales que in-
tervenga en el proceso. Asimismo la utilizacin de las nuevas tecnologas de la comunicacin son
fundamentales para el desarrollo de la consulta no presencial tanto la consulta directa con los pa-
cientes, as como para la interconsulta entre profesionales. La consulta no presencial, tanto telef-
nica, como a travs del correo electrnico, puede ser un elemento de mejora de la accesibilidad y
la seguridad para los pacientes, y asimismo una herramienta para facilitar la gestin de pacientes
agilizando el intercambio de informacin entre profesionales.
Lnea Estratgica 7. Formacin e investigacin

Los cambios en los roles profesionales relacionados con la atencin a la cronicidad hacen necesa-
ria la formacin de los profesionales en nuevas competencias derivadas de la gestin por procesos,
implementacin de guas clnicas y protocolos, gestin clnica y utilizacin de las TICs, entre otras.
Asimismo ser necesario impulsar la investigacin en el mbito de la cronicidad para generar evi-
dencia cientfica que avale las intervenciones propuestas. Tambin se fomentar la difusin y el cono-
cimiento de las buenas prcticas, as como el impulso para la implantacin y evaluacin de experien-
cias innovadoras mediante la investigacin evaluativa y la aplicacin de metodologas de calidad.
A continuacin se expone un esquema global de la Estrategia y una explicacin detallada de cada lnea
estratgica, con una visin de la situacin general, las oportunidades de cambio, las acciones que
SACYL ya tiene en marcha y una ficha descriptiva en la que se incluyen los objetivos, los proyectos y las
propuestas de actuaciones especficas a desarrollar en los prximos 4 aos.
19
Figura 2.5. Esquema de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len

Objetivo Objetivos Lneas
estratgicos estratgicas Proyectos
general
1.1. Estratificacin de la poblacin / clasificacin de

1 pacientes.
Integracin
asistencial 1.2. Diseo y desarrollo de los subprocesos clnicos
integrados priorizados.
1.3. Programa de prescripcin y utilizacin adecuada
de medicamentos.
2 2.1. Proceso de atencin integrada en domicilio.

Asegurar la Continuidad
con la atencin 2.2. Proceso de atencin integrada en residencia.
continuidad sociosanitaria
asistencial 2.3. Programa de atencin farmacutica en el mbito
sociosanitario.
3.1. Potenciacin del papel de la atencin primaria y

3 aumento de su capacidad resolutiva.
Adaptar la
organizacin a 3.2. Definicin de nuevas Unidades, competencias y
las necesidades roles en atencin especializada: Unidades de
del paciente Continuidad Asistencial (UCA), Unidades de
crnico Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y
Proporcionar competencias avanzadas de enfermera.
a los pacientes
crnicos una
atencin integral 4.1. Programa de difusin de conocimientos de
de calidad autocuidado en las enfermedades crnicas.
ajustada al nivel 4 4.2. Red de participacin/colaboracin con las
de cuidados que Autocuidado, asociaciones de pacientes y familiares.
necesiten y en correspon-
sabilidad y 4.3. Plan de mejora de la adherencia y
coordinacin corresponsabilidad pacientes/cuidadores en la
con el Potenciar la participacin
autonoma y utilizacin responsable de medicamentos.
mbito social, la responsa-
dentro de un 4.4. Programa de formacin y capacitacin de
bilidad del pacientes, familiares y cuidadores.
entorno de paciente
sostenibilidad
5 5.1. Programa de envejecimiento activo saludable.
Promocin de 5.2. Programa de prevencin de enfermedades
la salud y
prevencin de crnicas.
la enfermedad 5.3. Prevencin de nuevas enfermedades y
complicaciones en pacientes crnicos.
6.1. HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre

atencin primaria y atencin especializada.
6 6.2. Gestin electrnica de la farmacoterapia (receta
Tecnologas electrnica y otros).
facilitadoras
del cambio 6.3. Incorporacin de informacin social en TSI.
6.4. Telemedicina-Teleasistencia.
Innovacin y 6.5. Informacin social y sanitaria compartida.
gestin del
conocimiento
7.1. Desarrollo de acciones especficas de formacin
sobre el proceso.
7
Formacin e 7.2. Impulso de la investigacin e innovacin en
investigacin cronicidad.
7.3. Plataforma compartida de formacin y de mejores
prcticas.
20
LNEA ESTRATGICA 1:
Integracin asistencial
Situacin y oportunidades
Cualquier modelo que tenga como objetivo dar respuesta a las necesidades de atencin a los enfer-
mos crnicos asegurando la continuidad asistencial, exige la incorporacin de modelos de integra-
cin de cuidados, ms eficaces y eficientes, como se est demostrando en diferentes experiencias en
pases desarrollados.
Esta exigencia se refiere fundamentalmente a la integracin funcional entre los diferentes intervi-
nientes (Atencin Primaria, Especializada, Servicios Sociales y Organizaciones Comunitarias y de
Pacientes) si queremos dar una respuesta adecuada a las necesidades de este grupo de poblacin,
que junto a sus problemas de salud, presenta tambin con frecuencia necesidades sociales no cu-
biertas.
En este modelo de trabajo, se comparte la atencin centrada en los pacientes, in- La atencin integrada
tervienen equipos multidisciplinares, exige un sistema de coordinacin eficaz, se es un modelo de
comparte informacin relevante y se gestionan conjuntamente los recursos. La gestin orientado
atencin integrada es por tanto un modelo de gestin que tiene como objetivo lo- a superar la
grar una atencin integral al ciudadano, eliminando las barreras entre los diferen- fragmentacion
tes niveles de atencin y superando la fragmentacin de la asistencia. Su finalidad asistencial
es proporcionar al ciudadano la atencin que d la mejor respuesta a su necesidad
y la utilizacin del recurso ms adaptado a su situacin, lo que garantizara una
atencin de mayor calidad y una mayor eficiencia. Pero para conseguir esta integracin asistencial es
necesario que la organizacin tenga suficiente flexibilidad para que el tipo, el lugar y la intensidad de
los cuidados se ajusten en cada momento a los procesos clnicos y a su gravedad, as como a las necesi-
dades sociales concomitantes o derivadas del mismo, asegurando, en todos los casos, la continuidad
de los cuidados que se prestan.
Para ello, es necesario disponer, desde el principio, de una estratificacin de la poblacin en funcin de
niveles de riesgo y una clasificacin de los pacientes de acuerdo con sus necesidades de atencin, co-
mo paso previo para la planificacin del proceso de atencin a la cronicidad.
21
Punto de partida
La Consejera de Sanidad de Castilla y Len dispone en la actualidad, en consonancia con su compro-
miso desde hace aos con el abordaje de la cronicidad, de acciones en marcha enfocadas a mejorar la
coordinacin asistencial interniveles, y alguna experiencia de atencin integrada. Estas actuaciones
previas sern el punto de partida para los proyectos que se abordarn en esta Estrategia y que en con-
creto son las siguientes:
Proceso integrado de atencin sociosanitaria a personas con discapacidad por enfermedad
mental: pilotado, evaluado e implantado en todas las reas de Salud de la Comunidad. Este pro-
ceso constituye el modelo ms completo de integracin asistencial y de coordinacin sociosani-
taria llevado a cabo en Castilla y Len y uno de los ms avanzados de Espaa.
Programa de Gestin de Altas Hospitalarias: Destinado a los pacientes que necesitan continui-
dad de cuidados en atencin primaria tras el alta hospitalaria.
Programa de coordinacin entre los Servicios de Rehabilitacin de atencin especializada y las
unidades de fisioterapia de atencin primaria.
Otros procedimientos de atencin compartida y coordinada, entre atencin primaria y espe-
cializada:
- Equipos de Valoracin y Cuidados Geritricos
- Control de la Terapia Anticoagulante Oral (TAO).
- Atencin temprana y atencin compartida a la hipoacusia.
- Consultas de Atencin Inmediata (Unidades Clnicas de Atencin Inmediata).
- Protocolo de Coordinacin en la Atencin al Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactivi-
dad (TDAH)
Desarrollo de la Lnea Estratgica 1

Objetivo Estratgico Asegurar la continuidad asistencial
Lnea Estratgica 1 INTEGRACIN ASISTENCIAL
Objetivo General Garantizar la continuidad en la atencin integral a las personas con
procesos crnicos en el nivel o dispositivo ms adecuado y por los
profesionales que mejor puedan dar respuesta a sus necesidades a lo
largo del proceso asistencial.
Objetivos Especficos a. Estratificar a los pacientes mediante un sistema que, teniendo en cuenta
el tipo de proceso, su gravedad, los niveles de riesgo y la utilizacin de
los servicios sanitarios; clasifique a los pacientes en funcin de sus
necesidades de atencin.
b.Disear e implantar procesos asistenciales integrados (o vas clnicas) de
atencin sanitaria de las enfermedades crnicas ms prevalentes y que
ms impacto tienen en el paciente, la familia y el sistema sanitario,
fomentando el trabajo compartido por equipos multidisciplinares.
c. Establecer un programa de prescripcin y utilizacin adecuada de
medicamentos para profesionales y usuarios que participan en los
procesos de atencin integrada al paciente crnico a fin de conseguir
un uso racional y seguro de los medicamentos en los pacientes.
22
Actuaciones de despliegue
1. Estratificacin de la poblacin/clasificacin de pacientes
a. Desarrollar la herramienta que realice el anlisis para estratificar segn necesidades de atencin del
paciente.
b. Analizar la poblacin mediante el sistema CRG adaptado.
c. Agrupar pacientes en segmentos y definir las intervenciones especificas para cada grupo de
pacientes (G0-G1-G2-G3).
d. Realizar el pilotaje de la herramienta de anlisis de la morbilidad y complejidad (CRG) en 2 reas
de Salud.
e. Estudiar la morbilidad y complejidad con la herramienta de anlisis y el agrupador de pacientes en
todas las reas de salud, zonas bsicas y profesionales.
f. Presentar los resultados a los clnicos y, planificacin de las intervenciones y reasignacin de
recursos necesarios.
2. Diseo y desarrollo de los subprocesos clnicos integrados priorizados
a. Definir una cartera de servicios para crnicos por procesos integrados.
b. Disear los procesos clnicos con la participacin de los profesionales bajo la metodologa de
gestin por procesos.
c. Implantar los procesos asistenciales integrados: IC, Ictus, EPOC, fractura de cadera,
d. Desarrollar guas clnicas asistenciales electrnicas compartidas y los sistemas de informacin
clnica.
e. Establecer los mecanismos de coordinacin y comunicacin entre niveles asistenciales
(organizacin y recursos).
f. Realizar el pilotaje en 2 reas sanitarias, monitorizar actuaciones y evaluar resultados.
g. Desplegar una estrategia de comunicacin y formacin en la red asistencial e implantar el modelo
en todas las reas de Castilla y Len antes de finalizar el tercer ao de la estrategia.
3. Programa de prescripcin y utilizacin adecuada de medicamentos
a. Promover canales de comunicacin y coordinacin entre AP y AE para establecer criterios
comunes de seleccin y uso adecuado de medicamentos y revisarlos anualmente.
b. Promover la revisin del Plan Teraputico por parte del mdico prescriptor y apoyar la actuacin de
enfermera y la participacin de la oficina de farmacia para mejorar la adherencia teraputica del
paciente.
c. Proporcionar herramientas de apoyo para la realizacin, registro y evaluacin de las actuaciones de
mejora de la adherencia teraputica.
d. Implementar programas de conciliacin de la medicacin entre niveles asistenciales, al ingreso y al
alta, as como planificacin de la teraputica de los pacientes al alta.
23
LNEA ESTRATGICA 2:
Continuidad con la atencin sociosanitaria
La necesidad de coordinacin entre el sistema sanitario y social no es algo nuevo. Fue identificada co-
mo tal hace dcadas cuando se conoci mejor la interrelacin entre los problemas de salud y las nece-
sidades sociales, que interactan, se relacionan y cobran especial relevancia en las edades tardas de la
vida, cuando las enfermedades y la discapacidad son ms frecuentes y disminuyen las posibilidades de
las personas y la familia para poder gestionar eficazmente estos casos.
Los servicios sociales se han visto sobrecargados de prestaciones sanitarias ante una poblacin cada
vez ms mayor y ms enferma, los servicios de salud perciben que los problemas sociales derivados de
situaciones de enfermedad son un motivo de sobrecarga en las consultas y en los servicios de urgen-
cias, y generan un incremento de la carga asistencial en servicios hospitalarios
La integracin orientados principalmente para atender procesos agudos. Adems, en el momen-
asistencial precisa to actual en que se cuestiona la sostenibilidad financiera del sistema sanitario debi-
flexibilidad, do, entre otros factores, al impacto de las enfermedades crnicas y las patologas
innovacin, gestin secundarias al envejecimiento, resulta necesario promover cambios en los mode-
de los cambios y los asistenciales adaptndolos a este nuevo contexto. Todo esto es lo que nos ha lle-
perspectiva. vado a la bsqueda de soluciones que proporcionen a la persona una atencin ms
El conjunto de los acorde a sus necesidades sanitarias y sociales pero que tambin aporten una ma-
cambios pretende yor eficiencia.
servicios ms
adaptados a las Los avances hacia esta atencin integrada exigen flexibilidad, espritu innovador, vi-
necesidades de los sin de futuro y capacidad para la gestin de cambios por parte de las personas
ciudadanos en un que lideran las instituciones implicadas, de manera que, superando las barreras or-
marco de eficiencia ganizativas que pudieran existir, se desarrollen servicios ms adaptados a las nece-
sidades de las personas a travs de modelos organizativos ms eficientes. Castilla
y Len ha consolidado en la ltima dcada una estructura de coordinacin socio-
sanitaria estable (Equipos de Coordinacin de Base y Comisiones de Coordinacin Sociosanitaria de
3
rea) regulada normativamente , que entre sus funciones tiene el desarrollo de la atencin sociosani-
taria. Esta estructura cuenta con una larga trayectoria y experiencias de inters relacionadas con per-
sonas con enfermedades crnicas tan frecuentemente asociadas a situaciones dependencia, y puede
ser un importante elemento facilitador de los cambios necesarios para un desarrollo ptimo de esta
Estrategia.
Punto de partida
La Junta de Castilla y Len ha venido impulsando de forma importante la atencin sociosanitaria, con-
siguiendo que su modelo sea hoy un referente en el conjunto del Estado. Por ello, es adecuado dar con-
tinuidad a las actuaciones en marcha en estos momentos, mejorndolas donde sea necesario e inte-
grndolas en esta Estrategia.
3
*Decreto 74/2000, de 13 de abril, sobre estructuras de coordinacin sociosanitaria de la Comunidad de Castilla y Len,
24 modificado por Decreto 49/2003 de 24 de abril.
La Comunidad cuenta con varias experiencias de coordinacin entre los mbitos

Hay experiencias
de la salud y de los servicios sociales entre las que podemos destacar: importantes en
Protocolo de Coordinacin Sociosanitaria entre la Consejera de Sanidad y Castilla y Len que han
la Consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades. El objetivo del mismo conseguido buenos
es alcanzar una plena y efectiva coordinacin entre ambos sistemas, sanita- resultados a travs
rio y social. de la coordinacin
entre salud y
Procedimientos de atencin compartida y coordinada, entre atencin pri-
servicios sociales
maria y servicios sociales, tanto para el desarrollo de la Ley de Promocin de
la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Depen-
dencia, como para la prestacin integrada de servicios en el domicilio de los
pacientes.
Designacin de responsables de atencin a la dependencia en cada rea de Salud que se re-
nen peridicamente e intercambian informacin con los responsables de la atencin a la depen-
dencia en cada Gerencia Territorial de Servicios Sociales.
Proceso integrado de atencin sociosanitaria a personas con discapacidad por enfermedad
mental, compartido entre la Gerencia Regional de Salud y la Gerencia de Servicios Sociales.
Programa de atencin farmacutica en centros residenciales pblicos de personas mayores,
con suministro directo de la medicacin a los centros residenciales desde los Servicios de Far-
macia de los hospitales de Sacyl.

Lnea Estratgica 2 CONTINUIDAD CON LA ATENCIN SOCIOSANITARIA
Objetivo General Mejorar la calidad de vida y la atencin de las personas con enfermedades
crnicas y necesidades de atencin sanitaria y social, especialmente a
aquellas en situacin de dependencia, garantizando la continuidad de
cuidados, y conseguir una utilizacin eficiente de los recursos.
Objetivos Especficos a. Prestar atencin sociosanitaria a las personas dependientes que viven
en el domicilio y a sus cuidadores mediante el desarrollo de un proceso
de atencin sociosanitaria integrada.
b.Proporcionar atencin sociosanitaria integrada a personas con
necesidades sanitarias y sociales que viven en centros residenciales.
c. Promover la mxima coordinacin entre los profesionales de sanidad y
de servicios sociales implicados en la atencin sociosanitaria mediante
el establecimiento de protocolos de actuacin, intercambio de
informacin y nuevas formas de organizacin asistencial.
25
1. Proceso de atencin integrada en domicilio
a. Elaborar e implantar el proceso de atencin integrada a personas dependientes que viven en su
domicilio:
- Definir los criterios de inclusin para la atencin en domicilio.
- Establecer el catlogo de cuidados bsicos que debe recibir una persona dependiente en su
domicilio.
- Definir el rol de los intervinientes (mdico de familia, enfermera responsable del paciente y
trabajadora social).
- Definir e implantar el proceso de atencin conjunto, social y sanitario, para personas dependientes
en su domicilio en Castilla y Len.
b. Desarrollar el Programa de Atencin y Capacitacin para personas que cuidan a dependientes y
valoracin de requerimientos sociosanitarios en sus domicilios:
- Identificar necesidades especficas de los cuidadores y elaboracin de un protocolo de actuacin.
- Elaborar el subproceso de atencin conjunto entre servicios sanitarios y sociales para personas
que cuidan.
- Disear un protocolo de actuacin de apoyo a cuidadores para prevenir su agotamiento.
- Disear e impartir conjuntamente programas de formacin para los cuidadores.
2. Proceso de atencin integrada en residencia
a. Definir el proceso de atencin social y sanitaria integrada en centros residenciales.
b. Definir el catlogo de prestaciones sanitarias y sociales que debe recibir una persona dependiente
en una residencia.
c. Elaborar modelos de Asistencia Sanitaria para diferentes tipos de residencia.
d. Adaptar guas de referencia para las patologas o situaciones clnicas prevalentes.
e. Implantar el modelo en Castilla y Len.
3. Programa de atencin farmacutica en el mbito sociosanitario
a. Analizar la prescripcin realizada a estos pacientes mediante receta u orden mdica: seguimiento
de consumo y mediante indicadores cuantitativos y cualitativos.
b. Identificar reas de mejora de la calidad de prescripcin y establecer protocolos de tratamiento o
seleccin de medicamentos teniendo en cuenta las caractersticas de los pacientes y el tipo de
residencia.
c. Elaborar modelos de Prestacin Farmacutica segn tipo de residencia (pblica, privada, rural,
urbana, tamao).
d. Mejorar la utilizacin de productos sanitarios en residencias (Residencias de Servicios Sociales,
privadas, etc.). Para ello es necesario:
- Analizar las necesidades de material (apsitos, sondas, tiras reactivas, absorbentes).
- Establecer un sistema de suministro y control de la utilizacin, a fin de conseguir un uso adecuado
de los mismos.
e. Implantarlo en todas las reas de salud Castilla y Len.
f. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos.
26
LNEA ESTRATGICA 3:
Adaptar la organizacin a las necesidades
del paciente crnico
En Castilla y Len en los ltimos aos se han venido desarrollando algunas iniciati-
vas que han impulsado aquellos mecanismos que mejoran la coordinacin entre ni- Algunos profesionales
veles sanitarios y con los servicios sociales. Tambin se ha adoptado la metodolo- tendrn que
ga de gestin por procesos y el modelo EFQM, como herramientas para la ges- adaptar su trabajo
tin de la calidad y se han hecho avances notables en la implantacin de las TICs. a las caractersticas
An as, este esfuerzo debe continuar abordando cambios en la organizacin de que requieren los
las actividades asistenciales que permitan adaptarse mejor a las nuevas necesida-
nuevos procesos y
la reorganizacin
des. Esto implica dotar al sistema de nuevas estructuras organizativas asistenciales
asistencial
focalizadas en la atencin a los pacientes pluripatolgicos, as como desarrollar
equipos de trabajo multidisciplinares, que obligar a cambios de roles en algunos
perfiles profesionales para adaptarse mejor a las caractersticas de este nuevo modelo de atencin.
Todas estas actuaciones vienen a dar continuidad a las iniciativas del Ministerio de Sanidad que, junto
con un grupo de expertos, ha definido los estndares y recomendaciones con los que debieran consti-
tuirse las llamadas Unidades de Pacientes Pluripatolgicos (UPP), describindolas como una organi-
zacin de profesionales sanitarios que ofrecen una atencin multidisciplinaria mediante un amplio es-
pectro de modalidades de asistencia a pacientes frgiles con pluripatologa, y que cumplen unos re-
quisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan las condiciones adecuadas de cali-
dad, seguridad y eficiencia para desarrollar esta actividad.
Punto de partida
En Castilla y Len ya se han desarrollado experiencias dirigidas a reforzar el papel de la atencin pri-
maria y mejorar la continuidad de cuidados con atencin especializada, lo que ha dado lugar al desa-
rrollo de nuevas unidades y roles entre los profesionales de la red asistencial. Estas experiencias van a
ser de una gran utilidad para el desarrollo de esta Estrategia y se destacan entre ellas las siguientes:
Catlogo nico de pruebas diagnsticas para toda la Comunidad, que mejora la capacidad de
resolucin de atencin primaria, y refuerza el consenso y la comunicacin entre los profesiona-
les de uno y otro nivel asistencial en cuanto a cmo gestionar este tipo de pruebas.
Participacin activa de enfermera en la valoracin y atencin a enfermos dependientes en cola-
boracin con los servicios sociales de base (CEAS).
Comisiones de Coordinacin Asistencial, que establecen canales de comunicacin entre pro-
fesionales de ambos niveles asistenciales y, adems, definen objetivos compartidos en los Planes
Anuales de Gestin.
Unidades asistenciales sociosanitarias, de las que ya disponemos de alguna experiencia pilo-
to en marcha, que ponen a disposicin algunas camas sociosanitarias en residencias pblicas
de personas mayores, que permite una mejor atencin a las personas y un uso mas adecuado
de los recursos.
27
reas de gestin nica, actualmente en proceso de implantacin en las reas sanitarias de Cas-
tilla y Len y que implica la integracin de los dos niveles asistenciales (atencin primaria y aten-
cin especializada) bajo una misma estructura organizativa, lo que facilitar el desarrollo de pro-
tocolos y procesos de continuidad asistencial y mejorar la posibilidad de disponer de una visin
global del paciente.
Por ltimo, se est realizando un gran esfuerzo en el mbito organizativo para que toda la organi-
zacin asuma y conozca la metodologa de gestin por procesos como herramienta de adecua-
cin a nuevas formas de trabajo y como herramienta de mejora continua.

Lnea Estratgica 3 ADAPTAR LA ORGANIZACIN A LAS NECESIDADES
DEL PACIENTE CRNICO
Objetivo General Adaptar la organizacin de la Gerencia Regional de Salud, los dispositivos
asistenciales y programas, a las necesidades de los pacientes y al nuevo
modelo de integracin asistencial.
Objetivos Especficos a. Crear una estructura de recursos residenciales de gestin compartida
por los servicios de salud y sociales con atencin sanitaria de baja o
moderada complejidad (Unidades de convalecencia sociosanitaria) en
los que se preste atencin sociosanitaria integrada al paciente crnico.
b.Fomentar el trabajo compartido por equipos multidisciplinares y
establecer las competencias y responsabilidades de profesionales
intervinientes en el mismo, potenciando la Medicina Interna como
gestora de la enfermedad crnica dentro de la atencin especializada.
c. Reforzar el papel de la atencin primaria como eje clave en el cuidado
de pacientes crnicos con la creacin de nuevos roles profesionales y
dispositivos enfocados a estas patologas.
1. Potenciacin del papel de la atencin primaria y aumento de su capacidad resolutiva
a. Establecer cupos ptimos de atencin primaria.
b. Incorporar cambios en el modelo de atencin a la demanda que mejore la gestin asistencial del
paciente crnico.
c. Potenciar la actividad de la enfermera de AP, adaptando sus tareas y capacidades a la gestin de
casos crnicos.
d. Garantizar el acceso a pruebas diagnsticas y teraputicas (que debern definirse en cada proceso
asistencial).
e. Desarrollar e implantar las tecnologas que favorezcan la capacidad resolutiva de la AP (ecografas
y retinografas).
f. Poner en marcha un plan de desburocratizacin, que permita disponer del tiempo necesario en la
consulta.
g. Asegurar el acceso a la informacin compartida (HCE y Guas clnicas).
h. Incorporar al trabajador social en la valoracin y gestin de pacientes crnicos con necesidades
sociosanitarias.
i Establecer un sistema de comunicacin gil entre los profesionales de diferentes niveles para
facilitar la gestin conjunta de los casos, especialmente de los complejos.
j. Fomentar la implantacin de consultas no presenciales en AP.
28
2. Definicin de nuevas Unidades, competencias y roles: Unidades de Continuidad

Asistencial (UCA), Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y competencias
avanzadas de enfermera
a. Unidades de Continuidad Asistencial (UCA).
- Definir la oferta de servicios de la Unidad (consulta externa, hospital de da e interconsultas con
atencin primaria).
- Disear el subproceso asistencial (funciones, estructura, el papel de los intervinientes, etc.).
- Establecer relacin funcional con otros servicios y recursos hospitalarios como: urgencias,
hospitalizacin, diagnstico, hospitalizacin a domicilio, unidad de paliativos, etc.
- Establecer los mecanismos de coordinacin con AP y servicios sociales.
- Definir el papel de la enfermera en la UCA.
- Definir el papel de mdico interconsultor.
- Formar al personal, comunicar a la red asistencial y desplegar las nuevas unidades.
b. Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS).
- Definir el recurso de Unidad de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) y sus objetivos.
- Elaborar el proceso de atencin en las UCSS (perfil de usuario, procedimientos de acceso,
caractersticas de la prestacin del servicio).
- Coordinar la prestacin de servicios mediante la creacin de Comisiones Mixtas de Valoracin
donde se asignan los recursos ms adecuados.
- Analizar la demanda no cubierta y su repercusin en trminos de limitacin de la capacidad y
dependencia.
- Implantar y evaluar experiencia piloto en 2 reas de Salud.
- Extender estas UCSS a todas las reas de la Comunidad.
c. Competencias avanzadas de enfermera.
- Definir las relaciones que han de mantener con los dems intervinientes.
- Formar/capacitar a las enfermeras coordinadoras seleccionadas para sus nuevas funciones.
- Implantar la enfermera de referencia para cada equipo de atencin primaria.
- Asignar tareas de fomento de la comunicacin y coordinacin entre AP y AE
- Establecer reuniones semestrales de revisin de protocolos de actuacin para acordar criterios y
evaluar desarrollo.
29
LNEA ESTRATGICA 4:
Autocuidado, corresponsabilidad y participacin
En los procesos crnicos resulta indispensable un adecuado seguimiento a lo largo del tiempo para po-
derlos mantener estables, esto implica que, adems de las intervenciones de los profesionales, el pa-
ciente y las personas cuidadoras deben de conocer el comportamiento de la enfermedad o de las en-
fermedades que les afecten, los factores de riesgo que las pueden desestabilizar o reagudizar y las re-
comendaciones que tienen que seguir ante la sospecha de que se estn produ-
Autocuidado ciendo alteraciones en su estado.
significa implicacin
De ah la necesidad de desarrollar iniciativas con la finalidad de que pacientes y per-
activa en el
sonas cuidadoras dispongan del conocimiento suficiente de su enfermedad, ajus-
mantenimiento de
tado a sus niveles de comprensin, de conseguir su motivacin para que se impli-
la propia vida,
de la salud y quen en el tratamiento y de facilitarles herramientas para que puedan adoptar las
del bienestar decisiones que, a su nivel y en cada momento, puedan ser las ms favorables para
el paciente. Hay que destacar que estas actuaciones sern siempre complementa-
rias de las que realicen los profesionales y siempre bajo su supervisin; se trata de
que los pacientes y las personas cuidadoras tengan el conocimiento, las capacidades y habilidades que
les permitan un papel mucho ms activo en la gestin de su enfermedad.
As, autocuidado se define como la prctica de actividades que las personas realizan para el manteni-
miento de su propia vida, salud y bienestar. En todos los nuevos proyectos de atencin a la cronicidad,
tanto a nivel nacional como internacional, el rol del autocuidado del paciente y el de las personas cui-
dadoras, en relacin con la enfermedad, es uno de los pilares fundamentales del cambio de modelo.
El reto actual es cambiar el rol tradicional de paciente receptor pasivo de cuidados que le ofrece el sis-
tema, por el de un paciente/ciudadano activo que sea cada vez ms responsable y ms consciente de
lo que puede hacer para mantener y mejorar su propia salud. Frente al concepto de cumplimiento es-
tricto de los tratamientos indicados, el de adherencia supone que el comportamiento del paciente se
corresponde con lo acordado con los profesionales de la salud en la administracin de su medicacin
(implica mayor seguridad en su uso), en el seguimiento de una alimentacin adecuada o en los cam-
bios relacionados con los estilos de vida. As pues, su papel puede ser clave, no slo en la prevencin de
la enfermedad y en el mantenimiento de su salud, sino en la deteccin precoz y tratamiento temprano
de la enfermedad, as como en el seguimiento de la misma, retrasando o evitando la progresin a la de-
pendencia y la discapacidad.
Cuando se potencia el autocuidado y la corresponsabilidad del paciente, se ha podido constatar en di-
ferentes experiencias, que los ingresos hospitalarios de pacientes crnicos se reducen, al igual que las
complicaciones; los niveles de autonoma se prolongan en el tiempo, aumenta la satisfaccin de pa-
cientes y profesionales y, en conjunto, mejora la calidad de vida del paciente. En conclusin el autocui-
dado mejora tanto la efectividad como la eficiencia del tratamiento de la enfermedad.
30
Punto de partida
Las actuaciones que se estn desarrollando actualmente en la Comunidad, en el
abordaje de la cronicidad, orientadas al autocuidado y a la corresponsabilidad del El papel e implicacin
propio paciente, son los siguientes: de pacientes y
familiares es clave
Portal de Salud - Aula de pacientes: herramienta de informacin sanitaria en esta Estrategia
que se centra sobre todo en las patologas crnicas que generan mayor im-
pacto en morbi-mortalidad en nuestro entorno como: procesos oncolgi-
cos (cncer de mama, pulmn, prstata, colon y melanoma), diabetes, EPOC, insuficiencia car-
diaca y enfermedad renal crnica. Incluye guas sobre la enfermedad que recogen las cuestio-
nes bsicas que se considera necesario conocer por parte del paciente, el familiar y el cuidador
acerca de la enfermedad.
Servicio de atencin a las personas ancianas de riesgo, que incluye la valoracin de la situacin
de personas mayores de 75 aos, para prevenir y detectar problemas cuando existan antece-
dentes en la historia clnica. Actualmente se trabaja en los relacionados con la incontinencia uri-
naria, antecedentes de cadas, consumo de varios frmacos, ingresos hospitalarios, etc. Como
resultado se obtiene un plan de cuidados adaptado a cada persona, en funcin de los problemas
identificados.
Programa de mejora de la adherencia teraputica en los pacientes polimedicados: se dirige a los
pacientes que toman 5 ms medicamentos diferentes de forma crnica o habitual, con el fin de
mejorar la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, maximizar su efectividad y seguridad.
Comprende la actuacin coordinada de los profesionales sanitarios de los equipos de atencin
primaria y de los farmacuticos comunitarios.
Programas de atencin farmacutica desarrollados en los servicios de farmacia de los hospita-
les, centrados en tratamientos con medicamentos de uso hospitalario para diversas patologas
(artritis reumatoide, esclerosis mltiple, VIH, insuficiencia renal crnica, hepatitis, etc.). Con el
objetivo de promover un uso racional de los medicamentos y mejorar la adherencia, se realiza un
seguimiento de los tratamientos dispensados a los pacientes, se informa al paciente, se detectan
errores y problemas relacionados con el uso de los medicamentos.
31

Objetivo Estratgico Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Lnea Estratgica 4 AUTOCUIDADO, CORRESPONSABILIDAD Y PARTICIPACIN
Objetivo General Impulsar y reforzar la capacitacin de las personas y de la comunidad
para promover la autonoma y el autocuidado del paciente crnico con la
participacin de asociaciones de pacientes y familiares, creando un
espacio de dilogo e intercambio de informacin con la Administracin
Sanitaria.
Objetivos Especficos a.Impulsar la informacin, formacin y capacitacin de ciudadanos y
pacientes en el autocuidado de la salud a travs de herramientas y
plataformas de apoyo a la difusin.
b.Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden a
mantener la capacidad funcional y la autonoma de estos pacientes.
c.Fomentar el desarrollo de frmulas de participacin y colaboracin con
asociaciones de pacientes y familiares.
1. Programa de difusin de conocimientos de autocuidado en las enfermedades crnicas
a. Disear y desplegar una herramienta de formacin y difusin accesible a profesionales y pacientes-
familiares, con contenidos que fomenten la implicacin y la corresponsabilizacin del paciente
respecto a su enfermedad.
b. Elaborar alternativas para pacientes que no puedan utilizar estos canales de informacin/formacin
para el autocuidado.
c. Fomentar nuevas frmulas de comunicacin profesional-paciente que faciliten la resolucin de
problemas desde el domicilio.
d. Incrementar la actividad en las redes sociales, vinculadas al Aula de Pacientes para favorecer la
participacin y difusin de los vdeos relacionados con la estrategia fuera del mbito sanitario, a
travs de canales en redes de mayor difusin.
e. Promover la colaboracin en el Aula de Pacientes de las sociedades cientficas y asociaciones de
pacientes.
2. Red de participacin/colaboracin con las asociaciones de pacientes y familiares
a. Potenciar la participacin de las asociaciones de pacientes en la elaboracin de planes, estrategias,
guas y protocolos.
b. Colaborar e impulsar acciones de formacin con las asociaciones en prevencin y promocin de la
salud de pacientes crnicos, recogiendo sus demandas y necesidades, y acercando a los
profesionales a estas organizaciones.
c. Facilitar informacin a los pacientes adaptada a sus necesidades de comprensin.
d. Promover actuaciones de voluntariado en el apoyo a los pacientes crnicos y sus familias.
32
3. Plan de mejora de la adherencia y corresponsabilidad de los pacientes y de las
personas cuidadoras en la utilizacin responsable de medicamentos
a. Identificar las patologas crnicas y los pacientes que precisan de un mayor esfuerzo y seguimiento
para lograr una adecuada adherencia.
b. Difundir informacin al usuario en relacin con la prestacin farmacutica y el uso adecuado de
medicamentos (Portal de Salud).
c. Utilizar la publicacin Sacylipe, para promover comportamientos adecuados y seguros en el
consumo de los medicamentos.
d. Disear en el Aula de Pacientes contenidos sobre salud y medicamentos dirigidos a pacientes
crnicos y/o a las personas que les cuidan.
e. Difundir la informacin y propuesta de formacin en aspectos relacionados con la automedicacin
responsable.
f. Promocionar el Programa de mejora de adherencia teraputica entre las personas con ms riesgo
de presentar efectos adversos y problemas relacionados con los medicamentos (personas mayores
y polimedicadas).
g. Introducir en Medora instrucciones sobre manejo y dosificacin de medicamentos concretos, para
poder proporcionar esta informacin al paciente en el momento de la prescripcin.
4. Programa de formacin y capacitacin de pacientes, familiares y cuidadores
a. Analizar las necesidades de capacitacin por patologa y perfil de paciente.
b. Disear el plan de formacin global, identificando los objetivos y actuaciones del Programa.
c. Desarrollar los contenidos y ajuste de las plataformas y canales de desarrollo de la formacin.
d. Planificar la comunicacin del Programa a aquellos pacientes, familiares y cuidadores que lo
requieran.
e. Poner en marcha el mismo.
f. Evaluar los resultados e incorporacin de mejoras.
33
LNEA ESTRATGICA 5:
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
El envejecimiento progresivo implica un aumento de la probabilidad de padecer
Tabaco, uso abusivo ya no uno, sino varios procesos crnicos y sufrir discapacidades en diverso grado.
del alcohol, A lo largo de los ltimos aos la cronicidad ha generado un importante impacto en
hipertensin arterial, la actividad asistencial y en los costes de la atencin; sin embargo, tambin hay evi-
hipercolesterolemia y dencia de que es posible conseguir que aumente el porcentaje de personas que al-
sedentarismo cancen edades avanzadas en buen estado de salud si se trabaja a lo largo de la vida
siguen siendo los en mantener estilos de vida favorecedores de la salud, en prevenir los principales
principales factores de factores de riesgo y en detectar precozmente el desarrollo de enfermedades, tan-
riesgo para la salud to agudas como crnicas.
en nuestro entorno
Para conseguirlo, es fundamental desarrollar estrategias de promocin de la salud
y de prevencin de la enfermedad, dirigidas por una parte a las personas que ya es-
tn diagnosticadas de enfermedades crnicas, para intentar en estos casos estabilizar su situacin y pa-
ra poner en marcha intervenciones que limiten al mximo la evolucin de la enfermedad o las enferme-
dades que padecen, y por otra parte, dirigidas a la poblacin general considerada sana, para adoptar
estilos de vida saludables, especialmente en lo referente a la alimentacin y la realizacin de actividad
fsica. Los resultados finales, en trminos de salud de estas estrategias, se producen, generalmente, a
medio y largo plazo.
Los principales factores de riesgo modificables sobre los que se proponen intervenciones son: el taba-
co, el uso abusivo del alcohol, la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y el sedentarismo. Ade-
ms, hay otros factores de riesgo de tipo comunitario que van desde la situacin socioeconmica (po-
breza, desempleo, educacin, aislamiento social) a las condiciones medioambientales y del medio en
que se desarrolla la vida (tipo de vivienda y condiciones higinicas de la misma, polucin atmosfrica y
temperaturas extremas). Las intervenciones frente a este tipo de factores, no sern, en general, slo de
tipo sanitario y estarn relacionadas con las estrategias derivadas de Salud en Todas las Polticas.
34
Punto de partida
La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad son compromisos fundamentales de la Jun-
ta de Castilla y Len por lo que su Consejera de Sanidad ya tiene actualmente en marcha numerosas
actuaciones en este sentido, muchas de ellas especficamente relacionadas con las enfermedades
crnicas.
En esta lnea estratgica, y en aras de conseguir un envejecimiento activo saludable, se estn desarro-
llando las siguientes actuaciones:
Portal de Salud - Ciudadanos: incluye recomendaciones habituales para proteger la salud, la
alimentacin, y un apartado especfico para la mujer, la salud infantil, la salud joven, etc.
Proyectos de Alimentacin saludable y actividad fsica en la escuela mediante la elaboracin de
material dirigido a escolares de 6 a 16 aos de los centros docentes de Castilla y Len.
Convenios de Colaboracin con Ayuntamientos y Diputaciones cuyo objetivo es la realizacin
de programas de Promocin de la Salud, con acciones relacionadas con la actividad fsica.
Programa DE-Plan (Diabetes in Europe): Para determinar el riesgo de padecer diabetes melli-
tus tipo2 (DM2) en la poblacin y que incluye una evaluacin de un programa de intervencin
EDUCATIVA comunitaria sobre modificacin de estilos de vida para prevenir la DM2.
Actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) en centros de atencin primaria:
Consta de 7 programas que tienen como objetivo promover la integracin de actividades pre-
ventivas y de promocin de la salud en las consultas de atencin primaria, a partir de recomen-
daciones actualizadas y fundamentadas en la evidencia cientfica. Est implantado, con diferen-
te grado de desarrollo, en los centros de salud de Castilla y Len.
Actividades que vienen desarrollando los farmacuticos comunitarios en relacin con la promo-
cin de la salud y la prevencin de la enfermedad (nutricin, obesidad, medicamentos de auto-
cuidado, fotoproteccin...)
35

Objetivo Estratgico Potenciar la autonoma y la responsabilidad del paciente
Lnea Estratgica 5 PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN
DE LA ENFERMEDAD
Objetivo General Potenciar la promocin de la salud en el conjunto de la poblacin y
mejorar la prevencin de las enfermedades ms prevalentes en Castilla y
Len.
Objetivos Especficos a. Reducir la prevalencia y mejorar el control de factores de riesgo que
influyen en las enfermedades crnicas ms prevalentes en Castilla y
Len.
b.Potenciar la promocin de la salud en el conjunto de la poblacin
castellana y leonesa.
c. Promover intervenciones y programas intersectoriales que ayuden a
mantener la capacidad funcional y la autonoma de la poblacin mayor
y/o dependiente.
d.Mejorar los resultados en la prevencin de complicaciones asociadas a
las enfermedades crnicas ms prevalentes, reduciendo los factores de
riesgo y la aparicin de nuevas enfermedades favorecedoras de
discapacidad y dependencia.
1. Programa de envejecimiento activo saludable
a. Promover estilos de vida saludable dirigidos al conjunto de la poblacin a travs de la colaboracin
con otros sectores no sanitarios (educativo, social, municipal, medio ambiente, etc.).
Definir el marco de colaboracin con otras Administraciones para fomentar hbitos de vida
saludable.
Promocin intersectorial del ocio saludable en adultos y en nios.
Promocin y difusin de programas que favorezcan la participacin social y la colaboracin a
travs de programas de voluntariado.
b. Desarrollar actuaciones especficas para lograr un envejecimiento activo y saludable, con el fin de
mantener la capacidad funcional el mayor tiempo posible en la vejez.
Disear especficamente actividades fsicas para los grupos anteriores por parte del CEREMEDE.
Impulsar, entre las personas mayores, la creacin de grupos de prctica de actividad deportiva
habitual.
Difundir la documentacin relativa a actividad fsica (tablas de ejercicios, tipos de actividades) a
travs del Aula de Pacientes.
36
2. Programa de prevencin de enfermedades crnicas

a. Identificar e impulsar proyectos de Salud en todas las polticas en la Comunidad.
b. Fomentar institucionalmente las medidas de Educacin para la Salud que dispongan de suficiente
evidencia.
Ampliar contenidos de promocin de la salud y prevencin en el portal de sanidad (videos,
material descargable).
Solicitar la colaboracin de las Sociedades Cientficas para publicar en los medios de
comunicacin y en el Portal de Salud aspectos relacionados con la promocin de la salud.
c. Facilitar en los centros la orientacin individual ms eficaz y eficiente frente a diversos factores de
riesgo para la salud.
Adecuar e incrementar el consejo sanitario sobre alimentacin, tabaco y actividad fsica en las
consultas de AP.
Realizar el anlisis de evolucin de actividades de promocin de la salud de la cartera de servicios.
Incorporar la prctica de consejos preventivos al alta hospitalaria.
d. Fomentar la participacin de los farmacuticos comunitarios en el desarrollo de programas de
promocin y prevencin.
e. Evaluar el grado de desarrollo e implantacin del PAPPS en los centros de AP con el fin de impulsar
su desarrollo.
3. Prevencin de nuevas enfermedades y complicaciones en pacientes crnicos
a. Seleccionar grupos diana con mayor riesgo de complicaciones y/o comorbilidad compleja e
implantacin de la estrategia de seguridad de pacientes al ingreso hospitalario.
b. Monitorizar factores de riesgo individuales.
c. Desarrollar las recomendaciones del PAPPS en prevencin y deteccin precoz en el mbito de la
cronicidad.
d. Difundir entre los pacientes informacin acerca de los signos que advierten de que un determinado
proceso no est bien controlado y de las medidas a adoptar.
e. Desplegar programas de ejercicio fsico controlado en el mbito comunitario para pacientes con
determinadas patologas como insuficiencia cardiaca, diabetes, cardiopata isqumica, EPOC o
cncer.
37
LNEA ESTRATGICA 6:
Tecnologas facilitadoras del cambio
El desarrollo de las tecnologas de la informacin y de la comunicacin en los ltimos aos ha supuesto
una oportunidad para mejorar la atencin a los pacientes. La principal caracterstica de este desarrollo
es la posibilidad de compartir informacin para que est disponible en el momento que se produce y
en cualquier lugar. Esta posibilidad de compartir informacin, no slo a nivel sanitario sino tambin in-
cluyendo el mbito social, debe poder permitir:
Mejorar los procedimientos de flujo de pacientes entre diferentes niveles (interconsulta no pre-
sencial: on line, telefnica,).
Intercambiar informacin clnica en tiempo real de forma fiable.
Disminuir las pruebas a realizar, evitando repeticiones innecesarias.
Mejorar la seguridad de los tratamientos farmacolgicos.
Detectar de forma precoz las complicaciones.
Mejorar la comunicacin entre los profesionales que atienden a cada paciente.
Mejorar la comunicacin con los pacientes utilizando medios telemticos, como la consulta tele-
fnica o el correo electrnico.
En definitiva, mejorar los resultados clnicos y disminuir los costes, es decir, mejorar la eficiencia
del Sistema.
Adems de compartir la informacin de los pacientes, las tecnologas permiten desarrollar y poner a
disposicin de los profesionales herramientas de ayuda en la toma de decisiones tanto diagnsticas co-
mo teraputicas. En esta lnea, las nuevas aplicaciones informticas pueden proporcionar una ayuda
personalizada para cada paciente en funcin de sus caractersticas personales, clnicas y condicionan-
tes de salud.
Otro factor a tener en cuenta y que adquiere especial relevancia en nuestra Comunidad, es el desarro-
llo de la Telemedicina (teleconsulta y telemonitorizacin) y la Teleasistencia que permitirn facilitar la in-
teraccin entre los pacientes y los profesionales, de tal forma que las distancias y los tiempos se puedan
acortar, adems de generar un valor aadido en las relaciones entre ellos.
En este sentido se abren posibilidades diversas tales como el desarrollo de la teleneurologa para la
atencin al ictus, la teleoftalmologa, telecardiologa, telerradiologa, teledermatologa, etc. Por otro la-
do, existen en el mercado productos tecnolgicos de fcil uso que incorporan sensores y sistemas de
medicin de determinados parmetros clnicos que pueden facilitar el intercambio de informacin en-
tre paciente y profesionales que faciliten el seguimiento y la continuidad asistencial
evitando desplazamientos innecesarios y sobrecarga de los servicios de salud.
La posibilidad de
compartir la informa-
cin sanitaria, garanti- Punto de partida
zando su seguridad, es
SACYL ha apostado decididamente por disponer de unos sistemas de informa-
un cambio necesario
cin, homogneos en toda su red de centros que permitan dar soporte a los proce-
para mejorar la
atencin coordinada sos asistenciales y a las necesidades de informacin de los intervinientes en el pro-
de los pacientes ceso asistencial de la cronicidad. Para ello se dispone de la Historia Clnica Elec-
trnica (HCE) en la totalidad de los centros de salud de atencin primaria y est en
38
un avanzado proceso de implantacin el modelo de HCE en los hospitales de la Comunidad, compati-

ble con el anterior.
En este sentido, en Castilla y Len se han desarrollado ya diversas actuaciones que sern un soporte
fundamental en el desarrollo de la presente Estrategia, entre ellas:
Jimena/Siclinica: HCE de atencin especializada, que incluye tambin el desarrollo y la gestin
de los procesos asistenciales.
Desarrollo de guas asistenciales en la HCE, algunas de las cuales ya estn incluidas en la actualidad.
MEDORA: HCE de atencin primaria, incorpora un mdulo de prescripcin desde el punto de
vista funcional, que puede optimizarse con la integracin de nuevas herra-
mientas de ayuda a la seleccin, prescripcin y utilizacin de medicamentos.
Las tecnologas de la
Desarrollo de sistemas de prescripcin informatizada integrados tanto en informacin aportan
atencin primaria como en especializada. a los profesionales
Programa de prescripcin electrnica intrahospitalaria. ayuda en la toma de
En la gestin electrnica de la prestacin farmacutica se han desarrollado dos decisiones clnicas
aplicaciones, CONCYLIA y REMEDIOS, que facilitarn en gran medida los pro-
yectos a desarrollar en el mbito farmacolgico enmarcados en este plan.
CONCYLIA: es el sistema de informacin de farmacia clave para el seguimiento de la prestacin
farmacutica. Recoge informacin estructurada de todas las recetas facturadas al Servicio de Sa-
lud y de las adquisiciones y consumos hospitalarios procedentes de los sistemas de gestin de los
Servicios de Farmacia de los Hospitales.
REMEDIOS: es la base de datos de medicamentos y productos sanitarios de Castilla y Len, adap-
tada a las necesidades de prescripcin, dispensacin y facturacin a travs de receta, as como a
las de adquisiciones directas y por concurso y de los consumos de medicamentos en los hospitales.
Proyectos puestos en marcha en el mbito de la e-salud:
Digitalizacin de la imagen radiolgica, que permite la disposicin inmediata y en cualquier lugar,
de los resultados de estas pruebas.
Peticin electrnica de pruebas diagnsticas, que facilita la gestin de solicitudes y la remisin de
resultados, a travs de su integracin en la HCE.
Telemedicina, desarrollo de los programas de teleoftalmologa, telecardiologa y telepsiquiatra.
Cita previa multicanal, que permite solicitar cita, adems de personalmente en el centro de salud,
por va telefnica (IVR), internet o SMS.
En comunicacin interprofesional y relacin con el ciudadano, se ha llevado a cabo:
Pgina web corporativa, (Portal de salud), con contenidos a disposicin de los pacientes (Sub-
portal Ciudadano), con informacin de salud dirigida a la comprensin y autocuidado en deter-
minadas patologas (Aula de Pacientes) y con espacios reservados a los profesionales (Subportal
Profesional) donde se aloja informacin que puede servir de ayuda en el mbito asistencial, as
como espacios especficos para grupos colaborativos de trabajo.
Correo electrnico corporativo, que permite a los profesionales la comunicacin con pacientes
y con otros profesionales del mismo o de diferentes niveles de atencin.
Gestin de la asistencia sociosanitaria. Se est trabajando en la conexin efectiva de las historias
sanitaria y social, de modo que permita el acceso compartido a determinada informacin (pre-
viamente acordada) de la historia de salud por parte de los servicios sociales y viceversa.
39

Objetivo Estratgico Innovacin y gestin del conocimiento
Lnea Estratgica 6 TECNOLOGAS FACILITADORAS DEL CAMBIO
Objetivo General Garantizar una atencin de calidad en la asistencia al paciente crnico, a
travs de una mejora de la accesibilidad al sistema sanitario, asegurando la
continuidad asistencial, mediante la optimizacin de procesos que
mejoren la eficiencia de la gestin y la prestacin de servicios,
aumentando la participacin de los pacientes y los profesionales
sanitarios, mediante el uso y aprovechamiento de las oportunidades que
ofrecen las TIC (Tecnologas de la Informacin y Comunicacin) en la
planificacin, la gestin y la prestacin de servicios.
Objetivos Especficos a. Mejorar las ayudas al diagnstico y seguimiento del paciente crnico
facilitando el acceso a la visin global del paciente y a la historia clnica
del mismo en el momento y tiempo adecuado, tanto entre atencin
primaria con especializada, como con atencin social.
b.Mejorar los resultados clnicos y facilitar la prescripcin de tratamientos
a partir de la homogeneizacin y la mejora en el acceso a las
herramientas de farmacoterapia.
c. Facilitar el manejo de los pacientes a distancia y en tiempo real, evitando
desplazamientos innecesario de los pacientes crnicos.
1. HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre atencin primaria y atencin
especializada
a. Desarrollar la HCE en atencin primaria, con la incorporacin de nuevos mdulos de apoyo a la
prctica clnica (Planes de Cuidados de Enfermera).
b. Implantar la HCE en atencin especializada.
c. Consolidar la integracin de la HCE de atencin primaria y atencin especializada.
2. Gestin electrnica de la farmacoterapia (receta electrnica y otros)
a. Integrar en Medora herramientas de ayuda para la prescripcin farmacolgica y la adecuacin
teraputica (Guas Teraputicas de Sacyl de Medicina Familiar y Pediatra, Farmafichas), y aquellas
que faciliten la revisin automatizada y estructurada del plan teraputico del paciente.
b. Redisear el Portal del Uso Racional del Medicamento (URM), dotarlo de nuevos recursos y
mejorar su accesibilidad.
c. Fomentar el feed-back de informacin a los profesionales de AP y AE sobre sus perfiles de
prescripcin a travs de los informes de Concylia y facilitando su acceso directo desde Medora.
d. Redisear el aspecto del mdulo de prescripcin de Medora para que la pantalla sea ms amigable,
manteniendo las herramientas que permiten mejorar la eficiencia y optimizar la utilizacin de
recursos.
e. Completar la implantacin del mdulo de prescripcin informatizada de Medora en AE.
f. Desarrollar la receta electrnica en coordinacin con las oficinas de farmacia.
g. Implantar un programa de prescripcin electrnica intrahospitalaria en todos los Hospitales de la
GRS.
40
3. Incorporacin de informacin social en TSI

a. Definir las necesidades de informacin para una adecuada coordinacin entre el mbito sanitario y
el social a lo largo del proceso de atencin al paciente crnico.
b. Identificar las fuentes de informacin donde radica la informacin necesaria.
c. Establecer un modelo de Identificacin de los pacientes de Sacyl en residencias:
- En la base de Tarjeta Sanitaria se alojar un fichero actualizado de las residencias en alta y de su
cdigo de identificacin y caractersticas.
- Se asociar en la base de datos de Tarjeta Sanitaria a cada CIP con el cdigo de residencia en la
que vive el paciente.
- Se realizarn en el programa de tarjeta las modificaciones que faciliten la carga de datos y las
herramientas para su mantenimiento.
d. Describir las necesidades funcionales para tener la informacin en tiempo y forma adecuadas al
proceso de atencin al paciente crnico.
e. Establecer canales de comunicacin bidireccionales de transmisin de la informacin.
4. Telemedicina-Teleasistencia
a. Consolidar el programa de telecardiologa.
b. Ampliar la cobertura del programa de teleoftalmologa.
c. Ampliar la cobertura del programa de telepsiquiatra integrando nuevos Centros de Salud en la red.
d. Realizar el estudio de necesidades para la implantacin de la Teleasistencia domiciliaria en
pacientes crnicos.
5. Informacin social y sanitaria compartida
a. Disear e implantar de forma progresiva un Sistema de Informacin interconectado que centralice
la actividad e informacin asistencial y sociosanitaria.
b. Incluir la Gua Clnica informatizada de Gestin de Casos en el sistema de informacin.
c. Definir la atribucin de tareas y roles entre los diferentes profesionales en el manejo de los casos
compartidos.
d. Informar y formar a los profesionales sobre la utilizacin de los recursos sanitarios y sociales y los
mecanismos de gestin.
41
LNEA ESTRATGICA 7:
Formacin e Investigacin
Cualquier estrategia que se plantee para mejorar la salud de los ciudadanos debe contemplar la for-
macin continuada de los profesionales implicados en la implantacin de nuevos procesos de aten-
cin. Esta formacin deber estar orientada a actualizar conocimientos y habilidades clnicas, destre-
zas para el uso eficaz de las nuevas tecnologas sanitarias y herramientas informticas, as como habili-
dades de comunicacin con los pacientes y con otros profesionales del mismo o de otros niveles asis-
tenciales. As mismo, los profesionales debern adquirir los conocimientos nece-
La formacin sarios para la implantacin de nuevas metodologas de gestin, operativas o de so-
continuada es uno porte que cada proceso asistencial requiera. La formacin ha de servir tambin pa-
de los procesos de ra mejorar las actitudes de los profesionales fomentando la responsabilidad, el com-
apoyo necesarios en promiso con la organizacin, la capacidad de liderazgo y el compromiso con los pa-
la implantacin de cientes y con la sociedad.
las intervenciones
de esta Estrategia La investigacin biomdica y sociosanitaria resulta especialmente necesaria para
avalar las intervenciones y las nuevas prcticas con evidencias cientficas. La aten-
cin a los pacientes crnicos ha sido objeto de investigacin biomdica en lo que
se refiere a teraputica y, en menor medida, a prevencin, an as en lo relativo a la validacin de mode-
los integrados de atencin sociosanitaria y su repercusin en la salud y el bienestar de los pacientes, la
experiencia es muy limitada. Los escasos estudios existentes en el mbito de la cronicidad han ido diri-
gidos, en general, a evaluar los costes de los procesos asistenciales y, en menor medida, a valorar los re-
sultados en salud y en calidad de vida de pacientes, cuidadores y familiares.
Por ello, es necesario contar con estudios de efectividad y de eficiencia que aseguren que las nuevas in-
tervenciones son eficaces en nuestro contexto y que ayuden a la sostenibilidad del sistema. La investi-
gacin, por ello, debe tener no slo una orientacin clnica, sin duda imprescindible, sino tambin con-
templar la gestin de los procesos asistenciales en sus diferentes campos. Para optimizar la calidad de
los servicios de salud, conseguir una mejor y ms rpida incorporacin de avances cientficos en la pre-
vencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, as como para incorporar los valores ticos y
la eficiencia en la prctica clnica y en la gestin sanitaria se debe garantizar la integracin de la investi-
gacin y la generacin de innovaciones en la prctica asistencial en sus diversas facetas.
El Sistema Pblico de Salud de Castilla y Len pretende avanzar en la integracin de la investigacin
con la prctica clnica para promover una mayor calidad en la atencin y una mejor implantacin de los
avances cientficos conseguidos, premisas bsicas que pretenden guiar las actuaciones relacionadas
con la Investigacin. El Plan Estratgico de Investigacin Biomdica y Ciencias de la Salud de Castilla y
Len (2011-2013) constituye un instrumento que traza la poltica de investigacin, desarrollo e innova-
cin (I+D+i) biomdica en Castilla y Len, tiene como fin promocionar y fomentar tanto la investiga-
cin cientfica como la innovacin tecnolgica, ya que ambas constituyen una prioridad estratgica pa-
ra garantizar el progreso social y econmico de cualquier sociedad moderna.
42
Punto de partida Asegurar la

investigacin clnica y
Los diferentes Planes Estratgicos de Formacin Continuada de la Consejera de Sa- la innovacin
nidad, han tratado de apoyar el modelo de gestin de recursos humanos de la Ge- tecnolgica es
rencia Regional de Salud, ofreciendo a los profesionales los medios necesarios pa- estratgico para
ra su desarrollo profesional, y proporcionando los recursos adecuados para la mejo- lograr progreso
ra del desempeo de su trabajo, y constituye una prctica consolidada y evaluada social y econmico
con una trayectoria de ms de una dcada. En dicho Plan, se contempla amplia-
mente la formacin continuada de los profesionales para la mejor atencin al pa-
ciente crnico, constituyendo el bloque de actividades relacionadas con la cronicidad un porcentaje re-
levante de la totalidad. As, durante el ao 2010, se realizaron 212 acciones formativas relacionadas con
la cronicidad, con 1.370,5 horas impartidas, en las que participaron 5.388 profesionales. Tambin se ha
desarrollado un elevado nmero de actividades de formacin en metodologa de gestin por procesos.
Existe una experiencia avanzada de formacin en atencin sociosanitaria, dirigida tanto a profesionales
del sistema sanitario como de servicios sociales, que en muchas ocasiones se ha realizado de forma con-
junta, y cuyos contenidos han estado orientados a la expansin del modelo de atencin sociosanitaria
en Castilla y Len, formacin metodolgica en gestin por procesos y gestin de casos, herramientas
para la aplicacin de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situa-
cin de Dependencia en el nivel asistencial, formacin compartida con profesionales y asociaciones de
personas con discapacidad y familias (CERMI), formacin tcnica a profesionales en campos concre-
tos de la discapacidad, trastorno mental grave y crnico, maltrato e inmigracin entre otros, as como en
comunicacin de experiencias y buenas prcticas de cara a su generalizacin.
La Gerencia Regional de Salud en su compromiso con la actualizacin de las competencias de los pro-
fesionales y la consecucin de los objetivos institucionales que se fijen a travs de estrategias como la
que nos ocupa, pretende dar respuesta con acciones formativas orientadas a las competencias que
han de desarrollar los profesionales en los nuevos roles y exigencias definidas en los procesos de aten-
cin a la cronicidad.
Respecto a la investigacin biomdica y sociosanitaria, la Consejera de Sanidad y la Gerencia Regio-
nal de Salud convocan con periodicidad anual ayudas para proyectos de investigacin que permitan
mejorar el conocimiento disponible sobre diversos aspectos del abordaje de la cronicidad, entre otras
reas temticas. SACYL prioriza aquellos que, bien sea directa o indirectamente, se vinculan al mbito
sociosanitario, tales como la investigacin clnica aplicada a enfermedades crnicas, telemedicina, cui-
dados de enfermera clnica, gestin, calidad, evaluacin de los servicios de salud y problemas socio-
sanitarios relevantes en la atencin. En definitiva, lneas de investigacin relacionadas con el envejeci-
miento activo y la prevencin de la dependencia y lneas de investigacin sobre las necesidades de per-
sonas en riesgo o situacin de dependencia, acordes a las desarrolladas en la Estrategia Regional de
I+D+i 2007-2013 y en el III Plan de Salud 2008-2012.
En el marco de la poltica de I+D+i de la Junta de Castilla y Len y en relacin con la patologa crnica,
en el ao 2010 se desarrollaron 27 proyectos de investigacin en biomedicina (investigacin de ca-
rcter bsico, clnico, epidemiolgico y de salud pblica), en las reas temticas de cncer, cardiovas-
culares, demencias y trastornos cognitivos, diabetes, tabaquismo y degeneracin macular; un proyec-
to sobre cumplimiento teraputico y 4 proyectos de Investigacin en atencin sociosanitaria (enveje-
cimiento activo y prevencin de la dependencia, necesidades de personas en riesgo o en situacin de
dependencia, organizacin y promocin de la calidad de vida).
43

Objetivo Estratgico Innovacin y gestin del conocimiento
Lnea Estratgica 7 FORMACIN E INVESTIGACIN
Objetivo General Formar a los profesionales de la red asistencial en las nuevas
competencias profesionales necesarias para el desarrollo de la Estrategia
de atencin a la cronicidad e impulsar acciones de I+D+i y la
generalizacin de los resultados de la innovacin.
Objetivos Especficos Formacin:
a. Promover la capacitacin de los profesionales para la adquisicin de
competencias especficas definidas en los nuevos procesos y roles
incorporados en la Estrategia de atencin a la cronicidad, potenciando
el uso de nuevas tecnologas.
Investigacin:
b.Promover la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica, priorizando
la investigacin en cronicidad como lnea preferente de inters en la
Comunidad Autnoma y fomentando el desarrollo de la investigacin
sociosanitaria al objeto de incrementar el conocimiento y la evidencia
cientfica en este campo.
c. Impulsar los mecanismos de comunicacin, implantacin y
generalizacin de innovaciones en el mbito de crnicos.
1. Desarrollo de acciones especficas de formacin sobre el proceso
a. Identificar las necesidades de formacin, tanto a nivel institucional (en la organizacin) como en los
propios profesionales, referente a la Estrategia de atencin al paciente crnico.
b. Disear un plan de formacin especifico para el desarrollo de la Estrategia, que recoja:
- Formar en gestin por procesos de atencin a la cronicidad
- Formar en nuevos roles y herramientas identificadas como necesarias en el proceso de atencin a
la cronicidad.
- Formar en nuevas competencias para los profesionales (mdicos, enfermera,) necesarios para el
desarrollo de la Estrategia.
c. Promover la utilizacin de TICs para el desarrollo de las acciones formativas.
d. Evaluar los resultados de la formacin y su impacto en la prctica asistencial del nue vo proceso de
atencin al crnico.
2. Impulso de la investigacin e innovacin en cronicidad
a. Convocar subvenciones y ayudas que prioricen los proyectos de investigacin sobre cronicidad.
b. Promocionar los proyectos de investigacin grupales en las convocatorias competitivas.
c. Difundir e implementar las recomendaciones del Banco de Evidencia en Cuidados.
d. Difundir la actividad investigadora e innovadora en crnicos de Castilla y Len a travs de una canal
de comunicacin multidireccional.
e. Desarrollar proyectos cooperativos en red que favorezcan la comunicacin entre investigacin
bsica y prctica asistencial.
f. Promover la calidad en la realizacin de estudios sobre uso de medicamentos en pacientes
crnicos, facilitando datos de consumo.
g. Impulsar el desarrollo de proyectos de investigacin sociosanitaria multicntricos y fomentar la
participacin de distintos niveles y sectores.
3. Plataforma compartida de formacin y mejores prcticas
a. Potenciar el uso de la plataforma de Formacin Continuada (Campus Virtual).
b. Fomentar la creacin de grupos de trabajo colaborativo.
c. Creacin de un espacio que integre las mejores prcticas asistenciales.
44
El desarrollo de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len tiene previstas las si-
guientes acciones:
1. Un Plan de despliegue, que tiene como finalidad fijar las bases que van a guiar su puesta en prc-
tica y el establecimiento de la hoja de ruta que refleje una adecuada planificacin y estructura-
cin de los proyectos a seguir durante los cuatro primeros aos de vigencia de la Estrategia
2. Plan de comunicacin de la Estrategia, dirigido a profesionales, pacientes y ciudadana, para
dar a conocer los objetivos, caractersticas y relevancia de la Estrategia.
3. Mecanismos de control y evaluacin del cumplimiento de la Estrategia. Se pretende valorar
los cambios generados por el desarrollo de esta Estrategia tanto en el cumplimiento de las dis-
tintas actuaciones previstas, as como el impacto de las mismas en pacientes, profesionales y or-
ganizacin; a tal efecto se ha elaborado una batera de indicadores, que permitirn objetivar una
parte de los resultados.
45
El contenido completo de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y
Len es el siguiente:
I. Por qu una estrategia de atencin al paciente crnico en Castilla y Len?
II. Castilla y Len ante el reto de la cronicidad
II.1. Caractersticas demogrficas
II.2. Evolucin del perfil epidemiolgico
II.3. Consecuencias de la cronicidad para el Sistema de Salud
III. Necesidades de reorientacin del Sistema de Salud de Castilla y Len
III.1. De dnde partimos: atencin a la cronicidad
III.2. Modelos de referencia en la atencin a pacientes crnicos
III.3. Oportunidades de transformacin del Sistema de Salud
IV. Modelo de atencin al paciente crnico
IV.1. Visin y objetivo de la Estrategia
IV.2. Bases de la Estrategia
IV.3. Desarrollo de la Estrategia de atencin a la cronicidad
V. Plan de despliegue
V.1. Bases de la implantacin
V.2. Hoja de ruta del despliegue y proyectos estrella
V.3. Mecanismos de control y evaluacin del cumplimiento del plan
VI. Anexos
VI.1. Siglas y Abreviaturas
VI.2.Actividad hospitalaria y consumo farmacutico generado por patologa crnica
VI.3.Metodologa de trabajo
VI.4. Bibliografa utilizada y consultada
VI.5.Relacin de tablas y figuras
El texto completo se puede consultar y descargar, en el siguiente

enlace del Portal de Salud de Castilla y Len:
http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias
47
Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len Edicin resumida
Edicin resumida
PACIENTE CRNICO
en Castilla y Len

Estrategia Pacientes Crónicos-Edición Resumida PDF

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Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len Edicin resumida

Edita: JUNTA DE CASTILLA Y LEN

La presente publicacin ha sido posible gracias a la colaboracin de la compaa farmacutica

I. Por qu una estrategia de atencin al

II. Modelo de atencin al paciente crnico ........................7

II.2. Bases de la Estrategia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II.3. Desarrollo de la Estrategia de atencin a la cronicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Este documento es un extracto de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len,

Antonio Mara Sez Aguado

conocer previamente las necesidades de cuidados de la poblacin, mediante sis-

Estrategia de Atencin al PACIENTE CRNICO en Castilla y Len

Tabla 2.1. Planificacin estratgica

Visin Bases de la Estrategia Desarrollo estratgico

Figura 2.1. Visin de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len

Mejora de la gestin y la sostenibilidad

Atencin Transformacin Atencin

Gestin eficaz Gestin eficiente Evaluacin de resultados

Paciente orientado a la Mayor capacidad de resolucin, Cultura de evaluacin,

1 Prevencin 1 Atencin Primaria 1 Evaluacin del

Mejora resultados en Salud y Calidad de Vida

Fuente: Elaboracin propia Sacyl.

Principios y motores principales del cambio

Bases de la Estrategia Este modelo de aten-

Figura 2.2. Criterios de estratificacin de la poblacin de Castilla y Len

Personas sanas o Atencin primaria - Promocin y prevencin primaria con control

Fuente: Elaboracin propia Sacyl.

A lo largo del desarrollo de la Estrategia se irn incorporando otras patologas de

Proceso de atencin al paciente crnico

UCA Comisin Mixta U.C.SS Residencia,

proceso clnico: cuidado de su salud:

G0 Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la

Promocin de la autonoma personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en

Fuente: Elaboracin propia Sacyl.

Las personas prevencin de complicaciones. La figura de la persona cuidadora familiar es cla-

Lnea Estratgica 1. Integracin asistencial

Lnea Estratgica 2. Continuidad con la atencin sociosanitaria

Lnea Estratgica 3. Adaptar la organizacin a las necesidades del pa-

Lnea Estratgica 4. Autocuidado, corresponsabilidad y participacin

Lnea Estratgica 5. Promocin de la salud y prevencin de la enfer-

Lnea Estratgica 6. Tecnologas facilitadoras del cambio

Lnea Estratgica 7. Formacin e investigacin

Figura 2.5. Esquema de la Estrategia de Atencin al Paciente Crnico en Castilla y Len

1.1. Estratificacin de la poblacin / clasificacin de

2 2.1. Proceso de atencin integrada en domicilio.

3.1. Potenciacin del papel de la atencin primaria y

6.1. HCE (Historia Clnica Electrnica) integrada entre

Desarrollo de la Lnea Estratgica 1

La Comunidad cuenta con varias experiencias de coordinacin entre los mbitos

Desarrollo de la Lnea Estratgica 2

Desarrollo de la Lnea Estratgica 3

2. Definicin de nuevas Unidades, competencias y roles: Unidades de Continuidad

Desarrollo de la Lnea Estratgica 4

Desarrollo de la Lnea Estratgica 5

2. Programa de prevencin de enfermedades crnicas

un avanzado proceso de implantacin el modelo de HCE en los hospitales de la Comunidad, compati-

Desarrollo de la Lnea Estratgica 6

3. Incorporacin de informacin social en TSI

Punto de partida Asegurar la

Desarrollo de la Lnea Estratgica 7

El texto completo se puede consultar y descargar, en el siguiente

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