PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :
____________________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan

kepada:

N
NAMA NIP/Nrptt JABATAN
O

1 Dr.Firzalinda 19790219 201001 2 Dokter

014

Mutia Sari Staf Puskesmas

2 01.4.04813039

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Desa

Dalam Rangka : Home Visit Pasien Penyakit Tidak Menular (PTM)

Tanggal : 17 / 05 / 2016

Desa : Mns Beutong LLm

Demikian SPT ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya

PadaTanggal, 16 /
05 / 2016
Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(dr Firzalinda)
NIP. 19790219 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang Kepala Puskesmas Lhoknga

memberi perintah Dr Firzalinda / 19790219201001 2 014

2 Nama Pegawai yang diperintah Dr.Firzalinda

3 a. Pangkat dan Golongan

ruang gaji menurut PP
No.6 Tahun 1977 Dokter Puskesmas
b. Jabatan/Intansi
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
Home Visit PasienPenyakit Tidak
4 Maksud Perjalanan Dinas Menular (PTM)

5 Alat Angkutan yang Kendaraan Pribadi

dipergunakan
a. Tempat Berangkat Puskesmas Lhoknga
6 b. Tempat Tujuan Desa Mns Beutong LLm
7 a. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat 17 / 05 /2016
c. Tanggal harus kembali 17 / 05 / 2016
8 Pengikut : Orang Nama :
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
1 Keterangan
0

Dikeluarkan : di Lhoknga
Pada Tanggal : 17 / 05 /
2016
Kepala Puskesmas Lhoknga

(dr Firzalinda)
NIP. 197902192010012014
 Berangkat dari : Puskesmas
Lhoknga
(Tempat Kedudukan) : Kecamatan
Lhoknga
Pada Tanggal : 17 / 05
/ 2016
Ke : Desa Mns
Beutong LLm

Kepala Puskesmas
Lhoknga

(dr Firzalinda)
NIP. 197902192010012014

I Tiba di : Desa Mns Beutong Berangkat dari : puskesmas

LLm Lhoknga
Pada Tanggal : 17 / 05 / 2016 Ke : Desa Mns
Beutong LLm
Pada tanggal : 17 / 05 / 2016

(
) ( )
II Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada tanggal :

I Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan

V Tempat kedudukan)
Pejabat yang memberi perintah
Kepala puskesmas lhoknga
bahwa perjalaan tersebut diatas adalah
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Lhoknga

dr Firzalinda
Nip. 197902192010012014 dr Firzalinda
Nip. 197902192010012014
V CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : dr.Firzalinda

2. Pangkat dan golongan : Dokter Puskesmas

3. Tujuan Perjalanan : Kunjungan Kedesa

4. Tanggal Perjalanan : 17 / 05 / 2016

5. Maksud Perjalanan : Home Visit Pasien Penyakit Tidak

Menular (PTM)

6. Pejabat Yang ditemui : Kepala Desa

7. Hasil Kunjungan :

a.Proses pelaksanaan :

b.Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Lhoknga, 17 / 05 / 2016
pelapor

1.
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Mutia Sari

2. Pangkat dan golongan : Staf Puskesmas

3. Tujuan Perjalanan : Kunjungan Kedesa

4. Tanggal Perjalanan : 17 / 05 / 2016

5. Maksud Perjalanan : Home Visit Pasien Penyakit Tidak

Menular (PTM)

6. Pejabat Yang ditemui : Kepala Desa

7. Hasil Kunjungan :

a.Proses pelaksanaan :

b.Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Lhoknga, 17 / 05 / 2016
pelapor

1.
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :
------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang Kepala Puskesmas Lhoknga

memberi perintah Dr Firzalinda / 19790219201001 2 014

2 Nama Pegawai yang diperintah Mutia Sari

3 d. Pangkat dan Golongan

ruang gaji menurut PP
No.6 Tahun 1977 Staf Puskesmas
e. Jabatan/Intansi
f. Tingkat menurut peraturan
perjalanan dinas
Home Visit PasienPenyakit Tidak
4 Maksud Perjalanan Dinas Menular (PTM)

5 Alat Angkutan yang Kendaraan Pribadi

dipergunakan
c. Tempat Berangkat Puskesmas Lhoknga
6 d. Tempat Tujuan Desa Mns Beutong LLm
7 d. Lama Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
e. Tanggal Berangkat 17 / 05 /2016
f. Tanggal harus kembali 17 / 05 / 2016
8 Pengikut : Orang Nama :
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran
1 Keterangan
0

Dikeluarkan : di Lhoknga
Pada Tanggal : 17 / 05 /
2016
Kepala Puskesmas Lhoknga

(dr Firzalinda)
NIP. 197902192010012014