Modelos biopsicosociales
3 de enfermedad
Aproximacin
al paciente
Harriet A. Squier, Howard Brody
y Barbara Supanich
El mdico de familia que se centra en el paciente, aborda
los problemas de ste en el contexto de la totalidad de la
persona: antecedentes de vida, problemas personales, fami-
lia, entorno fsico. Cuando el enfoque utilizado se centra en
la enfermedad, el mdico slo se ocupa del proceso patol-
gico, ejerciendo una autoridad sobre el paciente para con-
trolar los procesos biomdicos anormales. En cambio, el
mdico centrado en el paciente aborda el proceso patolgi-
co, la experiencia previa de enfermedad que tiene el pa-
ciente y los contextos psicolgicos y sociales globales. Este
mdico trabaja junto con el paciente para establecer prio-
ridades y determinar el papel de cada uno de los partici-
pantes en el tratamiento.1 Tal enfoque resulta enriquecedor
para el paciente, mejora la salud, desarrolla una relacin te-
raputica continuada, incluye otros recursos e involucra a
los profesionales apropiados en un plan global de trata-
miento. El enfoque centrado en el paciente fomenta una
relacin basada en la confianza2 que se mantiene a lo lar-
go del tiempo, para tratar los problemas de salud del pa-
ciente. Al incorporar en la relacin mdico-paciente el exa-
men y el conocimiento del sistema familiar del paciente, el
mdico practica automticamente una asistencia centrada
en la familia.
La investigacin ha demostrado que un enfoque cen-
trado en el paciente mejora los resultados biomdicos y
psicosociales. As por ejemplo, los pacientes cuyos mdi-
cos utilizan este enfoque no slo es ms probable que re-
ciban una educacin sanitaria y una atencin preventi-
va,3 sino que tambin experimentan una mejora en su
evolucin psicosocial, mdica y quirrgica,4-6 de una for-
ma que no queda claramente explicada a travs del mode-
lo biomdico. El dominio del modelo centrado en el
paciente requiere un conocimiento de la relacin mdi-
co-paciente, que incluya tanto la perspectiva del paciente
como la del mdico. Para utilizar este enfoque son necesa-
rias habilidades de comunicacin, una organizacin de la
interaccin, educacin sanitaria del paciente, sistemas de
registro adecuados y una formacin sobre negociacin y
consenso.
El modelo biopsicosocial indica que todos los niveles de
nuestra existencia, desde nuestras clulas y rganos hasta
nuestros cuerpos como conjunto, nuestras familias, redes
sociales y cultura, estn interrelacionados y son interde-
pendientes.7 Una influencia a un nivel de nuestra existen-
cia afecta a todos los dems. As por ejemplo, un cambio en
el medio externo, como puede ser una catstrofe natural,
afectara a nuestras redes sociales, nuestro bienestar psico-
lgico y posiblemente nuestra homeostasis molecular y
biolgica. Un cambio en nuestro medio interno, como la
aparicin de una diabetes, puede afectar a nuestros siste-
mas biolgicos, bienestar psicolgico, relaciones con nues-
tra familia y redes sociales y a nuestro trabajo. Los inten-
tos de corregir la anomala a un nivel, sin abordar las
alteraciones existentes a los dems niveles, aportan tan slo
una solucin parcial de los problemas (captulos 2, 4-6).
Perspectiva del paciente
Molly Brown est sentada en una pequea consulta esperan-
do a su mdico. Se mueve en la silla y hojea distradamente
una revista, sin poder concentrarse ms que en unas pocas fo-
tografas. Se pregunta por qu llega tan tarde su mdico a
esta hora temprana de la maana. Quiz se haya olvidado de
ella o tal vez ella no tena que haber venido hoy.
Para muchos pacientes, la asistencia mdica se asocia a
ansiedad y vulnerabilidad,8 debido al temor a un diagns-
tico grave, a la exposicin fsica y a la situacin embarazo-
sa que se produce o a la falta de atencin a los conocimien-
tos, valores y preferencias del paciente. En el entorno
extrao de la consulta del mdico, los pacientes pueden
creer que tienen poca capacidad de afirmar su propia iden-
tidad y competencia. Sin embargo, a pesar de los temores
y la sensacin de vulnerabilidad, los pacientes solicitan
asistencia mdica por diversas razones biomdicas y psico-
sociales, como la enfermedad aguda y crnica, la tensin
emocional, los trastornos psiquitricos, el aislamiento so-
cial y las necesidades de informacin.9
Hace tres das, Molly Brown, al palparse la mama izquierda
mientras se duchaba apreci un ligero dolorimiento en una
zona. Al deslizar los dedos en crculos por el rea dolorosa se
pregunt si se trataba de un bulto. Cuanto ms palpaba el
rea, ms convencida estaba de que palpaba un bulto. Se le
empez a acelerar el corazn y not un nudo en la garganta.
Su madre haba fallecido 3 aos antes por un cncer de
mama. Por qu ahora?, pens, por qu a m?.
Para Molly Brown, el hecho de que tuviera un cncer de
mama modificara su relacin con su marido, su rol fami-
liar, su capacidad de trabajar y su propia autoimagen.
Molly Brown interpreta el dolor y el bulto como una sen-
tencia de muerte. Su mdico puede interpretarlo como un
16 Harriet A. Squier, Howard Brody y Barbara Supanich

TABLA 3.1. Distincin entre enfermedad y dolencia laboratorio y su enfermera acaba de llenar de pacientes todas
las consultas.
Enfermedad Dolencia El Dr. Jones llega a la puerta de la primera consulta, se
detiene, toma aire e intenta eliminar todas sus sensaciones de
Mal funcionamiento de Reacciones personales, prisa y tensin. Un momento despus, echa un vistazo a la
procesos fisiolgicos interpersonales y culturales historia clnica de Molly Brown: una mujer de 35 aos que
frente a una enfermedad acude por un dolor mamario. Examina la lista de problemas
o molestia de la paciente y comprueba que no padece ninguna enferme-
Modelo explicativo cientfico Forma de percibir, dad crnica. Tiene anotado que est casada, tiene tres nios
o tcnico experimentar y afrontar de menos de 6 aos y trabaja como secretaria ejecutiva. La vio
la enfermedad por parte por ltima vez en la exploracin anual realizada 3 meses an-
de cualquier persona tes, en que haban comentado algunas desavenencias conyu-
gales y el estrs del trabajo.
Determinada en gran parte por Intensamente influida
la biologa humana por la cultura
Con frecuencia es el nico Con frecuencia es ms Cuando el mdico est cansado, con prisas, preocupa-
centro de inters de la importante en la mente do o alterado tiene dificultad para escuchar con atencin
medicina cientfica del paciente al paciente y abordar de manera efectiva los problemas
Puede existir sin dolencias Puede existir sin una
que ste le plantea. En un intento de reducir al mnimo la
asociadas (p. ej., hipertensin enfermedad asociada influencia de estos factores de distraccin, los mdicos
esencial, tumor asintomtico) (p. ej., somatizacin) pueden adoptar un planteamiento centrado en el mdico,
utilizando preguntas de respuesta cerrada y reduciendo al
Si el mdico no la tiene en Si el mdico no la tiene en
cuenta se producen errores cuenta se producen errores
mnimo las cuestiones que pueda plantear el paciente,
de diagnstico y falta de de diagnstico, falta de para intentar mantener el tema centrado. Sin embargo,
curacin afrontamiento y solucin cuando el mdico atiende realmente a lo que le cuenta el
de las preocupaciones de paciente, no slo logra que ste perciba que ha sido escu-
fondo del paciente y falta chado, sino tambin que plantee preguntas, reciba infor-
de curacin macin acerca de lo que pueden indicar los sntomas, par-
Las claves para el diagnstico Las claves para la comprensin ticipe en la toma de decisiones respecto al diagnstico y
se obtienen con mayor del problema se obtienen tratamiento y salga con una sensacin de que sus proble-
facilidad escuchando con con mayor facilidad mas estn siendo abordados y de que el mdico no le
atencin la narracin de la escuchando con atencin abandonar en el futuro. Este tipo de interaccin enri-
experiencia que sobre la la narracin de la quecedora es beneficiosa tambin para el mdico, puesto
enfermedad hace el paciente experiencia sobre la que hace que sus diagnsticos sean ms exactos, le permi-
enfermedad que hace el te compartir la carga de la toma de decisiones con el pa-
paciente ciente y mejora la disponibilidad de este ltimo a partici-
par en el tratamiento.
El mdico que tiene prejuicios, se atiene a estereotipos
o ha tenido experiencias negativas con determinados pa-
problema diagnstico, que es ms probable que sea benig-
cientes puede no tener un planteamiento abierto o estar
no que maligno. Estas diferencias de interpretacin no slo
dispuesto a escuchar. Resulta frecuente que los mdicos re-
crean una posibilidad de mala comunicacin entre mdico
accionen de manera negativa ante diversos tipos de pacien-
y paciente, sino que hacen que el mdico no pueda espe-
tes,11 y estas reacciones pueden hacer que se altere su rela-
rar de la paciente una colaboracin plena en el tratamien-
cin con los pacientes.12 Dado que desean verse a s
to del problema, a menos que comprenda bien el punto de
mismos como personas tiles y que atienden a los pacien-
vista de ella. Una de las principales razones por las que los
tes, a menudo no son conscientes de los estereotipos que
pacientes expresan una decepcin acerca de la asistencia
establecen y de las conductas negativas que resultan de
mdica en la actualidad radica en la dificultad que tienen
ellos (captulo 4).
muchos mdicos para abordar la dolencia en su compleji-
Los mdicos tienen a veces opiniones morales muy
dad biopsicosocial, a diferencia de la enfermedad que co-
arraigadas que no coinciden con las necesidades o deseos
rresponde slo a la anomala biomdica (tabla 3.1).10
del paciente. Cuando el mdico est tan volcado en sus
Molly Brown no desea nicamente un diagnstico y un
propias convicciones morales que no es capaz de escuchar
plan de tratamiento, sino tambin comodidad, tranquiliza-
y comprender los valores centrales del paciente o se siente
cin y un restablecimiento de su sensacin de normalidad.
impulsado a intentar convertir al paciente a su propio c-
digo moral, no cumple con profesionalidad su cometido y
no sigue el mtodo centrado en el paciente. Al manifestar
Perspectiva del mdico abiertamente sus propias opiniones, comentar los puntos
de vista y preocupaciones del paciente de una forma com-
El Dr. Jimmie Jones llega con prisas a su consulta, 30 minu- prensiva y mostrando inters, y al negociar un plantea-
tos tarde, despus de haber estado gran parte de la noche miento que resulte mutuamente aceptable, el mdico pue-
atendiendo un parto. Su libro de visitas est lleno, est espe- de mantener su integridad moral sin desdear los valores y
rando una llamada del hospital referente a unos resultados de preferencias del paciente.

Tcnicas de comunicacin
Comunicacin no verbal
Uno de los aspectos de la conducta que le resulta ms dif-
cil de percibir al mdico y que para el paciente es clara-
mente manifiesto, es el relacionado con la comunicacin
no verbal del propio mdico. Cuando ste saluda al pacien-
te con una sonrisa amable, le da la mano amigablemente y
se sienta a hablar con l, se crea una atmsfera cmoda
y da una imagen menos dominante, menos impaciente y
ms interesada en lo que el paciente le explica. En cambio,
el mdico que va golpeando repetidamente un bolgrafo,
mira el reloj, o va hojeando papeles, es evidente que no est
interesado en una conversacin abierta y resulta improba-
ble que haga que el paciente se sienta cmodo.
El mantenimiento del contacto visual es tambin cru-
cial. Muchos mdicos pasan un mal rato al mantener
el contacto visual cuando plantean preguntas relacionadas
con la conducta u orientacin sexual, el incesto, la violen-
cia familiar o los problemas psicolgicos, entre otras co-
sas. Lamentablemente, si se aparta la mirada al plantear
preguntas sensibles se transmite al paciente la idea de que
el mdico no desea conocer la respuesta, o bien que deter-
minadas respuestas sern inoportunas o indeseables.
Dado que el contacto fsico seala intimidad o cone-
xin, el extender la mano y tocar al paciente puede ser apro-
piado cuando ste expresa alegra o tristeza. En circunstan-
cias con una menor carga emocional, el hecho de tocar al
paciente puede violar los lmites establecidos y sugerir sig-
nificados que el mdico no pretende transmitir. As por
ejemplo, en un estudio en el que se observ el comporta-
miento de mdicos residentes cuando realizaban explora-
ciones ginecolgicas, un residente varn tena la mano co-
locada sobre la nalga de la paciente mientras comentaba
con ella el diagnstico. Otro apoyaba la mano en el muslo
de la paciente mientras hablaba con ella.13 Ninguno de los
dos era consciente de esta conducta, a pesar de que trans-
mita a las pacientes dominancia, violacin de los lmites,
intimidad inapropiada y toda una serie de otros mensajes
no profesionales. Debe sealarse tambin que en pacientes
de otras culturas, el tacto debe utilizarse de forma an ms
cautelosa, puesto que puede tener significados o estigmas
que no se dan en la cultura occidental dominante.
Tcnicas de escucha
El tratamiento centrado en el paciente depende de la ca-
pacidad del mdico para que el paciente exponga con sus
propias palabras su historia, proporcionndole pautas res-
pecto a la respuesta sobre las cuestiones biomdicas y psi-
cosociales de mayor inters. Si el mdico plantea nica-
mente preguntas de respuesta cerrada, el paciente puede
no tener la posibilidad de exponer su versin.
Molly Brown se endereza en la silla cuando entra el Dr. Jo-
nes, tras un leve golpe en la puerta de la consulta. ste le son-
re amablemente y le da la mano. Hola, Sra. Brown. Me ale-
gro de verla. El mdico se sienta: Bien, de qu tenemos que
hablar hoy?
3. Aproximacin al paciente 17
Ella se mira las manos un momento y luego dice, bueno,
en realidad no lo s. El mdico asiente con la cabeza: He
notado algo de dolor en el pecho izquierdo y, bueno, ya sabe,
despus de que mi madre tuvo un cncer de pecho y todo
eso, y se re nerviosamente, bien, creo que estoy preocupa-
da por eso, ya sabe.
Lo comprendo muy bien. Sera difcil que no se preocu-
para.
La paciente se frota el cuadrante superior interno de la
mama izquierda. Lo not hace un par de das, pero no ha
desaparecido. Tal vez est algo peor hoy.
Puede decirme qu es lo que nota?
Molly Brown parece pensativa. Bueno, a veces es un do-
lor bastante intenso. Lo noto sobre todo cuando estoy traba-
jando y cuando me acuesto por la noche.
El Dr. Jones asiente con la cabeza. Ha notado algo ms?
Me pareci notar un bulto el otro da.
De acuerdo, dice el mdico con calma.
De hecho no estoy segura, aade la paciente. Lo he es-
tado comprobando desde entonces, y no siempre estoy segu-
ra de que lo haya.
El mdico asiente con la cabeza. Hoy lo comprobar yo
tambin. La paciente asiente.Ha notado alguna otra cosa?
La paciente lo niega con la cabeza.
El Dr. Jones asiente con la cabeza.Muy bien. Toma bebi-
das con cafena?
Bueno, de hecho, ltimamente bebo mucho ms caf del
habitual. He tenido mucho trabajo y he hecho muchas horas
extras. Cree que puede tener relacin?
Bueno, algunas mujeres parecen presentar ms quistes
mamarios cuando toman bebidas con cafena, y las hay que
notan que si tienen dolor mamario ste parece mejorar si de-
jan de tomar cafena.
La Sra. Brown asiente con la cabeza.En qu fase del ciclo
menstrual se encuentra ahora?
Acabo de terminar el perodo hace una semana, afirma
Molly Brown. S que en algunas mujeres hay una sensibili-
dad mamaria durante el perodo, pero a m nunca me ha pa-
sado.
Ha modificado en algo su actividad fsica recientemen-
te? O se ha dado algn golpe en la zona?
La paciente lo niega con la cabeza. El mdico asiente.Hay
algunos msculos en esta zona...
Oh, no creo que sea eso. Quiero decir, que lo noto real-
mente en el pecho.
De acuerdo, dice el Dr. Jones.
Para obtener la narracin del paciente es necesario utili-
zar unas preguntas iniciales abiertas y no dirigidas, seguidas
de otras preguntas centradas y de respuesta cerrada. El rela-
to descrito pone de relieve el problema biomdico del dolor
mamario. Resulta til recordar que en la mayora de los ca-
sos existen razones, creencias y preocupaciones subyacentes
que influyen en la decisin de los pacientes de solicitar asis-
tencia mdica. Molly Brown solicita asistencia por su temor
al cncer, que puede haberse visto acentuado por el miedo a
sufrir la enfermedad y la sensacin de prdida de control en
su vida personal. Abordar estos problemas psicosociales es
importante para facilitar la sensacin de bienestar.
Abordaje de problemas psicosociales
Muchos mdicos se sienten incmodos al abordar cues-
tiones psicosociales, y estn inseguros respecto a cmo
18 Harriet A. Squier, Howard Brody y Barbara Supanich
iniciar la conversacin y cules son las cuestiones relevan-
tes. Las preguntas de respuesta abierta acerca de aspectos
especficos del trabajo y el hogar pueden ser eficaces para
iniciar el comentario.
El Dr. Jones mira a la Sra. Brown. Antes de realizar la explo-
racin, hay algo de lo que quiera que hablemos hoy?
Ella dice que no con la cabeza.
El mdico echa un vistazo a la historia clnica. La ltima
vez que estuvo aqu hablamos de que tenan algunas dificulta-
des con su marido. Cmo van las cosas ahora?
Bueno, Dave y yo nos hemos peleado mucho ltima-
mente. No s si realmente es tan grave, pero l acept que fu-
ramos juntos a ver a un consejero matrimonial. Es probable
que esto resulte muy til.
Eso parece un buen plan. Tambin me dijo que el traba-
jo estaba siendo muy estresante. Cmo le va ahora?
Oh caramba! Eso s que no ha mejorado. Una de las
otras secretarias ha estado enferma durante dos semanas y
he tenido que hacer su trabajo y el mo. Sabe?, no he tenido
un da de vacaciones en tres aos?
Cmo es eso?
Simplemente parece que el trabajo no deja nunca de
acumularse.
El Dr. Jones parece pensativo. Qu cree que ocurrira si
se tomara unos das de vacaciones?
Molly Brown se mira las manos durante un segundo y
luego mira al mdico. Mi primer impulso es decir que todo
se vendra abajo sin m. Sin embargo, el trabajo ha de termi-
narse a tiempo de algn modo, y lo que pasara es, simple-
mente, que alguien tendra que hacerlo.
El Dr. Jones asiente con la cabeza. Quiere decir que po-
dran pasar sin usted?
Molly Brown sonre. Resulta difcil admitirlo, pero es
probable que sea as.
El Dr. Jones vuelve a mirar la historia clnica. Hay algo
ms de lo que quisiera hablar hoy?
Ella dice que no con la cabeza.
Como se ha comentado antes, la mayora de los pacien-
tes con problemas de salud experimentan los efectos a tra-
vs de su familia y su entorno social. Aunque pueden no
relacionar sus problemas mdicos con cuestiones psicoso-
ciales, el tratamiento de los unos requiere un conocimien-
to detallado de las otras. Un planteamiento abierto respec-
to a la relacin con los pacientes requiere a menudo ms
tiempo, pero tambin es evidente que el mdico que se
centra en el paciente descubre ms problemas14 y evita vi-
sitas del paciente por padecimientos somticos menores
repetidos, aparentemente no relacionados.
La obtencin de la historia clnica psicosocial requiere el
empleo de preguntas abiertas orientadas especficamente
al trabajo y al hogar. En los nuevos pacientes resulta til rea-
lizar una revisin por sistemas o utilizar un cuestionario
que incluya un mtodo de deteccin de la depresin, una
puntuacin Apgar de la familia y preguntas acerca del apo-
yo social, la satisfaccin en el trabajo y la violencia familiar.
En muchas ocasiones, cuando comentan su padecimiento
principal, los pacientes dan pistas respecto a sus problemas
psicosociales. As por ejemplo, Molly Brown seal que es-
taba muy ocupada en el trabajo y que haba hecho horas ex-
tras. Un mdico atento percibe estas pistas y, tras comple-
tar la historia clnica relativa al padecimiento principal,
debe orientar sus preguntas a estas cuestiones psicosociales.
Exploracin fsica centrada en el paciente
Dado que uno de los aspectos ms amenazantes de la visita
mdica para el paciente es la exploracin fsica, es impor-
tante continuar la comunicacin verbal durante toda ella.
El Dr. Jones est de pie junto a la Sra. Brown mientras sta se
sienta en la camilla de exploracin. Aunque los sntomas
son de un solo lado, resulta til examinar las dos mamas para
poder comparar. Empezar con una inspeccin mamaria para
ver si existe algo anormal y luego las examinar para compro-
bar si hay algn bulto. La Sra. Brown asiente con la cabeza.
Al empezar a examinarla, el Dr. Jones mira a la paciente
un momento y le dice: A veces si hay un cncer puede verse
una pequea depresin, o el aspecto de la mama o del pezn
es distinto en los dos lados. Ella asiente con la cabeza. No
veo nada as. No hay depresiones, no hay alteraciones de la
piel y todo es simtrico. Ahora, djeme que le ponga esta ta-
lla, le dice mientras se la entrega,tindase (mientras l ajus-
ta la camilla), voy a explorarla.
Le cubre un pecho con la talla una vez realizada la explo-
racin. Tras palpar la mama derecha y explicarle lo que nota,
pasa a la mama izquierda. Ahora dgame otra vez en dnde
nota el dolor.
Ella seala un punto con el dedo. Exactamente ah, dice.
El mdico le mira a la cara mientras realiza la palpacin
mamaria, empezando en la zona ms alejada del rea doloro-
sa. Al palpar el punto que la paciente ha sealado, sta hace un
leve gesto de dolor. Lo siento, dice el mdico. se es exacta-
mente el punto, verdad?
La paciente asiente con la cabeza. El mdico realiza una
palpacin ms suave. No noto ningn bulto. Tiene una zona
de tejido mamario que es sensible a la palpacin en esa zona,
pero en comparacin con el otro lado, la palpacin es exacta-
mente igual. Le palpa las axilas. A veces pueden notarse gan-
glios linfticos agrandados en esta zona. La palpacin me pa-
rece normal.
Para aumentar al mximo la sensacin de control del
paciente y justificar el contacto ntimo necesario en una
exploracin fsica, resulta til que el mdico explique qu
est haciendo en cada paso. El contacto ocular intermiten-
te con el paciente durante la exploracin ayuda a fomen-
tar una sensacin de conexin. Adems, estando pendien-
te de la expresin facial del paciente se puede valorar mejor
el grado de incomodidad de ste y su respuesta a la explo-
racin. Es importante detectar inmediatamente la sensa-
cin de incomodidad del paciente e intentar modificar la
exploracin para que la incomodidad sea menor si ello es
posible. Los problemas de malinterpretacin de la inten-
cin del mdico por parte del paciente, como en el ejemplo
anterior de las conductas inadecuadas de los residentes du-
rante la exploracin plvica, pueden evitarse mantenien-
do una comunicacin clara con el paciente durante toda
la exploracin fsica.
Organizacin de la entrevista
Es importante obtener el relato del paciente con preguntas
abiertas, pero tambin lo es mantener bien centrada la en-
trevista. Si el paciente acude con una larga lista de pregun-

tas, una revisin rpida de dicha lista, haciendo que el pa-
ciente le indique cules son los elementos que ms le pre-
ocupan, puede ayudar al mdico a ahorrar tiempo y dar
prioridad a los temas que se vayan a comentar.
Dado que el mdico de familia proporciona una asis-
tencia continuada, puede optar por utilizar el tiempo
como instrumento diagnstico o teraputico. As por
ejemplo, ante un nio activo que presenta fiebre pero sin
signos localizadores, el mdico puede optar por esperar
un da o dos y volverlo a evaluar luego antes de llevar a
cabo pruebas diagnsticas. En el paciente con problemas
mdicos o psicosociales persistentes o complicados puede
ser necesaria una espera respecto a algunos problemas has-
ta haber estabilizado los de carcter ms grave. El mdico
debe recordar, no obstante, que ha de anotar estos proble-
mas menos acuciantes, con objeto de no olvidar la discu-
sin de los mismos en un momento posterior.
Educacin sanitaria del paciente
Como pone de relieve la entrevista entre el Dr. Jones y
Molly Brown, la educacin sanitaria del paciente no debe
consistir en un aadido posterior tras el fin de la entrevis-
ta. Se integra en todas las partes de la visita: historia clnica,
exploracin fsica y fase de negociacin y planificacin. La
informacin continuada ayuda al paciente a comprender el
diagnstico diferencial del mdico y la forma en que ello se
modifica a medida que se obtiene ms informacin. Poste-
riormente, el mdico puede comentar con el paciente el
diagnstico diferencial con mayor profundidad, y qu par-
tes de la historia clnica y la exploracin fsica respaldan o
contradicen diversos diagnsticos. De esta forma, los pa-
cientes participan ms en el proceso diagnstico y pueden
comprender mejor la lgica que subyace en el estudio diag-
nstico y el tratamiento. Dado que el mdico, de hecho, lo
nico que hace es pensar en voz alta, esta estrategia au-
menta poco el tiempo dedicado al total de la visita.
El Dr. Jones explica su diagnstico y sus planes a Molly Brown:
No estoy seguro de poder decirle exactamente cul es la causa
del dolor. Podra deberse a haber recibido un golpe hace unos
das, a un dolor muscular, a un agrandamiento de las glndulas
o a quistes demasiado pequeos para poder palparlos.
Podra ser cncer?, pregunta ella.
Esa es siempre una posibilidad, responde el mdico mi-
rndola,pero creo que es improbable. S que su madre sufri
un cncer de mama, pero ella tena ms de 60 aos cuando se
le diagnostic, y ello no aumenta mucho el riesgo que usted
pueda presentar. No obstante, pienso que debemos solicitar
una mamografa.
Oh! Qu se ver con eso?, pregunta.
Bueno, como mnimo nos proporcionar una imagen de
base para realizar comparaciones en el futuro. A pesar de que
las mamografas no son muy exactas para detectar el cncer
de mama en las mujeres jvenes, existe la posibilidad de que
detecte un cncer, si lo hubiera. El mdico le entrega una
hoja de instrucciones. Aqu tiene alguna informacin sobre
la preparacin para la mamografa. Desea tambin informa-
cin sobre el cncer de mama en general?
S. Me sera realmente til.
3. Aproximacin al paciente 19
Muchos mdicos se sienten incmodos o vulnerables al
decirles a los pacientes que desconocen el diagnstico y
pueden sobrevalorar su certeza diagnstica para reducir su
propio malestar. Incluso sabiendo que el dolor mamario
puede ser un signo de cncer de mama y que no todos los
cnceres de este tipo son palpables, el Dr. Jones podra ver-
se tentado a decirle a Molly Brown que no hay ningn pro-
blema y que deje de preocuparse. Sin embargo, los senti-
mientos y el conocimiento de la paciente se veran negados
ante la instruccin de que no se preocupe, y ella se sentira
completamente dependiente del mdico para determinar
el diagnstico y el tratamiento. En vez de ello, el mdico
tiene en cuenta las preocupaciones de la paciente, comenta
todas las posibilidades diagnsticas, sita en perspectiva las
probabilidades del cncer y disea un plan diagnstico l-
gico que aborda las contingencias de una manera racional.
Este tipo de educacin sanitaria del paciente reconoce que
ste participa plenamente en la asistencia.
En los pacientes con un plan de tratamiento complejo o
que desean o necesitan una informacin ms completa
acerca del diagnstico o el tratamiento, los materiales de
apoyo para la educacin sanitaria pueden ser de gran ayu-
da. Estos materiales escritos complementan, pero no sus-
tituyen, una explicacin clara y detallada de los sntomas, el
diagnstico, las exploraciones complementarias y el trata-
miento del paciente. Ambas fuentes de informacin tie-
nen que ajustarse de manera individualizada al grado de
formacin general del paciente.
Negociacin y establecimiento
de consenso
Cuando surge un conflicto entre las preferencias del pa-
ciente y el mdico, es importante que este ltimo analice
con gran cuidado la situacin para evitar que unas creen-
cias o valores firmemente sostenidos por cada parte origi-
nen una asistencia que no sea ptima. Aunque los mdi-
cos tienen que respetar la autonoma del paciente, ello no
significa que deban hacer simplemente todo aquello que
el paciente desee o demande con independencia de lo fun-
dada que sea la preferencia. En lugar de esto, los mdicos
pueden aceptar con facilidad las opciones del paciente que
parezcan mdicamente prudentes y compatibles con el
mejor inters del mismo, pero han de cuestionar seriamen-
te las opciones que no cumplan estas exigencias. El estable-
cimiento de planes de actuacin que permitan un enfoque
escalonado de la asistencia y hagan posible abordar las pre-
ocupaciones del paciente puede ser un instrumento til.
Quisiera volver a verla dentro de un mes. Pone usted mala
cara. Cul es el problema?
Bueno, si se trata de un cncer, no deberamos esperar
todo un mes para hacer algo al respecto, verdad?, pregunta
la paciente.
No. Tiene usted razn. Si la mamografa fuera anormal
tendra que volver antes. La paciente asiente con la cabeza.
Pero, suponiendo que la mamografa sea normal, contina
diciendo el mdico,deberemos ver si el dolor desaparece des-
20 Harriet A. Squier, Howard Brody y Barbara Supanich
pus del prximo ciclo menstrual y despus de que haya po-
dido empezar a reducir su consumo de cafena. Si todava
tiene dolor, ser preciso hacer otra exploracin mamaria y
plantear la posibilidad de otras pruebas, como una ecografa
mamaria. Le parece un buen plan de accin?
S. Me parece bien.
El mdico sonre amablemente. Bien. Qu cree que tie-
ne que hacer para resolver ese estrs de casa y los problemas
laborales? Se ha planteado consultar a un consejero matri-
monial...?
La paciente asiente con la cabeza. No s muy bien lo que
hacer acerca del trabajo. Me pregunto si podra usar parte de
mi tiempo de vacaciones.
Ah, ah! dice el Dr. Jones.En qu empleara el tiempo? cos y psicosociales y la exploracin fsica, tambin debe
Bueno, dormira un poco! y ambos ren.Y creo que mi
marido y yo podramos pasar algo de tiempo juntos.
El Dr. Jones asiente con la cabeza. Eso suena bien. Hay
algo ms de lo que tengamos que hablar hoy?
Es importante llegar a una conclusin con el paciente
respecto a los planes de accin en el mbito psicosocial,
adems de los problemas biomdicos. Aunque el mdico
puede ser un experto sobre las opciones para el tratamien-
to de los problemas biomdicos, por lo general el paciente
es el experto sobre las opciones de tratamiento de los pro-
blemas psicosociales. Pedir al paciente que sugiera solucio-
nes para estos problemas constituye una tcnica eficaz para
fomentar su capacidad de participacin en la toma de de-
cisiones, adems de reducir la sensacin de carga que le
plantean al mdico los problemas psicosociales complejos.
El establecimiento de un consenso con el paciente acer-
ca del control evolutivo, proporciona al mdico la posibi-
lidad de hacer que sus pacientes adquieran conciencia de
que le importa volver a verles, que no van a ser abandona-
dos y que no les consideran una carga. En los pacientes con
problemas psicosociales persistentes puede ser til esta-
blecer un programa regular, como por ejemplo una visita
mensual de seguimiento. Este protocolo ayuda al mdico a
controlar la programacin de sus visitas y hace saber al
paciente que no tendr que esperar mucho antes de la si-
guiente visita, ni tendr que rogar para ver a su mdico.
En los pacientes en los que se realiza un estudio diagnsti-
co para un problema activo, las nuevas visitas permiten co-
mentar las pruebas diagnsticas y el tratamiento y modifi-
car los planes de actuacin.
Falta de cumplimiento
La falta de cumplimiento del paciente puede deberse a una
no aceptacin del plan de tratamiento, a una mala informa-
cin, al temor a una tcnica diagnstica o al tratamiento, o
a una falta de consenso entre el mdico y el paciente sobre la
importancia de los planes diagnsticos y teraputicos pro-
puestos.15 En muchos de estos casos la conducta de falta de
cumplimiento del paciente constituye un respuesta razona-
ble y puede abordarse fcilmente, teniendo en cuenta las
causas que subyacen en ella. A algunos pacientes les requie-
re mucho tiempo el cumplimiento de las recomendaciones
del mdico, en especial si implican un cambio de conducta
importante. Una actitud no inquisitiva ni valorativa por
parte del mdico ayuda al paciente a saber que el mdico
continuar trabajando con l y le ayudar a encontrar so-
luciones a sus problemas.
Sistemas de registro
Para mantener la continuidad y un sentido permanente
de confianza con el paciente, el mdico debe registrar la in-
formacin de manera eficaz. Adems de documentar de-
talladamente la historia con todos los problemas biomdi-
incluir los diagnsticos diferenciales relativos a cada pro-
blema, incluso una breve explicacin de las prioridades
establecidas. Se tienen que describir tambin los planes es-
tablecidos para cada problema, incluyendo los planes de
diagnstico, tratamiento y actuacin. Esta informacin es
de inestimable valor para mantener la alianza teraputica
del mdico con el paciente. Adems, en las consultas en las
que el paciente puede tener contacto con otros profesio-
nales de la salud, el registro completo y claro de los datos
facilita el mantenimiento de una concordancia en los pla-
nes de tratamiento (captulo 128).
Asistencia gestionada
El modelo centrado en el paciente permite alcanzar de ma-
nera eficaz los objetivos de la asistencia dirigida (captu-
lo 129). Tiene una buena relacin coste-eficacia, mejora la
satisfaccin del paciente, aumenta las medidas de promo-
cin de la salud a travs de la deteccin sistemtica y la pre-
vencin, y consigue un mejor resultado en el tratamiento
de las enfermedades. Es probable que la comunicacin
abierta que fomenta este enfoque mejore el cumplimiento
y los cambios de conducta por parte del paciente y facilite
la deteccin y diagnstico precoz de sus problemas, hechos
ambos que son de gran valor en un contexto de asistencia
gestionada. En este marco debe preverse un tiempo inicial
de dedicacin para comentar los problemas psicosociales,
puesto que ello facilita un tratamiento ms eficaz y eficien-
te de problemas futuros.
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