(Art. 26.5 del Decreto de Alcalda N005-2012) Por medio de la presente, nosotros, .., identificado(a) con DNI N., con domicilio en .. .., Distrito de.., Departamento y Provincia de Lima, en calidad de titular de la obra; y .., identificado(a) con DNI N., con domicilio en ., Distrito de, Departamento y Provincia de Lima, en calidad de Responsable de Obra (en adelante los interesados), declaramos bajo juramento y para los efectos de la prosecucin del trmite de Licencia de Obra materia de solicitud, que adjunto al presente expediente se encuentra anexa Pliza de Seguro CAR (Todo Riesgo Contratista) N.., expedida por la empresa., a favor de., la misma que cuenta con vigencia desde el. de.. del 20.. hasta el. de.. del 20 Sin embargo, en virtud a lo establecido en ltimo prrafo del inciso 90.2 del Artculo 90 del Decreto Supremo N 018-2008- VIVIENDA, que modifica el TUO del Reglamento de la Ley N 27157, Ley de Regulacin de Edificaciones, del Procedimiento para la Declaratoria de Fbrica y del Rgimen de Unidades Inmobiliarias de Propiedad Exclusiva y de Propiedad Comn, publicada en el Diario Oficial El Peruano el 11 de junio de 2008, cabe establecer y manifestar con carcter de declaracin jurada: (i) Que, los interesados nos comprometemos a renovar, en forma automtica, Pliza de Seguro CAR (Todo Riesgo Contratista) N.. sealada en prrafo precedente, en caso la misma hubiera vencido antes de la conclusin y/o culminacin de la ejecucin de obra materia de autorizacin, sin que para ello deba mediar comunicacin escrita por parte de la Municipalidad de La Molina, toda vez que es responsabilidad exclusiva de los interesados el mantener actualizada dicha Pliza. (ii) Que, los interesados nos comprometemos a instalar en lugar visible, dentro y fuera del local de ejecucin de obra, una copia de Pliza de Seguro CAR (Todo Riesgo Contratista) N.. vigente, toda vez que al efectuarse los controles posteriores de obra, por parte de La Molina, sta ltima deber tomar conocimiento de dicha vigencia, puesto que en caso de haber vencido, surtir la revocacin de Licencia de Obra Automtica otorgada, como efecto legal de la inspeccin en mencin, considerndonos notificados en forma inmediata. En consecuencia, en caso de incumplimiento a lo declarado en la presente y/o lo verificado en controles posteriores efectuados por la Municipalidad de La Molina, los interesados nos sometemos a las medidas disciplinarias correspondientes, asumiendo as las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, puesto que nos comprometemos a resolver cualquier problema actual o futuro surgido, como resultado, del vencimiento de Pliza de Seguro CAR (Todo Riesgo Contratista) N.., la misma que tiene como fin primordial la salvaguarda de los intereses del personal que labore en la construccin de la obra autorizada. La Molina, ... de .... de 20
__________________________ _______________________________ Firma del Titular de Obra Firma/Sello de Responsable de Obra Telf. .. Telf.