Descrio da Doena

Agente etiolgico

O vrus rbico pertence ordem Mononegavirales, famlia Rhabdoviridae e gnero Lyssavirus.

Possui aspecto de um projtil e seu genoma constitudo por RNA. Apresenta dois antgenos
principais: um de superfcie, constitudo por uma glicoprotena, responsvel pela formao de
anticorpos neutralizantes e adsoro vrus-clula, e outro interno, constitudo por uma
nucleoprotena, que grupo especfico.

Reservatrio

O vrus rbico pode infectar todos os mamferos. Didaticamente podemos dividir a doena
em ciclos de transmisso conforme os principais reservatrios da raiva encontrados no Brasil,
a seguir:

ciclo areo, que envolve os morcegos hematfagos e no hematfagos;

ciclo rural, representado pelos animais de produo;

ciclo urbano, relacionado aos ces e gatos;

ciclo silvestre terrestre, que engloba os sagis, cachorros do mato, raposas,

guaxinim, macacos entre outros animais selvagens.

Modo de transmisso

A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal infectado,

principalmente pela mordedura, arranhadura, lambedura de mucosas. O vrus penetra no
organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e,
posteriormente, o sistema nervoso centra (sentido centrifugo). A partir da, dissemina-se
para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica (sentido centrpeto) e
eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos. Existe, na literatura, o relato de oito
casos de transmisso inter-humana por meio de transplante de crnea. Nos Estados Unidos,
em 2004, foram registrados quatro casos de raiva humana referentes a indivduos que
receberam rgos doados (fgado, dois rins e artria ilaca) de um indivduo que morreu por
infeco pelo vrus da raiva. O mesmo ocorreu na Alemanha, em 2005, com trs indivduos
aps transplante de rgos (pulmo, rim e pncreas) de um indivduo que faleceu devido
quela infeco. Em ambos os pases, os doadores dos rgos no tiveram suspeita
diagnstica de raiva. Possibilidade remota de transmisso sexual, respiratria, digestiva (em
animais) e vertical tambm so relatadas.

Perodo de incubao

E extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias, no homem, e de
10 dias a 2 meses, no co. Em crianas, existe tendncia para um perodo de incubao
menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est diretamente relacionado :

localizao, extenso, quantidade e profundidade dos ferimentos causados pelas

mordeduras ou arranhaduras.

lambedura ou contato com a saliva de animais infectados;

distncia entre o local do ferimento, o crebro e troncos nervosos;

concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.

Perodo de transmissibilidade

Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do
aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A morte do
animal acontece, em mdia, entre 5 a 7 dias aps a apresentao dos sintomas. Em relao
aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmissibilidade, que pode
variar de acordo com a espcie. Por exemplo, especificamente os quirpteros podem albergar
o vrus por longo perodo, sem sintomatologia aparente.

Suscetibilidade e imunidade
Todos os mamferos so suscetveis infeco pelo vrus da raiva. A imunidade conferida
por meio de vacinao, acompanhada ou no por soro; dessa maneira, pessoas que se
expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema profiltico, assim como
indivduos que, em funo de suas profisses, se mantm constantemente expostos.

Orientaes
Aspectos epidemiolgicos

A raiva uma zoonose transmitida ao homem pela inoculao do vrus rbico contido na
saliva do animal infectado, principalmente atravs da mordedura. Apesar de ser conhecida
desde a antiguidade, continua sendo problema de sade pblica nos pases em
desenvolvimento. Esta doena ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania.
Alguns pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa
(Portugal, Espanha, Irlanda, Gr-Bretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia (Japo)
encontram-se livres da infeco, no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns pases da Europa
(Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad) enfrentam ainda problemas
quanto ao ciclo silvestre da doena.

A raiva apresenta dois grupos bsicos de transmisso: o urbano e o rural. O urbano ocorre
principalmente entre ces e gatos e de grande importncia nos pases do terceiro mundo, e
o rural, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos e raposas. Na zona rural, a
doena afeta animais de produo como bovinos, eqinos, sunos e outros. A distribuio da
raiva no obrigatoriamente uniforme, podendo existir reas livres e outras de baixa ou alta
endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoticas.

No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio geopoltica. De

1980 a julho de 2012 foram registrados 1.457 casos de raiva humana no Brasil, sendo 54,1%
na regio nordeste, 19,2% na Norte, 16,7% na sudeste, 9,7% na Centro-oeste e 0,3% na Sul.
Desde 1987, no h registro de casos de raiva humana nos estados do Sul, sendo o ltimo
caso no Paran, cuja fonte de infeco foi um morcego hematfago. No perodo de 1980 a
setembro de 2012, ces e gatos foram responsveis por transmitir 76,0% dos casos humanos
de raiva; os morcegos, por 11,0%; outros animais (raposas, sagis, gato selvagem, bovinos,
equinos, caititus, gambs, sunos e caprinos), 13,0%.

Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, devido ocorrncia de surtos de raiva humana
nos estados do Par e Maranho, o morcego passou a ser o principal responsvel pelos casos
de raiva humana, com 86,5% dos casos nesses dois anos, ultrapassando os ndices de
transmisso canina. No ano de 2008, foram notificados 3 casos de raiva humana, sendo 2 por
morcego e 1 por sagui. No houve transmisso por co ou gato. Ressalte-se que, naquele
ano, foi registrado o primeiro caso de cura de raiva humana no Brasil. De 2009 a 2011, foram
notificados 07 casos humanos, 05 transmitidos por co (04 no Maranho e 01 no Cear) e 01
por morcego no Rio Grande do Norte e outro no Cear transmitido por sagui. Em 2012 de
janeiro a julho foram diagnosticados 05 casos em humanos 03 deles transmitidos por
espcies silvestres: 01 no Cear por sagi, 01 em Mato Grosso resultado laboratorial com
tipificao de variante 3 e segundo vnculo epidemiolgico contato por cervdeo, 01 em
Minas Gerais por morcego, e 02 no Maranho transmitido por caninos.

Vigilncia epidemiolgica

H muitas interfaces entre a raiva humana e a animal. Na vigilncia da raiva, os dados

epidemiolgicos so essenciais tanto para os profissionais de sade, para que seja tomada a
deciso de profilaxia de ps-exposio em tempo oportuno, como para os veterinrios, que
devem adotar medidas de bloqueio de foco e controle animal. Assim, a integrao entre
assistncia mdica e a vigilncia epidemiolgica so imprescindveis para o controle dessa
zoonose.

- Objetivos

Determinar as reas de risco para raiva.

Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrncia de casos humanos.

Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal, assim como determinar sua
fonte de infeco.

Realizar e avaliar os bloqueios de foco frente suspeita de raiva.

 Realizar e avaliar as campanhas de vacinao antirrbica animal, onde a mesma ainda
realizada.

Normatizar as condutas de atendimento antirrbico humano e garantir a assistncia e

realizao do esquema profiltico da raiva, em tempo oportuno.

Suprir a rede do SUS com imunobiolgicos (vacina antirrbica humana e canina, soro
heterlogo e imunoglobulina) e medicamentos especficos para profilaxia e tratamento da
raiva.

Propor e avaliar as medidas de preveno e controle.

- Definio de caso:

- Suspeito

Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no
de exposio infeco pelo vrus rbico.

- Confirmado

Critrio laboratorial todo caso suspeito em que, por uma das tcnicas a seguir, for
confirmado raiva:

deteco de anticorpos especficos soros ou lquido cefalorraquidiano, pela tcnica de

soroneutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinao contra a
raiva;

demonstrao do antgeno pela tcnica de imunofluorescncia direta (IFD);

deteco de antgeno viral em tecido nervoso ou saliva;

isolamento do vrus atravs da prova biolgica em camundongos ou clulas (PB), ou por

meio da reao de cadeia de polimerase (PCR).

Atualmente, um importante instrumento de vigilncia epidemiolgica a tipificao

antignica, atravs da imunofluorescncia indireta com anticorpos monoclonais, que uma
tcnica especfica e rpida, e da caracterizao gentica dos isolados, atravs de tcnicas de
biologia molecular. Recomenda-se a realizao dessas provas em 100% das amostras
suspeitas e de isolados de vrus da raiva de humanos, de ces e gatos, de reas livres ou
controladas, e de animais silvestres.

Critrio clnico-epidemiolgico paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que

apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para
coma, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio
provvel fonte de infeco.

Mesmo nos casos onde a suspeita de raiva humana for aventada aps o bito, a
possibilidade de exumao deve ser considerada, visto que atualmente se dispe de tcnicas
laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande sensibilidade e especificidade.

- Caso descartado

Todo caso suspeito com IFD e PB negativa ou que, durante a investigao, teve seu
diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia.

- Notificao

Todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata aos
nveis municipal, estadual e federal. Portanto deve ser investigado pelos servios de sade
por meio da ficha de investigao, padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan).

Todo atendimento antirrbico deve ser notificado, independente do paciente ter indicao de
receber vacina ou soro antirrbico. Existe uma ficha especfica padronizada pelo Sinan, que
se constitui em um instrumento fundamental para deciso da conduta de profilaxia a ser
adotada pelo profissional de sade, que deve ser devidamente preenchida e notificada.
Tratamento
Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o primeiro relato de tratamento de raiva humana
em paciente que no recebeu vacina ou soro antirrbico e evoluiu para cura. A descrio
detalhada da teraputica realizada nessa paciente encontra-se publicada no protocolo de
Milwaukee. No Brasil, em 2008, foi confirmada raiva em um paciente do sexo masculino, de
15 anos, proveniente do municpio de Floresta, estado de Pernambuco. A investigao
demonstrou que o menino foi mordido por um morcego hematfago. Aps suspeita clnica, foi
iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado realidade brasileira, resultando no primeiro
registro de cura de raiva humana, no pas. A evoluo do paciente para cura abriu
perspectivas para tratamento de uma doena que, at o momento, era considerada letal.
Diante disso, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e colaboradores elaboraram o
protocolo de tratamento de raiva humana, que deve ser adotado frente a casos suspeitos da
doena. Importante ressaltar que o tratamento deve ser aplicado o mais precoce possvel;
assim imprescindvel que, ao suspeitar de raiva humana, o caso seja notificado de imediato
vigilncia epidemiolgica municipal, estadual e federal, para que sejam providenciados os
exames laboratoriais e medicamentos necessrios conduo do caso. Esse protocolo
consiste, basicamente, na induo de coma, uso de antivirais e reposio de enzimas, alm
da manuteno dos sinais vitais do paciente. Para maiores informaes entrar em contato
com o Grupo Tcnico da Raiva, da Coordenao de Vigilncia de Doenas Transmissveis, do
Departamento de Vigilncia das doenas Transmissveis, da SVS/MS.

- Importante

A profilaxia pr ou ps-exposio ao vrus rbico deve ser adequadamente executada, sendo

ainda a melhor maneira de prevenir a doena. O paciente deve ser atendido na unidade
hospitalar de sade mais prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, ela
tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo em isolamento, em quarto com
pouca luminosidade, evitar rudos e formao de correntes de ar, proibir visitas e somente
permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene
e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu
ambiente e usar equipamentos de proteo individual, bem como estarem pr-imunizados
com titulao de anticorpos satisfatria. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta
por sonda nasogstrica e hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na
medida do possvel, usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da
febre e vmito; betabloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos,
para preveno de lcera de estresse; realizar os procedimentos para aferio da presso
venosa central (PVC) e correo da volmia na vigncia de choque; tratamento das arritmias
cardacas. Sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua.

Informaes Tcnicas
-- Informe sobre distribuio da vacina antirrbica humana VARH (Vero) e recomendao de
procedimentos a serem adotados em perodo de disponibilidade limitada desse
imunobiolgico

-- Recomendaes quanto ao uso e aplicao da vacina antirrbica humana - VARH (Vero),

at a normalizao do fornecimento desse imunobiolgico

-- Situao de abastecimento da imunoglobulina antirrbica e soro antirrbico e orientaes

quanto aos procedimentos a serem adotados no perodo de escassez desses
imunobiolgicos

-- Esclarecimentos sobre uso do soro e/ou imunoglobina antirrbico humano

-- SVS atualiza e padroniza aes de vigilncia, preveno e controle da raiva transmitida por
morcegos em reas urbanas

-- Nota informativa: Informaes sobre caso de raiva canina por variante 3 de quirptero

-- Informaes sobre caso de raiva humana em Boa Vista - RR

Aspectos clnicos e laboratoriais

- Manifestaes clnicas
Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos que duram de 2 a 4 dias e
so inespecficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura,
anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e
sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos
perifricos, prximos ao local da mordedura, e alteraes de comportamento. A infeco
progride, surgindo manifestaes de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre,
delrios, espasmos musculares involuntrios, generalizados e/ou convulses. Espasmos dos
msculos da laringe, faringe e lngua ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido,
apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de
paralisia, levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal.
O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at a instalao de quadro
comatoso e evoluo para bito. Observa-se, ainda, a presena de disfagia, aerofobia,
hiperacusia, fotofobia. O perodo de evoluo do quadro clnico, depois de instalados os sinais
e sintomas at o bito, em geral de 5 a 7 dias.

- Diagnstico diferencial

No existem dificuldades para estabelecer o diagnstico quando o quadro clnico vier

acompanhado de sinais e sintomas caractersticos da raiva, precedidos por mordedura,
arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clnico
tpico ocorre em cerca de 80% dos pacientes. No caso da raiva humana transmitida por
morcegos hematfagos, cuja forma predominantemente paraltica, o diagnstico incerto
e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nesses
casos, o diagnstico diferencial deve ser realizado com: ttano; pasteurelose, por mordedura
de gato e de co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco;
botulismo e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato
(linforreticulose benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras
encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes por mercrio,
principalmente na regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite compatvel com o
da raiva. importante ressaltar que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao
acompanhante e ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrmicos,
antecedentes epidemiolgicos e vacinais. No exame fsico, frente suspeita clnica, observar
atentamente o fcies, presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e
alteraes do comportamento.

- Diagnstico laboratorial

A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo
mtodo de imunofluorescncia direta (IFD), em impresso de crnea, raspado de mucosa
lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele da regio
cervical procedimento que deve ser feito por profissional habilitado, mediante o uso de
equipamento de proteo individual (EPI). A sensibilidade dessas provas limitada e, quando
negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco. A realizao da autpsia de
extrema importncia para a confirmao diagnstica. O sistema nervoso central (crebro,
cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado
preferencialmente refrigerado, quando a previso de chegada ao laboratrio for de at 24
horas e congelado aps esse prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas,
hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da ficha
de notificao ou de investigao. No usar formol. O diagnstico laboratorial realizado
com fragmentos do sistema nervoso central, atravs das tcnicas de IFD e inoculao em
camundongos recm-nascidos ou de 21 dias. Na atualidade, tcnicas de biologia molecular
so importantes instrumentos para o diagnstico ante-mortem da raiva em humanos,
inclusive para a identificao da fonte infeco, para otimizao das aes de investigao,
vigilncia e controle de foco.