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Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de


Secretrios de Sade - CONASS

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A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser


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Tiragem: 10.000

Impresso no Brasil

Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.


Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de
Sade. Braslia : CONASS, 2011.
291 p. (Coleo Para Entender a Gsto do SUS 2011, 1)
ISBN: 978-85-89545-61-7

9 788589 545617

1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo.


NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
SecretrioS de eStado da Sade
AC osvaldo de Souza Leal Junior
Suely de Souza Melo da costa
AL Herbert Motta de almeida
alexandre de Melo toledo
AM agnaldo Gomes da costa
Wilson alecrim
AP eupdio dias de carvalho
evandro costa Gama
BA Jorge Jos Santos Pereira Solla
CE raimundo Jos arruda Bastos
DF Fabola de aguiar nunes
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 rafael de aguiar Barbosa
PreSidente ES anselmo tozi
Beatriz dobashi Jos tadeu Marino
GO irani ribeiro de Moura
antonio Faleiros
Vice-PreSidenteS
MA Jos Mrcio Soares Leite
Regio Centro-Oeste ricardo Murad
irani ribeiro de Moura
MG antnio Jorge de Souza Marques
Regio Nordeste MS Beatriz Figueiredo dobashi
Herbert Motta de almeida MT augusto carlos Patti do amaral
Pedro Henry neto
Regio Norte PA Maria Silvia Martins comaru Leal
osvaldo Leal cludio nascimento Valle
Hlio Franco de Macedo Jnior
Regio Sudeste PB Jos Maria de Frana
antnio Jorge de Souza Marques Mrio toscano de Brito Filho
PE Frederico da costa amncio
Regio Sul antnio carlos dos Santos Figueira
roberto eduardo Hess de Souza PI telmo Gomes Mesquita
Lilian de almeida Veloso nunes Martins
coMiSSo FiScaL PR carlos augusto Moreira Jnior
George antunes de oliveira Michele caputo neto
raimundo Jos arruda Barros RJ Srgio Luiz crtes
Milton Luiz Moreira RN George antunes de oliveira
domcio arruda
Secretrio executiVo RO Milton Luiz Moreira
Jurandi Frutuoso alexandre carlos Macedo Muller
RR rodolfo Pereira
Leocdio Vasconcelos Filho
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli RS arita Gilda
ciro carlos emerim Simoni
coordenador de deSenVoLViMento SC roberto eduardo Hess de Souza
dalmo claro de oliveira
inStitucionaL
ricardo F. Scotti SE Mnica Sampaio de carvalho
antonio carlos Guimares Souza Pinto
SP Luiz roberto Barradas Barata
nilson Ferraz Paschoa
Giovanni Guido cerri
TO Francisco Melquades neto
arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo
Ren Santos

reViSo e atuaLizao do LiVro


Lourdes Almeida

coLaBoradoreS*
Da Carvalho
Eugnio Vilaa Mendes
Jlio Mller
Nelson Rodrigues dos Santos
Nereu Henrique Mansano
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Snia Barros

reViSo tcnica
Ren Santos

reViSo ortoGrFica
Roberto Arreguy Maia (coord.)

edio
Tatiana Rosa

ProJeto GrFico
Fernanda Goulart

deSiGner aSSiStente
Thales Amorim

iLuStraeS
Jos Mrcio Lara

diaGraMao
Ad Hoc Comunicao

* Os crditos referem-se s edies de 2007 e 2011


Apresentao 7

1 O Sistema nico de Sade 10


1.1 Antecedentes 10
1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 24
1.3 Resultados do SUS 28

2 A gesto do Sistema nico de Sade 32


2.1 Introduo 32
2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 32
2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na
gesto do SUS 34
2.4 Participao da comunidade na gesto do SUS 39
2.5 rgos colegiados de representao poltica dos gestores do SUS 40
2.6 Instncias de pactuao as Comisses Intergestores 42
2.7 O gestor federal do SUS Ministrio da Sade 44

3 O processo de implantao do SUS 52


3.1 As Normas Operacionais do SUS 52
3.2 O Pacto pela Sade 62
3.3 Avaliaes do Pacto pela Sade 111

4 Regionalizao 120
4.1 Introduo 120
4.2 A Regionalizao da Sade na regulamentao do SUS 120
4.3 Objetivos da Regionalizao 122
4.4 A Regionalizao da Ateno Sade 122
4.5 Regies de Sade 125
4.6 Planejamento Regional 128
4.7 Colegiado de Gesto Regional 131

5 O Planejamento no SUS 138


5.1 Introduo 138
5.2 O Planejamento no SUS 139
5.3 O Sistema de Planejamento do SUS 140
5.4 Outros instrumentos de Planejamento no SUS 147
5.5 Interface dos instrumentos de planejamento do SUS e instrumentos do Pacto
pela Sade 150
5.6 ndice de Valorizao da Gesto (IVG) 151

6 O SUS e a participao da comunidade 154


6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da
sociedade civil 154
6.2 A participao organizada da sociedade no SUS 155
6.3 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS 156
6.4 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de Sade: ponderaes e
recomendaes 161
6.5 Relaes dos Conselhos de Sade e Comisses Intergestores 164
6.6 A Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS 165

7 Os Sistemas de Informao em Sade 170


7.1 Introduo 170
7.2 Informao e informtica em Sade 171
7.3 Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e tomada
de deciso em Sade 173
7.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 177
7.5 Registro Eletrnico em Sade 190
7.6 Carto Nacional de Sade 192

8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 206


8.1 O CONASS no SUS 206
8.2 O que o CONASS 206
8.3 Organizao do CONASS 208
8.4 As aes desenvolvidas pelo CONASS para o cumprimento de suas macro
funes 210
8.5 Comunicao e publicaes 212

Referncias bibliogrficas 215


ApresentAo

O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros com a pro-


mulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema nico de Sade
(SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de Sade e materializadas
na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos comprometidos com a re-
forma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um
sistema integrado e gratuito que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao da
sade, fortalecendo a cidadania.
O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil e repre-
senta em termos constitucionais uma afirmao poltica do compromisso do Estado bra-
sileiro para com seus cidados. Seus avanos so significativos, mas persistem problemas
a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal e equnime.
Esse o desafio de todos.
Este livro relata os primrdios da sade no Brasil e apresenta o processo de implanta-
o do SUS, seus avanos e desafios. Aborda a importncia das Secretarias Estaduais de
Sade e da sua entidade representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) na construo do sistema pblico de sade no Brasil. Faz um registro, ainda,
do processo de implantao do Pacto pela Sade no momento atual e nos conclama a
meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro.
Boa leitura.
Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS

Sistema nico de Sade 7


8 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
1 o sistemA nico de sAde

1.1 antecedentes

1.2 o sistema nico de sade (sUs)

1.3 resultados do sUs


1 o sistemA nico de sAde

1.1 antecedentes

A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a metade


do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate s causas das
doenas. Antes do sculo XIX, no se encontra, seja nas instituies propriamente mdi-
cas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade e sociedade. A atuao do
Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978).
O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica
e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas
caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da medicina na sociedade,
que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da prtica mdica, e a situao da
medicina como apoio cientfico indispensvel ao exerccio de poder do Estado. Nasce um
tipo especfico de medicina que pode ser chamado de medicina social (MACHADO, 1978).
Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para enfrentar o
quadro sanitrio existente no pas.

1.1.1 a sade na Colnia e no imprio

A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na adminis-


trao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria do imprio
portugus e principal porto do pas, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se centro das aes
sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de formao de mdicos, que
at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da proibio de ensino superior
nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas as academias mdico-cirrgicas,
no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada do sculo XIX, logo transformadas nas
duas primeiras escolas de medicina do pas.
Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou pouco eficaz
e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da sade da po-
pulao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem o controle das
medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de setembro de 1851 e

10 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como objetivos a inspeo da
vacinao, o controle do exerccio da medicina e a polcia sanitria da terra, que engloba
a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de mantimentos, restaurantes, aougues,
hospitais, colgios, cadeias, aquedutos, cemitrios, oficinas, laboratrios, fabricas e, em
geral, todos os lugares de onde possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978).
At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao das atribui-
es sanitrias s juntas municipais e ii) controle de navios e sade dos portos.
Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de um contro-
le sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo.
A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha destru-
do as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene pblica no Brasil.
Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX.
A fase imperial da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves
problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados.

1.1.2 a sade na repblica

A Proclamao da Repblica, em 1889, foi embalada na ideia de modernizar o Brasil.


A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas at pouco an-
tes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefinio dos trabalhadores
brasileiros como capital humano. Essa ideia tinha por base o reconhecimento de que as
funes produtivas so as fontes geradoras da riqueza das naes. Assim, a capacitao
fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar
a histria do pas, considerado no exterior como regio brbara. Nesse contexto, a me-
dicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a
garantir a melhoria da sade individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de
modernizao do pas (BERTOLLI FILHO, 2004).
Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70%
no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movi-
mento sanitarista da poca , esse era o Brasil das trs primeiras dcadas do sculo XX.
Naquele contexto, emergia a questo social associada s primeiras manifestaes oper-
rias urbanas, com intensos conflitos entre capital e trabalho acompanhados de violenta
represso e ausncia de canais legais de articulao de interesses.
No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados a respon-
sabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao.

Sistema nico de Sade 11


As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fins da dcada de
1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e conscincia
da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado do encontro
de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de polticas de sade e
saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites polticas sobre os efeitos
negativos do quadro sanitrio existente no pas (LIMA, 2005).
A falta de um modelo sanitrio para o pas deixava as cidades brasileiras merc das
epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sa-
nitrio catico, caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam a
populao, como a varola, a malria, a febre amarela e, posteriormente, a peste. Esse qua-
dro acabou gerando srias consequncias, tanto para a sade coletiva quanto para outros
setores, como o do comrcio exterior, visto que os navios estrangeiros no mais queriam
atracar no porto do Rio de Janeiro em razo da situao sanitria existente na cidade.
A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas de
proteo da sade coletiva levou os governos republicanos, pela primeira vez na histria
do pas, a elaborar minuciosos planos de combate s enfermidades que reduziam a vida
produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos anteriores, a participao
do Estado na rea da sade tornou-se global: no se limitava s pocas de surto epidmi-
co, mas se estendia por todo o tempo e a todos os setores da sociedade.
A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e coletiva
revela a criao de uma poltica de sade.
A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899, no porto
de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais instituies de pes-
quisa biomdica e sade pblica do pas: o Instituto Soroterpico Federal transformado
posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundao Oswaldo Cruz (1970) ,
no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em So Paulo. Nessas instituies, uma nova
gerao de mdicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados
pela pesquisa cientfica praticada na Frana e na Alemanha, comearia a exercer forte
influncia nas concepes sobre as doenas transmissveis e nas propostas de aes em
sade pblica (LIMA, 2005).
Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil,
entre outros, destacam-se na definio de rumos para a sade pblica e na criao
de instituies.
Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira Re-
pblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que alcanou importan-
tes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do Departamento Nacional de

12 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira Repblica, foram estabelecidas as
bases para a criao de um Sistema Nacional de Sade, caracterizado pela concentrao
e pela verticalizao das aes no governo central.
As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam a ter re-
conhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi Chaves, de 1923,
resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como a questo social no
pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam associaes de auxlio
mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e morte.
A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) tem
sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado pela regulao da
concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia mdica. Tratava-se de
organizaes de direito privado, criadas para grupos especficos de servidores e orga-
nizadas segundo princpios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefcios
dependiam das contribuies dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Con-
gresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta a condio
de que esse benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que, na histria
da previdncia do Brasil, perdurou at a dcada de 1960, quando foi criado o Funrural.
Assim foi aprovada, contemplando somente o operariado urbano.
Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas pri-
vadas e pblicas, as CAPs possuam administrao prpria para os seus fundos, formada
por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores.
O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o
determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empre-
sas (3% dos respectivos vencimentos), empresas (1% da renda bruta) e consumidores
dos servios destas (CORDEIRO, 2004).

1.1.3 a institucionalizao da sade pblica

O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco na configu-


rao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que ocorreram, a partir
de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo um arcabouo jurdico e
material que conformaria o sistema de proteo social at um perodo recente.
Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no
campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da
grande propriedade agrria.

Sistema nico de Sade 13


Em 1937, promulgada nova Constituio, que refora o centralismo e a autoridade
presidencial (ditadura). O trabalhismo oficial e as suas prticas foram reforados a partir
de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma
contribuio sindical.
Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a Consoli-
dao das Leis Trabalhistas (CLT).
A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentao
poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime corporativista. So
promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Es-
tado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e do Estado, e no como con-
quista dos trabalhadores.
No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a todas as
categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Dessa forma,
as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Nes-
ses institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos,
comercirios e bancrios) e no por empresa.
Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos Martimos
(IAPM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios assegurados aos
associados:
a. aposentadoria;
b. penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os beneficirios,
na forma do art. 55;
c. assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias;
d. socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das des-
pesas de administrao.
At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era importante. Os
tcnicos do setor consideravam-na secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os
segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes (POLIGNANO, 2006).
As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em diversos
campos. Na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao do Ministrio
da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulaes. Ao
Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito sade da populao

14 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio
do Trabalho, Indstria e Comrcio.
O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como pr-cidados: os
pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles
que no se encontravam habilitados a usufruir os servios oferecidos pelas caixas e pelos
servios previdencirios.
Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de sade no
Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino institucional en-
tre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria definitivamente as
aes de sade no Brasil (LIMA, 2005).
Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o pas inicia um perodo de
19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que herdeira dos aparatos
estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centra-
lizada com mltiplos programas e servios verticalizados para implementar campanhas
e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e
contornos polticos e sociais que caracterizaram o Brasil at 1964.
Os marcos institucionais1 desse perodo foram:
1. criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade pblica;
2. reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais
(DNERu), em 1956;
3. implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e
erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964;
4. realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963.
Esses marcos reforavam aspectos importantes, tais como:
1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da pri-
meira nas populaes rurais;
2. foco das aes sobre doenas especficas;

1_ Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 anos de Sade Pblica: uma
viso da FunaSa. disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/livro100anos.pdf>.

Sistema nico de Sade 15


3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia pbli-
ca, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de higiene e
nas conferncias nacionais.
A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada de
1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da sade,
promovida pelos desenvolvimentistas, que defendiam a ideia da sade como questo
de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas
uma consequncia dele.
A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963, foi
o ltimo evento na experincia democrtica. Os principais pontos da 3 CNS eram a re-
discusso da distribuio de responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliao
crtica da realidade sanitria do pas e uma clara proposio de municipalizao dos ser-
vios de sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos
do presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul.
O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (1964-1984) ca-
racterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela hegemonia
de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao crescente da sade.
O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a
sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos Institutos de Aposen-
tadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966,
concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em que o novo
rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica de todos os tra-
balhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores rurais e uma gama
de trabalhadores urbanos informais.
A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente e
conservadora, cuja atuao restringia-se a campanhas de baixa eficcia. A carncia de
recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penria e
decadncia, com graves consequncias para a sade da populao. Os habitantes das
regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram vtimas
das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Esse qua-
dro seria ainda agravado com a represso poltica, que atingiu tambm o campo da sa-
de, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos policial-militares,
aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e fechamento de
centros de pesquisas.

16 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Na dcada de 1970, a assistncia mdica financiada pela Previdncia Social conheceu
seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e em
volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento de sua histria.
Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos previdencirios
eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fon-
te incontrolvel de corrupo.
A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com dinheiro p-
blico, mais especificamente com recursos financeiros da Previdncia Social, associada ao
enfoque na medicina curativa, foi concomitante grande expanso das faculdades parti-
culares de medicina por todo o Pas. O INPS financiou a fundo perdido as empresas pri-
vadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A
populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou
a conviver com o desemprego e as suas graves consequncias sociais, como aumento da
marginalidade, das favelas e da mortalidade infantil. O modelo de sade previdencirio
comea a mostrar as suas mazelas:
1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os
principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores
de sade (mortalidade infantil, por exemplo);
2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdico-
-hospitalar de complexidade crescente;
3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do
sistema previdencirio, reduzindo as suas receitas;
4. incapacidade do sistema em atender uma populao cada vez maior de marginalizados
que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se via excludos do sistema;
5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e
para realizao de obras por parte do governo federal;
6. o no repasse pela Unio de recursos do Tesouro Nacional para o sistema previdenci-
rio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).

1.1.4 o movimento sanitrio

Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais frequentes


as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios previdencirios de

Sistema nico de Sade 17


ateno mdica e amplificaram-se as reivindicaes de soluo imediata para os proble-
mas criados pelo modelo de sade existente.
Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade princi-
palmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e congressos as
epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo. Um movimento
pela transformao do setor de sade fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou
menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos
como dimenses imanentes democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base institucional
que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de organizar as pr-
ticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou a medicina pre-
ventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No Brasil, os primeiros
foram criados na dcada de 1950.
Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a se
organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento e
a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao, envolvendo-se
com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela democratizao do pas.
Foi nesse perodo que as ideias da medicina social penetraram nos meios acadmicos
brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se concepo positivista de uma cincia uni-
versal, emprica, atemporal e isenta de valores, uma abordagem mdico-social fundada
na percepo do carter poltico da rea da sade (ESCOREL, 1998).
Em fins da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica aos
efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a
desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade,
com ateno primria realizada por pessoal no profissional e a valorizao da medicina
tradicional.
A Conferncia Internacional sobre a Ateno Primria Sade, realizada em Alma-Ata
(localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a
elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios mdicos s
grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmou-se ser a sade um dos direitos
fundamentais do homem, sob a responsabilidade poltica dos governos, e reconhece-se a
sua determinao intersetorial.
As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso cr-
tica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da sade.

18 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do
processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu somatrio, mas a
coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da
doena (ESCOREL, 1998).
Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma
prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o movi-
mento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora pro-
posta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova
agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo
estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga.
O ano de 1974 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do regime
militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar
(1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir,
ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por
outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s
demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica social
ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movi-
mento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, alm
do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004).
Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um plano
quinquenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologi-
camente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele, entretanto,
algumas prioridades no campo social: educao, sade e infraestrutura de servios urba-
nos. O diagnstico apresentado para a sade pblica e, at mesmo, para a assistncia m-
dica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica.
Para fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselho de Desenvolvimento
Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao,
por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, no
tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos e terminou por criar espaos institu-
cionais para pessoas de pensamento contrrio, seno antagnicos, ao dominante, em seu
setor. Por essa brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia
estatal, na rea da sade e da Previdncia Social (ESCOREL, 1998).
A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (1974-1979),
possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de
melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. A poltica

Sistema nico de Sade 19


de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava nfase em uma medicina
de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes vigorosas no campo da sa-
de coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa, em detrimento de medidas
de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de sade acabou por propiciar um
processo incontrolvel, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamen-
to, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras,
enfatizavam procedimentos cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tc-
nico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004).
Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio caracterizou-
-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da articulao de uma
srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sani-
trio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizou-se pela busca do exerccio e da
operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de sade.
Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema de
sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde, serviro
para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Sa-
neamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve como sua rea
de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se vivel por ha-
ver contado, a partir de certo momento, com o apoio de secretrios de Sade dos estados
e da prpria Previdncia Social.
O governo Figueiredo, marcado pela abertura poltica e pela influncia do II PND, do
perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade.
Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da Previdncia e da Sade, dese-
jada para o aprofundamento das reformas pretendidas.
Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na cria-
o de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar um
projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do
projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de Pr-Sade e, mais tarde, Prev-
-Sade, passou por diversas redefinies.
Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um pla-
no que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho,
MOC e Piass, tinha como pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendi-
mento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um
dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a regionalizao
do atendimento por reas e populaes definidas. Contudo, no passava de uma pro-

20 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


posta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava significativamente
na rede hospitalar privada.
Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates ofi-
ciais, como o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade e a VII Conferncia Nacional
de Sade, em 1980, bem como em debates no oficiais, o Prev-Sade permaneceu como
paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL;
NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A dcada de 1980 inicia-se com um movimento cada vez mais forte de contestao
ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de aten-
o sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema, com participao
popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade
e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdncia Social,
em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da previdncia, que previa o
aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos aposentados e a
interveno na rea da assistncia mdica da Previdncia Social. Foi nesse contexto que
teve origem o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp).
O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da
Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria operar
como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir medidas
moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho
de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais, visando disciplinar o atendimento
mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se corporificou no
Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social.
As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do
Plano do Conasp e concretizaram-se por meio de convnios, assinados pela maioria dos
estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as secretarias estaduais de sade, com a
incorporao progressiva dos municpios.
Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram avanos
consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de recursos
humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do papel dos
servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na gesto dos servi-
os. Esses avanos, entretanto, no impediram retrocessos (ESCOREL, 1998).
Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio realizou
sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis. Articulado com as

Sistema nico de Sade 21


lideranas polticas do Pas, promoveu encontros cuja finalidade no se resumia a plane-
jar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar na sua adoo.
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova Repblica, lide-
ranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas
instituies responsveis pela poltica de sade no pas. Como expresso dessa nova re-
alidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo
presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Esse evento
considerado o momento mais significativo do processo de construo de uma platafor-
ma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda sua histria
(ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em Braslia,
que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que contou com
a presena de mais de quatro mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes no setor
da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira.
Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do conceito de
sade e sua correspondente ao institucional.
Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do novo
sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva. Recusada a
ideia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expanso do setor p-
blico. Seu documento final define o conceito de sade como resultante das condies de
alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Esse documento
serviu de base para as discusses na Assembleia Nacional Constituinte (CONFERNCIA
NACIONAL DE SADE, 1986).
Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da
Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias do
seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com novas
caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu or-
amento contaria com recursos provenientes do Instituto Nacional de Assistncia Mdica
da Previdncia Social Inamps.
Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um Sis-
tema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com a
separao total da sade em relao Previdncia.
O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais aprofun-
dados, sendo necessria a organizao de fundos nicos de sade nos trs nveis da Fede-

22 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


rao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo
Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CORDEIRO, 2004).
Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a operacionalizao
para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 1987, criou-se o Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tinha tambm como princpios bsi-
cos: a universalizao, a equidade, a descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao
e a participao comunitria.
De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio de
Medicina Social do Inamps, poca:

O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a transferncia de
recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao
de servios, mas em funo de uma programao integrada. (...) A idia que os esta-
dos devam coordenar o processo de municipalizao (...).

Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais deves-
sem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda a populao.
Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade
no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.
No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a
Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds constitua-se em uma estrat-
gia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao dos servios,
enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao
ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004).
Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986,
a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente insti-
tucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a
Constituinte, alm de um projeto para a nova lei do SUS. Embora no consensual, pois
combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e
criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente,
a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da
Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar consentnea com as
recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da
sade conseguiu chegar Assembleia Nacional Constituinte com sua proposta discuti-
da, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio (ES-
COREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Sistema nico de Sade 23


Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade apresentadas na
Assembleia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do
Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Es-
tado e pautado pelos princpios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de
maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CONASS, 2003).
Cabe lembrar que, antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade
desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doen-
as, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao do setor pblico na
chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por intermdio do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social, e a Assistncia Sade desenvolvida beneficiava apenas os trabalhadores
da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal
(SOUZA, 2002).

1.2 o sistema nico de sade (sUs)

O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios
de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e
atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS
no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cida-
dania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem,
alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social.

1.2.1 responsabilidades das trs esferas de governo

A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se


entender Estado no apenas como o governo federal, mas como poder pblico, abran-
gendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios.
A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS
deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo
exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes rgos:
I. no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade;
II. no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou
rgo equivalente;
III. no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.

1.2.2 arcabouo legal do sUs

24 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


1.2.2.1 CONSTITUIO FEDERAL DE 1988

Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituio


do Brasil. A chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental na redefinio
das prioridades da poltica do Estado na rea da sade pblica.
A Constituio Federal de 1988 define o conceito de sade, incorporando novas di-
menses. Para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimen-
tao, moradia, emprego, lazer, educao etc.
O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido median-
te polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agra-
vos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo
e recuperao. Com esse artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema
nico de Sade.
O SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia pbli-
ca, sendo atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fiscalizao e o controle
das aes e dos servios de sade.
Conforme a Constituio Federal de 1988, o SUS definido pelo artigo 198 do seguin-
te modo:

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hie-


rarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as se-
guintes diretrizes:
I. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais;
III. Participao da comunidade.
Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do
oramento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e
dos Municpios, alm de outras fontes.

O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseada


na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, pro-
curando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente
no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania.
Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da lei com-
plementar que daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo do SUS.

Sistema nico de Sade 25


1.2.2.2 LEI N. 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 LEI ORGNICA DA SADE

A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promo-


o, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
correspondentes. Essa lei regula em todo o territrio nacional as aes e os servios de
sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por
pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (BRASIL, 1990).
A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto de aes
e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e muni-
cipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico. A
iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade em carter complementar.
As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conve-
niados que integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no
artigo 198 da Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a princpios organizativos
e doutrinrios, tais como:
universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais;
equidade;
descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de
governo;
conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio,
dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de assis-
tncia sade da populao;
participao da comunidade;
regionalizao e hierarquizao.
A Lei n. 8.080/90 trata:
a. da organizao, da direo e da gesto do SUS;
b. da definio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo;
c. do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de assistn-
cia sade;
d. da poltica de recursos humanos;

26 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


e. dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento.

1.2.2.3 LEI N. 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990

A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade


na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais
de recursos financeiros na rea de sade, entre outras providncias. Tambm instituiu as
Conferncias e os Conselhos de Sade em cada esfera de governo (BRASIL, 1990).
O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas de
participao da sociedade: (i) a Conferncia de Sade e (ii) o Conselho de Sade.
Nos ltimos 66 anos (1941-2007), foram realizadas 13 Conferncias Nacionais de
Sade (CNS) em contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de compo-
sio, temrio e deliberaes foram muito diferentes entre si.
Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade (CNS)
fosse realizada a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais,
para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de
sade nos nveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinaria-
mente, por este ou pelo Conselho de Sade.
Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias Mu-
nicipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e
culminando em uma Conferncia Nacional de Sade.
Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de sade, tendo
uma atuao independente do governo, embora faam parte de sua estrutura, e onde se
manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociao
de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades.
Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 define:

O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo colegiado com-


posto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e
usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de
sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros,
cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada
esfera de governo.

A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em relao ao conjunto dos
demais segmentos.

Sistema nico de Sade 27


As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e normas de
funcionamento definidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo Conselho.
A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional de Sade,
do repasse de forma regular e automtica para municpios, estados e Distrito Federal.
Para o recebimento desses recursos, os municpios, os estados e o Distrito Federal devem
contar com: i) Fundo de Sade; ii) Conselho de Sade; iii) Plano de Sade; iv) Relatrio
de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a Sade no respectivo oramento e vi) Co-
misso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).

1.3 resultados do sUs

O SUS consolidou-se, ao longo de duas dcadas, como a maior poltica de Estado do


Pas, promotor de incluso e justia social. Fruto de uma permanente construo coletiva,
nele se manifesta o melhor da tradio poltica brasileira: o dilogo, a composio e a
busca do acordo.
Pelo princpio da universalidade, todos os brasileiros tm direito aos servios do SUS,
e esse acesso universal, em nenhuma circunstncia, pode ser restringido. O SUS deve
ofertar, a todos os brasileiros, um conjunto de servios sanitria e socialmente neces-
srios, com base em protocolos clnicos e diretrizes teraputicas e por meio de amplo
movimento de discusso que envolva os gestores de sade na Comisso Intergestores
Tripartite e o Conselho Nacional de Sade.
Os resultados obtidos pelo SUS nestes vinte anos so inquestionveis:
A estratgia Sade da Famlia iniciou o ano de 2010 com 30.300 equipes prestando
servios de ateno primria em sade em mais de 5.000 municpios e cobertura de
96 milhes de habitantes (SIAB). Com esse resultado, tem havido uma reduo sig-
nificativa da mortalidade infantil, a ampliao do nmero de consultas de pr-natal,
a diminuio da desnutrio e ampliao da adeso vacinao.
O Brasil eliminou o sarampo, em 2007; interrompeu a transmisso do clera, em
2005, da rubola, em 2009, e a transmisso vetorial de Chagas, em 2006.
Foram reduzidas as mortes de outras 11 doenas transmissveis, como tuberculose,
hansenase, malria e Aids.
O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) atende 105 milhes de brasi-
leiros e oferece uma resposta rpida populao.

28 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


As polticas brasileiras de sade tambm reforam a luta contra o tabaco e nos ltimos anos
reduziram o percentual de fumantes no pas 15%.

O SUS consolidou-se como o principal fornecedor de medicamentos e o mercado


de genricos est crescendo com o aumento de novos registros de medicamentos.
O Sistema Nacional de Transplantes hoje respeitado pela sociedade brasileira, pelos
pacientes e pela comunidade transplantadora. Graas a esse trabalho, o Brasil figura
hoje no segundo lugar em nmero absoluto de transplantes realizados ao ano em todo o
mundo. Foram realizados, em 2009, 20.200 transplantes, sendo mais de 90% pelo SUS.
Entre as polticas desenvolvidas pelo SUS com maior reconhecimento nacional e
internacional, destaca-se o Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmis-
sveis e Aids (PN-DST/Aids), que tem como principal misso reduzir a incidncia e
melhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV/Aids.
O Brasil reconhecido internacionalmente como um pas que tem um dos mais
completos e bem-sucedidos programas de imunizaes do mundo, constituindo-se
em poderosa ferramenta de controle de doenas transmissveis imunoprevenveis. O
Pas consegue garantir altos ndices de cobertura vacinal, atingindo de forma estvel
e universal todos os segmentos populacionais. Esses objetivos vm sendo obtidos
pelo trabalho intenso e contnuo das trs esferas de gesto do SUS, que incorpo-
raram entre suas prioridades o Programa Nacional de Imunizaes, realizado por
meio de campanhas nacionais e rotineiramente nas 30.280 salas de vacina do Pas.
importante tambm destacar o enorme esforo realizado recentemente pelo SUS,
que desencadeou em 2008 a maior campanha de vacinao j realizada no mundo,
passo importante para a eliminao da Sndrome da Rubola Congnita. Em cinco me-
ses, foram imunizadas mais de 67,2 milhes de pessoas, atingindo 95,8% de cobertura.
O Brasil reconhecido internacionalmente como uma referncia no setor da sade
por causa dessas e outras iniciativas do modelo de sade brasileiro. O setor deve ser visto
ainda, como um espao de produo, desenvolvimento, criao de empregos e de riqueza
para a nao e como fator imprescindvel ao desenvolvimento.

Sistema nico de Sade 29


30 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
2 A gesto do sistemA nico de sAde

2.1 introduo

2.2 os gestores do sUs em cada esfera de governo

2.3 atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de


governo na gesto do sUs

2.4 Participao da comunidade na gesto do sUs

2.5 rgos colegiados de representao poltica do sUs

2.6 instncias de pactuao: as comisses intergestores

2.7 o gestor federal do sUs


2 A gesto do sistemA nico de sAde

2.1 introduo

O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.
8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir da, vem sendo, social-
mente, construdo especialmente por meio de Normas Operacionais (ver captulo 5) fei-
tas em consenso pelas trs esferas de governo e materializadas em Portarias Ministeriais.
Os princpios do SUS, fixados na Constituio Federal em 1988 e detalhados na Lei
Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo pro-
cesso histrico e social, que buscava interferir nas condies de sade e na assistncia
prestada populao brasileira.

2.2 os gestores do sUs em cada esfera de governo

O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica
da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo do processo
de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e
municpios.
A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado democratica-
mente com a participao da sociedade organizada, prev mudanas significativas nas
relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades entre o Estado e a socie-
dade e entre as distintas esferas de governo nacional, estadual e municipal , cabendo
aos gestores setoriais papel fundamental na concretizao dos princpios e das diretrizes
da reforma sanitria brasileira.
O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a transferncia
de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a
estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade, adotam-se os
conceitos propostos por Scotti e Oliveira (1995) e adotados pela Norma Operacional B-
sica do Sistema nico de Sade (NOB 01/1996), abaixo:

32 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Gesto como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de
sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funes de coordenao,
articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e
auditoria.

Gerncia como a administrao de unidade ou rgo de sade (ambulatrio,


hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servio
do SUS.

Essa distino tornou-se necessria em razo de o processo de descentralizao do


SUS tratar a ao de comandar o sistema de sade de forma distinta daquela de admi-
nistrar ou gerir uma unidade de sade. Isso se deu, em primeiro lugar, em razo do con-
senso de que a funo de gesto exclusivamente pblica e que, portanto, no pode ser
transferida nem delegada. Assim, a gesto pblica executada pelos respectivos gestores
do SUS, que so os representantes de cada esfera de governo designados para o desen-
volvimento das funes do Executivo na rea da sade. A administrao ou a gerncia,
por sua vez, pode ser pblica ou privada (CONASSSUS 20 anos).
Essa terminologia foi oficializada no Pacto pela Sade com a publicao da definio
desses termos no Anexo IX da Portaria/GM 699 de 30/03/06, que regulamenta as dire-
trizes dos Pactos pela Vida e de Gesto.
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante
definir quem so os gestores do Sistema nico de Sade e o que so as funes gestoras
no SUS.
Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para
o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional, o Ministro da
Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade, e no municipal, o Secretrio
Municipal de Sade.
A atuao do gestor do SUS efetiva-se por meio do exerccio das funes gestoras na
sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes
e prticas de gesto, necessrios para a implementao de polticas na rea da sade
(SOUZA, 2002).
Pode-se identificar quatro grandes grupos de funes macrofunes gestoras na sa-
de. Cada uma dessas compreende uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores
(SOUZA, 2002):
a. formulao de polticas/planejamento;
b. financiamento;

Sistema nico de Sade 33


c. coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores p-
blicos ou privados);
d. prestao direta de servios de sade.
Na macrofuno de formulao de polticas/planejamento, esto includas as ativida-
des de diagnstico da necessidade de sade, a identificao das prioridades e a progra-
mao de aes (SOUZA, 2002).
Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo signi-
fica identificar as especificidades da atuao no que diz respeito a cada uma dessas ma-
crofunes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada
esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos da poltica de sade,
e para cada campo da ateno na sade (promoo da sade, articulao intersetorial,
vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade,
entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Esse processo tem sido orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas Operacionais
que, ao longo do tempo, tm definido as competncias de cada esfera de governo e as
condies necessrias para que estados e municpios possam assumir suas funes no
processo de implantao do SUS.
A Constituio Federal de 1988 estabelece os princpios, as diretrizes e as competn-
cias do Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel de cada esfera
de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo
do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal feito pela Lei Orgnica da
Sade (Lei n. 8.080/90) (BRASIL, 1990).

2.3 atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na


gesto do sUs

A Lei Orgnica da Sade estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs
esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao
(BRASIL, 1990).
So definidas como atribuies comuns da Unio, dos estados, do Distrito Federal e
dos municpios, em seu mbito administrativo:
definir as instncias e os mecanismos de controle, de avaliao e de fiscalizao das
aes e dos servios de sade;
administrar os recursos oramentrios e financeiros destinados, em cada ano, sade;

34 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


acompanhar, avaliar e divulgar o nvel de sade da populao e as condies
ambientais;
organizar e coordenar o sistema de informao em sade;
elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade e parmetros de custos
que caracterizam a assistncia sade;
elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade para promoo da
sade do trabalhador;
participar na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico
e colaborar na proteo e na recuperao do meio ambiente;
elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Sade;
participar na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento
de recursos humanos para a sade;
elaborar proposta oramentria do Sistema nico de Sade (SUS) em conformida-
de com Plano de Sade;
elaborar normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em
vista a sua relevncia pblica;
realizar operaes externas de natureza financeira de interesse da sade, autoriza-
das pelo Senado Federal;
atender as necessidades coletivas, urgentes e transitrias, decorrentes de situaes
de perigo iminente, de calamidade pblica ou irrupo de epidemias para tanto,
a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poder requisitar
bens e servios, tanto de pessoas naturais como de jurdicas, sendo-lhes assegurada
justa indenizao;
implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
propor a celebrao de convnios, acordos e protocolos internacionais relativos
sade, saneamento e meio ambiente;
elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao da sade;
promover articulao com os rgos de fiscalizao do exerccio profissional e ou-
tras entidades representativas da sociedade civil para a definio e o controle dos
padres ticos para pesquisa, aes e servios de sade;
promover a articulao da poltica e dos planos de sade;

Sistema nico de Sade 35


realizar pesquisas e estudos na rea de sade;
definir as instncias e os mecanismos de controle e fiscalizao inerentes ao poder
de polcia sanitria;
fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e de atendimento
emergencial.
Uma anlise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relao
competncia de cada gestor do SUS:

2.3.1 Competncias da Unio

direo nacional do Sistema nico de Sade compete:


formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio;
participar na formulao e na implementao das polticas de controle das agres-
ses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativas s condies e aos ambien-
tes de trabalho;
definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta comple-
xidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica e de
vigilncia sanitria;
participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de
agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na
sade humana;
participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies
e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador;
coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica;
estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e frontei-
ras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e
pelos municpios;
estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria
de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano;
promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio
profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos hu-
manos na rea de sade;

36 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e
produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais
rgos governamentais;
identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabe-
lecimento de padres tcnicos de assistncia sade;
controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a
sade;
prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos muni-
cpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional;
elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e
os servios privados contratados de assistncia sade;
promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios dos
servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal;
normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componen-
tes e Derivados;
acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as com-
petncias estaduais e municipais;
elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao
tcnica com estados, municpios e Distrito Federal;
estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e fi-
nanceira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados,
municpios e Distrito Federal.

2.3.2 Competncias do estado

direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) compete:


promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de sade;
acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de
Sade (SUS);
prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes
e servios de sade;
coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de: vigilncia epi-
demiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do trabalhador;

Sistema nico de Sade 37


participar, junto com os rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que
tenham repercusso na sade humana;
participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento bsico;
participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de
trabalho;
formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos
para a sade, em carter suplementar;
identificar estabelecimentos hospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos de
alta complexidade, de referncia estadual e regional;
coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir as
unidades que permaneam em sua organizao administrativa;
estabelecer normas, em carter suplementar, para o controle e a avaliao das aes
e dos servios de sade;
formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos
de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano;
colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e
fronteiras;
acompanhar a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e mortalida-
de no mbito da UF.

2.3.3 Competncias do municpio

direo municipal do Sistema nico de Sade compete:


planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e exe-
cutar os servios pblicos de sade;
participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionali-
zada e hierarquizada do Sistema nico de Sade, em articulao com sua direo
estadual;
participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies
e aos ambientes de trabalho;
executar servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e
nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador;

38 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


dar execuo, no mbito municipal, poltica de insumos e equipamentos para a
sade;
colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente que tenham repercusso
sobre a sade humana e atuar junto aos rgos municipais, estaduais e federais
competentes para control-las;
formar consrcios administrativos intermunicipais;
gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros;
colaborar com a Unio e com os estados na execuo da vigilncia sanitria de por-
tos, aeroportos e fronteiras;
celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de
sade, bem como controlar e avaliar sua execuo;
controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade;
normatizar complementarmente as aes e os servios pblicos de sade no seu
mbito de atuao.
A implementao da gesto descentralizada das aes e dos servios de sade no SUS,
de 1993 a 2006, realizou-se por meio de normas operacionais editadas pelo Ministrio da
Sade, aps amplo processo de pactuao entre os gestores da sade das trs esferas de
governo e o exame e a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade.
Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Bsicas do Sistema
nico de Sade (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Minis-
trio da Sade e publicadas no Dirio Oficial da Unio, constituram-se no instrumento
normativo para a operacionalizao da diretriz de descentralizao das aes e dos
servios, para a organizao da gesto descentralizada do SUS, para a reorganizao
do modelo de ateno sade no pas e, por fim, para a orientao do processo de
regionalizao da assistncia sade. Correspondem sntese das negociaes e dos
pactos firmados entre os gestores dos trs nveis de direo do SUS nacional, estadual
e municipal na Comisso Intergestores Tripartite, discutidas e aprovadas pelo Conse-
lho Nacional de Sade.
As Normas Operacionais do Sistema nico de Sade sero tratadas no captulo 3 deste livro.

2.4 Participao da comunidade na gesto do sUs

A Lei n. 8.142/90 (BRASIL, 1990) instituiu duas instncias colegiadas para a parti-
cipao da comunidade na gesto do SUS em cada esfera de governo:

Sistema nico de Sade 39


Conferncia de Sade;
Conselho de Sade.
Dessas instncias, participam os seguintes segmentos da sociedade: usurios dos servi-
os de sade, prestadores de servios, profissionais de sade e representantes do governo.
A participao da sociedade na gesto do SUS ser objeto do captulo 6 deste livro.

2.5 rgos colegiados de representao poltica dos gestores do sUs

As entidades de representao dos gestores tm tido papel importante nos fruns de


negociao e deliberao do SUS.

2.5.1 Conselho nacional de secretarias municipais de sade (Conasems)

O Conasems foi constitudo no ano de 1988 como ente de mobilizao e representa-


o dos Secretrios Municipais de Sade (MINISTRIO DA SADE, 2002).
O Conasems tem como eixo de ao o fortalecimento e a autonomia da gesto municipal,
promovendo e incentivando o desenvolvimento de polticas pblicas que valorizem as expe-
rincias de sade, com carter intersetorial, que promova equidade e participao social.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) define- se como
entidade no governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as
secretarias municipais de sade.
A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participao social no SUS, define
o Conasems como representante dos municpios no Conselho Nacional de Sade (CNS),
rgo deliberativo do SUS que , tambm, membro da Comisso Intergestores Tripartite
(CIT), que rene a representao dos trs entes federados: o Ministrio da Sade (MS),
o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e o Conasems2.
O Conasems define que so suas competncias:
promover e consolidar um novo modelo de gesto pblica de sade alicerado nos
conceitos de descentralizao e municipalizao;
propor frmulas de gesto democrtica para a sade;

2_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conasems, consultar o link<http://www.conasems.org.br>.

40 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


auxiliar municpios na formulao de estratgias voltadas ao aperfeioamento dos
seus sistemas de sade, primando pelo intercmbio de informaes e pela coopera-
o tcnica.
Em cada estado, os Secretrios Municipais de Sade se organizam em Cosems (Conse-
lho de Secretrios Municipais de Sade), sendo que em alguns estados a entidade recebe
outras denominaes. Os representantes do Cosems e os representantes das secretarias
estaduais de sade compem a Comisso Intergestores Bipartite em cada estado.
Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretrios Muni-
cipais de Sade (Cresems).
Em mbito nacional, os Cosems se renem no Conares que o Conselho de Represen-
tantes Estaduais.

2.5.2 Conselho nacional de secretrios de sade (Conass)

O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) foi fundado em 3 de feve-


reiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Sade dos estados
e do Distrito Federal mais participante do esforo de reconstruo do setor de sade,
como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratizao do pas
(MINISTRIO DA SADE, 2002).
O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos
princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios da Sade, dos esta-
dos e do Distrito Federal.
O CONASS constitui um organismo da direo do Sistema nico de Sade (SUS) com
mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Sade dos
estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em
torno de estratgias comuns de ao entre os gestores estaduais de sade. Entre as repre-
sentaes de que participa, esto a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho
Nacional de Sade (CNS).
Quanto finalidade, competncia e s linhas de ao, o CONASS atua como rgo
permanente de intercmbio de experincias e informaes de seus membros, voltado
para a implementao dos princpios e das diretrizes constitucionais e da legislao com-
plementar em sade e para o desenvolvimento das aes e dos servios de sade. Sua
misso promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade dos

Sistema nico de Sade 41


estados na poltica de sade, junto aos rgos setoriais federais e municipais, aos Poderes
Legislativo e Judicirio, alm de outras entidades da sociedade civil3.
O captulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organizao e as atividades desen-
volvidas pelo CONASS.

2.6 instncias de pactuao as Comisses intergestores

So espaos intergovernamentais, polticos e tcnicos em que ocorrem o planejamen-


to, a negociao e a implementao das polticas de sade pblica. As decises do-se
por consenso (e no por votao), estimulando o debate e a negociao entre as partes.
So instncias que integram a estrutura decisria do SUS. Constituem uma estratgia
de coordenao e negociao do processo de elaborao da poltica de sade nas trs
esferas de governo, articulando-as entre si.
A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos
reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e dos servios de sade,
aprovando a Norma Operacional Bsica SUS 01/93 (MINISTRIO DA SADE, 1993).
O captulo dessa norma que trata do Gerenciamento do processo de descentralizao
estabelece que o gerenciamento do processo de descentralizao no SUS tem como eixo a
prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fruns de negocia-
o e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade, respectivamente.
Desde que foram institudas, no incio dos anos 1990, como foros privilegiados para
negociao e deciso dos aspectos operacionais relativos descentralizao das aes
e dos servios de sade no mbito da gesto do Sistema nico de Sade, as Comisses
Intergestores Tripartite, na direo nacional, e Bipartite, na direo estadual vm
constituindo-se em importantes arenas polticas de representao federativa nos proces-
sos de formulao e implementao das polticas de sade.
Com a instituio do Pacto pela Sade em 2006 no s as Comisses Intergestores Bi-
partite e Tripartite foram reconhecidas como fruns importantes de articulao entre os
gestores para pactuao sobre a organizao, direo e gesto da sade como foi criado
o Colegiado de Gesto Regional (CGR) que se constitui em um espao de deciso que
vai identificar, definir prioridades e pactuar solues para a organizao de uma rede
regional de aes e servios de ateno sade, integrada e resolutiva.

3_ Para informaes sobre estrutura e funcionamento do conaSS, consultar o link <http://www.conass.org.br>.

42 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


O Colegiado de Gesto Regional uma inovao do Pacto pela Sade, pois efetiva
a articulao permanente e contnua entre todos os municpios e o estado, na regio
de sade na qual est inserido. A partir da implantao do Pacto, todos os gestores dos
municpios tm assento e voz no CGR e, por meio da pactuao, procuram garantir que
demandas dos diferentes interesses regionais possam ser organizadas e expressadas na-
quele territrio (Srie Pactos pela Sade 2006 volume 10).
Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programao pac-
tuada na gesto descentralizada do SUS esto apoiadas no funcionamento dessas Comisses.
As Comisses Intergestores tm desempenhado papel relevante na formulao e na
implementao da poltica de sade e tm contribudo na complexa tarefa de desenvol-
ver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINRIO INTERNACIONAL
TENDNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SADE NAS AMRICAS, 2002).
A Comisso Intergestores Bipartite (CIB) constituda paritariamente por represen-
tantes da secretaria estadual de sade e das secretarias municipais de sade, indicados
pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), ou similar, incluindo obri-
gatoriamente o Secretrio de Sade da Capital (MINISTRIO DA SADE, 1993).
A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) composta por representantes do Minist-
rio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).
Na CIT, so definidas diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao de recur-
sos do SUS. Tem composio paritria formada por 18 membros, sendo seis indicados
pelo Ministrio da Sade (MS), seis pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) e seis pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Cona-
sems). A representao de estados e municpios nessa Comisso regional, sendo um
representante para cada uma das cinco regies do pas.
Est em curso no Congresso Nacional o Projeto de Lei n. 5.203, de 2009, que reco-
nhece a legitimidade dos foros de negociao e pactuao entre gestores, compostos
pelas Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite, quanto aos aspectos operacionais do
Sistema nico de Sade.
Esse projeto de lei menciona ainda que a atuao das Comisses Intergestores Bipar-
tite e Tripartite ter por objetivo:
I. decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compar-
tilhada do SUS, em conformidade com a definio da poltica consubstanciada em planos
de sade, aprovados pelos conselhos de sade;

Sistema nico de Sade 43


II. definir diretrizes, de mbito nacional, regional, intermunicipal, a respeito da organi-
zao das redes de aes e servios de sade, principalmente no tocante sua governan-
a institucional e integrao das aes e servios dos entes federativos;
III. fixar diretrizes sobre as regies de sade, distrito sanitrio, integrao de territrios,
referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e ser-
vios de sade entre os entes federativos.
Por meio desse Projeto de Lei, o CONASS e o Conasems so reconhecidos como
entidades representativas dos entes estaduais e municipais nos foros de negociao
e pactuao do SUS e declarados de utilidade pblica e de relevante funo social, e
os COSEMS so reconhecidos como entidades que representam os entes municipais,
desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuser seus
estatutos.

2.7 o gestor federal do sUs ministrio da sade

A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de Sade


(SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso
universal.
A Lei n. 8.080/90, que institui o Sistema nico de Sade com direo nica em cada
esfera de governo, define o Ministrio da Sade como gestor no mbito da Unio, no art.
9 do seu Captulo III Da Organizao, da Direo e da Gesto (BRASIL, 1990).
O Ministrio da Sade foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n. 4.596, de
16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953).
Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS),
com o apoio de estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes
de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de
vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter
universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao em relao populao benefi-
ciria (SOUZA, 2002).
Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hos-
pitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao
de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies especficas, com
destaque para o interior das regies Norte e Nordeste.
O modelo hegemnico de sade, desenvolvido nas dcadas anteriores e consolidado
nos anos 1960 e 1970, caracterizou-se por uma grande centralizao de recursos e de

44 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


deciso no mbito federal (central), com uma diviso diferenciada de responsabilida-
des entre o Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
(MPAS) cujas aes eram desenvolvidas pelo Inamps , sendo que o MS cuidava das
aes preventivas e coletivas de sade e o MPAS das aes de assistncia mdica indivi-
dual, tratamento e reabilitao, todas elas planejadas, controladas e avaliadas pela esfera
federal (ALMEIDA E CALDAS, 1996).
A assistncia sade desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os trabalhadores
da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o
carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS.
Um passo importante para a implantao do Sistema nico de Sade foi a publicao
do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) do Ministrio da Previdncia para o
Ministrio da Sade, antes mesmo da Lei n. 8.080/90.
A nova responsabilidade constitucional do Ministrio da Sade exigiu reformulaes
organizacionais para implementar o processo de descentralizao dessa rea.
Entre os elementos que dificultavam o processo de implantao do SUS, embora no
fosse o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional do Minis-
trio da Sade, que mantinha uma lgica de um antigo Ministrio, pr-SUS, que absor-
veu o Inamps (SOUZA, 2002).
Assim, ao longo dos anos, diversas reorganizaes foram realizadas na busca de um
Ministrio da Sade compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor
federal, no presente estgio de implantao do SUS.
Recentemente, o Decreto Presidencial n. 7.336, de 19 de outubro de 2010, promoveu
mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade.
Esse ato presidencial define a natureza e a competncia da instituio, a sua estrutura
organizacional, a competncia de cada um dos seus rgos os de assistncia direta e
imediata ao Ministro; os especficos singulares; bem como os colegiados e as atribui-
es dos seus dirigentes.

2.7.1 estrutura regimental do ministrio da sade

A estrutura central do Ministrio da Sade composta atualmente por cinco rgos


especficos singulares, que so as secretarias, responsveis por elaborar, propor e imple-
mentar as polticas de sade, sendo, assim, as executoras das atividades finalsticas do
rgo. Outras unidades que compem o Ministrio so a secretaria executiva, o gabinete

Sistema nico de Sade 45


do ministro e a consultoria jurdica, responsveis por atividades de assessoria e assistn-
cia direta s aes do ministro.
So rgos colegiados do Ministrio da Sade: o Conselho Nacional de Sade e o
Conselho de Sade Suplementar.
Esto vinculadas ao Ministrio da Sade oito entidades:
autarquias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Sade
Suplementar;
fundaes pblicas: Fundao Nacional de Sade e Fundao Oswaldo Cruz;
sociedades de economia mista: Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A., Hospital
Fmina S.A. e Hospital Cristo Redentor S.A.;
empresa pblica: Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia.
Em agosto de 2010, foi publicada a Lei n 12.314, que altera a Lei n 10.683, de 28
de maio de 2003, que dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos Mi-
nistrios, criando mais uma secretaria na estrutura do Ministrio da Sade. Em outubro
de 2010 foi publicado o Decreto 7.336 que aprova a estrutura regimental e o quadro de-
monstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade,
onde esto includas as atribuies da nova secretaria.

CAPTULO I - DA NATUREZA E COMPETNCIA

Art. 1o O Ministrio da Sade, rgo da administrao direta, tem como rea de com-
petncia os seguintes assuntos:
I. poltica nacional de sade;
II. coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade;
III. sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e
coletiva, inclusive a dos trabalhadores e a dos ndios;
IV. informaes de sade;
V. insumos crticos para a sade;
VI. ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos ma-
rtimos, fluviais e areos;
VII. vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; e
VIII. pesquisa cientfica e tecnolgica na rea de sade.

46 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


CAPTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

Art. 2o O Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura organizacional:


I. rgos de assistncia direta e imediata ao Ministro de Estado da Sade:
a. Gabinete;
b. Secretaria-Executiva:
b.1 Subsecretaria de Assuntos Administrativos;
b.2 Subsecretaria de Planejamento e Oramento;
b.3 Departamento de Informtica do SUS - DATASUS;
b.4 Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Sade;
b.5 Departamento de Apoio Gesto Descentralizada;
b.6 Departamento de Logstica em Sade;
b.7 Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento; e
b.8 Ncleos Estaduais;
c. Consultoria Jurdica;
II. rgos especficos singulares:
a. Secretaria de Ateno Sade:
a.1 Departamento de Ateno Bsica;
a.2 Departamento de Ateno Especializada;
a.3 Departamento de Aes Programticas Estratgicas;
a.4 Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas;
a.5 Departamento de Gesto Hospitalar no Estado do Rio de Janeiro;
a.6 Departamento de Certificao de Entidades Beneficentes de Assistncia Social em
Sade;
a.7 Instituto Nacional de Cncer;
a.8 Instituto Nacional de Cardiologia; e
a.9 Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia;
b. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade:

Sistema nico de Sade 47


b.1 Departamento de Gesto da Educao na Sade; e
b.2 Departamento de Gesto e da Regulao do Trabalho em Sade;
c. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos:
c.1 Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos;
c.2 Departamento de Cincia e Tecnologia; e
c.3 Departamento do Complexo Industrial e Inovao em Sade;
d. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa:
d.1 Departamento de Apoio Gesto Participativa;
d.2 Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS;
d.3 Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS; e
d.4 Departamento Nacional de Auditoria do SUS;
e. Secretaria de Vigilncia em Sade:
e.1 Departamento de Vigilncia Epidemiolgica;
e.2 Departamento de Anlise de Situao de Sade;
e.3 Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade;
e.4 Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente
Transmissveis, Sndrome da Imunodeficincia Adquirida e Hepatites Virais; e
e.5 Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador;
f. Secretaria Especial de Sade Indgena:
f.1 Departamento de Gesto da Sade Indgena;
f.2 Departamento de Ateno Sade Indgena; e
f.3 Distritos Sanitrios Especiais Indgenas;
III. rgos colegiados:
a. Conselho Nacional de Sade; e
b. Conselho de Sade Suplementar;
IV. entidades vinculadas:
a. autarquias:

48 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


a.1 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
a.2 Agncia Nacional de Sade Suplementar;
b. fundaes pblicas:
b.1 Fundao Nacional de Sade;
b.2 Fundao Oswaldo Cruz;
c. sociedades de economia mista:
c.1 Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.;
c.2 Hospital Fmina S.A.; e
c.3 Hospital Cristo Redentor S.A.;
d. empresa pblica: Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia.
O decreto presidencial ainda define as competncias dos rgos do Ministrio da Sa-
de, as atribuies dos dirigentes e d outras providncias.
Desde 1991, o Ministrio da Sade mantm um Contrato de Gesto com a Associao das
Pioneiras Sociais (APS) entidade de servio social autnomo, de direito privado e sem fins
lucrativos que a instituio gestora da Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor.
A Associao, criada pela Lei n. 8.246, de 22 de outubro de 1991, tem como objetivo
retornar o imposto pago por qualquer cidado, prestando-lhe assistncia mdica qualifi-
cada e gratuita, formando e qualificando profissionais de sade, desenvolvendo pesquisa
cientfica e gerando tecnologia (BRASIL, 1991).
Esse Contrato de Gesto mantido com o governo federal explicita os objetivos, as
metas e os prazos a serem cumpridos. Os princpios administrativos para alcanar esses
propsitos esto regulamentados em manuais internos.
O controle feito pelo Tribunal de Contas da Unio, com nfase na avaliao dos re-
sultados finais dos investimentos garantidos por recursos pblicos. A qualidade dos ser-
vios aferida pelo Centro Nacional de Controle de Qualidade, com padres universais
nas reas ambulatorial e hospitalar.
Os recursos financeiros que mantm todas as unidades da Rede Sarah provm exclu-
sivamente do Oramento da Unio, em rubrica especfica para manuteno do Contrato
de Gesto.

Sistema nico de Sade 49


50 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
3 o processo de implAntAo do sUs

3.1 as normas operacionais do sUs


3.2 o Pacto pela sade
3.3 avaliaes do Pacto pela sade
3 o processo de implAntAo do sUs

3.1 as normas operacionais do sUs

A partir das definies legais estabelecidas pela Constituio Federal de 1988 e da


Lei Orgnica de Sade, iniciou-se o processo de implantao do Sistema nico de Sade
(SUS) de forma pactuada entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems.
Esse processo foi orientado pelas Normas Operacionais do SUS, institudas por meio
de portarias ministeriais. Tais normas definiram as competncias de cada esfera de gover-
no e as condies necessrias para que estados e municpios pudessem assumir as novas
atribuies no processo de implantao do SUS.
As Normas Operacionais definiram critrios para que estados e municpios se habili-
tassem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade para seus respectivos
fundos de sade. A habilitao s condies de gesto definidas nas Normas Operacio-
nais foi condicionada ao cumprimento de uma srie de requisitos e ao compromisso de
assumir um conjunto de responsabilidades referentes gesto do sistema de sade.
Desde o incio do processo de implantao do SUS, foram publicadas as seguintes Nor-
mas Operacionais Bsicas: NOB-SUS 01/91, NOB-SUS 01/92, NOB-SUS 01/93 e NOB-
-SUS 01/96.
Em 2001, foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistncia a Sade (NOAS-
-SUS 01/01), que foi revista e publicada em 2002, como Norma Operacional da Assistn-
cia Sade 2002 (NOAS-SUS 01/02).
As Normas Operacionais Bsicas foram instrumentos utilizados para a definio de es-
tratgias e movimentos ttico-operacionais que reorientavam a operacionalidade do Sis-
tema nico de Sade, a partir da avaliao peridica de sua implantao e desempenho.
Embora o instrumento que formalizava as normas fosse uma portaria do Ministrio
da Sade, o seu contedo era negociado entre o Ministrio da Sade e representantes do
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secre-
tarias Municipais de Sade (Conasems) e eram pactuadas na CIT.
Entre os objetivos das Normas Operacionais pode-se destacar:

52 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


induzir e estimular mudanas no SUS;
aprofundar e reorientar a implementao do SUS;
definir objetivos estratgicos, prioridades, diretrizes e movimentos ttico-operacio-
nais;
regular as relaes entre seus gestores;
normatizar o SUS.

3.1.1 a norma operacional Bsica do sUs de 1991

A Norma Operacional Bsica do SUS 01/91 (NOB-SUS 01/91) foi editada pela Reso-
luo do Inamps n. 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alteraes pela Reso-
luo do Inamps n. 273, de 17 de julho de 1991.
Os principais pontos da NOB-SUS 01/91 foram:
equiparou prestadores pblicos e privados, no que se refere modalidade de finan-
ciamento, que passou a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produo de
servios;
centralizou a gesto do SUS em nvel federal (Inamps);
estabeleceu o instrumento convenial como a forma de transferncia de recursos do
Inamps para os estados, Distrito Federal e municpios;
considerou como municipalizados dentro do SUS os municpios que atendessem
os seguintes requisitos bsicos:

e. criao dos Conselhos Municipais de Sade;

f. criao do Fundo Municipal de Sade;

g. Plano Municipal de Sade aprovado pelos respectivos Conselhos;

h. Programao e Oramentao da Sade (PROS) como detalhamento do Plano de Sade;

i. contrapartida de recursos para a sade do seu oramento;

j. constituio de Comisso de Elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS)


com o prazo de dois anos para a sua implantao;

instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), destinada a reajustar os va-


lores a serem repassados aos estados, Distrito Federal e municpios. A cobertura

Sistema nico de Sade 53


ambulatorial anual era obtida da multiplicao do valor da UCA pela populao de
cada unidade da federao;
modificou o sistema de pagamento aos prestadores de servios (entidades filantr-
picas, hospitais universitrios, entidades contratadas e conveniadas) com a implan-
tao do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).

3.1.2 a norma operacional Bsica do sUs de 1992

A NOB 01/92, aprovada por meio da Portaria n. 234, de 7 de fevereiro de 1992,


do Secretrio Nacional de Assistncia Sade do Ministrio da Sade e Presidente do
Inamps, nos seus considerandos, refere-se ao consenso obtido entre CONASS, Conase-
ms e Inamps em relao aos seus termos.
A NOB 01/92 tinha como objetivos: normatizar a assistncia sade no SUS, estimu-
lar a implantao, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema e dar forma concreta
e instrumentos operacionais efetivao dos preceitos constitucionais da sade.
Os principais pontos da NOB 01/92 foram: i) planejamento; ii) financiamento da assis-
tncia sade no SUS; iii) estmulo municipalizao do SUS e s aes de sade co-
letiva; iv) investimentos na Rede; v) sistemas de informao; vi) controle e avaliao; vii)
processo de municipalizao para repasse de recursos e viii) produtividade e qualidade.
A referida NOB instituiu o ndice de Valorizao de Qualidade (IVQ) a ser concedido e
repassado aos hospitais integrantes da rede do SUS (pblicos, contratados e conveniados).
Criou, ainda, o Fator de Estmulo Gesto Estadual (Fege), que se destinava a definir
e reajustar os valores a serem repassados mensalmente, de forma regular e automtica,
aos estados habilitados para a reposio e modernizao dos equipamentos da rede p-
blica estadual e municipal.
Por meio dessa Norma, foi criado o Pr-Sade, caracterizado como um programa que
tinha como principal objetivo a reorganizao dos servios de sade com a participao
das trs esferas de governo.
A NOB 01/92 mantm o Inamps como rgo responsvel pelo repasse de recursos fi-
nanceiros aos municpios e estados, dando continuidade, em linhas gerais, ao que estava
previsto na NOB 01/91, isto , continuou utilizando o instrumento convenial como forma
de transferncia dos recursos aos estados e municpios, apesar de mencionar a possibili-
dade de transferncia regular e automtica, que no se efetivou.

54 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


3.1.3 a norma operacional Bsica do sUs de 1993

A Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB-SUS 01/93) foi editada pela
Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993. Formalizou os princpios aprovados
na 9 Conferncia Nacional de Sade realizada em 1992 com o tema central a mu-
nicipalizao o caminho e desencadeou um amplo processo de municipalizao
da gesto com habilitao dos municpios nas condies de gesto criadas (incipiente,
parcial e semiplena).
As principais contribuies da Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 foram:
criou a transferncia regular e automtica fundo a fundo do teto global da assis-
tncia para municpios em gesto semiplena;
descentralizou a gesto das aes e servios de sade para os municpios, possibili-
tando a habilitao para o recebimento de recursos fundo a fundo;
definiu o papel dos estados de forma frgil, mas esses, ainda assim, passaram a as-
sumir o papel de gestores do sistema estadual de sade;
criou as Comisses Intergestores Bipartite (de mbito estadual) e referendou a Co-
misso Tcnica criada em 1991, denominando-a de Comisso Intergestores Tripar-
tite (nacional), como importante espao de negociao, pactuao, articulao, in-
tegrao entre gestores (Unio, estados e municpios).
Com a aprovao da NOB-SUS 01/93, iniciou-se na CIT a discusso sobre os ins-
trumentos que seriam necessrios para tornar viveis os procedimentos reguladores do
processo de descentralizao da gesto. A descentralizao da assistncia sade de-
senvolvida a partir de ento avanou na direo do cumprimento integral da legislao
sanitria, ao formalizar uma nova sistemtica de relacionamento entre Unio, estados e
municpios, tanto no que diz respeito aos aspectos gerenciais do sistema quanto aos me-
canismos de financiamento das aes e servios de sade.
A principal inovao em relao poltica vigente no perodo 90/92, no que se refere
ao financiamento da assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, constituiu-se na ha-
bilitao imediata de municpios na condio de gesto semiplena, rompendo a relao
financeira do governo federal com estados e municpios caracterizada pelo pagamento de
servios prestados, substituindo-a pelo repasse fundo a fundo de recursos.
A implantao da gesto semiplena, porm, ficou condicionada a dois fatores: a regu-
lamentao da forma de transferncia de recursos aos fundos de sade e as disponibili-
dades financeiras do Ministrio da Sade.

Sistema nico de Sade 55


Com a publicao do Decreto n. 1.232/94, em 30 de agosto, que estabeleceu a forma,
regular e automtica, de transferncia de recursos financeiros para estados e municpios,
tornou-se vivel a efetivao da gesto semiplena.
Era necessria, entretanto, a definio dos tetos financeiros para as atividades am-
bulatoriais e hospitalares para que se viabilizasse a transferncia do montante global de
recursos de custeio para os estados e municpios, criando-se uma nova relao financeira
no apenas com os municpios em semiplena, mas com todo o sistema. Em setembro de
1994, a Comisso Intergestores Tripartite aprovou a utilizao do critrio de srie hist-
rica de gastos para a definio dos tetos financeiros para os estados. Na ocasio, estavam
habilitados 46 municpios em gesto semiplena e, em novembro de 1994, 24 municpios
comearam a receber os recursos fundo a fundo.

3.1.4 a norma operacional Bsica do sUs de 1996

O xito das mudanas promovidas pela NOB-SUS 01/93 desencadeou uma ampla dis-
cusso no setor sade e levou construo de uma nova Norma Operacional Bsica que
representasse um salto de qualidade na oferta dos servios e aes desenvolvidas pelo
SUS em todo o pas.
A NOB-SUS 01/96 promoveu um avano no processo de descentralizao, criando
novas condies de gesto para os municpios e estados, caracterizando as responsabili-
dades sanitrias do municpio pela sade de seus cidados e redefinindo competncias
de estados e municpios.
Os objetivos gerais da Norma Operacional Bsica 01/96 foram:
promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal, da
funo de gestor da ateno sade de seus habitantes com a respectiva redefinio
das responsabilidades dos estados, Distrito Federal e Unio;
caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor, diretamente ou garantindo
a referncia, explicitando um novo pacto federativo para a sade;
reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municpios a responsabili-
dade pela gesto e execuo direta da ateno bsica de sade;
aumentar a participao percentual da transferncia regular e automtica (fundo a
fundo) dos recursos federais a estados e municpios, reduzindo a transferncia por
remunerao de servios produzidos;
fortalecer a gesto do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos munici-
pais, estaduais e federal, por meio das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite
como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores.

56 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Entre as principais caractersticas observadas na NOB-SUS 01/96 destacam-se:
transferncia, aos municpios habilitados como Plena da Ateno Bsica, dos recur-
sos financeiros com base per capita relativos a essa responsabilidade, criando o Piso
Assistencial Bsico (PAB) repassado fundo a fundo de forma regular e automtica, e
com base em valor nacional per capita para a populao coberta;
reorganizao da gesto dos procedimentos de mdia complexidade ambulatorial
(Frao Ambulatorial Especializada FAE);
reorganizao da gesto dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com
a criao da Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (Apac);
incorporao das aes de vigilncia sanitria, criando o incentivo para as aes
bsicas de Vigilncia Sanitria;
incorporao das aes de Epidemiologia e Controle de Doenas;
promoo da reorganizao do modelo de ateno, adotando-se como estratgia
principal a ampliao de cobertura do Programa de Sade da Famlia e do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade, com a criao de incentivo financeiro;
aprimoramento do planejamento e definio de orientaes para a elaborao da
Programao Pactuada e Integrada (PPI);
definio das responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condies de Gesto
Plena da Ateno Bsica e Plena de Sistema Municipal de Sade, para os munic-
pios, e Avanada do Sistema Estadual e Plena de Sistema Estadual, para os estados.
A NOB-SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996, por meio da Portaria GM/
MS n. 2.203. Vrios aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabili-
zar sua implantao, como, por exemplo, os requisitos e instrumentos para habilitao,
implantao de nova tabela do SIA/SUS, o valor do PAB, o Fator de Ajuste, a PPI, o Car-
to SUS, a Vigilncia Sanitria, as Aes de Epidemiologia e Controle de Doenas e a data
do incio de repasse automtico fundo a fundo do PAB.
Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituio do ministro Adib Jatene
pelo ministro Carlos Albuquerque, gerando uma reorientao na conduo do Minis-
trio da Sade e uma rediscusso sobre alguns conceitos contidos na verso original
da NOB-SUS 01/96, principalmente em relao ao PAB e ao financiamento necessrio
para a sua implementao.
A Instruo Normativa 01/97 do Ministrio da Sade, editada em 15 de maio de
1997, regulamentou o processo, fluxos, requisitos e instrumentos de comprovao para
estados e municpios habilitarem-se s novas condies de gesto da NOB-SUS 01/96.

Sistema nico de Sade 57


Reunies entre o Ministrio da Sade, CONASS e Conasems para discutir o financia-
mento do SUS e a implantao da NOB-SUS 01/96 consumiram quase todo o ano de
1997. Em dezembro de 1997 e janeiro de 1998, o Ministrio da Sade publicou um con-
junto de portarias regulamentando a implantao da NOB-SUS 01/96.
As principais alteraes introduzidas na NOB-SUS 01/96 foram:
o conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Bsico e
passou a ser chamado de Piso da Ateno Bsica, ampliando sua abrangncia;
a Portaria/GM n. 1.882/97 definiu uma parte fixa e uma parte varivel do novo PAB;
o valor nacional da parte fixa do PAB foi definido em R$ 10 per capita/ano a ser
transferido fundo a fundo de forma regular e automtica aos municpios habilitados
na NOB-SUS 01/96;
foi criado o valor mximo da parte fixa do PAB, estipulado em R$ 18 por habitan-
te/ano, na reunio da CIT de 27 de janeiro de 1998;
foi criada a parte varivel do PAB, que correspondia a incentivos destinados s se-
guintes aes e programas:

k. Programa de Agentes Comunitrios de Sade;

l. Programa de Sade da Famlia;

m. Programa de Combate s Carncias Nutricionais;

n. Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria;

o. Assistncia Farmacutica Bsica;

p. Aes Bsicas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental;


como Incentivo s Aes de Vigilncia Sanitria, foi definido um valor R$ 0,25 por ha-
bitante/ano para complementar o custeio das aes j includas na parte fixa do PAB;
foi definida uma nova tabela do SIA/SUS.
Nas primeiras reunies da CIT em 1998, foram habilitados centenas de municpios na ges-
to plena de ateno bsica e o PAB comeou a ser transferido fundo a fundo aos municpios.

3.1.5 a norma operacional de assistncia sade de 2001

O perodo de implementao da NOB-SUS 01/96, compreendido entre os anos de


1998 e 2000, foi marcado por uma srie de importantes avanos no processo de descen-
tralizao do Sistema nico de Sade.

58 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Em face de problemas observados durante a implementao da NOB-SUS 01/96, en-
tre os quais podem ser citadas as questes referentes definio das responsabilidades,
do planejamento e organizao do sistema e resolutividade e acesso a servios, estabe-
leceu-se um amplo processo de discusso entre os gestores, que resultou na publicao
da Norma Operacional da Assistncia Sade 01/01 (NOAS-SUS 01/01), instituda pela
Portaria GM/MS n. 95, de 26 de janeiro de 2001.
A publicao da NOAS-SUS 01/2001 foi o resultado de um longo processo de nego-
ciao que envolveu o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).
O conjunto de estratgias apresentadas na NOAS-SUS 01/2001 articulou-se em torno
do pressuposto de que, naquele estgio de implantao do SUS, a ampliao das respon-
sabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios da ateno bsica, a regio-
nalizao e a organizao funcional do sistema eram elementos centrais para o avano
do processo.
O objetivo da NOAS-SUS 01/2001 era promover maior equidade na alocao de
recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos nos nveis de
ateno. Estabeleceu o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao
dos servios de sade e de busca de maior equidade. Instituiu o Plano Diretor de Re-
gionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao
da assistncia em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definio
de prioridades de interveno coerentes com a necessidade da populao e garantia de
acesso dos cidados a todos os nveis de ateno sade. Definiu que cabe s Secretarias
de Sade dos estados e do Distrito Federal a elaborao do PDR, em consonncia com o
Plano Estadual de Sade, devendo o mesmo ser aprovado pela Comisso Intergestores
Bipartite e pelo Conselho Estadual de Sade.
A Norma preconiza que o PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso
aos cidados, o mais prximo possvel de sua residncia, a um conjunto de aes e ser-
vios vinculados a:
a. assistncia pr-natal, parto e puerprio;
b. acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil;
c. cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etrias;
d. aes de promoo da sade e preveno de doenas;
e. tratamento de intercorrncias mais comuns na infncia;

Sistema nico de Sade 59


f. atendimento de afeces agudas de maior incidncia;
g. acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia;
h. tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais;
i. tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais frequentes;
j. controle de doenas bucais mais comuns;
k. suprimento e dispensao dos medicamentos da farmcia bsica.
Uma das partes integrantes do PDR o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa
identificar prioridades e desenvolver estratgias de investimento a fim de promover a
equalizao da oferta de recursos assistenciais em todos os nveis de complexidade.
O Plano Diretor de Regionalizao serviria de base e de subsdio para o processo de
qualificao das microrregies de sade.
No que diz respeito ampliao do acesso e da qualidade da ateno bsica, a NOAS-
-SUS 01/2001 instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e definiu como reas
de atuao estratgicas mnimas para a habilitao nesta condio o controle da tubercu-
lose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da diabe-
tes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal. Para o financiamento
do elenco de procedimentos da ateno bsica ampliada, foi institudo o PAB-Ampliado,
e seu valor fixado na poca em R$ 10,50 habitante/ano.
A NOAS-SUS 01/2001 definiu um conjunto mnimo de procedimentos de mdia com-
plexidade como primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso garantido a toda
a populao no mbito microrregional, ofertados em um ou mais mdulos assistenciais.
Esse conjunto mnimo de servios de mdia complexidade compreendia as atividades
ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar. O financia-
mento federal das aes ambulatoriais seria feito com base em um valor per capita na-
cional (R$ 6 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificao das microrregies, o
Ministrio da Sade adicionaria recursos ao teto financeiro das UFs para cobrir a diferen-
a entre os gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per
capita nacional multiplicado pela populao. Cabe ressaltar que nenhuma microrregio
foi qualificada e, portanto, essa forma de repasse nunca foi implementada.
No captulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gesto
no SUS, definido que as UFs deveriam encaminhar ao Ministrio da Sade uma verso
consolidada da Programao Pactuada e Integrada (PPI). Estava definido que cabia s
SES a coordenao da Programao Pactuada e Integrada no mbito do estado. A PPI

60 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite devia nortear a alocao de recursos fe-
derais da assistncia entre municpios pelo gestor estadual, resultando na definio de
limites financeiros claros para todos os municpios do estado, sendo o limite financeiro
de cada municpio composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao aten-
dimento da populao prpria e recursos destinados ao atendimento da populao refe-
renciada de acordo com as negociaes expressas na PPI.
Nos casos em que os servios de referncia estivessem localizados em municpios ha-
bilitados em Gesto Plena de Sistema Municipal, estes deviam comprometer-se com o
atendimento da populao referenciada subscrevendo com o estado um Termo de Com-
promisso para Garantia de Acesso. Esse Termo tinha como base o processo de programa-
o e continha as metas fsicas e oramentrias das aes definidas na PPI.
A partir de sua publicao, os municpios puderam habilitar-se em duas condies:
Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e Gesto Plena de Sistema Municipal de Sa-
de. Os estados puderam habilitar-se em duas condies: Gesto Avanada do Sistema
Estadual e Gesto Plena de Sistema Estadual.

3.1.6 a norma operacional de assistncia sade de 2002

A Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 (NOAS-SUS 01/02) foi institu-


da pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Foi o resultado dos encami-
nhamentos estabelecidos na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada em
22 de novembro de 2001.
Naquela data, foi firmado um acordo entre o CONASS e Conasems, contemplando
propostas relativas ao comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta
complexidades e fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunici-
pais, notadamente no que diz respeito explicitao e aos mecanismos de acompanha-
mento dos recursos federais referentes ao atendimento da populao no residente que
busca atendimento no municpio de referncia.
As principais mudanas introduzidas pela NOAS-SUS 01/02 foram:
o municpio-sede de mdulo assistencial podia estar habilitado em Gesto Plena de
Sistema Municipal quando em situao de comando nico municipal ou em Gesto
Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA) quando em situao de comando nico
estadual;
cabia aos estados a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/ hemocentros
e de laboratrios de referncia para controle de qualidade, vigilncia sanitria e

Sistema nico de Sade 61


vigilncia epidemiolgica e gesto sobre o sistema de hemoncleos/ hemocentros
(pblicos e privados) e laboratrios de sade pblica;
era prerrogativa dos estados habilitados na NOAS-SUS 01/02 receber a transfern-
cia regular e automtica dos recursos correspondentes ao financiamento per capita
do conjunto mnimo de servios de mdia complexidade (M1) em regies ou mi-
crorregies qualificadas, nos casos em que o municpio-sede do mdulo assistencial
estivesse habilitado em GPABA.

3.2 o Pacto pela sade

Desde 2003, resultado das discusses e consensos elaborados a partir do Seminrio


para Construo de Consensos e da carta de Sergipe, o CONASS solicitou ao Ministrio
da Sade a reviso do processo normativo do SUS.
Era compreenso dos gestores estaduais que o processo normativo do SUS necessitava
contemplar a ampla diversidade e diferenas do nosso pas e que a elaborao de uma
nova norma deveria contribuir para a construo de um modelo de ateno que consi-
derasse os princpios do SUS, sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada rea-
lidade de cada estado e regio do Pas, integrando aes de promoo sade, ateno
primria, assistncia de mdia e alta complexidade, epidemiologia e controle de doenas,
vigilncia sanitria e ambiental, a reafirmao da importncia das instncias deliberati-
vas CIB e CIT e o fortalecimento do controle social.
Entre as prioridades discutidas e consideradas prioritrias pelos secretrios estaduais
de sade, podem ser citados: o compromisso com o SUS e seus princpios, o fortalecimen-
to da ateno primria, a valorizao da sade e a necessria articulao intersetorial, o
fortalecimento do papel dos estados e a luta pela regulamentao da Emenda Constitu-
cional 29 e por mais recursos financeiros para a rea da sade.
O processo iniciou-se em agosto de 2004, quando foi organizada pelo Ministrio da
Sade uma oficina denominada Agenda do Pacto de Gesto, com os objetivos de dar in-
cio ao processo de discusso para a reviso das normas do SUS e estabelecer as diretrizes,
contedos e metodologia de trabalho para a elaborao de propostas para pactuao de
questes fundamentais para o processo de gesto do SUS. Os participantes dessa oficina
foram representantes do CONASS, Conasems e do Ministrio da Sade e esse trabalho
conjunto exigiu o exerccio da construo de consensos entre os gestores do SUS.
Na reunio da CIT de agosto de 2004, foi aprovado um documento-base para o pro-
cesso de trabalho de discusso e elaborao de propostas para a construo do pacto de

62 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


gesto, organizado de forma tripartite, pelos gestores do SUS. O documento apontava
como princpios fundamentais: 1) construo da equidade, 2) integralidade da ateno,
3) garantia do acesso universal do cidado e 4) participao social e controle pblico do
sistema. Apontava tambm como princpios organizativos e operacionais: 1) organizao
do sistema pela lgica da necessidade, 2) descentralizao com direo nica, 3) hie-
rarquizao e regionalizao cooperativa e 4) financiamento e alocao de recursos na
lgica da necessidade.
A partir das discusses envolvendo o que se chamava na poca de Pacto de Gesto,
houve a compreenso pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de
se pactuar tambm metas e objetivos sanitrios a serem alcanados, assim como da ne-
cessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, ento, a organiza-
o de um Pacto pela Sade, com capacidade de responder aos desafios atuais da gesto
e organizao do sistema, para dar respostas concretas s necessidades de sade da po-
pulao brasileira, e tornar a sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de
governo. A finalidade desse processo de pactuao era a qualificao da gesto pblica
do SUS, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas.
O trabalho conjunto realizado em inmeras reunies dos Grupos de Trabalho, que
ocorreram em 2004 e 2005, exigiu esforo de todos no exerccio da construo de con-
sensos entre Ministrio da Sade, CONASS e Conasems. Os primeiros resultados obtidos
constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a defi-
nio das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade.
Foram definidas trs dimenses no Pacto pela Sade:
Pacto em Defesa do SUS;
Pacto pela Vida;
Pacto de Gesto.
Na data de 3 de abril de 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que regu-
lamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, e a Portaria GM/
MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferncia dos recursos federais destinados
ao custeio de aes e servios de sade em blocos de financiamento. Essa portaria foi
substituda pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, que ser abordada no
volume Financiamento da Sade, desta Coleo.
As diretrizes operacionais do Pacto pela Sade reafirmam princpios, consolidam pro-
cessos, como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e
programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investi-

Sistema nico de Sade 63


mentos (PDI) e a Programao Pactuada Integrada (PPI), e possibilitam a reorganizao
dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no mbito dos estados, com
vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado a aes e servios de sade.

3.2.1 Pacto em Defesa do sUs

Compromisso inequvoco com a repolitizao do SUS, consolidando a poltica pblica


de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica de governos.
Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar a discus-
so sobre a poltica pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento
pblico da sade como um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so:
1. implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade de:
mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal
garantidor desses direitos;
alcanar, a curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, pelo
Congresso Nacional;
garantir, a longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade;
aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de ges-
to, explicitando o compromisso de cada uma delas;
2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS.

3.2.2 Pacto pela Vida

O Pacto pela Vida constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expres-


sos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das
prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais.
Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco
em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e finan-
ceiros para o alcance desses resultados.
O Pacto pela Vida como instrumento do Pacto pela Sade representa uma mudana
radical na forma de pactuao do SUS vigente at ento. Isso ocorre porque rompe com
os pactos realizados em variveis discretas de tempo, por meio de normas operacionais.
A observao da trajetria do SUS mostra que esse sistema pblico de sade vem
sendo mudado, de tempos em tempos, por meio de reformas incrementais que se ma-

64 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


terializaram em normas operacionais (NOB e NOAS), como descrito anteriormente. Es-
sas normas fixavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de
compromissos com resultados sanitrios.
Assim, a instituio do Pacto pela Vida representa duas mudanas fundamentais na
reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos anuais
obrigatrios; de outro, muda o foco, de mudanas orientadas a processos operacionais
para mudanas voltadas para resultados sanitrios. Desse modo, o Pacto pela Vida refor-
a, no SUS, o movimento da gesto pblica por resultados.
O Pacto pela Vida dever ser permanente. Ao fim do primeiro trimestre de um novo
ano, sero avaliados os resultados do Termo de Compromisso de Gesto do ano anterior
e pactuadas novas metas e objetivos a serem atingidos no ano em curso.
Ao mesmo tempo, dever haver um processo permanente de monitoramento, de cada
ente com relao ao seu prprio mbito, dos estados com relao aos municpios do seu
territrio, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao
Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal.
Para que no se caia, uma vez mais, na formalizao de pactos meramente burocrti-
cos, com parcos resultados sanitrios, haver de se operarem mudanas nos mecanismos
de pactuao, seja no campo cultural, seja no campo operacional.
H de se mudar a cultura da pactuao: o pacto no termina no momento de sua
assinatura, mas ali comea. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem servir
de bssola para que os diferentes entes federados orientem suas decises estratgicas e
focalizem a alocao dos recursos. S quando houver convergncia entre metas e obje-
tivos pactuados, priorizao de aes tticas e alocao de recursos estaro sendo feitos
pactos reais.
No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em
instrumentos jurdicos pblicos, os Termos de Compromisso de Gesto, firmados pela
Unio, estados e municpios. Esses Termos tm como objetivo formalizar a assuno das
responsabilidades e atribuies inerentes s esferas governamentais na conduo do pro-
cesso permanente de aprimoramento e consolidao do SUS.
Nos Termos de Compromisso de Gesto, inscrevem-se, como parte substantiva, os
objetivos e metas prioritrias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de monito-
ramento e avaliao.
A operacionalizao do processo de monitoramento e avaliao deve ser objeto de regu-
lamentao especfica em cada esfera de governo, considerando as pactuaes realizadas.

Sistema nico de Sade 65


A definio de objetivos deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais,
regionais ou municipais. Os pactos estaduais devero estar referenciados pelas metas e
objetivos nacionais; os pactos regionais e municipais devem estar referenciados pelas
metas estaduais. Essa uma mudana operacional importante porque no h de se im-
porem metas nacionais a estados, nem metas estaduais a regies ou municpios. Pacto
negociao equilibrada entre atores e no imposio de uma das partes sobre a outra.
O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: sade do idoso, controle do cncer
de colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna, fortalecimento
da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue,
hansenase, tuberculose, malria e influenza, promoo da sade e fortalecimento da
ateno bsica.
A seguir esto descritas as prioridades definidas em 2006 e que foram monitoradas no
perodo de 2007 e 2008:
1. Sade do idoso
Para efeitos desse Pacto, ser considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais.
O trabalho nessa rea deve seguir as seguintes diretrizes:
promoo do envelhecimento ativo e saudvel;
ateno integral e integrada sade da pessoa idosa;
estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno;
a implantao de servios de ateno domiciliar;
o acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco;
provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pes-
soa idosa;
fortalecimento da participao social;
formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de
sade da pessoa idosa;
divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para
profissionais de sade, gestores e usurios do SUS;
promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno
sade da pessoa idosa;
apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

66 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Aes estratgicas para a sade do idoso:
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa instrumento de cidadania com informaes
relevantes sobre a sade da pessoa idosa, possibilitando um melhor acompanha-
mento por parte dos profissionais de sade;
Manual de Ateno Bsica e Sade para a Pessoa Idosa para induo de aes de
sade, tendo por referncia as diretrizes contidas na Poltica Nacional de Sade da
Pessoa Idosa;
Programa de Educao Permanente a Distncia implementar programa de educa-
o permanente na rea do envelhecimento e sade do idoso, voltado para profis-
sionais que trabalham na rede de ateno bsica em sade, contemplando os conte-
dos especficos das repercusses do processo de envelhecimento populacional para
a sade individual e para a gesto dos servios de sade;
Acolhimento reorganizar o processo de acolhimento pessoa idosa nas unidades
de sade, como uma das estratgias de enfrentamento das dificuldades atuais de
acesso;
Assistncia farmacutica desenvolver aes que visem qualificar a dispensao e
o acesso da populao idosa;
Ateno Diferenciada na Internao instituir avaliao geritrica global, realizada
por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital que tenha
aderido ao Programa de Ateno Domiciliar;
Ateno domiciliar instituir essa modalidade de prestao de servios ao idoso,
valorizando o efeito favorvel do ambiente familiar no processo de recuperao de
pacientes e os benefcios adicionais para o cidado e o sistema de sade.
2. Controle do cncer de colo de tero e de mama
Objetivos e metas para o controle do cncer de colo de tero:
cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo de tero, conforme
protocolo, em 2006;
incentivo da realizao da cirurgia de alta frequncia tcnica que utiliza um instru-
mental especial para a retirada de leses ou parte do colo uterino comprometido
(com leses intraepiteliais de alto grau) com menor dano possvel, que pode ser
realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado, em 2006;
Metas para o controle do cncer de mama:

Sistema nico de Sade 67


ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo;
realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo.
3. Reduo da mortalidade materna e infantil
Objetivos e metas para a reduo da mortalidade infantil:
reduzir a mortalidade neonatal 5%, em 2006;
reduzir 50% os bitos por doena diarreica e 20% por pneumonia, em 2006;
apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualificao da ateno s
doenas prevalentes;
criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com populao
acima de 80 mil habitantes, em 2006.
Objetivos e metas para a reduo da mortalidade materna:
reduzir 5% a razo de mortalidade materna, em 2006;
garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes hipertensivas no parto;
qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam as necessidades
das maternidades e outros locais de parto.
4. Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias,
com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza
Objetivos e metas para o controle da dengue:
plano de contingncia para ateno aos pacientes, elaborado e implantado nos mu-
nicpios prioritrios, em 2006;
reduzir a menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em 30% dos munic-
pios prioritrios ate 2006.
Meta para a eliminao da hansenase:
atingir o patamar de eliminao enquanto problema de sade pblica, ou seja, me-
nos de 1 caso por 10 mil habitantes em todos os municpios prioritrios, em 2006.
Meta para o controle da tuberculose:
atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilfera diagnosti-
cados a cada ano.
Meta para o controle da malria:

68 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


reduzir 15% a incidncia parasitria anual, na regio da Amaznia Legal, em 2006.
Objetivo para o controle da influenza:
implantar plano de contingncia, unidades sentinelas e o sistema de informao
Sivep-Gripe, em 2006.
5. Promoo da sade
Objetivos:
elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de responsabilidade
dos trs gestores;
enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira a fim de internali-
zar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao
adequada e saudvel e combate ao tabagismo;
articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica j exis-
tentes e apoiar a criao de outros;
promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel;
elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple as es-
pecificidades prprias dos estados e municpios, devendo iniciar sua implementao
em 2006.
6. Fortalecimento da Ateno Primria
Objetivos:
assumir a estratgia de sade da famlia como estratgia prioritria para o fortaleci-
mento da ateno primria, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenas
locorregionais;
desenvolver aes de qualificao dos profissionais da ateno primria por meio
de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de especializao e
residncia multiprofissional e em medicina da famlia;
consolidar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e mdios mu-
nicpios;
ampliar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros urbanos;
garantir a infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de Sa-
de, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o
conjunto de aes propostas para esses servios;

Sistema nico de Sade 69


garantir o financiamento da ateno primria como responsabilidade das trs esfe-
ras de gesto do SUS;
aprimorar a insero dos profissionais da ateno primria nas redes locais de sa-
de, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e fixao dos
profissionais;
implantar o processo de monitoramento e avaliao da ateno primria nas trs
esferas de governo, com vistas qualificao da gesto descentralizada;
apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da ateno primria que
considerem os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as especi-
ficidades locorregionais;
implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno
integral.

3.2.3 Pacto de Gesto

Contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e na Lei n.


8.080/90. Estabelece as responsabilidades solidrias dos gestores a fim de diminuir as
competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto com-
partilhada e solidria do SUS.
Avana na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir da proposio de al-
gumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as singularidades
regionais.
Prope a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados e
para os municpios, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Re-
fora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando
as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional.
Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite em grandes blo-
cos de financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos.
Os objetivos do Pacto de Gesto so:
definir a responsabilidade sanitria de cada instncia gestora do SUS: federal, esta-
dual e municipal, superando o atual processo de habilitao;
estabelecer as diretrizes para a gesto do SUS, com nfase na descentralizao,
regionalizao, financiamento, Programao Pactuada e Integrada, regulao, par-
ticipao e controle social, planejamento, gesto do trabalho e educao na sade.

70 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


A partir da definio das diretrizes para a gesto entrou na pauta dos gestores do SUS
a reforma de aspectos institucionais ento vigentes, com a proposta de promover inova-
es nos processos e instrumentos de gesto para alcanar maior efetividade, eficincia e
qualidade de suas respostas nos seguintes aspectos:

Na descentralizao:

Com a aprovao das diretrizes do Pacto de Gesto, pretendia-se iniciar um choque


de descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses
Intergestores Bipartite (CIB).
Dessa forma, a proposta contida na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006,
de que gradativamente, respeitadas as diretrizes e normas pactuadas na Comisso In-
tergestores Tripartite, os estados em parceria com os municpios, na CIB, definam os
modelos organizacionais a serem implantados de acordo com a realidade de cada estado
e regio do pas, no sendo mais necessrio o envio de processos de credenciamento de
servios e/ou projetos para implantao de novos servios ao Ministrio da Sade, que
devem ficar na CIB.
Deveriam ser descentralizados na primeira etapa os processos referentes s seguintes
reas: hospitalar, de sade do trabalhador e de mdia e alta complexidade, conforme
consta no anexo da citada portaria.
Nesse sentido as secretarias estaduais, em parceria com a representao dos munic-
pios nos estados, devem fortalecer esse espao de negociao e pactuao, por meio de
cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises da CIB.
As CIBs estaduais e microrregionais deveriam passar a desempenhar um papel rele-
vante na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no
estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema.
Esse processo, entretanto, no foi monitorado e no se sabe ao certo o resultado desse
trabalho. No foram tambm descentralizados outros processos administrativos relativos
gesto do SUS.

Na regionalizao:

O Pacto de Gesto reafirma a regionalizao como uma diretriz do Sistema nico


de Sade. Atualmente existem inmeras regies de sade constitudas no Pas, portan-
to, devem ser considerados os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de
Regionalizao (PDR) nos estados, a partir da implantao do Pacto pela Sade. Assim,
as secretarias estaduais, considerando as premissas propostas no Pacto de Gesto, esto

Sistema nico de Sade 71


atualizando os seus Planos Diretores de Regionalizao, com vistas conformao de um
modelo de ateno integrado.
O que o Pacto pretende com o processo de regionalizao melhorar o acesso a servi-
os de sade, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade da aten-
o, para se desenvolver sistemas eficientes e efetivos e, ao construir uma regionalizao
eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade.
O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e macrorregi-
es sanitrias, dever estar expresso no Plano Diretor de Regionalizao (PDR).
Da mesma forma, permanece o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que deve expres-
sar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de
planejamento regional e estadual. No mbito regional deve refletir as necessidades para
se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia,
conforme desenho regional. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigi-
lncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.

Nos mecanismos de gesto regional:

Uma das mudanas na gesto propostas no Pacto a constituio de um espao per-


manente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa por meio de um colegiado de
gesto regional (a proposta de Colegiado Regional aproxima-se das Comisses Interges-
tores Bipartites Microrregionais, existentes em alguns estados brasileiros). A denomina-
o e o funcionamento do colegiado devem ser acordados na CIB.
A constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos os
gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao estadual.
Nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata
incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve ser
pactuado um cronograma de adequao, para a incluso de todos os gestores nos respec-
tivos colegiados de gesto regionais.

No financiamento do Sistema nico de Sade:

So princpios gerais do financiamento para o SUS: responsabilidade das trs esfe-


ras de gesto Unio, estados e municpios pelo financiamento do SUS; reduo das
iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada na metodologia
de alocao de recursos; repasse fundo a fundo definido como modalidade preferencial
na transferncia de recursos entre os gestores e financiamento de custeio com recursos
federais constitudos e transferidos em blocos de recursos.

72 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


A principal mudana no financiamento, relativo ao custeio das aes e servios de
sade, a alocao dos recursos federais em blocos de financiamento. As bases de clculo
que formam cada bloco e os montantes financeiros destinados para os estados, munic-
pios e Distrito Federal foram compostas por memrias de clculo, para fins de histrico e
monitoramento. Dessa forma, estados e municpios tero maior autonomia para alocao
dos recursos de acordo com as metas e prioridades estabelecidas nos planos de sade.
Inicialmente, quando foi publicada a Portaria/GM 204, em janeiro de 2007, os blocos
de financiamento federal eram cinco.
Em abril de 2009, foi publicada a Portaria/GM 837, que alterou e acrescentou disposi-
tivos Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para inserir o Bloco de Investimen-
tos na Rede de Servios de Sade na composio dos blocos de financiamento relativos
transferncia de recursos federais para as aes e os servios de sade no mbito do SUS.
Dessa forma, os blocos de financiamento federal agora so seis:
Ateno bsica;
Ateno de mdia e alta complexidade;
Vigilncia em Sade;
Assistncia Farmacutica;
Gesto do SUS;
Investimentos na Rede de Servios de Sade.
Os recursos de cada bloco de financiamento devem ser aplicados exclusivamente nas
aes e servios de sade relacionados ao bloco. Aos recursos oriundos da prestao de
servios de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar resultante da produo
das unidades pblicas prprias, no se aplica essa restrio.

Na Programao Pactuada e Integrada da ateno em sade (PPI):


Permanece na PPI a explicitao dos pactos de referncia entre municpios, determi-
nando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada.
As principais diretrizes norteadoras do processo de programao pactuada so:
a programao deve estar inserida no processo de planejamento e deve considerar
as prioridades definidas nos planos de sade em cada esfera de gesto;
os gestores estaduais e municipais possuem flexibilidade na definio de parme-
tros e prioridades que iro orientar a programao, ressalvados os parmetros pac-
tuados nacional e estadualmente;

Sistema nico de Sade 73


a programao realizada, prioritariamente, por reas de atuao a partir das aes
bsicas de sade para compor o rol de aes de maior complexidade;
a tabela unificada de procedimentos deve orientar a programao das aes que
no esto organizadas por reas de atuao, considerando seus nveis de agregao,
para formar as aberturas programticas;
a programao da assistncia dever buscar a integrao com a programao da
vigilncia em sade;
os recursos financeiros das trs esferas de governo devem ser visualizados na pro-
gramao;
o processo de programao deve contribuir para a garantia de acesso aos servios
de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia;
a programao deve ser realizada a cada gesto, revisada periodicamente e sempre
que necessrio, em decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento ao usurio,
de oferta de servios, na tabela de procedimentos e no teto financeiro, entre outras;
a Programao Pactuada e Integrada deve subsidiar a programao fsica financeira
dos estabelecimentos de sade;
a Programao Pactuada e Integrada deve guardar relao com o desenho da regio-
nalizao naquele estado.

Na regulao da ateno sade e regulao assistencial:

Como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceu-se que:


cada prestador responde apenas a um gestor;
a regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio
conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de
Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios:
da descentralizao, municipalizao e comando nico;
da busca da escala adequada e da qualidade;
da considerao complexidade da rede de servios locais;
da considerao efetiva capacidade de regulao;
da considerao ao desenho da rede estadual da assistncia;
da primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS;

74 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual,
expressa na coordenao do processo de construo da Programao Pactuada e In-
tegrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes.
a operao dos complexos reguladores, no que se diz respeito referncia intermu-
nicipal, deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada dos seguintes modos:
pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto
do prestador;
pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando este
estiver sob gesto estadual;
pelo gestor municipal com cogesto do estado e representao dos municpios da
regio.
Conforme explicitado pelas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem um mode-
lo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se adapte realidade
do estado e dos municpios envolvidos. A regulao assistencial no prerrogativa de
uma esfera de governo, exclusivamente.
Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais na
garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias intermunicipais.

3.2.4 Unificao do processo de pactuao de prioridades, objetivos, metas e indicadores


de monitoramento e avaliao do Pacto pela sade, nos componentes pela Vida e de Gesto

H alguns anos, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade so compelidas a for-


malizar pactos de indicadores para garantir os repasses financeiros relativos ateno
bsica e vigilncia sade.
A Portaria GM/MS n. 399/2006, em que foram estabelecidas as diretrizes do Pacto
pela Sade, determinou a pactuao de dois outros conjuntos de indicadores: i) o asso-
ciado s metas do Pacto pela Vida e ii) o de monitoramento do Pacto de Gesto. Com
isso, aproximadamente 100 indicadores passariam a ser monitorados anualmente, sendo
alguns deles repetidos ou redundantes.
Por deliberao da Comisso Intergestores Tripartite, foi decidida a unificao em um ni-
co pacto, deciso oficializada no 1 do artigo 2, da Portaria/ GM/MS n. 699/2006: a uni-
ficao total dos processos de pactuao de indicadores existentes dar-se- no ano de 2007.
Dessa forma, a partir de 2007, foi institudo um nico processo de pactuao, unifi-
cando os Pactos da Ateno Bsica, de indicadores da Programao Pactuada e Integrada
da Vigilncia em Sade (PPIVS) e os indicadores propostos no Pacto pela Sade.

Sistema nico de Sade 75


A Portaria GM/MS n. 91, de 10 de janeiro de 2007 unificou processo de pactuao
de indicadores e estabeleceu os indicadores do Pacto pela Sade, a serem pactuados por
municpios, estados e Distrito Federal.
Os indicadores do Pacto pela Sade foram organizados em dois grupos, 38 principais
e 12 complementares, sendo os ltimos de pactuao opcional por municpios, estados e
Distrito Federal, alm daqueles previstos nas prioridades do Pacto pela Vida. Os indica-
dores da pactuao unificada constituem objeto de monitoramento do Pacto pela Sade.
Os indicadores complementares, quando no pactuados pelo municpio, estado e Distrito
Federal, sero monitorados pelo gestor federal, tendo como fonte os bancos de dados dos
sistemas de informao em sade base nacional.
Os principais critrios observados para a seleo desse conjunto foram a sua relevn-
cia para o setor e as fontes de dados para seu aferimento. Em relao ao segundo aspecto,
vale ressaltar:
a. foram retirados da planilha todos os indicadores para os quais no foram localizadas
fontes regulares;
b. foi acordado que os indicadores que envolvem os Sistemas de Informao de Morta-
lidade (SIM), de Nascidos Vivos (Sinasc) e outros sistemas que no permitirem a elabo-
rao de linha de base relativa ao ano imediatamente anterior ao de referncia do pacto
a ser celebrado sero considerados, por sua relevncia, como de monitoramento de
condies de sade, no podendo ser utilizados para avaliao do processo de gesto.
Foi tambm acordado que os indicadores que conformam esse conjunto sero anual-
mente revistos, podendo ser propostas e implementadas incluses, alteraes e exclu-
ses, sempre por consenso entre representantes das trs esferas de governo. As metas/
parmetros nacionais dos indicadores do Pacto pela Sade servem de referncia para a
definio das metas municipais, estaduais e do Distrito Federal, observadas as metas/
parmetros estabelecidos para cada Unidade da Federao. Os estados, municpios e o
Distrito Federal podem eleger outros indicadores de importncia sanitria locorregional.
Em fevereiro de 2008, foi publicada a Portaria/GM 325, estabelecendo prioridades,
objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e
avaliao do Pacto pela Sade e as orientaes, prazos e diretrizes para a sua pactuao.
Foram acrescentadas cinco prioridades s seis j definidas em 2006, totalizando onze
prioridades para 2008:
I. ateno sade do idoso;

76 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


II. controle do cncer de colo de tero e de mama;
III. reduo da mortalidade infantil e materna;
IV. fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com
nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids;
V. promoo da sade;
VI. fortalecimento da ateno bsica;
VII. sade do trabalhador;
VIII. sade mental;
IX. fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com defici-
ncia;
X. ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
XI. sade do homem.
O Relatrio de Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade, ane-
xo portaria, estabelecia 43 indicadores para o Pacto pela Vida e 11 indicadores para o
Pacto de Gesto, totalizando 54 indicadores.
Continha, ainda, diretrizes para orientar o processo de pactuao unificada dos indi-
cadores:
I. ser articulado com o Plano de Sade e sua Programao Anual, promovendo a partici-
pao das vrias reas tcnicas envolvidas no Pacto pela Sade;
II. guardar coerncia com os pactos firmados nos Termos de Compromisso de Gesto;
III. ser precedido da anlise do Relatrio de Gesto do ano anterior, identificando as ati-
vidades desenvolvidas e as dificuldades relacionadas sua implantao;
IV. ser fundamentado pela anlise da situao de sade, com a identificao de priorida-
des de importncia sanitria locorregional e a avaliao dos indicadores e metas pactu-
ados em 2007;
V. desenvolver aes de apoio e cooperao tcnica entre os entes para qualificao do
processo de gesto.
Em janeiro de 2009, os gestores pactuaram na CIT manter para o ano de 2009 as
prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela
Sade, definidos no anexo da Portaria n 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008, e que as

Sistema nico de Sade 77


Secretarias Municipais e Estaduais de Sade deveriam analisar as metas pactuadas em
2008 e contemplar, na Programao Anual em Sade de 2009, as metas para 2009 e as
aes necessrias para o seu alcance, bem como os mecanismos de monitoramento.
Na mesma reunio da CIT, foi definido que as prioridades passariam a ser revistas a
cada dois anos.
Em novembro de 2009, por meio da Portaria/GM 2.669, foram estabelecidas as priori-
dades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade
para o binio 2010-2011. Foram mantidas as 11 prioridades do perodo 2008/2009 e
pactuados 40 indicadores.

3.2.5 responsabilidades sanitrias o que muda com o Pacto pela sade

O Pacto pela Sade estabeleceu que as aes e servios de ateno primria so res-
ponsabilidades que devem ser assumidas por todos os municpios. As responsabilidades
das demais aes e servios de sade sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou
com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal.
Com relao gesto dos prestadores de servio, fica mantida a normatizao esta-
belecida na NOAS-SUS 01/2002. As referncias na NOAS-SUS 01/2002 s condies de
gesto de estados e municpios ficam substitudas pelas situaes pactuadas no respectivo
Termo de Compromisso de Gesto. Ou seja, estados e municpios so considerados gesto-
res de sade, o que diferencia o gestor, a partir da publicao do pacto, a pactuao de
responsabilidades definidas na respectiva CIB. A gesto dos prestadores deixa de ser uma
prerrogativa do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme
a condio de habilitao. Assim, pode-se ter situao em que o estado fica com a gesto
dos prestadores de alta complexidade e de parte da mdia complexidade, se assim for a
compreenso dos gestores para determinado estado.
No h um modelo a ser seguido, tampouco existe alguma prerrogativa para que os
estados ou municpios assumam a gesto de parte ou de todos os prestadores em deter-
minada regio do estado. A definio da gesto ficar de acordo com pactuao a ser
estabelecida na CIB.

f. Nas responsabilidades gerais da gesto do SUS:


Foram definidas responsabilidades gerais da gesto para os trs entes federados (mu-
nicpios, estados e Unio). Essas responsabilidades dizem respeito a questes como a
garantia da integralidade da ateno sade; participao no financiamento do Sistema
nico de Sade; reconhecimento das necessidades da populao; desenvolver, a partir da

78 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao
pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; definio do pro-
cesso de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a
partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno
sade; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir o acesso da po-
pulao aos medicamentos, fomentando seu uso racional e observando as normas vigen-
tes e pactuaes estabelecidas; coordenar e executar as aes de vigilncia em sade e
elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes
estabelecidas no mbito nacional.

f.1 Municpios
Cada municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua popula-
o, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a Unio.
Todo municpio deve:
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho, englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento
s urgncias;
promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais
e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como
princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de de-
sigualdade, respeitadas as diversidades locais;
participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;
assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de pro-
moo e proteo, no seu territrio;
assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno b-
sica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela Unio;
com apoio dos estados, identificar as necessidades da populao do seu territrio,
fazer um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos;
desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planeja-
mento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monito-
ramento e avaliao;

Sistema nico de Sade 79


formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas di-
ferentes instncias de pactuao;
organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica,
viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sa-
de e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compro-
misso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio,
desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento;
organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir
das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos
processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais
nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da
ateno sade;
pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu
territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os demais munic-
pios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a programao pactuada e
integrada da ateno sade;
garantir essas referncias de acordo com a programao pactuada e integrada da
ateno sade, quando dispuser de servios de referncia intermunicipal;
garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica,
de acordo com as normas tcnicas vigentes;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as
demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispen-
sao esteja sob sua responsabilidade, promovendo o uso racional, observadas as
normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito
local, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental,
de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional.

f.2 Estados
Cabe aos estados:
responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e Unio, pela integrali-
dade da ateno sade da populao;

80 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;
formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas di-
ferentes instncias de pactuao;
coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos
pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso;
apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que estes assumam integral-
mente sua responsabilidade de gestor da ateno sade dos seus muncipes;
apoiar tcnica, poltica e financeiramente a gesto da ateno bsica nos municpios,
considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao
regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos;
fazer reconhecimento das necessidades da populao no mbito estadual e coope-
rar tcnica e financeiramente com os municpios, para que possam fazer o mesmo
nos seus territrios;
desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planeja-
mento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monito-
ramento e avaliao;
coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno, nas relaes
intermunicipais, com a participao dos municpios da regio;
organizar e pactuar com os municpios o processo de referncia intermunicipal das
aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo
com a programao pactuada e integrada da ateno sade;
realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do territrio
estadual;
apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que garantam a estrutura fsica
necessria para a realizao das aes de ateno bsica;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as
demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensa-
o esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as
normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes
de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pac-
tuaes estabelecidas;

Sistema nico de Sade 81


assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em
sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma,
no menor prazo possvel, sua responsabilidade;
executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante
acordo bipartite e conforme normatizao especfica;
supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenan-
do aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios;
apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade
as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemio-
lgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes esta-
belecidas;
elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional;
coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica;
assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros
e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede
de servio.

f.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
responder, solidariamente com a Unio, pela integralidade da ateno sade da
populao;
garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar,
por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar,
social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de
riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento
s urgncias;
promover a equidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais
e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como
princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de de-
sigualdade, respeitadas as diversidades locais;
participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;

82 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos
pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso de Gesto;
assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de pro-
moo e proteo, no seu territrio;
assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno b-
sica, englobando as unidades prprias e as transferidas pela Unio;
garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica,
de acordo com as normas tcnicas vigentes;
realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do seu territrio;
identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento
das iniquidades, oportunidades e recursos;
desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planeja-
mento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monito-
ramento e avaliao;
formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas ins-
tncias de pactuao;
organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica,
viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sa-
de e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compro-
misso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio,
desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento;
organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir
das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos
processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais
nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da
ateno sade;
pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu
territrio, em cooperao com os estados envolvidos no mbito regional, conforme
a programao pactuada e integrada da ateno sade;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com
a Unio, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua
responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e
pactuaes estabelecidas;

Sistema nico de Sade 83


garantir o acesso de servios de referncia de acordo com a programao pactuada
e integrada da ateno sade;
elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as
diretrizes estabelecidas no mbito nacional;
assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito
do seu territrio, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
executar e coordenar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de
mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactu-
aes estabelecidas;
coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica;
assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos/hemocentros
e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede
de servio.

f.4 Unio
Cabe Unio:
responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os estados, pela
integralidade da ateno sade da populao;
participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade;
formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas di-
ferentes instncias de pactuao;
coordenar e acompanhar, no mbito nacional, a pactuao e avaliao do Pacto de
Gesto e Pacto pela Vida e seu Termo de Compromisso;
apoiar o Distrito Federal, os estados e, conjuntamente com estes, os municpios,
para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da ateno
sade;
apoiar financeiramente o Distrito Federal e os municpios, em conjunto com os es-
tados, para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes
de ateno bsica;
prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos muni-
cpios para o aperfeioamento das suas atuaes institucionais na gesto da ateno
bsica;

84 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


exercer de forma pactuada as funes de normatizao e de coordenao no que se
refere gesto nacional da ateno bsica no SUS;
identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as ne-
cessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento das
iniquidades, oportunidades e recursos, e cooperar tcnica e financeiramente com os
gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios;
desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de planejamen-
to, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitora-
mento e avaliao;
promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com
as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos que este-
jam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, observadas as normas
vigentes e pactuaes estabelecidas;
definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de mdia e
alta complexidade, a partir da ateno bsica;
coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de
mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactu-
aes estabelecidas;
coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade
que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e muni-
cpios;
proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS
em situao de risco sanitrio;
apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de Laborat-
rios de Sade Pblica (RNLSP) nos aspectos relativos vigilncia em sade;
assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em
sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar
para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades;
apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para
que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as
aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas
vigentes e pactuaes estabelecidas;
elaborar, pactuar e implementar a poltica de promoo da sade.

Sistema nico de Sade 85


g. Nas responsabilidade na regionalizao:

g.1 Municpios
Todo municpio deve:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao soli-
dria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa
os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida;
participar dos colegiados de gesto regionais, cumprindo suas obrigaes tcnicas
e financeiras. Nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for
possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da
regio de sade, deve-se pactuar um cronograma de adequao, no menor prazo
possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados de ges-
to regionais;
participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no pla-
no municipal de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regio-
nal e no plano regional de investimento.
A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a com-
plexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
executar as aes de referncia regional sob sua responsabilidade em conformidade
com a programao pactuada e integrada da ateno sade acordada nos colegia-
dos de gesto regionais.

g.2 Estados
Cabe aos estados:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao soli-
dria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
coordenar a regionalizao em seu territrio, propondo e pactuando diretrizes e nor-
mas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na
CIB;
coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de
sade, conformando o plano diretor de regionalizao;

86 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa
os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida;
apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a equidade inter-
-regional;
participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e
financeiras;
participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no pla-
no estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional
e no plano regional de investimento.

g.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao soli-
dria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de
sade, conformando o plano diretor de regionalizao;
apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a equidade inter-
-regional;
participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e
financeiras, conforme pactuao estabelecida;
participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no pla-
no estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional
e no plano regional de investimento;
propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as
normas vigentes, participando da sua constituio, disponibilizando de forma coo-
perativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao es-
tabelecida.

g.4 Unio
Cabe Unio:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao soli-
dria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;

Sistema nico de Sade 87


coordenar o processo de regionalizao no mbito nacional, propondo e pactuando
diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e
pactuaes na CIT;
cooperar tcnica e financeiramente com as regies de sade, por meio dos estados
e/ou municpios, priorizando as regies mais vulnerveis, promovendo a equidade
inter-regional e interestadual;
apoiar e participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma
cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao
estabelecida;
fomentar a constituio das regies de sade fronteirias, participando do funciona-
mento de seus colegiados de gesto regionais.

h. Nas responsabilidades no planejamento e na programao:

h.1 Municpios
Todo municpio deve:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade
e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente;
formular, no plano municipal de sade, a poltica municipal de ateno em sade,
incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
Conselho de Sade correspondente;
operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do
Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assu-
mindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao:
Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de Informao
do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao sobre Nasci-
dos Vivos (Sinasc), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e Cadastro Nacional
de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES); e, quando couber, os sistemas:
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortali-
dade (SIM), bem como outros sistemas que venham a ser introduzidos;

88 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informa-
o, educao e comunicao, no mbito local;
elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em
sade, em conformidade com o plano municipal de sade, no mbito da Programa-
o Pactuada e Integrada da Ateno Sade.
A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a com-
plexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
gerir os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a
divulgao de informaes e anlises.

h.2 Estados
Cabe aos estados:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Estadual de Sade;
formular, no plano estadual de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergesto-
res Bipartite (CIB), a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes inter-
setoriais voltadas para a promoo da sade;
elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
Conselho Estadual de Sade;
coordenar, acompanhar e apoiar os municpios na elaborao da programao pac-
tuada e integrada da ateno sade, no mbito estadual, regional e interestadual;
apoiar, acompanhar, consolidar e operar quando couber, no mbito estadual e re-
gional, a alimentao dos sistemas de informao, conforme normas do Ministrio
da Sade;
operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia,
bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises e apoiar os municpios
naqueles de responsabilidade municipal.

h.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:

Sistema nico de Sade 89


formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho de Sade do Distrito Federal;
formular, no plano estadual de sade, a poltica estadual de ateno em sade, in-
cluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
Conselho Estadual de Sade;
operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia,
bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises;
operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas
do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais,
assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de infor-
mao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema de
Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI), Sistema de Informao
sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), Ca-
dastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade (CNES), Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM),
bem como outros sistemas que venham a ser introduzidos;
assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informa-
o, educao e comunicao, no mbito do seu territrio;
elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em
sade, em conformidade com o plano estadual de sade, no mbito da Programao
Pactuada e Integrada da Ateno Sade.

h.4 Unio
Cabe Unio:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento
participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e
necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a
recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano nacional
de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Nacional de Sade;

90 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


formular, no plano nacional de sade, e pactuar, no mbito da Comisso Interges-
tores Tripartite (CIT), a poltica nacional de ateno em sade, incluindo aes
intersetoriais voltadas para a promoo da sade;
elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do
Conselho Nacional de Sade;
formular, pactuar no mbito a CIT e aprovar, no Conselho Nacional de Sade, a pol-
tica nacional de ateno sade dos povos indgenas e execut-la, conforme pactu-
ao com estados e municpios, por meio da Fundao Nacional de Sade (Funasa);
coordenar, acompanhar e apoiar os municpios, os estados e o Distrito Federal na
elaborao da programao pactuada e integrada da ateno em sade, no mbito
nacional;
gerenciar, manter e elaborar, quando necessrio, no mbito nacional, os sistemas
de informao, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas, incluindo
aqueles sistemas que garantam a solicitao e autorizao de procedimentos, o pro-
cessamento da produo e preparao para a realizao de pagamentos;
desenvolver e gerenciar sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem
como assegurar a divulgao de informaes e anlises.

i. Nas responsabilidades na regulao, no controle, na avaliao e na auditoria:

i.1 Municpios
Todo municpio deve:
monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros provenientes de transfe-
rncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
realizar a identificao dos usurios do SUS, com vistas vinculao de clientela e
sistematizao da oferta dos servios;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio,
por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgi-
cos e operacionais;
manter atualizado o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissio-
nais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade;
adotar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, em consonncia com os proto-
colos e diretrizes nacionais e estaduais;

Sistema nico de Sade 91


adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com os protocolos e di-
retrizes nacionais, estaduais e regionais;
controlar a referncia a ser realizada em outros municpios, de acordo com a pro-
gramao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou
autorizao prvia, quando couber.
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ ou com a
complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as
normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e am-
bulatoriais;
processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e reali-
zar o pagamento dos prestadores de servios;
operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo
com a pactuao estabelecida, realizando a cogesto com o estado e outros munic-
pios, das referncias intermunicipais;
executar o controle do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, consultas,
terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito
por meio de centrais de regulao;
planejar e executar a regulao mdica da ateno pr-hospitalar s urgncias, con-
forme normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contra-
tao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programa-
o pactuada e integrada da ateno sade;
monitorar e fiscalizar os contratos e convnios com prestadores contratados e con-
veniados, bem como das unidades pblicas;
monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabeleci-
mento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial;
monitorar e fiscalizar o cumprimento dos critrios nacionais, estaduais e municipais
de credenciamento de servios;
implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos de sade, por
meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;

92 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


implementar a auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblicos e
privados, sob sua gesto, tomando como referncia as aes previstas no plano mu-
nicipal de sade e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao
assistencial;
realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e priva-
dos, sob sua gesto;
elaborar normas tcnicas, complementares s das esferas estadual e federal, para o
seu territrio.

i.2 Estados
Cabe aos estados:
elaborar as normas tcnicas complementares s da esfera federal, para o seu terri-
trio;
monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia
regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos fundos
municipais;
monitorar o cumprimento pelos municpios: dos planos de sade, dos relatrios de
gesto, da operao dos fundos de sade, dos indicadores e metas do pacto de ges-
to, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da
participao na programao pactuada e integrada da ateno sade;
apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vincu-
lao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabele-
cimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os munic-
pios nessa atividade;
elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual,
em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os municpios
na sua implementao;
controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a progra-
mao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou
autorizao prvia, quando couber;

Sistema nico de Sade 93


operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactua-
das, em articulao com as centrais de regulao municipais;
coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s ur-
gncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais;
participar da cogesto dos complexos reguladores municipais, no que tange s refe-
rncias intermunicipais;
operar os complexos reguladores no que tange referncia intermunicipal, confor-
me pactuao;
monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao;
cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de
cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos presta-
dores dos servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS;
monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conve-
niados, bem como das unidades pblicas;
elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contra-
tao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao
da ateno;
credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao e
coordenar esse processo em relao aos municpios;
fiscalizar e monitorar o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de creden-
ciamento de servios pelos prestadores;
monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-financeira de-
finidas na programao pactuada e integrada da ateno sade;
fiscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao
e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados;
estabelecer e monitorar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de
sade sob sua gesto;
observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hos-
pitalares e ambulatoriais, monitorando e fiscalizando a sua execuo por meio de
aes de controle, avaliao e auditoria;

94 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e reali-
zar o pagamento dos prestadores de servios;
monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade;
monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas estaduais;
implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de an-
lise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios e
pelo gestor estadual;
supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de
interesse da sade pblica;
elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade;
avaliar e auditar os sistemas de sade municipais de sade;
implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e priva-
da, sob sua gesto e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao
assistencial;
realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e priva-
dos, sob sua gesto.

i.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu terri-
trio;
monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia
regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios;
realizar a identificao dos usurios do SUS no mbito do Distrito Federal, com vis-
tas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabele-
cimento e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio
da Sade;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio,
por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgi-
cos e operacionais;

Sistema nico de Sade 95


elaborar e implantar protocolos clnicos, teraputicos e de regulao de acesso, no
mbito do Distrito Federal, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacio-
nais;
controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a progra-
mao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou
autorizao prvia;
operar a central de regulao do Distrito Federal, para as referncias interestaduais
pactuadas, em articulao com as centrais de regulao estaduais e municipais;
implantar e operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio,
de acordo com a pactuao estabelecida;
coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s ur-
gncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
executar o controle do acesso do seu usurio aos leitos disponveis, consultas, tera-
pias e exames especializados, disponveis no seu territrio, o que pode ser feito por
meio de centrais de regulao;
definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade;
observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospi-
talares e ambulatoriais;
processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e reali-
zar o pagamento dos prestadores de servios;
monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conve-
niados, bem como das unidades pblicas;
elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contra-
tao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programa-
o da ateno;
credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao;
monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios de Sade;
monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas;
implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de an-
lise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;

96 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabeleci-
mento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial;
supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de
interesse da sade pblica;
elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade;
implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e pri-
vada, em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial.

i.4 Unio
Cabe Unio:
cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para a
qualificao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle,
avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS;
monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos fundo a fun-
do e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos mu-
nicpios;
monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos
de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de
indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e
auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade;
coordenar no mbito nacional a estratgia de identificao dos usurios do SUS;
coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo
de cadastramento de estabelecimentos e profissionais de sade;
definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade;
propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade;
propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos pro-
cedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as polticas de ateno
especializada;
elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional
de utilizao dos mesmos e de seus preos;
estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao
na CIB, contemplando apoio financeiro, tecnolgico e de educao permanente;

Sistema nico de Sade 97


estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores;
cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores;
coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regu-
lao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas;
coordenar a construo de protocolos clnicos e de regulao de acesso nacionais,
em parceria com os estados, o Distrito Federal e os municpios, apoiando-os na uti-
lizao dos mesmos;
acompanhar, monitorar e avaliar a ateno bsica nas demais esferas de gesto,
respeitadas as competncias estaduais, municipais e do Distrito Federal;
monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios,
Distrito Federal, estados e pelo gestor federal, incluindo a permanente avaliao dos
sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade;
normatizar, definir fluxos tcnico-operacionais e supervisionar a rede de laborat-
rios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica;
avaliar o desempenho das redes regionais e de referncias interestaduais;
responsabilizar-se pela avaliao tecnolgica em sade;
avaliar e auditar os sistemas de sade estaduais e municipais.

j. Nas responsabilidades na gesto do trabalho:

j.1 Municpios
Todo municpio deve:
promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios
da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente;
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a
complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre traba-
lhadores e gestores;

98 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas
adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados;
considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para
o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local;
implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho
que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito
municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a
implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.

j.2 Estados
Cabe aos estados:
promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios
da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho;
desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas
adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados;
promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no
mbito estadual e regional;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando
tcnica e financeiramente os municpios na mesma direo;
considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para
o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual;
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que fa-
voream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito estadual,
notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao
de aes estratgicas para a ateno bsica.

j.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
desenvolver estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de
reposio da fora de trabalho descentralizada;

Sistema nico de Sade 99


implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no
mbito do Distrito Federal e regional;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente;
considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para
o SUS (PCCS/SUS), quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de
Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal;
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que
favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito do Dis-
trito Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente
a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.

j.4 Unio
Cabe Unio:
promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho, considerando os
princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de
trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao dessas;
desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas
adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada;
fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de
negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de
espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal;
adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos
trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de
adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando
tcnica e financeiramente os estados e municpios na mesma direo;
formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de Car-
reiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade (PCCS/SUS);
propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que
favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito nacional,
notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao
de aes estratgicas para a ateno bsica.

100 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


k. Nas responsabilidades na educao na sade:

k.1 Municpios
Todo municpio deve:
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos rela-
tivos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando
for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e de-
senvolvimento, participando no seu financiamento;
promover, diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua
regio e com a Unio, processos conjuntos de educao permanente em sade;
apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade
na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades so-
ciais em sade;
incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes edu-
cativas e de conhecimento do SUS.
As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a
complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as
diretrizes do SUS;
promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para
a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de apren-
dizagem.

k.2 Estados
Cabe aos estados:
formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e proces-
sos relativos mesma no mbito estadual;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual
do SUS;
apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os pro-
cessos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS;

Sistema nico de Sade 101


articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo
de formao e desenvolvimento;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo
da graduao e da especializao das profisses de sade;
articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao
de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para
processos na mesma direo;
desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capaci-
dade de execuo descentralizada no mbito estadual.

k.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos rela-
tivos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando, quando
for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e de-
senvolvimento, participando no seu financiamento;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente;
articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo
da graduao e da especializao das profisses de sade;
articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e
prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as
diretrizes do SUS;
articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao
de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para
processos na mesma direo;
desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capaci-
dade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal;
promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para
a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de apren-
dizagem;
apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade
da formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades so-
ciais em sade;

102 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de conheci-
mento do SUS.

k.4 Unio
Cabe Unio:
formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade, apoian-
do tcnica e financeiramente estados e municpios no seu desenvolvimento;
promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de
recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional
do SUS;
propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao
das profisses de sade;
articular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profisses
de sade;
propor e pactuar com o sistema federal de educao, processos de formao de acordo
com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma direo.

l. Nas responsabilidades na participao e no controle social:

l.1 Municpios
Todo municpio deve:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funciona-
mento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em conformi-
dade com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais
de Sade;
estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;
apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao
em geral;
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da
participao social do SUS.

Sistema nico de Sade 103


A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a com-
plexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto estratgi-
ca do SUS, conforme diretrizes nacionais.

l.2 Estados
Cabe aos estados:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funciona-
mento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade
com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais
de Sade;
estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;
apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao
em geral;
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da
participao social do SUS;
implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica
do SUS, conforme diretrizes nacionais.

l.3 Distrito Federal


Cabe ao Distrito Federal:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funciona-
mento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade
com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais
de Sade;
estimular o processo de discusso e controle social no espao regional;

104 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao
em geral;
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da
participao social do SUS;
implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica
do SUS, conforme diretrizes nacionais.

l.4 Unio
Cabe Unio:
apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funciona-
mento do Conselho Nacional de Sade, que dever ser organizado em conformida-
de com a legislao vigente;
organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Nacionais
de Sade;
apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao
em geral;
apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da
participao social do SUS;
apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais, aproximando-os da organizao
das prticas da sade e com as instncias de controle social da sade;
formular e pactuar a poltica nacional de ouvidoria e implementar o componente
nacional, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS.

3.2.6 implantao e monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto

3.2.6.1 PROCESSO DE IMPLANTAO

Para a implantao desses Pactos foram acordados os seguintes pontos, que esto re-
gistrados na Portaria GM/MS n. 399/2006:
a implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto enseja uma reviso normativa em
vrias reas que sero regulamentadas em portarias especficas, pactuadas na CIT;

Sistema nico de Sade 105


o Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do Distrito Federal e Muni-
cipal o documento de formalizao do Pacto. Estes termos devem ser aprovados
nos respectivos Conselhos de Sade;
as Secretarias Estaduais podem definir metas regionais e estaduais, conforme pac-
tuao nas CIB;
existe a perspectiva de que anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as
metas, os objetivos e os indicadores do Termo de Compromisso de Gesto;
fica extinto o processo de habilitao para estados e municpios, conforme estabele-
cido na NOB-SUS 01/96 e na NOAS-SUS 2002.
ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante
nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade, as mesmas prerrogativas e res-
ponsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do
Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica NOB-SUS 01/96 e
na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 2002.

3.2.6.2 PROCESSO DE MONITORAMENTO


O processo de monitoramento dos Pactos deve ser permanente, de cada ente, dos
estados com relao aos municpios, dos municpios com relao ao estado, dos muni-
cpios e estado com relao Unio e da Unio com relao aos estados, municpios e
Distrito Federal.

3.2.7 regulamentao do Pacto pela sade

A partir das diretrizes e responsabilidades sanitrias estabelecidas no Pacto pela Sa-


de, definiu-se a regulamentao dos Pactos pela Vida e de Gesto, por meio da Portaria
GM/MS n. 699, de 3 de abril de 2006.
A Portaria GM/MS n. 699, de 30 de maro de 2006, regulamenta a implementao das
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto e seus desdobramentos para o
processo de gesto do SUS, bem como a transio e o monitoramento dos Pactos, unifi-
cando os processos de pactuao e metas.
A referida portaria estabelece:
as responsabilidades sanitrias e atribuies de cada gestor do SUS (que constam
do anexo do Termo de Compromisso de Gesto);
as metas e objetivos do Pacto pela Vida e define as prioridades dos trs gestores para
o ano em curso;

106 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


os indicadores de monitoramento dos Pactos pela Vida e de Gesto;
as normas para a definio, alterao e suspenso dos valores do limite financeiro
global do municpio, do estado e do Distrito Federal;
os fluxos de aprovao dos termos de compromisso de gesto municipal, estadual,
do Distrito Federal e da Unio;
as regras de transio relativas habilitao de municpios;
o prazo para assinatura dos termos de compromisso de gesto;
o processo de monitoramento do Pacto;
as regras e fluxos para os processos de recursos dos estados e municpios.
So anexos da portaria de regulamentao:
os Termos de Compromisso de Gesto Municipal, Estadual, do Distrito Federal e da
Unio;
a declarao de comando nico do sistema pelo gestor municipal, que explicita a
situao de gesto dos prestadores de servios de acordo com a pactuao na CIB;
o extrato do Termo de Cooperao entre Entes Pblicos;
o modelo da declarao da CIB de Comando nico do sistema pelo gestor municipal;
o termo do limite financeiro global do municpio, do estado e do Distrito Federal,
que informa os recursos federais de custeio, explicitando o valor correspondente aos
cinco blocos de financiamento (ateno bsica, mdia e alta complexidade ambula-
torial e hospitalar, assistncia farmacutica, vigilncia em sade e gesto do SUS).

3.2.7.1 O TERMO DE COMPROMISSO DE GESTO


O Termo de Compromisso de Gesto (TCG) pode ser federal, estadual ou municipal
e formaliza o Pacto pela Sade nas suas dimenses pela Vida e de Gesto, contendo os
objetivos e metas, as atribuies e responsabilidades sanitrias do gestor municipal e os
indicadores de monitoramento e avaliao desses Pactos.
Nos casos em que no for possvel assumir integralmente alguma responsabilidade
constante no TCG, deve-se pactuar o cronograma, identificando o prazo no qual o mu-
nicpio passar a exerc-la na sua plenitude e as aes necessrias para a consecuo
desse cronograma, assim como para o alcance das metas e objetivos pactuados, devem
ser contempladas no Plano Municipal de Sade.

Sistema nico de Sade 107


As atribuies e responsabilidades sanitrias contidas no TCG devem ser pactuadas
mediante o preenchimento do quadro correspondente a cada um dos eixos:
1. responsabilidades gerais da gesto do SUS;
2. regionalizao;
3. planejamento e programao;
4. regulao, controle, avaliao e auditoria;
5. gesto do trabalho;
6. educao na sade;
7. participao e controle social.
O gestor identifica a situao do municpio, frente ao conjunto das responsabilidades,
para as condies de Realiza, No realiza ainda, Prazo para realizar e No se apli-
ca, que constam na planilha a ser preenchida.
A construo dos TCGs deve ser um processo de negociao e apoio entre os entes
federados diretamente envolvidos:
I. gestores municipal e estadual para o Termo de Compromisso de Gesto Municipal;
II. gestores estadual e federal para o Termo de Compromisso de Gesto Estadual e do DF;
III. gestores federal, municipal e estadual para o Termo de Compromisso de Gesto Fe-
deral;
IV. o Ministrio da Sade apoiar a negociao do Termo de Compromisso de Gesto Mu-
nicipal, junto ao municpio e estado, quando solicitado;
V. os gestores municipais devem acompanhar o processo de construo do Termo Estadual;
VI. os gestores municipais e estaduais devem acompanhar o processo de construo do
Termo Federal.
A partir da divulgao do Pacto pela Sade, os gestores estaduais, responsveis pela
coordenao da construo do Pacto no mbito estadual, procuraram iniciar a implan-
tao, que foi realizada de forma diferenciada nos estados, tendo em vista que esse pro-
cesso demonstrou ser bastante complexo, demandando esforos das equipes tcnicas das
secretarias e dos Cosems em vrias frentes que favorecessem a discusso da regionaliza-
o, da elaborao dos instrumentos de planejamento, da organizao dos Colegiados de
Gesto Regional e de toda a estrutura de pactuao das responsabilidades sanitrias de
cada gestor.

108 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


O Ministrio da Sade organizou equipes de apoiadores para visitar os estados e co-
laborar nas reunies que estavam organizando para a implantao do Pacto, tendo em
vista que os estados e municpios estavam solicitando cooperao tcnica.
Reforando a premissa de que a implantao do Pacto deveria ser um processo de
pactuao e no uma adeso burocrtica e sem compromissos, o CONASS e o Conasems
organizaram-se para prestar cooperao tcnica aos estados e municpios e discutir com
o Ministrio da Sade os desdobramentos necessrios nas normas que permitissem maior
agilizao na implantao do Pacto.
O CONASS iniciou uma srie de oficinas nos estados, visando capacitao das equi-
pes tcnicas em vrios temas:
fortalecimento da gesto estadual do SUS com base nas Funes Essenciais da Sa-
de Pblica (Fesp);
organizao das redes de ateno sade;
projeto de Aprimoramento da Gesto em Ateno Primria - (Agap) com curso de
aperfeioamento em gesto da Ateno Primria em Sade e a implantao de pro-
jetos de interveno.

3.2.7.2 PROTOCOLO DE COOPERAO ENTRE ENTES PBLICOS


A Portaria/GM 161, de 21 de janeiro de 2010, dispe sobre o art. 3 da Portaria n
699/GM, de 30 de maro de 2006, que versa sobre o Termo de Cooperao entre Entes
Pblicos, que passou a ser designado Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos.
O Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos (PCEP) o instrumento que se desti-
na formalizao da relao entre gestores do Sistema nico de Sade, quando unidades
pblicas de sade, hospitalares e ambulatoriais especializadas, situadas no territrio de
um municpio, esto sob gerncia de determinada unidade federativa e gesto de outra.
O acompanhamento e a avaliao dos resultados do PCEP devem ser realizados por
Comisso de Acompanhamento, a ser instituda pelos gestores signatrios do PCEP, que
se reunir no mnimo trimestralmente, e sempre quando necessrio, integrada por re-
presentantes paritrios designados pelas partes envolvidas no PCEP, desempenhando as
seguintes competncias:
I. avaliar o cumprimento das metas fsicas pactuadas, mediante o acompanhamento dos
Planos Operativos Anuais;
II. propor, quando necessrio, modificaes nas clusulas do PCEP, desde que no alterem
seu objeto;

Sistema nico de Sade 109


III. propor indicadores de avaliao do Plano Operativo Anual.
As divergncias na negociao e pactuao do PCEP, nas quais no seja possvel
acordo entre os gestores do Sistema nico de Sade, sero remetidas Comisso In-
tergestores Bipartite.
A aprovao do Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos significa um avano na
pactuao entre os gestores do SUS no que se refere formalizao da relao entre ges-
tores, quando unidades pblicas hospitalares e ambulatoriais especializadas, prestadoras
de servios, situadas no territrio de um municpio esto sob gerncia de determinada
esfera administrativa e gesto de outra. Esse novo Protocolo define o papel da unidade
no sistema municipal e locorregional, o perfil dos servios a serem ofertados atravs das
metas fsicas e qualitativas, de acordo com as necessidades de sade da populao, bem
como os mecanismos de acompanhamento e avaliao.
Deve ser ressaltado que o documento orienta que as unidades pblicas prestadoras
de servios devem, preferencialmente, receber os recursos de custeio correspondentes
realizao das metas pactuadas no plano operativo e no por produo de servios, o que
aponta para uma nova forma de financiamento dos servios de sade, com a definio de
metas fsicas e de qualidade, o que permite um melhor acompanhamento dos resultados.

3.2.7.3 TERMO DE AJUSTE SANITRIO

A Portaria/GM n 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a


transferncia dos recursos federais para aes e servios de sade na forma de blocos de fi-
nanciamento e o respectivo monitoramento e controle, instituiu o Termo de Ajuste Sanitrio
(TAS) como um instrumento a ser formalizado entre os gestores do SUS, no qual so consti-
tudas obrigaes para a correo de impropriedades no funcionamento do sistema.
Aps muitas discusses nos Grupos Tcnicos da Cmara Tcnica da CIT sobre esse instru-
mento, em setembro de 2009, foi publicada a Portaria/GM 2046 definindo que o TAS poder
ser celebrado entre os gestores das trs instncias do SUS e a sua finalidade a correo de
impropriedades decorrentes do descumprimento de obrigaes previstas em normativas do
Ministrio da Sade relativas gesto do SUS, com a assinatura desse compromisso.
Considerando que o TAS refere-se correo de impropriedades, no cabe a sua cele-
brao nas seguintes situaes:
I. no caso de convnio, acordo, ajuste ou outros instrumentos congneres;
II. quando houver infrao norma legal;
III. quando a impropriedade resultar em ocorrncia de desfalque ou desvio de dinheiro,
bens ou valores pblicos.

110 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


A portaria define o que so impropriedades para a aplicao do TAS:
I. o descumprimento de normativas do Ministrio da Sade relativas gesto, identifica-
do e comprovado pelo rgo competente do SNA;
II. falhas de natureza formal de que no resulte dano ao errio.
Durante a vigncia do TAS, suspendem-se as medidas de bloqueio ou devoluo de
recursos previstas em normativas do Ministrio da Sade e, ao celebr-lo, o processo de
auditoria ser arquivado, mas o gestor obriga-se a:
I. cessar a prtica do ato causador da impropriedade;
II. elaborar plano de trabalho conforme o previsto no inciso I do art. 7 desta Portaria;
III. corrigir a impropriedade por meio das aes detalhadas no plano de trabalho;
IV. depositar o valor apurado, com recurso prprio do tesouro, no respectivo Fundo de
Sade, no caso de impropriedade no remanejamento dos recursos entre os blocos de
financiamento.
O documento do TAS dever conter, no mnimo, as seguintes clusulas:
I. das obrigaes do gestor compromitente em:

a. adotar as medidas estabelecidas nos incisos I, II, III e IV do art. 5 da referida Portaria;

b. executar o plano de trabalho previsto no inciso II do art. 5 desta Portaria;

c. aderir ao Pacto pela Sade com assinatura do Termo de Compromisso de Gesto;


II. o dever do gestor compromissrio de arquivamento da auditoria quando sanada a
impropriedade;
III. explicitao das medidas a serem aplicadas no caso de descumprimento total ou par-
cial do TAS;
IV. perodo de vigncia do TAS.

3.3 avaliaes do Pacto pela sade

3.3.1 avaliao realizada em 2008

Em setembro de 2007, o plenrio da Comisso Intergestores Tripartite estabeleceu o


prazo de 90 dias para a Cmara Tcnica da CIT apresentar uma avaliao do processo de
adeso de municpios, estados e do Distrito Federal ao Pacto pela Sade e definir estrat-
gia de induo para adeso dos Entes Federados.

Sistema nico de Sade 111


Nos dias 22 e 23 de janeiro de 2008, foi realizada em Braslia uma Reunio Ampliada
do Grupo Tcnico de Gesto da CIT com os objetivos de sistematizar um diagnstico tri-
partite da situao atual de implantao do Pacto pela Sade nos estados e municpios,
traar estratgias tripartites para superao das dificuldades encontradas no processo de
implantao, considerando a situao de adeso dos estados e municpios e apresentar
propostas de valorizao dos resultados alcanados.
A seguir, esto os principais pontos do relatrio apresentado Comisso Intergestores
Tripartite sobre o resultado da reunio tcnica realizada:

Aps dois anos de vigncia, 16 estados e cerca de 2 mil municpios estavam oficialmen-
te implantando o Pacto, com seus Termos de Compromisso de Gesto (TCG) homolo-
gados pela CIT e publicados em portaria; e 14 estados j haviam organizado os Cole-
giados de Gesto Regional, totalizando 304 Colegiados homologados em todo o pas. A
grande maioria das secretarias estaduais de sade apoiou os municpios na construo
dos TCGM e, em muitos estados, um fator de qualificao do processo de adeso foi a
constituio do Grupo Condutor Estadual para o processo de pactuao, com a partici-
pao dos representantes do Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems).

A partir das anlises realizadas no Seminrio, concluiu-se que o Pacto em Defesa do


SUS o componente menos compreendido do Pacto pela Sade e tambm o menos
divulgado e que, desde a publicao do Pacto, no houve mobilizao efetiva da socie-
dade em defesa do SUS. O teor da Carta de Direitos dos Usurios do SUS, prevista no
Pacto em Defesa do SUS, no foi pactuado de forma tripartite e tem tido pouca divul-
gao junto aos usurios. Quanto ao subfinanciamento do SUS, apesar do aumento de
recursos aplicados por estados e municpios, o oramento da sade continua insuficien-
te para fazer frente universalidade e a integralidade da ateno.

O Pacto de Gesto foi analisado em toda a sua complexidade e concluiu-se naquela


avaliao que o denominado choque de descentralizao com nfase na atuao das
CIB pouco avanou e restringiu-se a trs reas: hospitalar, sade do trabalhador e alta
e mdia complexidade referidas na Portaria GM/MS n. 598, de 23 de maro de 2006.

Na rea de planejamento, constatou-se um processo heterogneo de reviso dos Pla-


nos Diretores de Regionalizao (PDR) e dos Planos Diretores de Investimento (PDI)
nos estados. O Plano de Sade e o Relatrio de Gesto foram reconhecidos como os
principais instrumentos do sistema de planejamento do SUS. Foram constatadas difi-
culdades para operar os parmetros assistenciais propostos pelo Ministrio da Sade
na Programao Pactuada e Integrada (PPI), tendo em vista que esto desconectados
do processo de pactuao dos Termos de Compromisso de Gesto.

112 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


No que se refere regionalizao, verificou-se que se tem pouca clareza do papel dos
Colegiados de Gesto Regional e de sua interlocuo com as CIB, alm de no ter ha-
vido at o momento uma pactuao tripartite quanto proposta de organizao das
redes de ateno sade.

Verificou-se que, onde houve construo conjunta (SES e Cosems) dos TCG, houve
maior envolvimento dos municpios, com melhor qualificao do processo de implan-
tao do Pacto.

Quanto ao financiamento, o Bloco de Gesto do SUS incorporou nove incentivos, o que


ocasionou pouca flexibilidade para a utilizao dos recursos dentro desse bloco e no
Bloco de Mdia e Alta Complexidade (MAC) permaneciam as mesmas caixinhas na
medida em que os valores referentes ao FAEC ainda no tinham migrado para o limite
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.

O processo de monitoramento do Pacto ainda no estava com seus fundamentos nor-


mativos totalmente definidos, e as aes previstas no Pacto pela Sade para a rea de
participao e controle social ainda estavam em fase incipiente, ressaltando-se entre
outros aspectos a baixa mobilizao social em torno do Pacto pela Sade.

As aes referentes gesto do trabalho eram insuficientes para dar conta das diretri-
zes estabelecidas no Pacto, apesar dos avanos em relao definio das diretrizes do
PCCS e da assinatura do protocolo que trata da constituio da mesa de negociao.

Na Educao em Sade, houve avanos na rea da residncia mdica e da regulamen-


tao da formao e capacitao em servio.

Foram definidos alguns encaminhamentos nesse Seminrio, para serem implantados


ao longo de 2008, destacando-se entre eles:

1. Aprofundar o diagnstico sobre o Pacto, buscando identificar e analisar quais os


fatores que contriburam para a no-adeso de um conjunto de estados e municpios,
bem como quais os fatores que impulsionaram a adeso em conjunto de estados e
municpios.
2. Qualificar as Comisses Intergestores Bipartite para atuarem como apoiadoras e
formuladoras do processo de construo dos Termos de Compromisso de Gesto por
estados e municpios.
3. Estimular a elaborao dos instrumentos de planejamento do SUS, com nfase na
regionalizao, de forma que reflitam a realidade do Pacto, evitando processos mera-
mente burocrticos e dele dissociados.

Sistema nico de Sade 113


4. Elaborar uma agenda conjunta, tripartite, de cooperao tcnica, visando superar as
dificuldades de estados e municpios que no aderiram e apoiando aqueles que aderi-
ram e esto em processo de implantao do Pacto.
5. Estimular um processo de planejamento estratgico, regional, contnuo e integrado
e um financiamento adequado para a elaborao da PPI.
6. Pactuar estratgias de apoio aos Colegiados de Gesto Regional (CGR), com atuao
conjunta do Ministrio da Sade, do CONASS e do Conasems.
7. Unificar o mais breve possvel os atuais incentivos do componente de Qualificao
da Gesto, do Bloco de Gesto do SUS, acabando com a atual fragmentao.
8. Construir um processo de valorizao da gesto no Pacto pela Sade, cujas estra-
tgias devem ser elaboradas de forma tripartite, avaliando no s os resultados, mas
tambm a gesto como um todo, com financiamento garantido.
9. Unificar todos os incentivos do componente de Qualificao da Gesto do Bloco de
Gesto do SUS, transformando-os em um nico componente voltado qualificao e
valorizao da gesto.
10. Quanto ao monitoramento deve ser retomada essa discusso considerando os se-
guintes pontos:
Promover uma compatibilizao do TCG e do Plano de Sade a cada perodo de
gesto com a participao dos Conselhos de Sade.
Priorizar o espao dos CGR, CIB e CIT no processo de monitoramento do Pacto.
Ressaltar a importncia de integrar os vrios processos de monitoramento conduzi-
dos pelo MS tendo como base os indicadores do Pacto pela Sade.

11. Realizar uma Oficina de Trabalho das CIB com a participao de representantes
das SES e dos Cosems, para ampliar a avaliao da implantao do Pacto pela Sade,
bem como reforar informaes relevantes para a estruturao das Cmaras Tcnicas
nas CIB e construo dos TCG.

3.3.2 avaliao realizada em 2010

O plenrio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), na reunio ordinria de setem-


bro de 2009, apontou a avaliao da implementao do Pacto pela Sade como priorida-
de dos trabalhos para o incio de 2010. Para tanto, foi realizada uma reunio extraordi-
nria em maro com os seguintes objetivos:
identificar os avanos possibilitados pelo Pacto e os problemas afetos gesto do
SUS para os quais o mesmo se mostrou insuficiente;
levantar os desafios que ainda persistem no processo de fortalecimento da gesto,
relacionados s questes apontadas no Pacto e que no foram efetivadas;
mapear os desafios decorrentes da implementao do Pacto;

114 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


apontar estratgias a serem adotadas com vistas superao dos problemas/desafios;
estabelecer agenda de trabalho tripartite em torno de questes estruturantes para a
efetivao do Pacto, a serem implementadas em 2010.
O documento com o relatrio da reunio extraordinria da CIT ocorrida no dia 18 de mar-
o de 2010 apresenta a sntese das questes e discusses relativas avaliao do Pacto pela
Sade, explicitadas pelo Ministrio da Sade (MS), pelo Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).
A partir das informaes e consensos estabelecidos, foi definida uma agenda de traba-
lho conjunta no tocante conduo do Pacto pela Sade ao longo de 2010, que dever
nortear as atividades dos Grupos de Trabalho da Cmara Tcnica da CIT.
A seguir, os principais pontos do relatrio da referida reunio:
1. Pacto pela Sade como agenda prioritria da Gesto do SUS premissas:

a. O Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade e o Conselho Nacional


de Secretarias Municipais de Sade reafirmam o Pacto pela Sade como ordenador do processo
de gesto do Sistema nico de Sade e, consequentemente, agenda prioritria da Comisso
Intergestores Tripartite.

b. de fundamental importncia que os eixos temticos abordados no Pacto, suas prioridades,


objetivos e metas sejam contemplados de forma permanente na pauta de reflexes, debates e
decises no mbito dos colegiados intergestores do SUS: CIT, CIB e CGR.

c. O fortalecimento do Pacto pela Sade passa tambm pela definio, no mbito da CIT e das
CIBs, das aes a serem implementadas para alcance dos objetivos e metas pactuados, bem
como pelo estabelecimento de processo permanente de monitoramento e avaliao do Pacto.

d. A conjuntura de recursos insuficientes para o setor sade aponta a necessidade das trs
esferas de governo articularem esforos para investimento na qualificao da gesto do
Sistema, sendo o Pacto o norteador desse processo.
2. Principais avanos do Pacto pela Sade:
Um aspecto a ser destacado na implementao do Pacto diz respeito substituio da
habilitao de estados e municpios em determinada condio de gesto pelo processo
de adeso ao Pacto, mediante celebrao de Termo de Compromisso de Gesto. Nesse
contexto, at o ms de maro de 2010, a Unio, os estados, o Distrito Federal e 3.345
municpios haviam aderido ao Pacto pela Sade, tendo seus respectivos termos homolo-
gados pela CIT e publicados.

Sistema nico de Sade 115


Em sntese, destacam-se como principais avanos do Pacto:
a constituio de 411 Colegiados de Gesto Regional (CGR), englobando 5.270 mu-
nicpios e representando uma nova dinmica no processo de regionalizao. Esses
colegiados so importantes elementos na superao da fragmentao sistmica, na
aproximao do dilogo e da pactuao para o espao regional e no estabelecimen-
to de ao cooperativa entre os gestores do SUS;
a organizao das transferncias federais em Blocos de Financiamento, propiciando
a reduo na fragmentao dos repasses e priorizando a modalidade fundo a fundo
nas transferncias de recursos, com destaque para a criao dos Blocos de Financia-
mento de Investimentos e de Gesto;
a definio de diretrizes nacionais para os processos de gesto do Sistema, com o
estabelecimento de responsabilidades, prioridades, objetivos e metas a serem obser-
vadas no movimento de qualificao da gesto.
3. Agenda de Trabalho da Comisso Intergestores Tripartite:
Tomando por referencial a avaliao realizada, as discusses no mbito da CIT devem
ser orientadas a partir das seguintes diretrizes polticas:
I. orientar as pactuaes de polticas e aes na CIT pelo Pacto pela Sade, evitando aes
fragmentadas e desconectadas s suas prioridades;
II. garantir que, no processo de pactuao de estratgias para implementao das polti-
cas relacionadas ao Pacto pela Sade, sejam definidas grandes diretrizes nacionais que
reflitam a unidade de princpios, assegurando, no processo de descentralizao, a diver-
sidade operativa em cada estado;
III. retomar o processo de reduo das desigualdades regionais;
IV. monitorar de forma permanente o Pacto pela Sade e as aes definidas para sua im-
plementao.
Nesse sentido, foram definidos os seguintes temas prioritrios da agenda operacional
da Tripartite em 2010, a ser desdobrada na Cmara Tcnica e nos seus respectivos grupos
de trabalho:
1. revisar a Portaria GM/MS n 699/06, que define os instrumentos do Pacto pela Sade
TCG e Anexos para que estes sejam documentos geis e que reflitam o compromisso
do gestor com metas e resultados;
2. revisar a Portaria GM/MS n 204/07, contemplando: unificao do Bloco de Gesto,
implantao do ndice de Valorizao da Gesto e incorporao de mudanas ocorridas
nos blocos de vigilncia e assistncia farmacutica.;

116 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


3. avanar no processo de descentralizao das aes e servios, com foco na retomada
da descentralizao de processos para as CIBs;
4. harmonizar a atuao tripartite na organizao do sistema de planejamento do SUS e
fortalecer a cooperao tcnica com SES e SMS, com vistas ao aprimoramento do pro-
cesso de planejamento e gesto descentralizada do SUS, conforme Portaria GM/MS n
2751/09 (interface Planejamento & Pacto);
5. fortalecer o processo de regionalizao, com as seguintes aes:
instrumentalizar os CGR para que assumam seu papel de espao de definio de
prioridades e de pactuaes de solues para a organizao de rede de ateno
sade integrada e resolutiva;
definir orientaes sobre regies fronteirias e interestaduais;
estabelecer consenso tripartite quanto aos aspectos organizacionais, conceituais
e de estratgias para a implantao da Rede de Ateno Sade, com nfase no
modelo de ateno e no papel ordenador da APS;
6. estabelecer processo de avaliao tripartite das prioridades do Pacto pela Sade, com
as seguintes aes:
implantar sistema de monitoramento das metas pactuadas, com a disponibiliza-
o de ferramenta que possibilite apurar e consolidar os indicadores pactuados;
incluir na pauta da CIT, de forma sistemtica, a avaliao das prioridades do Pacto
e das funes gestoras explicitadas nos eixos do Pacto de gesto e estimular estados
e municpios a fazerem o mesmo nas CIBs, priorizando os temas: Programao da
Ateno Sade; Auditoria no SUS; Regulao, Controle e Avaliao e Fortaleci-
mento da Ateno Bsica;
implantar ferramenta que possibilite o monitoramento e avaliao das metas pac-
tuadas, consolidando o clculo dos indicadores do Pacto;
7. intensificar as aes de mobilizao social em defesa do direito sade e do SUS e
atuar politicamente para a aprovao da regulamentao da EC 29 at o final do ano;
8. debater e propor solues para a questo dos recursos humanos no SUS.

Sistema nico de Sade 117


118 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
4 regionAlizAo

4.1 introduo

4.2 a regionalizao da sade na regulamentao do sUs

4.3 objetivos da regionalizao

4.4 a regionalizao da ateno sade

4.5 regies de sade

4.6 Planejamento regional

4.7 Colegiado de Gesto regional


4 regionAlizAo

4.1 introduo

A regionalizao no Sistema nico de Sade constitui estratgia prioritria para ga-


rantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais, promover a equidade
e a integralidade da ateno, racionalizar os gastos, otimizar os recursos e potencializar
o processo de descentralizao.
Ao longo desses 20 anos, os gestores do SUS buscaram alternativas para melhorar o
acesso dos cidados s aes e servios de sade com equidade, adequando a disponibi-
lidade de recursos s necessidades e demandas da populao. Desde a dcada de 1990,
com a publicao das normas operacionais do SUS, a descentralizao das aes e servi-
os tem sido uma diretriz do sistema de sade.
A regionalizao oferece os meios para melhorar a coordenao e integrao do cui-
dado em sade e os custos e proporciona escala mais adequada e maior participao dos
cidados no processo de tomada de deciso. Contudo, a regionalizao, apesar dos be-
nefcios, apresenta desafios, tais como as dificuldades para integrar e coordenar as aes
e servios, em diferentes espaos geogrficos, com distintas gestes e gerncias para
atender as necessidades de sade e demandas da populao na escala, qualidade e custos
adequados. Para isso, requer a existncia de sistemas de informao em tempo real para
orientar a tomada de deciso e a busca constante de alternativas para otimizar recursos
e organizar a gesto compartilhada (COLEO PROGESTORES, SUS 20 ANOS 2009).

4.2 a regionalizao da sade na regulamentao do sUs

Constituio Federal Art. 198

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarqui-


zada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-
tenciais; III - participao da comunidade. (Brasil, 1998).

120 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Lei n 8.080/1990 Art. 7

As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou convenia-


dos que integram o Sistema nico de Sade (SUS) so desenvolvidos de acordo com as
diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes
princpios: [...] a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regio-
nalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; [...]. (BRASIL, 1990).

NOB-SUS 01/93 Item g da Introduo Portaria GM/MS n. 545/1993

Item g) a regionalizao deve ser entendida como uma articulao e mobilizao


municipal que leve em considerao caractersticas geogrficas, fluxo de demanda, perfil
epidemiolgico, oferta de servios e, acima de tudo, a vontade poltica expressa pelos
diversos municpios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relao de carter
cooperativo (BRASIL,1993).

NOB-SUS 01/96 Item 4 Portaria GM/MS n. 2203/1996

A totalidade das aes e de servios de ateno sade, no mbito do SUS, deve ser
desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada
e hierarquizada e disciplinados segundo subsistemas, um para cada municpio o SUS-
-Municipal voltado ao atendimento integral de sua prpria populao e inserido de
forma indissocivel no SUS, em suas abrangncias estadual e nacional (BRASIL, 1996).

NOAS-SUS 01/2001 e NOAS-SUS 01/2002

[...] para o aprofundamento do processo de descentralizao, deve-se ampliar a n-


fase na regionalizao e no aumento da equidade, buscando a organizao de sistemas
de sade funcionais com todos os nveis de ateno, no necessariamente confinados
aos territrios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES.[...]
(BRASIL, 2001).
1. Estabelecer o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos ser-
vios de sade e de busca de maior equidade. [...] 2. Instituir o Plano Diretor de Regio-
nalizao PDR como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da
assistncia em cada estado [...] (BRASIL, 2001).

Pacto pela Sade Item 2, Diretrizes para a Gesto do SUS, Pacto de Gesto, Portaria GM/
MS n. 399/2006

A Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo estruturante


do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de sade e

Sistema nico de Sade 121


os processos de negociao e pactuao entre os gestores. Os principais instrumentos de
planejamento da Regionalizao so o Plano Diretor de Regionalizao PDR , o Plano
Diretor de Investimentos PDI e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno
Sade PPI [...] (BRASIL, 2006b).
A Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS, 2001) promoveu no pas,
naquela ocasio, uma ampla discusso sobre a conformao de regies de sade com
vistas a organizar a assistncia sade, porm, devido sua rigidez normativa e im-
possibilidade de contemplar as diferentes realidades do Pas, acabou por no atingir os
seus objetivos.
Nesse contexto, nasceu o Pacto pela Sade, que retoma a discusso da regionalizao
e, a partir da experincia das Noas 2001/2002, prope um movimento dinmico e flex-
vel, indicando, para tal, espaos regionais de planejamento e gesto compartilhada entre
os gestores municipais e estaduais, por meio dos Colegiados de Gesto Regional (CGR),
visando implementao da regionalizao solidria e cooperativa.

4.3 objetivos da regionalizao

1. Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexi-


dade e contingente populacional transcendam a escala local/municipal.
2. Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a
equidade.
3. Garantir a integralidade na ateno sade por meio da organizao de redes de aten-
o sade integradas.
4. Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para
exercerem papel de gestores e organizando as demandas nas diferentes regies.
5. Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganhos em escala nas
aes e servios de sade de abrangncia regional (MINISTRIO DA SADE, 2006).

4.4 a regionalizao da ateno sade

A Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo estruturante


do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de sade e os
processos de negociao e pactuao entre os gestores.
A conformao de regies de sade no Pas o fator determinante para a constru-
o das redes de ateno sade no SUS. Ao se constiturem as regies, necessrio

122 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


considerar alguns critrios, tais como: contiguidade intermunicipal; a existncia, entre
esses municpios, de alguma identidade social, econmica e cultural; a existncia de um
sistema de transporte e de comunicao entre os municpios e as regies; a identificao
dos fluxos assistenciais e a avaliao da disponibilidade de recursos humanos, fsicos,
equipamentos e insumos em escala adequada qualidade e ao acesso.
No setor sade, verifica-se uma relao estreita entre qualidade e quantidade, assim
como pode ocorrer uma relao dialtica entre escala e acesso, nesses casos apesar de
ter servios com baixa escala, deve-se garantir o acesso (MENDES, 2006). Todos esses
critrios precisam ser analisados na conformao das regies em cada estado para que,
de fato, se definam territrios sanitrios, que diferem dos territrios poltico-administra-
tivos ainda vigentes em vrias regies do Pas. Os territrios poltico-administrativos so
predefinidos pela diviso poltico-administrativa do Pas, dos estados e dos municpios e
necessariamente no so considerados na sua conformao os critrios de conformao
dos territrios sanitrios (MENDES, 2004).
Ao se definirem os territrios sanitrios, preciso estabelecer a abrangncia das aes
e servios e a responsabilidade dos gestores do SUS. Dessa forma, o Pacto pela Sade
prope que no territrio municipal se desenvolvam todas as aes e servios de ateno
primria sade e aes bsicas de vigilncia em sade; nas microrregies ou regies de
sade, haja a suficincia em servios especializados; e na macrorregio de sade, haja
servios especializados de maior densidade tecnolgica.
Os espaos territoriais devem contemplar, de acordo com a escala, acesso e qualidade,
os recortes microrregionais e macrorregionais, organizados em redes de ateno que
possibilitem a conformao de um sistema integrado de sade.
Esses espaos devem ser explicitados nos Planos Diretores de Regionalizao (PDR),
cabendo s secretarias estaduais de sade a coordenao do processo de regionalizao.
Ao se organizarem as redes de ateno sade, h de se considerarem as peculiari-
dades regionais existentes no Brasil, especialmente no que concerne a regies de baixa
densidade demogrfica, como, por exemplo, a Amaznia Legal, que tero, em razo da
necessidade, de garantir o acesso a servios com baixa escala.
A Portaria/GM 399 de 2006, que divulga o Pacto pela Sade e aprova suas diretrizes
operacionais, define as seguintes etapas do processo de construo da Regionalizao:

a. A. Critrios para a composio da Regio de Sade, expressa no PDR:


contiguidade entre os municpios;

Sistema nico de Sade 123


respeito identidade expressa no cotidiano social, econmico e cultural;
existncia de redes de comunicao e de infraestrutura de transportes que permita
o trnsito das pessoas entre os municpios;
existncia de fluxos assistenciais que devem ser alterados, se necessrio, para a or-
ganizao da rede de ateno sade;
considerar a rede de aes e servios de sade, em que:
todos os municpios devem responsabilizar-se pela ateno primria e pelas aes
bsicas de vigilncia em sade;
o desenho da regio propicia relativo grau de resolutividade quele territrio,
como a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade;
a suficincia est estabelecida ou a estratgia para alcan-la est explicitada no
planejamento regional, contendo, se necessrio, a definio dos investimentos;
o desenho considera os parmetros de incorporao tecnolgica que compatibili-
zem economia de escala com equidade no acesso;
o desenho garante a integralidade da ateno e, para isso, as regies devem pac-
tuar entre si arranjos inter-regionais, se necessrio com agregao de mais de uma
regio em uma macrorregio,
o ponto de corte de mdia e alta complexidade na regio ou na macrorregio deve
ser pactuado na CIB, a partir da realidade de cada estado.

b. Constituio, organizao e funcionamento do Colegiado de Gesto Regional:


a constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos
os gestores de sade dos municpios que compem a regio e da representao es-
tadual;
nas CIBs regionais constitudas por representao, quando no for possvel a ime-
diata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sa-
de, deve ser pactuado um cronograma de adequao, com o menor prazo possvel,
para a incluso de todos os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais;
constituir uma estrutura de apoio ao colegiado, atravs de cmara tcnica e, even-
tualmente, grupos de trabalho formados com tcnicos dos municpios e do estado;
estabelecer uma agenda regular de reunies.

124 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


c. Reconhecimento das Regies
as Regies Intramunicipais devero ser reconhecidas como tal, no precisando ser
homologadas pelas Comisses Intergestores;
as Regies Intraestaduais devero ser reconhecidas nas Comisses Intergestores Bi-
partite e encaminhadas para conhecimento e acompanhamento do MS;
as Regies Interestaduais devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses In-
tergestores Bipartite e encaminhadas para homologao da Comisso Intergestores
Tripartite;
as Regies Fronteirias devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses Inter-
gestores Bipartite e encaminhadas para homologao na Comisso Intergestores
Tripartite;
o desenho das Regies Intra e Interestaduais deve ser submetida aprovao pelos
respectivos Conselhos Estaduais de Sade.

4.5 regies de sade

As Regies de Sade so recortes territoriais inseridos em espaos geogrficos cont-


nuos. Identific-los responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, tendo como
base a existncia de identidades culturais, econmicas e sociais, assim como de redes
nas reas de comunicao, infraestrutura, transportes e sade. Nessas regies, as aes e
servios devem ser organizados com o objetivo de atender as demandas das populaes
dos municpios a elas vinculados, garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do
cuidado com a sade local. Para tanto, deve estar garantido o desenvolvimento da aten-
o primria da assistncia e parte da mdia complexidade, assim como as aes bsicas
de vigilncia em sade.
preciso estabelecer a abrangncia das aes e servios e a responsabilidade dos res-
pectivos gestores do SUS ao definir as Regies de Sade.
As Regies de Sade podem assumir diferentes desenhos, desde que adequados s di-
versidades locais, mesmo que no acompanhando as divises administrativas regionais j
utilizadas por alguns estados na organizao de seus trabalhos. A delimitao das Regi-
es de Sade no pode ser vista, portanto, como um processo meramente administrativo.
Para que seja eficaz e efetiva, deve levar em conta todos os fatores envolvidos, viabili-
zando dessa forma o desenvolvimento de uma regionalizao viva (REGIONALIZAO
SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006).

Sistema nico de Sade 125


Na Regio de Sade, deve ser organizada a rede de aes e servios de sade a fim
de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso,
equidade e integralidade do cuidado. O Livro 3 da Coleo para Entender a Gesto do
SUS 2011 trata sobre o tema Redes de Ateno Sade e a mudana do modelo de aten-
o para atender as necessidades de sade da populao.

4.5.1 Formatos das regies de sade

As Regies de Sade podem ter os seguintes formatos:


regies intraestaduais, compostas por mais de um municpio, dentro de um mesmo
estado;
regies intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo municpio de grande
extenso territorial e densidade populacional;
regies interestaduais, conformadas a partir de municpios limtrofes em diferentes
estados;
regies fronteirias, conformadas a partir de municpios limtrofes com pases vizi-
nhos.
Nos casos de regies fronteirias, o Ministrio da Sade deve envidar esforos no sen-
tido de promover articulao entre os pases e rgos envolvidos, na perspectiva de im-
plementao do sistema de sade e consequente organizao da ateno nos municpios
fronteirios, coordenando e fomentando a constituio dessas regies.
A busca de atendimento por estrangeiros no SUS, bem como a demanda dos brasi-
leiros residentes nas cidades estrangeiras de fronteira, causa um impacto bastante sig-
nificativo nos sistemas municipais de sade e varia conforme a regio, tipo de fronteira
e pas fronteirio.
Para a organizao e o reconhecimento dessa regio, necessrio o envolvimento do
Ministrio da Sade e do Ministrio das Relaes Exteriores, que devero apoiar os esta-
dos e municpios na negociao ou entre os pases envolvidos num acordo mais amplo ou
entre os municpios e estados vizinhos nas fronteiras internacionais.
No Brasil, o ato internacional necessita, para a sua concluso, da colaborao dos Po-
deres Executivo e Legislativo. Segundo a Constituio brasileira vigente, celebrar trata-
dos, convenes e atos internacionais competncia privativa do Presidente da Repbli-
ca (art. 84, inciso VIII), embora estejam sujeitos ao referendo do Congresso Nacional, a
quem cabe, ainda, resolver definitivamente sobre tratados, acordos e atos internacionais
que acarretem encargos ou compromissos gravosos ao patrimnio nacional (art. 49, inci-

126 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


so I). Portanto, embora o Presidente da Repblica seja o titular da dinmica das relaes
internacionais, cabendo-lhe decidir tanto sobre a convenincia de iniciar negociaes
quanto a de ratificar o ato internacional j concludo, a intervenincia do Poder Legisla-
tivo, sob a forma de aprovao congressual, , via de regra, necessria.
A tradio constitucional brasileira no concede o direito de concluir tratados aos
Estados-membros da Federao. Nessa linha, a atual Constituio diz competir Unio,
manter relaes com Estados estrangeiros e participar de organizaes internacionais
(art. 21, inciso I). Por tal razo, qualquer acordo que um estado federado ou municpio
deseje concluir com Estado estrangeiro, ou unidade dos mesmos que possua poder de
concluir tratados, dever ser feito pela Unio, com a intermediao do Ministrio das
Relaes Exteriores, decorrente de sua prpria competncia legal. O Brasil tem feito am-
plo uso do termo Acordo em suas negociaes bilaterais de natureza poltica, econmica,
comercial, cultural, cientfica e tcnica, pois expresso de uso livre e de alta incidncia
na prtica internacional.
Quando for o caso, outros recortes podem ser definidos, tais como macrorregio de
sade. Em muitos estados, esto sendo organizadas macrorregies de sade, que so
arranjos territoriais que agregam mais de uma regio de sade, de qualquer modalidade,
com o objetivo de que elas organizem, entre si, aes e servios de mdia e alta comple-
xidade, complementando desse modo a ateno sade das populaes desses territ-
rios. A identificao das macrorregies de sade deve considerar, tambm, os critrios
de acessibilidade entre as regies agregadas e seus desenhos precisam constar no Pla-
no Diretor de Regionalizao (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE
PACTOS PELA SADE 2006).
So possveis ainda outros arranjos regionais que podem contribuir para viabilizar o
acesso da populao aos servios de sade.
As Regies Integradas de Desenvolvimento (Ride), soluo encontrada para viabilizar
a regionalizao em territrios metropolitanos que abrangem mais de uma unidade fede-
rativa, criadas por legislao federal especfica, delimitam os municpios e definem com-
petncias assumidas pelo conselho de representantes federais, estaduais e municipais,
que deve elaborar de forma solidria e consensual um Programa Especial de Desenvol-
vimento para a Ride, no qual estejam explicitados os objetivos, os instrumentos, as par-
cerias, envolvendo necessariamente tambm a sociedade civil, alm dos governos. Para
a sade, as Ride apresentam-se como possibilidades estratgicas de arranjos regionais
na organizao e ampliao das redes de ateno sade, devendo, para tanto, estarem
articuladas aos demais instrumentos de gesto do SUS.

Sistema nico de Sade 127


As Ride inovam no efetivo resgate do planejamento e das parcerias com a sociedade
como estratgias do desenvolvimento regional e gesto territorial. A primeira Ride foi
criada em 1998 a Regio Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno
(Ride/DF) e as demais em 2002, sendo elas: a Regio Integrada de Desenvolvimento
Teresina e Piau e a Regio Integrada de Desenvolvimento do Polo Petrolina e Juazeiro.

4.6 Planejamento regional

Esto estabelecidos na Portaria GM/MS n. 399/2006 os compromissos de cada esfera


no que concerne ao planejamento. No item trs do captulo relativo responsabilidade
sanitria, destacam-se como responsabilidades comuns aos entes federados: 1) formular,
gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e
integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade,
construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho
de Sade correspondente; 2) formular, no plano de sade, a poltica de ateno em
sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade e 3) elaborar
relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de
Sade correspondente.
A Portaria GM/MS n. 699/2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pac-
tos pela Vida e de Gesto, no que se refere ao planejamento, estabelece que o relatrio
de indicadores de monitoramento seja gerado por um sistema informatizado e que os
Termos de Compromisso da Gesto Federal, Estadual e Municipal devem ser elaborados
em sintonia com os respectivos Planos de Sade.
Na regionalizao, como diretriz e eixo estruturante do Pacto de Gesto, o planeja-
mento tem destaque importante, pois os instrumentos do planejamento regional, o Plano
Diretor de Regionalizao (PDR) e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno em
Sade (PPI), nortearo a programao e a alocao de recursos financeiros, a identifica-
o e o reconhecimento das regies de sade e os recursos de investimentos necessrios
no processo de planejamento regional e estadual.
Para auxiliar na funo de coordenao do processo de regionalizao, o PDR dever
conter os desenhos das redes regionalizadas de ateno sade, organizadas dentro dos
territrios das regies e macrorregies de sade, em articulao com o processo da Pro-
gramao Pactuada Integrada (PPI). O PDR dever conter tambm os recursos de inves-
timentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e
estadual. No mbito regional, deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia
na ateno primria e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho

128 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


regional e na macrorregio no que se refere alta complexidade. Deve contemplar tam-
bm as necessidades da rea da vigilncia em sade.
O PDR expressa o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das
Regies de Sade, em suas diferentes formas, em cada estado, objetivando a garantia do
acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade, a qualificao do processo
de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos.
Ao integrar os instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS, o PDR consolida
o processo de identificao e reconhecimento das Regies de Sade, nas diferentes for-
mas acordadas, define as responsabilidades dos diversos atores envolvidos e ordena a
regionalizao da ateno no estado. O objetivo a garantia do acesso, a promoo da
equidade, a integralidade da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e
a racionalizao de gastos e otimizao de recursos (REGIONALIZAO SOLIDRIA E
COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006).
O PDR e a PPI so ferramentas operacionais da regionalizao. O acompanhamen-
to de seu desenvolvimento medido pela eficincia dos planejamentos regionais e pelos
resultados obtidos com as aes oriundas da articulao regional projeta os principais
desafios e os sucessos alcanados (DANIEL G. M. BELTRAMMI 2008).
Um PDR atualizado considerado fundamental para a operacionalizao e coorde-
nao da regionalizao, como observado nas experincias estaduais. A construo e
atualizao do PDR comeam, em geral, com a delimitao dos termos polticos e geo-
grficos, com a definio dos espaos poltico-administrativos dos municpios e do estado
que configuram os territrios da Regio de Sade. Alguns estados, para melhor organizar
a ateno, adotam outras subdivises alm da Regio de Sade, tais como macro ou mi-
crorregies. O recorte regional final alcanado explicita a suficincia de cada Regio de
Sade nas aes de ateno primria, parte da mdia e de alta complexidade, ainda que
em alguns casos, por razes de escala populacional, estas ltimas no sejam executadas
no espao de uma nica Regio de Sade (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERA-
TIVA, SRIE PACTOS PELA SADE 2006).
Cabe Comisso Intergestores Bipartite (CIB) formalizar o processo e o resultado
do PDR em todos os momentos: de elaborao, de atualizao, ajuste ou reviso. A CIB
trabalha, inclusive, na harmonizao do PDR com os demais instrumentos do Sistema de
Planejamento do SUS.
O PDR, como instrumento que expressa o desenho das regies, deve ser submetido
aprovao do Conselho Estadual de Sade.

Sistema nico de Sade 129


Para que o PDR esteja adequado s necessidades e acordos presentes, so fundamen-
tais atualizaes peridicas ou ajustes e revises de todo ou parte de seu contedo. O PDR
atualizado base para a tomada de deciso de investimentos, novos financiamentos, reor-
ganizao da assistncia, melhoria da gesto e insero no ciclo de planejamento do SUS.
Da mesma forma, a elaborao da PPI demanda um esforo permanente a fim de se
realizar um acurado diagnstico da rede de servios de sade instalada, conhecendo seu
potencial, saturao e ociosidade, alm de sua demanda local e regional. Esse universo
de informaes deve refletir a realidade da rede de servios, evitando-se concentraes,
baixas taxas de uso, financiamento desproporcional e descontextualizado da realidade
dos servios e baixa eficincia e eficcia da rede.
A PPI foi introduzida pela NOB-SUS 01/96 como um instrumento da regionalizao,
ferramenta de pactuao para aes e servios de sade de lgica ascendente a partir de
uma base municipal:

A elaborao da PPI deve se dar num processo ascendente, de base municipal, con-
figurando, tambm, as responsabilidades do estado na busca crescente da eqidade,
da qualidade da ateno e na conformao da rede regionalizada e hierarquizada de
servios.

A Portaria GM/MS 399/06, que divulga o Pacto pela Sade e aprova as suas diretrizes
operacionais, estabelece que a PPI um processo que visa definir a programao das
aes de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para
sade, a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores, e deve explicitar
os pactos de referncia entre municpios, gerando a parcela de recursos destinados
prpria populao e populao referenciada. Deve ainda buscar a integrao com a
programao da vigilncia em sade e guardar relao com o desenho da regionalizao
naquele estado.
No contexto da regionalizao, foi criado, com a edio do Pacto pela Sade, um im-
portante mecanismo de gesto regional, o Colegiado de Gesto Regional (CGR), como
espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa, formado por todos
os gestores municipais de sade da regio e por representantes do gestor estadual.
nesse espao de pactuao que ser institudo o processo de planejamento regional
para definir as prioridades, as responsabilidades de cada Ente, as bases para a programa-
o pactuada integrada da ateno sade, o desenho do processo regulatrio, as estrat-
gias de qualificao do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo
de planejamento local. Deve considerar, ainda, esse planejamento regional, os parmetros

130 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com equidade no
acesso e, quando a suficincia em ateno primria e parte da mdia complexidade no
forem alcanadas, dever ser considerada no planejamento regional a estratgia para o
seu estabelecimento, junto com a definio dos investimentos, quando necessrio.
Cabe ao gestor estadual como coordenador da regionalizao no estado o papel de
coordenao desse processo de planejamento regional, de forma articulada, cooperativa,
integrada e participativa com os CGR.
O planejamento regional dever expressar as responsabilidades dos gestores com a
sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para
a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e as respon-
sabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada municpio
e do estado.

4.7 Colegiado de Gesto regional

O CGR uma inovao do Pacto pela Sade, pois efetiva a articulao permanente
e contnua entre todos os municpios e o estado, na Regio de Sade na qual est in-
serido, o que nem sempre ocorre nas CIBs regionais. A partir da implantao do Pacto
pela Sade, todos os gestores dos municpios tm assento e voz no CGR e, por meio da
pactuao, procuram garantir que demandas dos diferentes interesses regionais possam
ser organizadas e expressadas naquele territrio (REGIONALIZAO SOLIDRIA E CO-
OPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE - 2006).
um espao permanente de pactuao e cogesto solidria e cooperativa entre os
gestores estaduais e municipais nas regies.
Constitui-se em um espao de deciso por meio da identificao, definio de priorida-
des e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servi-
os de ateno sade, integrada e resolutiva. Realiza o planejamento regional, definindo
prioridades, elaborando a Programao Pactuada e Integrada da ateno sade, exer-
citando o seu monitoramento e avaliao, desenhando o processo regulatrio, definindo
as estratgias de controle social, estabelecendo as linhas de investimento e apoiando a
programao local. O Colegiado deve ser apoiados por cmaras tcnicas permanentes.
A instituio do CGR significa aprofundamento do processo de descentralizao e
impe a reviso do papel e funes da CIB. Desse modo, os gestores reunidos na CIB
devem assegurar que sejam definidas as atribuies de cada um dos fruns de pactua-
o, zelando pelo funcionamento harmnico entre ambos os colegiados CIB e CGR ,

Sistema nico de Sade 131


de modo a no incorrer em concorrncia, conflito de competncias ou sobreposio de
funes. Devem ser consideradas, ainda, as situaes especficas de cada estado e at
mesmo particularidades de algumas Regies de Sade, no interior de um mesmo estado,
que demandem detalhamentos locais.
No Pacto pela Sade, esto descritas diretrizes gerais para o funcionamento do CGR
cuja observncia orientadora a todos os gestores. Essas diretrizes j esto incorporadas
nas prticas dos gestores do SUS nos fruns de negociao e pactuao e tm contribudo
ao longo dos anos para o pleno funcionamento das CIBs e da CIT:
definir uma estrutura de apoio ao CGR para as providncias administrativas e tc-
nicas decorrentes das reunies; preferentemente no se deve criar uma nova estru-
tura, mas sim utilizar uma j existente;
dispor de apoio de uma cmara tcnica permanente e eventualmente de grupos de
trabalho temporrios, formados por tcnicos do estado e dos municpios, que subsi-
diar o CGR com informaes e anlises tcnicas relevantes;
compatibilizar e articular as agendas dos municpios que integram o CGR, bem
como as responsabilidades do gestor estadual no processo de regionalizao;
estabelecer uma agenda regular de reunies com pauta de discusso de temas de
interesse da regio;
registrar as reunies em atas;
enviar as decises tomadas para todos os gestores da regio, para a regional de
sade e para a CIB;
remeter os acordos regionais para conhecimento ou homologao na CIB.

4.7.1 Colegiado de Gesto regional na regio de sade intraestadual

Para qualificar o processo de regionalizao e garantir o exerccio da ao cooperativa


entre os gestores, em cada Regio de Sade constitudo um CGR com a participao de
todos os municpios da regio e da representao do estado (REGIONALIZAO SOLI-
DRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA SADE - 2006).
A sua denominao e funcionamento devem ser acordados na Comisso Intergestores
Bipartite (CIB) e as suas decises tomadas por consenso. A sua constituio deve assegu-
rar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a regio de
sade e a representao do estado.
Existem questes discutidas nas reunies dos Colegiados que demandam remessa
CIB, como nos casos de impasse ou aquelas que implicam acordos entre Regies de Sade

132 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


e, ainda, quando envolvem decises sobre recursos do limite financeiro do estado que
precisam ser homologadas pela CIB. Com a edio do Pacto pela Sade e em conformi-
dade com a Portaria GM/MS 399/06 (BRASIL, 2006b), a CIB passa a exercer novas atri-
buies no que refere organizao e funcionamento dos CGR:
pactuar o nome e funcionamento do CGR;
aprovar as diretrizes gerais que norteiem a elaborao do Regimento Interno do
CGR;
reconhecer a constituio do CGR;
enviar CIT informaes do reconhecimento dos CGR;
manter contato permanente com o CGR para acompanhamento e avaliao do pro-
cesso de descentralizao e regionalizao do SUS no estado;
acompanhar as decises do CGR quanto ao seu impacto nos planos, programas,
projetos, nos acordos estaduais, legislao e normatizao vigentes;
atuar como frum de pactuao de questes trazidas pelo CGR que extrapolam a
Regio de Sade e necessitam de acordos entre regies;
atuar como instncia de recurso para os municpios em temas nos quais no tenha
havido deciso consensual no CGR;
regulamentar e orientar o fluxo das decises dos CGR no sistema estadual;
acompanhar as atividades desenvolvidas pelos CGR como o cumprimento do cro-
nograma de reunies, temas pautados nos colegiados, entre outros (COLEGIADO
DE GESTO REGIONAL NA REGIO INTRAESTADUAL, SRIE PACTOS PELA SA-
DE 2006).
O CGR deve ser composto por gestores de todos os municpios da regio e represen-
tantes do gestor estadual. Isso torna fundamental a presena do Secretrio Municipal de
Sade nas reunies do CGR de forma a consolidar o processo de responsabilidade com-
partilhada entre todos os gestores da regio.
De acordo com o Pacto pela Sade, algumas aes so relevantes para compor a agen-
da dos CGR (REGIONALIZAO SOLIDRIA E COOPERATIVA, SRIE PACTOS PELA
SADE - 2006):
adotar processos dinmicos no planejamento regional, que deve definir as priorida-
des e as responsabilidades de cada ente;

Sistema nico de Sade 133


pactuar aes articuladas de vigilncia em sade;
adotar estratgias para uniformizar o alcance e a resolutividade da ateno prim-
ria em sade (APS) nos diversos municpios;
pactuar a organizao das redes regionalizadas de ateno sade;
atualizar e acompanhar a PPI de ateno sade;
elaborar o desenho do processo regulatrio, definindo fluxos e protocolos necessrios;
priorizar as linhas de investimentos;
estimular estratgias que contribuam para a qualificao do controle social;
apoiar processos de qualificao da gesto do trabalho e da educao em sade;
construir estratgias para que sejam alcanadas as metas priorizadas no Pacto pela
Vida, com a definio, se necessrio, de outras prioridades locorregionais;
constituir processos dinmicos para a avaliao e o monitoramento regional;
aprimorar os mecanismos de regulao da assistncia sade;
fortalecer as iniciativas e aes contidas no Pacto em Defesa do SUS;
coordenar a agenda e o trabalho da cmara tcnica.
O Ministrio da Sade transfere, anualmente, em parcela nica, ao Fundo Estadual de
Sade montante de recursos financeiros destinado ao apoio organizao e ao funciona-
mento de cada CGR intraestadual, em gastos de custeio.
Desde que esse incentivo foi institudo pela Portaria GM/MS n. 204/2007 (BRASIL,
2007b), o valor transferido anualmente tem por referncia R$ 20.000,00 (vinte mil re-
ais) por CGR. A programao para a utilizao desse recurso ocorre na CIB, buscando
sempre a melhor utilizao, com prioridade na construo de procedimentos institucio-
nais de apoio para o desenvolvimento da capacidade de gesto do CGR.
Conforme as normas vigentes no SUS, a comprovao da aplicao desses recursos
repassados pelo Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais de Sade ser feita me-
diante Relatrio Anual de Gesto (RAG) do estado, que deve ser elaborado anualmente
e aprovado pelo respectivo Conselho Estadual de Sade.
O funcionamento do CGR deve ser acompanhado pela CIB, de acordo com os fluxos
estabelecidos, e deve ser permanente, considerando que toda a pactuao alcanada no
CGR incide no planejamento local e estadual e, por isso, as prioridades e responsabili-

134 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


dades acordadas na Regio de Sade constaro dos instrumentos do Sistema de Plane-
jamento do SUS.
Para a efetividade desse acompanhamento que vai oferecer bases para apoiar a or-
ganizao e o funcionamento do Colegiado, o gestor estadual deve organizar equipe de
cooperao tcnica de carter permanente, em acordo com o Conselho de Secretrios
Municipais de Sade (Cosems).
Formalmente, o acompanhamento das atividades de cada CGR deve ser includo nos
respectivos Relatrios Anuais de Gesto (RAG) estadual, conforme previsto nas Portarias
anuais, que autorizam a transferncia de recursos financeiros referentes ao incentivo dos
CGR (COLEGIADO DE GESTO REGIONAL NA REGIO INTRAESTADUAL, SRIE PAC-
TOS PELA SADE 2006).

4.7.2 Colegiado de Gesto regional nas regies intramunicipais

A Portaria/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, define que as Regies Intramunicipais


podem ser organizadas dentro de um mesmo municpio de grande extenso territorial e
densidade populacional. Devem ser reconhecidas como tal, no precisando ser homolo-
gadas pelas Comisses Intergestores.
Dessa forma, a normativa do Pacto pela Sade reafirma o respeito autonomia dos
entes federados, conforme o que dispe o Art. 18 da Constituio Federal: A organizao
poltico-administrativa da Repblica Federativa do Brasil compreende a Unio, os Esta-
dos, o Distrito Federal e os Municpios, todos autnomos, nos termos desta Constituio.
Considerando essa autonomia dos entes federados, cabe, portanto, ao municpio defi-
nir as regies intramunicipais de sade do seu territrio e a sua organizao e funciona-
mento so de responsabilidade exclusiva do gestor municipal.
Compete, ainda, ao gestor municipal a definio dos mecanismos de gesto regional
intramunicipal, adequados realidade local, no cabendo neste caso a constituio de
CGR.

Sistema nico de Sade 135


136 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
5
5.1
o plAnejAmento no sUs

introduo

5.2 Planejamento no sUs

5.3 o sistema de Planejamento do sUs

5.4 outros instrumentos de Planejamento no sUs

5.5 interface dos instrumentos de planejamento do sUs e instrumentos


do Pacto pela sade

5.6 ndice de Valorizao da Gesto (iVG)


5 o plAnejAmento no sUs

5.1 introduo

A implantao e a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) vm desafiando pro-


fissionais e gestores na conduo e no aperfeioamento do sistema como um todo. O atual
momento de consolidao do SUS apresenta uma srie de oportunidades para a concreti-
zao de um salto qualitativo na ateno sade oferecida populao (CONASS, 2003).
Nesse sentido, torna-se necessrio elaborar instrumentos que contribuam para o me-
lhor aproveitamento das oportunidades e para a superao de desafios.
A prtica cotidiana de gesto do Sistema nico de Sade, em qualquer nvel de go-
verno, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafio aos gestores: iden-
tificar e selecionar conhecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos de trabalho que os
ajudem a tomar decises e a conduzir o processo de implementao de polticas, planos,
programas e aes de sade sob sua responsabilidade.
O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um esforo de apro-
priao de informaes relevantes para a melhoria do desempenho institucional de sua
organizao, seja o Ministrio da Sade, uma Secretaria Estadual ou Municipal de Sade,
um rgo ou setor de qualquer uma dessas instituies ou at um programa ou servio
necessrio efetivao dos princpios e dos valores que norteiam a atual poltica de
sade. O aperfeioamento do processo de planejamento e gesto do sistema em todos
os nveis demanda, portanto, o acesso a informaes de natureza tcnico-cientfica e po-
ltico-institucional que contribuam para a incorporao de conhecimentos e tecnologias
de formulao, a implementao e a avaliao de polticas, planos, programas, projetos,
destinados a intervir sobre o estado de sade da populao e sobre o prprio sistema de
servios de sade (TEIXEIRA, 2002).
O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de pro-
postas de ao com vistas interveno sobre um determinado recorte da realidade. O
planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalizao da ao humana
ao realizada por atores sociais, orientada por um propsito relacionado com a manu-
teno ou a modificao de uma determinada situao (TEIXEIRA, 2002).

138 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


O planejamento objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando
processos e mtodos de formulao, quer como requisito para fins de repasse de recursos
e de controle e auditoria.

5.2 o Planejamento no sUs

A Portaria/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Sade com
seus trs componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto e aprova as Di-
retrizes Operacionais do referido Pacto, define que o processo de planejamento no SUS
deve seguir as seguintes diretrizes:
deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidria entre as trs esfe-
ras de gesto. Essa forma de atuao representar o Sistema de Planejamento do
Sistema nico de Sade baseado nas responsabilidades de cada esfera de gesto,
com definio de objetivos e conferindo direcionalidade ao processo de gesto do
SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e avaliao;
cada esfera de gesto deve realizar o seu planejamento, articulando-se de forma a
fortalecer e consolidar os objetivos e diretrizes do SUS, contemplando as peculiari-
dades, necessidades e realidades de sade locorregionais;
buscar, de forma tripartite, a pactuao de bases funcionais do planejamento, mo-
nitoramento e avaliao do SUS;
promover a participao social e a integrao intra e intersetorial, considerando os
determinantes e condicionantes de sade.
No cumprimento da responsabilidade de coordenar o processo de planejamento, le-
var-se- em conta as diversidades existentes nas trs esferas de governo, de modo a
contribuir para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e qualidade, tanto da sua
gesto quanto das aes e servios prestados populao brasileira.
No mbito do Ministrio da Sade, o planejamento responde s exigncias constitu-
cionais e legais, entre as quais figuram a elaborao de Planos Plurianuais (PPA), Lei de
Diretrizes Oramentrias (LDO) e Lei Oramentria Anual (LOA).

5.2.1 Planos Plurianuais (PPa)

A Lei do Plano Plurianual editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os


objetivos e as metas da administrao pblica para um perodo de quatro anos, que se
inicia no segundo ano do mandato do governante (presidente da Repblica, governador
ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte.

Sistema nico de Sade 139


5.2.2 Lei de Diretrizes oramentrias (LDo)

A Lei de Diretrizes Oramentrias estabelece, de forma antecipada, as diretrizes e as


prioridades de gastos que devem orientar a elaborao da Lei Oramentria Anual (LOA)
do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que
foi definido para o PPA, restrita a um ano especfico. A elaborao do projeto da LDO
de competncia do Poder Executivo, que deve encaminh-lo para o respectivo Poder Le-
gislativo para aprovao, observados os prazos previstos na legislao vigente.

5.2.3 Lei oramentria anual (Loa)

A Lei Oramentria Anual conter a discriminao da receita e da despesa, a fim de


evidenciar a poltica econmico-financeira e o programa de trabalho do governo, obede-
cidos os princpios de unidade, universalidade e anualidade.
Integram a LOA: i) sumrio geral de receita por fontes e da despesa por funes do
governo; ii) quadro demonstrativo da receita e da despesa, segundo as categorias eco-
nmicas; iii) quadro discriminativo da receita por fontes e iv) quadro das dotaes por
rgos do governo e da administrao.
Faz parte da LOA quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo,
em termos de realizao de obras e de prestao de servios. A LOA dever evidenciar a
poltica econmica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser
executados por rgos das administraes direta e indireta.
De acordo com a Lei n. 8.080/90, a Unio, os estados, o Distrito Federal e os muni-
cpios devero, no que concerne sade, pautar-se pelos seus planos de sade para a
elaborao das respectivas propostas oramentrias anuais.
A elaborao do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encaminhado
ao respectivo Poder Legislativo e ser aprovada nos prazos definidos na legislao vigente.

5.3 o sistema de Planejamento do sUs

A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1 de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema de


Planejamento do SUS. O referido Sistema representado pela atuao contnua, articula-
da, integrada e solidria do planejamento das trs esferas de gesto do SUS e pressupe
que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer
e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as ne-
cessidades e as realidades de sade locorregionais.

140 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Esse Sistema como parte integrante do ciclo de gesto do SUS buscar de forma
tripartite a pactuao de bases funcionais do planejamento, de monitoramento e da ava-
liao, bem como promover a participao social e a integrao intra e intersetorial,
considerando os determinantes e os condicionantes de sade.
A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS, que o reconhecimento
das diversidades existentes nas trs esferas de governo, e que o processo de planejamento
deve levar em conta essa questo.
Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS so:
pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e os
instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto;
formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento, mo-
nitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de
adaptao s particularidades de cada esfera administrativa;
implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as
aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidiar a tomada de deciso por
parte de seus gestores;
desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs entes federados,
que permita um amplo compartilhamento de informaes e experincias;
apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao
e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o
seu aperfeioamento e/ou redirecionamento;
promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no contexto do pla-
nejamento do SUS;
monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas e os resul-
tados alcanados, a fim de fortalecer o Sistema e de contribuir para a transparncia
do processo de gesto do SUS.
Essa portaria instituiu o Incentivo Financeiro para a implementao do Sistema de
Planejamento do SUS, a ser transferido de forma automtica aos Fundos de Sade, em
parcela nica.
Esse incentivo destina-se a apoiar a organizao e/ou a reorganizao das aes de
planejamento dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, com vistas efetivao
do referido Sistema, com nfase no desenvolvimento dos instrumentos bsicos (Plano de
Sade e Relatrio de Gesto).

Sistema nico de Sade 141


O repasse desse Incentivo tem sido efetuado aps elaborao do Programa de Traba-
lho pactuado na Comisso Intergestores Bipartite. Cabe s secretarias Estaduais de Sa-
de organizar, estruturar e/ou adequar o planejamento no seu mbito e prestar o apoio
necessrio aos municpios, a fim de evitar a pulverizao dos recursos e de promover o
funcionamento harmnico do Sistema de Planejamento do SUS no mbito estadual.
So definidos como instrumentos bsicos de planejamento nas trs esferas de gesto
do SUS: o Plano de Sade e as respectivas Programaes Anuais em Sade e o Relatrio
de Gesto.
O Plano de Sade e o Relatrio de Gesto devem ser compatveis com os respectivos
Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria
Anual (LOA), observando-se os perodos estabelecidos para a sua formulao em cada
esfera de gesto.
A portaria em questo define:
o Plano de Sade como o instrumento bsico que, em cada esfera de governo, nor-
teia a definio da programao Anual das aes e dos servios a serem prestados,
assim como da gesto do SUS;
o Relatrio de Gesto como o instrumento que apresenta os resultados alcanados
e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios.

5.3.1 o Plano de sade e as Programaes anuais de sade

Com o objetivo de apresentar orientaes gerais relativas aos instrumentos bsicos de


planejamento do SUS, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de
2006, pactuada na reunio da CIT realizada no dia 14 de dezembro de 2006.
Essa portaria define que o Plano de Sade (PS) deve apresentar as intenes e os resulta-
dos a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.
O PS, elaborado para um perodo de quatro anos, o instrumento que, no SUS, nor-
teia todas as medidas e iniciativas em cada esfera de gesto, as quais devem ser expressas
nas respectivas PAS. Os TCGs devem ser elaborados de acordo com os respectivos PS.
Como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as pe-
culiaridades prprias de cada esfera, o Plano de Sade configura-se como a base para a
execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade.
O Plano deve contemplar todas as reas da ateno sade, a fim de garantir a
integralidade prevista no SUS. Isso significa que o Plano de Sade deve ser valorizado

142 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento setorial deve
estar contido nesse Plano a partir dos seus diversos componentes (exemplo: assistn-
cia farmacutica).
No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessrias execuo e ao cumpri-
mento dos prazos acordados no Termo de Compromisso de Gesto, previsto no Pacto pela
Sade Portarias GM/MS n. 399/2006 e GM/MS n. 699/2006.
A elaborao do Plano de Sade compreende dois momentos: i) o da anlise situacional
e ii) o da definio dos objetivos, das diretrizes e das metas para o perodo de quatro anos.
A anlise situacional e a formulao dos objetivos, das diretrizes e das metas tm por
base os seguintes eixos: i) condies de sade da populao, em que esto concentrados
os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor sade; ii) determinantes e
condicionantes de sade, em que esto concentradas medidas compartilhadas ou sob a
coordenao de outros setores, ou seja, a intersetorialidade e iii) gesto em sade.
O Plano de Sade deve ser submetido apreciao e aprovao do respectivo Con-
selho de Sade.
A Programao Anual de Sade operacionaliza as intenes expressas no Plano de
Sade e tem como propsito determinar o conjunto de aes voltadas promoo,
proteo e recuperao da sade, bem como da gesto do SUS.
A Programao Anual de Sade deve conter: i) a definio das aes que, no ano
especfico, iro garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano
de Sade; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das aes defini-
das; iii) a identificao dos indicadores que sero utilizados para o monitoramento da
Programao e iv) a definio dos recursos oramentrios necessrios ao cumprimento
da Programao.
O perodo de tempo da Programao Anual de Sade deve coincidir com aquele defi-
nido para o exerccio oramentrio.

5.3.2 o relatrio anual de Gesto

O Relatrio Anual de Gesto o instrumento que apresenta os resultados alcanados


com a execuo da Programao Anual de Sade e orienta eventuais redirecionamentos
que se fizerem necessrios. Os resultados alcanados so apurados com base no conjunto
de indicadores, definidos na Programao para acompanhar o cumprimento de metas
nela fixadas.

Sistema nico de Sade 143


A Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, orienta que, em termos de
estrutura, o Relatrio Anual de Gesto deve conter: i) o resultado da apurao dos indi-
cadores; ii) a anlise da execuo da Programao (fsica e oramentria/financeira) e
iii) as recomendaes julgadas necessrias (como reviso de indicadores).
O Relatrio Anual de Gesto deve ser submetido aprovao do respectivo Conselho
de Sade at o fim do primeiro trimestre do ano subsequente.
Os Relatrios Anuais de Gesto devem ser insumos bsicos para a avaliao do Plano
de Sade, ao fim de seu perodo de vigncia. Essa avaliao tem por objetivo subsidiar a
elaborao do novo Plano com as correes de rumos que se fizerem necessrias.
Essa Portaria revoga a Portaria GM/MS n. 548, de 12 de abril de 2001, que definia
orientaes gerais para a elaborao e aplicao da Agenda de Sade, do Plano de Sade,
dos quadros de Metas e do Relatrio de Gesto do SUS. Convm ressaltar que as priori-
dades definidas no Pacto pela Sade passam a se constituir na agenda das trs esferas de
gesto a cada ano.
Em dezembro de 2008, foi publicada a Portaria/GM 3176, que aprova orientaes
acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto e define que
o Plano de Sade (PS), as respectivas Programaes Anuais de Sade (PAS) e os Relat-
rios Anuais de Gesto (RAG) esto diretamente relacionados com o exerccio da funo
gestora em cada esfera de governo e com o respectivo Termo de Compromisso de Gesto
(TCG).
A formulao de qualquer um desses instrumentos bsicos deve considerar o conceito
e a finalidade de cada um deles que, no seu conjunto, concretiza e alimenta o referido
processo permanente de planejamento.
O RAG o instrumento que apresenta os resultados alcanados com a PAS, a qual ope-
racionaliza o PS na respectiva esfera de gesto e orienta eventuais redirecionamentos.
tambm instrumento de comprovao da aplicao dos recursos repassados do Fundo
Nacional de Sade para os Fundos de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Mu-
nicpios, cujo resultado demonstra o processo contnuo de planejamento e instrumento
indissocivel do PS e de suas respectivas PAS.
O PS, as respectivas PAS e os RAG tm por finalidades, entre outras:
I. apoiar o gestor na conduo do SUS no mbito de sua competncia territorial de modo
que alcance a efetividade esperada na melhoria dos nveis de sade da populao e no
aperfeioamento do Sistema;

144 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


II. possibilitar o provimento dos meios para o aperfeioamento contnuo da gesto parti-
cipativa e das aes e servios prestados;
III. apoiar a participao e o controle sociais;
IV. subsidiar o trabalho, interno e externo, de controle e auditoria.
A Portaria define ainda que a elaborao, a aplicao e o encaminhamento dos instru-
mentos de planejamento devem considerar que:
I. a estrutura da PAS e do RAG decorre do PS, no comportando, portanto, anlise situ-
acional;
II. o PS orienta a definio do Plano Plurianual (PPA);
III. a PAS e o RAG, como instrumentos anuais, apresentam estruturas semelhantes, sendo
o primeiro de carter propositivo e, o segundo, analtico/indicativo.
O RAG deve ter caractersticas definidas, seu contedo deve ter determinados elemen-
tos e deve ser elaborado com base em uma estrutura prpria.

a. Caractersticas essenciais do RAG:


I. clareza e objetividade, de modo a contribuir para o exerccio da gesto do SUS de
forma transparente, participativa e democrtica, assim como realimentar o processo de
planejamento;
II. unidade nos conceitos de seus elementos constituintes;
III. estrutura bsica, passvel de aplicao pelas trs esferas e de adaptaes, acrscimos
segundo peculiaridades de cada uma.

b. Elementos constitutivos do RAG:


I. os objetivos, as diretrizes e as metas do PS;
II. as aes e metas anuais definidas e alcanadas na PAS, inclusive as prioridades indi-
cadas no TCG;
III. os recursos oramentrios previstos e executados;
IV. as observaes especficas relativas a aes programadas;
V. a anlise da execuo da PAS, a partir das aes e metas, tanto daquelas estabelecidas
quanto das no previstas;
VI. as recomendaes para a PAS do ano seguinte e para eventuais ajustes no PS vigente.

Sistema nico de Sade 145


c. Estrutura do RAG:
I. introduo sucinta, com a apresentao de dados e caracterizao da esfera de gesto
correspondente, ato ou reunio que aprovou o respectivo PS e registro de compromissos
tcnico-poltico necessrios, entre os quais o TCG;
II. quadro sinttico com o demonstrativo do oramento, a exemplo do que encaminha-
do anualmente aos respectivos Tribunais de Contas;
III. quadros com os elementos constitutivos do RAG;
IV. anlise sucinta da execuo da PAS feita a partir do conjunto das aes e metas nelas
definidas, bem como daquelas no previstas;
V. recomendaes, descritas tambm de forma sinttica, as quais podem ser relativas
PAS do ano seguinte e aos ajustes necessrios no PS vigente ou ao novo.
O RAG deve ter o seguinte fluxo:
I. os municpios encaminharo Comisso Intergestores Bipartite (CIB), para conheci-
mento, at o dia 31 de maio de cada ano, a resoluo do respectivo Conselho de Sade
(CS) que aprova o RAG;
II. os municpios devero encaminhar CIB, para conhecimento, quando o processo de
apreciao e aprovao do RAG pelo CS ultrapassar o referido prazo, ata da reunio do
Conselho que formalize esta situao;
III. a Unio, os Estados e o Distrito Federal, aps apreciao e aprovao do RAG no
respectivo CS, encaminharo CIT, at o dia 31 de maio de cada ano, a resoluo que
aprova o respectivo RAG;
IV. as CIB consolidaro as resolues relativas aos RAG municipais, em formulrio espec-
fico, conforme modelo constante do Anexo a esta Portaria XXXX, encaminhando-o CIT
at o dia 30 de junho de cada ano;
V. as CIB devero atualizar mensalmente e encaminhar CIT as informaes sobre os
Municpios que aprovarem o seu RAG nos respectivos CS;
VI. a CIT dever consolidar as informaes recebidas das CIB e envi-las s reas de con-
trole, avaliao, monitoramento e auditoria do Ministrio da Sade.
A portaria estabelece que a Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios de-
vam enviar os seus RAG aos respectivos Tribunais de Contas e guard-los pelo prazo
estabelecido na legislao em vigor e ficar disponvel, sempre que necessrio, para o
desenvolvimento dos processos de monitoramento, avaliao e auditoria.

146 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


5.4 outros instrumentos de Planejamento no sUs

Considerando a necessidade de um planejamento que seja feito com vistas ao territrio


compreendido em uma regio de sade e considerando a nfase dada regionalizao na
NOAS 01/01 e 01/02 e atualmente no Pacto pela Sade, faz- se necessria a utilizao
de instrumentos de planejamento de carter regional e estadual que possam contemplar
demandas do estado e do conjunto de municpios. O Plano Diretor de Regionalizao e o
Plano Diretor de Investimento foram institudos pela NOAS 01/01 em 2001, reconheci-
dos na NOAS 01/02 e posteriormente ratificados no Pacto pela Sade como instrumentos
importantes para a organizao da regionalizao.

5.4.1 Plano Diretor de regionalizao (PDr)

O Pacto de Gesto, parte integrante do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n.


399/2006), reafirma a regionalizao como uma diretriz do Sistema nico de Sade.
Atualmente, existem inmeras regies de sade constitudas no pas, portanto, h de se
considerar os esforos j realizados na elaborao do Plano Diretor de Regionalizao
(PDR) nos estados, a partir da implantao da NOAS-SUS 01/2002.
As secretarias estaduais de sade, considerando as premissas propostas no Pacto de
Gesto, devem avaliar a constituio das regies de sade, dos seus Planos Diretores de
Regionalizao, com vistas conformao de um modelo de ateno integrado.
O resultado do processo de regionalizao, no que concerne s regies e s macrorre-
gies sanitrias, dever estar expresso no PDR.
O PDR tem como objetivo definir as diretrizes para a organizao regionalizada da
assistncia, visando conformao de sistemas de ateno funcionais e resolutivos nos
diversos nveis. Esse Plano deve ser coordenado pelo gestor estadual, com a participao
do conjunto de municpios.
O PDR dever expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimen-
to das regies de sade, em suas diferentes formas, em cada estado e no Distrito Federal,
objetivando a garantia do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade
da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos
e otimizao de recursos.
No Pacto pela Sade, o Plano Diretor de Investimentos passa a fazer parte do PDR e
os recursos de investimentos destinados a atender s necessidades pactuadas no processo
de planejamento regional e estadual e efetivao da regionalizao sero considerados
parte integrante do Plano Diretor de Regionalizao.

Sistema nico de Sade 147


Dessa forma, no PDR devem estar expressos os recursos de investimentos para atender
as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito
regional, devem constar as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica
e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional. Deve contem-
plar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma
articulada com o processo da PPI.

5.4.2 Programao Pactuada e integrada (PPi)

A PPI um processo institudo no mbito do SUS que, em consonncia com o plane-


jamento, define e quantifica as aes de sade para a populao residente em cada ter-
ritrio, para garantia de acesso da populao aos servios de sade, conforme a Portaria
1097, de 22 de maio de 2006.
A PPI tem por objetivo organizar a rede de servios, dando transparncia aos fluxos
estabelecidos, e definir, a partir de critrios e parmetros pactuados, os limites financei-
ros destinados assistncia da populao prpria e das referncias recebidas de outros
municpios.
Como pressupostos, o processo que norteia a elaborao da PPI deve considerar: i) a
sua integrao no processo geral de planejamento em sade de cada Estado e municpio,
de forma ascendente, coerente com os Planos de Sade em cada esfera de gesto; ii) o
diagnstico dos principais problemas de sade, como base para a definio das priorida-
des; III) a coordenao pelo gestor estadual com seus mtodos, processos e resultados
aprovados pela CIB e iv) a consonncia com o processo de construo da regionalizao.
Os objetivos gerais do processo de PPI da Assistncia em Sade so:
I. buscar a equidade de acesso da populao brasileira s aes e aos servios de sade
em todos os nveis de complexidade;
II. orientar a alocao dos recursos financeiros de custeio da assistncia sade pela
lgica de atendimento s necessidades de sade da populao;
III. definir os limites financeiros federais para a assistncia de mdia e alta complexidade
de todos os municpios, compostos por parcela destinada ao atendimento da populao
do prprio municpio em seu territrio e pela parcela correspondente programao das
referncias recebidas de outros municpios;
IV. possibilitar a visualizao da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais,
destinados ao custeio de aes de assistncia sade;
V. fornecer subsdios para os processos de regulao do acesso aos servios de sade;

148 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


VI. contribuir na organizao das redes de servios de sade;
VII. possibilitar a transparncia dos pactos intergestores resultantes do processo de PPI
da Assistncia e assegurar que estejam explicitados no Termo Compromisso para Garan-
tia de Acesso.
Os eixos orientadores do processo de elaborao da PPI da Assistncia so os seguintes:
I. Centralidade da Ateno Bsica a programao da assistncia deve partir das aes
bsicas em sade, para compor o rol de aes de maior complexidade tecnolgica, esta-
belecendo os patamares mnimos de demanda orientada pelos problemas e estratgias da
ateno bsica, no apenas na sua dimenso assistencial, como tambm na de promoo e
preveno;
II. Conformao das Aberturas Programticas:

a. a programao da ateno bsica e da mdia complexidade ambulatorial deve partir de


reas estratgicas;

b. a programao das aes ambulatoriais que no esto organizadas por reas estratgicas deve
ser orientada pela estrutura da Tabela de Procedimentos, com flexibilidade no seu nvel de agregao,
permitindo, inclusive, a programao de procedimentos que no esto previstos na tabela;

c. a programao hospitalar deve ser orientada pelas clnicas de acordo com a distribuio
de leitos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES);

d. os procedimentos financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC)


devem ser programados de acordo com as aberturas programticas definidas, bem como as
aes executadas pelos servios financiados por valores globais;

III. Parmetros para Programao de Aes de Sade:

a. a programao das aes de ateno bsica e mdia complexidade ambulatorial sero


orientadas a partir de parmetros de concentrao e cobertura populacional, sugeridos pelo
Ministrio da Sade, conforme portaria especfica a ser publicada;

b. a programao das aes de alta complexidade dar-se-, conforme parmetros j definidos


para a estruturao das redes de servios de alta complexidade;

IV. Integrao das Programaes os agravos de relevncia para a Vigilncia em Sade


sero incorporados nas reas estratgicas previstas na PPI da Assistncia, considerando
as metas traadas anualmente na PPI da Vigilncia em Sade;

Sistema nico de Sade 149


V. Composio das Fontes de Recursos Financeiros a serem Programados visualizao
da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais, destinados ao custeio de aes
de assistncia sade;
VI. Processo de Programao e Relao Intergestores definio das seguintes etapas no
processo de programao:

g. Etapa Preliminar de Programao;

h. Programao Municipal;

i. Pactuao Regional;

j. Consolidao da PPI Estadual.


Na Portaria 399/06, que divulga o Pacto pela Sade e aprova as suas diretrizes opera-
cionais, est definido que a PPI um processo que visa definir a programao das aes
de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para sade a
partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores e deve explicitar os pactos de
referncia entre municpios, gerando a parcela de recursos destinados prpria popula-
o e populao referenciada. Deve ainda, buscar a integrao com a programao da
vigilncia em sade e guardar relao com o desenho da regionalizao naquele estado.

5.5 interface dos instrumentos de planejamento do sUs e instrumentos do Pacto


pela sade

Considerando a necessidade de estabelecer a integrao e a correspondncia temporal


que relacionem a formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS com
a elaborao dos instrumentos do Pacto pela Sade, em novembro de 2009, foi publica-
da a Portaria GM/MS n. 2751, que dispe sobre a integrao dos prazos e processos de
formulao desses instrumentos.
A partir de 2010, os gestores do SUS esto orientados a integrar os prazos e processos
de formulao dos seguintes instrumentos:
I. Plano de Sade;
II. Programao Anual de Sade;
III. Relatrio de Gesto;
IV. Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos;

150 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


V. Plano Diretor de Regionalizao.
So definidos nessa portaria os prazos de vigncia e de reviso desses documentos:
I. PPA com vigncia de quatro anos, elaborado durante o exerccio do primeiro ano da
gesto em curso, observados os prazos previstos na legislao vigente e executado a par-
tir do segundo ano da gesto em curso at o primeiro ano da gesto subsequente;
II. PS, PDR e TCG, com vigncia de quatro anos, com a temporalidade quadrienal ali-
nhada do PPA; a sua elaborao dever ocorrer no primeiro ano de gesto e sua im-
plementao dar-se- do segundo ano da gesto em curso ao primeiro ano da gesto
subsequente, seguindo a mesma periodicidade do Plano de Sade;
III. PS e o PDR podero ser ajustados anualmente de acordo com as indicaes previstas
no Relatrio de Gesto;
IV. TCG e seus anexos devero ser revistos anualmente, at 31 de maro, conforme as
indicaes constantes do RAG;
V. LDO e LOAS sero elaboradas anualmente e os Projetos de Lei devem ser encaminha-
dos ao Legislativo conforme prazos previstos na legislao vigente;
VI. RAG e PAS sero elaborados anualmente e a Resoluo de sua aprovao nos Conse-
lhos de Sade deve ser enviada CIB at o dia 31 de maio de cada ano.
O instrumento eletrnico aplicativo do Pacto pela Sade Sispacto, disponvel no stio
www.saude.gov.br/sispacto, ser a ferramenta a ser utilizada pelos gestores do SUS para o
registro do Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos, quando da adeso ao Pacto
pela Sade, bem como de sua reviso anual e elaboraes subsequentes. Os gestores do SUS
devero registrar e validar os ajustes ao Termo de Compromisso de Gesto e seus Anexos
no Sispacto, at 31 de maro, ou validar o pactuado anteriormente caso no haja ajustes.

5.6 ndice de Valorizao da Gesto (iVG)

Os grandes avanos no desenvolvimento do SUS nos ltimos anos, que incluem a ex-
tenso de acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno primria como na
ateno de maior complexidade, bem como o desenvolvimento da descentralizao do
sistema, ocasionaram a percepo de novos problemas organizacionais e gerenciais, que
exigem reflexo e estratgias de enfrentamento.
As dificuldades de financiamento da rede de servios de sade, especialmente da
mdia e alta complexidades agravadas pelo encarecimento progressivo da assistncia
sade, a fragmentao dos servios, o aumento crescente das doenas crnico-degenera-

Sistema nico de Sade 151


tivas, a necessidade de fortalecer cada vez mais a ateno primria como ator central e
desenvolver estratgias para governana e gesto efetiva das redes integradas e regiona-
lizadas de ateno sade tornam imprescindveis: o desenvolvimento de mecanismos
de planejamento, a definio mais clara dos papis dos gestores e de instrumentos para a
pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do desenho organizacional do SUS,
a busca de racionalizao, eficincia, qualidade e humanizao da assistncia sade.
O CONASS tem apresentado propostas na discusso desse tema que convergem para
a adoo de mecanismos de planejamento, controle e avaliao como parte do compo-
nente gerencial da cooperao entre estados e municpios, viabilizando um sistema de
planejamento mais racional e participativo e com maior viso da singularidade de cada
sistema estadual.
Tem sido tarefa permanente a nfase na conexo entre as necessidades de sade da
populao e as aes de planejamento e programao que devem ser realizadas pelos
gestores do SUS. Essas aes permitiro que seja viabilizada a ampliao do acesso e a
reduo das desigualdades em sade, bem como a atuao dos gestores na promoo da
sade e do autocuidado.
Na prtica, os instrumentos de planejamento devem permitir sociedade avaliar se a
gesto do SUS, na respectiva esfera, est capacitada no apenas a produzir servios, mas
a melhorar as condies de sade da populao, interferindo nos indicadores de sade
e causando impacto na incidncia e na prevalncia das doenas e nas condies de vida.
Na avaliao da implantao do Pacto pela Sade realizada em janeiro de 2008, o
Ministrio da Sade, o CONASS e o Conasems discutiram a proposta de criao de um
incentivo financeiro federal de valorizao da gesto (IVG), que utilize uma metodologia
que contemple processo, a compreendidas a construo e a pactuao dos Termos de
Compromisso de Gesto, e resultados com o cumprimento das metas estabelecidas no
Pacto pela Vida e de Gesto.
Com a implantao dessa proposta, estar sendo posto em prtica o conceito de ges-
to por resultados, previsto no Pacto pela Sade, que valorizar a eficincia na gesto do
SUS e os seus instrumentos de planejamento.

152 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


6 o sUs e A pArticipAo dA comUnidAde

6.1 modernizao e eficincia da gesto pblica e participao


organizada da sociedade civil

6.2 a participao organizada da sociedade no sUs

6.3 Bases legais da participao organizada da sociedade no sUs

6.4 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de sade: ponderaes


e recomendaes

6.5 relaes dos Conselhos de sade e Comisses intergestores

6.6 a Poltica nacional de Gesto estratgica e Participativa no sUs


6 o sUs e a PartiCiPao Da ComUniDaDe

6.1 modernizao e eficincia da gesto pblica e participao organizada da


sociedade civil

Embora no seja propsito deste texto estender-se em anlises tcnico-conceituais,


no h como inici-lo sem reafirmar que o grau da participao organizada da sociedade
civil nas questes que dizem respeito diretamente ao seu bem-estar e qualidade de vida,
como direito humano, mede em ltima instncia, alm da prpria concretizao dessa
inalienvel aspirao, tambm o nvel da conscincia social dos direitos e do processo ci-
vilizatrio, que por sua vez, abrange os valores que se desenvolvem simultaneamente na
Sociedade e Estado. Trata-se de utopia/imagem-objetivo que contempla, na prtica, mui-
tos pases em dianteira mais ou menos consolidada, em graus mais avanados de prticas
da democracia participativa, incorporadas na cultura poltica e na relao Sociedade-
-Estado, ao lado das prticas da democracia representativa. Os exemplos concentram-se
na Europa e mais na Escandinvia e estendem-se ao Canad e vrios no oriente asitico.
H evidentes diferenas socioculturais e histricas entre eles, mas, em todos, os gestores
pblicos, em diferentes graus, prestam contas no somente do cumprimento da contabi-
lidade financeira, obrigada em lei, dos gastos pblicos com os itens e metas constantes
nos planos de sade dos governos, como tambm prestam contas de outra contabilidade,
a do cumprimento de resultados para a sade da populao, no mesmo nvel de respon-
sabilidade pblica.
Essa responsabilidade objetivada por meio de indicadores de desempenho e de re-
sultados, com critrios discutidos e aprovados conjuntamente com representaes da
populao e formulados pelo nvel tcnico da gesto pblica, com a imprescindvel trans-
parncia e facilitao da compreenso e acompanhamento. o significado genrico do
termo accountability, utilizado na maior parte desses pases.
A referida cultura de direitos sociais, cujos valores esto arraigados na conscincia
poltica da sociedade e nas responsabilidades do Estado, explica os montantes de recur-
sos pblicos destinados sade nesses pases, em mdia, dez vezes maiores, per capita,
que em nosso pas, constituindo no mnimo 70% do financiamento total dos servios
de sade nessas sociedades, assim como a intransigente defesa dos servios pblicos,

154 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


tambm pelos estratos mdios e altos da sociedade, que, mesmo consumindo bens e ser-
vios de sade no mercado, no abrem mo dos servios pblicos e da exigncia de seu
aprimoramento e qualificao. Essa cultura de direitos sociais, em patamar mais alto de
conscincia poltica e da relao Sociedade-Estado, preside o pacto social que encara e
define a relao entre o pblico e o privado, em que termina um e comea o outro, entre
a poltica pblica de sade e o mercado na sade.
A maior parte das demais sociedades e pases distribui-se em amplo espectro de graus
de participao organizada da sociedade civil, de conscincia social dos direitos huma-
nos, e da sua relao com o Estado, e como pano de fundo, uma complexa relao com
o processo civilizatrio. No caso brasileiro, os valores, a conscincia de direitos e a par-
ticipao organizada, foram amplamente debatidos no seio da sociedade, incluindo o
movimento da reforma sanitria brasileira, nos anos de 1986 a 1989, passando pela 8
Conferncia Nacional de Sade, pela Assembleia Nacional Constituinte e pelo Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade de 1989, na Cmara dos Deputados.
Assim nasceu o SUS, no s como avanada poltica pblica, como tambm com bases
adequadas para o seu financiamento e participao organizada da sociedade.

6.2 a participao organizada da sociedade no sUs

A participao comunitria vem sendo defendida por diferentes governos como uma
estratgia para enfrentar as mais diversas situaes. No entanto, no existe um consenso
claro sobre o significado da participao. A conotao ideolgica que perpassa este con-
ceito faz que haja diversas e mesmo contraditrias interpretaes sobre seus possveis
significados (PAULILO, 2009).
A participao comunitria em sade pode ser entendida de diversas formas, o mais
das vezes, como a relao dos servios de sade com sua clientela imediata, em geral
para tratar da agenda mais conveniente a trabalhadores e usurios, como tambm para
somar esforos diante do desafio de atingir metas determinadas de cobertura vacinal ou
de controle de vetores domiciliares, por exemplo.
Hoje, a participao comunitria em sade principalmente um canal importante
de relao entre o Estado, os trabalhadores e a sociedade na definio e no alcance de
objetivos setoriais de sade, ao mesmo tempo orientada para a modificao favorvel
dos determinantes sociais de sade tendo em vista a conquista de maior autonomia da
comunidade em relao a tais determinantes ou aos prprios servios de sade e ao de-
senvolvimento da sociedade (COLEO PROGESTORES SUS 20 anos 2009).

Sistema nico de Sade 155


6.3 Bases legais da participao organizada da sociedade no sUs

Ao refletir os graus de mobilizao, organizao e da conscincia dos direitos, alcan-


ados pela sociedade nos anos 1980, a Constituio Federal consagrou a participao
da comunidade, ao lado da descentralizao e da integralidade, como diretriz da rede
regionalizada e hierarquizada que constitui o SUS (Art. 198).
As Leis Complementares n. 8.080, de 19 de setembro, e n. 8.142, de 28 de dezembro
de 1990, regulamentaram os dispositivos constitucionais da sade. A Lei n. 8.142 dispe
sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre
as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d ou-
tras providncias.
O Pacto de Gesto contempla as diretrizes e a responsabilidade sanitria das instn-
cias gestoras do SUS. Entre elas, a participao e o controle social: apoiar os conselhos
de sade, as conferncias de sade e os movimentos sociais que atuam no campo da sa-
de, com vistas ao seu fortalecimento para que estes possam exercer plenamente os seus
papis; exercer o processo de formao dos conselheiros; estimular a participao dos
cidados na avaliao dos servios de sade; apoiar os processos de educao popular na
sade, para ampliar e qualificar a participao social no SUS; apoiar a implantao e a
implementao de ouvidorias nos municpios e nos estados, com vistas ao fortalecimento
da gesto estratgica do SUS, e apoiar o processo de mobilizao social e institucional em
defesa do SUS e na discusso do Pacto.

6.3.1 o Conselho de sade

A notcia mais remota de Conselho de Sade no Brasil data de 1937 com a Lei n. 378,
de 13 de janeiro de 1937, que d nova organizao ao Ministrio da Educao e Sade
Publica, criando o Ministrio da Educao e Sade, definindo como rgos de coopera-
o o Conselho Nacional de Educao e o Conselho Nacional de Sade.
Depois, ao ser desmembrado do Ministrio da Educao e Sade, conforme a Lei n.
1.920, de 25 de julho de 1953, regulamentada pelo Decreto n. 34.596, de 16 de novembro
de 1953, o Ministrio da Sade passou a ter o Conselho Nacional de Sade e a Comisso
Nacional de Alimentao, como rgos orientadores da poltica sanitria geral e espec-
fica, que eram coordenados diretamente pelo Ministro de Estado (RODRIGUES, 1979).
O Decreto n. 66.623, de 22 de maio de 1970, dispondo sobre a organizao admi-
nistrativa do Ministrio da Sade, estabeleceu sua estrutura bsica, na qual o Conselho
Nacional de Sade consta como rgo de consulta (RODRIGUES, 1979).

156 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Em 13 de novembro de 1974, por sua vez, o Conselho Nacional de Sade passa con-
dio de rgo colegiado com a finalidade de examinar e propor solues de problemas
concernentes promoo e recuperao da sade, ao lado do Conselho de Preveno
Antitxico (RODRIGUES, 1979).
Em 17 de julho de 1975, a Lei n. 6.229 instituiu o Sistema Nacional de Sade, tendo
como rgo supremo o Conselho de Desenvolvimento Social, constitudo pelos ministros
da rea social Sade, Trabalho, Educao e Cultura, Interior e Previdncia Social, alm
do Ministro do Planejamento, sob orientao direta do presidente da Repblica , trans-
formando o sistema espontneo existente de fato em um sistema organizado, o que am-
pliou em muito as atribuies do Ministrio da Sade, ainda que tenha acentuado a di-
viso entre as aes de sade para os indivduos e as aes de sade de alcance coletivo.
O Decreto n. 79.056, de 30 de dezembro de 1976, introduziu o conceito de atividades
e medidas de interesse coletivo como atribuio primordial a ser cumprida pelo Minist-
rio da Sade e estabeleceu a sua nova organizao. O Conselho Nacional de Sade, que
restou como nico rgo colegiado do Ministrio, incorporou o Conselho de Preveno
Antitxico e comisses nacionais transformadas em cmaras tcnicas de Hemoterapia, de
Normas e Padres de Alimentos e de Fiscalizao de Entorpecentes, cabendo-lhe exami-
nar e propor solues para problemas concernentes promoo, proteo e recupe-
rao da sade, como dantes, bem como elaborar normas sobre assuntos especficos de
sade pblica a serem observadas (RODRIGUES,1979).
Havia na dcada de 1960 conselhos consultivos de sade em algumas unidades fede-
radas, como os Conselhos de Sade e Bem-Estar Social (Consabes), afetos Secretaria de
Estado da Sade e do Bem-Estar Social do Paran.
O Conselho Nacional de Sade, at a dcada de cinquenta, ocupava-se apenas de as-
suntos internos ao Ministrio. A partir de 1962, passou a ser rgo consultivo, destinado
a assistir o ministro de Estado da Sade, com ele cooperando no estudo de assuntos
pertinentes a sua pasta (Decreto n. 847, de 5 de abril de 1962), atribuio que foi am-
pliada a partir de 1970, quando passou a examinar e emitir parecer sobre questes ou
problemas relativos promoo, proteo e recuperao da sade, que sejam submetidos
sua apreciao pelo ministro de Estado, bem como opinar sobre matria que, por fora
de lei, tenha que ser submetida sua apreciao (Decreto, n. 67.300, de 30 de setembro
de 1970) (CONASS DOCUMENTA N 18 2009).
O nmero de membros variou bastante ao longo do perodo (entre 13 e 27) e at 1990
eram livremente indicados pelo ministro.

Sistema nico de Sade 157


As alneas I e II do artigo 1, da Lei n. 8.142, estabelecem que o SUS, de que trata a Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, contar, em cada esfera de governo, sem prejuzo
das funes do Poder Legislativo, com as seguintes instncias colegiadas: a Conferncia
de Sade e o Conselho de Sade.
O Conselho de Sade passa a ser instncia permanente e de carter deliberativo em todos
os nveis de gesto do sistema, rgo colegiado composto por representantes do governo,
prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, que atua na formulao de estra-
tgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive
nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do
poder legalmente constitudo em cada esfera do governo ( 2 do artigo 1, da Lei 8.142).
Suas decises, entretanto, devem ser homologadas pelo chefe do poder legalmente cons-
titudo em cada esfera de governo, no se prevendo nenhum mecanismo de sano caso
isso no venha a ocorrer. Sua capacidade deliberativa reduzida ainda em funo de sua
existncia no poder trazer prejuzo das funes do Poder Legislativo (Lei 8.142, art. 1).
O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secre-
tarias Municipais de Sade (Conasems) tm representao no Conselho Nacional de Sade
( 3, da Lei 8.142/90). A representao dos usurios nos Conselhos de Sade e nas Confe-
rncias ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos ( 4, da Lei 8.142/90).
O Decreto n. 99.438, de 7 de agosto de 1990, regulamentou as novas atribuies do
CNS com a criao do SUS e definiu as entidades e os rgos que comporiam o novo plen-
rio, com 30 membros titulares. Esse decreto ao longo dos anos sofreu alteraes impostas
pelos Decretos n. 4.878, de 18 de novembro de 2003, e n. 5.485, de 4 de julho de 2006.
Com a publicao do Decreto n. 5.839, de 11 de julho de 2006, que dispe sobre a
organizao, atribuies e o processo eleitoral do Conselho Nacional de Sade, houve
uma mudana significativa na organizao daquele Conselho.
O referido decreto define:
o que so as entidades e movimentos sociais nacionais de usurios do SUS; as en-
tidades nacionais de profissionais de sade, incluindo a comunidade cientfica; as
entidades nacionais de prestadores de servios de sade e as entidades nacionais
empresariais com atividades na rea da sade que indicaro seus representantes
para compor o CNS;
que a escolha ser feita por meio de processo eleitoral, a ser realizado a cada trs
anos, contados a partir da primeira eleio;

158 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


que o presidente do CNS ser eleito, entre os conselheiros titulares, em escrutnio
secreto, na reunio em que tomarem posse os novos membros, votantes somente os
membros titulares;
que o mandato dos membros do CNS ser de trs anos, permitida apenas uma re-
conduo.
Hoje, o Conselho Nacional de Sade composto de 48 membros titulares, 48 primeiros
suplentes e 48 segundos suplentes, indicados por entidades eleitas na ltima Conferncia
Nacional de Sade, conforme a Resoluo CNS n. 361, aprovada pelo plenrio do Conselho
Nacional de Sade em sua Centsima Sexagsima Stima Reunio Ordinria, realizada nos
dias 12 e 13 de julho de 2006. O pleno do conselho, por sua vez, elege a cada ano a mesa
diretora, inclusive o presidente, dentre os seus pares (Livro SUS 20 anos 2009).
A Resoluo/CNS n. 407, de 12 de setembro de 2008, publicada no Dirio Oficial de 11
de maro de 2009, alterada pela Resoluo/CNS n. 435, de 12 de agosto de 2010, apro-
vou o Regimento do Conselho Nacional de Sade que est em vigncia, com as adaptaes
necessrias ao seu funcionamento definidas no Decreto n. 5.839, de 11 de julho de 2006.
A Portaria GM/MS n. 3.047, de 8 de dezembro de 2009, designou os membros titula-
res, 1 e 2 suplentes do Conselho Nacional de Sade para o trinio 2009/2010.

6.3.2 a Conferncia de sade

A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, define que a Conferncia de Sade reunir-


-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais para avaliar a
situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis
correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou
pelo Conselho de Sade ( 1 do artigo 1).
As conferncias de sade tm longa histria. Foram institudas em 1937, no primeiro
governo de Getlio Vargas, as conferncias nacionais de educao e de sade como meca-
nismo do governo federal para se articular e conhecer aes desenvolvidas pelos estados
nas reas de educao e sade. Foram estabelecidas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro
de 1937, que reorganizou o Ministrio da Educao e Sade (PINHEIRO; WESTPHAL;
AKERMAN, 2005, p. 451). Eram espaos estritamente intergovernamentais, de que par-
ticipavam autoridades do ento Ministrio da Educao e Sade e autoridades setoriais
dos estados e do territrio do Acre. Estavam previstas para ser realizadas a cada dois
anos, mas, apenas em janeiro de 1941, foram convocadas. Desde ento, foram realizadas
13 Conferncias Nacionais de Sade, abordando os mais diversos temas, como mostra o
quadro a seguir.

Sistema nico de Sade 159


Temas Centrais daS conFernciaS nacionaiS de Sade, MiniStroS e PreSidenteS da
rePBLica, de 1941 a 2007

ConFernCia/ ministro e PresiDente Da


tema CentraL
ano rePBLiCa

Gustavo Capanema
1 - 1941 Situao sanitria e assistencial dos estados
Getlio Vargas
Pedro Calmon M. de Bittencourt
2 1950* Legislao referente higiene e segurana do trabalho
Eurico Gaspar Dutra
Wilson Fadul
3 - 1963 Descentralizao na rea de sade
Joo Belchior Goulart
Leonel Tavares Miranda de
4 - 1967 Recursos humanos para as atividades em sade Albuquerque
Arthur da Costa e Silva
Constituio do Sistema Nacional de Sade e a sua Paulo de Almeida Machado
5 - 1975
institucionalizao Ernesto Geisel
Controle das grandes endemias e interiorizao dos Paulo de Almeida Machado
6 - 1977
servios de sade Ernesto Geisel
Extenso das aes de sade atravs dos servios Waldyr Mendes Arcoverde
7 - 1980
bsicos Joo Batista Figueiredo
Sade como direito; reformulao do Sistema Roberto Figueira Santos
8 - 1986
Nacional de Sade e financiamento setorial Jos Sarney
Adib Domingos Jatene
9 - 1992 Municipalizao o caminho
Fernando Collor de Mello
Adib Domingos Jatene
10 - 1996 Construo de modelo de ateno sade
Fernando Henrique Cardoso
Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanizao Jos Serra
11 - 2000
na ateno sade com controle social Fernando Henrique Cardoso
Sade um direito de todos e um dever do Estado. A Humberto Srgio Costa Lima
12 - 2003
sade que temos, o SUS que queremos Luis Incio Lula da Silva
Jos Gomes Temporo
13 - 2007 Polticas de Estado e Desenvolvimento
Luis Incio Lula da Silva

*segundo o ministrio da sade, no h registros formais da 2 cns, no havendo relatrio da mesma.

Fonte: disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1041

A primeira Conferncia Nacional de Sade foi realizada em 1941, por convocao do


Ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema, que tambm convocou a Conferncia
Nacional de Educao, jamais realizada, com base na Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937.
Apenas em 2010, o Ministrio da Educao realizar a 1 Conferncia Nacional de
Educao, enquanto em 2007 assistimos realizao da 13 Conferncia Nacional de
Sade, tendo alguns estados realizado a sua 8 Conferncia Estadual de Sade prepara-
tria da ltima Conferncia Nacional, somando ao todo 157 conferncias estaduais aps
a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990.

160 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Desde ento, estados e municpios passaram a incluir em suas Constituies e Leis
Orgnicas a criao de conselhos e a realizao de conferncias de sade. O conjunto
de municpios, por sua vez, realizou dezenas de milhares de conferncias nos ltimos 20
anos, subsidirias das conferncias estaduais e nacionais.
O volume de resolues das conferncias de sade crescente sem, todavia, se verifi-
car seu desdobramento na organizao e na operao do sistema de sade. Pelo contr-
rio, desde a democratizao das conferncias, conquista histrica do movimento social e
da Reforma Sanitria, quando da convocao e da realizao da 8 Conferncia Nacional
de Sade, jamais houve outra conferncia com to reduzido nmero de resolues e
tamanha incorporao de suas teses para a organizao sanitria nacional (COLEO
PROGESTORES SUS 20 anos 2009).
Entende-se, obviamente, que o momento histrico privilegiado, de ampla participao
poltica da sociedade e de resgate das reformas de base reprimidas desde o Golpe de 1964, foi
determinante da franca incorporao oficial das formulaes da sociedade, especialmente no
caso da sade, cuja reforma de base seria impedida no nascedouro. Tratava-se da Municipa-
lizao da Sade, aprovada pela 3 Conferncia Nacional de Sade, a qual se dera de 9 a 15
de dezembro de 1963, cujas deliberaes seriam postas em marcha pelo governo Goulart e
seus ministros, especialmente o deputado federal Wilson Fadul, da Sade e o senador Amauri
Silva, do Trabalho e Assistncia Social (COLEO PROGESTORES SUS 20 anos 2009).

6.4 Funcionamento das Conferncias e Conselhos de sade: ponderaes e


recomendaes

No mbito da formao de atores sociais coletivos, as Conferncias e Conselhos de


Sade so coletividades heterogneas pelas diferenas essenciais da origem e aspiraes
dos segmentos sociais que os compem, comportando tenses correspondentes, mas se
encontram desafiados permanentemente para construir o coletivo homogneo a partir
da precedncia e concordncia do cumprimento dos princpios e diretrizes constitucio-
nais do SUS, a que todos esto obrigados. Cada um dos quatro segmentos componentes
comporta uma homogeneidade interna (coletivo homogneo), que por sua vez exige
permanentes articulaes de sua manuteno, frente heterogeneidade das entidades
e categorias que os compem. Assim, impe-se a permanente e intensiva construo de
consensos: no aqueles superficiais, ou forados ou oportunistas, sempre fugazes, mas os
capazes de cumprir caminhos e etapas na implementao dos princpios e diretrizes do
SUS, reconhecendo os dissensos, criando alternativas e escutando o outro como legtimo.
O desenvolvimento na sociedade civil dos graus de conscincia dos direitos sociais e
das polticas que os contemplem, processo que se inicia com a tomada da conscincia das

Sistema nico de Sade 161


necessidades e chega s mobilizaes em direo a governos e/ou estado, visa influir na
formulao e implementao das polticas pblicas correspondentes.
Na rea da sade, o grande exemplo foi a conquista da criao da Seguridade Social
e do SUS, cujo pice da mobilizao e organizao da sociedade civil deu-se de 1986 a
1989. Esse exemplo traz um ensinamento: a precedncia histrica das caractersticas da
sociedade civil, para a efetivao da reforma do Estado e de polticas pblicas que lhe diz
respeito. No havia naquele perodo os Conselhos de Sade nas trs esferas, e a conquis-
ta se deu. Por essa razo, procede a reflexo de que o grande e reconhecido avano da
criao e funcionamento das Conferncias e Conselhos no lhes confere precedncia nem
exclusividade no controle do Estado pela sociedade, na rea de sade. Ao contrrio, o
grau de conscincia, organizao e mobilizao da sociedade que confere s Confern-
cias e Conselhos as condies e a legitimidade para o cumprimento das suas atribuies
legais. Por isso, justifica-se a relevncia poltica de os conselheiros dedicarem-se, com
persistncia, a articular nas suas entidades relatos e debates frequentes sobre os conte-
dos e resultados das reunies mensais dos conselhos de sade.
A representatividade e a legitimidade dos conselheiros em relao aos segmentos e
s entidades da sociedade civil vm nesses anos passando por inmeras acumulaes de
experincias ricas, aprimorando-se e deixando vrios ensinamentos, como por exemplo:
a. a clareza necessria distino de quais entidades representam usurios, trabalha-
dores de sade, prestadores de servios e gestores, assim como na frequente situao de
uma mesma pessoa usuria (todos o so, pela Constituio), que exerce atividades de
trabalho na sade, de participao societria em empresa prestadora de servios e/ou de
direo em rgo governamental de sade. Se ela pretende ser conselheira, poder ser
representante do segmento em que exerce atividades preponderadamente, com partici-
pao na entidade em que est filiada e que a indica;
b. a participao dupla de uma pessoa em mais de um conselho (CMS/CES, ou CMS/
CNS ou CES/CNS), assim como seguidas indicaes ou reeleies de conselheiros para
seguidos mandatos, so indicadores de fragilidade das prprias entidades e segmentos,
que podero estar com falta de filiados capacitados para exercitar a alternncia, ou ini-
bindo a emergncia de filiados capazes, por meio de condutas personalistas de algumas
lideranas e representaes,
c. a preocupao e a responsabilidade das entidades e segmentos, de desestimular e re-
verter a conduta de conselheiros que se limitam ao papel de meros porta-vozes ou men-
sageiros dos interesses, direitos e pleitos da entidade e segmento, pouco se dedicando s
articulaes com as demais entidades e segmentos, em busca da construo de direitos

162 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


e pleitos comuns, e das foras necessrias para avanos estruturais, que contemplem o
conjunto das entidades e segmentos, ainda que com pesos diferentes, que se equilibrem
no conjunto dos avanos e que frequentemente se dedicam menos ainda a estimular e
realizar, dentro da sua entidade e segmento, a reproduo dos debates, avanos e ensina-
mentos gerados nas reunies mensais dos conselhos.
As mesmas ponderaes e recomendaes aqui expressas em relao aos conselhos
podem e devem ser adequadas e estendidas s Conferncias de Sade.
Os Conselhos de Sade e os gestores devem definir, conjuntamente, qual o perfil
das informaes e conhecimentos estratgicos, de posse do gestor, que devem ser
passados rotineira e automaticamente aos conselhos, ou, quando solicitados, visando
subsidiar anlises de conjuntura, e a atuao na formulao de estratgias e no con-
trole da execuo das polticas de sade. Os gestores devem facilitar aos conselhos
a apropriao dos referidos conhecimentos e informaes. Alm disso, os conselhos
de sade devem desenvolver articulaes permanentes com instituies de pesquisa
aplicada na rea social-econmica-demogrfica-epidemiolgica, com universidades,
com estudiosos no campo da seguridade social e sade, parlamentares, Ministrio
Pblico, direito sanitrio e outros, com vistas a atividades de capacitao, que devem
ser estendidas a dirigentes e lideranas das entidades e segmentos da sociedade, fonte
geradora de futuros conselheiros.
As Conferncias de Sade a cada quatro anos requerem anlise, avaliao e reviso da sua
formatao, no sentido de orient-las para o cumprimento da sua atribuio legal de propor
diretrizes para a formulao de polticas de sade, a partir da anlise da situao de sade.
O formato das conferncias precisa ser seriamente debatido para que seja possvel
encontrar caminhos alternativos, democrticos e mais adequados expresso dos inte-
resses concretos da sociedade e das necessidades reais da poltica de sade. tambm
necessria uma reflexo serena sobre o distanciamento entre gestores, conferncias e
conselhos de sade, reconhecido em documento do prprio Conselho Nacional de Sa-
de, na literatura e nos depoimentos tomados para este trabalho. Esse problema grave
e tende a gerar impasses contraproducentes para o SUS e para as necessidades de sade
da populao. Por seu enraizamento cultural, no problema fcil de ser resolvido. Exige
mudana de postura de ambas as partes (CONASS DOCUMENTA N 18 - 2009).
Da mesma forma, as conferncias temticas especficas devem tambm ser repensadas
quanto sua formatao, no sentido de agregar as questes estratgicas maiores, de cada
tema especfico, temtica da conferncia geral, cujas diretrizes constantes no relatrio
final contemplem as referidas questes. Assim, os temas especficos poderiam vir a ser
objeto de encontros nacionais orientados pelas diretrizes emanadas na conferncia geral.

Sistema nico de Sade 163


As recentes iniciativas da retomada do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira
(MRSB), com a articulao do Frum da RSB (Cebes, Abrasco, Abres, Rede Unida e Am-
pasa) e a refundao da Cebes, esto ensejando, seguramente, o estreitamento e a siste-
matizao da aliana e parceria do Frum da RSB com a rede dos conselhos de sade, a
comear com o Conselho Nacional de Sade. Seria algo como retomar o vnculo histri-
co: conscincia das necessidades dos direitos sociais, mobilizao e participao da socie-
dade civil na formulao das polticas pblicas, sua efetivao e controle pela sociedade.
No MRSB e no SUS, o controle social tem o significado de controle do Estado pelo
conjunto da sociedade, que se confunde com a democratizao do Estado. um processo
complexo, ligado ao grau de conscincia poltica, organizao e mobilizao da sociedade.
Diante das questes apontadas, o desafio que est colocado a busca de aperfeioa-
mento do processo de participao e controle social no SUS.
A discusso sobre o formato e o processo de preparao e realizao da 14 Confern-
cia Nacional de Sade precisa ser desencadeada imediatamente para que seja possvel
construir consensos e renovar as formas de exerccio dessa relevante conquista do siste-
ma de sade brasileiro (CONASS DOCUMENTA N 18 - 2009).

6.5 relaes dos Conselhos de sade e Comisses intergestores

A relao entre conselhos e gestores e, por analogia, entre os Conselhos e as Comis-


ses Intergestores Bipartite e Tripartite assunto de grande relevncia.
So frequentes as reclamaes de que a criao dessas comisses intergestores preten-
deu invadir espaos dos conselhos de sade. Silva e Labra chamam a ateno para a dife-
rente composio desses dois organismos: Nos conselhos de sade, existem diversos tipos
de representao, enquanto nas comisses intergestores, a representao seria propria-
mente corporativa (2001, p. 162). Segundo as autoras, apesar de a legislao estabelecer

[...] clara diviso de atribuies entre essas arenas. No entanto, uma primeira
questo que ressalta [...] , justamente, a confuso entre os papis de cada ins-
tncia, o que gera relaes conflituosas e recriminaes, seja por inoperncia
ou por invaso de campo. Na comparao, em consequncia, a CIB aparece
como sendo mais gil que o CES, e isso atribudo ao fato de aquela ser uma
instncia eminentemente tcnica. Por outro lado, a politizao do CES seria
um fator que geraria paralisaes a ponto de este no intervir apropriadamen-
te nas questes que lhes so pertinentes (Idem, p. 163).
A despeito do carter tambm poltico das comisses intergestores, que permitem ar-
ticular vises e interesses nem sempre convergentes dos gestores, sua dimenso tcnica
as diferencia dos conselhos.

164 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Essas diferenas so importantes e merecem ser discutidas, uma vez que crescente a
sensao de afastamento entre os organismos de participao (conferncias e conselhos)
e os gestores do sistema (CONASS DOCUMENTA N 18 2009).

6.6 a Poltica nacional de Gesto estratgica e Participativa no sUs

Com o objetivo de reunir diversas estruturas responsveis pelas funes de apoio gesto
estratgica e participativa no SUS, a Secretaria de Gesto Participativa, criada em 2003, foi
reestruturada pelo Decreto n 5.841, de 13 de julho de 2006, quando passou a ser denomi-
nada Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP). Naquela oportunidade, incor-
porou-se SGEP o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), foi institudo o
Departamento de Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS, transformou-se o Depar-
tamento de Acompanhamento da Reforma Sanitria em Departamento de Apoio Gesto
Participativa e, por fim, ampliou-se o Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS.
Em novembro de 2007, foi publicada, aps aprovao no Conselho Nacional de Sade
e na Comisso Intergestores Tripartite, a Portaria GM/MS n. 3.027, que aprova a Poltica
Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS baseada nos seguintes princpios:
reafirmao dos pressupostos da Reforma Sanitria quanto ao direito universal
sade de responsabilidade do Estado, como universalidade, equidade, integralidade
e participao social;
valorizao dos diferentes mecanismos de participao popular e de controle social nos
processos de gesto do SUS, especialmente os conselhos e as conferncias de sade,
garantindo sua consolidao como poltica de incluso social e conquista popular;
promoo da incluso social de populaes especficas, visando equidade no exer-
ccio do direito sade;
afirmao do protagonismo da populao na luta por sade a partir da ampliao
de espaos pblicos de debates e construo de saberes;
integrao e interao das aes de auditoria, ouvidoria, monitoramento e ava-
liao com o controle social, entendidas como medidas para o aprimoramento da
gesto do SUS nas trs esferas de governo;
ampliao dos espaos de ausculta da sociedade em relao ao SUS, articulando-os
com a gesto do sistema e a formulao de polticas pblicas de sade;
articulao com as demais reas do Ministrio da Sade na implantao de meca-
nismos de avaliao continuada da eficcia e efetividade da gesto do SUS;

Sistema nico de Sade 165


articulao das aes referentes gesto estratgica e participativa desenvolvidas
pelo Ministrio da Sade com os diversos setores, governamentais e no governa-
mentais relacionados com os condicionantes e determinantes da sade;
fortalecimento das formas coletivas de participao e soluo de demandas.
Conforme consta no texto da referida Poltica:

a gesto estratgica e participativa constitui-se em um conjunto de atividades voltadas


ao aprimoramento da gesto do SUS, visando a maior eficcia, eficincia e efetivida-
de, por meio de aes que incluem o apoio ao controle social, educao popular,
mobilizao social, busca da eqidade, ao monitoramento e avaliao, ouvidoria,
auditoria e gesto da tica nos servios pblicos de sade.

So propostos na Poltica os seguintes componentes:


1. Gesto Participativa e o Controle Social no SUS, apontando os seguintes desafios: ga-
rantia de efetiva implantao dos conselhos de sade estaduais e municipais, asseguran-
do aos mesmos dotao oramentria prpria; consolidao do carter deliberativo, fis-
calizador e de gesto colegiada dos conselhos, com composio paritria entre usurios e
demais segmentos, devendo o presidente ser eleito entre seus membros; reafirmao da
participao popular e do controle social na construo de um novo modelo de ateno
sade, requerendo o envolvimento dos movimentos sociais, considerados atores estra-
tgicos para a gesto participativa; aperfeioamento dos atuais canais de participao
social, criao e ampliao de novos canais de interlocuo entre usurios e sistema de
sade, e de mecanismos de escuta do cidado;
2. Monitoramento e Avaliao da Gesto do SUS visando buscar articular, alm dos indi-
cadores tradicionais das aes e dos servios de sade, individuais e coletivos, tambm
os indicadores da desigualdade e iniquidade, de determinantes da sade, de aes inter-
setoriais, culturais, ambientais e de participao social, entre outros, quantitativos e qua-
litativos, abertos s dimenses da tica, do conflito, da subjetividade e da micropoltica,
que sirvam ao trabalho local e aferio e mudana permanente das prticas;
3. A Ouvidoria do SUS como um canal direto de comunicao dos usurios do sistema e da
comunidade, para subsidiar a poltica de sade do Pas, contribuindo com o controle social;
4. A Auditoria do SUS como um instrumento de gesto para fortalecer o Sistema nico
de Sade, contribuindo para a alocao e utilizao adequada dos recursos, a garantia do
acesso e a qualidade da ateno sade oferecida aos cidados.
A Poltica descreve a Gesto Participativa como uma estratgia transversal, presente
nos processos cotidianos da gesto do SUS, que possibilita a formulao e a deliberao

166 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


pelo conjunto de atores no processo de controle social. A sua implantao requer a ado-
o de prticas e mecanismos que efetivem a participao dos profissionais de sade e da
comunidade, alm de pressupor a ampliao de espaos pblicos e coletivos para o exer-
ccio do dilogo e da pactuao das diferenas, de forma a construir um conhecimento
compartilhado sobre sade, preservando a subjetividade e a singularidade presentes na
relao de cada indivduo e da coletividade, com a dinmica da vida.
Esto previstos tambm sete grupos de aes que sero desenvolvidas no mbito da
Poltica:

1. Implementao da Poltica de Promoo da Sade com a Promoo da Equidade em Sade


de Populaes em Condies de Vulnerabilidade e Iniquidade:
a. combate s iniquidades em sade que atingem diferentes grupos sociais, como as po-
pulaes negra, do campo e da floresta, GLBTT gays, lsbicas, bissexuais, transexuais,
travestis e, em situao de rua, cigana, entre outras;
b. promoo de espaos de discusso e de fomento ao combate s iniquidades em sade
nos nveis locorregionais;
c. sensibilizao e capacitao de diferentes atores para promoo da equidade em sa-
de, para o controle social e para a educao em sade;
d. ampliao do acesso s populaes negra, do campo e da floresta, GLBTT em situao de
rua, cigana, entre outras, aos servios e aes de sade em articulao com os gestores;
e. promoo de educao em sade e controle social.

2. Brasil Quilombola:
a. promoo da equidade na ateno sade da populao quilombola;
b. estabelecimento do recorte racial na poltica da sade, nos aspectos relacionados
organizao e ao desenvolvimento institucional e suas variantes nos programas do SUS;
c. ateno sade das populaes quilombolas.

3. Aprimoramento das Instncias e Processos de Participao Social no SUS:


a. realizao da Conferncia Nacional de Sade;
b. capacitao contnua de conselheiros de sade;
c. criao de uma rede de cooperao e intercmbio de informao entre conselheiros de
sade, alm da divulgao de iniciativas inovadoras e bem-sucedidas desses conselhos;

Sistema nico de Sade 167


d. aperfeioamento dos processos de mobilizao social e busca de novos canais de es-
cuta da populao;
e. implantao de conselhos de gesto participativa nos estabelecimentos de sade fede-
rais e municipais;
f. intersetorialidade adotada como prtica de gesto;
g. a disseminao de experincias bem-sucedidas de gesto participativa em sade deve-
r ser consolidada em uma rede de intercmbio e cooperao entre instituies;
h. implantao de ouvidorias no SUS e implementao de prticas de ausculta dos usu-
rios, profissionais e gestores.

4. Gesto da Poltica de Sade :


a. implementao de prticas de gesto estratgica com aes de auditoria do SUS e de
monitoramento e avaliao da gesto do SUS.

5. Consolidao do Processo de Reforma Sanitria no Pas:


a. realizao de conferncias temticas e divulgao dos resultados, em parceria com o CNS.

6. Fortalecimento da Gesto do Trabalho no SUS:


a. promoo de conhecimento sobre o SUS, sua organizao, acesso, responsabilidades
de gesto e direitos dos usurios;
b. implementao da educao permanente para o controle social no SUS.

7. Qualificao e Humanizao na Gesto do SUS:


a. organizao de instncias que possibilitem a ausculta sistemtica de profissionais de sade.
As atribuies e responsabilidades dos gestores nacional, estaduais e municipais na im-
plantao da Poltica de Gesto Estratgica e Participativa tm como base o Pacto pela Sade.
Desde 2007, o Ministrio da Sade est repassando recursos financeiros de incentivo
para os estados e municpios, visando implementao da Poltica Nacional de Gesto
Estratgica e Participativa do SUS, que esto previstos no Componente para a Qualifi-
cao da Gesto do SUS do Bloco de Gesto, no que diz respeito s aes de auditoria,
monitoramento e avaliao da gesto do Sistema, ouvidoria e participao e controle
social no SUS.
A comprovao da insero das aes que sero desenvolvidas com os recursos do
incentivo, no respectivo Plano de Sade e na Programao Anual de Sade, e o registro
dos resultados alcanados com as aes desenvolvidas no Relatrio Anual de Gesto so
condies para a transferncia dos recursos aos Municpios, Estados e Distrito Federal.

168 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


7 os sistemAs de inFormAo em sAde

7.1 introduo

7.2 informao e informtica em sade

7.3 Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e


tomada de deciso em sade

7.4 indicadores de interesse para a gesto da sade

7.5 registro eletrnico em sade

7.6 Carto nacional de sade


7 os sistemAs de inFormAo em sAde

7.1 introduo

Existe no Brasil um nmero incalculvel de diferentes Sistemas de Informaes em Sa-


de (SIS) voltados operao de estabelecimentos assistenciais, gerncia de redes de
servios, s estatsticas vitais e investigao e ao controle de diversas doenas que po-
dem e devem ser usados para o planejamento, por parte do gestor, de intervenes sobre
sua realidade sanitria.
A falta de padronizao dos procedimentos de obteno e tratamento dos dados
por eles aportados, a heterogeneidade de sua periodicidade (MINISTRIO DA SADE,
1996) e mesmo sua inexistncia em muitos municpios brasileiros vm, h aproximada-
mente duas dcadas, levando o Executivo Federal a priorizar e a exigir um conjunto
de informaes de estados e municpios, definindo ainda seus atributos e sua forma de
apresentao, de tal forma que, na prtica, as secretarias estaduais de sade (SES) e as
secretarias municipais de sade (SMS) acabam por optar pela adoo dos aplicativos
desenvolvidos pelo Ministrio da Sade. Por terem uma abrangncia nacional, esses
Sistemas de Informao so utilizados em todas as esferas de gesto do SUS e alguns
deles foram destacados como de alimentao obrigatria, conforme abordado adiante.
Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das informa-
es necessrias ao planejamento e avaliao de aes e servios de sade, a lgica
em que foram desenvolvidas fez que, at os dias de hoje, continuem a ser usadas predo-
minantemente de forma compartimentalizada. Segundo Moraes (1994), enquanto o
MPAS/Inamps organizou suas informaes de forma centralizada, por tipos de prestador
(classificao de fato definida em funo do contrato/convnio estabelecido com quem
oferece a assistncia mdica) e por dados financeiros (conforme as tabelas de paga-
mento e ndices que variam em funo do tipo de prestador, ou seja, das presses desse
ou daquele setor envolvido no complexo mdico-previdencirio); o Ministrio da Sade
organizou-as movido por uma racionalidade campanhista, criadora de programas ver-
ticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco.
Apesar de todos esses sistemas encontrarem-se hoje subordinados a uma nica insti-
tuio o Ministrio da Sade , as vrias reas tcnicas mantm, de maneira geral, as
mesmas diferenas de culturas institucionais verificadas na poca de sua concepo.

170 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


A possibilidade de integr-los ou as informaes que aportam um sonho antigo dos
profissionais do setor, na medida em que isso possibilitaria anlises mais integradas e
fidedignas da situao de sade das populaes. Assim que a compatibilidade entre
os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais discutidos e buscados no que se
refere s grandes bases de dados nacionais, tendo, ainda na segunda metade da dcada
de 1990, se transformado em tema de uma oficina de trabalho no V Congresso Brasileiro
de Sade Coletiva (Abrasco) e de um dos comits especiais da Rede Integrada de Infor-
maes para a Sade (Ripsa).
Segundo Carvalho (1998), as discusses levadas a efeito nos dois fruns tinham como
premissa que a compatibilizao dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente,
da padronizao dos atributos/variveis utilizados para caracterizao dos diversos eixos
capazes de promover a sua integrao. Como possveis eixos foram reconhecidos o in-
divduo, a unidade de sade (responsvel pela notificao da ocorrncia) e o evento (que
gerou o registro), tambm referido como encontro (entre o indivduo e o sistema de
sade), admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo, o profissional (que prestou
atendimento).
Essas avaliaes orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do projeto
do Carto Nacional de Sade, que envolvia originalmente trs categorias de cartes,
atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profissionais e de usurios. Esses
sistemas cadastrais eram tidos como estruturantes da informao em sade, uma vez
que os dados provenientes dos demais, responsveis pelo registro dos eventos nas-
cimentos, bitos, adoecimentos, consultas, internaes estariam a eles ancorados. Os
dois primeiros foram implementados, compondo hoje o denominado Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Sade (CNES). No que se refere ao cadastro de usurios, embora
as SMS e SES tenham feito a sua parte e a base nacional conte hoje com mais de 140
milhes de registros, sua efetivao, com abrangncia nacional, vem sendo obstaculizada
por problemas operacionais de naturezas diversas. Por sua importncia para o setor, esse
tema ser abordado de forma destacada neste captulo.
Finalmente, sero apontados alguns dos indicadores mais utilizados para o planeja-
mento e o monitoramento de resultados das aes de sade.

7.2 informao e informtica em sade

Utilizar intensivamente a informao na gesto da sade , cada vez mais, o que


confere o diferencial na qualificao do processo decisrio. Essa constatao impe a
necessidade de implementao de estratgias polticas e tcnicas que superem os limites

Sistema nico de Sade 171


ainda existentes na gesto da informao em sade no Brasil. A principal estratgia po-
ltica consiste na afirmao de que as informaes em sade so do SUS e, portanto, a
Poltica Nacional de Informao em sade deve ser definida em frum tripartite. Nesse
sentido, cabe ressaltar o papel da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que conta, no
mbito de sua Cmara Tcnica, com um Grupo de Trabalho de Informao e Informtica
em Sade (GTIIS).
Esse G r u p o , composto por representantes do Ministrio da Sade, do CONASS e
do Conasems, possui as seguintes funes:
a. apreciar, avaliar e sugerir propostas de aes relacionadas informao e infor-
mtica em sade, visando formulao de uma Poltica Nacional de Informao e
Informtica em Sade (PNIIS) que contemple a gesto, a capacitao, o desenvolvimento
tecnolgico e a qualidade da informao em todos os nveis do SUS;
b. encaminhar CIT proposies de aes estratgicas e diretrizes polticas voltadas
para a conduo da PNIIS do SUS;
c. apreciar, avaliar e sugerir alteraes nos atuais sistemas de informaes em sade
e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional, bem como propostas de
padronizao da informao no mbito do SUS, a serem submetidas CIT.
Cabe destacar tambm que a produo e a disseminao de informaes em sade
vm se processando em um contexto fragmentado, com vrios setores/rgos/institui-
es gerindo a informao de modo desarticulado, colocando-se, assim, o desafio de
avanar no sentido da intersetorialidade, superando a fragmentao das informaes
(MORAES, 1994).
Alm do GTIIS/CIT, algumas iniciativas vm contribuindo para minimizar essa
desarticulao. Merece destaque, por exemplo, a criao da Rede Interagencial de
Informaes para a Sade (Ripsa) formalizada pela Portaria n. 2.390/GM, de 11 de
dezembro de 1996, e por acordo de cooperao com a Organizao Pan-Americana da
Sade (Opas). Sob a coordenao geral do Secretrio-Executivo do Ministrio da Sade,
a Ripsa composta por cerca de 40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e
cientficos nacionais envolvidos na produo e na anlise de dados. As SES e as SMS
esto representadas pela participao do CONASS e do Conasems.
Em agosto de 2007, representantes da Secretaria Tcnica da Ripsa apresentaram na
Assembleia do CONASS proposta de implantao da metodologia e processo de trabalho
da Ripsa nos estados, sendo sua implementao aprovada pela unanimidade dos secre-
trios. A iniciativa Ripsa no Estado serve para atender as necessidades especficas dos

172 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


gestores estaduais e municipais, contribuindo para a produo de informaes com mel-
hor qualidade, refletindo com fidedignidade a situao de sade no estado, apoiando o
processo decisrio e melhorando a qualidade dos indicadores de sade (RIPSA, 2007). As
experincias piloto j implantadas em cinco estados (Bahia, Mato Grosso do Sul, Minas
Gerais, Santa Catarina e Tocantins) j demonstram muitos avanos, relacionados espe-
cialmente ao seu prprio processo de implantao e incorporao da metodologia, com o
envolvimento dos diversos setores da prpria SES, municpios e demais instituies que
produzem e utilizam informaes nos estados.
Conseguir pr em prtica os princpios da regionalizao e da hierarquizao dos ser-
vios e da integralidade das aes de sade pressupe a utilizao de instrumentos
de gesto que incorporem a perspectiva da integrao, da articulao e da intersetoriali-
dade. nesse sentido que passa a ser precondio os SIS adotarem, em sua poltica de
gesto e concepo, a racionalidade integradora, sem a qual os gestores de sade no
iro dispor de mecanismos para implementar processos integrados de trabalho.
Outra estratgia fundamental para a melhoria das informaes em sade consolidar
o entendimento do sentido pblico dessas informaes e o compromisso radical com a
sua democratizao e transparncia. A sociedade brasileira tem o direito de acessar as
informaes em sade e participar das definies sobre o seu direcionamento. Esse sen-
tido pblico precisa conviver com a necessidade de os dados individuais recolhidos serem
estritamente confidenciais e estarem submetidos aos princpios da poltica de privacida-
de, do controle de acesso e da segurana.

7.3 Principais fontes de informao de interesse para o planejamento e tomada


de deciso em sade

Segundo DUARTE (2003), A anlise da situao de sade fundamental para infor-


mar a tomada de deciso dos gestores, nas diversas esferas de governo, na medida em
que traz evidncias relevantes para a elucidao de pontos essenciais ao. A autora
considera tambm que a observao criteriosa e sistemtica da distribuio dos eventos
de sade constitui-se em elemento fundamental para a compreenso acerca dos fatores,
situaes, condies ou intervenes modificadoras dos riscos de adoecimento de popu-
laes humanas.
Tornam-se necessrios, portanto, dados (que vo gerar as informaes) fidedignos e
completos (SOARES, ANDRADE & CAMPOS, 2001). Esses dados podem ser registrados
ou levantados:
de forma contnua, como no caso de bitos, nascimentos, internaes, doenas de
notificao obrigatria, geralmente obtidos atravs de sistemas de informaes em

Sistema nico de Sade 173


sade. Esses dados so tambm considerados como dados secundrios, pois geral-
mente no foram diretamente compilados por quem faz a anlise;
de forma peridica, como os censos populacionais e algumas pesquisas amostrais, ou;
de forma ocasional (pesquisas realizadas com fins especficos, como, por exemplo,
para conhecer a prevalncia de determinada doena ou agravo em uma comunida-
de, em determinado momento).
Os dados coletados diretamente atravs de uma pesquisa de campo, geralmente atra-
vs de um formulrio, so denominados dados primrios.
Os dados de importncia para a anlise de situao de sade (SOARES, ANDRADE &
CAMPOS, 2001) so inmeros e de fontes diversas. Podem ser destacados, por exemplo,
os dados sobre a populao (nmero de habitantes, idade, sexo, raa etc.), os dados so-
cioeconmicos (renda, ocupao, classe social, tipo de trabalho, condies de moradia
e alimentao), os dados ambientais (poluio, abastecimento de gua, tratamento de
esgoto, coleta e disposio do lixo), os dados sobre servios de sade (hospitais, ambu-
latrios, unidades de sade, acesso aos servios), os dados de morbidade (doenas que
ocorrem na comunidade) e os eventos vitais (bitos, nascimentos vivos e mortos, princi-
palmente).
Entre as principais instituies produtoras de informao obtidas atravs de dados
primrios, podem ser destacados o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e
o prprio Ministrio da Sade, em que se destaca o Departamento de Anlise de Situao
de Sade.
O IBGE responsvel pela realizao de pesquisas extremamente importantes, como o
Censo Demogrfico, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) e a Pesquisa
de Assistncia Mdico- Sanitria (AMS):
Censo Demogrfico consiste no levantamento estatstico que visa enumerao
da populao e dos domiclios do pas (MS/Datasus, 1997). Nos censos, os domi-
clios so agrupados em setores censitrios, unidade territorial estabelecida para
fins de controle cadastral de coleta, constitudo por rea territorial contnua (IBGE,
1996). A definio dos setores censitrios respeita, sempre, os limites poltico-ad-
ministrativos de fronteiras dos entes federativos municpios, estados e Distrito
Federal e suas subdivises, como distritos, subdistritos, regies administrativas
e zonas, para os primeiros, e microrregies e regies metropolitanas, no caso dos
ltimos. Dessa forma, todo domiclio integra um setor censitrio, e seus dados po-
dem ser analisados quanto a essa menor unidade de agregao ou juntados a outros

174 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


setores censitrios para produzir anlises de qualquer abrangncia til formulao
e avaliao de polticas ou projetos (CARVALHO, 1998).
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) a Pnad uma pesquisa amos-
tral de base domiciliar, realizada em princpio anualmente, que objetiva atualizar e
aprofundar as informaes dos censos sobre o desenvolvimento socioeconmico do
pas. Abrange, permanentemente, alm dos aspectos demogrficos, as questes re-
lativas habitao, ao trabalho, ao rendimento e educao. Em anos selecionados,
so incorporados ao questionrio bsico outros temas, como migrao, fecundidade
e nupcialidade, sendo, em outros anos, realizadas pesquisas suplementares sobre
assuntos de interesse especfico de determinadas reas governamentais ou da comu-
nidade cientfica, na forma de questionrios anexos (IBGE, 1995), como foi o caso
da sade em 1981, 1998, 2003 e 2008. A abrangncia das informaes apresenta
limitaes intrnsecas metodologia de pesquisa: o tamanho da amostra s permite
a agregao dos dados em grandes regies, estados e regies metropolitanas, no
sendo compatveis para anlises de espaos territoriais e unidades poltico-adminis-
trativas menores (municpios).
Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) a AMS definida pelo IBGE
(1993) como um levantamento de todos os estabelecimentos existentes no pas
que prestam servio de sade, com ou sem fins lucrativos, particulares ou p-
blicos, em regime de internao ou no. Sua importncia reside na cobertura
universal de unidades assistenciais, independentemente da natureza jurdica, da
complexidade, da especialidade e da fonte de financiamento, permitindo a com-
pleta delimitao do perfil de oferta de servios disponibilizado para a populao.
Diferentemente das demais pesquisas, a AMS no se utiliza, de forma exclusiva,
da rede de coleta do IBGE, a no ser no que se refere identificao de unidades,
sendo que a responsabilidade pela veracidade dos dados informados recai sobre o
rgo informante e sobre o signatrio do formulrio preenchido. A ltima dessas
pesquisas foi realizada em 2002.
O Departamento de Anlise de Situao de Sade vem fomentando e desenvolvendo
diversos estudos e pesquisas, visando especialmente identificao e monitoramento de
fatores de risco, anlise e avaliao das aes de promoo da sade e a preveno e con-
trole das doenas e agravos no transmissveis, entre os quais se destacam o Vigitel (Sis-
tema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito
Telefnico), o Viva (Sistema de Vigilncia de Acidentes e Violncias) e o Pense (Pesquisa
Nacional de Sade do Escolar), este ltimo atravs de parceria com o IBGE e Ministrio

Sistema nico de Sade 175


da Educao. Maiores detalhes sobre as mesmas esto descritos no Volume 6 Vigilncia
em Sade , desta coleo.
Cabe destacar tambm a publicao anual (2004 a 2008) de anlises da situao de
sade do pas por aquele departamento, por meio do documento Sade Brasil: Uma
anlise da Situao de Sade.
Os dados secundrios aportados pelos diversos sistemas de informao do Ministrio
da Sade podem ser trabalhados em interao com os das pesquisas citadas em nveis
variados de agregao. Embora seja possvel fazer uma equivalncia entre os setores cen-
sitrios utilizados pelo IBGE com os Cdigos de Endereamento Postal (CEP) utiliza-
dos pelos demais SIS , usualmente o menor nvel de agregao com que so trabalhados
em conjunto o de municpio.
No mbito do Ministrio da Sade, os diversos sistemas de informao existentes
foram desenvolvidos sem qualquer preocupao com padronizao, embora nos ltimos
anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido, envolvendo principalmente
aqueles considerados essenciais para o planejamento e o monitoramento de aes e ser-
vios no mbito do SUS. Esses sistemas, de base nacional, passaram a ser de alimentao
obrigatria, para estados e municpios, por deciso da Comisso Intergestores Tripartite
em distintas ocasies, deciso esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais.
O no cumprimento dessa determinao implica usualmente a suspenso das transfern-
cias de recursos financeiros, como detalhado no quadro 1.
importante destacar que o envio compulsrio dessas informaes justificado por
sua relevncia para o aferimento de indicadores, essenciais para anlise de situao de
sade, bem como para o monitoramento e a avaliao dos resultados de aes e servios
implementados. Apesar do questionamento frequente sobre sua qualidade e inques-
tionvel que ainda h muito a ser feito no que se refere a esse quesito , o expressivo
volume de registros disponveis em cada uma dessas bases constitui-se como um recurso
de valor incalculvel para planejamento e gesto.
Quadro 1 BaSeS de dadoS de aLiMentao oBriGatria e PenaLidade PreViSta PeLo
deScuMPriMento

sistema De inFormao PenaLiDaDe

SIA-SUS - Sistema de Informaes Suspenso da transferncia do Bloco de financiamento


Ambulatrias do SUS da Ateno Bsica nos casos da no-alimentao por dois
meses consecutivos ou trs meses alternados

Sinan - Sistema de Informao de Agravos de Notificao Suspenso da transferncia do Componente de


Vigilncia e Promoo do Bloco de Financiamento da
Vigilncia em Sade nos casos da no alimentao por
dois meses consecutivos;

176 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


SI-PNI - Sistemas de Informao do Programa Nacional Suspenso da transferncia do Bloco de Financiamento
de Imunizao da Ateno Bsica nos casos da no-alimentao por dois
meses consecutivos ou trs meses alterandos

Sinasc - Sistema de informao de Nascidos Vivos A manuteno do repasse dos recursos do Componente
de Vigincia e Promoo da Sade do Bloco de
Financiamento em Sade condicionada sua
alimentao regular conforme regulamentao especfica
deste Sistema

SIM - Sistema de Informao de Mortalidade Suspenso da transferncia do Componente de Vigincia


e Promoo do Bloco de Financiamento da Vigilncia
em SAde caso no ocorra transfernci dentro do
quantitativo esperado dos dados das Declaraes de
bitos para o mdulo nacional do SIM no prazo de at
60 (sessenta) dias aps o encerramento do M~es de
ocorrncia dos bitos.

SIH-SUS - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS Suspenso da transferncia do Bloco de financiamento


da Mdia e Alta Complexidade nos casos da no
alimentao por dois meses consecutivos ou trs meses
alternados.

Siscolo (relacionado ao controle do cncer de colo de Suspenso do pagamento dos procedimentos referentes
tero) citopatologia, histopalogia e ao controle de qualidade
(ambulatoriais, informados no SIA-SUS)

Sismama - Sistema de Informao do Controle do Cncer Faturamento dos procedimentos referentes


de Mama mamografia bilaeral, exame citopatolgico de mama,
exame anatomopatolgico de mama - bipsia e exame
anatmopatolgico de mama - pea cirrgia, vinculado
prestao de informaes de cadastro e de laudo.

CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade Suspenso da transferncia dos Blocos de Financiamento
da Ateno Bsica e Mdia e Alta Complexidade nos
casos da no-alimentao por dois meses consecutivos
ou trs meses alternados.

CNS/Cadsus - Cadastro do Carto Nacional de Sade Suspenso do pagamento dos procedimentos vinculados
pela Portaria SAS n. 174 de 2004

Cabe destacar, tambm, os avanos significativos que vm sendo observados nos


mecanismos de disponibilizao eletrnica dos dados. O IBGE vem aperfeioando
suas pesquisas e estudos e as formas de acess-los. O mesmo ocorre com o Ministrio
da Sade, com destaque para a pgina web do Departamento de Informtica do SUS
(Datasus) (www.datasus.gov.br).

7.4 indicadores de interesse para a gesto da sade

Desde o fim da dcada de 1990, indicadores vm sendo utilizados para mensurar


resultados desejveis em sade, a serem alcanados por meio de aes convergentes
nas trs esferas de governo. Nesse sentido, configuram-se como a expresso de pac-
tos, em que os gestores tm plena liberdade para atuar da forma que considerarem
mais adequada sua realidade, desde que no percam de vista o fim a ser alcanado.

Sistema nico de Sade 177


A primeira rea tcnica a trabalhar nessa linha foi a Ateno Bsica, logo seguida pela
Vigilncia Sade. Na forma como trabalhavam, os indicadores includos no conjunto
a ser pactuado eram selecionados a cada ano, levando em considerao as prioridades
definidas e a avaliao da utilidade dos escolhidos para o ano anterior. Aps a cele-
brao do Pacto pela Sade, foi determinada a unificao de todos esses subconjuntos,
de maneira a propiciar o monitoramento da gesto, nas trs esferas de governo, com
base nas novas diretrizes acordadas.
Todos esses conjuntos, suas especificaes e sries histricas podem ser encontrados
nas portarias anuais em que foram estabelecidos (citadas nos volumes dedicados s reas
tcnicas envolvidas) e no site do Datasus www.datasus.gov.br no link Indicadores de
Sade, a partir de Informaes de Sade.
O que todas as iniciativas anteriormente citadas tiveram em comum foi a oficializao
do uso de indicadores que muito antes delas j eram utilizados na maioria das Secretarias
Estaduais e Municipais e no prprio Ministrio, para o planejamento e o acompanhamen-
to das aes e dos servios desenvolvidos. A seguir, sero enumerados alguns dos mais
tradicionais, classificados em grupos voltados s diferentes finalidades, na forma como
vm sendo trabalhados na publicao dos Indicadores e Dados Bsicos da Ripsa, sem
esgotar todas as possibilidades contempladas nesta e em outras iniciativas.

7.4.1 indicadores demogrficos

As fontes primrias dessas informaes so instituies que atuam na rea de demo-


grafia, como o IBGE em esfera nacional e outras, geralmente estaduais, como a Fundao
Seade, por exemplo, restrita ao estado de So Paulo. O conhecimento das caractersticas
da populao do territrio sobre o qual se pretende atuar o primeiro passo em qualquer
processo de planejamento.
Populao total nmero total de pessoas residentes em determinado espao geo-
grfico, no ano considerado contagem censitria ou estimativa.
Razo de sexos nmero de homens para cada grupo de 100 mulheres, na popu-
lao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero De resiDentes Do sexo masCULino x 100

nmero De resiDentes Do sexo Feminino

Grau de urbanizao percentual da populao residente em reas urbanas, em


determinado espao geogrfico, no ano considerado.

178 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


PoPULao UrBana resiDente x 100

PoPULao totaL resiDente

Taxa bruta de natalidade nmero de nascidos vivos, por mil habitantes, na popu-
lao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero totaL De nasCiDos ViVos resiDentes x 1.000

PoPULao totaL resiDente

Este indicador pode ser calculado com dados do Sinasc ou de estimativas no numera-
dor. Algumas variaes em sua formulao por exemplo, a utilizao do nmero de mu-
lheres em idade frtil no denominador e multiplicao por 100 facilitam sua utilizao
para clculo de consultas de pr-natal e de partos a serem programados. Nesses casos, o
indicador deixa de expressar a taxa bruta de natalidade.
Mortalidade proporcional por idade distribuio percentual dos bitos por faixa
etria, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano conside-
rado. Fonte para nmero de bitos: SIM.
nmero De Bitos De resiDentes, Por Faixa etria x 100

nmero totaL De Bitos De resiDentes, exCLUDos os De iDaDe iGnoraDa

Esperana de vida ao nascer nmero mdio de anos de vida esperados para um


recm-nascido, mantido o padro de mortalidade existente, na populao residente
em determinado espao geogrfico, no ano considerado. O clculo deste indicador
feito por demgrafos com base em tbuas de vida.
Proporo de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas
etrias) na populao percentual de pessoas em determinada faixa etria, na
populao total residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
nmero De resiDentes De DeterminaDa Faixa etria x 100

PoPULao totaL resiDente, exCLUDa a De iDaDe iGnoraDa

7.4.2 indicadores socioeconmicos

Tambm nessa categoria as fontes primrias so externas ao setor. Esses indicadores


podem ser usados para estimar a proporo de possveis usurios do SUS na populao,

Sistema nico de Sade 179


mas sua maior utilidade reside na sua associao com algumas doenas e agravos, para
o planejamento de aes de promoo sade. A grande maioria destes indicadores no
calculada para municpios.
Taxa de analfabetismo percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que no
sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na
populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao geogrfi-
co, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.
nmero De Pessoas resiDentes De 15 anos e mais De iDaDe qUe no saBem Ler
e esCreVer Um BiLhete simPLes, no iDioma qUe ConheCem x 100

PoPULao totaL resiDente Desta Faixa etria

Nveis de escolaridade distribuio percentual da populao residente de 15


anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao geo-
grfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.
nmero De Pessoas resiDentes De 15 anos e mais, Por GrUPo De anos De estUDo x 100

PoPULao totaL resiDente Desta Faixa etria

Produto Interno Bruto (PIB) per capita valor mdio agregado por indivduo, em
moeda corrente e a preos de mercado, dos bens e dos servios finais produzidos
em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: Sistema de Contas
Nacionais/IBGE.
VaLor Do PiB em moeDa Corrente, a Preos De merCaDo

PoPULao totaL resiDente

Proporo de pobres percentual da populao residente com renda familiar


mensal per capita de at meio salrio mnimo, em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE.
PoPULao resiDente Com renDa FamiLiar mensaL Per CaPita De
at meio saLrio mnimo x 100

PoPULao totaL resiDente

180 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Taxa de desemprego percentual da populao residente economicamente ativa
que se encontra sem trabalho na semana de referncia, em determinado espao
geogrfico, no ano considerado. Define-se como Populao Economicamente Ativa
(PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que est trabalhando ou
procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
nmero De resiDentes De 10 anos e mais De iDaDe qUe se enContram
DesoCUPaDos e PoCUranDo traBaLho, na semana De reFernCia x 100

nmero De resiDentes eConomiCamente atiVos (Pea) Desta Faixa etria

Taxa de trabalho infantil percentual da populao residente de 10 a 14 anos de


idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de refern-
cia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A forma de clculo
similar anterior, substituindo a PEA pela faixa etria considerada. Fontes: Censo,
Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).

7.4.3 indicadores de mortalidade

Os indicadores de mortalidade foram durante anos os nicos utilizados para a iden-


tificao de problemas prioritrios de sade da populao. Embora outros indicadores
venham sendo a eles associados, sua importncia continua inquestionvel.
Taxa de mortalidade infantil nmero de bitos de menores de um ano de idade,
por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura
dos sistemas de informao.
nmero De Bitos De resiDentes Com menos De Um ano De iDaDe x 1.000

nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes

So componentes da mortalidade infantil, a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias


de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias e mais de vida).
O clculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem ser teis para uma
interveno mais orientada dos gestores.
Razo de mortalidade materna nmero de bitos femininos por causas mater-
nas, por 100 mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao
geogrfico, no ano considerado. Morte materna, segundo a 10 Reviso da Clas-
sificao Internacional de Doenas (CID-10), a morte de uma mulher durante a
gestao ou at 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou da
localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela

Sistema nico de Sade 181


gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou
incidentais.
Outros conceitos relacionados e cdigos a serem considerados no clculo podem ser
encontrados no CID-10. As fontes para o clculo deste indicador so as mesmas da mor-
talidade infantil, com as mesmas ressalvas. Embora este seja um excelente indicador de
desempenho do sistema de sade, a impreciso observada na declarao da causa de
bitos maternos e a subenumerao de bitos de mulheres em idade frtil tm compro-
metido a sua consistncia para a maior parte do territrio nacional.
nmero De Bitos De mULheres resiDentes, Por CaUsas e ConDies ConsiDeraDas De Bito
materno x 100.000

nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes

Mortalidade proporcional por causa ou grupo de causas distribuio percen-


tual de bitos por causa ou grupo de causas definidas, na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Este indicador
pode ainda ser calculado para a populao em geral ou por faixa etria.
nmero De Bitos De resiDentes, Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas DeFiniDas x 100

nmero totaL De Bitos De resiDentes, exCLUDas as CaUsas maL DeFiniDas

Mortalidade proporcional por causas mal definidas percentual de bitos por


causas mal definidas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado. A frequncia de causas mal definidas condicionada pela dispo-
nibilidade de recursos mdico-assistenciais, inclusive para diagnstico. Fonte: SIM.
nmero De Bitos De resiDentes, Por CaUsas maL DeFiniDas x 100

nmero totaL De Bitos De resiDentes

Taxa de mortalidade especfica por causa ou grupo de causas nmero de bitos


por causa ou grupo de causas, por 100 mil habitantes, na populao residente em de-
terminado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Tambm neste caso, este
indicador pode ser calculado para a populao em geral ou por faixa etria.
nmero De Bitos De resiDentes Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas x 100.000

PoPULao totaL resiDente, ajUstaDa ao meio Do ano

182 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


7.4.4 indicadores de morbidade e fatores de risco

Associados aos indicadores de mortalidade, estes so extremamente importantes para


as anlises de situao de sade. Apesar disso, somente para as doenas transmissveis
existem fontes regulares de informao, agregadas e disponibilizadas por meio do Sinan.
No caso das doenas no transmissveis, so poucas as monitoradas por alguma forma de
sistema, geralmente de base amostral. Nesses casos, informaes relacionadas prestao
de servios ambulatoriais e hospitalares tm sido utilizadas de maneira complementar.
Incidncia de doenas transmissveis nmero absoluto de casos novos confirma-
dos da doena transmissvel selecionada, na populao residente em determinado
espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinan. Forma de clculo: Somatrio
anual do nmero de casos novos confirmados em residentes. Utilizado para aqueles
agravos de baixa ocorrncia, como as doenas imunoprevenveis.
Taxa de incidncia de doenas nmero de casos novos confirmados da doena,
por 100 mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fonte: Sinan para doenas transmissveis. Utilizado para agra-
vos de alta ocorrncia, como Aids, tuberculose, dengue, leishmaniose tegumentar
americana e visceral. O mesmo indicador pode ser utilizado para doenas no trans-
missveis, desde que identificada uma fonte confivel, como o Registro de Cncer de
Base Populacional (RCBP) do Inca no caso das neoplasias malignas.
nmero De Casos noVos Da Doena, ConFirmaDos em resiDentes x 100.000

PoPULao totaL resiDente

Taxa de prevalncia de doenas nmero de casos confirmados da doena, novos


e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos), existentes na
populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Utili-
zado para condies crnicas, transmissveis ou no. No caso das primeiras, o Sinan
a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou sistemas amostrais.
nmero De Casos ConFirmaDos existentes na PoPULao resiDente x 10.000

PoPULao totaL resiDente na mesma Data

Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas


distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de
Sade (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na populao residen-
te em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS. Ao

Sistema nico de Sade 183


utiliz-lo importante atentar para o fato de que este indicador extremamente
influenciado pela oferta de servios no territrio.
nmero De internaes De resiDentes, Por CaUsa oU GrUPo De CaUsas x 100

nmero totaL De internaes De resiDentes, PaGas PeLo sUs

Proporo de nascidos vivos por idade materna distribuio percentual de


nascidos vivos por idade da me, na populao residente em determinado espao
geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Utilizado para avaliao de risco e
subsdio a aes de promoo sade.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Por GrUPo etrio x 100

nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes

Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer percentual de nascidos vi-


vos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na populao residente em determi-
nado espao geogrfico, no ano considerado. Mesmas observaes do item anterior.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Com Peso ao nasCer inFerior a 2.500 G x 100

nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes

Prevalncia de pacientes em dilise (SUS) nmero de pacientes submetidos a


tratamento de dilise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na populao residente
em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fontes: SIA SUS/Apac.
nmero De resiDentes sUBmetiDos DiLise renaL PaGa PeLo sUs x 100.000

PoPULao totaL resiDente

7.4.5 indicadores de recursos

Nesta categoria, so includos os indicadores utilizados para monitoramento e avalia-


o dos recursos disponveis para a sade, quais sejam: recursos humanos, financeiros e
de infraestrutura.
Nmero de profissionais de sade por habitante nmero de profissionais de sade
por mil habitantes, segundo categorias, em determinado espao geogrfico, no ano con-
siderado. Fonte: Sistema de Informaes de Recursos Humanos para o SUS (SIRH) do
Ministrio da Sade (a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais).

184 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


nmero De ProFissionais, Da CateGoria De saDe esPeCFiCa x 1.000

PoPULao totaL resiDente

Nmero de leitos hospitalares por habitante nmero de leitos hospitalares p-


blicos e privados, por mil habitantes, em determinado espao geogrfico, no ano
considerado. Fonte: AMS/IBGE.
nmero De Leitos hosPitaLares PBLiCos e PriVaDos x 1.000

PoPULao totaL resiDente

Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante nmero de leitos hospitalares


conveniados ou contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes
residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: CNES.
nmero mDio anUaL De Leitos hosPitaLares ConVeniaDos oU ContrataDos PeLo sUs x 1.000

PoPULao totaL resiDente

Gasto pblico com sade como proporo do PIB percentual do Produto Inter-
no Bruto (PIB) que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado por esfe-
ra de governo federal, estadual e municipal em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fontes: Siops e IBGE: Contas Nacionais (valor do PIB).
totaL Das DesPesas Com aes e serVios PBLiCos De saDe x 100

VaLor Do PiB

Gasto pblico com sade per capita gasto pblico com sade por habitante, por
UF, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal em deter-
minado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Siops.
DesPesas Com aes e serVios PBLiCos De saDe

PoPULao totaL resiDente

Valor mdio pago por internao hospitalar no SUS (AIH) gasto mdio com
internao hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), por especialidade, em de-
terminado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIH SUS.

Sistema nico de Sade 185


VaLor Da DesPesa Com internaes hosPitaLares no sUs, na esPeCiaLiDaDe

nmero totaL De internaes na esPeCiaLiDaDe

Nmero de enfermeiros por leito hospitalar nmero de postos de trabalho de enfer-


meiro por 100 leitos em estabelecimentos com internao, segundo esfera administrati-
va, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE.
nmero De Postos De traBaLho De enFermeiro x 100

nmero De Leitos hosPitaLares

7.4.6 indicadores de cobertura

Alm de se prestarem ao monitoramento e avaliao do desempenho quantitativo


de servios em relao populao, os indicadores de cobertura so com frequncia uti-
lizados na elaborao de parmetros para programao.
Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante nmero mdio de consultas
mdicas apresentadas no Sistema nico de Sade (SUS) por habitante, em determi-
nado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS.
nmero totaL De ConsULtas mDiCas aPresentaDas ao sUs

PoPULao totaL resiDente

Nmero de procedimentos diagnsticos por consulta mdica (SUS) nmero


mdio de procedimentos complementares de patologia clnica e imagenologia, por
100 consultas mdicas, apresentados no Sistema nico de Sade (SUS), em deter-
minado espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: SIA SUS.
nmero totaL De ProCeDimentos ComPLementares De PatoLoGia CLniCa
oU De imaGenoLoGia aPresentaDos ao sUs

totaL De ConsULtas mDiCas aPresentaDas ao sUs

Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante nmero mdio de


internaes hospitalares pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), por 100 habi-
tantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano conside-
rado. Fonte: SIH SUS.
nmero totaL De internaes hosPitaLares De resiDentes x 100

PoPULao totaL resiDente

186 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Cobertura de consultas de pr-natal percentual de gestantes com seis ou mais
consultas de acompanhamento pr-natal, na populao residente em determinado
espao geogrfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc.
nmero De nasCiDos ViVos De mes resiDentes, Com seis e mais
ConsULtas De Pr-nataL x 100

nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes

Proporo de partos hospitalares percentual de partos hospitalares em relao


ao total de partos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado. Fonte: Sinasc.
nmero De nasCiDos ViVos De Parto hosPitaLar De mes resiDentes x 100

nmero totaL De nasCiDos ViVos De mes resiDentes,Com LoCaL De Parto inFormaDo

Proporo de partos cesreos percentual de partos cesreos em relao ao total


de partos hospitalares, na populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fonte: Sinasc. Para calcular este indicador em relao aos par-
tos realizados pelo SUS, a fonte mais indicada o SIH SUS.
nmero De nasCiDos ViVos De Partos Cesreos De mes resiDentes x 100

nmero totaL De nasCiDos ViVos De Partos hosPitaLares De mes


resiDentes, Com tiPo De Parto inFormaDo

Razo entre nascidos vivos/bitos informados e estimados nmero de nasci-


dos vivos/bitos notificados ao Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc)/
de Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade, em relao a 100 nascimentos/bitos
estimados pelo IBGE, na populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado. Fonte: Sinasc/SIM e IBGE (estimativas). Quer sejam utiliza-
dos nascidos vivos ou bitos, tal indicador pode ser visto como um parmetro para
estimar a subenumerao de dados dessas bases e reconhecer reas com cobertura
reconhecidamente insuficiente para esses e outros SIS.
nmero inFormaDo De nasCimentos/Bitos De resiDentes x 100

nmero estimaDo De nasCimentos/Bitos De resiDentes

Cobertura vacinal percentual de crianas menores de um ano de idade imuniza-


das com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado.

Sistema nico de Sade 187


Fonte: SI-PNI, para o clculo da populao menor de um ano pode ser utilizada a
populao estimada pelo IBGE, mas, devido ao fato de as estimativas nem sempre
acompanharem a queda de natalidade, o Ministrio da Sade tem utilizado o nme-
ro de nascidos vivos no ano anterior para estimar este nmero.
nmero De Crianas menores De Um ano De iDaDe Com esqUema BsiCo
ComPLeto Para DeterminaDo tiPo De VaCina x 100

PoPULao Da Faixa etria De menores De Um ano De iDaDe

Cobertura de planos de sade percentual da populao brasileira coberta por


planos e seguros de assistncia suplementar sade, em determinado espao geo-
grfico, no ano considerado. Fonte: Pnad ou ANS.
nmero De BeneFiCirios (titULares, DePenDentes e aGreGaDos)
De sistemas sUPLementares De saDe x 100

PoPULao totaL resiDente

Esses indicadores e suas sries histricas esto disponveis no site do Ministrio da


Sade, bem como outros conjuntos de indicadores, como o Caderno de Informaes de
Sade e a Sala de Situao de Sade. O Caderno disponibiliza indicadores predefinidos
por especialistas e apresenta grficos para auxiliar a anlise. Os indicadores esto agru-
pados em 14 categorias: identificao, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede
hospitalar, assistncia ambulatorial, assistncia hospitalar, morbidade hospitalar, nasci-
mentos, mortalidade, imunizaes, ateno bsica, pagamento e transferncias e ora-
mentos pblicos. Os indicadores podem ser obtidos por estado e municpio. O Caderno
gerenciado pelo Datasus e o clculo dos indicadores feito automaticamente a partir dos
dados mais recentes nos bancos de dados.
Para acessar essas informaes, aps entrar no site do Datasus, clicar no link Infor-
maes de Sade. Isso levar apresentao de um menu com as seguintes opes:
Indicadores de Sade, Assistncia Sade, Rede Assistencial, Epidemiolgicas e Morbi-
dade, Rede Assistencial, Estatsticas Vitais, Demogrficas e Socioeconmicas, Inquritos
e Pesquisas e Sade Suplementar. Clicar no link Indicadores de Sade, para acessar um
novo menu como o copiado a seguir:

Informaes de Sade - Indicadores de Sade


Selecione a opo:
Indicadores e Dados Bsicos - IDB - 2008
Cadernos de Informaes de Sade - Verso de maio/2010

188 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Indicadores Municipais de Sade

Sala de Situao

A partir da, selecionar o desejado e clicar no boto ok.

Cursos especficos para utilizao dos instrumentos de tabulao TABWIN e TABNET


so oferecidos pelo Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados ou-
tros indicadores a partir de dados disponveis nas bases derivadas dos vrios sistemas de
informao.

A Sala de Situao em Sade do Ministrio da Sade tem por objetivo disponibilizar


informaes, de forma executiva e gerencial, para subsidiar a tomada de deciso, a ges-
to, a prtica profissional e a gerao de conhecimento. Demonstra a atuao governa-
mental no mbito do SUS, fornece referencial para projees e inferncias setoriais, alm
de contribuir para a transparncia acerca das aes desenvolvidas na rea da sade.

composta por quatro mdulos:

Socioeconmico apresenta aspectos socioeconmicos, demogrficos e territoriais


que permitem identificar a situao conjuntural brasileira. Rene dados polticos de
estados e municpios, bem como as representaes no Poder Legislativo e sua atua-
o na rea da sade, por meio de emendas e convnios;

Aes em sade possibilita o acompanhamento das metas fsicas, coberturas e


repasses financeiros relacionados s principais aes e programas do Ministrio da
Sade;

Situao de sade disponibiliza indicadores epidemiolgicos e operacionais re-


lacionados a doenas e agravos caracterizados como problema de sade pblica.
Auxilia na elaborao de anlises contextuais utilizadas na formulao de polticas
e na avaliao de intervenes especficas no campo da sade;

Gesto em sade aborda a execuo oramentria do Ministrio da Sade, por


unidade oramentria, programas e aes. Informa os limites financeiros por empe-
nho e por fontes de recurso. Detalha a situao de convnios e apresenta as transfe-
rncias fundo a fundo, particularizando os repasses financeiros. Exibe informaes
sobre estabelecimentos e profissionais de sade em atuao no SUS. Mostra indi-
cadores de processo e resultados do monitoramento do Pacto pela Sade. Disponi-
biliza os dados referentes ao processo de gesto, descentralizao e ao controle
social.

Sistema nico de Sade 189


As informaes da Sala de Situao em Sade so apresentadas com base territorial
municipal, que traz como primeira opo a capital do estado. Tambm podem ser obtidas
consolidaes estaduais, por regies geogrficas ou por recortes definidos nas Polticas
de Sade.

7.5 registro eletrnico em sade

Segundo Mdici (2010), a existncia de bons sistemas de registros e organizao de


informaes seria a maneira mais natural para reduzir a fragmentao das informaes
em sade, o que era praticamente impossvel antes do surgimento de registros eletrni-
cos em sade. Segundo o autor, no final dos anos 1960, comearam a surgir as primeiras
formas de informatizao dos servios de sade, mas estas eram ainda rudimentares,
apresentando dificuldades por se limitar a organizar e cruzar informaes existentes
sem o devido foco nos pacientes ou usurios. Mdici considera que, a partir dos anos
1980, essa realidade comea a mudar, com o surgimento de novas tecnologias geren-
ciais em sade como os grupos relacionados de diagnstico (DRGs), a digitalizao de
fichas clnicas e o cruzamento destas informaes com dados cadastrais de usurios dos
sistemas de sade.
Segundo as normas da ABNT ISO/TR 20514 e ISO/TS18308 (SBIS-CFM 2009), defi-
ne-se Registro Eletrnico em Sade (RES) como um repositrio de informao a respei-
to da sade de indivduos, numa forma processvel eletronicamente, sendo os Sistemas
de Registro Eletrnico em Sade sistemas para registro, recuperao e manipulao das
informaes de um Registro Eletrnico em Sade.
Para Mdici,

os RES associados a usurios, em suas diversas formas (cartes magnticos, cartes


inteligentes com chip, cdigos de barra, etc.), tm sido utilizados crescentemente nos
ltimos 25 anos como forma de aumentar a cobertura e agilizar o fluxo de pacientes
dentro dos sistemas de sade podendo evitar duplicaes de cobertura e fraudes as-
sociadas ao pagamento de servios no prestados e materiais e medicamentos no
utilizados pelos pacientes.

Constituindo-se em uma ferramenta que tem um papel mais voltado a aumentar o


acesso, a transparncia e o controle dos recursos nos servios de sade do que melhorar
a qualidade direta da prestao dos servios.
Assim, os RES, apesar de geralmente caros e terem muitas vezes suas estratgias de
implementao malsucedidas, contribuem para a universalizao da sade, ampliando

190 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


o acesso e reduzindo o tempo de resposta dos servios s necessidades dos pacientes,
aumentando a transparncia e a eficincia no setor, por permitir (MDICI, 2010):
um conhecimento melhor das condies de sade dos pacientes e dos recursos uti-
lizados na prestao de servios;
aprimoramento do monitoramento e avaliao, contribuindo no combate a fraudes
e corrupo no setor;
economia de recursos a mdio e longo prazos, por aumentar a eficincia dos servi-
os, por meio de:
padronizao de procedimentos;
controle e avaliao na aplicao de guias clnicas;
melhores mecanismos de controle, minimizando fraudes em reas estratgicas de
compras de servios de sade, insumos bsicos, uso de equipamentos e medicamentos;
controle mais adequado do uso das instalaes de sade (especialmente nos n-
veis de ateno primria e secundria);
maior qualidade e eficincia na assistncia sade, por meio de:
acesso dos profissionais de sade a informaes clnicas (histrico do paciente,
exames, anamneses etc.) no atendimento rotineiro aos pacientes, melhorando a
qualidade das decises adotadas;
reduo dos erros na administrao de medicamentos;
melhora no tempo de resposta e na eficincia dos servios de emergncia, com
pequeno aumento do custo operacional se comparado aos benefcios gerados;
apoio 24 horas nas aes de agendamento eletrnico dos servios;
acesso aos registros pelos usurios;
produo de agregados de dados no identificados (annimos), permitindo aes
coletivas como:
aprimoramento dos programas de sade;
aumento da eficincia na gesto e controle social sobre os servios;
avano de pesquisas epidemiolgicas que permitem organizar as prioridades no
atendimento dos servios.

Sistema nico de Sade 191


7.6 Carto nacional de sade

J antes da instituio do SUS, existiam iniciativas no sentido de dotar o setor sade de


informaes com vistas a subsidiar a tomada de decises. Desde a implantao dos primeiros
sistemas de informao em sade, no ltimo quarto do sculo passado, verificou-se a necessi-
dade de se encontrar mecanismos para integrar as informaes oriundas das diversas esferas
de gesto e dos diversos sistemas, que desde sempre tiveram entre seus principais problemas
sua fragmentao, com dificuldades de comunicao, interoperabilidade e padronizao.
O projeto Carto Nacional de Sade Carto SUS foi concebido juntamente com a
implantao da Norma Operacional Bsica do SUS, em 1996, como um sistema de infor-
mao que, segundo Cunha (2002), utilizaria a informtica e as telecomunicaes com
o propsito de identificar o usurio do SUS, integrar informaes e construir a base de
dados de atendimentos em sade. Da mesma forma, poderia apoiar a organizao dos
servios nas esferas de competncia federal e municipal, facilitando a negociao e a
gesto intergovernamental e possibilitando aos gestores do SUS, em qualquer espao
de insero, o acesso e a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a dife-
rentes bases territoriais e acompanhadas e controladas ao longo do tempo.
Para a autora, dos princpios de universalidade de acesso, integralidade de atendimen-
to, equidade, democratizao e descentralizao do SUS e considerando ainda o direito
do cidado preservao de sua autonomia, integridade moral e privacidade quanto s
informaes relacionadas sua sade, derivaram as diretrizes do Sistema Carto:
o porte do carto no poderia ser entendido como condio para acesso dos usu-
rios aos servios;
o acesso s informaes do sistema deveria respeitar os aspectos de tica profissio-
nal e o direito privacidade, confidencialidade e intimidade dos cidados;
uso de padres abertos, de forma a permitir a integrao do carto com iniciativas
e sistemas j existentes e em desenvolvimento.
Essas diretrizes foram traduzidas em opes tecnolgicas e mecanismos de gesto e
implantao especficos, tendo ainda como foco de preocupao a interoperabilidade
dos sistemas de informao e a superao do j citado problema da fragmentao dos
inmeros sistemas de informao que vieram sendo desenvolvidos. Pretendia-se que o
sistema possibilitasse aos gestores do SUS, em qualquer espao de insero, o acesso e
a gerao de informaes individualizadas, referenciadas a diferentes bases territoriais e
acompanhadas e controladas ao longo do tempo (CUNHA, 2002).

192 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Segundo o Ministrio da Sade (2009), com a base de dados construda pelo sistema
Carto Nacional de Sade, seria possvel gerar uma srie de informaes visando me-
lhoria dos servios de sade, o que permitiria responder s seguintes perguntas:
quem foi atendido? identificao do usurio do SUS por meio do seu nmero
nacional de identificao, que seria gerado a partir do cadastramento de usurios;
quem atendeu o usurio? identificao do profissional de sade responsvel pelo
atendimento por meio do seu nmero nacional de identificao, que seria gerado a
partir do cadastramento de profissionais de sade;
onde o usurio foi atendido? identificao do estabelecimento de sade onde
aconteceria o atendimento;
quando o usurio foi atendido? registro da data e hora do atendimento realizado.
O sistema registraria automaticamente tais informaes;
qual o problema de sade identificado? registro do diagnstico e do motivo da
procura;
qual atendimento realizado? registro dos procedimentos ambulatoriais ou hospi-
talares realizados;
qual medicamento foi prescrito? identificao de prescrio informada pelo sistema;
qual medicamento foi entregue? identificao do medicamento efetivamente dis-
pensado;
o que resultou do atendimento realizado? identificao de encaminhamentos ou outros.
Posteriormente, a partir da vinculao entre o usurio, o profissional de sade, o es-
tabelecimento de sade e o atendimento realizado, inmeras outras perguntas poderiam
ser respondidas.
O sistema iria trabalhar com padres bem definidos, garantidos por tabelas comparati-
vas, o que permitiria a comparao entre as diversas informaes coletadas. Por exemplo,
para definir problemas de sade seria utilizada a Classificao Internacional de Doenas
(CID 10); para identificar os procedimentos executados ou solicitados, seriam utilizadas
as tabelas do Sistema de Informaes Hospitalares e Ambulatoriais (SIH-SUS e SIA-SUS),
alm de outras tabelas elaboradas especificamente para o Carto Nacional de Sade. Ao
mesmo tempo, o sistema permitiria que os gestores inclussem informaes especficas,
definidas localmente.

Sistema nico de Sade 193


7.6.1 a implantao do projeto piloto (1999 2002)

Apesar de previsto desde 1996, a complexidade e o ineditismo do projeto fizeram com


que somente em 1999 fosse iniciada a implantao de um Projeto Piloto, abrangendo
44 municpios brasileiros de todas as regies do pas e alcanando cerca de 13 milhes
de usurios dos SUS. O projeto foi financiado pelo Banco Interamericano de Desenvolvi-
mento (BID), por meio do projeto Reforo Reorganizao do SUS Reforsus (MINIS-
TRIO DA SADE, 2009).
Para esse fim, foi contratada soluo de informtica, atravs de licitao internacio-
nal, dividida em trs lotes, da qual saram vencedoras as empresas Hypercom e Pro-
comp, cujos contratos abrangiam a aquisio de equipamentos, treinamento, aquisio
e desenvolvimento de software e a elaborao de cartes magnticos, manuteno e
assistncia tcnica.
O acompanhamento da implantao do projeto Carto Nacional de Sade foi feito
por equipe do Ministrio da Sade e interlocutores responsveis no mbito dos estados
e municpios. Para tanto, o Ministrio da Sade constituiu equipes de trabalho nas reas
de: sade e informao, treinamento, tecnologia e desenvolvimento, cadastramento e
infraestrutura, alm da rea de administrao do projeto.
No mbito municipal, seriam constitudos Ncleos de Implantao Local, coordenados
pelas secretarias municipais de sade, com participao de representante designado pe-
las secretarias estaduais de sade.
O monitoramento e a superviso da implantao do projeto seriam feitos por uma
instituio especialmente contratada com tal finalidade, a Fundao Centro de Pesquisa
e Desenvolvimento em Telecomunicaes (CPqD), que teria entre suas atribuies: su-
pervisionar a distribuio dos cartes aos usurios; supervisionar o fornecimento de equi-
pamentos em conformidade com o especificado na licitao; supervisionar, certificar e
acompanhar, representando o Ministrio da Sade, testes de conformidade de produtos,
testes de interoperabilidade e testes funcionais; supervisionar a implantao e ativao
do sistema Carto; supervisionar os servios relativos ao treinamento de pessoal opera-
cional e de suporte e monitorar o cumprimento dos prazos contratuais.
Do ponto de vista tecnolgico, o sistema foi implantado nos projetos pilotos com ar-
quitetura que deveria ser baseada em cinco componentes:
cartes de identificao dos usurios e profissionais: lidos em terminais (Terminais
de Atendimento do SUS TAS) especialmente desenvolvidos para o projeto, os
cartes utilizavam tecnologia de tarja magntica exclusiva para leitura. Eram ins-

194 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


trumentos de identificao e no de armazenamento de informaes. O carto do
profissional traria embutida uma senha para acesso ao sistema;
equipamentos:
terminais de atendimento (TAS), que funcionariam como porta de entrada de
dados do sistema, terminais para emisso de relatrios e como dispositivo para fa-
cilitar a interao das unidades de sade com os usurios;
equipamentos para armazenamento e tratamento da base de dados (servidores),
com configurao especfica, de acordo com o volume de dados a serem tratados e
armazenados e com funcionalidades desenvolvidas para utilizao a nvel munici-
pal, regional, estadual e federal.
softwares: aplicativos para os terminais de atendimento, para os servidores, e os
aplicativos de gesto municipal, regional, estadual e federal e gerenciadores de
rede. Entre os aplicativos de gesto, seria disponibilizada ferramenta denominada
Enterprise Information System (EIS), destinada a facilitar a gerao de relatrios
gerenciais segundo a demanda de cada gestor.
rede de comunicao: seria configurada como uma rede coorporativa, utilizando
protocolos tipo TCP/IP e o HTTP. Entre os terminais de atendimento e o servidor
municipal, as comunicaes seriam feitas por linha discada, e o mesmo acontece-
ria entre o servidor municipal e o servidor regional. Entre os demais servidores, a
comunicao utilizaria uma rede frame relay com backbone de dois megabits;
aspectos de segurana: abrangeria requisitos de privacidade, autenticidade, integri-
dade, controle de acesso e auditoria de dados de sade vinculados ao sistema.

7.6.2 os problemas identificados no projeto piloto

O processo de implantao do projeto piloto do Carto Nacional de Sade apresen-


tou, desde o incio, uma srie de percalos. As primeiras resistncias comearam a sur-
gir nos servios, uma vez que diversos profissionais de sade, especialmente mdicos,
queixavam-se de dificuldades na operao do sistema, devido ao aumento do trabalho
causado pela duplicidade de lanamento de informaes: no Terminal de Atendimento
do SUS (TAS) e no pronturio mdico tradicional. Referiam ocorrer prejuzo na relao
mdico-paciente, pela reduo do tempo de ateno ao paciente na consulta ambulato-
rial, em funo do tempo gasto para lanamento de dados no TAS. Muitos profissionais
consideravam tambm que nenhuma etapa de operacionalizao do sistema seria de sua
responsabilidade. Parte dessa rejeio tambm ocorria pelo aperfeioamento dos meca-

Sistema nico de Sade 195


nismos de controle e avaliao que o sistema potencializava em relao ao cumprimento
de horrio de trabalho e qualidade do atendimento (LOPES E COLABORADORES, 2004).
Outras dificuldades foram causadas por questes tecnolgicas ou operacionais. Algu-
mas ocasionadas pelo sistema contratado que muitas vezes no atendia as necessidades
ou no oferecia diversas das funcionalidades prometidas , outras causadas por opes
do prprio Ministrio da Sade, como a centralizao do processo de confeco dos car-
tes e a no utilizao de softwares abertos, contrariando uma das diretrizes definidas
quando da concepo do sistema.
Essas dificuldades podem ser demonstradas em avaliao realizada por Lopes e Co-
laboradores (2004), que entrevistaram gestores de quatro dos municpios piloto do es-
tado do Paran. Segundo o relatrio dos gestores envolvidos, o principal avano com a
implantao do Carto SUS foi o processo de identificao dos usurios, facilitando o
controle de acesso ao sistema de sade nos municpios. Tambm foi consenso que teriam
sido necessrios diversos aprimoramentos na rea tecnolgica, especialmente no tocante
aos problemas com a transmisso de dados e as dificuldades na emisso de relatrios.
Entre outros, destacamos a seguir alguns dos problemas observados:
Os cartes definitivos deveriam ser emitidos com maior rapidez a emisso cen-
tralizada dos mesmos no deu certo, pois, quando estes chegavam, ocorria sria
dificuldade na localizao dos usurios;
o Terminal de Atendimento do SUS deveria ser melhorado ou abolido, substitudo
por microcomputadores;
deveria existir um sistema nico que suprisse todas as necessidades de relatrios
a ferramenta (EIS) que viabilizaria a emisso automtica de relatrios nunca fun-
cionou;
inexistncia de poltica que contemplasse os insumos demandados para manuten-
o do sistema, principalmente um servio de assistncia tcnica eficiente para as
unidades de sade;
necessidade de o sistema funcionar com o mnimo de estabilidade e confiabilidade
para que as SMS pudessem efetiv-lo as verses dos softwares exigiam constantes
atualizaes e sistema de transmisso de dados sofria tambm de grande instabili-
dade;
necessidade de insero do pronturio eletrnico no Terminal de Atendimento do
SUS;

196 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


necessidade de um mdulo de agendamento on-line que possibilitasse a marcao
de consultas especializadas e de exames, garantindo a equidade de acesso atravs
da fila nica;
incerteza quanto continuidade do sistema;
necessidade de vincular junto ao carto do usurio o nmero do pronturio mdico;
instabilidade da transmisso de dados, tanto das unidades de sade para o Servi-
dor Municipal, como do Servidor Municipal para o Servidor Federal;
manuteno do cadastro de usurios difcil, com transferncia de municpios de-
morada, necessitando de intervenincia do Ministrio da Sade;
falta de utilidade do sistema: a alimentao de todos os demais sistemas do Mi-
nistrio da Sade no eliminada; o sistema Carto SUS passou a ser mais uma
tarefa para a Secretaria Municipal de Sade, sem contribuir para a racionalizao
do trabalho;
as informaes do Sistema Carto no afetaram em nada o modelo de gesto, pois
no eram utilizadas devido a dificuldades de transformao dos dados em infor-
mao por vrios problemas: transmisso de dados, confiabilidade do sistema para
emisso de relatrios, falta de processamento de lotes transmitidos, servidor fora do
ar, problemas com o software e hardware. As funes eram muito rgidas e lentas,
de difcil adaptao aos modelos de organizao locais;
o sistema no viabilizou a integrao e substituio dos vrios sistemas de informa-
o envolvidos na ateno sade;
o sistema no contava com estrutura permanente de suporte para sua manu-
teno;
programas de capacitao aos tcnicos responsveis pelo Carto nos municpios
para suprir as necessidades particulares de cada local insuficientes.
Em 2003, o Projeto Piloto praticamente interrompido, quando comea a ser reali-
zada transio dos sistemas proprietrios que vinham sendo utilizados para um sistema
aberto, baseado em softwares livres.
Ficaram praticamente inoperantes nos municpios envolvidos muitos equipamentos
(TAS e servidores). Da mesma maneira, os servidores adquiridos para as regionais e esta-
dos envolvidos desde ento praticamente no so utilizados, uma vez que apresentavam
tambm configuraes bastante especficas, no compatveis com a maioria dos sistemas
de informao atualmente utilizados.

Sistema nico de Sade 197


Ficou tambm acumulado nos municpios um nmero muito grande de cartes emiti-
dos de forma centralizada, cujos usurios no puderam ser localizados.

7.6.3 o cadastramento de usurios do sUs

Dos esforos j iniciados com vistas implantao do Projeto do Carto Nacional de


Sade, talvez o maior e mais importante tenha sido o cadastramento dos usurios do
SUS, atribuindo-se a cada cidado um nmero, baseado no nmero PIS/Pasep (MINIS-
TRIO DA SADE, 2009).
O cadastramento para o Carto Nacional de Sade pode ser dividido em duas fases:
a. o incio do processo de cadastro realizado nos municpios do Projeto Piloto;
b. o cadastramento nacional para a expanso do Projeto Carto SUS.

c. O cadastramento nos municpios do Projeto Piloto


O cadastramento de usurios para os 44 municpios do projeto piloto do Carto Nacio-
nal de Sade foi iniciado em janeiro de 2000, com o objetivo de constituir um cadastro
com informaes individualizadas dos usurios nesses municpios, permitindo que cada
cidado tivesse seu Carto Nacional de Sade.
O Ministrio da Sade assinou convnio com cada um dos 44 municpios, de forma a
apoiar as tarefas envolvidas no cadastramento. O repasse foi feito na base de R$ 0,30 por
habitante, devendo o municpio dispor, em contrapartida, de R$ 1,00 por habitante. Cada
municpio estabeleceu sua prpria estratgia de operacionalizao do cadastramento.
A confeco dos cartes era centralizada, atravs de empresas contratadas pelo Minis-
trio da Sade, e estes eram a seguir encaminhados s respectivas secretarias municipais
de sade. Cabendo gesto municipal a distribuio aos usurios, que definiria tambm
sua forma de distribuio, por entrega na unidade de sade ou entrega domiciliar (atra-
vs dos agentes comunitrios de sade ou Correios).
No projeto piloto, foi previsto tambm o cadastramento dos profissionais de sade,
que tambm receberiam cartes de identificao com nmeros baseados no PIS/Pasep.
Este teve incio em novembro de 2000 e integraria o Cadastro Nacional de Estabeleci-
mentos de Sade realizado pela Secretaria de Assistncia Sade (SAS), do Ministrio
da Sade. O cadastramento foi idealizado nos mesmos moldes do cadastramento de usu-
rios, atravs de formulrio prprio. O Departamento de Informtica do SUS (Datasus)
desenvolveu aplicativo para entrada desses dados. Os cartes de profissionais tambm
eram encaminhados s secretarias municipais de sade, juntamente com as correspon-

198 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


dncias lacradas que continham as senhas de acesso ao sistema. Essa senha ficaria grava-
da na tarja magntica do carto, permitindo a identificao do profissional que fizesse os
atendimentos, lanando ou extraindo dados do sistema (MINISTRIO DA SADE, 2009).

d. O Cadastramento Nacional de Usurios do SUS


Diante da necessidade de identificao individualizada de usurios do SUS e j visan-
do expanso do projeto Carto Nacional de Sade para toda a populao brasileira, o
Ministrio da Sade instituiu o Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sa-
de e regulamentou sua implantao atravs da Portaria MS/GM n 17, de 13 de fevereiro
de 2001 (MINISTRIO DA SADE, 2009).
Esse cadastramento agregava novas caractersticas quele anteriormente desenvolvi-
do nos municpios do projeto piloto:
todo o preenchimento dos formulrios deveria ser feito atravs da visita aos domi-
clios dos usurios;
os municpios e estados aderiam ao processo voluntariamente, por meio da assina-
tura de termos de adeso;
a ajuda financeira aos municpios para a operacionalizao do processo era realiza-
da a partir da validao de cada cadastro;
como forma de apoiar o incio do processo de cadastramento, na adeso dos mu-
nicpios, o Ministrio da Sade liberava 15% do total de recursos estimados para o
repasse.
Em 19 de abril de 2001, foi publicada a Portaria SIS/SE n. 39, que tratava da ope-
racionalizao do processo de cadastramento nacional, trazendo os termos de adeso
(municipal e estadual) e manual de preenchimento do formulrio.
Conforme informaes do Datasus, em 2003, iniciaram-se os esforos visando trans-
posio dos sistemas proprietrios at ento utilizados para a implementao de sistema
aberto, baseado em softwares livres. Isso provocou uma retrao natural aos trabalhos
de criao e funcionamento de base de dados nacional sobre os atendimentos prestados,
sem, entretanto, influir tanto nos procedimentos de cadastramento dos usurios do SUS
como na manuteno da base de dados dos atendimentos realizados por ocasio de in-
ternaes (mediante o uso de AIHs) e de realizao de procedimentos de alta e mdia
complexidade (mediante uso de APACs).
Para esse fim, foram desenvolvidas solues tecnolgicas, como o incremento do
Cadsus multiplataforma e do Cadweb. O Cadsus multiplataforma um aplicativo de ca-

Sistema nico de Sade 199


dastramento e manuteno de informaes. Foi montado sobre o componente de cadas-
tramento, agregando novas funcionalidades. Desenvolvido em Java Swing, totalmen-
te multiplataforma compatvel com vrias opes de bancos de dados, configurando-se
automaticamente para Oracle, SqlServer, Firebird, e PostgreSQL. O Cadweb foi desenvol-
vido com a finalidade de cadastrar, via internet, os usurios do SUS.
Essas ferramentas foram fundamentais para a implementao de medidas como a exi-
gncia da informao do nmero do Carto SUS em procedimentos ambulatoriais e hos-
pitalares que necessitassem de autorizao prvia, instituda atravs da Portaria n. 174,
de 14 de maio de 2004, da Secretaria de Ateno Sade. Essa portaria definia tambm
que o cadastramento poderia ser realizado nos rgos emissores/autorizadores de APAC
e AIH e que os gestores poderiam tambm delegar tal atribuio aos estabelecimentos de
sade, devidamente orientados. Para esse fim, orientava-se o uso do programa Cadweb.
Outro avano permitido por esses programas mais recentemente foi a possibilidade de
impresso de cartes provisrios (atravs de sequncia numrica previamente definida
para este fim) e cartes definitivos (cujas informaes foram validadas pelo Ministrio
da Sade, o que seria feito atravs de parceria com a Caixa Econmica Federal) de forma
descentralizada, diretamente nos servios de sade.
Segundo dados do Datasus de dezembro de 2008, 86,97% dos municpios brasileiros
j utilizavam os aplicativos disponibilizados pelo rgo para o cadastramento de usurios
e 65,19% j alimentavam regularmente as bases nacionais do Carto SUS. Naquele ms,
j haviam sido identificados pelo sistema 142.771.691 usurios.
Em funo da grande quantidade de pessoas j cadastradas, o incremento do nmero
de usurios do SUS includos na Base de Dados Nacional tende a diminuir, ms a ms,
porm o nmero de movimentos que so realizados nessa Base Nacional tende a aumen-
tar, na medida em que vo sendo lanadas correes e atualizaes nos dados pessoais
dos usurios do SUS.

Aplicativos desenvolvidos para realizao do cadastro dos usurios:


Cadsus: aplicativo de cadastro e manuteno de usurios do Sistema nico de Sa-
de e seus domiclios de residncia, destinado s secretarias municipais de sade;
Cadsus Simplificado: cadastro de usurios destinados s unidades de sade. Sem
informaes de domiclio, mas com obrigatoriedade de motivo de cadastramento e
de nmero provisrio;
Cadweb: tem por finalidade o cadastramento via internet dos usurios do Sistema
nico de Sade. mais uma ferramenta da metodologia de implantao do Carto

200 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Nacional de Sade em todo o territrio nacional. Seu acesso pode ser feito pelos
endereos www.datasus.gov.br/cadweb e http://cartaonet.datasus.gov.br;
Crtica Cadsus: aplicativo recomendado para municpios ou unidades de sade que
j possuem sistema de informao e desejam apenas enviar o contedo de suas
bases. Permite entrada de dados cadastrais captados em esfera municipal por apli-
cativos externos ao sistema Cadsus, para obteno do nmero do Carto Nacional
de Sade;
Centralizador: entrada de dados cadastrais captados em esfera municipal por
aplicativos externos ao sistema Cadsus, para obteno do nmero do Carto Nacio-
nal de Sade. Atualmente, as aes relativas ao Carto Nacional de Sade esto sob
a responsabilidade do Datasus/MS.

7.6.4 situao atual do Carto nacional de sade: dificuldades, negociao e


encaminhamentos

Salvo as solues tecnolgicas citadas anteriormente, que permitiram a ampliao


do cadastramento de usurios, poucos foram os avanos na implementao do Carto
Nacional de Sade, desde o encerramento do Projeto Piloto. Na verdade, novos e velhos
problemas voltaram a ocorrer, inclusive no processo de cadastramento, entre os quais se
destacam:
a principal preocupao, do ponto de vista das secretarias estaduais, refere-se
disponibilizao automtica dos bancos de dados do Cadastro de Usurios s Se-
cretarias Estaduais. O modelo desenvolvido ignorava o papel e as responsabilidades
das secretarias estaduais de sade, com fluxo de informaes direto dos municpios
para o Ministrio da Sade. Os bancos de dados eram fornecidos pelo Datasus so-
mente sob solicitao das SES, geralmente desatualizados e sem permitir o acompa-
nhamento do processo pelas SES;
o processo de validao dos nmeros provisrios e definio de nmeros definiti-
vos vem sendo muito lento, por dificuldades na parceria com a Caixa Econmica
Federal, que nem mesmo tem fornecido suas bases para cruzamento dos dados pelo
Datasus. Isso gera dificuldades no s na validao da identificao dos usurios e
emisso dos cartes com os nmeros definitivos, mas tambm na correo dos in-
meros casos de duplicidades de registro, que vm acumulando-se com a exigncia
do nmero do carto em diversos tipos de atendimento muitas vezes se acaba
emitindo novos nmeros provisrios para um mesmo paciente;

Sistema nico de Sade 201


outra preocupao refere-se necessidade de viabilizar a conexo dos servios ao
sistema em todos os municpios. Muitas localidades no tm acesso comunicao
de alta velocidade, especialmente na regio da Amaznia Legal;
vem sendo tambm questionada a segurana das bases nos municpios. Elas no
possuem criptografia nenhuma e podem ser livremente copiadas. Requisitos mni-
mos nesse sentido precisam ser ainda implementados;
falta ainda integrao de programas desenvolvidos pelo prprio Datasus com o sis-
tema Carto. O exemplo mais preocupante a necessidade de aprimorar a integra-
o das informaes do Carto SUS com o Sisreg;
nenhuma soluo voltada implementao de Registro Eletrnico para o SUS foi
ainda implementada de forma concreta em mbito nacional, apesar de diversas ex-
perincias e avanos j existirem em alguns estados e municpios.
Desde dezembro de 2007, foi iniciada uma intensa negociao entre o CONASS (por
meio de sua Cmara Tcnica de Informao e Informtica) e o Datasus, sendo consen-
sado que o processo de descentralizao das bases estaduais seria feito em duas etapas.
Na primeira fase, a disponibilizao das informaes de forma automtica aos estados.
Posteriormente se viabilizaria a hierarquizao do acesso s bases, de forma que, quando
prestadores e secretarias municipais precisassem buscar as informaes referentes a um
determinado usurio, a busca seria automatizada (primeiro ao banco de dados do muni-
cpio e a seguir s bases estaduais, para s ento acessar o banco nacional).
Com esse objetivo, foi formado grupo de trabalho (GT) tcnico com a equipe do Data-
sus e trs representantes da CTIIS/CONASS, por meio do apoio das Secretarias Estaduais
de Sade de So Paulo, Pernambuco e Mato Grosso do Sul, que definiu os requisitos m-
nimos (infraestrutura de servidores, equipamentos, software e banco de dados e capaci-
tao de recursos humanos) para implantao das duas etapas propostas para o processo
de descentralizao, de acordo com o volume do banco de dados de cada estado. Foram
tambm realizados diversos testes (atravs do Datasus e SES/SP) para verificar a possibi-
lidade de uso de diversos aplicativos conforme o volume de informaes de cada estado.
Em maio de 2009, em reunio da Cmara Tcnica de Informao e Informtica do CO-
NASS, o Datasus disponibilizou as bases de dados do Cadastro Nacional de Usurios do
SUS a todos os estados. Ocorreram, porm, problemas na importao das referidas bases
na maioria dos estados. O aplicativo de atualizao automtica das mesmas tambm no
se mostrou funcional at o momento.

202 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Tambm vm sendo objeto de debate os demais problemas aqui citados, como a ques-
to da validao e manuteno (higienizao) das bases de dados. Nesse sentido, est
sendo desenvolvido aplicativo para tal fim, por intermdio de parceria da SES/SP e Uni-
versidade de So Paulo.
A discusso dos rumos da implantao do Carto Nacional de Sade e do Registro
Eletrnico em Sade no SUS foram definidos como prioritrios em reunio da Comis-
so Intergestores Tripartite em abril de 2009, sendo atribuda essa tarefa ao Grupo de
Trabalho de Informao e Informtica em Sade da Cmara Tcnica da CIT, a partir de
nota tcnica a ser elaborada pelo Ministrio da Sade com o detalhamento de propostas
apresentadas pela Secretaria Executiva e Datasus na referida reunio.

Sistema nico de Sade 203


204 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
8 o conAss e As secretAriAs estAdUAis de sAde

8.1 o Conass no sUs

8.2 o que o Conass

8.3 organizao do Conass

8.4 as aes desenvolvidas pelo Conass para o cumprimento de suas


macrofunes

8.5 Comunicao e publicaes

8.6 Livros e outras publicaes lanados de 2007 a 2010

8.7 Lanamentos para o incio de 2011


8 o conAss e As secretAriAs estAdUAis de sAde

8.1 o Conass no sUs

O Brasil uma repblica federativa em que a Unio, os Estados e os Municpios cons-


tituem-se em entes federados sem hierarquia entre eles, mas com atribuies diferentes
ou compartilhadas.
O SUS operado pela trina federativa, ou seja, uma parceria solidria dos trs entes
federados. Atua em todo o territrio nacional com direo nica em cada esfera de go-
verno: no mbito da Unio, o Ministrio da Sade; no mbito dos Estados, as secretarias
estaduais da sade e no mbito dos Municpios, as secretarias municipais de sade.
Para a gesto desse modelo sui generis, foi constituda uma Comisso Intergestores
Tripartite, em que a Unio representada pelo Ministrio da Sade, os Estados pelo
CONASS (Conselho Nacional de Secretrios de Sade) e os Municpios pelo Conasems
(Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade).
nesse contexto que o CONASS exerce, h 28 anos, seu papel na conduo tcnica e
poltica do SUS.

8.2 o que o Conass

Em fevereiro de 1982, os secretrios estaduais de sade premidos pela necessidade


de unir foras para aumentar sua representatividade e seu poder de negociao junto ao
governo federal na definio de polticas pblicas de sade criaram o Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS), cuja trajetria confunde-se com a do prprio SUS, o
qual tem sido ator importante na consolidao das polticas pblicas de sade no Brasil.
O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos
princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios de Estado da Sade
e seus substitutos legais, enquanto gestores oficiais das Secretarias de Sade dos estados
e do Distrito Federal.
Essa entidade constitui-se em um organismo de representao da direo nica do
SUS nos estados, com mandato de representar tcnica e politicamente os interesses co-

206 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


muns das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal, perante as demais
esferas de governo e outros parceiros e entidades, tendo o cuidado de resguardar as defi-
nies contidas no estatuto da entidade e as deliberaes da Assembleia dos Secretrios.
O 3 do artigo 1 da Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispe sobre a or-
ganizao e o funcionamento do Conselho e da Conferncia de Sade, reconhece-o como
entidade de representao dos secretrios estaduais de sade no Conselho Nacional de
Sade, alm das representaes de usurios, profissionais de sade, prestadores de ser-
vio e governo.
O CONASS tem sede e foro em Braslia, onde mantm uma Secretaria Executiva como
rgo assessor e de administrao, constituda por uma equipe tcnico-administrativa.
regido por um estatuto aprovado na Assembleia de 7 de abril de 2005, registrado em
cartrio, que est disponvel no site: www.conass.gov.br.
Alm de viabilizar o cumprimento das macrofunes do CONASS, a Secretaria Execu-
tiva tambm atua na formulao do processo normativo do SUS, participando da concep-
o, analisando as propostas apresentadas pelos demais parceiros gestores e interpretan-
do e informando os secretrios e as equipes tcnicas estaduais.
So finalidades do CONASS:
I. representar os interesses comuns dos gestores do SUS nos estados e Distrito Federal;
II. definir estratgias comuns de ao entre os gestores dos estados e do Distrito Federal;
III. funcionar como rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes
entre seus membros;
IV. implementar os princpios e diretrizes constitucionais e da legislao complementar,
no desenvolvimento das aes e servios de sade;
V. promover o pleno exerccio das responsabilidades das secretarias de sade, na poltica
de sade, junto aos rgos do governo federal e municipal, do Poder Legislativo e das
entidades da sociedade;
VI. assessorar as Secretarias de Sade dos Estados e Distrito Federal na formulao e
tomada de decises que digam respeito ao desenvolvimento dos Sistemas de Sade nas
unidades federadas, visando ao pleno exerccio de suas macrofunes como gestores
estaduais do SUS;
VII. apoiar as SES no exerccio da coordenao e regulao do sistema estadual de sade
e na mediao das relaes intermunicipais;

Sistema nico de Sade 207


VIII. subsidiar as SES para que, por sua vez, possam prestar a adequada cooperao tc-
nica aos municpios;
IX. promover estudos, pesquisas e propor solues aos problemas relativos ao desenvol-
vimento da rea da sade;
X. apoiar os gestores estaduais mediante organizao, edio e divulgao de informa-
es estratgicas e gerenciais;
XI. encaminhar aos rgos competentes propostas para equacionar os problemas da rea
de sade em todo o territrio nacional;
XII. estimular o funcionamento dos Conselhos de Sade e o Controle Social;
XIII. estimular e promover a realizao de congressos, conferncias, seminrios e outros
encontros tendentes ao aperfeioamento das atividades do setor sade;
XIV. manter intercmbio com rgos e entidades nacionais e internacionais de interesse
para o setor sade.
Com base nas finalidades expressas no estatuto e traduzindo as responsabilidades da
entidade, foram definidas as seguintes macrofunes de representao dos interesses das
secretarias de sade nas diversas instncias do SUS e de informao e apoio tcnico:
representar os interesses do conjunto das SES nas diversas instncias deliberativas
do SUS: Comisso Intergestores Tripartite, Conselho Nacional de Sade, alm de
representao em diversos outros comits e comisses interinstitucionais;
prestar assessoramento tcnico s equipes gestoras do SUS dos 26 estados e do
Distrito Federal (Progestores);
promover pesquisa cientfica para o aprimoramento do SUS;
desenvolver programas e projetos de cooperao interinstitucional (nacionais e in-
ternacionais).

8.3 organizao do Conass

Para dar conta de exercer todas essas macrofunes, o CONASS conta atualmente com
a seguinte estrutura e organizao interna:
a. rgos diretivos:
Assembleia o rgo mximo do CONASS, com plenos poderes deliberativos e
normativos;

208 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Diretoria subordinada Assembleia, com mandato de um ano e constituda por:
um presidente nacional eleito em Assembleia;
cinco vice-presidentes macrorregionais (N, NE, SE, S, SE) eleitos entre seus pa-
res da macrorregio;
cinco vice-presidentes adjuntos macrorregionais e suplentes dos respectivos vice-
-presidentes eleitos entre seus pares da macrorregio;
Diretorias Extraordinrias criadas pelo presidente e aprovadas pela Assembleia,
para auxili-lo em temas especficos considerados estratgicos ou relevantes, duran-
te seu mandato.
b. rgos assessores e consultivos:
Comisso Fiscal composta por trs titulares e trs suplentes eleitos em assembleia,
entre os secretrios, excludos os seis que compem a Diretoria;
Comit Consultivo rgo de aconselhamento poltico e constitudo pelos ex-presi-
dentes do CONASS. Convocado pela diretoria, quando necessrio.
Secretaria Executiva rgo executivo do CONASS, instalado em Braslia (com uma
equipe de consultores e funcionrios);
Cmaras Tcnicas as Cmaras Tcnicas temticas do CONASS foram constitudas
com a finalidade de assessorar tecnicamente a Secretaria Executiva, a Diretoria e a
Assembleia Geral na formulao de polticas e estratgias especficas relativas ges-
to dos servios e s aes inerentes ao setor sade. So integradas por um tcnico
de cada Secretaria Estadual de Sade indicado pelo Secretrio, que o representa na
respectiva rea temtica. Atualmente existem as seguintes CT:
1. Assistncia Farmacutica CT/AF;
2. Ateno Sade CT/ATS;
3. Ateno Primria Sade CT/APS;
4. Comunicao Social CT/Com.;
5. Epidemiologia CT/Epi.;
6. Gesto e Financiamento CT/Gesf.;
7. Recursos Humanos CT/RH;
8. Vigilncia Sanitria CT/Visa;

Sistema nico de Sade 209


9. Informao e Informtica CT/Info.
O CONASS conta ainda com representantes nos seguintes rgos colegiados oficiais:
Conselho Nacional de Sade (CNS);
Conselho Consultivo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
Cmara de Sade Suplementar da Agncia Nacional de Sade Suplementar;
Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao (ONA);
Mercosul;
Hemobrs.
O CONASS mantido com recursos de contribuio das 27 Secretarias de Estado da
Sade e de convnios celebrados com rgos ou instituies pblicas nacionais, bem
como Termos de Cooperao com instituies internacionais.

8.4 as aes desenvolvidas pelo Conass para o cumprimento de suas


macrofunes

Coerente com a sua finalidade de assessorar as secretarias de sade dos estados e do


Distrito Federal na formulao e na tomada de decises que digam respeito ao desenvol-
vimento dos Sistemas de Sade nas unidades federadas e norteada pelas deliberaes
dos Secretrios e pelos eixos definidos pelas diretorias eleitas, a Secretaria Executiva do
CONASS vem, ao longo dos ltimos anos, desenvolvendo vrias iniciativas no sentido de
fortalecer as SES para o desempenho das suas funes.
Um dos desafios a enfrentar a continuao do processo crescente de amadureci-
mento tcnico-poltico que vem construindo ao acumular, ano aps ano, as experincias
vivenciadas pelas secretarias estaduais de sade.
Esse processo teve incio com o apoio institucional dado s SES para a implantao do
SUS nos estados, favorecendo a reflexo e a transformao das suas atividades, de forma
a cumprir as responsabilidades e competncias estabelecidas na Constituio Federal de
1988, na gesto desse Sistema.
O investimento na capacitao das equipes tcnicas das secretarias estaduais de sade,
na escuta atenta de suas observaes e sugestes e no fortalecimento das Cmaras Tcni-
cas e Comits do CONASS, tem demonstrado, na prtica, a riqueza da troca de experin-
cias, a capacidade de aprofundamento e detalhamento de temas especficos e a apresenta-
o de importantes subsdios Diretoria e Assembleia para tomada de decises.

210 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


A construo de consensos entre os Secretrios Estaduais de Sade, agregando nesse
exerccio outros importantes atores sociais, tem evidenciado ser uma sistemtica impor-
tante para a reflexo e incorporao das contribuies de todos os membros. Os consen-
sos definidos pelos gestores estaduais tm norteado as discusses e o posicionamento
tcnico-poltico nos diferentes cenrios em que o CONASS faz-se representar.
O CONASS tem defendido o estabelecimento de aes positivas que possam diminuir
as desigualdades regionais e garantir sade de qualidade populao, uma poltica de in-
cluso social e de financiamento capaz de viabilizar e consolidar o SUS como um sistema
de sade para todos os cidados brasileiros, com nfase nas aes de promoo da sade
e considerando os determinantes e condicionantes econmicos, sociais, ambientais e cul-
turais. A complexidade do sistema de sade exige o aperfeioamento das relaes inter e
intrassetoriais, intra e extragovernamentais, alm da participao da sociedade, para que
a populao brasileira possa alcanar melhores nveis de sade e qualidade de vida.
O fortalecimento da participao da gesto estadual na formulao, implantao e
avaliao das polticas nacionais de sade tem sido uma das metas do CONASS, o que
pode ser observado nos fruns de negociao, pactuao e deliberao, especialmente
na Comisso Intergestores Tripartite, em que a sua Diretoria, de forma firme, coesa e
transparente, tem defendido com veemncia os compromissos assumidos no Pacto pela
Sade, apresentando propostas para a superao de problemas estruturais inerentes a
esse sistema pblico de acesso universal e igualitrio.
O CONASS tem participado intensamente das atividades do Conselho Nacional de Sa-
de, por acreditar que o controle social fundamental para o SUS e que se constitui como
um dos maiores avanos do processo de descentralizao. Assim, tem buscado apoiar os
Conselhos Estaduais de Sade e fortalecer todas as modalidades de controle social.
Tem atuado em defesa da regulamentao da Emenda Constitucional n 29, de uma
poltica de financiamento adequada com reduo das desigualdades regionais, da reviso
dos limites financeiros federais para assistncia de mdia e alta complexidade, do apri-
moramento da poltica de assistncia farmacutica, da poltica de acesso da populao
aos medicamentos de alto custo e de mais recursos para o Oramento da Sade.
O CONASS tem defendido o fortalecimento da Ateno Primria Sade (APS), en-
tendendo-a como a principal porta de entrada da rede de servios integrados e como eixo
fundamental para a mudana do modelo de ateno. As redes de ateno sade, nas
regies de sade, devem ser organizadas de forma integral: aes de promoo da sade
e de preveno, cura, cuidado e reabilitao; tendo a ateno primria sade como

Sistema nico de Sade 211


coordenadora do cuidado; orientadas para a ateno s condies agudas e crnicas e
eventos agudos; focadas em processos.
A incluso da questo da violncia como um problema de sade pblica na agenda
de prioridades do SUS, iniciativa do CONASS aprovada em assembleia, tem possibilitado
a divulgao e a troca de experincias exitosas que esto acontecendo em vrios muni-
cpios e estados, a adeso de parceiros da rea pblica, acadmica e de instituies da
sociedade civil, alm da publicao e divulgao de materiais informativos com o envol-
vimento de importantes parceiros internacionais.
A organizao da assistncia farmacutica, seu financiamento, a incorporao de no-
vas tecnologias e propostas para superar a judicializao tm sido temas amplamente
debatidos pelo CONASS nas assembleias, nos grupos tcnicos de trabalho e nos fruns
de gestores do SUS, no intuito de superar o desafio do acesso a medicamentos no SUS.
O CONASS considera que as questes relativas sade e ao SUS na regio da Ama-
znia Legal constituem uma das grandes prioridades no seu rol de preocupaes e de
atuao e definiu trs eixos temticos prioritrios para buscar respostas e aes junto ao
governo federal especialmente Ministrio da Sade , s bancadas parlamentares, aos
governadores e aos prefeitos municipais: recursos humanos e financiamento, fortaleci-
mento da ateno primria e enfrentamento das doenas endmicas.
Um dos objetivos da participao do CONASS em parcerias internacionais tem sido a
socializao e o debate com outros pases sobre os xitos alcanados pelo Sistema nico
de Sade, bem como aprender com experincias exitosas e inovadoras alcanadas para
alm das nossas fronteiras.
Essa participao em eventos internacionais e as parcerias firmadas tm possibilitado
reflexes sobre dificuldades e pontos de estrangulamento vivenciados no Brasil e uma
interlocuo com outros pases que adotam modelos de ateno que tenham alguma
coerncia com a lgica e os princpios do SUS. Nessas parcerias, tem sido dada nfase ao
desenvolvimento de instrumentos e metodologias relacionados avaliao da ateno
primria e dos sistemas estaduais e anlise das polticas de sade institudas.

8.5 Comunicao e publicaes

Entendendo que a sua responsabilidade no se restringe apenas s discusses internas


com os gestores estaduais, o CONASS tem se preocupado em abrir espaos de interlocu-
o e discusso sobre o SUS com todos os segmentos da sociedade organizada, buscando
vencer barreiras para alcanar a populao.

212 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


Assim, os veculos de comunicao do CONASS evoluram e passaram por reformula-
es para acompanhar o momento tcnico e poltico da entidade, bem como acompanhar
as inovaes tecnolgicas disponveis.
Atualmente os meios de comunicao so os seguintes:
Jornal Consensus de carter informativo/noticioso bimestral;
Consensus eletrnico rene informaes enviadas pelas SES e do CONASS e
enviado via internet. Periodicidade: quinzenal;
CONASS Documenta publicaes tcnicas, sem periodicidade predefinida.;
CONASS Informa informativo eletrnico de rpida comunicao com as equipes
das SES e outros destinatrios cadastrados. Sem periodicidade predefinida;
Presteno exclusivo aos secretrios de Sade. Informativo eletrnico de rpida
comunicao. Sem periodicidade predefinida.
Portal do CONASS na Internet www.conass.org.br com acesso aberto a qualquer
usurio e tambm com rea restrita aos secretrios.

8.5.1 Livros e outras publicaes lanados de 2007 a 2010

Coleo Para entender a gesto do SUS 2007;


Livro: 25 anos do CONASS 2007;
A Gesto da Sade nos Estados Avaliao e Fortalecimento das Funes Essenciais
(em parceria com a OPAS) 2007
SUS avanos e desafios 2007;
SUS 20 anos 2009;
Oficinas de planificao da ateno primria sade nos estados 2009;
Realidade e perspectivas da regio estadual do SUS livro com uma coletnea de
artigos dos secretrios estaduais de Sade 2010.

8.5.2 Lanamentos para o incio de 2011

Os novos Secretrios de Estado da Sade para o perodo 2011-2014 sero recepciona-


dos pelo CONASS com as seguintes publicaes:
Coleo Para entender a gesto do SUS - 2011;
Agenda com textos sobre as prioridades da Gesto Estadual do SUS;

Sistema nico de Sade 213


Caderno de informaes estratgicas para a Gesto Estadual do SUS por Unidade
Federada;
Revista Consensus.
A produo do CONASS nas suas diversas linhas na rea de comunicao e publica-
es pode ser consultada no site: www.conass.org.br

214 CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011


reFernciAs bibliogrFicAs

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Caderno de Informaes da Sade Suplementar. Rio de


Janeiro: ANS, 2006.

ALETRAS, V.; JONES, A.; SHELDON, T.; A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B.; SHELDON,
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ALFRADIQUE, M. E.; MENDES, E. V. As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial no SUS:
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ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre
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BERTOLLI FILHO, C. Histria da sade pblica no Brasil. So Paulo: tica, 2004.

BOSSERT, T.; LARRAAGA, O.; MEIR, F. R. Descentralization of health systems in Latin Amrica. Rev.
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