Diurticos

Son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrolitos,

interviniendo con el transporte inico, principalmente disminuyendo la
reabsorcin del Na+

Pueden actuar a nivel del:

Tbulo proximal

Asa de Henle

Tbulo distal

Tbulo colector

Son frmacos que incrementan la velocidad del flujo de orina.

(incrementan el volumen de orina).

Los diurticos de utilidad clnica tambin aumentan la rapidez de

excrecin de Na+ (natriuresis).

El NaCl es el principal factor que determina el volumen del LEC.

La mayor parte de las aplicaciones clnicas de los diurticos estn

dirigidas a reducir el volumen del LEC al disminuir el contenido de NaCl.

No solo modifican la excrecin de Na+ sino que pueden modificar el

control renal de otros cationes (K+, H+, Ca++, Mg++) y cido rico.

Actan a nivel de la unidad bsica estructural del rin formadora de

orina: la NEFRONA.

Las nefronas regulan el volumen de liquido del cuerpo y su contenido

electroltico a travs de procesos de secrecin y reabsorcin.

La nefrona desde el punto de vista estructural y funcional consta de:

Glomrulo: aparato filtrador

Porcin tubular que condiciona el ultrafiltrado (tbulo proximal,

asa de henle, tbulo distal y tbulo colector).

SITIOS DE TRANSPORTE DE AGUA Y SOLUTOS EN LA NEFRONA

Reabsorcin de Na+:

Tbulo proximal: 65%

 Asa de Henle: 25%

Tbulo distal: 6%

Tbulo colector: 4%

Los diurticos ejercen sus efectos a travs de:

Inhibicin de la accin de enzimas.

Protenas especificas de transporte transmembrana en el epitelio de los

tbulos renales (membrana luminal).

Interferencia con los receptores de hormonas en el epitelio renal.

Efecto osmtico que impide la reabsorcin de agua.

TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

La resorcin de Na comienza con la accin del intercambiador de

Na+/H+ (membrana luminal). La Na+/K+-ATPasa de la membrana
basolateral impulsa el Na+ resorbido hacia el intersticio para conservar
una concentracin intracelular baja.

El H+ secretado a la luz del tbulo se combina con el bicarbonato

(HCO3) para formar cido carbnico (H2CO3) que es deshidratado con
rapidez hasta que se forma CO2 y agua, por accin de la anhidrasa
carbnica (AC). El CO2 penetra en la clula del tbulo por difusin simple
y en ellas es rehidratado hasta formar H2CO3, fenmeno facilitado por la
AC intracelular.

El H2CO3 se disocia, el H+ queda disponible para ser transportado por el

intercambiador de Na+/H+. El HCO3 es expulsado de la clula por el
transportador de la membrana basolateral

PORCION ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE

El sistema de transporte de NaCl en la membrana luminal de la rama

ascendente gruesa del asa de Henle es un cotransportador de
Na+/K+/2Cl.

Su accin contribuye a la acumulacin excesiva de K + en el interior de la

clula. La difusin retrgrada del K + y su devolucin a la luz del tbulo
causa un potencial elctrico positivo en la luz que constituye la fuerza
impulsora para la resorcin de cationes (Mg 2+ y Ca2+) a travs de la va
paracelular.

TUBULO CONTORNEADO DISTAL

El mecanismo de transporte de NaCl depende de la participacin de un
cotransportador de Na+/Cl-.

El K+ no se recicla a travs de la membrana apical, en este segmento no

existe un potencial positivo en luz y desde el interior del tbulo no se
reabsorbe Ca2+ y Mg2+ por fuerzas elctricas.

El Ca2+ se reabsorbe en forma activa a travs de un canal apical y a un

intercambiador basolateral Na+/Ca2+. Tal proceso es regulado por la PTH.

TUBULO COLECTOR

La membrana de las clulas principales tiene conductos inicos

separados para Na+ y K+.

La entrada del Na+ a la clula principal predomina sobre la secrecin de

K+ a la luz, lo que desarrolla un potencial elctrico negativo en la luz. El
Na+ que entra desde el lquido tubular se transporta a la sangre a travs
de la Na+/K+-ATPasa basolateral.

El potencial elctrico negativo en la luz impulsa el transporte de Cl por

la va paracelular y extrae K+ de las clulas por el conducto de K+
(membrana apical).

Existe una relacin importante entre la llegada de Na+ al tbulo colector

y la secrecin consecuente de K+. Los diurticos con un efecto ms
proximal incrementan la llegada de Na+ a este sitio y aumentan la
secrecin de K+.

La resorcin de Na+ a travs del conducto del Na epitelial (ENaC) y la

secrecin acoplada de K+ estn reguladas por la aldosterona. Mediante
sus efectos en la transcripcin gnica, la aldosterona incrementa la
actividad de los conductos de la membrana apical y la Na+/K+-ATPasa
basolateral.
 USOS

Insuficiencia Cardaca

Edema Agudo de pulmn.

Cirrosis (antagonistas de la aldosterona).

Sndrome nefrtico.

Insuficiencia renal.

Hipertensin intracraneal.

Estados no edematosos:

Hipertensin Arterial.

Hipercalcemia (diurticos de asa).

Nefrolitiasis (tiazidas).

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

ACETAZOLAMIDA

Derivados de sulfonamidas.

Inhiben la anhidrasa carbnica (AC), tbulo contorneado proximal.

 La AC cataliza la deshidratacin del H2CO3, paso crtico en la reabsorcin
de HCO3-.

La AC tambin est en otros tejidos extrarrenales: ojo, mucosa gstrica,

pncreas, SNC, glbulos rojos.

ACTUALMENTE RARA VEZ SE UTILIZAN COMO ANTIHIPERTENSIVOS

ACETAZOLAMIDA

FARMACOCINETICA

Va oral

Buena absorcin.

No se metaboliza.

Eliminacin por filtracin glomerular y secrecin tubular.

Vida media: 5 h

El incremento en el pH urinario se consigue a los 30 minutos, mximo a

las 2 horas y dura por 12 horas.

Se inhibe la reabsorcin del 85% del bicarbonato tubular

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

USOS

GLAUCOMA. Disminuye formacin de humor acuoso. Uso tpico:

dorzolamida, brinzolamida (solos o combinados con Timolol).
Diclorfenamida, Metazolamida (VO).
 Mal de montaa (montaistas, viajeros).

Alcalinizacin de la orina: para aumentar la excrecin de cidos

(aspirina).

Alcalosis metablica: Producida por exceso de diurticos en pacientes

con IC izquierda.

EFECTOS ADVERSOS

Acidosis metablica hiperclormica.

Hipopotasemia.

Clculos renales. Fosfaturia e hipercalciuria (las sales de calcio son

relativamente insolubles en pH alcalino), disminucin de la
excrecin renal de factores solubilizantes (citrato).

Otros: somnolencia, parestesias (sobretodo en pacientes con falla

renal. Hipersensibilidad.

CONTRAINDICADA en CIRROSIS HEPATICA: la alcalinizacin de la

orina disminuye la excrecin de NH4, contribuyendo a la
hiperamoniemia y encefalopata heptica.

DIURETICOS DE ASA

DIURETICOS DE TECHO ALTO

Son los diurticos ms eficaces.

Su alta eficacia se debe a que:

 25% del Na+ filtrado es reabsorbido en la porcin ascendente
gruesa del asa de Henle.

Los segmentos de la nefrona corriente abajo de la rama

ascendente gruesa no poseen la capacidad de reabsorcin para
rescatar el flujo del lquido rechazado que sale de la rama
ascendente gruesa

Diurticos sulfomamdicos.

Inhiben el transportador luminal de Na+/K+/2Cl- en la porcin gruesa de la

rama ascendente del asa de Henle.

Reducen el potencial luz-positivo que proviene del reciclado de K +, lo

que disminuye la reabsorcin de cationes divalentes (Ca y Mg).

Inducen la expresin de una de las COX-2 que participa en la sntesis de

prostaglandinas (PGE2): disminuyen la congestin pulmonar y las
tensiones de llenado del VI en pacientes con IC antes que se produzca el
incremento de la diuresis.

USOS

Edema agudo de pulmn.

Insuficiencia cardaca congestiva crnica.

Cuadros edematosos (de origen cardaco, heptico y renal):

sindrome nefrtico, cirrosis heptica.

Oliguria por insuficiencia renal aguda.

Hipercalcemia, hipernatremia, hiperkalemia.

 HTA con insuficiencia renal crnica.

Son de eleccin en IRC (clearance <30ml/min

ADEMS DE LA RESPUESTA DIURTICA FUROSEMIDA POSEE ACCIONES SOBRE

LOS LECHOS VASCULARES VENOSOS, DILATNDOLOS POR LA LIBERACIN DE
PROSTAGLANDINAS RENALES:

Disminuye la congestin pulmonar y la presiones de llenado ventricular

Incrementa el FSR e induce redistribucin dentro de la corteza renal.

EDEMA AGUDO DE PULMN

Furosemida IV

Morfina

Vasodilatadores (Nitratos)

Disminuir TA en caso de estar elevada (IECA, BRA)

DIURETICOS DE ASA

EFECTOS ADVERSOS

Disturbios hidroelectrolticos:

Deshidratacin

Hiponatremia.

Hipokalemia (arritmias cardacas, toxicidad digitlica)

Hipocloremia.
 Hipomagnesemia

Hipocalcemia

Alcalosis metablica hipoclormica.

Hipotensin

Ototoxicidad: reversible y dosis dependiente (EV).

Hiperuricemia (ataques de gota).

Hiperglicemia.

Aumento de LDL y TAG, disminucin de HDL.

Otros: exantemas, fotosensibilidad, parestesias, depresin de MO,

alteraciones digestivas.

DIURETICOS TIAZIDICOS

Derivados sulfamidicos (al igual que acetazolamida y diurticos de asa).

EFICACIA MODERADA

Son secretadas hacia la luz del tbulo distal por un sistema secretorio de
cidos orgnicos compitiendo con la excrecin de cido rico.

Representantes de este grupo:

Hidroclorotiazida (HCT).

Clortalidona

Indapamida
 Metolazona.

DIURETICOS TIAZIDICOS

EFECTOS
Inhiben la reabsorcin de Na+ en el tbulo contorneado distal.
Modesto efecto en el tbulo contorneado proximal por inhibicin de la
anhidrasa carbnica.
Aumento en la absorcin de calcio, posiblemente debido a disminucin
de la concentracin intracelular de Na +.
Las acciones de las tiazidas dependen al igual que los diurticos en asa
de la sntesis de prostaglandinas.

DIURETICOS TIAZIDICOS
USOS
Hipertensin arterial (solos o combinados).
Insuficiencia cardiaca congestiva
Edema de origen heptico, cardiaco y renal.
Prevencin de la nefrolitiasis y osteoporosis debida a hipercalciuria
Acidosis tubular renal.
No son tiles cuando el funcionalismo renal es menor de 40 ml/min.

DIURETICOS TIAZIDICOS
EFECTOS ADVERSOS
 Disturbios hidroelectrolticos:
Hipotensin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipocloremia
Alcalosis metablica.
Hipercalcemia.

EFECTOS ADVERSOS
Hiperuricemia (ataques de gota).
Debilidad, fatiga, parestesias (similar a los inhibidores de la AC)
GI: nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento
Disfuncin erctil (mayor que con otros antihipertensivos).
Disminucin de la tolerancia a la glucosa.
Aumento del colesterol total, LDL y triglicridos.
Reacciones alrgicas (fotosensibilidad, eritemas). Contraindicadas en
pacientes alrgicos a las sulfonamidas.

DIURETICOS
RELACIN ENTRE LA LLEGADA DE Na+ AL TBULO COLECTOR Y LA
SECRECIN RESULTANTE DE K+:
Los diurticos que actan en sitios previos de la nefrona (diurticos de
asa en el asa de Henle y tiazidas en el tbulo distal) incrementan la
llegada de Na+ al tbulo colector lo que intensifica la secrecin de K +.
La tiazidas y los diurticos de asa al producir contraccin volumtrica
pueden ocasionar hiperaldosteronismo secundario (mayor secrecin de
K+).
Se pueden combinar tiazidas o diurticos de asa con ahorradores de K
para aminorar este efecto.

DIURETICOS AHORRADORES DE K+
Actan en la porcin terminal del tbulo distal y en el tbulo colector.
Incrementan excrecin de Na+(2%) e inhiben excrecin de K+.
Tratamiento del edema e HTA: combinados con tiazidas y/o diurticos de
asa (potencia el efecto diurtico, contrarresta la perdida de K +).
 Son tiles en estados de hiperaldosteronismo
primario (adenoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal bilateral) e hiperaldosteronismo
secundario: insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica,
sndrome nefrtico.
Espirololactona: en IC reduce morbimortalidad.

DIURETICOS AHORRADORES DE K+
EFECTOS ADVERSOS
HIPERKALEMIA: contraindicados en IRC, pacientes que reciban IECA o
BRA. Importante vigilar en forma peridica niveles de K.
ESPIRONOLACTONA: Acidosis metablica. Ginecomastia, impotencia,
disminucin de la lbido, hirsutismo, agravamiento de la voz y
alteraciones menstruales. Diarrea, gastritis, ulcera pptica, hemorragia
digestiva. Somnolencia, letargia, ataxia, confusin, cefalea. Exantemas,
discrasias sanguneas.
TRIAMTERENO: Nuseas, vmitos, calambres en las piernas, mareos.
Disminucin de la tolerancia a la glucosa, fotosensibilidad, nefritis
intersticial, clculos renales.
AMILORIDA: Nuseas, vmitos, diarrea y cefalea.

DIURETICOS OSMOTICOS
Incluyen: Manitol, Urea, Glicerol e Isosorbida.
Son filtrados por el glomrulo y ejercen su accin osmtica en la luz
tubular. Extraen agua del compartimiento intracelular y expanden el
liquido extracelular, aumentando el FSR.
Los diurticos de accin osmtica limitan la reabsorcin de agua en
aquellos segmentos de la nefrona permeables al agua (tbulo proximal y
porcin descendente del asa de Henle).
Manitol: administrado por va EV y excretado por filtracin glomerular a
los 30-60min.
Incrementan excrecin urinaria de Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO 3 y fosfato

APLICACIONES:
 Control de la presin intraocular durante ataques agudos de glaucoma,
preoperatorio y postoperatorio de ciruga ocular.
Reduccin de edema cerebral antes y despus de intervenciones
neuroquirrgicas.
EFECTOS ADVERSOS:
Expansin del LED (se distribuye en el LEC y extrae agua de las clulas.
Complica IC y puede originar EAP.
Cefalea, nuseas y vmitos.
Deshidratacin, hiperkalemia, hipernatremia.
Hiponatremia en pacientes con disminucin de la funcin renal.

INOTROPICOS POSITIVOS

INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

 Es un trastorno complejo y progresivo donde el corazn es incapaz de
bombear la cantidad suficiente de sangre para satisfacer las
necesidades del organismo.
Sus sntomas cardinales consisten en disnea, fatiga y retencin hdrica.
Se debe a una disminucin de la capacidad del corazn para llenarse de
sangre (disfuncin diastlica) y/o eyectarla de un modo suficiente
(disfuncin sistlica).
Se acompaa a menudo de un aumento anormal del volumen sanguneo
y del lquido intersticial (IC congestiva), que significa que entre los
sntomas se encuentran la disnea por congestin pulmonar en la IC
izquierda y los edemas perifricos en la IC derecha.
Las causas subyacentes de la IC comprenden:
Cardiopata arterioesclertica,
Infarto del miocardio,
Cardiopata hipertensiva,
Cardiopata valvular,
Miocardiopata dilatada,
Cardiopatas congnitas.
El corazn activa mecanismos compensadores para mejorar el GC. Estos
son beneficiosos al inicio, pero a la larga deterioran an ms la funcin
cardaca.
1. Aumento de la actividad simptica: FC y fuerza contrctil (1).
Vasoconstriccin (1).
2. Activacin del sistema RAA: RVP y retencin de Na y agua,
volemia.
3. Hipertrofia miocrdica: permite conservar al inicio el trabajo cardaco.
Luego ocasiona cambios isqumicos, deficiencia del llenado diastlico y
alteraciones en la geometra ventricular.
Si estos mecanismos restauran adecuadamente el GC la IC est
compensada. La forma en que se produce esta compensacin hace
aumentar el trabajo cardaco y contribuye a un mayor deterioro del
rendimiento cardaco. Si fracasan para mantener el GC la IC se califica
de descompensada.
La activacin crnica de ambos sistemas se asocia con el remodelado
del tejido cardaco, con prdida de miocitos, hipertrofia y fibrosis. La
geometra del corazn se vuelve menos elptica y ms esfrica,
interfiriendo en su capacidad para funcionar eficientemente como una
bomba. Este hecho da lugar a una activacin neurohumoral
sobreaadida y crea un crculo vicioso que, si no se trata, conduce a la
muerte.
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO
Tiene como objetivo:
Disminuir los sntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente.
Corregir las alteraciones hemodinmicas.
 Inhibir mecanismos compensadores neurohumorales (aumento del tono
simptico y activacin del SRAA).
Reducir morbilidad y mejorar calidad de vida,
Prevenir o retrasar el deterioro de la funcin cardaca.
Puede realizarse utilizando frmacos que:
Aumentan la contractilidad (INOTRPICOS POSITIVOS)
Mejoran el rendimiento hemodinmico cardaco:
Reducen precarga (diurticos y vasodilatadores venosos),
Reducen poscarga (vasodilatadores arteriales)
Reducen precarga y poscarga (vasodilatadores
arteriovenosos).

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Y SITIOS PRINCIPALES DE ACCION DE

LOS FARMACOS
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
INOTROPICOS POSITIVOS

EFECTOS
 EFECTO INOTRPICO POSITIVO: Capacidad de incrementar la
velocidad y la fuerza mxima de contraccin del miocardio, el cual
logran por dos mecanismos:
Inhibicin de la bomba de Na+-K+ de la membrana del
miocardiocito, incrementando los niveles de Ca++ intracelular.
El movimiento de Ca++ en la clula causa un incremento en la
corriente de Ca++ en el potencial de accin.
Incrementa el GC, disminuye las presiones de llenado, disminuye el
tamao del corazn y disminuye las presiones capilares y venosas.
Supresin de la respuesta ventricular rpida en la fibrilacin auricular
que surge en la ICC, prolonga el periodo refractario eficaz y
lentifica la velocidad de conduccin en el tejido del ndulo AV.
De gran valor en el tratamiento de la IC de bajo gasto (disfuncin
sistlica del VI), sobre todo cuando est acompaada de fibrilacin y
flutter o aleteo auricular, por su habilidad de reducir la frecuencia
ventricular prolongando en perodo refractario, o en pacientes con ritmo
sinusal cuyos sntomas persisten a pesar del tratamiento mximo con
IECA y - bloqueantes.

INTOXICACION DIGITALICA

La digoxina tiene un margen bajo de seguridad, siendo la intoxicacin

bastante comn, a menudo con consecuencias fatales. INDICE
TERAPEUTICO REDUCIDO O ESTRECHO.

La intoxicacin es generalmente desencadenada por la deplecin de potasio

(inducida por diurticos) o por el uso crnico del frmaco

Se deben practicar en forma seriada mediciones de las concentraciones

sricas de digoxina y K+, as como realizar ECG.

CLINICA

Reacciones extracardacas:

GI: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.

Neurolgicas: cefalea, fatiga, neuralgias y parestesias

Psiquitricas: delirio, desorientacin, confusin, psicosis y alucinaciones.

Visuales: visin borrosa, alteracin en la percepcin de colores.

Manifestaciones cardacas:

Bradicardia, paro cardaco por bloqueo sinoauricular completo.

 Extrasstoles y taquicardia supraventriculares, flter o fibrilacin
auricular;

Extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventricular.

Bloqueo de la conduccin AV.

ECG: prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS,

acortamiento del QT y depresin del segmento ST.