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Malaria cerebral
CARL OS HUGO ZAP
CARLOS ATA ZAP
ZAPA ATA, SIL
ZAPA VIA BLAIR TRU
SILVIA JILL
TRUJILL O
JILLO
PALABRAS CLA
ALABRAS VE
CLAVE
MALARIA CEREBRAL
COMPLICACIONES
EPIDEMIOLOGA
PROTENA BETA-AMILOIDE
IATREIA / VOL 16 / No.3 / SEPTIEMBRE / 2003
responsable de ms del 10% de los casos de hos-
DEFINICIN pitalizacin por malaria complicada en zonas
endmicas y de ms del 80% de los casos fatales
L A MALARIA CEREBRAL (MC) es una encefalopata por malaria complicada (7).
difusa potencialmente reversible (1), cuyo
diagnstico requiere la presencia de los siguientes Sin embargo, la mayora de los pacientes adultos
criterios: 1) estado de coma, determinado en que sufren MC se recuperan completamente sin
adultos por la escala de coma de Glasgow secuelas neurolgicas y slo el 10% de los que han
modificada (tabla 1) y en lactantes por la escala de sufrido un coma profundo, principalmente los
coma de Blantyre (tabla 2); 2) la exclusin de otras nios menores de 10 aos, quedan con secuelas
encefalopatas, especialmente la meningitis neurolgicas como: ceguera cortical, sordera,
bacteriana y, si es posible, la encefalitis viral hemiplejia, ataxia cerebelosa, disartria y
prevalente localmente; 3) el hallazgo de formas alteraciones de la personalidad con psicosis crnica
asexuales del P. falciparum en la gota gruesa (2); (9,10).
puede cursar con o sin convulsiones; si se pre-
sentan, el coma debe persistir por ms de 6 horas La mortalidad por MC aumenta en asociacin con
despus del episodio convulsivo, descartando de la falla funcional de los rganos vitales como el
esta forma un coma postictal transitorio (2,3). corazn, los pulmones o los riones; en promedio
tanto en adultos como en nios la mortalidad vara
entre 18 y 20% (3).
EPIDEMIOLOGA
C ADA AO LA MALARIA, en el mbito mundial, afecta PATOGNESIS
entre 300 y 500 millones de personas y causa la
muerte de 1 a 1.5 millones (2,3); es la principal LOS HALLAZGOS HISTOPATOLGICOS reportados en las
HISTOPA
causa de muerte de origen parasitario en todo el biopsias cerebrales de pacientes con MC muestran
mundo (4). Es causada por un parsito protozoario macroscpicamente: edema cerebral moderado
del gnero Plasmodium y slo cuatro especies en la mayora de los casos, hemorragia petequial
logran infectar al ser humano: P. falciparum, P.
difusa preferentemente en la sustancia blanca y
vivax, P. malariae y P. ovale (5).
coloracin gris pizarra en la corteza cerebral
La especie que causa ms complicaciones es el P. debido al pigmento malrico (11), microsc-
falciparum (6), ya que puede producir en el picamente: engrosamiento de los capilares y
hospedero anemia grave (hemoglobina < 7g/dL), vnulas cerebrales con glbulos rojos parasitados
coagulacin intravascular diseminada (CID), (GRP) y glbulos rojos no parasitados (GRNP); el
sndrome de dificultad respiratoria del adulto endotelio no demuestra dao microscpico, pero
(SDRA) caracterizado por taquipnea (frecuencia la tincin inmunohistoqumica sugiere activacin
respiratoria > 40/minuto) y disnea sbita; falla endotelial y dao de la barrera hematoenceflica
heptica con ictericia, hipoglicemia severa (glucosa (BHE) (3); en el 33% de los casos se observa al
sangunea < 40 mg/dL), insuficiencia renal aguda, microscopio en perodos tardos el granuloma
edema pulmonar y MC (2,5). malrico de Drck formado por reacciones gliales
y respuesta inmunolgica celular en las zonas de
La presentacin clnica ms frecuente y fatal de la necrosis vascular del sistema nervioso central
malaria complicada por P. falciparum es la MC (7,8) (4,12).
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Los mecanismos fisiopatolgicos que explican la MC l El condroitinsulfato A (CSA) se expresa en la
no son concluyentes a la hora de correlacionarlos placenta y es causante del secuestro de GRP en
con los hallazgos histopatolgicos, dejando la malaria del embarazo (16).
interrogantes como estos: qu proceso se lleva a
cabo para que el GRP, que se encuentra en el espacio Los ligandos para la adhesin a los receptores en-
vascular, pueda interferir con la funcin cerebral doteliales se encuentran en la membrana celular
induciendo el estado de coma y la muerte? (13), y de los GRP donde se forman protuberancias
por qu, a pesar del estado de coma que electrodensas llamadas Knobs (17); estos se
caracteriza a los pacientes con MC, la respuesta componen de protenas sintetizadas por el parsito
ms comn al tratamiento es que se resuelva que luego son transportadas hasta la membrana
completamente sin dejar ninguna secuela celular del GRP para interactuar con las protenas
neurolgica? (1,10). del citoesqueleto (6). Se ha reportado que para la
formacin de Knobs (18), la protena rica en
Sin embargo, se han propuesto cuatro hiptesis histidina asociada a Knobs (KAHRP) y la protena
sobre los mecanismos fisiopatolgicos que
asociada a la membrana eritroctica de alto peso
intervienen en el origen de la MC; ellos son: 1)
molecular 2 (PFEMP2) deben interactuar con la
citoadherencia y secuestro; 2) formacin de
banda 3 del citoesqueleto del GRP.
rosetas y aglutinacin de GRP; 3) produccin de
citoquinas y activacin de segundos mensajeros; La protena de la membrana eritroctica derivada
4) apertura de la BHE. A continuacin se des-
del P. falciparum (PFEMP1) es el ligando mejor
cribe cada uno de ellos.
caracterizado del GRP; se ubica en los Knobs y
pertenece al grupo de protenas altamente
1. Citoadherencia y secuestro polimrficas codificadas por una familia de genes
llamados genes var (6,15).
E L SECUESTRO es el resultado de la citoadherencia
de GRP en el endotelio microvenular (14). La La PFEMP-1 posee varios dominios que le sirven
citoadherencia es mediada por receptores que se para unirse a diferentes receptores celulares:
encuentran en el endotelio microvascular tales
como: l El interdominio rico en cistena (CIDR) se une al
CD36 (15,18,19).
l La molcula-1 de adherencia intracelular (ICAM-
1) y la selectina endotelial (selectina E) son l El dominio ligador de Duffy (DBL) se divide en
receptores que se expresan principalmente en cinco regiones: alfa, beta, gama, delta y psilon,
los capilares cerebrales debido posiblemente a de las cuales slo se han identificado el receptor
la influencia del factor de necrosis tumoral-a endotelial DBL-beta que se une al ICAM-1 y el
(TNF-a) (7); en pacientes con MC se ha en- DBL-gama que se une al CSA (15,18).
contrado efectivamente aumento de ICAM-1 y
de selectina E en la microvasculatura cerebral La citoadherencia ocurre principalmente en
(3,6,13,15). capilares y vnulas (15), puesto que en el lecho
arterial debe soportar grandes presiones del flujo
l El CD36 se encuentra de forma constitutiva en sanguneo (20) que podran deshacer las uniones
los monocitos, las plaquetas y, especialmente, entre los GRP y el endotelio; adems, en los
las clulas endoteliales del cerebro, es decir, que lechos capilar y venular se presenta un medio
no necesita una citoquina para su expresin adecuado para la reproduccin del parsito,
endotelial (3). debido a que es relativamente hipxico y pre-
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viene el paso del GRP por el bazo evitando as la l El receptor del complemento-1 (CR 1 ) se
depuracin del plasma (3). encuentra ampliamente distribuido en la
superficie de los GR.
El secuestro de las formas maduras del parsito
en la microvasculatura cerebral, se ha postulado l Los glicosaminoglicanos de heparn sulfato (HS-
como la principal causa de MC (21); sin embargo, GAG) se encuentran en la superficie de los GR,
muchos autores han afirmado que hay poca son sensibles al grupo sanguneo O y a la
relacin entre el secuestro y las manifestaciones heparina.
clnicas de la MC (3). Aunque Rigatin y cola-
boradores demostraron en 1990 una relacin Las rosetas se pueden romper por un cambio fuerte
directamente proporcional entre el grado de del flujo sanguneo, aunque se vuelven a formar
secuestro de GRP y la profundidad del coma, otros en una zona ms distal, agravando la obstruccin
autores sugieren que la MC podra ocurrir en venular (22).
ausencia de secuestro cerebral; esta discrepancia
se puede explicar por el intervalo variable entre La aglutinacin se forma por apilamiento de GRP
el comienzo del tratamiento antimalrico y la unidos al endotelio vascular (15); sin embargo, no
muerte del paciente con MC; los casos no fatales se ha logrado ubicar claramente en el proceso
con secuestro cerebral reciben tratamiento a fisiopatognico de la MC (3).
tiempo; en contraste, en los casos fatales con
secuestro cerebral el tratamiento es ms tardo Tanto las rosetas como la aglutinacin de GRP han
(3). sido implicadas en la patognesis de la MC, aunque
la mayora de los estudios no lo han logrado
El secuestro de GRP contribuye a la obstruccin demostrar (3).
vascular y ha dado origen a la hiptesis de la
obstruccin mecnica vascular por GRP (13); esta 3. Produccin de citoquinas
hiptesis es muy controversial debido a que en la y activacin de segundos mensajeros
MC la mayora de los pacientes se recuperan sin
secuelas neurolgicas, a diferencia de lo que pasara Los GRP estimulan la respuesta inmune indu-
si la microvasculatura cerebral se obstruyera, ciendo una gran expansin clonal de linfocitos Th1
produciendo isquemia y muerte celular. los cuales producen principalmente interfern
gama (INF-g); ste estimula los monocitos circu-
2. Formacin de rosetas lantes para que produzcan TNF-soluble y para
y aglutinacin de GRP aumentar a su vez la expresin del TNF-transmem-
brana. Ambas formas interactan con el TNFR2,
LAS ROSETAS se forman por la unin de varios GRNP un receptor del endotelio cerebral probablemente
alrededor de GRP (15); esta unin es mediada por estimulado por los GRP circulantes localmente, para
cuatro receptores de rosetas identificados en los establecer una regulacin positiva con el receptor
GRP (6): ICAM-1, tambin presente en el endotelio cerebral;
el aumento del ICAM-1 endotelial adhiere y une
l CD36: es una molcula de adherencia que slo fuertemente las plaquetas circulantes al endotelio
se expresa en glbulos rojos inmaduros. de la microvasculatura cerebral (7) llevando a dos
importantes consecuencias:
l Los antgenos de los grupos A y B son molculas
de adherencia que slo se encuentran en GR de 1. Causando un incremento en la adhesividad de
grupos sanguneos diferentes al grupo O. los GRP y los leucocitos al endotelio microvas-
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cular lo que contribuye a la obstruccin de vasos por aumento del Ca++ intracelular a travs de
sanguneos, la isquemia y la disfuncin neuronal los canales N-metil-D -aspartato (NMDA)
(7,15). activados por glutamato (23); cuando los
canales NMDA se cierran, el Ca++ disminuye,
2. Potenciando la muerte endotelial originada por entonces la nNOS se inactiva.
el TNF-a, que da como resultado la ruptura de
los vasos sanguneos, corroborando el hallazgo La otra enzima generadora de ON, la iNOS que se
de hemorragias cerebrales (7,15). encuentra presente en muchos tejidos, incluyendo
las paredes de los vasos sanguneos y las clulas
La concentracin plasmtica de citoquinas pro- gliales, no se afecta por los cambios en la concen-
inflamatorias es muy alta en la MC (3); las tracin de Ca++ sino que es estimulada por las
principales son: concentraciones plasmticas de citoquinas y
toxinas malricas (27,28).
a) El TNF-a que tiene funciones importantes en
las respuestas inmune y no inmune (23); en el Es as como las neuronas pueden controlar su
hipotlamo induce fiebre; la administracin de sobreproduccin de ON, mediante el cierre de los
anti-TNF monoclonal logr disminuir la canales NMDA, pero no pueden controlar la
temperatura corporal en pacientes con malaria produccin de ON proveniente de la iNOS; adems
complicada (24); en el pncreas estimula la el ON proveniente de la iNOS inhibe los canales de
produccin de insulina; en la mdula sea se NMDA y de esta forma el ON controlable prove-
comporta como un factor antieritropoytico; niente de la nNOS (28).
en las clulas endoteliales del cerebro induce la
expresin del ICAM-1 y dentro de las clulas El ON se difunde rpidamente en el parnquima
fagocticas induce la produccin de xido ntrico cerebral desde los vasos sanguneos, y all puede
(ON) (6,24,25). activar la guanilato-ciclasa neuronal (GCN); el in-
cremento de cGMP podra subsecuentemente
b) El INF-g que tiene accin autocrina sobre los inducir la produccin de ON por las neuronas y en
monocitos/macrfagos aumentando su consecuencia este aumento causara disfuncin
capacidad fagoctica, estimulando la produccin cerebral como respuesta al ON (27,28).
de radicales libres de oxgeno e incrementando
la expresin de la xido ntrico-sintetasa indu- Debido al aumento de las citoquinas proinflama-
cible (iNOS) con aumento de la produccin de torias en la MC, se gener la hiptesis de que las
ON y amplificacin de la respuesta inmune citoquinas eran las responsables del coma. Clark
celular de tipo Th1 (16,26). y colaboradores en 1992 (27) sugirieron que el
TNF-a induce la produccin de ON el cual interfiere
c) IL-1: producida por las clulas mononucleares con la transmisin sinptica causando coma. Otros
del sistema inmune, es importante por la estudios ms recientes recopilados por Newton en
induccin de fiebre desde el hipotlamo, junto el ao 2000 (3) indican que el aumento en la con-
con el TNF-a y la IL-6 (6). centracin plasmtica de las citoquinas proin-
flamatorias es proporcional al grado de severidad
d) ON -segundo mensajero-: la generacin del ON de la enfermedad; as un paciente que slo tiene
en las neuronas se lleva a cabo por la accin de MC va a tener menos concentracin plasmtica de
una enzima constitutiva, llamada xido ntrico- citoquinas que un paciente con MC y otra com-
sintetasa constitutiva (nNOS) la cual se activa plicacin malrica.
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4. Apertura de la barrera perivasculares, astrocitos y microglias; las clulas
hematoenceflica (BHE) endoteliales forman uniones fuertes entre s
construyendo una barrera fsica entre el espacio
L A BHE es una barrera natural, estructural y vascular y el cerebro.
funcional que existe entre los vasos sanguneos y
el parnquima cerebral; regula el paso de iones y Adams y colaboradores publicaron en 2002 (13)
molculas de los vasos sanguneos hacia el cerebro un modelo hipottico para explicar los cambios
y controla la entrada de las clulas del sistema moleculares que sufre la BHE en la MC pero
inmune al SNC (13); la BHE est conformada por aclararon que estos cambios no son especficos de
clulas endoteliales, la membrana basal y clulas esta enfermedad sino que se pueden presentar
perivasculares como los pericitos, monocitos tambin en otras encefalopatas (figura N 1).
Figura N 1
POSIBLE MECANISMO DE APERTURA DE LA BHE EN MC
CLULA
ENDOTELIAL Vas de
sealizacin
Entrada
de protenas Entrada al SNC de
al SNC citoquinas y segundos
mensajeros
%
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En la patognesis de la MC queda an el siguiente l Rigidez de nuca: es frecuente en adultos y simula
interrogante: cmo hacen los GRP ubicados en un sndrome menngeo (3,11).
el espacio vascular para inducir alteraciones tran-
sitorias en el SNC? Se debe tener en cuenta la l Agitacin psicomotora: es infrecuente en la MC
funcin de la BHE al responder tal interrogante, (11); simula una intoxicacin alcohlica o un
ya que sta es la que regula la entrada de diferentes episodio de psicosis aguda.
molculas al SNC. Por tcnicas de inmunohisto- l Rigidez: puede ser de descerebracin o de
qumica en cerebros de pacientes con MC se ha decorticacin e indica disfuncin del tallo cere-
reportado activacin endotelial con aumento de bral; progresa a falla cardaca y respiratoria (3).
molculas de adherencia, en especial el ICAM-1
(29) lo cual puede sugerir una modificacin estruc- l Hallazgos oculares: en los pacientes febriles
tural de la BHE. (>38 C) e inconscientes es comn encontrar
mirada divergente (2), con pupilas reactivas a
la luz y con reflejos oculoceflicos y
oculovestibulares normales (2,3) lo que descarta
MANIFEST ACIONES
MANIFESTACIONES alteraciones en la integridad del tallo cerebral.
CLNICAS En el fondo de ojo es raro encontrar papiledema
(2,31). Las hemorragias retinianas (HR) se
C LNICAMENTE
LNICAMENTE LA MC se puede presentar de dife- encuentran en el 15% de los adultos (3) y entre
rentes formas (26), debido a que cursa con una o 35% y 40% de los nios (32) con MC; se
varias manifestaciones sistmicas o incluso las pre- caracterizan por tener un centro plido con bordes
cede. Marsh y colaboradores en 1996 llevaron a en llama (3); usualmente estn ubicadas
cabo un estudio sobre la fisiopatogenia de la MC alrededor de la mcula densa y su hallazgo se
en nios africanos (30) y propusieron 4 grandes correlaciona fuertemente con un mal pronstico
grupos de presentaciones clnicas que inducen el (32) de la MC; con base en el hecho de que el
coma (figura N 2); ellas son: alteraciones neurol- cerebro y los ojos provienen de un mismo origen
gicas, alteraciones metablicas, convulsiones y embrionario, el neuroectodermo, White y cola-
otras alteraciones. boradores (32) encontraron una relacin directa-
mente proporcional entre el nmero de HR obser-
vadas en el fondo de ojo y el nmero de hemorra-
Alteraciones neurolgicas gias en la sustancia blanca de los cerebros de
pacientes que murieron por MC.
E L CUADRO NEUROLGICO en la MC es el de una lesin
simtrica de la neurona motora superior:
Alteraciones metablicas
l Reflejos osteotendinosos: varan desde reflejos
aumentados (+++/++) y clonus (++++/ l Acidosis metablica: causada por insuficiencia
++), principalmente del reflejo aquiliano, hasta renal aguda (creatinina > 3 mg/dL, eliminacin
arreflexia total (0/++) considerada como un urinaria < 400 mL/24horas o <12 ml/kg/24
signo ominoso (11), donde ++ es el valor nor- horas en nios), acidosis lctica (lactato venoso
mal de referencia. > 6 mmol/L) o por ambas (2).
&
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Figura N 2
CURSO CLNICO DE LA MC OBSERVADO EN NIOS AFRICANOS
MC
DESPUS DE 1996
ANTES DE1996
CONCEPTO ACTUAL
CONCEPTO ANTERIOR
COMA Anemia,
ictericia,
COMA CID y
edema
pulmonar
Isquemia cerebral Falla respiratoria agudo
MUERTE
MUERTE
S ON FRECUENTES EN NIOS especialmente las de tipo l Anemia (hematocrito < 20% y hemoglobina <
tnico-clnico generalizadas (31) al igual que en 7 g/dL).
adultos en los que su frecuencia vara entre 10% y
50% (3); las convulsiones motoras parciales son l Ictericia y acidosis respiratoria.
raras tanto en nios como en adultos y el estatus
l Edema pulmonar agudo y CID.
epilptico, o sea, convulsiones continuas o recurren-
tes sin recuperacin total de la conciencia entre El pronstico de la MC depende en gran medida de
una y otra convulsin (8), es muy raro en la MC la coexistencia y tratamiento de la falla renal, la
(3). ictericia grave y la acidosis metablica (3).
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3. Administracin de quimioterapia antimalrica
DIAGNSTICO endovenosa y pasar a la va oral tan pronto
como sea posible (Tabla 3).
E L DIA GNSTICO DE LA MC se fundamenta en la pre-
DIAGNSTICO
sencia de un estado de coma determinado en adul- 4. Las dosis se deben calcular en mg del medi-
tos por la escala de coma de Glasgow modificada camento por kg de peso corporal del paciente;
(Tabla 1) y en lactantes por la escala de coma de conviene pesar al paciente, sobre todo si es
Blantyre (Tabla 2), con exclusin de otras encefa- un nio.
lopatas especialmente la meningitis bacteriana y
5. Una buena atencin de enfermera es parte
la encefalitis viral, y en el hallazgo de formas muy importante del tratamiento (3):
asexuales del P. falciparum en la gota gruesa (2).
l Vigilar que la va area est permeable.
Ayudas diagnsticas
l Cambiar de posicin cada 2 horas.
l La puncin lumbar ayuda a descartar o
l Mantener el decbito lateral.
confirmar la meningitis bacteriana (11).
l Comprobar frecuentemente el paso gota a
l El examen del fondo de ojo es til para observar gota de los lquidos endovenosos.
las HR que se correlacionan fuertemente con el
dao cerebral (32). 6. Llevar al paciente con MC a la unidad de
cuidados intensivos.
l El electroencefalograma (EEG) es una ayuda
diagnstica poco especfica para MC; se re- 7. Si se administran lquidos endovenosos,
quieren ms estudios para lograr una mejor controlar bien las entradas y prdidas.
estandarizacin principalmente en el diagnstico
8. Tomar muestras de sangre para diagnstico:
de secuelas neurolgicas como las convulsiones
hematocrito, hemoglobina, glicemia, recuento
sutiles en nios que hayan padecido MC (33). parasitario y otros exmenes segn sean
necesarios.
l La resonancia magntica (RM) es de poca ayuda
en el estudio inicial ya que solamente sirve para 9. Vigilar frecuentemente la glicemia con el fin
detectar infartos y hemorragias marcadas en el de detectar la aparicin de hipoglicemia.
cerebro, pero puede en ocasiones definir
secuelas neurolgicas especficas (34). 10. Pasar una sonda a vejiga pero retirarla tan
pronto como ya sea innecesaria.
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Tabla 1
Definicin del estado de coma en adultos
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA (2)
l Apertura ocular
Espontnea 4
Al llamado 3
Al dolor 2
No hay respuesta 1
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No hay respuesta 1
Obedece rdenes 5
Localiza el dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
No hay respuesta 1
El total de la escala tiene un rango entre 3 y 14; un puntaje de 9 o menos indica estado de coma.
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Tabla 2
Definicin del estado de coma en lactantes
ESCALA DE COMA DE BLANTYRE (3)
l Verbal
No llora 0
Llora inapropiadamente o gime 1
Llora apropiadamente 2
l Motor
No especfica o no responde 0
Retira al dolor 1
Localiza el dolor 2
l Visual
No mueve los ojos 0
El total de la escala tiene un rango entre 0 y 5; un puntaje de 2 o menos indica estado de coma.
14. Identificar y tratar las infecciones asociadas. tacin grave, hipotensin arterial, convulsiones
y trastornos de la conciencia, trastornos
15. Vigilar la funcin renal y la aparicin de he- hemorrgicos y dificultad respiratoria.
maturia con examen de creatinina y
citoqumico de orina, respectivamente.
Conducta especfica para MC (36):
16. Vigilar la temperatura corporal para evitar el
1. Monitorizar y vigilar el nivel de conciencia,
riesgo de hipertermia.
utilizando la escala de coma de Glasgow
17. Evitar los AINE y los corticosteroides, por el modificada en adultos y la escala de coma de
alto riesgo de hemorragias del tracto gas- Blantyre en lactantes.
trointestinal.
2. Iniciar el tratamiento intravenoso con quinina
18. Cuando el paciente se recupere del estado de (Tabla 3).
coma, vigilar la aparicin de signos de peligro
tales como (35) vmito persistente, letargia, 3. Administrar fenobarbital sdico 10 a 15 mg/kg
ictericia y coluria, anuria/oliguria, deshidra- en dosis nica, para prevenir las convulsiones.
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El precursor de la protena beta amiloide
INQUIETUDES SURGIDAS (PP A) como un posible marcador
(PPA)
DE LA REVISIN de dao neuronal en MC
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Tabla 3.
TRATAMIENTO ANTIMALRICO DE MC (36)
Clorhidrato de quinina1 Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto
600 mg/2 mL solucin inyectable en 300-500 mL de dextrosa al 5% o al en 300-500 mL de dextrosa al 5% o al
10% en proporcin de 5 a 10 mL/kg 10% en proporcin de 5 a 10 mL/kg
(mximo 500 mL) para pasar en 4 horas. (mximo 500 mL) para pasar en 4 horas.
1. En niveles de mxima complejidad una alternativa til es el gluconato de quinidina 15 mg/kg dosis de infusin pasado en 4 horas
y mantenimiento de 7,5 mg/kg cada 8 horas, pasar a quinina por va oral cuando el paciente est consciente. Requiere monitorizacin
continua.
2. Administrar nicamente al terminar el tratamiento.
"
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