11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)

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Eleccindeltratamientofarmacolgicoenlahipertensinprimaria(esencial)

AutorJohannesFEMann,MD EditoresdeseccinGeorgeL EditorAdjuntoJohnPForman,MD,

Bakris,MDNormanMKaplan,MD MSc

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinse
hacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Jul2016|Estetemafueactualizadael29deJulde2015.
INTRODUCCINNoexisteunacuerdouniformeencuantoaquelosfrmacosantihipertensivossedebendarpara
laterapiainicial.Lasprincipalesopcionesson:

diurticostipotiazida
enzimaconvertidoradelaangiotensina(IECA)/inhibidoresdelaangiotensinaII(ARAIIbloqueadoresdelos
receptores)
Losantagonistasdelcalcio
Losbloqueadoresbeta,queahoraseutilizanconmenosfrecuenciaparalaterapiainicialenausenciadeuna
indicacinespecficaparasuuso

Recomendacionesrelativasalautilizacindeagentesparticularesparaeltratamientoinicialdelahipertensinse
presentanaqu.Eldiagnsticoylaevaluacindelahipertensin,ascomounadiscusindelapresinarterialobjetivo
eneltratamientodelahipertensin,sepresentanporseparado.(Ver"Descripcingeneraldelahipertensinenlos
adultos"y"evaluacininicialdeladultohipertenso"y"Queslapresinarterialdeseadaeneltratamientodela
hipertensin?".)

LaeficaciarelativadelosmedicamentosantihipertensivosCadaunodelosagentesantihipertensivosesmso
menosigualdeeficacesenlareduccindelapresinarterial,produciendounabuenarespuestaantihipertensivade30
a50porcientodelospacientes(figura1yfigura2)[15].Hay,sinembargolavariabilidadentreanchocomomuchos
pacientesrespondenbienaunfrmaco,peronoaotro.Adems,hayalgunosparmetrosclnicosconfiablespara
predecirlasrespuestasindividualesaunfrmacouotro.(Ver'monoterapiainicial"acontinuacin).

ImportanciadelapresinalcanzadaenlasangreMetaanlisispublicadosen2008y2009,ladeclaracindela
AmericanHeartAssociationde2007,sobreeltratamientodelapresinarterialenlaenfermedadisqumicadel
corazn,ylaSociedadEuropea2013deHipertensin/EuropeaSociedaddeCardiologaenelmanejodela
hipertensintodollegalaconclusindequelacantidaddereduccindelapresinarterialeselprincipal
determinantedelareduccindelriesgocardiovascular,tantoenpacientesjvenesymayoresconhipertensin,nola
eleccindelfrmacoantihipertensivo(suponiendoqueelpacientenotieneunaindicacindeunmedicamentoen
particular,comodiltiazem,verapamilo,ounbloqueadorbetaparacontroldelafrecuenciaenlafibrilacinauricular)[
1,2,6,7].

Estaconclusinsebasaeneldescubrimientodeunaseriedegrandesensayosaleatoriosque,almismonivelde
controldelapresinarterial,medicamentosantihipertensivosmsofrecenelmismogradodeproteccin
cardiovascular.Amododeejemplo,elCAPPP,STOPhipertensin2,NORDIL,UKPDS,ylosensayosINSIGHT
encontrpocadiferenciaglobalenlosresultadosentrelosmayores(talescomodiurticosylosbloqueadoresbeta)y
frmacosantihipertensivosmsnuevos(comolaenzimaconvertidoradeangiotensina[ACE]ylosbloqueadoresdel
canaldecalcio)[3,8],yelensayoCAMELOTnoencontrarondiferenciassignificativasenlosresultadoscon
amlodipinoyenalapril,dosclasesdefrmacosantihipertensivosmsnuevos[9].Conclusionessimilaressehan
alcanzadoenlospacientesconmayorriesgocardiovascular.

Cuandolasdiferenciasenlosresultadossehanobservadoenlosensayosquecomparandiferentesfrmacos
antihipertensivos,ladrogaqueproducemejoresresultadostuvounmejorcontroldelapresinarterial.Comoejemplos:

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ElestudioASCOTencontrunamenortasadeenfermedadcardiovascularymuerteconunbloqueadordelcanal
decalcio(amlodipina),encomparacinconunbloqueadorbeta(atenolol).Sinembargo,lospacientesenel
grupodeamlodipinotenanunapresinarterialmediasignificativamentemenoralfinaldelestudio(3/2mmHg)[
10].

ElramiprilyperindoprilproducenmejoresresultadosqueelplaceboenlosensayosHOPEyEUROPAdelos
pacientesconmayorriesgocardiovascular,perolapresinarterialfuesignificativamentemenorenlospacientes
tratados:3.3/10,4mmHg(conunadiferenciamayordurantelanoche)enHOPEy5/2mmHgenEUROPA[11,12
].(Ver"objetivodepresinarterialenpacientesconenfermedadcardiovascularodealtoriesgo".)

Enelensayovalordemsde15.000pacientesquetenanenfermedadcardiovascularaterosclertica,yasea
antesoporlomenosunfactorderiesgocardiovascular,amlodipinoproducemejoresresultadosquevalsartn,
sinotambinaunamayorreduccindelapresinarterial[13].Cuando5000paresfueronemparejados
exactamenteparalapresinarterialsistlicayotrosfactoresderiesgo,losdosgrupostuvierontasascasi
idnticasdeeventoscardiovasculares[14].

SecreequelasposiblesexcepcionesaestasconclusionesgeneralesquevenirdelensayoALLHATdelamonoterapia
ydelestudioACCOMPLISHdelaterapiacombinada.

ALLHATensayoElensayoALLHATasignadosaleatoriamentemsde41.000pacienteshipertensos(presin
arterialmediadiferentesgruposde146/84mmHg)conalmenosotrofactorderiesgocoronarioaunodeloscuatro
regmenesiniciales:clortalidona(12,5a25mg/da),amlodipino,lisinopril,odoxazosinaelbrazodedoxazosinase
terminprematuramentedebidoaunmayorriesgodeinsuficienciacardaca[15].Enunseguimientomediode4,9
aos,elresultadoprimario(enfermedadcoronariafatalonofatalinfartodemiocardio)fuelamismaenlostresbrazos(
figura3)[15].Sinembargo,elbrazoclortalidonatenaunatasasignificativamentemenordeinsuficienciacardaca
queamlodipinoylisinopril(figura4)yunatasasignificativamentemenordelosresultadosdeenfermedades
cardiovascularescombinadosdelisinopril(figura5).

Pareceprobablequelosbeneficiosobservadosconclortalidonasedebenalmenosenparteaungradomstemprana
ymayordelareduccindelapresinarterial,similaraloshallazgosconamlodipinoenelensayoVALUEdescritoenla
seccinanterior[14].Clortalidonaseasociconunapequeaperosignificativamentemenorpresinsistlicadurante
eltranscursodelestudioqueamlodipinoolisinopril(133,9frentea134,7y135,9mmHg,respectivamente)yunamayor
proporcindepacientesquealcanzelobjetivodepresinarterialdemenosde140/90mmHg(68,2frentea66,3y
61,2porciento,respectivamente).Ladiferenciaenlapresinarterialsistlicamediafuemspronunciadaenlosdos
primerosaos(136,4frentea137,8y139,2mmHg,respectivamente).

ControldelapresinarterialdeveinticuatrohorasnofueobtenidoenALLHAT,quepuedehabersidoimportantedesde
clortalidonaesdeaccinprolongada,mientrasqueelefectodelisinoprilpuededisminuirhaciaelfinaldelda,
especialmenteendosisde10mg/da.Nosepuedeexcluirlaposibilidaddequelosbeneficiosobservadoscon
clortalidonaenALLHATsedebe,almenosenpartealapresindelasangrealcanzadoinferior,queesten
consonanciaconlosresultadosdeotrosensayoscitadosenelapartadoanterior.

Encuantoalosdatosdeotramanera,nohubodiferenciasenelcriterioprincipaldevaloracinentrelostresgrupos
tratados(figura3),apesardelapresinsanguneamsbajaalcanzadaconclortalidona.Estoplantealaposibilidad
dequelosdiurticostiazdicosenrealidadpuedenestarasociadosconpeoresresultadosalamismapresindela
sangrealcanzada.Aunqueestopuedaparecerpararepresentarlamanipulacindelosdatos,esunaconsideracin
importantedadosloshallazgosenelestudioACCOMPLISHenelqueelbenazeprilmshidroclorotiazidaseasocicon
resultadoscardiovascularespeoresquebenazeprilmsamlodipina,apesardeunatendenciaalabajadelapresin
arterialpromediode24horasenelgrupodebenazeprilmshidroclorotiazida.(Ver'ACCOMPLISHprueba"a
continuacin).

Tiazidacomofrentealosdiurticostiazdicosclortalidonaylaindapamida,comnmenteutilizadodiurticos
tiazdicossimilar,sonsignificativamentemspotentequelahidroclorotiazida,undiurticotipotiazidadeusocomn,a
nivelesdedosissimilares[1621].Enunmetaanlisisde14ensayosquecompararonlareduccindelapresin
arterialconunodelostresnivelesdedosisdehidroclorotiazida(baja,media,alta)aunniveldedosissimilardeunode
losdiurticostiazdicossimilar,lareduccindelapresinsistlicafuemayorconclortalidonaeindapamida(en3,6y
5,1mmHg,respectivamente)[16].

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Estopuedenosertanimportanteparalaeficacia,yaquelacurvadosisrespuestaparalosdiurticostiazdicosenel
tratamientodelahipertensinprimaria(anteriormenteconocidacomohipertensin"esencial")esrelativamenteplana(
figura6)[2,22,23].Sinembargo,lascomplicacionesmetablicas,talescomohipopotasemia,intoleranciaalaglucosa,
yelaumentodelahiperuricemiaconladosis(Figura7)[2,22,23].Endosensayosprincipalesdeunadosisbajade
clortalidona(12,5a25mg/da),serequiereuntratamientodehipocalemiaen7a8porcientodelospacientes[15,24
].(Ver"Elusodediurticosdetiazidaenpacientesconhipertensinprimaria(esencial)"y"Causasdelahipocalemia
enlosadultos",enlaseccin'Losdiurticos').

Unadiferenciaposiblementemsimportantequelapotenciaeslamayorduracindelaaccindeclortalidonayla
indapamida(24omshorasfrentea6a12horasconhidroclorotiazida)(tabla1)[1719].Estopuedenoafectarla
presinarterialenlaconsultasielmedicamentosetomaporlamaanaperopuededarlugaraunamayorcadadela
presinarterialdurantelanocheconclortalidonaencomparacinconlalneabase(porejemplo,13.5mmHgcon12,5
mg/da[fuerzatituladoa25mg/da]frentea6.4mmHgcon25mg/da[fuerzatituladaa50mg/da]de
hidroclorotiazidaenunpequeoensayoaleatorizado,cruzado)[18].

Lamenoreficaciadehidroclorotiazidaduranteeldatambinsedemostrenunestudioenelqueserealizel
monitoreoambulatoriode24horasen228pacientesconhipertensinprimaria[25].Eldescensomediodelapresin
arterialconlamonitorizacinambulatoriadespusdecuatrosemanasdetratamientoconhidroclorotiazida25mg/da
fuesignificativamentemayorconlapresinarterialencomparacinconlasmedicionesoficinaambulatoriode24horas
(14,3frentea9,5mmHg).

LaeficaciaenlaprevencindeeventoscardiovascularesNoexistenensayosaleatoriosquecomparan
directamentelosresultadoscardiovascularesenpacienteshipertensostratadosconhidroclorotiazida(uotrosdiurticos
tiazdicos,talescomoclorotiazida)frenteaclortalidona(uotrosdiurticostiazidacomotalescomolaindapamida).En
ausenciadetalesensayosdecabezaacabeza,unadevariastratamiento(red)metaanlisisde21ensayosque
incluyeronaproximadamente120.000pacientessellevacaboenelquelosdiurticostipotiazida(como
hidroclorotiazida)ylosdiurticostiazdicossimilar(porejemplo,clortalidona)secompararonindirectamentemediantela
evaluacindesueficaciacontralasdrogasdeplaceboodecomparacincomn(porejemplo,inhibidoresdelaECAse
compararonconhidroclorotiazidaenANBP2yconclortalidonaenALLHAT)[26].Despusdecontrolarlapresin
arteriallograda,tiazida,peronolosdiurticostipotiazidareduceelriesgodeeventoscardiovasculares(riesgorelativo:
0,88ICdel95%:0,79a0,98)ylainsuficienciacardaca(riesgorelativo:0,71ICdel95%:0,57a0,89).En
comparacinconlosdiurticostipotiazida,diurticostiazidacomoredujeronsignificativamenteelriesgorelativode
eventoscardiovascularesporcientoeinsuficienciacardaca12por21porciento.

Losresultadosdeestemetanlisissonconsistentesconunareddemetaanlisisanterior[27]yconlosdatosde
observacindelapruebamltiplesfactoresderiesgodeIntervencin(MRFIT)[28].Entreloshombreshipertensosen
MRFITde2392fuerontratadosconclortalidonay4049fuerontratadosconhidroclorotiazida.Durantelosseisaosde
seguimiento,loseventoscardiovasculares(definidoscomoinfartodemiocardio,accidentecerebrovascular,cirugade
bypassdelaarteriacoronaria,insuficienciacardiaca,hipertrofiaventricularizquierda,enfermedadarterialperifrica,o
anginadepecho)fueronsignificativamentemenosfrecuentesconclortalidonaencomparacinconlarelacinde
hidroclorotiazida(riesgo0,79,95%IC:0,68ala0,92).Atravsdelcursodelestudio,losnivelesdepresinarterialy
colesterolLDLsistlicatambinfueronmsbajosconclortalidonaencomparacinconhidroclorotiazida.

Porelcontrario,otroestudioobservacionalrealizadoentre29,873adultosmayores(66aosymayores)encontraron
quelaclortalidonanoseasociconunmenorriesgodemuerteuhospitalizacincardiovascular(cocientederiesgos
0,93ICdel95%:0,81a1,06)encomparacinconhidroclorotiazida,peroeraasociadoconunmayorriesgode
hospitalizacinporhipopotasemia(cocientederiesgos3,06ICdel95%:2,04ala4.58)ehiponatremia(cocientede
riesgos1,68ICdel95%:1.24a2.28)[29].Sinembargo,laevidenciadeensayosqueapoyanlaeficaciadedosis
bajasdediurticostiazdicosenelmanejodelahipertensinvienesobretododeaquellosqueutilizanlaclortalidona,
comoALLHAT[15].Haypocaoningunaevidenciapruebaquehidroclorotiazidaenmonoterapiaenunadosisentre
12,5y25mg/dareduceloseventoscardiovasculares[3032],ylapresinarterialnopuedesertanbiencontrolada
durantelanoche[18,33].

EleccinentrelosdiurticostipotiazidatiazidacomoySobrelabasedelasobservacionesanteriores,
nosotrosyotrosexpertossugierenquelosdiurticostiazdicossimilar(comoclortalidona,de12,5a25mg/da)se
prefierenenlugardelosdiurticostipotiazida[19,3032,34,35].Sinembargo,laeleccinpuedevariarconelentorno
clnico:
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Enlamayoradelospacientesnotratadospreviamenteconundiurticotiazida,sugerimos12,5y25mg/dade
clortalidona(1,25ala5mg/dadeindapamida),enlugardehidroclorotiazida.Sinembargo,entrelos
pacientesmayoresfrgilesqueseencuentranamenosde10mmHgporencimadelapresinarterialdeseada,
algunosconsideranqueunadosisbajadehidroclorotiazidaunaalternativarazonable.

Entrelospacientesyatratadosconunadosisbajadehidroclorotiazida,elenfoqueptimonosehadefinido.
Algunosexpertosestarandispuestosapasartodoslospacientesalaclortalidonaoindapamidaensuprxima
visita,conlaposibleexcepcindelosquecontrolarsupresinarterialencasaytienenvalorespordebajodel
objetivoenlaprimeramedicindelamaana.

VigilanciadelahipopotasemiaClortalidonaproducehipopotasemiaquerequieretratamientoen7a8por
cientodelospacientesengrandesensayosclnicosincluyendoALLHATySHEP[15,24].Esposiblequela
hipopotasemiaesmscomnconclortalidonadehidroclorotiazida[20],dadasumayorduracindeaccin.Eluso
simultneodeunadietabajaensalsertantocontribuirabajarlapresinarterialyreducirelriesgodehipopotasemia[
36,37].(Ver"Causasdelahipocalemiaenlosadultos",enlaseccin''Losdiurticos).

Elseguimientodeldesarrollodelahipopotasemiaestgarantizadocontodoslosdiurticostiazdicos.Enpacientes
establesenunadosisfijadecualquieraclortalidonaohidroclorotiazida,laprdidadepotasio,aligualqueotros
lquidosyelectrolitoscomplicacionesinducidapordiurticos,seproduceslodurantelasdosprimerassemanasde
tratamientoantesdequeunnuevoestadodeequilibrioseestablece(figura8).Porlotanto,unpacienteestablecon
unaconcentracinnormaldepotasioensueroalastressemanasnoestenriesgodehipopotasemiafinalesamenos
queseaumentaladosisdediurtico,extrarrenalpotasioprdidasaumento,olaingestadepotasioenladietase
reduce.(Ver"Principiosgeneralesdelostrastornosdelequilibriodelagua(hiponatremiaehipernatremia)yelequilibrio
desodio(hipovolemiayedema)",seccin"Elestadoestacionario"y"Evolucintemporaldebucleycomplicacionesde
electrolitosinducidapordiurticostiazdicos".)

ProblemasconlosdiurticostiazdicossimilarReconocemosquealgunosmdicos,sobretodoenlos
EstadosUnidos,hanlimitado,ensucaso,laexperienciaconclortalidonaoindapamida.Losprincipiosbsicosde
supervisinparalahipopotasemiaconclortalidonaeindapamidasonidnticosaaquellosconhidroclorotiazida,como
sedescribeenlaseccinanterior.

Hayotrasdoslimitacionespotencialesasociadosconclortalidona:

Nohay12,5mgclortalidonatableta.Porlotanto,comprimidosde25mgdeclortalidonagenricosnecesitanser
cortadosporlamitad.

Enlospacientesquerequierenterapiadecombinacin,laspldorasdecombinacinfijadedosisclortalidonacon
inhibidoresdelaECAybloqueadoresdeloscanalesdecalciodeaccinprolongadanoestndisponibles(en
contrasteconhidroclorotiazida).Sinembargo,clortalidona(aunadosisdeyasea12,5o25mg)seencuentra
disponibleencombinacinconazilsartn,unARB.(Ver"terapiadecombinacin"msadelante).

ACCOMPLISHjuicioSlounensayoimportante,logre,directamenteencomparacincombinacindiferente
regmenesenpacienteshipertensosquerequierendosfrmacos[38].

ElestudioACCOMPLISHincluidos11.506pacientesconhipertensinqueestabanenaltoriesgodesufrirunevento
cardiovasculary,apesardelaterapiaantihipertensivapreviaenel97porciento(msquerequieredosoms
frmacos),tenanunapresinarterialbasalmediade145/80mmHg[39].Lospacientesfueronasignadosalazarala
terapiadecombinacininicialconbenazepril(20mg/da)msobienamlodipino(5mg/da)ohidroclorotiazida(12,5
mg/da).Benazeprilseaumenta40mg/daenambosgruposenunmes.Sinosealcanzlapresinarterial
objetivo,ladosisdeamlodipinaseaumenta10mg/dayladosisdehidroclorotiazidaa25mg/da.

Elcriteriodevaloracinprincipalfuemedidacomoeltiempohastaelprimerevento,quefueunacombinacinde
muerteporcausascardiovasculares,infartodemiocardionofatal,accidentecerebrovascularnofatal,hospitalizacin
poranginadepecho,lareanimacindespusdelamuertesbitadeorigencardacoorevascularizacincoronaria.El
ensayoseterminantesdetiempoporrecomendacindelaJuntadeControldeSeguridaddeDatosenun
seguimientomediode36meses,cuandounadesventajaimportanteasociadaalhidroclorotiazidaseobservbrazoy
sesuperlaregladeparadaespecificadodeantemano.

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Elpuntofinalprimarioselogrunafrecuenciasignificativamentemenorenelbenazeprilamlodipinagrupo(9,6frente
a11,8porciento,raznderiesgo0,80,IC95%0,720,90).Sinembargo,enunpreespecificado,anlisisposthoc,la
superioridaddelaterapiabasadaenamlodipinofuemspronunciadaenlosindividuosnoobesosambas
combinacionesproducenresultadossimilaresentrelospacientesobesos[40].

Benazeprilamlodipinaterapiallevadoaunareduccinsimilarenelcriteriodevaloracinsecundariodemuerte
cardiovascularoinfartodemiocardionomortaloictus(5frentea6,3porciento,raznderiesgo0,79).Estosbeneficios
seincrementaronprogresivamenteduranteladuracindelensayo.Eldesarrollodelaenfermedadrenalcrnica
(principalmentedefinidacomoduplicacindelacreatininaensuero)tambinfuemenosfrecuenteconbenazepril
amlodipino(2frentea3,7porciento)[41].

Lapresinarterialmediafuedeoficinaligeramente(alrededorde1mmHg),perosignificativamentemenorenel
benazeprilamlodipinagrupo(131.6/730.3encomparacincon132.5/740,4mmHg).Sinembargo,adiferenciade
todoslosotrosgrandesensayosaleatoriosquecompararonlosresultadoscondiferentesfrmacosantihipertensivos,y
querealizandoincluidocontroldelapresinarterialdurante24horasenunsubgrupode573pacientes[42].La
presinarterialpromediode24horasnofuesignificativamentemayor(16/00,3mmHg)enelgrupodebenazepril
amlodipino.Tendenciassimilaresseobservaronconladiurnaylaspresionesarterialesmediasdurantelanoche.

Porlotanto,losbeneficiosclnicosconlabenazeprilamlodipinacombinacinnopuedenserexplicadosporunmejor
controldelapresinarterial.Ladiferenciaenelresultadopuedeserexplicadoenunaoambasdelasdosmaneras:
hayunefectobeneficiosodebenazeprilamlodipinoounefectoadversodebenazeprilhidroclorotiazida.Nohayforma
dedistinguirentreestasposibilidades.Adems,nosesabesilaamlodipinamsbenazeprilseasociaconmejores
resultadosqueotrascombinaciones.

ImplicacionesparalaprcticaElestudioACCOMPLISHeragrande,biendiseado,ysindefectosaparentes.
Adems,secomparregmenesdecombinacinusandolastresclasesdefrmacosantihipertensivosqueseprefieren
paralamonoterapiainicialenausenciadeunaindicacinespecficaparaunaclasedefrmacosparticular.(Ver
'monoterapiainicial"acontinuaciny"Lasindicacionesparamedicamentosespecficosacontinuacin).

Algunoshansugeridoqueserequierenensayosconfirmatoriosantesdecambiarlasrecomendacionesdeprctica.Sin
embargo,talinformacinespocoprobablequeseadisponibleparamuchosaos.

NosotrosynuestrosrbitrossentimosquelosresultadosdeACCOMPLISHnodebenserignoradosyqueplanteanlas
siguientespreguntassobreelusodeunaaccinprolongadaACEinhibidor/ARByunbloqueadordelcanaldecalcio
dedihidropiridinadeaccinprolongada(A/DC):

EslaA/dCcombinacindelrgimenpreferidoenpacientessintratamientoprevioquerequierendosfrmacos,
yaquesonmsde20/10mmHgporencimadelobjetivo?

EncasodepacientesqueestnsiendotratadosconlacombinacindeunaACEinhibidor/ARByundiurticode
tiazidaqueestnenpeligroylevabiensecambiaA/DC?Aproximadamenteel75porcientodelospacientes
enACCOMPLISHhabansidotratadospreviamentecondosomsfrmacosantihipertensivos[39].

Enlospacientesentratamientoconydespusdehaberrespondidoaundiurticodetiazidaquerequierenun
segundofrmacoantihipertensivo,debeinterrumpirselatiazidayelpacientecomenzelA/DC?

Qulograinfluirenlaeleccindelamonoterapia,conunaaccinprolongadaACEinhibidor/ARBoun
bloqueadordelcanaldecalciodedihidropiridinadeaccinprolongada,siendopreferidodemodoquelasegunda
clasesepuedeaadirsielpacienteresponde,peronollegaametaconelfrmacoinicial?

Estascuestionessediscutenacontinuacin.(Ver"terapiadecombinacin"acontinuaciny"Resumeny
recomendaciones"acontinuacin).

INICIALMONOTERAPIAmonoterapiainicialtienexitoenmuchospacientesconhipertensinprimarialeve(antes
llamadahipertensin"esencial").Sinembargo,laterapiaconunsolofrmacoesimprobablequetenganlapresin
arterialobjetivoenpacientescuyapresinarterialsonmsde20/10mmHgporencimadelobjetivo.Enestos
pacientes,serecomiendalaterapiadecombinacininicialconlosdosfrmacos[43].(Ver"terapiadecombinacinde
primeralnea"acontinuacin).

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Objetivodepresinarterialsediscuteendetalleenotraparte.(Ver"Queslapresinarterialdeseadaenel
tratamientodelahipertensin?".)

PrincipiosgeneralesCadaunodelosagentesantihipertensivosesmsomenosigualdeeficacesenlareduccin
delapresinarterial,produciendounabuenarespuestaantihipertensivaenel30a50porcientodelospacientes(
figura1yfigura2)[15].Hay,sinembargolavariabilidadentreanchocomomuchospacientesrespondenbienaun
frmaco,peronoaotro.Hayalgunasdiferenciasprevisibles,comolospacientesnegrosylospacientesmayores
generalmenterespondenmejoralamonoterapiaconundiurticotiazidaocanaldecalciobloqueadoryrelativamente
malaunaenzimaconvertidoradelaangiotensina(IECA)obloqueadoresbeta(figura2).(Ver'Lamonoterapiacon
baseenlaedadylaraza"acontinuacin).

Ademsdeestasobservacionesgenerales,lossiguienteshallazgosseencontraronenunmetaanlisisdeensayos
aleatorios[20092]:

Definicindeladosisestndardeunaclasedefrmacoscomoladosisdemantenimientohabitualenlas
farmacopeasdereferencia,lamayorreduccindelapresinarterialseobservaunadosismediadeseriecon
slomodestamentemayoresreduccionesenlapresinarterialsistlicaydiastlicaenestndarodosvecesala
normadosis.Comoejemplos,eldescensomediodelapresinarterialsistlicademsde24horasconmedia
estndar,estndar,ydosdosisestndarfuede7,1,9,1y10,9mmHgcondatosdetodaslasclasescombinadasy
7,4,8,8y10,3mmHgconunatiazidadiurtico.(Ver'ladosificacindelfrmacoyfrecuenciadedrogas'a
continuacin).

Conlosdiurticostiazdicos,bloqueadoresdeloscanalesdecalcioybloqueadoresbeta,latasadeefectos
adversossintomticosymetablicasaumentasignificativamenteconladosisestndarodosvecesalestndaren
comparacinconmediasdosisestndar.Hallazgossimilaressehanobservadoenotrosestudios(figura7).Por
elcontrario,hubounatasamuybajadeefectossecundariosconinhibidoresdelaECAybloqueadoresdelos
receptoresdelaangiotensinaII(ARAII),sindependenciadeladosis.

Porlotanto,despusdeladosisinicial,vaadosismsaltasproducidasenpromediorelativamentepequeas
reduccionesadicionalesdelapresinarterialenelpreciodeunatasacrecientedeefectosadversos.Comoresultado,
porlogenerallimitamostitulacindeladosisaunpasoconunfrmacoantihipertensivodado(porejemplo,12,5a25
mgdeclortalidonayde5a10mgdeamlodipino).

Estasobservacionessugierenquedosoinclusotresfrmacosadosismediasestndarpodrantenermayoreficacia
antihipertensivaymenostoxicidaddeunfrmacoadosisestndarodobleestndarypuedenproducirmejores
resultadosenlospacientes[2].Losensayosaleatoriosparavalidarestahiptesisnosehanrealizado.

EleccindelfrmacoAlgunospacientestienenunaindicacindeunmedicamentoespecficoomedicamentosque
noestrelacionadaconlahipertensinprimaria(porejemplo,unantagonistadelcalcionodihidropiridnicoso
bloqueadorbetaparacontroldelafrecuenciaenlospacientesconfibrilacinauricular).(Ver'Lasindicacionespara
medicamentosespecficosacontinuacin).

Enausenciadeunaindicacinespecfica,haytresclasesprincipalesdefrmacosquesehanutilizadoparala
monoterapiainicial:losdiurticostiazdicos,deaccinprolongadaantagonistasdelcalcio(msamenudouna
dihidropiridina)ylosinhibidoresdelaECAoARAII.Cadaunadeestasclasesdefrmacoshasidoigualmenteeficaz
enensayosdemonoterapiasilapresinarterialalcanzadoessimilar.Losbetabloqueantessenoseutiliza
comnmenteparalamonoterapiainicialenausenciadeunaindicacinespecfica,yaquepuedentenerunefecto
adversosobrealgunosresultadoscardiovasculares,especialmenteenpacientesdeedadavanzada.(Ver'Las
indicacionesparamedicamentosespecficosacontinuaciny'Importanciadelapresinarterialalcanzado'porencima
y'Betabloqueantes'abajo.)

Entrelospacientesenlosqueexisteunaprobabilidadrazonabledequerequiereunsegundofrmaco(porejemplo,
msde10/5mmHgporencimadelameta),algunosmdicosquepracticandeacuerdoalosresultadosdelestudio
ACCOMPLISHprefierenlaterapiainicialconunACEdeaccinprolongadainhibidor/ARBounadeaccinprolongada
bloqueadordeloscanalesdecalciodedihidropiridinadesdelasegundaclasesepuedenaadir,siserequiere
tratamientoadicionalparaalcanzarelrgimendecombinacindeseada.Comosedescribeenlasiguienteseccin,la
eleccinentreestasclasesdefrmacospuedenverseinfluenciadosporlaedadylaraza.(Ver'ACCOMPLISHprueba"
msarriba).

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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)
Estoesdiferentedelaprcticaactualdemuchosclnicos.Unadosisbajadehidroclorotiazida(12,5aunmximode25
mg/da)esampliamenteutilizadoy,despusdelapublicacindelensayoALLHAT,serecomiendacomomonoterapia
inicialenlamayoradelospacientesconhipertensinprimarialeve[44,45].Sinembargo,lahidroclorotiazidaparece
sermenoseficazytieneunaduracindeaccinmscortaquelaclortalidona,yhaypoca,sialguna,evidenciadeque
unadosisbajadehidroclorotiazidareducesoloeventoscardiovascularesencomparacinconlaspruebascon
clortalidona.(Ver'tiazidascomofrentealosdiurticostipotiazida'anteriores.)

Porlotanto,cuandoseutilizaundiurticotiazida,nosotrosyotrossugierenclortalidona(12,5aunmximode25
mg/da)[30,31],queprodujolosmejoresresultadosenALLHAT,nohidroclorotiazidaalasmismasdosis.Clortalidona
estprobablementeasociadoconalgomayoresriesgosdehipopotasemia,intoleranciaalaglucosa,ylanueva
aparicindediabetesmellitusquelahidroclorotiazidaen[46].

LamonoterapiaconbaseenlaedadylarazaLaprobabilidaddequeunabuenarespuestaseincrementa
cuandodoscaractersticasclnicassimples,laedadylaraza,sonutilizadosparadeterminareltratamiento
farmacolgico.Lossiguientespacientesrespondenmejoralosdiferentestiposdeagentesantihipertensivosutilizados
comomonoterapia[47,48]:

LospacientesmsjvenesrespondenmejoralosIECAoARAIIybloqueadoresbeta.Sinembargo,los
bloqueadoresbetasonnoutilizancomnmenteparalamonoterapiainicialenausenciadeunaindicacin
especficaporqueparecenofrecerunaproteccininferiorcontraelriesgodeaccidentecerebrovascular.(Ver'Los
bloqueadoresbeta'deabajo.)

Elapoyoaestediferencialderespuestaantihipertensivaenpacientesmsjvenesconelapoyodeunestudiode
56jvenes(22a51aos),pacienteshipertensosblancosquefuerontratadosenunarotacindecruceconlas
cuatroclasesprincipalesdefrmacosantihipertensivos:inhibidordelaECA,diurticostiazdicos,deaccin
prolongadaCCBdihidropiridina,ybetabloqueador[47].Significativamentemayoresrespuestasenlosdos
nivelesdepresinarterialsistlicaydiastlicaseobservaronconelinhibidordelaECAybloqueadoresbetaque
conlaCCBodiurtico.

Lospacientesnegros(figura2)ypacientesdeedadavanzadaamenudorespondenmejoraundiurticotiazida
obloqueadordeloscanalesdecalciodeaccinprolongada[5,7,49,50].Estasdiferentesrespuestaspuedenser
almenosparcialmenterelacionadoconlaactividaddelareninaplasmticabasal(PRA)[51].Hipertensosde
edadavanzadaynegroporlogeneraltienenmenoresvaloresdeDRPquelospacientesmsjvenesyblancos.
Sinembargo,muchospacienteshipertensosdeedadavanzadatienenunaindicacinespecficaparauninhibidor
delaECAoARAII,incluyendoinsuficienciacardaca,infartodemiocardioprevio,ylaenfermedadrenalcrnica
proteinuria.(Ver"Eltratamientodelahipertensinenlosnegros"y"Tratamientodelahipertensinenelpaciente
deedadavanzada,hipertensinsistlicaaisladasobretodo"y"Lasindicacionesparamedicamentosespecficos
acontinuacin).

SecuencialmonoterapiaEnpacientesquepuedensertratadosinicialmenteconmonoterapia(esdecir,queestna
menosde20/10mmHgporencimadelapresinarterialdeseada)yquenorespondenbienaunadosismoderadade
laterapiaantihipertensiva,serecomiendaunaestrategiademonoterapiasecuencial.Estarecomendacinsediferencia
delenfoqueesbozadoporlaoctavaJointNationalCommittee(JNC8)JNC8sugiriqueempujaelfrmacoinicialen
estospacientesaladosismximarecomendadaolaadicindeunsegundofrmaco,enlugardedeterminarlaeficacia
potencialdelamonoterapiasecuencial[50].

Cadaunodelosagentesdeprimeralnearecomendadonormalizarlapresinarterialenel30a50porcientodelos
pacientesconhipertensinleve(figura1yfigura2)[15].Unpacientequeesrelativamenteresistenteaunfrmaco
tieneunaprobabilidaddecasiel50porcientodeconvertirseennormotensosenunasegundadroga[52].Porlotanto,
enunpacientequetienepocaoningunacadaenlapresinarterialdespusdeunadosisadecuadadefrmaco1,el
cambioa(enlugardeaadir)dedrogas2y,siestonoesefectivo,elcambioalasdrogas3puedepermitirtantoscomo
60a80porcientodelospacientesconhipertensinleveasercontroladainicialmenteconunsoloagente[47,52].

Nohaynormasestrictasencuantoalaformaderealizarlamonoterapiasecuencial.Amedidaqueladosisse
incrementaconlamayoradelosfrmacosantihipertensivos,lasatenarespuestaantihipertensivaylosefectos
secundariossevuelvenmsprominentesconlaexcepcinrelativadeIECAyARAIIenpacientesconfuncinrenal
normal(figura9)[53].Comoresultado,porlogenerallimitamostitulacindeladosisaunpasoconunfrmacodado

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(porejemplo,12,5a25mgdeclortalidonayde5a10mgdeamlodipino).Elusodedosismsaltaspuedeproducir
unarespuestadelapresinsanguneamenorymstoxicidadqueelcambioaunadosisinicialdeunsegundo
frmaco.(VerPrincipiosgeneralesmsarriba).

Estergimendetratardeencontrarelfrmacoalqueelpacienteesmssensiblepuedeminimizarlosefectos
secundarios,maximizarlaconformidaddelpaciente,yestaneficazcomoalgunasformasdeterapiadecombinacin.
Sinembargo,coneltiempo,senecesitarmsdeunfrmacoenmuchospacientesquesoncontroladosinicialmente.
EnALLHAT,porejemplo,laproporcindepacientestratadosconmsdeunfrmacoaumentdel26al33porciento
enunaoa40a43porcientoencincoaos[15].(Ver"Laadicindeunsegundofrmaco'msadelante).

LadosificacindelfrmacoyfrecuenciadedrogasAunquelaterapiadeatencinescalonadahahechohincapi
enqueempujalaterapiainicial,segnseanecesario,aladosismximarecomendada,lapartemsempinadadela
curvadosisrespuestaseventpicamenteendosismsbajas:buenosrespondedoresgeneralmenterespondenadosis
bajasconpocosefectossecundarios,mientrasquedosismsaltasproducenmsefectossecundariosamenudocon
pocareduccinadicionaldelapresinsangunea(figura9)[2,54].(VerPrincipiosgeneralesmsarriba).

Comoejemplos,lospacientesamenudorespondentanbiena12,5o25mgdehidroclorotiazida(osuequivalente)por
dacomolohacena50mg(figura6),a50mgdeatenololcomolohacena100mg,de10a15mgdeenalaprilcomo
lohacena20o40mg,ya50mgdelosartncomolohacena100mg[22,5559].Ademsdesueficacia,unadosis
bajadehidroclorotiazidaesmenosprobablequeproduzcanlasalteracionesmetablicasquesevenamenudoen
dosismsaltas(figura7)[22].(Ver"Elusodediurticosdetiazidaenpacientesconhipertensinprimaria(esencial)"
.)

Lacuestindelafrecuenciadeladosisserefierealaposiblefaltadeeficaciade24horasconfrmacosdeaccinms
corta[6062].Unadosisnicadiariacontalesfrmacosdaunarespuestadepicomayor,perolapresinarterial
tiendeavolveralosvaloresbasalesenlashorastempranasdelamaana,muchoantesdelasiguientedosis.Estaes
unapreocupacinpotencial,yaqueunamayorcargadepresinarterialtodoslosdasylamadrugadaelevaciones
bruscasdelapresinarterialpuedeaumentarelriesgocardiovascular.Porlotanto,seprefierenlosfrmacosqueson
deaccinmsprolongada[63].Darlamitaddeladosisdosvecesaldaesunaalternativaqueproduceunefecto
mximomenor,perounarespuestamssostenidasinembargo,elcumplimientodelpacientepuedereducirse[62,64
].(Ver"Lamonitorizacinambulatoriadelapresinarterialyelhogarylahipertensindebatablancaenlosadultos",
enlaseccin"Influenciadelaterapiadelahipertensin').

LasindicacionesparamedicamentosespecficosLasrecomendacionesgeneralesparalaterapiainicial,deben
modificarseenpacientesconenfermedadessubyacentesespecficosenlosquelosagentesespecficospodran
ofrecerparticular,independientebeneficiodelcontroldelapresinarterial(tabla2)[6,44,65].Estasindicaciones
incluyenlademostracindequelosIECAmejoranlosresultadosenunaseriedeentornosdealtoriesgoyquelos
bloqueadoresbetamejoranlasupervivenciaenpacientesconinsuficienciacardacaconfraccindeeyeccinreducida
(ICFER)ouninfartodemiocardioprevio[6].Paramsinformacinsobrelostrastornosespecficosestdisponibleen
unarevisindetemasindependientes.

LosinhibidoresdelaECAinhibidoresdeconversindelaangiotensinaenzima(ACE)sonlaterapiadeprimera
lneaentodoslospacientesconHFodisfuncinventricularizquierdaasintomtica,entodoslospacientesquehan
sufridounIMconelevacindelST,enpacientesconSTnoIMconelevacinquehantenidouninfartoanterior,la
diabetesoladisfuncinsistlica,yenpacientesconenfermedadrenalcrnicaproteinuria.(Ver"inhibidoresdelaECA
enlainsuficienciacardacaconfraccindeeyeccinreducida:Elusoteraputico"y"UsodelaangiotensinaII
antagonistadelosreceptoresyelinhibidorneprilisinaenlainsuficienciacardacaconfraccindeeyeccinreducida"y
"IECAybloqueadoresdelosreceptoresenelinfartoagudodemiocardio:Recomendacionesparasuuso"y"terapia
antihipertensivaylaprogresindelaenfermedadrenalcrnicaenadultosnodiabticos".)

SehasugeridoquelosinhibidoresdelaECAyARBstienenunefectocardioprotectorindependientedelareduccinen
lospacientesenaltoriesgodeuneventocardiovascularpresinarterial.Sinembargo,comosemencion
anteriormenteysedescribeendetalleenotraparte,laevidenciadisponiblesugierequelapresinarterialalcanzado,
noelfrmacoutilizado,esdeprimordialimportanciaenestetipodepacientes.(Ver'Importanciadelapresinarterial
alcanzado"msarriba).

BloqueadoresdelreceptordeangiotensinaIILasindicacionesespecficasparayeficaciadelosbloqueadores
delosreceptoresdeangiotensinaII(ARAII)sonsimilaresalosinhibidoresdelaECA.(Ver"ElusodelaangiotensinaII
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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)
antagonistadelosreceptoresyelinhibidorneprilisinaenlainsuficienciacardacaconfraccindeeyeccinreducida"y
"inhibidoresdelECAyantagonistasdelreceptorenelinfartoagudodemiocardio:Recomendacionesparaeluso"y
"terapiaantihipertensivaylaprogresindelaenfermedadrenalcrnicanodiabticaenadultos").

HayalmenosunescenarioenelquelosARAtienenbeneficioespecficoyenelquelosensayossimilaresnosehan
realizadoconinhibidoresdelaECA:hipertensingraveconECGevidenciadehipertrofiaventricularizquierdaenLIFE[
55].UnARBpuedeutilizarseenlugardeuninhibidordeACEenestospacientes,aunqueesmuyprobablequeun
inhibidordelaACEesigualmenteeficaz.NocambiaramostalpacientequeyaestrecibiendoytolerarunIECAcon
unARA.

UnARBestespecialmenteindicadaenpacientesquenotoleranlosinhibidoresdelaECA(sobretododebidoala
tos).(Ver"Lasdiferenciasentrelosinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensinayantagonistasdel
receptor".)

LosdiurticostiazdicosEldiurticodetiazidapreferidoenpacientesconhipertensinprimariaesclortalidona
(12,5y25mg/da)yaquelosprincipalesensayostalescomoALLHAThanmostradounbeneficioconestergimen.
Haypruebasdepoca,oninguna,quehidroclorotiazidaaestadosismejoralosresultadoscardiovasculares.La
hidroclorotiazidaestantolaactuacinmenospotenteymscortaquelaclortalidona.(Ver'tiazidascomofrentealos
diurticostipotiazida'arribay'monoterapiainicial"msarriba).

Unproblemaconunadosisbajadeclortalidonaesquenohaytableta12,5mg.Porlotanto,comprimidosde25mgde
clortalidonagenricosnecesitansercortadosporlamitad.Adems,enlospacientesquerequierenterapiade
combinacin,laspldorasdecombinacindedosisfijasdeclortalidonaconinhibidoresdelaECAybloqueadoresde
loscanalesdecalciodeaccinprolongadanoestndisponibles(encontrasteconhidroclorotiazida).Sinembargo,
clortalidona(aunadosisdeyasea12,5o25mg)seencuentradisponibleencombinacinconazilsartn,unARB.

Losdiurticostambinsedebendarparacontroldevolumenenpacientesconinsuficienciacardacaoenfermedad
renalcrnica,conosinsndromenefrticoestaconfiguracinporlogeneralrequierendiurticosdeasa.Adems,un
antagonistadelosreceptoresdemineralocorticoides(espironolactonaoeplerenona)estindicadaenpacientescon
ICquesehanconservadorelativamentefuncinrenalyparalaprevencinoeltratamientodelahipopotasemia.(Ver
"Elusodeantagonistasdelosreceptoresdemineralocorticoidesenlainsuficienciacardacaconfraccindeeyeccin
reducida".)

BloqueadoresdeloscanalesdecalcioNohayindicacionesabsolutasdelosantagonistasdelcalcioen
pacienteshipertensos.Dihidropiridinasdeaccinprolongadaseutilizanconmayorfrecuencia.Aligualquelos
bloqueadoresbeta,losantagonistasdelcalcionodihidropiridnicos(verapamilo,diltiazem)sepuedenadministrar
paracontrolarlafrecuenciaenpacientesconfibrilacinauricularoparaelcontroldelaanginadepecho.Bloqueadores
deloscanalesdecalciotambinpuedenserpreferidosenpacientesconenfermedadobstructivadelasvas
respiratorias.(Ver"EltratamientodelahipertensinenelasmaylaEPOC".)

LosbloqueadoresbetaUnbloqueadorbetasinactividadsimpaticomimticaintrnsecasedebedardespusde
uninfartoagudodemiocardioyparalospacientesestablesconinsuficienciacardacaodisfuncinventricularizquierda
asintomtica(comenzandocondosismuybajasparaminimizarelriesgoyelgradodeempeoramientoinicialdela
funcindelmiocardio).Elusodelosbloqueadoresbetaenestaconfiguracinesenadicinalasrecomendaciones
paralosinhibidoresdelaECAenestostrastornos.(Ver"Infartoagudodemiocardio:Elpapeldelaterapiacon
bloqueadoresbeta"y"Elusodebloqueadoresbetaenlainsuficienciacardacaconfraccindeeyeccinreducida".)

Losbloqueadoresbetatambinsedanparacontroldelafrecuenciaenlospacientesconfibrilacinauricular,parael
controldelaangina,yparaelcontroldesntomasenunnmerodeotrostrastornos(tabla2).

Enausenciadetalesindicaciones,nosotrosyotros(incluyendoel2014declaracindelaSociedadAmericanade
HipertensinylaSociedadInternacionaldeHipertensin)recomiendaquelosbloqueadoresbetanosepuedenutilizar
comoterapiadeprimeralnea,sobretodoenpacientesmayoresde60aos[43,46,6668].Encomparacincon
otrosfrmacosantihipertensivoseneltratamientodelahipertensinprimaria,bloqueadoresbeta(notodoslosensayos
usaronatenolol)puedeestarasociadaconunamenorproteccincontraelriesgodeaccidentecerebrovascular
(especialmenteentrelosfumadores)[6870],ytalvez,conatenolol,unpequeoaumentodelamortalidad[71].
Estosefectosseobservanprincipalmenteenpacientesmayoresde60aos[70,72,73].Losbloqueadoresbeta
tambinseasocianconintoleranciaalaglucosayunaumentodelriesgodediabetesdenuevaaparicin[46],conla

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excepcindevasodilatadorescomolosbetabloqueantescomoelcarvedilolynebivolol[74,75].(Ver"Eltratamientode
lahipertensinenpacientescondiabetesmellitus",apartadodelos"bloqueadoresbeta').

LosbloqueadoresalfaElensayoALLHATantescitadaincluyenundoxazosinabrazoquefueterminado
prematuramentedebidoaunaumentosignificativodelriesgodeinsuficienciacardiacaencomparacinconclortalidona
(riesgorelativo2despusdeajustarparaun3mmHgporencimadelapresinsistlicaenaljuiciocondoxazosina)
sealduranteunaanlisisintermedio[76]yunamayortasadeeventoscardiovasculares[77].Porlotanto,un
bloqueadoralfaesnorecomendadaparalamonoterapiainicial,conlaposibleexcepcindeloshombresdemsedad
consntomasdeprostatismo,sobretodosinoestnenaltoriesgocardiovascular.(Ver"Eltratamientomdicodela
hiperplasiabenignadeprstata".)

TERAPIACOMBINADAHaydoscuestionesrelacionadasconlaterapiadecombinacin:elusocomoterapiade
primeralneaylaadicindeunsegundofrmacocuandolapresinarterialobjetivonoseconsigueconla
monoterapia.Lasiguientediscusinseasumequeelpacientenotieneunaindicacinparaelusodefrmacos
especficos.(Ver'Lasindicacionesparamedicamentosespecficosdelosanteriores.)

RecomendacionesparalaterapiadecombinacinfueronhechasporlaSociedadEuropeadeHipertensin/Europea
SociedaddeCardiologa(ESH/ESC),porlaoctavaJointNationalCommittee(JNC8),yporlasSociedades
EstadounidenseseInternacionalesdeHipertensin(ASH/ISH)[7,43,50].

PrimeralneadeterapiadecombinacinLaadministracindedosfrmacoscomoterapiainicialdebeser
consideradocuandolapresinarterialesmsde20/10mmHgporencimademeta,segnlorecomendadoporel
ESH/ESC,elASH/ISH,yporalgunosmiembrosdelCPN8[7,43,50].Estaestrategiapuedeaumentarla
probabilidaddequesedirigenalaspresionessanguneassealcanzanenunperododetiemporazonable.
Preparacionesdecombinacionesdedosisfijasestndisponiblesquepuedenmejorarelcumplimientodelpaciente,
controldelapresinarterialy,siambosmedicamentosseadministranendosismsbajas,reducirlosefectos
secundarios[2,53,7882].

presionesenposicinsupinaydepiedebenmedirseantesdelainiciacindelaterapiadecombinacinenpacientes
conmayorriesgodehipotensinortosttica(postural),talescomolospacientesancianosylaspersonascondiabetes.
Lahipotensinortostticasediagnosticacuando,enelplazodedosacincominutosdesituacintranquila,unooms
delosiguienteestpresente:

Almenosunacadade20mmHgenlapresinsistlica
Almenosunacadade10mmHgenlapresindiastlica
Lossntomasdehipoperfusincerebral,talescomomareos

(Ver"Losmecanismos,causas,ylaevaluacindelahipotensinortosttica".)

ConbaseenlosresultadosdelestudioACCOMPLISH[38],serecomiendaelusodeunadihidropiridinabloqueadores
canalesdecalciodeaccinprolongadaademsdeunenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)deaccin
prolongadainhibidor/ARB(comoamlodipinamsbenazepriltalcomoseutilizaenACCOMPLISH).Adems,en
pacientesnoobesosyaestnsiendotratadosconylevabienenlacombinacindeundiurticodetiazidayun
inhibidordelaangiotensinadeaccinprolongada,sesugieresustituireldiurticodetiazidaconunbloqueadordel
canaldelcalciodedihidropiridinadeaccinprolongada.Enpacientesobesos,lacombinacindeundiurticodetiazida
yuninhibidordelaangiotensinadeaccinprolongadasepuedecontinuar[40].(Ver'ACCOMPLISHprueba"ms
arriba).

LaadicindeunsegundofrmacoComosehaindicadoanteriormente,cadaunodelosagentesdeprimeralnea
recomendadonormalizarlapresinarterialhastaenun30a50porcientodelospacientesconhipertensinleve[5].
Enelpacientequeesrelativamenteresistenteaunfrmaco,tratandosecuencialmentediferentesagentespueden
permitirquedel60al80porcientodelospacientesconhipertensinleveasercontroladoinicialmenteconunsolo
agente[47,52].Estostemassediscutenendetalleanteriormente.(Ver'monoterapiainicial"msarriba).

Porlogeneral,limitamostitulacindeladosisaunpasoconunfrmacodado(porejemplo,12,5a25mgde
clortalidonao5a10mgdeamlodipino).Elusodedosismsaltasengeneral,produceunarespuestadelapresin
arterialymenortoxicidadquemsdecambiaraunadosisinicialdeunsegundofrmaco(figura9)[5,53,83].

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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)
Coneltiempo,senecesitarmsdeunfrmacoenmuchospacientesquesoncontroladosinicialmente.EnALLHAT,
porejemplo,laproporcindepacientestratadosconmsdeunfrmacoaumentdel26al33porcientoenunaoa
40a43porcientoencincoaos[15].

ConbaseenlosresultadosdelestudioACCOMPLISH[38],sesugierequelaterapiacombinadaconsisteenun
bloqueadordeaccinprolongadacanaldecalciodedihidropiridinamsunACEdeaccinprolongadainhibidor/ARB
(comoamlodipinamsbenazepril).Porlotanto,sielpacienteestsiendotratadoconunodelosfrmacos,aadirla
otra.Enpacientesqueestnsiendotratadosconundiurticotiazida,sesugieresuspenderlatiazidayeliniciodela
terapiadecombinacin.Aproximadamenteel75porcientodelospacientesenlograrpreviamentehabansidotratados
condosomsfrmacosantihipertensivos.(Ver'ACCOMPLISHprueba"msarriba).

Losbloqueadoresbetaahoraseutilizanconmenosfrecuenciacomoterapiainicial,exceptoparalospacientesconotra
indicacinparasuuso.Lasegundamedicamentospreferidosenlospacientesquesontratadosconunbloqueador
betasonundiurticotiazidaounantagonistadelcalciodihidropiridina[65].Unbloqueadoralfaseraelegidoslosi
hayotraraznparasuuso,talescomohiperplasiaprostticabenignasintomtica.

UninhibidordelaECAoARAIIesprobablequeseamenoseficazenlospacientestratadosconunbloqueadorbeta
desdebetabloqueantesreducenlasecrecindereninayporlotantolaangiotensinaIIformacin[84],yunbloqueador
betadebenusarseconprecaucinencombinacinconverapamiloy,enmenorgradodediltiazem.Estos
medicamentospuedenpotenciarelefectodepresorcardiacodelbloqueadorbeta,queposiblementelleveaexacerbaro
bradicardiaobloqueocardaco.

BEDTIMECONTRALAMAANADEDOSIFICACINLapresinarterialnocturnapromedioesde
aproximadamenteun15porcientomsbajosquelosvaloresdiurnos.Elfallodelapresinarterialacaerporlomenos
un10porcientoduranteelsueosellama"nondipping,"yesunfuertepredictorderesultadoscardiovasculares
adversosquelapresinarterialduranteelda.(Ver"Lamonitorizacinambulatoriadelapresinarterialyelhogaryla
hipertensindebatablancaenlosadultos",enlaseccinde"presinarterialnocturnaynondippers').

Enalgunosestudios,desplazandoalmenosunmedicamentoantihipertensivodesdelamaanahastalatardepuede
restaurartantoeldescensodelapresinarterialnocturnanormal[8588]yreducirlas24horaslapresinarterial
media[89].Sinembargo,ungranensayodobleciegoencontrningunadiferenciaenelpromediode24horasola
presinarterialnocturnaconvespertinafrentealamaanadosificacindevalsartn,yningnefectosobrela
proporcindeinmersin[88,90].

Ademsdelareduccindelapresinarterialdurantelanoche,laterapiaantihipertensivanocturnatambinpuede
reducirlaincidenciadeenfermedadescardiovasculares,comosedemostrenunensayoabiertode2156pacientes
hipertensosquefueronasignadosalazarparatomartodoslosmedicamentosantihipertensivosenlamaanaotarde
porlomenosuno(nondiuretic)alacostarse[91].Aliniciodelestudio,ambosgrupostenanunapresinarterialmedia
similarambulatoria(131/78frentea130/79mmHg)ylaproporcindenondippers(55frenteal53porciento).

Lossiguientesresultadosseobservaronen5,6aosdeseguimiento[91]:

Lamediadelapresinarterialambulatoriasemantuvosimilarentrelosgrupos,ynohubocambiosenlapresin
arterialnocturnaolaproporcindenondippersenlospacientesquecontinuarontomandotodoslos
medicamentosantihipertensivosenlamaana.Porelcontrario,lospacientesasignadosatomaralmenosun
medicamentoantesdeacostarsetuvieronreduccionessignificativasenlapresinarterialnocturna(de123/71a
111/63mmHg)ylaproporcindenondippers(de53a34porciento,respectivamente).

Tomaralmenosunmedicamentoantesdeacostarseredujosignificativamentelamortalidadportodaslascausas
(1,1frentea2,6porciento)ylaincidenciadeeventoscardiovascularestotales(2,8frentea6,8porciento)y
muertecardiovascular(0,3frentea1,3porciento).

Observacionessimilaressehanrealizadoenpacientesconenfermedadrenalcrnica.(Ver"Descripcingeneraldela
hipertensinenlaenfermedadrenalagudaycrnica",enlaseccin'beneficioposibledelaterapianocturna'.)

Seriaspreocupacionesacercadeesteensayoincluyensudiseoabiertoypequeonmerodeeventos.Adems,el
tamaodelefecto(unareduccindel67porcientoenelriesgorelativodeinfartodemiocardio,accidente
cerebrovascularomuertecardiovascular)esconsiderablementemayorquelosverdaderosefectosdelas
intervencionesmsrigurosamenteestudiados.Comoejemplo,eltratamientodepacienteshipertensoscon
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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)
medicamentosantihipertensivosreduceelriesgorelativodeacontecimientoscardiovascularesenun20a40porciento
[1].Acondicindequeladosisalacostarsenoperjudiqueelcumplimientodelaterapia,parecequehaypoco
desventajadetomarporlomenosun(nondiuretic)medicacinantihipertensivaenlanochealaesperadedatos
adicionalesparaconfirmarelbeneficioclnicodelaterapianocturna.(Ver"Laadhesindelpacienteyeltratamientode
lahipertensin",enlaseccin"Caractersticasdeltratamiento'.)

Otrosensayostambinempleanlaterapianocturna,aunquefueronnodiseadosespecficamenteparacompararla
horadedormirfrentealadosisdelamaanadelaterapiaantihipertensiva:

EneltratamientoconinhibidoresdeensayosHOPEyEUROPA,enzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)al
acostarseredujolaincidenciadeeventoscardiovascularesencomparacinconelplacebo.(Ver"Objetivopresin
arterialenpacientesconenfermedadcardiovascularodealtoriesgo",enlaseccin'ensayosquedemuestrenel
beneficio'.)

Enelensayodeconvencer,deliberacinsostenidaverapamilo(alacostarse)tenanoreducirloseventos
cardiovascularesencomparacinconcualquieradehidroclorotiazidaoatenolol(determinadoporlamaana)[92
].

INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lobsico"y
"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,enel5
a6gradodelectura,yquerespondaalascuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodratenersobreuna
condicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyqueprefieren,
materialesdelecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,
mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12gradodelecturaysonlosmejorespara
lospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.

Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimirocorreo
electrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreuna
variedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)deinters.)

Conceptosbsicosdelostemas(ver"Informacindelpaciente:Medicamentosparalapresinarterialalta(The
Basics)")

MsalldelostemasConceptosbsicos(ver"Informacindelpaciente:Lahipertensinarterialenadultos
(apartedelasbsicas)"y"Informacinparaelpaciente:eltratamientodepresinarterialaltaenlosadultos
(apartedelasbsicas)"y"Informacindelpaciente:Lapresinarterialalta,ladieta,yelpeso(apartedelas
bsicas)")

RESUMENYRECOMENDACIONESLaAsociacinAmericanadelCoraznylaSociedadEuropeade
Hipertensin/EuropeaSociedaddeCardiologa(ESH/ESC),ascomodiversosmetaanlisis,todosllegaronala
conclusindequelacantidaddereduccindelapresinarterialeselprincipaldeterminantedelareduccindelos
cardiovascularriesgo,tantoenpacientesjvenesymayoresconhipertensin,nolaeleccindelfrmaco
antihipertensivo.Estaconclusintambinseaplicaalospacientesconmayorriesgocardiovascular,comosemuestra
enlosensayosALLHAT,elvaloryCamelot.(Ver'Importanciadelapresinarterialalcanzado'arribay'ensayoALLHAT'
msarriba).

Sinembargo,estonosepuedeaplicaralaterapiadecombinacin.EnelestudioACCOMPLISH,amlodipinams
benazeprilseasociconunatasade20porcientomenordeeventoscardiovascularesencomparacincon
hidroclorotiazidaademsbenazepril,apesardelapresinarterialde24horasligeramentemsaltosenelgrupode
amlodipino.(Ver'ACCOMPLISHprueba"msarriba).

Algunospacienteshipertensostienencondicionessubyacentesparalasquelosfrmacosantihipertensivosespecficos
podranofrecerparticular,independientebeneficiodelcontroldelapresinsangunea,talescomodiltiazem,
verapamilo,ounbloqueadorbetaparacontroldelafrecuenciaenlafibrilacinauricular.Lassiguientes
recomendacionesnoseaplicanaestetipodepacientes.(Ver'Lasindicacionesparamedicamentosespecficosdelos
anteriores.)

MonoterapiaLospacienteshipertensosquetienenmenosde20/10mmHgporencimadelobjetivoinicialmente
puedensertratadosconmonoterapia.Entreestospacientesquenotienenunaindicacindeunmedicamento
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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)
especfico,lasprincipalesclasesdefrmacosquesehanutilizadoparalamonoterapiasonunabajadosisdediurticos
detiazida,queactanalargoenzimaconvertidoradeangiotensina(ACE)inhibidor/angiotensinaIIantagonistadelos
receptores(ARB),ounbloqueadordelcanaldecalciodedihidropiridinadeaccinprolongada.

DadalapreferenciaporunACEinhibidor/ARBmsunbloqueadorescanalesdecalciodedihidropiridinaen
pacientesquerequierenterapiadecombinacin,sesugiereelusodeunadeestasclasesdefrmacoscomo
terapiainicialparaqueelotrosepuedeaadir,siesnecesario(Grado2C).Siseeligeesteenfoque,unACE
inhibidor/ARBpuedesermseficazenlospacientesmsjvenes,yunadihidropiridinaantagonistadelcalcio
puedesermseficazenlospacientesdeedadavanzadaynegro.(Ver'monoterapiainicial'arribay'La
monoterapiaconbaseenlaedadylaraza"msarriba).

Siseeligeundiurtico,sugerimosclortalidonaoindapamidaenlugardehidroclorotiazida(Grado2B).Algunos
mdicos,sobretodoenlosEstadosUnidos,hanlimitado,ensucaso,laexperienciaconclortalidonae
indapamida.Losprincipiosbsicosdemonitorizacindehipopotasemiaconestosfrmacossonidnticosa
aquellosconhidroclorotiazida.(Ver"Eleccinentretiazidacomoylosdiurticostipotiazida'arribay'Problemas
conlosdiurticostiazdicoscomo'anterioresy'Vigilanciadelahipocalemia'msarriba).

Serecomiendaquelospacientesquetienenunamnimaoningunarespuestaalfrmacoantihipertensivoinicial
desertratadosconmonoterapiasecuencial(Grado1B).(Ver'monoterapiasecuencial'msarriba).

Terapiadecombinacin

Entrelospacientesquetienenunapresinarterialinicialdemsde20/10mmHgporencimadelobjetivo,se
recomiendaeltratamientoconlacombinacindeunACEdeaccinprolongadainhibidor/ARBmsun
bloqueantedeloscanalesdecalciodedihidropiridinadeaccinprolongada(benazeprilmsamlodipinafue
utilizadoenelACCOMPLISHensayo)(Grado1B).(Ver'ACCOMPLISHjuicio'arribay'terapiadecombinacin
deprimeralnea'msarriba).

EntrelospacientesnoobesosqueyaestnsiendotratadosconunIECAinhibidor/ARBmsundiurticode
tiazidayhanlogradoelobjetivodepresinarterial,sugerimosdetenerlatiazidayelcambioaunbloqueadorde
accinprolongadadelcanaldecalciodedihidropiridina(Grado2B).Entrelospacientesobesos,lacombinacin
deunaACEinhibidor/ARBmsundiurticodetiazidapuedecontinuar.Seaconsejalaterapiaenpacientesque
estnbiencontroladosconcombinacionesdistintasdeunaACEcontinuainhibidor/ARBmsunatiazida(Grado
2C).

Entrelospacientesqueestnsiendotratadosconundiurticotiazidacomomonoterapiaquehanrespondidopero
nohayanalcanzadolapresinarterialdeseada,sesugieredetenerlatiazidayelcambioaunACEdeaccin
prolongadainhibidor/ARBmsunbloqueantedeloscanalesdecalciodedihidropiridinadeaccinprolongada(
Grado2B).

Lahoradedormirfrentealadosisdelamaana

Enlospacientesquerequierentratamientoantihipertensivo,sugerimosquealmenosunmedicamento(perono
undiurtico)setomaantesdeacostarseenlugardetomartodoslosmedicamentosenlamaana(Grado2C).
(Ver'Lahoradedormirfrentealadosificacinporlamaana'msarriba).

ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.

Tema3869Versin46.0

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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)

GRFICOS

respuestaantihipertensivaadiferentesfrmacosen
losblancos

Lastasasderespuestaaltratamientoconunsolofrmacoparala
hipertensinenlosblancosmenoresde60.Nohubodiferencias
significativasenlarespuesta,exceptoquelahidroclorotiazida(HCTZ)
parecansermenosefectiva.Unarespuestasedefinicomounapresin
diastlicapordebajode90mmHgalfinaldelafasedeajusteypordebajo
de95mmHgenunao.Elpatrnderespuestafuesimilar,perolatasade
xitoparacadafrmacoseredujoencincoa15porcientosilapresin
objetivodiastlicafuerondemenosde90mmHgaunao.Habaentre30
y39pacientesencadagrupo.

LosdatosdeMaterson,BJ,Reda,DJ,Cushman,WC,etal,NEnglJMed1993
328:914.Correccinydatosadicionales:AmJHypertens19958:189.

Grfico77960Versin2.0

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respuestaantihipertensivaadistintosfrmacosenlos
negros

Lastasasderespuestaaltratamientoconunsolofrmacoparala
hipertensinenlosnegrosmayoresde60aos.Larespuestamselevadase
observcondiltiazemehidroclorotiazida(HCTZ)ylamsbajaconcaptopril.
Unarespuestasedefinicomounapresindiastlicapordebajode90mmHg
alfinaldelafasedeajusteypordebajode95mmHgenunao.Elpatrnde
respuestafuesimilar,perolatasadexitoparacadafrmacoseredujoenun
5a15porcientosilapresindiastlicaobjetivoeramenorde90mmHga
unao.Habaentre42y53pacientesencadagrupo.

Losdatosde:MatersonBJ,RedaDJ,CushmanWC.DepartamentodeAsuntosde
Veteranosmonoterapiadeestudiodelahipertensin.Lascifrasrevisadasylos
nuevosdatos.DepartamentodeAsuntosdeVeteranosGrupodeEstudio
Cooperativodeagentesantihipertensivos.AmJHypertens19958:189.

Grfico65117Versin6.0

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Eleccindelamonoterapiaantihipertensivano
prediceresultados

EnelensayoALLHAT,lastasasdeeventosacumuladosparael
resultadoprimario(enfermedadcoronariafataloinfartonofatal)de
acuerdoconeltratamientoprimarioconclortalidona,amlodipinoo
lisinopril.Encomparacinconclortalidona,nohubodiferencia
significativaconamlodipino(riesgorelativo0,98)olisinopril(riesgo
relativo0,99porciento)aunamediade4,9aos.

Losdatosde:LosOficialesdeALLHAT,JAMA2002288:2981.

Grfico82432Versin3.0

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Amlodipino,lisinopril,yunmayorriesgodeHF

EnelensayoALLHAT,lastasasdeeventosacumuladosparael
desarrollodelainsuficienciacardaca(IC)deacuerdoconeltratamiento
primarioconclortalidona,amlodipinoolisinopril.Encomparacincon
clortalidona,huboaumentossignificativosenlatasadeseisaosHF
conamlodipino(10,2frentea7,7porciento,elriesgorelativo1,38,IC
95porciento1.25a1.52)ylisinopril(8,7frentea7,7porciento,el
riesgorelativo1,19IC95porciento1,07a1.31).

DatosdelosoficialesdeALLHAT,JAMA2002288:2981.

Grfico68780Versin1.0

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Lisinoprilyunmayorriesgodeaccidente
cerebrovascular

EnelensayoALLHAT,lastasasdeeventosacumuladosparael
desarrollodelacarreradeacuerdoconeltratamientoprimariocon
clortalidona,amlodipinoolisinopril.Encomparacinconclortalidona,
hubounaumentosignificativoenlatasadeseisaosdecarreracon
lisinopril(6,3frentea5,6porciento,elriesgorelativo1,1595por
cientoCI01/02a01/30).

DatosdelosoficialesdeALLHAT,JAMA2002288:2981.

Grfico61612Versin1.0

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dosisrespuestaantihipertensivaalaterapiacon
tiazidas

respuestaantihipertensivaaBendrofluazideenrelacinconladosis
diaria(enmg,semultiplicapor10paraobtenerdosisequivalentes
aproximadosdehidroclorotiazida).Ladosisinicialde1,25mg/da
disminuyelapresinarterialencomparacinconplaceboSinembargo,
lasdosismsaltasproducenpocarespuestaantihipertensivaanms.
Cadagrupodetratamientocontenaaproximadamente52pacientes.

Losdatosde:CarlsenJE,KoberL,TorpPedersenC,JohannsenP.Relacin
entreladosisdebendrofluacida,efectoantihipertensivo,ylosefectos
bioqumicosadversos.BMJ1990300:975.

Grfico61248Versin3.0

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Dependenciadeladosisdeefectossecundarios
provocadaporlastiazidas

Lascomplicacionesmetablicasinducidasporbendrofluacidaenrelacinconla
dosisdiaria(multiplicarpor10paraobtenerdosisequivalentesde
hidroclorotiazida).Elaumentodeladosisllevadoahipopotasemiaprogresivay
lahiperuricemiayunamayorprobabilidaddeunaelevacinleveenelFBG,
todoellosinunareduccinadicionaldelapresinarterialsistmica.Cadagrupo
detratamientocontenaaproximadamente52pacientes.

FBG:glucemiaenayunas.

Losdatosde:CarlsenJE,KoberL,TorpPedersenC,JohansenP.Relacinentrela
dosisdebendrofluacida,efectoantihipertensivo,ylosefectosbioqumicosadversos.
BMJ1990300:975.

Grfico69912Versin3.0

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Farmacologadelosdiurticosutilizadosparatratarlahipertensin

Lavida Duracin
Biodisponibilidad
media delaaccin
(%)
(horas) (horas)

Losdiurticostiazdicos*

Bendroflumetiacida 90 34 612

clorotiazida 956(dosis Bifsica:12 612

dependiente) Inicialmente,
entonces~12

hidroclorotiazida 6575 Bifsica: 612

Inicialmente~
5,a
continuacin,6
15

diurticostiazida

clortalidona 65 4060 2472

indapamida 90 Bifsica: 1636

Inicialmente~
14,luego25

metolazone 65 620 1825

Losdiurticosdeasa

bumetanida 8090 11.5 46

Lafurosemida 4764(absorcinoral 0.52 68

esalparecerms
variableenla
disfuncinderganos
yconedemaintestinal
pared)

torsemida 80 3.5 68

cidoetacrnico ~100 24 12

diurticosahorradoresdepotasio

amilorida 1525(variable) Bifsica: 24

Inicialmente6
9,a
continuacin,~
20

triamtereno 50 24 79

antagonistasdelaaldosterona,ahorradoresdepotasio

eplerenona 69 46 Datos
insuficientes

Laespironolactona 65 1.5(15) D 4872

Losdatosmostradossonparaadministracinoralenpacientesconfuncinrenalycardaconormal.

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*Efectoantihipertensivomximoseobservacondosisbajasdespusdevariassemanasdeuso.
sueroprolongadavidamediadeclortalidonanopredicecompletamenteladuracindelefectoclnico.
Lavidamediadeunmetabolitoactivo,canrenona,esde15horas.

Cortesadelosautorescondatosadicionalesde:Lexicompenlnea.Copyright19782016Lexicomp,Inc.
Todoslosderechosreservados.

Grfico103187Versin1.0

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Elestadoestabledespusdelainiciacindeun
diurticotiazida

Elsodioyelequilibriodepotasio(ingestamenosexcrecin)despusde
laadministracinde100mgdehidroclorotiazidaatressujetos
normales.saldonegativopersistiduranteslotresdasparaelsodioy
elpotasioparaseisdasantesdequeunestadodeequilibriose
restableci,enelquelaingestaylaexcrecineranmsomenos
iguales.

LosdatosdeMarondeRF,MilgromM,VlachakisND,etal.JAMA1983249:
237.

Grfico74940Versin6.0

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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)

relacindedosisentreelefectoteraputicoyla
toxicidadconfrmacosantihipertensivos

Lascurvasdeefectoteraputicosytxicostericosdeagentes
antihipertensivosvaranenfuncindeladosisadministrada.Se
muestranlosefectostericosdeunnicofrmacoadministradoendos
dosisdiferentes(10y20unidades).Aunadosisde10unidades,el
agenteantihipertensivotieneunefectomnimotxico(A')yunefecto
teraputicomoderada(A).Laduplicacindeladosis,sinembargo,se
asociaconefectostxicossustanciales(B'),peropocoaumentodela
eficaciateraputica(B).

ReproducidadeEpstein,M,Bakris,G,ArchInternMed1996156:1969.

Grfico52852Versin1.0

http://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension?topicKey=NEPH%2F3869&elapsedTimeMs=0&source=search_result 24/26
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Consideracionesparalaindividualizacindelaterapiaantihipertensiva

Indicacin Losfrmacosantihipertensivos

indiciosconvincentes(mejoraimportanteenelresultadoindependientedelapresinarterial)

Lainsuficienciacardacasistlica IECAoARAII,bloqueadoresbeta,diurticos,antagonistasde
laaldosterona*

uninfartodemiocardio inhibidordelaECA,bloqueadoresbeta,ARB,antagonistadela
aldosterona

enfermedadrenalcrnica inhibidordelaECAoARA
proteinrica

Anginadepecho bloqueadorbeta,bloqueadoresdelcanaldecalcio

controldelafrecuenciadela bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde
fibrilacinauricular loscanales

controldevelocidaddealeteo bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde
auricular loscanales

Propensosatenerunefectofavorablesobrelossntomasencondicionescomrbidas

Hiperplasiaprostticabenigna bloqueadoralfa

Tembloresencial bloqueadorbeta(noncardioselective)

Elhipertiroidismo Bloqueadorbeta

Migraa bloqueadorbeta,bloqueadoresdelcanaldecalcio

Osteoporosis diurticotiazida

sndromedeRaynaud Dihidropiridinabloqueadordeloscanalesdecalcio

Contraindicaciones

Angioedema inhibidordelaECA

enfermedadbroncospstica Bloqueadorbeta

Depresin reserpina

Enfermedaddelhigado metildopa

Embarazo(oenriesgode) inhibidordelaECA,ARAII,inhibidordelarenina

bloqueocardacodesegundoo bloqueadorbeta,elcalcionodihidropiridnicosbloqueadorde
tercergrado loscanales

Puedantenerefectosadversosenlascondicionescomrbidas

Depresin bloqueadorbeta,alfa2agonistacentro

Gota Diurtico

Lahiperpotasemia antagonistadelaaldosterona,inhibidoresdelaECA,ARAII,
inhibidordelarenina

Hyponatremia diurticotiazida

enfermedadrenovascular inhibidordelaECA,ARB,ouninhibidordelarenina

ACE:enzimaconvertidoradeangiotensinaARB:angiotensinabloqueadordelreceptor.
*UnbeneficiodeunantagonistadealdosteronasehademostradoenpacientesconNYHAclaseinsuficiencia
cardacaIIIIVodisminucindelafraccindeeyeccinventricularizquierdadespusdeuninfartode
miocardio.

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11/8/2016 Eleccin del tratamiento farmacolgico en la hipertensin primaria (esencial)

Adaptadode:ElsptimoinformedelJointNationalCommitteeenlaprevencin,deteccin,evaluaciny
tratamientodelahipertensinarterial.JAMA2003289:2560.

Grfico63628Versin10.0

http://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension?topicKey=NEPH%2F3869&elapsedTimeMs=0&source=search_result 26/26