Autorizao para Movimentao de Conta Vinculada do FGTS -

Aquisio/Construo de Imvel Residencial

AUTORIZAO PARA MOVIMENTAO DE CONTA VINCULADA DO FGTS

AQUISIO/CONSTRUO DE IMVEL RESIDENCIAL

Eu (nome do trabalhador titular da conta) , nascido em (data de nascimento), portador do

CPF n , PIS n , autorizo a CAIXA ECONMICA FEDERAL a efetuar o saque
dos meus recursos no FGTS referente (s) seguinte(s) Conta(s) Vinculada(s) e no(s)
seguinte(s) valor(es):

N da conta no Cdigo do Valor do Saque R$(*) Utilizao FMP

FGTS/ empregador/ (preencher SIM ou
cdigo do cdigo NO)
empregado estabelecimento

01

02

03

04

05

06

Total R$ 0,00 R$ 0,00

(*) Preencher com a palavra TOTAL quando for utilizar o saldo total da conta ou
especificar o valor a ser utilizado, incluindo o montante resgatado do FMP se for o caso.

Declaraes do Titular da Conta Vinculada do FGTS

DECLARO sob as penas da Lei, que:

1 - DESTINAO E ENDEREO DO IMVEL

O imvel objeto da operao cadastrada, na CAIXA, sob o n de contrato se destina
minha residncia e se localiza no municpio onde comprovadamente exero minha
ocupao principal, incluindo-se os municpios limtrofes ou integrantes da mesma Regio
Metropolitana, ou no municpio onde comprovo residir, na forma estabelecida no Manual
de Moradia Prpria - FGTS, situado no seguinte endereo: .

2 - NEGATIVA DE TITULARIDADE DE FINANCIAMENTO NO SFH E NEGATIVA DE

PROPRIEDADE DE IMVEL
- No sou titular de financiamento ativo, concedido nas condies do SFH em qualquer
parte do Pas;

29.300 v003 micro 1

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Aquisio/Construo de Imvel Residencial

- No transferi, na qualidade de promitente vendedor, sem a intervenincia da Instituio

Financeira, saldo devedor de financiamento firmado nas condies do SFH em qualquer
parte do Pas;
- No sou proprietrio, usufruturio, promitente comprador ou cessionrio de outro imvel
residencial, concludo ou em construo, com financiamento ativo no SFH em qualquer
parte do Pas;
- No sou proprietrio, usufruturio, promitente comprador ou cessionrio de outro imvel
residencial, concludo ou em construo localizado no municpio onde exero minha
ocupao principal, nos municpios limtrofes e na regio metropolitana ou localizado no
atual municpio de minha residncia.

3 - CINCIA E CONCORDNCIA DAS CONDIES DE UTILIZAO DO FGTS

Declaro que estou ciente e concordo com as condies ajustadas e as exigncias
relativas utilizao dos recursos da conta vinculada do FGTS, para aquisio de imvel
concludo ou em construo, na forma apresentada pelo Agente Financeiro e estabelecida
no Manual de Moradia Prpria, disponvel na Internet, no endereo:
www.caixa.gov.br/download/fgts.

4 - PENALIDADES E CANCELAMENTO DA OPERAO

Declaro, por fim, estar suficientemente esclarecido(a) de que eventual falsidade nestas
declaraes, as quais so essenciais movimentao da(s) conta(s) vinculada(s) do
FGTS, configura crimes de FALSIDADE IDEOLGICA E DE ESTELIONATO, previstos no
Cdigo Penal Brasileiro, ensejando o pedido de abertura do competente INQURITO
POLICIAL Polcia Federal, responsabilizando-me a devolver os valores sacados
indevidamente, acrescidos de correo monetria e juros devidos, e sujeitando-me s
sanes civis, administrativas e criminais previstas em Lei.

, de de
Local/data

Assinatura do titular Assinatura da CAIXA - Gerente

29.300 v003 micro Reclamaes e Sugestes 2

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