Aci dosis tubular renal

La acidosis tubular renal (ATR) es un trastorno caracterizado por

acidosis metabolica hipercloremica causada por un defecto de la
reabsorcion renal de bicarbonato (fig. 104-1) o de la excrecion urinaria
de ion hidrogeno (fig. 104-2). En este sindrome, a diferencia de lo
que ocurre en la acidosis urmica, la funcion glomerular es normal o
esta comparativamente menos afectada que la funcion tubular. Aunque
desde el punto de vista etiologico responde a numerosas causas,
endogenas y exogenas, desde el clinico y fisiopatologico se puede
clasificar en tres grandes categorias: a) ATR proximal o tipo II;
b) ATR distal o tipo I, y c) ATR hiperpotasemica o tipo IV. Cuando
se asocia conjuntamente una ATR proximal con una distal, se denomina
ATR tipo III.
Acidosis tubular renal pro ximal
Concepto y etiologa
Lo mas frecuente es que la ATR proximal se asocie a sindrome de
Fanconi o este causada por farmacos o toxicos. Menos frecuentemente,
la ATR proximal puede presentarse como una entidad primaria,
es decir, idiopatica y no asociada a otra anomalia tubular, y ademas
puede adoptar un caracter transitorio o permanente (tabla 104-2). En
el adulto, las causas mas frecuentes son el mieloma mltiple y el uso de
acetazolamida. En los ninos, lo son la forma idiopatica, la provocada
por ifosfamida y la cistinosis.
Fisiopatologa
En este tipo de ATR, la acidosis hipercloremica es el resultado de
un defecto del tubulo en la reabsorcion del bicarbonato filtrado
(v. fig. 104-1), mientras que son normales los mecanismos distales de
acidificacion de la orina (v. fig. 104-2). Es probable que uno o mas de
los tres factores primordiales en la reabsorcion proximal de bicarbonato
se encuentre afectado: el intercambiador Na+-H+ luminal, la
Na+-K+-ATPasa basolateral y la anhidrasa carbonica (luminal e intracelular)
(v. fig. 104-1). El resultado es una disminucion del umbral
renal de excrecion de bicarbonato, que normalmente se encuentra
entre 22 mmol/L en el lactante y 26 mmol/L en el adulto. En general
hay tendencia a la perdida renal de potasio debido a que la acidosis
metabolica reduce la reabsorcion proximal de sodio y, asi, se presenta
en mayores cantidades en los segmentos distales de la nefrona.
Cuadro clnico
La forma primaria transitoria se observa en lactantes y presenta un
caracter esporadico, no hereditario. Se manifiesta por un retraso de
crecimiento, que responde bien a la terapeutica alcalina y que desaparece
espontaneamente a los pocos anos de evolucion. Esta forma fue
descrita por el nefrologo pediatrico espanol Juan Rodriguez Soriano.
Las formas primarias permanentes suelen tener un caracter familiar.
Existe una forma transmitida con caracter autosomico dominante
que se manifiesta tambien con retraso de crecimiento, sin anomalias
asociadas, y otra forma transmitida con caracter autosomico recesivo,
en la que el enanismo se acompana de retraso mental y de anomalias
oculares diversas. La clinica de las formas secundarias es la descrita en
el sindrome de Fanconi.
Diagnstico
El diagnostico de una ATR proximal debe sospecharse ante un cuadro
de acidosis metabolica hipercloremica sin causa clara, con pH urinario
variable y con un hiato anionico (anion gap) urinario apropiadamente
negativo, es decir, de una concentracion de cloro en la orina superior a
la suma de las concentraciones de sodio y potasio en situacion de acidosis
metabolica. El hiato anionico urinario es una estimacion de la excrecion
urinaria de amonio (en forma de sal de cloro). Debido a que la
funcion de acidificacion distal esta conservada, y la acidez titulable y
la excrecion de amonio son apropiadas. La disminucion del umbral de
excrecion renal de bicarbonato se demuestra con una sobrecarga intravenosa
de bicarbonato sodico. Asi, cuando se corrige la bicarbonatemia
hasta niveles de alrededor de 20 mmol/L, el pH urinario asciende a mas
de 7,5 y la excrecion fraccional de bicarbonato asciende a valores muy
altos, y llega al 15%-20%. En la practica, cuando un paciente requiere
mas de 6 mmol/kg de peso y dia de bicarbonato o citrato para mantener
una cifra de bicarbonato plasmatico superior a 22 mmol/L y, sin
embargo, es capaz de acidificar la orina por debajo de un pH de 5,5 tras
una sobrecarga acida, puede afirmarse que padece una ATR proximal.
Tratamiento
Debe dirigirse a compensar la perdida urinaria de bicarbonato, por lo
que se requiere la administracion de dosis elevadas de bicarbonato (o
citrato) (hasta 10-20 mmol/kg de peso y dia), repartidas cada 2-4 h,
durante el dia y la noche. La administracion de parte del bicarbonato
en forma de sales de potasio es importante, ya que la terapia alcalina
agrava la perdida renal de potasio. La administracion de hidroclorotiazida
puede facilitar la correccion de la acidosis con dosis menores
de alcalinos, ya que la deplecion de volumen provoca un aumento de
la reabsorcion proximal de sodio y, secundariamente, de bicarbonato.
No obstante, puede aumentar el riesgo de hipopotasemia.
Acidosis tubular renal distal
Concepto y etiologa
En el nino, la ATR distal adopta casi siempre un caracter primario. La
forma aislada es a menudo esporadica, aunque en algunos casos parece
responder a una herencia autosomica dominante causada por mutaciones
en el gen del intercambiador Cl-HCO
3 (AE1), localizado en
17q21-22. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un caracter
familiar y se transmite por herencia autosomica recesiva. En algunos
de estos pacientes con ATR distal y sordera se han encontrado mutaciones
en el gen que codifica la subunidad B1 de la H+-ATPasa vacuolar
(ATP6B1), localizado en 2p13. Una asociacion interesante es la
descrita con la osteopetrosis autosomica recesiva. Estos ninos presentan
tambien calcificaciones cerebrales y el defecto genetico corresponde
a una deficiencia de anhidrasa carbonica II. Con frecuencia,
estos enfermos presentan una ATR mixta, proximal y distal (tipo III).
En el adulto es una entidad generalmente adquirida y, aunque
puede ser primaria, a menudo aparece en el contexto de enfermedades
renales o sistemicas, especialmente de tipo autoinmune o debido
a hipercalciuria (v. tabla 104-2). Se ha descrito una forma de ATR
distal incompleta, sobre todo en algunos pacientes afectos de litiasis
calcica y en familiares de pacientes con ATR distal.
Fisiopatologa
En la ATR distal, el pH urinario es inapropiadamente elevado, es
decir, superior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metabolica sistemica.
A diferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excrecion
fraccional de bicarbonato es baja y no sobrepasa el 5% de la cantidad
filtrada cuando se analiza dicha excrecion despues de conseguir niveles
normales de bicarbonatemia. Tras una sobrecarga acida, el pH
urinario se mantiene elevado y la excrecion renal de acidez titulable y
de amonio aparece disminuida. El defecto celular es desconocido en
la mayoria de las formas de ATR distal, aunque se han detectado tres
anomalias de la acidificacion distal: disfuncion de la H+-ATPasa
situada en la membrana luminal de las celulas intercaladas del tubulo
colector, aumento de la permeabilidad de la membrana luminal
(retrodifusion de H+) y reduccion de la reabsorcion de Na+ en las
celulas principales del tubulo colector.
Cuadro clnico
La forma primaria (o enfermedad de Butler-Albright) suele manifestarse
de manera florida despues de los primeros 2 anos de edad, aunque

con frecuencia la sintomatologia esta ya presente desde las primeras

semanas de vida en forma de vomitos, poliuria, deshidratacion y falta
de ganancia ponderal. Mas adelante, se hacen mas evidentes el retraso
de crecimiento y la poliuria. El raquitismo nunca se observa en la primera
infancia, aunque si tras muchos anos de evolucion sin tratamiento.
La nefrocalcinosis, por el contrario, es un hallazgo precoz y puede
detectarse por ecografia aun en los casos en los que no es visible
radiologicamente.
Puede haber debilidad muscular e incluso episodios de
paralisis flaccida como consecuencia de la hipopotasemia. En el adulto,
la sintomatologia mas frecuente es la litiasis renal, que puede asociarse
a nefrocalcinosis o aparecer de forma aislada. La coexistencia de hipercalciuria
e hipocitraturia determina la precipitacion calcica en el tejido
renal y las vias urinarias. La filtracion glomerular es normal al inicio,
pero puede disminuir como consecuencia del dano renal originado por
la nefrocalcinosis.
Diagnstico
El diagnostico de una ATR distal debe sospecharse cuando la acidosis
metabolica hipercloremica se acompana de normopotasemia o hipopotasemia
y de un hiato anionico urinario positivo, es decir, de una concentracion
de cloro en la orina inferior a la suma de las concentraciones
de sodio y potasio (calculado en situacion de acidosis). En estas circunstancias,
la demostracion conjunta de un pH urinario elevado (mas
de 5,5) y de una amoniuria y una acidez titulable disminuidas establece
el diagnostico. Otra forma adecuada de estimar la excrecion de hidrogeniones
es la de medir la pCO2 urinaria en orina alcalina. En los casos
de ATR distal la pCO2 es siempre inferior a 70 mm Hg (la bicarbonaturia
debe ser superior a 80 mEq/L). En la forma incompleta, la excrecion
neta de acido esta conservada, por lo que el bicarbonato plasmatico
suele ser normal. En estos casos, el diagnostico se establece mediante la
administracion de acido (cloruro amonico), que reduce la bicarbonatemia
en unos 5 mEq/L. Los pacientes con ATR distal incompleta mantendran
un pH urinario elevado (mas de 5,3) a pesar de esta maniobra.
Pronstico
La ATR distal primaria tiene un caracter permanente, es decir, el
defecto de acidificacion no se modifica a lo largo de la vida. Sin
embargo, el pronostico es excelente si el diagnostico y el tratamiento
son tempranos y se previene asi la aparicion de un grado importante
de nefrocalcinosis. Sin embargo, cuando el tratamiento es tardio, no
podra evitarse la progresion hacia la insuficiencia renal.
Tratamiento
Debe incluir la administracion de bicarbonato (o citrato) en cantidad
suficiente para compensar la produccion endogena de ion hidrogeno.
Los ninos mayores y adultos suelen requerir alrededor de 1-3 mmol/kg
de peso y dia de bicarbonato o citrato, a la vez sodico y potasico. Una
dosis correcta debe normalizar completamente el crecimiento, mantener
una funcion glomerular normal y corregir la hipercalciuria.
Acidosis tubular renal hiperpotas mica
o tipo IV
Concepto y etiologa
Esta entidad debe sospecharse en todo paciente con hiperpotasemia
persistente sin causa aparente, como puede ser en casos de insuficiencia
renal avanzada, deplecion de volumen efectivo o tras la ingesta
inadecuada de diureticos ahorradores de potasio.
Este tipo de ATR incluye pacientes con hipoaldosteronismo, tanto
primario como asociado a hiporreninemia, o con seudohipoaldosteronismo
(SHA) (resistencia tisular a la aldosterona) (v. tabla 104-2).
Fisiopatologa
La patogenia de esta ATR es compleja pero, en algunas formas, depende
fundamentalmente de un defecto de la amoniogenesis, causado por el
hipoaldosteronismo y por la propia hiperpotasemia. La forma mas
frecuente es el hipoaldosteronismo hiporreninmico, que se observa,
sobre todo, en la nefropatia diabetica con insuficiencia renal leve, en
las nefritis intersticiales cronicas de diverso origen, tras la administracion
de AINE, IECA o ciclosporina, sobre todo en el contexto de una

insuficiencia renal. El trastorno fundamental es un defecto en la produccion

de renina y aldosterona por lo que no se produce el intercambio
sodio-potasio en el tubulo colector.
En otras formas se ha detectado la anomalia genetica. Por ejemplo,
el SHA tipo I se caracteriza por aparicion en el periodo neonatal de
perdida renal de sal, hipotension, deshidratacion y ATR hiperpotasemica
a pesar de unos niveles de aldosterona elevados. Existen dos formas
de SHA tipo I. La autosomica recesiva es grave y persiste toda la
vida. Es un trastorno causado por mutaciones inactivantes de los genes
que codifican las subunidades a, b y g del canal epitelial de sodio del
tubulo colector cortical. El SHA tipo I autosomico dominante o esporadico
es un trastorno mas leve que remite con la edad y se produce
por mutaciones en el gen del receptor de aldosterona. El SHA tipo II
(sindrome de Gordon) cursa con hipertension arterial. Es causado por
mutaciones en las cinasas WNK 1 y 4 del tubulo contorneado distal
que regulan el cotransportador Na-Cl sensible a tiazidas.
Cuadro clnico
Guarda relacion con la enfermedad causal. En general, no suele asociarse
a nefrocalcinosis o litiasis y las lesiones oseas solo aparecen en individuos
con uremia avanzada. Excepto en los casos de SHA tipo I, el hipoaldosteronismo
en adultos no se asocia con una marcada perdida renal de
sodio e hipovolemia debido a los mecanismos compensadores que
aumentan la reabsorcion renal de sodio (angiotensina II y noradrenalina).
La acidosis es generalmente moderada, aunque la hiperpotasemia
puede llegar a ser grave. El diagnostico de una ATR hiperpotasemica o
tipo IV se establece facilmente ante la presencia de acidosis metabolica
hipercloremica, hiperpotasemia con un gradiente transtubular de potasio
bajo y una capacidad intacta de acidificacion urinaria (pH urinario
inferior a 5,3) tras sobrecarga acida, con amoniuria disminuida. La
medida de la actividad de la renina plasmatica y de los niveles de aldosterona,
tanto basales como estimulados, es util para distinguir estos
procesos y seran, en general bajos excepto en el SHA tipo I.
Tratamiento
Dependera estrechamente de la etiologia. En general, se debe suprimir
siempre los farmacos que retienen potasio e intentar normalizar
la potasemia mediante el uso de resinas de intercambio ionico o diureticos
de tipo furosemida. Si existe hipoaldosteronismo puede ser
necesario administrar fludrocortisona. No obstante, muchos pacientes
con hipoaldosteronismo hiporreninemico tienen hipertension
arterial o edemas que se agravan con la administracion de fludrocortisona,
lo que obliga a la adicion de diureticos de asa o tiazidas. En
algunos casos, debe tambien prescribirse bicarbonato sodico a una
dosis aproximada de 1,5-2 mmol/kg de peso y dia.