See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/288345165

Manual del Mdico Interno de Pregrado.

Segunda edicin. Seccin 1: CIRUGA GENERAL.
1.1 Cuidados perioperatorios.

Book January 2016

CITATIONS READS

0 13,751

3 authors, including:

Mario Andrs Gonzlez Chvez Alberto Gonzlez Chvez

Mdica Sur Clinic Foundation Hospital Espaol de Mxico
29 PUBLICATIONS 8 CITATIONS 13 PUBLICATIONS 10 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Telemedicina: Herramienta de apoyo para el pasante de medicina. Experiencia inicial en la

Universidad Panamericana. View project

All content following this page was uploaded by Mario Andrs Gonzlez Chvez on 27 December 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

M A N U A L D E L

dico
nterno de
regrado

Segunda edicin
Editores en Jefe
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
Luis Gerardo Rodrguez Lobato
Mara Magdalena Cavazos Quero
Benjamn Valente Acosta
 A los mdicos internos de pregrado
con el deseo de que este Manual MIP
los acompae y oriente en uno de los aos
ms memorables de la vida del mdico

Los editores
 Gua rpida de bsqueda
Este libro consta de siete secciones que se identifican
con una banda marcada en las pginas impares
correspondientes a cada seccin.

Seccin 1: CIRUGA GENERAL

Seccin 2: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Seccin 3: MEDICINA FAMILIAR

Seccin 4: MEDICINA INTERNA

Seccin 5: PEDIATRA

Seccin 6: URGENCIAS

Seccin 7: ANEXOS
Contenido

Prlogo de la primera edicin, lix

Dr. Marco Antonio Martnez Ros

Prefacio de la segunda edicin, lx

Los editores en Jefe

Prefacio de la primera edicin, lxii

Presentacin de la primera edicin, lxiii

Dr. Enrique Graue Wiechers

Seccin 1: CIRUGA GENERAL

1.1. Cuidados perioperatorios, 1
Alberto Manuel Gonzlez Chvez, Mario Andrs Gonzlez Chvez,
Erick Alejandro Hernndez Mndez

1.2. Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides, 7

Natalia Paulina Quiroz Casian, David Velzquez Fernndez

1.3. Enfermedad por reflujo gastroesofgico, 14

Magda Luca Rodrguez Casanova, Elpidio Manuel Barajas Fregoso

1.4. Acalasia, 18
Janisse Kershenovich Gersson, Fernando Quijano Orvaanos

1.5. Enfermedad acidopptica, 23

Magda Luca Rodrguez Casanova, Elpidio Manuel Barajas Fregoso

1.6. Cncer gstrico, 27

Rodrigo Silva Martnez

1.7. Apendicitis aguda, 33

Moiss Marino Ramrez Ramrez

1.8. Colelitiasis, 39
Rigoberto Armburo Garca, Miguel ngel Mercado Daz

1.9. Coledocolitiasis, 43
Rigoberto Armburo Garca, Miguel ngel Mercado Daz

xliii
1.10. Colangitis aguda, 47
Rigoberto Armburo Garca, Miguel ngel Mercado Daz

1.11. Absceso heptico, 53

Mara Magdalena Cavazos Quero, Juan Ramn Aguilar Saavedra

1.12. Lesiones qusticas hepticas, 61

Gabriel Crdenas Rivera, Mara Magdalena Cavazos Quero

1.13. Hernias de pared abdominal, 66

Luis Alfredo Navarro Vargas

1.14. Abdomen agudo, 70

Carlos Toledo Toral

1.15. Oclusin intestinal, 74

Mara Magdalena Cavazos Quero

1.16. Enfermedades vasculares intestinales, 79

Mara Magdalena Cavazos Quero, Juan Ramn Aguilar Saavedra

1.17. Pie diabtico, 85

Jos Eduardo Telich Tarriba, Jos Contreras Ruiz

1.18. Insuficiencia arterial aguda, 89

Francisco Javier Moreno Gutirrez, Juan Manuel Rosales Jimnez

1.19. Insuficiencia arterial crnica, 93

Fernando Dvila Radilla, David Roland de Rungs Brown,
Carlos Arturo Hinojosa Becerril

1.20. Trombosis venosa superficial, 98

Francisco Javier Moreno Gutirrez, Juan Manuel Rosales Jimnez

1.21. Trombosis venosa profunda, 100

Francisco Javier Moreno Gutirrez, Juan Manuel Rosales Jimnez

1.22. Insuficiencia venosa crnica, 105

Francisco Javier Moreno Gutirrez, Juan Manuel Rosales Jimnez

1.23. Pancreatitis aguda, 109

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Aarn Daz Flores

xliv Manual del Mdico Interno de Pregrado

1.24. Pancreatitis crnica, 117
Jos Roberto Galaso Trujillo

1.25. Cncer de pncreas, 122

Juan Ramn Aguilar Saavedra, Mara Magdalena Cavazos Quero

1.26. Enfermedad diverticular, 127

Elpidio Manuel Barajas Fregoso, scar Ferrer Delgado Herrera

1.27. Cncer de colon, 131

Rodrigo Silva Martnez

1.28. Enfermedad hemorroidal, 138

Isa Ayala Garca

1.29. Absceso anorrectal, 142

Mara Magdalena Cavazos Quero

1.30. Fisuras anorrectales, 146

Mara Magdalena Cavazos Quero

1.31. Litiasis renoureteral, 150

Erick Alejandro Hernndez Mndez, Gerardo Yoshiaki Guinto Nishimura

1.32. Escroto agudo, 156

Ashmar Gmez Conzatti y Martnez

1.33. Patologa testicular benigna, 162

Alexander Heinze Rodrguez, Miguel Villalobos Golls

1.34. Cncer de testculo, 166

Erick Alejandro Hernndez Mndez, Gerardo Yoshiaki Guinto Nishimura

1.35. Obesidad mrbida y ciruga baritrica, 172

Alma Roco Chalico Domnguez, Federico Lpez Rosales

1.36. Fracturas ms comunes, 177

Alfonso Migoya Nuo, Vctor Ral Guevara Snchez

1.37. Luxaciones ms comunes, 182

Eduardo Otero Cmara

xlv
Contenido
1.38. Lesiones ligamentarias ms comunes, 192
Claudia Arroyo Berezowsky, Armando Torres Gonzlez

1.39. Abordaje y manejo de las heridas, 196

Jos Contreras Ruiz, Ximena Garrido Espndola

Seccin 2: GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

2.1. Control prenatal, 209
Rubn Tlapanco Vargas, Laura Esmeralda Gonzlez Lpez

2.2. Parto, 213

Rubn Tlapanco Vargas, Laura Esmeralda Gonzlez Lpez

2.3. Puerperio fisiolgico y patolgico, 219

Laura Esmeralda Gonzlez Lpez, Rubn Tlapanco Vargas

2.4. Hemorragias de la primera mitad del embarazo, 224

Paulett Bayona Soriano, Arturo Hernndez Jimnez

2.5. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo, 231

Betania Mazn Gonzlez

2.6. Trastornos hipertensivos del embarazo, 238

Betania Mazn Gonzlez

2.7. Diabetes gestacional, 247

Alejandra Contreras Rendn

2.8. Amenaza de parto pretrmino, 250

Alejandra Contreras Rendn, Yael Azses Halabe

2.9. Insuficiencia cervical, 255

Alejandra Contreras Rendn, Janisse Kershenovich Gersson

2.10. Rotura prematura de membranas, 259

Alejandra Contreras Rendn, Alejandra Alexia lvarez Lozano

2.11. Embarazo gemelar, 263

Guillermo Jaime Barrera

2.12. Gestacin cronolgicamente prolongada, 266

Guillermo Jaime Barrera

xlvi Manual del Mdico Interno de Pregrado

2.13. Isoinmunizacin maternofetal, 269
Eduardo Cisneros Bedoy, Betania Mazn Gonzlez

2.14. Lactancia materna, 275

Mara Maldonado Mndez, Karen Rub Ignorosa Arellano,
Denise Niza Benardete Harari, Lorena Matienzo Serment

2.15. Amenorrea, 280

Felipe Castillo Crdova

2.16. Sangrado uterino anormal, 285

Ral Guillermo Machain Vzquez

2.17. Miomatosis uterina, 289

Betania Mazn Gonzlez

2.18. Plipos uterinos, 293

Luis Ramiro Ramrez Snchez

2.19. Endometriosis, 297

Tamar Alkon Meadows, Mara Guadalupe Hugues Garca

2.20. Adenomiosis, 300

Benjamn Valente Acosta, Alejandra Contreras Rendn

2.21. Hiperplasia y cncer endometrial, 302

Gabriela Olivia Regalado Porras

2.22. Cncer cervicouterino, 307

David Isla Ortiz, Alejandra Contreras Rendn

2.23. Patologa benigna de mama, 311

Mara Andrea Barbero Ibarrola, Daniela Meizner Grezemkovsky

2.24. Cncer de mama, 316

Adrin Murillo Zolezzi

2.25. Sndrome de ovario poliqustico, 324

Claudia Gabriela Hernndez Mndez, Leslie Eugenia Quintanar Trejo

2.26. Patologa benigna de ovario, 331

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Claudia Gabriela Hernndez Mndez

2.27. Cncer de ovario, 336

Nayeli Jannet Melchor Durn, Patricia Aragn Han, Heriberto Medina Franco

xlvii
Contenido
2.28. Climaterio y menopausia, 344
Ral Guillermo Machain Vzquez

2.29. Osteoporosis, 348

Ral Guillermo Machain Vzquez

2.30. Enfermedad plvica inflamatoria, 352

Eduardo Cisneros Bedoy

Seccin 3: MEDICINA FAMILIAR

3.1. Desarrollo psicomotor, 359
Brenda Salazar Gachuz, Helena Vidaurri de la Cruz

3.2. Nutricin en Pediatra, 364

Beatriz Adriana Pinzn Navarro, Rodolfo Muriel Vizcano

3.3. Abuso y maltrato infantil, 373

Carlos Andrs Aceves Barrios

3.4. Vacunacin, 377

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Rodrigo Fernndez Pelln Garca,
Mara de los ngeles Tovar Vargas

3.5. Infecciones respiratorias altas en el adulto, 393

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Fabin Ulises Luna Martnez

3.6. Gastroenteritis en el adulto, 401

Mara Maldonado Mndez, Mara del Socorro Isabel Ros Mercado

3.7. Infeccin de vas urinarias, 406

Erika Rodrguez Lobato, Ashmar Gmez Conzatti y Martnez,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato

3.8. Infecciones vaginales, 411

Geraldine Quinto Morales, Ileana Alejandra Mendiburu G. Cantn,
Leslie Eugenia Quintanar Trejo

3.9. Infecciones de transmisin sexual, 416

Sergio Ignacio Incln Alarcn, Aili Lupita Garca Tuomola

3.10. Tuberculosis, 431

Antonio Jordn Ros, Javier Garca Guerrero, Raquel Mendoza Aguilar,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato

xlviii Manual del Mdico Interno de Pregrado

3.11. Dengue, 438
Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Karen Fabiola Velsquez Hernndez,
Estephania Feria Anzaldo, Arturo Galindo Fraga

3.12. Rabia, 447

Mara de los ngeles Tovar Vargas, Rodrigo Fernndez Pelln Garca,
Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Roberto Vzquez Campuzano

3.13. Rinitis alrgica, 453

Celine Alicia Franco Koehrlen

3.14. Dermatitis por contacto, 457

Jos Manuel Daz Gonzlez, Georgina Rodrguez Gutirrez,
Martha Patricia Sols Arias

3.15. Sndrome de colon irritable, 461

Juan Pablo Rivas de Noriega, Benjamn Valente Acosta

3.16. Conjuntivitis aguda y crnica, 464

Alma Roco Chalico Domnguez, Flix Gil Carrasco

3.17. Ametropas, 469

Natalia Paulina Quiroz Casian, Rodrigo Matsui Serrano

3.18. Trauma ocular, 476

Natalia Paulina Quiroz Casian, Rodrigo Matsui Serrano

3.19. Hiperplasia prosttica benigna, 480

Erick Alejandro Hernndez Mndez

3.20. Cncer de prstata, 487

lvaro Elizondo Ochoa, Karen Liliana Sierra Villalobos, Benjamn Valente Acosta

3.21. Artropata por cristales: gota, 491

Valentn Trujillo Gutirrez, Erika Rodrguez Lobato, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

3.22. Osteoartrosis, 496

Alejandro Dabaghi Richerand, Mariana Monroy Saint Martin,
Tatiana Lpez Velarde Pea

3.23. Fractura de cadera, 502

Ral Eliseo Rodas Arvizu, Elias Ral Rodas Lecona

3.24. Dolor lumbar, 506

Renato Donati Snchez, Paola Donati Tames

xlix
Contenido
3.25. Planificacin familiar, 510
Brenda Jennifer Rosas Cern, Leslie Eugenia Quintanar Trejo

3.26. Adicciones, 517

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Beln Carmona Ruiz

3.27. Trastorno depresivo mayor, 524

Alexander Heinze Rodrguez, Gerhard Heinze Martin

3.28. Trastorno de ansiedad, 528

Gina del Carmen Chapa Koloffon, Leslie Eugenia Quintanar Trejo

3.29. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, 531

Adriana Reyes Soto, Alfredo Garca Vzquez

3.30. Trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia), 535

Ilse Lucero Flores Aranda, Alejandra Martnez Schulte

3.31. Obesidad en el adulto, 540

Manuel Antonio Cervera Cetina, Armando Enrique Escamilla Priego

Seccin 4: MEDICINA INTERNA

4.1. Diabetes mellitus, 547
Sergio Gabriel Muoz Martnez, Israel Lerman Garber

4.2. Dislipidemias, 557

Sergio Gabriel Muoz Martnez, Carlos Alberto Aguilar Salinas

4.3. Sndrome metablico, 564

Sergio Gabriel Muoz Martnez, Carlos Alberto Aguilar Salinas

4.4. Patologa de tiroides, 569

Sergio Gabriel Muoz Martnez

4.5. Hipertensin arterial sistmica, 577

Vctor Hugo Roa Castro, Nayeli Jimnez Torres, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

4.6. Cardiopata isqumica, 585

Fernando Iarra Talboy, Luis Alfonso Marroqun Donday, Moiss Levinstein Jacinto

4.7. Insuficiencia cardiaca, 590

Luis Alfonso Marroqun Donday, Fernando Iarra Talboy, Moiss Levinstein Jacinto

4.8. Sncope, 597

Rafael Saavedra Prez Salas, Moiss Levinstein Jacinto

l Manual del Mdico Interno de Pregrado

4.9. Sndrome demencial, 602
Alejandra Nieto Jordn, Julio Sotelo Morales, Gabriela Olivia Regalado Porras,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Marco Antonio Alegra Loyola

4.10. Epilepsia, 609

Miguel ngel Collado Ortiz, Brbara Haro Trueba

4.11. Esclerosis mltiple, 614

Alejandra Nieto Jordn, Nicole Marie iguez Ariza, Jos de Jess Flores Rivera,
Julio Sotelo Morales

4.12. Cefaleas, 621

Connie Zuratzi Deneken Hernndez, Paul David Uribe Jaimes

4.13. Sndrome de Guillain-Barr, 628

Miguel ngel Collado Ortiz

4.14. Meningitis aguda, 632

Citlalli Prez Guzmn, Mara Jos Reyes Fentanes, Francisco Moreno Snchez

4.15. Paludismo, 639

Benjamn Valente Acosta, Mohammed Al-Bagir Ali Al-Tayyeb, Noun Sharif Ali Gigir

4.16. Neumona, 643

Paola Estefana Bermdez Bermejo, Luis Gerardo Rodrguez Lobato,
Laura Elena Juregui Camargo

4.17. Infecciones de tejidos blandos, 649

Benjamn Valente Acosta, Antonio Jordn Ros, lvaro Jos Torre Garca

4.18. Osteomielitis, 654

Javier Hernndez Buenabad, Ana Cecilia Lozada Navarro, Benjamn Valente Acosta,
Javier Garca Guerrero

4.19. Endocarditis, 657

Benjamn Valente Acosta, Antonio Jordn Ros, lvaro Jos Torre Garca,
Alejandro Costa Dulch

4.20. Infeccin por Clostridium difficile, 662

Aili Lupita Garca Tuomola, Lemuel Rivera Fuentes, Benjamn Valente Acosta,
Irma Hoyo Ulloa

4.21. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 667

Pmela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez

li
Contenido
4.22. Anemia, 675
Benjamn Valente Acosta, Yasshid Len Mayorga, Yvette Neme Yunes

4.23. Trombocitopenia inmune primaria, 680

Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Yvette Neme Yunes

4.24. Enfermedad inflamatoria intestinal, 688

Lorena Cid Mena, Elih Cuevas, Benjamn Valente Acosta,
Mario Csar Pelez Luna

4.25. Hepatopatas virales, 693

Jonathan Manuel Aguirre Valadez, David Kershenobich Stalnikowitz

4.26. Insuficiencia heptica aguda, 702

Jonathan Manuel Aguirre Valadez, Aldo Torre Delgadillo

4.27. Insuficiencia heptica crnica: cirrosis heptica, 710

Jonathan Manuel Aguirre Valadez, Ignacio Garca Jurez

4.28. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, 722

Jess Martnez Gutirrez, Benjamn Valente Acosta, Ilana Pupko Sissa,
Jos Padua Garca

4.29. Cncer de pulmn, 729

Diego Gerardo Zavala van Rankin, scar Gerardo Arrieta Rodrguez,
Benjamn Valente Acosta

4.30. Lupus eritematoso generalizado, 734

Alonso Turrent Carriles, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

4.31. Artritis reumatoide, 741

Alonso Turrent Carriles, Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Roxana Garca Jones

4.32. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, 747

Aurora de la Pea Daz, Benjamn Valente Acosta

4.33. Vasculitis, 751

Tatiana Lpez Velarde Pea, Jos Halabe Cherem

4.34. Sndrome nefrtico, 756

Julio Csar Arriaga Garca Rendn, Magdalena Madero Rovalo

4.35. Sndrome nefrtico, 761

Julio Csar Arriaga Garca Rendn, Magdalena Madero Rovalo

lii Manual del Mdico Interno de Pregrado

4.36. Lesin renal aguda, 765
Marco Antonio Serrano Traconis, Luis Gerardo Rodrguez Lobato,
Alonso Turrent Carriles, Jos Ernesto Lpez Almaraz

4.37. Insuficiencia renal crnica, 772

Marco Antonio Serrano Traconis, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

Seccin 5: PEDIATRA
5.1. Lquidos y electrolitos, 783
Gabriela Fajardo Villalobos, Brenda Biaani Len Gmez, Anah Camacho Castro,
Coralia Mara Nez Santos

5.2 Atencin del recin nacido sano y con asfixia, 792

Benjamn Valente Acosta, Brenda Biaani Len Gmez, Anah Camacho Castro,
Coralia Mara Nez Santos

5.3 Ictericia e hiperbilirrubinemia, 802

Omar Matuk Villazn, Carlos Andrs Aceves Barrios

5.4 Patologa respiratoria del recin nacido, 808

Omar Matuk Villazn, Leslie Eugenia Quintanar Trejo

5.5 Enterocolitis necrosante, 815

Martha Aurora Sandoval Garca, Benjamn Valente Acosta

5.6 Sepsis neonatal, 819

Vctor Antonio Monroy Coln, Teresita de Jess Prado Gonzlez

5.7 Tamiz neonatal bsico y ampliado, 823

Leticia Belmont Martnez, Marcela Vela Amieva

5.8 Hipotiroidismo congnito, 828

Benjamn Valente Acosta, Juan Carlos Arias Prez, Andrs Lisker Cervantes

5.9 Crecimiento y desarrollo, 831

Roxana Noriega lvarez, Gabriela Granados Pea,
Carlos Andrs Aceves Barrios

5.10 Trastornos nutricionales, 839

Enrique Emmanuel Casteln Chvez

5.11 Hipertrofia pilrica, 852

Mara Magdalena Cavazos Quero

Contenido liii
5.12. Invaginacin intestinal, 855
Cindy Yatziry Tabares Garca, Hctor Santiago Dliz Nava

5.13 Apendicitis aguda, 860

Mara Magdalena Cavazos Quero

5.14 Reflujo gastroesofgico, 864

Mara Magdalena Cavazos Quero

5.15 Infecciones gastrointestinales y deshidratacin, 868

Tania Gonzlez Rull, Rodolfo Muriel Vizcano, Mara Jos Garca Pasquel

5.16 Infecciones de vas respiratorias altas y bajas, 881

Rodolfo Muriel Vizcano

5.17 Infecciones de vas urinarias, 891

Ian Christopher Bostock Rosenzweig, Omar Matuk Villazn

5.18 Meningoencefalitis infecciosa, 896

Tania Gonzlez Rull, Valeria Gmez Toscano

5.19 Hepatitis virales, 904

Valeria Gmez Toscano

5.20 Enfermedades exantemticas, 909

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

5.21 Fiebre reumtica, 925

Zoila Valdivia Ascuna, Omar Matuk Villazn

5.22 Diabetes mellitus tipo 1, 931

Manuel Antonio Cervera Cetina, Mercedes Beatriz Medina Aguilar

5.23 Asma, 937

Vianey Ros Cruz, Rodolfo Muriel Vizcano

5.24 Crisis convulsivas, 941

Santiago Unda Haro, Rodolfo Muriel Vizcano

5.25 Traumatismo craneoenceflico en el paciente

peditrico, 948
Tania Gonzlez Rull, Eduardo Czares Ramrez

5.26 Intoxicaciones en Pediatra, 955

Nessie Arely Galindo Vzquez

liv Manual del Mdico Interno de Pregrado

5.27. Enfermedades hematolgicas, 962
Rodolfo Muriel Vizcano

5.28 Enfermedades dermatolgicas, 970

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez, Rodolfo Muriel Vizcano

5.29 Ortopedia peditrica, 977

Leonardo Xavier Moreno Degante

Seccin 6: URGENCIAS
6.1. Reanimacin cardiopulmonar, 985
Manuel J. Celaya Cota, Jorge Rafael Gmez Flores, Manlio F. Mrquez Murillo

6.2. Insuficiencia cardiaca aguda, 992

Alberto Prez Gonzlez, Mayra Espadas Villaseor

6.3. Cardiopata isqumica, 1000

Luis Jhonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Pea Duque

6.4. Crisis hipertensiva, 1006

lvaro Contreras Villaseor, Alejandro Montao Jimnez, Ral Eugenio Valds Galvn

6.5. Desequilibrios hidroelectroltico y cido-base, 1011

Lemuel Rivera Fuentes, Viviam Ubiarco Lpez, Luis Gerardo Rodrguez Lobato,
Jos Ernesto Lpez Almaraz

6.6. Estado de choque, 1028

Celso Montoya Gonzlez, Benjamn Valente Acosta, Marco Antonio Pea Duque,
Luis Jhonathan Uribe Gonzlez

6.7. Insuficiencia respiratoria aguda, 1038

Claudia I. Olvera Guzmn

6.8. Crisis asmtica, 1042

Benjamn Valente Acosta, Cecilia Paola Gmez Baranda Labardini, Gad Aptilon Duque

6.9. Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, 1048

Benjamn Valente Acosta, Daniel Hernndez Lpez

6.10. Tromboembolia venosa, 1052

Benjamn Valente Acosta, Aurora de la Pea Daz

6.11. Derrame pleural, 1061

Leasly Michelle Garca Arana, Lorena de la Mora Caizo, Adrin Tllez Santoyo,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato

Contenidolv
6.12. Complicaciones agudas de diabetes mellitus, 1069
Aarn Daz Flores, Zuleyma Nieto Garca, Leslie Eugenia Quintanar Trejo

6.13. Hemorragia de tubo digestivo, 1076

Carlos Toledo Toral

6.14. Artritis. Valoracin inicial, 1082

Alonso Turrent Carriles

6.15. Evento vascular cerebral, 1088

Benjamn Valente Acosta, Eduardo Buenda Villar, Ana Cecilia Lozada Navarro,
Juan Manuel Calleja Castillo

6.16. Crisis convulsivas, 1096

Juana Mara Ramrez Alvarado, Benjamn Valente Acosta

6.17. Intento suicida, 1101

Thania Guadalupe Balducci Garca

6.18. Delirio, 1104

Thania Guadalupe Balducci Garca, Brenda Biaani Len Gmez

6.19. Sndrome confusional agudo (delirium), 1107

Julio Csar Ziga Rivera, Juan de Dios del Castillo Calcaneo

6.20. Paciente politraumatizado, 1113

Luis Antonio Gorordo Delsol

6.21. Traumatismo craneoenceflico y trauma medular, 1119

Gerardo Yoshiaki Guinto Nishimura

6.22. Trauma torcico, 1130

Celso Montoya Gonzlez

6.23. Trauma abdominal, 1136

Ady Haim Kahana Rojkind, Grisha Suquet Unkind, Celso Montoya Gonzlez

6.24. Intoxicaciones, 1142

Lorena de la Mora Caizo, Leasly Michelle Garca Arana, Adrin Tllez Santoyo,
Alonso Turrent Carriles, Luis Gerardo Rodrguez Lobato

6.25. Mordeduras y picaduras, 1164

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

6.26. Quemaduras, 1174

Roberto Carlos Sarabia Estrada

lvi Manual del Mdico Interno de Pregrado

6.27. Toxicodermias, 1181
Erika Rodrguez Lobato, Aili Lupita Garca Tuomola, Mara Elisa Vega Memije

6.28. Manejo del expediente clnico, 1193

Betania Mazn Gonzlez, Hctor G. Aguirre Gas, Rafael Gutirrez Vega,
Germn E. Fajardo Dolci

6.29. Notificacin al Ministerio Pblico, 1197

Rosa Adoracin Lpez Gonzlez, Federico Bermdez Ferro,
Mara del Carmen Dubn Peniche

6.30. Certificado de defuncin, 1200

Betania Mazn Gonzlez, Miguel ngel Lezana Fernndez

Seccin 7: ANEXOS
7.1. Diagnstico por imagen, 1205
Heber Trinidad Alonso Qu, Liah Castillo Uribe

7.2. Interpretacin de radiografas de trax y abdomen, 1214

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Erika Denisse Barrn Ortiz, Alberto Moreno Tovar

7.3. Interpretacin y valores normales de pruebas de laboratorio, 1218

Mirthala Flores Garca, Ma. Georgina Gonzlez Zrate

7.4. Posologa farmacolgica, 1246

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Mirthala Flores Garca, Beatriz Caldern Cruz,
Aketzali Romn Prez, Antonio Herrera Gonzlez

7.5. Antibiticos, 1296

Agustn de Colsa Ranero, Ivn Felipe Gutirrez Tobar

7.6. Corticoides, 1331

Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordn Ros, Joaqun Gerardo Joya Galeana

7.7. Procedimientos, 1336

7.7.1. Acceso venoso central, 1336

Edgar Abraham Nez Garca

7.7.2. Secuencia de intubacin rpida, 1340

Marisa Minuti Palacios

7.7.3. Toracocentesis y sonda endopleural, 1345

Mara Magdalena Cavazos Quero

Contenido lvii
7.7.4. Paracentesis, 1352
Edgar Abraham Nez Garca

7.7.5. Puncin lumbar, 1355

Luis ngel Medina Andrade, Mnica de la Torre Garca

7.7.6. Suturas bsicas, 1357

Mara Magdalena Cavazos Quero

7.7.7. Venodiseccin, 1362

Mara Magdalena Cavazos Quero

7.7.8. Colocacin de sonda urinaria, 1365

Isaura Georgina Venzor Prez, Juan Carlos Bustamante,
Leslie Eugenia Quintanar Trejo

7.7.9. Colocacin de sonda nasogstrica, 1368

Ana Cecilia Lozada Navarro

7.7.10. Lavado tico, 1372

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

7.7.11. Tacto rectal, 1373

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

7.7.12. Tacto vaginal, 1375

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

7.7.13. Citologa cervical, 1378

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

7.7.14. Dispositivo intrauterino, 1382

Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Laura Alejandra Martnez Delgado

7.7.15. Gasometra, 1386

Brenda Biaani Len Gmez, Anna Gozalishvili Boncheva

7.7.16. Electrocardiograma bsico, 1389

Luis Alfonso Marroqun Donday, Antonio Jordn Ros,
Luis Jhonathan Uribe Gonzlez, Marco Antonio Pea Duque

7.7.17. Drenaje de abscesos, 1403

Carmen Julia Gaona Tapia, Daniela Marn Hernndez

ndice, 1407

lviii Manual del Mdico Interno de Pregrado

Seccin 1
 1. CirugA GENERAL
1. Cuidados perioperatorios, 1

2. Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides, 7
3. Enfermedad por reflujo gastroesofgico, 14
4. Acalasia, 18
5. Enfermedad acidopptica, 23
6. Cncer gstrico, 27
7. Apendicitis aguda, 33
8. Colelitiasis, 39
9. Coledocolitiasis, 43
10. Colangitis aguda, 47
11. Absceso heptico, 53
12. Lesiones qusticas hepticas, 61
13. Hernias de pared abdominal, 66
14. Abdomen agudo, 70
15. Oclusin intestinal, 74
16. Enfermedades vasculares intestinales, 79
17. Pie diabtico, 85
18. Insuficiencia arterial aguda, 89
19. Insuficiencia arterial crnica, 93
20. Trombosis venosa superficial, 98
21. Trombosis venosa profunda, 100
22. Insuficiencia venosa crnica, 105
23. Pancreatitis aguda, 109
24. Pancreatitis crnica, 117
25. Cncer de pncreas, 122
26. Enfermedad diverticular, 127
27. Cncer de colon, 131
28. Enfermedad hemorroidal, 138
29. Absceso anorrectal, 142
30. Fisuras anorrectales, 146
31. Litiasis renoureteral, 150
32. Escroto agudo, 156
33. Patologa testicular benigna, 162
34. Cncer de testculo, 166
35. Obesidad mrbida y ciruga baritrica, 172
36. Fracturas ms comunes, 177
37. Luxaciones ms comunes, 182
38. Lesiones ligamentarias ms comunes, 192
39. Abordaje y manejo de las heridas, 196
Seccin 1. Ciruga GeNERAL
1. Cuidados perioperatorios

Paciente masculino de 78 aos ser sometido a una reseccin transuretral de prstata.

En sus antecedentes refiere un reemplazo valvular cardiaco con prtesis mecnica, por
lo que toma warfarina como tratamiento anticoagulante.

Definicin
El evento quirrgico inicia antes y termina despus de que el paciente ingresa a un quir-
fano. Los cuidados perioperatorios consisten en la evaluacin global de la salud del pa-
ciente para identificar anormalidades que podran aumentar el riesgo quirrgico o afectar
su recuperacin (cuidados preoperatorios) as como identificar de forma oportuna las
complicaciones derivadas de la ciruga (cuidados posoperatorios).
Los objetivos de los cuidados perioperatorios son: 1) disminuir la morbilidad
asociada con la ciruga, 2) mejorar la calidad del procedimiento, 3) disminuir los cos-
tos y el tiempo de estancia intrahospitalaria y 4) restaurar la funcionalidad prequirr-
gica del paciente en el menor tiempo posible.

Evaluacin preoperatoria
La historia clnica completa es esencial para evaluar de forma integral al paciente y deter-
minar qu pruebas de laboratorio y/o gabinete son necesarias para identificar los riesgos
que pueden complicar la ciruga. Se debe investigar:
Edad: los pacientes mayores de 60 aos por lo general se someten a ciruga cuatro
veces ms que el resto de la poblacin. Las comorbilidades ms comunes en este
grupo son las cardiopatas, seguidas por neumopatas y nefropatas. Las complica-
ciones anestsicas ocurren con mayor frecuencia en pacientes mayores de 75 aos
Capacidad funcional: debe evaluarse segn los equivalentes metablicos o METS,
que expresan el gasto energtico empleado para la actividad fsica. El punto de
corte establecido son cuatro METS que equivalen a subir dos segmentos de una
escalera. Si el paciente es incapaz de tolerarlos se debe sospechar insuficiencia
cardiaca (IC) o coronariopatas, lo que aumenta al doble el riesgo de sufrir compli-
caciones cardiacas tras el evento quirrgico
Cardiopatas: los tres factores independientes ms importantes para la prediccin
de complicaciones cardiacas posquirrgicas son antecedente de angina inestable,
infarto de miocardio (IM) reciente e IC congestiva, esta ltima es la ms importante

1
Cuidados perioperatorios
 En pacientes con IM se recomienda posponer una ciruga electiva hasta seis
meses despus del evento cardiovascular; la historia de infarto es sin duda el peor
predictor de complicaciones cardiacas. En sujetos con antecedentes cardiovascu-
lares es imperativo evaluar la fraccin de eyeccin, ya que si es < 35% contraindica
cirugas no cardiacas pues la incidencia de IM perioperatorio es de hasta 85%.
Nefropatas: la insuficiencia renal (IR) es un factor que se relaciona con compli-
caciones pulmonares y aumento en la mortalidad cardiaca posquirrgica, ade-
ms obliga a modificar las dosis de los esquemas farmacolgicos. Una creatinina
>2mg/dL predice de manera independiente complicaciones cardiacas
Neumopatas: las complicaciones pulmonares como atelectasias, neumonas, sn-
drome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), ventilacin mecnica prolongada
y broncoespasmo son ms frecuentes en pacientes sometidos a ciruga torcica o
abdominal (30%). Se debe prestar especial atencin a pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), fumadores, mayores de 60 aos, sujetos con
dependencia funcional, aquellos con antecedente de IC, hipertensin pulmonar o
asma, cirugas con duracin > 3 h e individuos obesos. La obesidad aumenta el
riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP)
Coagulopatas: slo 3% de los pacientes presentan sangrado excesivo. Con la
historia clnica y los tiempos de coagulacin se evaluar el riesgo de sangrado
Hepatopatas: en personas con enfermedades hepticas existe 40% de mortali-
dad con cualquiera de las siguientes alteraciones: bilirrubina > 2 mg/dL, albmina
<3g/dL, tiempo de protrombina (TP) > 16 s o datos clnicos de encefalopata; y 80 a
85% con tres de las anteriores o con alguna de las siguientes: bilirrubina >4mg/dL,
albmina < 2 g/dL o urea > 150 mg/dL

Estudios de laboratorio y gabinete

Las pruebas de laboratorio preoperatorias no han demostrado mejorar la evolucin del
paciente. Sus indicaciones precisas se listan a continuacin:
Electrocardiograma. Debe efectuarse a hombres mayores de 40 aos y mujeres
mayores de 50, a pacientes con historia de isquemia, IC, evento vascular cerebral
(EVC), diabetes o enfermedad renal crnica programados a ciruga de alto riesgo o
riesgo intermedio y a pacientes obesos con poca capacidad funcional. El hallazgo
ms significativo para el aumento del riesgo cardiovascular es la presencia de on-
das Q patolgicas
Radiografa de trax. Se solicita en pacientes con antecedente de enfermedad car-
diovascular o en mayores de 50 aos que se intervendrn por ciruga abdominal o
torcica
Biometra hemtica (BH). Permite evaluar los niveles basales de hemoglobina (Hb)
en pacientes mayores de 65 aos ante cirugas de alto riesgo y en sujetos de cuyos
procedimientos se espera un sangrado importante
Qumica sangunea (QS). Se solicita en mayores de 50 aos que sern sometidos a
cirugas con riesgo intermedio, jvenes en los que se sospeche enfermedad renal,
ante la posibilidad de hipotensin durante el acto quirrgico o cuando se contem-
ple utilizar medicamentos nefrotxicos
Tiempos de coagulacin. Slo se valoran en quienes se practicar ciruga de alto
riesgo o en aquellos con historia clnica que sugiera coagulopatas. Incluyen TP,
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) y tiempo de sangrado

2 Ciruga general
 TP. Evala los factores II, V, VII, IX y X (va extrnseca y va comn). Principales usos:
deteccin y monitoreo de coagulacin intravascular diseminada (CID), enfermedad he-
ptica y monitoreo del uso de cumarnicos
TTPa. Evala los factores II, V, VIII, IX, X, XI, XII (va intrnseca y va comn). Principales

usos: monitorea la actividad del anticoagulante lpico y la heparina

Prueba de embarazo. Se recomienda en todas las mujeres en edad reproductiva

Valoracin del riesgo quirrgico

Para determinar el riesgo cardiaco en procedimientos quirrgicos puede utilizarse la es-
tratificacin de la American Heart Association (AHA) (Cuadro 1.1.1) y la clasificacin de
Goldman que toma en cuenta nueve factores de riesgo independentes evaluados en una
escala de puntuacin que clasifica el riesgo en cuatro clases (Cuadro 1.1.2).
Se cuenta tambin con escalas que permiten clasificar el riesgo anestsico, par-
te esencial de la ciruga. La clasificacin ms conocida es la elaborada por la Ameri-
can Society of Anesthesiologists (ASA) (Cuadro 1.1.3).

Complicaciones posoperatorias
Fiebre
La fiebre posoperatoria es causada (secuencialmente en el tiempo) por atelectasias, neumona,
infecciones de vas urinarias, trombosis venosa profunda e infeccin de la herida o abscesos.

Cuadro 1.1.1. Estratificacin del riesgo quirrgico

segn la American Heart Association
Riesgo Procedimientos
Alto (> 5%) -Ciruga mayor de urgencia, sobre todo
en edad avanzada
-Ciruga de aorta y ciruga vascular
perifrica
-Ciruga prolongada con grandes
desplazamientos de lquidos y
prdidas sanguneas
Intermedio (< 5%) -Endarterectoma carotdea
-Ciruga de cabeza y cuello
-Ciruga intraabdominal o intratorcica
-Ciruga ortopdica
-Ciruga prosttica
Bajo (< 1%) -Procedimientos endoscpicos
-Procedimientos superficiales
-Ciruga de catarata
-Ciruga de glndulas mamarias
Modificado de: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiol-
ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e159.

Cuidados perioperatorios 3
 Cuadro 1.1.2. Escala de Goldman
Criterios Puntos
1) Historia
Edad > 70 aos 5
IM en ltimos 6 meses 10
2) Examen fsico
R3 con galope o IVY 11
Estenosis artica severa 3
3) ECG
Ritmo no sinusal o EV en ltimo ECG 7
> 5 EV/min en cualquier momento 7
4) Estado general 3
PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg
K+ < 3 mEq/L HCO3 < 20 mEq/L, BUN > 50
creatinina > 3 mg/dL, AST anormal, signos de enfermedad
heptica, paciente postrado por causa no cardiaca
5) Ciruga
Intraperitoneal, intratorcica o artica 3
Ciruga de emergencia 4
Total posible 53

Clase Puntos totales Complicaciones Muerte cardiaca

graves (%) (%)
I 0-5 0.7 0.2
II 6-12 5 2
III 13-25 11 2
IV > 26 22 56
IM, infarto de miocardio; R3, tercer ruido; IVY, ingurgitacin venosa yugular; EV, extrasstole ventricular;
ECG, electrocardiograma; PO2, presin parcial de oxgeno; PCO2, presin parcial de dixido de carbono;
K+, potasio; HCO3, bicarbonato; BUN, nitrgeno asociado con urea; AST, aspartato aminotransferasa.

Modificado de: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et. al. Multifactorial index of cardiac risk
in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845.

Atelectasias. Son la causa ms comn de fiebre en el primer da posquirrgico,

en estos casos es importante realizar auscultacin pulmonar, tomar radiografa de
trax y si se confirma el diagnstico, realizar ejercicios para mejorar la ventilacin
Neumona. Se presenta alrededor de los tres das si las atelectasias no se resuel-
ven; la fiebre persiste y la radiografa de trax muestra infiltrados. Deben realizarse
cultivos de expectoracin y tratar con los antibiticos adecuados
Infeccin de vas urinarias. Es habitual que generen fiebre al tercer da posqui-
rrgico. Deben solicitarse examen general de orina (EGO), urocultivo y tratar con
antibioticoterapia

4 Ciruga general
 Cuadro 1.1.3. Escala de riesgo anestsico, American Society
of Anesthesiologists
Riesgo Concepto Ejemplo
ASA 1 Paciente previamente sano Joven con apendicitis aguda
que requiere ciruga
ASA 2 Enfermedad sistmica leve Paciente hipertenso o diabtico
sin limitacin funcional bien controlado
ASA 3 Enfermedad sistmica grave Paciente con insuficiencia renal
o con diabetes mal controlada
ASA 4 Enfermedad sistmica grave Paciente con insuficiencia
que amenaza la vida cardiaca aguda o insuficiencia
heptica descompensada
ASA 5 Paciente moribundo Paciente en choque sptico por
pancreatitis aguda infectada
ASA 6 Paciente con muerte cere- -
bral, donador de rganos
Modificado de: Anesthesia for the Surgical Patient. Dorian RS. En: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, et al. Schwartzs Principles of Surgery. 10th edicin. New York: McGraw-Hill; 2015.

Trombosis venosa profunda. Ocasiona fiebre al quinto da posquirrgico. La sospe-

cha clnica debe corroborarse con ultrasonido doppler
Infeccin del sitio quirrgico. Comienza a producir fiebre al sptimo da posquirr-
gico. La exploracin revela eritema, calor y dolor en la herida
Abscesos profundos. Producen fiebre a partir del dcimo a dcimo quinto das
posquirrgicos. Se requieren estudios de imagen como ultrasonografa (USG) o
tomografa computada (TC) para su diagnstico

Dolor torcico
Infarto agudo de miocardio: debe detectarse de forma oportuna, cuando ocurre es
por lo general durante los primeros 2 a 3 das posoperatorios, una tercera parte
de los casos presenta dolor. Tiene una mortalidad de 50 a 90%, porcentaje mayor
comparado con el infarto no relacionado con una ciruga
Tromboembolia pulmonar: ocurre alrededor del sptimo da posoperatorio en pa-
cientes ancianos o inmovilizados. El dolor es pleurtico, de inicio sbito y acom-
paado de falta de aire. El paciente luce ansioso, diafortico, con taquicardia y
distensin de las venas del cuello

Complicaciones urinarias
La retencin urinaria posquirrgica es quiz la ms comn, se presenta particularmente
despus de cirugas del abdomen inferior, pelvis, perin o cadera. Para tratarla es preciso
colocar una sonda transuretral.

Cuidados perioperatorios5
Distensin abdominal
El leo paraltico es una complicacin que se espera en los primeros das despus de una
ciruga abdominal. Los sonidos peristlticos estn ausentes debido a que no hay paso de
gas y ello puede originar una leve distensin, sin embargo hay ausencia de dolor. El leo
puede prolongarse si el paciente tiene alteraciones electrolticas como hipopotasiemia.

Complicaciones de la herida
Dehiscencia: suele ocurrir al quinto da posquirrgico despus de laparotoma. La
herida se observa intacta pero con abundante secrecin de lquido seroso o sero-
hemtico (origen peritoneal) si el defecto de cierre ocurri a nivel de la aponeurosis
Evisceracin: complicacin de la dehiscencia de herida, en la cual el contenido
abdominal protruye hacia el exterior de la cavidad a travs del sitio con defecto de
cierre. El paciente debe permanecer en reposo, el contenido intestinal se cubrir
con apsitos hmedos y se requiere cierre de pared urgente

Respuesta metablica al trauma

Consiste en la serie de eventos fisiopatolgicos originados por la agresin que se oca-
sion al organismo durante el evento quirrgico, en cuyo caso sus principales desenca-
denantes son la existencia de hipoxia y dolor.
Los estmulos generadores de esta reaccin en cadena son transmitidos por fibras
aferentes hasta el sistema nervioso central (SNC), el cual integra las seales y respon-
de a travs del sistema endocrino, as como con la produccin de interleucinas (IL).
Se reconocen dos fases de la respuesta:
- Fase de reflujo (ebb phase): fase hipometablica, de choque o de inestabilidad
hemodinmica
Duracin: menos de 24 h
Objetivo: mantener el volumen sanguneo circulante
Caractersticas: hipovolemia, hipoxia tisular e hipometabolismo
Hormonas participantes: catecolaminas, cortisol y eje renina-angiotensina-aldoste-

rona.
- Fase de flujo (flow phase): fase hipermetablica
a) Catablica: glucogenolisis, gluconeognesis, resistencia a la insulina
Duracin: 3 a 10 das
Objetivo: mantener las reservas energticas
Caractersticas: balance nitrogenado negativo e hiperglucemia
Hormonas participantes: glucagn, catecolaminas, cortisol
b) Anablica:
Duracin: 10 a 60 das
Objetivo: reemplazar el tejido perdido
Caractersticas: balance nitrogenado positivo
Hormonas participantes: insulina, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento
similar a insulina (IGF)
Interleucinas clave en la respuesta:
Interleucina 1 (IL-1): fiebre y activacin de los macrfagos y linfocitos T
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a): fiebre y activacin de linfocitos T
IL-6: activacin de reactantes de fase aguda
IL-8: atrae a macrfagos y neutrfilos al sitio de la lesin
IL-10: inhibe la respuesta inmunolgica

6 Ciruga general
 Preguntas de guardia
1. Cunto tiempo antes de la ciruga se suspende la enoxaparina?
R: 24 h.
2. Cules son las indicaciones precisas para transfundir a un paciente previo
a una ciruga?
R: prdida > 40% del volumen circulante, pacientes estables con Hb < 7 g/dL,
pacientes > 65 aos con antecedentes cardiovasculares, enfermedad pulmonar
o sndrome anmico con Hb < 8 g/dL y pacientes graves bajo cuidados intensi-
vos o en choque con Hb < 10 g/dL.
3. A qu alteracin electroltica se asocia la presencia de leo paraltico?
R: hipopotasiemia.
4. Cules son las principales causas de fiebre posoperatoria en el primer da
posquirrgico?
R: atelectasias.
5. Cul es la interleucina contrarreguladora de la respuesta metablica al trauma?
R: interleucina 10.

Lectura recomendada
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado de Ciruga. Fundamentos biolgi-
cos de la prctica quirrgica moderna. 19 edicin. Barcelona: Elsevier; 2013.

2. Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides

Femenino de 47 aos, previamente sana, acude a consulta por presentar aumento de

volumen en regin anterior del cuello desde hace 2 meses; adems, refiere dificultad
para deglutir alimentos slidos. Niega dolor, fiebre o algn otro sntoma acompaante.

Definicin
Un ndulo tiroideo es una lesin discreta dentro de la glndula tiroides, la cual es ra-
diolgicamente distinta al parnquima tiroideo adyacente. Esta lesin debe ser por lo
general mayor a 1 mm para diferenciarla de un folculo tiroideo simple. Existen mltiples

7
Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides

View publication stats