Acta Colombiana de Cuidado Critico. Marzo 2015 PDF

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Acta Colombiana de
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Cuidado Intensivo
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Cuidado Intensivo

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GHODHIHFWLYLGDGGHODYDGREXFDOFRQFORUKH[LGLQDYVFUHPDGHQWDO
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Cuidado Intensivo
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de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
Volumen 15. Nmero 1. Marzo 2015
SUMARIO
Originales
Descontaminacin de la orofaringe en pacientes ventilados. Comparacin de la efectividad
de lavado bucal con clorhexidina vs. crema dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lina M. Duque, Gloria I. Estrada, Mara C. Florin, Jaime A. Marn, Carlos A. Marulanda y Alejandro Uribe
Infecciones del sistema nervioso central en pacientes crticos con lesin cerebral,
con y sin antecedente de manejo neuroquirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Jos D. Charry, Fabio Antonio Garca, Natalia Johana Ortega y Johanna Osorio
Estudio descriptivo del uso de heliox en pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico
del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Luz Marina Meja, Otto M. Gonzlez, Yuli Guzmn, Jorge L. Crdoba y Maria Camila Martnez
Prevalencia del uso de alarmas en monitoreo no invasivo en una unidad de cuidado intensivo
en Colombia respecto a la realidad internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Jos David Posada Aguilar, Ruben D. Camargo R., Jair Asir Villanueva Padilla y Cindy Mara Garca Garca
Revisiones
Plasmafresis en el paciente crticamente enfermo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Cindy Karina Herazo Rivero, Luis Fernando Ortega Reales, Carmelo Dueas Castell y Guillermo Ortiz Ruiz
Fiebre de origen central/hipertermia neurognica. Revisin de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Jose Gabriel Charria Meja, Carolina Guarn Villabn, Carlos Velez, Adulkarin Patio, Hugo Ramirez
y Francisco Cuervo Milln
Biotica
El enfermo crnico en la fase nal de su enfermedad en Cuidado Intensivo requiere la transicin
del cuidado curativo al cuidado paliativo. Revisin de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Rubn Daro Camargo Rubio
Reportes de casos
Alteraciones oculares en el paciente crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Fabin Muoz Ramirez, Leidy Tamayo y Francisco Molina
Disfuncin orgnica mltiple secundaria a sndrome de Churg-Strauss: reporte de caso y revisin
de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Alfredo Miranda Bucheli, Zaida Castell Sabogal, Rossy Daz Pedraza y Jacqueline Mugnier
Intoxicacin aguda por carbamatos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Elizabeth Arrieta Lopez, Juan Carlos Fernandez y Carmelo Dueas Castell
Ventilacin mecnica en posicin prono en pacientes con lesin cerebral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Isabel Cristina Amelines Acevedo, Mara Virginia Gonzlez Snchez y Juan Diego Ciro
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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
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de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
Volume 15. Number 1. March 2015
CONTENTS
Originals
Oropharyngeal decontamination in ventilated patients. Comparison of efcacy of oral rinse
with chlorhexidine vs. dental cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Lina M. Duque, Gloria I. Estrada, Mara C. Florin, Jaime A. Marn, Carlos A. Marulanda, and Alejandro Uribe
Central nervous system infections in critical patients with brain injury, with and without
neurosurgical intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Jos D. Charry, Fabio Antonio Garca, Natalia Johana Ortega, and Johanna Osorio
Descriptive study on the use of heliox in Pediatric Intensive Care patients in the Ortopedia
Infantil Roosevelt Institute, Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Luz Marina Meja, Otto M. Gonzlez, Yuli Guzmn, Jorge L. Crdoba, and Maria Camila Martnez
Prevalence in the use of alarms in non-invasive monitoring in an Intensive Care Unit in Colombia
compared to that reported in other countries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Jos David Posada Aguilar, Ruben D. Camargo R., Jair Asir Villanueva Padilla, and Cindy Mara Garca Garca
Reviews
Plasmapheresis in the critically patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Cindy Karina Herazo Rivero, Luis Fernando Ortega Reales, Carmelo Dueas Castell and Guillermo Ortiz Ruiz
Fever of central origin / neurogenic hyperthermia: A literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Jose Gabriel Charria Meja, Carolina Guarn Villabn, Carlos Velez, Adulkarin Patio, Hugo Ramirez,
and Francisco Cuervo Milln
Bioethics
7he chronic sicN in the nal phase of his illness in Intensive Care requires the transition
of healing a palliative care. Review of the literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Case Reports
Ocular changes in the critical patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Fabin Muoz Ramirez, Leidy Tamayo, and Francisco Molina
Multiple organ dysfunction secondary to Churg-Strauss syndrome: A case report and review
of the literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Alfredo Miranda Bucheli, Zaida Castell Sabogal, Rossy Daz Pedraza, and Jacqueline Mugnier
Acute carbamate poisoning during pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Elizabeth Arrieta Lopez, Juan Carlos Fernandez, and Carmelo Dueas Castell
Mechanical ventilation in the prone position in patients with acute brain injury . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Isabel Cristina Amelines Acevedo, Mara Virginia Gonzlez Snchez, and Juan Diego Ciro
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(1):1-8
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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
ORI*INA/
Descontaminacin de la orofaringe en pacientes

ventilados. Comparacin de la efectividad de lavado
bucal con clorhexidina vs. crema dental
Lina M. Duquea, Gloria I. Estradab, Mara C. Florinc,*, Jaime A. Marnd,

Carlos A. Marulandac,e y Alejandro Uribec
a
Fisioterapeuta especialista en Rehabilitacin Cardiaca y Pulmonar, profesora, Programa de Fisioterapia, Departamento
de Movimiento Humano, Universidad Autnoma de Manizales, Caldas, Colombia
b
Profesor, Universidad Catlica de Manizales, Caldas, Colombia
c
Mdico, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Departamental Santa Sofa, Manizales, Caldas, Colombia
d
Enfermero, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Departamental Santa Sofa, Manizales, Caldas, Colombia
e
Fellow de Anestesiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Antioquia, Colombia
Recibido el 14 de julio de 2014; aceptado el 27 de octubre de 2
PALABRAS CLAVE Resumen

Clorhexidina; Antecedentes: /a colonizacin de la cavidad oral por microorganismos patgenos en los pacien-
Descontaminacin tes hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo es una de las causa principales implica-
orofaringe; das en la aparicin de neumona nosocomial.
Ventilacin Objetivo: Este estudio evala la efectividad del lavado bucal con clorhexidina en la descontami-
mecnica; nacin de la ora bacteriana de la regin supragltica, en pacientes con ventilacin mecnica.
Cuidados intensivos; Materiales y mtodo: Se realiz un estudio experimental, ensayo clnico controlado aleatoriza-
Cepillado de dientes do enmascarado en una unidad de cuidados intensivos de adultos. 190 pacientes se aleatori-
zaron en 2 grupos, un grupo experimental con clorhexidina al 0,2 y un grupo control con crema
dental. Se tomaron cultivos de la regin supragltica al ingreso y a las 72 horas, y se evalu el
cambio en la colonizacin de la orofaringe.
Resultados: /os dos grupos tenan caractersticas demogrcas y condiciones mdicas homog-
neas al ingreso. /a frecuencia de colonizacin en el grupo experimental por grmenes patge-
nos fue menor en el grupo experimental frente al grupo control (64 en clorhexidina y 82 en
crema dental) aunque la diferencia no fue estadsticamente signicativo (p 0,07). El aislamien-
to de cndida no incremento en el grupo experimental con una p (0,015). /a intervencin con
clorhexidina se asoci con una menor colonizacin por ora patgena en la orofaringe con un RR
de 0,7 IC (0,59-1,04), RRR 21 (0,41-0,04) y una RAR de 19 IC (0,36-0,02), y un NN7 de 10.
Conclusiones: El uso de clorhexidina en la higiene bucal evit la colonizacin por hongos y dis-
minuy el crecimiento de ora patgena en comparacin con crema dental aunque la diferencia
no fue estadsticamente signicativa.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa-
xa, S./.U. 7odos los derechos reservados.
* Autora para correspondencia.

Correo electrnico: orianc526#yahoo.com (M.C. Florin).
0122-7262/ 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por E/SEVIER ESPAfA, S./.U. 7odos los derechos reservados.
2 /.M. Duque et al
KEYWORDS Oropharyngeal decontamination in ventilated patients. Comparison of efcacy

Chlorhexidine; of oral rinse with chlorhexidine vs. dental cream
Oropharyngeal
decontamination; Abstract
Mechanical Background: Colonization of the oral cavity with potentially pathogenic microorganism, in
ventilation; patients admitted to an intensive care unit is Nnown to be one of the main causes related to
Intensive care; nosocomial pneumonia.
7oothbrushing Aim: 7his study was done to evaluate the efcacy of oral washing with clorhexidine on de-
contamination of bacterial ora of the supraglottic region in mechanical ventilated patients.
Methods: 7his an experimental double blinded controlled study in an adult ICU. 190 patients
were randomly assigned to one of two groups, one group was assigned to be mouth washed
with 0.2 clorhexidine and a control group mouth washed with toothpaste. 7wo cultures were
taNen, the rst at admission and the other at 72hrs of the supraglottic region and of them
colonization was analyzed.
Results: 7he two groups had homogenous demographic characteristics and medical condi-
tions on admission. Colonization in the experimental group with potentially pathogenic mi-
croorganism was less than colonization of the control group. (64 with clorhexidine and 82
with tooth paste), but this was not statistically signicant (p 0.07). Colonization with Candida
spp. did not raise in the experimental group with a p (0.015). Mouth washing with clorhexidi-
ne was linNed to a lesser colonization with potentially pathogenic microorganism in the su-
praglottic ora with a RR of 0.7 CI (0.59-1.04), RRR 21 (0.41-0.04) and an ARR of 19 CI
(0.36-0.02) and a NN7 of 10.
Conclusion: Use of clorhexidine for oral hygiene prevented fungus colonization and lessened
colonization with potentially pathogenic microorganisms compared to toothpaste oral hygie-
ne but difference was not statistically signicant.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa-
xa, S./.U. All rights reserved.
Introduccin importante de la colonizacin del tracto respiratorio por

MPP es la aparicin de NAV, que se convierte en la ms fre-
/a descontaminacin digestiva selectiva (DDS) es una es- cuente complicacin infecciosa de los pacientes con intuba-
trategia prolctica, introducido por StoutenbeeN et al. en cin oro-traqueal, y es responsable de una alta mortalidad
1983 1, y cuyo propsito es eliminar los microorganismos por infeccin nosocomial en las unidades de cuidado inten-
aerobios potencialmente patgenos del tracto digestivo sin sivo con tasas del 20 hasta el 75.
alterar la ora anaerobia2. En los individuos sanos esta o- Existen dos estrategias de uso rutinario en las unidades
ra patgena se encuentra entre un 5 a 7 y durante la hos- de cuidado intensivo orientadas a reducir la carga bacte-
pitalizacin este porcentaje de colonizacin se hace cada riana oral como son la descontaminacin selectiva del
vez ms elevado a medida que se prolonga la estancia y es tracto digestivo y la orofaringe con la administracin de
mucho mayor en los pacientes en la unidad de cuidados antibiticos no absorbibles por va oral y a travs de una
intensivos (UCI), en donde puede ascender al 753. El pro- sonda nasogstrica y otra que se limita a la aplicacin tpi-
psito de la DDS es prevenir o erradicar, si inicialmente ca de antibiticos orales o antispticos. Diferentes estu-
estuviera presente, el estado de portador orofarngeo y dios han encontrado una reduccin significativa de las
gastrointestinal de microorganismos potencialmente pat- tasas de neumona asociada a ventilacin con estas prcti-
genos (MPP), especialmente de bacilos gramnegativos ae- cas, como la aplicacin de gentamicina ms colistina y an-
robios (%*NA), Staphylococcus aureus y hongos, dejando fotericina b y la administracin de ceftriaxona intravenosa
intacta la ora endgena, cuya presencia parece desempe- durante los primeros das de ventilacin mecnica. A pesar
xar un papel importante en la resistencia a la coloniza- de que el procedimiento de DDS, que combina antibiticos
cin4. no absorbibles con antibiticos parenterales, disminuye la
El resumen del Sistema Nacional de Infeccin Nosocomial incidencia de neumona y la mortalidad en pacientes crti-
Surveillance (NNIS) de los Centros para el Control y Preven- cos 10,11 y que la literatura mdica le asigna un grado de
cin de las Enfermedades del axo 2002 describi una fre- evidencia con un nivel de recomendacin A (clasicacin
cuencia acumulada de neumona asociada a la ventilacin segn criterios de la American 7horacic Society/Infectious
mecnica (NAV) entre 2,4 y 14,7 casos por 1.000 das de Disease Society of America)12, no es una medida amplia-
ventilacin en distintos tipos de UCI, con frecuencias que mente introducida en las unidades de cuidado intensivo 13.
oscilan entre diez y quince casos por 1.000 das de ventila- +asta el momento diferentes ensayos de descontaminacin
cin5-9. En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica la oral con antibiticos han generado resultados contradicto-
frecuencia de neumona nosocomial es de seis a veinte ve- rios, algunos sugirieron benecio y otros no lo demuestran.
ces ms alta. Una de las consecuencias desfavorables ms Se plantea en los ltimos axos como alternativa el uso de
Descontaminacin de la orofaringe en pacientes ventilados 3
antispticos para la descontaminacin selectiva como el Intervencin

gluconato de clorhexidina, que a diferencia de los antibi-
ticos acta con rapidez y pueden ser menos propensos a El lavado bucal se realiz segn protocolo cada 6 horas y
inducir resistencia bacteriana14. segn asignacin aleatoria al ingreso con clorhexidina o cre-
El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad ma dental. /a clorhexidina al 0,2 (C+; 0,2) y la crema de
del lavado bucal con clorhexidina vs el lavado bucal con cre- dientes se aplicaron mediante un enjuague bucal 4 veces al
ma de dientes en la descontaminacin de la ora bacteriana da con utilizacin de cerca de 1 onza de C+; 0,2, despus
de la regin supragltica, y la reduccin de la colonizacin de 1 minuto se realiz enjuague con agua y se succionaron
oral en pacientes con ventilacin mecnica de un hospital los uidos y secreciones mediante aspirador de vaco. Un
de III nivel en la ciudad de Manizales Colombia. jefe de enfermera entren a todo el personal de enferme-
ra y sioterapia de la UCI para realizar la tcnica estanda-
rizada para la aplicacin del enjuague y aspiracin de
Materiales y mtodos secreciones mediante video. Durante el tiempo del estudio
peridicamente se observ y se evalu la aplicacin del pro-
/a Unidad de Cuidados Intensivos del +ospital Departamen- tocolo del lavado con el personal de enfermera de la UCI.
tal Santa Sofa es una unidad cerrada que cuenta con 26 ca- /os mdicos de la UCI recogieron todas las muestras y los
mas donde ingresas pacientes de patologas quirrgicas y investigadores realizaron el seguimiento de cada paciente
medicas con un nmero de egresos por mes entre 80 y 100 hasta el alta hospitalaria. 7odas las secreciones fueron reco-
para un porcentaje ocupacional del 85 al 90. /a duracin gidas por 3 mdicos de la unidad, al ingreso y a las 72 horas
media de estancia en esta unidad en el ao antes del inicio de la primera toma. Un protocolo se utiliz para la recolec-
del estudio fue de aproximadamente seis das. En los ltimos cin de muestras, almacenamiento de las mismas y su trans-
cinco aos la incidencia de NAVM por 1.000 das en el respi- porte al laboratorio. /as muestras fueron tomadas en el
rador ha oscilado entre 8 a 20. Se realiz un estudio experi- medio de transporte AMIES con carbn activado, y transpor-
mental, ensayo clnico controlado aleatorizado tadas al /aboratorio de microbiologa de la Universidad Ca-
enmascarado. 7odos los pacientes adultos de quienes se ob- tlica de Manizales; se sembraron en agar sangre,
tuvo previamente un consentimiento informado y que ingre- macNoncey y agar chocolate, este ltimo enriquecido con
saron a la unidad de cuidados intensivos para ser ventilados IsoVitale;, las cajas de agar sangre y chocolate se incubaron
de nov fueron elegibles para el estudio y se aleatorizaron en atmosfera microaeroflica con un 10 de CO2 a 37 C du-
en los dos tipos de protocolo, crema dental o clorhexidina rante 18 a 48 horas y la de agar MacNoncey se incub en
(g. 1). /os pacientes deban adems tener una alta sospe- aerobiosis a 37 C durante 18 a 24 horas.
cha de requerir ventilacin mecnica por ms de 48 h. Fue- Se observaron caractersticas macroscpicas y microsc-
ron eliminados del estudio paciente con: Infeccin picas de los microrganismos y se realizaron pruebas de oxi-
respiratoria al ingreso, broncoaspirados, inmunosuprimidos, dasa, catalasa y coloracin de *ram respectivamente. Para
vctimas de trauma maxilofacial, o con hipersensibilidad co- la identicacin del gnero y especie se realiz el montaje
nocida a clorhexidina. Se tom inicialmente una muestra de en el equipo automatizado ViteN 2-compact de %iomerieux:
la regin supragltica segn protocolo, tan pronto se intub para gram positivos se utilizaron tarjetas *P, gram negativos
el paciente independientemente del grupo al cual se asign. tarjetas *N y hongos levaduriformes <S7. Despus de incu-
Posteriormente se tom una nueva muestra de la secrecin bar 18 horas se realizaron las lecturas correspondientes de
supragltica a las 72 h. /as muestras fueron enviadas al la- cada microrganismo.
boratorio de microbiologa de la universidad catlica de Ma- /as muestras traqueales se obtuvieron de todos los pa-
nizales para estudio microbiolgico y cuantificacin de cientes con ms de 48 horas de ventilacin mecnica cuan-
unidades formadoras de colonia. Finalmente se realiz un do se sospech neumona durante la hospitalizacin, se
anlisis estadstico con los grmenes potencialmente pat- tomaron por medio de brobroncoscopia y los resultados se
genos en ambos grupos. Semanas antes de dar inicio al pro- correlacionaron con los cultivos obtenidos de la regin su-
yecto, el grupo investigador se reuni con el comit de pragltica. /a siguiente informacin se registr al ingreso a
biotica del +ospital Santa Sofa, quien de manera escrita UCI: edad, gnero, diagnstico de ingreso, APAC+E II, SOFA,
expres su apoyo para la realizacin de dicho trabajo. De comorbilidades, indicacin de ventilacin mecnica, y anti-
igual forma el estudio fue aprobado por la fundacin univer- bitico previo al ingreso a UCI. /as siguientes variables se
sitaria del rea andina seccional Pereira, y la universidad evaluaron despus del alta del paciente: das de estancia en
catlica de Manizales. Previo a la ejecucin del trabajo, el UCI, das de ventilacin mecnica, cultivo de regin supra-
grupo investigador se reuni para unicar criterios con res- gltica al ingreso y a las 72 horas y cultivo de secrecin oro-
pecto a la recoleccin de los datos, para lo cual se entren a traqueal en pacientes con neumona nosocomial. 7odos los
un jefe de enfermera, quien se encarg de la recoleccin sujetos fueron controlados por los posibles eventos adver-
de los mismos, y de diligenciar el consentimiento informado, sos, que incluyeron eventos sistmicos y a nivel bucal (mu-
junto con los investigadores principales. /a investigacin se cositis, candidiasis bucal, manchas dentales, alteraciones
inici con la capacitacin del personal mdico que se encar- en la sensibilidad dental, sabor). A los datos recolectados se
g de la toma de la muestra segn protocolo previamente les aplico un anlisis comparativo para valorar la homoge-
establecido; se realizaron capacitaciones al personal de en- neidad en la distribucin de la muestra.
fermera y sioterapia sobre la higiene oral segn protocolo Se analizaron y reportaron los promedios, media, desvia-
previamente socializado. En consideracin a un error alfa de cin estndar para las variables cuantitativas, se realiz
5 y un error beta del 20, con un RR del 0,8 se estim una prueba o test de t-student para las variables numricas
muestra de 203 pacientes. y prueba de 2 para las variables categricas. /a signicancia
4 /.M. Duque et al
estadstica se consider con un valor de p 0,05. Se realiz mdicas homogneas, se evidencio similitud en las diferen-
un anlisis de las medidas de efectividad clnica mediante tes variables analizadas (tabla 1).
nmero necesario a tratar NN7 y reduccin absoluta de ries- Al ingreso se evidenci que el 56,9 de los pacientes pre-
go RAR, se gracaron los tipos de ora aislada segn el grupo sentaban ora normal y el 43,1 presentaban ora patgena
de intervencin y se correlacionaron al ingreso y a las 72. Se con una p 0,3. 7ras 72 horas de estancia en UCI la coloniza-
plane un anlisis interino del estudio, con el n de brindar cin de la orofaringe por ora normal present una marcada
resultados preliminares que dieran cuenta del proyecto, in- disminucin (28,9) y un incremento de la ora patgena
formando sobre aspectos como caractersticas de homoge-
neidad de los grupos, y resultados parciales, que permitieran
la toma de decisiones con base en la efectividad del trata- Tabla 1 Caractersticas de la muestra
miento, y de esta manera asegurar que no se presentaron
eventos adversos, entre otros. Con la informacin que se lo- Crema
gr analizar en ese momento se consigui un poder del estu- Clorhexidina dental
dio del 50. El anlisis estadstico se realiz con el programa Caractersticas (n = 95) (n = 95) P
SPSS versin 16.0. Edad, media (SD) 61 (19,1) 58 (17,1) 0,385a
Sexo masculino 68 (71) 58 (61) 0,679b
Resultados Razn de admisin
Mdica 54 (57) 64 (67) 0,421b
Durante el tiempo de realizacin del estudio, ingresaron a 4uirrgica 41 (43) 31 (33)
la unidad de cuidados intensivos del Hospital Departamental Causa de ingreso
Santa Sofa de Caldas 575 pacientes. Una vez cumplidos los Cardiovascular 30 (31,5) 28 (29,5) 0,81b
criterios de inclusin, los pacientes se aleatorizan a uno de
Infecciosa 10 (10,5) 18 (18,9)
los 2 grupos previamente denidos: 95 pacientes correspon-
diente al 50 en el grupo control y 95 pacientes (50) en el Neurolgica 18 (19) 16 (17)
grupo experimental. Pulmonar 6 (6,3) 7 (7,1)
Se obtuvieron muestras de la orofaringe de los 190 pa- 4uirrgica 8 (8,4) 4 (4,2)
cientes al ingreso, y 156 muestras a las 72 horas en ambos 7raumtica 20 (21) 16 (17)
grupos, este fenmeno se present por las prdidas durante
Otros 3 (3,2) 6 (6,3)
el curso del estudio que corresponden al 18 (g. 1). /os
grupos tenan caractersticas demogrcas y condiciones APACHE II 19,45 (6,5) 20,4 (6,1) 0,41a
SOFA 7,24 (2,9) 7,96 (2,7) 0,20a
Preexistencia 74 (77,8) 78 (82) 0,65b
Ingresosa UCI de condiciones
575 pacientes medicas
Indicacin
Ventilacin
Incluidos Falla ventilatoria 13 (13,7) 15 (15,7) 0,94b
190pacientes Falla respiratoria 21 (21,6) 18 (19,6)
Proteccin va 61 (64,7) 62 (64,7)
area
Antibitico previo 6 (6,3) 14 (14,7) 0,18b
al ingreso
ProtocoloA ProtocoloB
95pacientes 95pacientes ShocN 60 (63,2) 54 (56,8) 0,68b
Estancia en UCI 11,41 9,88 0,40a
(SD)
Control Das de 7,78 (5,8) 7,51 (5,9) 0,81a
72 horas ventilacin
Prdidas de Neumona 26 (27) 28 (29) 0,82b
seguimiento
Prdidas de nosocomial
seguimiento
15 pacientes:
19 pacientes: Muerte 18 (19) 20 (21) 0,79b
Murieron: 10
Murieron: 14
Extubacin
Extubacin UCI: unidad de cuidado intensivo.
temprana: 4
temprana: 7 Score APACHE II. Sistema de valoracin de gravedad (Acute
No autoriz: 1
Physiology and Chronic Health Evaluation).
Score SOFA. Evaluacin secuencial de falla orgnica (Secuential
Organ Failure Assessment)
Valores expresados como nmero () y desviacin estndar
ProtocoloA ProtocoloB (SD).
80pacientes 76pacientes a
Prueba de t.
b
Prueba de Chi-cuadrado 2.
Figura 1 Diseo del estudio.
(73), lo que reeja un incremento de la colonizacin por hongos (Candida spp.) al ingreso fue del 2,9 en general.
microorganismos patgenos tras 72 horas de estancia en UCI 7ras la intervencin en el grupo de clorhexidina no hubo in-
(g. 2). cremento en el crecimiento de hongos, en comparacin con
/a frecuencia de colonizacin por grmenes patgenos el grupo control, donde el aislamiento de Candida spp. in-
fue menor en el grupo experimental frente al grupo control crement al 15,7 con una p de 0,015 (g. 4). Al evaluar las
(64 en clorhexidina y 82 en crema dental) aunque la dife- medidas de efectividad clnica tras la intervencin de lava-
rencia no fue estadsticamente signicativo p 0,07. (g. 3). do bucal con clorhexidina y crema dental, se encontr un
/as bacterias gram positivas constituyeron los principales riesgo absoluto para colonizacin por ora patgena en el
aislamientos (52,9), dentro de estas el Streptococo viri- grupo control del 82 y en el grupo experimental del 64,
dans fue el germen predominante, con un porcentaje de para un riesgo relativo del 0,7 IC (0,59-1,04), es decir, la
aislamiento de 37,3 en el grupo control y 39,2 en el grupo asociacin es negativa para el crecimiento de ora patge-
experimental. /as bacterias gram negativas incrementaron na tras la intervencin con clorhexidina. /a reduccin abso-
con la estancia en la UCI, pasando del 35,3 al 44,1 a las luta del riesgo fue de 19 IC (0,36-0,02).
72 horas.
El germen *ram negativo aislado con mayor frecuencia
fue la Klebsiella pneumoniae en los 2 grupos, 25,5 en el Discusin
grupo control y 15,7 en el grupo experimental, esto no se
modic a las 72 horas con ninguna de las intervenciones. El CDC ha sugerido que las infecciones nosocomiales respira-
/a tabla 2 muestra el asilamiento segn germen al ingreso y torias se deben a cuatro mtodos de inoculacin: la aspira-
a las 72 horas por tipo de intervencin. El aislamiento de cin de los organismos de la orofarngea, inhalacin de
aerosoles que contienen bacterias, por va hematgena des-
de sitios distantes del cuerpo, y translocacin bacteriana
desde el tracto gastrointestinal. De estos cuatro, la aspira-

cin de organismos de la orofaringe se cree que es el ms
importante15. Diversas estrategias se han sugerido para pre-

Tabla 2 Aislamiento segn tipo de germen e intervencin
Clorhexidina Crema

Ingreso 72 horas Ingreso 72 horas

Flora normal
05.9,:6 /69(:
Staphylococcus 3,9 0 7,8 0
-369(5694(3 -369(7(;.,5( coagulasa neg.
Figura 2 Porcentaje de cultivos positivos segn tipo de micro- Streptococcus 39,2 17,6 37,3 3,9
organismo aislado al ingreso y las 72 horas de estancia en UCI. viridans
Corinebacterium 0 0 2 0
spp
Streptococcus 3,9 0 0 0
pneumoniae
90
FLORA NORMAL FLORA PATGENA
90 Flora patgena
82
80 80 Escherichia coli 3,9 2 3,9 3,9
70 60,8 64 70 Klebsiella spp. 15,7 15,7 25,5 25,5
60 52,9 60 Pseudomona 0 3,9 2 7,8
50
47,1
50 spp.
37,2 39,2
40 40 Acinetobacter 0 0 2 0
baumanni
30 20 30
20 20
Aeromona 3,9 2 0 0
hydrophyla
10 10
Otras 5,9 21,6 7,8 5,9
0 0
enterobacterias
INGRESO 72 HORAS INGRESO 72 HORAS Staphylococcus 7,8 3,9 2 2
aureus
CLORHEXIDINA CLORHEXIDINA Leuconostoc spp. 0 0 0 2
CREMA DENTAL CREMA DENTAL Granulicatella 0 2 2 0
Figura 3 Porcentaje de cultivos positivos segn grupo de in- adiacens
tervencin y ora aislada al ingreso y a las 72 horas de estancia Candida spp. 2 2 3,9 15,7
en UCI.
6 /.M. Duque et al
7VYJLU[HQLKLOVUNVZZLN\UPU[LY]LUJP}U recientemente publicados sobre desinfeccin oral con clor-

hexidina tpica y lavado de dientes han demostrado una
reduccin de la prevalencia de colonizacin orofarngea por
MPP, as como una reduccin en la tasa de NAV en pacientes
con ventilacin mecnica en la UCI21. En este estudio se en-
contr que al ingreso la prevalencia de *ram negativos en la
orofaringe era del 35,3 y a las 72 horas fue del 54,9. Pos-
teriormente se observ que en el 50 de las neumonas aso-
ciadas a la ventilacin se desarrollaron por los mismos
microorganismos que se encontraban previamente en los
cultivos de la regin supragltica.
05.9,:6 /69(: 05.9,:6 /69(:
DeRiso et al. demostraron que la descontaminacin de la
*369/,?0+05( *9,4(+,5;(3 orofaringe con un enjuague bucal de clorhexidina al 0,12
redujo signicativamente la tasa de infecciones nosocomiales
/65.6: respiratorias y la mortalidad en una poblacin relativamente
Figura 4 Porcentaje de Candida spp. aislada al ingreso y a las homognea de adultos sometidos a ciruga cardaca22. En una
72 horas de estancia en UCI segn grupo de intervencin. revisin sistemtica y meta-anlisis del efecto de la descon-
taminacin oral, con antispticos o antibiticos, sobre la inci-
dencia de NAV y la mortalidad en adultos que reciben
venir la colonizacin patolgica de la cavidad oral, entre ventilacin mecnica, Chan et al. encontraron que la descon-
estas la descontaminacin selectiva de la orofaringe con taminacin oral con antispticos se asoci con un menor ries-
antibiticos tpicos, higiene de cavidad oral incluyendo ce- go de NAV. Sin embargo, ni la descontaminacin oral con
pillado de dientes y la aplicacin de antispticos tpicos antisptico ni con antibiticos produjo una reduccin de la
orales como el gluconato de clorhexidina han sido evaluadas mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica, o la dura-
para la prevencin de la NAV16. cin de la estancia en UCI23. Para el momento del ingreso a la
Ciertos factores inherentes al estado crtico, como la ne- UCI, se encontr que la orofaringe se hallaba colonizada por
cesidad de soporte ventilatorio a travs de un tubo orotra- ora patgena en un 43,1 de los pacientes; estos resultados
queal, el uso de dispositivos de succin y sondas de fueron similares a los de Fourier et al., quienes, en su estudio
alimentacin, as como la prdida de reejos protectores, de adultos gravemente enfermos que reciban ventilacin
entre otros, hacen que la cavidad oral est expuesta a dese- mecnica, obtuvieron cerca de un 50 de los cultivos positi-
cacin y contaminacin ambiental, permitiendo la formacin vos para bacterias patgenas en muestras tomadas al ingre-
y el desarrollo de resistentes biopelculas17. Se plantea que so24. /as bacterias aerobias gram negativas identicados con
la insuficiencia de flujo salival promueve el desarrollo de mayor frecuencia fueron K. pneumoniae, P. aeruginosa, Es-
mucositis farngea y el aumento de la colonizacin a dicho cherichia coli. En este estudio, la clorhexidina inuy en el
nivel por patgenos aerobios. Esto ha sido sugerido a partir crecimiento de la ora normal y la ora patgena, disminu-
de estudios de vigilancia epidemiolgica, donde los cultivos yendo el nmero de microorganismos en los cultivos de la
orofarngeos seriados realizados a los pacientes tras el ingre- orofaringe despus de 3 das de estancia en UCI, pero los re-
so a UCI mostraron cambios en la ora a lo largo del tiempo, sultados no fueron signicativos. El nmero de pacientes que
encontrando adicionalmente una estrecha correlacin con tratar con clorhexidina para evitar un evento adicional de
los obtenidos del tracto respiratorio inferior18. *arrouste- colonizacin de la orofaringe por flora patgena es de 10
Orgeas y colaboradores evaluaron prospectivamente la colo- (NN7 10). En un meta-anlisis, Pineda et al. no encontraron
nizacin de la orofaringe de 86 adultos en ventilacin ningn benecio clnico de aplicacin oral de clorhexidina so-
mecnica, donde se presentaron 31 casos de NAV; obtuvieron bre la incidencia de neumona nosocomial y la tasa de morta-
como resultado que los organismos aislados de la orofaringe lidad en pacientes crticamente enfermos que requieren
antes del diagnstico de la NAV eran idnticos a los responsa- ventilacin mecnica25. /as investigaciones tendientes a de-
bles de la NAV en 28 de 31 casos, con lo que se logr demos- mostrar la ecacia de la clorhexidina en reduccin de las in-
trar el papel de la colonizacin supragltica oral en el fecciones nosocomiales en pacientes crticos diferentes a
desarrollo de la NAV19. Despus de 48 horas del ingreso a un ciruga cardiaca son escasas y no han demostrado que la clor-
hospital, la composicin de la ora orofarngea de pacientes hexidina reduzca la neumona nosocomial ni la tasa de mor-
crticamente enfermos se somete a un cambio del habitual talidad. Nuestro trabajo compar la efectividad de
predominio de cocos gram-positivos (particularmente es- 2 intervenciones en cuanto a su capacidad de descontamina-
treptococos) a un ambiente predominantemente de microor- cin orofarngea; no se tuvieron en cuenta desenlaces clni-
ganismo gram-negativas, en general ms virulentos, cos. Fourier et al. investigaron el efecto de antispticos para
incluyendo aquellos frecuentemente asociados al desarrollo la descontaminacin de la placa dental en la colonizacin por
de neumona asociada a la ventilacin20. Hallazgo que se ve patgenos aerobios e infecciones nosocomiales examinando
demostrado en varios estudios y corroborado en nuestra in- 60 pacientes adultos que recibieron mecnica ventilacin. En
vestigacin donde el porcentaje de ora gram negativa aisla- ese estudio, la descontaminacin con clorhexidina al 0,2
da a las 72 horas fue del 54,9. A partir de estas disminuy la colonizacin bacteriana en el da 5-7 despus de
observaciones, el cuidado oral en la UCI ha ganado importan- la admisin, pero el efecto no persisti despus de 10 das26.
cia, bajo la premisa de que, al disminuir la carga colonizan- Nuestro anlisis solo se hizo en 2 momentos: al ingreso y a las
te de ora potencialmente patgena, se pudiera reducir la 72 horas, por lo cual no es posible predecir el comportamien-
tasa de infecciones nosocomiales18. Varios ensayos clnicos to adicional en el tiempo. Se encontr adicionalmente que,
despus de 3 das en la unidad de cuidados intensivos, la co- 5. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment
lonizacin de especies de candida fue mayor en el grupo con- of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative stra-
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selective decontamination of the digestive tract. Acta 753-60.
Anaesthesiol %elg. 1983;34:209-21. 29. Ellepola AN, SamaranayaNe /P. 7he effect of brief exposure to
25. Pineda /A, Saliba R*, El Sohl AA. Effect of oral decontamination sub-therapeutic concentrations of chlorhexidine gluconate on
with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: the germ tube formation of oral Candida albicans and its rela-
a meta-analysis. Crit Care. 2006;10:R35. tionship to post-antifungal effect. Oral Dis. 2000;6:166-71.
26. Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, Herbecq P, /eroy O, Desmet- 30. Houston S, Hougland P, Anderson --, /aRocco M, .ennedy V,
tre 7, et al. ; PIRAD Study *roup. Effect of gingival and dental *entry /O. Effectiveness of 0.12 chlorhexidine gluconate oral
plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in pa-
acquired in the intensive care unit: a doubleblind placebo-con- tients undergoing heart surgery. Am - Crit Care. 2002;11:
trolled multicenter study. Crit Care Med. 2005;33:1728-35. 567-70.
,661
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
ORIGINAL
Infecciones del sistema nervioso central en pacientes

crticos con lesin cerebral, con y sin antecedente
de manejo neuroquirrgico
Jos D. Charrya, Fabio Antonio Garcaa, Natalia Johana Ortegaa y Johanna Osorioa,b,*
a
Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila, Colombia
b
Grupo InfectoControl, Hospital Universitario de Neiva-Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Huila, Colombia
Recibido el 10 de julio de 2014; aceptado el 10 de noviembre de 2014

Neuroinfeccin; Introduccin: Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son complicaciones que se pre-
Meningitis; sentan en los servicios de salud y se consideran una emergencia mdica pues por su alta morbi-
Trauma lidad y mortalidad requieren un diagnstico y tratamiento oportuno. Los objetivos del estudio
craneoenceflico; fueron identicar las caractersticas clnicas, condiciones predisponentes y principales agentes
Unidad de cuidado etiolgicos de neuroinfeccin en pacientes con lesin cerebral en la unidad de cuidados inten-
intensivo sivos (UCI).
Materiales y mtodos: Estudio observacional de pacientes con condiciones neurolgicas que
presentaron infeccin del SNC durante su estancia en UCI entre marzo 1 de 2011 a marzo 1 de
2013.
Resultados: Se incluyeron 238 pacientes que ingresaron a UCI por lesin cerebral; los principales
diagnsticos fueron trauma craneoenceflico, herida por arma de fuego, neoplasias y evento
cerebrovascular. Se presentaron 21 casos de neuroinfeccin, principalmente en hombres; 85,7%
tuvieron manejo quirrgico previo. Las condiciones predisponentes ms importantes fueron
ventriculostoma, fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR) y catter venoso central. En 85% de
las infecciones se aisl un microorganismo en los cultivos de LCR. Staphylococcus aureus fue el
agente que ms neuroinfecciones produjo (33,3%), seguido por Klebsiella pneumoniae (28,6%) y
Pseudomonas aeruginosa (19%). La terapia antibitica emprica ms utilizada fue cefepime ms
vancomicina.
Conclusiones: Las infecciones del SNC se pueden presentar como complicacin en pacientes con
lesin cerebral; incluso en aquellos que no han sido intervenidos quirrgicamente, por lo cual se
debe mantener un alto ndice de sospecha clnica y conocer la epidemiologia local con el n de
ofrecer un manejo oportuno y apropiado para esta condicin.
a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Correo electrnico: osoriopinzon@gmail.com (J. Osorio).
0122-7262/ 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por ELSEVIER ESPAA, S.L.U. Todos los derechos reservados.
10 J.D. Charry et al
KEYWORDS Central nervous system infections in critical patients with brain injury,
Brain infection; with and without neurosurgical intervention
Meningitis;
Traumatic brain Abstract
injury; Introduction: Infections of the central nervous system (CNS) are complications that occur in
Critical care unit healthcare which are considered a medical emergency because their high morbidity and mor-
tality requiring prompt diagnosis and treatment. The objectives of this study were to identify
the clinical features, predisposing conditions and microbiological agents that generate major
CNS infections in patients with brain injury in the intensive care unit (ICU).
Materials and methods: A descriptive, observational study of patients with neurological con-
ditions who had CNS infection during their ICU stay between March 1 st 2011 to 1st of March
2013.
Results: 238 patients admitted to the ICU for brain injury were included; diagnoses were
major brain trauma, gunshot wound, neoplasms and stroke. Neuroinfection was presented in
21 cases; 85.7% had prior surgical management. The most important predisposing conditions
were ventriculostomy, leakage of cerebrospinal uid (CSF) and central line. In 85% of infec-
tions a microorganism was isolated in cultures of CSF; Staphylococcus aureus was the most
frequently isolated agent (33.3%), followed by Klebsiella pneumoniae (28.6%) and
Pseudomonas aeruginosa (19%). Antibiotic therapy more used was cefepime + vancomycin
Conclusions: CNS infections can occur as a complication in patients with brain injury; even
those who have not undergone surgery during hospitalization in ICU, so you should maintain a
high index of clinical suspicion and having knowledge of the local epidemiology in order to
provide timely and appropriate management for this condition.
a, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin transcurrido desde 1 de marzo de 2011 al 1 de marzo de

2013. El Hospital Universitario de Neiva es un hospital de
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son com- enseanza que se encuentra localizado en el sur de Colom-
plicaciones que se presentan en los servicios de salud y se bia, es centro de referencia y presta servicios alta comple-
consideran una emergencia mdica, pues por su alta morbi- jidad al departamento del Huila y sus reas de inuencia
lidad y mortalidad requieren un diagnstico y tratamiento Caquet, Putumayo, norte del Cauca y sur del Tolima; cuen-
oportuno1-4. Su incidencia suele situarse en torno al 5% y ta con 390 camas y una UCI para adultos con 21 camas.
depende de un conjunto numeroso de factores involucrados La poblacin a estudio fueron pacientes que ingresaron a
en la severidad de las infecciones del SNC5,6. Su ubicacin la UCI con diagnstico de lesin cerebral: Trauma craneoen-
anatmica en un espacio seo sellado que no permite una ceflico, herida por arma de fuego en crneo, evento cere-
expansin fcil ante un proceso inamatorio difuso, contri- brovascular o neoplasia. Se excluyeron aquellos que
buye a que las altas posibilidades de dao neurolgico ocu- ingresaron a la institucin con un proceso infeccioso a nivel
rran por efecto mecnico, como en los sndromes de del SNC as como los que desarrollaron neuroinfeccin en
herniacin. Otros factores como la competencia inmunol- ausencia de una afeccin neurolgica aguda.
gica del individuo, la penetracin y concentracin de los El mtodo usado para la recoleccin de datos fue observa-
agentes antimicrobianos en el sistema nervioso central tam- cional directo no participativo. Se realiz la revisin docu-
bin juegan un papel. La edad y las dicultades diagnsticas mental de las historias clnicas registrando los datos de esta
contribuyen a la evolucin de los pacientes7-9. Los objetivos en un formulario con datos epidemiolgicos, clnicos y so-
del estudio fueron identicar las caractersticas clnicas, ciales. El anlisis se realiz en un software estadstico en
condiciones predisponentes y los principales agentes micro- lnea R versin 2.15.2. Se calcularon medidas de tendencia
biolgicos que generan infecciones del SNC en pacientes con central y dispersin para las variables continuas, as como
lesin cerebral en la unidad de cuidados intensivos (UCI), as frecuencias y proporciones para las categricas.
como su tratamiento.
Resultados
Materiales y mtodos
De los 238 pacientes que ingresaron con diagnstico de le-
Estudio retrospectivo de tipo descriptivo observacional de sin cerebral a la unidad de cuidados intensivos entre el 1
los pacientes con condiciones neurolgicas que presentaron de marzo de 2011 y el 1 de marzo de 2013, 21 presentaron
neuroinfeccin durante su estancia en la unidad de cuidado infeccin del sistema nervioso central (8,82%). Las caracte-
intensivo en el Hospital Universitario de Neiva en el periodo rsticas de la poblacin se describen en la tabla 1.
Infecciones del sistema nervioso central en pacientes crticos con lesin cerebral 11
infecciones por K. pneumoniae 66,6% de los esquemas com-

Tabla 1 Caractersticas clnicas y sociodemogrcas de
prendan el uso de cefepime; en 16,6% se utiliz ceftriaxona
los pacientes con infeccin del SNC
y en 16,6% meropenem. Con respecto a las infecciones por
Variable (n = 21) P. aeruginosa todos los pacientes recibieron un tratamiento
antibitico con meropenem, al igual que el paciente que
Gnero
present infeccin por A. baumannii.
Masculino 18 (85,7%)
El diagnstico de infeccin de sistema nervioso central en
Femenino 3 (14,2%) la unidad de cuidado intensivo se realiz mediante criterios
Edad (mediana) 31,7 aos clnicos, imagenolgicos y de laboratorio. En general, las
Diagnstico de ingreso a UCI caractersticas de LCR evidenciaron color turbio en 90,4%,
TCE severo 16 (76,2%) hipoglucorraquia (promedio de 33 mg/dl), pleocitosis (pro-
medio 2788 clulas/mm3) de predominio neutroflico y pro-
H;AF 3 (14,2%)
tenas mayores a 240 mg/dl. De los 21 pacientes que
Neoplasias 1 (4,7%) desarrollaron neuroinfeccin, 7 (33,3%) fallecieron durante
ECV 1 (4,7%) su estancia en la UCI.
SNC: sistema nervioso central; TCE: trauma craneoenceflico;
H;AF: herida por arma de fuego; UCI: Unidad de Cuidado
Intensivo; ECV: evento cerebrovascular. Discusin
A pesar de los avances en antisepsia, profilaxis y tcnica

operatoria, las infecciones neuroquirrgicas representan un
El 85,7% de los pacientes que presentaron neuroinfeccin problema de extraordinaria relevancia en pacientes someti-
tuvieron manejo quirrgico previo. As mismo, de los pa- dos a craneotoma8,9. En nuestro estudio no solo se reporta-
cientes que presentaron neuroinfeccin, en 85,7% se aisl ron infecciones del SNC en pacientes con manejo quirrgico
algn microorganismo en los cultivos de Lquido Cefalorra- durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos,
qudeo (LCR) (tabla 2). Staphylococcus aureus fue el agente tambin se evidenci la presencia de infeccin del SNC en
que ms neuroinfecciones produjo en pacientes con lesin pacientes sin historia de craneotoma. La incidencia de es-
cerebral que ingresaron a la UCI, de los cuales 28,57% eran tas suele situarse en torno a 5% y depende de un conjunto
resistentes a meticilina, seguido por Klebsiella pneumoniae numeroso de factores de riesgo9,10. En este caso nuestras
(16,66% con expresin fenotpica de betalactamasas de es- estadsticas casi duplican lo descrito en la literatura, resal-
pectro extendido [BLEE]) y en menor proporcin tando que por tratarse de un centro de referencia, atiende
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. una elevada proporcin de pacientes con trauma, motivo de
Las posibles fuentes de infeccin identificadas en los ingreso y condicin predisponente en la mayora de los ca-
21 pacientes fueron ventriculostoma (52,4%), stula de LCR sos de neuroinfeccin en esta serie. Aunque la mayora de
(23,8%) y catter venoso central (19,1%). En la Tabla 3 se las infecciones de SNC que se presentaron corresponden a
describen las posibles condiciones predisponentes en pa- infecciones del sitio operatorio con compromiso rgano/es-
cientes segn si haban tenido o no, historia de intervencin pacio y su riesgo de aparicin depende en gran medida de la
neuroquirrgica. El tiempo transcurrido entre la interven- destreza del equipo quirrgico y las condiciones periopera-
cin quirrgica y la aparicin de los sntomas tuvo una me- torias8,11,12, tambin se describen factores de riesgo extrn-
dia de 12,96 2,67 das. seco como el uso de dispositivos; sonda urinaria, dispositivo
La terapia antibitica emprica se realiz con cefepime + intravascular, nutricin parenteral, traqueostoma y sonda
vancomicina en 61,7% de los casos, meropenem + vancomi- nasogstrica entre otros13. En nuestro estudio hemos obser-
cina en 33,5% y ceftriaxona + vancomicina en 4,7%. De los vado la existencia de potenciales fuentes de infeccin de
21 episodios de neuroinfeccin que se presentaron en la SNC inherentes al propio paciente o a su cuidado durante la
UCI, 95,2% correspondieron a meningitis bacteriana y 4,8% a estancia hospitalaria. Entre ellos destacan: la presencia de
abscesos cerebrales.
En 85,7% de las infecciones cuya etiologa fue S. aureus se
administraron esquemas combinados de cefepime + vanco- Tabla 3 Posibles fuentes de infeccin del SNC
micina y en las restantes meropenem + vancomicina. En las
Antecedente Condicin
de NCX predisponente (n = 21)
Tabla 2 Etiologa infecciones de SNC S (n [%]) 18 (85,7)

Ventriculostoma 11 (52,4)
Agente etiolgico (n = 21)
Fstula de LCR 5 (23,8)
S. aureus 7 (33,3%) CVC 2 (9,5)
K. pneumoniae 6 (28,6%) No (n [%]) 3 (14,3)
P. aeruginosa 4 (19%) CVC 2 (9,5)
A. baumannii 1 (4,8%) Neumona 1 (4,8)
Cultivo negativo 3 (14,3%)
SNC: sistema nervioso central; NCX: neurociruga; LCR: lquido
SNC: sistema nervioso central. cefalorraqudeo; CVC: catter venoso central.
12 J.D. Charry et al
ventriculostoma, catter venoso central y las stulas de l- after craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis
quido cefalorraqudeo. Uno de los hallazgos que sugieren on 4,578 patients. Br J Neurosur. 2005;19:155-62.
que el catter venoso central es el foco de infeccin en al- 3. Garca-Vzquez E, Gmez J. Treatment of infections associated
with neurosurgical procedures. Rev Esp Quimioter. 2007;20:36-43.
gunos de nuestros pacientes fue el aislamiento microbiolgi-
4. Cha KS, Cho OH, Yoo SY. Risk factors for surgical site infections
co del mismo microorganismo tanto en los hemocultivos
in patients undergoing craniotomy. J Korean Acad Nurs.
tomados a travs del catter y los perifricos as como en 2010;40:298-305.
los cultivos de LCR14. 5. Hardy SJ, Nowacki AS, Bertin M, Weil RJ. Absence of an associa-
Los estudios microbiolgicos mostraron resultados simila- tion between glucose levels and surgical site infections in pa-
res a los de otras series13-15, con claro predominio de agentes tients undergoing craniotomies for brain tumors. J Neurosurg.
bacterianos como S. aureus, K. pneumoniae y P. aeruginosa. 2010;113:161-6.
El elevado nmero de infecciones producidas por gram ne- 6. Gaberel T, Borgey F, Thibon P, Lesteven C, Lecoutour X, Emery
gativos est relacionado con el incremento de su frecuencia E. Surgical site infection associated with the use of bovine
en infecciones intrahospitalarias de nuestra institucin, fa- serum albumine-glutaraldehyde surgical adhesive (BioGlue) in
cranial surgery: a case-control study. Acta Neurochir (Wien).
vorecido entre otros por el aumento en el consumo de anti-
2011;153:156-62.
microbianos, estancia prolongada en la unidad de cuidados
7. Sanchez GB, Kaylie DM, OMalley MR, Labadie RF, Jackson CG,
intensivos16 y las comorbilidades de los pacientes, incluso en Haynes DS. Chemical meningitis following cerebellopontine
aquellos no operados. angle tumor surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138:
De acuerdo a la microbiologa local, en el tratamiento 368-73.
emprico de las infecciones del SNC, debera considerarse la 8. Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bisuth R, Van Effenterre R,
administracin conjunta de vancomicina ms un betalact- Coriat P, et al. Risk factors for neurosurgical site infections af-
mico con ecacia frente a gramnegativos no fermentadores. ter craniotomy: a critical reappraisal of antibiotic prophylaxis
No obstante, el tratamiento debe ser modicado tras cono- on 4,578 patients. Br J Neurosurgery. 2005;19:155-62.
cer el agente responsable de la infeccin y su sensibilidad a 9. CDC/NHSN surveillance denition of health care-associated in-
fection and criteria for specic types of infections in the acute
los antimicrobianos; lo cual ocurri en un bajo porcentaje
care setting. January 2014 [consultado 1 Jul 2014]. Disponible
de los casos en la institucin, reejando la necesidad de
en: http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_
fortalecer los programas de uso prudente de antibiti- current.pdf
cos17,18. Sin embargo, el manejo de las neuroinfecciones 10. Cha KS, Cho OH, Yoo SY. Risk factors for surgical site infections
debe ser oportuno y apropiado con el n de reducir las com- in patients undergoing craniotomy. J Korean Acad Nurs.
plicaciones y mortalidad relacionada con estas19. 2010;40:298-305.
11. Rodrguez Guardado A, Maradona Hidalgo JA, Prez Gonzlez F,
Cartn Snchez JA, Blanco A, Rial JC, et al. Estudio comparati-
Conclusiones vo de la meningitis posquirrgica por Staphylococcus aureus
sensible y resistente a meticilina. Med Clin (Barc). 2005;124:
102-3.
Las infecciones del SNC se pueden presentar como compli-
12. Blomstedt GC. Infections in neurosurgery: a retrospective study
cacin en los pacientes con lesin cerebral; incluso en aque-
of 1143 patients and 1517 operations. Acta Neurochir (Wien).
llos que no han sido intervenidos quirrgicamente durante 1985;78:81-90.
su hospitalizacin en la UCI, por lo cual se debe mantener 13. Mez E, Ramos A, lvarez de Espejo T, Vaqu J, Snchez-Pay
un alto ndice de sospecha clnica y conocer la epidemiolo- J, Pastor V, et al. Etiologa de las infecciones quirrgicas en pa-
gia local con el n de ofrecer un manejo oportuno y apro- cientes sometidos a craneotoma. Neurocirugia. 2012;23:54-9.
piado para esta condicin. Se deben realizar estudios que 14. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, OGrady NP,
permitan identicar factores de riesgo de neuroinfeccin, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and manage-
especialmente en pacientes no sometidos a ciruga para as ment of intravascular catheter-related infection: 2009 Update
mejorar la calidad y la seguridad de la atencin del pacien- by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49:1-45.
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15. Auguste KI, McDermott W. Salvage of infected craniotomy bone
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16. Blomstedt GC. Craniotomy infections. Neurosurg Clin N Am.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. 1992;3:375-85.
17. Rasmussen S, Ohrstrom JK, Westergaard L, Kosteljanetz M.
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ne aps. Br J Neurosurg. 1990;4:493-5.
Bibliografa 18. Lietard C, Thebaud V, Besson G, Lejeune B. Risk factors for neu-
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2. Korinek AM, Golmard JL, Elcheick A, Bismuth R, Van Effenterre and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et
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Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
ORIGINAL
Estudio descriptivo del uso de heliox en pacientes

de la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico del
Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
Luz Marina Mejaa, Otto M. Gonzlezb, Yuli Guzmnc,*, Jorge L. Crdobad

y Maria Camila Martnezd
a
Coordinadora, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot, Colombia
b
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot, Colombia
c
Directora de Educacin e Investigacin, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot, Colombia
d
Estudiante internado, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogot, Colombia
Recibido el 11 de agosto de 2014; aceptado el 17 de noviembre de 2014

Heliox; Introduccin: El heliox es una ayuda teraputica que disminuye el trabajo respiratorio y favore-
Falla respiratoria ce la accin del tratamiento especco evitando en muchos casos la necesidad de intubacin y
aguda ventilacin mecnica.
pediatra; Metodologa: Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo del uso de heliox en pacientes de
trabajo respiratorio; la unidad de cuidado intensivo peditrico (UCIP) del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
cuidado intensivo (IOIR) entre los aos 2011 y 2013.
Resultados: El 16% (n = 143) de los pacientes de la UCIP recibieron manejo con heliox. Se obser-
v una adecuada respuesta al tratamiento en el 73% de los pacientes (n = 104). La va de admi-
nistracin ms frecuente fue mscara de no-reinhalacin y cnula nasal. 27% de los pacientes
(n = 39) presentaron respuesta inadecuada y evolucionaron a falla respiratoria debido a hipoxe-
mia, aumento del trabajo respiratorio o inicio tardo.
Discusin: Se observaron benecios con el uso de heliox particularmente en pacientes con obs-
trucciones ms severas del ujo de aire y se evidenci que su uso temprano mejor el intercam-
bio gaseoso, disminuy tanto el trabajo respiratorio como la disnea y en algunos pacientes
previno la necesidad de intubacin.
* Autor para correspondencia.

Correo electrnico: yguzman@ioir.org.co (Y. Guzmn).
14 L.M. Meja et al
KEYWORDS Descriptive study on the use of heliox in Pediatric Intensive Care patients
Heliox; in the Ortopedia Infantil Roosevelt Institute, Colombia
Acute heart failure
pediatrics; Introduction: Heliox is a therapeutic aid that decreases respiratory effort and helps in the
work of breathing; action of specic treatment, avoiding, in many cases, the need for intubation and mechanical
intensive care ventilation.
Methodology: A retrospective descriptive study was conducted on the use of heliox in pedia-
tric intensive care (PICU) patients in the Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (IOIR) bet-
ween the years 2011 and 2013.
Results: Management with heliox was used in 16% (143) of PICU patients. An adequate respon-
se to treatment was observed in 73% (104) of the patients.The most frequent administration
route was by non-rebreather mask and nasal prongs. There was an inadequate response in
27% (39) of the patients, who later progressed to respiratory failure to hypoxemia, increased
respiratory effort, or a delayed start.
Discussion: Benets were observed in the use of heliox, particularly in patients with more
severe airway obstructions. It was also shown that its early use improves the gas exchange,
thus decreasing respiratory effort, as well as dyspnea. In some patients it prevented the need
for intubation.
Introduccin Los efectos de heliox son relativamente rpidos y en me-

nos de 1 hora, el mdico puede saber si la respuesta es ade-
El helio es un gas, inerte, con baja densidad, que se ha ve- cuada o no3,5.
nido utilizando de forma exitosa en el tratamiento de los Se ha demostrado su utilidad al iniciarse en las primeras
pacientes peditricos en las 2 ltimas dcadas1-3. 24 horas, con la mxima concentracin, y sobre todo en los
Por sus caractersticas ayuda a mantener ujos laminares, pacientes ms graves lo que ayuda a prevenir la necesidad
en patologas con obstruccin de la va area superior o in- de intubacin y ventilacin mecnica5, as como disminuir el
ferior; disminuye la resistencia, permite mejorar la oxige- tiempo de estancia en la UCI3. Los efectos desaparecen r-
nacin, aumenta la eliminacin de Co2, disminuye el trabajo pidamente despus de su retiro2,5.
respiratorio, mejora la distribucin de la ventilacin, y pre- Se recomienda la administracin a travs de mscaras de
viene el dao pulmonar1,3. no reinhalacin, para lograr la mayor concentracin posible
Esto permite mantener al paciente en mejores condicio- de helio2,4,10,11, aunque tambin se ha descrito su uso con
nes, disminuyendo el trabajo respiratorio y da tiempo para cnulas nasales6. Cuando el paciente presenta hipoxemia se
que el tratamiento especco administrado ejerza su efec- recomienda administrar a travs de ventilacin no invasi-
to3-6. As mismo sirve para disminuir el uso de tratamientos va2,15,16.
ms agresivos como la ventilacin mecnica, que tiene una
mayor morbilidad y mortalidad asociada. Y permite mejor
entrega de aerosoles durante la inhaloterapia3. Mtodos
Debido a sus propiedades no interacta biolgicamente lo
que disminuye la probabilidad de que se produzcan efectos El Instituto de ortopedia infantil Roosevelt (IOIR) cuenta con
adversos3. una unidad de cuidados intensivos peditricos de 10 camas y
Se ha utilizado en diferentes patologas de tipo obstructi- 6 camas de cuidado intermedio, se atienden pacientes entre
vo que comprometen la va area superior, (crup, epigloti- 1 mes y 18 aos con diferentes patologas, siendo las de tipo
tis, estenosis subgltica), va area inferior (bronquiolitis, respiratorio una de las que presentan mayor incidencia. As
crisis asmtica) as como en el manejo del neumotrax y la mismo, se atienden pacientes en POP de cirugas complejas
hiperamonemia7-16. Las patologas en las que se ha utilizado con mltiples comorbilidades.
con mayor frecuencia ha sido en asma (78%) y en crup pos- En nuestro pas no se contaba con este medicamento has-
textubacin (51%). El uso total en obstruccin de va area ta el 2010 y en la institucin se empez a utilizar desde
superior ha sido de 46,7% y obstruccin de va area inferior hace 2 aos y medio, con un entrenamiento a todo el perso-
en 53%10. nal de la UCI, mdicos, terapeutas y enfermeras sobre su
En los nios puede tener efectos ms bencos que en los uso.
adultos por tener vas areas de menor calibre y por ende Desde junio del ao 2011 hasta junio del ao 2013, se ob-
manejar ujos ms turbulentos1,2,5,8. servaron de manera retrospectiva los resultados del trata-
Estudio descriptivo del uso de heliox en pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico 15
miento con Heliox, en la UCI y en la unidad de cuidados Entre los pacientes atendidos en la unidad de cuidados
intermedios del IOIR. intensivos durante este periodo, el 16% (143 pacientes) reci-
Todos los pacientes que ingresaron con patologas respira- bieron manejo con heliox (g. 2).
torias como las descritas, con deterioro progresivo y alto La mayora de los pacientes estuvieron en el grupo de me-
riesgo de falla respiratoria, o cuando presentaban compro- nores de un ao seguido por los pacientes entre 1 a 5 aos
miso de va area superior postextubacin, recibieron trata- (g. 3). Siendo el 61% del gnero masculino.
miento con este medicamento. La patologas ms frecuentes fueron bronquiolitis, crisis
La administracin se realiz utilizando balas de 5.550 l asmtica, crup, seguidas por sndrome broncobstructivo, y
con mezcla 60/40 (60% heliox y 40% de O2) para administra- estenosis subgltica (g. 4).
cin no invasiva y mezcla 79/21 (79% de heliox/21% de O2) La va de administracin ms frecuente fue mscara de no
para ventilacin no invasiva y ventilacin mecnica, segn reinhalacin y al mejorar el compromiso respiratorio se
lo recomendado en la literatura2,5,6,9,10. pas a cnula nasal. 7% de los pacientes recibieron ventila-
En la mayora de los pacientes se inici la administracin cin no invasiva utilizando una interfaz apropiada, con un
con mscara de no reinhalacin con ujos de 10 l/min, y si tiempo promedio de administracin de 22 horas; 10% de pa-
evolucionaban satisfactoriamente se disminua progresiva- cientes lo recibieron con ventilacin invasiva, con diagnsti-
mente el ujo hasta 6 l/min, luego se pasaban a cnula na- cos de bronquiolitis, displasia broncopulmonar, todos con
sal con ujos de 2 l/min y posteriormente paso a oxigeno broncoespasmo severo. Desde julio del 2012 se inici la ad-
convencional. ministracin a travs de cnulas de alto ujo y hasta la na-
En los pacientes que no respondieron adecuadamente, ya lizacin del estudio se haba utilizado en 16 pacientes con
sea por deterioro clnico, aumento del trabajo respiratorio o adecuada respuesta (g. 5).
desaturacin persistente, se suspendi el manejo y se conti- Se observ una adecuada respuesta al tratamiento en 104
nu con el tratamiento instaurado segn los protocolos de la pacientes (73%) (g. 6).
UCI. Treinta y nueve pacientes (27%) presentaron respuesta
En algunos pacientes se administr mediante ventilacin inadecuada y evolucionaron a falla respiratoria. La principal
no invasiva o invasiva, utilizando un ventilador con el soft- causa de mala respuesta fue la hipoxemia, seguida por
ware para administracin de heliox. Y en algunos, durante aumento del trabajo respiratorio e inicio tardo (g. 7).
los ltimos 6 meses del estudio, a travs de cnulas de alto Los pacientes que presentaron hipoxemia y aumento del
ujo. trabajo respiratorio, tenan patologas como neumona, dis-
Posteriormente, se analiz el nmero de pacientes, distri- plasia broncopulmonar, sndrome coqueluchoide, bronquiec-
bucin de poblacin por edad, sexo, tipo de patologa, for- tasias, con altos requerimientos de oxgeno y falla
mas de administracin, respuesta al tratamiento, nmero respiratoria secundaria. Cinco pacientes presentaron SDRA y
de pacientes que utilizaron la terapia cada mes as como las tres choque y falla multiorgnica. En dos pacientes se utiliz
causas de falla respiratoria y no adecuada respuesta al tra- para manejo de crup postextubacin severo, y en cinco se
tamiento. document estenosis subgltica requiriendo dilatacin de la
glotis. Cinco pacientes tuvieron patologas asociadas como
cardiopata congnita, enfisema lobar congnito, atrofia
Resultados muscular espinal, POP de descenso abdominoperineal.
La mayora de los pacientes recibieron tratamiento entre
De un total de pacientes atendidos en UCI (747) y en inter- 1-4 das (g. 8).
medios (1.238) durante dos aos, (junio 2011-junio 2013) el En el instituto, la utilizacin de la terapia con heliox fue
55% presentaron patologa respiratoria y de estos el 28% re- aumentando progresivamente a lo largo de los 2 aos, pero
quiri ventilacin mecnica (g. 1). siendo mayor durante el ao 2011 (g. 9).
500
450
400
N. de pacientes
350
300
250
200
150
100
50
0
a
is
ct
na
or
s
tro

v
ru
it
on
tru
ay
si
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ol
As
O
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co
on
co
N
P
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tu
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S.
PO
Es
Patologas
Figura 1 Distribucin de patologas en pacientes en UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOIR.

16 L.M. Meja et al
PACIENTES CON HELIOX

10%
N. PACIENTES ATENDIDOS UCI 10% 40%
7%
8%
16%
25%
84%
MSCARA Y CN CNULA VENTILACIN INVASIVA
MSCARA VENTILACIN NO INVASIVA CNULA ALTO FLUJO
Figura 2 Distribucin porcentual en pacientes con heliox en Figura 5 Forma de administracin de heliox en UCIP (junio
UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOR. 2011-junio 2013) en IOIR.
S NO
95
PACIENTES
N. de pacientes
27%
30
14
4
MENORES 1-5 AOS 6-10 AOS 11 A 15 AOS Edad

DE 1 AO
Figura 3 Distribucin por edad en pacientes en UCIP con heli- 73%

ox (junio 2011-junio 2013) en IOIR.
Figura 6 Pacientes con adecuada respuesta a la terapia con

3%
heliox en UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOIR.
BRONQUIOLITIS
10%
32% CRISIS ASMTICA
14% 40
CRUP
SBO
17% 20
ESTENOSIS SG
24%
OTRAS PAT. 0
Hipoxemia Aumento del trabajo Inicio tardo
respiratorio
Figura 4 Patologas en pacientes en UCIP con heliox (junio Figura 7 Causas de no respuesta a la terapia con heliox en
2011-junio 2013) en IOIR. UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOIR.
Discusin Adems, el uso de este tratamiento result til en los pa-

cientes ms graves, evidenciando una respuesta incluso a
Mediante esta experiencia, se corrobor lo descrito en la los 15 minutos de administracin5 y despus de la primera
literatura observando un mayor benecio cuando se utiliza hora de uso se sabe si se continua o no el medicamento2,4.
en pacientes con obstrucciones ms severas del flujo de Los resultados obtenidos en nuestro estudio, en cuanto al
aire, ya que su uso temprano disminuye el trabajo respirato- porcentaje de respuesta al tratamiento (73%), as como la
rio, la disnea, mejora el intercambio gaseoso y puede pre- estabilizacin de pacientes con estenosis subgltica severa
venir la intubacin en algunos pacientes2,4,5,7. (mientras se realiz el procedimiento quirrgico), se corre-
Estudio descriptivo del uso de heliox en pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico 17
100
N. pacientes
0
<1 1-3 4-6 >7
Das
Figura 8 Das de utilizacin de heliox en pacientes en UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOIR.
16
14
12 2011
10
2012
8
6
2013
4
2
0
o
zo
ril
lio
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br
En
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M
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Fe
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O
ov
p
Di
Se
N
Figura 9 Uso de heliox por mes en pacientes en UCIP (junio 2011-junio 2012) en IOIR.
lacionan con lo descrito en varios estudios. El heliox contri- complicaciones y prevencin del uso de ventilacin mecni-
buye a mantener estable al paciente a nivel hemodinmico ca, hacen posible disminuir los das de estancia en UCI, con-
y respiratorio, mientras tratamientos coadyuvantes produ- tribuyendo as a la disminucin de los costos totales por
cen su efecto teraputico. La literatura reporta pacientes estancia, siendo en algunos estudios 4,3 das en los pacien-
con asma que presentan adecuada respuesta al tratamiento tes con heliox vs. 9 das en los pacientes sin su uso3,16.
en el 73% de los casos, y en pacientes con estridor postextu- Con estos datos se abre la puerta a la realizacin de otros
bacin producidos por lesin sugltica, (trauma, lesiones estudios enfocados a determinar el costo benecio en nues-
ocupando espacio e infecciones), el heliox disminuy la ne- tro pas de este tratamiento.
cesidad de intubacin o reintubacin en 71% de los casos5.
En el crup se ha encontrado igual efectividad comparado
con el uso de epinefrina racmica14. Conicto de intereses
Tratando de lograr las mayores concentraciones se admi-
nistr heliox con mscara de no reinhalacin y luego se hizo Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
descenso hasta llegar a cnula nasal2,4,10,11. Por otro lado,
algunos pacientes lactantes (8%) requirieron manejo solo
con cnula nasal por presentar irritabilidad con la mscara, Bibliografa
observando una adecuada respuesta al tratamiento5,6,9.
Los pacientes que recibieron esta terapia por ventilacin 1. Hess D, Fink J, Venkataraman S, Kim I, Myers T, Tano. The his-
no invasiva, e invasiva tuvieron una evolucin adecuada. En tory and physics of heliox. Respir. Care. 2006;51:608-12.
los pacientes ventilados se utiliz heliox en el proceso de des- 2. Martinon-Torres F, Martinn Snchez JM. Helio utilidad e indica-
censo del soporte ventilatorio, logrndose en menor tiempo. ciones. En: Casado Flores J. Urgencias y tratamiento del nio
En la mayora de los pacientes que no respondieron de grave: sntomas gua, tcnicas y procedimientos. 2. ed. Ma-
manera adecuada a la terapia se document hipoxemia y drid: Ergon; 2007. p. 248-54.
aumento del trabajo respiratorio, condicionado por patolo- 3. Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM.
gas asociadas a nivel respiratorio, cardiaco, neuromuscular, Helioxtherapy ininfants with acute bronchiolitis. Pediatrics.
o sistmico4. 2002; 109:68-73.
4. Ho A, Dion P, Karmakar M, Chung D, Tay B. Use of heliox in criti-
El tiempo promedio de uso en el Instituto se correlacion
cal upper airway obstruction.Physical and physiologic conside-
con lo descrito en la literatura: 24 a 112 horas3,10 y se obser- rations in choosing the optimal helium:oxygen mix. Resuscita-
v que a medida que el equipo de trabajo se familiariz con tion. 2002;52:297-300.
su uso, se increment la demanda de heliox, as como el 5. Myers T. Use of heliox in children. Respir Care. 2006;51:619-31.
inicio ms oportuno del tratamiento. 6. Williams J, Stewart K, Tobias JD, Berkenbosch JW. Therapeutic
A pesar de su costo elevado, los buenos resultados obteni- benets of helium-oxygen delivery to infants via nasal cannula.
dos en esta experiencia como disminucin de morbilidad, Pediatr Emerg Care. 2004;20:574-8.
18 L.M. Meja et al
7. Gupta V, Cheifetz I. Heliox administration in the pediatric in- 13. Reuben A, Harris A. Heliox for asthma in the emergency de-
tensive care unit: An evidence-based review. Pediatr Crit Care partment: a review of the literature. Emerg Med J. 2004;21:131-5.
Med. 2005;6:204-11. 14. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, Larkin GL, Boczar M,
8. McGarvey J, Pollack C. Heliox in airway management. Emerg Wilkerson MD, et al. A randomized comparison of helium-oxygen
Med Clin N Am. 2008;26:905-20. mixture (heliox) and racemic epinephrine for the treatment of
9. Myers T. Therapeutic gases for neonatal and pediatric respira- moderate to severe croup. Pediatrics. 2001;107:E96.
tory care. Respir Care. 2003;48:399-422. 15. Diehl JL, Mercat A, Gurot E, Assa F, Teboul JL, Richard C, et
10. Berkenbosch J ,Grueber R, Graff G, Tobias J. Patterns of he- al. Helium/oxygen mixture reduces the work of breathing at
lium-oxygen (heliox) usage in the critical care environment. the end of the weaning process in patients wth severe chronic
J Intensive Care Med. 2004;19:335-44. obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. 2003;31:1415-
11. KimI K, Corcoran T. Recent developments in heliox therapy for 30.
asthma and bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med. 2009;10:68-74. 16. Jolliet P, Tassaux D, Roeseler J, Burdet L, Broccard A, DHoore
12. Cambonie G, Milsi C, Fournier-Favre S, Counil F, Jaber S, Pi- W, et al. Helium-oxygen versus air-oxygen noninvasive pressure
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te bronchiolitis in young infants. Chest. 2006;129:676-82. pective, multicenter study. Crit Care Med. 2003;31:878-84.
,661
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
ORIGINAL
Prevalencia del uso de alarmas en monitoreo no invasivo

en una unidad de cuidado intensivo en Colombia respecto
a la realidad internacional
Jos David Posada Aguilara,*, Ruben D. Camargo R.b, Jair Asir Villanueva Padillac
y Cindy Mara Garca Garcad
a
Magster en Ingeniera Mecnica, Programa de Ingeniera Electrnica y Telecomunicaciones,
Universidad Autnoma del Caribe, Barranquilla, Atlntico, Colombia
0DJtVWHUHQ%LRpWLFD(VSHFLDOL]DFLyQHQ0HGLFLQD,QWHUQD&XLGDGR,QWHQVLYR'LUHFWRU&LHQWtFR
b
Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica General del Norte, Atlntico, Colombia

c
Magster en Ingeniera Biomdica, Programa de Ingeniera Electrnica y Telecomunicaciones,
Universidad Autnoma del Caribe, Barranquilla, Atlntico, Colombia
d
Ingeniero Electrnico y de Telecomunicaciones, Semillero de Investigacin Programa de Ingeniera Electrnica
y Telecomunicaciones, Universidad Autnoma del Caribe, Barranquilla, Atlntico, Colombia

Monitores Introduccin: El contexto internacional establece que las alarmas de los monitores multipar-
multiparmetros; metros utilizados en una UCI presentan un 90% de falsos positivos, por lo que son percibidas
Monitoreo no como de poca relevancia mdica, causando insensibilidad en el personal mdico y asistencial,
invasivo; el cual apaga o silencia las alarmas en la mayora de las ocasiones.
Pacientes Materiales y mtodos: Se realiz un estudio exploratorio en una Unidad de Cuidado Intensivo
crticamente Adulto en Colombia para establecer si dicha realidad internacional se estaba cumpliendo en el
enfermos contexto nacional. Se extrajeron los datos de 45 monitores multiparamtricos relacionados con
el ajuste de las alarmas, datos de los 45 pacientes que estaban usando los equipos, y se realiz
una encuesta a los 21 miembros del personal mdico presentes el da de la inspeccin para de-
terminar su percepcin acerca de las alarmas.
Resultados: Se estableci que el 62% de las alarmas se encontraban apagadas y que el personal
mdico y asistencial presenta confusin acerca del establecimiento de los lmites de dichas
alarmas y su utilidad.

Correo electrnico: jdposa@gmail.com (J.D. Posada).
20 J.D. Posada Aguilar et al
KEYWORDS Prevalence in the use of alarms in non-invasive monitoring in an Intensive Care

Multiparameter Unit in Colombia compared to that reported in other countries
monitors;
Non-invasive Abstract
monitoring; Introduction: The international medical context shows that 90% of the alarms of the multi
Critically ill patients parameter monitors used on an Intensive Care Unit are false positives, thus they are percei-
ved as alarms without a signicant medical relevance, causing desensitization of the medical
and care staff, who ends up turning off or silencing the alarms.
Materials and methods: An exploratory study was conducted in an ICU on Colombia, in order
to establish if the previously mentioned international reality was also happening in the natio-
nal context. Data related with the alarms settings was extracted from 45 multi parameter
monitors along with information of the 45 patients that were using them, a survey was
applied on the 21 members of the medical staff that were present in the day of the inspection
with the purpose of establishing their perception towards alarms in ICU.
Results: Results showed that 62% of the alarms were off and that the medical and care staff
is confused regarding alarm limits settings and their usefulness.
Introduccin El propsito de este estudio descriptivo cualitativo es

comprobar cul es el estado o prevalencia del uso de las
Como herramientas de apoyo disponibles para el personal alarmas dentro de una Institucin de Salud en la ciudad de
mdico y asistencial en una Unidad de Cuidado Intensivo Barranquilla respecto a la realidad internacional.
(UCI) se utiliza una amplia variedad de equipos mdicos
para el monitoreo y control de los parmetros siolgicos de
un paciente. Estos equipos permiten realizar mediciones Metodologa
continuas de los parmetros siolgicos que determinan el
estado de salud de los pacientes que ingresan a este servicio El estudio descriptivo cualitativo se inici con una inspeccin
clnico. Para establecer si una variable est por fuera del en la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto en una Institucin
rango normal establecido, los equipos estn dotados de un de Salud ubicada en la ciudad de Barranquilla, Colombia.
sistema de alarmas visuales o audibles que indican cundo Dicha UCI est conformada por una unidad polivalente, una
un parmetro siolgico ha alcanzado su valor lmite o um- intermedia y una unidad coronaria y cardiovascular. La UCI
bral. donde se realiz el estudio cuenta con un total de 47 camas,
La revisin de literatura especializada muestra que el de las cuales dos no se encontraban en servicio en el mo-
nmero de falsos positivos que se presentan en las alarmas mento en el que se realiz la recoleccin de informacin. El
que se activan en una UCI es mayor al 90% 1, causando que procedimiento realizado consisti en tomar los datos de
el personal mdico y asistencial atienda situaciones con cada uno de los monitores multiparmetros referentes a los
poca relevancia mdica y que no requieren de una aten- valores lmites en los cuales se encontraban cada una de las
cin prioritaria2,3. As mismo, la cantidad de alarmas acti- alarmas disponibles en el equipo. As mismo se recolect la
vadas simultneamente causa cierta incomodidad al informacin relacionada con el ltimo diagnstico de cada
personal, especialmente cuando el personal o los pacien- uno de los pacientes residentes en esa unidad.
tes necesitan dormir1,2,4,5, razn por la cual en muchas oca- De igual manera, previo a la recoleccin de la informacin
siones las desactivan o simplemente disminuyen su de los monitores, se realiz una encuesta al personal mdi-
volumen. En Koski et al.6 se realiz un estudio donde se co asistencial con el n de determinar la percepcin y el uso
interrog a 23 anestesilogos cardacos y cirujanos carda- de las alarmas por parte de los mismos. El total de encues-
cos acerca de cul era la manera en que deba manejarse tados fueron 21 personas. El resumen de la informacin re-
el monitoreo de las alarmas de los pacientes, y estos coin- colectada en la unidad se muestra en la tabla 1.
cidieron en que solo tenan relevancia las alarmas de ritmo Toda la informacin relacionada con los pacientes fue
cardaco y presin arterial, y sugirieron que todas las de- recolectada de forma annima tal que se pudiese garanti-
ms alarmas cardiovasculares fuesen desactivadas. Aun zar la condencialidad. Para el caso de la encuesta realiza-
as, los lmites de las alarmas que ellos consideraron rele- da al personal mdico y asistencial, esta tambin se realiz
vantes fueron jados en valores muy amplios para que so- de forma annima con el n de promover la veracidad en
lamente situaciones denitivamente peligrosas resultaran las respuestas recolectadas. As mismo la entrevista se
en la activacin de una alarma, y en todo caso, el personal hizo uno a uno de forma que las respuestas de cada quien
mdico toleraba una alarma por ms de 10 minutos antes no se viesen afectadas por las respuestas de los colegas
de intervenir. presentes.
Prevalencia del uso de alarmas en monitoreo no invasivo 21
Resultados Tabla 1 Resumen de la informacin recolectada de los

monitores, pacientes y personal mdico y asistencial
Los datos recolectados fueron sometidos a un anlisis esta-
dstico exploratorio en el cual los resultados de las encues- Monitor multiparmetro
tas y los datos tomados de los monitores multiparmetros y
Variable Pregunta
pacientes fueron analizados de forma independiente, para
luego establecer posibles relaciones entre ellos. Ritmo cardaco (Heart Rate) Est siendo medida?
Para los diagnsticos se realiz una clasicacin de los Segmento ST (ST) (lmite superior-
mismos en 10 categoras teniendo en cuenta el rgano o inferior)
Respiracin (Resp Rate)
sistema comprometido para cada uno de los diagnsticos.
Saturacin de oxgeno (SpO2)
Las categoras escogidas fueron las siguientes: Cerebro,
Bronquios, Pulmones, Trquea, Circulatorio, Hgado, Pn- Presin arterial no invasiva
(NIBP)
creas, Renal, Estmago y Otros diagnsticos.
Dentro de la exploracin de los datos, se realiz una gr- Diastlica
ca para determinar el porcentaje de medicin de cada va- Sistlica
riable, es decir, el porcentaje del total de los pacientes en Media
los cuales se estaba midiendo la variable. Dicha grca pue- Temperatura (Temperature) Modelo del equipo
de verse en la gura 1. Las variables que ms se miden son:
Paciente
el ritmo cardaco, la saturacin de oxgeno y el ST; la varia-
ble que no se mide en ninguno de los casos es la temperatu- Sexo
ra. Esto se debe a que la medicin de temperatura es Edad
realizada manualmente y anotada en los registros del pa- Peso
ciente; sin embargo es de anotar que los monitores tienen Diagnsticos
sonda de temperatura. Era de esperarse segn Schoenberg
Personal mdico y asistencial
et al.3 que las variables que se midiesen casi en su totalidad
(21 personas encuestadas)
fuesen el ritmo cardiaco y la presin arterial.
Se estableci que existan 16 fuentes de alarmas principa- Pregunta Posibles respuestas
les para mediciones no invasivas en el monitor con el cual se Cargo Mdico Intensivista =
hizo el estudio, las cuales corresponden al valor lmite de 48%
los parmetros siolgicos medidos. As mismo, en el anli-
Enfermera = 43%
sis se observ que en muchos casos, a pesar de que la varia-
ble estaba siendo medida, los lmites se encontraban Interno = 9%
apagados. Sexo Masculino = 62%
Tal es el caso de los lmites superior e inferior del segmen- Femenino = 38%
to ST donde para todos los monitores dicho lmite se encon- Tiempo trabajando en la UCI 1-6 meses = 24%
traba apagado, es decir que cuando hubiese un caso que
6-12 meses = 5%
comprometiese la seguridad del paciente, el personal mdi-
co no tena los medios de notarlo sin necesidad de mirar el 1-2 aos = 19%
monitor continuamente. Ms de 2 aos = 52%
As mismo hubo alarmas que a pesar de no encontrarse Se siente incmodo cuando una Siempre
apagadas en todos los casos, se encontraban encendidas en alarma del monitor
solo uno, es decir deshabilitadas en un 98%. Estas fueron: multiparmetro se enciende?
lmites inferior y superior de la presin arterial diastlica no Revisa los umbrales de las Regularmente
invasiva, lmites inferior y superior de la presin arterial alarmas antes de conectar al
media no invasiva. Es decir de las 16 fuentes de alarmas paciente al monitor?
principales de monitoreo no invasivo 10 de ellas estn sin Utiliza las alarmas del monitor Pocas veces
ser utilizadas. multiparmetro en la UCI?
En total se encontr, como se muestra en la gura 2, que Ajusta los umbrales (lmite Nunca
el 56% de las 720 alarmas totales en las 45 camas se encon- superior/inferior) de las alarmas
traban apagadas, es decir, 403 alarmas. para cada parmetro siolgico?
Este porcentaje es mayor que el nmero de alarmas utili-
Ha desactivado las alarmas
zadas dado que se tuvo en cuenta aquellos casos en los cua- de un monitor con un paciente
les el porcentaje de alarmas apagadas era mucho menor conectado?
que el 98% como el mostrado en la gura 3.
En caso de que una alarma
En la gura 3 se observa otro comportamiento interesante
se encienda, usted la coloca
y es asignar distintos lmites por paciente. Esta debiese ser
en modo silencio?
la condicin ideal, dado que la condicin de cada paciente
es nica y por tanto su monitoreo debe ser ajustado de En caso de que una alarma se
encienda, usted revisa que los
acuerdo a ella.
parmetros sean los establecidos
No obstante se pudo apreciar que para la mayora de las
por el mdico tratante?
alarmas que se encontraban encendidas, sus lmites no va-
riaban de paciente a paciente sino que por el contrario
100
75
Porcentaje
50
25
Ritmo cardaco NIBP Respiracin SpO2 ST Temperatura

95% 58% 53% 82% 73% 0%
Figura 1 Porcentaje de medicin para cada variable.
eran iguales sin importar la condicin especca del mis- cin suministrada nos muestra que hay variabilidad entre los
mo. Es as como variables alarmas como los lmites supe- diagnsticos, y con esto, variabilidad en el tipo de trata-
rior e inferior del ritmo cardaco, lmite inferior de la miento que debe recibir el paciente.
presin arterial sistlica no invasiva y lmite superior de De forma paralela a la extraccin de datos de los monito-
la temperatura, en el 98% de los casos se encontraban en res multiparmetros, se realiz un conjunto de encuestas un
un solo valor y el otro 2% se encontraban apagados. En la da diferente al de la inspeccin de los monitores. Inicial-
gura 4 se pueden observar las distribuciones de los valo- mente, el personal mdico y asistencial fue interrogado
res lmites para las alarmas que se encontraban encendi- acerca de informacin sobre su cargo (tabla 1). Los resulta-
das y que tenan ms de dos valores asignados. En esta dos mostraron que ms de la mitad del personal mdico
grfica se pueden observar todas las alarmas restantes, dentro de la UCI son mujeres, que ms del 50% del personal
excepto el lmite superior de la tasa de respiracin, el cual tiene una experiencia dentro de la UCI de ms de dos aos,
tuvo un comportamiento distinto a las dems y por tanto y que la mayora del personal mdico est formado por en-
se muestra en la gura 5. fermeras y mdicos intensivistas. A continuacin, se realiza-
Teniendo en cuenta los diagnsticos para cada paciente, ron preguntas al personal mdico acerca de su percepcin
se calcul por cada grupo de diagnsticos el porcentaje de hacia las alarmas de los monitores multiparmetros utiliza-
pacientes que entraban en cada categora. Conforme al dia- dos en la UCI (tabla 1).
grama de la tabla 2 se encontr que el 69% de los pacientes Ms de la mitad del personal dice nunca sentirse incmo-
internados padecan de alguna enfermedad relacionada con do cuando una alarma del monitor multiparmetro se en-
el sistema circulatorio, y el 40% tena algn problema de ciende, y cerca del 30% dice sentirse incmodo siempre que
tipo respiratorio, los diagnsticos relacionados con el cere- se activa una alarma. Cerca del 60% del personal admite
bro y los riones se presentaron en el 29% de los pacientes. que nunca revisa las alarmas antes de conectar al paciente,
Esto rearma la causa de que el ritmo cardaco y la presin lo que implica que el paciente es conectado al monitor sin
arterial se midiesen en la mayora de los casos. La informa- que se verique que el equipo est congurado para alertar
50
40
Porcentaje
30
Alarmas OFF
56%
20
10
42 44 60 80 OFF
Alarmas ON
2% 2% 51% 7% 38%
44%
Figura 2 Porcentaje de alarmas totales encendidas y apaga- Figura 3 Distribucin de los lmites superiores para la presin
das. arterial media no invasiva.
50
60
40
Porcentaje
Porcentaje
30 40
20
20
10
0 0
42 44 60 80 OFF 10 80 OFF
2% 2% 51% 7% 38% 2% 67% 38%
Lmites inferiores Lmites superiores

Presin arterial media no invasiva Presin arterial sistlica no invasiva
100
75
75
Porcentaje
Porcentaje
50 50
25 25
0
0
160 180 OFF 50 70 77 84 90 OFF
2% 96% 2% 2% 2% 2% 2% 89% 38%
Lmites superiores Lmites inferiores

Presin arterial sistlica no invasiva Saturacin de oxgeno
100
75 75
Porcentaje
Porcentaje
50 50
25 25
0 0
160 80 95 OFF 2 8 OFF
2% 2% 2% 93% 2% 2% 96%
Lmites superiores Lmites inferiores

Saturacin de oxgeno Respiracin
Figura 4 Lmites para las alarmas que se encontraban encendidas y presentaban ms de dos valores.
60
40
Porcentaje
20
11 13 15 150 18 23 24 26 28 40 68 OFF
2% 2% 4% 4% 4% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 69%
Figura 5 Distribucin de los lmites superiores para la tasa de respiracin.
cuando una situacin crtica se presente, pudiendo esta ser monitor (g. 8) y el 43% arma que nunca silencia las alar-
pasada por alto por parte del personal mdico (g. 6). mas. Dichos resultados deben compararse con los datos re-
As como en la gura 6, cerca del 60% del personal admi- colectados de los monitores, donde se estableci que el 62%
ti nunca revisar las alarmas antes de conectar al paciente, de las alarmas estaban apagadas (g. 2).
tambin un 60% del personal admiti nunca ajustar los lmi-
tes de las alarmas para cada parmetro siolgico (g. 7).
Aun al encenderse una alarma, la mitad del personal mdico Conclusiones
nunca revisa que los parmetros sean los establecidos por el
mdico tratante, mientras que cerca del 30% dice siempre A travs de un estudio exploratorio, se pudo establecer
hacerlo. que el 62% de las alarmas totales de la UCI estudiada se
El 76% del personal mdico asegura que siempre utiliza las encontraban apagadas, lo que corrobora el cumplimiento
alarmas del monitor multiparmetro, cerca del 71% dice de la realidad internacional en el contexto mostrado en
nunca desactivar las alarmas con un paciente conectado al Imhoff y Kuhls1, Chambrin2, Imhoff et al.4 y Chambrin et
40 40
Porcentaje
Porcentaje
20 20
0 0
Siempre Nunca Pocas veces Regularmente Siempre Nunca Pocas veces Regularmente
38% 57% 5% 0% 24% 57% 14% 5%
Figura 6 Regularidad con que el personal revisa las alarmas Figura 7 Regularidad con que el personal mdico ajusta los
antes de conectar al paciente. lmites de las alarmas.
Despus de haberse determinado que la prevalencia de

Tabla 2 Resumen de los diagnsticos por paciente
las alarmas dentro de una UCI es baja, queda por evaluar
Sistema u rgano asociado al diagnstico Porcentaje qu impacto tiene el uso de las alarmas en trminos de mor-
bimortalidad y seguridad del paciente. En un futuro se vuel-
Cerebro 29%
ve importante para las Instituciones de Salud el desarrollo
Bronquios 2% de herramientas a travs de las cuales se pueda llevar un
Circulatorio 69% seguimiento de las alarmas, los lmites establecidos para las
Hgado 4% mismas, y su correcta conguracin para cada paciente; di-
Pulmones 40% cha conguracin se podra documentar dentro de la histo-
ria clnica para determinar los efectos en el estado de salud
Pncreas 13%
del paciente.
Renal 29%
De igual manera y junto con el personal encargado de la
Estmago 13% calibracin y mantenimiento de los monitores multiparme-
Trquea 4% tros y dems equipos biomdicos, se podra generar un pro-
Otros 67% tocolo a seguir cuando el equipo est descalibrado,
desarrollando un plan de metrologa y calibracin de los
mismos. Cabe agregar, que documentos como el de la World
Health Organization Geneva8 deben ser tenidos en cuenta,
al.5. El estudio dej en evidencia una determinada diferen- pues es necesario un control del tiempo de vida de los equi-
cia entre las respuestas del personal mdico y los datos pos biomdicos. Para este fin, se puede hacer uso de un
reales extrados de los monitores multiparamtricos. Dicha software de gestin tecnolgica donde se puedan evaluar
diferencia puede deberse a un desconocimiento del co- todos los equipos de una Institucin de Salud; y con base en
rrecto manejo del equipo, lo que les lleva a pensar que las los resultados, determinar la viabilidad de la adquisicin de
alarmas estn activadas o los lmites bien establecidos un monitor multiparamtrico que tenga mejores capacida-
cuando no lo estn, y puede tambin deberse a la insensi- des de comunicacin para la evaluacin de lmites, actuali-
bilizacin del personal frente a la utilidad de las alarmas o zacin automtica de los mismos y posible evaluacin de
a la alta ocupacin laboral, lo cual tambin justicara di- ndices de mortalidad. Se ha establecido que existe una re-
cho proceder. lacin entre la mortalidad del paciente y la cantidad y dis-
Se puede ver que hay un desconocimiento sobre la forma ponibilidad tanto de la tecnologa mdica como del servicio
adecuada de utilizar el monitor multiparamtrico y cmo prestado por el personal dentro de una UCI9, por lo que se
congurarlo para la condicin especial de cada paciente. Se debe siempre garantizar que el paciente reciba la mejor
hacen necesarios programas de capacitacin en el uso de los atencin posible, tanto mdica como tecnolgicamente ha-
monitores, donde se sensibilice al personal sobre la impor- blando, minimizando el riesgo de eventos adversos, es decir,
tancia del buen uso de estos equipos y su impacto en la se requiere gestionar el riesgo para poder hacer una evolu-
condicin de salud del paciente, explicando y analizando la cin prospectiva, multicntrica, en la cual el uso de las alar-
relevancia o irrelevancia que tienen los diferentes parme- mas en los monitores tenga un seguimiento claro con cada
tros siolgicos sobre ellos. Estudios multicntricos como el paciente en cada hospitalizacin.
de Baggs et al.7 demuestran que la colaboracin de las en-
fermeras al decidir al momento de trasladarse al paciente
de la UCI a una unidad de menor riesgo, tiene un efecto Conicto de intereses
positivo en el estado nal de salud del paciente; por lo que
la buena capacitacin del personal en el campo organizacio- Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
nal, mdico y de manejo de equipos tendr nalmente un
resultado benco en el paciente.
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Cuidado Intensivo

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9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REVISIN
Plasmafresis en el paciente crticamente enfermo
Cindy Karina Herazo Riveroa, Luis Fernando Ortega Realesa, Carmelo Dueas Castellb,*
y Guillermo Ortiz Ruizc
a
Mdico, Estudiante de Posgrado de Medicina Interna, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
b
Neumlogo, Profesor Posgrado Medicina Interna, Universidad de Cartagena, Jefe Unidad de Cuidados Intensivos,
Gestin Salud, Cartagena, Colombia
c
Mdico Neumlogo, especialista en Medicina crtica, Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara;
Jefe Posgrado Medicina Interna, Universidad del Bosque, Bogot, Colombia
Recibido el 13 de agosto de 2014; aceptado el 27 de noviembre 2014
PALABRAS CLAVE Resumen El recambio plasmtico teraputico constituye una herramienta mdica alternativa
Plasmafresis; en determinadas patologas en las cuales el tratamiento convencional no ha obtenido una
Paciente respuesta ecaz. En la prctica clnica el recambio plasmtico teraputico tambin es conocido
crticamente como plasmafresis teraputica, en la cual se extrae un volumen determinado de plasma, con
enfermo el fin de remover partculas de gran peso molecular, patgenos o de disminuir la tasa de
inmunocomplejos circulantes u otros componentes presentes en el plasma que intervienen en la
respuesta inmune patolgica y que son considerados responsables de una enfermedad o bien de
sus manifestaciones clnicas. La Sociedad Americana de Afresis (ASFA por sus siglas en ingls) y
la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB por sus siglas en ingls) realizaron unas
guas clnicas, basadas en la evidencia y actualizadas de manera peridica. La actualizacin ms
reciente fue publicada en el 2013. En este artculo resumimos la evidencia publicada en esas
guas y la literatura cientca hasta enero del 2015 que evala la utilidad de la plasmafresis/
reemplazo plasmtico en el paciente crtico.
KEYWORDS Plasmapheresis in the critically patient

Plasmapheresis;
Critically ill patient Abstract The therapeutic plasma exchange is an alternative medical tool in certain pathologies
in which conventional treatment has not obtained an effective response. In clinical practice
therapeutic plasma exchange is also known as therapeutic plasma exchange, in which a given
volume of plasma is removed, in order to remove particles of high molecular weight, pathogens

Correo electrnico: crdc2001@gmail.com (C. Dueas Castell).
28 C.K. Herazo Rivero et al
or decrease the level of circulating immune complexes or other components present plasma
involved in the pathological immune response and are held responsible for a disease or its
clinical manifestations. The American Society for Apheresis (ASFA for its acronym in English)
and the American Association of Blood Banks (AABB for its acronym in English) conducted a
clinical guidelines based on evidence and updated periodically. The latest update was publis-
hed in 2013. In this article we summarize the evidence published in these guidelines and
scientic literature until January 2015 that evaluates the usefulness of plasma / plasma re-
placement in critically ill patients.
Introduccin tculas de gran peso molecular, patgenos o de disminuir la

tasa de inmunocomplejos circulantes u otros componentes
La afresis teraputica constituye una herramienta mdica presentes en el plasma que intervienen en la respuesta in-
alternativa encaminada al tratamiento de diversas patolo- mune patolgica y que son considerados responsables de
gas en donde el tratamiento convencional no ha obtenido una enfermedad o bien de sus manifestaciones clnicas5.
una respuesta ecaz. El uso de esta tcnica ha aumentado Esta tcnica resulta ecaz ya que permite la eliminacin
en los ltimos aos debido a los resultados prometedores en rpida de factores especcos asociados a la enfermedad,
algunos estudios y a mayor claridad sobre sus indicaciones. tales como inmunoglobulinas tipo M o G, inmunocomplejos,
La palabra afresis proviene del griego apharesis y signica crioglobulinas; remueve el plasma y lo reemplaza con plas-
separar o remover por la fuerza1. La afresis teraputica ma normal y, adicionalmente, mejora la depuracin endo-
es un procedimiento extracorpreo, en el cual la sangre remo- gna de anticuerpos con lo que modula la respuesta
vida de un paciente es separada en sus componentes, con el n inmune6,7.
de eliminar aquellos componentes nocivos que condicionan o Para la adecuada prescripcin de esta terapia debemos
perpetan una enfermedad, permitiendo posteriormente que tener en cuenta las caractersticas siolgicas de las inmu-
los elementos deseados retornen a la sangre del paciente2. noglobulinas (de manera primordial se utiliza para la re-
Hay dos tcnicas principales de afresis que permiten la mocin de autoanticuerpos patgenos) y realizar una
separacin exclusiva del componente deseado segn la densi- adecuada estimacin del volumen plasmtico2. Al conocer
dad, el tamao y peso molecular: centrifugacin y ltracin. la vida media de las inmunoglobulinas (IgM 5 das, IgG
La centrifugacin se basa en la separacin de los elementos 21 das) y su concentracin intravascular (75% IgM y 45%
celulares sanguneos del plasma mediante sistemas giratorios IgG), se podr determinar el intervalo adecuado entre
que separan los distintos componentes segn su densidad, ta- cada sesin para obtener mayor remocin plasmtica de
mao y peso molecular, empleando para ello una fuerza cen- estas. Para la determinar el volumen plasmtico, se puede
trfuga3. Este es el mtodo que se utiliza en los bancos de utilizar la frmula de Kaplan8 (VEP (litros) = [0,07 peso
sangre, el cual permite realizar citofresis, es decir, la reco- (kg)] (1 Hct)) o de manera emprica considerar que el
leccin de los diferentes componentes sanguneos para ser volumen plasmtico es de aproximadamente 35-40 cc/kg
destinados a la terapia transfusional; as, dependiendo de las de peso2.
necesidades especcas puede obtenerse plasma (plasmafre- Igualmente se debe tener presente que cuando el proble-
sis), leucocitos (leucoafresis), hemates (eritroafresis) o ma es la presencia de autoanticuerpos y no la deciencia de
plaquetas plaquetoafresis; en este procedimiento se extrae molculas plasmticas se recomienda reemplazar el plasma
escasa cantidad de plasma por lo cual no es necesario la repo- con albmina9.
sicin de este4. La ltracin se basa en la utilizacin de mem-
branas de alta permeabilidad debido al gran tamao de sus
poros (0,3 a 0,6 micrones), lo que permite la ltracin de sus- Indicaciones de plasmafresis teraputica
tancias por encima de 3 por 106 Da de peso molecular (inmu-
noglobulinas, complejos inmunes, lipoprotenas, factores del Desde 1985, la Asociacin Mdica Americana traz las pri-
complemento y toxinas)1. Para su utilizacin se requiere la meras pautas para denir las indicaciones de plasmafresis,
colocacin de catter venoso central y anticoagulacin con clasicndolas en categoras. Posteriormente la ASFA y la y
heparina; el volumen de plasma removido es mayor, por lo la AABB, teniendo en cuenta los datos aportados por dife-
que es necesario reponer el volumen eliminado con lquidos rentes investigaciones, establecieron guas clnicas con el
de reemplazo (cristaloides o coloides), con la finalidad de objetivo de conocer la verdadera efectividad de estos pro-
mantener el volumen y la presin onctica5. cedimientos. Para ello establecieron cuatro categoras que
son constantemente revisadas y actualizadas, siendo la lti-
ma publicacin en 2013 10. Dichas categoras son:
Plasmafresis teraputica
Categora I. Se acepta como tratamiento de primera l-
En la prctica, en la plasmafresis teraputica, se extrae un nea, ya sea como tratamiento primario o asociado con
volumen determinado de plasma con el n de remover par- otros modos de tratamiento.
Plasmafresis en el paciente crticamente enfermo 29
Categora II. Se acepta como tratamiento de segunda l-

Tabla 1 Indicaciones ASFA 2013 para afresis teraputica
nea, ya sea como tratamiento independiente o en conjun-
cin con otras modalidades de tratamiento. Enfermedad Categora
Categora III. La funcin ptima de la terapia de afresis
Sndrome de Guillain Barr I
teraputica (AFT) no est establecida. La toma de deci-
Miastenia gravis I
siones debe ser individualizada.
Categora IV. La evidencia demuestra o sugiere que la af- Poliradiculoneuropata desmielinizantes I
resis es inecaz o daina. inamatoria crnica
Polineuropatas desmielinizante I
En la tabla 1 se encuentra un resumen de las principales paraproteinmicas
patologas en las cuales la plasmafresis se considera cate- Trastornos neuropsiquitricos autoinmunes I
gora I-II segn la ASFA. asociados a infeccin estreptoccica en la
En este artculo revisaremos algunas de las patologas edad peditrica (PANDAS)
en pacientes crticamente enfermos, en los cuales la plas- Corea de Sydeham I
mafresis/reemplazo plasmtico es una estrategia tera- Glomerulonefritis rpidamente progresiva I
putica. asociada a ANCA (dependiente de dilisis)
Sndrome de Goodpasture (independiente I
de dilisis)
Desrdenes neurolgicos
Sndrome hemoltico-urmico atpico I
La ASFA da fuertes recomendaciones (categoras I y II) para Prpura trombtica trombocitopnica I
la plasmafresis teraputica en pacientes crticamente en- Microangiopata trombtica asociada I
fermos con una variedad de desrdenes neurolgicos10 (ta- a ticoplidina
bla 2). Debido a que el mecanismo siopatolgico de estos Crioglobulinemia sintomtica severa I
desordenes es la presencia de autoanticuerpos, y no la de- Hiperleucocitosis severa sintomtica I
ciencia de molculas plasmticas, se recomienda que el
Policitemia vera I
reemplazo de plasma se realice con albmina9. La tabla 2
muestra las recomendaciones ASFA 2013 para los principales Hipercolesterolemia familiar (homocigoto) I
desrdenes neurolgicos. Hemocromatosis hereditaria I
Enfermedad de Wilson (fulminante) I
Babesiosis severa I
Sndrome de Guillain Barr Neuromielitis ptica II
La polineuropata desmielinizante inamatoria aguda, se Esclerosis mltiple II
produce en la mayora de los casos por el dao autoinmune Encefalomielitis aguda diseminada II
mediado por anticuerpos contra la mielina de los nervios Sndrome de Eaton-Lambert II
perifricos. La plasmafresis, al eliminar dichos anticuer- Encefalomielitis aguda diseminada II
pos, puede acelerar la recuperacin del dao neuronal y
Sndrome antifosfolpido catastrco II
reducir el tiempo de ventilacin asistida y de otros datos
clnicos5. Lupes eritematoso sistmico severeo II
(cerebritis o hemorragia alveolar)
Los resultados de ensayos clnicos controlados, compa-
rando la plasmafresis teraputica con los cuidados de Malaria severa II
apoyo solamente, han demostrado que la plasmafresis Trombocitosis severa sintomtica II
acelera la recuperacin motora y disminuye el tiempo de ACV: isqumico por anemia de clulas falciformes.
ventilacin mecnica. Hay 3 estudios clnicos controlados
aleatorizados entre 1985 y 1995 que demostraron una me-
jora en los pacientes con polineuropata desmielinizante
inamatoria aguda tratados con plasmafresis11-13. En 1995 no se encontr benecio en hacer 6 sesiones comparada
otro ensayo controlado aleatorizado realizado por el Grupo con 4 sesiones14.
de cooperacin Francs, encontr que la mediana para el Una revisin sistemtica realizada por Cochrane en 2012,
tiempo de destete de la ventilacin mecnica fue de en adultos con sndrome de Guillain-Barr grave y leve en-
18 das para el grupo tratado con plasmafresis teraputi- contr una mejora signicativamente mayor con el recam-
ca frente a 31 das para el grupo control 14. Este estudio bio plasmtico que con los cuidados de apoyo, con un
tambin abord el nmero ptimo de sesiones de plasma- mayor nmero de pacientes capaces de caminar despus de
fresis; en los pacientes con presentacin clnica leve se cuatro semanas y que dicha terapia es ms ecaz cuando se
demostr que 2 sesiones de plasmafresis eran mejor que inicia dentro de los 7 das del inicio de la enfermedad15. Sin
ninguna (p = 0,0002), y que dicha terapia conduca a dos embargo, en esa misma revisin se encontr que hubo un
(95% intervalo de conanza [IC] del 1,4-3,7, p = 0,001); en aumento, pequeo pero signicativo, en el riesgo de reca-
los pacientes con cuadro clnico moderado, 4 sesiones fue- da durante los primeros seis a 12 meses despus de la apa-
ron mejor que 2 (p = 0,04), con la probabilidad relativa de ricin de la enfermedad en las personas tratadas con
recuperacin del dcit motor de 1,2 (IC 95% 0,95 a 1,6; recambio plasmtico en comparacin con aquellos que no
p = 0,11); en los pacientes con presentacin clnica grave fueron tratados. A pesar de esto, despus de un ao, la re-
estudios mostraron que el efecto benco no es sostenido,

Tabla 2 Recomendaciones ASFA 2013 para desrdenes
con empeoramiento del cuadro clnico entre 1-5 semanas
neurolgicos
despus de la ltima plasmafresis, pero con respuesta a
Categora I la terapia continua20. Los efectos beneciosos de la plas-
Sndrome de Guillain Barr mafresis en PDIC se evidenciaron tambin en una revisin
Poliradiculoneuropata desmielinizante inamatoria Cochrane en la que se observ mejora de la discapacidad
crnica neurolgica, mejora de la fuerza de prensin, del grado
de discapacidad clnica y aumento signicativo de los po-
Miastenia gravis
tenciales motores y de las velocidades de conduccin des-
Trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados pus del tratamiento21.
a infeccin estreptoccica en la edad peditrica Basados los estudios previamente mencionados, la ASFA
(PANDAS)
y la Academia Americana de Neurologa recomiendan la
Corea de Sydeham plasmafresis como categora I y nivel A de evidencia,
Polineuropatas desmielinizantes paraproteinmicas respectivamente, para el manejo de la PDIC a corto pla-
Categora II zo10,20.
Neuromielitis ptica
Encefalomielitis aguda diseminada
Miastenia gravis
Sndrome de Eaton-Lambert
Esclerosis mltiple La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune
caracterizada por debilidad y fatigabilidad con la actividad
fsica repetitiva. Su presentacin tpica incluye ptosis, di-
plopa y compromiso de la musculatura facial, bulbar y de
cuperacin total fue signicativamente mayor y la debili- las extremidades. En el 80-90% de los pacientes se detectan
dad residual menos probable en el grupo de recambio anticuerpos contra el receptor postsinptico de la acetilco-
plasmtico15. lina (Anti-AChR) y en el 50% de los pacientes AntiAChR ne-
Con todo lo anterior , la ASFA recomienda la plasmafresis gativos, la enfermedad es secundaria a anticuerpos contra
teraputica como categora I en los pacientes con Sndrome el receptor tirosin cinasa especco del msculo (MUSK).
de Guillain Barr10, igualmente la academia Americana de Anormalidades a nivel del timo, tales como hiperplasia o
neurologa considera que la plasmafresis es una terapia e- timomas, estn comumente asociadas con MG22. La justi-
caz para el tratamiento del sndrome de Guillain Barr y que cacin de la plasmafresis se basa principalmente en elimi-
se debe ofrecer en los pacientes con cuadros clnicos gra- nar estos autoanticuerpos circulantes, aunque se ha
ves, es decir, que requieran ventilacin mecnica o tengan demostrado que tanto los pacientes seropositivos como los
compromiso de la marcha independiente (Nivel A) y que seronegativos responden a esta terapia. La indicacin de
debe considerarse en el tratamiento de los cuadros clnicos plasmafresis, segn la ASFA, es categora I en los casos
ms leves (Nivel B) de crisis miastnica, perioperatorio de la timectoma o
como complemento de otras terapias para mantener el es-
tado clnico ptimo5.
Polirradiculoneuropata desmielinizante La gua Europea 2010 para el tratamiento de desrdenes
inamatoria crnica autoinmunes de la transmisin neuromuscular, recomienda
el intercambio plasmtico como tratamiento de corto tiem-
La polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria po en pacientes con MG, especialmente en casos severos y
crnica (PDIC) clsicamente se caracteriza por debilidad en el prequirrgico de timectoma (Nivel B) y no lo reco-
muscular proximal y distal simtrica, que incrementa pro- mienda a largo plazo para obtener una inmunosupresin
gresivamente por ms de dos meses, asociada a alteracin continua y sostenida (Nivel B)23.
de la sensibilidad y reflejos disminuidos o ausentes16. Su Sin embargo, la Academia Americana de Neurologa consi-
etiologa, de carcter autoimmune, afecta a los nervios pe- dera que no existen pruebas sucientes para apoyar o refu-
rifricos; se ha documentado respuesta inmune humoral y tar la eficacia de la plasmafresis (estudios clnicos
celular por lo que su tratamiento se basa en la modulacin controlados aleatorios) en esta patologa y por lo tanto no la
de la respuesta inmune anormal, por lo tanto la remocin de recomienda como tratamiento de primera lnea en el trata-
autoanticuerpos de la sangre mediante recambio plasmtico miento de crisis miastmica o en el manejo perioperatorio
debe ser benca17. de la timectoma20.
Dos estudios, a corto plazo, han demostrado que la plas- Una revisin sistemtica realizada por Gajdos et al., en
mafresis teraputica es superior al placebo en el manejo 2002, para la colaboracin Cochrane, que incluy un total
de los pacientes con PDIC. En el primer ensayo clnico, do- de 148 pacientes con miastenia gravis generalizada, trata-
ble ciego, aleatorizado, los pacientes que recibieron plas- dos con plasmafresis sola o combinada con esteroides o
mafresis teraputica mostraron mejora clnica frmacos inmunosupresores, concluy que no existen en-
signicativa con mejora en la puntuacin de la Escala de sayos clnicos aleatorizados adecuados para determinar si
Discapacidad Neuroptica (NDS) (p 0,025)18. Un segundo la plasmafresis mejora el pronstico a corto o largo plazo
estudio doble ciego, aleatorizado de 18 pacientes, demos- en los pacientes con crisis miastnica o MG crnica. Sin
tr un 80% de mejora en la funcin neurolgica en los pa- embargo, varias series de casos informan el benecio a
cientes tratados con plasmafersis teraputica 19. Ambos corto plazo de la plasmafresis en la MG, especialmente
en crisis miastnica; por lo que se necesitan investigacio- se manifiesta por anemia hemoltica microangioptica y
nes adicionales para comparar la plasmafresis con los trombocitopenia el cual, si no es tratado oportunamente,
tratamientos alternativos a corto plazo y para determinar conduce a falla multiorgnica y muerte28.
el valor de la plasmafresis a largo plazo para el trata- La tabla 3 muestra las recomendaciones ASFA 2013 para la
miento de la MG24. indicacin de plasmafresis teraputica en la microangiopa-
No existe consenso sobre el nmero de dosis de plasmaf- ta trombtica.
resis en los pacientes con MG, pocos estudios han evaluado
la ecacia de la realizacin diaria frente a plasmafresis en
das alternos. Un estudio aleatorizado realizado en la India, Sndrome hemoltico-urmico
de 33 pacientes con MG severa evalu la ecacia comparati-
va de baja dosis diarias frente al intercambio plasmtico en El sndrome hemoltico-urmico (SHU) se caracteriza por la
das alternos no encontr diferencia estadsticamente signi- triada de trombocitopenia, falla renal y anemia hemoltica
cativa entre las dos modalidades de terapia en relacin a microangioptica; clnicamente puede ser difcil distinguir
la estancia en UCI, los das de requerimiento de soporte entre SHU y la prpura trombocitopnica trombtica, sien-
ventilatorio, la mejora clnica del paciente y la tasa de do la falla renal ms prevalente en el primero. El SHU se
complicaciones, sin embargo, la programacin diaria podra clasica como tpico y atpico9.
ser una modalidad preferida debido a la disminucin de la El SHU tpico constituye del 85-90% de todos los casos de
estancia hospitalaria25. SHU, y est comnmente asociado con infeccin y diarrea.
La toxina Shiga de la E coli O157:H7 es la responsable de
mayora de los casos y en menor caso la neuraminidasa, pro-
Esclerosis mltiple ducida por ciertas bacterias como Streptococcus pneumo-
niae28. No existe en la literatura evidencia suciente que
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inamatoria demuestre que la plasmafresis benecia a los pacientes
crnica, desmielinizante del SNC, de origen autoinmune, con SHU tpico, aunque existen ciertos reportes de pacien-
con presentacin clnica variable, cuyas manifestaciones tes peditricos con SHU severo inducido por S. pneumoniae
incluyen principalmente alteraciones sensoriales, neuritis que se beneciaron de dicha terapia29, Por lo que la ASFA no
ptica unilateral, diplopa, debilidad en las extremidades, recomienda la plasmafresis teraputica en esta entidad y
ataxia de la marcha, vejiga neurgena y sntomas intesti- lo clasica como categora IV10.
nales26. La plasmafresis puede beneciar a los pacientes Por otro lado el SHU atpico, puede ser secundario a dos
de EM mediante la eliminacin del autoanticuerpo, tal procesos siopatolgicos diferentes: anormalidades gen-
como un anticuerpo anitmielina o modulando la respuesta ticas o autoanticuerpos adquiridos; en el 10% de los pa-
inmune5. cientes con SHU atpico se observan autoanticuerpos
Un estudio clnico, aleatorizado doble ciego investig la contra el factor H, con lo que se presenta una activacin
ecacia de la plasmafresis como terapia adyuvante en el de la va alterna del complemento resultando en dao de
manejo de los pacientes con EM, no encontrando ningn be- la microvasculatura 30. La aplicacin de la plasmafresis
necio en el tratamiento de las exacerbaciones de la forma teraputica como primera lnea de tratamiento en estos
crnica progresiva. Sin embargo, en un anlisis de subgru- pacientes est ampliamente basada en reportes anecdti-
pos, las exacerbaciones durante el curso de las formas reci- cos y basada en ellos y en que se piensa que la plasmaf-
divantes de EM mejoraron ms rpidamente de manera resis remueve los autoanticuerpos y normaliza la actividad
estadsticamente signicativa, en comparacin con los con- del complemento, la ASFA clasica el SHU atpico por au-
troles (p 0,04)27. toanticuerpos contra el factor H como categora I10. En los
La ASFA y la Academia Americana de Neurologa conside- pacientes con SHU atpico secundario a mutacin gentica
ran que la plasmafresis como tratamiento adyuvante es
probablemente ecaz para el manejo de las exacerbaciones
en las formas recidivantes de EM (nivel B); igualmente se
Tabla 3 Recomendaciones ASFA 2013 para microangiopata
puede considerar en el tratamiento de enfermedades des-
trombtica
mielinizanes del SNC fulminantes, que no responden al tra-
tamiento con corticosteroides (nivel C). Para las formas Categora I
progresivas primarias o secundarias, la evidencia ha demos- Sndrome hemoltico urmico atpico por factor H
trado que la plasmafresis es inecaz (nivel A)20. La plas-
Prpura trombocitopnica trombtica
mafresis teraputica tambin ha sido usada en los
pacientes con EM tratados con natalizumab, que presentan Microangiopata trombtica asociada a ticoplidina
leucoencefalopata multifocal progresiva, con el propsito Categora II
de remover dicho medicamento10. Sndrome hemoltico urmico atpico
Sndrome antifosfolpido catastrco
Categora III
Microangiopata trombtica
Microangiopata tombtica asociada a clopidogrel
La microangiopata trombtica es un sndrome clnico-pato- Coagulacin intravascular diseminada por sepsis
lgico caracterizado histolgicamente por engrosamiento Categora IV
de la pared arteriolar, acompaado de trombosis plaqueta- Sndrome hemoltico urmico tpico
ria y obstruccin parcial o completa de la luz. Clnicamente
la realizacin de plasmafresis teraputica es catego- closporina y el tacrolimus pueden inducir endoteliopata,

ra II10. progresando a microangiopata trombtica36. La ASFA reco-
mienda la plasmafresis teraputica como categora I en los
pacientes con microangiopata trombtica asociada a ticlo-
Prpura trombocitopnica trombtica pidina y categora III en los casos asociados a clopidogrel,
ciclosporina o tacrolimus10.
La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) se caracteri-
za por trombocitopenia, anemia hemoltica microangiopti-
ca, falla renal, fiebre y alteraciones neurolgicas9. En la Falla heptica aguda fulminante
PTT, la ADAMTS13 no fragmenta adecuadamente el factor de
Von Willebrand, lo que provoca la formacin de trombos in- El trmino falla heptica fulminante dene una lesin he-
travasculares, la obstruccin de la microcirculacin y el ptica severa, potencialmente reversible con inicio de en-
cuadro clnico caracterstico31. La plasmafresis teraputica cefalopata heptica en las siguientes 8 semanas de iniciado
ha disminuido la mortalidad de la PTT idioptica a menos los primeros sntomas, en ausencia enfermedad heptica
del 10%, por lo que debe ser iniciada inmediatamente se pre-existente37.
realiza el diagnstico, la hiptesis de su efectividad plantea En pacientes con falla heptica aguda la plasmafresis
que esta terapia remueve los autoanticuerpos anti-ADA- puede remover albmina unida a toxinas de alto peso
MTS13 y restaura la actividad de esta proteasa10. La efecti- molecular, tales como aminocidos aromticos, amoniaco,
vidad de esta terapia fue demostrada en un estudio endotoxinas, ndoles, fenoles, y otros factores responsables
aleatorizado controlado donde se evidenci que la plas- del coma heptico, sndrome hipercintico y disminucin del
mafresis teraputica aument signicativamente la sobre- ujo sanguneo cerebral, igualmente la plasmafresis puede
vida comparado con la infusin de plasma 32 . La ASFA restaurar la homeostasis por proveer factores de coagula-
recomienda como categora I la realizacin de plasmafresis cin, remover los factores activados, el factor activador del
teraputica en PTT. plasmingeno , brina , bringeno y productos de degrada-
cin del bringeno5.
La ASFA otorga recomendacin categora III para la plas-
Sndrome antifosfolpido catastrco mafresis teraputica en estos pacientes con falla hepti-
ca fulminante aguda, excepto en los pacientes con
El sndrome antifosfolpido (SAF) es un estado de hipercoa- enfermedad de Wilson, en quienes la recomendacin es
gulabilidad caracterizado por uno o ms episodios de trom- categora I, como tratamiento adyuvante previo al tras-
bosis venosa y/o arterial y complicaciones obsttricas, en plante heptico10.
pacientes con positividad de anticuerpos antifosfolpidos
tales como anticoagulante lpico, anticardiolipa y/o B2-
glicoprotena33. La denicin actual de SAF catastrco, in- Sepsis
cluye la presentacin de mltiples trombosis arteriales y
venosas en menos de 1 semana, que comprometan al menos La plasmafresis teraputica en los casos de sepsis y shock
3 rganos, con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos o sptico se basa principalmente en la eliminacin de endo-
conrmacin histolgica de oclusin de pequeos vasos en toxinas y de las citosinas inflamatorias. Se han utilizado
un tejido9. mltiples procedimientos de depuracin sangunea con tales
El tratamiento ptimo del SAF catastrco an es debati- nes, como: hemodilisis continua, hemoltracin conti-
ble ya que no existen estudios prospectivos debido a la poca nua, hemodialtracin, plasmafresis y hemoadsorcin y
prevalencia de esta condicin. Cervera et al. publicaron una columnas Lixelle). De todas ellas, la que cuenta con mxima
revisin de 280 pacientes con SAF catastrco, donde en- experiencia y buenos resultados contrastados es la obtenida
contraron que la combinacin de tratamiento que mostr con la hemoadsorcin con polimixina B. La polimixina B es
mejores resultados fue el uso de anticoagulantes ms corti- inmovilizada en una bra de a-chloroacetoamide-methyla-
costeroides ms plasmafresis o IGIV34. ted polystyrene, la cual se ha comercializado en Japn des-
La ASFA otorga una recomendacin categora II para la de 1994 5.
realizacin de plasmafresis teraputica en los pacientes Ms de 10 estudios no aleatorizados de plasmafresis en
con SAF catastrco, ya que esta terapia remueve los anti- sepsis encontraron tasas de sobrevida de 60-87% comparado
cuerpos antifosfolpidos, las citosinas inamatorias, el com- con tasas de sobrevida de controles de 20-40% 10. Se han
plemento y reemplaza los factores de coagulacin publicado tres estudios aleatorios de 106, 30 y 10 pacientes.
decientes10. El mayor ensayo clnico aleatorio es el de Busund et al., que
reporta tasas de mortalidad a 28 das del 33% en el grupo de
plasmafresis, en comparacin con un 53,8% en el grupo
Microangiopata trombtica asociada a drogas control (p 0,05)38.
La Sociedad Espaola de Nefrologa recomienda iniciar lo
Mltiples drogas pueden generar microangiopata trombti- ms precoz posible la plasmafresis, idealmente con he-
ca al causar activacin plaquetaria o endoteliopata; entre moadsorcin con polimixina B, en pacientes con sepsis gra-
estas drogas se encuentran ticlopidina y clopidrogrel, las ve, con endotoxemia por gramnegativos, especialmente por
cuales han mostrado que inducen un cuadro clnico siopa- perforacin intestinal, con SOFA (Sequential Organ Failure
tolgicamente similar a la PTT al disminuir la actividad del Assessment) score entre 5 y 16, antes de la intervencin y
ADAMS-13 35. Los inhibidores de la calcineurina como la ci- persistencia durante ms de seis horas tras la intervencin
quirrgica resolutiva, que requiera la infusin de drogas va- 14. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-Barr
sopresoras5. Syndrome. Appropriate number of plasma exchanges in Gui-
La ASFA otorga una recomendacin categora III para la llain-Barr syndrome. Ann Neurol. 1997;41:298-306.
realizacin de plasmafresis teraputica en pacientes con 15. Raphasl JC, Chevret S, Hughes RAC, Annane D. Plasma exchan-
sepsis y falla multiorgnica10. Muchos estudios han documen- ge for Guillain-Barr syndrome. Cochrane Database of Systema-
tic Reviews. 2012;7:CD001798.
tado que la sepsis puede inducir microangiopata trombtica
16. Vallat J, Sommer C, Magy L. Chronic inammatory demyelinating
y particularmente la coagulacin intravascular diseminada polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges
inducida por sepsis est presente en el 30-50% de los pacien- for a treatable condition. Lancet Neurol. 2010;9:402-12.
tes con sepsis severa39. La CID ha mostrado ser uno de los 17. Hubertus K, Bernd K, Jander S, Hartung H. Chronic inamma-
principales mecanismo que generan falla multiorgnica en tory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med. 2005;352:
los pacientes crticamente enfermos, es por esto que existe 1343-56.
la posibilidad de generar efecto benco en los pacientes 18. Dyck P, Daube J, OBrien P, Pineda A, Low P, Windebank AJ, et
que se realiza plasmafresis teraputica al revertir la CID. al. Plasma exchange in chronic inammatory demyelinating po-
En resumen la plasmafresis es una alternativa con gran lyradiculoneuropathy. N Engl J Med. 1986;314:461-5.
fundamento siopatolgico en un gran nmero de enferme- 19. Hahn A, Bolton C, Pillay N, Benstead T, Bril V, Shumak K, et al.
Plasma-exchange therapy in chronic inammatory demyelina-
dades de diversa etiologa pero cuya evidencia est restrin-
ting polyneuropathy: a double-blind, sham-controlled, cross-
gida a unas situaciones clnicas especcas puesto que se over study. Brain. 1996;119:1055-66.
requiere un mayor nmero de pacientes para establecer su 20. Cortese I, Chaudhry V, So Y, Cantor F, Cornblath D, Rae-Grant A.
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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REVISIN
Fiebre de origen central/hipertermia neurognica.

Revisin de la literatura
Jose Gabriel Charria Mejaa, Rosa Natalia Martnez Tejeirob, Carolina Guarn Villabnc,
Carlos Velezc, Adulkarin Patioc, Hugo Ramirezc y Francisco Cuervo Millnd,*
a
Mdico especialista en Epidemiologa Clnica, residente segundo ao programa de Medicina Interna, Universidad de
La Sabana, Bogot, Colombia
b
Mdica General, Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia
c
Mdico especialista en Medicina Interna, docente asociado de Cuidado Intensivo, Universidad de La Sabana y Clnica
Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia
d
Mdico especialista en Medicina Interna y Neumologa, jefe unidad de Cuidado Intensivo, docente asociado de Cuidado
Intensivo, Medicina Interna y Neumologa, Universidad de La Sabana y Clnica Universidad de La Sabana, Bogot,
Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen La ebre de origen central es una condicin poco frecuente que se presenta en
Fiebre; el paciente hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo por cuadros relacionados con
Fiebre de origen lesiones estructurales a nivel del sistema nervioso central, condicin que se relaciona
central; con la prdida de la capacidad de regulacin trmica secundaria a mltiples noxas. En el
Cuidado intensivo presente artculo se pretende realizar una revisin de la literatura en relacin al tema
abarcando el concepto de ebre, la regulacin siolgica normal, la aproximacin del
paciente febril en la unidad de cuidado intensivo, las bases siopatolgicas de la ebre de
origen central, sus manifestaciones clnicas y nalmente su tratamiento. Cabe anotar que
se considera un tema relevante de investigacin pues a nivel de la literatura existe escasez
en cuanto a artculos de revisin relacionados con el tema.
KEYWORDS Fever of central origin / neurogenic hyperthermia: A literature review

Fever;
Central origin fever; Abstract Central origin fever is a rare condition that is presented in the patient who is
Intensive care hospitalized in the intensive care unit due to conditions related with structural alterations
within the central nervous system; this condition is related with the loss of the capacity of

Correo electrnico: franciscocm@clinicaunisabana.edu.co (F. Cuervo Milln).
36 J.G. Charria Meja et al
thermal regulation secondary to multiple injuries. In the present article a literature

review is pretended to be done underlining the concept of fever, its normal physiological
regulation, the initial approach to the febrile patient in the intensive care unit, the
physiopatological basis of the central origin fever, its clinical manifestations and nally
the treatment. Its important to mention that it is considered a relevant research
subject because of the lack of review articles related to on the literature.
Introduccin un rol fundamental en la produccin de la elevacin de la

temperatura por su efecto a nivel de los centros reguladores
La ebre de origen central es una condicin en relacin con de la temperatura localizados a nivel del sistema nervioso
el desarrollo de un estado febril en pacientes con patologa central y a nivel de otros tejidos perifricos con la genera-
de origen central (trauma crneo enceflico, eventos cere- cin de reacciones vaso activas relacionadas con la prdida/
brovasculares) en quienes se descartan las etiologas infec- produccin de calor y por ende con la generacin de la e-
ciosas de la ebre. Es una condicin poco frecuente para lo bre.
que se han desarrollado diferentes estudios observacionales La ebre se dene de acuerdo con el Colegio Americano
enfocados en conocer se frecuencia de presentacin clni- de Medicina de cuidado crtico y con la Sociedad Amrica de
ca1. En la generacin de esta condicin se han planteado de Enfermedades Infecciosas por sus siglas en ingls (IDSA)
manera tradicional algunos conceptos relacionados con su como la elevacin de la temperatura corporal central por
generacin, entre los que se incluyen los asociados a condi- encima de los 38 grados centgrados o dos mediciones de la
ciones pro inamatorias no infecciosas que condicionan la temperatura por encima de 38,3 grados centgrados4. Adi-
generacin de sustancias pirgenas y por ende la generacin cionalmente en el paciente con diagnstico de neutropenia
de ebre sin embargo desde algn tiempo se plantea la teo- febril la ebre se dene como la elevacin de la temperatu-
ra que se enfoca en la prdida de la capacidad regulatoria ra medida a nivel dela cavidad oral por encima de 38,3 gra-
trmica central en relacin con alteraciones hipotalmicas dos centgrados en ausencia de condiciones ambientales o la
secundarias que condicionan la elevacin del umbral de re- elevacin de la temperatura por encima de 38 grados cent-
gulacin de la temperatura corporal y consecuentemente la grados que perdura por ms de una hora5. En trminos gene-
aparicin de ebre1. Cabe mencionar que las alteraciones o rales, cualquier paciente hospitalizado en la unidad de
el compromiso hipotalmico en general, puede relacionarse cuidado intensivo con elevacin de la temperatura por enci-
con lesiones estructurales o lesiones en las que la circula- ma de los 38,3 grados centgrados se ha de considerar como
cin sangunea hipotalmica se encuentran comprometidas un paciente con un caso conrmado de ebre4 y los estudios
por lo que es frecuente encontrar la ebre de origen central ulteriores han de ser realizados enfocados en la determina-
en pacientes con lesiones traumticas cerebrales y pacien- cin de la causa de la misma.
tes con patologas vasculares cerebrales. A pesar de que existe una denicin establecida por un
Se debe mencionar que el diagnstico de la condicin de parmetro numrico de valoracin, bien sea por escalas de
inters en la actualidad se congura como un diagnstico temperatura en grados centgrados o en otro tipo de grados,
de exclusin el cual se ha de sospechar despus de haber se debe mencionar que en el momento de realizar el proce-
descartado todas las causas que se relacionan con la genera- so de aproximacin diagnostica del paciente febril y por
cin de ebre en el paciente hospitalizado en la unidad de ende con ebre de origen central se debe tener en mente
cuidado intensivo1 adicionalmente en el proceso de aproxi- las variaciones normales de temperatura del cuerpo humano
macin diagnostica algunas condiciones pre existentes que inuenciadas por el ritmo circadiano, la actividad cotidiana
se manifiestan en el paciente con lesiones cerebrales se del individuo y factores ambientales. Estos ltimos, de gran
pueden hacer manifiestas (diabetes inspida, estados de inters en el paciente hospitalizado en las unidades de cui-
coma prolongados) que puede llegar a generar la sospecha dado critico ya que variaciones trmicas se han logrado ver
dela ebre de origen central como manifestacin clnica1. inuenciadas por cambios ambientales como la ventilacin,
el nmero de cobijas y frazadas utilizadas, la exposicin a la
luz solar, condiciones en relacin con procesos quirrgicos
Denicin de ebre como lavados peritoneales, procesos de hemodilisis y he-
modialtracin entre otros6-8. Por tal razn, al realizar la
En los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado in- aproximacin del paciente febril en general, las variables
tensivo y en la sala general de hospitalizacin quienes se de confusin deben ser minuciosamente evaluadas para de-
encuentran cursando con estados crticos de patologas de terminar si la elevacin de la temperatura es dependiente
diferente ndole2, la ebre se presenta como una manifesta- de un proceso fisiolgico de variacin normal o en reali-
cin en la cual el componente generalmente infeccioso/in- dad de un estado fisiopatolgico desencadenado por una
flamatorio est presente, dicho componente infeccioso/ condicin deletrea para el paciente.
inamatoria condiciona la activacin de diferentes lneas Otros de los factores de confusin que requiere de aten-
celulares (neutrlos, macrfagos, endotelio) y la produccin es el que se relaciona con los medicamentos, dada la
cin y generacin de diferentes sustancias pro inamatorias condicin crtica del paciente hospitalizado en la unidad
conocidas como pirgenos endgenos3, en la tabla 1 se plan- de cuidado intensivo, es frecuente encontrar la prescripcin de
tean algunos ejemplos. Dichos pirgenos endgenos juegan un gran nmero de medicamentos que pueden ejercer un
Fiebre de origen central/hipertermia neurognica. Revisin de la literatura 37
el paciente en la unidad de cuidado intensivo quienes gene-

Tabla 1 Ejemplos de pirgenos endgenos que se asocian
ralmente estn bajo efecto de sedacin y por lo general con
con la produccin de ebre
requerimiento de ventilacin mecnica invasiva a travs de
Pirgenos endgenos tubos oro traqueales se presenta una dicultad adicional
Interleuquinas 1, 6, 8 y 12 para la medicin21.
Protenas inamatorias del macrfago (MIP) Se han desarrollado otros mtodos menos utilizados en la
unidad de cuidado intensivo como la medicin a nivel tim-
Interfern gamma (INF gamma)
pnico o con dispositivos infrarrojos, mediciones a nivel de
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) la arteria temporal, axilas o mtodos qumicos en trminos
generales son menos deseables dada la alta variabilidad de
la medicin.
En la tabla 2 se plantean las recomendaciones propuestas
por las guas del Colegio Americano de Medicina de cuidado
efecto sobre la produccin de trmica y con las valoraciones crtico y con la Sociedad Amrica de Enfermedades Infeccio-
realizadas por el personal encargado de la atencin. Algunos sas para la adecuada medicin de la temperatura.
medicamentos utilizados en muchas ocasiones enfocados en
el control de otros sntomas como puede ser el dolor, gene-
ran un efecto en la regulacin mediada por procesos celula- Bases siolgicas de la ebre
res y moleculares, por ejemplo, la administracin rutinaria
de acetaminofn o anti inamatorios no esteroideos para Para la adecuada comprensin de las bases siolgicas y -
control del dolor pueden generar una represin en la expre- siopatolgicas de la ebre se debe entender la produccin
sin de sustancias pro inamatorias y enmascarar un verda- de la misma como la respuesta a una serie de eventos que
dero cuadro febril. Por tal motivo se debe evaluar de forma generan interaccin orgnica y tisular con sustancias capa-
individualizada cada caso y determinar que ante la presen- ces de generar una respuesta que generalmente esta media-
cia de otros sntomas y signos clnicos que sugieran un cuada por la produccin de sustancias endgenas conocidas
dro infeccioso como por ejemplo taquicardia, leucocitosis, como pirgenos endgenos los cuales se generan por la in-
neutrolia, hipotensin, en ausencia de ebre debe obligar uencia de sustancias exgenas conocidas como pirgenos
a la revisin de las prescripciones para no pasar por alto un exgenos22.
posible cuadro febril enmascarado como componente sin-
dromtico de una determinada condicin4.
En cuanto al mtodo de estimacin de la temperatura se
debe mencionar que debe ser un mtodo de fcil aplicacin,
preciso y reproducible. Existen un sin nmero de dispositi-
Tabla 2 Recomendaciones
vos para la medicin, segn algunos autores el mtodo de
oro para la evaluacin de la temperatura corporal central Segn las circunstancias clnicas del paciente seleccionar
debe ser un catter de arteria pulmonar con un dispositivo el mtodo ms preciso y aplicable
de evaluacin9-13; sin embargo, no todos los pacientes que Cualquier dispositivo de medicin ha de ser
ingresan a la unidad de cuidado intensivo sern invadidos adecuadamente calibrado, segn recomendaciones
con catter de arteria pulmonar por consiguiente es impor- del fabricante
tante buscar otra serie de mtodos de evaluacin de la tem- Cualquier dispositivo de medicin que se utilice debe ser
peratura. Otros autores proponen la medicin a nivel de la usado asegurando que el paciente o el operador no
vejiga con catteres con dispositivos de medicin, plantean tengan el menor riesgo de diseminacin de patgenos
que favorecen una medicin continua, son menos invasivos El lugar de medicin y el resultado debe ser registrado
y ms mediciones son prcticamente idnticas a las que un adecuadamente en una tabla
catter de arteria pulmonar pueda proporcionar14,15.
La aparicin de temperatura por encima de los 38 grados
La mayor dicultad de la medicin a nivel de la vejiga o centgrados requiere de una evaluacin clnica
de otras mediciones como pueden ser las esofgicas con ca- minuciosa, no necesariamente evaluacin de laboratorio
tteres similares es el costo de los dispositivos, los cuales o de imgenes
suelen ser elevados y la factibilidad de obtener uno de estos
La aparicin de temperatura por debajo de los 36 grados
es difcil generalmente.
centgrados en ausencia de causas claras de hipotermia
Por tal motivo, otra serie de mtodos menos invasivos y requiere de una evaluacin clnica minuciosa, no
menos costos se pueden utilizar con mediciones relativa- necesariamente evaluacin de laboratorio o de imgenes
mente precisas que pueden facilitar el proceso de toma de
Las unidades de cuidado intensivo pueden disminuir el
decisiones en el momento de realizar la aproximacin diag-
costo del estudio de la ebre con laboratorios e imgenes
nostica. Entre los mtodos ms comnmente utilizados se
no tiles y por el contrario las evaluaciones clnicas
puede mencionar la medicin a nivel del recto con term- minuciosas deben prevalecer, el estudio con mtodos
metros de mercurio con limitantes como la incomodidad adicionales debe depender de los hallazgos derivados
para el paciente, el riesgo de perforacin intestinal y el de la evaluacin clnica
riesgo de infeccin por entero patgenos16-20. Otros mtodos
incluyen la medicin de la temperatura oral el cual es fcil Tomado y adaptado de las guas del Colegio Americano de Medicina
de cuidado crtico y con la Sociedad Amrica de Enfermedades
de realizar y generalmente los pacientes sin alteracin del
Infecciosas4.
estado de conciencia estn familiarizados con el mtodo, en
En trminos generales la interaccin de los pirgenos ex-

Tabla 3 Receptores celulares relacionados con el factor
genos con las sustancias propias del cuerpo humano se inicia
de transcripcin nuclear kappa beta y el signalosoma
cuando dichas sustancias pirgenas entran en contacto mo-
lecular y qumico con clulas y sustancias endgenas, el mo- Receptor tipo 1 del factor de necrosis tumoral (TNFR 1)
delo ms sencillo para la adecuada compresin se relaciona Receptor tipo 1 de la interleuquina 1 (IL-1R1)
con las patologas infecciosas las cuales a travs de algunas
sustancias propias de su estructura (pared bacteriana, lpi- Receptor similar a Toll (TLR)
dos de membrana, sustancias secretadas) interacciona con Receptor de clulas B (BCR)
los elementos celulares y qumicos a travs de receptores
Receptor de clulas T (TCR)
moleculares desencadenando la respuesta inamatoria y la
produccin de seales internas que van a generar la produc- Receptor de linfotoxina beta
cin de sustancias endgenas que actan como pirgenos y Factor activador de clulas B (BAFFR)
causan el desarrollo de la elevacin de la temperatura y por
Clster de diferenciacin 40 (CD40)
consiguiente la ebre23.
En cuanto al proceso de interaccin entre las sustancias Tomado y adaptado de Echeverry y Mockus24.
externas o pirgenos exgenos y las clulas y molculas en-
dgenas se debe mencionar la importancia de la activacin
del sistema inmune el cual a travs de diferentes vas tanto teraccin del factor de transcripcin nuclear kappa beta y
humorales como celulares genera una serie de respuestas el signalosoma y otras vas la accin de estas sustancias ac-
moleculares encaminadas a la produccin de sustancias pi- tivas se relacionan con la generacin de efectos sistmicas
rgenas endgenas que se encargaran posteriormente del entre los que se incluyen aumento de la quimio taxis y dia-
ensamblaje de la respuesta de induccin febril y la genera- pdesis de clulas del sistema retculo endotelial fagocti-
cin ulterior dela ebre como manifestacin de un proceso. co, amento de los procesos de la actividad de oxidacin
En los ltimos aos se han logrado describir un sin nmero celular (metablica), activacin o inhibicin de vas meta-
de interacciones ligando receptor en el desarrollo siopato- blicas de diferentes lneas celulares, produccin de anti-
lgico de la infeccin/sepsis y el cncer, sin embargo, entre cuerpos y citoquinas y potenciacin de la capacidad cito
estas series de interacciones existe una que se ha planteado toxica de los linfocitos, as se puede entender que la ebre
como modelo de induccin de produccin de citoquinas y es y el efecto de los pirgenos endgenos actan como induc-
la va de factor de transcripcin nuclear kappa beta y el tores y propagadores de la respuesta inmune.
signalosoma. Dicho factor se describi inicialmente hace Cabe anotar que en la actualidad existen algunas teoras
20 aos como un protena intracelular y citoplasmtica la en las que se plantean que los pirgenos endgenos pe-
cual en condiciones normales se encuentra reprimida y que netran la barreara hemato enceflica pero otras vertientes
puede llegar a activarse por una serie de procesos de inter- aseguran que no, por ende an existe un vaco terico en el
accin celular, a saber a nivel de los linfocitos existen re- modelo de activacin de sistema nervioso central principal-
ceptores para determinantes eptopes antignicos que a mente activacin hipotalmica y regulacin de la ebre. Sin
travs de las clulas presentadoras de antgenos son activa- importar cul sea la va por la cual la actividad de los pir-
dos con la subsecuente activacin de procesos de sealiza- genos endgenos logran generar el estmulo sobre el sistema
cin a nivel intracelular, en la tabla 3 se plantean algunos nervioso central la produccin nal y determinante de la
de los receptores y la activacin o des inhibicin de las ele- regulacin trmica esta mediada por la activacin de la ci-
mentos que normalmente inhiben el factor de transcripcin clo oxigenasa y la produccin de prostaglandina, especca-
nuclear kappa beta, una vez se logra esta des inhibicin a mente prostaglandina E2.
travs de diferentes procesos qumicos intracelulares el fac- Una vez los pirgenos endgenos generan el estmulo de
tor de transcripcin nuclear kappa beta es activado y su la produccin dela prostaglandina E2 esta, genera un es-
efecto se dirige hacia el ncleo celular donde genera una tmulo a nivel de la regin pre ptica localizada en el hipo-
serie de interacciones genmicas activando o inhibiendo la tlamo anterior generando la produccin de otra serie de
expresin gnica con la subsecuente produccin de seales interleuquinas que mediaran la produccin de la respuesta
enfocadas en la produccin de diferentes interleuquinas pro febril25.
inamatorias entre las que se incluyen la IL-1, la IL 6 y la IL Las interacciones y mecanismos de las sustancias pirge-
12 entre otras, las cuales actan como elementos pirgenos nas generadas y su interaccin con el hipotlamo no estn
endgenos y se asocian con la produccin de la ebre por aun completamente dilucidado lo que se conoce es el efecto
interacciones posteriores24. que generan estas y la prostaglandina E2 en el punto pre-
Adicionalmente cabe mencionar que las modicaciones jado de control trmico hipotalmico, elevando este lo que
gnicas producidas por el factor de transcripcin nuclear genera una adaptacin para lograr un nivel ms alto de tem-
kappa beta tambin se relacionan con la activacin de mo- peratura con la generacin de las manifestaciones clnicas
lculas de adhesin y con las generacin de protenas de como el tremor, el aumento del metabolismo celular, los
membrana a nivel de las clulas del sistema retculo endo- alambres musculares y la vasoconstriccin antes de generar
telial fagoctico que facilitan la migracin y diapdesis de la respuesta contra reguladora.
estas a diferentes rganos y sistemas entre los que se inclu- La respuesta de contra regulacin se generara una vez los
yen el sistema nervioso central a travs de la barrera hema- mecanismos de generacin de calor y el metabolismo acele-
to enceflica. rado logren alcanzar ese punto prejado de temperatura
Una vez se genera la produccin de pirgenos endgenos anormalmente ajustado. En la ebre de origen central el
mediante las diferentes va de sealizacin celular y la in- dao a nivel hipotalmico genera un prejamiento del pun-
to en niveles ms altos por lo que el organismo utilizara de de los diferentes sistemas, escenario que es frecuente en
manera constante la produccin de calor como mtodo cuidado intensivo puede explicar las variaciones en la tem-
de logro de la temperatura. Dado que al parecer, la fie- peratura. Cuadros crnicos que no resuelven y que cumplen
bre de origen central no est mediada por inamacin sino las deniciones de ebre posteriormente descritas deben
por un dao temporal permanente a nivel hipotalmico, el ser estudiadas de forma exhaustiva dado el riesgo y la carga
uso de medicamentos como acetaminofn y anti inamato- de enfermedad derivada de los procesos infecciosos los cua-
rios no esteroideos no son efectivos en el control de la tem- les son los ms frecuentemente encontrados en la unidad de
peratura como se mencionara ms adelante. cuidado intensivo26.
En la gura 1 se plantea un ejemplo grco de lo que su- Aproximadamente 30% de los pacientes hospitalizados de-
cede con el punto prejado de temperatura y su relacin sarrollan ebre y de estos el 90% de los pacientes la presen-
con los mecanismos de regulacin de la temperatura corpo- tan en relacin con procesos de etiologa infecciosa2.
ral en un sujeto normal y un sujeto con ebre. La aproximacin del paciente con ebre en la unidad de
En la gura 2 se plantea un esquema en cuanto a la pro- cuidado intensivo plantea dos escenarios, el paciente con
duccin de pirgenos endgenos como respuesta a los pir- ebre de origen infeccioso y el paciente que presenta ebre
genos exgenos y la produccin de fiebre a travs de su de origen no infeccioso. En trminos generales la aproxima-
efecto sobre el hipotlamo. cin diagnostica se ha de realizar de forma similar enfocada
en primer lugar en realizar una revisin exhaustiva de la
historia clnica y de la forma de presentacin del cuadro
Aproximacin del paciente febril en cuidado febril, en segundo lugar la realizacin de un examen fsico
intensivo minucioso permitir determinar si existe o no un foco deter-
minado y esto podr enfocar en cierta medida el tratamien-
A nivel de la unidad de cuidado intensivo es frecuente en- to inicial. En tercer lugar es relevante determinar cules
contrar el paciente en estado crtico cursando con un cua- son las caractersticas de la fiebre, se relaciona con una
dro febril. Generalmente dadas las caractersticas de estos condicin particular (hemodilisis, cateterismos vesicales,
pacientes los estados post traumticos, post quirrgicos y etc.), duracin del episodio, relacin con cambios hemodi-
los estados spticos son frecuentes. Dado esto, las causas nmicos, tiempo de presentacin. Todos estos factores pue-
ms frecuentemente asociadas con los mismos y relaciona- den ayudar a determinar el origen de la misma. Cabe anotar
das con infeccin siempre deben ser tenidas en considera- que para el tema de inters en la presente revisin, todas
cin y deben ser descartadas. las causas de fiebre deben ser descartadas pues como se
Se encuentra de manera frecuente la elevacin transito-
ria de la temperatura, sin embargo generalmente dichas
elevaciones de forma transitoria carecer de signicancia cl-
nica, adicionalmente el proceso de manipulacin invasiva
03
03
4HJY}MHNVZ 7PY}NLUVZ ;5-
4VUVJP[VZ ,UK}NLUVZ
* 0-5
0UK\J[VYLZ 7,
KLWPY}NLUVZ 704(SMH
LUK}NLUVZ
3PUMVJP[VZ
-PIYHZWYL}W[PJHZ
KLSOPWV[mSHTVHU[LYPVY
76/(
:xU[LZPZKLWYVZ[HNSHUKPUHZ,
:\KVY
(. *HTIPVKLW\U[VWYLMPQHKV
*
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0
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=HZVJVU[YPJJP}U
7PSVLYLJJP}U 0

:LJYLJP}UKLHKYLUHSPUH :
5VYTHS -PLIYL ,ZJHSVMYxVZ :\KVY
=HZVKPSH[HJP}U
*HSLU[HTPLU[VKLWPLS
;LTWLYH[\YHWYLMPQHKH ;LTWLYH[\YHJVYWVYHS
;LTWLYH[\YHYLHS ;LTWLYH[\YHJVYWVYHS
Figura 1 Punto prejado de temperatura en el paciente sin y Figura 2 Modelo siopatolgico de la ebre y los pirgenos
con ebre. endgenos y su relacin con el hipotlamo.
Tomado y adaptado de Alpizar y Medina39. Tomado y adaptado de Alpizar y Medina39.
mencion anteriormente, la ebre de origen central se de- hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo y quien ge-
termina como diagnstico de exclusin27. neralmente cursa con patologas de otra ndole, el riesgo de
En caso de no existir un foco claro de la ebre se deben desarrollo de infeccin es mayor y por esto la diferenciacin
tomar cultivos inicialmente segn recomendaciones de las exhaustiva del origen de la ebre juega un papel fundamen-
guas, antes de iniciar antibitico terapia emprica. Se de- tal que se relaciona con desenlaces fuertes entre los que se
ben descartar todas las posibles causas como pueden ser incluye la morbilidad y mortalidad y otra serie de desenlaces
causas respiratorias, urinarias, a nivel de tracto respiratorio no menos importantes entre los que se incluyen los costos
alto, abdominales y gasto intestinales, seo articulares, directos e indirectos derivados del estado patolgico.
odontognicas, de los rganos de los sentidos, de piel y teji- Como se mencion en la regulacin central de la tempera-
dos blandos e inclusive del sistema nervioso central. Una tura a nivel de hipotlamo existen los centros reguladores
vez se descarten estas causas consideradas como las ms de la temperatura orgnica, en los procesos de lesin del
frecuentes se deben retirar los accesos vasculares y las son- sistema nervioso central puede existir compromiso hipotal-
das bien sean urinarias, gastrointestinales o de drenaje qui- mico, disrupcin estructural y malfuncionamiento lo que
rrgico. En caso de persistir la ebre y si durante o despus condiciona la aparicin de un nuevo punto prejado de tem-
del proceso de bsqueda activa el paciente presenta signos peratura y por consiguiente la aparicin de mecanismos -
clnicos y paraclnicos que determinen un proceso sptico, siolgicos implicados en la conservacin del calor y prdida
se debe iniciar de manera emprica antibiticos de amplio progresiva de los mecanismos autorreguladores de prdida
espectro los cuales sern re direccionados con los resultados del mismo. Cabe mencionar que para algunos autores el tr-
obtenidos de las muestras de cultivo de diferentes lugares mino ebre e hipertermia se confunden y se utilizan de ma-
bien sean hematolgicos, urinarios, abdominales, gastroin- nera errnea. Para explicar esta diferencia se debe analizar
testinales, sistema nervioso, etc.28. Si la ebre persiste y el que para hablar de ebre se debe tener en consideracin
paciente da algn dato clnico que pueda sugerir el lugar de todos los procesos siopatolgicos explicados para la gene-
la infeccin, se debe asumir toda la responsabilidad y direc- racin de la misma en los que se incluyen la generacin de
cionar el manejo al retiro del foco infeccioso. La bsqueda productos pirgenos exgenos, endgenos y sus interaccio-
activa del mismo es una prctica frecuente y no es delet- nes. Diferente para lo que se plantea el concepto de hiper-
reo hacerlo siempre y cuando se evale de manera detalla- termia el cual se relaciona con un aumento del punto
da cual es el riesgo benecio de hacerlo mediante tcnicas prejado de temperatura pero no secundario a un proceso
de diagnstico que pueden ser invasivas y que puedan some- de pirgenos endgenos, exgenos y su interaccin sino a un
ter al paciente a sustancias toxicas como por ejemplo los dao estructural y funcional a nivel del centro termorregu-
medios de contraste en tomografa o resonancia magntica lador localizado en el hipotlamo anterior en el rea pre
nuclear. ptica. Bajo este orden de ideas se puede determinar que el
Adicionalmente a estudio con paraclnicos convencionales mejor termino para la ebre de origen central seria hiper-
cada vez es ms frecuente y de ms fcil acceso el uso de termia de origen central o hipertermia neurognica. En to-
elementos como biomarcadores qumicos con los que se das las fiebres existe hipertermia pero no todas las
puede determinar el origen de la ebre. Estos deben ser hipertermias son ebre32.
utilizados como herramientas de ayuda pero nunca deben A pesar de las diferencia de conceptos planteado en cuan-
sustituir el juicio clnico ni el proceso de evaluacin del m- to al uso de los trminos cabe mencionar una premisa de
dico. De los biomarcadores desarrollados tal vez el que importancia relevante. Sin importar cul sea la causa de le-
cuenta con ms evidencia es la procalcitonina, el cual es sin sobre el sistema nervioso central, generalmente la va
una herramienta til y si se encuentra disponible debera nal comn es el desarrollo de un evento inamatorio el
ser siempre utilizada29-31. cual esta mediado por el determinado sndrome de respues-
Una vez se descarte la presencia de infecciones como de- ta inamatoria sistmica en el que se genera la produccin
terminantes de la ebre sin importar el agente etiolgico de sustancias pro inamatorias que de cierto modo genera-
causal y la ebre contine, se puede empezar a determinar ran algn efecto sobre la produccin de interleuquinas y
como causa de ebre la de origen central o en otros casos prostaglandina E2, por consiguiente la siopatologa de la
segn las caractersticas clnicas del paciente la ebre de ebre explicada en conjunto con la prdida del control del
origen tumoral. centro termorregulador hipotalmico pueden ser la va sio-
En la figura 3 se plantea un esquema de aproximacin patolgica nal comn que explique la ebre o hipertermia
diagnstica del paciente con ebre. de origen central.
Se debe mencionar que la hipertermia o ebre de origen
central se relaciona con la aparicin de una serie de altera-
Fiebre de origen central ciones que alteran el funcionamiento neuronal. Al parecer
todos los efectos derivados de la hipertermia se producen
Como se mencion anteriormente a ebre de origen central por la generacin de una serie de protenas conocidas por
est determinada por la instauracin de un cuadro febril en estudios adelantados en murinos como protenas del choque
el paciente que se encuentra en estado crtico y general- trmico las cuales generan efectos celulares como migra-
mente en relacin con un evento que genera alteracin a cin de glbulos blancos, activacin de los mismos y genera-
nivel del sistema nervioso central. Generalmente se ha des- cin de activacin de cascadas intracelulares que terminan
crito en el escenario del paciente con trauma crneo encef- en la produccin nal de citoquinas pro inamatorias32.
lico o en los pacientes con evento cerebrovascular. Se La migracin celular, la produccin de citoquinas y la mis-
constituye en un reto diagnostico debido que en el momento ma elevacin de temperatura segn modelos de trauma cr-
del desarrollo de la ebre en un paciente que se encuentra neo enceflico tambin genera la alteracin del metabolismo
ZL[Z
-PLIYL[LTWLYH[\YH%*
KLOLTVJ\S[P]VZ
VYPUH`LZW\[V
:P[PVKL
:P[PVKLPUMLJJP}U PUMLJJP}U
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,_mTLULZ
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()LTWxYPJV
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+PHYYLHJ\S[P]VKLOLJLZ`[YH[HTPLU[V()LTWxYPJV
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6IZLY]L
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WLYZPZ[L =LUVNYHMxH
0TmNLULZHIKVTPUHSLZLUIZX\LKH
KLPUMLJJP}U
Figura 3 Aproximacin diagnostica del paciente con ebre en la unidad de cuidado intensivo.
Tomado y adaptado de Dimopoulos y Falagas26.
del xido ntrico el cual interfiere con el funcionamiento

neuronal pues altera la produccin proteica de estas y la al-
teracin en la produccin de sustancias neurotransmisoras 3PILYHJP}U
que generan un deterioro mayor en el funcionamiento neu- ;*,
KLJP[VX\PUHZ
rolgico. La produccin de xido ntrico est directamente
relacionado con el aumento de temperatura orgnica y con
el desarrollo de estrs oxidativo.
Los estados de hipertermia central tambin inuencian el
perl hemodinmico cerebral, se ha logrado determinar que
los pacientes que presentan trauma crneo enceflico y en
quienes se desarrolla la hipertermia como consecuencia del /PWLY[LYTPH
dao neuronal, el riesgo de presentar aumento en la presin
intracraneana es mayor, pues a medida que aumenta la
temperatura el aporte sanguneo cerebral tiende a aumen-
tar y por consiguiente el riesgo de desarrollo de edema ce-
rebral aumenta facilitando as el deterioro neurolgico
progresivo32. (\TLU[VKLLZ[YtZV_PKH[P]V
3PILYHJP}UKLNS\[HTH[V
En la gura 4 se plantea la asociacin entre hipertermia,
.HZ[VTL[HI}SPJV
inamacin y trauma crneo enceflico y sus efectos sobre (\TLU[VKLJVUZ\TVKLV_xNLUV
el metabolismo neurolgico. (\TLU[VKLWLYTLHIPSPKHK
KLIHYYLYH/, +H|VUL\YVUHS
,KLTHJLYLIYHS
(\TLU[VKLSH7*
Manifestaciones clnicas
En cuanto a las manifestaciones clnicas cabe anotar que la Figura 4 Asociacin entre trauma crneo enceflico, ina-
frecuencia de presentacin de la ebre o hipertermia de macin e hipertermia.
origen central es variable segn las diferentes series publi- Tomado y adaptado de Thompson et al.32.
cadas, evidencia en su mayora en relacin con estudios ob- pectivos y estudios observacionales no analticos, lo que da
servacionales con diseos de series de casos y reportes de la opcin de desarrollar en el futuro estudios observaciona-
caso. Entre los ms frecuentemente publicados se relaciona les del tipo analtico como estudios de casos y controles y
la manifestacin clnica de la ebre con estados post trau- estudios de cohortes. En la actualidad es claro que se care-
mticos y con eventos cerebrovasculares de etiologa isqu- ce de evidencia en relacin con el tema.
mica aunque la condicin se puede presentar en los Dado el tipo de paciente en el que se suele presentar la
hemorrgicos. ebre de origen central se debe entender que ante el con-
Las series publicadas en relacin con trauma crneo ence- texto crtico del compromiso generalmente la afeccin se
flico estima una frecuencia de presentacin que se en- ve en paciente ventilados en quienes el estado de concien-
cuentran entre el rango de 4-37%; frecuencia variable por el cia est plenamente alterado, se ha logrado evidenciar en
tipo de trauma33-36. los diferentes estudios publicados la presencia de signos cl-
En cuanto a la frecuencia de presentacin en los pacien- nicos en relacin con bradicardia, hipertensin arterial, los
tes con eventos cerebrovasculares isqumicos la frecuencia cuales conguran el sndrome de hipertensin intracraneana
de presentacin es tambin variable pero se estima alrede- aunado a la presencia de diabetes inspida; adicionalmente
dor del 20-30% derivado de diferentes estudios37. la variacin trmica es baja y la inuencia de los cambios
En la tabla 4 abstrada de forma directa de la referencia siolgicos determinados por el ritmo circadiano general-
se plantean los diferentes tipos de estudios, los hallazgos mente est ausente, se ha logrado evidenciar que en los
ms frecuentes y algunos comentarios. Como se puede ob- pacientes con ebre de origen central se mantiene una tem-
servar los estudios estn relacionados con diseos retros- peratura en fase de meseta y en el momento en que se ele-
Tabla 4 Comparacin de estudios observacionales en cuanto a nmero de pacientes y hallazgos encontrados en cada uno de ellos
Estudio Poblacion Hallazgos Comentarios

Benedek Poblacin Mixta: Trauma Lnea media prosenceflica comprometida en Las 24 primeras horas
y cols. Craneano (n=6) y Ciruga todos los casos. La Indometacina disminuy la postinjuria. Probablemente
de Cerebro (n=5) ebre en 10/11 casos. secundaria a liberacin de
IL-1, no ebre neurognica
Meythaler Trauma Craneoenceflico Glasgow Inicial 4, coma prolongado en todos los Reporte de casos.
y Stinson Severo (n=3) casos. Haba hemorragia intraventricular presente Propranolol fue usado con
en 2/3 casos. xito para el tratamiento
Whyte Trauma Craneoenceflico Paciente con dao neurolgico conocido en la fase Reporte de Caso
y cols. Severo (n=1) aguda posterior a la injuria, quien tuvo dcit
termorregulatorio crnico por 3 aos posterior a
la injuria. Fractura de la base de crneo, injuria
del tallo cerebral y como prolongado
Childers Pacientes con Trauma Incidencia: 4% en esta poblacin. Estudio retrospectivo
y cols. Craneoenceflico enfocado en la incidencia.
admitidos a la unidad de Algoritmo de aproximacin
rehabilitacin dentro usado para determinar la
de los primeros 45 das presencia de dao
posterior al trauma (n=84) neurolgico
Clinchot Poblacin Mixta con Injuria Fiebre inexplicada ocurri en 7% de los pacientes Estudio retrospectivo
y cols. Cerebral (n=286) en una en Trauma Craneoenceflico durante el periodo enfocado en la incidencia de
unidad de Rehabilitacin, de rehabilitacin la ebre y determinacin
Trauma Craneoenceflico de la etiologa
(n=226)
Sazbon y Pacientes con Trauma Presencia de dao cerebral dentro de la primera Estudio Retrospectivo
Grosswasser Craneoenceflico en semana del trauma fue suciente para predecir
como Prolongado (> 1 mes) pobre recuperacin
(n=134)
Heindl Poblacin mixta de Nios: La Fiebre de Origen Central fue correlacionada Enrolamiento Retrospectivo
y Laub Trauma Craneoenceflico con un Indice de Barthel Bajo a los 19 meses
(n=82) e injuria cerebral de seguimiento
hipxica (n=45)
Thompson Pacientes con Trauma Dao Axonal Difuso y Dao del Lbulo Frontal so Estudio Retrospectivo.
y cols. Craneoenceflico (n=76). factores predictivos independientes, fractura Desarrollo de un modelo
de crneo y Glasgow bajo son factores predictivos Predictivo
individuales de dao cerebral
Tomado de Thompsom et al.1.
Tabla 5 Variables predictoras de ebre de origen central en pacientes con trauma crneo enceflico
Variable Coeciente de regresin Error estndar Valor de p OR 95% CI para OR

Dao axonal difuso 2,208 1,129 0,0508 9 0,9921 a 82,7234
Lesiona del lbulo frontal 18,998 0,9037 0,0355 6,6 1,1371 a 39,2936
Tomado y adaptado de Thompsom HJ, PinoMartin J, Bullock MR. Neurogenic fever after traumatic brain injury: an epidemiological
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:614619.
va generalmente se aproxima a los 39 grados centgrados o inadecuado control dela temperatura se asocia de manera
ms, la duracin puede ser de varios das a semanas. Otra independiente con aumento del rea de isquemia por trans-
de las caractersticas y en relacin con su siopatologa es formacin de las zonas de penumbra, deterioro neurolgico
la ausencia de respuesta a los medicamentos antipirticos1 progresivo y mayores tasas de morbilidad y mortalidad38. En
entre los que se incluyen el acetaminofn y los antiinama- la misma referencia se estudia la relacin entre el tiempo
torios no esteroideos. de instauracin de la elevacin de la temperatura y el de-
Como se ha mencionado anteriormente, la ebre o hiper- senlace. Se determina entonces que elevaciones en las pri-
termia de origen central es un diagnstico de exclusin o meras 24 horas posteriores al evento se asocian con peores
descarte, solo se debe pensar en la presencia de esta cuan- desenlaces. Esto es de vital importancia pues hace que los
do todas las otras causas de ebre hayan excluido. esfuerzos en el momento de la aproximacin diagnostica del
En una de las referencias revisadas se realiza un anlisis paciente con ebre en la unidad de cuidado intensivo sean
de variables de presentacin que pueden llegar a estar en mayores enfocados en determinar de manera temprana si la
relacin con el desarrollo de la ebre de origen central, en alteracin en la temperatura corresponde a los procesos in-
dicha referencia se realiza la evaluacin en 76 pacientes fecciosos, ms frecuentes en presentacin, o si por el con-
con trauma crneo enceflico logrando determinar que trario corresponden en realidad a ebre de origen central.
existen dos variables de prediccin de posible desarrollo de Dada esta dicultad se considera que se debe evaluar la po-
un cuadro de ebre de origen central las cuales son estads- sibilidad de realizar estudios enfocados en el uso de biomar-
ticamente signicativas y de estima mediante la valoracin cadores tempranos para la diferenciacin diagnostica, se
de OR la relacin con la probabilidad de desarrollo de la considera este puede ser un campo interesante de desarro-
condicin. En la tabla 5 se plantean las variables con sus llo en el paciente que ingresa a la unidad de cuidado inten-
respectivos OR; las dos condiciones son el trauma crneo sivo con lesiones neurolgicas post traumticas o vasculares,
enceflico de localizacin frontal y las lesiones neurolgicas isqumicas o hemorrgicas.
asociadas con dao axonal difuso postraumtico1. En cuanto a la aproximacin teraputica se deben evaluar
A pesar que la evidencia revisada arroja estos resultados los conceptos siopatolgicos de la ebre de origen central
no quiere decir que otros factores tambin se relacionen o hipertermia neurognica; a saber, la utilizacin de medi-
con la aparicin de la condicin, para esclarecer esto como das fsicas como frazadas fras, uidos fros, paquetes de
se mencion anteriormente, se considera relevante evaluar hielo pueden en cierta forma ser tiles para el control1.
la posibilidad de realizar estudios con diseos analticos en- En cuanto a la aproximacin teraputica farmacolgica
focados en conrmar y conocer nuevas variables predictoras se ha logrado establecer que el uso de medicamentos anti-
que faciliten el proceso diagnstico y por ende teraputico pirticos tradicionales como el acetaminofn, anti ina-
en el momento de enfrentarse a un caso posible de ebre de matorios no esteroides y aspirina no es til, o la respuesta
origen central o hipertermia neurognica. es escasa1.
En el momento se carece de informacin conclusiva en
cuanto al tratamiento con agentes fros intravasculares, al-
Tratamiento gunos estudios han mostrado adecuados resultados, otros
no; en trminos generales se considera relevante el desarro-
Consideracin especial debe recibir el concepto del control llo de nuevos medicamentos y molculas enfocadas en el
de la ebre de origen central, mediante la revisin de dife- control trmico para detener la progresin del dao neuro-
rentes publicaciones se ha logrado establecer sin importar lgico inducido por la ebre de origen central.
cul sea la lesin neurolgica inicial que el inadecuado con-
trol de la temperatura se asocia con desenlaces peores. En
trminos generales la hipertermia aumenta la tasa metab- Conicto de intereses
lica basal en el sistema nervioso central, aumenta el consu-
mo de oxigeno e incrementa la produccin de radicales Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses
libres de oxgeno, todos estos factores en conjunto generan
un efecto deletreo en la restauracin de la funcin neuro-
lgica y por ende se asocian con desenlaces negativos a cor- Bibliografa
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En uno de los estudios revisados para la construccin de 1. Thompsom HJ, Pino-Martin J, Bullock MR. Neurogenic fever af-
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,661
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
BIOTICA
El enfermo crnico en la fase nal de su enfermedad

en Cuidado Intensivo requiere la transicin del cuidado
curativo al cuidado paliativo. Revisin de la literatura
0HGLFLQD,QWHUQD&XLGDGR,QWHQVLYR%LRpWLFD&OtQLFD*HQHUDOGHO1RUWH'LUHFFLyQ&LHQWtFD&XLGDGR,QWHQVLYR
Barranquilla, Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen El propsito de esta revisin es documentar el cuidado de los pacientes crnicos en
Paciente terminal; la fase nal de una patologa terminal en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Cuando se
Cuidado crtico; presenta esta situacin se puede estar enfrentado a una etapa de la atencin denominada de
Cuidado paliativo transicin (paso del cuidado curativo al cuidado paliativo) requirindose de procesos claros y
bien denidos, cuando nos referimos a limitar el soporte vital, situacin de n de vida y as dar
una alternativa en el cuidado Paliativo.
Esta revisin no tiene recomendaciones graduadas cuantitativamente en niveles de evidencia
porque muchas de las recomendaciones estn basadas en principios ticos y legales que no son
derivados de la evidencia basada en la prctica clnica.
KEYWORDS The chronic sick in the nal phase of his illness in Intensive Care requires the
Terminal patient; transition of healing a palliative care. Review of the literature
Critical care:
Palliative care Abstract The purpose of this review is to document the care of chronic patients in the nal
phase of a terminal disease in intensive care units (ICUs). When this situation occurs you can be
confronted with a phase transition called attention (over curative care to palliative care) pro-
cess requiring clear and well dened, when we refer to limit life support, end of life situation
and provide an alternative in Palliative care.
This review has no quantitatively graded recommendations on levels of evidence that many
of the recommendations are based on ethical and legal principles that are derived from eviden-
ce-based clinical practice.

Correo electrnico: rcamargorubio@gmail.com
46 R.D. Camargo Rubio
Introduccin Hoy da se trata de no utilizar la palabra terminal para

calicar la situacin de un paciente, se reere ms bien a
Estudios realizados muestran que el 55% de las camas en una patologa, que inevitablemente llevara a la muerte de
cuidados intensivos son ocupadas por pacientes con edad un paciente o enfermo crnico. Entonces lo terminal no es
65 aos y se estima que el 14% de los pacientes 85 aos el paciente, sino la enfermedad en su evolucin crnica, la
de edad fallecen en la UCI1. Estudio realizado en Mxico, cual se torna refractaria o resistente a ser manejada. Pero
encontr que la mortalidad era mayor en los subgrupos de al paciente se le otorga el benecio de la atencin hasta el
edad mayor de 85 aos (24%) en relacin a los jvenes nal, siendo esto los cuidados paliativos8. Que se conoce en
(9,1%)2. En las Unidades de Cuidados Intensivos, sitio comn algunas partes como grupo de control de sntomas (dolor,
de muerte en el mundo actual, el 22% de todas las muertes disnea, anorexia, secreciones, diarrea, nauseas, distrs psi-
ocurren dentro o despus de ser admitidos en una Unidad de colgico)9.
Cuidados Intensivos3. Las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT), son
La admisin de los pacientes en las Unidades de Cuidado de larga duracin y por lo general evolucionan lentamente.
Intensivo va encaminada al soporte teraputico, monitoreo Los cuatro tipos principales de enfermedades no transmisi-
y cuidados esenciales. Solamente cuando estos fallan el gru- bles son las enfermedades cardiovasculares (como ataques
po clnico que atiende al paciente debe considerar, replan- cardiacos y accidentes cerebrovasculares), el cncer, las en-
tear sus objetivos frente al paciente y frente a la familia. fermedades respiratorias crnicas (como la enfermedad pul-
Este cambio es lo que se denomina transicin, el cual es uno monar obstructiva crnica y el asma) y la diabetes10.
de los ms difciles e importantes aspectos de la medicina El abordaje de los problemas especcos de los pacientes
crtica tanto para el intensivista como para la enfermera en con enfermedades crnicas no trasmisibles (ECNT) en fase
la prctica mdica en cuidado intensivo. nal de su enfermedad, supone un problema importante en
La transicin de cuidados curativos a paliativos en el en- los hospitales y clnicas, que en ocasiones se evidencia
fermo en fase nal de una patologa terminal, de una enfer- en unidades de cuidado intensivo, tanto por la complejidad
medad crnica no trasmisible (ECNT), como enfermedad del tratamiento como por la carga, el impacto asistencial y
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuciencia cardiaca la alta necesidad de recursos que implican.
refractaria (ICC), insuciencia renal crnica (IRC), cncer y Es importante diferenciar al paciente con ECNT de los pa-
esclerosis lateral amiotrca (ELA), es muchas veces imper- cientes crticos crnicos (CC). Teniendo en cuenta que cuan-
ceptible4. do hablamos de Paciente critico crnico se trata de una
La edad avanzada se asocia con un aumento de la preva- poblacin de pacientes (5 a 10%) que sobreviven de una en-
lencia de enfermedades crnicas y deterioro funcional. fermedad crtica aguda, solo para convertirse en pacientes
Como resultado, la tasa de hospitalizaciones por descom- en estado CC. La caracterstica ms perceptible de este gru-
pensacin de procesos crnicos y enfermedad aguda entre po es su prolongada dependencia de ventilacin mecnica
las personas de edad mayor es ms alta. Del mismo modo, la (7 a 15%) en la unidad de cuidado intensivo. Sin embargo, la
admisin a las unidades de cuidados intensivos5,6. enfermedad crnica crtica debe ser considerada como un
La calidad de vida de estos enfermos sin un buen pro- complejo sndrome, que se caracteriza por cambios siol-
grama de medicina paliativa es muy baja. Debe tomarse gicos, metablicos, inmunolgicos, neuromusculares y la
en cuenta que 11% de estos enfermos fallece en su prime- sepsis es un sello en estos y contribuye a alargar la estancia
ra admisin hospitalaria, 30% muere en el primer ao des- UCI11.
pus de su primera admisin y 70% del grupo restante La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a los
fallece en la siguiente readmisin hospitalaria. Por lo cuidados paliativos como el cuidado integral a los pacientes
tanto los cuidados paliativos son parte fundamental del cuya enfermedad no es susceptible de tratamiento curativo.
manejo integral entre cada una de las hospitalizaciones y Se reere al control del dolor y otros sntomas, as como el
dentro del evento de la hospitalizacin terminal 7. A pesar abordaje de los aspectos psicolgicos, sociales, espirituales
de los esfuerzos que se estn realizando, uno de los prin- y familiares que son fundamentales para la paliacin y que
cipales inconvenientes para dispensar una correcta aten- estn encaminados a mejorar la calidad de vida de los pa-
cin paliativa a los pacientes con enfermedades crnicas cientes y su bienestar, as como la interrelacin del equipo
en fase nal de su enfermedad en las UCI, es la dicultad mdico con los familiares12.
a la hora de la identicacin de la situacin como termi- Es bueno diferenciar la medicina paliativa, de los cuida-
nal. dos paliativos terminales. La primera se inicia antes de que
el paciente llegue a su situacin terminal. Los cuidados pa-
liativos terminales se reeren a la atencin de la fase termi-
Marco conceptual nal e irreversible de una enfermedad. En ambos se hacen
tratamientos paliativos, que pueden llevar meses, semanas
Paciente o enfermo terminal es un trmino mdico que indi- o das13.
ca que una enfermedad no puede ser curada o tratada de Es importante tener en cuenta que, antes de admitir al
manera adecuada, y se espera como resultado la muerte del enfermo en el programa de cuidados paliativos, se ha de
paciente, dentro de un perodo corto de tiempo. Este trmi- tener la seguridad que se trata de un paciente terminal, y
no es ms comnmente utilizado para enfermedades dege- no de un paciente crtico o de un paciente crnico recupera-
nerativas tales como cncer, o enfermedades pulmonares o ble.
cardiacas avanzadas. Esta expresin se populariz en el si- A pesar del impacto que tienen los cuidados paliativos en
glo XX, para indicar una enfermedad que eventualmente ter- el manejo de los pacientes ECNT y los pacientes CC, la ma-
minar con la vida de una persona yora de los programas de entrenamiento en medicina crti-
El enfermo crnico en la fase nal de su enfermedad en Cuidado Intensivo 47
ca y cuidado intensivo tanto en nuestro pas como en otros mos graves y crticos en fase crnica de una enfermedad
pases no contempla en su currculo a los cuidados paliati- terminal y ayudara al desarrollo de polticas institucionales
vos14. con guas de toma de decisiones al nal de la vida que invo-
En un trabajo publicado en el 2003 de la Universidad de lucren al grupo mdico, familiares y equipo de apoyo (reli-
Pittsburgh se demostr que la falta de conocimiento en me- gioso, trabajadores sociales, psiclogos, etc.) 21,22. Los
dicina paliativa entre los residentes de medicina crtica y cuidados Paliativos son espacios privados, tranquilos, sin
cuidado intensivo condiciona adems de, conictos y senti- tecnologa ni alarmas. Esto puede ser difcil en unidades de
mientos de culpa, una mala percepcin en relacin al pro- cuidado intensivo, donde los pacientes no son separados
ceso de morir y a las decisiones tomadas al nal de la vida de las camas del rea. La transicin debe ocurrir de una
como son el no inicio (omisin) o la suspensin (abstencin) forma suave con referencia a las necesidades, diagnstico
del apoyo vital. del paciente y situacin de la familia23.
Una vez que se instituy un programa de entrenamiento
para residentes que incluy:
Conicto de intereses
1. Cmo dar informacin a pacientes y familiares.
2. Cmo dar malas noticias. El autor declara no tener ningn conicto de intereses.
3. Cmo manejar la donacin de rganos.
4. Cmo manejar la carga emocional.
5. Toma de decisiones al nal de la vida. Bibliografa
6. Manejo del proceso de morir.
7. Manejo de sntomas: dolor, delirio, disnea, etc. 1. De Rooij SE, Abu-Hanna A, Levi M, De Jonge E. Factors that pre-
8. Trabajo en grupo. La actitud del grupo de residentes se dict outcome of intensive care treatment in very elderly pa-
modic en relacin a su percepcin de los cuidados tients: a review. Crit Care. 2005;9:R307-14.
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3. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, Weissfeld LA, Watson
Existe cada vez ms evidencia en la literatura mdica que RS, Rickert T, et al.; Robert Wood Johnson Foundation ICU End-
indica que un gran nmero de enfermos en la unidad de Of-Life Peer Group. Use of intensive care at the end of life in
cuidado intensivo tienen un control inadecuado de snto- the United States: an epidemiologic Study. Crit Care Med.
mas, ya sea como parte integral de los cuidados curativos o 2004;32:638-43.
en la etapa nal de su vida. Tambin existe evidencia de 4. World Health Organization. 2008-2013 action plan for the global
que las expectativas y necesidades de los familiares de los strategy for the prevention and control of noncommunicable
enfermos no se alcanzan, que la comunicacin entre los m- diseases: prevent and control cardiovascular diseases, cancers,
dicos y los familiares es inadecuada y que la mayora de los chronic respiratory diseases and diabetes. Geneva, Switzer-
intensivistas no estn preparados para dar un cuidado pti- land; 2008.
5. Chelluri L, Grenvik A, Silverman M. Care for critically ill elderly:
mo que incluya la paliacin a los enfermos graves16.
mortality, costs, and quality of life. Arch Intern Med.
En el estudio Ethicus se concluy que los cuidados paliati- 1995;155:1013-22.
vos y el abordaje al nal de la vida son heterogneos y que 6. Song X, MacKnight C, Latta R, Mitnitski AB, Rockwood K. Frailty
las limitaciones ms importantes en su implementacin son and survival of rural and urban seniors: results from the Cana-
la edad de los enfermos, el diagnstico, los das de estancia dian Study of Health. Aging Clin Exp Res. 2007;19:145-53.
en la UCI, as como factores tnicos, geogrcos y religio- 7. Davidson PM, Paull G, Intronta K, Cockburn J, Davis JM, Rees D,
sos17. Por lo anterior, los conictos tienen una alta prevalen- et al. Integrated collaborative palliative care in heart failure.
cia en la toma de decisiones para el manejo del paciente The St. George Heart Failure Service Experience 1999-2002.
grave, lo cual impacta en las interacciones interpersonales J Cariovasc Nur. 2004;19:68-75.
y en las medidas tendientes a decidir el mejor manejo en el 8. Trajectories of illness: matching the care system to how people
die. En: Lynn J, Chaudhry E, Simon LN, Wilkinson AM, Schuster
paciente que no tiene oportunidad de sobrevivir18,19. Los pa-
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cientes terminales en un momento vulnerables en su si- York: Oxford University Press; 2007. p. 14.
tuacin de n de vida tienen derecho a tener una muerte 9. Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos [consultado 14 May
digna, es decir humana y humanizada20. 2013]. Disponible en: www.secpal.com
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Comentario injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in
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las paciente con ECNT en la fase terminal de su enfermedad 11. Estenssoro E, Reina R, Canales HS, Saenz MG, Gonzalez FE,
Aprea MM, et al. La clnica crnica perl de los pacientes crti-
as como a pacientes CC que estn en la etapa nal de una
cos: un estudio de cohortes. Crit Care. 2006;10:R89.
enfermedad mortal, permitindoles vivir de la manera ms 12. WHO. Technical report 804. Geneva: WHO; 1990.
plena y confortable posible. El cuidado paliativo es una con- 13. Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford handbook of palliative
rmacin de la vida y mira a la muerte como un n natural. care. Oxford: Oxford University; 2005.
El cuidado paliativo ni acelera ni pospone la muerte. 14. Carrillo Esper R, Carrillo Crdova JR, Carrillo Crdova LD. Cui-
Poder diferenciar la transicin entre el cuidado curativo dados paliativos en la Unidad de Terapia Intensiva. Rev Asoc
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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REPORTE DE CASO
Alteraciones oculares en el paciente crtico
Fabin Muoz Ramireza, Leidy Tamayob y Francisco Molinac,d,*
a
Mdico Internista, Especialista en Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia
b
Mdica general, Clnica Universitaria Bolivariana, Medelln, Colombia
c
Mdico Internista, Especialista en Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Clnica Universitaria Bolivariana, Medelln,
Colombia
d
'RFHQWHWLWXODU)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8QLYHUVLGDG3RQWLFLD%ROLYDULDQD0HGHOOtQ
Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen Las alteraciones oculares en el paciente crtico no son infrecuentes, muchas de ellas
Endoftalmitis; pasan inadvertidas o se consideran parte de los cambios experimentados por los enfermos que
Alteraciones son atendidos en unidades de cuidado intensivo. Afortunadamente la mayora suele corresponder
oculares; a entidades benignas, transitorias y autolimitadas pero otras pueden reflejar condiciones
Paciente crtico sistmicas graves con resultados ominosos si el diagnstico y tratamiento se retrasan o son
inapropiados. Presentamos el caso de un paciente hospitalizado por un evento cardiopulmonar
quien desarrolla de manera aguda alteraciones en la supercie ocular evidenciadas durante la
evaluacin clnica asociadas a prdida visual en presencia de una bacteriemia por Pseudomona
Aeruginosa y que fue manejado bajo impresin diagnstica de endoftalmitis endgena.
KEYWORDS Ocular changes in the critical patient

Ophthalmitis;
Ocular changes; Abstract Eye disorders in critically ill patients are not uncommon, many of them are not
Critical patient diagnosed or are considered as conditions usually experienced by patients in the Intensive Care
Units. Fortunately most of them are benign, transient and self-limited; but some others might
be the expression of serious systemic conditions and may have ominous outcomes if diagnosis
and treatment are delayed or inappropriate. We report here a case of a patient who was
hospitalized because of a cardiopulmonary event and who acutely developed eye surface
injuries associated with visual loss in the context of Pseudomonas Aeruginosa bacteremia and
that were managed under the presumed diagnosis of endogenous endopthalmitis.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espaa,
S.L.U. All rights reserved.

Correo electrnico: francisco.molina@upb.edu.co (F. Molina).
50 F. Muoz Ramirez et al
Introduccin supercie ocular1,2. Desde otro punto de vista, la afeccin

ocular puede ser reflejo de patologas sistmicas graves
Las alteraciones oculares en el paciente crtico no son infre- cuyo pronto reconocimiento y tratamiento pueden ser de-
cuentes, de hecho algunas de ellas pasan a ser consideradas terminantes en los desenlaces clnicos de los pacientes cr-
parte del espectro de cambios siolgicos experimentados ticamente enfermos. Generalmente la atencin de este tipo
por este tipo de pacientes durante su proceso de atencin de pacientes se centra en el soporte de sistemas vitales y en
en las unidades de cuidado intensivo. Factores propios del la estabilizacin de condiciones potencialmente fatales, lo
husped y otros relacionados con la atencin mdica ha- cual sumado a una falta de valoracin ocular rutinaria por
cen que la etiologa y severidad de la patologa oftlmica parte del equipo tratante y la limitacin del paciente para
puedan ser extremadamente variables. Debido a que no en expresar sus quejas permite que con frecuencia sean pasa-
todos los centros hospitalarios se cuenta con el acompaa- das por alto patologas a este nivel1,3,4.
miento de especialistas en oftalmologa, este grupo de pa- Aunque el compromiso de la supercie ocular suele ser
tologas con frecuencia constituye un reto en el ejercicio ms prevalente, algunas situaciones involucran de manera
clnico de los intensivistas. dominante el interior del globo ocular. La endoftalmitis es
ejemplo de esto, se trata de una infeccin que compromete
estructuras profundas, incluyendo la coroides y el humor v-
Caso clnico treo. En trminos generales de acuerdo a su origen puede
clasificarse como exgena donde el inculo microbiano
Hombre de 47 aos, con antecedentes de poliomielitis (cua- (hongos o bacterias) procede del exterior, usualmente luego
driparesia secular, requiere silla de ruedas para desplazar- de trauma, ciruga o progresin de una lesin de la super-
se), diabetes mellitus, hipertensin y dislipidemia. Remitido cie ocular o endgena debida a diseminacin hematgena
de una institucin de primer nivel por cuadro agudo de di- de tales microorganismos. En este ltimo caso el foco infec-
cultad respiratoria, tos no productiva, dolor torcico y e- cioso suele estar distante y bacterias u hongos a travs del
bre. Ingresa hipotenso y en falla respiratoria. Se inici torrente sanguneo alcanzan las estructuras oculares pro-
cubrimiento antibitico emprico (ampicilina/sulbactam) fundas, en principio el lecho coroideo altamente vasculari-
bajo sospecha de Neumona Adquirida en la Comunidad. Adi- zado y de all se extienden por contigidad al humor vtreo5.
cionalmente con biomarcadores cardacos positivos y un
ecocardiograma que evidencia cardiopata isqumica con
severo compromiso de funcin ventricular izquierda. Se ma- Endoftalmitis endgena mictica
neja como Infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST,
con necesidad de soporte inotrpico y vasopresor. Principalmente ocasionada por Candida albicans, siendo con-
Cerca de un mes despus de su ingreso, con el compromi- siderada actualmente una complicacin seria de las infeccio-
so cardiopulmonar en resolucin, presenta cuadro hiperagu- nes fngicas invasoras cuya frecuencia ha venido en ascenso
do de inyeccin conjuntival, acompaado de secrecin en los ltimos aos especialmente en unidades de cuidado
purulenta y en menos de 24 horas desarrolla una opacidad crtico. Puede ser causada tambin por especies no albicans
corneana con prdida visual por el ojo derecho (g. 1). Se (C. tropicalis, C. parapsilosis y C. glabrata entre otras)5.
inicia cubrimiento antimicrobiano con vancomicina, cipro- El compromiso ocular asociado a candidemia se ha repor-
oxacina y voriconazol endovenosos, as como moxioxacina tado hasta en un 50% de los casos y su presentacin ha sido
tpica (colirio oftlmico) previa toma de hemocultivos. Se relacionada con aumento de mortalidad y de la estancia
obtuvo crecimiento de Pseudomona aeruginosa en 2 de hospitalaria6. Una serie de factores son considerados de
3 cultivos de sangre. Se ajusta manejo de acuerdo a aisla- riesgo para el desarrollo de endoftalmitis endgena fngica,
miento y se remite a una institucin de cuarto nivel para entre ellos se citan: el uso de antibiticos de amplio espec-
valoracin multidisciplinaria bajo sospecha de Endoftalmitis tro, inmunosupresin, diabetes mellitus, enfermedad hep-
Endgena. Este diagnstico es solo presuntivo pues no fue tica, cncer, alcoholismo y la presencia de dispositivos
posible practicar una ecografa para documentar opacidad intravasculares5,7.
vtrea, ni se realizaron cultivos de humor acuoso y/o vtreo. Los pacientes con esta condicin pueden referir la per-
El paciente fallece pocos das despus como consecuencia cepcin de cuerpos otantes, dolor ocular y prdida visual,
de complicaciones cardiopulmonares. Los ltimos laborato- aunque como se ha mencionado en el escenario del pacien-
rios con leucocitosis neutroflica leve, PCR elevada, funcin te crtico, la valoracin subjetiva con frecuencia est limi-
renal normal, gasometra arterial con hipoxemia e hipercap- tada 7. Clnicamente se caracteriza por la presencia de
nia leves, sin alteracin cido base. corioretinitis acompaada de compromiso del humor vtreo
donde pueden verse infiltrados algodonosos flotantes. Al
fondo de ojo es posible encontrar hallazgos inespeccos
Discusin como hemorragias retinianas, manchas de Roth, signos de
isquemia del nervio ptico entre otros5.
Los pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con Es importante establecer un diagnstico acertado y opor-
frecuencia experimentan compromiso de los mecanismos de tuno para poder iniciar el tratamiento especco de manera
proteccin ocular, bien sea por condiciones propias de su temprana pues su retraso ha sido asociado con necrosis y
patologa de base (alteracin del nivel de consciencia por desprendimiento retiniano e inclusive prdida visual deni-
ejemplo) o por determinadas intervenciones mdicas (uso tiva. El manejo incluye terapia antifngica sistmica con
de sedantes y bloqueantes neuromusculares entre otras) lo uconazol, voriconazol o anfotericina B. En caso de compro-
cual los hace vulnerables a desarrollar enfermedades de la miso vtreo debe acompaarse de administracin intravtrea
Alteraciones oculares en el paciente crtico 51
de anfotericina B o voriconazol y en ocasiones puede reque- la aparicin de edema conjuntival (quemosis) que puede ser
rirse ciruga (vitrectoma). Con este abordaje teraputico de magnitud suficiente para impedir un adecuado cierre
han sido reportadas tasas de resolucin de la infeccin en- palpebral (lagoftalmos). El lagoftalmos ha sido identicado
tre un 53 y un 100%5. hasta en el 75% de los pacientes sedados en UCI, cuya preva-
lencia de queratitis por exposicin alcanza un 70%4,9.
El trauma local, altos ujos de oxgeno o la permanencia
Endoftalmitis endgena bacteriana en ciertas posiciones (decbito prono por ejemplo) son si-
tuaciones adicionales que favorecen el desarrollo de este
Actualmente mucho menos frecuente que la de etiologa tipo de condiciones.
mictica, representando entre un 2 y un 11% de todos los El espectro clnico de la queratopata por exposicin es
casos de endoftalmitis. La etiologa ha cambiado a travs variable, incluyendo microerosiones epiteliales puntiformes
del tiempo, siendo en la dcada de los setenta causada prin- que pueden coalescer hasta formar grandes defectos ma-
cipalmente por Neisseria meningitides y Streptoccus pneu- croepiteliales. Con mayor frecuencia comprometen el ter-
moniae. Ms recientemente, la inmensa mayora de casos cio inferior de la crnea que suele exponerse con ms
(cerca de un 90%) son atribuidos a cocos gram positivos (Sta- facilidad. La alteracin de la supercie epitelial aumenta el
phylococcus aureus)5. riesgo de infeccin bacteriana2,4.
Pseudomona aeruginosa es un agente etiolgico importan- Mltiples regmenes han sido evaluados para la preven-
te en unidades de cuidados intensivos neonatales y de adul- cin y tratamiento de este tipo de lesiones. En general, el
tos, siendo reconocida por su virulencia y capacidad principio de cuidado radica en garantizar un adecuado cie-
destructiva, dando lugar a cuadros devastadores con rpida rre palpebral y suciente lubricacin corneal. En situacio-
prdida visual. Los mismos factores de riesgo para endoftal- nes donde esto no es posible se recomienda el uso de
mitis fngica han sido asociados con la etiologa bacteriana5,8. lgrimas artificiales libres de preservativos (incluyendo
Las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las aquellas a base de metilcelulosa). Otras medidas desde sim-
descritas en la sesin anterior y los hallazgos dependen del ples parches de oclusin hasta algunos ms renados a base
grado de compromiso de la cmara anterior (si est o no de hidrogel de poliacrilamida (Geliperm) y en Colombia ci-
involucrado el humor vtreo). La positividad de los hemocul- do poliacrlico (Acrylarm) han sido empleados en distintos
tivos alcanza a ser cercana al 70%. El cultivo de humor v- escenarios. La oclusin ocular continua como nica medida
treo se reserva para los casos en los cuales no se ha logrado no es recomendable pues se ha asociado al desarrollo de hi-
aislamiento o la evolucin es desfavorable, con tasas de poxia corneal, anaerobiosis, mayor edema y depsito de
rendimiento alrededor del 74%5. detritus que pueden dar lugar a otro tipo de complicaciones
El pilar del tratamiento en este caso es el control del foco (Queratitis lamentosa y microbiana)4.
infeccioso primario, incluyendo terapia antimicrobiana sist- Recientemente han sido publicadas guas de manejo que su-
mica. Existe evidencia a favor de la administracin intrav- gieren la adopcin y seguimiento de un programa de vigilancia
trea de antibiticos y en casos de compromiso difuso puede y cuidado ocular en los pacientes crticamente enfermos2,10.
estar indicada la vitrectoma. En trminos generales la pr-
dida visual debida a esta complicacin se acerca al 50% y
tasas de mortalidad hasta de un 14% han sido reportadas5. Queratitis microbiana
Como se ha mencionado, este tipo de patologas que com-
prometen las estructuras profundas del ojo son infrecuen- La incidencia de esta entidad en UCI no est claramente
tes, sin embargo existe una serie de patologas oculares que denida, en poblaciones peditricas ha sido reportada alre-
resultan ser ms comunes en las unidades de cuidados in- dedor del 7%9. En los pacientes crticos esta condicin suele
tensivos, entre ellas se destacan: complicar las lesiones por exposicin y su presentacin pue-
de ser favorecida por situaciones coexistentes que con fre-
cuencia deterioran la respuesta inmune sistmica. Tambin
Queratopata por exposicin el compromiso de los mecanismos de defensa locales previa-
mente mencionados favorece el depsito de partculas y mi-
Representa la patologa corneal no inamatoria debida a su croorganismos en un ambiente proinamatorio formado en
exposicin al ambiente1. Distintas series de casos han repor- la supercie ocular, caracterizado por una actividad incre-
tado tasas de incidencia de hasta el 60% en los pacientes mentada de la inmunidad celular y humoral. Adicionalmente
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos4. El com- la exposicin a antibiticos de amplio espectro y el propio
promiso de los sistemas de defensa del husped incluyendo escenario de una unidad de cuidado intensivo aumentan el
la abolicin del mecanismo de cierre palpebral, la deseca- riesgo de infeccin por microorganismos resistentes. As
cin de la pelcula lacrimal (con la consecuente prdida de pues, grmenes que suelen colonizar la va area de los pa-
sus funciones mecnicas e inmunolgicas) y la disrupcin cientes bajo soporte ventilatorio son tambin asociados con
de barreras mecnicas como el epitelio conjuntival y cor- infecciones corneales de gravedad variable, siendo la Pseu-
neal favorecen el desarrollo de complicaciones que van des- domona aeruginosa reconocida por su capacidad de produ-
de la formacin de lceras corneales, pasando por la cir lesiones catastrcas4. Otros agentes menos prevalentes
queratitis microbiana hasta la perforacin ocular. Paralela- entre los que se encuentran Serratia, Bacillus y hongos han
mente, situaciones sistmicas como la hipoperfusin tisular sido identicados.
comprometen el ujo sanguneo de la supercie ocular fa- Clnicamente debe sospecharse un compromiso infeccioso
voreciendo su desecacin y limitando la regeneracin celu- por hallazgos tempranos como edema palpebral, inyeccin
lar. En contraparte la sobrecarga hdrica puede dar lugar a conjuntival y secrecin purulenta, seguidos de opacidad
52 F. Muoz Ramirez et al
corneal la cual puede progresar a ulceracin, perforacin como manifestaciones de condiciones sistmicas de base,
ocular, escleritis y nalmente endoftalmitis sin ser necesa- consecuencia de su tratamiento o como entidades prima-
rio que se presenten todos de manera secuencial4. En caso rias como tal. Solo por citar algunas: el cierre angular pri-
de coexistir simultneamente endoftalmitis y escleritis se mario agudo (glaucoma agudo) asociado a una conguracin
congurara un cuadro de panoftalmitis. particular de la cmara anterior y del ngulo de ltracin,
Es recomendable tener presente una serie de medidas patologas pupilares, neuropata ptica isqumica, oclusio-
que pueden ser tiles para prevenir este tipo de complica- nes vasculares retinianas, ojo seco y la mucormicosis rinoor-
ciones infecciosas, tendientes en efecto a disminuir la con- bitaria entre otras pueden ser vistas 4,7, su descripcin
taminacin bacteriana de la supercie ocular, estas incluyen individual excede los objetivos de esta revisin.
el uso de sondas de succin cerrada para la higiene bron-
quial, la adecuada proteccin ocular del paciente durante
estos procedimientos, evitar la oclusin ocular en caso de Conclusin
supuracin o el uso de cintas adhesivas si hay cierre palpe-
bral incompleto y retirar tempranamente cuerpos extraos Las alteraciones oculares son ms frecuentes de lo que co-
como lentes de contacto. El uso de antibiticos tpicos sue- mnmente se cree en el escenario de cuidado crtico. Mlti-
le ser requerido y en casos extremos (como perforacin in- ples factores locales o sistmicos favorecen el desarrollo de
minente o documentada) puede indicarse queratoplastia de ciertas patologas a este nivel. Una evaluacin rutinaria y jui-
urgencia4. ciosa es necesaria para lograr la identicacin temprana y
poder al menos realizar una aproximacin diagnstica frente
a ciertos hallazgos oftalmolgicos considerados anormales.
Conjuntivitis Las lesiones ms prevalentes son debidas a exposicin de la
supercie ocular y el edema conjuntival que en la UCI es mul-
Esta complicacin es reportada con frecuencia en los pa- tifactorial. Sus implicaciones son variables, desde alteracio-
cientes crticos. Su etiologa es variada e incluye infecciones auto limitadas hasta compromiso rpidamente destructivo
nes virales, bacterianas y micticas, alergia y factores con prdida visual denitiva. Ocasionalmente ciertas patolo-
ambientales. Mucho ms frecuente en unidades neonatales gas reejan una condicin sistmica de base cuyo manejo
pero puede dar lugar a verdaderas epidemias en unidades apropiado es determinante para la evolucin del enfermo cr-
de adultos, donde los datos acerca de aislamientos pueden tico, la endoftalmitis puede representar un ejemplo de esto.
ser difciles de interpretar en vista de las limitaciones para
obtener muestras representativas y la frecuente contamina-
cin con grmenes colonizantes, razn por la cual no hay un
lineamiento claro con respecto al uso de antimicrobianos
para tratar esta condicin4.
Quemosis
El edema conjuntival (quemosis) es quiz la alteracin ocu-

lar ms frecuente en el enfermo crtico, llegando a ser re-
portada hasta en un 80% de los pacientes de UCI. Su comn
presentacin en aquellos en ventilacin mecnica ha dado
lugar a la asignacin del apelativo ojo de ventilador. El
uso de presin positiva en la va area y de jaciones apre-
tadas para inmovilizar el tubo traqueal dan lugar a un
aumento de la presin venosa yugular con el consecuente
descenso del retorno venoso, desarrollo de edema de los
tejidos periorbitarios y aparicin de quemosis. Adicional-
mente el uso de grandes volmenes de uidos y condiciones
como el incremento de la permeabilidad capilar y el des-
censo de la presin onctica intravascular aumentan la posi-
bilidad de fuga de lquidos hacia el espacio intersticial con
la respectiva acentuacin del edema conjuntival, situacin
que es favorecida por su laxitud tisular caracterstica4.
El principal problema de esta alteracin es que su magni-
tud puede ser tal que al limitar el adecuado cierre palpebral
pone en riesgo la supercie ocular de desarrollar lesiones
por exposicin con las complicaciones potenciales espera-
das. Pueden requerirse dispositivos de cierre palpebral tem-
poral generalmente acompaados de lubricante ocular Figura 1 Hallazgos a la inspeccin clnica 24 horas despus del
como ha sido mencionado4,7. inicio de los sntomas: ntese la marcada inyeccin conjuntival
Los pacientes crticamente enfermos pueden exhibir mu- con secrecin purulenta asociada y la presencia de leucoma a
chas otras alteraciones oculares que aparecen bien sea nivel del globo ocular derecho.
Alteraciones oculares en el paciente crtico 53
Conicto de intereses 5. Kam R, Haldar S, Papamichael E, Pearce K, Hayes M, Joshi N.

National survey of protective eye care practices in the critically
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. ill. Crit Care. 2011;15 Suppl 1:538.
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Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REPORTE DE CASO
Disfuncin orgnica mltiple secundaria a sndrome

de Churg-Strauss: reporte de caso y revisin de
la literatura
Alfredo Miranda Buchelia,b,*, Zaida Castell Sabogala,c,d, Rossy Daz Pedrazaa,e,f

y Jacqueline Mugnierg
a
Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Universidad de La Sabana, Bogot, Colombia
b
Coordinador unidad de Cuidado Intensivo Quirrgica, Hospital Fundacin San Carlos; mdico adjunto unidad de Cuidado
Intensivo Mdica, Hospital Universitario Clnica San Rafael; mdico adjunto, unidad de Cuidado Intensivo Mdica,
Fundacin Cardioinfantil-Fundacin Neumolgica, Bogot Colombia
c
Mdico adjunto, unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Departamental de Villavicencio, Villavicencio, Colombia
d
Mdico adjunto, unidad de Cuidado Intensivo, Clnica Universitaria de la Cooperativa, Villavicencio, Colombia
e
Mdico adjunto, unidad de Cuidado Intensivo, Fundacin Clnica SHAIO, Bogot, Colombia
f
Mdico adjunto, unidad de Cuidado Intensivo, Clnica Marly, Bogot, Colombia
g
Mdica patloga y jefa, departamento de Patologa, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen Presentamos el caso de un hombre de 58 aos con sndrome febril prolongado
Sndrome Churg- asociado a dicultad respiratoria, episodios de broncoespasmo, deterioro de la funcin renal y
Strauss; mononeuropata mltiple que evoluciona a disfuncin orgnica mltiple. Despus de un amplio
Vasculitis sistmica; estudio microbiolgico, imagenolgico, broncoscpico y citolgico se diagnostic vasculitis
Vasculitis sistmica ANCA positivo compatible con sndrome de Churg-Strauss. Tras el inicio de terapia
en unidad de inmunosupresora y ciclo de plasmafresis el paciente evoluciona satisfactoriamente, se retira el
cuidados intensivos; soporte ventilatorio, inicia rehabilitacin y nalmente egresa.
Sndromes 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espa-
renopulmonares en a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
unidad de cuidados
intensivos;
Enfermedades
anticuerpos
anticitoplasma de
neutrlo positivo;
Plasmafresis en
cuidado intensivo

Correo electrnico: frodomiranda@hotmail.es (A. Miranda Bucheli).
Disfuncin orgnica mltiple secundaria a sndrome de Churg-Strauss 55
KEYWORDS Multiple organ dysfunction secondary to Churg-Strauss syndrome: A case report

Churg-Strauss and review of the literature
syndrome;
Systemic vasculitis; Abstract We report the case of a 58 year old man with persistent fever and respiratory
Systemic vasculitis distress associated with episodes of bronchospasm, renal function impairment and multiple
in intensive care; mononeuropathy with development of multiple organic dysfunction. After extensive
Kidney, lung microbiological study, imaging, bronchoscopic and cytological he was diagnosed with positive
syndromes in ANCA vasculitis compatible with Churg-Strauss syndrome. Following the initiation of
intensive care unit; immunosuppressive therapy and plasmapheresis cycle the patient evolved satisfactorily,
Positive neutrophil ventilatory support is removed the rehabilitation starts and nally he is discharged.
anticytoplasmic 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier Espa-
antibodies diseases; a, S.L.U. All rights reserved.
Plasmapheresis in
intensive care
Introduccin gresiva de peso mayor a 15 kg e hipoacusia en los lti-

mos meses. Al examen fsico de ingreso se encontr PA:
El sndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis necroti- 135/78 mmHg, FC: 90 por min, FR: 22 por min, T: 38,5 C,
zante sistmica infrecuente, cuya primera descripcin fue StO2: 92% con FiO2 0,5, soplo diastlico artico grado II, rui-
reportada por Churg y Strauss en 1951 1, involucra vasos san- dos respiratorios rudos con sibilancias, mano cada derecha,
guneos de pequeo y mediano tamao de diferentes rgano logra prensin palmar e hiporreexia generalizada. Los
nos entre los que se encuentran los vasos pulmonares, vasos laboratorios de ingreso demostraron leucocitosis, eosinolia,
de nervios perifricos, vasos de la piel, el corazn y el trac- trombocitosis e hiperazoemia. Ecocardiograma TE sin evi-
to gastrointestinal. Una de las principales caractersticas de dencia de vegetaciones valvulares ni signos de endocarditis,
este sndrome es su asociacin con sndromes alrgicos hemocultivos negativos, placa de trax y TACAR de trax con
como el asma, la sinusitis y rinitis. Comparte adems algu- consolidacin basal derecha y elevacin del hemidiafragma
nas caractersticas clnicas con la granulomatosis con po- derecho (gs. 1 y 2).
liangetis (granulomatosis de Wegener) y la poliarteritis Se inici manejo antibitico con meropenem ms dapto-
nodosa. El sndrome ha sido clasicado como una vasculitis micina sin embargo la evolucin clnica fue trpida presen-
asociada a anticuerpos contra citoplasma del neutrfilo, tando deterioro de los ndices de oxigenacin, falla
aunque estos anticuerpos se encuentran presentes en solo respiratoria hipoxemica y progresin de la lesin renal agu-
el 40% de los casos. Las vasculitis ANCA-positivo a su vez da que requiri el inicio de soporte ventilatorio mecnico y
agrupan tres sndromes sistmicos mayores llamados granu- terapia de reemplazo renal respectivamente. La brobron-
lomatosis con poliangetis (enfermedad de Wegener), po- coscopia con lavado broncoalveolar reporto KOH negativo,
liangetis microscpica y el sndrome de Churg-Strauss. En BK negativo, citologa negativa con tincin de Gram sin evi-
este documento nosotros presentamos el caso de un hombre dencia de grmenes y cultivos negativos, pero con presencia
que desarrolla DOM asociado a vasculitis ANCA positivo com- de 98% de hemosiderofagos (g. 3); los nuevos hemocultivos
patible con SCS y realizamos una revisin de la literatura fueron negativos. Sin embargo, el paciente contina
centrada en este ltimo. con SIRS, aparicin de leucocituria, hematuria y glucosu-
ria con compromiso gastrointestinal.
Ante la ausencia de una fuerte evidencia clnica, de labo-
Descripcin de caso ratorios y de imgenes diagnosticas para endocarditis se
reevalu este diagnstico y se contempl la probabilidad
Masculino, 58 aos, obeso mrbido (IMC 44 cm/m2) con ante- que el paciente cursara con un sndrome renopulmonar por
cedente referido en nota remisoria de Enfermedad pulmonar lo que se solicit entonces perl inmunolgico que eviden-
obstructiva crnica quien ingresa remitido de Honduras por cio consumo del complemento con bajos niveles de C3 y C4,
cuadro clnico de 90 das de evolucin con ebre, dicultad ANAS y anti DNA negativos con pANCA positivo, compatibles
respiratoria, tos hmeda con expectoracin amarillenta, y con vasculitis sistmica, diagnostico que se conrm con
hospitalizacin durante 2 meses con cubrimiento antibitico biopsia transbronquial tras encontrar capilaritis con inltra-
que incluy betalactamicos de amplio espectro, quinolonas, do eosinoflico. Se inici entonces manejo con pulsos de me-
glicilciclinas, glicopeptidos y daptomicina bajo el diagnosti- tilprednisolona y ciclo de ciclofosfamida sin lograr mejora
co de neumona adquirida en la comunidad de lenta resolu- clnica, el paciente empeora encontrndose para ese mo-
cin y endocarditis bacteriana de vlvula aortica nativa. Tras mento encefalopatico, con disfuncin pulmonar severa ms
no tener mejora y la persistencia del cuadro febril acompa- falla circulatoria teniendo la necesidad de soporte vasopre-
ado de hallazgos ecocardiogrcos sugestivos de endocardi- sor elevado y terapia de reemplazo renal con hemodialtra-
tis fue remitido para concepto por ciruga cardiovascular y cion venovenosa continua. Se decidi entonces iniciar ciclo
denir tratamiento quirrgico. Al profundizar en la historia de plasmafresis completando 10 sesiones.
clnica del sitio de remisin se document que durante su El paciente modula la respuesta inamatoria sistmica,
estancia present episodio de prdida de la fuerza muscular tolera el retiro del soporte vasopresor, mejora los ndices
con monoparesia de miembro superior derecho, prdida pro- de oxigenacin sin embargo el proceso de retiro de la ven-
56 A. Miranda Bucheli et al
Figura 1 Placa de trax AP: Aumento de la silueta cardiaca, Figura 2 TACAR de trax: Consolidacin del lbulo inferior
crecimiento de cavidades derechas, atelectasia basal derecha y derecho. Elevacin del hemidiafragma derecho e inltrados en
marcada elevacin del hemidiafragma derecho. vidrio esmerilado bilateral.
A B
C D
Figura 3 A: Coloracin hematoxilina eosina, aumento 400. Parnquima pulmonar con hemorragia alveolar, la echa seala la
presencia de hemosiderofagos. Hay septos alveolares con capilaritis dada por acumulo de neutrlos y eosinolos. B: BAL. Se obser-
van macrfagos con pigmento pardo, eosinolos, neutrlos, linfocitos y eritrocitos. C: Coloracin azul de Prusia, aumento 400.
Presencia de hemosiderofagos en la luz alveolar. D: Coloracin azul de Prusia positiva para para pigmento frrico en el citoplasma
de los macrfagos.
tilacin mecnica fue difcil requiriendo traqueostoma y jidos encontrado en los pacientes con SCS. Recientes estu-
rehabilitacin intensiva debido a severo sndrome de des- dios encontraron altos niveles de IL25 en pacientes con SCS
acondicionamiento asociado a polineuropatia del paciente comparados con pacientes con sndromes hipereosinolicos,
crtico. Luego de tres semanas inicia diuresis espontnea y atopias y en controles saludables. Esto tambin se correla-
se logra retirar el soporte renal. Tras 45 das de hospitaliza- ciona con conteos de eosinolos 10 veces ms altos que los
cin el paciente es decanulado y egresa. encontrados en los pacientes con sndromes hipereosinoli-
No se observaron grnulos ni presencia de arteriolas cos y atopias sealando la relacin existente entre la libera-
musculares para valoracin. El cuadro histolgico corres- cin de IL25 desde los eosinolos y el desarrollo de SCS9.
ponde a capilaritis con hemorragia alveolar y presencia de
eosinolos por lo que debe considerarse como primera op- Anticuerpos anticitoplasma de neutrlo
cin el sndrome de Churg-Strauss, seguido por la granulo-
matosis de Wegener y poliangetis microscpica3. La presencia de ANCA y su correlacin con la actividad clni-
ca en el SCS ha sido observada in vitro y en estudios clnicos.
Se cree que los ANCA activan los neutrlos causando un
Epidemiologa dao a las clulas endoteliales por liberacin de enzimas l-
ticas, radicales de oxgeno y activacin del complemento.
El sndrome de Churg-Strauss no tiene un rango estrecho para Los niveles de ANCA elevados son vistos en aproximadamen-
su aparicin, los reportes de casos son variados y van desde te 40% de los casos de SCS. Usualmente muestran un patrn
los 7 a 74 aos con una edad media de presentacin hacia los perinuclear asociado con anticuerpos antimieloperoxidasa
46 aos4,5. La incidencia estimada se encuentra entre 0,11 a elevados10. Basados en algunos estudios, actualmente se
2,6 nuevos casos por 1 milln de personas al ao, con una piensa que los ANCA adems pueden causar un dao directo
prevalencia promedio de 10,7 a 14 por 1 milln de adultos. en el endotelio vascular de los pacientes con SCS ANCA posi-
No hay una diferencia signicativa en gnero, aunque algunos tivo diferente al dao generado por activacin de los neu-
estudios muestran un ligero predominio en hombres. trfilos, mientras que en los pacientes ANCA negativo el
mecanismo de dao tisular solamente es secundario a la li-
beracin de mediadores inamatorios y protenas catinicas
Etiologa y patognesis desde los eosinlos. La presencia de ANCA positivo se co-
rrelaciona fuertemente con una mayor incidencia de com-
La inltracin eosinoflica y el dao endotelial inducido por promiso renal, neuropata perifrica y vasculitis comprobada
ANCA son probablemente el mecanismo ms importante de por biopsia en los pacientes con sndrome de Churg-Strauss.
lesin en esta condicin; sin embargo, la participacin Otras manifestaciones comnmente encontradas en pacien-
de cada uno de estos factores y su relevancia individual con- tes ANCA positivo incluyen HAD, purpura, mononeuritis ml-
tinan siendo materia de investigacin. tiple y compromiso del sistema nervioso central11.
Eosinlos Factores ambientales y genticos
Los eosinlos son considerados como una clula efectora Mltiples factores han sido considerados potenciales dispa-
nal, actan a travs de la liberacin de mediadores lipdi- radores del SCS incluyendo alrgenos, infecciones, vacunas
cos quimiotaxicos y protenas catinicas de grnulos eosino- y medicamentos pero an no se logra establecer una rela-
flicos. Estas protenas incluyen peroxidasas eosinoflicas, cin causal al respecto. Por otra parte existe evidencia que
lisofosfolipasas, neurotoxinas derivadas de eosinolos, pro- sugiere que los antagonistas de receptores de leucotrienos y
tena bsica de granulo principal eosinoflico y protena ca- el antagonista de inmunoglobulina E omalizumab controla-
tinica eosinoflica, las cuales se cree que causan un dao ran el componente asmtico en el SCS asociado a una dis-
directo tisular6,7. Adicionalmente los eosinlos secretan ci- minucin en las dosis de esteroides sistmicos, sealando
tocinas incluyendo IL1, IL3, factor de crecimiento vascular que podra existir un componente de control sobre la activi-
endotelial, factor de crecimiento transformante y e IL5. dad vascultica por parte de estos medicamentos12,13. An
Se piensa que es a travs de la produccin de factor de cre- falta evidencia para determinar los factores genticos que
cimiento transformante y la estimulacin de su liberacin estn asociados al SCS y es poco lo que se encuentra descri-
desde las plaquetas que estas clulas inducen la prolifera- to con respecto a este punto. Sin embargo, Vaglio y colabo-
cin de broblastos y depsitos de colgeno que aunque son radores en el 2007 describieron la presencia de genes
una importante defensa ante organismos grandes como los HLA-DRB1, HLA-DRB3 y HLA-DRB4 en pacientes con SCS y en
parsitos, pueden degenerar tambin en fibrosis tisular 8. pacientes con sntomas de enfermedades vascultica ANCA
A pesar de la presencia de estos eosinlos en tejidos y san- positivo14.
gre perifrica en los pacientes con SCS la evidencia directa
de dao a los tejidos an no es clara. Sin embargo, los eosi- Manifestaciones clnicas
nolos tambin se han involucrado en la patogenia del SCS a
travs de la induccin de una respuesta con activacin de Se han descrito tres fases frecuentemente superpuestas en
clulas T tipo Th2 y existe evidencia que implica a la IL25 el desarrollo del SCS. La primera fase o fase prodrmica
como una citocina producida por los eosinolos, los bas- suele ser prolongada, con una duracin variable reportada
los, mastocitos y las clulas endoteliales que realzan la pro- entre meses y aos. Las manifestaciones clnicas incluyen
duccin de Th2. Es decir, que es posible que los eosinolos malestar general, mialgias, artralgias, ebre y prdida de
estn involucrados en ms de una forma en el dao a los te- peso. Los sntomas respiratorios superiores estn presentes
en la mayora de los pacientes y se han descrito entre 47- porta una prevalencia de hasta 62% en los casos de pacien-
93% de los casos; estos incluyen plipos nasales, rinitis alr- tes con SCS, sin embargo, solo cerca del 26% desarrollan
gica y sinusitis crnica. sntomas clnicos. Las manifestaciones al igual que en los
El asma es la principal manifestacin clnica durante la compromisos de otros sistemas son variadas e incluyen mio-
fase prodrmica, se presenta en 96-100% de los pacientes, carditis, derrame pericrdico eosinoflico, enfermedad val-
suele iniciar en la adultez, tiende a ser severa con refracta- vular degenerativa, falla cardiaca y vasculitis de arterias
riedad al tratamiento mdico comn y puede preceder el coronarias. Las anormalidades electrocardiogrcas se en-
inicio de los sntomas vasculiticos por mucho tiempo. En la cuentran presentes hasta en el 66% de los casos, las anorma-
literatura mdica encontramos reportes desde 3 a 30 aos lidades ecocardiogracas en el 50% y anormalidades en el
dependiendo de las condiciones del individuo donde jugaran estudio con RMN en el 62% de los pacientes. La presencia de
un papel importante factores como la administracin de es- compromiso cardiaco es un factor de pobre pronstico y es
teroides que podran parcialmente controlar y retardar las considerada la principal causa de muerte en los pacientes
manifestaciones de actividad vascultica. El asma de una con SCS19.
manera caracterstica importante se hace ms tratable y Contrario a lo pensado el compromiso renal es menos fre-
empieza a mejorar incluso entra en remisin antes del cuente que en la poliangeitis microscpica y la granuloma-
inicio de la actividad vascultica15,16. tosis con poliangeitis sin embargo, puede presentarse hasta
La segunda fase se presenta con eosinolia perifrica y pue- en el 25% de los pacientes con SCS. El hallazgo tpico es una
de estar asociada a compromiso de varios rganos. Inltrados glomerulonefritis necrotizante asociada a la presencia de
pulmonares eosinoflicos estarn presentes hasta en la mitad ANCA positivo aunque se pueden incluir manifestaciones
de los pacientes durante esta fase, suelen ubicarse hacia la menos comunes como nefritis intersticial eosinoflica, glo-
periferia pulmonar, son irregulares, asimtricos y algunas ve- merulonefritis mesangial y esclerosis focal20.
ces pueden ser nodulares. Tambin es posible encontrar de-
rrame pleural y pericrdico. La inltracin eosinoflica puede
ocurrir tambin a nivel del tracto gastrointestinal generando Diagnstico
gastroenteritis eosinoflica. Los sntomas ms frecuentes in-
cluyen dolor abdominal, nausea, vmito, diarrea y ocasional- Las vasculitis sistmicas son entidades de difcil diagnstico
mente sangrado digestivo. Durante esta fase el conteo de y es an ms difcil precisar el tipo al que nos enfrentamos
eosinolos suele ser superior al 10% de los leucocitos totales o en especial cuando se presentan sndromes con superposi-
mayor a 1.500 mm3 17. Dependiendo de las reas comprome- cin y los pacientes se encuentran en estado crtico. Actual-
tidas las manifestaciones clnicas pueden variar; Cuando exis- mente los criterios diagnsticos aceptados para SCS son:
te infiltracin eosinoflica submucosa pueden presentarse
como masas u obstruccin intestinal, por el contrario s el Asma.
compromiso predomina en las mucosas podra manifestarse Eosinolia 10% del recuento leucocitario.
como diarrea, sangrado digestivo, ascitis, dolor abdominal e Mononeuropata, mononeuritis mltiple o polineuropatia.
incluso casos de isquemia mesentrica. Tambin se han des- Inltrados pulmonares fugaces no cavitados.
crito casos de perforacin intestinal y pancreatitis18. Historia de sinusitis aguda o crnica o veladura radiolgi-
La tercera fase de la enfermedad est asociada con el ini- ca de senos paranasales.
cio de la vasculitis. La ms importante manifestacin clnica Inltracin eosinoflica extravascular.
en esta etapa es el compromiso del sistema nervioso perifri-
co pudiendo presentarse con cuadros de mononeuritis mlti- Con la presencia de 4 de los anteriores criterios se ge-
ple o neuropata perifrica sensitiva motora. La presencia de nera una sensibilidad del 85% y especicidad 99,7% para el
mano o pie cado es la manifestacin tpica de la mononeuri- diagnstico de sndrome de Churg-Strauss ante la clnica
tis mltiple confirmndose por estudios de conduccin o apropiada y el curso clnico sugestivo de la enfermedad. To-
biopsia del nervio sural donde el hallazgo tpico es la inama- das estas manifestaciones pueden incluirse en cualquier sn-
cin de los vasa nervorum. Aproximadamente el 25% de los drome clnico, pero ayudados en el perl inmunolgico con
pacientes con afeccin neurolgica desarrolla compromiso ANCA positivo acompaado de biopsia transbronquial o de
del sistema nervioso central pudiendo manifestarse con cua- nervio sural positiva hacen la conrmacin y el diagnstico
dros infecciosos o hemorrgicos; aunque no es la principal denitivo.
caracterstica de la enfermedad existe evidencia que el com-
promiso del sistema nervioso central es la segunda causa de
muerte entre los pacientes con SCS. Tratamiento
Las lesiones cutneas tambin pueden variar, pueden pre-
sentarse hasta en el 68% de los pacientes con SCS siendo Tratamiento de induccin
ms frecuentes la purpura palpable, la Livedo reticularis y
los ndulos subcutneos. Estas han sido clasicadas bsica- Los glucocorticoides y la ciclofosfamida son la piedra angu-
mente en tres categoras entre las que se encuentran la po- lar en la bsqueda de la remisin de la vasculitis aguda21. La
liarteritis nodosa cutnea, vasculitis leucocitoclastica y los metilprednisolona va intravenosa ha sido parte del trata-
granulomas extravasculares. Ningn tipo de lesin es patog- miento de induccin aunque existe evidencia fuerte que
nomnica e incluso pueden presentarse simultneamente puede estar asociada a mayores tasas de infeccin por lo
en un mismo paciente. que el anlisis riesgo vs benecio juega un papel importan-
El compromiso cardiaco es frecuente aunque no siempre te, as como el balance entre otras posibles causas de dis-
clnicamente maniesto. Dennert en su revisin del 2010 re- funcin orgnica como la sepsis. El Rituximab, un quimero
de anticuerpos monoclonales contra los anti-CD20 ha de- de ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivo con lesin re-
mostrado ser tan ecaz como la ciclofosfamida como parte nal moderada. La ciclofosfamida oral no tiene ningn bene-
del tratamiento de induccin en vasculitis sistmicas con cio sobre el tratamiento con pulsos intravenosos e incluso
afeccin renal, siendo til tambin en pacientes con hemo- reciben menor dosis acumulativa con la terapia parenteral.
rragia alveolar y enfermedad renal crnica. Existe adems Ciclofosfamida no debera de ser la primera eleccin como
evidencia de que logra inducir una mayor remisin de la en- terapia de mantenimiento por los efectos secundarios que
fermedad cuando se compar con ciclofosfamida, sin em- se aumentan con dosis acumuladas como en la sepsis
bargo, los pacientes que requirieron ventilacin mecnica relacionada a leucopenia (principalmente en pacientes an-
invasiva por hemorragia alveolar fueron excluidos en este cianos), la malignidad, cistitis hemorrgica y otras compli-
estudio22. caciones asociadas a la citopenias.
Micofenolato mofetilo, es una alternativa como terapia
Tratamiento de la refractariedad a la terapia de mantenimiento, aunque puede no ser tan ecaz como la
de induccin azatioprina27.
Los factores de riesgo para refractariedad incluyen a la HAD

y una creatinina srica al momento de la presentacin Discusin
200
mol/l (2,26 mg/dl). Para estos casos Rituximab, la
inmunoglobulina intravenosa, desoxiespergualina, inixi- Las vasculitis sistmicas entre las que se encuentra el SCS
mab, alemtuzumab y la globulina anti-timoctica han sido tienen un curso natural que amenaza directamente la vida
utilizados con xito23. incluso tratadas en una unidad de cuidado intensivo. Nues-
tro paciente present un cuadro febril de cuatro meses de
Plasmafresis evolucin que fue confundido con neumona adquirida en la
comunidad y endocarditis bacteriana recibiendo varias l-
Est indicada si la vasculitis sistmica se asocia a lesin re- neas de manejo antibitico exponindolo a un riesgo poten-
nal y debe considerarse en pacientes con hemorragia alveo- cialmente elevado de desarrollar infecciones por grmenes
lar severa. Se ha debatido su utilizacin en el contexto de multirresistentes e incluso se lleg a pensar en la necesidad
enfermedad antimembrana basal glomerular. En la reciente de manejo quirrgico. Como se describi anteriormente las
revisin del consenso de plasmafresis el nivel de evidencia vasculitis son un grupo de enfermedades de difcil diagnsti-
es categora ASFA I (tratamiento aceptado como terapia de co, con sntomas y signos inespeccos afectando mltiples
primera lnea para manejo, ya sea como tratamiento princi- rganos. Se debe sospechar ante las manifestaciones gene-
pal independiente o en asociacin con otros modos de tra- rales como ebre, astenia, adinamia y artromialgias asocia-
tamientos) con un grado de recomendacin 1C para das a alteraciones cutneas (prpura palpable que suele
hemorragia alveolar asociada a vasculitis ANCA positiva iniciar en zonas declives, ndulos subcutneos, urticaria
(G. Wegener) y para glomerulonefritis rpidamente progre- crnica, lvido reticularis, ulceras, telangiectasias en el le-
siva ANCA positiva sin requerimiento de dilisis I-1A y con cho ungueal, infarto o gangrena digital) acompaados de
dependencia de dilisis III-2 24. Adems puede ser usada en manifestaciones pulmonares (disnea, tos, hemoptisis, crisis
asociacin a Rituximab en aquellos pacientes con vasculitis asmticas con alteraciones radiolgicas como ndulos u
renal severa donde ha demostrado que mejora la recupera- opacidades, inltrados pulmonares migratorios, no cavita-
cin renal y proporciona un argumento ms para la utilizados y bilaterales) y alteraciones renales (glomerulonefritis,
cin de plasmafresis en HAD y vasculitis ANCA positivo25. proteinuria, hematuria, insuciencia renal e hipertensin
Como describen Klemmer et al., la plasmafresis asociada a arterial).
inmunosupresin es segura y efectiva para la resolucin de Nuestro paciente mostraba signos y sntomas que fueron
la HAD asociada a vasculitis ANCA positivo26, pero queda an pasados por alto en su historia personal como la presencia
en duda si se pueden reducir las dosis de glucocorticoides en de hipoacusia, perdida marcada de peso y sndrome bronco
asociacin a plasmafresis para tratamiento de vasculitis obstructivo interpretado como EPOC. Durante su estado fe-
asociada a ANCA positivo. bril progresivamente apareci el deterioro pulmonar, renal
y neurolgico con manifestaciones sutiles como parlisis
Tratamiento de mantenimiento diafragmtica derecha ms mononeuritis del miembro supe-
rior derecho que posteriormente se acompa de severo
Enfocada a mantener la remisin posterior a una terapia de compromiso cardiovascular congurando el sndrome de dis-
induccin exitosa, la terapia de mantenimiento debe soste- funcin orgnica mltiple. En nuestro caso fue clave el ha-
nerse durante varios meses con retiro de la ciclofosfamida llazgo de un elevado porcentaje de hemosiderofagos en el
entre 3 a 6 meses; Sin embargo el riesgo de recada es ma- estudio del lquido de lavado broncoalveolar asociado a la
yor durante los primeros 2 aos, requiriendo que el corticoi- eosinolia encontrada y aunque cada una de las manifesta-
de se contine hasta despus de los dos primeros aos ciones sistmicas podra estar presente en un caso de sepsis
(tabla 1). La duracin exacta de la terapia de mantenimien- e incluso endocarditis la falta de aislamiento microbiolgico
to no es clara, suspender el esteroide por completo en el y la ausencia de respuesta a los manejos instaurados hizo
contexto de ttulos de ANCA positivo persistentemente ele- considerar otra entidad como la noxa principal, decisin
vados puede generar recada de la enfermedad. Por lo tanto que fue difcil e implico retirar el cubrimiento antibitico e
se debera suspender entre 3 a 6 meses si hay remisin de la instaurar un manejo inmunosupresor. El diagnstico fue con-
enfermedad. Un curso de 3 meses de ciclofosfamida, segui- rmado con la evaluacin retrospectiva de los hemogramas
do de azatioprina es tan ecaz como un curso de 12 meses del paciente encontrando elevados niveles de eosinolos
Tabla 1 Tratamientos sugerido para la vasculitis sistmicas asociada a anticuerpos anti-citoplasma del neutrlo (ANCA)
Terapia inmunosupresora Comentarios

Fase de induccin
Ciclofosfamida 15 mg/kg IV cada 1 mg/kg/da reduciendo dosis Resultados iniciales muestra una respuesta
2 a 3 semanas mximo gradualmente equiparable con la dosis equivalente va oral
en 10 ocasiones de ciclofosfamida
Los estudios sugieren una mayor tasa de recada
en CYC intravenosa, pero ninguna diferencia
en la mortalidad con RTX
Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/da 1 mg/kg/da reduciendo dosis Preocupacin por la toxicidad a largo plazo con
por 3 a 6 meses por los siguientes 5 meses dosis acumulada de CYC, limita la exposicin
actual
Rituximab 375 mg/m2 cada 1 mg/kg/da reduciendo dosis La utilizacin en asociacin con ciclofosfamida,
semana por 4 semanas por los siguientes 5 meses permite reducir las dosis de esta ltima
Iniximab 5 mg/kg a la semana 0, Dosis media de 44,8 mg/da Para los pacientes con nueva aparicin VAA (en
2, 6 y 10 inicialmente disminuyendo dosis combinacin con ciclofosfamida y esteroides)
de 12,9 mg/da por 14 semanas
Plasmafresis ms CYC No tiene efecto sobre la mortalidad a largo
plazo, pero mejora en una mayor independencia
de soporte renal
Adalimumab 40 mg por va Evidencia desde un pequeo estudio abierto, fue
subcutnea cada 2 semanas ms bien tolerado y permiti disminuir las dosis
CYC intravenosa de esteroides
MTX 15-25 mg por semana 1 mg/kg/da reduciendo dosis Resultados iniciales mostraron una respuesta
equivalente a CYC oral diaria
Fase de mantenimiento
AZA 2 mg/kg/da Reducir dosis 10-12,5 mg por da AZA tan ecaz como CYC como terapia de
mantenimiento despus de la induccin con CYC
MTX Tan ecaz como la AZA para el
mantenimiento
CYC 1,5 mg/kg/da AZA tan ecaz como CYC como terapia de
mantenimiento despus de la induccin con CYC
MTX 25 mg semanal Reducir dosis 12,5 mg por da MTX igualmente de efectivo como la AZA para
mantenimiento de remisin
Leunomida hasta 40 mg por da Disminuir dosis 10 mg por da Justicado en solo un estudio abierto en un solo
brazo sin mayor peso
MMF 2-3 g por da Disminuir 15 mg por da Es Inferior a la AZA
Etanercept 50 mg por va Interrumpir rpidamente por Fallo en mejorar los resultados a largo plazo.
subcutnea semanal 6 meses Uso no recomendado
RTX dosis variables Reducir dosis Poca evidencia de prevencin de recadas, son
necesarios grandes estudios controlados
aleatorios. Uso en este contexto no
recomendado
Enfermedad recidivante o resistente
RTX 375 mg/m2 cuatro veces Reducir 1 mg/kg por da, retiro Mejor respuesta a RTX para pacientes con
antes de 5 meses si hay remisin recadas comparado con los pacientes nuevos
Adalimumab 40 mg por va Tiene un estudio pequeo, abierto, es bien
subcutnea cada 2 semanas ms tolerado y disminuye las dosis de esteroides
CYC intravenosa
Globulina antitimoctica Solo un estudio abierto, no aleatorizado,
evidencia muy escasa
Iniximab 5 mg/kg a las semanas La dosis media de 23,8 mg por da Estudio abierto, no aleatorizado que muestra
0, 2, 6 y 10 al inicio, disminuyendo a 8,8 mg que respondieron a iniximab 88% de los
por da por 14 semanas pacientes tratados
AZA: azatioprina; CYC: ciclofosfamida; IVIG: inmunoglobulina intravenosa; MMF: micofenolato mofetil0; MTX: metotrexato;
RTX: rituximab.
Tomada de Raashid Luqmani28.
con ms del 10% del conteo total de los leucocitos, el repor- 5. Kahn JE, Bletry O, Guillevin L. Hypereosinophilic syndromes.
te de pANCA positivo 1:240 y la biopsia transbronquial con- Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008;22:863-82.
cluyente de capilaritis e inltrado eosinoflico. 6. Abril A, Calamia KT, Cohen MD. The Churg Strauss syndrome
El segundo rgano en frecuencia de afectacin en el SCS (allergic granulomatous angiitis): review and update. Semin Ar-
es el corazn, 50-62% de los pacientes lo maniestan des- thritis Rheum. 2003;33:106-14.
pus del compromiso respiratorio, la lesin caracterstica es 7. Kouro T, Takatsu K. IL-5- and eosinophil-mediated inammation:
from discovery to therapy. Int Immunol. 2009;21:1303-9.
una miocardiopata restrictiva donde se encuentra inltra-
8. Weller PF. Human eosinophils. J Allergy Clin Immunol. 1997;
cin granulomatosa eosinoflica y brosis que termina en 100:283-7.
falla cardiaca progresiva y resistente al tratamiento. El in- 9. Terrier B, Biche I, Maisonobe T, Laurendeau I, Rosenzwajg M, Kahn
farto de miocardio por vasculitis es frecuente y el compro- JE et al. Interleukin-25: a cytokine linking eosinophils and adaptive
miso pericrdico puede generar cuadros de pericarditis immunity in Churg-Strauss syndrome. Blood. 2010; 116:4523-31.
constrictiva. La afeccin renal es poco frecuente y menos 10. Chen M, Kallenberg CG. New advances in the pathogenesis of
grave comparado con la poliarteritis nodosa sin embargo fue ANCA-associated vasculitides. Clin Exp Rheumatol.
desarrollada por nuestro paciente con requerimiento de te- 2009;27(1Suppl 52):S108-14.
rapia dialtica continua. Adems debemos resaltar sntomas 11. Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, Bottero P, Radice A, Tosoni C
neurolgicos como la elevacin del hemidiafragma derecho et al. Prevalence and clinical signicance of antineutrophil
cytoplasmic antibodies in Churg-Strauss syndrome. Arthritis
y la mononeuritis derecha desarrollada que en un principio
Rheum. 2005;52:2926-35.
se pens se asociara a un dcit por enfermedad cerebro- 12. Cuchacovich R, Justiniano M, Espinoza LR. Churg-Strauss syn-
vascular que fue descartado con la tomografa de crneo drome associated with leukotriene receptor antagonists (LTRA).
normal. Clin Rheumatol. 2007;26:1769-71.
El sndrome de Churg-Strauss muestra muchas caracte- 13. Wechsler ME, Wong DA, Miller MK, Lawrence-Miyasaki L. Churg-
rsticas comunes con otras vasculitis ANCA positivo y aun- strauss syndrome in patients treated with omalizumab. Chest.
que clsicamente se ha considerado el dao endotelial y 2009;136:507-18.
tisular causado por los eosinolos y ANCA como el principal 14. Vaglio A, Martorana D, Maggiore U, Grasselli C, Zanetti A, Pesci
factor etiolgico existe nueva evidencia en la inmunobiolo- A et al.; Secondary and Primary Vasculitis Study Group. HLA-
ga de la enfermedad donde muestra que la IL25 y las clu- DRB4 as a genetic risk factor for Churg-Strauss syndrome. Ar-
thritis Rheum 2007;56:3159-66.
las Th2 podran jugar un importante papel en la
15. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculi-
patognesis. Algunos autores sugieren la presencia de dos tis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the
espectros de la enfermedad relacionado a la presencia o Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore). 1984;63:
ausencia de ANCA; uno de ellos caracterizado por la vascu- 6581.
litis de pequeo vaso tpica en pacientes ANCA positivo y 16. Lhote F, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyan-
otro caracterizado por eosinolia perifrica, cardiomiopa- giitis, and Churg-Strauss syndrome. Clinical aspects and
ta y dao tisular inducido por neutrfilos en pacientes treatment. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:911-47.
ANCA negativo. 17. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP et
La base del tratamiento sigue siendo la administracin de al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
esteroides y ciclofosfamida sin embargo, debe individuali- classication of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomato-
sis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33:1094-100.
zarse cada caso pues para algunos pacientes existe bene-
18. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and
cio de terapia con Plasmafresis aunque el nmero de outcome of gastrointestinal involvement in systemic necroti-
terapias no est an denido. En nuestro paciente se reali- zing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis no-
zaron 10 sesiones bsicamente guiadas por la condicin cl- dosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-
nica del paciente. Otros agentes como el Rituximab Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis.
aparecen como opciones promisorias en pacientes con SCS y Medicine (Baltimore). 2005;84:115-28.
vasculitis ANCA positivo. 19. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus
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up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999;78:26-37.
Conicto de intereses 20. Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, Tosoni C, Bottero P, Sabadini E
et al. Renal involvement in Churg-Strauss syndrome. Am J Kid-
ney Dis. 2006;47:770-9.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. 21. Lee RW, Dcruz DP. Pulmonary renal vasculitis syndromes. Au-
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22. Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS
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,661
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REPORTE DE CASO
Intoxicacin aguda por carbamatos durante el embarazo
Elizabeth Arrieta Lopeza,*, Juan Carlos Fernandezb,c,d y Carmelo Dueas Castellc,e,f
a
Maestrante Epidemiologa clnica, Residente 2. ao de Medicina Interna, Universidad del Sinu, Cartagena de Indias,
Bolvar, Colombia
b
Internista; Intensivista, Coordinador Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Clnica Crecer, Bolvar, Colombia
c
Profesor, Departamento mdico, medicina crtica, Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
d
Profesor, Medicina Interna, Universidad del Sinu, Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
e
Neumlogo; Intensivista, Coordinador UCI Gestin Salud
f
Profesor, Posgrado de Medicina Interna, Universidad Metropolitana, Barranquilla, Colombia

Carbamatos; Introduccin: Los intentos de suicidios y envenenamientos en el embarazo son un reto para los
Envenenamiento; profesionales de la salud debido a los efectos desconocidos del agente txico y la terapia ant-
Embarazo doto contra los fetos; adems que dichos agentes pueden tener un comportamiento diferente
derivado de los cambios siolgicos de la gestacin que la hacen ms susceptible a determina-
dos txicos o medicamentos y sus acciones especcas sobre el bienestar del binomio materno
fetal.
Caso clnico: Paciente femenina de 26 aos de edad, con embarazo de 20 semanas, no controla-
do, quien ingiere con nes autolesivos 20 g de aldicarb (carbamato), con posterior presentacin
de dolor abdominal de predominio epigstrico, nauseas, disnea, sialorrea y posteriormente
somnolencia, bradicardia e hipotensin severa, que recibi manejo con uidoterapia, lavado
gstrico, una dosis de atropina y monitoreo en cuidados intensivos por 24 horas, con evolucin
clnica satisfactoria y alta 72 horas posterior al ingreso, con adecuada evolucin de gestacin.
Discusin: En la intoxicacin por Carbamatos los sntomas se presentan derivados de una inhibi-
cin reversible de la acetilcolinesterasas, que da origen a sntomas muscarnicos y nicotnicos
de corta duracin; en este tipo de intoxicaciones el feto merece la mejor atencin y seguimien-
to ecogrco aunque la madre recibe un tratamiento similar al de mujeres no embarazadas
pues no hay evidencia que contraindique el uso del mismo esquema de desintoxicacin y terapia
de apoyo en la gestante. No existe otro caso reportado en la literatura de intoxicacin aguda
por carbamatos durante el embarazo, razn que motivo el reporte del mismo.

Correo electrnico: eliluna86@hotmail.com (E. Arrieta Lopez).
64 E. Arrieta Lopeza et al
KEYWORDS Acute carbamate poisoning during pregnancy

Carbamates;
Poisoning; Abstract
Pregnancy Introduction: Suicide attempts and poisoning in pregnancy are a challenge for health profes-
sionals due to the unknown effects of the toxic agent antidote therapy and fetuses, and that
those agents may have different behavior derived from physiological changes of pregnancy
that make it more susceptible to certain toxic or drugs and their specic actions on the wel-
fare of both mother and fetus.
Case report: Female patient, 26 years old, 20 weeks pregnant, uncontrolled self-injurious
purposes who ingested 20 g of aldicarb (carbamate), with subsequent presentation of predo-
minantly epigastric abdominal pain, nausea, dyspnea, and then sialorrhea drowsiness, severe
bradycardia and hypotension, which received management with uid, gastric lavage, a dose
of atropine and monitoring in intensive care for 24 hours, with satisfactory clinical outcome
and high 72 hours following admission, adequate evolution of gestation.
Discussion: Carbamate poisoning symptoms are derived from a reversible inhibition acetyl-
cholinesterases, which gives rise to muscarinic and nicotinic symptoms of short duration, in
this type of poisoning the fetus deserves the best care and ultrasound monitoring while the
mother receives treatment similar to non-pregnant women because there is no evidence to
contraindicate the use of the same scheme of detoxication and supportive therapy in preg-
nant women. No other case reported in the literature of acute carbamate during pregnancy,
reason why the report itself.
Introduccin consultando a centro de atencin primaria 3 horas luego de

ingesta, al ingreso a esta institucin presenta somnolencia,
Los intentos de suicidios y envenenamientos en el embarazo bradicardia e hipotensin severa, que recibi manejo con
son un reto para los profesionales de la salud debido a los uidoterapia (2.500 cc en bolo) y una dosis de 1 mg de atro-
efectos desconocidos del agente txico y la terapia antdoto pina, con posterior realizacin de lavado gstrico extrayen-
contra los fetos1,2. El conjunto de alteraciones provocadas do partculas slidas, de caractersticas similares al toxico y
por la penetracin de una sustancia txica capaz de alterar colocando carbn activado 70 mg por sonda nasogstrica,
los procesos vitales en el organismo puede tener un compor- con posterior remisin a centro de tercer nivel. 20 minutos
tamiento diferente derivado de los cambios siolgicos de posterior a lavado gstrico, inicia mejora progresiva de sig-
la gestacin que la hacen ms susceptible a determinados nos vitales y estado de conciencia.
txicos o medicamentos y sus acciones especcas sobre el La paciente tiene antecedente de diarrea crnica + des-
bienestar del binomio materno fetal3,4. nutricin proteicocalrica severa en infancia, con retardo
Aproximadamente 0,6 a 1% de todas las intoxicaciones mental leve como secuela de este, siendo esta su segunda
ocurren en gestantes y desafortunadamente el 6,3% desco- gestacin con antecedente de malformacin congnita en
nocen su estado de gravidez1,5. Es necesario que el personal primer embarazo, con antecedente familiar de: hiperten-
de salud tenga sucientes conocimientos sobre los cambios sin arterial, obesidad y diabetes de la madre.
siolgicos y los distintos factores de riesgo en las embara- Al ingreso a cuidados intensivos (UCI), la paciente esta
zadas, de forma que la madre pueda ser tratado lo mejor consiente, alerta, orientada en 3 esferas, no disnea, con
posible, siguiendo los principios generales y los regmenes signos vitales dentro de lmites normales (frecuencia car-
utilizados en tratamientos para el envenenamiento2,4. diaca: 80/min, frecuencia respiratoria: 18/min, presin:
120/80 mmHg, temp.: 36.5 C), con pupilas miticas punti-
formes, no fotorreactivas, mucosas hmedas y rosadas, no
Presentacin del caso se auscultan sobreagregados pulmonares, con abdomen glo-
boso por tero grvido, con feto indiferente, fetocardia
Paciente femenina de 26 aos de edad, con embarazo de presente por doppler, en ausencia de signos muscarinicos o
20 semanas, no controlado, quien ingresa con cuadro clnico nicotinicos, al ingreso y en el contexto de condicin aguda
de 8 horas de evolucin consistente en ingesta de aproxima- potencialmente mortal para binomio materno fetal, con
damente 20 gr de insecticida que contena: Aldicarb 150 g/ gestacin muy lejos del trmino, se hospitaliza para moni-
kg, diluido en 20 cc de agua, con intencin auto toreo materno-fetal continuo, se instaura fluido terapia
lesiva(intento de suicidio), al conocer su estado de gravi- agresiva, se solicitan paraclnicos (tabla 1) para valorar dis-
dez. Aproximadamente 20 minutos posterior a la ingesta funcin sistmica asociada a intoxicacin, los cuales mues-
presenta: dolor abdominal de predominio epigstrico, nau- tran hematimetra en rangos normales, sin alteraciones en
seas, disnea y sialorrea, inducindose el vmito en 2 oca- recuento plaquetario, destaca uroanlisis con tendencia
siones, con posterior ingesta de 30 ml de leche entera, alcalina de pH, nitritos positivos, leucocituria 10-12/c,
Intoxicacin aguda por carbamatos durante el embarazo 65
tal y se inici manejo de sostn segn lineamientos de to-

Tabla 1 Paraclnicos: paciente intoxicacin con carbamatos
xicologa.
Glicemia 77 mg/dl 24 horas posteriores al ingreso presenta episodios diarrei-
Bilirrubina total 1,02 mg/dl cos probablemente derivado de sndrome muscarnico, sin
otro signo o sntoma asociado, el cual resolvi espontnea-
Bilirrubina directa 0,8 mg/dl
mente, con modicaciones dietaras e inicio de sucralfate.
Bilirrubina indirecta 0,4 mg/dl La evolucin clnica es satisfactoria y 72 horas posterior al
Bun 11 mg/dl ingreso en manejo multidisciplinar con ginecologa, toxico-
Creatinina 0,25 mg/dl loga y psiquiatra es dada de alta con evolucin clnica sa-
CTK total 33 U/l tisfactoria y adecuada evolucin de gestacin.
Sodio 130,5 mmol/l
Cloro 105,3 mmol/l
Discusin
Potasio 4,0 mmol/l
Hemoglobina 9,8 g/dl La atencin de gestantes intoxicadas genera mucho estrs
Hematocrito 21,4% en el personal de salud que requiere de un conocimiento
Plaquetas 230 103/mm3 claro de los distintos tipos de intoxicaciones para empren-
der en forma adecuada y oportuna los diferentes tratamien-
Leucocitos 8.200 103/mm3
tos buscando el bienestar del binomio materno- fetal,
Neutrlos 75% reduciendo la morbilidad y mortalidad relacionadas2,5.
Linfocitos 19% Los intentos de suicidio ms frecuentes durante la gesta-
Monocitos 4% cin son con: acetaminofn, productos que contienen hierro
Eosinolos 2% y sobredosis con psicofrmacos6-8, as como las mordeduras
de serpientes y araas e ingestin de setas venenosas2. No
Basolos 0%
hay evidencia que contraindique el uso del mismo esquema
Tp 10,90 s de desintoxicacin y terapia de apoyo siguiendo las directri-
Control 12,5 ces pertinentes como la paciente no embarazada, en la ges-
Tpt 32,0 tante 5 . El feto debe ser objeto de seguimiento por
Control 30 ultrasonido con especial atencin a sus parmetros vitales,
patrn de movimiento y el crecimiento normal y la diferen-
GOT-AST 51 U/l
ciacin de rganos2. Siempre y cuando el estado de salud de
GPT-ALT 46 U/l la madre no este sustancialmente alterada, no hay ninguna
Fosfatasa alcalina 100 U/l indicacin para discutir la interrupcin voluntaria del emba-
LDH 159 U/l razo por razones toxicolgicas1,2,5.
Uroanlisis La paciente presentada se intoxico con una sustancia cuyo
Color Amarillo
principio activo es el Aldicarb ((2-metil-2-(metiltio) propa-
nal O-(N-metilcarbamoil) oxima))9, el cual es un compuesto
Aspecto Turbio
qumico perteneciente a la familia de los carbamatos, la
PH 7 cual es empleada fundamentalmente como plaguicida;
Densidad 1.020 ecaz contra los tisanpteros, dos, araas rojas, lygus,
Protenas-Glucosa-Bilirrubinas- Negativos chinches y minadores de las hojas, pero se usa principal-
Cetonas mente como nematicida para tratamiento exclusivo del sue-
Nitritos Positivos lo. A pesar de que mltiples regulaciones gubernamentales,
han restringido su uso en Europa y Canad, en Colombia an
Leucocitos 10-12 XC
est permitida su comercializacin9.
Bacterias +++ Los efectos de los carbamatos son causados por la acumu-
Clulas epiteliales ++ lacin de la acetilcolina en las sinapsis nicotnicas y musca-
rnicas del sistema nervioso central, sistema nervioso
autnomo y placa motora, debida a la inhibicin de las enzi-
mas acetilcolinesterasas. Los organofosforados ejercen una
inhibicin irreversible, mientras que los carbamatos reversi-
bacterias ++, bilirrubinemia normal, creatinina en lmite ble10,11; razn por la cual los sntomas con las intoxicaciones
inferior, fosforo srico y magnesemia preservado, natremia con carbamato son de menor duracin.
discretamente descendida, hepatograma con discreta ele- La estimulacin de receptores muscarnicos causa dolores
vacin de transaminasas, con bilirrubinas normales; por lo abdominales, diarrea, salivacin excesiva, diaforesis, poliu-
anterior se decide mantener uido terapia con isotnicos ria y aumento de las secreciones bronquiales10,12. Presenta-
aumentando flujo para mantener perfusin y volumen cin inicial de nuestra paciente. Por su parte la estimulacin
circulante, se toma de urocultivo e inicio de antibioticote- de receptores nicotnicos causa activacin ganglionar gene-
rapia emprica para sugestivo foco urinario, se solicita valo- ralizada, la cual puede llevar a hipertensin y bradicardia13,
racin por psiquiatra considerando retardo mental leve, lo cual es llamativo pues la gestante presentada, desarrollo
en paciente con episodio depresivo, aislamiento con medio bradicardia, pero nunca presento hipertensin, en cambio
externo e intento de suicidio, se document bienestar fe- permaneci con tendencia a la hipotensin durante la es-
66 E. Arrieta Lopeza et al
tancia, lo cual podra ser explicado por los cambios hemodi- aguda por carbamatos durante el embarazo, razn que mo-
nmicos durante primeros trimestres de gestacin. Los tivo el reporte del mismo, con el n de generar un referente
calambres musculares y fasciculaciones que pueden evolu- en relacin al manejo de este tipo de intoxicaciones en una
cionar a debilidad y parlisis de msculos respiratorios10, gestante.
son sntomas que tambin se asocian a esta intoxicacion y
fueron la razn fundamental de la motivacin del manejo
en cuidados intensivos. Conicto de intereses
El pH del medio ambiente fetal hace ms fuerte la fosfo-
rilacin de los compuestos carbamatos, haciendo ms rme Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
su porcin esterica evitando su degradacin y acumulndo-
se en los tejidos fetales13. En este tipo de intoxicaciones el
feto merece la mejor atencin y seguimiento aunque la ma- Bibliografa
dre recibe un tratamiento similar al de mujeres no embara-
zadas12,13. 1. McClure CK, Katz KD, Patrick TE, Kelsey SF, Weiss HB. The epi-
El manejo inicial del paciente con intoxicacion aguda por demiology of acute poisonings in women of reproductive age
carbamatos incluye siempre: 1) Mantenimiento de signos vi- and during pregnancy, California, 2000-2004. Matern Child
Health J. 2011;15:964-73.
tales. 2) Descontaminacin para impedir mayor absorcin
2. Schaefer C, Hoffmann-Walbeck P. [Poisonings in pregnancy].
(esto puede requerir la eliminacin de toda la ropa y lavado
Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107:118-22.
de la piel en los casos de exposicin a polvos y aerosoles). 3. Rayburn W, Aronow R, DeLancey B, Hogan MJ. Drug overdose
3) Administracin de atropina por va parenteral, con el n during pregnancy: an overview from a metropolitan poison con-
de controlar los signos de exceso muscarnico, los cuales trol center. Obstet Gynecol. 1984;64:611-4.
fueron los sntomas ms oridos presentados por la pacien- 4. Sein Anand J, Chodorowski Z, Ciechanowicz R, Klimaszyk D,
te (miosis, salivacin, diaforesis, constriccin bronquial, Lukasik-Glebocka M. Acute suicidal self-poisonings during preg-
vmito y diarrea). nancy. Przegl Lek. 2005;62:434-5.
La atropina es un inhibidor competitivo ecaz de los sitios 5. Ellfolk M, Malm H. [Poisonings and their treatment during preg-
muscarnicos, pero no tiene efectos en los sitios nicotni- nancy]. Duodecim. 2012;128:2149-56.
6. Gunnarskog J, Kallen AJ. Drug intoxication during pregnancy:
cos14, mientras que la pralidoxima administrada al principio
a study with central registries. Reprod Toxicol. 1993;7:117-21.
es capaz de restituir la actividad de la colinesterasa con
7. Tixier H, Feyeux C, Girod S, Thouvenot S, Morisse M, Douvier S,
efecto tanto en sitios muscarnicos como nicotnicos, esta et al. Acute voluntary intoxication with selective serotonin
ltima debe ser administrada en las primeras 48 horas de reuptake inhibitors during the third trimester of pregnancy:
intoxicaciones agudas graves con sntomas nicotnicos signi- therapeutic management of mother and fetus. Am J Obstet Gy-
cativos, razn por la que no se indic en el caso reportado necol. 2008;199:e9-e12.
en el que primaron los sntomas muscarinicos, los cuales re- 8. Semczuk M, Semczuk-Sikora A. New data on toxic metal intoxi-
virtieron solo con la administracin de atropina. cation (Cd, Pb, and Hg in particular) and Mg status during preg-
La atropina intravenosa se administra directa, evaluando nancy. Med Sci Monit. 2001;7:332-40.
la repuesta y ajustando la dosis cada cinco minutos, hasta 9. DHaenens JP, McDonald KW, Langley RL, Higgins SA, Scott R,
Farquhar PN, et al. Aldicarb: a case series of watermelon-borne
lograr reversin de los sntomas muscarnicos: desapari-
carbamate toxicity. J Agromedicine. 2013;18:174-7.
cin de la disnea y broncorrea, frecuencia cardaca y pre-
10. Exner CJ, Ayala GU. Organophosphate and carbamate intoxica-
sin arterial normales, pues la obtencin de midriasis, tion in La Paz, Bolivia. J Emerg Med. 2009;36:348-52.
rubicundez e hipertermia no deben ser objetivos de la 11. Moore DR, Teed RS. Risks of carbamate and organophosphate
atropinizacin dado que su sobredosicacin puede inducir pesticide mixtures to salmon in the Pacic Northwest. Integr
bloqueo neuromuscular. En las fases iniciales de la intoxi- Environ Assess Manag. 2013;9:70-8.
cacin, debe evitarse tanto la aplicacin de la atropina en 12. Leibson T, Lifshitz M. Organophosphate and carbamate poiso-
goteo, como la aplicacin IV lenta, debido al riesgo de bra- ning: review of the current literature and summary of clinical
dicardia paradjica. La atropina no tiene utilidad alguna and laboratory experience in southern Israel. Isr Med Assoc J.
para el tratamiento de los sntomas nicotnicos como las 2008;10:767-70.
13. De Bleecker JL. Organophosphate and carbamate poisoning.
fasciculaciones, dado que es esencialmente antimuscarni-
Handb Clin Neurol. 2008;91:401-32.
ca12,15.
14. Wagner SL. Diagnosis and treatment of organophosphate and
La evaluacin del riesgo de envenenamiento durante el carbamate intoxication. Occup Med. 1997;12:239-49.
embarazo puede ser difcil en casos individuales, el prons- 15. Mwila K, Burton MH, Van Dyk JS, Pletschke BI. The effect of
tico fetal es, sin embargo, relativamente bueno si la madre mixtures of organophosphate and carbamate pesticides on ace-
recibe tratamiento inicial apropiado y oportuno. No existe tylcholinesterase and application of chemometrics to identify
ningn otro caso reportado en la literatura de intoxicacion pesticides in mixtures. Environ Monit Assess. 2013;185:2315-27.
,661
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de
9ROXPHQ1~PHUR 0DU]R
Cuidado Intensivo
GHODOLWHUDWXUD
\&XLGDGR,QWHQVLYR
de Medicina Crtica
y Cuidado Intensivo
REPORTE DE CASO
Ventilacin mecnica en posicin prono en pacientes

con lesin cerebral aguda
Isabel Cristina Amelines Acevedoa,*, Mara Virginia Gonzlez Snchezb y Juan Diego Ciroc
a
Fellow Medicina crtica y cuidado intensivo, Universidad CES, Medelln, Colombia
b
Anestesiloga Intensivista, Hospital General de Medelln, Clnica El Prado, Medelln, Colombia
c
Anestesilogo Intensivista, Clnica Las Amricas, Medelln, Colombia
PALABRAS CLAVE Resumen La lesin cerebral aguda severa asociada a trauma o enfermedad, es un evento
Lesin cerebral frecuente como causa de ingreso a las unidades de cuidado intensivo (UCI) y se asocia a alta
aguda; morbi-mortalidad, mayor riesgo de discapacidad, muerte y representa un alto costo econmico
Ventilacin mecnica La mayora de los pacientes con lesin cerebral aguda que requieren manejo en UCI necesi-
en prono; tan ventilacin mecnica y tienen riesgo incrementado de infecciones pulmonares y sndrome
Sndrome de de dicultad respiratoria del adulto (SDRA). El manejo de estas complicaciones pulmonares
dicultad respiratoria puede requerir soporte ventilatorio alto y el uso de diferentes estrategias teraputicas en los
del adulto casos severos y en aquellos casos que responden poco a las medidas usuales.
Se describen dos casos de pacientes con lesin cerebral aguda, quienes presentaron SDRA con
hipoxemia severa y que fueron manejados con ventilacin mecnica en decbito prono, obte-
niendo mejora pulmonar y con buen desenlace neurolgico.
KEYWORDS Mechanical ventilation in the prone position in patients with acute brain injury
Acute brain injury;
Mechanical Abstract Severe acute brain injury associated with trauma or disease, is a frequent event as
ventilation in cause of admission to intensive care units (ICU) and is associated with high morbidity and
the prone position; mortality, increased risk of disability, death and represents a high economic cost.
Adult respiratory Most patients with acute brain injury requiring ICU care and mechanical ventilation. And they
distress syndrome have increased risk of lung infections and respiratory distress syndrome (ARDS) with secondary
hypoxemia. The management of these complications may require higher pulmonary ventilatory
support and the use of different strategies in severe cases that respond poorly to the usual
measures.

Correo electrnico: icamelines12@gmail.com (I.C. Amelines Acevedo).
68 I.C. Amelines Acevedo et al
We describe two cases of patients with acute cerebral injury who presented with severe
hypoxemia ARDS who were mechanically ventilated management prone, getting lung impro-
vement with good neurological outcome.
Introduccin TAC de crneo simple compatible con dao axonal difuso,

sin otros hallazgos; se descart lesin cervical por tomogra-
La lesin cerebral aguda debida a trauma o patologa mdi- fa y se conrm fractura de tercio distal de radio izquierdo.
ca es una causa frecuente de atencin hospitalaria en el Ingres a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) bajo efec-
mundo. La presencia de coma en estos casos se asocia a tos de sedacin post intubacin orotraqueal; se suspendi la
mayor morbi-mortalidad y representa mayor riesgo de dis- sedacin para evaluar el estado neurolgico, encontrando
capacidad, muerte y altos costos1. que movilizaba 4 extremidades, pero sin interaccin con el
Un gran nmero de pacientes con lesin cerebral aguda medio, no obedece rdenes. TAC de crneo simple de con-
que son atendidos en unidades de cuidado intensivo requie- trol con signos sugestivos de hidrocefalia mnima.
ren ventilacin mecnica, la cual puede ser debida al esta- Al segundo da febril, sin signos radiolgicos de broncoas-
do neurolgico, infecciones pulmonares y SDRA. piracin, pero con deterioro de la oxigenacin, requiriendo
En pacientes con lesin cerebral aguda el compromiso sedacin y aumento de parmetros ventilatorios; se inici
pulmonar es la complicacin ms frecuente; adems se ha terapia antibitica emprica. Hasta ese momento Rx de t-
identicado como un predictor desfavorable de desenlace rax sin hallazgos patolgicos. Al cuarto da en UCI se encon-
en este tipo de pacientes1-5. tr hallazgos radiolgicos de consolidacin basal derecha,
La disfuncin pulmonar puede ser severa y cursar con hi- PAFI 100 con PEEP de 10 y el reporte del aspirado traqueal
poxemia y requerir ventilacin mecnica invasiva; lo cual positivo para estafilococo meticilino sensible (SAMS). Se
aumenta la mortalidad al igual que puede incrementar la hizo tratamiento antibitico dirigido por antibiograma.
lesin neurolgica secundaria6. El paciente persisti con compromiso de la oxigenacin re-
El desarrollo de sndrome de dicultad respiratoria del quiriendo aumento de parmetros ventilatorios, analgesia,
adulto (SDRA) severo diculta el tratamiento de los pacien- sedacin y relajacin muscular para permitir la ventilacin
tes con lesin cerebral aguda pues las estrategias teraputi- mecnica, aun as con PAFI de 100, con PEEP 16 y FIO2 100%.
cas que existen para tratarlo pueden tener efectos El paciente presento compromiso sistmico (febril, con leu-
deletreos neurolgicos. Ya que en su manejo se requiere cocitosis, oligrico con deterioro de funcin renal sin requerir
generalmente el uso de ventilacin mecnica con parme- terapia dialtica). Se ampli cobertura antimicrobiana empri-
tros como PEEP mayor de 20 y algunos modos ventilatorios ca. El paciente mejor lentamente pero diez das despus del
(que producen hipercapnia) pueden aumentar la presin in- ingreso, se evidenci nuevo deterioro de la oxigenacin con
tracraneana (PIC). Tanto la hipercapnia y la hipertensin PAFI de 63, inltrados alveolares en los cuatro cuadrantes,
intracraneana pueden empeorar la condicin neurolgica en parmetros ventilatorios altos Por estos hallazgos se decidi
estos casos, son un factor de riesgo de lesin secundaria iniciar ventilacin en posicin prono como medida urgente de
cerebral y pueden aumentar la morbi-mortalidad1,3,4. rescate; se realiz por 18 horas en decbito prono con 6 horas
La ventilacin mecnica en decbito prono ha logrado de- en supino, se us relajacin muscular y modo APRV.
mostrar una mejora en la oxigenacin de los pacientes con Se suspendi la posicin prona y la relajacin 3 das des-
SDRA, prevencin en el desarrollo de atelectasias con mejo- pus por mejora clnica, PAFI 168, descenso de reactantes
ra de la apertura de alveolos colapsados en la regin dorsal de fase aguda. Se observ mejora en la saturacin y en la
pulmonar, optimizacin de la relacin ventilacin-perfu- oxigenacin con las medidas instauradas (tabla 1). Luego de
sin4,5. Un meta-anlisis reciente sobre la ventilacin en de- 7 das y por mejora de su condicin se realiz extubacin
cbito prono mostro una disminucin no signicativa de la programada fallida, con agitacin severa e hipoxemia.
neumona asociada al ventilador y reduccin signicativa de Luego de 45 das de ventilacin mecnica se logr la libe-
la mortalidad en el grupo de pacientes con SDRA grave so- racin de la ventilacin mecnica. Neurolgicamente sin
metidos a este tipo de ventilacin7,8. dcit motor ni sensitivo. Se le realizo resonancia magnti-
Reportamos dos casos de pacientes con lesin cerebral ca cerebral que mostr dao axonal difuso grado III (lesin
aguda de base y SDRA grave asociado que requirieron venti- hiperintensa en T2 y FLAIR en mesencfalo lado derecho,
lacin mecnica en decbito prono. posterior al pednculo). Fue dado de alta a los 6 das poste-
riores al retiro de la ventilacin mecnica, consiente, orien-
tado, tolerando la va oral, sin oxgeno suplementario, sin
Caso 1 disnea, deambulando con ayuda.
Paciente masculino de 28 aos, sano, quien sufri accidente

de trnsito como conductor de motocicleta, ingresando a Caso 2
urgencias minutos posteriores al accidente con Glasgow ini-
cial de 7/15 (RM 4 RV 2 RO 1), adems con deformidad en Mujer de 49 aos, sin antecedentes patolgicos; quien su-
antebrazo izquierdo. Sin otros traumas. fri prdida de la conciencia de forma sbita por lo que fue
Ventilacin mecnica en posicin prono en pacientes con lesin cerebral aguda 69
llevada al hospital local, ingresando con Glasgow 6/15, TAC Doppler transcraneal de control sin evidencia de va-
de crneo simple evidenci hemorragia subaracnoidea soespasmo, con sedacin que dicultaba evaluacin neu-
extensa Fisher IV y edema cerebral por lo que fue remiti- rolgica.
da a un centro de mayor complejidad ingresando directa- Ante la hipoxemia severa refractaria se inici ventilacin
mente a la UCI, intubada, con PA 136/80, PAM 94 mmHg, mecnica en posicin prono y relajacin neuromuscular,
FC: 108 por minuto, SatO 2 100%, hemipartica derecha, para este momento se haba logrado retiro de soporte va-
fuerza muscular de 3-4/5, Glasgow AO 1 RV 1 RM 5, dextro- sopresor, se dej en prono por 20 horas, descanso de 4 ho-
meter 145 mg/dl. ras y se mantuvo por 48 horas; Sin vasoespasmo por
Arteriografa cerebral: aneurisma cartido-oftlmico de doppler. Se obtuvo mejora en la saturacin y en ndice de
14 12 mm bilobulado y con signos de ruptura en el domo, oxigenacin posterior al inicio de la ventilacin en decbi-
de cuello ancho, con otro pequeo aneurisma infundibular to prono (tabla 2).
en segmento de la arteria comunicante posterior derecha Curso con delirio y desacondicionamiento fsico importan-
sin signos de sangrado o ruptura. Se realiz terapia endo- te pero sin dcit neurolgico que dicultaron liberacin de
vascular intracraneana con coils + stent, obtenindose ventilacin mecnica. Al da 63 de estancia en UCI se logr
oclusin del 100% del aneurisma roto. TAC de crneo de liberacin completa de la ventilacin. Con un adecuado es-
control al segundo da sin imgenes de isquemia, ni hidro- tado neurolgico sin focalizacin ni dcit funcional; una
cefalia. Al 4to da se realiz extubacin programada con semana despus es trasladada a sala general y dada de alta
buen estado neurolgico, sin dcit motor ni sensitivo apa- sin nuevas complicaciones.
rente. Present estridor 2 horas postextubacin por lo que
se inici ventilacin mecnica no invasiva. En control gasi-
mtrico posterior pH 7.39 PO2 70 PCO2 36 PAFI 87, requi- Discusin
riendo reintubacin y reinicio de sedacin y analgesia.
Ventilacin mecnica PCMV PEEP 10 FIO2 0,8. Adems se El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) se presenta
document vasoespasmo ecogrco por lo que fue llevada a en el 10-30% de los pacientes con lesin cerebral aguda y es
arteriografa de 4 vasos mostrando aneurisma roto carti- un predictor de pobres desenlaces en estos pacientes dado
do- oftlmico ocluido, vasoespasmo de ACA izq. leve a mo- por un mayor riesgo de permanecer en estado vegetativo y
derado; Se le realiz angioplastia intracraneana con as como mayor riesgo de fallecer3,4.
nimodipino y adems se realiz oclusin del segundo aneu- La falla respiratoria hipoxmica es una complicacin fre-
risma en el segmento de la comunicante posterior obte- cuente en pacientes con lesin cerebral aguda , siendo oca-
niendo oclusin completa. Se inicia terapia triple H sionada por aspiracin, neumona, atelectasias, edema
posterior al manejo endovascular. pulmonar neurognico, sndrome de distrs respiratorio
Al 5to da se encontraron hallazgos radiolgicos de neumo- agudo (SDRA) o tromboembolismo pulmonar7.
na por lo que se inici terapia antibitica emprica. Poste- El manejo del SDRA representa un desafo ya que las
riormente inestable hemodinmicamente, requiriendo estrategias teraputicas dirigidas a la proteccin y trata-
noradrenalina, sin mejora de respuesta inamatoria por lo miento de la lesin pulmonar y el cerebro pueden ser dis-
que se ampli el espectro antimicrobiano. Con empeoramien- cordantes9-15. Ya que pueden resultar en una disminucin en
to radiolgico (Inltrados alveolares conuentes en 4 cua- el retorno venoso a la aurcula derecha y en un aumento en
drantes), cultivos de sangre y orina negativos. PAFI 44, pCO2 la presin venosa yugular llevando a un incremento en la PIC
61, sin acidemia, parmetros ventilatorios altos, se iniciaron y el volumen sanguneo cerebral, a su vez la cada en el re-
esteroides. torno venoso conduce a cada en el gasto cardiaco y la pre-
Tabla 1 Gases arteriales y datos ventilacin mecnica. Caso 1
pH PO2 PCO2 SatO2 PAFI Modo VM PEEP FIO2

Previo a prono 7.3 80 49 88 80 APRV 35/0 100%
Primeras horas prono 7.3 57 52 82 57 APRV 36/0 100%
Al terminar prono 7.32 119 55 98 119 APRV 36/0 100%
3 das posterior 7.4 84 47 98 168 APRV 30/0 80%
Tabla 2 Gases arteriales y datos ventilacin mecnica. Caso 2
pH PO2 PCO2 SatO2 PAFI Modo VM PEEP FIO2

Previo a prono 7.27 65 61 80 65 APRV 35/0 100%
Primeras horas prono 7.43 94 55 88 94 APRV 35/0 100%
Al terminar prono 7.37 150 59 98 150 APRV 35/0 100%
7 das posteriores 7.34 79 58 94 131 APRV 32/0 60%
70 I.C. Amelines Acevedo et al
sin arterial, con una consiguiente reduccin de la presin 2. Beuret P, Carton MJ, Nourdine K, Kaaki M, Tramoni G, Ducreux
de perfusin cerebral16,17. JC. Prone position as prevention of lung injury in comatose pa-
En los escasos reportes en la literatura de este tipo de tients: a prospective, randomized, controlled study. Intensive
pacientes que requirieron ventilacin mecnica en prono, Care Med. 2002;28:564-9.
3. Mascia L, Andrews PJ. Acute lung injury in head trauma pa-
se observa un aumento en la PIC con la posicin a 0 de in-
tients. Intensive Care Med. 1998;24:1115-6.
clinacin, que en algunos casos requiri manejo con mani- 4. Zygun DA, Kortbeek JB, Fick GH, Laupland KB, Doig CJ. Non-
tol o soluciones hipertnicas, desafortunadamente en neurologic organ dysfunction in severe traumatic brain injury.
nuestros casos los pacientes no tenan monitoria de presin Crit Care Med. 2005;33:654-60.
intracraneal. La combinacin de SDRA y lesin cerebral se- 5. Holland MC, Mackersie RC, Morabito D, Campbell AR, Kivett VA,
vera requiere de un tratamiento especial, que incluye mo- Patel R et al. The development of acute lung injury is associa-
nitorizacin multimodal para encontrar una solucin para ted with worse neurologic outcome in patients with severe
cada conicto teraputico16. traumatic brain injury. J Trauma. 2003;55:106-11.
La ventilacin mecnica en SDRA severo ha planteado la 6. Gruber A, Reinprecht A, Grzer H, Fridrich P, Czech T, Illievich
ventilacin protectora como mejor estrategia para dismi- UM et al. Pulmonary function and radiographic abnormalities
related to neurological outcome after aneurysmal subarachnoid
nuir riesgo de lesiones asociadas y se ha recomendado el
hemorrhage. J Neurosurg. 1998;88:28-37.
uso de otras medidas de rescate como modos ventilatorios 7. Lamm WJE, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the
no convencionales como APRV y el uso de ventilacin en prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J
decbito prono, lo cual busca mejorar oxigenacin aunque Respir Crit Care Med. 1994;150:184-93.
con poca evidencia sobre benecio en mortalidad. Se ha 8. Kopterides P, Siempos II, Armaganidis A. Prone positioning in hy-
planteado que estas estrategias ventilatorias podran ser poxemic respiratory failure; Meta-analysis of randomized con-
deletreas en pacientes con lesiones intracraneanas, pero trolled trials. J Crit Care. 2009;24:89-100.
en los casos que presentamos se decidi usar estas estrate- 9. Alsaghir A, Martin C. Effect of prone positioning in patients with
gias como ltima medida para tratar de mejorar la oxige- acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis. Crit Care
nacin. Med. 2008;36:603-9.
10. Morganti-Kossman MC, Rancan M, Stagel PF, Kossman T. Inama-
Hay estudios contradictorios sobre los efectos de la venti-
tory response in acute traumatic brain injury: A double edged
lacin en decbito prono en la PIC y PPC, pero no hay repor-
sword. Curr Op Crit Care. 2002;8:101-5.
te sobre el resultado neurolgico posterior2,8,16,18. 11. Stevens RD, Lazaridis C, Chalela J. The role of mechanical ven-
En los casos que describimos se us la ventilacin en de- tilation in acute brain injury. Neurol Clin. 2008;26:543-63.
cbito prono siguiendo las recomendaciones establecidas en 12. Tomicic V, Andresen H. Ventilacin mecnica en el paciente con
la literatura y los cuidados convencionales. A pesar de tener lesin cerebral aguda. Rev Med Chile. 2011;139:382-90.
una evolucin lenta y con las complicaciones asociadas a la 13. Mascia L, Sakr Y, Pasero D, Payen D, Reinhart K, Vincent JL;
estancia prolongada en UCI, estos pacientes tuvieron un ex- Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators.
celente desenlace neurolgico y sistmico. Extracranial complications in patients with acute brain injury:
Esto nos hace pensar que el uso de la ventilacin en esta a post-hoc analysis of the SOAP study. Intensive Care Med.
2008;34:720-7.
posicin puede ser realizado en casos en que este indicado
14. Schirmer-Mikalsen K, Vik A, Gisvold SE, Skandsen T, Hynne H,
no obstante sean pacientes con enfermedades que puedan
Klepstad P. Severe head injury: control of physiological varia-
tener un incremento en la presin intracraneana, sin ser bles, organ failure and complications in the intensive care unit.
por ello deletrea para su recuperacin neurolgica y fun- Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:1194-201.
cional. 15. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, Contant CF, Gopinath SP,
Cormio M et al. Prevention of secondary ischemic insults after
severe head injury. Crit Care Med. 1999;27:2086-95.
Conicto de intereses 16. Reinprecht A, Greher M, Wolsberger S, Dietrich W, Illievich UM,
Gruber A. Prone position in subarachnoid hemorrhage patients
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. with acute respiratory distress syndrome: Effects on cerebral
tissue oxygenation and intracranial pressure. Crit Care Med.
2003;31:1831-8.
17. Thelanderson A, Cider A, Nellgard B. Prone position in mechani-
Bibliografa cally ventilated patients with reduced intracranial compliance.
Acta Anaest Scand. 2006;50:937-41.
1. Bullock MR, Chesnut RM, Clifton GL, Ghajar J, Marion DW, Nara- 18. Kahn JM, Caldwell EC, Deem S, Newell DW, Heckbert SR, Rub-
yan RK, et al. Guidelines for the management of severe trauma- enfeld GD. Acute lung injury in patients with subarachnoid he-
tic brain injury. Brain Trauma Foundation. J Neurotrauma. morrhage: incidence, risk factors, and outcome. Crit Care Med.
2007;24 Supl. 1:S1-S106. 2006;34:196-202.
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
GUA DE AUTORES
L a revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo es el rga-

no ocial de la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y
Cuidado Intensivo y como tal publica artculos relacionados con
lar). El manuscrito debe acompaarse de una carta de presen-
tacin la cual se anexar en la seccin ATTACH FILES del EES y
cada una de las guras, si las hubiera, se enviarn en cheros
la especialidad. separados en formato jpg o tiff y con la mxima resolucin
Se publica cada 3 meses en marzo, junio, septiembre y di- posible. Todos estos documentos se grabarn en la seccin
ciembre. ATTACH FILES del EES.
La revista se acoge al acuerdo sobre requisitos uniformes Consulte las instrucciones generales de uso del EES en su
para manuscritos enviados a revistas biomdicas del Comit tutorial para autores:
Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Ann intern Med http://help.elsevier.com/ci/fattach/get/109219/1234314/
1997 12: 3-47) y sugiere usar este documento como guas redirect/1/lename/EESBTutorialBparaBlosBautores.pdf
para presentacin de los trabajos.
Los manuscritos deben remitirse por va electrnica, a
travs del Elsevier Editorial System (EES), en la direccin: Secciones de la revista
http://ees.elsevier.com/acci, donde se encuentra toda la
informacin necesaria para realizar el envo. La utilizacin Las secciones y orden de la revista son: Editorial, Artculos
de este recurso permite seguir el estado del manuscrito en el originales, Revisiones de Tema, Reportes de Casos.
proceso editorial directamente a travs de esta pgina web. Las Editoriales sern solicitadas por el Comit Editorial.
Antes de enviar un artculo a travs del sistema, asegrese Los Artculos Originales (diseados para responder a una
de que dispone de la siguiente informacin: pregunta especca sobre: tratamiento, pruebas diagnsti-
cas, pronstico, etc.), deben incluir resumen estructurado,
Nombre de la seccin para la que enva en manuscrito. introduccin, materiales y mtodos, resultados, anlisis es-
Ttulo del artculo en espaol y en ingls (debe ser con- tadstico y conclusiones.
ciso pero informativo) y ttulo abreviado de no ms de Los Reportes de Caso deben incluir resumen, descripcin
40 caracteres en espaol (contando letras y espacios). detallada del caso y discusin. Debern tener una extensin
Nombre de cada autor con el grado(s) acadmico(s) ms mxima de 10 pginas a doble espacio, 5 tablas o guras,
alto, liacin institucional y direccin de correo electrnico. 10 referencias bibliogrcas.
Nombre del departamento (s) e institucin (es) de pro- Las Revisiones de Tema son el resultado de una revisin
cedencia del artculo. Nombre, direccin, telfono, fax y crtica de la literatura reciente, hecha por un investigador
correo electrnico del autor responsable de la correspon- con experiencia en el tema. Cubren temas de inters y ac-
dencia y de la solicitud de reimpresos. tualizacin en cuidado intensivo.
Fuentes de nanciacin en forma de becas, equipos, fr-
macos, etc. El resumen de un artculo no debe superar las 250 palabras.
Resumen en espaol e ingls. En los Artculos Originales el resumen ser estructurado y con-
Entre 3 y 5 palabras clave que ayuden a clasicar el trabajo. tendr: objetivos, diseo, marco de referencia, pacientes, in-
tervenciones, mediciones, hallazgos o resultados y conclusiones
El texto del manuscrito (sin el nombre de los autores), el principales y debe hacer nfasis en los aspectos importantes
resumen y las palabras clave, las referencias bibliogrcas, y novedosos de las observaciones del estudio. Si se trata de
las tablas y sus leyendas, y los pies de guras se incluirn en una revisin de literatura o de un meta-anlisis debe contener
un nico documento de texto editable (formato word o simi- propsito de la revisin, fuente de obtencin de los datos,
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo GUA DE AUTORES
seleccin de los estudios, extraccin y sntesis de los datos y Figuras: las fotografas, grcas, dibujos y esquemas se
conclusiones. denominan Figuras y deben enviarse en archivos separados
Adems del resumen en espaol debe enviarse tambin la con la mxima calidad de reproduccin. Los ttulos y las expli-
traduccin del resumen al ingls. caciones detalladas de las leyendas deben ir numeradas y al
Cuerpo del manuscrito. El texto de los trabajos debe ser nal del texto del manuscrito.
claro y conciso. Se divide por lo general en introduccin, ma- Las microguras deben tener marcadores internos de esca-
terial y mtodos, resultados y discusin o conclusiones. Los la. Las guras deben ir numeradas de manera consecutiva de
artculos largos pueden requerir subttulos especialmente en acuerdo con el orden con el cual han sido citadas en el texto.
mtodos y resultados. Si la gura ya ha sido publicada, debe darse el crdito a la
En la Introduccin se debe establecer el propsito del art- fuente original y anexar permiso por escrito de quien posee
culo, su importancia y utilidad. los derechos de autor, para reproducir dicho material.
Los Materiales y Mtodos deben describirse en detalle pa- El Comit Editorial se reserva el derecho de limitar el n-
ra permitir que otros investigadores puedan reproducir los mero de guras y tablas.
resultados. Las abreviaturas se deben explicar y limitar. Esta
seccin debe incluir: diseo, nmero de pacientes estudia-
dos, mtodo de seleccin de los sujetos de experimentacin Obligaciones del autor
u observacin, aparatos o equipos utilizados, identicacin
precisa de todos los medicamentos y productos qumicos Responsabilidades ticas
utilizados, dosis y vas de administracin por ltimo el o los
mtodos de anlisis de los datos. Proteccin de personas y animales. Cuando se describen
Los experimentos clnicos deben presentar informacin de- experimentos que se han realizado en seres humanos se debe
tallada de los elementos principales del estudio (asignacin indicar si los procedimientos seguidos estn conforme a las
de intervenciones, mtodos de seguimiento, etc.). normas ticas del comit de experimentacin humana respon-
Los autores que enven artculos de revisin deben incluir la sable (institucional o regional) y de acuerdo con la Asociacin
descripcin de los mtodos para localizar, seleccionar, extraer Mdica Mundial y la Declaracin de HelsinNi disponible en:
y sintetizar los datos. http://www.wma.net/s/policy/b3.htm
Los resultados deben llevar una secuencia lgica en el tex-
to, describir los pacientes del estudio, la frecuencia de las Cuando se describan experimentos en animales se debe
variables ms importantes y sus respectivas comparaciones. indicar si se han seguido las pautas de una institucin o conse-
No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o jo de investigacin internacional o una ley nacional regulado-
de las ilustraciones, slo enfatizar o resumir las observaciones ra del cuidado y la utilizacin de animales de laboratorio.
ms importantes.
En las conclusiones deben escribirse aquellas derivadas del &RQGHQFLDOLGDG Los autores son responsables de seguir
estudio y a qu grupo de pacientes pueden aplicarse. los protocolos establecidos por sus respectivos centros sani-
Referencias bibliogrficas: se enumeran en el orden de tarios para acceder a los datos de las historias clnicas a los
mencin en el texto. Las abreviaturas de las revistas refe- nes de poder realizar este tipo de publicacin con nalidad de
renciadas deben seguir el estilo del Index Medicus: Apellidos investigacin/divulgacin para la comunidad, por lo que debe-
e iniciales del nombre de los autores (Enumere los primeros rn declarar el cumplimiento de esta exigencia. El autor tiene
seis autores seguidos por et al.). Ttulo completo del artculo la obligacin de garantizar que se ha cumplido la exigencia de
nombre de la revista abreviado: ao de publicacin volumen haber informado a todos los pacientes incluidos en el estudio y
pginas. Ejemplo: Lpez CE, Aguirre H., Recuperacin de la que est en posesin del documento rmado por stos de haber
sensibilidad en reas anestsicas de pacientes parapljicos recibido informacin suciente y de haber obtenido su consen-
utilizando transferencias nerviosas, Rev, Facultad de Medici- timiento informado por escrito para participar en el mismo.
na. Universidad Nacional de Colombia 1999 47: 2-. Los autores deben mencionar en el apartado mtodos que los
Libros: Autor(es) ttulo: edicin ciudad, casa editora ao procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido
de la publicacin pginas inicial y nal. Ejemplo Fletcher R., realizados tras obtencin de un consentimiento informado o
Fletcher S, :agner E. Epidemiologa Clnica, 2 edicin. Bar- que tiene certicacin por parte del comit de tica institucio-
celona: MASSON :itliams :ilNins 199. pp.97-113. nal de la no necesidad de consentimiento informado.
Captulos de libros: Apellidos e Iniciales de los autores del ca-
ptulo, ttulo del captulo autores o editores del libro ttulo del Privacidad. El autor es responsable de garantizar asimis-
libro, edicin ciudad casa editora ao pginas inicial y nal. mo el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo
Tablas. Deben numerarse de manera consecutiva de acuer- su identidad tanto en la redaccin de su artculo como en
do con el orden de citacin en el texto y cada una debe llevar las imgenes. No utilizar nombres, iniciales o nmeros de
su propio ttulo. El ttulo debe ir en la parte superior y las historia clnica del hospital (o cualquier otro tipo de dato
notas explicativas al pie de la tabla, as como el signicado de irrelevante para la investigacin que pudiera identicar al pa-
las abreviaturas. En los encabezamientos de las columnas se ciente) ni en el texto, ni en las fotografas, a menos que dicha
deben escribir los smbolos de las unidades utilizadas. informacin sea esencial para los objetivos cientcos, en cu-
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo GUA DE AUTORES
yo caso podr recogerla en el artculo siempre que el pacien- El potencial conicto de intereses existe con independencia
te- o su progenitor o tutor d el consentimiento informado de que los interesados consideren que dichas relaciones in-
por escrito para su publicacin. Los autores son responsables uyen o no en su criterio cientco. Los autores describirn
de la obtencin del consentimiento por escrito, autorizando en la CARTA DE PRESENTACION y en la seccin ADDITIONAL
su publicacin, reproduccin y divulgacin en soporte papel e INFORMATION del EES cualquier relacin nanciera o personal
internet de libre acceso en Internet. que tuvieran o tengan, en el momento de escribir o remitir el
artculo con personas o instituciones y que pudieran dar lugar
Financiacin. Los autores debern declarar la procedencia a un conicto de intereses en relacin con el artculo que se
de cualquier ayuda econmica recibida. Los autores debern remite para su publicacin. Lo que se declare se har constar
reconocer si la investigacin ha recibido nanciacin de los US en la revista impresa.
National Institutes of Health o si alguno de los autores perte-
nece al Howard Hughes Medical Institute. Obtencin de permisos. Los autores son responsables de
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Autora. En la lista de autores deben gurar nicamente material (texto, tablas o guras) de otras publicaciones. Estos
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desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la coleccin de que ha publicado dicho material. Se requiere permiso de
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decimientos). En general, para gurar como autor se deben
cumplir los siguientes requisitos: Declaracin de que el contenido del artculo es original
y que no ha sido publicado previamente ni est enviado ni
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de los datos, el anlisis e interpretacin de los datos del totalidad o en alguna de sus partes. Los autores deben ser
trabajo que ha dado como resultado el artculo en cuestin. conscientes que no revelar que el material sometido a publi-
2. Haber participado en la redaccin del texto y en las posi- cacin ha sido ya total o parcialmente publicado constituye
bles revisiones del mismo. un grave quebranto de la tica cientca. Del mismo modo,
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En caso de autora colectiva, se incluir el nombre de los vista dichos materiales. Los autores debern haber obtenido
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po... cuando todos los miembros del grupo se consideren ha publicado este material y remitir copia de las mismas jun-
coautores del trabajo. Si se desea incluir el nombre del grupo, to con el artculo a la Revista.
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la frmula utilizada ser mencionar los autores responsables Publicacin redundante o duplicada. La revista no acepta
seguido de en nombre del Grupo... o por el Grupo.... En material previamente publicado y no considerar para su pu-
cualquier caso, los nombres e instituciones de los miembros blicacin manuscritos que estn remitidos simultneamente
del grupo se incluirn en un anexo al nal del manuscrito. a otras revistas, ni publicaciones redundantes o duplicadas,
esto es, artculos que se sobrepongan sustancialmente a otro
Los autores se harn constar tanto en la primera pgina del ya publicado, impreso o que aparezca en medios electrnicos
ttulo como en la seccin ADD/EDIT/REMOVE AUTHOR. Todos por revistas arbitradas. Los autores siempre deben informar
los autores deben haber ledo y aprobado el manuscrito y se en la carta de presentacin acerca de envos o publicaciones
debe declarar en la carta de presentacin que los requisitos previas del mismo trabajo, en su totalidad o parcialmente,
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo declina cualquier Estas restricciones no son aplicables a los resmenes publica-
responsabilidad sobre posibles conictos derivados de la auto- dos de comunicaciones, ponencias o conferencias presentados
ra de los trabajos que se publican en la Revista. en reuniones cientcas nacionales o internacionales o los
llamados working papers. Estas comunicaciones previas deben
&RQLFWRGHLQWHUHVHV Existe conicto de intereses cuando listarse en la carta de envo. Acta Colombiana de Cuidado
el autor tuvo/tiene relaciones econmicas o personales que Intensivo como miembro del COPE sigue las recomendaciones
han podido sesgar o inuir inadecuadamente sus actuaciones. del Committee on Ethics Publication (COPE).
COVIDIEN, COVIDIEN con logotipo, el logotipo de Covidien y el lema Resultados positivos para la vida son marcas registradas en EE.UU. y a nivel
internacional por Covidien AG. Las dems marcas son marcas registradas de la compaa Covidien. 2015 Covidien And-0016-2015

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Carrera 15 No. 10 Ocina 20 COMIT EDITORIAL

VOCAL CAPTULO DE PEDIATRA VOCAL REGIONAL BOGOT Y CUNDINAMARCA

VOCAL REGIONAL COSTA ATLNTICA VOCAL REGIONAL EJE CAFETERO

VOCAL REGIONAL ANTIOQUIA VOCAL REGIONAL SANTANDERES

VOCAL REGIONAL VALLE VOCAL REGIONAL ALTO MAGDALENA

VOCAL REGIONAL NORTESANTANDERIANA

DIRECTOR DE CURSOS DIRECTOR REVISTA

COORDINADOR WEB PAGE

Carrera 15 No. 104-7 Ocina 20

Asociacin Colombiana Pgina web:

Volumen 15. Nmero 1. Marzo 2015

Volume 15. Number 1. March 2015

Descontaminacin de la orofaringe en pacientes

Lina M. Duquea, Gloria I. Estradab, Mara C. Florinc,*, Jaime A. Marnd,

Recibido el 14 de julio de 2014; aceptado el 27 de octubre de 2

PALABRAS CLAVE Resumen

* Autora para correspondencia.

KEYWORDS Oropharyngeal decontamination in ventilated patients. Comparison of efcacy

Introduccin importante de la colonizacin del tracto respiratorio por

antispticos para la descontaminacin selectiva como el Intervencin

7VYJLU[HQLKLOVUNVZZLN\UPU[LY]LUJP}U recientemente publicados sobre desinfeccin oral con clor-

Infecciones del sistema nervioso central en pacientes

Recibido el 10 de julio de 2014; aceptado el 10 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

* Autora para correspondencia.

Introduccin transcurrido desde 1 de marzo de 2011 al 1 de marzo de

infecciones por K. pneumoniae 66,6% de los esquemas com-

A pesar de los avances en antisepsia, profilaxis y tcnica

Tabla 2 Etiologa infecciones de SNC S (n [%]) 18 (85,7)

Estudio descriptivo del uso de heliox en pacientes

Luz Marina Mejaa, Otto M. Gonzlezb, Yuli Guzmnc,*, Jorge L. Crdobad

Recibido el 11 de agosto de 2014; aceptado el 17 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

* Autor para correspondencia.

Introduccin Los efectos de heliox son relativamente rpidos y en me-

Figura 1 Distribucin de patologas en pacientes en UCIP (junio 2011-junio 2013) en IOIR.

PACIENTES CON HELIOX

MSCARA VENTILACIN NO INVASIVA CNULA ALTO FLUJO

MENORES 1-5 AOS 6-10 AOS 11 A 15 AOS Edad

Figura 3 Distribucin por edad en pacientes en UCIP con heli- 73%

Figura 6 Pacientes con adecuada respuesta a la terapia con

32% CRISIS ASMTICA

Discusin Adems, el uso de este tratamiento result til en los pa-

Prevalencia del uso de alarmas en monitoreo no invasivo

Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica General del Norte, Atlntico, Colombia

Recibido el 13 de agosto de 2014; aceptado el 20 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

* Autor para correspondencia.

KEYWORDS Prevalence in the use of alarms in non-invasive monitoring in an Intensive Care

Introduccin El propsito de este estudio descriptivo cualitativo es

Resultados Tabla 1 Resumen de la informacin recolectada de los

Ritmo cardaco NIBP Respiracin SpO2 ST Temperatura

Figura 1 Porcentaje de medicin para cada variable.

,661

)LHEUH GH RULJHQ FHQWUDOKLSHUWHUPLD QHXURJpQLFD 5HYLVLyQ GH OD OLWHUDWXUD

'LVIXQFLyQ RUJiQLFD P~OWLSOH VHFXQGDULD D VtQGURPH GH &KXUJ6WUDXVV UHSRUWH

Carrera 15 No. 10 Ocina 20 COMIT EDITORIAL

Carrera 15 No. 104-7 Ocina 20