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Cdigo: Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____ Fecha de investigacin del caso ___/____/____
I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Domicilio actual
Departamento Zona : [ ]
(especificar nombre)
Provincia
8
Va : [ ]
Distrito
(especificar nombre)
Localidad Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Int/Dep/Lote
Va : [ ]
Distrito_____________________________
(especificar nombre)
Localidad___________________________ Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( ) Int/Dep/Lote
Hay mosquitos del dengue (Aedes) en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
De dnde obtiene el agua que consume? Red ( ) Pozo ( ) Cisterna ( ) Otro: _____________ ( )
Almacena el agua de consumo domstico? Si [ ] No [ ]
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
8
Prueba del lazo positiva o manguito [ ] Plaquetas < 100,000 [ ] Ictericia [ ]
Petequias [ ] Escalofros [ ] Diarrea [ ]
Epixtasis (sangrado nasal) [ ] Congestin nasal [ ] Nuseas y/o vmitos [ ]
Otro:
Hospitalizacin
El paciente fue hospitalizado Si [ ] No [ ] N Historia clnica : Fecha: ___/____/___
Recibi tratamiento: Si [ ] No [ ] Fecha de inicio de tratamiento: ___/____/___
Resultado: Curado [ ] Fallecido [ ] Fecha: ___/____/___
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Dengue clsico [ ] [ ]
Dengue hemorrgico [ ] [ ]
Con manifestaciones hemorrgicas [ ] [ ]
Sndrome de shock por dengue [ ] [ ]
Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado [ ]
VII. OBSERVACIONES
Cargo Firma
INFOSALUD 0800-10828
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