Urednik

Doc. dr. Borut Kobal, dr. med.

IZUANA POGIAVJA IZ
GINEKOLOKI IN KMNMOIOKI
PROM DEVTIKI
IZ B R A N A P O G L A V J A
IZ IN IK O L O K I
IN N M N A T O L O N I
O ID K V T IK I

Urednik
D o c . dr. Borut K o b a l, dr. m e d .

m S)
iihihi'i/1.'ki raztjliih

2012
Medicinski razgledi 2012
I2B8ANA POGLAVJA 12 GINEKOLOKE IN PERINATOLOKE PROPEDEVTIKE
Urednik
Urednitvo Medicinskih razgledov
Doc. dr. Borut Kobal, dr. med.
Glavni urednik
Urednika ekipa Medicinskih razgledov Bogdan Vidmar
Alenka Bitenik, Grega Kragelj
Toma Rus, Bogdan Vidmar Odgovorna urednica
Petra Bavar
Ilustrator
Geja Kobal Tehnina urednika
Sara Mugerli, Jan Jamek
Lektorja
Mateja Hoevar Gregori Uredniki odbor
Matej Klemen Alenka Bitenik, Ana Dov, Jernej Drobe, Saa Ilovar,
Grega Kragelj, Sandra Mlakar, Sara Mugerli, M iha Oraem,
Toma Rus, pela Tevi, rt Zavrnik, Sonja arkovi,
Stvarno kazalo
Klemen iberna, Danaja olger
Alenka Bitenik

Naslov urednitva
Zalonik
M edicinski razgledi, Korytkova 2 ,1 0 0 0 Ljubljana
Medicinski razgledi
Tel., faks: (01) 52 42 356
http://www.medrazgl.si
Raunalniki prelom
E-pota: info@medrazgl.si
SYNCOMP d. o. o.

Copyright Medicinski razgledi 2012

Tisk Vse pravice pridrane. Razmnoevanje ali razirjanje posam eznih delov ali
SEPROM d. o. o. celote te publikacije s katerimkoli sredstvom brez pisnega privoljenja zalobe
je prepovedano.

Iz id k n jig e so fin a n n o p o d p rli:

Agencija D ino Lekarna Ljubljana

A ssociazione Ginecologi Italiani in Formazione M edip d. o. o.
FARCOM d. o. o. Izola Merck Sharp & D ohm e, inovativna zdravila d. o. o.
GlaxoSmithKline d. o. o. MM SURGICAL d. o. o.
GMT, d. o. o. N O V O N O R D ISK d. o. o.
Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d. o. o. Olym pus Slovenija d. o. o.
KARL STOR Endoskopija d. o. o. SONAR, d. o. o.

CIP - Kataloni zapis o publikaciji

Narodna in univerzitetna knjinica, Ljubljana

618(075.8)
615.849(075.8)

IZBRANA poglavja iz ginekoloke in perinatoloke propedevtike /

urednik Borut Kobal; [ilustrator Geja Kobal; stvarno kazalo
Alenka Bitenik]. - Ljubljana : Medicinski razgledi, 2012

ISBN 978-961-6260-19-0

1. Kobal, Borut

260379904
Predgovor
Izdajo ubenika Izbrana poglavja iz ginekoloke in porod
nike propedevtike je treba gledati skozi prizmo zorenja
zavesti o lastnem znanju Katedre za ginekologijo in porod
nitvo Medicinske fakultete v Ljubljani. Iz osnovne ideje
posodobitve temeljev klininega pregleda enskih rodil in
nosenice je zraslo delo, ki to idejo presega v vseh pogledih.
K temu je najbolj pripomoglo dejstvo, da so se z razvojem
stroke vzpostavila nova oja podroja, ki danes predstavljajo
osnovni sestavni del v obravnavi bolezenskih stanj na
rodilih, kot tudi pri obravnavi zdrave in bolne nosenice
oz. njenega plodu. Obenem v slovenski strokovni literaturi
na tem podroju ni dela, po katerem bi lahko posegli
tudentje, specializanti ali mladi specialisti ginekologije
in porodnitva, ki bi jim zagotovilo dovolj iroke osnove
pri temeljni obravnavi bolezni enskih rodil in nosenosti.
Ubenik tako sledi modernemu pristopu pri tovrstni
obravnavi in ponuja tako osnovne kot subspecialne dia
gnostine postopke na nain, kot jih uporabljamo v vsak
danji ginekoloki in porodniki praksi pri nas.
Ubenik vsebuje izvrsten prispevek o anatomiji male
medenice sodelavcev Intituta za anatomijo Medicinske
fakultete v Ljubljani, ki poleg opisa in topografskih odnosov,
ustrezno terminoloko opredeli podroja in organe v mali
medenici. K temu je dodano poglavje o antomskih spre
membah v nosenosti. Spremenjen je koncept fiziologije
menstrualnega ciklusa, ki v svoje sredie postavlja doga
janje v jajnikovih foliklih in posledine odgovore v tarnih
organih. Loeno je dodano poglavje o fiziologiji v nose
nosti, ki zajama hormonske in temeljne spremembe vseh
organskih sistemov, h kateremu pripenjemo poglavje o
laboratorijskih preiskavah v nosenosti.
Sledijo poglavja iz klasine ginekoloke propedevtike
o anamnezi in ginekolokem pregledu pri nenosei enski
in nosenici ter propedevtika poroda, puerperija ter dojenja.
Poglavja so v prvi vrsti namenjena tudentom obeh slo
venskih medicinskih fakultet; ljubljanske in mariborske,
ki bodo tako prvi imeli monost najti vse potrebno znanje
na enem mestu.
Propedevtika pri neplodnem paru in razlinih bolezen
skih stanjih na rodilih danes zahteva soasne napredne
diagnostine postopke, od klasinih in naprednih radio
lokih preiskav do uporabe ultrazvoka in invazivnejih
postopkov - histeroskopije ter laparoskopije. S temi
poglavji smo eleli zapolniti vrzeli pri podiplomskem
tudiju, verjamemo pa, da bodo poglavja koristna tudi za
specialiste ginekologije in porodnitva.Ta so napisana
tako, da omogoajo pridobiti osnovno znanje o posamezni
tehniki in so tako ustrezen temelj za nadgradnjo v
specializiranih delavnicah ali teajih. Slednje e posebej
velja za poglavja o ultrazvoku, histeroskopiji in laparoskopiji.
Podobno lahko trdimo za podroje uroginekologije, kjer
so v ubeniku podane osnove obravnave urinske
inkontinence z razlago specifinih testov.
Enako vodilo smo imeli tudi pri pisanju poglavja o inva
zivnih postopkih v nosenosti in priporoilih pri ogroe
nem plodu.
Kot urednik se zahvaljujem vsem avtorjem prispevkov,
da so si vzeli as in svoje bogato znanje prelili v ta ubenik,
ter recenzentoma, prof. dr. Steliu Rakarju, dr. med. in
prof. dr. Elku Borku, dr. med., ki sta bila do dela kritino
strpna in s svojimi nasveti prispevala k izboljanju ubenika.
Posebna zahvala je namenjena tudentom medicine
iz urednitva Medicinskih razgledov, ki so prizadevno in
skrbno sodelovali pri zaetnih recenzijah in oblikovanju
knjige, e posebej Alenki Bitenik in Bogdanu Vidmarju.
Ubenik ne bi ugledal lui sveta brez velikodune pomoi
tevilnih sponzorjev, ki so navedeni v kolofonu in se jim
na tem mestu e posebej zahvaljujemo. Med njimi gre
posebna zahvala Zdruenju mladih ginekologov Italije
(AGIF) in prof. Massimu Moscariniju predsedniku AGUI
za njihov strokovni in finanni prispevek.
Ubenik je torej zasnovan dovolj iroko, da bo zadostil
potrebam dodiplomskega tudija na obeh slovenskih
fakultetah, obenem pa uporaben za pridobivanje osnovnega
znanja modernih diagnostinih postopkov v ginekologiji
in porodnitvu tudi pri podiplomskem tudiju. Upamo,
da ga bodo vsi, ki ga bodo vzeli v roke, z veseljem prebirali
in s pridom uporabljali.
Borut Kobal
Seznam avtorjev

1. Doc. dr. Matija Barbi, dr. med.,

Klinini oddelek za ginekologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana
2. Andreja Domjan Arnek, dr. med.,
Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana
3. Prof. dr. Ksenija Gerak, dr. med.,
Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana
4. Prof. dr. Marija Hribernik, dr. med.,
Intitut za anatomijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana
5. Doc. dr. Borut Kobal, dr. med.,
Klinini oddelek za ginekologijo. Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana
6. Mag. Miha Luovnik, dr. med.,
Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

7. Prof. dr. Adolf Lukanovi, dr. med.,

,
Klinini oddelek za ginekologijo Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

8. Prof. dr. Helena Meden Vrtovec, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

9. Prof. dr. iva Novak Antoli, dr. med.,

Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

10. Prof. dr. Bojana Pinter, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

11. Asist. dr. Tanja Premru - Sren, dr. med.,

Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

12. Mag. Stanko Puenjak, dr. med.,

Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

13. Prof. dr. Dean Ravnik, dr. med.,

Intitut za anatomijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana

14. Doc. dr. Martina Ribi - Pucelj, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

15. Doc. dr. pela Smrkolj, dr. med.,

Klinini oddelek za ginekologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

16. Mag. Lili Steblovnik, dr. med.,

Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

17. Prof. dr. Toma Tomaevi, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

18. Doc. dr. Nataa Tul Mandi, dr. med.,

Klinini oddelek za perinatologijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

19. Doc. dr. Andrej Vogler, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

20. Prof. dr. Eda Vrtanik Bokal, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

21. Doc. dr. Branko Zorn, dr. med.,

Klinini oddelek za reprodukcijo, Ginekoloka klinika, Univerzitetni klinini center v Ljubljani, lajmerjeva ulica 3, 1000 Ljubljana

V
Kazalo

PREDGOVOR.. ...III P o g la v je 6 . R a d io lo k a d ia g n o s tik a

SEZNAM AVTORJEV V v g in e k o lo g iji - h is te r o sa lp in g o g r a fija 43
KAZALO VI
U v o d ................................. 43
Namen preiskave 43
Poglavje 1. Anatomija medenice Predhodna priprava bolnice 43
in enskega reproduktivnega trakta 1 Izvedba preiskave.. 44
U v o d ........................................... ...1 Zapleti preiskave 45
Kosti m edenice....................... ...1 Klinino vrednotenje rezultatov preiskave 45
Sklepi in vezi m edenice.................................................................... 2 Prednosti in omejitve preiskave .. 47
Medenini obro kot celota............................................................. 2 Zakljuek........ 47
Miice male m edenice.......................................................................2
Perinealna regija in presredek.. 3 P o g la v je 7 . S lik o v n e p r e is k a v e pri o b r a v n a v i
Zunanje sp olovilo .. 4 b oln ic z m otn jam i d e lo v a n ja m e d e n i n e g a d n a 49
Organi v mali medenici .... 5
Uvod 49
Jajnik 5 Slikovne preiskave za prikaz spodnjega urinskega trak ta....... 49
Jajcevod... 5 Slikovne preiskave za prikaz medeninega dna ...50
Maternica 6 Slikovne metode za prikaz zgornjih seil 51
N onica................................................................................................ 7 Zakljuek 52
Seni m ehur............................... 8
Senica................................................................................................. 9
P o g lavje 8 . H istero sko p ija 53
D an k a.................................................................................................. 9
Avaskularni prostor v mali m edenici... 11 Uvod ...53
Intrumentarij in tehnike ... 53
P o g la v je 2 . F izio lo g ija jajnika Distenzijska sredstva 54
Zapleti diagnostine histeroskopije... 55
in m en stru acijsk i cik lu s 13
Zakljuek... ... 55
Menstruacijski ciklus 13
Ciklus jajnika............ 13
P o g la v je 9 . In v a ziv n i d ia g n o s ti n i p o sto p k i
Endometrijski ciklus 16
v g in e k o lo g iji - la p a r o s k o p ija 57
Tubarni cik lu s......................................... 17
Vaginalni ciklus..................................... ...17 U v o d ..................................... 57
Indikacije za laparoskopijo 57
Kontraindikacije za laparoskopijo... 57
P o g la v je 3 . A n a m n e z a in sp lo n i
Tehnika laparoskopije 57
g in e k o lo k i p r e g le d 19
Vstopna mesta 59
Uvod 19 Zapleti in ukrepanje ob n jih ... 60
Ginekoloka anam neza........................... 19
Ginekoloki pregled......................... ... 20
P o g la v je 1 0 . P r e isk o v a ln e m e to d e
63
P o g la v je 4 . U ltra zvok v g in e k o lo g iji 23
Uvod 63
Uvod ... 23 Anamneza ...63
Transvaginalna ultrazvona preiskava 23 Laboratorijske preiskave... ... 64
Organi v enski m edenici... 25 Ginekoloki pregled z orientacijskim nevrolokim pregledom...64
Zakljuek 35 Klinini testi za objektivizacijo urinske inkontinence............. 64
Uroloki pregled 65
P o g la v je 5 . C ito lo k e in b io p s ijs k e te h n ik e Rentgenske preiskave ... 65
v g in e k o lo g iji ter o s n o v e k o lp o s k o p ije 37 Ultrazvoni pregled ... 66

Uvod ... 37
Citoloke tehnike v ginekologiji 37 P o g la v je 1 1 . O b r a v n a v a n e p lo d n e g a p a r a -
Vzorci za citoloko preiskavo in postopki ob odvzem u.. 37 67
Osnove kolposkopije 39 Uvod 67
Biopsijske tehnike v ginekologiji ... 40 A nam neza.......... ... 67

VI
Sploni zdravniki pregled 67 Pogoji za izvedbo ultrazvone preiskave v nosenosti 100
Bimanualna ginekoloka preiskava ...67 Izvedba ultrazvone preiskave v nosenosti 100
Slikovna diagnostika 68 Ultrazvoni pregled do 11. tedna 101
Endoskopska diagnostika 68 Pregled med 11. in 13. tednom in 6 dni - nuhalna svetlina- 104
Hormonski profil ...69 Pregled med 20. in 24. tednom - morfologija ploda 111
Naravna zanositev in zanositev z biomedicinsko pomojo 69 Ocena plodovega zdravstvenega stanja 119

Poglavje 12. Klinina obravnava neplodnega P o g la v je 1 8 . In vazivni d ia g n o s tin i

71 123
Uvod 71 Uvod 123
Klinina obravnava neplodnega mokega 71 Amniocenteza .... 123
Interpretacija rezultatov analize semenskega Biopsija horionskih resic.. 125
izliva in histologije m o d ...................................................... 72 Kordocenteza ...126
Smernice za zdravljenje.........................................................................72 Feticid 126
Amniodrenaa... 127
75 Fetoskopija ...127
Laserski posegi 127
Uvod 75
Medenica .... 75
M aternica... ...75 129
Jajnika in jajcevoda............................................................................... 77 Uvod 129
Nonica ...78 Pregled pred porodom 129
Zunanje spolovilo.. 78 Anamneza pred (med) porodom 129
Posteljica 78 Simptomi in znaki poroda 129
Pregled med porodom ...130
79 Ocena stanja p lod a.. 131

U v o d .............................. 79 Laboratorijske preiskave 132

Hormonske spremembe v nosenosti 79 Potek normalnega poroda 132

Nepravilen potek poroda 137
Fizioloke spremembe v endometriju, nastanek
decidue, ugnezditev........................................................................... 79 Veplodna nosenost 138

Posteljica - placenta 80 Nujna stanja med porodom 138

Vdor trofoblasta in vzpostavitev fetomaternalne cirkulacije.... 81 Epiziotomija... ...139
Hormoni placente... ... 81 Postopki po porodu .... 139
Popkovnica ... 82 Primer zapisa poteka poroda... 139
Prilagoditev materinega telesa na n osen ost.. ...82
Fizioloke spremembe v kardiovaskularnem sistemu 82 P o g la v je 2 0 . P u erp erij 141
Fizioloke spremembe v respiratornem sistemu ...82
Uvod 141
Fizioloke spremembe urogenitalnega trakta 82
Fizioloke spremembe v puerperiju ...141
Druge fizioloke spremembe v n osen osti.. ... 83
Vodenje normalnega puerperija ...143
Zapleti v puerperiju 145
85 Poporodne krvavitve.. ...145
Uvod ... 85 Okube v puerperiju 146
A nam neza.. 85
Sploni pregled n osen ice.. 86 Poglavje 21. Propedevtika - dojenje 149
Zunanja porodnika preiskava 86
Anatomija dojke in fiziologija dojenja .... 149
Notranji pregled nosenice (vaginalni pregled) .... 91
Kako deluje dojenje 150
Sestava enskega mleka 151
95 Prednosti dojenja 152
Krvna skupina, Rh-faktor in indirektni Coombsov te s t.. 95 Priporoila za dojenje 152
Seroloke preiskave .... ... 95 Teave pri dojen ju .. 152
Hemogram in biokemine preiskave ... 96 Kontraindikacije za dojenje... 153
Urin 96
Posebne laboratorijske preiskave v nosenosti ... 96 P o g la v je 2 2 . P rip o ro ila z a sp re m lja n je
p lo d o v e g a s ta n ja m e d p o ro d o m 155
99 Spremljanje plodovega stanja pri normalni nosenosti 155
U v o d ............................................................................................................ 99
V arnost........................................................................................... 99
Priporoila in predpisi v Sloveniji.................................... 99 STVARNO KAZALO 159
Anatomija medenice in enskega
reproduktivnega trakta
D ean Ravnik, M a rija H rib e rn ik
UVOD
Medenico delimo na veliko in malo medenico (pelvis
major, pelvis minor). V veliki medenici lei del prebavne
cevi, v mali pa enski spolni organi, danka in seni mehur.
Omejujejo jo kosti medeninega obroa ter miice trebu
ne stene in medeninega dna. Medenini obro sestav
ljajo tri kosti, dve kolnici in krinica, ki so povezane
s sklepi in vezmi. Nanj so naraene miice trebune ste
ne, miice, ki gibljejo kolni in kolenski sklep, nekatere
primarne miice hrbtenice ter miice medeninega dna.
KOSTI MEDENICE
Kolnica
Kolnica (os coxae) je na notranji strani preteno gladka,
na zunanji pa grasta. Razvojno nastane iz treh kosti:
revnice (os ilii)ysednice (os ischii) in sramnice (ospubis).
Telesa vseh treh kosti se zrastejo v sklepni ponvici kol
nega sklepa (acetabulum).
revnica tvori zgornji del kolnice. Sestavljata jo telo
in iroko, ploato krilo (ala ossis ilii). Na zgornjem robu
krila opisujemo revnini greben (crista iliaca), na kate
rega so naraene tri miice sprednje trebune stene. Gre
ben se spredaj kona z zgornjim sprednjim revninim
trnom (spina iliaca anterior superior), pod katerim je e
spodnji sprednji trn (spina iliaca anterior inferior). Ven-
trokavdalno od spodnjega trna je na mestu, kjer se zra-
steta telesi revnice in sramnice, izboklina, eminentia
iliopubica. revnini greben se zadaj kona kot spina ilia
ca posterior superior. Pod njo je spina iliaca posterior infe
rior, ki skupaj s telesom sednice omejuje veliko sednino
incizuro (incisura ischiadica major). Na medialni strani
kolnice, nad veliko sednino incizuro, je sklepna povri
na za krinico, facies auricularis. Po notranji strani rev
nice, od sklepne povrine navzpred, poteka linea arcuata,
ki se nadaljuje v pecten ossis pubis.
Sednica tvori zadnji spodnji del kolnice. Na njej opisu
jemo telo in sednino vejo (ramus ossis ischii), med kate
rima je sednina gra (tuber ischiadicum), najniji del
kolnice. Od sedninega telesa trli medialno v medeni
co sednini trn (spina ischiadica), ki louje veliko sedni
no incizuro od male (incisura ischiadica minor). Sednina
veja poteka od gre navzpred in navzgor ter se zraste
s spodnjo vejo sramnice. Sramnica in sednica omejujeta
kolnino lino (foramen obturatum), ki lei pod acetabu-
lumom.
Sramnica tvori sprednji spodnji del kolnice. Sestav
ljajo jo telo ter zgornja in spodnja sramnina veja ( ramus
superior in ramus inferior ossis pubis). Na zgornji veji opi
sujemo sramnini greben (pecten ossis pubis), oster rob,
ki poteka od iliopubine eminence navzpred in medial
no ter se konuje v sramnini grici (tuberculumpubicum).
Medialno od sramnine grice je stina povrina za kon-
tralateralno sramnico, facies symphysialis, ki se nadaljuje
navzdol v spodnjo sramnino vejo.
Krinica in trtica
Krinico (os sacrum) gradi pet med sabo zraenih vre
tenc. Njena notranja ploskev je gladka in navzpred kon
kavna, zunanja pa je grasta in navzad konveksna (kifoza).
Na notranji ploskvi so vidna zrastia vretenc in ob njih
prestopia za sprednje veje sakralnih ivcev - sprednje
krinine odprtine (foramina sacralia anteriora). Na zad
nji strani ima krinica pet vzdolnih grebenov, ki nasta
nejo z zraanjem trnov, sklepnih in stranskih odrastkov
krinih vretenc, ter prestopia za zadnje veje sakralnih
ivcev - zadajnje krinine odprtine (foramina sacralia
posteriora).
1
 Krinica ima zgoraj bazo, kjer se stika s petim ledve
nim vretencem. Mesto stika oz. diskus im enujemo pro-
montorij. Baza je lateralno razirjena v krili (ala sacralis).
Na stranskih delih krinice sta sklepni ploskvi za kolni-
ci - f a d e s auricularis. Vrh krinice, ki je obrnjen navzdol,
se stika s trtico.
Skozi krinico poteka krinini kanal ( canalis sacralis),
ki je na bazi trikotne oblike, proti vrhu pa se postopno
zoi.
Trtico gradi 4-5 zakrnelih, med sabo zraenih vretenc.
SKLEPI IN VEZI MEDENICE
Sramnina zrast
V sramnini zrasti (simfiza, symphysis pubica) povezuje
simfizialni povrini sramnic vezivnohrustanni discus
interpubicus. Nad njim sramnici povezuje lig. pubicum supe-
riusy spodaj pa lig. arcuatum pubis , ki zaobli kot med levo
in desno sramnico.
Sakroiliakalni sklep
Sakroiliakalni sklep ( articulatio sacroiliaca) je paren in
povezuje krinico z obema kolnicama. Utrjujejo ga krep
ki sprednji in zadnji sakroiliakalni ligamenti, ki zelo om e
jujejo obseg gibanja. Krinica se giblje okoli frontalne
osi, ki poteka skozi oba sklepa. Pri gibanju se njen vrh pomi
ka v medenico oz. iz nje, baza pa soasno v obratni smeri.
Krinico stabilizirata e dva mona ligamenta: sakros-
pinalni in sakrotuberalni. Prvi poteka z lateralnega roba
krinice na ishiadino spino, drugi pa z dorzalne povri
ne krinice na sednino gro.
MEDENINI OBRO KOT CELOTA
Medenini obro je zaradi svoje zgradbe sorazm erno ela
stina celota. Veliko in malo medenico louje linea termi-
nalisy ki jo sestavlja zgornji rob krinice, linea arcuata na
revnici, pecten ossis pubis na sramnici in zgornji rob
simfize.
Medenica je nagnjena naprej ( inclinatio pelvis ), tako
da leijo sprednja zgornja revnina trna in sramnina
zrast v isti frontalni ravnini. Linea terminalis , ki omejuje
vhod v malo medenico, lei zaradi tega skoraj v frontalni
ravnini. Vhod in izhod iz male medenice sta zaradi oblike
kosti eliptina. Vhod v malo medenico je eliptien v fron
talni, izhod pa v sagitalni ravnini. Os, ki poteka v m edia
ni ravnini od medeninega vhoda proti izhodu, ni ravna,
am pak ukrivljena s konkaviteto naprej.
Za orientacijo na medenici slui nekaj opornih tok
na kosteh, s pomojo katerih lahko doloamo ali izrau
nam o nekatere premere zunaj oz. znotraj medenice. Raz
2
dalja med obema zgornjima revninima trnom a (in-
terspinalna razdalja) meri priblino 26 cm, med skrajni
ma tokama revninih grebenov (interkristalna razdalja)
pa 28 cm. Razdalja med obema velikima trohantrom a
stegnenic (intertrohanterina razdalja) znaa priblino
30 cm.
Zadnjo steno male medenice tvori krinica, sprednjo
pa obe sramnici, zato je zadnja stena priblino trikrat dalj
a od sprednje. Naj veji prem er eliptinega vhoda v malo
medenico ( diameter transversa) meri 13,5-14 cm. Conju-
gata anatmica je razdalja med prom ontorijem in zgor
njim robom simfize in znaa 11,5-12 cm. Conjugata
diagonalis, razdalja med spodnjim robom simfize in pro
m ontorijem , meri 12,5-13 cm. Conjugata vera je razdalja
med najbolj dorzalno toko simfize in prom ontorijem
ter predstavlja najkraji prem er vhoda v malo medenico.
Praviloma je za 1,5 cm kraja kot conjugata diagonalis.
MIICE MALE MEDENICE
V mali medenici opisujemo parietalne miice {m. obtu-
ratorius internus, m. piriformis ), ki openjajo stene medenice
in sodelujejo pri gibih spodnjega uda, ter miice m ede
ninega dna.
Parietalne miice
Miica obturatorius internus izvira z notranje strani obtu-
ratorne m em brane ter sramnice in sednice ob njej. Pote
ka navzad, zavije okoli male ishiadine incizure ven iz
medenice in se pripenja na m edialno stran velikega tro-
hantra stegnenice. Fascija, ki miico prekriva, je zadebe
ljena v lokast vezivni pas ( arcus tendineus musculi levatoris
ani ), s katerega izvira del miice levator ani.
Miica piriformis izvira s srednjih treh krininih vre
tenc, zavije okoli velike ishiadine incizure in se pripenja
na vrh velikega trohantra stegnenice.
Medenino dno
M edenino dno je miina ploa, zgrajena iz dveh delov.
Veji del je medenina prepona ( diaphragma pelvis ), ki je
lijakaste oblike, z ojim delom, obrnjenim navzdol. Mede
nino prepono gradita miici levator ani in coccygeus.
Pod njo je na vsaki strani klinasto oblikovan in z maev
jem zapolnjen prostor (fossa ischioanalis oz. i schiorecta-
lis). Manji del medeninega dna je urogenitalna prepona
( diaphragma urogenitale), ki se spodaj prilega sprednje
m u delu m edenine prepone.
Miica levator ani je zgrajena iz treh m anjih miic:
puborectalis , pubococcygeus in iliococcygeus.
Miica puborectalis izvira ob simfizi, z notranje strani
zgornje sramnine veje. Poteka navzad in obroblja hiatus
levatorius , delno vraa v vezivnomiino zrast pred anu-
som (centrum tendineum perinei) ter se za danko oz. anal
nim kanalom zdrui z miico nasprotne strani v vezivni
zrasti ( raphe anococcygea), ki sega do trtice. Na ta nain
nastane miina zanka, ki zadaj ovija danko ter predstav
lja enega vanih mehanizmov, ki zapirajo danko oz. anal
ni kanal. Miica puborectalis je v tesni zvezi z globokim
delom miice sphincter ani externus.
Miica pubococcygeus izvira z zgornje sramnine veje,
lateralno ob miici puborectalis. Leva in desna miica
potekata navzad lateralno ob miici puborectalis ter se za
danko naraata na lig. anococcygeum in trtico.
Miica iliococcygeus izvira z vezivnega loka (arcus ten-
dineus musculi levatoris ani), ki tee preko miice obtura-
tor internus. Poteka v medialni smeri, kavdalno od miice
pubococcygeus. Narastie leve in desne miice je lig. ano
coccygeum in vrh trtice.
Miico levator ani, ki je pogosto kar sinonim za mede
nino prepono oz. medenino dno, z notranje strani
pokriva fascia diaphragmatis pelvis superior, z zunanje pa
fascia diaphragmatis pelvis inferior.
Miica coccygeus izvira z ishiadine spine in sakrospi-
nalnega ligamenta, poteka v medialni smeri ter se nara
a na lateralni rob in sprednjo stran zadnjega krininega
vretenca in trtice.
Urogenitalna prepona lei spredaj, pod medenino
prepono in s spodnje strani zastira hiatus levatorius. Veji
del urogenitalne prepone tvori miica transversus perinei
profundus, ki je razpeta med obema spodnjima sramni
nima vejama. Zadnji rob miice je z zunanje strani okrep
ljen z miico transversus perinei superficialis. Pri enski
skozi urogenitalno prepono potekata senica in nonica.
ile in ivci m edeninega dn a
Veina arterijske krvi priteka po visceralnih vejah notra
nje iliakalne arterije oz. vejah arterij, ki prehranjujejo
medenine organe. Deloma dovajajo arterijsko kri tudi
vejice notranje pudendalne arterije, ki je parietalna veja
notranje iliakalne arterije.
Venozna kri odteka v pletee ob medeninih organih
in naprej v notranjo iliakalno veno. Limfa odteka navz
noter v iliakalne, navzven pa v povrhnje ingvinalne bez
gavke.
Miici levator ani in coccygeus motorino oivujejo
direktne veje iz 4. sakralnega segmenta hrbtenjae in veje
pudendalnega ivca. Urogenitalno prepono oivuje
pudendalni ivec.
Peritonej
Peritonej se ne prilega medeninemu dnu, ampak poteka
s sprednje trebune stene preko medeninih organov na
zadnjo steno male medenice. Med medeninim dnom in
peritonejem nastane prostor (spatium subperitoneale),
v katerem leijo medenini organi ter ile in ivci, ki vodijo
do njih. Prostor zapolnjujejo rahlo vezivo, maevje in
vezi, ki pritrjujejo medenine organe v frontalni in sagi-
talni smeri. Dno peritonealne votline zaradi poteka peri-
toneja preko medeninih organov ni ravno. Pri enski
nastane spredaj plitveji ep - excavatio vesicouterina, kjer
prehaja peritonej s senega mehurja na maternico, zadaj
pa globlji ep - excavatio rectouterina (Douglasov pro
stor), kjer prehaja peritonej z maternice in zadnjega for-
niksa vagine na danko. Excavatio rectouterina je pri enski
najnija toka peritonealne votline.
PERINEALNA REGIJA IN PRESREDEK
Perinealna regija ( regio perinealis) je podroje pod mede
ninim dnom, ki sega od sramnine zrasti do trtice, late
ralno pa je omejeno s spodnjima vejama sramnic in vejama
sednic, sedninima grama ter sakrotuberalnima liga-
mentoma. Navidezna rta, ki povezuje sednini gri,
razdeli perinealno regijo v dve trikotni regiji, sprednjo uro
genitalno in zadnjo analno. Med obema je presredek (pe-
rineum), osrednji del perinealne regije.
Analna regija
Analna regija sega od trtice do rte, ki povezuje sednini
gri. Koa je tu nena in pigmentirana ter vsebuje tevil
ne leze - glandulae circumanales. Pod koo je tanka fas-
cija, ki se nadaljuje navzpred v povrhnjo perinealno fascijo
(Collesova fascija, fascia perinei superficialis). Analna regi
ja sega navzgor do fascije diaphragmatis pelvis inferior, ki
s spodnje stani pokriva miico levator ani. Skozi regijo
poteka analni kanal, ki ga obdaja miica sphincter ani exter
nus. Lateralno ob analnem kanalu jefossa ischioanalis.
Fossa ischioanalis je prostor pod medenino prepono.
Lateralno jo omejujejo sednica in sramnica ter fascija
miice obturator internus, medialno miica levator ani,
pokrita s fascijo diaphragmatis pelvis inferior, spodaj mii
ci transversus perinei profundus in superficialis ter fascia
perinei superficialis, zadaj pa jo zapirata sakrotuberalni
ligament in miica gluteus maximus. Prostorje piramida
ste oblike z vrhom, obrnjenim navzpred proti simfizi, in
z bazo, obrnjeno navzad proti miici gluteus maximus.
Zapolnjen je z maevjem in vezivom.
Z dorzalne strani vstopajo v ishioanalno foso puden
dalni ivec ter notranja pudendalna arterija in vena. Naj
prej potekajo ob lateralni steni v duplikaturi fascije miice
obturator internus (Alcockov kanal, canalis pudendalis),
nato pa po spodnji strani urogenitalne prepone proti sim
fizi.
Analno regijo prehranjujejo veje notranje pudendalne
arterije (aa. perineales, a. rectalis inferior) in veje spodnje
glutealne arterije. Venozna kri odteka preko spodnjih rektal
nih ven v notranji pudendalni veni ter preko globokega
3
in povrhnjega pletea analnega kanala v srednjo in zgor
njo rektalno veno. Limfa odteka v povrhnje ingvinalne
bezgavke. Analno regijo oivujejo veje pudendalnega
ivca - nn. perineales , podroje anusa pa veje spodnjega
rektalnega in kokcigealnega ivca. Nekaj vej za to podro
je odda tudi n. cutaneus femoris posterior.
Urogenitalna regija
Urogenitalna regija sega od rte med sedninima gra
ma, ki poteka preko miice transversus perinei superficia
lis, do simfize. Perinealna membrana (fascia diaphragmatis
urogenitalis inferior), ki s spodnje strani pokriva miico
transversus perinei profundus , razdeli to podroje v po
vrhnji in globoki perinealni prostor.
Povrhnji perinealni prostor je pod perinealno m em
brano in sega do povrhnje perinealne fascije (Collesova
fascija, fascia perinei superficialis), ki ga louje od pod
koja. Zapolnjen je z rahlim vezivom in maevjem, v ka
terem leijo miici ischiocavernosus in bulbospongiosus,
brecilno tkivo bulbus vestibuli ter kraka in brecili ege-
tavka ( crura in corpora cavernosa clitoridis). V povrh
njem perinealnem prostoru potekajo posteriorne labialne
arterije in vene, istoimenski ivci ter perinealni ivci.
Globoki perinealni prostor, ki meji zgoraj na zgornjo
fascijo urogenitalne prepone (fascia diaphragmatis uro
genitalis superior), spodaj pa na perinealno mem brano,
zapolnjuje predvsem miica transversus perinei profun
dus. Skozi prostor potekata senica in nonica, ob kateri
leita veliki vestibularni lezi (Bartholinova leza, glan-
dula vestibularis major). V globokem perinealnem prostoru
potekajo a. urethralis ter a. bulbi, a. profunda in a. dorsa-
lis clitoridis ter istoimenske spremljajoe vene. ile so
veje notranje pudendalne arterije in vene.
Presredek
Presredek je predel med zunanjim spolovilom in anusom.
Na povrini je koa, ki prekriva vezivno-miino peri
nealno telo ( centrum tendineum perinei). Perinealno telo
je preplet miinih snopov miic transversus perinei pro
fundus in superficialis, bulbospongiosus, sphincter ani exter-
nus in levator ani ter veziva perinealne membrane, povrhnje
perinealne fascije in rektovaginalnega septuma. Na spred
nji strani se nanj naraa posteriorna labialna komisu-
ra - koa, ki povezuje veliki sramni ustnici in louje zunanje
spolovilo od presredka.
ZUNANJE SPOLOVILO
Zunanje spolovilo (vulva, pudendum fem ininum ) sestav
ljajo mons pubis , veliki sramni ustnici ( labia majora ), ki
obdajata mali sramni ustnici ( labia minora ), nonini
preddvor ( vestibulum vaginae ), vestibularni bulbus ( bul-
4
bus vestibuli), egetavek ( clitoris) ter dve veliki in ve
malih vestibularnih lez (glandulae vestibulares majores
in minores).
Mons pubis je predel nad simfizo. Koa je poraena
z dlakami in prekriva podkono maobno-vezivno tkivo.
Veliki sramni ustnici sta koni gubi, ki sta na zunanji
strani pigm entirani in poraeni z dlakami, na notranji
pa gladki in ronati. Med zunanjo in notranjo stranjo je
maobno in vezivno tkivo, nekaj gladkega miija, leze
ter ile in ivci. Spredaj sta veliki sramni ustnici zdrueni
v anteriorno labialno komisuro (commissura labiorum
anterior ), zadaj pa ju povezuje kona guba, posteriorna
labialna komisura ( commissura labiorum posterior ), ki se
vraa v perinealno telo in louje zunanje spolovilo od
perineja.
Mali sramni ustnici sta neni, tanki koni gubi brez
maobnega tkiva, ki leita med velikima sram nim a ust
nicama. Spredaj sta razdeljeni v zgornji in spodnji del.
Zraena zgornja dela prekrivata egetavek kot njegov
prepucij, spodnja dela pa sta zraena v gubico - frenu-
lum clitoridis. Mali sramni ustnici potekata lateralno nav-
zad, obdajata nonini preddvor in se pred posteriorno
labialno komisuro zdruita vfrenulum labiorum pudendi.
Nonini preddvor je predel med malima sram nim a
ustnicama, v katerem so zunanje ustje senice, vhod v no
nico in odprtine velikih in malih vestibularnih lez.
Vestibularna bulbusa, brecilni tkivi valjaste oblike, ki
obdajata vhod v nonico, leita na spodnji strani uroge
nitalne prepone, v vznoju malih sram nih ustnic. Bulbu
sa se spredaj zoita in segata v glavico egetavka, zadaj
pa sta razmaknjena in se stikata z velikima vestibularni-
ma lezama. Proti povrini prekriva bulbusa in veliki
vestibularni lezi miica bulbospongiosus , ki je zadaj vra
ena v perinealno telo.
Veliki vestibularni lezi (Bartholinovi lezi) sta okro
gle oblike in veliki kot grah. Leita ob vhodu v nonico in
se odpirata vsaka s svojim 1-2 cm dolgim izvodilom v dor-
zolateralni del noninega preddvora. V sprednji del no-
ninega preddvora se odpirajo tevilne male vestibularne
leze.
egetavek je zgrajen iz brecilnega tkiva. Na njem
opisujemo telo ( corpus), kraka ( crus) in glavico (glans).
Telo sestavljata dve, s pretinom loeni kavernozni telesi
(corpus cavernosum clitoridis ), ki ju obdaja vrsta fascia
clitoridis. Z baze telesa izhaja na vsako stran krak ege
tavka, ki se naraa na spodnjo vejo sramnice in nanjo
pritrjuje kavernozno telo. Preko kraka poteka miica isc
hiocavernosus, ki izvira z veje sednice in se vraa v fasci
jo egetavka. Telo prehaja navzdol v okroglo glavico,
v kateri je spongiozno brecilno tkivo, povezano z vestibu-
larnim bulbusom . Glavico egetavka prekriva prepucij
(preputium clitoridis ), kona guba, ki nastane z zdruitvi
jo sprednjih delov malih sram nih ustnic.
Arterije n vene
Zadnji del zunanjega spolovila oskrbujejo veje notranje
pudendalne arterije, sprednjega pa veje zunanje puden-
dalne arterije, ki izvira iz femoralne arterije. Notranja
pudendalna arterija odda posteriorne labialne veje, arte
rijo za vestibularni bulbus ter arteriji za kavernozno telo
(a. profunda clitoridis in a. dorsalis clitoridis). Zunanja
pudendalna arterija odda sprednje labialne veje.
Venozna kri odteka po istoimenskih venah ter se vliva
v notranjo in zunanje pudendalne vene. Iz egetavka
odteka del krvi v venski plete ob senem mehurju (v. dor
salis profunda clitoridis).
Limfne ile in bezgavke
Limfa iz zunanjega spolovila odteka v povrhnje ingvinal-
ne bezgavke, razen iz telesa in glavice egetavka, od
koder odteka neposredno v globoke ingvinalne bezgavke
oz. v bezgavke ob notranji iliakalni arteriji.
ivci
Veina ivcev, ki oivujejo zunanje spolovilo, se odcepi
od pudendalnega ivca, potem ko ta odda spodnji rektal
ni ivec za zunanji analni sfmkter. Sprednjo tretjino veli
kih sramnih ustnic oivujejo veje ilioingvinalnega ivca.
Organi v mali medenici
Ob lateralnih stenah male medenice leita jajnika in kon
na dela jajcevodov, v osrednjem delu pa si od simfize proti
krinici sledijo seni mehur in senica, maternica in no
nica ter danka. Organe delno ali v celoti obdaja peritonej,
ki prehaja z organa na organ in na steno male medenice,
pri tem pa nastajajo peritonealne duplikature ali gube.
JAJNIK
Jajnik (ovarium) je parna spolna leza, v kateri dozorevajo
spolne celice in nastajajo spolni hormoni. Na njem opisu
jemo dva pola: zgornjega - extremitas tubaria, in spodnje
ga - extremitas uterina, ter dva robova: sprednjega - margo
mesovaricus, in zadnjega - margo liber. Jajnik obdaja vr
sta vezivna ovojnica - tunica albuginea. Zgrajen je iz sredi
ce, v kateri so bogati prepleti il in ivcev, ter skorje, kjer je
e ob rojstvu med vezivom na tisoe nezrelih jajnih foli
klov, vendar kasneje tevilni propadejo. V foliklu lei jaje
ce (oovum), enska spolna celica. Obdaja ga enoslojna
povrhnjica, ki izloa enske spolne hormone (estrogene).
Lega
Jajnika leita do prve nosenosti v jajnikovi jamici (fos-
sa ovarica), desno in levo ob maternici. Fossa ovarica je
s parietalnim peritonejem prekrita vdolbinica na lateral
ni steni male medenice, pod razcepiem skupne v zuna
njo in notranjo iliakalno arterijo. Lateralna ploskev jajnika
meji na retroperitonealno potekajo seevod, medialna
ploskev pa je obrnjena proti maternici. Zgornji pol jajni
ka (extremitas tubaria) prekrivajo fimbrije distalnega dela
jajcevoda, spodnji pol (extremitas uterina) pa je obrnjen
proti maternici. S sprednjega roba jajnika (margo meso
varicus) prehaja na dorzalno stran iroke maternine vezi
(lig. latum uteri) peritonealna duplikatura mesovarium.
Prosti rob jajnika (margo liber) je obrnjen navzad. Poleg
mezovarija, v katerem potekajo ile in ivci, lego jajnika
vzdrujeta e dve vezi. Lig. ovarii proprium je veziven in
pritrjuje jajnik na zgornji del materninega telesa. Lig.
suspensorium ovarii (lig. infundibulopelvicum) je perito
nealna duplikatura, ki tee od jajnika v kranialno smer ter
vsebuje jajnikovo arterijo in veno (a ., v. ovarica).
Arterije in vene
Jajnik prehranjujeta a. ovarica, veja abdominalne aorte,
in ramus ovaricus, veja uterine arterije. Ovarijska arterija
se odcepi od abdominalne aorte pod renalno arterijo in
dosee jajnik po suspenzornem ligamentu, ovarijska veja
uterine arterije pa poteka v mezovariju. ili med sabo
dobro anastomozirata. Venozna kri se steka v plexus veno-
sus ovaricus, iz katerega odteka veina krvi po ovarijski
veni, manji del pa po uterini veni.
Limfne ile in bezgavke
Limfne ile jajnika so tevilne in sledijo ovarijski arteri
ji. Limfa se izliva v lateralno in predaortno skupino bez
gavk, ki leijo ob abdominalni aorti v viini 2. ledvenega
vretenca.
ivci
Zaradi razvoja vegetativno (simpatino in parasimpati-
no) ivevje za jajnik izvira iz zgornjega in spodnjega
vira. Zgornji vir sta plexus mesentericus superior in plexus
renalis, spodnji pa spodnji hipogastrini pleksus. ivno
nitje prihaja do jajnika skupaj z arterijskim iljem in se
splete okrog jajnika v plexus ovaricus.
JAJCEVOD
Jajcevod (tuba uterina, salpinx, tuba Falopii) je paren
cevast organ, ki meri 10-18 cm in sega od maternice do
jajnika. Steno sestavlja osrednja gladkomiina plast, ki
je zunaj pokrita s peritonejem, znotraj pa z mono nagu
bano sluznico z migetalnim epitelijem. V posameznih
odsekih jajcevoda je sluznica razlino debela.
Jajcevod delimo na tiri odseke. Del, ki tee skozi ste
no maternice, je pars intramuralis oz. pars uterina. Tu je
5
svetlina jajcevoda najmanja. Drugi odsek je isthmus, ki
se nadaljuje v tretji odsek, am pulo jajcevoda (ampulla
tubae). Ampula je najdalji, nekoliko zvijugan del in pred
stavlja dve tretjini doline jajcevoda. Konni del, infundi-
bulum tubae , se lijakasto raziri in zakljui z resicami -
fim briae tubae , ki se prilegajo jajniku. Infundibulum jaj
cevoda se odpira neposredno v peritonealno votlino.
Lega
Jajcevod lei v mezosalpinksu, peritonealni duplikaturi,
ki je zgornji del iroke m aternine vezi. S fimbrijami se
prilega prostemu robu jajnika ali njegovi medialni povrini.
Arterije in vene
Arterijske veje za jajcevod izvirajo iz ovarijske in uterine
arterije ter teejo vzdol jajcevoda v mesosalpinksu. Vene
spremljajo arterije in se vlivajo v ovarijsko veno in venski
preplet ob maternici.
Limfne ile in bezgavke
Limfne ile spremljajo ovarijsko arterijo. Limfa se izliva
v lateralno in predaortno skupino bezgavk, ki leijo ob
trebuni aorti v viini 2. ledvenega vretenca.
ivci
Vegetativno ivevje prihaja do jajcevoda preko ovarijskega
in spodnjega hipogastrinega pletea.
MATERNICA
Maternica ( uterus, metra, hystera) je hrukaste oblike in
nekoliko sploena. Na njej opisujemo iri zgornji del,
telo (corpus), in oji spodnji del, vrat (cervix). Telo pred
stavlja priblino dve tretjini maternice. Zgornji lateralni
del, kjer se v maternico na vsaki strani odpira jajcevod,
imenujemo tubarni kot. Del maternice, ki se boi med
tubarnim a kotoma, je maternini svod (fundus uteri). Iz
tubarnega kota izhaja navzpred in navzdol lig. teres uteri,
navzad pa lig. ovarii proprium. Med telesom in vratom je
m aternina oina (isthmus uteri), ki se v asu nosenosti
poveuje skupaj s telesom maternice, zato jo imenujemo
tudi spodnji m aternini segment. Valjast m aternini vrat
delimo na zgornji del - portio supravaginalis in spodnje
ga - portio vaginalis oz. porcija. Supravaginalni del vratu
se prilega zadnji steni senega mehurja, vaginalni del pa
sega v nonico in je usmerjen proti njeni zadnji steni. Na
sredini porcije je okroglo, pri m ultipari pa preno zuna
nje m aternino ustje (ostium uteri externum). Od zuna
njega ustja navzgor poteka skozi maternini vrat cervikalni
kanal ( canalis cervicis), ki se preko notranjega ustja v pre
delu m aternine oine odpira v trikotno, od spredaj nav
zad stisnjeno maternino votlino (cavum uteri). V predelu
6
tubarnih kotov se v zgornja vogala m aternine votline
odpirata jajcevoda.
Stena maternice je zgrajena iz treh plasti: sluznice (en-
dom etrij), gladkomiine plasti (m iom etrij) in serozne
plasti (perimetrij). Sluznica, ki openja m aternino votli
no, ima stalno bazalno plast in povrhnjo funkcionalno
plast, ki se ciklino spreminja z m enstrualnim ciklusom.
Gladko miije je najmoneje v telesu maternice. Neko
liko manj ga je v m aterninem vratu, kjer je ve veziva.
K perim etriju pritevamo tanko plast veziva in peritonej,
ki prekriva maternico na zunanji strani.
Lega
Maternica lei v mali medenici za senim m ehurjem in
nad njim ter pred danko, zato je njena lega delno odvisna
od polnosti obeh organov. Osi, ki potekata skozi vrat
maternice in nonico, oklepata navzpred odprt kot (an-
teversio uteri). Osi, ki potekata skozi vrat in telo m aterni
ce, prav tako oklepata navzpred odprt kot (anteflexio
uteri). Tak poloaj maternice, v katerem lei telo m ater
nice na senem m ehurju, fundus pa je obrnjen proti
sprednji trebuni steni, im enujem o anteversioflexio uteri
(poloaj AVF). Poln m ehur odrine m aternico navzgor,
tako da se fundus usmeri v kranialno smer. Redko je mater
nica nagnjena nazaj proti hrbtenici. Tak poloaj im enu
jemo retroversioflexio (poloaj RVF).
Poloaj maternice vzdrujejo ligamenti in peritoneal-
ne duplikature, ki potekajo v sagitalni in frontalni ravni
ni, ter medenino dno oz. urogenitalna prepona.
Peritonej in fiksacija
Peritonej prehaja s sprednje trebune stene na telo sene
ga mehurja, od tu pa na sprednjo steno m aternice v vii
ni njenega notranjega ustja. Na prehodu med m ehurjem
in maternico nastane vdolbina - excavatio vesicouterina.
Peritonej prekriva telo in m aternini svod ter sega z zad
nje stene maternice navzdol do posteriornega forniksa
vagine, od koder se previha na danko. Pri tem nastane
globoka vdolbina - excavatio rectouterina (cavum D ou
glasi). Douglasov prostor omejujejo spredaj telo m ater
nice, supravaginalni del materninega vratu in posteriorni
forniks vagine, zadaj danka in ob straneh s peritonejem
prekrita sakrouterina ligamenta.
Maternico veejo na medenino steno ali na sosednje
organe tevilni ligamenti. Nekateri so vezivne strukture, ki
vzdrujejo poloaj maternice. Drugi so peritonealne duplika
ture, ki nastanejo pri prehajanju peritoneja s stene na mede
nine organe, ali peritonealne gube na mestih, kjer peritonej
prekriva ilje ali druge strukture, preko katerih poteka.
iroka maternina vez
iroka m aternina vez (lig. latum uteri) je peritonealna
duplikatura, ki sega od stranskih robov m aternice do
lateralne stene male medenice. Med peritonealnima listo
ma se nahaja maternica s pripadajoim iljem, jajcevod,
jajnik ter dve moni vezi: lig. ovarii proprium in lig. teres
uteri {lig. rotundum). Ligamentum latum delimo na tri
podenote: mesovarium, mesosalpinx in mesometrium.
Mesovariumje peritonealna duplikatura, ki visi na dor-
zalno stran iroke maternine vezi in nanjo pritrjuje
jajnik. Poleg jajnika so v mezovariju e ostanki embrio
nalnega razvoja in jajnikovo ilje. Z uterinega pola jaj
nika izvira lig. ovarii proprium, ki tee najprej v mezovariju,
nato pa v mezometriju do maternice.
Mesosalpinx je zgornji del iroke maternine vezi. V tem
delu se peritonej prevesi iz sprednje v zadnjo polo, tako
da nastane zgoraj prosti rob, v katerem lei jajcevod. Poleg
jajcevoda so v mezosalpinksu e ostanki embrionalnega
razvoja ter tevilne ilne anastomoze med vejami uterine
in ovarijske arterije, ki oskrbujejo jajcevod.
Mesometrium je spodnji del iroke maternine vezi, ki
prehaja neposredno na maternico. Skozenj od tubarnega
kota maternice proti jajniku poteka lig. ovarii proprium
in navzpred proti vhodu v ingvinalni kanal lig. teres uteri
(lig. rotundum). V zgornjem lateralnem delu mezometri-
ja poteka od lateralne medenine stene do mezovarija
konni del ovarijskega suspenzornega ligamenta, ki vsebu
je ilje in ivce za jajnik. Kavdalno sta peritonealna lista
mezometrija razmaknjena, prostor med njima pa zapol
njuje parametrij - vezivo, gladko miije in ilje. Preno
potekajoi vezivni snopi so posebej izraziti v spodnjem
delu parametrija, kjer se izoblikuje kardinalni ligament
(lig. transversum cervicis). Ligament poteka v frontalni
ravnini z lateralnega dela materninega vratu in forniksa
vagine na steno medenice. V dnu mezometrija, nad kardi
nalnim ligamentom poteka od lateralne stene medenice
proti maternini oini maternina arterija ter spremlja
joe vene, limfne ile in ivci. Maternina arterija nato
zavije navzgor in poteka med peritonealnima listoma
mezometrija, ob lateralnem robu maternice do tubarne
ga kota. V tem delu je mono zvijugana.
Medialno od ovarijskega suspenzornega ligamenta vsto
pa v malo medenico seevod, ki poteka retroperitonealno
po medenini steni navzdol in v viini ishiadine spine
zavije medialno proti posteroinferiornemu delu senega
mehurja. Od maternine oine je oddaljen 1-2 cm. Tik pred
vtoiem v seni mehur ga zgoraj kria maternina arterija.
Poleg kardinalnega ligamenta, ki poteka v frontalni
ravnini, opisujemo ob maternici e vezivne povezave v sa-
gitalni ravnini od sramnice do krinice. Lig. pubouteri-
num poteka od sramnice do sprednjega dela maternice
in ima dva dela: sprednjega - lig. pubovesicale in zadnje
ga - lig. vesicouterinum (vesicocervicale). Lig. sacrouteri-
num izhaja z zadnjega dela maternice, poteka ob danki in
se naraa na krinico. Ligamenti, ki potekajo v sagitalni
ravnini, loijo organe od prostorov ob njih: seni mehur
od paracistija, maternini vrat in nonico od parakolpija
in danko od paraproktija.
Arterije in vene
Arteria uterina je veja notranje iliakalne arterije. Poteka
v dnu mezometrija in dosee maternico v viini mater
nine oine. Ob maternici poteka mono zvijugano navz
gor proti tubarnemu kotu. Oddaja veje, ki potekajo po
sprednji in zadnji strani maternice in anastomozirajo
z vejami nasprotne strani. Arterijske veje v sredini mater
nice so razmeroma ibke. Maternina arterija odda navz
dol e cervikalne in vaginalne veje, ob tubarnem kotu pa
veje za jajnik in jajcevod, ki v mezovariju oz. mezosal
pinksu anastomozirajo z vejami ovarijske arterije.
Venozna kri se steka v bogate venske pletee brez za
klopk. Pletei, ki med seboj anastomozirajo, so pravilo
ma trije: plexus venosus uterinus, plexus venosus cervicalis
in plexus venosus vaginalis. Iz njih odteka kri preko dveh
materninih ven v notranji iliakalni veni. Vene na dorzal-
ni strani materninega vratu se vlivajo tudi v zgornjo
rektalno veno.
Limfne ile in bezgavke
Miometrij in endometrij imata bogat preplet limfnih il.
Veina limfnih il iz fundusa poteka skupaj z iljem jaj
nika do bezgavk ob aorti, nekaj limfnih il pa ob okrogli
maternini vezi (lig. teres uteri) do zunanjih ingvinalnih
bezgavk. Veina limfe iz telesa in vratu maternice odteka
po limfnih ilah v iroki maternini vezi do bezgavk ob
notranji iliakalni arteriji, nekaj pa v bezgavke ob zunanji
iliakalni arteriji. Iz materninega vratu odteka limfa tudi
dorzalno v sakralne bezgavke.
ivci
Simpatini in parasimpatini ivci formirajo spodnji
hipogastrini pleksus, iz katerega izhaja plexus uterovagi-
nalis, ki oivuje maternico in nonico. Mono je oiven
predvsem maternini vrat. Simpatini nevroni za mater
nico izvirajo iz spodnjih torakalnih in zgornjih lumbalnih
segmentov hrbtenjae, parasimpatini pa iz 2. do 4. sa
kralnega segmenta hrbtenjae. Simpatini ivni sistem
spodbuja vazokonstrikcijo in krenje maternice, para
simpatini pa deluje nasprotno. Aferentni nevroni pote
kajo s spodnjim hipogastrinim pleteem ter se konujejo
v spodnjih torakalnih in zgornjem lumbalnem segmentu
hrbtenjae. ivci uterovaginalnega pletea potekajo do
maternice v dnu mezometrija, ob maternini arteriji.
NONICA
Nonica (vagina, kolpos) je priblino 10 cm dolga glad-
komiina cev, ki sega od noninega preddvora (vesti-
7
bulum vaginae) do materninega vratu. Sploena je v an-
teroposteriorni smeri, tako da se njena sprednja stena
dotika zadnje. Okrog vaginalnega dela materninega vra
tu, ki sega v zgornji del nonice, poteka kroni leb (for-
nix vaginae). Vaginalni forniks je zadaj globlji kot spredaj.
Nonico znotraj prekriva sluznica, ki je nagubana v pre
ne gube ( rugae vaginales).
Lega
Nonica poteka od noninega vhoda proti m aternine m ehurju nagubana. Izjema je le trikotni predel med vto-
m u vratu poevno navzgor in navzad. Nonini vhod
( introitus vaginae) lei v noninem preddvoru, tik za
zunanjim ustjem senice. Do razdevienja je zastrt z de
viko koico (hymen).
Spredaj meji zgornji del nonice na fundus senega
mehurja, spodnji pa na senico, s katero je dobro zraen.
Vezivo med nonico in spodnjim delom mehurja oz. se
nico je zgoeno v septum vesicovaginale. Od senice nav
zad poteka miica sphincter urethrovaginalis (spodnji del
miice sphincter urethrae externuni), ki obdaja spodnji
del nonice in vraa v centrum tendineum perinei.
Zadaj je zgornji del nonice pokrit s peritonejem ,
tako da meji zadnji vaginalni forniks na rektouterino
ekskavacijo, sicer pa meji zadnja stena nonice na d an
ko preko vezivnega rektovaginalnega septum a. Spodnji
del nonice, pod urogenitalno prepono, meji zadaj
na centrum tendineum perinei, ki ga louje od analnega
kanala.
Lateralno ob zgornjem delu nonice teeta seevoda
proti senemu m ehurju. Prostor lateralno ob nonici,
v katerem potekajo ile in ivci ter je zapolnjen z rahlim
vezivom in maevjem, imenujemo parakolpij (paracol-
pium ).
Arterije in vene
Nonico prehranjuje vaginalna arterija, ki izvira nepo
sredno iz notranje iliakalne arterije in posredne veje notra
nje iliakalne arterije. Zgornji del prehranjujejo veje
m aternine arterije, srednji del veje spodnje vezikalne
arterije, spodnjega pa veje notranje pudendalne arterije.
Venozna kri se steka v plexus venosus vaginalis, ki lei late
ralno ob nonici, od tu pa kri odteka v uterini, vezikalni
in rektalni venski plete.
Limfne ile in bezgavke
Limfa odteka navzgor v notranje iliakalne ( nodi lymphati-
ci iliaci interni), navzdol pa v zunanje ingvinalne bezgav
ke ( nodi lymphatici inguinales superficiales).
ivci
Nonico tako kot maternico oivujejo veje uterovaginal-
nega pletea. Njen spodnji del oivuje tudi nervuspuden
dus.
8
SENI MEHUR
Seni m ehur ( vesica urinaria) je votel miinat organ. Veli
kost, oblika in delno lega m ehurja so odvisni predvsem
od njegove polnosti. Prazen m ehur je piramidaste, poln
pa zaobljene oblike. Na m ehurju opisujemo vrh (apex),
telo (corpus), svod (fundus) in vrat (cervix). Stena je zgra
jena iz treh plasti - sluznice, miine plasti in adventicije.
Sluznica pokriva notranjost mehurja in je pri praznem
iema seevodov in iztoiem senice - trigonum vesi-
cae, kjer sluznica m ehurja nikoli ni nagubana. Med
odprtinam a seevodov je izrazita prena guba -p lic a inte-
rureterica. Rahla podsluznica povezuje sluznico z miino
plastjo. Gladko miije miine plasti m. detrusor vesicae
je urejeno v zunanjo in notranjo longitudinalno ter vm e
sno cirkularno plast. Debelina miine stene je odvisna
od napolnjenosti mehurja in znaa 1,5-7 mm. Zunanja
stran m ehurja je zgoraj prekrita s peritonejem. Na praz
nem m ehurju naredi peritonej preno gubo - p lic a trans-
versa, ki nakazuje mejo med telesom in svodom.
Lega in fiksacija
Pred senim m ehurjem je z rahlim vezivom zapolnjen
Retziusov prostor (spatium retropubicum, spatium prae-
vesicale), kam or se poln seni m ehur dvigne in see nad
simfizo. Proti simfizi oz. sprednji trebuni steni je o b r
njen vrh mehurja, s katerega poteka proti popku m edia
ni umbilikalni ligament - obliteriran urachus.
Med vrhom in svodom je telo senega m ehurja, nad
katerim lei maternica. Lega m aternice je zato odvisna
od polnosti senega mehurja.
V predelu svoda se z dorzalne strani v m ehur odpirata
oba seevoda. Njuna konna dela potekata skozi steno
m ehurja poevno.
Inferolateralni ploskvi m ehurja se prilegata sramnica-
ma in robu odprtine v medenini preponi (hiatus levato-
rius).V predelu levatorjevega hiatusa, nad miico transversus
perinei profundus, ki je glavna miica urogenitalne pre
pone, lei vrat senega mehurja, ki se navzdol nadaljuje
v senico. Ob izstopiu senice gladko miije vratu obli
kuje miico sphincter urethrae internus, na prehodu se
nice skozi urogenitalno prepono pa jo obdaja preno
progasta miica sphincter urethrae externus.
Dorzalna stena senega m ehurja meji na sprednjo ste
no nonice in m aternini vrat, s katerim a je dokaj dobro
zraena. Lateralno ob senem m ehurju je paracistini
prostor (paracystium), v katerem potekajo tik ob steni
m ehurja ile, prostor pa je sicer zapolnjen z m aobnim
in vezivnim tkivom.
Seni m ehurje moneje pritrjen na okolico samo v pre
delu vratu in svoda, zato se s polnitvijo lahko spreminjata
njegova oblika in lega. Pubovezikalna ligamenta, ki leita
v ravnini levatorjevega hiatusa in ga praktino zapreta,
pritrjujeta mehur navzpred na sramnico. Stranska robova
baze mehurja sta navzad proti maternici, nonici, danki
in krinici pritrjena z vezikouterinimi, vezikovaginalnimi,
rektovezikalnimi in vezikosakralnimi ligamenti. Vsi liga-
menti potekajo v sagitalni smeri. Lateralno je mehur pre
ko visceralne medenine fascije in zgornje fascije medenine
prepone povezan z miico levator ani.
Peritonej
Parietalni peritonej prehaja s sprednje trebune stene na
zgornjo povrino mehurja in se v viini maternine oi ske senice. Lei v zgornjem delu noninega preddvora,
ne previha na sprednjo steno maternice. ep, ki pri tem
nastane, je excavatio vesicouterina.
Arterije in vene
Arteria vesicalis superior, ki je veja neobliteriranega dela
umbilikalne arterije, prehranjuje zgornji del, stranske ste
ne in del svoda senega mehurja. Spodnji del senega
mehurja prehranjuje a. vesicalis inferior, ki izvira iz notra
nje iliakalne arterije ali njenih visceralnih vej.
Ob inferolateralni ploskvi mehurja se izoblikuje ple
xus venosus vesicalis, v katerem se konuje tudi v. dorsalis
profunda clitoridis. Kri lahko iz venskega pletea odteka
neposredno v notranji iliakalni veni, lahko pa tudi v rek
talne, obturatorni ali notranji pudendalni veni.
Limfne ile in bezgavke
Limfa iz zgornjega dela in stranskih sten mehurja odteka
v zunanje iliakalne bezgavke, iz spodnjega dela pa v notranje
iliakalne bezgavke. Limfa iz podroja ob notranjem ustju
senice odteka tudi v povrhnje ali globoke ingvinalne bezgavke.
ivci
Simpatini lumbalni in sakralni splanhnini ivci ter para-
simpatini pelvini splanhnini ivci formirajo spodnji hipo-
gastrini pleksus, iz katerega izhaja plexus vesicalis za seni
mehur. Parasimpatini nevroni, ki izhajajo iz segmentov
S2-S4, se preklopijo na postganglijske nevrone v spodnjem
hipogastrinem pleteu ali v steni mehurja. Parasimpati-
no ivevje stimulira miico detrusor vesicae ter deluje inhi-
bitomo na miije vratu in miico sphincter urethrae internum.
Simpatini preganglijski nevroni se preklopijo na post
ganglijske nevrone v spodnjem mezenterinem gangliju
ali v spodnjem hipogastrinem pleteu. Simpatino iv je del medenine prepone. Poleg stalnih zavojev v sagital
evje deluje inhibitorno na miico detrusor vesicae ter sti
mulira miije vratu in miico sphincter urethrae internum.
SENICA
Senica ( urethra) je dolga 3-5 cm in poteka navzdol in
navzpred tik za simfizo. Za njo lei nonica, s katero je
dokaj mono zraena in se zato ne more premikati v la
teralni smeri. Senica je zgrajena iz spiralno potekajoe
ga gladkega miija, ki je nadaljevanje miija senega
mehurja. Zane se v vratu senega mehurja z notranjim
ustjem (ostium urethrae internum), ki ga obdaja gladka
miica sphincter urethrae internus. Na prehodu skozi uro-
genitalno prepono oz. miico transversus perinei profun-
dus senico obdaja preno progasta miica sphincter
urethrae externus. Spodnji del miice prehaja na sprednjo
in stransko steno nonice kot uretrovaginalni sfinkter.
Zunanje ustje (ostium urethrae externum) je najoji del en
tik pred noninim vhodom ter priblino 2 cm za ege-
tavkom. Ob konnem delu senice leijo leze - glandu-
lae urethrales, ki se s parauretralnimi izvodilci odpirajo
tik ob njenem zunanjem ustju.
r| v
Zile in i v c i
Arterijska preskrba, venska in limfna drenaa so enake
kot za bazo in vrat senega mehurja.
Notranji sfinkter senice oivujeta parasimpatini in
simpatini sistem, opisana pri senem mehurju. Zunanji,
prenoprogasti sfinkter senice oivuje nervus puden
dus, ki izvira iz segmentov S2-S4.
DANKA
Danka (rectum) je konni del prebavne cevi in nadaljeva
nje sigmoidnega kolona. Zane se v viini 3. sakralnega
vretenca, konuje pa kot zadnjik (anus). Delimo jo na
del, ki lei nad medenino prepono in analni kanal (ca-
nalis analis), ki poteka skozi medenino prepono. Danka
je dolga 10-17 cm, njena irina pa je odvisna od polnosti.
Najira je v predelu ampule (ampulla recti) nad analnim
kanalom.
Kljub latinskemu imenu organa (lat. rectus - raven)
danka ni ravna. Z dvema zavojema v sagitalni ravnini se
prilagodi obliki krinice in trtice. Zgornji zavoj -flex u ra
sacralisje pred krinico in je obrnjen s konkaviteto navz
pred. Spodnji zavoj - flexura perinealis, ki je obrnjen
s konkaviteto navzad, je na prehodu danke skozi mede
nino prepono oz. na prehodu ampule v zadnjikov kanal.
Spodnji zavoj nastane zaradi vleka miice puborectalis, ki
ni ravnini ima danka e dva do tri manje nestalne zavo
je v frontalni ravnini.
Zgradba danke se razlikuje od drugih delov debelega
revesa. Izginejo haustra, tenije in appendices epiploicae,
ki so znailni za debelo revo. Vzdolna miina plast je
enakomerno razporejena po celem obodu danke. Krona
miina plast je v spodnjem delu zadebeljena v notranji
analni sfinkter (sphincter ani internus). Danko znotraj
9
pokriva sluznica, ki je na podlagi dobro premina. Pri skr
eni danki je vzdolno in preno nagubana, pri razteg
njeni pa se sluznine gube izravnajo. Ostanejo le tri stalne
prene gube (plicae transversae recti)> ki jih poleg sluzni
ce gradita tudi nekoliko odebeljeni podsluznica in kro
na miina plast. Zgornja in spodnja prena guba sta na
levi, srednja, ki je najveja, pa na desni strani. Pri rektal
nem pregledu seemo s prstom do srednje prene gube.
Kadar je danka prazna, se njena sprednja stena ulee na
zadnjo.
Prehod rektalne ampule v analni kanal imenujemo ano-
rektalna zveza (stareje ime je anorektalna rta oz. linea
anorectalis) . Nahaja se na mestu, kjer miica puborectalis
naredi zanko okrog spodnjega sagitalnega zavoja danke.
Analni kanal delimo na tri odseke: zgornji je zona colum-
narisy srednji zona intermedia oz. pecten analis in spodnji
zona cutanea. V zgornjem delu analnega kanala {zona
columnaris) je sluznica izrazito vzdolno nagubana. Vzdol
ne sluznine gube - columnae anales, ki jih je 6-12, nasta
nejo zaradi boenja drobnih podsluzninih arterij, venskih
prepletov in mezgovnic v svetlino analnega kanala. Med
njimi so lebii - sinus anales, ki jih kavdalno zapirajo
majhne sluznine gubice - valvulae anales. V spodnji del
analnih sinusov se odpirajo izvodila analnih lez. Spod
nji deli analnih kolumen in valvule oblikujejo nazobano
rto, imenovano linea dentata oz. linea pectinea, ki raz
mejuje zgornji in srednji odsek analnega kanala.
Srednji odsek analnega kanala ( zona intermedia oz.
pecten analis) zaradi svetleje barve imenujemo tudi bela
cona. V tem delu je obilo veziva, ki vrsto pritrjuje sluz
nico na notranji analni sfinkter. Spodnja meja tega odse
ka, linea anocutanea , je v viini spodnjega roba miice
sphincter ani internus.
Tretji odsek (zona cutanea) , ki je pokrit s koo, v kate
ri so tevilne leze lojnice, kavdalno prehaja v mono
pigm entirano perinealno koo. Vezivni snopi, ki iz notra
njosti potekajo skozi miico sphincter ani externusy vra
ajo v koo in jo v tem podroju mono radiarno nagubajo.
Anus zapira gladko in preno progasto miije. Naj
globlje lei gladka miica sphincter ani internus, ki je zade
beljena krona miina plast danke in sega od prehoda
skozi medenino prepono do anokutane rte. Zgornji del
te miice obkroa z zunanje strani preno progasta mii
ca puborectalis , ki je medialni del miice levator ani. Mii
ca puborectalis izvira s sramnice, obroblja hiatus levatorius
ter se za danko oz. analnim kanalom, tj. v viini peri-
nealne fleksure, zdrui z miico nasprotne strani. Leva in
desna puborektalna miica naredita zanko, ki tee od
spredaj navzad okoli zgornjega dela analnega kanala. Mii
ci vleeta analni kanal naprej, ga upogneta (flexura peri-
nealis) in pritisneta njegovo zadnjo steno na sprednjo.
Preno progasta miica sphincter ani externus se s spod
nje strani prilega lijaku miice levator ani. Delimo jo
10
na tri dele. Najgloblji in funkcionalno najvaneji del -
parsprofunda neposredno sodeluje z miico puborectalis.
Povrhneje lei pars superficialis , ki obdaja spodnji del
notranjega analnega sfinktra in se preko anokokcigeal-
nega ligamenta vraa v centrum tendineum perinei in na
trtico. Ta del stisne steno analnega kanala s strani. Tretji,
najpovrhneje leei del - pars subcutanea lei pod spod
njim robom miice sphincter ani internus.
Lega
Topografski odnosi danke so v precejnji meri odvisni od
njene polnosti. Zgornji del danke meji z zadnjo steno na
krinico ter na ivce in ile, ki potekajo pred njo ( truncus
sympathicus, arteria sacralis mediana , veje zgornje rektal
ne arterije in vene, sakralne bezgavke). Pred zgornjim
delom danke in ob njem leijo vijuge ileuma in sigmoid-
nega kolona. Kadar je danka m ono napolnjena, lahko
sega njen zgornji del do desnega jajnika in jajcevoda.
Spodnji del danke se zadaj dotika krinice s trtico ter
levega in desnega spodnjega hipogastrinega ivnega
pletea, ki mejita na danko tudi s strani. S strani danko
omejuje miica levator ani, ki jo louje od ishioanalne
fose. Med miico levator ani in stranskim delom danke
potekajo veje srednje rektalne arterije in vene. Pred spod
njim delom danke lei nonica. Med danko in nonico je
vezivni pretin - septum rectovaginale, ki vraa navzdol
v osrednji vezivni del m edenine prepone - centrum ten
dineum perinei.
Peritonej
Zgornji in srednji del danke leita retroperitonealno.
Zgornji del je pokrit s peritonejem spredaj in s strani,
srednji pa le spredaj. Preostali, spodnji del danke lei
subperitonealno. Na prehodu peritoneja z zgornjega dela
danke na stranski steni medenice nastane na vsaki strani
vdolbinica -fo ssa pararectalis. Peritonej se zaviha ob zad
njem forniksu vagine in prehaja na m aternini vrat in
telo. epno, ki pri tem nastane, - excavatio rectouterina
(Douglasov prostor) je pri enski najnija toka perito-
nealne votline.
Arterije in vene
Arterije, ki prehranjujejo danko, bogato anastomozirajo.
Veina arterijske krvi priteka po zgornji rektalni arteriji,
ki je konna veja spodnje m ezenterine arterije. Spodnji
del danke in zgornji del analnega kanala prehranjujeta
parni srednji rektalni arteriji, ki sta veji notranjih iliakal-
nih arterij. Spodnji del analnega kanala in analna sfink
tra prehranjujeta parni spodnji rektalni arteriji, ki sta veji
notranjih pudendalnih arterij.
Venozna kri se steka v bogat venski plete - plexus
venosus rectalis. Iz zgornjega dela kri odteka po neparni
zgornji rektalni veni, ki se nadaljuje v spodnjo m ezente-
rino veno. Srednji rektalni veni odvajata kri v notranji
iliakalni veni, spodnji rektalni veni pa v notranji pudendal-
ni veni, ki se vlivata v spodnjo veno kavo. Venski prepleti
so najobseneji v podroju vzdolnih analnih sluzni lateralno od senega mehurja, paraproctium pa lateral
nih gub.
Plexus venosus rectalisje del portokavalnih anastomoz,
saj venozna kri odteka v sistem portalne vene in tudi v si
stem spodnje vene kave.
Limfne ile in bezgavke
Limfa iz danke odteka v dve smeri. Meja med drenani-
ma podrojema je linea dentata analnega kanala. Iz zgor
njega dela tee limfa v sakralne in pararektalne bezgavke
ter nato v notranje iliakalne bezgavke. Limfa iz podroja
pod rto linea dentata tee v povrhnje ingvinalne bezgavke.
ivci
Parasimpatini preganglijski nevroni izvirajo iz 2. do
4. sakralnega segmenta hrbtenjae in kot nervi splanchni-
ci pelvini teejo v spodnji hipogastrini plete ter nato do
stene danke in anusa, kjer leijo parasimpatini gangliji.
Nervi splanchnici pelvini nadzirajo delovanje notranjega
analnega sfmktra, vodijo pa tudi viscerosenzorino nitje,
predvsem iz rektalne ampule.
Simpatini preganglijski nevroni izvirajo iz 1. in 2. lum-
balnega segmenta hrbtenjae ter teejo do ganglijev simpa
tinega trunkusa na sprednji strani krinice. Postganglijski
nevroni sooblikujejo spodnji hipogastrini plete kot ner
vi splanchnici lumbales in sacrales, teejo do danke skupaj
s parasimpatinimi ivci in prav tako nadzirajo delova
nje notranjega analnega sfmktra.
Miici sphincter ani externus in levator ani oivuje nervus
pudendus, ki izvira iz 2. do 4. sakralnega segmenta hrbte
njae. Poleg motorinega vsebuje tudi senzorino nitje za
zaznavo dotika in boleine iz anusa in perinealne koe.
AVASKULARNI PROSTORI V MALI MEDENICI
Kardinalni ligament (lig. transversum cervicis), ki lei
v frontalni ravnini pod iroko maternino vezjo, deli
prostor med lateralno medenino steno in medeni
nimi organi v sprednji paracystium in zadnji paraproc-
tium (pararektalni prostor). Paracystium je prostor
no od danke. Prostor lateralno od nonice, med paraci-
stijem in paraproktijem, imenujemo paracolpiu m .
Omenjeni prostori so zapolnjeni z vezivom in maob
nim tkivom, ilje v njih pa tee neposredno ob stenah
organov. Ligamenti, ki potekajo anteroposteriorno v sa-
gitalni ravnini z lateralne strani, dodatno zamejijo e
tiri prostore med medeninimi organi, ki jih preteno
zapolnjuje rahlo vezivo. Ker je ilja v teh prostorih soraz
merno malo, jih imenujemo tudi avaskularni prostori
male medenice.
Za simfizo in pred senim mehurjem je retropubini
(prevezikalni, Retziusov) prostor. Navzgor sega preperi-
tonealno proti popku, navzdol pa do urogenitalne pre
pone oz. miice transversus perinei profundus. Ob straneh
ga omejujeta pubovezikalna ligamenta.
Drugi prostor, med zadnjo steno senega mehurja in
sprednjo steno nonice, ob straneh omejujeta vezikoute-
rina ligamenta. Prostor se spodaj kona na urogenitalni
preponi, zgoraj pa ga zapira peritonej, ki se previha z me
hurja na maternico (excavatio vesicouterina).
Tretji prostor je med zadnjo steno nonice in sprednjo
steno danke. Ob straneh ga omejujeta sakrouterina liga
menta, zgoraj peritonej, ki se previha z nonice na danko
(excavatio rectouterina, cavum Douglasi), spodaj pa mede
nino dno oz. njegov centralni del (centrum tendineum
perinei, perinealno telo). Prostor je zgoraj oji, kavdalno
pa se iri v anteroposteriorni smeri.
etrti prostor je retrorektalni oz. presakralni prostor.
Zgoraj je omejen z mezenterijem sigmoidnega kolona,
spodaj z medenino prepono oz. miico levator ani, ob
straneh pa se nadaljuje v pararektalni prostor (paraproc
tium). Stransko mejo tega prostora predstavljata a. iliaca
communis in seevod, na levi strani pa e a. mesenterica
inferior, ki poteka v sigmoidnem mezokolonu. V presa-
kralnem prostoru se nahajajo mediana sakralna arterija,
presakralni venski plete, limfne ile in veje zgornjega
hipogastrinega pletea.
11
Fiziologija jajnika in menstruacijski ciklus
H e le n a M e d e n Vrtovec
MENSTRUACIJSKI CIKLUS
V menstruacijskem ciklusu so sinhronizirane cikline spre
membe na ravni jajnika, maternice, nonice in jajcevo
dov. Spodbude zanje posredujeta hipotalamus in hipofiza,
ki se na reakcijo tarnih tkiv odzivata s spremenjeno sin
tezo in sproanjem gonadotropnih hormonov (gonado-
tropinov).
Normalen menstruacijski ciklus traja 21-35 dni. Zane
se s krvavitvijo iz maternice, ki traja 2-6 dni, s povpreno
izgubo krvi 20-60 ml. Vendar ima le dve tretjini ensk
v reproduktivnem obdobju ciklus dolg 21-35 dni, saj je
v obdobju pubertete in predmenopavze veji odstotek
anovulatornih ciklusov in nerednih krvavitev. Prva men
strualna krvavitev se pojavi v starosti 12-14 leta in jo ime
nujemo menarha. Zadnjo menstruacijsko krvavitev, ki
sledi fazi reproduktivnega obdobja, imenujemo meno
pavza in nastopi v starosti 47.-52. leta.
V jajniku potekata dve dejavnosti: gametogeneza in
steroidogeneza (sinteza steroidnih hormonov), ki sta
odvisni od ciklinih sprememb v koncentracijah gona-
dotropinov, estrogenov, androgenov in progesterona. Rast
in atrezija foliklov sta kontinuirana procesa, ki potekata
vse ivljenje, tudi znotrajmaternino. V 20. tednu ima fetus
enskega spola 6 -7 milijonov foliklov, pri rojstvu 2 mili
jona, v asu pubertete pa 300.000. V reproduktivnem
obdobju ovulira le okoli 500 foliklov, preostali pa v pro
cesu atrezije degenerirajo. Ciklino izloanje gonadotro-
pinov iz hipotalamohipofizne enote doloa mehanizem
povratne zveze z estradiolom. Pod vplivom estradiola in
spodbud s strani gonadotropin sproujoega hormona
(angl. gonadotropin releasing hormone, GnRM) se v fazi
rasti folikla poveujeta sinteza in kopienje luteinizirajo-
ega hormona (LH) v hipofizi, kar omogoa dovolj veli
ko koliino LH za nastanek predovulatornega vrha LH.
Na ravni jajnika imata gonadotropina - folikle stimuli-
rajoi hormon (FSH) in LH - razlino delovanje.
FSH:
inducira mitozo granuloznih celic v foliklu in receptor
je FSH v granuloznih celicah,
inducira aktivnost aromataze in nastajanje estradiola,
inducira receptorje LH v granuloznih in celicah theca,
inducira steroidogenezo v rumenem telescu in
inducira in uravnava uinke lokalnih dejavnikov.
LH:
inducira steroidogenezo v celicah theca,
inducira ovulacijo,
inducira steroidogenezo v rumenem telescu in
inducira in uravnava uinke lokalnih dejavnikov.
Lokalni dejavniki, ki se pod vplivom FSH in LH obli
kujejo v dejavnike za uravnavanje rasti in selekcijo domi
nantnega folikla, za razvoj oocita in delovanje rumenega
telesa, so: rastni faktorji, citokini in faktor inhibicije ooci-
tov , inhibin A in B, aktivin in antimullerjev hormon
(AMH), ki ga proizvajajo granulozne celice in inhibira
meiozo oocita.
CIKLUS JAJNIKA
Ciklus jajnika se deli na folikularno fazo, ki se kona
z ovulacijo, in luteinsko fazo, ki se kona z menstruacijo
(slika 2.1, slika 2.2).
Folikularna faza
Folikularna faza je faza rasti in zorenja folikla. V foliklu,
ki je temeljna in funkcionalna enota jajnika, zori jajna
celica in se sintetizirajo spolni hormoni. Jajna celica je
v profazi prve meiotske delitve obdana z granuloznimi
13
celicami. Z bazalno m em brano je loena od preostalih
delov folikla. Celice theca so zunaj bazalne membrane, do
katere vodijo tudi krvne in limfne ile, vendar ne preha
jajo prek nje.
Folikel se razvija iz primordialnega v prim arni, prean-
tralni, antralni in predovulatorni folikel. Primordialni
folikel vsebuje jajno celico in le en sloj granuloznih celic.
Razvoj do te faze poteka znotrajm aternino in ni odvisen
od gonadotropinov. Za nadaljnji razvoj in rast pa je nuj
na stimulacija s FSH. Iz prim ordialnega nastane prim ar
ni folikel, ki ima prav tako le en sloj granuloznih celic, le
da so veje in kuboidne oblike. Naslednja razvojna faza je
preantralni folikel, v katerem se jajna celica vea in je
obdana z m ukopolisaharidno ovojnico, imenovano ste
klasta koica (lat. zona pellucida). Mesto, kjer jajno celi
co obdaja ve plasti granuloznih celic, imenujemo korona
radiata (lat. corona radiata). Granulozne celice razvijajo
receptorje za FSH in tako se povea indukcija steroidoge-
neze. Steroidi e naprej in bolj spodbujajo nastajanje
receptorjev za FSH (angl. up-regulation) .V fazi maksimal
nega tevila receptorjev za FSH se z druge strani bazalne
m em brane organizirajo celice theca, ki imajo m em bran
ske receptorje za LH, ki spodbuja nastajanje testosterona
in androstendiona. Oba se aromatizirata v estrogene. Pod
vplivom a-reduktaze pa nastaja tudi dihidrotestosteron
14
(DHT), ki spodbuja apoptozo in atrezijo folikla. S siner-
gistinim delovanjem FSH in estradiola prine nastajati
folikularna tekoina, ki oblikuje posebno votlino, im e
novano antrum folikla (lat. antrum folliculi) . Granulozne
celice se mnoijo in tiste, ki obdajajo jajno celico in pro-
minirajo v antrum , oznaujemo kot kum ulus ooforus
(lat. cumulus oophorus). Tako se razvije antralni folikel, ki
se zaradi veanja koliine folikularne tekoine in tevila
granuloznih celic povea (do 15-krat) in proizvaja velike
koliine estradiola.
Razvoj od preantralnega do predovulacijskega folikla
traja 85 dni, kar pom eni tri menstruacijske cikluse. Zgod
nji atralni folikel dozoreva do predovulacijskega 70 dni,
kar pomeni, da se zaneta rast in razvoj folikla, ki bo ovuli-
ral, mnogo pred aktualnim ciklusom, v katerem pride do
ovulacije. Rast antralnega folikla je dolga faza, ki ji sledi
druga, hitra faza, ki traja 15 dni. V tej fazi eden od antral-
nih foliklov v prem eru 2-4 m m prine hitro rasti in dose
e v predovulacijski fazi prem er 20-25 m m (slika 2.3).
V vsakem jajniku je v reproduktivni dobi vedno 10-
45 antralnih foliklov razlinih velikosti (1-15 m m ). Raz
lika med njimi je v njihovi skladnosti interakcij m ed
gonadotropinsko stimulacijo in posledino dejavnostjo
encimov aromataze in reduktaze, razmerjem med estradio-
lom in androgeni, ki v optim alnih pogojih (kasni antralni
 ovulacija
Slika 2.2. Nivo gonadotropnih in spolnih hormonov v folikularni in luteinski fazi ciklusa jajnika.
folikel >12 mm) razvijejo tudi receptorje za LH na mem
branah granuloznih celic. Ko se razvijajo receptorji za
LH, se prine tudi proizvodnja progesterona.
Antralni folikel, ki meri 15 mm v premeru, v 4-5 dneh
zraste in dozori v predovulacijski folikel, ki meri 20-25 mm
v premeru in vsebuje 5-10 ml folikularne tekoine. Encim
ska dejavnost se v tem asu povea do 1000-krat, proi
zvodnja estradiola naraa vse do 24-36 ur pred ovulacijo,
ko se zaradi zaetne luteinizacije granuloznih celic pri
ne tudi proizvodnja progesterona. Sinergizem s progeste-
ronom ob visoki koncentraciji estradiola izzove pozitivno
povratno zvezo z LH, emur sledi ovulacijski vrh LH, ki
ga spremlja manji porast v koncentraciji FSH.
Porast LH je spodbuda za zorenje in meiotsko delitev
jajne celice, FSH inducira nastajanje hialuronske kisline
v celicah kumulusa ooforusa, kar je pogoj, da se kompleks
kumulus ooforus, corona radiata in oocit loijo od foli-
klove stene in je mogoa ovulacija. LH spodbuja sintezo
androgenov v celicah theca, emur sledi predovulacijski
porast androstendiona in testosterona, kar vodi tudi v po
rast libida. V granuloznih celicah predovulacijskega foli
kla nastajajo proteolitini encimi in prostaglandini, ki
razgradijo foliklovo steno na omejenem mestu, ki ga
oznaujemo kot stigma folikla (lat. stigma folliculi). Kon-
trakcije okolnih miofibril povzroijo iztis oocita prek
stanjane foliklove stene. Do ovulacije pride 36-38 ur po
zaetku vrha LH, v poletnih mesecih zjutraj, jeseni in pozi
mi pa v veernih urah.
Luteinska faza
Po ovulaciji v foliklu nastaja rumeno telesce (lat. corpus
luteum). V prvi fazi razvoja folikel napolnita kri in limfa
(lat. corpus haemorrhagicum). Nato se granulozne celice
poveajo, vakuolizirajo in kopiijo pigment (lutein).
Zatem se prine ivahna angiogeneza, ki omogoa dobro
prekrvavitev rumenega telesca in intenzivno proizvod
njo progesterona. e je v predovulacijski fazi malo gra
nuloznih celic, manj estradiola in FSH, je tudi delovanje
rumenega telesca okrnjeno. Rumeno telesce poleg proge
sterona proizvaja tudi estradiol, oba pa sta odgovorna za
transformacijo endometrija in pripravo za implantacijo.
Sinergistino delovanje estradiola in progesterona ustvar
ja negativno povratno zvezo za gonadotropine, kar pov
zroa novo folikulogenezo. V rumenem telescu dosee
proizvodnja hormonov maksimalne vrednosti osem dni
po ovulaciji.
Rumeno telesce deluje 12-14 dni. e pride do nose
nosti, se humani horionski gonadotropin (angl. human
chorionicgonadotropin, HCG), ki ga izloa posteljica, vee
na receptorje LH in vzdruje rumeno telesce e 8-12 tednov.
15
Slika 2.3. Rast in zorenje folikla v jajniku.
E stradiol in en d o m etrijsk i p r o sta g la n d in i d elu jejo lu te o -
litin o , zato d elo v a n je ru m en eg a telesca u sih a , zvea se
fibroza, n astan e b elo telesce (lat. corpus albicans). Z aradi
lokalnega delovanja h o r m o n o v ru m en ega telesca je in h ib i-
rana nova folik u lo gen eza v tem jajniku, zato je v 6 0 - 7 0 %
n ova ovu lacija v k on tra la tera ln em jajn ik u .
Zaradi lok aln ih m oten j in n esin h ro n eg a d elovan ja h o r
m o n o v ter p r o te o liti n ih e n c im o v pa lah k o celice g ra n u -
lo ze lu tein izira jo in proizvajajo p r o g estero n brez ru p tu re
folikla. Gre za sin d ro m n eru p tu rira n eg a folik la, torej za
an o v u la cijo , ki je p o g o sta pri id io p a tsk i n e p lo d n o s ti.
ENDOMETRIJSKI CIKLUS
E n d om etrij o p en ja m a te r n i n o v o tlin o in je iz d v eh s lo
jev:
iz b azaln ega sloja (lat. stratum basale ), ki je iz g o sto c e -
lin e stro m e ter se m ed c ik lu so m n e sp rem in ja in se ne
izloa z m en stru a cijo , in
fu n k cion aln ega sloja (lat. stratum functionate ), ki se spre
m in ja v vsak em m en stru a cijsk em cik lu su .
E n d om etrijsk e sp r e m e m b e si sled ijo v 3 fazah: m e n
struacijska faza, p roliferacijsk a in sekrecijska faza. P roli-
16
feracijska faza od g o va rja fo lik lo v i fazi m e n stru a cijsk eg a
c ik lu sa , sek recijsk a faza d e lo v a n ju r u m e n e g a te le sc a ,
m en stru a cijsk a faza pa p redstavlja p ren eh a n je d elo v a n ja
ru m en eg a telesca, k o n e c sekrecijsk e faze in p r e d sto p n jo
p roliferacijsk e faze. Prvi d an m e n stru a c ije o z n a u je m o
k ot p rvi d an v a g in a ln e krvavitve. Takoj p o m en str u a ciji
je b azaln i sloj zgrajen iz p r im o r d ia ln ih lez in g o ste str o
m e. P roliferacijsk o fazo o z n a u je jo p ro g resiv n a rast in
m ito z e v fu n k c io n a ln e m slo ju lez, ki so v za e tn i p r o li-
feracijski fazi ravn e in o zk e, v k asn i p ro lifera cijsk i fazi pa
p o sta n e jo zv iju g a n e. lezn i ep itelij je v iso k , c ilin d r i e n ,
jedra so p er ifer n o in c en tra ln o .
Po o v u la ciji, ki je v 2 8 -d n e v n e m cik lu su p o n a v ad i
14. d an , se v 4 8 - 7 2 urah v e n d o m e tr iju p ri n e jo sp re
m e m b e v o b lik i sek recijsk e tra n sfo r m a c ije e n d o m e tr ija
p o d v p liv o m p r o g este ro n a , ki ga iz lo a r u m e n o telesce.
V lezn em epiteliju so jedra cen traln o, v c ito p la zm i se k o p i
i g lik o g en . M ito z e so velik e in d o 20. d n e v a cik lu sa iz g i
nejo. V sredini luteinske (sekrecijske) faze so leze zvijugane,
jedra lez n eg a ep itelija leijo b a za ln o , p r i n e se sek recija
v lu m e n leze. A rterio le se razvrajo, k ap ilare seg a jo d o
p o v r in e in stro m a ln e c elice so e d e m a to z n e . P roti k o n c u
lu te in sk e faze, ki je o d se v regresije r u m e n e g a telesca , se
str o m a ln i e d e m resorb ira, za to je e n d o m e tr ij tan ji. le
ze so m o n o d ila tira n e ter n a p o ln je n e z iz lo k o m lez in
celinimi ostanki. Jedra leznih celic so piknotina. V stro-
mi so levkociti in eritrociti, ki prihajajo v to podroje
z diapedezo. Regresijske spremembe povzroajo utesni
tev spiralnih arteriol, ki so blizu povrine epitelija, sledijo
hipoksija, staa in vazokonstrikcija. Nezadostna limfati-
na drenaa povzroi akumulacijo katabolitov, kar vodi
v tkivni propad. Hipoksija endometrija povzroi degene
racijo lizosomskih membran v celicah in sprostijo se kisli
hidrolitini encimi. Posledica tega procesa sta depolime-
rizacija kislih mukopolisaharidov in razgradnja endome
trija. Ti procesi doseejo vrh v razpadu endometrija in
raztrganinah v povrhnjem ilju, emur sledita krvavitev
in luenje tkiva spongiozne in kompaktne plasti. Rege
neracija endometrija poteka iz bazalne plasti, ki v teh
procesih ne sodeluje.
TUBARNI CIKLUS
Tudi sluznica jajcevodov kae cikline spremembe v foli-
kularni in luteinski fazi ciklusa. Tubarna mukoza vsebu
je ciliarne, sekretorne in interkalarne celice. Med ovarijskim
ciklusom pride v sekretornih celicah do sprememb, ki so
najbolj izraene po ovulaciji, ko se snovi, nakopiene
v sekretornih zrncih, z eksocitozo izloajo v lumen tube.
Poleg glikoproteinov, katerih koncentracija je najveja
v istminem delu (zlasti mucin), so v jajcevodih e inhi
bitorji proteaz, ki med drugim prepreujejo vdor sper
mijev skozi steklasto koico jajnikovega folikla (lat. zona
L ite ra tu ra z a d o d a tn i stud ij
1. Ericson G E An analysis o f follicle development and ovum m aturation. Seminars Reprod Endocrinol. 1986; 4: 2 3 3 -6 .
2. Yam oto M, Shima K, Nakano R. G onadotropin receptors in hum an ovarian follicles and corp ora lutea throughout
the m enstrual cycle. H or Res. 1992; 37 Suppl 1: 5.
3. Yoshimura Y, Wallach EE. Studies on the m echanism (s) o f m am m alian ovulation. Fertil Steril. 1987; 47: 2 2 -5 .
pellucida). Inhibitorjev proteaz ni le v asu ovulacije.
Ciliarne celice so predvsem v apikalnih delih sluzninih
gub, v bazalnih delih se nahajajo sekretorne celice. Na
podroju fimbrij je velik odstotek migetalnih celic (70 %),
ki se zmanjuje proti ampuli in je signifikantno manji
v istmusu, ob vstopu v maternico pa se znova zvea. Giba
nje ilijev, ki jih usmerja tubarno miije, je v folikularni
fazi usmerjeno proti ampuli jajcevoda in omogoa posr
kanje jajne celice, v lutealni fazi pa iliji s promaterninim
gibanjem omogoajo vstop oplojenega jajeca v maternico.
VAGINALNI CIKLUS
Sluznica nonice je zgrajena iz bazalne in parabazalne
plasti. ele ob spodbudi z estrogeni poraste prek interme
dame do povrinske plasti. Brez estrogenske spodbude
(predmenopavzno in pomenopavzno obdobje) je sluzni
ca nonice zato tanka in enoplastna.
V prvi polovici ciklusa se epitelij bohoti in se razraste
do povrinske plasti. Celice povrhnje plasti so acidofilne,
imajo piknotina jedra in so bogate z glikogenom. Vzpo
redno z rastjo povrhnje plasti pada pH nonice, ki znaa
pred ovulacijo 3,7, obenem pa se povea tevilo Dder-
leinovih bacilov. Kisla reakcija je posledica razkroja gliko
gena v mleno kislino pod vplivom Dderleinovih bacilov.
V luteinski fazi se vrhnja plast odlui, nastaja interme-
diarna plast z bazofilnimi celicami, velikimi jedri in z manj
glikogena. Posledino je kislost nonice manja.
17
Anamneza in sploni ginekoloki pregled
Borut K o b a l
Anamneza predstavlja pri razlinih patolokih stanjih na
rodilih pomemben element pri postavljanju diagnoze.
Ginekoloki pregled sestavljajo inpekcija in palpacija tre
bune stene, inpekcija in palpacija ingvinalnih regij,
inpekcija zunanjega spolovila, pregled nonice in mater
ninega vratu v zrcalih ter dvorono otipanje organov male
medenice.
UVOD
Ker gre pri ginekoloki anamnezi za izjemno intimno iv
ljenjsko podroje, moramo ob prvem stiku s preiskovan
ko ustvariti ustrezno sproeno ozraje, s katerim
zmanjamo nelagodje in strah preiskovanke ter pridobi
mo njeno zaupanje. Zavedati se moramo, da enske izha
jajo iz razlinih kulturnih okolij, na njihovo dojemanje
teav, povezanih z rodili, pa vplivajo tudi stopnja izo
brazbe, osveenost, dosedanje izkunje z ginekologom
ipd. Pomembno je, da anamnezo jemljemo brez prisot
nosti drugih preiskovank ali bolnic, prisotnost medicin
ske sestre ni nujna, predstavlja pa lahko pomemben
element pri vzpostavitvi sodelovanja preiskovanke. Izje
me predstavljajo pregledi otrok, kjer je prisotnost svojca
zaelena, ter preiskovanke, s katerimi ni mogoe vzposta
viti komunikacije ali pa je ta oteena: okirane bolnice,
razline stopnje psihine retardacije, psihiatrine bolni
ce, pa tudi gluhoneme ipd.
Ginekoloka anamneza mora biti sicer usmerjena v re
produktivno zdravje, vendar moramo pri preiskovankah
pridobiti tudi podatke o drugih boleznih, zdravilih, ki jih
jemlje, kot tudi podatke o psihinih problemih ter social
nem stanju. Sinteza vseh teh postavk anamneze usmerja
elemente ginekolokega pregleda in nadaljnji izbor diag
nostinih postopkov.
Pri ginekolokem pregledu moramo biti spotljivi in
diskretni, elemente pregleda moramo vnaprej pojasniti
ter pridobiti sodelovanje preiskovanke. V primeru, ko
postane pregled bole ali pregledovanka ne sodeluje,
moramo pregled prekiniti, ji elemente pregleda ponovno
pojasniti ter obrazloiti, obenem pa najti nain, da bi naj
bolj motee elemente pregleda zmanjali ali odstranili.
GINEKOLOKA ANAMNEZA
Je usmerjena in specifina, obenem pa odvisna od name
na ginekolokega pregleda. V ginekologiji se namre sreu
jemo s preventivnimi pregledi, kjer so preiskovanke zdrave,
pregledi, kjer preiskovanka ie pomo zaradi teav, poveza
nih z reproduktivnim zdravjem, ter s pregledi v nosenosti.
Za slednje glej poglavje 15: Anamneza in pregled nosenice.
Ginekoloka anamneza mora zajeti osnovne podatke:
o menstrualnem ciklusu:
nastop menarhe, menopavze,
reden ali nereden asovni interval,
datum zadnje menstruacije,
jakost in trajanje krvavitev, vmesne krvavitve in
prisotnost in opredelitev jakosti boleinske simptomatike,
o tevilu in poteku dosedanjih nosenosti in njihovem
izidu (porod, splav),
o uporabi kontracepcijskih metod in sredstev (vrsta,
trajanje uporabe),
o vzorcu spolnega vedenja (leto vstopa v spolno ivlje
nje, pogostost menjavanja partnerja, tevilo partnerjev
v zadnjih dveh mesecih ipd.),
o razvadah (npr. kajenje),
o druinski obremenitvi z doloenimi malignomi,
o teavah, povezanih z mikcijo ali defekacijo, o prisot
nosti zdrsa notranjih rodil,
19
 o kroninih sistemskih boleznih in njihovem zdravlje
nju (antikoagulantno zdravljenje ipd.),
o predhodnih operativnih posegih na rodilih ali drugje
v trebuni votlini in
o teavah, povezanih z obdobjem po menopavzi.
Ginekoloka anamneza je pri preventivnem pregledu
manj obsena oziroma natanna; pri obravnavi ensk s te
avami pa je praviloma bolj usmerjena v vodilno teavo
in/ali simptom, s katerima se teave izraajo. Med pomemb
neje teave in/ali sim ptom e ginekolokih obolenj uvr
amo:
nepravilnosti v m enstrualnem ciklusu,
nepravilne krvavitve,
boleino,
nepravilno krvavitev in boleino ter
teave v podroju zunanjega spolovila in nonice, vklju
no s spremembami izcedka.
Ker je veliko teav v reproduktivnem zdravju pove
zanih z nosenostjo, je prvi podatek, ki ga m oram o pri
dobiti, datum zadnje menstruacije. V ginekoloki anamnezi
se nato osredotoimo na naslednje elemente teav in/ali
sim ptom ov v odvisnosti od izraenosti le-teh:
akuten zaetek teav ali poslabanje kroninih teav, tako, da bom o zrcala nastavili v vzdolni prem er noni-
trajanje teav,
jakost teav,
dogodki, povezani z zaetkom teav,
dejavniki, ki teave sproijo ali stopnjujejo,
vezanost teav na menstruacijski ciklus, spolno aktivnost,
prebavo, telesno aktivnost in
predhodni pojav podobnih teav ter rezultat preiskav
in/ali zdravljenja.
Po opredelitvi znailnosti glavne teave in/ali vodilnih
sim ptom ov anamnezo dopolnim o z ostalimi osnovnimi
elementi ginekoloke anamneze, po potrebi pa lahko raz
irimo tako splono (npr. alergije) kot socialno anam ne
zo (npr. izpostavljenost toksinemu okolju).
GINEKOLOKI PREGLED
V grobem ginekoloki pregled delimo na inpekcijo trebu
ne stene in zunanjega spolovila, pregled nonice in m ater
ninega vratu v zrcalih ter dvoroni pregled organov male
medenice. Pregled se zane e ob prihodu preiskovanke
v prostor za pregledovanje z oceno njenega splonega,
psihinega in fizinega stanja. Prav tako se lahko oceni
osnovna konstitucija, prisotnost prekomerne telesne tee,
m otnje v poraenosti ipd.
Ginekoloki pregled opravljamo orokavieni na gine
koloki mizi s preiskovanko v t. i. litotomijskem poloa
20
ju, tj. v hrbtni legi s poloajem njenih nog v abdukciji. Ko
bolnica lei na hrbtu, ima obe peti zapeti v posebna elez
na podaljka preiskovalne mize. Najprej si ogledamo in
pretipamo trebuh, zlasti njegov spodnji del. e nas anam
neza usmerja na m onost obolenj drugih sistemov, pre
gledamo tudi druge regije (npr. ledveni poklep, pregled
itnice ipd.).
Sledita inpekcija in palpacija zunanjega spolovila, kjer
elimo ugotoviti:
stopnjo razvoja,
pigmentacijo,
prisotnost pokodb, razjed ali novotvorb,
stanje Bartholinijevih lez (poveanje, obutljivost, izlo
anje),
stanje Skene-jevih lez (poveanje, obutljivost, izloa
nje) in
spremembe na presredku (viina presredka, prisotnost
brazgotin, razjede, tum orji).
Za pregled nonice in materninega vratu uporablja
mo zrcala (spekula), ki so lahko v obliki rajega kljuna ali
pa dvodelna, ki jih sestavljata sprednja in zadnja lopata.
Ker ima vhod v nonico vzdolno eliptino obliko, bom o
raji kljun ali lopato dvodelnih zrcal uvajali v nonico
nega vhoda. Nato ga bom o potiskali naprej in navzad proti
krinici, v smeri poteka osi nonice pri leei enski. Paziti
moramo, da z instrum entom ne pritiskam o na sprednjo
steno nonice in na zunanje ustje senice, saj bi tako lah
ko povzroali boleine. Zato pri uvajanju pritiskam o
zrcala na ustnino vez (lat. commissura posterior ) in na
zadnjo steno nonice. Globina nonice znaa priblino
10-12 cm. Zaprta zrcala uvedemo do polovice nonice
vzdolno, nato jih zasuemo preno in e vedno zaprta
potisnem o do konca nonice. Pri dvodelnem spekulum u
uvajamo vedno najprej zadnjo lopato, kot smo opisali pri
rajem kljunu, tako da pritisnem o na ustnino vez in na
zadnjo steno nonice in jo uvajamo v vzdolni osi no-
ninega vhoda. Ko so zrcala vstavljena v vsej globini, za
nemo s poasnim razpiranjem in si prikaemo m aternini
vrat ter nonina svoda.
Pri inpekciji m aterninega vratu in nonice elimo
ugotoviti:
barvo in tonus sluznice,
izcedek v nonici ali iz kanala materninega vratu,
prisotnost pokodb, razjed ali novotvorb v nonici ali
na m aterninem vratu in
obliko m aterninega vratu, znake poroda ali operativ
nih posegov.
Ob pregledu m aterninega vratu in nonice lahko
odvzamemo vzorce za citoloke ali m ikrobioloke prei
skave ali pa pristopimo k razirjeni diagnostiki sprememb
na materninem vratu (glej poglavje 5: Citoloke tehnike
in kolposkopija).
Zrcala odstranimo delno zaprta z obratno rotacijo, kot
smo jih vstavili, in jih odloimo v sredstvo za dezinfekcijo.
Sledi dvoroni palpatorni pregled, s katerim elimo
ugotoviti pri:
maternici: poloaj, velikost, pominost, povrino, kon
sistenco, obutljivost in
materninih priveskih(adneksih): poloaj in gibljivost
(pominost), velikost, vrstost, obutljivost.

Pri uvajanju prstov orokaviene desne roke bomo ravnali

enako kot pri uvajanju spekula. To pomeni, da ne bomo
pritiskali na sprednjo nonino steno v okolici zunanjega
ustja senice, ampak predvsem proti ustnini vezi (lat. com- Slika 3.1. Med dvoronim pregledom z zunanjo roko pribliujemo organe male medenice
tnissuraposterior). Najprej uvedemo kazalec, sredinec pri prstu(omo), s katerim(a) pregledujemo v nonici. M o ujeto telo maternice palpiramo
druimo, ko popusti refleksni odpor preiskovanke. S prstom in opiemo (slika 3.2).
prodiramo do zadnjega noninega svoda (forniksa). V ko
likor pri palpaciji noninih sten naletimo na novotvor
be, le-te opiemo glede na njihovo velikost, pominost in
povrino. Nato s prstom prodremo do materninega vra
tu (lat. portio vaginalis uteri), ki ga najprej palpiramo ter
opiemo njegovo velikost, pominost in obutljivost. Prst(a)
premaknemo v sprednji forniks, z zunanjo roko pa s pri
tiskom pribliamo maternino telo (slika 3.1, slika 3.2).
Prst(a), s katerim(a) preiskujemo v nonici, nato pomak
nemo v zadnji forniks in ugotavljamo lego materninega
telesa glede na vrat maternice (slika 3.3). Obiajno lei
telo maternice glede na vratni del maternice tako, da je
nagnjeno in upognjeno navzpred; torej v anteverziji in
antefleksiji. Kadar je nagnjeno in upognjeno navzad,
govorimo o retroverziji in retrofleksiji maternice. Razli
ni patoloki procesi na priveskih ali na materninih vezeh
lahko odrivajo telo maternice lateralno (sinistro ali dek- Slika 3.2. Dvorona preiskava maternice. Prst(a) premaknemo v sprednji forniks, z zunanjo
stro pozicija). roko pa s pritiskom pribliamo maternino telo.
Pri oceni velikosti maternice uporabljamo tri stopnje:
normalna, poveana ali manja od normalne. Velikost
lahko podamo v merski enoti, obiajno centimetrih, ali
pa jo primerjamo s predmeti iz vsakdanjega ivljenja.
Konsistenca maternice je lahko vrsta ali zmehana.
Zdrava maternica ima konsistenco skrene skeletne mii
ce. Pri stisu materninega telesa vrednotimo tudi pojav
boleine, ki ga pri zdravi maternici z obiajnim pritiskom
ne izzovemo.
Pominost ocenjujemo s premikanjem materninega
vratu in telesa v vse smeri. Normalna maternica je prosto
pomina. Ob premikanju materninega vratu lahko oce
njujemo tudi prisotnost ali odsotnost boleine, ki jo sproa
premikanje. Sproenje boleine ob premikanju mater
ninega vratu in nenem stisu materninega telesa je lah
ko znak bolezenskega procesa.
Oblika maternice je obiajno hrukasta. S palpaci- Slika 3.3. Dvorona preiskava maternice. Prst(a), s katerim(a) preiskujemo v nonici,
jo lahko ocenimo spremembe v njeni obliki, neredko pomaknemo v zadnji forniks.

21
Slika 3.4. la oceno materninih vezi potisnemo maternico navzad, prst(a) v nonici pa
usmerimo v stranska forniksa in navzad. Z zunanjo roko pritisnemo globlje no trebuno
steno.

pa tudi znailnosti njene povrine (neravna, izboena,

grasta).
Palpacijo adneksov izvedemo po palpaciji maternice,
tako da prst(a), s katerim(a) preiskujemo v nonici, usme
rimo v stranski forniks, z zunanjo roko pa pribliamo
stranske dele male medenice. Zdrave in normalne adnekse
otipljemo le izjemoma, kadar pa gre za tum orozne spre
membe, poskuamo s palpacijo ugotoviti povrino, kon
sistenco in pominost.
Za oceno sprememb na m aterninih vezeh pom akne
mo prst(a) v nonici globlje v zadnji forniks in lateralno,
z zunanjo roko pa potisnemo maternico navzad (slika 3.4).
Ve podatkov o bolezenskih spremembah na m aterni
nih vezeh dobim o z rektalnim pregledom.
Loeno otipljemo e zadnji forniks nonice, ki je obiaj
no gladek. Prisotnost gr ali huda obutljivost pa sta zna
ka bolezenskih sprememb. Patoloke spremembe na dnu
medenice ali v rektovaginalnem septum u opredelimo e
z rektalnim pregledom.
Pri nejasnem palpatornem statusu v mali medenici
lahko ginekoloki pregled izjemoma dopolnim o z rekto-
vaginalnim pregledom. Pri tem pregledujemo istoasno
skozi rektum (sredinec) in nonico (kazalec) (slika 3.5).
Sploni ginekoloki pregled lahko dopolnim o s trans-
vaginalno ultrazvono preiskavo organov male m edeni
ce (glej poglavje 4: Ultrazvok v ginekologiji). Preiskava
danes postaja sestavni del splonega ginekolokega pre
gleda, ne more pa ga v celoti nadomestiti.

Literatura za dodatni tudij

Rainer S. Klinini ginekoloki pregled. Med Razgl. 1986; 25 (2): 229-40.
Orekovi S. Anamneza i opci ginekoloki pregled. In: im uni V, Ciglar S, eds. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak;
2001. p. 1111-6.

22
Ultrazvok v ginekologiji
Eda V rtanik Bokal
UVOD
Ultrazvona (UZ) preiskava rodil sodi med osnovne prei
skave ter omogoa vizualizacijo in objektivizacijo spre
memb, ki jih zaznamo pri ginekolokem pregledu.
UZ preiskava in izvid temeljita na natannem opisu
UZ kriterijev, ki jih moramo naprej natanno opredeliti.
Sele nato na osnovi anamneze, ginekolokega pregleda,
UZ izsledkov in drugih laboratorijskih preiskav postavi
mo diagnozo. Pri ocenjevanju nepravilnosti v mali mede
nici uporabljamo predvsem transvaginalno UZ tipalo,
transabdominalnega pa le pri zelo velikih tumorjih in pri
enskah, ki e niso imele spolnih odnosov.
TRANSVAGINALNA ULTRAZVONA PREISKAVA
Razvoj visokofrekvennih UZ tipal je omogoil uinko
vito pregledovanje z vstavitvijo tipala im blije preisko-
Tabela 4.1. Prednosti in slabosti transvaginalne ultrazvone preiskave.
Prednosti
Pregled opravim o pri praznem mehurju. Tako e mogoe:
pregled opraviti kadar koli brez akanja,
UZ slike takoj primerjati s palpatornimi ugotovitvami,
pregledati tudi enske, ki ne morejo zadostno napolniti mehurja.
Boljo loljivost om ogoa visokofrekvenno tipalo s fokusom
v preiskovanem organu v mali medenici.
Kvaliteta slike se ne poslaba zaradi debelosti, zabrazgotinjenja
abdom inalne stene ali metoristinega revesja.
Om ogoa panoram ski pogled medenice.
Za aspiracijo foliklov ali cist e pot za iglo kraja in laje dostopna.
vanemu organu. To omogoa pregledovanje male mede
nice z vstavitvijo UZ tipala v nonico ali danko. Transva-
ginalna UZ preiskava ima tevilne prednosti pred
transabdominalno (tabela 4.1).
Ultrazvona tipala
Razlike med UZ tipali razlinih proizvajalcev so v obliki,
nainu skeniranja (mehansko ali elektronsko), vidnem
polju, kotu skeniranja (simetrien ali asimetrien), frek
venci, skladnostjo s pulzirajoim in barvnim doppler-
skim UZ in skladnostjo z aspiracijskim sistemom.
V zadnjem asu najpogosteje uporabljamo elektron
sko fazno ali konveksno tipalo, ki ima v primerjavi z meha
ninim boljo loljivost in skladnost z barvnim dopplerskim
sistemom. Prednost mehanine sonde je veje vidno polje
(240) v primerjavi z elektronsko (obiajno 90-120).
Z mehanino UZ sondo lahko istoasno vidimo materni
co v sagitalni ravnini in oba jajnika v transverzalni rav
nini.
Slabosti
Pregledovalec se mora prilagoditi orientaciji pri transvaginalnih slikah.
Ni m ogoe pregledovati organov v srednjem in zgornjem abdomnu,
zato ni primerna za ocenjevanje velikih tumorjev.
Metode ne m oremo uporabljati pri enskah z intaktnim himnom,
zelo ozko nonico ali vaginalnim i sinehijami.
Za nekatere preiskovanke e nain pregledovanja nelagoden.
23
Tehnika pregledovanja
Pregledujemo lahko na pregledovalnem stolu ali pregle-
dovalni mizi s podloeno blazino pod zadnjico, da laje
premikamo tipalo. Slednjega prevleemo s kondom om ,
v katerega dam o vodni gel. Pregledujemo tako, da tipalo
dvigamo in spuamo ter sprem injam o smer levo in
desno. Pri pregledovanju m ora imeti preiskovanka pra
zen mehur.
S transvaginalnim tipalom skeniramo longitudinalno
in koronarno ter pri tem ocenjujemo sagitalno in trans
verzalno ravnino.
Orientacija
Najprej je pom em bno, da se odloimo, kje imamo UZ ti
palo, ali na vrhu ali na spodnjem delu slike. V Evropi je
obiajen pristop, da je tipalo na spodnjem delu slike. Ker
se tipalo uvede s kavdalnega dela, je torej bolj logino, da
je tudi na UZ sliki na spodnjem delu.
Nadalje se m oram o odloiti, kje je spredaj in kje zadaj.
Najlaje se orientiramo tako, da je v sagitalni ravnini spre
daj (to je ob m ehurju) na levi strani slike in zadaj na
desni strani (slika 4.1). e tipalo obrnemo za 180, je spre
daj na desni strani slike.
V transverzalni ravnini pa leva stran slike pripada desni
strani preiskovanke in desna levi strani preiskovanke (sli
ka 4.2). e tipalo obrnem o za 180, leva stran slike pripa
da levi strani preiskovanke in desna desni.
Ultrazvoni kriteriji
Na UZ sliki ocenjujemo, kateremu organu struktura p ri
pada, velikost, obliko, notranji vzorec UZ strukture, robo
ve in omejenost.
Lokalizacija o rg a n a , ki mu p rip a d a U Z struktura
Prepoznavanje, kateremu organu UZ nepravilnost pri
pada, opravimo s sistematinim pregledovanjem v raz
linih ravninah.
Slika 4.1. Sagitalno ravnina normalne maternice v ontefleksiji.
24
Vekrat teko prepoznam o prizadeti organ, ker lezije
prekinejo normalne meje organa. To se najpogosteje doga
ja ob vnetnem procesu, ko pride do konglomeratnega
zraanja ve organov skupaj.
Naslednja teava je, da imajo lahko sosedne strukture
podoben UZ videz in tako zamenjamo npr. pecljat sub-
serozni miom z ovarijskim tum orjem .
Prav tako im am o vekrat teave oceniti, ali gre za levo
ali desno stran. Pri adneksalnih masah npr. ni nujno, da
pripadajo strani, kjer jih ultrazvono najdemo, ker se lah
ko premine mase premaknejo na drugo stran. Prav tako
velike adneksalne mase zavzemajo sredinski poloaj in
ne m orem o doloiti strani, e si natanno ne prikaemo
kontralateralne strani.
Velikost U Z strukture
UZ strukturo m oram o vedno prikazati in m eriti v treh
ravninah, ker samo na ta nain lahko doloimo njen celo
ten obseg. Vedno m oram o izmeriti dolino, viino in iri
no. Merimo od zunanjega do zunanjega roba in v vsakem
prem eru upotevamo najvejo meritev.
O b lik a U Z strukture
Oblika je obiajno enotna (okrogla, ovalna, hrukasta, podol
govata), pri malignih spremembah na jajnikih ali m aterni
ci ali kroninih vnetnih spremembah na rodilih pa neenotna.
N o tran ji vzorec U Z strukture
UZ strukture so lahko enostavne ali sestavljene.
Enostavne UZ strukture imajo enoten oz. hom ogen
UZ videz. Lahko so brez notranjih UZ odbojev (npr. uni-
lokularna cista) ali z UZ odboji (npr. cista z lebdeimi
delci ali s solidnimi vloki).
Sestavljene UZ strukture imajo neenoten oz. nehom o
gen videz. To so lahko m ultilokularno cistine, m eano
cistino-solidne in solidne strukture. Solidne strukture
lahko vsebujejo predele z razlinimi odboji.
.. ..u t , n o r R e p r o d u k c ija #177 /7 .0 c m M l 0 .9 0 9 - 0 6 -2 0 0 9
I G y n e c o lo g y V D 5 -8 B / R e s T i s 0 .2 1 1:0 6 :1 8
Slika 4.2. Transverzalna ravnina maternice.
Slika 4.3. Sagitalna ravnina maternice v antefleksiji. A - dolina telesa maternice je
5,8 cm, B - dolina materninega vratu je 2,8 cm.
e UZ struktura ne vsebuje notranjih odbojev, jo opi
emo kot eho prosto ali anehogeno. e pa so prisotni, jih
ocenjujemo glede na lokacijo (periferni, centralni ali
povsod prisotni) in intenzivnost. Intenzivnostna stopnja
je odvisna od amplitude odbojev. Nizkostopenjski odboji
imajo nizko, srednji zmerno in visoki visoko amplitudo.
Notranje odboje z ekstremno visoko amplitudo opi
sujemo kot hiperehogene. Ocenjujemo tudi tevilo predel
kov, debelino stene in pregrad. Solidne mase se razlikujejo
po pravilnih ali nepravilnih oblikah in ehogenosti.
Robovi
Robove oznaujemo kot gladke ali nepravilne.
O m e jite v
UZ strukturo opiemo glede na omejenost od sosednje
ga organa in jo opiemo kot dobro omejeno, slabo ome
jeno ali neomejeno.
Uporaba transvaginalnega ultrazvoka v ginekologiji
Na podroju ginekologije je transvaginalni UZ praktino
zamenjal transabdominalnega.
Transvaginalni UZ v ginekologiji uporabljamo za:
folikulometrijo,
oceno endometrija,
odkrivanje policistinih jajnikov,
preiskovanje prirojenih nepravilnosti rodil,
iskanje vzrokov nepojasnjenih bolein v trebuhu,
oceno medeninih mas,
spremljanje tumorjev,
lokalizacijo materninega vloka,
aspiracijo foliklov,
biopsijo,
aspiracijo cist,
preiskovanje pooperativnih zapletov,
preiskave z dopplerskim UZ,
Slika 4.4. Meritev debeline endometrija v sagitalni ravnini. A - debelina endometrija.
preiskovanje prehodnosti jajcevodov s kontrastnimi
sredstvi in za
tridimenzionalno prikazovanje nepravilnosti maternice.
ORGANI V ENSKI MEDENICI
Maternica
N o rm a ln a m aternice
Maternica je organ hrukaste oblike, ki lei prosto med
mehurjem in danko. V mali medenici jo dri suspenzor-
ni aparat. Ko je mehur prazen, jo najdemo v anteverziji
ali retroverziji, vasih pa tudi izravnano. Velikost mater
nice pri enski, ki ni rodila, je priblino 7 cm, pri tisti, ki
je rodila, pa nekoliko veja. V pomenopavznem obdobju
se maternica zmanja.
Ker telo maternice in maternini vrat nista v isti rav
nini, meritev opravimo s posaminimi meritvami, ki jih
nato setejemo (slika 4.3).
Miometrij ima UZ homogen videz z nizkimi odboji,
ki ga dobro omejuje hiperehogen odboj endometrija.
Endom etrij
Poznavanje fiziolokih sprememb endometrija med men
struacijskim ciklom nam omogoa pravilno razlago UZ iz
vida. Utrazvono endometrij loimo od miometrija zaradi
bolj ehogenega odboja.
Debelino endometrija merimo v sagitalnem prerezu
kot maksimalno anteposteriorno dolino. Merimo med
anteriorno in posteriorno miometrijsko-endometrijsko
mejo (slika 4.4).
Glede na razline faze menstruacijskega ciklusa najde
mo razline UZ slike endometrija.
Med menstruacijo je debelina endometrija manja od
1 mm. UZ slika endometrija v zgodnji proliferativni fazi
se kae s hiperehogeno rto. V nadaljevanju proliferativne
25
Slika 4.5. Endometrij v proliferativni fazi v sagitalni ravnini.
faze se debelina endom etrija postopom a vea, odboj pa
je kompakten in zmerno ehogen (slika 4.5, slika 4.6).
V periovulatornem obdobju endometrij meri 10-12 mm.
Zaradi edema povrhnjih celic prej kompakten zmerno
ehogen endometrij pridobi mehkejo strukturo s hipere-
hogenim i robovi in centralnim odbojem , ki deli dva
hipoehogena predela. Nastane znailen periovulatorni
endom etrij in ga imenujem o odboj treh rt (slika 4.7).
Sekretorni tip endom etrija se kae s poveano ehoge-
nostjo in postopnim izzvenevanjem centralnega odboja.
Debelina endom etrija je v tej fazi menstruacijskega ciklu
sa 8-15 mm (slika 4.8).
Razvojne nepravilnosti m aternice
Razvojne nepravilnosti maternice so razline in so odvi
sne od obdobja v em brionalnem obdobju, ko pride do
teh motenj. Ocenjujejo, da so prisotne pri priblino 3-4 %
ensk. Pri manj kot polovici motenj so izraeni klinini
simptomi. Vzroni dejavniki so po navadi neznani. Resne
Slika 4.7. Periovulatorni endometrij v sagitalni ravnini.
26
Slika 4.6. Endometrij v proliferativni fazi v transverzalni ravnini. S - seni mehur,
M - maternica.
nepravilnosti maternice pogosto spremljajo tudi druge
nepravilnosti urogenitalnega trakta.
Najpogosteji nepravilnosti m aternice sta pregrajena
m aternica in dvoroga maternica. Z uvedbo transvaginal-
nega UZ lahko nepravilnosti prepoznam o hitro s pregle
dovanjem sagitalne in transverzalne ravnine. Pozorno
m oram o ocenjevati obliko maternice, irino telesa m ater
nice in strukturo endom etrija v sekretorni fazi. Pri pre
gledovanju z dvodim enzionalnim UZ pri pregrajeni
maternici in dvorogi m aternici vidimo pregrado kot eho-
geno strukturo, ki pregrajuje m aternino votlino v dva
dela. Pri pregrajeni maternici je vrh m aternice zaobljen
(slika 4.9), med tem ko je pri dvorogi maternici vboen
(slika 4.10).
Nepravilnosti m aternice lahko natanneje opredeli
mo s pomojo tridimenzionalnega UZ, s katerim lahko
tudi natanno izmerimo velikost pregrade (slika 4.11, sli
ka 4.12).
Slika 4.8. Sekretorni endometrij v sagitalni ravnini.
Slika 4.9. Pregrajena maternica - meritev z dvodimenzionalnim Ul. V I - prva maternina Slika 4.10. Dvoroga maternica - meritev z dvodimenzionalnim UL M l-p rv a maternica,
votlina, V2 - druga maternina vollina. M2 - druga maternica.

Slika 4.11. Pregrajena maternica - meritev

s tridimenzionalnim Ul.

Sliko 4.12. Maternica z ugreznjenim svodom

(lat. uterus arcuatus) - meritev s tridimenzionalnim U l

27
Tumorji m aternice
M iomi
Miomi, poznani tudi kot fibroidi ali leiomiomi, so naj
pogosteje benigne spremembe na maternici. Priblino
90 % miomov je v telesu maternice, preostanek pa v pre
delu materninega vratu. Lahko so multipli in maternico
prizadenejo difuzno (difuzna miomatoza) ali posamez
ni, ki jih glede na lokacijo delimo v intram uralne, subse-
rozne, submukozne in intraligamentarne.
Na UZ sliki je miom dobro omejen od miometrija z glad
kim, jasnim robom. Najpogosteje je homogen, lahko pa
ob prisotnosti degenerativnih sprememb vsebuje tudi
hipo- ali hiperehogene odboje. Dobro prekrvavljen ali dege
neriran miom je hipoehogen v primerjavi z miometrijem.
Kalcinacije v m iom u so hiperehogene.
Intram uralni m iom je UZ ostro zamejena okrogla
struktura znotraj m iometrija (slika 4.13).
Subserozni miom se nahaja na zunanji tretjini m iom e
trija (slika 4.14).
Slika 4.15. Submukozni miom v velikosti 2,9 cm v transverzalni ravnini.
28
Intraligamentarni miom vidimo v viini istminega dela
maternice in vraa lateralno v ligament.
Submukozni m iom je ultrazvono videti kot okrogla
masa, locirana v sredini telesa maternice. Veji subm u
kozni miom lahko tudi pom em bno razteza m aternino
votlino (slika 4.15, slika 4.16). eprav so le-ti med najmanj
zastopanimi, saj jih je le 5 %, so klinino najpom em bnej
i, saj lahko povzroajo mone krvavitve in ovirajo ugnez-
denje zarodka.
Endometrijski polipi
Endometrijski polip je okrogla hiperplastina lezija sluz
nice endom etrija, ki nastane kot posledica horm onskega
spodbujanja z estrogeni. Ultrazvono je videti kot omejena
ehogena masa, ki je lahko tudi slabo loljiva od endometrija
in ga zato lahko zamenjam o z endom etrijsko hiperplazi-
jo (slika 4.17).
e uporabim o barvni dopplerski UZ, vidimo, da se
polip prehranjuje z eno ilo (slika 4.18).
Slika 4.16. Submukozni miom v velikosti 2 ,9 cm v sagitalni ravnini.
Slika 4.17. Endometrijski polip v transverzalni ravnini. P - polip. Slika 4.18. Endometrijski polip v transverzalni ravnini. Barvni dopplerski U l prikazuje
pretok skozi eno ilo.

Slika 4.19. Endometrijski karcinom v transverzalni ravnini. K - karcinom. Slika 4.20. Endometrijski karcinom v sagitalni ravnini. Barvni dopplerski Ul kae tevilne
signale v tumorju kot posledico tumorske angiogeneze.

Slika 4.21. Endometrijski karcinom - nizek upor toka krvi

v tumorskih ilah, prikazan s pulzirajoim dopplerskim UL

29
 Endometrijski karcinom
Endometrijski karcinom je najpogosteji maligni geni
talni tum or pri enskah in se pojavlja med 50. in 70. le
tom. Ker se ga 70 % pojavi po menopavzi, ko je endometrij
tanek, lahko vsako spremembo enostavno zaznamo z UZ.
UZ preiskavo m oram o napraviti ob vsaki pomenopavzni
krvavitvi. V veini prim erov na ta nain pojasnimo vzrok
krvavitve. Krvavitev, ki nastane zaradi sklerotinih spre
mem b il, je obiajno povezana z atrofinim endom etri-
jem. Pri takni krvavitvi je debelina endom etrija manja
od 5 mm. Krvavitev zaradi endometrijskega karcinoma
je povezana z zadebeljenim endom etrijem , ki meri ve
kot 8 mm. Dodatne UZ lastnosti endometrijskega karci
nom a so e nehomogeni endometrijski odboji in nepra
vilne meje endom etrija (slika 4.19).
Barvni dopplerski UZ dodatno pokae nenorm alne
barvne signale v endom etriju kot dokaz tum orske angio-
geneze (slika 4.20).
S pulzirajoim dopplerskim UZ izmerimo nizek upor
toka krvi v tum orskih ilah (slika 4.21).
Tabela 4.2. U l znaki ki kaejo na endometrijski karcinom.
Nenormalno debelino endometrija (> 15 mm pred menopavzo, > 5 mm po menopavzi)
Nehomogen endometrijski odboj
Zaznava nenormalne ongiogeneze znotraj endometrija z barvnim dopplerskim UZ
Rezistentni indeks < 0 ,4 2 znotraj tumorskih il
Jajnik
N o rm alen jajnik
Jajnika sta parna organa in obiajno leita medialno ob
notranji iliakalni arteriji (lat. arteria iliaca interna). Pov -
prena velikost v treh premerih je 3 x 2 x 2 cm. V repro
30
duktivnem obdobju jajnik vsebuje folikle, ki so nam e
eni okrog centralne sredice in jih vidimo kot 2-3 mm
velike hipoehogene strukture (slika 4.22). V norm alnem
menstruacijskem ciklusu, ki traja 28 dni, zasledujemo
dom inanten folikel (slika 4.23), ki priblino v sredini
cikla pri velikosti 20-25 m m v prem eru poi in iz njega se
sprosti jajna celica. Iz ostankov folikla nastane rum eno
telesce (lat. corpus luteum ), ki je ultrazvono videti kot
hipoehogena struktura z neravnimi robovi. Ker rum eno
telesce nastane kot posledica neovaskularizacije, z barv
nim dopplerskim UZ prikaemo intenzivno oiljenost
v obliki prstana, bogat pretok z nizko upornostjo toka
krvi pa s pulzirajoim dopplerskim UZ (slika 4.24).
Policistini jajniki
Policistine jajnike (PCO) vidimo z UZ pri priblino
20 % ensk v reproduktivnem obdobju. Sam UZ videz
PCO e ne pom eni, da ima enska sindrom policistinih
jajnikov (PCOS). Ta je povezan s hirzutizm om , debe
lostjo, oligomenorejo in neplodnostjo. Pri PCOS gre za
nepravilnost v dozorevanju foliklov, kar ima za posledico
tipino UZ sliko. tevilni folikli so nameeni pod kapsu
lo okoli poveane hiperehogene sredice. Tako je jajnik
v celoti povean v primerjavi z norm alnim ovarijem (sli
ka 4.25).
Barvni in pulzirajoi dopplerski UZ omogoata dodat
ne informacije o poveanem stromalnem krvnem pretoku
(slika 4.26) in poveani upornosti toka krvi v m aterni-
nojajnikem arterijskemu ilju (slika 4.27).
O varijski tum orji
Transvaginalna UZ preiskava je glede na visoko loljivost
bolja od transabdom inalne pri ocenjevanju ovarijskih
mas. Ima pa tudi nekatere pomanjkljivosti, in sicer:
velike ovarijske mase lahko samo delno vidimo z vagi
nalno sondo,
o v r ij o v u la c ij # 71 / 5 .0 c m M l 0 .5 2 5 - 0 8 -2 0
E C 4 -9 E D / G e n T is 0 .0 1 1:0 4 :2 8
r ___ |2D ) G 50 1 105 d B
FA3/P100
 corpus luteum R e p ro d u kc ija #2048 17.0cm Ml 0.7 29-09-2009
Gynecology VD5-8B / Res TIs 0.7 12:44:57
(2D] G84 / 10OdB I (PWJ G60
FA2/P100 F1 /3.00 kHz
Depth 16
Size 1.00
> cn 0

PSV 21.80cm/s
EDV 8.61 cm/s
Vmean 13.22cm/s
Gmean 0.08mmHg
Gpeak 0,19mmHg
S/D 2.53 Slika 4.24. Rumeno telesce, prikazano z barvnim dopplerskim UL,
Rl 0.61
PI 1.00 in pretok, prikazan s pulzirajoim dopplerskim UL

Slika 4.25. Sliko 4.26. Povean krvni stromolni pretok, prikazan z barvnim dopplerskim UL

- .. Lk^ m ||

PSV 1 1 .24cm /s Slika 4.27. Krivulja hitrosti krvi stromalnega pretoka, izmerjena
EDV 5.71 cm /s s pulzirajoim dopplerskim UL PSV-hitrost na vrhu sistole, EDV-
S/D 1.97
Rl 0.49
hitrost no koncu diastole, Rl - rezistenni indeks, Pl - pulzatilni
indeks.

31
 ovarijskih mas, ki leijo visoko, ne moremo prikazati s trans-
vaginalno sondo zaradi omejene doline penetracije in
nekatere lezije, kot je rum eno telesce, izpolnjeno s krvjo
(lat. corpus luteum haemorrhagicum ), so lahko videti zelo
nenavadno in raznoliko.
Tabelo 4.3. Kriteriji za U l ocenjevanje ovarijskih mas.
Ali lahko maso pripiemo doloenemu organu? Je to leva ali desna stran?
Velikost mase (dolina x viina x irina)
Oblika mase (okrogla, eliptina, podolgovata)
Struktura mase (homogena, nehomogena)
Ehogenost (hipoehogena, zmerno ehogena, hiperehogena)
Robovi (pravilni, nepravilni)
Omejitev od drugih struktur
ilni odboji, izmerjeni z barvnim in/ali pulzirajoim dopplerskim UZ
Tabela 4.4. Ovarijske mase glede na U l morfologijo.
Enostavne ovarijske ciste
Folikularna cista nastane iz persistentnega in nerupturi-
ranega folikla. To je unilateralna okrogla ali ovalna uni-
lokularna cista s tanko gladko steno brez notranjih odbojev
(slika 4.28). Velike so 3-6 cm in spontano izginejo v dveh
ali treh m enstruacijskih ciklusih.
Cista rumenega telesca nastane po ovulaciji, najpogo
steje pa jo vidimo v zgodnji nosenosti in dosee velikost
3-8 cm. Nastane zaradi podaljanega delovanja rum ene
ga telesca. Stena ciste vsebuje luteinizirane celice granu-
loze in celice teke. Ker se sinteza progesterona ne zmanjuje,
lahko pride do amenoreje ali vmesnih krvavitev pri en
skah, ki niso nosee. ilni obro obdaja cisto in tako ve
krat pride tudi do krvavitve v samo cisto. Zaradi prisotnega
hem atom a je lahko videz teh cist zelo razlien. e cista
vztraja ve mesecev, so lahko ostanki hem atom a videti
kot fini notranji odboji in takno cisto lahko zamenjam o
za endom etriom (slika 4.29).
Tekaluteinske ciste se razvijejo iz nerupturiranih foliklov
pri prekomernem odzivu na gonadotropine. To lahko sledi

Popolnoma cistina ovarijska masa

Popolnoma solidna ovarijska masa

Delno cistna, delno solidna ovarijska masa:

cistino-solidna (cistine komponente > 50 %)
solidno-cistina (solidne komponente > 50 %)

Tabela 4.5. Kriteriji za strukturno oceno cistinih in solidnih ovarijskih mas.

Cistine ovarijske mase

tevilo predelkov
debelina stene
debelina pregrad
notranji odboji (razporeditev, ehogenost)
zaznavanje enega ali ve solidnih odbojev

Solidne ovarijske mase Slika 4.28. Folikularna cista jajnika.

notranji odboji (strukturni vzorec, ehogenost)

S pomojo transvaginalne UZ preiskave lahko delno

loimo tudi med benignimi in malignimi ovarijskimi tumorji.

Tabela 4.6. Ultrazvonoinorfoloke znailnostiki loujejo benigne in maligne ovarijske

tumorje.

Benigni ovarijski tumorji Maligni ovarijski tumorji

gladki robovi nepravilni robovi

tanka stena (< 3 mm) debela stena (> 3 mm)
tanke pregrade (< 3 mm) debele pregrade (> 3 mm)
vzorec homogenega odboja vzorec nehomogenega odboja
enakomerna ehogenost neenakomerna homogenost
Slika 4.29.

32
Slika 4.30. Luteinske ciste po spodbujanju jajnikov z gonadotropini.
iatrogeni ovarijski hiperstimulaciji ali je v povezavi s tro-
foblastnim obolenjem. Tukaj gre za bilateralne ciste. V ste
ni ciste so prisotne luteinizirane celice granuloze in teke
(slika 4.30).
Retencijske ciste nastajajo kot inkluzijske ciste povrh
njega ovarijskega epitelija. Nastajajo preteno v jajniku
po menopavzi in so razlinih velikosti (slika 4.31).
Endometriotine ciste
Etiologija endometrioze e vedno ni popolnoma pojasnje
na, najpogosteje pa se pojavlja med 20. in 40. letom sta
rosti. Ocenjujejo, da ima 2-3 % ensk v reproduktivnem
obdobju endometriozo.
UZ videz je lahko zelo raznolik: od popolnoma cisti
nih in meanih lezij do preteno solidnih tumorjev. Lah
ko so veliki ali majhni, unilokularni ali multifolikularni,
unilateralni ali bilateralni. Od enostavnih ovarijskih cist
se razlikujejo po debeleji steni, prisotnostih finih notranjih
odbojih, lahko pa na obrobju ciste vsebujejo tudi zmer
no ehogene komponente. Notranji odboji nastanejo zara
Slika 4.32. Endometriotina cisto z zadebeljeno steno in finimi notranjimi odboji.
Slika 4.31. Cista jajnika pri enski v pomenopavzalnem obdobju.
di zgoene, okoladno obarvane tekoine, ki nastane kot
posledica ponavljajoih se intracistinih krvavitev in nala
ganja fibrina (slika 4.32).
Endometriotine ciste so pogosto fiksirane v okolici
zaradi vnetnih zarastlin, zato jih vasih vizualno teko
loimo od sosednih organov (slika 4.33). Prav tako va
sih teko loimo endometriotino cisto od drugih adnek-
salnih lezij, kot so cista rumenega telesca, tuboovarijski
absces in dermoidna cista.
Dermoidne ciste
Dermoidne ciste jajnika (cistini teratomi) so klasifici-
rane kot zarodnocelini tumorji. Predstavljajo priblino
10-20 % benignih cist jajnika in vsebujejo elemente vseh
treh zarodnih plasti. Dermoidne ciste najpogosteje vse
bujejo koo, lase in lojnate leze. Lahko vsebujejo tudi
maobo, hrustanec, kost, zobe, respiratorno, gastrointe-
stinalno in itnino tkivo. Razline vsebine dermoidne
ciste povzroajo tudi zelo razlien UZ videz. Najpogo
steje gre za adneksalno maso s hiperehogenimi solidnimi
Slika 4.33. Endometriotina cista z zadebeljeno steno, ki je priraena na maternico.
33
predeli in v takni obliki je derm oidna cista tudi najteje
prepoznavna (slika 4.34). V tem prim eru nam pomaga
vaginalni pregled, saj jo lahko tipam o kot dobro omejen,
premakljiv tumor.
e poleg solidnih delov vsebuje tudi tekoino, jo laje
prepoznamo, saj gre za kombinacijo hipo- in hipereho-
genih odbojev (slika 4.35).
Dermoidne ciste se maligno spreminjajo v 1-2 %, zara
di mobilnosti pa lahko torkvirajo v 3-16 %.

Serozni cistadenom
Serozni cistadenom je najpogosteje unilokularen in vsebu
je fine notranje odboje. Ultrazvono ga v veini prim erov
ne m orem o loiti od enostavnih ovarijskih cist. Pomem b
no je vedeti, da je pri vejem tum orju in stareji bolnici Slika 4.34. Dermoidna cista s hiperehogenimi odboji.
veja verjetnost, da gre za epitelijski tumor. Pri starejih
enskah m oram o biti pozorni tudi na nevrogeno disfunk
cijo senega m ehurja, da ga ne zamenjamo za ovarijsko
cisto.

Mucinozni cistadenom
Mucinozni cistadenom ima v primerjavi s seroznim cista-
denom om intenzivneje notranje odboje. Tako kot seroz
ni lahko tudi mucinozni cistadenomi zrastejo do velikih
razsenosti (slika 4.36).

Potencialno maligni ovarijski tumorji

Razlini ovarijski tum orji, kot so serozno papilarni cista -
denomi, mucinozni cistadenomi, granuloznocelini tum or
ji, tum orji celic teke in tum orji Sertolijevih in Leydigovih
celic, imajo sposobnost malignega spreminjanja zaradi
njihove poveane proliferativne aktivnosti. eprav trans-
vaginalna UZ preiskava ne omogoa popolne zanesljivo
sti pri razlikovanju med malignimi in benignimi tum orji, Slika 4.35. Dermoidna cista z meanimi odboji.
pa posamezni kriteriji na to nakazujejo (tabela 4.6). Na
to opozarjajo predvsem papilarne strukture, ki izraajo
iz stene ciste ali intracistinih pregrad, v katerih lahko
s pomojo barvnega in pulzirajoega dopplerskega UZ od
krijemo novonastalo ilje z nizkoupornim i pretoki krvi.

Maligni ovarijski tumorji

Incidenca malignih ovarijskih tum orjev v svetu je prib -
lino 10/100.000 ensk. e vedno pa so na prvem mestu
po nizki stopnji 5-letnega preivetja, saj kar 70 % malig -
nih ovarijskih tum orjev diagnosticiramo v napredovalih
stadijih (FIGO III ali IV).
Ovarijski karcinom je v 70 % bilateralen, m edtem ko
so benigni ovarijski tum orji bilateralni samo v 5 %. Naj -
pogosteji histoloki tipi so serozni, nato pa m ucinozni
in endom etroidni.
Maligni ovarijski tumorji vsebujejo iroko paleto UZ slik.
Njihov UZ videz prehaja od popolnom a cistinega, mea -
nega do popolnom a solidnega tum orja. Prav tako vidimo Slika 4.36. Mucinozni cistadenom.

34
razline nepravilne strukture z razlino ehogenostjo. Pra
viloma napredovale tumorje spremlja tudi ascites (sli
ka 4.37).
Cilj UZ preiskav ni prepoznavanje napredovalih karci
nomov ( F IG O I I I ali I V ) , ampak odkrivanje zgodnjih
oblik. eprav je bilo na tem podroju narejenega in pred
laganega veliko, tudi uvedba ojaanega (angl. power) barv
nega dopplerskega UZ za detekcijo majhnih pretokov
v novonastalih ilah, ta metoda zaradi nizke specifinosti
ne zadostuje kriterijem presejalne metode, primerna pa
je za presejanje ensk s poveanim tveganjem.

V n etja v m ali m edenici

UZ preiskava ni najprimerneja metoda za odkrivanje
akutnih vnetij v mali medenici. Primerna pa je za odkri
vanje kroninih vnetij, pri katerih pride do distalnega
zlepljenja fimbrij in nabiranja tekoine v jajcevodih, ki se
spremenijo v saktosalpinks. Saktosalpinks ultrazvono
vidimo kot ovalno, vreasto hipoehogeno strukturo, ki lei
nad jajnikom (slika 4.38) in ima lahko tudi tanke, ava-
skularne pregrade.
Z UZ preiskavo lahko prikaemo tudi tuboovarijski
absces. Najpogosteje gre za konglomeratni tumor z zelo
zabrisanimi robovi in razlinimi ehogenimi strukturami.
Prav tako je teko doloiti, kateremu organu pripada ta
konglomeratna UZ struktura (slika 4.39).

ZAKLJUEK

UZ preiskava spada med osnovne diagnostine preiskave

pri spremljanju fiziolokih sprememb v razlinih fazah
menstruacijskega ciklusa in odkrivanju nepravilnosti
v mali medenici. Metoda je neinvazivna in lahko dostopna, Slika 4.38. Saktosalpinks.
z monostjo vekratnih ponovitev. Z razvojem visoko
frekvennih UZ tipal lahko pregledovani organ zelo prib
liamo z vstavitvijo v nonico, kar nam omogoa dobro
loljivost. Ker je sistem zdruljiv z barvnim in pulzira
joim dopplerskim UZ, imamo tudi dodatno monost 1 'IM
WTxrzm
prepoznavanja fizioloke in patoloke neovaskularizaci -
je. Prav tako lahko na transvaginalno UZ tipalo namesti -
mo aspiracijski sistem, ki nam omogoi aspiracijo foliklov
v postopkih zunajtelesne oploditve po najkraji poti pod - 'V;
nadzorom UZ.

Slika 4.39. Konglomeratni tumor s tuboovorijskim abscesom.

Literatura za dodatni tudij
1. B n hof JA. Richtig benennen - besser erkennen. Ein Beitrag zur Term inologie der Sonogram m beschreibung. Ultrashall Klin
Prax. 1987; 2: 178-84.
2. Merz E. Beschreibung aufflliger sonographicher Befunde. In: Merz E, ed. Vaginosonographie. Stuttgard: Enke; 1992. p. 20-A.
3. Bonilla-M usoles F, Pardo G, Perez-Gil M, et al. Abdominal ultrasonography versus transvaginal scanning: accuracy in follicular
developm ent evaluation and prediction for oocyte retrieval in stimulated cycles. J Clin U ltrasound. 1989; 17 (7): 4 6 9 -7 3 .
4. Kurjak A, Kupesic S. Three-dim ensional ultrasound and power D oppler for the diagnosis o f septate uterus. In: Kuijak A,
Kupesic S, eds. Clinical application o f 3D sonography. N ew York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p. 7 7 -8 5 .
5. M endelson EB, Bohm-Velez M, Joseph N , et al. Gynecologic imaging: com parison o f transabdom inal and transvaginal
sonography. Radiology. 1988; 166 (2): 3 21-4.
6. Smith N C, Smith APM. Obstetric and Gynaecological ultrasound made easy. Philadelphia: Elsevier; 2006.
7. Timor-Tritsch IE, Bar-Yam Y, Elgali S, et al. The technique o f transvaginal sonography w ith the use o f a 6.5 M H z probe.
Am J Obstet Gynecol. 1988; 158 (5): 1019-24.

36
Citoloke in biopsijske tehnike
v ginekologiji ter osnove kolposkopije
S pela Sm rkolj
UVOD
Pri obravnavi bolnice z ginekolokim obolenjem so za posta
vitev diagnoze, poleg natanne anamneze in klininega
pregleda potrebne tudi dodatne preiskovalne in diagnosti
ne metode. V nadaljevanju so opisane citoloke in biopsij
ske tehnike ter osnove kolposkopije.
CITOLOKE TEHNIKE V GINEKOLOGIJI
Citoloka preiskava je diagnostina metoda, ki temelji na
svetlobnomikroskopski preiskavi celic. Celice se lahko spon
tano odluijo s telesnih povrin ali pa so iz telesa odvzete
z razlinimi postopki. Citoloka preiskava omogoa osnovno
diagnostiko bolezenskih procesov, predvsem je pomemb
na hitra diagnostika pri rakavih obolenjih ter njihovih
predstopnjah. Vzorci za citoloko preiskavo morajo biti pra
vilno odvzeti, ustrezno fiksirani in pravilno oznaeni ob
odvzemu, da je citoloka preiskava zanesljiva. V labora
toriju morajo biti nadaljnji postopki obdelave vzorcev
standardizirani in morajo ustrezati zahtevam kakovosti
dela v laboratorijih. Najpogosteja citoloka preiskava je
pregled brisa materninega vratu.
VZORCI ZA CITOLOKO PREISKAVO
IN POSTOPKI OB ODVZEMU
Celice, odstranjene s pomojo loparka, krtaenja,
igle ali S spiranjem (eksfoKacijska in/ali abrazivna cilologija)
Celice odluimo oziroma odstranimo s povrine telesa
ali globljih slojev tkiva s pomojo razlinih pripomokov.
Najbolj znan primer taknega vzorca je bris maternine
ga vratu.
Bris m aterninega vratu
Mikroskopski pregled celic materninega vratu, odvzetih
pri ginekolokem pregledu, imenujemo test po Papanico-
laou (test PAP). Test PAP je osnovna preiskava za uspeno
in mnoino odkrivanje predrakavih sprememb in nein-
vazivnega raka materninega vratu (slika 5.1, slika 5.2).
Bris materninega vratu (BMV) odvzamemo s poseb
no leseno lopatico po Ayreu in s posebno krtako Cyto-
brush, s katerima postrgamo celice z materninega vratu
in materninega kanala. Odvzem je nebole in enosta
ven. Kljuno je, da se z brisom zajame vse podroje trans
formacijske cone, ki je vasih endocervikalno. Odvzeta
brisa razmaemo na posebno stekelce, ki ga za pozneji
pregled hranimo v posebni fiksacijski raztopini (95 % etilni
alkohol), bris po odvzemu fiksiramo takoj, da se ohranita
oblika in struktura celic, preprei izguba celinih kompo
nent in da celina membrana postane prehodna za barvi
la. Kljuni del pregleda stekelca z odvzetima brisoma je
pregled postrganih celic pod mikroskopom in ocenitev
odvzetih celic glede na predrakave in rakave spremembe.
Poleg klasinega testa PAP vse pogosteje uporabljamo
kot metodo citolokega brisa materninega vratu tudi
tekoinsko citologijo. Pri tem presejalnem testu zberemo
celice kot obiajno, nato pa brisa ne razmaemo na ste
kelce, temve celice s posebno raztopino speremo v vialo.
Obutljivost testa PAP za odkrivanje vseh intraepitelij-
skih sprememb materninega vratu (cervikalnih intrae-
pitelijskih neoplazij, CIN) 1,2 in 3 je zmerna, okrog 70 %,
obutljivost za odkrivanje samo CIN 3 je vija, okrog
80 %. Rezultati nekaterih raziskav so pokazali, da je
37
Slika 5.1. Pribor, ki je potreben za odvzem citolokega brisa materninega vratu ter testa HPV.
obutljivost tekoinske citologije nekoliko vija kot testa
PAP (okrog 93 %)-.
Ugotovitve o spremembah celic v m aterninem brisu
po novem od druge polovice leta 2011 razvramo v dva
razreda s pom ojo klasifikacije po Bethesdi: v prvem raz
redu so negativni izvidi, v drugem pa patoloki izvidi
brisov m aterninega vratu.
Prvi razred - negativen izvid brisa materninega vratu
Pri ve kot 85 % ensk, ki hodijo na redne preglede bri
sov, je izvid testa PAP negativen, ker so celice norm alne.
Izvid preiskave je ocenjen kot norm alen bris. Prav tako je
izvid brisa negativen, e so v njem neneoplastine spre
membe: vnetje, regeneracija, hiper-/parakeratoza, m ehan
ski vpliv m aterninega vloka, vpliv zdravljenja in druge
spremembe. Tak bris dobi po novem oznako neneopla
stine spremembe.
Drugi razred - patoloki izvid brisa materninega vratu
e so celice spremenjene, je izvid oznaen kot patoloke
spremembe. Patoloke spremembe na ploatem epiteli-
ju delimo v pet kategorij:
atipine ploate celice, ki so neopredeljene (APC-N),
atipine ploate celice, kjer ni mogoe izkljuiti plo-
atoceline intraepitelijske lezije (PIL) visoke stopnje
(APC-VS),
38
PIL nizke stopnje (PIL-NS),
PIL visoke stopnje (PIL-VS) in
ploatocelini karcinom (P-CA).
Patoloke spremembe na endocervikalnih leznih celi
cah delimo v tiri kategorije:
atipine lezne celice, ki so neopredeljene (AN-N),
atipine lezne celice, verjetno neoplastine (AC-VS),
endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS) in
adenokarcinom (A-CA).
Ker je skupina patolokih brisov obsena, je od vrste
celinih sprememb v brisu odvisno tudi nadaljnje ukre
panje.
V prim eru patoloko spremenjenih celic, ki jih odkri
jemo s testom PAP, so vedno potrebne dodatne preiskave
(ponovni test PAP, test za doloanje hum anih papilom -
skih virusov, kolposkopija ali biopsija), odvisno od vrste
patolokih sprememb. Prav v prim eru zaetno patolokih
brisov materninega vratu, kot so atipine in blago diska-
riotine celice, v zadnjih letih zaradi natanneje diagno
ze namesto samo ponovitve testa PAP vse bolj priporoajo
test za doloanje hum anih papilom skih virusov (HPV),
s katerim odkrivam o prisotnost 13 najpogostejih viso-
korizinih genotipov HPV. Test HPV se odvzame pri
ginekolokem pregledu, podobno kot test PAP, tako da se

Slika 5.2. Normalne celice ploatega epitelija materninega vratu v brisu po Papanicolaou.
Mikroskopska poveava 125x.
s posebno krtako obrie maternino ustje. Test HPV ima
visoko negativno napovedno vrednost (98-100 %) in viso
ko pozitivno napovedno vrednost (85 %). Od oktobra 2010
tudi v Sloveniji ob zaetnih patolokih citolokih spre
membah uporabljamo triani test HPV.
Spontano odluene celice - eksfoliacijska citologija
Luenje (eksfoliacija) celic je bodisi fizioloki proces zara
di obnavljanja sluzninih povrin, lahko pa je posledica
bolezenskih procesov. Vzorci, ki vsebujejo odluene celi
ce in predstavljajo osnovno eksfoliacijsko citologijo, so
izloek iz nonice, izmeek (sputum) in izpljunek, izced
ki (npr. iz dojke), telesne tekoine (urin, izlivi v telesne
votline, likvor) ter vsebine cist in psevdocist. Vzorci so
sestavljeni iz spontano odluenih, deloma dobro ohra
njenih celic v razlinih fazah propadanja.
Pri vsakdanjem delu na podroju eksfoliacijske ekolo
gije najpogosteje pregledujemo vzorce izlivov v telesne
votline (plevralni, perikardialni in abdominalni izliv ali
ascites) in urin, dokaj pogosti so tudi izcedki iz bradavi
ce dojke in vzorci likvorja. Odvzem izlivov v telesne vot
line ali likvorja je invaziven poseg v loveko telo, vzorec
proste tekoine v trebuhu dobimo med operacijo, s kul-
docentezo ali z abdominalno punkcijo. Kuldocenteza ali
punkcija Douglasovega prostora (prebodenje zadnjega
oboka nonice) je diagnostina in terapevtska metoda, ki
jo izvedemo takrat, kadar elimo preuiti naravo proste
tekoine v Douglasovem prostoru (kri, gnoj, ascites). Kul-
docentezo smo vasih pogosto izvajali, e smo sumili, da
gre za zunajmaternino nosenost, danes pa je to le oba
sen poseg pri punkciji ognojkov v jajnikih in jajcevodih
ter predvsem pri punkciji foliklov ter aspiraciji jajec
v programu zunajtelesne oploditve.
Aspiracijska biopsija s tanko iglo
Z metodo aspiracijske biopsije s tanko iglo (ABTI) lahko
dobimo celine vzorce iz tumorjev, ki jih otipamo na povr
ini telesa. Iz organov oziroma tumorjev v notranjosti
telesa pa lahko vzorce odvzamemo ob nadzoru s slikov
nimi metodami (rentgenom, raunalniko tomografijo,
ultrazvokom). ABTI je poseg, pri katerem s pomojo tan
ke igle (s pomojo podtlaka v brizgalki) posesamo celice
iz bolezenske spremembe za svetlobnomikroskopsko prei
skavo. Poseg je enostaven, hiter, neinvaziven, skoraj nebo
le, uinkovit in poceni.
Danes metodo uporabljamo predvsem pri odkrivanju
raka na dojkah, pri razjasnitvi solidnih sprememb v mali
medenici, pri biopsiji bezgavk in e kje.
Odtisi kirurkih biopsij (intraoperativna citologija)
Odtisi kirurkih biopsij, odvzetih med operacijo, se upo
rabljajo za hitro ocenjevanje morebitnih zasevkov v prvi
(varovalni) bezgavki pri karcinomu dojke, vasih tudi pri
malignem melanomu, morda se bodo v prihodnosti uve
ljavili tudi pri drugih rakih. Rezno ploskev preiskovane
ga koka tkiva (kirurko biopsijo) odtisnemo na objektno
stekelce in fiksiramo s suenjem na zraku, nato takoj pobar
vamo. Preparate, pripravljene za oceno s svetlobnim mikro
skopom, tako dobimo v nekaj minutah, kar je nujno za
imprejnje nadaljevanje operativnega posega, kadar cito
loka preiskava potrdi zasevek v bezgavki.
OSNOVE KOLPOSKOPIJE
Kolposkopija je vizualna diagnostina preiskava, ki omo
goa prepoznavanje sicer nevidnih predrakavih sprememb
na materninem vratu, nonici in zunanjem spolovilu.
V irem smislu danes pod tem terminom ne pojmujemo
zgolj same preiskave, pa pa celovitost znanj na podro
ju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predstopenj raka
materninega vratu. Kolposkopija je sestavni del drav
nega presejalnega programa za odkrivanje in zdravljenje
predrakavih sprememb materninega vratu (ZORA), zato
zahteva temeljito poznavanje citologije, histopatologije
in epidemiologije. Medsebojna odvisnost in usklajenost
teh medicinskih znanj je sinonim za uspenost presejal
nega programa.
39

Slika 5.3. Kolposkop, ki ga uporabljamo pri ambulantnem klininem delu.
Po Priporoilih za odkrivanje, zdravljenje in nadzor
bolnic s predrakavimi spremembami materninega vratu
(Uradni list RS t. 33/02) je kolposkopija osnovna diag
nostina metoda, ki jo uporabljamo pri patolokem izvidu
materninega vratu, kjer gre za zm erne do hude displa-
stine spremembe. S kolposkopijo lahko odkrijemo prisot
ne patoloke spremembe materninega vratu, ugotovimo
obsenost lezije in doloimo eno ali ve najprim ernejih
mest za biopsijo. Kolposkopija omogoa odloitev o ob
segu zdravljenja ter je nepogreljiva preiskava pri kontrol
nih pregledih po zdravljenju patolokih sprem em b
materninega vratu ali pri odloenem zdravljenju. Za
odloitev o nainu zdravljenja patolokih sprememb mater
ninega vratu pa sta pom em bna tudi histoloki izvid eks-
cizije ter starost bolnice.
Zanesljivost kolposkopije pri odkrivanju raka m ater
ninega vratu je okrog 86 % (obutljivost 80 %, specifi
nost 60% ). Kolposkopija skupaj s citologijo, v idealnih
razm erah omogoa 99 % zanesljivost pri odkrivanju pre-
drakavih sprememb m aterninega vratu.
Kolposkop, ki ga uporabljamo pri am bulantnem kli
ninem d e lu je sestavljen iz glave in stabilizacijsko-fiksa-
cijske naprave (slika 5.3). V glavi je nameen sistem le,
izvor svetlobe (e ne gre za hladno svedobo), mehanizem
za premikanje glave kolposkopa in s tem natanno narav
40
navo ostrine slike in lahko tudi fotografska kamera. Za obi
ajno delo se od kolposkopa zahteva povpreno od 7,5-
do 15-kratna poveava. irina vidnega polja je pri 15-krat-
ni poveavi 4-5 cm 2, razdalja m ed objektivom in ostro
prikazano kolposkopsko sliko pa znaa priblino 25 cm.
Pri kolposkopiji bolnico nam estim o na pregledovalni
mizi v prim eren poloaj (litotomijski poloaj). Previdno
uvedemo spekula. Z levo roko nam eamo kolposkop
v pravilno lego in razdaljo. Z desno roko tudi segamo na
mizico po intrum ente in ostali pribor, ki ga uporablja
mo za kolposkopijo in odvzem citolokih brisov. Najprej
neno obriemo m orebitni izcedek in sluz s suhim tam
ponom gaze. Sledi tuiranje noninega dela m aternice
in nonice s 3 % ocetno kislino, kar ima dvojno funkcijo:
ocetna kislina obarja glikoproteine (mucine) in s tem odstra
njuje fibrinske obloge, celini drobir in sluz s povrine
vratu maternice, hkrati pa prodira v medceline pranje
in povzroa nabrekanje epitelija, kar ima za posledico
bledico tkiva in jasnejo razmejitev posam eznih vzorcev
kolposkopske slike. Displastine celice se obarvajo belo
zaradi koagulacije beljakovin v citoplazmi in jedrih teh
celic pod vplivom ocetne kisline. Bolj kot je celica displa-
stina, ve beljakovin vsebuje in se tudi bolj belo obarva.
Norm alno kolposkopsko sliko v dinam inem procesu
sestavljajo originalni ploati epitelij, lezni epitelij in
transformacijska cona. Transformacijska cona je predel
med obema epitelijema. S fiziolokega vidika predstavlja
dinamien proces, v katerem se lezni epitelij nadom e
a s ploatim. Ta proces se odvija preko tako imenovane
ploatoceline metaplazije iz rezervnih celic, ki leijo
pod leznimi. Pri tem procesu nastajajo razline kolpo
skopske slike, m ed katerimi m oram o zelo natanno pre
poznati kolposkopsko nepravilne (atipine) slike, ki so
pom em bne pri zgodnji diagnozi predrakavih sprem em b
in raka m aterninega vratu. To atipino transform acij
sko cono (ATz) sestavljajo levkoplakija, bel epitelij, punk-
tacije, mozaik in atipino ilje. Kolposkopski pregled je
nezadosten takrat, ko sega transformacijska cona v cervi-
kalni kanal. Oviro pri pregledu povzroa tudi moneja
krvavitev.
e elimo opraviti popoln kolposkopski pregled, m ora
mo pregledati tudi nonico in zunanje spolovilo. Kolpo
skopski izvid na koncu shematino nariemo v zdravstveni
karton.
BIOPSIJSKE TEHNIKE V GINEKOLOGIJI
Biopsija materninega vratu in biopsija vulve
Biopsija je m etoda odvzema tkiva iz kateregakoli organa
ali s sumljive spremembe na organu za histopatoloko
preiskavo, s pom ojo katere dobim o natanno histopa
toloko diagnozo. V ginekoloki praksi predstavlja histo-
Slika 5.4. Pribor, ki ga potrebujemo za ciljano biopsijo.
patologija pomembno vlogo v diagnostiki in pri nadalj
njem zdravljenju sprememb, ki jih ginekolog opazi ob
pregledu genitalij. Poslani vzorci naj bodo vzeti na mestu
patoloko spremenjene slike, kar je s kolposkopskim pre
gledom mono opredeliti. Vzorci naj bodo v primernem
fiksacijskem sredstvu, na napotnici pa naj bodo potrebni
anamnestini podatki, tudi o prejnjih biopsijah in cito
lokih brisih ter oznaka, kje je bil vzorec vzet.
S pomojo kolposkopije lahko natanneje doloimo
mesto biopsije, le-to si lahko e dodatno prikaemo s Schil
lerjevim testom. Schillerjeva ali Lugolova raztopina je
sestavljena iz enega dela joda, dveh delov kalijevega jodi
da in sedemindevetdesetih delov vode. Zaradi uinka
joda se normalne, z glikogenom bogate epitelijske celice
obarvajo temnorjavo. Tako mesto je jod pozitivno. Nezrele
celice, e zlasti karcinomske, glikogena ne vsebujejo ali pa
ga vsebujejo v zelo majhnih koliinah, zato se pri Schil
lerjevem testu ne obarvajo rjavo, ampak ostanejo neo-
barvane ali pa se obarvajo rumeno. Pravimo, da je tako
mesto jod negativno. Ciljano biopsijo izvedemo vedno
na najbolj sumljivem mestu in sicer po navadi brez ane
stezije ter s pomojo razlinih ekscizijskih kle (slika 5.4).
e smo v dvomu, kje je lezija najbolj sumljiva, vzamemo
biopsijski material iz dveh ali ve mest. Polipe vratu mater
nice odvrtimo s pomojo zrnate prijemalke.
Delek tkiva zunanjega spolovila odvzamemo s skal
pelom ali pa s pomojo ekscizijskih kle v lokalni ane
steziji ali brez nje. e sprememba na zunanjem spolovilu
ni makroskopsko dovolj dobro vidna, jo izostrimo z 1 %
toluidinskim modrilom ali 5 % ocetno kislino.
Odipnjeni koki tkiva morajo biti primerno veliki
in morajo zajemati epitelij in stromo, daje mogoa ocena
invazije. e je lezija majhna in sega e v kanal materni
nega vratu, je biopsija s standardnimi instrumenti oteena
oziroma ni mogoa. Tu si lahko pomagamo z biopsijski-
mi kleami, ki jih uporabljamo pri endoskopijah, ali pa
s kireto oziroma z ostro liko. V primerih, ko nam biop
sija ne uspe, citoloki brisi pa ostajajo sumljivi, se odloi
mo za ekscizijo z diatermino zanko ali naredimo
diagnostino konizacijo.
Druge biopsije
Do nedavnega je bila abrazija oziroma izpraskanje mater
nice najpogosteji diagnostini in terapevtski poseg, ki
ga opravljamo v ginekologiji (t. i. zlati standard). Izvaja
mo ga v aseptinih pogojih, v sploni ali lokalni anesteziji
(paracervikalni blok). Glede na indikacijo (nepojasnjena
krvavitev, neplodnost, sum na raka) se odloimo za abrazijo
maternine votline ali pa za izpraskanje (ekskohleacijo)
kanala materninega vratu.
41
 Za izkljuitev rakavega obolenja in za ugotovitev h o r
monskega stanja, uporabljamo frakcionirano abrazijo, to
pom eni, da loeno izpraskamo sluznico kanala m aterni
nega vratu in nato e sluznico materninega telesa ter ju
loeno histoloko pregledamo. Abrazije ne izvajamo pri
vnetju vodil ali pri eleni nosenosti.
Diagnostina histeroskopija je sodobneja diagnosti
na m etoda kot abrazija maternice. Diagnostina histero
skopija je diagnostini endoskopski pregled m aternine
votline in obenem najmlaja endoskopska preiskava (glej
poglavje 18: Invazivni diagnostini postopki v ginekolo
giji, Histeroskopija).

Literatu ra za dodatni^tudij __ ______ ______

1. Kitchener H. Quality Standards in C olposcopy and Cervical Pathology. Training in Colposcopy. M anagem ent o f Abnormal
Smears. State o f the Art. 4th International M ultidisciplinary Congress. Eurogin 2000; 2000 Apr 5-A pr 9; Pariz. Bologna
(Italija); c2000.
2. Uri-Vraj M, Primic-akelj M, Kirar-Fazarinc I, et al. Navodila za izvajanje programa Zora. 3. prenovljena izdaja. Ljubljana:
Onkoloki intitut; 2003.
3. Strojan Flear M. Osnove diagnostine citopatologije. Med Razgl. 2008; 47 (1): 87 -9 5 .
4. Grubii G, Klari P, Jokanovi L, et al. Diagnostic approach for precancerous and early invasive cancerous lesions o f the uterine
cervix. Coll Antropol. 2009; 33 (4): 1431-6.
5. Uri-Vraj M, Rakar S, Kovai J, et al. Priporoila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi sprem em bam i
materninega vratu. Ljubljana: Zdravnika zbornica Slovenije; 2000.
6. Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB, et al. Evaluation o f hum an papillom avirus testing in primary screening for cervical
abnormalities: com parison o f sensitivity, specificity, and frequency o f referral. JAMA. 2002; 288 (14): 1749-57.
7. Stuart E, Reid D. Diagnostic studies. In: Copeland LJ, Jarrell JF, Me Gregor JA. Textbook o f Gynecology. Philadelphia: Saunders
Company; 1993: 1-34.
8. Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T et al. A prospective com parison o f transvaginal ultrasound, saline infu sion son oh y-
sterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation o f endom etrial pathology. Fertil Steril. 2010; 94 (7): 27 2 0 -5 .
9. Smrkolj . Citoloke in biopsijske tehnike ter kolposkopija v ginekologiji. Med Razgl. 2011; 50 (1): 4 5 -5 4 .

42
Radioloka diagnostika v ginekologiji -
histerosalpingografija
B o ja n a Pinter
UVOD
Histerosalpingografija (HSG) je klasina radioloka prei
skava, pri kateri s pomojo kontrastnega sredstva prika
emo votli sistem maternice in prehodnost jajcevodov
s specifinostjo 87-94 %. Metoda je manj uspena pri ugo
tavljanju razvojnih nepravilnosti maternine votline, saj
je senzitivnost metode v teh primerih le 75% , specifi
nost pa 85 %. Primarna vrednost HSG je ocena jajcevo
dov in hkrati preizkus njihove prehodnosti. Uporablja se
tudi kot pomona metoda za diagnostiko razvojnih nepra
vilnosti maternice in prepoznavo preostale patologije
maternine votline kot so polipi, miomi, zarastline, fistu
le in podobno.
NAMEN PREISKAVE
S HSG prikaemo kanal materninega vratu, maternino
votlino in jajcevoda. Prikaemo zunanje in notranje
maternino ustje, obliko ter relief sluznice materninega
vratu, velikost, obliko in obrise maternine votline ter polo
aj maternice. Pri jajcevodih prikaemo potek, irino
lumna, sluznini relief in prehodnost. Po nainu razpri
tve kontrastnega sredstva v trebuni votlini lahko posred
no sklepamo na zarastline v mali medenici.
Indikacije za preiskavo
Indikacije za preiskavo s histerosalpingografijo so:
primarna in sekundarna neplodnost: HSG je primerna
za enske mlaje od 35 let, pri katerih predhodna trans-
vaginalna ultrazvona preiskava ni pokazala nobenih
sprememb na maternici in/ali na materninih priveskih;
sum na razvojne nepravilnosti maternice, ki z drugimi
metodami niso bile dokonno opredeljene;
sum na drugo patologijo maternine votline, ki z drugi
mi metodami ni bila dokonno opredeljena (npr. zarastli
ne v maternini votlini, fistule po operacijah na maternici
ipd.).
Kontraindikacije za preiskavo
Kontraindikacije za preiskavo s histerosalpingografijo so:
krvavitev iz nonice,
akutno pelvino vnetje,
cervicitis,
dokazani saktosalpinks,
tipne adneksalne mase ali obutljivost pri bimanualnem
pregledu,
sum na nosenost,
as do 6 tednov po nosenosti, operaciji maternice, ope
raciji jajnikov ali kiretai maternice ali
alergija na jod.
PREDHODNA PRIPRAVA BOLNICE
HSG opravljamo vedno v prvi polovici ciklusa, 3-5 dni
po konani menstruacijski krvavitvi, da ne povzroimo
preliva krvnih strdkov v trebuno votlino in iatrogene
okube, ter pred ovulacijo, da se izognemo morebitnemu
vplivu na oploditev in izpostavljenosti zarodka rentgen
skim arkom. Preiskavo obiajno opravljamo do dvanaj
stega dne menstruacijskega cikla.
Pred nartovano preiskavo je treba izkljuiti splono
ali lokalno okubo, pacientka mora biti zdrava, tele
sna temperatura normalna, do tri dni pred preiskavo naj
43
pacientka opravi analizo krvi (tevilo levkocitov v krvi in
sedimentacija eritrocitov).
IZVEDBA PREISKAVE
HSG se izvaja v diagnostinem prostoru na radiolokem
oddelku ob sodelovanju ginekologa in radiolokega ine
nirja. Upotevajo se vsi varnostni ukrepi pred ionizirajo
im sevanjem, vkljuno z uporabo zaitne obleke in opreme.
Ob sprejemu vzamemo anamnezo in pregledamo labo
ratorijske izvide krvi in opravimo pojasnilno dolnost.
Material in instrumenti
Za izvedbo preiskave potrebujemo:
sterilni set za HSG, ki vsebuje kljun, dve zrnati prije-
malki, eno koniasto prijemalko, tam pone in kompreso,
kateter s plastinim zvonkom (angl. po rtio -a d a p te r ),
ki je na voljo v treh razlinih velikostih,
aspirator, namenjen ustvarjanju negativnega tlaka za pri-
vrstitev katetra s plastinim zvonkom in
kontrastno sredstvo, ogreto na telesno temperaturo (npr.
vodotopno kontrastno sredstvo Ultravist 300).
Obiajno uporabljamo vodotopno jodovo kontrastno
sredstvo, ki je nizko osm olarno sredstvo. Oljno kontrast
no sredstvo ima sicer vijo kontrastnost zaradi visoke
osm olarnosti, vendar lahko pri intravazaciji kontrasta
povzroi maobno embolijo, zaradi poasne absorpcije
pa nastanek tujkovih granulomov. Zato danes uporablja
mo veinoma vodotopna kontrastna sredstva.
Potek preiskave
Pacientko namestimo na radiografsko mizo v ginekolo
ki poloaj. Najprej bim anualno pregledamo rodila. Sledi
umivanje zunanjega spolovila s fizioloko raztopino in
sterilna izvedba preiskave:
v brizgo aspiriramo 12-15 ml kontrastnega sredstva,
s kljunom prikaemo m aternini vrat ter s tam ponom
obriemo maternini vrat in svode nonice,
glede na velikost in obliko materninega vratu izbere
mo p o rtio -a d a p ter , ki je na voljo v treh razlinih veliko
stih (mali, srednji, veliki) (slika 6.1),
zvonek na katetru p o rtio -a d a p te r nam estim o na no-
nini del materninega vratu, vkljuimo aspirator in
poakamo, da negativni tlak prisesa zvonek na m ater
nini vrat,
pod diaskopsko kontrolo poasi vbrizgamo 3-5 ml kon
trastnega sredstva, da prikaemo maternico in jajcevo
de, ter naredim o prvi posnetek,
ponovno poasi vbrizgamo 5-10 ml kontrastnega sredstva,
da prikaemo iztekanje kontrasta iz jajcevodov v tre
buno votlino, ter naredim o drugi posnetek in
44
cev z a v z d r e v a n je n e g a tiv n e g a tla ka i
I zvonek
cev za v brizgan je
kontrasta
Slika 6.1. Kateter s plastinim zvonkom (angl. portioodapter).
ez 10-15 m inut naredim o e tretji posnetek spodnje
ga dela trebuha za opredelitev razpritve kontrasta v tre
buni votlini.
Kot pri vseh radiolokih preiskavah je pom em bna za
ita preiskovank. Preiskavo m oram o izvajati po sistemu
ALARA (angl. As Low As Reasonably Achievable). Narediti
m oram o le toliko posnetkov, kot je nujno, in tudi diasko-
pijo uporabljam o v najmanji moni meri, da je izpo
stavljenost jajnikov im manja. Ob upotevanju vseh
priporoil je prejeti odm erek ionizirajoega sevanja ob
HSG precej niji od dovoljenega odm erka obsevanja jaj
nikov.
Nepravilnosti pri izvedbi preiskave
Vbrizgavanje kontrasta (prehitro vbrizgavanje, neprim er
na tem peratura kontrastnega sredstva) lahko povzroi
spazem m aterninih rogov. Zaradi spazma se prikae la
na zapora (okluzija) jajcevoda ali jajcevodov. Zrani
mehurki v sistemu za vbrizgavanje kontrastnega sreds
tva lahko dajo sliko polnitvenega defekta v votlem sistemu
maternice. Lano prehodnost pa lahko prikaem o pri
obsenih saktosalpinksih, e vbrizgamo prem ajhno koli
ino kontrastnega sredstva.
Pri razvojnih nepravilnostih v nonici ali na vratu
maternice, po operacijah ali zabrazgotinjenih pokodbah
materninega vratu preiskava s katetrom portio-adapter
obasno ne uspe, takrat uporabim o Foleyjev kateter: uve
demo ga v m aternino votlino, napihnem o balonek in
vbrizgamo kontrastno sredstvo.
Obasno ob HSG pride do venske ali limfne intravaza-
cije kontrastnega sredstva. Intravazacija pogosteje nasta
ne pri pacientkah z obstrukcijo jajcevodov, po nedavnih
operacijah ali zdravljenjih maternice, zaradi premonega
pritiska pri vbrizganju kontrastnega sredstva ali preveli
ke koliine kontrastnega sredstva ali e menstruacijska
krvavitev e ni konana. Ko prepoznam o intravazacijo, je
treba vbrizgavanje kontrastnega sredstva prekiniti.
ZAPLETI PREISKAVE

Zapleti med preiskavo ali po njej so redki. Obiajno pacient

ke obutijo neugodje in blaje boleine, vendar veino
ma analgetiki niso potrebni. Nekaj ur po preiskavi utegnejo
kri maternice povzroiti moneje boleine (v 1 %), zato
po preiskavi priporoamo poitek. Blage krvavitve iz no
nice so obiajne.
Pelvino vnetje po HSG se pojavi pri 1-3 % pacientk
in je resna komplikacija po HSG, ker lahko povzroi
okvaro jajcevodov. Veinoma se pojavlja pri enskah s hi-
drosalpinksi ali z neprepoznano oz. prebolelo pelvino
okubo. Zato pri predhodnem sumu na okvare jajcevo
dov preventivno predpiemo antibiotik (azitromicin 1 g
peroralno en dan pred preiskavo). e pa med samo prei
skavo ugotovimo dilatacijo jajcevodov, predpiemo pre
ventivni odmerek antibiotika po konani preiskavi.
Redke so moneje krvavitve zaradi patologije mater
nine votline ali pokodb rodil ob izvedbi HSG. Lahko
nastopi tudi alergijska reakcija na kontrastno sredstvo,
vendar je incidenca neznana in je verjetno zelo nizka.

KLININO VREDNOTENJE REZULTATOV

PREISKAVE
Normalen izvid histerosalpingografije
Kanal materninega vratu (cervikalni kanal) je dolg 2-4 cm
in irok 0,2-2 cm z ravnimi ali nazobanimi stranskimi
obrisi. Pogosto so vidne tudi cervikalne kripte. Maternina
votlina ima obliko enakostraninega trikotnika, je sime
trina in obiajno veja pri enskah, ki so e rodile. Robo
vi so obiajno ravni, polnitev je homogena. Na jajcevodih
si ogledamo intersticijski in istmini del z majhnim lum-
nom in ampulni del z vejim lumnom. V tem delu lahko
opazimo vzdolne gube sluznice. Prehodni jajcevodi pre
puajo kontrastno sredstvo proti jajnikom v trebuno
votlino, kjer se enakomerno porazdeli (slika 6.2).

Patoloki izvid histerosalpingografije

M atern in i vrat
V kanalu materninega vratu lahko prepoznamo nepravil
nosti v dolini ali irini kanala, njegovih obrisih in pol-
nitvene defekte (npr. cervikalni polip, miom, zarastline itd.).

M a te rn i n a votlina
Nepravilnosti oblike so:
vboen svod maternine votline oz. pregrajena materni
na votlina ( uterus subseptus, uterus septus, uterus bicor-
nisy uterus didelphys) (slika 6.3, slika 6.4),
maternina votlina v obliki rke T in
cevasta maternina votlina, pomaknjena na stran (npr. Slika 6.2. Normalen izvid HSG. Slikanje v treh asovnih intervalih.
uterus unicornis, viden je le en jajcevod). A - prvi posnetek, B - drugi posnetek, C- tretji posnetek.

45

Slika 6.3. A - vboen svod maternine votline (mona diagnoza - uterus subseptus),
B - polnitveni defekt v maternini votlini (moni diagnozi - miom, polip).
Pri tovrstnih izvidih je konna diagnoza mogoa le
s transvaginalno ultrazvono preiskavo in/ali laparoskopijo.
Nepravilnosti obrisov sta:
neravni obris (npr. pri hiperplaziji endom etrija, zarast
line v maternici, fistule po carskem rezu ipd.) in
Slika 6.4. Pregrajena maternina votlina (moni diagnozi-uterus septus, uterus bicornis).
Slika 6.6. Polnitveni defekt v maternini votlini (zarastline v maternici). A - posnetek ob diagnoziB - kontrolni posnetek po histeroskopski operaciji zarastlin.
intravazacija kontrastnega sredstva (slika 6.5).
Nepravilnosti hom ogenosti polnitve so:
polnitveni defekti (npr. zaradi submukoznega mioma,
korporealnega polipa, zarastlin v m aternici, zranega
m ehurka ipd.) (slika 6.3, slika 6.6).
Jajcevodi
Nepravilnosti prehodnosti jajcevodov so:
delna prehodnost ali neprehodnost,
zapore (okluzije) jajcevodov,
proksimalna (intersticijska in istmina) (slika 6.7) in
distalna okluzija.
Nepravilnosti lum na jajcevodov so:
dilatacija (npr. distalnega dela jajcevodov),
saktosalpinks: klobasasto razirjen in razpotegnjen jajce
vod, napolnjen s serozno tekoino (hidrosalpinks), gno
jem (piosalpinks) ali krvjo (hematosalpinks) (slika 6.8) in
divertikuloza (fistulacije) istminega dela jajcevodov
(npr. pri endometriozi, tuberkulozi).
Neenakomerna razpritev kontrasta v trebuni votlini
pri tretjem posnetku lahko posredno postavi sum na zarast
line v mali medenici.
Slika 6.5. Intravazacija kontrastnega sredstva vilje maternice.

r prikae zanesljivo peritubarnih in drugih zarastlin v mali
v V
'V
Slika 6.7. Proksimalna okluzija levega jajcevoda, vboen svod maternine votline (mona
diagnoza - uterus subseptus).
PREDNOSTI IN OMEJITVE PREISKAVE
HSG je enostavna in minimalno invazivna preiskava,
opravi se v kratkem asu z minimalnim tveganjem, brez
anestezije, z relativno majhnimi stroki, ob izvedbi prei
skave pa ni potrebna hospitalizacija. Proces uenja izved
be preiskave je kratek. Rezultati preiskave nam podajo
pregledno sliko votlega sistema rodil in podrobnejo oce-
Sliko 6.8. Saktosalpinks desno, vboen svod motemine votline (mona diagnozo - uterus subseptus). A- vboen svod maternine votline (mona diagnozo - uterus subseptus),
desni jajcevod je distalno razirjen (saktosalpinks) in neprehoden, levi jajcevod se prikae in je prehoden, B - zostoj kontrastnega sredstva v desnem jajcevodu na tretjem posnetku
ez 10-15 minut.
no sluznine povrine od zunanjega materninega ustja
do fimbrij jajcevodov. Z dobro izvedbo in pravilno inter
pretacijo rezultatov se uporabnost preiskave e povea.
Preiskava kljub morebitni prehodnosti jajcevodov ne
medenici ter bipolarnih okvar jajcevodov. Preiskava prav
tako ni dovolj specifina za opredelitev in razloevanje
nekaterih razvojnih anomalij rodil (npr. uterus septus,
uterus bicornis, uterus didelphys itd.), zato je za dokonno
opredelitev treba opraviti e natanno transvaginalno
ultrazvono preiskavo, histeroskopijo in po potrebi e lapa-
roskopijo.
ZAKUUCEK
S HSG prikaemo pregledno sliko votlega sistema rodil,
podrobneje ocenimo sluznini relief od zunanjega mater
ninega ustja do fimbrij jajcevodov in ocenimo prehod
nost jajcevodov. Preiskava ne prikae zarastlin v mali
medenici dovolj zanesljivo in ni dokonna diagnostina
metoda pri razvojnih nepravilnostih rodil ter nekaterih
patolokih spremembah v maternini votlini. Zaradi eno
stavnosti izvedbe, uporabnosti preiskave ter redkih zaple
tov ostaja HSG rutinska in pomembna metoda ginekoloke
diagnostike, predvsem pri ugotavljanju vzrokov neplodnosti.
c
47
Literatura za dodatni tudij
1. Meden Vrtovec H, et al. Neplodnost. Ljubljana: Cankarjeva zaloba; 1989.
2. Majer A. Histerosalpingografija [diplomsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka ola za zdravstvo, Oddelek za
radiologijo; 2008.
3. Vrtanik Bokal E. Slikovne metode v diagnostiki neplodnosti. In: Vrtanik Bokal E, Janar N, eds. Sodobne oblike zdravljenja
neplodnosti. IV. Spominski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolek - Jeras. Ljubljana: Slovensko drutvo za reproduktivno
medicino; 2007. p. 15-9.
4. Berek JS. Novak s gynecology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams 8c Wilkins; 2002.
5. Kusovac VM. Histerosalpingografija (HSG). In: Bojovi S, et al., eds. Humana reprodukcija. Beograd: Nauna knjiga;
2003. p. 557-62.

48
Slikovne preiskave pri obravnava bolnic
z motnjami dehvanjo medeninega dna
M a tija B a rb i
UVOD
Pri obravnavi bolnic z motnjami delovanja medeninega
dna, kot so urinska inkontinenca, motnje statike medeni
nega dna, fekalna inkontinenca, so razline slikovne prei
skave del vsakdanje diagnostike. Poleg anamneze, osnovnega
pregleda in razlinih funkcionalnih meritev predstavljajo
neizogiben del diagnostinega postopka. Zaetne prepro
ste rentgenske preiskave so kasneje nadomestila rentgen
ska slikanja s kontrastnimi sredstvi, danes pa uporabljamo
kompleksne ultrazvone tehnike, slikanja z magnetno reso
nanco in razlina slikanja z uporabo izotopov. Preiskave
niso topografsko omejene zgolj na medenico, pa pa v lu
i iskanja morebitnih nepravilnosti v nevroloki kontroli
delovanja organov medeninega dna tudi na strukture
centralnega ivevja. V zadnjem asu je poleg diagnosti
ke opazen prispevek slikovnih preiskav tudi na podroju
raziskovalnega dela in nadzora predhodno zdravljenih bol
nic.
Dostopnost in uporabnost razlinih tehnik je al ome
jena. V naslednjem prispevku bomo prikazali zgolj zgo
dovinsko in trenutno najpomembneje.
SLIKOVNE PREISKAVE ZA PRIKAZ
SPODNJEGA URINSKEGA TRAKTA
Tradicija slikovnih preiskav spodnjega urinskega trakta
je sicer dolga, vendar je standardiziranost preiskav e ved
no prenizka, da bi lahko ocenili njihov diagnostini ui
nek. V zadnjih 50 letih je razvoj napredoval od uporabe
statinih metod do bolj uporabnih dinaminih metod, ki
ne prikazujejo zgolj anatomskih znailnosti, ampak tudi
funkcionalne spremembe. V zadnjem obdobju se posku
ajo uveljaviti metode, katerih invazivnost je zaradi upo
rabe neionizirajoih sevanj manja. Mednje tejemo
nuklearno magnetno resonanco in ultrazvone metode.
Cistouretrografija
Mikcijska cistouretrografija (angl. voiding cystourethro-
gram, VCUG) je ena najstarejih slikovnih metod za pri
kazovanje anatomskih in funkcijskih razmer senice in
mehurja. Pri preiskavi se mehur napolni do polne kapa
citete, doda se kontrastno sredstvo. Slikanje rentgenologi
izvajajo v stranski projekciji, lahko pa se uporabi tudi pol-
stransko projekcijo. Slednja je uporabna tudi pri debelih
bolnicah, kjer slikovno prekrivanje okolnih kosti lahko
moti prikaz senice in trigonuma. Izboljavo pomeni tudi
uporaba digitalnih tehnik z naknadno subtrakcijo kost
nih struktur.
Za prikaz razmerij med senico in mehurjem bolnica
med preiskavo izvaja manevre, kot so Valsalva, kaelj, ob
koncu preiskave pa spontano urinira. Pri tem spremlja
mo kote med senico in bazo mehurja in odnos obeh struk
tur do simfize. Med preiskavo doloimo t. i. anteriorni
suspenzijski defekt in posteriorni suspenzijski defekt, ki
se nanaata na podporo baze mehurja pred izhodiem
uretre iz baze mehurja in po izhodiu. al je uvrstitev
bolnic v eno ali drugo kategorijo odvisna od subjektivne
ocene preiskovalca in je zato kolinik variabilnosti med
posameznimi preiskovalci visok. Izvajamo jo v sedeem
poloaju. Preiskavo lahko zdruimo tudi z urodinamskimi
meritvami, saj je kombinacija uporabna pri diagnostiki
Parkinsonove bolezni ali multiple sistemske atrofije. Doka
emo lahko nevrogene disfunkcije spodnjega urinskega
trakta. Uporabna je tudi pri otrocih s sumom na veziko-
49
-uretralni refluks ali pri ponavljajoi se urinski inkonti
nenci, po predhodno izvedenem operativnem zdravlje
nju. Slabost cistouretrografije je njena invazivnost zaradi
uporabe rentgenskih arkov, posebej ob dejstvu, da rezultati
meritev e zdale ne dajo nedvom nih odgovorov o m ore
bitnih vzrokih za disfunkcijo spodnjih seil. Poznamo tudi
manj uporabne sorodne tehnike slikanja spodnjih seil,
kot je cistogram z veriico ali slikanje s kontrastnim sreds
tvom v vagini in rektumu.
Ultrazvone preiskave
Uporaba ultrazvoka pri prikazovanju struktur spodnjega
urinskega trakta je metoda, ki v zadnjem obdobju zelo
pridobiva na veljavi, in sicer predvsem zato, ker omogoa
prikazovanje dinam inih momentov, ker je neinvazivna,
vsesplono dostopna, ima dobre kolinike interobserva-
cijske variabilnosti in v kombinaciji z zmogljivo raunal
niko tehnologijo om ogoa prikaz tridim enzionalnih
(3D) struktur medeninega dna.
Translabialni (transperinealni) dvodimenzionalni
ultrazvok
Do uvedbe 3D-ultrazvonih tehnik se je za prikaz struk
tur spodnjega urinskega trakta in njihovih razmerij do
okolnih organov najbolj uveljavila 2D-translabialna oz.
transperinealna ultrazvona tehnika. Sondo pri preiska
vi nam estim o med velike sramne ustnice (lat. labia majo-
raJ, lahko pa jo prestavimo tudi nekoliko lateralno, na
same sramne ustnice. Pritisk na spodnji rob simfize stabi
lizira poloaj sonde, pri tem pa ne vpliva na poloaj
anatom skih struktur, ki jih elimo opazovati. Pritisk
tudi ni bole za bolnico. Uporabljamo abdom inalne pol
krone ali ravne sonde, ki generirajo ultrazvok s frekven
co 3,5-7 MHz. Sondo iz higienskih vzrokov prekrijemo
s plastino ali z gumijasto rokavico, v katero pred tem
nam estim o ultrazvoni gel. Uporaba rokavic s smukcem
zelo zmanja kvaliteto signala! Bolnice med preiskavo
leijo v litotomijskem poloaju, noge imajo pri tem rah
lo pokrene v kolkih in kolenih. Preiskavo se lahko izvaja
tudi pri stojei bolnici.
Trenutno 2D-translabialno ultrazvono tehniko upo
rabljamo podobno kot cistouretrografijo za prikaz raz
merij med senico, m ehurjem in okolnimi strukturam i.
Tudi tukaj kot referenna toka slui simfiza, bodisi njen
spodnji rob ali pa centralna os simfize. Razmere opazuje
mo pri mirujoi bolnici, med izvajanjem manevra po
Valsalvi ali med kaljem. M erim o lahko spreminjajo
posteriorni kot med proksimalno uretro in bazo m ehur
ja ozirom a spust vratu m ehurja glede na spodnji rob
simfize ali centralno os simfize. Koliken spust ali rotaci
ja vratu m ehurja je e norm alna oz. pom eni zanesljiv
znak stresne urinske inkontinence, ni znano. Meritve pri
zdravih prostovoljkah in bolnicah s stresno urinsko inkon
50
tinenco se namre zelo prekrivajo. Kljub tem u je preiska
va v pom o pri odloitvi za m orebitni operativni poseg,
pri katerem predvsem stabiliziramo proksim alno seni
co in s tem na novo vzpostavimo enega kljunih m eha
nizmov uretralne kontinence. Ravno tako preiskava pokae
m orebitno lijakasto odpiranje vratu m ehurja (angl. fun-
neling ), vkljuitev barvnega doplerskega prikaza pa lah
ko prikae celo odtekanje urina v proksimalni del senice.
Translabialni ultrazvok lahko slui tudi oceni debeline
stene mehurja. Ta preiskava je lahko v pom o pri diagno
stiki prekom erno aktivnega senega m ehurja (PASM),
kjer lahko z urodinam skim i meritvam i odkrijem o nein-
hibirane kritve mehurja, dodatno pa jih potrdim o kot
vzrok za sim ptom e PASM z m erjenjem debeline stene
mehurja. Stene mehurja, debeleje kot 5 m m , so zelo indi
kativne za hipertrofino steno mehurja, ta pa je eden vzro
kov za PASM.
Ker je za urinsko kontinenco senice pom em bno, kako
je le-ta podprta v predelu vratu mehurja, to podporo pa
posredno zagotavlja miica levator ani , lahko dodatne
informacije o funkciji miice levator ani spet pridobim o
z uporabo translabialnega ultrazvoka. Ob zavestnem kre
nju miice namre lahko opazujemo dvig vratu m ehurja
glede na spodnji rob simfize. Hkrati lahko v srednji sagi-
talni ravnini opazujemo zoitev hiatalne odprtine leva-
torja.
Translabialni ultrazvok slui tudi oceni m orebitnega
spusta rodil. Primerjalne tudije so potrdile, da se ocena
spusta sprednje stene vagine zelo dobro ujem a s klinino
oceno prolapsa rodil po klasifikaciji International Continen
ce Society Pelvic Organ Prolaps Quantification (ICS POP-Q),
manj pa je uporabna za oceno spusta zadnjega in sred
njega vaginalnega predela. Vzrok lahko iemo v pritisku
sonde na omenjene strukture med meritvijo, kar vpli
va na rezultat merjenja. Bolj pom em bna je translabialna
ultrazvona meritev za oceno m orebitnega fascialnega
defekta rektovaginalnega septum a, dobro pa lahko z njo
prikaemo tudi vgrajene prostetine prolenske mreice,
npr. po TVT-operacijah (angl. trans vaginal tape).
SLIKOVNE PREISKAVE ZA PRIKAZ
MEDENINEGA DNA
Tridimenzionalni ultrazvok za prikaz struktur
medeninega dna
Tehnoloki razvoj ultrazvonih aparatov z zm ogljivi
mi raunalniki za podporo sistemov je omogoil izreden
napredek pri prikazovanju struktur medeninega dna.
Kombinacija UZ-posnetkov m edeninega dna v sagital-
ni, koronarni in aksialni ravnini je z digitaliziranim p ro
cesom om ogoila prikaz dinam inega dogajanja na
m edeninem dnu, ki prikazuje razline strukture, neko
vidne le z magnetno resonanco. Prednost tridimenzio
nalnega ultrazvoka je ravno v tem, da je izvedljiv med dina
minim procesom, na primer med kaljem ali Valsalvinim
manevrom. Z dobro loljivostjo med posameznimi struk
turami je mono prikazati miico levator ani v skoraj
celotnem obsegu, prikazati je mono njeno morebitno
iztrganje po porodu, prikazati je mono tudi fascialne
defekte, izmeriti velikost levatornega hiatusa itd. Tehnika
omogoa tudi uporaben prikaz poloaja proteznih mate
rialov, vstavljenih med operativnim posegom.
Nuklearna magnetna resonanca
To je preiskava, ki se v preiskovanju struktur medenine
ga dna e ni niti uveljavila, ko jo je e zaela izrivati 3D-ul-
trazvona preiskava, ki je primerneja za prikazovanje
dinaminih procesov. Kljub temu omogoa najnatan
neji prikaz posameznih struktur medeninega dna, na
primer narasti fascij, razlinih plasti uretralne stene,
medsebojni odnos struktur medeninega dna v mirova
nju ipd. Za prikaz se uporabljajo tako standardne Tl-sli-
ke kot tudi T2-slike. Za prikazovanje struktur ni potrebna
uporaba kontrastnih sredstev niti posebna priprava bol
nice. S slikami lahko prikazujemo sagitalne prereze struk
tur medeninega dna ali koronarne prereze, skratka, plast
za plastjo lahko prikazujemo medenico od strani do stra
ni oziroma od spredaj do zadaj. Pri tem lahko natanno
prikaemo anatomska razmerja, miine in fascialne kom
ponente. Slikanje traja priblino 10-15 minut.
Zaradi omejitvenih dejavnikov, kot so neprimernost za
slikanje dinaminih procesov, visoka cena, uvajanje 3D-ul-
trazvoka itd., slui nuklearna magnetna resonanca (NMR)
bolj raziskovalnemu delu kot diagnostiki. Digitalne analize
posnetkov z rekonstruiranjem 3D-modelov medenine
ga dna so pripomogle k boljemu razumevanju medse
bojnih odnosov struktur medeninega dna, pa tudi bolj
nazoren prikaz anatomskih znailnosti posameznih kom
ponent. Pri tem imamo predvsem v mislih miico levator
ani in medenine fascije. Zaradi natannih izrisov posa
meznih struktur je metoda uporabna tudi kot dopolnil
na preiskava pri nartovanju kirurkih posegov na
medeninem dnu, predvsem opredelitev zdrsa zadnje ste
ne nonice (angl. enteroceleyrectocele). Z NMR lahko ned
vomno loimo obe patoloki stanji in operacijo natanno
nartujemo.
Slikovne preiskave, s katerimi prikazujemo seila, niso
omejene zgolj na spodnji urinski trakt. Pogosto moramo
pri diagnostiki ginekolokih obolenj in pri motnjah delo
vanja struktur medeninega dna prikazati komponente
zgornjega urinskega trakta. V potev pridejo pri:
sumu na prirojene nepravilnosti urinskega trakta (ek-
topino potekajo ureter),
sumu na uretrovaginalne fistule,
oceni ledvic pri bolnicah z moteno funkcijo mehurja
(npr. neurogene motnje uriniranja, zniana komplian-
ca stene mehurja - po obsevalni terapiji) in
izrazitem zdrsu rodil, za izkljuitev hidronefroze.
V te namene uporabljamo ultrazvono preiskavo, intra-
vensko urografijo, raunalniko tomografijo (angl. com
puter tomography, CT), nuklearno magnetno resonanco
in izotopske preiskave.
SLIKOVNE METODE ZA PRIKAZ ZGORNJIH
SEIL
Ultrazvok v prikazovanju zgornjih seil
Predstavlja zlati standard v primarni diagnostiki zgornjih
seil. Preiskava je poceni, skoraj povsod dostopna, hitra
za izvedbo ter za bolnika neobremenjujoa. S preiskavo
zelo dobro prikaemo anatomijo ledvic in njihov poloaj,
morebitne malformacije, velikost, razmerje med sredico
in skorjo ledvice, morebitne ledvine kamne in hidrone-
frozo. Slednja nakazuje na uretralno obstrukcijo ali vezi-
ko-uretralni refluks. eprav iz obsega hidronefroze ne
moremo oceniti, kako huda je obstrukcija, jo lahko oce
nimo z merjenjem rezistennega indeksa v interlobarnih
in arkformnih arterijah. Za dokonno diagnostiko vzro
ka hidronefroze so potrebne dodatne preiskave, kot sta
intravenska urografija (IVU) in raunalnika tomografi
ja (CT).
Intravenska urografija
Intravenska urografija (IVU) ali intravenski pielogram
(IVP) je originalna preiskava za prikaz zgornjega urin
skega trakta in temelji na rentgenskem slikanju v fron
talni ravnini. Loljivost sistema zgornjih seil poveamo
s pomojo kontastnega sredstva, ki ga bolniku pred prei
skavo vbrizgamo v venski sistem. Poleg obremenitve z io
nizirajoim sevanjem je bolnica med preiskavo ogroena
tudi zaradi morebitne preobudjivosti na kontrastno sreds
tvo. Kvaliteta preiskave je odvisna tudi od sposobnosti
ledvic za koncentriranje urina, z njo pa lahko diagnosti
ciramo ledvino disfunkcijo, obstrukcije, prirojene nepra
vilnosti, ledvine kamne ali tumorje.
Intravenska urografija je preiskava prvega izbora pri
sumu na zunajuretralno inkontinenco, na primer pri
ektopinem uretru ali uretrovaginalni fistuli. Znailen
znak za uretrovaginalno fistulo je razirjenost uretra ozi
roma votlega sistema ledvic, proksimalno od fistule. Temu
sledi e ekstravazacija kontrasta. V primeru ektopinega
uretra je vasih IVU nezadostna, preiskavo je treba dopol
niti s CT-jem ali NMR. Natanno lokalizacijo fistule lah
ko potrdimo le z retrogradno uretropielografijo.
51
Raunalnika tomografija
Raunalnika tomografija (CT) omogoa kvaliteten pri
kaz zgornjih seil, tudi brez uporabe kontrastnih sred
stev. Kot smo omenili zgoraj, je to metoda izbora za prikaz
morebitnega ektopinega uretra, ki pa vseeno zahteva
uporabo kontrastnega sredstva. Ker je preiskava stro
kovno primerljiva z IVU, jo ponekod standardno upo
rabljajo za prikaz m orebitnih uretrovaginalnih fistul in
prirojenih nepravilnosti.
Nuklearna magnetna resonanca
Predstavlja alternativno m etodo IVU in CT-ju za prikaz
tako anomalij kot tudi hidronefroze. Prednost je upora
ba nealergenih kontrastnih sredstev, slabost pa visoka
cena.
Izotopske preiskave
Namenjene so prikazu morfolokih in funkcionalnih zna
ilnosti zgornjih seil. Z njimi lahko prim erjalno preveri
mo funkcijo obeh ledvic, kot na prim er m otnje pretoka
urina skozi zgornja seila, ali pa doloimo stopnjo obstruk
cije seil. Na kvaliteto pridobljenih meritev lahko vpliva
Literatura za dodatni tudij
1. Tubaro A, Artibani W, Bartram C, et al. Imaging and other investigation. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, eds. Incontinence.
Health Publication. 2005: 707-97.
52
jo razlini dejavniki, od izbora radionukleotida, asovne
uskladitve aplikacije diuretinega sredstva, hidracije bol
nice, zastojnega pritiska v m ehurju, variabilnosti ledvine
funkcije in raztegljivosti zbiralnega sistema seil. Prei
skava je uporabna tudi za prikaz m orebitnega ektopine
ga uretra pri hipoplastinih ledvicah.
ZAKLJUEK
Slikovne preiskave so dopolnilo funkcionalnim prei
skavam in klininemu pregledu bolnic z m otnjam i delo
vanja medeninega dna. Preiskave, ki omogoajo prikaz
dinam inih m om entov (npr. ultrazvok), sluijo oceni
funkcijskih sposobnosti spodnjih seil, rentgenoloke in
nuklearno-m agnetnoresonanne preiskave pa om ogoa
jo njihovo morfoloko oceno. Slikovne preiskave zgor
njih seil so z izjemo izotopskih preiskav bolj nam enjene
morfoloki oceni.
Uporabna vrednost om enjenih preiskav je om ejena
zaradi izrazito subjektivne ocene preiskovalca. Izkunje so
pri tem najpomembneje.
nisterosKO
A n d re j V o gler
UVOD
Histeroskopija (gr. hystera - maternica, gr. skopein - gleda
ti, videti) je pregledovanje maternine votline z optinim
intrumentom histeroskopom z namenom neposredne
ga odkrivanja bolezenskih ali prirojenih sprememb mater
nine votline.
Histeroskopijo je leta 1869 prvi uspeno opravil
D. C. Pantaleoni. Razvoj optinih intrumentov, disten-
zijskih sredstev in tehnik nam danes omogoa zanesljivo
diagnostiko in zdravljenje patologije maternine votline
in tudi cervikalnega kanala. Histeroskopija je tehnino
dokaj nezahteven postopek, ki ga lahko opravimo tudi
ambulantno, vendar je za pravilno oceno patolokih spre
memb maternine votline potrebno veliko izkuenj.
Histeroskopijo lahko izvedemo kadar koli v menstrua
cijskem ciklusu razen med menstruacijo. Vsekakor pa je
najprimerneji as zanjo 2-3 dni po konani menstrual
ni krvavitvi, ker je endometrij tanek. Kasneje lahko endo-
metrij prekrije tubarna ostija in postane ranljiv, zato je
preglednost maternine votline omejena. V lutealni fazi
ciklusa histeroskopija ni priporoljiva, ker lahko celo pre
kinemo nosenost.
Slika 8.1. Rigidni histeroskop proizvajalca Stor GmbH, Nemja.
INTRUMENTARU IN TEHNIKE
Histeroskop je cevast intrument, sestavljen iz optinega
in svetlobnega kanala oz. svetlobnih vlaken. Histeroskope
splono delimo na rigidne in fleksibilne, namenjene diag
nostini ali operativni histeroskopiji, s stalno ali spremen
ljivo arino razdaljo. Glavne znailnosti histeroskopov
so: lasten premer in premer vodila, postavitev le glede na
vzdolno os in monost uporabe razlinih distenzijskih
sredstev. Zaradi razvoja rigidnih histeroskopov, ki so ena
kega ali celo manjega premera kot fleksibilni, danes flek
sibilnih, ki so tudi precej draji, praktino ne uporabljamo
ve. Fleksibilni histeroskopi imajo praviloma tudi slabo
loljivost in manjo prepustnost svetlobe kot rigidni.
Rigidni histeroskopi so trenutno najuporabneji tako
za diagnostino kot operativno histeroskopijo (slika 8.1).
Histeroskop je sestavljen iz endoskopa in kovinske cevi
oz. vodila za uvajanje distenzijskega sredstva in intru
mentov. Premer vodila je lahko od 3,6 mm za diagnosti
ne postopke do 9 mm za operativno histeroskopijo.
Ambulantni operativni histeroskop ima skupaj z vodi
lom premer le 4,2 mm. Vodilo lahko distenzijski medij
uvaja enosmerno ali dvosmerno (pretoni histeroskop).
53
 bilo nevarno ob preobrem enitvi in intravazaciji, al e ne
poznamo. Vsako izmed zgoraj natetih distenzijskih sred
stev bolj ali manj ustreza priakovanim lastnostim ideal
nega. Na Ginekoloki kliniki v Ljubljani kot distenzijsko
sredstvo za diagnostine in operativne histeroskopije upo
rabljamo 5-odstotno glukozo in fizioloko raztopino.

Indikacije
Na splono je histeroskopija indicirana, ko sum im o, da
gre za kakrno koli znotrajmaternino patologijo (slika 8.3,
slika 8.4 in slika 8.5), in ko je dopolnilna diagnostina
m etoda ultrazvoku (UZ) in histerosalpingografiji. Glav
Slika 8.2. Postavitev le glede na vzdolno os histeroskopo. ne indikacije za histeroskopijo so:
nenorm alne krvavitve iz maternice:
Pretona histeroskopija je vsekakor primerneja, saj se z njo premenopavzalne in
vzdruje stalen znotraj maternini tlak in zato ne pride do postmenopavzalne,
stisnjenja endometrija. Veina histeroskopov omogoa vidno submukozni miomi,
polje irine med 60 in 90, postavitev le glede na vzdol tujki:
no os intrum enta pa je obiajno med 0 in 30 (slika 8.2). identifikacija in
lokalizacija,
sterilnost/neplodnost:
DISTENZUSKA SREDSTVA znotrajm aternine sinehije,
malformacije maternice in
Pogoj za uspeno diagnostino histeroskopijo je dobra interesticijska zapora jajcevodov,
preglednost maternine votline, ki dejansko ni votla, saj prenatalna diagnostika:
se sprednja in zadnja stena m aternine votline prilegata. fetoskopija in
Ta m ora biti razprta z ustreznim distenzijskim sreds neposredna biopsija horionskih resic.
tvom. Za histeroskopijo uporabljam o tri vrste sredstev:
plin (C 0 2), Kontraindikacij za histeroskopijo je zelo malo in so vei
viskozne tekoine (dekstran) in nom a relativne, to so:
neviskozne tekoine (5-odstotna in 10-odstotna dek- akutna ali kronina uterotubarna infekcija,
stroza, 1,5-odstotni glicin, 3-odstotni sorbitol, 0,9-od- menstruacija ali druga m ona krvavitev iz m aternice,
stotni NaCl, 5-odstotna glukoza). nosenost in
predhodna perforacija maternice.
Idealnega distenzijskega sredstva, ki bi om ogoalo
dobro prevajanje svetlobe, se ne bi mealo s krvjo in tkiv Samo uvajanje histeroskopa v m aternino votlino je
nim drobirjem, bi dobro prevajalo elektrini tok in ne bi dokaj preprosto. Cervikalni kanal razirimo s Hegarjevimi

Slika 8.3. Normalna maternina votlino s proliferocijskim endometrijem. Slika 8.4. Endometrijski polip.
 cijski sistem in 5-odstotno raztopino glukoze ali fiziolo
ko raztopino. Preiskavo opravimo v paracervikalnem blo
ku, le redko z dodatno analgezijo ali celo anestezijo. Pri
enskah, ki so rodile ali splavile, pogosto ni potrebna medi-
kamentna priprava, ker je cervikalni kanal dovolj irok in
dilatacija ni potrebna.

ZAPLETI DIAGNOSTINE HISTEROSKOPUE

Slika 8.5. Polip levega tubamega ostija.
diktatorji, in sicer za 0,5 mm ve, kot je zunanji premer
histeroskopa, ki ga nato uvedemo v maternino votlino
pod nadzorom oesa. Pri uporabi ambulantnih histero-
skopov dilatacija cervikalnega kanala ni potrebna. Uvaja
mo jih lahko tudi vaginoskopsko, kar pomeni brez uporabe
vaginalnih zrcal. Sledi sistematini pregled cervikalnega
kanala in maternine votline ter odvzem vzorcev za histo-
patoloko preiskavo. Za diagnostino histeroskopijo so
najprimerneji pretoni histeroskopi premera do 5 mm.
Histeroskop je prikljuen na kakovosten vir svetlobe in
videosistem. Tlak distenzijskega sredstva naj ne presega
srednjega arterijskega tlaka preiskovanke. Na voljo je veli
ko naprav za vzdrevanje stalnega znotrajmaterninega
tlaka. Na Ginekoloki kliniki v Ljubljani za distenzijo
maternine votline uporabljamo avtomatiziran gravita
Verjetnost zapletov pri diagnostini histeroskopiji je zelo
majhna. Zapleti so podobni kot pri drugih znotrajmater-
ninih posegih, in sicer:
pokodba cervikalnega kanala,
perforacija maternice,
okube,
krvavitve,
preobremenitev s tekoino in
intravazacija distenzijskega sredstva.
ZAKLJUEK
Histeroskopija je postala nepogreljiv diagnostini pri
pomoek pri odkrivanju patolokih sprememb mater
nine votline. Tehnologija je omogoila, da so endoskopi
vse tanji, tako da se histeroskopija seli iz operacijskih
dvoran v ginekoloke ambulante. V veini primerov, ko
odkrijemo patoloke spremembe v maternini votlini,
diagnostino histeroskopijo takoj nadaljujemo z opera
tivno. Veliko znotrajmatemine patologije lahko pojasnimo
e z vaginalno UZ preiskavo, ki jo po potrebi dopolnimo
s histeroskopijo. S tem postaja kiretaa kot izbirna diag
nostina metoda za odkrivanje in zdravljenje znotrajma-
ternine patologije preteklost.

L ite ra tu ra z a d o d a tn i tud ij
1. Barbot J. Hysteroscopy for abnorm al bleeding-In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and Operative Hysteroscopy.
A Text and Atlas. St. Louis: Mosby; 1999. p. 2 3 9 -5 8 .
2. Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, et al. W hat does diagnostic hysteroscopy>mean today? The role of the new techniques. Curr Opin
Obstet Gynecol. 2 0 0 3 ; 15. 3 0 3 -8 .
3. Howard A, M urray Z, Murray D. Techniques and instrumentation of operative hysteroscopy. In: Practical Manual of Operative
Laparoscopy and Hysteroscopy. Azziz R, Murphy AA, eds. New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 1992. p. 1 5 1 -7 2 .
4. Mencaglia L, Perino A. Hysteroscopy in gynecologic oncology. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and Operative
Hysteroscopy. A Text and Atlas. St. Louis: Mosby, 1999. 2 5 9 -6 8 .
5. Vogler A. D iagnostina histeroskopija. In: Ribi - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta;
2007. 3 2 2 - 5 .

55
Invazivni diagnostini postopki
v ginekologiji - laparoskopija
M a rtin a Ribi - Pucelj
UVOD
Laparoskopija je diagnostina metoda, ki nam omogoa
neposreden pregled notranjosti trebune votline, torej
tudi rodil. Danes pa ni ve le diagnostina metoda, tem
ve se je uveljavila tudi kot operativna metoda.
Zgodovinski pregled
Prvi, ki je s pomojo optinih intrumentov opazoval
notranjost trebune votline, je bil leta 1901 D. O. Ott iz
Sankt Peterburga, prvi, ki je opisal laparoskopijo pri lo
veku, pa je bil leta 1910 H. C. Jacobaeus iz Stockholma.
Oetovstvo moderne endoskopije v ginekologiji prizna
vajo Francozu R. Palmerju, ki je leta 1954 objavil 250 la-
paroskopskih posegov brez zapletov.
INDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO
Laparoskopija je indicirana pri:
ugotavljanju organskih vzrokov za neplodnost,
nepojasnjenih boleinah v trebuni votlini in
patolokem ultrazvonem ali palpatornem izvidu.
KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO
Kontraindikacije za laparoskopijo so:
internistine oz. anestezioloke kontraindikacije,
difuzni peritonitis,
okovno stanje bolnice,
diafragmalna kila in
obsene predhodne operacije v trebuni votlini, pred
vsem na revesju.
TEHNIKA LAPAROSKOPUE
Predoperativna priprava
Bolnica, pri kateri je predvidena laparoskopija, mora biti
natanno seznanjena s postopkom in morebitnimi zaple
ti, zaradi esar mora podpisati privolitev po pojasnilu.
Razumljivo je, da moramo pred vsako laparoskopijo, tako
kot tudi sicer pred vsako drugo operacijo, narediti klini
ni pregled in laboratorijske preiskave. Upotevati mora
mo vse kontraindikacije za diagnostino laparoskopijo,
pred operativno laparoskopijo pa e posebno mnenje
anesteziologa. Zaradi Trendelenburgovega poloaja in
dalj asa trajajoega pnevmoperitoneja pride namre do
pritiska na diafragmo, kar povzroi zmanjano ventilaci
jo plju in zmanjan dotok venozne krvi iz velikih il, to
pa lahko povzroi srnopljune in moganske zaplete.
Pomembno je predoperativno ienje revesja, zato
so pred posegom priporoljiva odvajala. Takno ienje
preprei raztezanje revesja med posegom, ker napihnje
no revo otei poseg in pomeni veje tveganje za pokod
be. Poleg tega preprei prehod bakterij, predvsem pa
njihovih toksinov iz revesa, do katerega pride zaradi
hipoksije revesne sluznice pri dalj asa trajajoem pnev-
moperitoneju. Posledici sta pooperativno draenje peri-
toneja in meteorizem.
Priprava za laparoskopijo.
Laparoskopija se izvaja v sploni endotrahealni anestezi
ji. Anestezija je izjemno pomembna, ne le zaradi nadzo
ra ivljenjskih funkcij, temve tudi zaradi dobre relaksacije
miic, kar omogoa laje in varneje uvajanje troakarjev
in ravnanje z intrumenti.
Bolnica je, vendar ele po uvedbi delovnih troakarjev,
za laparoskopski poseg v dorzolitotomijskem poloaju
57
Slika 9.1. Poloaj bolnice: Trendelenburgov poloaj in podloena ramena. Slika 9.2. Foleyjev kateter v mehurju.

z zadnjico, napeto preko operacijske mize, stegna so skr vzrok za 50 % vseh ilnih pokodb. V 10 % so vzrok d ru
ena pod kotom 120 zaradi lajega rokovanja z intru gi vbodi in Verresova igla, razline druge pokodbe, pred
menti in zato, da se revesje odm akne iz male medenice, vsem pokodbe revesja, pa prispevajo 30 %. Zato m oram o
kar omogoa bolji pregled male medenice in rodil (sli bolnice glede tveganja razdeliti v tiri skupine:
ka 9.1). neteavne bolnice in bolnice z nizkim tveganjem,
Izogniti se m oram o pretirani raziritvi, iztegnitvi in
zunanji rotaciji spodnjih ekstremitet zaradi nevarnosti
pokodbe femoralnega ivca. Pod rameni (nad akromio-
nom ) naj bodo poloene blazinice, da se ne bi pokodo
val brahialni plete, obenem pa prepreijo drsenje bolnice
po operacijski mizi, saj to povzroi povean pritisk na
ile nog in pooperativno trom bozo in/ali embolijo.
Seni m ehur mora biti prazen vsaj do uvedbe dodatnih
troakarjev, da se izognemo pokodbi mehurja, zato uve
demo Foleyjev kateter (slika 9.2).
Metilensko m odrilo vbrizgamo na zaetku ali koncu
posega, da izkljuimo m orebitno pokodbo mehurja. Za
premikanje maternice uporabljam o razline m anipula
torje (intrum ent za premikanje maternice), odvisno od
vrste posega. Kadar gre za neplodnost, skoznje vbrizga
mo metilensko modrilo. Pri uporabi elektrinih intru
mentov (karje, noi) je potrebna pravilno nameena
ozemljitvena elektroda za enkratno uporabo.

Vzpostavitev pnevmoperitoneja in laparoskopski

vstop
Prvi, najpomembneji korak je varen laparoskopski vstop -
vzpostavitev pnevm operitoneja in uvajanje optinega
troakarja. Pnevmoperitonej je napolnitev trebune votli
ne s plinom C 0 2, ki ga insufliramo skozi Verresovo iglo,
obiajno skozi popek. Zaradi pnevm operitoneja se re
vesje odm akne od trebune stene, kar omogoi varno
uvajanje prvega vboda za optini intrum ent - laparo-
skop. Nanj je pritrjena videokamera, ki prenaa sliko na
zaslon (slika 9.3, slika 9.4, slika 9.5).
Uvajanje prvega vboda je najzahtevneji postopek,
saj gre za slepo metodo. Ugotovljeno je, da je prvi vbod Slika 9.3. Endoskopski stolp.

58
Slika 9.4. Laparoskop in trnkarji.

bolnice z velikim tveganjem zaradi prejnjih operacij ali
vnetij ter zaradi tega verjetnosti zarastlin v trebuni votlini,
bolnice z velikim tveganjem zaradi debelosti in
bolnice, pri katerih prejnji poskusi laparoskopije niso
bili uspeni.
Vstop nad sramno kostjo (suprapubini)
Nekateri kirurgi ga uporabljajo rutinsko. Prednost ima
predvsem pri zelo debelih bolnicah in pri tistih s pred
hodnimi operacijami v trebuni votlini.

Da bi se pri uvajanju prvega vboda izognili nevarno Odprta laparoskopija

stim ali jih zmanjali, je treba poznati razline vrste troa-
karjev, tehniko in vbodna mesta ter izvesti teste, ki nam
potrdijo, da smo v prosti trebuni votlini.
VSTOPNA MESTA
Uvedel jo je H. M. Hasson. Skozi 2-3 cm velik rez v koi
popka vstavimo poseben top troakar, prereemo trebu
no fascijo in odpremo peritonej. Ta tehnika zmanjuje
tveganje za pokodbo il, ne pa za pokodbe revesja. Ni
primerna za zelo debele bolnice.

Vstop skozi popek

To je najpogosteje vstopno mesto in je primerno za nete-
avne bolnice in tiste z nizkim tveganjem. Verresovo iglo
z odprto zaklopko uvedemo skozi 1-1,5 cm veliko zarezo
v popku, in sicer pod kotom 45 proti svodu maternice,
kar zmanjuje tveganje za pokodbo velikih il. Pri debe
lih bolnicah iglo uvedemo pod kotom 60 ali 90 (sli
ka 9.6, slika 9.7, slika 9.8 in slika 9.9).

Vstop skozi levi zgornji kvadrant

Verresovo iglo uvedemo pod kotom 90 tik pod levim
rebrnim lokom ali 3 cm nije v t. i. Palmerjevi toki, in
sicer v liniji, ki poteka po sredini kljunice. To vstopno
mesto naj bi bil izbirni nain pri debelih bolnicah ter pri
tistih s predhodnimi operativnimi posegi v trebuni vot
lini, predvsem pri posegih skozi spodnjo srednjo laparo-
tomijo.

Insuflacija plina skozi maternico

Ta vstop je primeren predvsem za zelo debele bolnice
z obilo maobnega tkiva v trebuni steni. Je zelo varen in
preprost nain, vendar ni primeren za bolnice z velikimi
miomi ter za tiste, pri katerih moramo preveriti prehod
nost jajcevodov.

59

Slika 9.7. Vbodna mesta troakarjev - zunanji pogled.
Slika 9.8. Vbodna mesta troakarjev - notranji pogled.
Slika 9.9. Vbodna mesta - notranji pogled.
Neposredno uvajanje troakarja
Ta metoda, brez predhodnega pnevmoperitoneja, je hitra
in varna tehnika za izbrane bolnice - mnogorodke in suhe
bolnice z ohlapno trebuno steno.
60
Za izvajanje laparoskopskih operacij m oram o uvesti
e dodatne, t. i. delovne troakarje. Vbodna mesta le-teh
so odvisna od vrste posega.
Varnostni testi
Aspiracijski test. To je prvi test. Brizgalko, napolnjeno
s fizioloko tekoino, nam estim o na Verresovo iglo, in
e je igla pravilno nameena, tekoina stee v treb u
no votlino.
Test s kapljico. Zaklopko Verresove igle zapremo, na vrh
kanemo kapljico fizioloke raztopine. Trebuna stena
se dvigne, zaklopka se odpre in kapljica stee v treb u
no votlino zaradi negativnega daka v njej.
Visok intraabdominalni tlak , in sicer 20-24 m m Hg, p ri
poroajo nekateri avtorji pri uvajanju prvega troakarja.
ZAPLETI IN UKREPANJE OB NJIH
Zapleti pri diagnostini laparoskopiji
Skupno tveganje za kirurki zaplet pri laparoskopiji sestav
ljajo: osnovno tveganje za zaplet pri diagnostinem pose
gu ter dodatno tveganje za zaplet zaradi razline zahtevnosti
operativnih posegov in izkuenosti kirurgov.
V francoski multicentrini tudiji o laparoskopskih zaple
tih so pri 15.521 diagnostinih in kirurkih laparoskopi-
jah imeli 3,2 zapleta na 1.000 posegov. Pri zahtevnejih
posegih se je dele poveal na 5,2 zapleta na 1.000 pose
gov.
Vrste zapletov so:
anestezioloki zapleti (obstojee sistemske bolezni, tea
ve pri intubaciji, alergine reakcije);
pokodbe ivcev zaradi ginekolokega poloaja na ope
racijski mizi. Pokodba femoralnega ivca je m nogo
pogosteja, kot se zazna, zato ker zelo hitro izzveni. Huj
e pokodbe zahtevajo dolgotrajno zdravljenje. Sledijo
pokodbe brahialnega pleksusa. Zaradi Trendelenbur-
govega poloaja lahko pride do trom boze poplitealnih
il;
pokodbe velikih il (aorta, vena kava) in revesa so
najresneje in najpogosteje pokodbe pri uvajanju
prvega (optinega) troakarja. Pokodbo ugotovimo, e
opazimo retroperitonealni hem atom ali e bolnici nena
dom a pade krvni tlak. Potrebna je takojnja laparato-
mija, tam ponada ile in pristop ilnega kirurga.
Pri laparoskopiji so izpostavljene predvsem aorta, vena
kava, iliakalne arterije in vene, mezenterine ile, spod
nje epigastrine ile in prehodna umbilikalna vena. Dejav
niki tveganja za pokodbe velikih il so predvsem:
neizkuenost operaterja,
top troakar,
nezadosten pnevm operitonej,
 navpino ali lateralno uvajanje Verresove igle ali troakarja,
prevelika sila pri uvajanju troakarja,
neupotevanje anatomskih orientacijskih tok,
nepravilno ali neustrezno nameena bolnica,
nenormalna medenina anatomija in
uvajanje troakarja skozi vrsto brazgotino, kar lahko
povzroi njegov odklon.
Operativna laparoskopija
Danes je mogoe laparoskopsko operirati do 80 % vseh
benignih sprememb rodil, operativna laparoskopija pa se
uveljavlja tudi v onkologiji, predvsem pri operacijah raka
maternine sluznice. Za operativno laparoskopijo potrebu
jemo dodatne intrumente za rezanje, koagulacijo, rekon
strukcijo organov in odstranitev tkiva iz trebune votline.

Lite ra tu ra z a d o d a tn i tud ij___________________________________________

1. Brunsted JR, Deaton J, Lavigne E, et al. Postoperative adhesion formation after ovarian wedge resection with and without
reconstruction in the rabbit. Fertil Steril. 1990; 53: 723.
2. Hasson HM. Open laparoscopy: a report of 150 cases. J Reprod Med. 1974; 12: 234-8.
3. Hurd WW, Bude RO, Delancey JO, et al. The relationship of the umbilicus to the aortic bifurcation; implication for laparoscopic
technique. Obstet Gynecol. 1992; 80: 48-50.
4. Johns DB, Keyport GM, Hoehler F, et al. Reduction of post surgical adhesions with Intergel adhesion prevention solution:
a multicenter study of safety and efficasy after conservative gynecologic surgery. Fertli Steril. 2001; 76: 595-604.
5. Malik E, Berg C, Meyhofer-Malik A, et al. Subjective evaluation of the therapeutic value of laparoscopic adhesiolysis.
A retrospective analysis. Surg Endosc. 2000; 14: 79-81.
6. Murphy AA. Operative laparoscopy. Fertil Steril. 1987; 47: 53.
7. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative laparoscopy (minimally invasive surgery): State of the art. J Gynecol Surg. 1992; 8: 11.
8. Pring DW. Inferior epigastric haemorrhage: An avoidable complication of laparoscopic clip sterilisation. Br J Obstet
Gynaecol. 1983; 90: 480.
9. Ribi-Pucelj M. Laparoskopsko operiranje adneksalnih tumorjev. Minimalno invazivna kirurgija, Ljubljana: Johnson&Johnson;
1993; 3: 9.
10. Semm K. New methods of pelviscopy for myomectomy, ovariectomy, tubectomy and adnexectomy. Endoscopy. 1977; 2: 85.
11. Vakili C, Knight R. A technique for needle insertion in obese patients. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 489.
12. Ribi - Pucelj M. Tehnika diagnostine in operativne laparoskopije. In: Ribi - Pucelj M, ed. Endoskopske operacije v ginekolo
giji. Radovljica: Didakta; 2007. p. 39^17.

61
Preiskovalne metode pri urinski inkontinenci
A d o lf Lukanovi
UVOD
Nenadzorovano uhajanje urina ali urinska inkontinenca
je pogosta in neprijetna nadloga, ki se pojavlja v vseh sta
rostnih obdobjih in pri obeh spolih. Po slovenskih stati
stinih podatkih ima 15,3 % enske populacije tako hudo
urinsko inkontinenco, da potrebuje zdravljenje. Za dolo
itev vrste in stopnje urinske inkontinence potrebujemo
izdelan diagnostini postopek. Uporabimo lahko klasifi
kacijo po Ingelman-Sundbergu, ki temelji na anamnezi,
bolji izid zdravljenja pa doseemo z objektivizacijo nenad
zorovanega uhajanja urina s testi s predlogo (angl. pad test)
in z urodinamskimi preiskavami. Na osnovi izvidov o stopnji
in vrsti urinske inkontinence se odloimo za nain zdrav
ljenja.
Stopenjski diagnostini postopek delimo na zaetno ali
osnovno obravnavo bolnice in specializirano obravnavo,
ki zahteva razirjene, invazivne in drage diagnostine
preiskave. Natannost diagnostinega postopka je pomemb
na za pravilno izbiro zdravljenja. Tega zanemo vedno
s konzervativnim pristopom in ele, ko je ta izrpan oz.
neuinkovit, se odloamo za invazivneje kirurko zdrav
ljenje.
Diagnostine metode za opredelitev urinske inkonti
nence so:
anamneza,
laboratorijske preiskave,
ginekoloki pregled z orientacijskim nevrolokim pre
gledom,
klinini testi za objektivizacijo urinske inkontinence
(stresni test in test s predlogo - angl. pad test),
uroloki pregled,
urodinamske meritve (profil uretralnega tlaka, cisto-
metrija, merjenje pretoka urina),
ultrazvoni pregled,
rentgenske in
nevrofizioloke preiskave.
ANAMNEZA
Anamneza je v diagnostiki urinske inkontinence (Ul) pri
enski zelo pomembna. Njena pozitivna napovedna vred
nost je 64 %. Natanna anamneza nam veliko pove o vr
sti in stopnji urinske inkontinence. Delimo jo na splono
in ciljano anamnezo.
Bolnico vpraamo o motnjah mikcije v otrotvu, pokod
bah hrbtenice, psihosomatskih boleznih, sladkorni bolezni,
nevrolokih boleznih, ginekolokih operacijah, operaci
jah oz. zdravljenju zaradi inkontinence, porodih, men
struacijskem ciklusu, menopavzi, vrsti dela, ki ga opravlja,
starosti in telesni tei.
Iz anamneze tudi razberemo, ali bolnici urin uhaja
stalno (absolutna inkontinenca) ali le obasno ob dolo
enih pogojih (relativna inkontinenca).
Pri ciljani anamnezi postavljamo vpraanja, usmerje
na v osnovno delitev teav z nenadzorovanim uhajanjem
urina: ali voda uhaja ob naporu, kaljanju, kihanju, dvi
govanju bremen, hoji navkreber oz. po stopnicah navz
dol, plesu in smehu (napetostno uhajanje urina ali stresna
Ul, angl. effort incontinence) ali pa nenadzorovano uhaja
po zaetni nuji (nujnostno uhajanje urina ali urgentna
Ul, angl. urge incontinence), ob posluanju tekoe vode,
pranju rok, hoji proti straniu ali ob prihodu domov ob
odklepanju vhodnih vrat.
Bolnico vedno povpraamo, koliko jo ta teava moti pri
vsakdanjih opravilih, slubenih obveznostih, portu, spol
nem ivljenju oz. pri socialnem uveljavljanju. Pomem
ben podatek je tudi, koliko asa je bolnica e inkontinentna
in kakni so bili dosedanji diagnostino-terapevtski ukrepi.
63
LABORATORIJSKE PREISKAVE
V urinu doloimo vrednost beljakovin in sladkorja. Pregle
dam o sediment in naredimo bakterioloki pregled urina
po Sanfordu. Pred zaetkom zdravljenja urinske inkonti
nence m oram o pozdraviti m orebitno vnetje seil. Dolo
imo tudi vrednost krvnega sladkorja.
GINEKOLOKI PREGLED Z ORIENTACIJSKIM
NEVROLOKIM PREGLEDOM
Ginekoloki pregled je pom em ben za doloitev naina
zdravljenja. Na zunanjem spolovilu iemo spremembe
na koi zaradi nekontroliranega odtekanja urina.
Sledi pregled notranjih spolnih organov. Pozorni smo
na spremenjeno statiko medeninega dna, ki se kae s spu-
enostjo sprednje stene nonice in z delnim ali popolnim
zdrsom maternice ter nonice. Poveenost sprednje no-
nine stene nad vratom mehurja (uretrovezikalna zveza)
je pom em bna zaradi zastoja urina, ki povzroa ponavlja
joa se vnetja in urgentno urinsko inkontinenco. Skoraj
tri etrtine ensk z urinsko inkontinenco ima bolj ali
manj izraeno poveenost nonice in/ali maternice. Ta
ocena je zelo pom em bna in vpliva na odloitev o nainu
kirurkega zdravljenja, ki je lahko vaginalen, abdom ina
len ali kom biniran. Poveenost sprednje nonine stene
nad vratom mehurja pa ne daje znakov stresne urinske
inkontinence.
Odkrivamo e druge vzroke urgentne urinske inkonti
nence. Moni vzroki so: vnetje nonice (kolpitis), vnetje
materninega vratu (cervicitis), premik senega m ehurja
in pritisk nanj. Opiemo brazgotine v nonici, tum orje na
maternici in adneksih. Ocenimo m orebitne znake vnetja
in vzamemo bris na patogeno floro.
Na koncu vsakega ginekolokega pregleda naredim o
orientacijski nevroloki pregled. Pregledamo tonus in
kontraktilno sposobnost miic medeninega dna. O ohra
njenem perifernem sakralnem refleksnem loku nam govo
ri bulbokavernozni refleks.
KLININI TESTI ZA OBJEKTIVIZACIJO
URINSKE INKONTINENCE
M ednarodno zdruenje za urinsko inkontinenco ( Inter
national Continence Society - ICS) doloa, da m ora kli
nini pregled in k o n tin e n tn e bolnice vsebovati tudi
preiskavo za objektivizacijo izgube urina. Ta je potrebna
zaradi potrditve anamneze, doloitve stopnje urinske
inkontinence (koliko urinska inkontinenca ovira bolnico
64
pri njenem delu in socialnem ivljenju), izbire ustrezne
ga zdravljenja in ocene delovne sposobnosti.
Obstaja ve preprostih testov za objektivizacijo u rin
ske inkontinence, med drugim stresni test lee in stoje,
Bonneyjev test ter testi s predlogo.
Stresni test lee naredim o takoj po ginekolokem pre
gledu pri bolnici, ki ima poln seni mehur. Bolnica se
napne (poskus po Valsalvi), nato zakalja, mi pa ob stre
sni inkontinenci opazujemo odtekanje urina. Uhajanje
urina pri kalju je odvisno od polnosti senega m ehurja,
stopnje uhajanja urina in poloaja bolnice, saj urin pogo
steje uhaja stoje kot lee. Stresni test stoje naredim o, e je
stresni test lee negativen.
e je stresni test lee pozitiven, naredim o e Bonney-
jev test. S kazalcem in sredincem, ki ju poloim o levo in
desno ob senici in ne smeta pritiskati nanjo, dvignemo
zadnji vezikouretralni kot. e nato pri napenjanju in ka
ljanju urin ne uhaja ve, je test pozitiven. Sklepamo na
preveliko gibljivost vratu senega mehurja. To je najsta
reji in najenostavneji nain ocenjevanja, ali bo kirurka
terapija uspena. Nekateri avtorji ga kot prognostini test
opuajo in dvomijo v njegovo vrednost, saj menijo, da
pri Bonneyjevem testu kontinenco vzpostavimo z zuna
njim pritiskom na senico.
S testi s predlogo (angl. pad test) na enostaven in nein-
vaziven nain koliinsko prikaemo izgubo urina, pred
vsem pri stresni inkontinenci.
Najpogosteje uporabljen test za objektivizacijo urinske
inkontinence pri enski je enourni test s predlogo. Bol
nica v 15 m inutah popije pol litra tekoine in nato pol
ure izvaja aktivnosti (hoja po ravnem, po stopnicah, tek
na mestu, petkratno dvigovanje bremena, kaljanje, um i
vanje rok s hladno vodo, hoja po straniu). Po vsaki
aktivnosti stehtam o predlogo in kvantitativno ocenim o
stopnjo urinske inkontinence. Za pozitiven ocenim o tisti
test s predlogo, pri katerem se po popitih 500 ml tekoi
ne v 15 m inutah in enournem izvajanju vaj za stresno in
urgentno inkontinenco tea predloge povea za ve kot
1,5 grama.
Test lahko poenostavimo, e bolnici, ki 2-3 ure ni u ri
nirala (v senem m ehurju je okoli 150 ml urina), v seni
m ehur vbrizgamo 5 ml metilenskega m odrila. Bolnica
nato izvaja e opisane aktivnosti. Izgubo urina ocenjuje
mo glede na velikost m odrega madea na predlogi.
V uporabi so e druge razliice testov s predlogo za
objektivizacijo urinske inkontinence pri enski: enourni,
dveurni in 48-urni test s predlogo, test s predlogo z dvo
tretjinsko kapaciteto in test s predlogo s polnim senim
mehurjem.
ICS svetuje uporabo enournega testa s predlogo, ven
dar veina avtorjev meni, da je prekratek, neponovljiv, in
daje prednost 24-urnem u in 48-urnem u testu.
UROLOKI PREGLED
Uretrocistoskopijo naredimo pri hudi urgentni inkonti
nenci in hematuriji oz. kadar iemo lokalne razloge za
urinsko inkontinenco. Redko je treba narediti uretroci
stoskopijo pri enski s isto stresno inkontinenco.
URODINAMSKE MERITVE
Cilj urodinamskih meritev je natanna diagnoza vrste
urinske inkontinence. Urodinamske meritve so obvezne
pri naslednjih skupinah ensk:
pri enskah z nejasno anamnezo uhajanja urina,
pri enskah, pri katerih z anamnezo in testiranjem ugo
tovimo meano inkontinenco,
v vseh primerih recidivnega uhajanja urina pred ponov
no operacijo urinske inkontinence in
pri bolnicah, pri katerih sumimo, da gre za inkonti
nenco pri nevrogenem mehurju.
Profil tlaka v senici
Kateter z dvema mikrosenzorjema vleemo iz mehurja
vzdol senice in merimo tlak v njej. Izmerimo statini
profil tlaka senice. Izmerimo lahko tudi dinamini pro
fil uretralnega tlaka, to je profil med kontrakcijo miic
medeninega dna med kaljanjem, ter funkcionalno in
anatomsko dolino uretre.
Cistometrija
Najprej izmerimo volumen rezidualnega urina v mehur
ju. Nato napolnimo seni mehur preko katetra s fiziolo
ko raztopino, segreto na telesno temperaturo, s standardno
hitrostjo polnjenja (30-50 ml/minuto). Merimo volu
men dane tekoine, preko drugega lumna dvokanalnega
katetra pa tlak v senem mehurju. Hkrati merimo abdo
minalni tlak z balonskim katetrom, napolnjenim s teko
ino, ki je vstavljen v ampulo danke. Meritve zapisujemo
na vekanalnem grafinem zapisovalniku. Ugotavljamo
kapaciteto mehurja, volumen mehurja pri prvem obut
ku mokrenja (POM), volumen mehurja pri imperativ
nem obutku mokrenja (IOM), razliko dakov med polnim
in praznim mehurjem, morebitna krenja med polnje
njem mehurja in krenja ob izzvanih manevrih (napenja
nje, kaljanje, moenje rok, posluanje vode) lee in stoje.
Z urodinamskimi meritvami loimo med seboj moto
rino in senzorino urgentno urinsko inkontinenco. Pri
obeh je zmanjana kapaciteta senega mehurja, volumna
senega mehurja ob POM in IOM sta blije kot normal
no in profil uretralnega tlaka je normalen. Pri senzorini
urgentni inkontinenci je cistometrina krivulja gladka,
brez krenj, razlika med tlakom polnega in praznega
mehurja pa normalna. Pri motorini urgentni inkonti
nenci se med cistometrijo pojavijo tevilna krenja, katerih
pritisk presega 15 cm H-,0. Razlika med tlakoma polnega
in praznega mehurja presega 15 cm H20 .
Cistometrino krivuljo opisujemo kot normalno, spa-
stino ali rastoo. Pri zdravi enski je gladka. Tlak v se
nem mehurju pri polnjenju 300-400 ml fizioloke raztopine
poasi naraa do 15 cm H20 . 0 stabilnem senem mehur
ju govorimo takrat, kadar je krivulja gladka. e na njej
najdemo dvig tlaka, veji od 15 cm vodnega stolpca, je
krivulja spastina. O rastoi krivulji govorimo takrat,
kadar se med polnilno cistometrijo dviguje intravezikal-
ni pritisk; to je od POM dalje do trenutka, ko bolnici uide
urin, oz. do IOM.
Cistometrija je enostavna metoda in nam kot samo
stojna urodinamska preiskava najve pove o vzrokih urin
ske inkontinence pri enski. Nujna je vsaj pri 15-40%
inkontinentnih ensk.
Le pri redkih bolnicah ne zadoajo standardne urodi
namske preiskave za diagnozo urinske inkontinence. Pri
teh nartujemo e dopolnilne urodinamske preiskave, in
sicer mikcijsko merjenje pretoka urina in kombinacijo
elektromiografije (EMG) miic medeninega dna z dru
gimi urodinamskimi preiskavami.
Merjenje pretoka urina
Pomen merjenja pretoka urina (angl. uroflow) med mik-
cijo je v odkrivanju zapornih motenj v izloanju urina,
nima pa vejega pomena v diagnostiki urinske inkonti
nence.
Za odkrivanje nestabilnega senega mehurja, ko so
standardne urodinamske preiskave negativne, bolnica pa
ima anamnezo urgentne inkontinence, tuji avtorji pripo
roajo uporabo dalj asa trajajoe ambulantne urodinam
ske preiskave na bolniinem domu in v naravnem okolju
ob vsakodnevnih aktivnostih. Uporabljamo enak kateter
kot pri standardni urodinamski preiskavi, ki ga povee
mo z miniaturnim mikroprocesorjem (angl. holter moni
tor). Po kratkih navodilih bolnica zapusti bolninico in
nadaljuje vsakodnevne aktivnosti. Belei se koliina popite
vode in izloene tekoine. Registracija poteka 24 ur, zapis
se naknadno pregleda in oceni morebitna odstopanja od
vrednosti normalnih parametrov.
RENTGENSKE PREISKAVE
Rentgenske preiskave omogoajo natanen opis morfo
lokih in topografskih sprememb organov v mali medenici.
Spodnji del seil prikaemo z intravenskim pielogramom,
mikcijskim cistogramom in uretrografijo. Danes te metode
zamenjuje sodobneja videouretrocistografija. Uretroci-
stografija z veriico, ki najbolj prikae zadnji vezikoure-
tralni kot, pa je skoraj opuena.
65
ULTRAZVONI PREGLED goa neposreden prikaz morfologije senega m ehurja in
m obilnost vratu senega m ehurja m ed stresno situacijo.
Ultrazvoni pregled s perinealno sondo, ki jo namestimo Prednost ultrazvonega pregleda je njegova neinvaziv-
na nonini vhod tik pod zunanje ustje senice, nam om o nost in zato neom ejena ponovljivost.

Literatu ra za dodatni tudij__________________________________________________________

1. Kralj B. Selekcija bolesnica u lijeenju urinske inkontinencije. Jugosl Ginekol Obstet. 1982; 22 (1-2): 1-3.
2. Kralj B, Lazarevski M. Ginekoloka urologija. In: Kurjak A, ed. Ginekologija i perinatologija. Varadinske toplice: Golden
time; 1995. p. 439-510.
3. Ouslander J, Staskin D, Hepps K, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in an incontinent geriatric female population. J urol.
1987; 137: 63-72.
4. Diokno AC, Normolle DP, Brown MB, et al. Urodynamic tests for female geriatric urinary incontinence. Urology. 1990; 36:431-9.
5. Jeffrey AS, Lipsitz DU. Evaluation of female urinary incontinence. Urol Clin Horth Am. 1991; 18: 197-209.
6. Abrams P. Urodynamics. 3rd ed. London: Springer Verlag; 2006.
7. Moore KH. Urogynecology: Evidence-Based Clinical Practice. London: Springer Verlag; 2006.
8. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A, et al. Initial Assessment of Incontinenece. Chapter 9. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S,
eds. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence. Health Publications Ltd; 2005. p. 485-518.

66
K H v i9 K y i zensi
T om a T o m aevi
UVOD
Obravnava neplodnosti pri enski vkljuuje obirno anam
nezo, sploni zdravniki pregled, bimanualno ginekoloko
preiskavo, vaginalni ultrazvoni pregled, histerosalpinogra-
fijo, hormonske doloitve, endoskopsko diagnostiko, izje
moma pa tudi genetske in druge preiskave.
ANAMNEZA
Osnovne podatke o neplodnosti para dobimo iz obirne
anamneze. Pogovoriti se je treba o mnogoem, tudi o tem,
kaj je potrebno in kaj je mono. Anamnestini podatki
nam veliko povedo o nujnosti postopkov, o potrebni hitrosti
pri diagnostini obravnavi in o odloitvah med razlini
mi naini zdravljenja. Med njimi tudi o oploditvi z biome
dicinsko pomojo (OBMP).
Na prvem mestu je vpraanje o starosti (predvsem en
ske), saj vemo, da je 10 let pred menopavzo enska pravilo
ma fizioloko neplodna, po 35. letu pa e zmanjano plodna.
Poleg starosti so najpomembneji naslednji podatki:
o zdravljenju drugih ginekolokih boleznih, prav vseh -
benignih in malignih,
o simptomih ginekolokih bolezni - boleini, nepravil
nih krvavitvah in belem perilu, saj je neplodnost, kot e
reeno, povezana prav z vsemi ginekolokimi nepravil
nostmi,
o starosti pri prvi menstruaciji,
o menstrualnem ciklusu (trajanju, ritmu, pogostosti,
boleinah),
o vnetjih reproduktivnih in uropoetskih organov, pred
vsem pri spolno prenosljivih boleznih,
o kirurkih posegih v trebuni votlini (npr. apendekto-
mija, hernioplastika) in ginekolokih operacijah,
o uporabi kontracepcije,
o predhodnih nosenostih (umetnih prekinitvah, spon
tanih splavih, zunajmaterninih nosenostih, prezgod
njih porodih, zapletih med nosenostjo, ob porodih in
po porodih),
o spolnih navadah,
o splonem zdravju,
o jemanju zdravil,
o odvisnostih (alkohol, nikotin, droge),
o izpostavljenosti kemijskim dejavnikom na delovnem
mestu in v domaem okolju in
o izpostavljenosti ionizirajoim arkom.
SPLONI ZDRAVNIKI PREGLED
S splonim zdravnikim pregledom ugotavljamo splono
zdravje, stanje prehranjenosti, ocenjujemo sekundarne spol
ne znake, poraenost, iemo zunanje znake drugih hor
monskih nepravilnosti in smo pozorni tudi na morebitna
degenerativna znamenja.
BIMANUALNA GINEKOLOKA PREISKAVA
Z bimanualno ginekoloko preiskavo navadno pri neplod
nih enskah ne moremo odkriti bolezenskih sprememb.
Z njo lahko ugotavljamo le veje in bolj oitne bolezen
ske spremembe na rodilih - tumorje, vnetne spremembe,
endometriozo in prirojene nepravilnosti rodil. Ginekolo
ko preiskavo dopolnimo z mnogo obudjivejim vaginalnim
67
ultrazvonim pregledom, ki je tudi neinvazivna preiska
va. Z njim lahko odkrijemo tudi zgodneje in manj oit
ne bolezenske spremembe, ki ravno tako kot bolj izraene
spremembe lahko predstavljajo oviro za zanositev.
SLIKOVNA DIAGNOSTIKA
Vaginalni ultrazvoni pregled
Neinvazivni vaginalni ultrazvoni pregled (vaginosono-
grafija) je m ono poveal nae diagnostine sposobnosti
in v kratkem asu postal conditio sine qua non v iskanju
vzrokov enske neplodnosti, zato vse bolj postaja sestav
ni del obiajnega ginekolokega pregleda.
Z vaginalnim ultrazvokom lahko spremljamo dinam i
ko norm alnih dinam inih ovarijskih sprememb: fazo
rekrutiranja foliklov, fazo selekcije foliklov, fazo dom i
nance, popolno ali nepopolno implozijo (ovulacijo) foli
kla in nato fazo rumenega telesca.
Med nepravilnostmi ovarijskega delovanja lahko s po
mojo spremljanja dinamike sprememb v jajniku z va
ginalnim ultrazvokom ugotavljamo ovarijsko rezervo oz.
tevilo antralnih foliklov v tretjem do petem dnevu ciklu
sa, anovulatorni ciklus, luteiniziran nerazpoen folikel,
policistini in m ultifolikularni jajnik.
Z ultrazvokom lahko ugotavljamo fizioloke ciste, poli-
cistine jajnike, enostavne ciste, endom etriom e, dermoi-
de ter razline maligne tumoije. Ultrazvone izvide moramo
vrednotiti v lui anamnestinih podatkov in klinine slike
ter jih dopolniti z ustreznimi, najvekrat endoskopskimi
posegi. Izolirano obravnavanje ultrazvonih slik vodi do
napanih interpretacij in nepravilnega zdravljenja.
S pomojo vaginalnega ultrazvoka pri neplodnih en
skah pogosto najdemo policistine jajnike in endom e-
triozo. Za policistini jajnik so znailni zelo tevilnimi
nezreli folikli pod skorjo bolj ali manj okroglasto povea
nega jajnika. Za endom etriozo so znailne okroglaste
strukture razlinih velikosti z notranjostjo veje ali m anj
e ehogenosti.
Poleg hiperplazije endom etrija, ki odraa m otnjo h o r
monske stimulacije, lahko pri neplodnih enskah s pom o
jo ultrazvoka z lahkoto odkrijemo razvojne nepravilnosti,
miome, adenomiozo, polipe in zarastline m aternine vot
line. Vse natete spremembe vplivajo na ugnezditev zarod
ka, povzroajo nosenostne nepravilnosti in zmanjujejo
plodnost enske.
Normalen zdrav jajcevod vsebuje le malo tekoine in
je zato slab ultrazvoni reflektor. Ker zdravih jajcevodov
z vaginalnim ultrazvokom ne vidimo, je uporaba vaginal
nega ultrazvoka pri oceni tuboperitonelnega dejavnika
neplodnosti le malo pom em bna.
Z vaginalnim ultrazvokom lahko relativno enostavno
opazim o le s tekoino napolnjeno svetlino jajcevoda -
68
hidrosalpinks. Ta daje videz podolgovate, vasih lokuli-
rane tekoinske strukture ob jajniku. Vaginalna ultra
zvona metoda z uporabo tekoinskega kontrasta sicer
izbolja pogoje ultrazvonega pregledovanja jajcevodov,
vendar se pri nas, zaradi preoitnih prednosti natanne
in uveljavljene endoskopske diagnostike, ni uveljavila kot
rutinska preiskava tuboperitonealnega dejavnika neplod
nosti.
Histerosalpingografija
Med postopnim vbrizgavanjem vodotopnega jodnega
kontrasta skozi maternico in jajcevode napravim o 2-3 a
sovno razline rentgenske posnetke. Z zadnjim posnet
kom ugotavljamo, kako se kontrast razporedi v medenini
votlini. S histerosalpingografijo (HSG) ugotavljamo mesto
zapore v jajcevodu, njegove zoitve, nepravilen, vasih
rigiden potek tube in fistulacije kontrasta v steno. Vidne
so lahko razline stopnje raziritve jajcevoda pred zapo
ro tube. Orientacijsko lahko presodimo, kakna je sluzni
ca. Kadar se kontrast pri zadnjem posnetku ne razporedi
enakomerno v medenini votlini, posum im o na adhezi-
je. Istoasno lahko ugotavljamo m orebitne nepravilnosti
v maternici (polip, miom, zarastline, razvojne nepravil
nosti). Diagnostina vrednost HSG je omejena. Pogosti
so tako lano pozitivni kot tudi lano negativni izvidi.
V prim eru patolokega izvida bolnico pregledamo tudi
laparoskopsko. Tudi za ugotavljanje endometrioze in manj
izrazitih razvojnih in drugih nepravilnosti v m aternici je
HSG neprim erna. Zato HSG kot rutinsko preiskavo pri
neplodni enski vse bolj opuamo. Za oceno nepravilno
sti v m aternici sta prim erneji vaginalna ultrazvona
preiskava in histeroskopija. Pri diagnostini oceni tu b o
peritonealnega dejavnika neplodnosti pa veliko ve pove
laparoskopija.
ENDOSKOPSKA DIAGNOSTIKA
Laparoskopijo uporabljam o za ocenjevanje tu b o p eri
tonealnega dejavnika neplodnosti. Med laparoskopijo
presojamo prehodnost jajcevodov s kromotubacijo. Lapa
roskopsko lahko ugotovimo mesto zapore jajcevodov,
aktivnost vnetnih procesov, stopnjo okvare jajcevodov,
mesto in obsenost adhezij, stopnjo okvare fimbrijskega
aparata, ocenimo morfologijo in funkcijo ovarijev. Ugo
tavljamo lahko tudi m orebitne tum orje jajcevodov in
jajnikov ter prirojene nepravilnosti. Med preiskavo lah
ko odvzamemo tudi material za bakterioloko, citoloko
in histoloko preiskavo. V doloenih prim erih lahko s p o
mojo laparoskopske operacije odstranim o zarastline,
rekonstruiram o jajcevode, odstranim o aria endom e-
trize, okoladne ciste, ovarijske ciste, m iom e m aternice
in napravim o tokasto elektrokoagulacijo policistinih
jajnikov. Zato ima laparoskopija v postopku zdravljenja
neplodnosti neprecenljiv diagnostino-prognostini in
terapevtski pomen.
Histeroskopija je diagnostini endoskopski pregled
maternine votline. Z njo ugotavljamo razline, za repro
duktivno zdravje zelo pomembne nepravilnosti mater
nine votline. Z uvedbo elektrokirurkega intrumenta,
resektoskopa, je histeroskopska kirurgija postala uspe
neja od dotlej uveljavljenih kirurkih tehnik za odstra
njevanje materninih pregrad, materninih zarastlin
polipov, zarastlin in submukoznih miomov.
Zaradi velike obutljivosti in neinvazivnosti vaginalna
ultrazvona diagnostika v mnogoem nadomea tudi histe-
roskopsko diagnostiko. Histeroskopija pa seje v reproduk
tivni medicini uveljavila predvsem kot operativna metoda.
HORMONSKI PROFIL
Za oceno delovanja jajnikov pri enskah so vasih potreb
ne tudi hormonske preiskave. Pri enskah vedno napra
vimo naslednje serumske hormonske preiskave:
3.-5. dan ciklusa - luteinizirajo hormon (LH), folikle
stimulirajoi hormon (FSH), prolaktin: LH > 10 in povi
ano razmerje LH/FSH - vrednosti kaejo na sindrom
policistinih jajnikov, FSH > 1 0 IU/1 - povezava z zmanj
ano ovarijsko rezervo, FSH > 40 IU/1 pa s prezgodnjo
menopavzo.
21. dan ciklusa ali 7. dan po ovulaciji: vrednost proge-
sterona > 30 nmol/1 - dokaz ovulacije,
ne glede na dan ciklusa: testosteron, androstendion.
e je testosteron v serumu > 2,5 mg/l, govori izvid za
policistini jajnik, kadar pa je viji od 4 mg/l, moramo
pomisliti tudi na druge oblike hiperandrogenemije. Povi
an androstendion govori za suprarenalni izvor hiperan
drogenemije.
NARAVNA ZANOSITEV AL^ZANOSITEV
Z BIOMEDICINSKO POMOJO
Vpliv sodobne ultrazvone, endoskopske ter hormonske
diagnostike in terapije se odraa v vse veji in veji uspe
nosti zdravljenja razlinih oblik enske neplodnosti. Na
zanositev z naravnim spolnim odnosom lahko rauna
mo le takrat, ko s pregledom partnerja izkljuimo moki
vzrok neplodnosti.
Z naravnim spolnim odnosom zanosi po hormonskem
medikamentoznem zdravljenju zaradi anovulacije blizu
60 % ensk.
Po operativnem endoskopskem kirurkem zdravljenju
v enem letu po posegu naravno zanosi 30-60 % ensk, po
operaciji na jajcevodih 30-40 % ensk, zaradi endometrio-
ze 50-60 % ensk, zaradi miomov 50-60 % ensk, zaradi
policistinih jajnikov 60 % ensk. Zato pri mlajih en
skah z ugodno prognozo za naravno zanositev poaka
mo priblino leto dni, preden svetujemo postopek oploditve
z biomedicinsko pomojo (OBMP).
S histeroskopsko odstranitvijo maternine pregrade se
pomembno povea verjetnost zanositve tako naravne kot
tudi z OBMP, istoasno pa se mono zmanja nevarnost
za spontani splav in za prezgodnji porod. Tudi po odstra
nitvi materninih polipov in miomov se obutno povea
verjetnost zanositve z naravnim spolnim odnosom in
z OBMP. To velja tudi za maternine zarastline, e le niso
preobirne.
Pri enskah, ki so stareje od 35 let, in v primerih, ko
ugotovimo, da gre hkrati za moki vzrok neplodnosti, kljub
relativno ugodni prognozi po endoskopskih posegih takoj
svetujemo OBMP.
Za postopke OBMP se odloimo tudi pri 20 % ensk
z nepojasnjeno neplodnostjo. O nepojasnjeni neplodno
sti govorimo v primerih dve leti trajajoe neplodnosti,
kadar niti pri enski niti pri mokem s preiskavami ne
najdemo vzroka neplodnosti.
Uspenost postopkov OBMP je zelo odvisna od ovarij-
ske rezerve in odzivnosti na spodbujanje jajnikov z go-
nadotropini, ta pa je najbolj odvisna od starosti enske.
Kumulativna uspenost enega postopka OBMP pri manj
kot 35-letni enski z normalno odzivnostjo jajnika (s pre
nosom enega ali dveh sveih in dveh odmrznjenih zarod
kov) je blizu 50% . Pri enskah z zmanjano ovarijsko
rezervo, ki se slabo odzivajo na spodbudo z gonadotropi-
ni, pa je uspenih le 10-15 %. Vse enske imajo pri nas na
voljo 6 postopkov OBMP. Tako je dana monost za uspeh
zdravljenja tudi enskam s slabim odzivanjem na spod
budo jajnikov.
Zdravljenje neplodnosti pri neplodnem paru je brez
dvoma najuspeneje v dobro organiziranih in tehnino
ter kadrovsko kvalitetno opremljenih bolninicah in cen
trih, kjer so tudi dobre monosti za relativno hiter in
dober diagnostini postopek ter so na voljo monosti za
dopolnjevanje uspenosti med razlinimi oblikami zdrav
ljenja in med postopki OBMP.
69
Literatura za dodatni tudij
1. Meden-Vrtovec H. Neplodnost. Ljubljana: Cankarjeva zaloba; 1989.
2. Virant-Klun I, Meden-Vrtovec H, Tomaevi T. Od nastanka gamet do rojstva: oploditev z biomedicinsko pomojo: teoretini
in slikovni prikaz nastanka gamet, zgradbe gamet in tehnik oploditve z biomedicinsko pomojo (izkunje na Ginekoloki kliniki
v Ljubljani). Radovljica: Didakta; 2002.
3. Meden-Vrtovec H. Zdravljenje s hormoni v ginekologiji in andrologiji. Ljubljana: Klinini center, SPS Ginekoloka klinika:
Slovensko drutvo za reproduktivno medicino, 2002.
4. Ribi-Pucelj M. Endoskopske operacije v ginekologiji. Radovljica: Didakta; 2007.
5. Zorn B, Vrtanik-Bokal E. Premagovanje moke neplodnosti: napredek in novi izzivi = progress and new challenges. Ljubljana:
Slovensko drutvo za reproduktivno medicino; 2009.

70
B ranko Zorn
UVOD
Neplodnost je definirana kot odsotnost nosenosti pri
paru po 12 mesecih normalnih spolnih odnosov brez upo
rabe kontracepcije. Neplodnost delimo na primarno, e
nosenosti e ni bilo, in sekundarno, e je nosenost e
bila, neodvisno od sedanje partnerice in izida nosenosti.
Vsak deseti par se zateka k zdravniki pomoi zaradi
neplodnosti. Moki vzrok zanjo je pri 50 % parov: v 30 %
samo pri mokem in v 20 % pri obeh partnerjih.
Neposredni vnos semenice v citoplazmo jajne celice
(angl. intracytoplasmicsperm injection, ICSI), uveden prvi
leta 1992, predstavlja revolucijo na podroju zdravljenja
moke neplodnosti, saj omogoa nosenost tam, kjer je
prej bilo mogoe le darovanje semenic.
KLININA OBRAVNAVA NEPLODNEGA
MOKEGA
Anamneza
Je usmerjena v iskanje dejavnikov, razvad, kodljivega
okolja, zdravil, sistemskih bolezni, operacij in prebolelih
bolezni genitalnega trakta, ki lahko vplivajo na plodnost
mokega.
Med negativne dejavnike, ki jih iemo z anamnezo,
tako uvramo:
poviano telesno temperaturo (telesna temperatura pre
ko 38,5 C lahko zavira spermatogenezo tudi do 6 mese
cev),
izpostavljanje tekim kovinam (kadmij, ivo srebro),
kajenje,
uivanje drog,
zviano telesno teo,
zdravila, ki lahko vplivajo na plodnost, kot:
onkoloka kemoterapija,
steroidni hormoni (kortikosteroidi, androgeni, antian-
drogeni, progestageni, estrogeni, agonisti-antagonisti
GnRH),
cimetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, spironolakton,
kolhicin, triciklini antidepresivi, antihipertenzivi,
vpliv okolja (uporaba pesticidov in herbicidov),
sistemske bolezni (sladkorna bolezen, multipla skleroza),
pokodbe hrbtenjae,
predhodne operacije:
operacije in pokodbe senice, prostatektomija ali opera
cija mehurja lahko povzroajo retrogradno ejakulacijo;
vekratna kateterizacija mehurja lahko povzroa urin
ske okube ali uretralno zoitev;
operacija ingvinalne kile lahko povzroa pokodbo
semenovoda, z delno ali popolno zoitvijo ali imunsko
reakcijo s produkcijo protiteles;
vazektomija;
limfadenektomija lahko povzroa anejakulacijo,
vnetja urinskega trakta, spolno prenosljiva vnetja, orhie-
pididimitis,
patologijo moda:
virozni (mumps) orhitis,
pokodbe moda,
torzija moda,
varikokela,
nepravilnosti v spuanju moda (nespueno modo) in
spolnost:
koliko spolnih odnosov ima par na teden dni,
ali obstaja erektilna disfunkcija in
kakovost ejakulacije.
Klinini pregled INTERPRETACIJA REZULTATOV ANAUZE
Mokega pregledamo sleenega, v pravilno ogrevanih pro SEMENSKEGA IZLIVA IN HISTOLOGUE M OD
storih (20-22 C) z zagotovljeno zasebnostjo. Opravimo
sploni zdravniki pregled, ob katerem iemo znake gine- Svetovna zdravstvena organizacija je leta 2010 objavila
komastije. nije referenne vrednosti znailnosti semena pri plod
Opravimo pregled spolnega uda, nato pregledamo moda, nih mokih, katerih enske so zanosile v obdobju 12 m e
kjer ugotavljamo njihovo prisotnost v modniku. Pri odsot secev ali manj (tabela 12.1).
nosti moda razlikujemo med nespuenim, ektopinim
ali nepopolno spuenim m odom . Pomembno je doloiti
Tabela 12.1. Referenne vrednosti znailnosti semena plodnega mokega.
velikost m oda (normalen volumen vsakega m oda prese
ga 15 ml), ki ga izmerimo s Praderjevim orhidom etrom . Znailnost semena Referenna vrednost
O tipam o si nadm odka in semenovoda. Pregledamo
volumen 1,5 ml ali ve
m odnika, kjer iemo varikokelo. Pregledamo dimlje in
po potrebi otipam o prostato. pH 7,2 ali ve

koncentracija semenic 15 x 106 semenic/ml ali ve

Laboratorijske preiskave
Preiskave semena tevilo 39 x 106 semenic v ejakulatu ali ve
Analiza znailnosti (tevilo, gibljivost in oblika sem en gibljivost v smeri 32 % ali ve gibljivih semenic
ic) semena ali spermiogram.
skupek gibljivosti 40% ali ve gibljivih semenic
Doloanje oznaevalcev vnetja in delovanja nadmodka,
(v smeri in ne v smeri)
prostate in seminalnih vezikul.
Doloanje kisikovih spojin, fragmentacije DNA semen morfologija 4,0% ali ve semenic z normalno obliko
ic in drugih znailnosti semena s pretono citometrijo. vitalnost 58 % ali ve ivih semenic

Preiskave seruma
Pred zunajtelesno oploditvijo doloimo serologije za sifi
lis, HIV (angl. human immundificiency virus), hepatitis
B in hepatitis C
Doloimo FSH in v nekaterih indikacijah tudi LH in
testosteron.
Preiskave urina
Ugotavljanje okube spolovil s Chlamydia trachomatis
z verino reakcijo s polimerazo.
Iskanje semenic v urinu.
Pregled prostatine tekoine pri sum u na vnetje.
Kromosomska in genetska a n a liz a
Testiranje za mutacije gena za cistino fibrozo.
Doloanje kariotipa in iskanje delecij krom osom a Y.
Kadar spermiogram ne izpolnjuje zgoraj natetih vred
nosti, analizo semena ponovimo v asovnem obdobju dveh
mesecev.
Po TESE, glede na histologijo mod, klinini pregled in
vrednosti FSH uvramo moke z azoospermijo v skupi
no neobstruktivne ali obstruktivne azoospermije.
Na histolokih preparatih neobstruktivne azoosperm i
je so prisotne lezije zaradi sindrom a Sertolijevih celic,
zastoja dozorevanja semenic, hiposperm atogeneze ali
skleroze tubulov.
Spermatogeneza je pri obstruktivni azoospermiji n o r
malna.
SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE

O stale preiskave Neplodnega mokega zdravimo specifino glede na pato

Ultrazvok m od in doplerska preiskava spermatine ile. logijo (tabela 12.2).
Biopsija moda (angl. testicular sperm extraction , TESE)
v prim eru azoospermije.

/2
Tabela 12.2. Razlini pristopi za zdravljenje neplodnega mokega, ICSI-angl. intracytoplasmic sperm injection, TESE-angl. testicular sperm extraction, IU I- intrauterino inseminacija.

Vzrok za moko neplodnost Smernice za zdravljenje

Erektilna in/ali ejakulatorna disfunkcija. Vzrono zdravljenje, psiholoka obravnava.

Im unoloki vzrok. Zdravljenje z:

intrauterino inseminacijo (angl. intrauterine insemination, IUI),
zunajtelesno oploditvijo s klasinim IVF (angl. in vitro fertilisation) ali
ICSI
glede na koliino protiteles.

latrogeni vzroki. Odstranitev toksine snovi.

Sistem ski vzrok (sistem ska bolezen, alkohol, droge). Vzrono zdravljenje.

Okvare sperm atogeneze zaradi genskih ali krom osom nih napak ICSI ali
(nenorm alni kariotip, delecije krom osom a Y ali mutacije gena CFTR). TESE in ICSI.

Varikokela. Kirurko zdravljenje, embolizacija spermatine ile in ICSI.

Spolno prenosljivo vnetje. Vzrono zdravljenje z antibiotiki.

Hipogonadotropni hipogonadizem . Gonadotropini in ICSI.

Idiopatska oligozoosperm ija oz. kriptozoospermija. ICSI.

Idiopatska astenozoospermija. Antioksidanti, IUI nato ICSI.

Idiopatska teratozoospermija. Antioksidanti, IUI nato ICSI ali neposredni vnos morfoloko normalne semenice
(angl. intracytoplasmic morphologically selected sperm injection, IM SI).

Neobstruktivna azoospermija. TESE-ICSI, darovanje, posvojitev.

Obstruktivna azoospermija. Epididimovazostomija in/ali TESE-ICSI.

L ite ra tu ra z a d o d a tn i tud ij
1. Sabanegh ES. Male infertility. Problems and solutions. Current clinical urology. Series Editor. Eric A. Klein. Humana Press,
Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010.

73
M ih a Luovnik, iva N o v a k A n to li
UVOD
V nosenosti se zaradi fiziolokih sprememb bolj ali manj
spremenijo vsi organi v telesu. Najveje spremembe nasta
nejo na rodilih in koenem obrou medenice. Predstav
ljene bodo najpomembneje anatomske spremembe teh
organov; tiste, ki jih je treba poznati za razumevanje vode
nja nosenosti, poroda in poporodnega obdobja.
MEDENICA
Izven nosenosti je trdnost medenice kljuna za njeno sta
tiko. Breme celotnega trupa se prenaa preko koenega
obroa, zato so vezi, ki ta obro spajajo, izredno krepke
in kratke. V nosenosti se zaradi hormonskih sprememb
(najpomembneje so verjetno vije koncentracije estroge
na, progesterona in relaksina) te vezi zrahljajo. Predvsem
se obro zrahlja v sakroiliakalnih sklepih (lat. articulatio
sacroiliaca) in sramnini zrasti (lat. symphysispubica). Tako
postanejo premeri medeninega vhoda, oine in izhoda, ki
so pomembni za porod, malenkost dalji in se verjetno
lahko nekoliko poveajo tudi med samim porodom (glej
poglavje 15: Anamneza in pregled nosenice). Boleine
v kriu med nosenostjo so lahko posledica rahljanja vezi.
MATERNICA
Maternica spremeni v nosenosti velikost, obliko, lego,
trdoto in barvo.
Velikost
Maternica se v nosenosti zelo povea. Tea nenosee
maternice je 5060 g, ob priakovanem dnevu poroda pa
kar 1000 g (priblino 20-krat ve).
Ob koncu nosenosti je maternina votlina 500-krat
veja, kot je bila ob oploditvi. Celice maternice postane
jo v nosenosti do 10-krat dalje in do 3-krat debeleje
(hipertrofija), hkrati pa nastajajo tudi nove (hiperplazi-
ja) in tako se maternica povea.
V zgodnji nosenosti sta hipertrofija in hiperplazija
celic miometrija posledici povianih koncentracij estroge
na in progesterona in nista odvisni od rasti ploda v materni
ci. Zato se maternica enako povea tudi pri zunajmaternini
nosenosti. V pozneji nosenosti pa je pomembneja
hipertrofija miinih celic zaradi raztezanja miometrija
z rastjo ploda, posteljice in poveevanja koliine plodov
nice. V tem obdobju so tudi vse pogosteji presledkovni
stiki (angl. gap junctions) med celicami, ki omogoajo
prenaanje sprememb membranskega potenciala po celem
miometriju in s tem usklajeno krenje maternice med
popadki (slika 13.1). Vrh maternice se pomika proti ksi-
foidnemu procesusu, tako da lahko iz tega sklepamo o viini
Slika 13.1. Elektronskomikroskopska slika presledkovnego stika (angl. gapjunction)
med celicama miometrija (S), gj - presledkovni stik.
75
Slika 13.2. Velikost maternice glede na viino nosenosti (v tednih).
nosenosti, e gre za enoplodno nosenost s prim erno
rastjo ploda in prim erno koliino plodovnice (slika 13.2).
Oblika
Izven nosenosti je maternica hrukaste oblike. V prvih
tednih nosenosti postane nesimetrina. Izboi se del,
kjer se je ugnezdila blastocista in se razvija zarodek. V d ru
gi polovici nosenosti postane telo maternice jajaste
oblike.
V nosenosti se spremeni tudi m aternini vrat (lat.
cervix uteri). Poviana koncentracija estrogena v nose
nosti spodbudi rast enoskladnega visokoprizmatskega
epitelija endocerviksa, ki preraste ektocerviks. To im enu
jemo ektropij. Ta epitelij je manj odporen in je lahko
vzrok za kontaktne krvavitve (slika 13.3). Izloki endo-
cervikalnega epitelija v cervikalnem kanalu tvorijo t. i. sluz
nini ep, ki se izloi ob odpiranju cervikalnega kanala
v zaetku poroda.
V zadnjih tednih nosenosti se koliina kolagena
v m aterninem vratu zmanja na tretjino koliine izven
nosenosti (slika 13.4). Povea se koliina vode in gluko-
zaminoglikanov. M aternini vrat postane kraji in m eh
keji. Te spremembe imenujem o zorenje materninega
vratu.
Slika 13.3. Visokoprizmatski epitelij ektocerviksa v nosenosti.
M aternina oina (lat. isthmus uteri) je izven noseno
sti m ajhno podroje med m aterninim vratom in tele
som. Od 12. tedna nosenosti dalje se vea in tanja. Med
porodom se dodatno razteza in ga im enujem o raztezni
del maternice (slika 13.5). Ta del vsebuje manj miinih
vlaken in krvnih il, zato veino rezov m aternice med
carskim rezom naredim o v tem podroju. V prim erih, ko
posteljica lei v tem delu maternice, pa lahko zaradi rela
tivnega pom anjkanja miinih vlaken in posledino slab
ega krenja leia posteljice priakujem o vejo izgubo
krvi po porodu.
lega
V prvih mesecih nosenosti je m aternica veinoma m o
neje upognjena navzpred (antefleksija). Nonini del
m aterninega vratu (lat. portio vaginalis uteri) se zato
pom akne proti krinici. Zaradi tee se v zaetku nose
nosti lahko maternica tudi nekoliko povesi, po 16. tednu
nosenosti pa se zane dvigati v trebuno votlino. Izrav
na se kot med vratom in telesom maternice, hkrati z m a
ternico pa se dviga tudi nonini del m aterninega vratu.
Maternica se tudi zavrti okoli vzdolne osi v desno, tako
je njen levi rob bolj spredaj, desni rob pa bolj zadaj. Fizio
loka raziritev seevodov v nosenosti je zato bolj izra
ena desno.
Slika 13.4. Koliina kolagenskih vlaken v tkivu materinega vratu med nosenostjo (leva slika) in ob porodu (desna slika); elektronskomikroskopska sliko (6).

V zadnjem mesecu nosenosti se maternica nagne naprej, tudi maternina oina (lat. isthmus). Nato postane mehkej
zato se nonini del materninega vratu zopet pomakne a celotna maternica. V zadnjih tednih nosenosti se zara
nazaj proti krinici. Zorenje materninega vratu, ko se di e opisanih sprememb dodatno zmeha maternini vrat.
ponovno spremeni poloaj materninega vratu, je opisa
no v poglavju 15: Anamneza in pregled nosenice. Barva
e v zgodnji nosenosti postane maternica modrikasta,
Trdota kar opazimo na noninem delu materninega vratu.
Nosea maternica je mehkeja. Najprej se zmeha del, kjer Sprememba barve je posledica poveane prekrvavitve in
je prilo do ugnezdenja, kar povzroi t. i. Piskakov znak razirjenih il. Tako je npr. premer maternine arterije
pri ginekolokem pregledu. V zgodnji nosenosti se zmeha (lat. a. uterina) v nosenosti za polovico veji kot pred
njo. V nosenosti so za prekrvavitev maternice poleg te
arterije pomembne tudi druge. K prekrvavitvi maternice
med nosenostjo prispevajo arterije jajnika (lat. aa. ova-
ricae) kar 20-30 % veji dele kot izven nosenosti. To je
treba upotevati pri kirurkem zdravljenju poporodnih
krvavitev. V nosenosti se spreminjajo tudi maternine
vezi, ki se poveajo in podaljajo.

JAJNIKA IN JAJCEVODA

Z dviganjem maternice v trebuno votlino se v noseno

sti spreminja tudi lega jajnika in jajcevoda. Tudi jajcevo
Slika 13.5. Spremembe maternine oine (lat. isthmus uteri) med nosenostjo. da sta zaradi veje prekrvljenosti modrikaste barve.

77
NONICA ZUNANJE SPOLOVILO

Nonica v nosenosti raste in postaja prostorneja. V ve
zivnem tkivu nonice se zmanja koliina kolagena in pove
a dele vode. Zaradi poveane prekrvavitve je modrikaste
barve. Sluznica nonice hipertrofira. Povea se koliina
odluenih celic, ki vsebujejo veliko glikogena. Posledica
tega je, da je v nonici precej ve sluzi kot izven noseno
sti. Laktobacili, ki iz glikogena izdelujejo mleno kislino,
pa povzroijo niji pH (4,5-5,0). Ta preprei rast veine
patogenih bakterij, a pospei rast glivic.
Tudi zunanje spolovilo se v nosenosti povea, postane
mehkeje in je zaradi veje prekrvavitve m odrikaste b ar
ve. Pojavijo se lahko razirjene vene.
POSTELJICA
Posteljica je sestavljena iz funkcionalnih enot, ki se im e
nujejo kotiledoni. Spiralne arterije oblivajo term inalne
viluse, kjer pride do izmenjave snovi m ed materjo in plo
dom. Neposrednega stika med plodovo in m aterino krv
jo norm alno ni. Ve o strukturi in delovanju posteljice
najdete v poglavju 11: Fiziologija norm alne nosenosti.

1. Creasy RK, Resnik R, lams JD, eds. Maternal-Fetal medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
3. Magowan B, Owen P, Drife J, eds. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
4. Pajntar M, Novak . Nosenost in vodenje poroda. 2nd ed. Ljubljana: CZ; 2004.
5. Novak Antoli . tudij mediatorskih sistemov v humanem miometriju: doktorska disertacija. Ljubljana; 1989.
6. Garfield RE, Maul H, Shi L, et al. Methods and devices for management of term and preterm labor. Ann N Y Acad Sci. 2001;
943: 203-24.

78
K senija G e ra k
UVOD
Implantacija zarodka in razvoj placente sproita v tele
su nosenice tevilne fizioloke spremembe. Hormoni iz
trofoblastnih celic vplivajo na vse organske sisteme, na
prerazporeditev telesnih tekoin in vzpostavi se nov
feto-maternalen obtok.
HORMONSKE SPREMEMBE V NOSENOSTI
Znailni hormon za nosenost je horijev gonadotropin
(angl. human chorionic gonadotropin, hCG). V krvi nose
nice potrdimo njegovo prisotnost z biokeminim dolo
anjem proste beta podenote. V krvi se pojavi e pred
izostankom priakovane menstruacije, 10. dan po oplo
ditvi.
Nastaja v celicah trofoblasta e v stadiju blastociste in
naraa, dokler se tevilo citotrofoblastnih celic v resicah
ne zane zmanjevati.
Njegova glavna naloga je vzdrevanje delovanja rume
nega telesa in s tem sinteze progesterona do 10. tedna
nosenosti.
FIZIOLOKE SPREMEMBE V ENDOMETRIJU,
NASTANEK DECIDUE, UGNEZDITEV
Spolni hormoni pripravijo maternico na ugnezditev zarod
ka. V asu ugnezditve je maternina sluznica v sekrecijski
fazi, ki nastopi pod vplivom hormona rumenega telesa
progesterona. Spremembe na endometriju so vidne e
od dva do tri dni po ovulaciji. Povrinski epitelij je enos-
kladen, vendar diferenciran na visokoprizmatine mige-
talne in sekrecijske celice. V sekrecijski fazi se povea
koliina citoplazme v celicah vezivne strome, ki tvorijo
tudi ve kolagena. tevilne tubulne leze postanejo mono
zvijugane in celotna vezivna stroma je edematozna. Ob
spiralnih arterijah se pojavijo okrogle predecidualne celi
ce. Endometrijske leze izloajo v svetlino maternice gli
kogen in mucine (glej poglavje 2: Fiziologija jajnika in
menstruacijski ciklus).
Blatocista se pritrdi med odprtine endometrijskih lez
ali ob ustju leznega izvodila, na sprednji ali zadnji steni
maternice. Encimi, predvsem tripsin, razgradijo zono
pelucido (koico jajnikovega folikla) v podroju trofob
lasta in blastocista se izlui iz ovoja (slika 14.1). Celice
trofoblasta se zdruijo v vejedrne celice sinciciotrofob-
lasta in prodirajo v endometrij.
Vdor trofoblasta v sekretorni, progesteronsko spreme
njeni endometrij sprosti nastajanje prostaglandinov ter
tevilnih aktivacijskih in rastnih dejavnikov.
Trofoblastni hCG povzroi, da stromalne celice v blii
ni mesta ugnezditve kopiijo glikogen in lipide in se spre
menijo v poligonalne decidualne celice. V sedmih dneh
po ugnezditvi se endometrij spremeni v 5-10 mm debe
lo deciduo s tevilnimi endokrinimi in imunolokimi
funkcijami. Reakcija je najprej omejena na okolico zarod
ka, kasneje pa zajame celotni endometrij.
Decidualno reakcijo spremlja infiltracija levkocitov, ki
se zane e na zaetku sekrecijske faze. Interlevkini pre
preijo imunski odgovor matere na antigensko tuj zaro
dek. K zaviranju tega odgovora prispeva tudi trofoblast
z nastajanjem razlinih citokinov.
Po poloaju v maternini votlini loimo tri decidue.
Bazalna decidua lei pod ugnezdenim embrijem, kapsu
lama decidua prekriva trofoblastno tkivo na zunanji povr
ini, ves preostali del endometrija pa je parietalna decidua.
79
 2-celini 4-celini 8-cellni
morula blastocista
zarodek zarodek zarodek

zona pelcido

trofoblast

em brioblast

1. dan

Slika 14.1. Potovanje zigote proti maternini votlini in nastanek blastociste.

POSTEUICA - PLACENTA kajo proti horiju tevilni pretini in razdelijo placento na

renje (kotiledone). Resice frondoznega horija predstav
Placenta nastane iz bazalne decidue in frondoznega horija. ljajo fetalni del placente (slika 14.2). Veina resic visi v in-
Bazalna decidua je materini del placente, iz katere pote tervilozni prostor in ne dosee decidue.

miometrij frondozni horion plodovi eritrociti

endotelij kapilare

b a z a ln a m em brana

m ezoderm

citotrofoblast

sinciciotrofoblast

intervilozni prostor

m aterini eritrociti
% <5>

Slika 14.3. Plasti v resicah, skozi katere prestopajo hranljive snovi, presnovki in plini.
Po 4. mesecu nosenosti izgine veji del citotrofoblasta in del mezoderma.

80
 Do etrtega meseca sestavlja placentarne resice 5 plasti
(slika 14.3):
sinciciotrofoblast,
citotrofoblast,
mezoderm,
endotelij kapilar in
njihova bazalna membrana.
Citotrofoblast in tudi del mezoderma poasi izgineva
ta, skupna debelina se tanja in po etrtem mesecu sestav
ljajo resice samo e:
sinciciotrofoblast z nekaj vezivnega tkiva,
endotelij kapilar in
bazalna membrana.
VDOR TROFOBLASTA IN VZPOSTAVITEV
FETOMATERNALNE CIRKULACIJE
Po ugnezditvi blastociste v endometrij se na embrional
nem delu sinciciotrofoblasta pojavijo vakuole, ki se zdru
ijo v veje prostore. Govorimo o lakunarnem stadiju
razvoja trofoblasta, ki se odvija 9.-10. dan po oploditvi.
Lakune se nato poveajo, razmaknejo celice sinciciotro
foblasta in jih razdelijo v trabekule. Nastopi trabekularni
stadij razvoja trofoblasta, 11.-12. dan po oploditvi. Isto
asno se blizu leee kapilare razirijo v sinusoide, ki
postanejo anastomoze med spiralnimi arterijami in ven
skim sistemom endometrija. Trofoblastne celice topijo
celice sinusoidov in se nadaljujejo v endotelij sinusoidov.
Vzpostavi se povezava med lakunami ter sinusoidi in
materina kri zapolni prostore trabekularnega sistema.
Pretok krvi je usmerjen od arterijskega k venskemu delu
in vzpostavi se izmenjava snovi med plodom in materjo.
Trofoblast, ki ga na zaetku tretjega tedna plodovega
razvoja sestavljajo samo citotrofoblastne in sinciciotro-
foblasne celice, imenujemo primarne resice (slika 14.4).
Potem se zanejo med obe plasti vraati mezoder-
malne celice. Vse tri plasti predstavljajo sekundarne resi
ce, njihovo ogrodje je rahlo vezivo, ki ga prekriva z ene
strani citotrofoblast, z druge pa sinciciotrofoblast.
Po nekaj dneh se v rahlem vezivu resic zanejo pojav
ljati krvne celice in prve krvne ile. Ko konec tretjega ted
na embrionalnega razvoja (5. teden nosenosti) nastane
mrea kapilar, se resice spremenijo v terciarne.
ile nastajajo vzporedno z ilnim sistemom ploda in
se medsebojno poveejo. V 6. tednu nosenosti se z za
etkom bitja srca vzpostavi feto-maternalni obtok.
HORMONI PLACENTE
V placenti nastajajo tevilni hormoni: hCG, progesteron,
estrogeni, horijev tirotropin (TSH) in adrenokortikotro-
pin (angl. adrenocorticotropic hormone, ACTH), somato-
mamotropin (placentami laktogen, horijev mamotropin)

EM CT EM CT ST EM PKZ CT

^ Y { It

MK MK MK
A B C

Slika 14.4. Primarne (A), sekundarne (B) in terciarne (C) resice. EM - ekstraembrionalni mezoderm, G - citotrofoblast, SI-sinciciotrofoblast, JL - trofoblastna lakuna, napolnjena
z materino krvjo, MK - materine krvne ile, DM - decidua z miometrijem, PK - plodove krvne ile.

81
in hipotalam inim sproevalnim horm onom podobne
snovi.
POPKOVNICA
Popkovnica je vez med razvijajoim se plodom in pla
cento. V njej so tri ile: dve popkovnini arteriji, ki vodi
ta neoksigenirano kri proti placenti, in ena popkovnina
vena, ki vodi oksigenirano kri proti plodu. ile so vloe
ne z m ukopolisaharidno zdrizovino (W hartonova oli-
ca). Na povrini popkovnico prekriva amnij. Ob koncu
nosenosti je dolga priblino 50 cm in debela 2 cm.
Popkovnica se razvije iz peclja ali drka. Drek najprej
sestavlja ekstraem brionalni mezoderm, ostanek alantoi-
sa in rumenjakov vod z vitelinskimi ilami. Zaradi rasti
ploda in njegovega vihanja je v popkovnico do konca
prvega trimeseja nosenosti vkljuen tudi ekstraem brio
nalni celom.
PRILAGODITEV MATERINEGA TELESA
NA NOSENOST
Nosenost spremeni m aterino telo. Njena adaptacija je
anatomska, fizioloka, biokemina in duevna. V hom eo
stazo se vkljui nova fetoplacentna enota, ki jo sestavlja
jo posteljica, plod in plodovnica.
FIZIOLOKE SPREMEMBE
V KARDIOVASKULARNEM SISTEMU
Nosenost pom em bno spremeni kardiovaskularni sistem.
Pulz v mirovanju naraste za 10-15 utripov na minuto.
Trebuna prepona se dvigne in pom akne srce v levo in
navzgor, da rotira okoli svoje vzdolne osi. Sprememba
poloaja srca je odvisna od velikosti in poloaja m aterni
ce, napetosti miic trebune stene ter same oblike prsne
ga koa in trebune votline.
Utripni volumen srca se zvea za vsaj 10 % in glede na
zveanje tevila srnih utripov naraste m inutni volumen
srca za 30 %. Nastopijo spremembe pretokov skozi posa
mezne organe. Pretok skozi maternico postopoma naraa
do konca nosenosti in dosee vrednosti do 700 m l/m i
nuto. Odvisen je predvsem od pretokov krvi v uterinih
arterijah. Le 20% poveanja je nam enjeno m iom etriju,
80% pa zagotavlja ustrezno prekrvitev posteljice. Med
krenjem m iom etrija se pretok skozi arterijski sistem
zmanja tudi za 60 %.
Arterijski krvni tlak in ilni upor se zmanjata. Pri
norm otenzivnih nosenicah naraste plazemska koncen
tracija renina, angiotenzina II in aldosterona. Zvea se
82
tudi venski tlak, predvsem v nogah, od 8 do 25 cm H ,0 ,
kar vodi v nastanek fiziolokih hidrostatskih edemov in
varic v podroju vene safene.
FIZIOLOKE SPREMEMBE V RESPIRATORNEM
SISTEMU
Z naraanjem m inutnega volumna srca se stopnjuje
ventilacija in pretok krvi skozi pljua. Nosenica hiper-
ventilira, m inutna ventilacija v mirovanju je poveana.
Blago respiratorno alkalozo zaradi fiziolokega znianja
delnega tlaka ogljikovega dioksida (P aC O J uravnava
z znianjem serumske koncentracije hidroksikarbonata
in ledvice kompenzacijsko izloajo bikarbonat.
Dihalni volumen se zvea do 40% , postopno lahko
naraa tudi frekvenca dihanja.
Zaradi poveanja m aternice se zmanja funkcionalna
rezidualna kapaciteta. Nosenost ne vpliva na velikost FEV1
(forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi), VC (vi
talna kapaciteta) in PEF (angl. peak ekspiratory flow).
Tudi razmerje FEV1/VC je nespremenjeno.
FIZIOLOKE SPREMEMBE UROGENITALNEGA
TRAKTA
Na zaetku drugega trimeseja nosenosti naraste pretok
krvi skozi ledvice za 50 %. Z njim vzporedno naraa glo-
merulna filtracija. Zniata se plazemski koncentraciji krea-
tinina in senine. Nosenica izgublja z urinom tudi veliko
ve aminokislin in v vodi topnih vitaminov. Lahko se
pojavi fizioloka glukozurija zaradi zveane glom erulne
filtracije in zmanjane tubularne reabsorpcijske kapaci
tete za glukozo.
Ko se rastoa m aternica dvigne iz male medenice, se
pritisk na prilene organe povea. Pelvini del seevoda
je stisnjen ob m edenini obro, kar lahko vodi v dilataci
jo njegovega zgornjega dela. Dilatacija seevoda je tudi
posledica horm onske relaksacije njegove gladkomiine
stene.
Seni m ehur kom penzira zmanjano kapaciteto z ab
solutnim in s funkcionalnim poveanjem doline seni
ce. Naraste tudi intrauretralni tlak in baza m ehurja se
pom akne navzpred in navzgor, lahko nastopi vezikoure-
teralna regurgitacija urina.
Progesteronska stimulacija vpliva tudi na mehko porod
no pot in zunanje spolovilo. Zadebeli se predvsem sluz
nica nonice. Izloa kisli izcedek s pH od 3,5 do 4,5 zaradi
zveanega nastajanja mlene kisline iz glikogena, pod o b
no kot med lutealno fazo menstruacijskega ciklusa (glej
poglavje 2: Fiziologija jajnika in menstruacijski ciklus).
Povean fizioloki izcedek je sestavljen iz vode, elektroli-
tov, organskih snovi (serumska transudacija), epitelijskih
celic in mikroorganizmov. Vsebuje od 5 do 10 vrst mikroor
ganizmov. Proti koncu nosenosti se pri priblino 25 %
nosenic nonica prekomerno kolonizira s Candido albi
cans in pH naraste nad 4,5.
DRUGE FIZIOLOKE SPREMEMBE
V NOSENOSTI
Hematoloke spremembe in presnova vode
Zadrevanje vode v telesu je ena prvih fiziolokih adap
tacij na nosenost. Celokupne vode v telesu je povpreno
81 ve, od tega 60 % v sami posteljici, plodu in amnijski
votlini, 40 % pa se porazdeli v ostalih materinih tkivih.
Koliina zunajceline tekoine iz 20 % telesne mase nara
ste na 30 %, kar predstavlja vsaj 2,51 dodatne vode. Spre
membe so predvsem posledica zveanja volumna krvi
3050 %. Volumen plazme postopoma naraa od 8. do
32. tedna nosenosti, v primerjavi z nenoseo ensko je
pri enoplodni nosenosti veji za 4 0 -5 0 % (1 .2 0 0 -
1.300 ml). Pri veplodni nosenosti je porast e veji.
Zaradi zadrevanja vode v telesu se zmanja tudi osmo-
lalnost plazme e v prvi tretjini nosenosti. Pojavljajo se
fizioloki edemi, ki lahko povzroajo dnevno-nono niha
nje zunajceline tekoine za en liter in ve.
Celotna telesna masa naraa povpreno 1 kg/mesec
v prvi tretjini nosenosti in po 5 kg v drugi in zadnji tret
jini nosenosti. Tako je idealni prirastek na masi med 12
in 13 kg.
Do konca nosenosti naraa eritropoeza in z njo abso
lutno tevilo eritrocitov, vendar se vrednosti hematokri-
ta e v drugi tretjini nosenosti zmanjajo zaradi relativno
vejega porasta volumna plazme.
V drugi tretjini nosenosti se pojavi hipoalbuminemi-
ja, ki je za 10 g/l nija kot pred nosenostjo. Padec koncen
tracije albuminov za povpreno 20 % je posledica relativno
hitrejega naraanja volumna plazme v primerjavi z ve
anjem sinteze albumina. Hipoalbuminemija je lahko
povezana tudi z njegovo zveano razgradnjo. V nasprot
ju z albuminom so koncentracije globulinov in a 2 vi
je za 1 g/l. Tudi -globulini narastejo za vsaj 3 g/l.
V krvi se zviajo koncentracije dejavnikov koagulacije:
fibrinogena do 50 %, opazen je blag dvig koncentracije
protrombina in plazminogena.
Prebavila in presnova
Fizioloke spremembe in duevnost enske vodijo do
novih elja po doloeni hrani, do sprememb jedilnika in
dnevnega reima prehranjevanja. V prvem trimeseju se
pojavijo laje oblike bruhanja in slabosti, ki so verjetno
posledica hormonskih sprememb v nosenosti. Teje obli
ke bruhanja imajo psihosomatski izvor, ki ga psihoanali
tiki pripisujejo ambivalentnemu odnosu do otroka.
Ustna sluznica postane zadebeljena, edematozna in
moneje prekrvljena.
Zaradi zviane plazemske koncentracije progesterona
se zmanja motiliteta gladkega miija. as praznjenja
elodca in premik hrane vzdol revesja se podalja za
30 do 50 %. V elodni sluznici se zmanja nastajanje kisle
ga izloka do 40 %, hkrati pa nastaja ve mukusa. Spre
menjeni poloaj elodca, zmanjan tonus ezofagealnega
sfmktra in zvean intragastrini tlak vodijo v zatekanje
elodne vsebine nazaj v spodnji del poiralnika.
iroko revo s cekumom in slepiem se zaradi povea
ne maternice pomaknejo navzgor. Pojavijo se hemoroidi,
ki so posledica zaprtja in zveanega venskega tlaka v tki
vih pod nivojem poveane maternice.
Za normalno nosenost je znailna blaga hipoglike
mija, blaga postprandialna hiperglikemija in hiperinsuli-
nemija, zato je potencialno diabetogena. Povea se izloanje
inzulina zaradi hormonske stimulacije celic beta, prav
tako se povea tudi rezistenca za inzulin zaradi hormon
skih uinkov na periferne celice.
Zviane koncentracije estrogenov, predvsem pa proge
sterona, zavirajo vpliv holecistokinina na gladko miije
olnika. Pojavi se relativna holestaza. e v drugi tretjini
nosenosti lahko opazimo blag, vendar do konca nose
nosti naraajo porast olnih kislin v krvi, tako da se
pri nekaterih nosenicah razvije srbenje. Tonus in praz
njenje olnika sta zmanjana.
Koa
Hormoni placente in hipofize stimulirajo melanocite in
povea se pigmentacija koe. Najbolj potemnijo bradavi
ci dojk in vulvovaginalno podroje. Pojavi se linea fusca,
temna rta med popkom in simfizo. Pri nekaterih nose
nicah se z znailnim vzorcem spremeni obarvanost obra
za, zaceljene rane so temneje od okolice in koa lahko
postane obutljiveja na ultravijolino svetlobo. V der-
misu naraste vsebnost kolagena in mukopolisaharidov,
ki veejo vodo.
Lokomotorni aparat
Porast telesne tee in poveana maternica spremenita
teie telesa. Ker prevlada sprednja polovica telesa, nose
nica kompenzira spremembo s poveano lumbalno lor-
dozo, kar lahko vodi v preobremenjenost lumbodorzalnih
miic. Pojavi se ledvena boleina, ki jo dodatno vzdruje
jo vezivne spremembe na sklepih medeninega obroa.
Zaradi delovanja estrogena postanejo vezi mehkeje in
v okolici sklepov se zadruje tekoina.
83
 1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, et al. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division;
2005.
2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;
2005.

84
Ancj/nn^2cj jj pr^cjJ^d />>c/)k
M ih a Luovnik, iv a N o v a k A n to li
Malo opazovanja in veliko razmiljanja vodi do napak; veliko opazovanja in malo razmiljanja do resnice.
UVOD
Anamneza in klinini pregled sta kljub napredku medicine
in tevilnim, tehnoloko vse bolj dovrenim preiskavam
bistvena za dosego dveh pomembnih ciljev v porodni
tvu. Prvi cilj je v skupini veinoma zdravih nosenic pre
poznati tiste, pri katerih je tveganje za zaplete poveano,
drugi pa je ugotoviti vzrok morebitnega zapleta, kar je
pogoj za pravoasno in ustrezno zdravljenje. Anamneza
in pregled nosenice se v marsiem razlikujeta od anam
neze in pregleda bolnikov v drugih vejah medicine. V tem
poglavju bomo predstavili posebnosti anamneze in kli
ninega pregleda nosenice s poudarkom na zunanji
porodniki preiskavi in notranjem ginekolokem pregle
du v nosenosti.
ANAMNEZA
Najprej se nosenici predstavimo. Pozorni moramo biti,
da ji je udobno in da je zagotovljena zasebnost. Vpraa
mo jo po osebnih podatkih: imenu in priimku ter datu
mu rojstva oz. starosti. Sledijo anamneza poteka sedanje
nosenosti, osebna anamneza s socialno anamnezo, dru
inska anamneza in ginekoloka anamneza s podatki
o prejnjih nosenostih. Vrstni red je lahko razlien in je
odvisen od vzroka, zaradi katerega je nosenica prila na
pregled k zdravniku (teave v nosenosti, prvi pregled
v nosenosti ali redni pregled). Pozorni pa moramo biti,
da ne glede na vrstni red vpraamo vsa pomembna vpra
anja. Vsak zdravnik s asom izoblikuje svoj nain jema
(Alexis Carrel, 1873-1944)
nja anamneze. Dokler nismo vei si lahko pomagamo
z vzorcem anamneze, ki vsebuje najpomembneje podat
ke. Primer takega vzorca je prikazan v tabeli 15.1.
Druinska anamneza
Druinska anamneza mora vsebovati podatke o more
bitnih veplodnih nosenostih v druini, sladkorni bolez
ni (SB), povianem krvnem pritisku in prirojenih
nepravilnostih. Nosenico vpraamo tudi o morebitnem
pojavljanju raka dojk in jajnikov v druini.
Osebna anamneza
Poznati moramo bolezni, prisotne pred nosenostjo.
Nosenost vpliva na potek in prognozo nekaterih bolez
ni, prav tako pa nekatere bolezni vplivajo na potek nose
nosti in lahko poveajo tveganje za zaplete pri nosenici
in plodu.
Poznati moramo tudi zdravila, ki jih je nosenica jema
la pred zanositvijo. Vasih jih je treba zamenjati za var
neja z manjim tveganjem za plod. Seveda je to najbolje
storiti e pri pregledu pred nartovano zanositvijo. Nose
nico moramo vpraati o alergijah, predvsem alergijah na
zdravila ali lateks. Vpraati jo moramo tudi o morebitnih
kirurkih posegih in ali je e kdaj dobila krvne pripravke,
npr. transfuzijo koncentriranih eritrocitov.
Socialna anamneza je pomemben del osebne anamne
ze. Vedeti moramo, ali nosenica kadi, ali pije alkohol in
kakne so njene prehranjevalne navade. Vpraanja o mo
rebitni spolni zlorabi, finannem poloaju, okolju, v ka
terem ivi in zlorabi prepovedanih drog so obutljiva,
a zelo pomembna za vodenje nosenosti.
85
Reproduktivna in ginekoloka anamneza
Podatki o prejnjih nosenostih so bistveni za vodenje
sedanje. Razvrstiti jih m oramo kronoloko. Izvedeti m ora
mo leto vsake nosenosti, teden nosenosti, v katerem se
je ta konala, nain poroda in m orebitne komplikacije
ter stanje in porodno teo otroka ob rojstvu. e se je nose
nost konala s splavom ali prezgodnjim porodom , m ora
mo vpraati o morebiti znanih vzrokih. Prav tako moramo
poznati vzrok za predhodni carski rez oz. predhodne car
ske reze. Za razjasnitve si pom agam o z odpustnicam i
hospitalizacij, e jih nosenica ima.
Ginekoloka anamneza je lahko prav tako pom em bna
za sedanjo nosenost. Poznati m oram o dolino in red
nost menstruacijskega ciklusa ter m orebitno uporabo
kontracepcije pred nosenostjo. Vpraati m oram o o spol
no prenosljivih boleznih in rezultatih citolokih brisov
materninega vratu (Papanicolaouov test oz. PAP-test).
Poznati m oram o izvid zadnjega PAP-testa in m orebitno
predhodno zdravljenje predrakavih sprememb na m ater
ninem vratu (konizacija, LLETZ (angl. large loop exci
sion of transformation zone), laserska vaporizacija). Na
vodenje nosenosti in poroda vpliva tudi podatek o pred
hodnih operacijah na m aternici (npr. miomektomija).
Anamneza poteka sedanje nosenosti
Bistven podatek v sedanji nosenosti je viina noseno
sti. Za njeno doloitev m oram o najprej poznati prvi dan
zadnje menstruacije (ZM). V prim erih, ko je imela nose
nica menstruacijo redno, na 28 dni, lahko predvideni dan
poroda (PDP) izraunamo z Naegelejevim pravilom:
PDP = Z M - 3 meseci + 7 dni + 1 leto
Ce je menstruacijski ciklus reden, a dalji ali kraji od
28 dni, lahko PDP pritejemo ali odtejemo tevilo dni,
za katerega dolina ciklusa odstopa od 28, npr. PDP odte
jemo 2 dni, e je imela nosenica menstruacijo na 26 dni.
Ob tem je treba omeniti, da lahko PDP doloimo tudi
z ultrazvono (UZ) preiskavo v zgodnji nosenosti. e se
PDP, doloen po ZM in z UZ, ne ujemata, upotevamo
doloitev po ZM, e je razlika manja ali enaka 7 dni. Ob
veji razliki PDP spremenim o glede na UZ preiskavo.
Nosenico vpraamo o tem, kdaj je prvi zautila plo
dove gibe. Pri prvesnicah je to najpogosteje okoli 20. ted
na nosenosti, pri mnogo rodnicah prej, okoli 16. tedna.
Nosenico nato ob vsakem obisku vpraamo, ali plodove
gibe uti in kako pogosto. al pa ni trdnih dokazov, da
spremljanje plodovih gibov zmanja tveganje za sm rt
ploda v maternici.
S presejalnimi testi skuamo v sploni populaciji z raz
m erom a nizkim tveganjem za doloen zaplet oz. bolezen
prepoznati populacijo s povianim tveganjem. Rezultati
presejalnih testov so zato pom em ben anamnestini poda
86
tek. Vpraati m oram o o m orebitnih presejanjih za nose
nostno sladkorno bolezen (obremenitveni test s 75 g glu
koze), prezgodnji porod (UZ merjenje doline materninega
vratu) in presejalnih testih za nepravilnosti pri plodu
(UZ merjenje nuhalne svetline in dvojni test ter zgodnja
morfologija v prvem trimeseju ali trojni test v drugem ).
Pomemben je tudi podatek o opravljenih diagnostinih
testih (biopsija horionskih resic, amniocenteza ali kor-
docenteza, vse s kariotipizacijo ali drugim i testi) v nose
nosti in izvidi genetskih preiskav.
Vedno moramo vpraati tudi o morebitnih teavah. Pre
prianje, da bo nosenica vedno sama opozorila nanje, je
zm otno in nevarno. Pozorni m oram o biti predvsem na
krvavitve z boleino ali brez nje, odtekanje plodovnice,
spremembe izcedka iz nonice, boleine v trebuhu, srbei
co z izpuaji ali brez in teave, povezane s povianim krv
nim pritiskom, kot so glavobol, boleine v liki ali pod
desnim rebrnim lokom in m otnje vida. Ne glede na tea
vo pa bom o laje pravilno usmerili pregled in druge prei
skave, e bom o poznali tudi ostalo anamnezo nosenice.
SPLONI PREGLED NOSENICE
Klinini pregled nosenice zanemo s splonim pregle
dom , ki se ne razlikuje od pregleda bolnika v kateri koli
veji medicine. Ta vkljuuje tudi merjenje telesne tee in
viine (iz katerih lahko izraunam o indeks telesne mase);
viina (m )2
krvnega pritiska in telesne tem perature. Pozorni m o ra
mo biti na bledico, predvsem ob pregledu veznic in brazd
na dlani, ki je znak slabokrvnosti (anemije). Rumenico
(ikterus) ugotavljamo ob pregledu belonic. Priporolji
vo je oslukovati (avskultirati) srce in pljua, v vsakem
prim eru pa m oram o poznati frekvenco in rednost srne
ga utripa ter frekvenco dihanja. Ugotoviti m oram o p ri
sotnost in obsenost oteklin (edemov). Te so pogoste in
do neke mere fizioloke na spodnjih okoninah, otekline
na drugih delih telesa pa so bolj verjetno znak patolokih
procesov. Del splonega pregleda je tudi palpacija dojk in
itnice. V nosenosti se dojke in itnica nekoliko pove
ajo, ob m orebitnih zatrdlinah pa je treba opraviti dod at
ne preiskave.
ZUNANJA PORODNIKA PREISKAVA
Pregled trebuha se pri nosenici razlikuje od pregledov
trebuha v drugih vejah medicine in ga im enujem o tudi
zunanja porodnika preiskava. Sestavljen je iz ogledova
nja (inpekcije), palpacije s pelvimetrijo in avskultacije.
Tabela 15.1. Primer onomneze nosenice. M - zadnja menstruacijo, POP - predviden dan poroda, Ul - ultrazvok, NS - nuhalna svetlina, Hb - hemoglobin, Ab - splav (angl. obortion).

Datum in as:

Ime in priimek: ZM: 7 . 2 . 2 0 1 1

Starost: 28 let PDP (po ZM ): 1 4 .1 1 . 2 0 1 1
N (tevilo vseh nosenosti, vkljuno s sedanjo) 3 PDP (po UZ): 2 1 . 1 1 . 2 0 1 1
P (tevilo porodov) 1; Ab (tevilo splavov) 1

V Z R O K ZA P R E G LED /SP R E JEM : spontan razpok mehurja ob 16ih, popadki

ANAM NEZA:

Nosenica prihaja na pregled v 37. tednu nosenosti + 2 / 7 zaradi spontanega razpoka plodovih ovojev ob 1 6ih in vse pogostejih popadkov, ki so se zaeli danes ob 1 3ih.
Ne krvavi. Nima glavobola, bolein pod desnim rebrnim lokom ali motenj vida. Plodove gibe uti.

A n am n e za sedanje nosenosti:
Prvi pregled v 8. tednu.
Vseh pregledov: 12
Presejalni testi: N S v 12. tednu - 1,2 mm
dolina materninega vratu: /
presejalni test s 5 0 g glu: /
Krvavitve v nosenosti:/
Patoloki laboratorijski izvidi v nosenosti: Hb v 3. trimeseju 98 g/l.
Vrednosti krvnega pritiska (pri hipertenzivnih bolnicah): /
Hospitalizacije: /
Zdravila v nosenosti: folna kislina, preparati eleza

O sebna anam ne za:

Nima sladkorne bolezni, povianega krvnega pritiska, astme, bolezni itnice, epileptinih napadov.
Operacije: /
Alergije: /
Socialna anam neza: poroena, nekadilka, alkohol pije obasno, v nosenosti ne, prepovedanih drog ni nikoli uivala.

D ru in sk a a nam ne za:
M am a je sladkorni bolnik na insulinu, dedek ima visok pritisk. V druini ni prirojenih nepravilnosti, dvojkov

Prejnje nosenosti:
1. junij 2 0 0 7 : Spontan vaginalni porod v 40. tednu, deek, 3 4 0 0 g; poporodna krvavitev, prejela transfuzijo (2 enoti koncentriranih eritrocitov)
2. januar 2 0 1 0 : Zadrani splav (angl. missed obortion) v 8. tednu nosenosti; prekinitev nosenosti z zdravili

G in eko loka a nam ne za:

Zadnji bris materninega vratu leta 2 0 0 8 , normalen; ni patolokih brisov v anamnezi.
Menarha pri 12 letih.
Redne menstruacije na 2 8 dni, krvavitev 5 dni.
Uporabljala peroralno horm onsko kontracepcijo do decembra 2 0 0 8 .

87
Ogledovanje (inpekcija)
Ocenimo obliko in velikost trebuha ter s tem maternice.
Pri enoplodni nosenosti z norm alno koliino plodov
nice in plodom v vzdolni legi je trebuh jajaste oblike.
Vasih lahko vidimo plodove gibe. V tem prim eru je sm i
selno preveriti, ali jih nosenica ob tem uti. Pomembno
je, da opazimo in opiemo brazgotine po predhodnih
operacijah, predvsem po predhodnih carskih rezih in
drugih operacijah na maternici (tudi laparoskopskih).
Palpacija
S palpacijo lahko kar koli ugotovimo le, e trebuna ste
na ni napeta. Bistvenega pom ena je torej, da lahko nose
nica sproeno lei med pregledom in da je stena ne boli.
Palpiramo z njene desne strani, neno, z vso roko in ne
samo s konicami prstov. Palpiramo samo, ko je m aterni
ca mehka, e se med pregledom skri, poakamo.
dovo dro, ki opisuje odnos glavice glede na telesno os
ploda in je lahko sklonjena (fleksija glave na prsni ko)
ali izravnana (defleksija glave nazaj ali izravnana s tru
pom ).
S prvim Leopoldovim prijem om ugotovimo, kateri plo
dov del je v fundusu (svodu) maternice. O brnjeni smo
proti nosenici in z obema rokama objamemo vrh mater
nice (slika 15.1). Pri vzdolni legije v fundusu plodova
zadnjica ali glavica. Zadnjica je manja, mehka in nerav
na, glavica pa trda, okrogla in velika. Fundus je lahko
tudi prazen pri preni legi.

M e rje n je ra zd a lje sim fiza - fundus

Najprej z ulnarno stranjo leve dlani zatipamo vrh m ater
nice in opiemo razdaljo do simfize, popka in ksifoida.
Nato s centimetrskim trakom izmerimo razdaljo med
simfizo in fundusom (svodom). Ta razdalja se priblino
ujema s tedni nosenosti ( 2 cm od 24. do 36. tedna in
3 cm po 36. tednu). Ob prem ajhni ali preveliki razdalji
najprej pomislimo na napano doloeno trajanje nose
nosti. ele ko smo preverili, da se ta ujema z ZM in/ali
m eritvami z UZ v zgodnji nosenosti, ob prem ajhni raz
dalji posum im o na zastoj plodove rasti ali oligohidram -
nij, ob preveliki razdalji pa na prekom erno plodovo rast,
veplodno nosenost, miome ali polihidramnij. Sum nato Z drugim prijem om poskuam o najti plodov hrbet in
ovremo ali potrdim o z UZ pregledom. tako doloiti poloaj. Roki potujeta od svoda m aterni
ce k levemu in desnem u robu maternice in ieta plo
Leopoldovi prijem i dov ploati del - hrbet (slika 15.2). Pri iskanju plodovega
Sledi pet Leopoldovih prijemov. Prve tiri je opisal nem hrbta si lahko pom agam o tako, da nosenico vpraa
ki porodniar Christian Gerhard Leopold (1846-1911), mo, na kateri strani je utila plodove gibe. Na tej strani
petega pa sicer njegov sodobnik in rojak Wilhelm Zange so okonine, torej je hrbet na nasprotni strani.
meister (1871-1930), vendar ga velikokrat imenujemo kar
peti Leopoldov prijem.
S prvimi tirimi prijemi lahko ugotovimo lego, polo
aj, vstavo in dro ploda, s petim pa razmerje med vodil
nim plodovim delom in medenico. Plodova lega opisuje
odnos med vzdolno osjo ploda in vzdolno osjo noseni
ce. Lahko je vzdolna (osi sta vzporedni), prena ali poev
na (osi se sekata). Poloaj pom eni odnos plodovega hrbta
pri vzdolni legi oz. plodove glave pri preni legi glede na
stran nosenice. Prvi porodniki poloaj pom eni, da sta
hrbet ali glava ploda levo, drugi pa, da sta desno. Plodo
va vstava pove, kateri del ploda je vodilni oz. kateri plo
dov del je pri medeninem vhodu ali v njem. To so lahko
glavica, zadnjica ali noge pri vzdolni legi (glavina, mede
nina, nona vstava) in hrbet ali okonine pri preni legi.
Z zunanjo porodniko preiskavo ugotovim o tudi plo
 S tretjim prijemom doloimo, kateri plodov del je vodil
ni. Z razkreenim palcem in kazalcem desnice objame
mo vodilni plodov del tik nad simfizo in poskuamo
ugotoviti, ali gre za glavico ali zadnjico (slika 15.3).
Slika 15.3. Tretji Leopoldov prijem.
S etrtim prijemom najprej potrdimo, kar smo ugoto
vili s tretjim, poleg tega pa lahko doloimo tudi plodovo
dro. Izvedemo ga tako, da se obrnemo pro od obraza
nosenice, proti prstom na nogah, in z iztegnjenimi prsti
obeh rok tipamo levo in desno nad simfizo ter se pri
tem pomikamo v smeri od popka proti simfizi in obrat
no (slika 15.4). Tudi s tem prijemom lahko doloimo
vodilni plodov del. Pri glavini vstavi pa ugotovimo tudi,
ali je glavica sklonjena ali iztegnjena. Pri zatilni vstavi
je glavica sklonjena. Na strani plodovega hrbta tiplje
mo malo ali ni glavice, na strani okonin pa znatno
ve (elo). Pri deflekcijskih drah (temenska, elna,
obrazna) tipljemo na strani hrbta ve glavice (zatilje).
S tem prijemom ocenjujemo spuanje glavice v mede
nico med porodom, in sicer opiemo, koliko petin gla
vice e tipljemo nad simfizo.
Sliko 15.4. etrti Leopoldov prijem.
S petim prijemom ugotavljamo razmerje med vodil
nim plodovim delom in medenico. Prste leve roke plo
sko poloimo na vodilni plodov del, prste desne pa na
simfizo (slika 15.5). Ob nesorazmerju (ob izkljuitvi
moteih dejavnikov) so prsti levice vije od prstov desnice.
Pelvimetrija
Pelvimetrija je del klininega pregleda nosenice, s kate
rim ocenimo obliko medenice in njene mere. To naredimo
z zunanjo porodniko preiskavo in tudi z vaginalnim pre
gledom (glej spodaj). Iz podatkov, dobljenih s pelvimetri-
jo in Leopoldovimi prijemi, lahko sklepamo, ali sta plod in
medenica matere primerna za normalen vaginalni porod.
S porodnikim estilom izmerimo:
razdaljo med sprednjima revninima ostema (lat. spi -
na iliaca anterior superior) - distantia spinarum. Navad
no je ta 2 5 -2 6 cm (slika 15.6).
Sliko 15.6. Distontio spinarum.
89
 razdaljo med revninima grebenoma (lat. crista iliaca) -
distantia cristarum. Navadno je ta 28-29 cm (slika 15.7).
Slika 15.7. Distantia cristarum.
razdaljo med stegneninima obrtcema (lat trochanter major) -
distantia trochanterica. Navadno je ta 31-32 cm (slika 15.8).
Slika 15.8. Distantia trochanterica.
Mere niso najvaneje. Pomembno je, da je razlika med
njimi enaka, in sicer 2-3 cm. To lahko ocenimo tudi brez
porodnikega estila. S palci oznaimo obe revnini osti,
s kazalci oba revnina grebena, dlani pa poloimo na steg -
nenina obrtca (slika 15.9). Pri norm alni medenici sta
90
palca (revnini osti) blie m ediani ravnini kot kazalca
(revnina grebena).
Slika 15.9. Ocenjevanje razmerja med distantia spinarum in distantia cristarum.
Zunanji prem er medenice, imenovan tudi conjugata
externa ali Baudelocquov premer, izmerimo, ko noseni
ca stoji ali lei na boku. En krak estila postavimo na zgor
nji rob simfize, drugega pa v jamico pod trnkom (processus
spinosus) petega ledvenega vretenca (slika 15.10). Iz zuna
njega premera lahko priblino ocenimo vzdolni prem er
medeninega vhoda (lat. conjugata vera; glej spodaj). Pra
vilo, da je conjugata vera enaka conjugata externa - 7,5 cm,
najverjetneje ni dovolj natanno. V veini prim erov pa
zunanji premer, veji ali enak 20 cm, kae na dovolj velik
prem er medeninega vhoda.
Z zunanjo preiskavo ocenjujemo in m erim o le veliko
medenico. Iz dobljenih podatkov lahko zaradi anatomske
povezanosti sklepamo na obliko in velikost male m ede
nice, ki predstavlja koeni del porodne poti in je dostop
na le z notranjim pregledom nosenice (glej spodaj).
Avskultacija
Del porodnike preiskave je tudi avskultacija plodovih
srnih utripov, ki jih sliimo kot tone vije frekvence
(norm alno 110-160/m in). Najbolje jih sliimo, e avskul -
tiram o nad sprednjo plodovo ramo. Ob vzdolni legi in
glavini vstavi ta lei med popkom in sprednjo revni-
no ostjo (lat. spina iliaca anterior superior). Pri preni
legi ali medenini vstavi m oram o seveda avskultirati drug -
je (slika 15.11). e plodovih utripov ne sliimo s Pinar-
dovim stetoskopom, m oram o uporabiti roni dopplerjev
aparat. e tudi s tem ne zaznam o utripov, je potreb en
UZ pregled.

Slika 15.10. lunanji premer medenice (conjugata externa, Baudelocquov premer).
NOTRANJI PREGLED NOSENICE
(VAGINALNI PREGLED)
Indikacije za vaginalni pregled v nosenosti
Vaginalni pregled nosenice pred porodom je redko indi-
ciran. Absolutno je kontraindiciran pri predleei poste
ljici! S pregledom lahko v tem primeru sproimo obilno,
ivljenje ogroajoo krvavitev. Nosenice s krvavitvijo
v drugi polovici nosenosti zato ne smemo pregledati vagi
nalno, dokler nismo prepriani, da krvavitev ni posledica
predleee posteljice.
Vaginalni pregled v nosenosti opravimo, kadar je tre -
ba odvzeti citoloki bris materninega vratu (glej poglavje
Citoloke tehnike in kolposkopija). Ob znakih in simpto
mih okube v nonici lahko odvzamemo mikrobioloki
bris. Tega lahko odvzamemo tudi za ugotavljanje asimp-
tomatske kolonizacije s streptokokom skupine B. Pregled
moramo v teh primerih opraviti v zrcalih (spekulih).
Nosenico pregledamo v zrcalih tudi ob prezgodnjem raz -
poku mehurja. Monost vnosa okube je namre veja
pri pregledu s prsti.
Pri krvavitvah, ki niso posledica predleee posteljice,
lahko z vaginalnim pregledom ugotovimo oz. izkljuimo
nekatere vzroke, kot so okuba, pokodbe nonice, cervi-
kalni polip, ektropij, rak materninega vratu in zaetek
poroda (ob PDP ali pred njim). Nosenico pregledamo
vaginalno tudi ob drugih znakih in simptomih grozee
ga prezgodnjega poroda (popadkih, boleinah, podob
nih menstrualnim krem, obutku tianja navzdol in
boleinah v kriu).
Med porodom in pred sproitvijo poroda pa je vaginal
ni pregled (s prsti) sestavni del pregleda nosenice. Veina
odloitev je takrat odvisna od natanne ocene materni
nega vratu, male medenice, plodove vstave, dre in spu
anja vodilnega plodovega dela po porodnem kanalu.
Pristop k vaginalnemu pregledu
Pomena zasebnosti pri vaginalnem pregledu ni treba
posebej poudarjati. Nosenica oz. porodnica lei na hrb -
tu, noge so skrene v kolkih in kolenih. Med pregledom
mora biti seni mehur prazen. Na iste in razkuene roke
obleemo sterilni rokavici. S palcem in kazalcem leve roke
razmaknemo male sramne ustnice. V desni roki drimo
tampon, namoen v vodni raztopini razkuila, s katerim
obriemo spolovilo samo enkrat, od ustja senice navzdol.
Nato s kazalcem in sredincem desne roke, ki ju neno
uvedemo v nonico, palpiramo maternino ustje, vodilni
plodov del in ocenimo mere ter obliko male medenice
(pelvimetrija).
Maternino ustje
Najprej ugotovimo, ali je nonini del maternice (lat.
portio vaginalis uteri) e ohranjen. Po navadi ta izgine,
91
Tabela 15.2. Ocena materninega ustja po Bishopu.

Toke Dilatacija materninega Stanjanje materninega Viina vodilnega vrstost materninega Lega materninega
ustja (cm) ustja (angl. effacement) (%) plodovega dela ustja ustja

0 zaprto 0 -3 0 -3 trdo, vrsto zadaj

1 1-2 4 0 -5 0 -2 srednje mehko v sredini

2 3 -4 6 0 -7 0 - 1,0 mehko spredaj

3 >5 >80 + l,+2 - -

ko je maternino ustje odprto ve kot 3 centimetre. Postop

no izginjanje noninega dela maternice in sledee tanj
anje m aterninega ustja ponekod opisujejo z anglekim
izrazom effacement, ki ga izrazijo v odstotkih (popol
nom a ohranjena portio vaginalis = 0 %, tankorobo m ater -4
nino ustje = 100 %). Effacement oz. stanjanje je ena od -3
petih sestavin ocene po Bishopu (tabela 15.2). Ta ocenje - -2
-1
valni sistem naj bi pomagal napovedati uspenost sproitve
o
poroda. Ocena 8 ali ve pomeni, da je verjetnost vaginalne +1
ga poroda ob sproitvi podobna, kot e bi se porod zael +2
spontano; e je ocena 5 ali manj sproitev verjetno ne bo +3
uspena. +4
O dprtost (dilatacijo) m aterninega ustja ocenjujemo
s prsti in opisujemo v centim etrih. Poznati m oram o torej
debelino svojih prstov. Ko lahko v notranje m aternino
ustje vdenemo en prst, je to navadno odprto centimeter
in pol do dva, ko vdenemo dva (kazalec in sredinec) pa
Slika 15.12. Poloaj vodilnega plodovega dela glede na osti sednice (lat. spina ossis isc
navadno tri do tiri. e je nonini del maternice e ohra
hii) - viina. Viina 0: koeni del vodilnega plodovega dela je v ravnini med ostmi sed
njen, je ohranjen tudi vratni (cervikalni) kanal. Takrat opi -
nice (interspinalni ravnini). Viina + 4: vodilni plodov del je viden v zunanjem spolovilu
emo irino/odprtost vratnega kanala (npr. 2 cm). in se med popadki ne pomakne nazaj v nonico (prodira).
Opiemo tudi lego materninega ustja (v sredini mede
nine votline, spredaj ali zadaj) in kakno je (mehko, sred
nje mehko, vrsto).

Vodilni plodov del

Ugotovimo, ali je jajni m ehur (del plodovih ovojev pred
vodilnim plodovim delom) e poil. Nato doloimo vsta -
vo. S palpacijo ugotovimo, kateri plodov del se je vstavil
v medenini vhod (glavica, zadnjica, ram a ali okonine).
V m edeninem vhodu je lahko tudi popkovnica, lahko je
ta prazen. Zanima nas, ali je vodilni plodov del prem a -
kljiv ali nepremakljiv in kje v porodnem kanalu se naha -
ja (viina, angl. station). Ugotoviti m oram o, kje je njegova
najnija toka (vodilna toka). Pri tem je pom em bno, da
doloamo poloaj kosti, torej ne upotevamo otekline na
vodilnem plodovem delu. Poloaj vodilne toke opisuje -
mo glede na kosti sednice (lat. spina ossis ischii) (slika 15.12).
Te tipamo preko zadnje stene nonice na etrti in osmi uri.
V veini glavinih vstav tipam o vodilno toko v ravni -
ni med sedninimi ostmi (v interspinalni ravnini) takrat, o dokonanju poroda (s carskim rezom ali operativnim
ko je glavica vstopila. To pom eni, da je glavica z najve - vaginalnim porodom). Priporoljivo je, da si pri tem pom a
jim premerom (biparietalnim premerom) e prela mede gamo tudi z zunanjo porodniko preiskavo (glej tretji in
nini vhod (slika 15.13). To je bistven podatek pri odloanju etrti Leopoldov prijem ).

92
 tudi velika meava pri temenski vstavi, koren nosu pri
elni vstavi ali brada pri obrazni vstavi. V vseh teh prime
rih lahko priakujemo teave med porodom ali pa vagi
nalni porod sploh ne bo mogo.
Tipamo tudi ive. Temenski (sagitalni) iv doloimo
tako, da na obeh koncih iva tipamo malo in veliko meavo.
Ugotovimo, ali se parietalni kosti stikata oz. ali se e prekri
vata in kako mono: ju lahko e razmaknemo ali je ena kost
e pod drugo in ju ni mogoe ve razmakniti. S tem oceni
mo sile, ki delujejo na glavico. Tudi ta podatek je pomem
ben ob odloanju o nainu dokonanja poroda. Ugotavljamo
tudi sinklitizem oz. asinklitizem (slika 15.14). Asinkliti-
zem pomeni, da temenski iv ni v sredini rti medenice.
Veinoma se to stanje popravi spontano. V primerih, ko
asinklitizem vztraja, je verjetnost zastoja poroda veja.

Pelvimetrija
Z vaginalnim pregledom lahko ocenimo tudi prostor
nost in obliko male medenice, torej koenega dela porod
ne poti. Z zunanjim pregledom ta ni dostopna. Najprej
poskuamo oceniti velikost medeninega vhoda.
Najoji del medeninega vhoda je njegov vzdolni (ante-
roposteriorni) premer; razdalja od promontorija krinice

Pri glavini vstavi moramo tipati, kateri del glavice

vodi. S tem ugotovimo plodovo dro. V veini primerov
se med porodom glava skloni na prsi (fleksijska dra),
vodilni plodov del je mala meava. Ta se zavrti navzpred -
okcipitoanteriorna vstava. Pri okcipitoposteriorni vstavi
malo meavo tipamo zadaj. Vodilni plodov del je lahko Slika 15.15. A - premera medeninega vhoda. B - merjenje diagonalne konjugate.

93
do najbolj izboenega dela zadnje povrine simfize. Im e
nujem o jo conjugata vera ali conjugata obsttrica. Obiaj
no meri okoli 11 cm. Same konjugate vere z vaginalnim
pregledom ne m orem o izmeriti, lahko pa izmerimo raz
daljo med prom ontorijem krinice in spodnjim robom
simfize - conjugata diagonalis (slika 15.15). Najoji del
medeninega vhoda, konjugato vero, lahko izraunam o
tako, da od diagonalne konjugate odtejemo 1,5-2 cm.
Tudi v tem prim eru same vrednosti niso tako pomembne.
Zapom niti pa si velja, da je verjetnost vaginalnega poroda
m anja, e lahko ob vaginalnem pregledu zatipam o
prom ontorij krinice (ob predpostavki, da je razdalja od
metakarpofalangealnega sklepa kazalca do vrha sredinca
okoli 10 cm).
Z vaginalnim pregledom si lahko ustvarimo tudi vtis
o prostornosti porodne poti. Ocenimo obliko krinice, ki
je lahko konkavna, ravna ali celo nekoliko konveksna. Oce
nim o nonico, ali je ozka ali iroka, raztegljiva ali neraz
tegljiva. Tipati m oram o osti sednice in ugotoviti, ali trlijo
v medenico oz. ali so tope in komaj tipne. Slednje m o ra
m o tipati tudi zaradi ocenjevanja spuanja ploda (glej
zgoraj).
Nazadnje lahko ocenimo se medenini izhod. Ta je
norm alen, e lahko m ed gri sednice (lat. tubera ossis isc-
hii) vtisnemo pest. Na splono pa velja, da je medenini
vhod klinino pom em bneji od medeninega izhoda.
Raziskav, ki bi potrdile vrednost klinine pelvimetrije
za napovedovanje uspenega vaginalnega poroda, ni.
Poskus vaginalnega poroda je edini nain, s katerim zanes
ljivo doloimo, ali je medenica dovolj prostorna in ustrezne
oblike za porod. Kljub tem u avtorja verjameva, da klini
na pelvimetrija pomaga pri sprejemanju odloitev o vo
denju oz. dokonanju poroda. S asom in izkunjami
bom o z vsemi podatki, ki jih lahko dobim o s pregledom
nosenice oz. porodnice, vse natanneje ocenili in napo
vedali potek poroda.

1. Luesley DM, Baker PN, eds. Obstetrics and Gynaecology. An evidence based text for MRCOG. London: Arnold; 2004.
2. Nelson-Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine. 3rd ed. London: Informa; 2006.
3. Seifer DB, Samuels P, Kniss DA, eds. The physiologic basis of gynecology and obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2001.
4. Toy EC, Baker Bill, Ross PJ, eds. Case files: Obstetrics and gynecology. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2007.

94
L c J O D rc jro rjji;^
K senija G e ra k
UVOD
V nosenosti naredimo razline laboratorijske preiskave
in presejalne teste. Osnovne laboratorijske preiskave naj
bi naredili ob prvem pregledu v nosenosti ali im prej
po izostanku menstruacije. Nekatere preiskave ponav
ljamo vekrat, v vsakem trimeseju nosenosti (npr. hemo-
gram) ali pri vsakem pregledu (npr. pregled urina),
presejalne teste pa naredimo veinoma v nosenosti le
enkrat.
KRVNA SKUPINA, RH-FAKTOR IN INDIREKTNI
COOMBSOVTEST
Glavni namen doloanja krvne skupine in antieritrocit-
nih protiteles je prepreevanje hemolitine bolezni ploda
in novorojenka ter neelenih reakcij po transfuziji.
Krvno skupino opredelimo v prvem trimeseju nose
nosti oz. v predporodnem obdobju. Najbolj razirjena in
poznana sta sistem ABO in sistem Rhesus (Rh), ki teme
ljita na prisotnosti antigenov na povrini eritrocitov.
Prisotnost antieritrocitnih protiteles ugotavljamo z in
direktnim antiglobulinskim (indirektnim Coombsovim)
testom. V vzorcu seruma nosenice z imunohematolo-
ko preiskavo ugotavljamo prisotnost protiteles proti
antigenu D iz sistema Rh (anti-D) in nekaterih klinino
atipinih protiteles, predvsem protiteles proti antigenu
Kell (anti-K). Hemolizo plodove krvi povzroijo anti-
eritrocitna protitelesa razreda IgG, ki iz krvi nosenice
prehajajo skozi posteljico v plodov krvni obtok in se
veejo na eritrocitne antigene, podedovane od oeta.
Direktni in indirektni Coombsov test sta pozitivna tudi
pri avtoimunski hemolitini anemiji nosenice, ki pa je
redka.
v
e nosenica nima RhD-antigena, prejme prenatalno
zaito z imunoglobulinom (Ig) anti-D v 28. tednu nose
nosti oz. po vsakem posegu znotraj maternice.
Neskladje med materjo in plodom in odloitev o pred
porodni zaiti z Ig anti-D lahko opredelimo tudi z imu-
nogenetinimi preiskavami. Iz proste DNA ploda v periferni
krvi RhD-negativne nosenice doloimo plodov RhD-ge-
notip. Preventivna imunizacija RhD ni potrebna, e je
plod RhD-negativen.
SEROLOKE PREISKAVE
S serolokimi preiskavami pri vsaki nosenici aktivno
iemo toksoplazmozo, sifilis in hepatitis B.
Prisotnost specifinih protiteles IgG in IgM proti para
zitu Toxoplasma gondii ugotavljamo z imunskimi testi
v prvem trimeseju. Nosenico ponovno testiramo v dru
gem trimeseju in 6 tednov pred porodom. e so pri prvem
pregledu v serumu prisotna samo protitelesa IgG, ki so
znailna za staro okubo, preiskave ne ponavljamo.
Pri sifilisu nastajajo razline vrste protiteles proti Tre-
ponem ipallidum. Nosenicam naredimo VDRL-test (angl.
Venereal Disease Research Laboratory test), ki je nespecifi
en in z njim odkrivamo prisotnost antikardiolipinskih
protiteles. e je test reaktiven, nadaljujemo mikrobio
loko diagnostiko z doloitvijo specifinih antitreponem-
skih protiteles.
Virus hepatitisa B povzroi nastajanje ve vrst speci
finih protiteles, bolezen pa lahko odkrijemo tudi z dolo
anjem prisotnosti virusnih beljakovin in virusne DNA.
Pri presejanju nosenic doloamo prisotnost plane
beljakovine (HBsAg) in protiteles proti antigenu HBc
(anti-HBc). Preiskavo naredimo pred porodom oz. v zad
njem trimeseju nosenosti.
95
HEMOGRAM IN BIOKEMINE PREISKAVE
Hemogram je hematoloka preiskava, ki je namenjena
predvsem odkrivanju anemij v nosenosti. V vzorcu polne
krvi doloamo;
tevilno koncentracijo eritrocitov, levkocitov in trom vanje najpogostejih krom osom opatij pri plodu. Izva
bocitov,
masno koncentracijo hemoglobina,
hem atokrit,
povpreni volumen eritrocitov (angl. mean corpuscular
volume , MCV),
povpreno koliino hemoglobina v eritrocitih (angl. mean
corpuscular hemoglobin ali mean cell hemoglobin , MCH),
povpreno koncentracijo hemoglobina v volumski enoti
eritrocitov (angl. mean corpuscular hemoglobin concen
tration MCHC),
povpreni volumen trom bocitov (angl. mean platelets
volume, MPV) in
diferencialno krvno sliko.
Hemogram doloimo pri prvem pregledu nosenice in
e dvakrat v nosenosti (v drugem in tretjem trimeseju).
Pri biokeminih preiskavah uporabljamo vzorec seruma,
v katerem doloamo koncentracijo natrija, kalija, klori
dov, eleza, glukoze, bilirubina, kreatinina, senine, ura-
ta, celokupnih proteinov, albuminov in vezalno sposobnost
seruma za elezo (angl. total iron-binding capacity, TIBC).
V istem vzorcu lahko opredelimo tudi koncentracijo kata-
litine aktivnosti encimov (alanin transaminaze (ALT),
aspartatne aminotransferaze (AST), gama glutamil trans-
peptidaze (GGT), amilaze, laktatne dehidrogenaze (LDH)
in alkalne fosfataze) ter koncentracijo maob (holeste
rol, HDL-holesterol (angl. high density lipoprotein, HDL),
LDL-holesterol (angl. low density lipoprotein, LDL) in tri
gliceridi). Biokemine preiskave niso del preventivnih
laboratorijskih preiskav in jih opravim o kadarkoli v no
senosti, odvisno od individualnega poteka in diagno
stinih postopkov.
URIN
Vzorec urina pregledamo pri prvem in pri vseh kontrol
nih pregledih v nosenosti. Osnovna analiza obsega dolo
anje prisotnosti proteinov in vsebine sedimenta. V urinu
opredelimo tudi prisotnost glukoze, metilketonov, nitri
tov, hemoglobina, bilirubina, urobilinogena ter izm eri
mo pH in relativno gostoto.
Urinski sediment pregledujemo z mikroskopom. V vid
nem polju opazujemo:
tevilo eritrocitov in levkocitov,
prisotnost bakterij, glivic in parazitov ter
epitelne celice, cilindre in kristale.
96
POSEBNE LABORATORIJSKE PREISKAVE
V NOSENOSTI
Dvohormonski presejalni test
Dvohormonski test je presejalni biokemini test za odkri
jam o ga v prvem trim eseju nosenosti, m ed 11. in
14. tednom . V vzorcu m aterinega serum a doloam o kon
centraciji z nosenostjo povezanega plazemskega protei
na A (angl. pregnancy associated plasma protein A, PAPP-A)
in proste beta podenote horijevega gonadotropina (angl.
human chorionic gonadotropin, hCG).
Pri nosenicah, ki nosijo plodove s trisom ijo 21, so
serumske vrednosti PAPP-A zmanjane in koncentracija
prostega beta-hCG zviana. Pri plodovih s trisom ijo 18
in trisom ijo 13 pa sta koncentraciji obeh oznaevalcev
znailno zniani.
Trojni in etverni presejalni test
Uvedba presejanja za napake v zapiranju nevralne cevi
v drugem trimeseju nosenosti, z merjenjem serumskih
koncentracij alfafetoproteina (AFP), je prinesla nepria
kovano odkritje korelacije m ed zmanjanim i vrednostm i
AFP in plodovi s trisom ijo 21. Kasneje so bili odkriti e
drugi biokemini oznaevalci, ki so povezani z zveanim
tveganjem za rojstvo otroka s trisom ijo 21.
Med najuinkovitejimi biokem inim i oznaevalci za
odkrivanje krom osom opatij pri plodu med 15. in 19. ted
nom nosenosti so hCG, nekonjugirani estriol (uE3),
AFP in inhibin A, ki skupaj sestavljajo etverni presejalni
test. Kombinacija hCG, uE3 in AFP brez inhibina A pa
sestavlja trojni presejalni test, ki pa se zaradi manje obut
ljivosti ponekod opua. V Sloveniji izvajamo od leta 2007
naprej le etverni presejalni test. Pri nosenicah, ki nosi
jo plodove s trisom ijo 21, so serumske koncentracije hCG
in inhibina A zviane, koncentraciji AFP in uE3 pa zna
ilno zniani.
Z biokeminimi oznaevalci in glede na starost nose
nice lahko odkrijem o med 60-70 % plodov s trisom ijo
21, e je dele lano pozitivnih rezultatov 5 %.
Presejalni test z glukozo
Ob prvem pregledu pri vseh nosenicah izm erim o krvni
sladkor na tee. e je vrednost:
> 7,0 mmol/1 - vodim o nosenico kot bolnico s pre-
eksistentno sladkorno boleznijo,
> 5 , 1 mmol/1 in < 7,0 mmol/1 - jo vodimo kot nosenico
s sladkorno boleznijo v nosenosti in
< 5,0 mmol/1 - napotim o nosenico na presejalno testi
ranje s 75 g obremenilnim testom med 24. in 28. tednom
nosenosti.
e v 24. do 28. tednu nosenosti pri 75 g obrem enilnem
testu izm erim o vrednost glukoze na tee:
> 7,0 mmol/I - vodimo nosenico kot bolnico s preeksi- Obremenilni test s 75 g glukoze je pozitiven, e je vsaj ena
stentno sladkorno boleznijo in s testom ne nadaljujemo vrednost enaka ali vija od:
ali vrednost na tee 5,1 mmol/1
> 5,1 mmol/1 jo vodimo kot nosenico s sladkorno bolezen po eni uri 10,0 mmol/1
vnosenosti in s testom prav tako ne nadaljujemo. po dveh urah 8,5 mmol/1
Test je negativen, e so vrednosti pod mejnimi za diagnozo.

1. Pajntar M , Novak Antoli , eds. Nosenost in vodenje poroda, 2. dopolnjena izd. Ljubljana: Cankarjeva zaloba; 2004.
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, et al. Williams Obstetrics, 22n d ed. New York: M cGraw-Hill Medical Publishing
Division; 2005.
3. Vrtanik Bokal E, Janar N, ed. Spolno prenosljive okube. III. spominski sestanek prof. dr. Lidije Andolek-Jeras; 2006 Dec 8;
Ljubljana: Slovensko drutvo za reproduktivno m edicino; 2006.

97
1J I f f l d C ^ v o c n j
N a ta a Tul M a n d i , Tanja Premru Sren
UVOD
V 20. stoletju je loveko telo postalo neverjetno prosoj
no. Prvi neinvazivni pogled v notranjost telesa so omo
goili rentgenski arki. Z njimi je mogoe opazovati tudi
nosenost in plod, vendar se jim zaradi teratogenih uinkov
danes v nosenosti izogibamo. Pravo revolucijo v sprem
ljanju intrauterinega razvoja in vodenju nosenosti pa je
povzroila uvedba ultrazvonih (UZ) preiskav. V medici
no je UZ vpeljal porodniar profesor lan Donald (1910
1987), ki je leta 1956 v Glasgowu skupaj s fiziki in inenirji
sestavil prvi UZ aparat in postavil temelje za klinino
uporabo UZ v porodnitvu. Porodnitvo je bila prva veja
medicine, v kateri se je uporabljal UZ. Klinina uporaba
se je v svetu zaela v sedemdesetih letih.
VARNOST
O varnosti uporabe UZ v nosenosti je bilo opravljenih
veliko raziskav. Med njimi je veliko metodoloko pomanj
kljivih ali celo spornih. V zadnji veliki metaanalizi za Sve
tovno zdravstveno organizacijo, v kateri so prouevali
kratko- in dolgotrajne uinke UZ v nosenosti, so ugoto
vili, da je uporaba diagnostinega UZ v nosenosti varna
in ni povezana z neugodnimi izidi za nosenico ali plod,
slabim telesnim, nevrolokim ali intelektutalnim razvo
jem otroka ter duevnimi ali malignimi boleznimi v otro
tvu. Obstaja ibka povezava med izpostavljenostjo UZ in
nedesnoronostjo pri dekih.
UZ je oblika mehanine energije. Ko UZ val potuje
skozi tkiva, se zvok na tkivih sipa in odbija nazaj proti
sondi, ki odbite valove zaznava ter iz njih sestavi sliko.
Med potovanjem skozi tkiva se UZ v tkivih tudi absorbi
ra, kar lahko povzroa blago segrevanje tkiv. Ob uporabi
v
diagnostinega UZ v nosenosti niso bili zaznani kodlji
vi uinki, vendar imajo sodobni UZ aparati vedno vejo
mo (angl. acoustic output). Zakonsko-tehnina regula
cija je na tem podroju ibka, zato predvidevajo, da so
danes plodovi izpostavljeni veliko veji UZ energiji kot
pred leti. Ta energija ima lahko termine in mehanske
uinke na tkiva, morda tudi takne, ki se bodo pokazali
ele ez ve let ali generacij. Zato velja, da je UZ pametno
uporabljati po naelu ALARA (angl. As Low As Reasonably
Achievable), to pomeni, da nosenico in plod izpostavljamo
le toliko asa, kot je potrebno za pridobitev nujnih informa
cij za presejalne in diagnostine postopke ter da indikaci
je postavljamo skladno s sodobnim medicinskim znanjem.
Uporabo UZ, ki ni medicinsko indicirana (npr. spomin
ske slike), strokovna zdruenja (International Society o f
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology; World Federa
tion for Ultrasound in Medicine and Biology European Com
mittee fo r Medical Ultrasound Safety) odsvetujejo, ker
varnost sodobnih aparatov ni bila potrjena. Dokazano je
bilo le, da UZ ob uporabi s starejimi aparati ni nevaren.
PRIPOROILA IN PREDPISI V SLOVENIJI
Prva priporoila o redni uporabi UZ v nosenosti je v Slo
veniji sprejel razirjeni strokovni kolegij za podroje gine
kologije in porodnitva leta 1983. Priporoali so dva do
tri preglede v normalni nosenosti.
V Uradnem listu (Ur. 1. RS 19/1998) priporoajo do
deset sistematinih pregledov v nosenosti in dve UZ prei
skavi, ki jih je natanneje opredelil Ur. 1. RS 33/2002. Prvo
UZ preiskavo opravimo do 12. tedna nosenosti za potr
ditev nosenosti, za doloitev tevila plodov in horiono-
sti ter za ugotavljanje nepravilnih tvorb v spodnjem delu
trebuha nosenice, drugo pa okoli 20. tedna nosenosti
99
(morfologija ploda, ocena plodove rasti). e pride nose
nica na prvi pregled po 24. tednu nosenosti, se opravita
dve UZ preiskavi (doloitev priakovanega datum a poro
da in morfologija ploda, ocena plodove rasti). e obstaja
klinini sum za nepravilnosti ali obremenilna anamneza,
se lahko opravijo dodatne UZ preiskave. Noben do sedaj
sprejeti dokum ent ne doloa natanno obsega in trajanja
preiskav ter potrebne opreme.
POGOJI ZA IZVEDBO ULTRAZVONE
PREISKAVE V NOSENOSTI
Pogoji za izvedbo UZ preiskave so:
upotevanje predpisov in priporoil,
prim erna oprema in tehnika,
medicinski tim in znanje osebja ter
seznanjenost nosenice s preiskavo.
Oprema
Vsak UZ aparat, nam enjen za preglede nosenic, m ora
imeti im boljo loljivost dvodimenzionalne slike, m o ter si prikaemo jajnike. Sondo nato obrnem o za 90 ter
nost dopplerske preiskave, tipalo za pregled skozi noni
co (transvaginalno tipalo, TVS) in tipalo za pregled preko
trebune stene (transabdom inalno tipalo, TAS). Imeti
m ora m onost poveave (zoom) in shranjevanja slik.
Seznanjenost nosenice o preiskavah v nosenosti
Seznanjanje prihodnjih starev o koristih in pom anjklji
vostih UZ preiskave v nosenosti ne bi smelo biti om eje
no na enkraten posvet tik pred pregledom, temve m ora
biti proces, ki zahteva as in pripravljenost tako zdravni
ka kot starev. Pravilno bi bilo, da bi bili prihodnji stari
e pred nosenostjo (ali im bolj zgodaj v nosenosti)
seznanjeni s tem, kaj lahko od UZ preiskav priakujejo.
Predvsem m orajo vedeti:
da ne obstaja preiskava, ki zagotavlja, da bo novorojen
ek zdrav, in da se kljub norm alnim izvidom preiskav
lahko zgodi, da bo imel novorojenek razvojne nepra
vilnosti,
da bodo ob ugotovitvi, da ima plod nepravilnosti m or
da postavljeni pred teke odloitve, tudi odloitve o pre
kinitvi nosenosti in
da jih nihe ne sme prisiliti, da doloene preiskave in
posege opravijo, e je to v nasprotju z njihovo voljo in
preprianji.
Ko nosenica (oz. prihodnja stara) dobi dovolj informa
cij, se odloi za preiskave, pred preiskavo pa naj bi podpi
sala pristanek za pregled v nosenosti. Tudi e preiskave
odkloni, naj bi podpisala, da je bila z njimi seznanjena in
da jih je zavestno odklonila. Zdravniki m oram o odloi
tve spotovati.
100
IZVEDBA ULTRAZVONE PREISKAVE
V NOSENOSTI
Pri vaginalni UZ preiskavi m ora imeti preiskovanka p ra
zen seni mehur, saj lahko poln m ehur potisne m ater
nico iz medenice proti trebuni votlini. Zaradi polnega
m ehurja je preiskava lahko neprijetna. Na sondo nanese
m o gel in kondom ali rokavico. Ob tem pazimo, da je
v gelu im manj zranih mehurkov, ki lahko slabajo
kvaliteto slike. Sondo neno uvedemo v nonico. S p ro
sto roko lahko preko trebune stene prem ikam o m ater
nico ter si pomagamo do bolje slike. Preiskava je podobna
dvoroni (bim anualni) ginekoloki preiskavi. Po kona
ni preiskavi sondo vedno oistimo in razkuimo.
Preiskavo zanemo pri majhni poveavi, da se laje orien
tiramo in dobim o pregled nad organi v mali medenici.
Pri vaginalnem UZ pregledu vedno pogledam o vrat in
telo maternice, oba jajnika ter ocenimo, ali je v Dougla
sovem prostoru prosta tekoina.
Najprej si prikaemo m aternico v sagitalnem preseku,
nato potujem o s sondo levo in desno do stene medenice
si prikaemo organe e v koronarnem preseku (glej 4. p o
glavje: Ultrazvok v ginekologiji).
Po 10. tednu nosenosti pregled ploda opravljam o
praviloma preko trebune stene nosenice. Ob pregledu
ima nosenica prazen seni mehur. Gel nanesem o nepo
sredno na trebuno steno in s sondo neno potujem o
preko stene ter si prikaemo plod ali organe nosenice
v razlinih presekih. V prim erih, ko je preglednost slaba
(npr. zaradi debele ali zabrazgotinjene trebune stene),
pa lahko pregled ploda opravljamo tudi po 10. tednu pre
ko nonice, vendar je z vaginalno sondo v viji nosenosti
mogo le pregled vodilnega plodovega dela. Preko no
nice opravljamo v nosenosti tudi pregled m aterninega
vratu.
UZ pregled opravimo, ko obstaja medicinska indika
cija zanj. V zgodnji nosenosti se izogibamo uporabi barv
nega in pulznega dopplerskega UZ.
Definicije
UZ preiskava je slikovna metoda, s katero elimo prikazati
doloene strukture v telesu. Kaj elimo v nosenosti prika
zati, je odvisno od obdobja, ko opravljamo preiskavo.
Ob UZ preiskavi vedno govorimo o nosenostni (gesta-
cijski) starosti (GS), ki je as od prvega dne zadnje m en
struacije (ZM). Pri nosenicah z rednim 28-dnevnim
menstruacijskim ciklusom je GS za dva tedna dalja od
em brionalne starosti (asa, ki je pretekel od oploditve).
Obdobja
Predem brionalno obdobje je as od ovulacije do ugnez-
ditve oplojenega jajeca. Traja dva tedna (do izostanka
menstruacije). Z UZ e ne zaznamo sprememb, znailnih
izkljuno za nosenost.
Embrionalno obdobje je as od petega do desetega gesta-
cijskega (nosenostnega) tedna, ko se v maternici razvija
zarodek (lat. em brio), zato UZ pregled do 10. tedna ime -
nujejo tudi sonoembriologija. To je obdobje organoge-
neze.
Fetalno obdobje je as od desetega tedna nosenosti
do rojstva. Govorimo o plodu (lat. fetus). Za to obdobje
je znailna hitra rast ter dozorevanje tkiv in organov, kar
lahko spremljamo z UZ. Poleg razvoja ploda spremljamo
v tem obdobju tudi razvoj materninih arterij in dolino
materninega vratu.
ULTRAZVONI PREGLED DO 11. TEDNA
Prvi UZ pregled naj bi nosenica opravila pri osebnem
ginekologu v prvih 12. tednih nosenosti.
Namen preiskave je:
lokalizacija nosenosti (izkljuitev zunajmaternine
nosenosti),
ugotavljanje viabilnosti in tevila plodov,
biometrina doloitev gestacijske starosti ploda in pred
videnega dneva poroda (PDP),
doloitev horionosti in amnionosti pri veplodni nose
nosti ter
ugotavljanje patolokih tvorb v maternici, jajnikih in
mali medenici.
Osnovne strukture, ki jih z UZ vidimo v embrional
nem obdobju, so opisane v tabeli 17.1.
Prva UZ slika, ki jo vidimo po izostanku menstruaci
je, je v celoti zadebeljena decidua. Vidne so tri hipereho -
gene rte: stranski rti predstavljata mejo med deciduo
in miometrijem, srednja rta pa nastane, ko se endome-
trija dotakneta sprednje in zadnje strani maternice, in
predstavlja mejo med sprednjo in zadnjo steno materni
ce. V GS 4 tedne + 1-4 dni lahko z vaginalno sondo z do
bro loljivostjo zaznamo 3-5 mm veliko gestacijsko vreko
(GV), ki vedno lei ekscentrino, nekoliko nad srednjo
rto decidue ali pod njo (odvisno od tega, ali se je blasto-
cista ugnezdila na sprednji ali zadnji steni maternice).
Ob koncu petega tedna je GV vidna pri vseh intrau-
terinih nosenostih. Obkroena je s hiperehogeno deci
duo. Lei v bliini svoda maternice (slika 17.1). V jajniku

Tabela 17.1. Normalna ultrazvona (Ul) slika med 5. in 1J. tednom nosenosti.

Gestacijska starost Normalna UZ slika

5. teden 4 tedni + 0 - 4 dni zadebeljena decidua

4 te d n i+ 1 - 4 dni 3 - 5 mm velika gestacijska vreka, rumeno telesce v jajniku

6. teden zaetek tedna rumenjakov mehurek v premeru 2 - 3 mm

zarodek, dolg do 4 mm
konec tedna srni utrip 8 0 - 1 0 0 min-1

7. teden zarodek, dolg 5 - 9 mm

amnijska m embrana ob zarodku
srni utrip 1 3 0 min-1

8. teden zarodek, dolg 1 0 - 1 5 mm

srni utrip 1 4 0 - 1 6 0 min-1
konec tedna zasnove za okonine

9. teden zarodek, dolg 1 5 - 2 2 mm

vidne zasnove za m oganske ventrikle in horioidna pletea
fizioloka herniacija revesja

10. teden zarodek, dolg 2 3 - 3 1 mm

srni utrip m aksim alen (1 / 5 min-1 )
aktivno gibanje zarodka

11. teden teme trtica 3 2 - 4 5 mm

biparietalni premer 1 0 - 1 5 mm
jasni obrisi plodu
vidne cele okonine s prsti
viden elodec
fizioloka herniacija revesja
vidne tiri srne votline
m oganski ventrikli, horoidna pletea

101
Slika 17.1. Gestacijska vreka (GS) v svodu maternice. Vreka premera 3 mm (med
znakoma -h) e obkroena z ehogenim halojem, za vreko je v svodu maternice malen
kost proste tekoine.
je vidno rum eno telesce, ki ga obkroajo ile z nizkim
uporom in hitrim pretokom . e v tem obdobju lahko
postavim o diagnozo veplodne nosenosti (slika 17.2).
D robna cistina form acija, ki lei v sredini endom etri-
ja in nim a izrazitega pretoka v okolici, je obiajno la
na GV.
V GS 5 tednov postane viden rumenjakov mehurek.
To je formacija pravilne okrogle oblike, m eri 2-3 m m
v prem eru in zraste do velikosti 4 -7 mm, po 8. tednu za
ne propadati in dokonno izgine proti koncu 12. tedna.
V neposredni bliini rumenjakovega mehurka se poja
vi zarodek, ki ga z UZ vidimo 3-7 dni kasneje kot rum e
njakov mehurek. Viden postane plodov srni utrip (PSU).
Utripanje srca lahko (obasno) z UZ vidimo e v zaetku
Slika 17.3. Normalna slika nosenosti v 6. tednu in 3 dni. Vidna je gestacijska vreka
in v njej zarodek doline 6 mm (CRL; med krici). Na ivi sliki je viden srni utrip. Na
manji sliki je (pri isti nosenici) vidno rumeno telesce premera 17 mm v desnem jajniku.
102
Slika 17.2. Tri gestacijske vreke v maternici med seboj so dobro loene - trihorijska
nosenost po indukciji ovulacije s klomrfen citratom. V vseh vrekah je bil viden plod (ni
prikazano na sliki).
estega tedna (21-23 dni po oploditvi), eprav zarodek
meri le 2-3 mm . V vseh prim erih pa PSU jasno vidimo,
ko je zarodek dolg 5-6 m m (GS je 5 tednov H -4 -5 dni)
(slika 17.3). Zarodek raste 1 m m na dan. Aktivne prem i
ke zarodka lahko vidimo od GS 9 tednov dalje.
Najpogosteje nepravilnosti v nosenosti
do 11. tedna
Splav
Verjetno okoli 80 % oplojenih jajec propade, preden nose -
nost klinino zaznamo, v okoli 25% klinino prepoz
nanih nosenosti pa pride do spontanega splava. Pri
diagnosticiranju splava in ko ugotavljamo, za katero vrsto
splava gre, si vedno pom agam o z UZ.
Slika 17.4. Spontani zadrani splav. V maternini votlini je vidna nosenostno vreka
z zarodkom, ki je manji kot bi priakovali glede na amenorejo, brez srnega utripa in
hidropien (okoli zarodka je tanka svetla membrana - koa, pod njo temna plast eksu-
data - podkoni edem, hidrops). Nosenica se je dobro poutila, amenorejo 11 tednov
in 3 dni. Po prekinitvi se je izkazalo, da je imel zarodek kromosomsko nepravilnost.
CRL - angl. Cmn-Rump Length, dolina zarodka je 2 cm.
Slika 17.5. Spontani splav. V maternini votlini so vidni meani odboji premera do
19 mm, ploda ni videti.
Zadrani splav (lat. abortus retentus, angl. missed abor -
tion) je splav, pri katerem se odmrli plod zadri v mater
nici. Klinini znaki so blagi (rahla krvavitev, blagi kri)
ali odsotni. Z UZ vidimo zarodek doline 5 mm ali ve
brez PSU ali pa le meane hipo- in hiperehogene odboje
v maternini votlini (slika 17.4).
Snetljavo jajce (angl. blighted ovum) diagnosticiramo,
ko je GV premera 20 mm ali ve, v njej pa ni zarodka ali
rumenjakovega mehurka, horiodecidualna reakcija je
lahko normalna ali pa prekinjena in tanja kot 2 mm, GV
je pogosto nepravilne oblike.
Nedokonani splav (lat. abortus incompletus) je splav,
pri katerem se del nosenosti splavi, del pa e ostane v ma -
ternici. Znailna je krvavitev, ki je obiajno mona, v ma
ternici je vidna masa s hipo- in hiperehogenimi odboji
(slika 17.5).
Pri popolnem splavu (lat. abortus completus) je mater -
nina votlina prazna, stene so tesno pribliane, endome-
trij tanek, ni GV. Diferencialna diagnoza je zelo zgodnja
intrauterina nosenost ali zunajmaternina nosenost.
V 20-25 % vseh nosenosti pride do grozeega spon
tanega splava (lat. abortus imminens), ki se kae z bolei
nami v spodnjem delu trebuha v zgodnji nosenosti. Pri
grozeem splavu pride do krvavitve med deciduo in hori -
jem. Prisotna je lahko krvavitev iz nonice brez vidnega
hematoma v maternici, krvavitev in hematom ali hema -
tom brez krvavitve iz nonice. Akutna krvavitev se na
UZ sliki vidi kot hiperehogena masa, kasneje postane
podroje hematoma hipoehogeno. Najpogosteje je krva -
vitev v bliini posteljice (slika 17.6). e je ob grozeem
splavu cervikalni kanal zaprt, bo polovica teh noseno -
sti potekala normalno, preostale se konajo s spontanim
splavom. Dejavniki, ki kaejo na slabo prognozo, so: bra -
dikardija zarodka, velik hematom in neaktivnost zarod -
ka.
Slika 17.6. Grozei spontani splav. Vidno je 9 x 3 cm veliko hipoehogeno obmoje ob
robu posteljice - nekaj dni star hematom. Nosenica je imela rahle kre in krvav izcedek.
Velikost ploda je bila primerna, srni utrip prisoten.
Zun ajm aternina nosenost
Ko ob klininih (amenoreja, krvavitev, boleine) in bio
keminih (prisotnost proste podenote beta humanega
horijevega gonadotropina (BhCG) v seu ali serumu) zna
kih za nosenost z UZ v maternici ne vidimo GV, pomislimo
na zunaj maternino nosenost (lat. graviditas extrauteri
na, GEU). Patognomonien UZ znak za GEU je GV, ki
lei izven maternine votline in vsebuje zarodek ali vsaj
rumenjakov mehurek, najpogosteje pa vidimo v predelu
adneksov le formacijo z nepravilnimi odboji (slika 17.7).
Zlasti v prvih tednih nosenosti je GV teko odkriti. V po
mo je opazovanje sprememb v vrednostih BhCG. V pr
vih tednih po izostanku menstruacije se vrednosti BhCG
pri normalni intrauterini nosenosti podvojijo v dveh
dneh. Pri GEU vrednosti naraajo poasneje.
Ob UZ znakih za intrauterino nosenost je monost
za soasno GEU majhna, vendar je pri klininih teavah
-
Slika 17.7. Zunajmaternina nosenost. Vpredelu desnih adneksov je okrogla formacija
nepravilnih odbojev premera 18 m m - zunajmaternina nosenost (oznaeno med kri-
cema). Na levi polovici slike spodaj je vidna maternica.
103

Slika 17.8. Tekaluteinske ciste jajnika ob molami nosenosti. Jajnik je meril 13,5x8 cm.
Kariotip ploda in posteljice je bil 69, XXX.
(predvsem hudih boleinah) treba misliti tudi na m o
nost istoasne GEU ob intrauterini nosenosti (hetero -
topna nosenost). Hetero topna nosenost je pogosteja
pri nosenicah, ki so zanosile po postopkih oploditve
z biomedicinsko pomojo. Poroajo, da je pri teh 1 % nose
nosti heterotopnih.
Pri GEU je endom etrij lahko tanek ali zadebeljen, deci-
dualno spremenjen, cistien. Zaradi decidualne reakcije
se lahko nabere v m aternini votlini tekoina, ki daje vtis
lane GV.
G estacijske trofoblastne bolezni
Pri popolni hidratidozni moli (grozdasta mola) je materni
ca poveana v 60 %, vsebuje maso, ki je lahko hipereho-
gena ali meane strukture (hipo- ali hiperehogena). Maso
sestavljajo hidropino degenerirane resice. Velikost cist v re
RAB4-8-D/OB Ml LO KO pennatologija. UKC G K U
Slika 17.9. Sagitalni presek ploda. Plod lei v nevtralni legi (ni upognjen). Prikazana
je meritev doline ploda od temena do trtice (angl. CromRump Length, CRL).
104
sicah naraa s trajanjem nosenosti, zato v prvih tednih
ne daje vedno klasine slike snenega metea. Slika je va
sih podobna nepopolnem u ali zadranem u splavu. Jajc -
niki so poveani, vsebujejo tekaluteinske ciste (slika 17.8).
Pri delno hidatidozni moli je v m aternici GV, ki je
lahko prazna (obiajno zelo velika) ali vsebuje am orfne
odboje ali triploidni zarodek, ki zane hitro zaostajati
v rasti. Posteljica je zadebeljena, v njej so prisotne cisti
ne formacije (slika vicarskega sira). Tekaluteinske ciste
jajnika so redko prisotne.
Kljune toke ultrazvonega pregleda do 11. tedna
Lokacija in tevilo GV (ob koncu 5. tedna je vidna v m a
ternini votlini pri vseh intrauterinih nosenostih) - za
odkrivanje veplodnih nosenosti in GEU,
rumenjakov mehurek (postane viden, ko G V dosee
prem er 13 m m , izgine med 8. in 12. tednom ),
zarodek (vidimo od 5. ali 6. tedna nosenosti), m eritev
doline zarodka - za potrditev viine nosenosti (GS),
zarodkov srni utrip (vidimo, ko je zarodek dolg 5-6 mm),
rum eno telesce v jajniku, izkljuitev tumorjev jajnikov,
izkljuevanje nepravilnosti maternice (npr. m iom i).
PREGLED MED 11. IN 13. TEDNOM
IN 6 DNI - NUHALNA SVETLINA
Natanen UZ pregled, ki se ga je oprijelo argonsko ime
nuhalna svetlina, priporoam o vsem nosenicam. Pri
poroam o, da ga opravijo pri zdravnikih z m ednarodno
licenco za ta pregled.
Cilji pregleda so:
natanna doloitev trajanja nosenosti,
Slika 17.10. Preni presek skozi plodovo glavo, ki prikazuje meritev biparietalnega
premera (biparietalni diameter, BPD) in obsega glave (angl. head circumference, HC)
v 12. tednu nosenosti. Lobanjske kosti so mono ehogene (bele), po sredini lobanjske
votline je viden falks, veji del votline izpolnjujeta horoidno pletea (v obliki metuljevih
kril), okoli je likvor (anehogen).
 odkrivanje veplodnih nosenosti ter opredelitev, ali gre
za mono- ali bihorijsko nosenost,
ocena tveganja za kromosomske nepravilnosti pri plodu,
zgodnje odkrivanje vejih razvojnih nepravilnosti ploda in
ocena tveganja za razvoj preeklampsije pri nosenicah
(e v raziskovalni fazi).
Prva dva cilja se prekrivata s cilji UZ pregleda do 11. tedna.
Natanna doloitev trajanja nosenosti
Viino nosenosti (GS) raunamo glede na prvi dan zad
nje menstruacije (ZM). Pri priblino tretjini nosenic je
datum ZM neustrezen za oceno priakovanega dneva poro
da (PDP). To velja zlasti za nosenice z nerednimi ciklusi,
za tiste, ki zanosijo med dojenjem ali zelo hitro po splavu,
porodu ali prenehanju jemanja oralne kontracepcije, in
za tiste, ki so datum zadnje menstruacije pozabile.
Do 13. tedna nosenosti je za oceno viine nosenosti
najbolja meritev doline zarodka ali ploda (razdalja
teme-trtica) (slika 17.9). Do 13. tedna je plod iztegnjen,
kasneje pa vse bolj upognjen, zato je meritev doline plo
da manj zanesljiva. Po 13. tednu tako GS ocenjujemo
z merjenjem biparietalnega premera ali obsega glave (slika
17.10). e je razlika v GS med UZ meritvijo in ZM manj
kot 10 dni, PDP ocenjujemo glede na ZM. ele v prime
rih, ko je razlika med UZ in ZM ve kot 10 dni, prestavi -
mo PDP glede na UZ.
Odkrivanje veplodnih nosenosti ter opredelitev
horionosti
Dvojki se pojavljajo v 1-2 % vseh nosenosti. V zadnjih
desetletjih tevilo veplodnih nosenosti naraa, ker
naraa starost nosenic, predvsem pa zaradi iatrogenega
V ALOKA
2^1
pregrada
plod B
Slika 17.11. Bihorijski biamnifski dvojki v 12. tednu nosenosti. Posteljico lei na zadnji
steni maternice. Pregrada med dvojkoma je dobro vidna, na stiiu obeh pregrad in
postelje je znak lambda (X).
spodbujanja ovulacije in oploditve z biomedicinsko pomo -
jo (OBMP).
V priblino dveh tretjinah so dvojki dvojajni (dizi-
gotni), v eni tretjini pa enojajni (monozigotni).
Klinino delimo dvojke na bihorijske (to pomeni, da
ima vsak dvojek svojo horijsko ovojnico in svojo poste
ljico) in monohorijske (dvojka imata skupen horij in
skupno posteljico) ter na biamnijske (vsak dvojek ima svo -
jo amnijsko ovojnico) in monoamnijske.
Vsi dvojajni dvojki so vedno bihorijski biamnijski.
Med enojajnimi dvojki pa jih je ena tretjina bihorijskih,
dve tretjini pa monohorijskih. En odstotek monohorij-
skih dvojkov ima skupno amnijsko ovojnico (monoam-
nijski), zelo redko pa se zgodi, da imata celo skupne organe
(siamski dvojki).
Vsi monohorijski dvojki so torej enojajni. Po vsem
svetu se pojavljajo s konstantno pogostnostjo 1/250 no
senosti, njihov dele je povean po OBMP.
Pogostnost dvojajnih dvojkov je odvisna od popula
cije - najve jih je med Nigerijci, najmanj med Japonci.
Dele zelo naraa po uvedbi OBMP. Od sedmih parov
bihorijskih dvojkov je est parov dvojajnih.
Klinini tip dvojkov lahko opredelimo po porodu
s pregledom posteljic in pregrade med njima (pri biho
rijskih dvojkih je sestavljena iz 4 plasti, pri monohorij
skih pa iz 2 plasti). Med nosenostjo lahko tip dvojkov
opredelimo z UZ. Opredelitev je zelo pomembna, saj je
pri monohorijskih dvojkih bistveno ve zapletov kot pri
bihorijskih, zato je tudi vodenje nosenosti drugano. Ali
si plodova delita horij ali ne, je glavni napovedni dejav
nik pri izidu veplodnih nosenosti.
Najzanesljiveji nain za ugotavljanje horionosti je
UZ pregled do 16. tedna nosenosti. V prvih tednih nose-
,CCUVIX 0 7 ^ 4 -2 0 0 6 ^ 0 0 1 Porod nin ica Ljubljana #511 /8 .0 c m M I0 .5 2 07 04 2006
Zsl H m | f G ynecology 3 D 5 -8 E K / R es Tis 0.0 08:36:58
.F 1 09-ll-*0*
13 2 4 lb h\ f |2D| G90 / 90dB
2921/ 3 75 F A 7 /P 9 0
3 3Mz DUA 1 0 0 /
GA ! Z w3 d
CRL 3.40cm
G .A. 10w2d
FDD 01-11-2006
Slika 17.12. Monohorijski biamnijski dvojki v 10. tednu nosenosti. Posteljica lei na
zadnji steni maternice. Pregrada med plodovoma je vidna, je tanka, na stiiu obeh
pregrad in posteljice je znak T.
105

Slika 17.13. Triplodna - trihorijska triomnijska nosenost v 1I. tednu. Vidne so tri dov s T21, doloen dele nosenic, ki nosi krom osom sko
gestacijske vreke. Membrane vseh treh vrek se stikajo v tipinem znaku mercedesa
ali znaku Y, na stiiu dveh posameznih vrek ob steni maternice pa vidimo znak
lambda.
nosti pri bihorijskih dvojkih vidimo dve loeni GV, pri
m onohorijskih pa eno vreko z dvema rum enjakovim a
mehurkoma. Na UZ pregledu m ed 11. in 16. tednom
ocenjujemo stiie amnijskih m em bran in posteljic. Pri
bihorijskih dvojkih je na stiiu trikotna trlina iz tkiva
posteljice - znak lam bda ( X ) (slika 17.11). Pri m onoho
rijskih dvojkih je m em brana tanja in se pravokotno sti
ka s posteljico - znak T (slika 17.12). Po 16. tednu znak
lam bda obasno izgine, zato je v prim erih, ko sta poste
ljici tesno skupaj, nemogoe diagnosticirati bihorijske
dvojke, razen e sta razlinega spola. Zato je pom em b
no, da horionost zanesljivo opredelimo pred 16. tednom
nosenosti.
V prim erih bihorijskih dvojkov enakega spola, ki sta dele odkritih plodov s T21 (tabela 17.2) (glej tudi 16. po
si fenotipsko podobna, lahko le z genetskimi preiskavami
dokaemo, ali sta eno- ali dvojajna.
Spontani trojki so zelo redki, veina jih nastane v po
stopkih OBMP. Odkar v postopkih zunajtelesne oplodi
tve nadtevilne zarodke zamrzujejo in v m aternico ne
vraajo ve kot dveh, veina trojkov nastane po spodbu
janju ovulacije. Veina trojkov je trojajnih in imajo
vsak svoj horij in amnij, klinino jih opredelimo kot tri - beta humani horionski gonodotropin, PAPP-A - z nosenostjo povezan plazemski
horijske triamnijske trojke, na UZ sliki vidimo na stii - proteina A (angl. pregnancynssociated plasma protein A).
ih m ed dvema posameznikoma zanke lambda, v sredini
pa je med vsem trem i znak mercedes (slika 17.13).
Trojki se obasno pojavijo v kombinaciji m onohorij -
skih dvojkov in posameznega trojka - gre za bihorijsko
triam nijsko nosenost. Na UZ vidimo tipino sliko za
m onohorijske dvojke (znak T, tanka m em brana), na sti -
iu m onohorijskih dvojkov in trojka pa znak lamb -
da. V centru m ed vsem trem i je znak mercedes.
Za nadaljnje vodenje nosenosti je zelo pom em bno,
da klinini tip trojkov postavimo v prvem trimeseju.
V viji nosenosti so napane diagnoze pogosteje.
106
Ocena tveganja za kromosomske nepravilnosti
pri plodu
Med vsemi krom osom opatijam i je najpogosteja in kli
nino najpom em bneja trisom ija 21. krom osom a (T21,
Downov sindrom ). Prenatalno odkrivanje plodov s T21
se je zaelo v sedemdesetih letih 20. stoletja. Diagnozo
T21 pri plodu lahko postavimo le z invazivnimi preiska -
vami (biopsija horijevih resic in amniocenteza). Te prei
skave so vedno povezane z 1% tveganjem za splav zaradi
posega ter so laboratorijsko zahtevne in drage, zato jih pri -
poroam o le nosenicam s poveanim tveganjem za rojs
tvo otroka s krom osom sko napako. S presejalnimi testi
ocenjujemo individualno tveganje nosenic za T21 pri plo -
du. S presejalnimi testi odkrijem o le doloen dele plo
norm alne plodove, pa ima lano pozitiven rezultat.
Ker obstaja v vsaki nosenosti tveganje, da ima plod
kromosomsko nepravilnost, bi morala biti vsaki nosenici
ponujena monost, da se odloi za presejalni test ali da pre
sejalni test zavestno odkloni. Idealno bi bilo, ko bi vsaka
nosenica e pred zanositvijo vedela, da presejalni testi
obstajajo, kaj prinaajo in kakne so njihove pomanjklji
vosti. Preden se nosenice odloijo za presejalne teste ali
proti, bi morale biti delene ustreznega svetovanja o testih.
e leta 1933 je Penrose objavil ugotovitev, da se otroci
s T21 (takrat so sindrom imenovali m ongolizem) pogo
steje rodijo starejim enskam, da torej tveganje naraa
z naraajoo starostjo nosenice. Zato vsi presejalni testi
v osnovi izhajajo iz tveganja na podlagi starosti noseni
ce. S pom ojo UZ in biokem inih oznaevalcev nato to
tveganje sprem enim o (poveamo ali zniamo) ter dobi
m o tako boljo oceno individualnega tveganja ter viji
glavje: Laboratorijske preiskave v nosenosti).
Tveganje za T21 pri plodu naraa s starostjo nose
nice in pada z GS, ker je umrljivost plodov s T 2 1 v m ater
nici velika.
Tabela 17.2. Dele odkritih plodov s trisomijo 21. kromosoma (T21) pri razlinih pre
sejalnih testih ob 5% lano pozitivnih rezultatov. NS - nuhalna svetlina, fihCG - prosti
Presejalni test Dele odkritih
plodov s T21 (% )
starost nosenice 30
starost nosenice + etverni test v drugem trimeseju 75
starost nosenice + NS 7 0 -8 0
starost nosenice + NS + phCG + PAPP-A 8 5 -9 0
starost nosenice + NS + nosna kost 90
starost nosenice + NS + nosna kost + phCG + PAPP-A 97
N u h a ln a svetlina
Nuhalna svetlina (NS) je struktura, ki jo na UZ sliki vidi
mo kot anehogen (rn) prostor v zatilni - nuhalni regiji
ploda. Gre za tekoino, ki se na tem mestu nabere med
mehkimi tkivi, ki pokrivajo hrbtenico in koo.
Velikost NS naraa z velikostjo ploda, zato jo ocenju
jem o glede na dolino tem e-trtica (T T ). Razmerje med
izmerjeno NS in priakovano glede na velikost ploda
uporabljamo za izraunavanje tveganja za T21. V osnovi
velja, da veja kot je NS, veje je tveganje za T 2 1 (slika 17.14)
pa tudi za druge nepravilnosti pri plodu. NS je poveana
tudi pri plodovih s trisomijo 18. (T18)in 13. kromosoma
(T13) pri katerih pogosto e v tem obdobju vidimo e
druge pridruene nepravilnosti), pri plodovih z drugimi
kromosomopatijami, nekaterimi genetskimi sindromi in
pri 60 % plodov z vejimi srnimi napakami.
M erjenje nuhalne svetline
Presejalni test z merjenjem NS delamo med 11. tednom
in 13. tednom in 6 dnevi oz. ko je razdalja TT pri plodu
4 8 -8 4 mm (slika 17.15). Merimo lahko preko trebune
stene nosenice ali preko nonice. Plod si prikaemo v sa-
gitalnem preseku. Glava ploda mora biti v nevtralni legi
glede na telo (ne sme biti zelo upognjena ali iztegnjena).
Sliko poveamo tako, da na ekranu vidimo samo plodo
vo glavo in zgornji del prsnega koa. Paziti moramo, da
amnijske membrane ne zamenjamo za plodovo koo, saj
v tem obdobju amnij in horij pogosto e nista zlepljena.
Poakamo, da se plod premakne. Koa se premakne sku -
paj s plodom, amnijska membrana pa ne. Izmerimo naj
vejo razdaljo med koo in podkonimi tkivi. Meritev
ponovimo vekrat, vsaj dvakrat, za izraun tveganja vza
memo najvejo meritev.
starost nosenice (leta)
Slika 17.14. Tveganje za trisomijo 2 1 pri plodu glede na starost nosenice (a priori)
in glede na vrednosti nuhalne svetline (v mm) (S).
Slika 17.15. Sagitalni presek skozi plodovo glavo v 12. tednu. Ho sliki vidimo obrazni
profil z nosno kostjo (NK, oznaujeta jo dve beli puici), zgornjo (1) in spodnjo
eljustjo (2). Na zatilju je pod koo nuhalna svetlina (NT). Slika prikazuje merjenje
nuhalne svetline (NT) in obraznega kota (pikasta stranica kota je poloena vzdol
zgornje eljusti, druga po frontalni kosti). Na sliki vidimo e talamus (D, mogansko
deblo (MD), etrti ventrikel (IS) in cerebelomedularno cisterno - cisterno magno (CM).
etrti ventrikel imenujejo tudi intrakranialna svetlina (IS) in je nov oznaevalec za
zgodnje odkrivanje spine bifide. Pri plodovih s spino bifido je IS obliterirana. Na isti sli
ki lahko ocenimo tri oznaevalce za kromosomopatije (NS, NK, obrazni kot) in oznae
valec za spino bifido (IS).
Presejanje z NS je priporoljivo in primerno za vse nose
nice ne glede na nain zanositve, osnovno zdravstveno
stanje, primerno je tudi pri veplodnih nosenostih. Za
uinkovito presejanje z NS je nujno, da so preiskovalci
ustrezno izobraeni in izurjeni ter da strogo upotevajo
pravila. Licenco za opravljanje meritev podeli organiza
cija Fetal Medicine Foundation (FMF). Vsi, ki si pridobi
jo licenco, dobijo brezplaen raunalniki program za
izraunavanje tveganja in sodelujejo v stalnem nadzoru
kakovosti (audit) opravljenega dela.
Po konanem 13. tednu se NS pogosto resorbira tudi
pri plodovih, ki imajo kromosomske nepravilnosti, zato
je ocena tveganja po 13. tednu in 6 dnevih manj zanes -
ljiva.
Plodov srni utrip
Pri evploidnih plodovih se plodov srni utrip (PSU) zni -
a s 170 udarcev na minuto v i l . tednu na 150 v 14. ted
nu. Pri T21 je PSU rahlo povian in je nad normalnim
razponom pri priblino 15% primerov. Pri T l 8 je PSU
rahlo znian in je pod normalnim razponom pri pribli -
no 15 % primerov. Pri T l 3 je PSU bistveno povian in je
nad normalnim razponom pri 85 % primerov.
N o sna kost
Nosna kost (NK) postane z UZ vidna, ko zakosteni, to je
po 11. tednu nosenosti oz. ko TT presee 42 mm. Pri
plodovih, pri katerih je TT pod 50 mm, jo je vasih teko
ocenjevati. e pri plodu s TT, manjo od 50 mm, NK ne
107

Slika 17.16. Sagitalni presek skozi plodovo glavo pri plodu s trisomijo 21 . Nosna kost
je odsotna, obrazni kot sploen, nuhalna svetlina poveana.
vidimo zanesljivo, pregled ponovim o ez teden dni. Za
ugotavljanje NK z UZ si je treba prikazati natanen pro
fil obraza. Na UZ sliki m oram o videti svetel konec nosu,
pravokotno obliko zgornje eljusti spredaj, tem ne srednje
mogane v sredini in nuhalno svetlino. Slika m ora biti
poveana tako, da glava in zgornji prsni ko zasedata ves
zaslon (slika 17.15). V takem poloaju se m orajo kazati
tri jasne rte na mestu plodovega nosu: zgornja predstav -
lja koo, spodnja, ki je debeleja in svetleja od koe,
predstavlja nosno kost, tretja, ki je pred kostjo in vije od
koe, predstavlja konico nosu. Nosna kost je prisotna, e
je svetleja od koe nad njo in odsotna, e se je ne vidi ali
pa je enako oz. manj svetla od koe slika (17.16). Pri 11.
do 13. tednu in 6 dnevih je NK odsotna pri 1-3 % kro
mosomsko norm alnih plodov in pri 60% plodov s T21.
Za plodove s T21 je nam re znailno zapoznelo zakoste-
010281-10-08-11-17 GA=12w4d
MTHF 60 Hz
SV Ang le -4 J
S ize 0.7 m m
Frq k m
P R F 4.4kH z
108
nevanje NK, NK pa je pri njih pogosto tudi hipopla-
stina. Tako plodovi kot osebe s T21 imajo zato znailno
sploen obrazni profil.
Ductus venosus
Ductus venosus (venski duktus, DV) je ilna povezava
m ed um bilikalno veno in spodnjo vodo veno (lat. vena
cava inferior), ki zagotavlja oksigenirano kri za srce in
mogane. Oksigenirano kri iz um bilikalne vene usm erja
naravnost v desni atrij, nato preko ovalne odprtine v levi
atrij, od tu pa v koronarne arterije in v aorto. DV se iz
umbilikalne vene odcepi tik preden ta zavije v desno, nato
poteka strm o navzgor in vstopi v veno kavo tik pod tre -
buno prepono. Z UZ si ga lahko v celotni dolini prika
emo v parasagitalni ravnini preko plodovega trupa ali
v prenem preseku skozi zgornji del trebuha. Pretok sko
zi DV je veliko hitreji kot skozi um bilikalno veno, kar si
jasno prikaemo z barvnim dopplerskim UZ (slika 17.17).
Najhitreji pretok je v asu sistole ventriklov (val S), d ru
gi vrh predstavlja diastolo (val D), sledi val a, ki nastane
med krenjem atrijev in je pri zdravem plodu vedno pozi
tiven. Odsoten ali obraten val a kae na srno popua
nje. Nepravilen pretok skozi DV je prisoten pri 80%
plodov s T21 in pri 5 % plodov z norm alnim kariotipom .
Za pravilno oceno pretoka skozi DV se plod ne sme pre
mikati, slika m ora biti tako velika, da plodov prsni ko in
trebuh zasedata ves zaslon, uporabiti je treba barvni dop-
plerski UZ za prikaz popkovne vene, DV, aorte in plodo
vega srca.
Ker se barvnem u dopplerskem UZ v prvem trim ese
ju izogibamo, ocenjujemo pretok skozi DV le v prim erih
poveane NS, ko elimo s pom ojo dodatnih oznaeval
cev natanneje oceniti potrebo po invazivnih testih.
Slika 17.17. Pretok skozi ductus venosus. Pretok je hiter med sistolo
(val S) in diastolo (val D) ventriklov in je prisoten med kontrakcijo
atrijev (val a). Odsoten ali obraten val a kae na srno popuanje
(sliico v rumenem okvirku).
/S T 3
010281-10-08-19-1 GA=llw6d 1 1 .8 c m /l.l/1 5 H z
Pwr 100 %
Gn *3
WMF SO Hz I -J*
SV Angle -3 I . " ^
Size 3.0mm I 1 / I
Frqlow
PRF 4.4kHz
I
I
A ^
O c e n a pretoka (regurgitacije) preko trikuspidalne
zaklo p k e
Pretok krvi skozi trikuspidalno zaklopko ustvarja zna
ilno krivuljo, ki jo zaznamo s pulznim dopplerskim UZ
(slika 17.18). Pri 5 5 % plodov s T21 in pri 1 % plodov
z normalnim kariotipom je vidna regurgitacija preko tri
kuspidalne zaklopke. Tako kot DV je ocena pretoka pre
ko trikuspidalne zaklopke asovno in tehnino zahtevna
metoda in jo uporabljamo v primerih poveane NS, ko
elimo s pomojo dodatnih oznaevalcev natanneje oce
niti potrebo po invazivnih testih.
Z oceno na podlagi starosti nosenice, NS in NK lah
ko med 11. in 13. tednom in 6 dnevi z UZ (e brez bioke
mine preiskave!) odkrijemo nad 9 0 % plodov s T21 ob
5 % lano pozitivnih rezultatov (LPR).
Z integriranim ultrazvono-biokeminim testom oz.
s kom binacijo starosti nosenice, serumskih vrednosti
(3hCG in z nosenostjo povezanim plazemskim protei
nom A (angl. pregnancy-associated plasma protein A,
PAPP-A) ter NS in NK pa je mogoe odkriti 97 % plodov
s T21 ob 5 % LPR ali 95 % plodov s T21 ob 2 % LPR.
Slovenski predpisi o presejalnih testih
z a krom osomske nepravilnosti
Navodilo z naslovom Presejalni testi za Downov sindrom
je bilo objavljeno v Navodilih o spremembah in dopol -
nitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega
varstva na primarni ravni, Uradni list RS, t. 33/02:
Nosenice, stare med 35 in 37 let v asu priakovane -
ga dneva poroda, imajo pravico do presejalnega testa, ki
je lahko merjenje nuhalne svetline ali trojni presejalni test
(TH T). Po 37. letu starosti v asu priakovanega dneva
poroda ima nosenica pravico do kariotipizacije (horion -
ska biopsija ali amniocenteza).
RAB4-8-D/0BMl 0.4 KO perinatologijo, UKC GK U
Tis 0.3 NTUL 19.08.2010 0900:51
1. Tri.
Har-hic
Pwr 4
Gn .
C7 / I
>
) "W
P3 / f
M
Slika 17.18. Normalen pretok preko trikuspidalne zaklopke v 12. tednu.
Poseg se opravi v ustrezno opremljenem centru, za kro
mosomsko preiskavo pa v verificiranem laboratoriju. Ena
ko velja za laboratorijsko vrednotenje THT.
Do kariotipizacije so upraviene - ne glede na starost -
tudi nosenice s pozitivnim presejalnim testom.
Predrojstveno odkrivanje trisomije 2 1 . kromosoma -
kljune toke
T21 se lahko zgodi v vsaki nosenosti.
S starostjo nosenice se monost za T21 poveuje.
Pri posameznici, ki je e rodila otroka s T21 ali imela
plod s T 2 1, je tveganje v vseh naslednjih nosenostih za
0,75 % vije, kot je tveganje na podlagi njene starosti.
T21 odkrivamo z biopsijo horijskih resic ali amniocen-
tezo; tveganje za splav zaradi posega je 0,5-1 %.
S presejalnimi testi lahko ocenimo individualno tvega
nje za T21 za vsak plod. Ob koncu testa nosenica dobi
izraun tveganja - npr. 1/1000, kar pomeni, da se bo eni
od 1000 nosenic s takim rezultatom testa rodil otrok
s T 2 1 ,999 pa jih bo imelo otroka z obiajnim tevilom
kromosomov.
Merjenje nuhalne svetline je UZ presejalni test, ki ga
delamo med 11. in dopolnjenim 13. tednom nosenosti.
S testom lahko odkrijemo 75 % plodov s T 2 1. e ga kom
biniramo z biokeminim testom (odvzem krvi iz vene
nosenice in doloitev dveh hormonov) se lahko odkrije
90 % plodov s T 2 1. Priporoamo ga vsem nosenicam,
ki elijo oceno tveganja za T21 pri plodu. Svetujemo, da
ga opravijo pri zdravniku z licenco za opravljanje testa.
etverni test delamo po 16. tednu nosenosti. To je test
iz krvi nosenice, z njim odkrijemo 75 % plodov s T21.
Priporoamo ga nosenicam, ki so zamudile as za mer -
jenje nuhalne svetline (glej tudi 16. poglavje: Laborato -
rijske preiskave v nosenosti).
109
 Slika 17.19. Preni presek preko plodovega trebuha na mestu, kjer popkovnica vstopa Slika 17.20. Dlan s prsti v 13. tednu nosenosti. Viden je seni mehur (ovalna hipoe -
v trebuh. hogena struktura v spodnjem delu trupa).

4C-D/OB Ml L2 KO perinatoiogija. UKC GK U

(X )u
D04440-09-07-17-5 GA=16wld lS.Ocm / L l / 13Hz Tis 0.5 NTUL 17.07 2009 0937:17
2*3.Trim .

r
Har-low
Pwr 1 0 0
Ga 1
C6 I 114
P3/ E 3
.'-in .-'.
P w r 100 fi
Gn 3.6
Frq miti
Oual norm
\YIIF lowt
PRF 1.3kHz

Slika 17.21 a. Vstop popkovnice v posteljico. Popkovnico vstopa v centralnem delu Slika 17.21 b. Vstop popkovnice v posteljico v centralnem delu, pretok kivi v popkovnici
posteljice. je prikazan z barvno dopplersko preiskavo.

2 5 -0 5 -2 0 0 6 -0 0 1 7 P o r o d n i n ic a L ju b lja n a H ig h M l 0 .5 2 5 -0 5 -2 0 0 6
OB 3 D 4 -7 E K T lb 0 .2 1 4 :2 6 :4 3

Slika 17.21c. Vstop popkovnice v posteljico v centralnem delu, prikaz s 3lkliko. Poste- Slika 17.22. Velamentozna insercija popkovnice, 17 mm od robo posteljice.
Ijico je na zadnji steni maternice, popkovnico vidimo kot vrvico, ki izhaja iz centralnega
delo posteljice in gre preko plodove desne rame proti vstopiu v plodov trebuh.
Slika 17.23. Akranija. Oblika plodove glave je nepravilna, ker se nevralna cev ni zaprla
in se lobanjske kosti niso razvile.
e je rezultat presejalnega testa negativen, je monost,
da ima plod T21, zelo majhna, vendar ne povsem izklju
ena!
Nosenice se samostojno odloijo, ali bodo na posa
mezne teste le ali ne.
Zgodnje odkrivanje vejih razvojnih
nepravilnosti ploda
Eden od pomembnih ciljev pregleda ploda med 11. in
13. tednom je ocena morfolokega razvoja ploda. Plod pre
gledamo v vzdolnih in prenih presekih.
V prenih presekih pregledamo plodovo glavo (oce -
njujemo obliko glave in intrakranialne strukture - v tem
obdobju znailno oblikovane horoidne pletee, slika 17.10),
prsni ko (lego in velikost srca, zelo izurjeni specialisti
lahko pregledajo tudi strukturo srca), trebuh (viden elo
dec na levi strani), vstop popkovnice v trebuh (slika 17.19)
in seni mehur (slika 17.20). V vzdolnih presekih pre
gledamo obrazni profil ploda, zatilno regijo (izmerimo NS),
okonine (vidimo e dolge kosti, prste na rokah, stopala)
(slika 17.20). Lahko si prikaemo vstop popkovnice v po -
steljico (slika 17.2la, b, c) ter izkljuimo ali ugotovimo
obrobno (marginalno) ali velamentozno prirastie (in -
sercijo) popkovnice (slika 17.22).
V veini primerov potrdimo normalen razvoj ploda,
odkrijemo pa e lahko pomembne nepravilnosti, npr.
akranijo (zaradi nepravilnosti v zapiranju nevralne cevi
se lobanja ne razvije, nastane akranija, ki vodi kasneje
v anencefalijo, nepravilnost ni zdruljiva z ivljenjem)
(slika 17.23), holoprozencefalijo, vejo spino bifido (na -
stane zaradi motenj v zapiranju spodnjega pola nevralne
cevi), omfalokelo, gastroshizo, nepravilnosti v razvoju
okonin, hidrops (slika 17.24). Zgodnje odkrivanje nepra
vilnosti je pomembno, ker se pri tejih nepravilnostih
nosenice lahko odloijo za zgodnjo prekinitev noseno -
Slika 17.24. Hidropien plod s poveano nuhalno svetlino. Plod je za 1 teden manji;
kot bi priakovali glede na trajanje amenoreje, viden je izrazit podkoni edem vzdol
prsnega koa in trebuha, nosna kost je odsotna.
sti. Zgodnje prekinitve so tako telesno kot psiholoko
manj obremenjujoe za nosenice kot pozne.
Ocena tveganja za razvoj preeklampsije
Ocena pretoka skozi uterine arterije je presejalni test (tre -
nutno e v raziskovalni fazi) za odkrivanje nosenic, ki
imajo poveano tveganje za pojav preeklampsije (PE) in
zastoja v rasti ploda. Pri nosenicah, ki razvijejo PE, je
invazija trofoblasta motena in padec upora v spiralnih
arterijah po invaziji trofoblasta nezadosten, kar lahko
spremljamo z dopplersko preiskavo e od 11. tedna nose
nosti dalje. V materninih arterijah (lat. arteria uterina)
nosenic, ki bodo razvile PE, se pogosteje kot pri zdravih
nosenicah pojavi povian upor in zareza v zgodnji dia-
stoli (angl. notch) (slika 17.25, slika 17.26, slika 17.27, sli
ka 17.28). Upor in zareze opisujemo z indeksi (pulzni,
rezistenni indeks in indeks notch).
Pri nosenicah, ki imajo e v prvem trimeseju dobre
pretoke skozi maternine arterije, je tveganje za PE majh
no. Pri tistih, ki imajo v tem obdobju povian upor, meri
tev upora ponovimo med 20. in 24. tednom. e je upor
e vedno povian, svetujemo poostreno odkrivanje zgod
njih znakov PE in nadzor nad rastjo ploda.
PREGLED MED 20. IN 24. TEDNOM -
MORFOLOGIJA PLODA
Ta pregled je eden od dveh, ki sta priporoena v Urad
nem listu (Ur. 1. RS 19/1998) in ga moramo ponuditi vsaki
nosenici, plailo pa gre iz obveznega zavarovanja. Oprav
ljajo ga izbrani ginekologi.
Cilji pregleda so:
potrditi viino nosenosti in oceniti rast ploda z bio
metrijo,
111
 RAB4-8-0/0B Ml 0.4 KO perinatologijo, UKC GK U
010281-10-08-11-17 GA=12w4d 1 5 .4 c m / l .l / 4Hz Tis 0.4 NTUL 11.08.2010 19:43:02

Slika 17.25. Pretok skozi maternino arten]o v 12 tednu nosenosti.

Upor v arteriji je nizek, ni zareze.

RA84-8-D/OB Ml 0.4 KO perinatologijo. UKC GK U

D10281-10-08-06-1 GA=llw5d
Rtut-ps m m m *
Rt Ut-ED 13.37cm/t
Rt Ut-S/D 5.56
RtUt-PI 218
RtUt-RI 0.82
RtUt-MD 12J4Cm/
Rt Ut-TAma* 27.93cm/
RIUt-HR 47bpm
K w r100 u
Gn -5.0
Frq low
Qual norm
WUF low2
PRF 1.3kHz

Slika 17.26. Pretok skozi maternino arterijo v 12. tednu nosenosti.

Vidna je zareza (angl. notch).

1702/2009.23w2d PORODNINICA LJ FPS14D1 10.0cm Ml 0.53 30-07-2009

M E D IS O N 2 trimester JB 3D4-8ET Res. Tis 0.5 12:45:11
[20] G37/98dB/FA0/P90/HAR/FSI 3
[C] G16/2.50kHfe/FA7/F 1/10 [PWJ G60/F 1/5.00 kHz/2.00>a32.50 imi/28c

[Lt. Uterine Artery]

PSV 108.22cm /s
EOV 51.88cm /s
TAM V 33.81 cm /s
TAPV 6 5 .33cm /s
PGmean 1.82mmHg
PGmax 4 .68mmHg
S /O 2.0 9
O /S 0.48
Rl 0.52
Pl 0.86

Slika 17.27. Pretok skozi maternino arterijo v 23. tednu. Pretok

v diastoli je primeren, zareza ni prisotna. Upor v ili je majhen, utero-
placentarna enota je ustrezno prekrvavljena.

112
 PO RO DNIN IC A U
MEDISON 2 tr im is to r J B
[2D] G50/98dB/FA0/P90/HAR/FSI 3
[C] G16/2.5CkHz/FA7/Fl/10 [PW] G60/F1 /5.00 kHz/2.00.3a27.50 rTwn/O
[L t. U te rin e A rte ry]
P S V 9 9 .02c m /s
E D V 1 6 .6 7c m /s
T A P V 35.31 c m /s
P G m ean 0.77m m H g
P G m ax 3.92m m H g
S /D 5 .9 4
D /S 0 .1 7
Rl 0 .8 3
PI 2 .3 3
odkrivanje razvojnih nepravilnosti ploda,
ocena posteljice (lege in strukture) in vstopa popkov
nice v posteljico.
Priporoamo, da se na tem pregledu opravi e:
ocena tveganja za prezgodnji porod in
ocena tveganja za razvoj preeklampsije, ki je tako kot
v prvem trimeseju e v raziskovalni fazi. Pri noseni -
cah, pri katerih smo pretoke skozi maternine arterije
ocenili e v prvem trimeseju, pregled ponovimo v pri
merih, ko smo takrat zaznali zarezo ali povian upor.
Potrditev viine nosenosti in ocena rasti ploda
z biometrijo
Pri nosenicah, ki niso imele UZ pregleda v prvem ali
v zaetku drugega trimeseja, na tem pregledu ugotavlja
mo, ali se trajanje nosenosti glede na zadnjo menstrua
cijo ujema z velikostjo ploda. Pri vseh tistih, pri katerih
smo viino nosenosti e ocenili z UZ, na tem pregledu
preverimo, ali je plod ustrezno velik. Odkrivamo e lah
ko zgodnje zastoje v rasti.
Na rednih pregledih merimo:
biparietalni premer (BIP) in obseg glavice (angl. head
1circumference , HC),
obseg trebuha (angl. abdominal circumference >AC),
dolino stegnenice (angl. fem u r lengthy FL).
Meritve vnaamo v krivulje rasti.
Odkrivanje razvojnih nepravilnosti ploda
Plod pregledamo in izmerimo v standardnih presekih. Na
predpisanih presekih moramo videti tono doloene struk
ture, da potrdimo normalen razvoj ploda. Odstopanja od
priakovanih opaanj in ugotovljene nepravilnosti v raz -
FPS14D1 10.0cm Ml 0 5 3 17-07-2009
3D 4-8E T Res. TlsO .6 11:01:20
Slika 17.28. Pretok skozi maternino arterijo v 28. tednu. Vidna je
zareza (angl. notch) v zgodnji diostoli, nanjo kae bela puica.
Pretok v diastoli je zmanjan, pulzni indeks visok, kar kae na velik
upor v ilah. Plod je zaostal v rasti.
voju moramo natanno analizirati. Izbrani ginekologi, ki
postavijo sum oz. odkrijejo nepravilnost, nosenico napo
tijo v sekundarne in terciarne centre, kjer je obravnava
nepravilnosti timsko delo: vkljueni so subspecialisti fetal
ne medicine, klinini genetik, psiholog, pediater, po potre
bi pa e specialisti drugih strok in fetalni patolog.
S tandardni preiskovalni preseki in m eritve
Preni presek glave
Preni presek glave, na katerem merimo BIP in HC je
presek, na katerem vidimo falx cerebri in kjer na meji
med sprednjo in srednjo tretjino falksa lei cavum septi
pellucidi (ki je viden od 17. tedna dalje, po 36. tednu pa
ga postopno ne vidimo ve), na obeh straneh pa sta vid
na sprednji in zadnji rog stranskega ventrikla, v katerih
leita horoidna pleksusa. Lateralno ob lobanji vidimo
lateralni sulkus (lat. fissura Sylvii). Na tem preseku so
vidna talamina jedra. Z merjenjem glave v tej ravnini
lahko med 13. in 22. tednom nosenosti doloimo gesta-
cijsko starost ploda z natannostjo 5-1 0 dni. Kasneje je
zaradi bioloke variabilnosti ocena GS manj zanesljiva
(slika 17.29).
Presek preko malih moganov
Na preseku preko malih moganov (transcerebelarni pre
sek) opazujemo strukture zadnje lobanjske kotanje: polobli
malih moganov, vermis in cerebelomedularno cisterno.
Izmerimo dolino malih moganov (slika 17.30).
Obrazni profil
(slika 17.31 in slika 17.32)
Obraz v koronarnem preseku
Obraz v koronarnem preseku je pomemben za oceno
integritete obraza. Ocenimo lego in velikost orbit. e se
113
Slika 17.29. Presek skozi plodovo glavo, ki prikazuje meritev biparietalnega premera
(BPD), obsega glave (HC) in meritev irine zadnjega roga stranskega ventrika (Vp).
V notranjosti zadnjega roga je horoidni plete. Po sredini lobanjske votline poteka eho-
gena rta - falx cerebi, ki je v sprednji tretjini prekinjena. Tam je cavum septi pellucidi.
Nad glavo je na sprednji steni maternice posteljica.
Slika 17.31. Obrazni profil ploda. Vidimo elo (hiperehogena struktura je frontalna
kosti nos (nosna kost meri 1 mm), obe ustnici in brado.
pomaknemo nekoliko navzven, pa vidimo vrh nosu in
okrogli nosnici, pod njima zgornjo in spodnjo ustnico
v celoti in vrh brade.
Presek skozi prsni ko
Sledi presek skozi prsni ko, na katerem pregledamo plju
a in tiri srne votline (slika 17.33), nato pa se pomak -
nemo nekoliko vije in pregledamo iztok aorte iz levega
prekata in pljune arterije iz desnega prekata (slika 17.34).
Trebuna votlina
Trebuno votlino pregledamo s premikanjem v prenih
presekih. Videti moramo elodec (slika 17.35), ledvici
(slika 17.36) in seni mehur (slika 17.37). Na vzdolnem
preseku pa ocenimo trebuno prepono in trebuno steno,
prikazati si moramo vstopie popkovnice. Obseg trebu -
114
Slika 17.30. Presek skozi zadnjo lobanjsko kotanjo. Prikazani so mali mogani - okrogli
hemisferi, med njima nekoliko svetleji vermis, velikost (transcerebelarni premer) izme
rimo med skrajnimi robovi hemisfer (Cereb). Za malimi mogani je cisterna magna
(CM), pred njimi pa hipoehogena talamusa, ki sta oznaena z belimi puicami.
jS J m
Slika 17.32. Tridimenzionalna slika plodovega obraza (profila) v 25. tednu nosenosti.
Tridimenzionalne slike so zlasti pomembne za prikazovanje razvojnih nepravilnosti.
ha merimo na prenem preseku na nivoju elodca in
intrahepatinga dela popkovne vene (slika 17.35).
Hrbtenica
Hrbtenico si prikaemo v celotni dolini v vzdolnem
preseku. Vidimo zakostenitvena jedra vretenc in koo, ki
prekriva hrbtenico (slika 17.38). Prikaemo si jo e v pre
nih presekih, kjer na vsakem preseku vidimo tri zakoste
nitvena jedra (slika 17.35, slika 17.36).
Okonine
Prikazati si moramo vse tiri okonine. V vseh moramo
videti vse tri dolge kosti, prikazati si moramo tudi dlani
in stopala (slika 17.39, slika 17.40). Vedno izmerimo dol
ino stegnenice (FL). FL merimo med obema konnima
sredinskima tokama metafize (slika 17.39). e je steg-
Slika 17.33. Presek skozi prsni ko in tiri votline srca. Na sliki spodaj levo vidimo tri
hiperehogena zakostenitvena jedra torakalnega vretenca, pred njim okroglo anehoge-
no strukturo - aorto (A) in pred njo levi preddvor (atrij; LA). Levi prekat (ventrikel; LV)
tvori srno konico (srni apeb), mitralna zaklopka je poloena nekoliko bolj proti bazi
srca, trikuspidalna pa bolj proti apeksu. Interventrikularni septum je neprekinjen; med
obema preddvoroma pa je vrzel - odprta ovalna odprtina (lat. foramen ovale). Mono
hiperehogena toka na sprednji strani prsnega koa ob desnem prekatu je prsnica (lat.
sternum; S). DA - desni preddvor (atrij), D V - desni prekat (ventrikel).
Slika 17.35. Presek skozi trebuh (AC). Ovalna hipoehogena struktura je elodec. Ob
straneh sta vidni rebri v celi dolini (bela rta), zadaj (na sliki desno) 3 zakostenitvena
jedra vretenca, pred vretencem drobna anehogena okrogla struktura - aorta. la elod
cem lei vranica, ki je po U l strukturi enaka kot jetra, ki izpolnjujejo veino trebune
votline. Na sprednji strani (na sliki levo) vidimo podolgovato anehogeno strukturo -
popkovno veno, ki zavije v desno. Pred trebuhom (pod oznako AC) je viden preni
presek skozi popkovnico - okrogla struktura, ki vsebuje tri anehogene ile - veja je
vena, manji sta arteriji, obdaja jih Whartonova olica.
nenica prekratka (2 -3 standardne odklone pod srednjo
vrednostjo za GS), moramo izmeriti e preostale dolge
kosti plodovih okonin.
Spolovilo
Spolovilo pregledamo zato, da se prepriamo, da je pra -
vilno razvito. e stari elijo izvedeti spol ploda, ga zdrav -
niki praviloma povemo. V primerih, ko je bil doloen
Slika 17.34. Leva srna os. Iz levega prekata (LV) izstopa aorta (A). S puico je ozna
ena aortna zaklopka. Aorto vidimo dvakrat: ko izstopa iz LV in descendentno aorto
pred hrbtenico. Interventrikularni septum se nadaljuje v aortno steno. IA - levi preddvor,
DV - desni prekat; S - prsnica (lat. sternum).
Slika 17.36. Plodovi ledvici v anteroposteriornem preseku. Na veji sliki vidimo v centru
slike 3 zakostenitvena jedra vretenca (3 hiperehogene rtice), levo in desno od hrbtenice
pa ovalni ledvici s pielonom v centru, fielon je anehogena struktura. Na manji sliki je
prikazana meritev pielonov, merita 2 mm. S puicami je oznaen sprednji rob ledvic.
kariotip ploda, vedno preverimo, ali se kariotip ujema
z UZ sliko spolovila.
Popkovnica
V popkovnici potekajo tri ile, ki si jih prikaemo v pre
nem preseku. Pregledamo tudi vstop popkovnice v tre
buh (slika 17.41). V zadnjem asu vse bolj poudarjajo, da
je smiselno oceniti tudi vstop popkovnice v posteljico.
115
 RAB4-8-D/0B Ml L1 KO perinatologijo. UKC GK U
tv D10281-10-09-08-6 6A=2Aw6d 15.4cm /L l/12H 2 Tis 0.2 08.09.2010 16:10:28

Slika 17.37. Seni mehur - anehogena okrogla struktura. Na obeh straneh mehurja si Slika 17.38. Vzdolni presek. Vidna hrbtenica in koa, ki jo prekriva,
lahko z barvnim dopplerskim pregledom prikaemo po eno popkovno arterijo. Vprimerih,
ko je prisotna samo eno popkovna arterija, sta v popkovnici le dve ili. I dopplerskim
pregledom vidimo ilo samo na eni strani elodca (manja slika levo spodaj).

RAB4-8-D/0B Ml 1.2 KO perinatologijo. UKC 6K U

15 .4 cm /L l/2 0 H z Tis 0.1 NTUl 2LM .2010 19:2532
2 *3 Trim.
~ .. Har-lovv
P w r100 a

Slika 17.39. Meritev doline stegnenice (FL). Slika 17.40. Podplat;

1 DZ33cm

Slika 17.41. Vstop popkovnice v trebuh. Sliko 17.42. Predleeo posteljico, transvaginalni U l pregled. Posteljica lei na zadnfi steni
maternice in sego preko notranjega materninega ustja (NMU). Posteljico je homogenega
videza, razen v zgornjem polu, kjer je boljhipoehogena. Vzgornjem delu postelfice vidimo
hematom. Maternini vrat (od oznake NMU d o l ) je dolg 23 mm. Vzdol celotne doline
materninega vrotu je vidna hiperehogena rta - stiie sprednje in zadnje strani vratu.

116

Slika 17.43. Polihidramnij. Meritev najglobljega epa plodovnice. lep meri 15 cm.
Pregleda ploda ne smemo konati, dokler si ne prika
emo vseh standardnih presekov. e si presekov in potreb
nih struktur ne prikaemo, pregled ponovimo ali napotimo
nosenico v sekundarni ali terciarni center. Noseni
co napotimo vedno, e opazimo nepravilnosti v razvoju
ploda. e si doloene strukture ne uspemo pravilno pri -
kazati, je velika verjetnost, da je struktura odsotna ali nepra -
vilno oblikovana!
Na vsakem preseku lahko najdemo zelo razline nepra
vilnosti v razvoju, ki imajo lahko razlien klinini pomen.
Podrobno opisovanje nepravilnosti presega okvir te knji
ge, najdete jih v priporoeni literaturi.
Pregled posteljice in plodovnice
Pri vsakem UZ pregledu v nosenosti pregledamo poste
ljico. Prikaemo si lego posteljice. Posteljica lahko lei na
sprednji, zadnji ali lateralni steni maternice. Na kateri
steni lei, ni bistveno. Pomembno je, da ocenimo odda
ljenost spodnjega roba posteljice od notranjega mater
ninega ustja (NMU). e preko trebune stene ne vidimo
spodnjega roba posteljice, pregledamo skozi nonico. e
posteljica prekriva NMU ali je od NMU oddaljena za manj
kot 2 cm, govorimo o predleei posteljici (lat. placenta
previa) (slika 17.42). Na pregledu med 20. in 24. tednom
ima okoli 5 % nosenic posteljico za manj kot 3 cm odda -
ljeno od NMU. Pri njih pregled ponovimo v 32. tednu.
Pri 90 % teh nosenic se bo spodnji rob posteljice pomak -
nil vije. Pri 0,3-0,8 % nosenic posteljica ostane predle -
ea (obrobna ali popolna). Pri teh je veliko tveganje za
krvavitve v nosenosti in za prezgodnji porod. Pri njih
porod dokonamo s carskim rezom. Pri vseh nosenicah,
pri katerih lei posteljica ob porodu v spodnjem segmen -
tu maternice, je poveano tveganje za obseneje popo -
rodne krvavitve, ker se ta del maternice po porodu slabe
kri. e imamo diagnozo nizko leee ali predleee poste -
ljice e pred zaetkom poroda, se na monost carskega
P o r o d n i n ic a L ju b lja n a # 1 2 0 M O .O c m M I 1 .2 2 6 05 2 0 0 8
OB 3 D 4 - 7 E K / G e n T lb 0 .3 1 0 :48 :3 8
M * |2 D J G 7 3 /9 5 d B
- _ F A 1 0 /P 9 0
- ... ^ , H A R /F S I2
- ' * PG : 0
L M P 2 0 /1 ^ /2 0 0 7
G.A. 2 2w 4d
E DO 2 5 /0 9 /2 0 0 8
HC 1 6 2 .2 0 m m
. G Jk. I9 w 0 d 10d
P e rc en lilc 0 .0 1 *
- EDO 2 0 -1 0 -2 0 0 8
v i i C E R E B 21.1 Omm
< G A 21w 2d 12d
& " 0 P erc en tile 5 .4 6 *
U E D D 0 4 -1 0 -2 0 0 8
fW AC
----------
1 5 7 .9 0 m m
G.A. 20w 6d 15d
P erc en tile 5 .2 7
E D D 0 7-1 0 2 00 8
Slika 17.44. Anhidramnij. Na sliki je presek ez plodov trebuh (obdaja ga pikasta
rta), posteljica se nahaja na sprednji steni, plodovnice ni ni.
reza in poporodnih krvavitev bolje pripravimo in tako
laje prepreimo hude krvavitve.
Debelina posteljice naraa z GS. Do 20. tedna je nor
malna debelina do 3 cm, po 20. tednu do 5 cm.
Posteljica je v prvem in drugem trimeseju homoge
nega videza, v tretjem trimeseju pa se zane v njej nala
gati kalcij, kar vidimo kot hiperehogene (zelo svetle) toke
in lise. Sprva se pojavijo le posamezne hiperehogene to
ke, govorimo o prvi stopnji zrelosti posteljice (gradus I),
nato se pojavijo kalcinacije na bazi posteljice (gradus II)
in konno e med posameznimi kotiledoni (gradus III).
Ve kalcinacij je v posteljici pri kadilkah. Ocena zrelosti
posteljice se ni izkazala kot pomemben dejavnik za oce
no funkcije posteljice. Funkcija posteljice se kae posred
no preko ocene koliine plodovnice, rasti ploda in pretokov
skozi popkovnine arterije.
V posteljici pogosto vidimo temna podroja, ki so jezer -
ca krvi (lakune), obiajno brez klininega pomena. Struk
tura posteljice je lahko spremenjena pri kromosomskih
nepravilnostih, zlasti triploidijah in trisomijah.
Pri vsakem pregledu opisno ocenimo koliino plodov
nice (ve v nadaljevanju) (slika 17.43, slika 17.44).
Prepreevanje prezgodnjega poroda
Prezgodnji porod (PP) je glavni vzrok umrljivosti novo -
rojenkov v razvitem svetu. eprav se pred 37. tednom
rodi le okoli 8 % otrok (v Sloveniji 6 % ), je PP vzrok za
5 0-70 % neonatalnih smrti. V zadnjih desetletjih tevilo
PP v svetu celo naraa, pomemben dele prispevajo ve-
plodne nosenosti, katerih tevilo naraa zaradi neu
streznih postopkov OBMP. Kraja kot je nosenost, veja
je umrljivost in obolevnost novorojencev.
Po 34. tednu je zapletov malo, zato je glavni cilj pre
preiti porode pred 34. tednom. Prvi korak za prepree
vanje PP je odkrivanje nosenic s poveanim tveganjem
za PP. Okoli 15 % PP se zgodi pri nosenicah, ki so e rodile
117
Slika 17.45. Meritev materninega vratu v 20. tednu nosenostitransvaginalni U l pre
gled. Maternini vrat je povpreno dolg, dolina 37 mm. Hipoehogena rta je tanka
plast sluzi v kanalu vratu. Levo od vratu vidimo plodovo glavo.
Slika 17.47. Meritev materninega vratu, transvaginalni U l pregled v 20. tednu nose
nosti. Maternini vrat je lijakasto razirjen in odprt 27 mm. Na spodnjem delu je v plodov
nici siva valjasta struktura - intraamnijska usedlina (angl. sludge).
prezgodaj ali so spontano splavile po 16. tednu noseno
sti. Ve kot 80 % PP pa se zgodi pri prvesnicah, nekaj odstot -
kov pa pri enskah, ki so e rodile po 37. tednu.
Merjenje doline materninega vratu (MV) z UZ pre
ko nonice med 20. in 24. tednom nosenosti je uin -
kovit in poceni presejalni test za oceno tveganja za PP.
Povprena dolina MV je 36 mm (slika 17.45). Kraji kot
je MV, vije je tveganja za PP. Tveganje strmo naraste pri
MV, ki je dolg 15 mm ali manj, pri nosenicah z veplod -
no nosenostjo pa pri MV, dolgem 25 mm ali manj. Pri
veini nosenic s kratkim MV je notranje ustje MV lija -
kasto razprto (angl.funneling) (slika 17.46). Pri noseni -
cah, ki imajo dolg MV, lijakasta oblika notranjega ustja
ne povea tveganja za PP.
Merjenje doline MV svetujemo pri vseh nosenicah
med 20. in 24. tednom nosenosti (ob rednem pregledu,
pregled se podalja le za nekaj minut). Pri nosenicah
118
Slika 17.46. Meritev materninega vratu, transvaginalni U l pregled v 24. tednu nose
nosti. Maternini vrat je zelo skrajan, dolg le 9 mm. Notranji del (na sliki levo) je lija
kasto razirjen, izpolnjen s plodovnico.
Slika 17.48. Meritev materninega vratu, transvaginalni U l pregled v 24. tednu nosenosti.
Na materninem vratu je bila izvedena cerklaa, puici kaeta na siv, kljub temu je mater
nini vrat zelo skrajan, dolg 9 mm, in v kanal se e boijo plodovi ovoji in plodovnica.
s poveanim tveganjem za PP (to so tiste, ki so e rodile
pred 34. tednom, imele pozen splav, imajo anomalijo
maternice ali so imele konizacijo) pa priporoamo redno
merjenje M V od 14. tedna dalje. Pogosteje merjenje MV
svetujemo tudi pri veplodnih nosenostih.
Intraamnijska usedlina (angl. sludge) je noveji UZ znak,
ki ga lahko opazimo med merjenjem MV: tik nad notra
njim materninim ustjem vidimo prosto plavajoo eho-
geno snov (slika 17.47). Prisotnost usedline povea tveganje
za PP in horioamnionitis. Etioloko je usedlina verjetno
posledica mikrobnega vdora v amnijski prostor ali intraam-
nijske krvavitve.
Pri nosenicah s kratkim MV lahko PP prepreujemo
s cerklao, noninim obrokom ali dodajanjem proge-
sterona (sl;ika 17.48).
Vsem nosenicam s poveanim tveganjem za PP pri
poroamo vnos kortikosteroidov, ki pospeujejo nastaja-
nje surfaktanta v plodovih pljuih ter tako zmanjajo
dihalno stisko prezgodaj rojenih otrok.
OCENA PLODOVEGA ZDRAVSTVENEGA STANJA
Nadzor nad plodovim zdravstvenim stanjem je pomem
ben zato, da s primernim vodenjem nosenosti plodu
omogoimo, da se rodi v im boljem zdravstvenem sta
nju. Cilj nadzora je pravoasno odkriti ogroene plodove
ter z ustreznim posegom v potek nosenosti prepreiti ali
zmanjati okvare ali celo intrauterino smrt. Vedno ve
je dokazov, da se zdravje za vse ivljenje programira e
v maternici in da imajo kronine bolezni odrasle dobe
zaetek v intrauterinem okolju. Odrasli, ki so se rodili
zahirani, imajo ve kroninih bolezni - kardiovaskular
nih (ishemina bolezen srca, hipertenzija), ledvinih in
endokrinolokih. Neustrezen dotok hraniva (stradanje
v maternici) trajno vpliva na strukturo, delovanje ter meta
bolizem tkiv in organov, kar vodi v bolezni. Ta nov model
izvora bolezni ponuja reitve. Nakazuje, da bomo s skrb -
nim vodenjem nosenosti lahko prepreevali bolezni in
izboljali zdravje posameznikov in populacij vse do sta
rosti. Skrb za zdravje moramo prevzeti vsi: posamezniki
z zdravim nainom ivljenja, druba z izobraevanjem
ljudi in ustvarjanjem pogojev za zdrav nain ivljenja,
zdravstveni delavci s preventivno medicino in zdravlje
njem ter zdravstvenim izobraevanjem.
Stanje ploda ocenjujemo ob vsakem rednem pregledu
nosenice. Pri nosenicah, ki imajo kronine bolezni (hi-
pertenzijo, sladkorno bolezen, revmatoloke bolezni, epi
le p sijo ...), slabo porodniko anamnezo (intrauterino
smrt, abrupcijo posteljice, prezgodnji porod, zastoj v ra
sti) ali gestacijske bolezni v trenutni nosenosti, je plod
bolj ogroen, zato nartujemo nadzor skladno z vodenjem
nosenosti pri materi. Pri vseh nosenicah pa na rednih
pregledih ocenjujemo stanje plod na 3 naine:
z vpraanjem nosenici, kako uti plodove gibe,
z merjenjem razdalje med sramnino zrastjo in svodom
maternice (razdalja simfiza-fundus) ter oslukovanjem
(avskultacijo) PSU in
z UZ predvidoma 2-krat v nosenosti (prvi do konca
13. tedna, drugi med 20. in 24. tednom).
Pri vseh odstopanjih od priakovanega stanja se odlo -
imo za dodatne preiskave. Za oceno stanja ploda najpo -
gosteje uporabimo UZ pregled.
Ob UZ pregledu ocenimo velikost (merimo BIP, HC,
AC, FL, ocenimo teo) in morfologijo ploda, koliino plo -
dovnice, lego in strukturo posteljice, biofizini profil plo -
da in pretoke skozi razline ile.
Za oceno motenj v rasti ploda moramo poznati tono
viino nosenosti (v ta namen slui podatek o zadnji men
struaciji ter UZ v prvem trimeseju, ko so motnje v rasti
ploda zelo redke). Pogosto moramo za opredelitev rasti
opraviti ve meritev v 2-tedenskih intervalih in ugotoviti
trend rasti. Meritve vnaamo v normograme oz. krivulje
rasti.
Zastoj v rasti ploda
Zastoj v rasti ploda je lahko simetrien ali asimetrien.
Pri simetrinem zastoju ploda v rasti so vse meritve
manje od priakovanih, razmerje HC/AC je normalno.
Plod je lahko mlaji ali konstitucijsko manji. Z zapored
nimi meritvami rasti vidimo, da je hitrost rasti priako
vana, le po niji krivulji, koliina plodovnice je primerna.
Izkljuiti moramo patoloke vzroke, ki so lahko kro
mosomske ali genetske bolezni (iemo nepravilnosti
v morfologiji organov in oznaevalce za kromosomopa-
tije), infekcije (pogosto so prisotne kalcinacije v postelji
ci ali plodovih organih, opravimo seroloke preiskave pri
nosenici) ali teje motnje v placentaciji (v teh primerih
je pridruen oligohidramnij, patoloki pretoki v uterinih
in popkovninih arterijah, odsotnost gibov, znaki bolez
ni pri nosenici).
Najpogosteji vzrok asimetrinega zastoja je nepravil -
no delovanje posteljice in stradanje ploda. Obseg trebu
ha zaostaja v rasti, medtem ko je rast glavice primerna,
koliina plodovnice je zmanjana. Obseg trebuha je najbolj
i pokazatelj za prehranski status ploda. Ob stradanju se
upoasni rast jeter in podkonega tkiva, hranila se usme
rijo v vitalne organe (mogane, srce, nadledvinici).
Tudi pri nekaterih genetskih boleznih vidimo asime
trini zastoj v rasti.
Pretirana rast ploda
Rast ploda je lahko pretirana v primerih, ko je plod sta
reji ali konstitucijsko veji, najpogosteji patoloki vzrok
je neprepoznana ali neurejena sladkorna bolezen pri
nosenici. Svetujemo obremenilno testiranje za sladkorno
bolezen (glej 16. poglavje: Laboratorijske preiskave v no -
senosti).
Redko je vzrok za makrosomijo ploda genetska bolezen.
Ocena koliine plodovnice
Ocena koliine plodovnice je najpogosteje subjektivna.
Dobre objektivne metode za oceno ni, lahko pa izmeri -
mo najgloblji navpini ep (slika 17.43) ali indeks plodov
nice (angl. amnioticfluid index, AFI), pri katerem izmerimo
navpine epe plodovnice v tirih kvadrantih maternice.
Koliina plodovnice se s trajanjem nosenosti spreminja.
O lig o h id ram n ij
Pri oligohidramniju meri najgloblji ep 2 cm, AFI je pod
5. centilo za viino nosenosti. Najpogosteji vzrok je
odtekanje plodovnice zaradi razpoka ovojev (nosenica
119
ima mokro spodnje perilo, pozitiven je test na odtekanje
plodovnice), drugi najpogosteji vzrok je uteroplacen -
tarna insuficienca, redkeji vzrok pa nepravilnosti seil.
Veino plodovnice po 16. tednu proizvede plod z izloa -
njem sea. e gre za anatomsko nepravilnost seil ali funk
cionalno motnjo (npr. slabo perfuzijo seil zaradi utero-
placentarne insuficience), je nastajanje sea in posledi
no plodovnice zmanjano. Oligohidramnij je lahko prvi
znak slabanja delovanja posteljice, sledi zastoj v rasti plo
da (slika 17.44).
Polihidram nij
Polihidramnij je lahko blag (najgloblji ep meri 8-11 cm),
zmeren (12-15 cm) ali hud (> 16 cm). Polihidramnij nasta
ne zaradi pretiranega izloanja sea (pri sladkorni bolezni,
drugi vzroki so redki) ali zmanjanega poiranja plodov -
nice (to je namre nain, kako plod zmanjuje koliino
plodovnice) zaradi morfolokih ali nevroloko-miinih
nepravilnosti pri plodu (slika 17.43).
Ocena pretokov z dopplersko preiskavo
Z dopplersko UZ preiskavo ocenjujemo pretoke krvi sko -
zi razline ile pri nosenici in pri plodu. Vsaka ila ima
znailen zapis, ki se s trajanjem nosenosti spreminja. Pre
toki se spreminjajo med srnim ciklusom, nanje vplivajo
elastinost ilne stene, periferni upor in viskoznost krvi.
Iz analize krivulje hitrosti pretoka krvi v asu dobimo
informacije o fiziolokih in patolokih spremembah v ilah.
Veliko nam pove oblika krivulje, za kvantitativno oceno
pretokov pa raunamo razline indekse. Za vrednosti
indeksov, ki se spreminjajo med nosenostjo, obstajajo
grafi, ki prikazujejo spreminjanje indeksa s trajanjem nose
nosti ter 5. in 95. centilo.
V uteroplacentarni enoti se s trajanjem nosenosti v nor
malni nosenosti zniuje periferni upor, zato se pretoki
skozi uterine in popkovnine arterije poveujejo, indeksi
pretokov pa padajo. Za oceno uteroplacentarne enote oce
njujemo pretoke skozi maternine arterije (lat. arteria ute -
rina) in skozi popkovnine arterije (lat. arteria umbilicalis).
V materninih arterijah je do 24. tedna nosenosti e
lahko prisotna fizioloka zareza v zaetku diastole, kasne
je pa prisotnost zareze kae na nezadosten padec upora
v spiralnih arterijah po invaziji trofoblasta, zato je pri teh
nosenicah poveano tveganje za razvoj PE, za zastoj v ra -
sti ploda in za abrupcijo posteljice.
Popkovnina arterija je ila z nizkim perifernim upo -
rom, ki se s trajanjem nosenosti zniuje. Od drugega tri -
meseja dalje je pretok pozitiven tudi med diastolo
(slika 17.49). Povean periferni upor med diastolo kae
na patoloke spremembe v uteroplacentarni enoti (obli -
teracija il) ter poveano tveganje za hipoksijo ploda.
Prvi znak za poveevanje perifernega upora je naraanje
indeksov (pulznega in rezistennega), nato izostane pre -
120
tok med diastolo (odsoten diastolni pretok; angl. absent
end-diastolic velocity). e upor e naraste, pa pride do obrat -
nih pretokov med diastolo (angl. reversed end-diastolic
velocity) (slika 17.50).
Biofizini profil ploda
Biofizini profil ploda je tokovni sistem za oceno plodo
vega stanja. Ocenjujemo 5 spremenljivk: tonus, gibe, dihal -
ne gibe, koliino plodovnice, kardiotokografski zapis (CTG),
z oceno od 0 (slabo) do 2 (dobro).
Tonus ploda ocenjujemo z opazovanjem okonin. e so
prsti rok stisnjeni v pest ter med opazovanjem plod pest
odpre in spet zapre, je tonus dober, ocena 2. e so med opa
zovanjem dlani ves as razprte, je tonus slab, ocena 0.
Gibi: aktivno gibanje ploda prinese 2 toki.
Dihalni gibi so prisotni, e vidimo premike prsnega
koa ali diafragme. Tudi kolcanje ploda pritevamo med
dihalne gibe.
Plodovnica: e je vsaj en navpien ep plodovnice velik
2 cm ali ve, 2 toki.
CTG: reaktiven CTG, 2 toki.
e je setevek nad 8, je tveganje za perinatalno umr
ljivost majhno. e je niji, je potreben skrben nadzor ter
nart o vodenju in prekinitvi nosenosti.
e ob biofizinem profilu upotevamo e oceno rasti plo
da ter pretokov skozi ile, to imenujemo integrirani test.
Pogostnost nadzora ploda in nabor preiskav, ki jih
bomo uporabili, sta odvisna od stanja ploda in noseni
ce. Pri zdravi nosenici je do 40. tedna dovolj, da merimo
razdaljo simfiza-fundus in vpraamo za plodove gibe. e
nosenica ni zdrava ali razdalja simfiza-fundus odstopa,
zanemo s preiskavami. Nadaljnje ukrepanje je odvisno
od ugotovitev in viine nosenosti.
Tri* in tiridimenzionalna ultrazvona tehnika
Najhitreje razvijajoa se metoda prikazovanja ploda je danes
tridimenzionalni (3D UZ) in tiridimenzionalni UZ (4D
UZ). Pri 3D UZ nam aparat s pomojo raunalnike teh
nologije na osnovi velikega tevila dvodimenzionalnih (2D)
slik sestavi 3D-sliko (slika 17.32). e k 3D UZ dodamo as
kot etrto dimenzijo, dobimo tiridimenzionalni posnetek
(4D UZ) - opazujemo lahko strukture v gibanju.
Nove tehnike pridobivanja podatkov omogoajo shra
njevanje in raunalniko obdelavo dobljenih informacij
tudi, ko nosenica zapusti UZ ambulanto. Prikaemo si
lahko praktino katero koli plodovo ravnino in opazuje
mo strukture, ki so z 2D sliko slabo vidne - npr. kalozni
korpus (lat. corpus callosum), vermis malih moganov, trdo
in mehko nebo (ki ju zaradi sence zobnega loka z 2D teh
niko ne moremo prikazati). 3D in 4D UZ je pomemben
pri ocenjevanju razvojnih nepravilnosti. Bolj kot pri
samem odkrivanju nepravilnosti (tu je e vedno najpo
membneji natanen pregled v 2D tehniki) je 3D/4D teh-
 RAB4-8-D/OB Ml 0.4 KO perinatologija. UKC GK U
D 04440-09-04-23-1 GA=38w2d 15.4cm / 1 .1 / 29Hz TIs 0.3 NTUL 31.07.2009 10:44:17
Pwr 96%
U m b-P S 4 9 .8 2 c m /*
Gn -2
W M F 9 0 Hz ^ ^ U m b -E D 25.96cm /a
SV A n g le 0 _ .4 U m b-S /D 1.92
S iz e 2 .0 m m U m b-P I 0.63
Frq lo w
PRF 5 .5 k H z

Slika 17.49. Primeren pretok skozi popkovnino arterijo.

RAB4-0-D/OB Ml 0.4 KO perinatologija, UKC GK U

D04440-09-07-31-17 GA=29w5d 15.4cm / 1 .1 / 20Hz Tis 0.1 NTUL 31.07.2009 17:41.-08
Pwr 85% 2 *3 T rim .
Gn -2 H a r lo w
W M F 9 0 Hz P w r 100 a
SV A n g le 0
S iz e 2 .0 m m
Frq lo w
PRF 2 .2 k H z

Slika 17.50. Pretok skozi popkovnino arterijo. Odsoten pretok

vdiastoli.

nika pomembna pri natanneji opredelitvi nepravilno
sti. Slui tudi kot pripomoek, s katerim nepravilnost la -
je predstavimo nosenici ali drugim zdravnikom.
Prikazovanje povrine ploda (angl. surface mode) je
dobrodolo pri diagnostiki genetskih sindromov in pri
prikazovanju nepravilnosti povrine telesa. Opazovanje
skeleta omogoa m axim um rendering mode, s katerim
se da opazovati npr. razvoj lobanjskih kosti in zapiranje
ivov (frontalni iv se pri plodovih s trisomijo 13. kro -
mosoma zapre e v prvem trimeseju). Opazujemo lahko
votle organe in merimo razline prostornine. Plod si lah -
ko prikaemo podobno kot z magnetno resonanco.
Vse gibe, ki so prisotni pri novorojenku (razen Moro -
vega refleksa), lahko s 4D UZ opazujemo e med nose -
nostjo. Plod odpira pesti od 12. tedna dalje, obrazni gibi
(grimase, zehanje, poiranje) so vidni od 20. tedna dalje.
Nepravilno gibanje lahko kae na moten razvoj CS, ven
dar je ocena gibanja danes e nezanesljiva in diagnosti
no neuporabna. Vemo, da se 80 % pokodb CS, ki vodijo
v cerebralno paralizo, zgodi med nosenostjo (veina
med 24. in 34. tednom), kljub temu pa cerebralne parali
ze pri plodovih e ne znamo odkriti.
Rutinsko se 3D in 4D UZ najve uporabljata za opazo
vanje plodovega obraza. eprav je to odlina prilonost
za uenje teh tehnik, pa se ponekod spreminja v sono-bus -
siness. Najveja past je, da se ploda ne pogleda natanno
in tako se lahko spregledajo pomembne razvojne nepra
vilnosti. Prav tako ostaja odprto vpraanje varnosti nepo
trebnega izpostavljanja plodov UZ energiji.
Velik problem novih tehnik je (tako kot tudi sicer
v UZ) pomanjkanje mednarodnih standardov, ki bi om o
goali primerjavo klininih in raziskovalnih rezultatov.

121
 1. Tlaker unter V, Novak Antoli , eds. Ultrazvok v perinatologiji. Zbornik predavanj ole za ultrazvono diagnostiko;
2005 Apr; Ljubljana. Ljubljana: Med Razgl. 2005.
2. Tul Mandi N, ed. ola ultrazvone diagnostike. Ultrazvoni pregled med 11. in 14. tednom nosenosti. Zbornik predavanj;
2006 Mar 31; Ljubljana. Ljubljana: Klinini center, Ginekoloka klinika; 2006.
3. Tul Mandi N, ed. ola ultrazvone diagnostike z mednarodno udelebo. Ultrazvoni pregled v 2. trimeseju nosenosti.
Zbornik predavanj; 2008 Oct 16-19; Ljubljana. Ljubljana: SZD, Zdruenje za perinatalno medicino; 2008.
4. Torloni MR, Vedmedovska N, Merialdi M, et al; ISUOG-WHO Fetal Growth Study Group. Safety of ultrasonography in
pregnancy: WHO systematic review of the literature and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (5): 599-608.
5. The Fetal Medicine Foundation: Online education [internet]. London: The Fetal Medicine Foundation; c2010 [citirano
2011 Mar 26]. Dosegljivo na: http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education

122
N a ta a Tul M a n d i
UVOD
Invazivni intrauterini posegi v nosenosti so posegi, pri
katerih z drobnimi instrumenti vstopamo v noseo mater
nico. Delimo jih na diagnostine in terapevtske.
Z diagnostinimi posegi pridobivamo material za labo
ratorijsko analizo, najpogosteje za doloanje kromosom
ske slike - kariotipa ploda. Kariotip pove, kakno je tevilo
in oblika kromosomov analizirane celice. Z doloanjem
kariotipa ploda odkrivamo kromosomske nepravilnosti
plodov. Le-te so med najpogostejimi vzroki za razvojne
nepravilnosti plodov ter za duevno zaostalost otrok.
Invazivni diagnostini posegi so potrebni, saj kljub dol
goletnim obsenim raziskavam ni na voljo neinvazivna
diagnostina metoda, ki bi bila klinino uporabna za dolo
anje kariotipa ploda. Neinvazivne metode so zelo zae
lene, ker so vsi invazivni posegi povezani z zapleti.
Najpogosteji resen zaplet je splav zaradi posega. Pri nein-
vazivnih metodah pa se material za analizo (plodove celice,
DNA ali RNA) izolira iz krvi nosenice, ki jo odvzamemo
s punkcijo vene, kar ni povezano s tveganjem za splav.
Zaradi teav pri izolaciji plodovega meteriala iz krvi nose
nice (plodovih celic je v materini krvi zelo malo) je za
kariotipizacijo ploda e vedno nujno potrebno opraviti
invazivni diagnostini poseg. Najpogosteji med njimi so:
amniocenteza,
biopsija horionskih resic in
kordocenteza.
Med terapevtske posege sodijo:
amniodrenaa,
laserski posegi pri monohorijskih dvojkih,
fetalna redukcija pri mnogoplodnih nosenostih,
feticid in
intrauterina transfuzija.
Med terapevtske posege tejemo tudi posege fetalne
kirurgije, ki so e v eksperimentalni fazi. Najbolj je razvit
fetalni kirurki poseg pri diafragmalni kili. Nekateri posegi
se opravljajo pod kontrolo fetoskopije (glej v nadaljevanju).
Pred vsemi posegi mora biti nosenica natanno seznanjena:
z razlogom, zakaj se poseg opravlja,
z nainom, kako bo poseg potekal,
z monimi zapleti ob posegu oz. po njem ter
kakne rezultate lahko priakuje in kdaj.
Podpisati mora privolitev v poseg.
AMNIOCENTEZA
Amniocenteza (AC) je poseg, s katerim se odvzame vzo
rec plodovnice. Poseg opravljajo posebej izurjeni zdravni
ki pod kontrolo ultrazvoka, po 16. tednu nosenosti. Prve
diagnostine AC za odkrivanje kromosomskih nepravilno
sti pri plodu so opravili s slepo punkcijo (brez kontrole
ultrazvoka (UZ)) leta 1967, pogosteje in pod UZ-kon-
trolo pa se AC po svetu izvaja od sredine 70. let, v Slove
niji od leta 1981.
O p is tehnike
Pred preiskavo mora nosenica podpisati pristanek. Imeti
mora prazen seni mehur. Preiskovalec opravi anamnezo
ter UZ pregled, med katerim opravi osnovno biometrijo
in pregled razvoja ploda (tako se prepria, da je viina nose
nosti primerna in srni utrip ploda prisoten), oceni kolii
no plodovnice ter lego posteljice. Prepria se, da sta amnijska
in horijska membrana zlepljeni (ob e nezlepljenih mem
branah je tveganje za splav veje in je poseg bolje prestaviti
za teden dni) ter ali gre za eno- ali veplodno nosenost.
Poie primeren ep plodovnice in si prikae mesto, kjer
bo vstopil z iglo. Ob vstopu se mora izogniti medeninim
123
organom nosenice (revesju in senemu mehurju, veli -
kim ilam). Ni pomembno, ali vstopi preko posteljice ali
na mestu, kjer ni posteljice, pomembno pa je, da se z iglo
izogne popkovnici ter plodu.
Poskrbeti mora za im bolj aseptine pogoje: nadene
si sterilne rokavice, razkui trebuh nosenice, UZ-sondo
ovije v sterilno vreko in z iglo (ki ima zunanji premer
0,9 mm) vstopi v amnijsko votlino. Med premikanjem
igle si z UZ ves as prikazuje vrh igle ter tako vsak trenu
tek ve, kje se nahaja. S tem se izogne pokodbam ploda in
organov nosenice. Ko vrh igle prispe v ep s plodovnico,
preiskovalec odstrani notranji del igle (mandren) in poa
si aspirira plodovnico, nato iglo izvlee in poseg je kon
an. Za kariotipizacijo ploda odvzamemo 20 ml plodovnice
(kar je pribl. 10% vse plodovnice v 16. tednu). e so
potrebne dodatne preiskave, iz laboratorija sporoijo,
koliko plodovnice potrebujejo. Po posegu z UZ pregleda
mo mesto vstopa igle in preverimo plodov srni utrip.
Poseg traja nekaj minut. Boleina ob posegu je priblino
tako mona kot boleina ob punkciji ile. Analgezija ni
potrebna. Pomembno je, da poseg opravljajo zdravniki,
ki so posebej izurjeni za poseg in opravijo doloeno te
vilo posegov na leto.
Pri veplodnih nosenosti je treba opraviti AC pri vseh
plodovih ter natanno dokumentirati, kateri vzorec pripada
doloenemu plodu. V veini primerov naredimo loene
punkcije preko trebune stene nosenice za vsako am nij
sko votlino. e pa je tehnino mono, lahko vzorec odvza
memo iz dveh votlin po eni sami punkciji trebune stene.
e se izkae, da ima eden od plodov nepravilen kariotip,
pride v potev selektivni feticid, zato je izjemno pomemb
no, da vemo, kateremu plodu pripada kateri kariotip.
Indikacije
A n a liz a krom osomov in D N A ploda
Najpogosteja indikacija za prenatalno diagnostiko je
poveano tveganje za kromosomske nepravilnosti pri plo -
du. Tveganje za kromosomske nepravilnosti ocenjujemo
s presejalnimi testi (glej poglavje 17: UZ v nosenosti).
Trenutno veljavni kriteriji (kriteriji se s asom lahko spre za spontani splav tudi brez kakrnegakoli intrauterinega
minjajo) za kariotipizacijo ploda so:
starost nosenice > 37 let ob priakovanem dnevu poroda,
tveganje nad doloeno mejo pri ultrazvonem ali bio -
kemien presejalnem testu: pri presejalnem testu med
11. in 14. tednom je meja tveganje > 1/300, v drugem
trimeseju pa > 1/190 ob terminu poroda,
predhodna nosenost s kromosomsko nepravilnostjo,
eden od starev je nosilec kromosomske preureditve,
genetske bolezni v druini in
ultrazvono ugotovljeni oznaevalci za kromosomopatije.
V plodovnici plavajo odluene celice s plodove koe, podatkov, za koliko. Tudi brez intrauterinih posegov je
prebavil, dihal in seil ter celice z amnijske membrane.
124
V laboratoriju jih analizirajo s citogenetskimi in/ali mole
kularnimi preiskavami. Za citogenetske preiskave je tre
ba napraviti celino kulturo in celice vzpodbuditi k delitvi,
nato analizirajo tevilo in obliko kromosomov. Izvid je
znan po 2 -4 tednih. Molekularne analize (FISH, PCR,
mikromree) delajo neposredno na celicah, izvidi so znani
e v dveh dneh. Z molekularnimi tehnikami lahko postavi
mo zanesljivo diagnozo tevilnih genetskih bolezni. Pogoj
je, da vemo, katero bolezen iemo in da imamo ustrez
no metodo za odkrivanje prizadetega gena. Indikacijo za
invazivni diagnostini test na podlagi genetskih bolezni
v druini postavi genetik.
Druge indikacije
Pri sumu na okubo ploda s toksoplazmozo ali citomega-
lovirusom lahko v plodovnici dokaemo ali izkljuimo
prisotnost DNA mikroba. S spektrofotometrino analizo
plodovnice lahko doloamo koncentracijo bilirubina in
ocenjujemo stopnjo hemolize plodovih eritrocitov pri
RhD-hemolitini bolezni ter potrebo po intervenciji (po
fetalni transfuziji ali porodu). Test se opua, saj lahko sta
nje ploda oz. stopnjo anemije ocenjujemo neinvazivno z ul -
trazvonim pregledom in z doplerskim merjenjem pretokov
skozi plodovo arterijo cerebri medijo. Pri oceni hemolize
je potrebno AC ponavljati.
Ponekod ocenjujejo stopnjo zrelosti plodovih plju z mer
jenjem razmerja med lecitinom in sfingomielinom v plo
dovnici pred nartovanim prezgodnjim porodom. Pri nas
tega testa ne uporabljamo, ampak damo (e as dopua)
vsem nosenicam pred nartovanim porodom pred 34. ted
nom terapijo s kortikosteroidi za dozorevanje plju.
Zapleti
Tveganje za splav zaradi AC po 16. tednu je priblino
1 %. Z randomizirano raziskavo, kjer so nosenice naklju
no uvrstili v skupino, ki je imela AC, in skupino, ki AC ni
imela, so leta 1986 na Danskem ugotovili, da imajo nose
nice, ki so imele AC, 1 % ve splavov kot nosenice, ki AC
niso imele. Ker ima vsaka nosenica doloeno tveganje
posega (tveganje pada z gestacijsko starostjo in naraa
s starostjo nosenice), ne moremo vseh splavov, ki se zgo
dijo po posegu, pripisati AC. Poleg tega se invazivni pose -
gi opravljajo v primerih, kjer gre za sum oz. za poveano
tveganje za nepravilnosti v nosenosti, kar zopet povea
verjetnost za spontani splav. Ker pa je pogosto nemogoe
natanno doloiti vzrok za splav, pripisujemo vse splave
prve tiri tedne po posegu posegu samemu. S tem se
posegu dela doloena krivica, ki se je moramo zavedati.
Pri veplodnih nosenostih je tveganje za splav po AC
nekoliko veje kot pri enoplodnih, vendar ni natannih
pri dvojkih ve spontanih splavov kot pri enojkih.
 Tveganje za splav pri AC pred 15. tednom nosenosti
je za 3 % veje kot pri AC po 15. tednu. Hkrati je pri AC
pred 15. tednom poveano tudi tveganje za razvojne nepra
vilnosti okonin (tveganje za pes equinovarus se povea
za 1,5 % ), zato se AC pred 16. tednom odsvetuje.
Med posegom pride do izmenjave krvi med nosenico in
plodom (do feto-matemalne krvavitve). Pri RhD-negativnih
nosenicah lahko pride do RhD-izosenzibilizacije, zato mora
mo poznati krvno skupino nosenice in vse RhD-negativne
nosenice po posegu zaititi z antiD-imunoglobulini.
Zaradi izmenjave krvi lahko pride do prenosa nekate
rih okub z nosenice na plod. V nekaterih dravah zato
zahtevajo, da ima nosenica pred posegom opravljene sero
loke teste za okube. Pri nosenicah s pozitivnimi izvidi
za HIV (virus humane imunske pomankljivosti) se poseg
odsvetuje. Pri nosenicah s hepatitisom B in C je tvega
nje za prenos virusa med AC zelo majhno.
Ker se poseg izvaja pod UZ-kontrolo, so neposred
ne pokodbe ploda izjemno redke. Prav tako so zelo red
ke pokodbe medeninih organov nosenic.
BIOPSIJA HORIONSKIH RESIC
Biopsija horionskih resic (BHR) je poseg, med katerim se
odvzame vzorec horionskih resic. Poseg se obiajno opravi
preko trebune stene nosenice, lahko pa tudi preko nonice,
pod kontrolo ultrazvoka. Priporoeno je, da se BHR oprav
lja po 11. tednu nosenosti. Glavna prednost BHR pred
AC je, da se lahko opravi 5 tednov prej ter je zato izvid prej
znan, prekinitev nosenosti pa psihino in telesno laja.
Najveja teava pri BHR je mozaik posteljice, ki se pojav
lja v 1 % nosenosti. Izolirani mozaik posteljice je stanje,
ko so zgolj v posteljici prisotne celine linije z razlinimi
kariotipi. Najpogosteje se ob celicah z normalnim kario-
tipom (46, XX ali 46, XY) pojavijo celice z avtosomno
trisomijo (najpogosteja je trisomijakromosoma 1 6 -4 7 ,
XX + 16). Ali je mozaik omejen zgolj na posteljico ali pa
prisoten tudi pri plodu, iz izvida BHR ne moremo ugo
toviti, zato je v primerih mozaika potrebna AC.
V nosenostih, kjer je ugotovljen mozaik posteljice, pri
de pogosteje do spontanih splavov ali do zastoja v rasti
ploda, zato je informacija, da je prisoten mozaik postelji
ce, pomembna za vodenje nosenosti.
Do navideznega mozaika posteljice lahko pride tudi zara
di sprememb v celinih linijah, ki nastanejo med labora
torijskim gojenjem celic. Tudi v tem primeru se pogosto
odloimo e za AC.
Indikacije
Edini namen BHR je pridobitev resic za kromosomsko
in/ali genetsko analizo.
Veljajo enake indikacije kot pri AC.
Opis tehnike
Podobno kot pred AC mora nosenica pred preiskavo
podpisati pristanek ter imeti prazen seni mehur. Pre
iskovalec opravi anamnezo ter UZ-pregled, med katerim
opravi osnovno biometrijo in pregled razvoja ploda (tako
se prepria, da je viina nosenosti primerna, srni utrip
ploda prisoten), oceni lego posteljice (v okoli 10 % je lega
posteljice neugodna in je BHR tehnino zahtevna. V teh
primerih se odloimo za AC po 16. tednu). Prepriamo
se, ali gre za eno ali veplodno nosenost. Poiemo pri
merno mesto za vstop z iglo v posteljico. Ob vstopu se
moramo izogniti medeninim organom nosenice (re
vesju in senemu mehurju, velikim ilam). Enako kot pri
AC poskrbimo za im bolj aseptine pogoje. V mesto na
koi, kjer bomo vstopili z biopsijsko iglo, in v pot do ste
ne maternice vbrizgamo pod UZ-kontrolo lokalni ane
stetik, nato gremo po isti poti z biopsijsko iglo v posteljico.
Med premikanjem igle si z UZ ves as prikazujemo vrh
igle. Ko vrh igle prispe v posteljico, odstranimo notranji
del igle (mandren), nastavimo posebno brizgo in v njej
vzpostavimo podtlak. Z rahlim premikanjem igle vzdol
doline posteljice aspiriramo horionske resice. Za kario-
tipizacijo ploda zadostuje 20 mg resic, kar je okoli 1 %
celotne mase resic. Po posegu z UZ pregledamo mesto
vstopa igle in preverimo plodov srni utrip. Pomembno
je, da poseg opravljajo zdravniki po dodatnem izobrae
vanju.
Zapleti
Tveganje za splav zaradi BHR po 11. tednu je priblino
1 %. Zal ne obstaja nobena randomizirana raziskava, kjer
bi primerjali odstotek splavov pri nosenicah z BHR in
brez nje. Ker je osnovno tveganje za splav pri nosenicah
med 11. in 14. tednom veje kot pri nosenicah po 15. ted
nu nosenosti, je dele splavov po BHR navidezno veji
kot po AC, vendar verjetno na raun spontanih splavov,
do katerih bi prilo ne glede na poseg.
Leta 1991 je bilo opisanih 5 primerov, ko so po BHR
pred 9. tednom ugotovili nepravilnosti v razvoju okon
in (amputacije) in obraza (mikrognatija in mikroglosi-
ja). Prisotne so bile disrupcijske nepravilnosti, ki so morda
nastale zaradi prehodne motnje v plodovem krvnem
obtoku - hipoperfuzije zaradi vazospazma perifernih il
kot posledice motenj v placentarnem obtoku. Kljub temu
da kasneje raziskave niso potrdile poveanega tveganja
za nepravilnosti okonin pri BHR pred 9. tednom, se danes
BHR pred 11. tednom odsvetuje in opravlja le v redkih
primerih.
Monost feto-maternalne krvavitve in zapletov je ena
ka kot pri AC. RhD-negativne nosenice potrebujejo za
ito pred izosenzibilzacijo. Tveganje za prenos okub je
enako kot pri AC.
125
KORDOCENTEZA
Kordocenteza je punkcija popkovnine vene med nose
nostjo. Opravi se preko trebune stene nosenice, vedno
pod kontrolo UZ. Obiajno se punktira vena ob vstopu
v posteljico, e pa je to mesto nedostopno, se lahko punk
tira vena kjerkoli v popkovnici. Kordocenteza je lahko
diagnostini (aspiracija plodove krvi) ali terapevtski poseg
(dajanje krvnih derivatov - intrauterina transfuzija, ali
dajanje zdravil). Opravlja se po 18. tednu nosenosti.
Z diagnostino kordocentezo dobimo vzorec plodove
krvi za analizo. Danes se najpogosteje uporablja za dolo
anje hemograma pred fetalno transfuzijo v primerih
fetalne anemije ali trombocitopenije.
Do fetalne anemije pride pri hemolitini bolezni zaradi
prehoda protiteles proti plodovim eritrocitom od senzi-
bilizirane nosenice. Najpogosteje gre za RhD-izosenzi-
bilizacijo, ostale aloimunizacije so redke in redko izzovejo
hemolizo. Pri nosenici spremljamo nivo in agresivnost
protiteles, stanje ploda pa ocenjujemo enkrat tedensko
z UZ-pregledom. Ob sumu na teko anemijo s kordo
centezo odvzamemo vzorec plodove krvi in doloimo
hematokrit. Glede na ocenjeno teo ploda in hematokrit
izraunamo, koliko koncentriranih eritrocitov plod potre
buje, nato sledi transfuzija preko iste igle. Po koncu trans
fuzije ponovno preverimo plodov hematokrit. Drugi
vzrok za anemijo je okuba ploda s parvovirusom B I 9.
Anemija je prehodna in plod obiajno ne potrebuje trans
fuzije, e pa jo, obiajno zadostuje e ena.
Fetalna trombocitopenija lahko nastane zaradi preho
da maternalnih avtoimunih ali aloimunih protiteles proti
plodovim trombocitom. Nevarna je, ker lahko pride v no
senosti ali med porodom do notranjih krvavitev, zlasti
so nevarne moganske krvavitve. S kordocentezo odvzame
mo vzorec krvi za tetje trombocitov in preko iste igle
transfundiramo trombocite. ivljenjska doba trom boci
tov je kratka, zato so potrebne transfuzije vsakih 7 dni.
Plod s trombocitopenijo lahko po punkciji vene mono
krvavi.
Ko e ni bilo na voljo hitrih molekularnih metod za
doloanje kariotipa ploda, se je kordocenteza uporablja
la za kariotipizacijo, e je bil sum na kromosomopatijo
ploda postavljen pozno v nosenosti. Krvne celice se hitro
delijo in kariotip lahko doloijo v 2 -3 dneh tudi s klasi
nimi citogenetskimi metodami. Danes, ko lahko v 48 urah
dobimo kariotip po AC z molekularnimi tehnikami, se
kordocenteza ne uporablja ve za odkrivanje kromosom
skih in genetskih bolezni ploda, razen v primerih, ko
rezultat AC kae na mozaik ploda.
S kordocentezo lahko plodu dajemo zdravila. Posega
se redko posluujemo, najpogosteje pri aritmijah, ki ne
odreagirajo na dajanje zdravil nosenici ali preko poste
ljice.
126
Preko kordocenteze lahko izvedemo feticid z dajanjem
zdravil, ki povzroijo asistolijo, npr. kalijevega klorida ali
lokalnega anestetika (lidokaina).
Zapleti
Zapleti se pojavijo v 1-2 %. Nosenica mora biti z njimi
seznanjena pred posegom ter podpisati soglasje za poseg.
Po posegu lahko pride do smrti ploda. Smrt je lahko poveza
na z osnovno boleznijo ploda ali nastopi zaradi krvavitve
iz mesta vboda. Na mestu vboda se lahko naredi hema-
tom, ki moti obtok preko popkovnice. Ob posegu lahko
pride do bradikardije ploda (ki je lahko posledica vazospaz-
ma po punkciji arterije), ki se lahko stopnjuje v asistolijo.
Ob krvavitvi ali bradikardiji, ki se ne popravi, lahko
plod reujemo z nujnim carskim rezom. Zaradi krvavitve
ali bradikardije lahko pride do hipoksine okvare mo
ganov in plod ima lahko dolgotrajne posledice. Prav tako
ima lahko posledice zaradi prezgodnjega poroda. Obiajno
je zelo teko loiti, ali je do zapletov prilo zaradi osnov
nega obolenja (zaradi katerega je bila potrebna kordo
centeza) ali zaradi posega.
Po posegu lahko pride do razpoka plodovih ovojev ali
popadkov, kar se lahko kona s splavom ali prezgodnjim
porodom, zato pred kordocentezo med 26. in 34. tednom
dajemo kortikosteroide za dozorevanje plodovih plju.
Kljub aseptinim pogojem lahko pride do okube, ki
lahko povzroi horioamnionitis in prezgodnji porod. Lah
ko pride do prenosa okube od matere na plod (HIV, hepa
titis B).
Zelo redko lahko pride pri nosenici do pokodb re
vesja, mehurja ali velikih il.
Zaradi feto-maternalne krvavitve lahko pride do izo-
senzibilizacije, zato je RhD-negativnim nosenicam, ki
niso senzibilizirane (kar preverimo z indirektnim Coomb-
sovim testom), treba dati antiD-imunoglobuline.
FETICID
To je postopek za prekinitev plodovega ivljenja. Oprav
lja se ga v primerih, ko je prekinitev nosenosti indicira-
na zaradi tekih nepravilnosti v razvoju ploda, odkritih
pozno v drugem ali tretjem trimeseju nosenosti. V teh
primerih je treba zagotoviti, da plod po splavu oziroma
porodu ne bo ivel. Ker po 24. tednu plod lahko preivi,
je pred prekinitvijo nosenosti treba narediti feticid. Spod
nja meja, kdaj je feticid treba narediti, ni jasno doloena
in je po razlinih priporoilih med 20. in 24. tednom.
Ko nepravilnost potrdita vsaj dva specialista in nose
nica opravi genetski posvet, lahko odda pronjo za preki
nitev nosenosti na Komisijo za medicinsko etiko in Komisijo
za umetno prekinitev nosenosti. e komisiji odobrita pre
kinitev, se le-ta lahko izvede.
Opis feticida
Pod stalno kontrolo UZ zdravnik z iglo vstopi v plodovo
srce (to imenujemo tudi kardiocenteza) in vbrizga 2 -4 ml
kalijevega klorida (KC1) ter poaka, ali bo prilo do asi-
stolije. Postopek ponavlja tako dolgo, da nastopi asistoli-
ja. Po feticidu nadaljujemo s prekinjanjem nosenosti
z intraamnijsko ali vaginalno aplikacijo prostagladninov.
Feticid lahko izvedemo tudi s kordocentezo z aplikacijo
kalijevega klorida ali lidokaina v popkovnino veno. Za
fetalno analgezijo lahko v veno apliciramo fentanil.
Selektivni feticid
To je feticid enega ploda v veplodni nosenosti. Pri biho-
rijskih dvojkih ga izvedemo enako kot pri enojkih z a-
plikacijo KC1 ali lidokaina intrakardialno ali v popkovnino
veno. Pri monohorijskih dvojkih je selektivni feticid z zdra
vili nemogoe izvesti, ker lahko zdravilo preko komuni-
kantnih il preide k zdravemu dvojku.
FETALNA REDUKCIJA
Tako imenujemo poseg, s katerim zniamo tevilo plo
dov v maternici. Z naraanjem tevila plodov v materni
ci naraa tveganje za zaplete v nosenosti - za prezgodnji
porod, zastoj v rasti plodov, cerebralno paralizo, pre-
eklampsijo ipd. Nosenice s trojki ali e vejim tevilom
plodov moramo seznaniti z zapleti mnogoplodnih nose
nosti ter z monostjo zmanjanja tevila plodov. S tem ko
se mnogoplodna nosenost reducira v dvoplodno ali eno-
plodno nosenost, se preostalim plodom zniata umrlji
vost in obolevnost. Zaradi posega lahko pride do splava
celotne nosenosti. Poseg se najpogosteje opravlja med 9.
in 13. tednom nosenosti. Pred posegom opravimo natan
en pregled morfologije ploda in meritev nuhalne svetli
ne. e pri katerem od plodov opazimo nepravilnost
v razvoju, se odloimo za redukcijo prizadetega ploda.
V nekaterih centrih opravijo pred redukcijo kariotipiza-
cijo plodov. e so vsi plodovi morfoloko primerno raz
viti za viino nosenosti, se odloimo za redukcijo tistega
ploda, ki je najbolj oddaljen od materninega vratu.
e se redukcija opravlja pred 9. tednom, ko govorimo
e o zarodkih, poseg imenujemo embrioredukcija. Za poseg
pred 9. tednom se redko odloimo, ker je v tem asu e
veja verjetnost, da bo prilo do odmrtja katerega od plo
dov in do samodejne redukcije, prav tako je v tem asu
teko izkljuiti razvojne nepravilnosti.
Opis posega
Poseg se opravlja v aseptinih pogojih in pod stalno kon
trolo UZ. Operater z iglo vstopi v prsni ko izbranega
ploda, odstrani mandren in vbrizga 1 ml KC1 ter poaka,
da pride do asistolije, sicer ponovi vbrizg KC1. Med zaple
te sodijo splav celotne nosenosti, okube, izosenzibiliza-
cija.
AMNIODRENAA
Amniodrenaa je poseg, s katerim se drenira prekomer
na koliina plodovnice. S posegom lahko odstranimo od
pol do ve litrov plodovnice. Delamo ga v primerih, ko
nosenici grozi prezgodnji porod zaradi preraztegnjene
maternice ob polihidramniju.
Opis posega
Pod aseptinimi pogoji in stalno kontrolo UZ zdravnik
z iglo vstopi v amnijsko votlino, odstrani mandren in pri
ne se aspiracija plodovnice. Aspiracija ne sme biti prehi
tra, niti ne smemo odstraniti prevelike koliine plodovnice,
saj lahko pride zaradi prehitrega ali prekomernega zmanj
anja volumna maternice do popadkov in prezgodnjega
poroda. Poleg tveganja za prezgodnji porod lahko pride
med posegom tudi do odluenja posteljice ali predasne
ga razpoka ovojev. Zato je smiselno pred amniodrenao
med 26. in 34. tednom aplicirati kortikosteroide za dozo
revanje plodovih plju.
Zapleti
Prezgodnji porod, odluenje posteljice, razpok ovojev,
okube, izosenzibilizacija.
FETOSKOPUA
Fetoskopija je poseg, ko se skozi trebuno steno noseni
ce pod kontrolo UZ uvede fetoskop - instrument z izvo
rom svetlobe in kamero. S pomojo fetoskopa opazujemo
plod, posteljico in ovoje. Posega se posluujemo le v pri
merih, ko je potrebno specifino zdravljenje ploda - npr.
z laserjem (koagulacija il) ali uvajanje balona v trahejo
skozi plodova usta pri diafragmalni kili.
LASERSKI POSEGI
Pri veliki veini (7 5 -9 5 % ) monohorijskih dvojkov se
med posteljico vzpostavijo ilne povezave - anastomoze,
skozi katere tee kri od enega dvojka k drugemu, vei
noma je pretok uravnoteen v obe smeri. V nekaterih
primerih pa je pretok veji v eno smer in razvije se sin
drom transfuzije med dvojkoma (angl. twin-to-twin
transfusion syndrome , TTTS). En dvojek postane daja
lec - donor, drugi pa prejemnik - recipient. V 1 % mono
horijskih dvojkov pride do teke oblike TTTS, ki ogroa
oba dvojka. Dajalec izgublja kri, postane hipotenziven,
127
hipoksien in anemien, zaradi slabe prekrvavitve se
upoasni rast in zaradi slabe prekrvavitve ledvic pride do
zmanjanega izloanja sea in do pomanjkanja plodov
nice (oligo- in kasneje anhidramnija). Prejemnika ogroa
preobremenitev s krvjo, postane pletorien, rast je pos
peena, ledvice izloajo veliko sea, razvije se polihidram-
nij. Zaradi polihidramnija lahko pride do splava oz.
prezgodnjega poroda, zaradi hipo- ali hipervoleminega
oka pa do smrti enega ali drugega dvojka. Najuinkovi
teja terapija pri teki obliki TTTS je prekinitev ilnih
povezav med posteljicama z lasersko koagulacijo. ile si
je treba prikazati s fetoskopom. Poseg opravlja le nekaj
visoko specializiranih centrov, kjer se koncentrirajo pri
meri TTTS. Za poseg je potrebna draga oprema ter veli
ko izkuenj, ki pa jih je zaradi redkosti sindroma nemogoe
pridobiti v manjih centrih.

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis and chorionic villus sampling. Green-top Guideline
No. 8. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2005.
2. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane
Database Syst Rev. 2008; (4).
3. Brambati B, Tului L. Chorionic villus sampling and amniocentesis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Apr; 17 (2): 197-201.
4. Odibo AO, Dicke JM, Gray DL, Oberle, et al. Evaluating the rate and risk factors for fetal loss after chorionic villus sampling.
Obstet Gynecol. 2008; 112 (4): 813-9.
5. Puenjak S. Prenatalna diagnostika in terapija. In: Tul Mandi N, ed. Sola ultrazvone diagnostike. Zbornik. Ljubljana: 2006,20-2.
6. Fetal medicine [internet]. London: The Fetal Medicine Foundation; c2010 [citirano 2011 Nov 27]. Dosegljivo
na: www.fetalmedicinefoundation.com

128
Propedevtika poroda
Lili S teblovnik, Tanja Premru - Sren
UVOD
Porod je proces, pri katerem se plod, posteljica in ovoji
iztisnejo iz maternice po dopolnjenem 22. tednu noseno
sti oz. pri tei novorojenka 500 g ali ve. Pregled noseni
ce pred porodom se prine s predstavitvijo in rokovanjem.
Zavedati se moramo, da bomo prisotni in odgovorni za
enega redkih, a najpomembnejih trenutkov v ivljenju
enske in njenega partnerja. Naa naloga je omogoiti
zdrav porod in zdraviti morebitne zaplete pri porodu na
nain, ki najmanj moti naravno doivljanje enske. Vzpo
staviti moramo zaupanje in obutek varnosti nosenice
oz. porodnice in partnerja.
PREGLED PRED PORODOM
Ko pristopimo k nosenici (in partnerju), seji predstavi
mo s priimkom (lahko tudi imenom) in poklicem (zdrav
nik, babica, tudent medicine) ter ji okvirno razloimo
svojo vlogo (npr.: Dober dan, sem doktor Vesel, danes
deurni v porodni sobi, in vas bom pregledal. e bo potreb
no, bom z babico sodeloval pri vaem porodu.).
Pregled nosenice pred porodom vkljuuje:
anamnezo,
pregled: sploni in ginekoloki (zunanja porodnika
preiskava in vaginalni pregled),
oceno stanja ploda s kardiotokografijo in
laboratorijske preiskave.
Ciljano opravimo tudi ultrazvono (UZ) preiskavo.
Glede na pridobljene podatke opredelimo dejavnike
tveganja za zaplete med porodom in takoj po njem ter
naredimo nart vodenja poroda. Med porodom sprem
ljamo stanje nosenice in ploda ter beleimo potek poroda.
Obdobje intenzivnega spremljanja stanja porodnice in
novorojenka zakljuimo tri ure po porodu.
ANAMNEZA PRED (MED) PORODOM
Osnove porodnike anamneze, ki so podani e v poglav
ju Anamaneza in pregled nosenice uporabimo tudi pri
anamnezi pred porodom.
V materinski knjiici pregledamo zabeleke prena-
talnih pregledov, izvide UZ preiskav ploda, ugotovljene
nepravilnosti v razvoju ali motnje v rasti ploda ter znake
motenj placentacije. Z nosenico se pogovorimo o nje
nih priakovanjih in eljah glede poroda.
SIMPTOMI IN ZNAKI PORODA
Nosenica s simptomi poroda bo toila za ponavljajoo
se boleino v kriu ali za simfizo in otrdevanjem trebuha,
ki se stopnjuje v pogostnosti in intenziteti - popadki.
Navedla bo, da je v zaetku boleina podobna tisti ob men
struaciji. Boleina se stopnjuje do najvije stopnje, med
popadkom nosenica ne more hoditi niti govoriti. V zad
njih treh tednih je opazila, da se je trebuh spustil, plod pa
ni ve brcal tako ivahno. Nekaj dni do ur pred priho
dom je opazila sluzast izloek iz nonice, delno pomean
s krvjo - ep.
Nekatere nosenice bodo prile, ker so zautile odte
kanje tekoine iz nonice - odtekanje plodovnice zaradi
spontanega razpoka plodovih ovojev, do katerega pride
ne glede na prisotnost popadkov.
Pozorni moramo biti na nosenice, ki toijo zaradi
glavobola, motenj vida in bolein v liki, saj so to lahko
simptomi hude preeklampsije in grozee eklampsije.
129
 Najpogosteji znak poroda so popadki - ponavljajoe
se krenje maternice, v razmaku nekaj minut, ki je vedno
pogostneje. Popadke tipamo z razirjeno roko, ki jo polo
imo na trebuh nad maternico. Pod prsti utimo ponav
ljajoe se otrdevanje maternice. Pravi popadki, ki vodijo
v porod, se ponavljajo na 2 -3 minute in trajajo do 45 se
kund. Popadke spremljamo tudi na kardiotokogramu.
V drugi porodni dobi, obiajno pri popolnoma odprtem
materninem ustju, se pojavi spontan pritisk. Gre za iztisni
popadek, ob katerem se vrh maternice znia za 1-2 cm in
nosenico sili k pritiskanju. Znak zaetka poroda je lah
ko odtekanje plodovnice.
PREGLED MED PORODOM
(glej poglavje 15: Anamneza in pregled nosenice)
Sploni pregled
Zaetek poroda z boleimi popadki ni idealen za celovit
pregled nosenice, zato ocenimo stanje nosenice in plo
da s hitrim, a natannim in usmerjenim pregledom. Nae
roke naj bodo primerno nene in tople, pri vaginalnem
pregledu ustrezno sterilno orokaviene.
Pri prvem stiku z nosenico ocenimo vitalne znake:
krvni tlak, pulz, telesno temperaturo in frekvenco diha
nja. Krvni tlak izmerimo med popadkoma, e je noseni
ca debela, uporabimo vejo maneto. Zvian pulz ali vija
frekvenca dihanja sta med porodom lahko normalna.
Zviana telesna temperatura je lahko znak horioamnio-
nitisa, e posebej e so plodovi ovoji e pretrgani.
e ugotovimo zvian krvni tlak, edeme ali proteinuri-
jo, preverimo globoke tetivne reflekse. Hiperrefleksija je
znak grozee eklampsije.
Blagi edemi nog so pogosto prisotni v nosenosti, edem
obraza in rok pa je lahko znak preeklampsije. Pregleda
mo dlani in oesne veznice ter ocenimo morebitno anemi
jo. Pozorni smo na znake motenj strjevanja krvi (modrice,
petehije). Kakrne koli nenormalne najdbe nas usmerijo
v podrobneji pregled.
Ginekoloki pregled
Pod ginekoloki pregled pritevamo zunanjo porodniko
preiskavo (glej poglavje 15: Anamneza in pregled nose
nice) in vaginalni pregled med porodom.
V ag in aln i pregled m ed porodom
Inpekcija
Pregledamo zunanje spolovilo. Pri tem smo pozorni na
morebitne herpetine spremembe, kondilome, varikoz-
no spremenjene vene ter brazgotine po raztrganinah ali
epiziotomiji ob prejnjih porodih. Na vhodu v nonico
pri nepravilnem razvoju rodil opazimo razline stopnje
130
ostankov pregrade (od tankega odmakljivega navpinega
traka do dvojne nonice). Pozorni smo na znake vnetja
in izcedke iz nonice.
Pri spontanem razpoku plodovih ovojev iz nonice
odteka plodovnica, ki je lahko mlena, bistra, zelena ali
mekonijska. Plodovnica je brezbarvna (bistra) pri prez
godnjih porodih, ob roku je v njej raztopljena sirasta mast
(lat. vernix) zrelega ploda (mlena plodovnica). Krvava
je plodovnica pri prezgodnji loitvi posteljice. Mekonij -
vsebina prebavnega trakta ploda - jo obarva zeleno. Izlo
anje mekonija je normalno ob koncu nosenosti, lahko
pa je znak hipoksinega stresa ploda.
Pri odtekanju plodovnice brez popadkov nadaljujemo
pregled v zrcalih (spekulih). Ocenimo dolino in odpr
tost materninega vratu. Pri nosenicah s trajanjem nose
nosti manj kot 34 tednov vzamemo hitri bris nonice za
streptokok skupine B in bris nonice za doloitev prisot
nosti drugih patogenih bakterij. Kadar elimo porod zadr
ati (pri prezgodnjem predasnem razpoku plodovih
ovojev), ne preiskujemo s prsti.
Doloitev razpoka plodovih ovojev je teka, kadar je
odtekanja plodovnice malo. Potrdimo ga na ve nainov.
Pri pregledu v zrcalih se plodovnica nabere v forniksu
nonice. Za dokaz prisotnosti plodovnice uporabljamo
nitrazinski test: na vloek ali medicinski tampon, prepo
jen z izcedkom, kanemo nitrazinsko modrilo. Zaradi
bazinega pH plodovnice postane temno moder - pozi
tiven test. Kadar pa je izcedek kisel (normalna flora no
nice), je rumen - negativen test. Test je lano pozitiven
pri vnetju, prisotnosti krvi, vasih tudi urina. Za dokaz plo
dovnice uporabljamo tudi hitre teste, ki s pomojo pro
titeles doloajo prisotnost snovi iz plodovnice (PROM-test,
Amnicheck). Tudi ti so lano pozitivni ob stiku s krvjo ali
vnetjem nonice.
Palpacija
Osnovni elementi in cilji vaginalnega pregleda med poro
dom se ne razlikujejo od tistih opisanih v poglavju Anam
neza in pregled nosenice; v tem poglavju navajamo le
tiste znailnosti, ki so znailne za vaginalni pregled med
porodom.
M ate rn in o ustje
Pri mnogorodnicah proces krajanja materninega vratu
nekoliko zaostaja za odpiranjem v primerjavi s prvesnica-
mi. Tako je lahko maternini vrat le malo skrajan in e
odprt 2 -3 cm. Po zaetku poroda pa je faza krajanja
hitreja in maternini vrat izgine obiajno pri odprtosti
4 -5 cm.
Plodovi ovoji in plodovnica
Poleg materninega vratu opiemo e stanje plodovih
ovojev ter barvo in koliino odtekajoe plodovnice.
Vodilni plodov del
S tipanjem preverimo orientacijo vodilnega plodovega
dela. Pri glavini vstavi tipamo iv lobanjskih kosti z malo
in veliko fontanelo, pri medenini trtico. Vedno preveri
mo, e je ob vodilnem delu zanka popkovnice ali mali
plodovi deli (roici, noie). Pri obrazni ali elni vstavi
tipamo obrazne dele ploda (nos, oesni jamici, usta), pri
preni legi je vodilni plodov del obiajno previsoko, da bi
ga dosegli. Pri zanemarjeni preni legi (plod lei preno,
ovoji so pretrgani) tipamo ramo ali celo roico ploda.
O c e n a n ap re d o van ja p orod a
Vodilni plodov del se v porodnem kanalu spua soasno
z odpiranjem materninega ustja. Spuanje ocenjujemo
glede na oddaljenost vrha vodilnega plodovega dela od
zamiljene rte, ki povezuje odrastke sednice (lat. spina
ischiadica). V tem delu je porodni kanal najoji (glej poglav
je 15: Anamneza in pregled nosenice).
Vaginalnega pregleda s prsti ne delamo:
e obstaja sum na predleeo posteljico, saj lahko spro
imo krvavitev (pregled opravimo z UZ; neen pregled
z vaginalnim tipalom UZ ne sproi krvavitve),
pri prezgodnjem predasnem razpoku plodovih ovojev in
kadar ni nujno potrebno.
Sliko 19.1. Normalen kardiotokogram.
Vaginalni pregled je obvezen, kadar ugotovimo izpad
popkovnice in je plod iv, saj tako s prsti odmikamo vodil
ni plodov del in prepreujemo pretisnjenje popkovnice
do rojstva ploda z nujnim carskim rezom.
OCENA STANJA PLODA
Stanje ploda med porodom ocenjujemo s spremljanjem
plodovih srnih utripov. Pri zdravi nosenici z normalno
nosenostjo in zdravim plodom posluamo plodove srne
utripe s slualko (Pinardov stetoskop) ez trebuno steno
nosenice. Slualko poloimo priblino 10 cm od popka
nosenice nad plodov hrbet. Z uesom se narahlo nasloni
mo na slualko, da koa nosenice v zvonu slualke ustva
ri membrano (bolj ko je napeta, bolji je prenos zvoka
vijih frekvenc). Med posluanjem smo obrnjeni proti
nogam nosenice, slualke ne drimo s prsti (tako pre
preimo posluanje lastnih utripov) in hkrati tipamo
utrip nosenice na radialni arteriji. Plodove utripe poslu
amo po popadku najmanj 60 sekund in najmanj vsakih
15 minut v prvi porodni dobi ter vsakih 5 minut v drugi
porodni dobi. Normalna plodova srna frekvenca je med
110 in 160 utripov/minuto.
131
 Kadar je frekvenca plodovih srnih utripov vija ali
nija od normalne ali je prisoten kakren koli dejavnik
tveganja za zaplete med porodom ali je bil porod sproen
ali pospeevan, spremljamo plodove srne utripe konti
nuirano s kardiotokografom. Kardiotokograf nam om o
goa elektronsko spremljanje spremenljivosti plodove
srne frekvence soasno z beleenjem popadkov. Zapis ime
nujemo kardiotokogram (CTG) (slika 19.1).
Snemamo ga z UZ peloto (dopplerjev uinek) ez tre
buno steno nosenice ali z direktno elektrodo (EKG), ki
jo skozi nonico privrstimo na vodilni plodov del (gla
vica, zadnjica). Direktno merjenje uporabimo pri vijem
tveganju za hipoksijo ploda in pri prvem dvojku.
Na CTG opisujemo osnovno srno frekvenco, spre
menljivost frekvence in periodine spremembe (akcele-
racije, deceleracije). Normalen CTG ima osnovno frekvenco
med 110 in 160 utripov/minuto, spremenljivost za ve
kot 5 utripov/minuto in vsaj dve akceleraciji (prehodno
zvianje osnovne frekvence za ve kot 15 utripov/min v tra
janju najmanj 15 sekund) v 40 minutah.
O tahikardiji ploda govorimo, e je osnovna frekvenca
nad 160 utripov/minuto. Moni vzroki so: vroina pri
nosenici, tahikardija nosenice, hipertenzija in amnio-
nitis. Lahko je znak fetalnega distresa. Bradikardija ploda
pomeni osnovno frekvenco pod 110 utripov/minuto. Je
znak fetalnega distresa.
Deceleracija je prehodno znianje osnovne frekvence plo
dovega srnega utripa za ve kot 15 utripov/min, ki traja naj
manj 15 sekund. Glede na pojavnost ob popadku jih delimo v:
zgodnje deceleracije: ponavljajoe se deceleracije, ki se
pojavijo soasno s popadkom (so znak pritiska na plo
dovo glavico in ne pomenijo hipoksemije ploda),
pozne deceleracije: ponavljajoe se deceleracije s pri
etkom v sredini ali ob koncu popadka in zakljukom
po popadku (pomenijo hipoksemijo in progresivno aci-
dozo v plodovi krvi) in
variabilne deceleracije: neredne, pojavljajo se razlino gle
de na popadek (navadno so znak stiskanja popkovnice).
Po predrtju plodovih ovojev je kazalec stanja ploda tudi
barva plodovnice. Zrel plod v dobri kondiciji ima mleno
plodovnico, ob hipoksiji pride do aktivacije peristaltike pri
plodu in izloanja mekonija, plodovnica tako postane zelena.
Ob slabem delovanju posteljice je plodovnice malo in je
mekonijska. Pri nepravilnem poteku poroda ali znakih hipok
semije ploda doloimo acidobazno stanje ploda z odvzemom
kapljice kapilarne krvi iz plodovega skalpa (pH-metrija).
LABORATORIJSKE PREISKAVE
Veina nosenic opravi v nosenosti ve rednih gineko
lokih pregledov, pri katerih rutinsko opravimo presejal
132
ne teste za bolezni in nepravilnosti pri nosenici in plo
du (glej poglavje 16: Laboratorijske preiskave v noseno
sti). Druge nujne preiskave naredimo tik pred porodom
ali med njim.
Zaradi monosti pojava preeklampsije doloamo pri
sotnost proteinov v urinu. Hemogram nosenici doloi
mo zaradi ocene anemije. Poporodna krvavitev je eden
pomembnejih vzrokov maternalne umrljivosti in obo
levnosti, zato pri nosenicah z motnjami v strjevanju krvi
ali preeklampsijo doloimo teste hemostaze. Pri znakih
ali simptomih preeklampsije (zvian krvni tlak, edemi,
proteinurija, boleine v liki, glavobol) doloamo kazal
ce jetrne funkcije (aspartat-aminotransferaza, alanin-ami-
notransferaza) in elektrolite.
Pri prezgodnjem razpoku plodovih ovojev ali sumu
na okubo je nujno poznavanje parametrov vnetja. V no
senosti je tevilo levkocitov normalno nekoliko zviano,
zato jih ocenjujemo v povezavi s C-reaktivnim proteinom
(CRP) in prokalcitoninom (PCT). Tudi sedimentacija
eritrocitov je v nosenosti normalno pospeena in ni dober
kazalec vnetja. Pri prezgodnjem porodu s hitrim testom
iz brisa nonice doloimo prisotnost streptokoka sku
pine B in novorojenka zaitimo z infuzijo antibiotika
nosenici med porodom.
Po anamnezi in pregledu nosenico razvrstimo v sku
pino z nizkim tveganjem za zaplete, pri kateri vodenje
poroda prepustimo babici, in v skupino z visokim tvega
njem, pri kateri z babico intenzivno sodelujemo.
POTEK NORMALNEGA PORODA
O popolnom a norm alnem porodu govorimo, kadar
pride ob priakovanem dnevu do poroda zdravega
ploda v glavino-zatilni vstavi z naravnimi silami in se
kona brez zapletov za novorojenka in porodnico (sli
ka 19.2).
Med porodom ves as spremljamo stanje nosenice in
ploda ter potek poroda. Vse to beleimo v partogramu
(slika 19.3). Partogram je sestavljen iz partografa in pro
stora za zapis drugih podatkov (pogostnost in kvaliteta
popadkov, stanje plodovih ovojev oz. barva in koliina
odtekajoe plodovnice, krvavitev, nain spremljanja plo
dovih srnih utripov ter znailnosti, telesna temperatura,
arterijski tlak in diureza porodnice ter dodatek oksito-
cina). Partograf je graf, na katerega vrisujemo odpiranje
materninega vratu in spuanje vodilnega plodovega dela
v asu. Mehanizem normalnega poroda razdelimo v me
hanizem glavice, ramen in drugega telesa.
Porodni mehanizem glavice
Porodni mehanizem glavice ima pet delov. Prvi del je
sklanjanje (slika 19.4). Vzdolno ovalna glavica ploda se
Slika 19.2. Plod pred prietkom poroda.
Slika 19.3. Portogram. PSU - plodovi srni utrip, CTG- kardiotokogram, TT- telesna temperatura, PR - krvni tlak.
vstavi v preno ovalni medenini vhod, ki je dalji v trans
verzalni smeri, in se zaradi popadkov skloni (flektira).
Pri vaginalnem pregledu ugotovimo, da poteka temenski
iv v prenem premeru medeninega vhoda, najnija
vodilna toka pa je s stopnjevanjem sklanjanja glavice
mala meava ploda. Pravilno - sinklitino vstopanje gla -
vice je, kadar tipamo temenski iv na sredini med promon-
torijem in sramnico nosenice. Kadar je plodov temenski
iv blije promontorija, govorimo o sprednjem asinkli -
tizmu (Naegelejev), ta med potekom poroda izgine in je
normalen. Nepravilen pa je zadnji asinklitizem (Litzman-
nov), ko je temenski iv blije sramnici (glej tudi poglav -
je 15: Anamneza in pregled nosenice).
Drugi del je pomikanje naprej. V takem poloaju se
glavica ploda pod vplivom porodnih sil spua v porod
nem kanalu do medenine sredine.
Tretji del je notranje obraanje glavice (slika 19.5, sli
ka 19.6). Medenino sredino oznaujemo z navidezno
rto med odrastki sednice (spinami). V tem delu je porod -
ni kanal najoji in okrogel. Zaradi prehoda iz preno
ovalnega medeninega vhoda v vzdolno ovalni mede
nini izhod, ki je dalji v anteroposteriorni smeri, se pri
ne glavica ploda v tem delu obraati. Mala meava se
pomika naprej pod sramnico, plodov obraz se obraa
proti krinici in temenski iv tipamo vzdolno. Obraa -
nje poteka do medeninega dna.
133
 Sliko 19.4. Sklanjanje glavice.

Slika 19.5. Notranje obraanje glavice.

Slika 19.6. Hotranje obraanje glavice^onna toka.

134
 etrti del je iztegovanje. Na medeninem dnu je vodilna
toka mala meava plodove glavice, plodov obraz je obr
njen proti krinici nosenice in tako temenski iv tipamo
vzdolno. Plodov tilnik se upre ob sramnico in glavica se
prine iztegovati ez presredek. Tako se rodi najprej plodo
vo zatilje, presredek se napne in raztegne, nato se rodijo
e teme, elo in obraz in plodova glavica je v celoti roje
na (slika 19.7).
Peti del je zunanje obraanje glavice, ki je posledica
notranjega obraanja ramen, ki sledijo glavici (slika 19.8).
Ko je glavica rojena, se spet obrne preno z obrazom proti
stegnu nosenice.
Porodni mehanizem ramen
Ramena vstopijo s prenim premerom v preno ovalni
medenini vhod, ko je glavica na medeninem dnu. Ko se
ramena notranje obraajo in sledijo glavici, se glavica zuna
nje obraa. Glavici sledi sprednja rama, ki se rodi pod sram
ninim lokom, zadnja pa se rodi ez presredek (slika 19.9).
Porodni mehanizem drugega dela telesa
Sledi porod preostalega telesa. Spodnji del telesa se ne
obraa (slika 19.10).
Slika 19.8. Zunanje obraanje glavice.
Porodne dobe
Potek poroda razdelimo na porodne dobe, ki jih delimo
glede na odpiranje materninega ustja. Odpiranje mater
ninega ustja ocenjujemo z vaginalnim pregledom.
Prva porod na d o b a
Prva porodna doba je razdeljena na latentno in aktivno
fazo. Latentna faza traja do odprtja materninega ustja
2 -3 cm. Poteka lahko zadnjih nekaj tednov nosenosti ali
le nekaj ur. Sledi ji aktivna faza prve porodne dobe, ki je
hitreja in traja do popolnega odprtja materninega ustja
(do 10 cm). V aktivni fazi prve porodne dobe spremlja
mo kakovost popadkov in hitrost odpiranja maternine
ga ustja s spuanjem vodilnega plodovega dela.
D ruga porod na d o b a
Druga porodna doba je doba iztisa ploda. Traja od popol
noma odprtega materninega ustja do rojstva ploda. Rojs
tvo ploda vodimo aktivno. Pri rojevanju glavice varujemo
presredek in se, e je potrebno, odloimo za prerez (epi-
ziotomijo), da prepreimo raztrganine. Po porodu glavi
ce z usmerjanjem ploda pomagamo k rojstvu najprej
sprednje, nato zadnje ramice ploda in konno celega
135
Slika 19.9. Porodni mehanizem sprednje rame.

A B C
OTROK A B C APGAR
1. min 5. min 1. min 5. min 1. min 5. min
Datum Pulz 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
rojstva
Ura Dihanje 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
rojstva 0 1 2

Spol Vzdralj. 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Tea Tonus 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
g g g
Dolina cm cm cm Barva 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Obseg
glave cm cm cm Skupaj
Reanimacija, opombe:

Zdravnik:

Slika 19.11. Osnovni podatki o novorojenku in ocena po Apgarjevi.

novorojenka. Takoj po rojstvu z oceno po Apgarjevi oce
nimo vitalne znake novorojenka (slika 19.11). Popkov
nico prereemo, ko preneha utripati. Aktivno vodenje
poroda pomeni tudi prepreevanje krvavitve, zato po
rojstvu sprednje ramice ploda nosenici damo zdravilo
za krenje maternice.
Tretja p o ro d n a d o b a
V tretji porodni dobi se takoj po rojstvu ploda materni
ca skri. Postane oblasta in sega do popka. Posteljica se
odlui in izloi iz maternice. Obdobje od rojstva ploda
do izloitve posteljice lahko traja do 1 ure. V tem asu je
porodnica zelo ogroena za poporodno krvavitev. Zato
jo skrbno opazujemo. Posteljico po odluenju ob neni
masai maternice pazljivo izvleemo. Maternica je po
izloitvi posteljice vrsta, sega do polovice razdalje med
sramnico in popkom. Po rojstvu posteljice porodnica ved
no krvavi. Izguba krvi mora biti im manja, normalno
je do 300 ml. Posteljico vedno pregledamo. Ocenimo dol
ino popkovnice, prisotnost treh il v popkovnici, pregle
damo ovoje, intaktnost il ter preverimo, ali so se izloili
vsi kotiledoni. Prepriamo se, ali je maternica skrena in
krvavitev ustavljena. Ugotovimo in oskrbimo tudi more
bitne pokodbe mehke porodne poti.
Vrste porodov
Spontani porod imenujemo porod z normalnim pote
kom brez medicinskega poseganja z epiziotomijo ali brez
nje. Operativni porod je porod, ki ga zaradi medicinske
indikacije pri nosenici ali plodu dokonamo z operativ
nim posegom. Pri vaginalnem porodu plod ekstrahira-
mo rono (pri nepravilni vstavi), pri glavini vstavi ploda
pa uporabimo vakuumski ekstraktor ali klee (forceps).
Operativno dokonamo porod tudi s carskim rezom, kar
imenujemo abdominalni porod. Varovanja presredka in
epiziotomije ne tejemo k porodnim operacijam.
Normalen porod naj bi pri prvorodnicah trajal manj
kot 6 ur od zaetka aktivne faze prve porodne dobe, pri
mnogorodnicah pa e manj. Prehiter porod (lat. partus
peaecipitatus) je porod, ki traja manj kot dve uri. Prolon-
girani porod (podaljani) je vsak porod, ki traja ve kot
12 ur.
Kadar porod sproimo, govorimo o sproenem oz. indu
ciranem porodu. Ob nezrelem materninem vratu (pri
sotna porcija, cervikalni kanal, odprt manj kot 2 cm)
uporabimo prostaglandine. Pri intaktnih plodovih ovo
jih jih dajemo lokalno v obliki vaginalet ali gela v noni
co. Pri razpoku plodovih ovojev obiajno prostaglandine
dodajamo sistemsko (intravenozno). Pri zrelem mater
ninem vratu sproimo porod z umetnim predrtjem plo
dovih ovojev in sistemskim dodajanjem oksitocina. Porod
lahko sproimo tudi z mehanskimi dilatatorji (razirje-
valci materninega ustja, npr. Foleyjev kateter).
Pospeevani porod je porod, ki ga pospeimo z umet
nim predrtjem plodovih ovojev ali dodajanjem oksitoci
na intravenozno, ko se je porod e zael. Programirani
porod je prekinitev nosenosti z indukcijo poroda zaradi
medicinsko preventivnih razlogov ali socialnih indikacij.
Najpogosteje sproimo porod, e se ni spontano zael do
10. dne po roku poroda. Tako zagotovimo kakovostno
delovanje posteljice in s tem omogoimo dobro oksige-
nacijo ploda med porodom.
Prezgodnji porod je porod, ki se je zael pred dopol
njenim 37. tednom nosenosti. Zelo prezgoden je porod
pred dopolnjenim 34. tednom nosenosti in ekstremno
prezgoden pred 28. tednom nosenosti.
NEPRAVILEN POTEK PORODA
Potek poroda je lahko podaljan ali zaustavljen zaradi:
neuinkovitih popadkov (preibki, prekratki, premo
ni - hipertonus),
rezistentnega materninega vratu (maternini vrat se
ne odpira s priakovano hitrostjo 1-2 cm/h),
prevelikega plodu glede na medenico nosenice (kefa-
lopelvini disproporc, KPD),
nepravilno vstavljene glavice - glavica ne potuje po
porodnem kanalu z najmanjim monim obsegom (pri
defleksijskih drah: temenska vstava, elna vstava in
obrazna vstava) in
nepravilno sukanje glavice med porodom (okcipitopo-
steriorna prezentacija ali visoko vzdolno stanje, obrat
na rotacija in globoko preno stanje).
Vaginalni porod ni mogo pri obrazni vstavi, razen ob
okcipitoposteriorni prezentaciji in pri elni vstavi, ko
plod vstopa v medenini vhod z najvejim obsegom gla
vice. Zaustavljeni porod dokonamo z operativnim pose
gom.
Nepravilna vstava je medenina vstava. Plod v vzdol
ni legi je vstavljen v medenini vhod nosenice s spod
njim delom telesa. Glede na poloaj plodovih noi ob
telesu loimo isto zadnjino vstavo, zadnjino-nono in
nono vstavo. Pri zunanji porodniki preiskavi tipamo
glavico ploda v fundusu maternice nosenice. Nosenico
s plodom v medenini vstavi natanno pregledamo in
z UZ izmerimo plod. Glede na ugotovitve se v soglasju
z nosenico odloimo za nain poroda.
Nepravilna lega je prena lega (slika 19.12). Plod lei
preno ali poevno glede na hrbtenico nosenice. e pri
inpekciji trebuha ugotovimo nenavadno irok trebuh,
fundus maternice je nije, kot bi priakovali za trajanje
nosenosti, t. i. abji trebuh. Pri zunanji preiskavi tipamo
glavico ploda levo ali desno. Medenini vhod je prazen.
Ob zaetku poroda se v medenini vhod lahko vstavi
137

ramica, roica ali noia ploda. Ob razpoku plodovih
ovojev je visoka nevarnost izpada popkovnice ter t. i. za
nemarjene prene lege ploda, ki vodi v raztrganje mater
nice. Razen pri zelo nizki nosenosti vaginalni porod pri
preni legi ni mogo. Ob zaetku poroda je nujen carski
rez.
VEPLODNA NOSENOST
Dvojki
Pri veplodni nosenosti je razdalja simfiza-fundus ve
ja, kot je priakovano za trajanje nosenosti. V medeni
nem vhodu tipamo vodilni plodov del prvega dvojka.
Vaginalno vodimo porod pri biamnijskih dvojkih, pri
katerih je prvi plod v glavini vstavi in ocenjena tea dru
gega ploda ni ve kot 120 % prvega. Pri drugih naredimo
nartovani carski rez.
Med porodom spremljamo stanje obeh plodov. Potek
poroda pri prvem dvojku je normalen. Po rojstvu prvega
pustimo posteljico in popkovnico v maternici in nadalju
jemo s porodom drugega dvojka. S pregledom oprede
limo lego in vstavo drugega dvojka. e je potrebno, si
pomagamo z UZ. Ocenimo stanje drugega dvojka in pri
lagodimo hitrost vodenja poroda. Po umetnem predrtju
plodovih membran drugega dvojka vodimo porod nor
138
malno v glavini vstavi ali po postopkih za medenino
vstavo. Pri preni legi ali ob zastoju poroda naredimo
notranji obrat z ekstrakcijo ploda. e pri drugem dvoj
ku ugotovimo znake hipoksije in pride do zastoja poro
da, ga dokonamo operativno.
NUJNA STANJA MED PORODOM
Izpad popkovnice
O izpadu popkovnice govorimo, kadar je popkovnica
v porodnem kanalu pred vodilnim plodovim delom in
so plodovi ovoji pretrgani.
Pri vaginalnem pregledu ob vodilnem plodovem delu
ali celo v nonici zatipamo popkovnico. e popkovnica
utripa, je plod iv. V prvi porodni dobi z orokavieno
roko skozi nonico odmikamo vodilni plodov del, da
zmanjamo pritisk na popkovnico do rojstva ploda z nuj
nim carskim rezom. Pri izpadu popkovnice v drugi porod
ni dobi je moen vaginalni porod z izhodno operacijo
(vakumska ekstrakcija, forceps) ali z ekstrakcijo ploda
pri medenini vstavi.
e popkovnica ne utripa, je plod mrtev. Porod spelje
mo najvarneje za nosenico.
Zastoj ramen
O zastoju ramen govorimo, kadar se porod ustavi po
rojstvu glavice. Ramena ploda se zataknejo za sramnico
nosenice. Gre za zaplet z monimi hudimi posledicami
za plod (pokodbe ivcev brahialnega pletea pri plodu,
zlom kljunice, smrt ploda) in porodnico (pokodbe porod
ne poti, simfizioliza). Zastoj ramen je nepredvidljiv zaplet,
zato moramo biti nanj pripravljeni pri vseh porodih. Ve
je tveganje imajo preveliki plodovi in plodovi nosenic
s sladkorno boleznijo.
Reujemo ga na ve nainov, med drugim z McRo-
bertsonovim maneverom: hiperflektiramo kolke porod
nice (izravnamo porodno pot), pritisnemo nad simfizo
(zasuk ramice ploda izza sramnice), ne pritiskamo na
fundus maternice in ne vleemo ploda za glavico. Kadar
s tem nismo uspeni, z roko skozi nonico ob plodovi
glavici obrnemo plodovo ramico ali rodimo najprej zad
njo roico.
Poporodna krvavitev
Je krvavitev ve kot 500 ml krvi v prvih 24 urah po poro
du. Najveji del krvavitve je v prvih petih minutah po
porodu. Najpogosteji vzrok je atonija maternice. Mater
nica se po porodu ne skri zadovoljivo, je mehka in pove
ana. e jo ez trebuno steno masiramo, se navadno
skri. Krvavitev zaustavljamo z masao m aternice in
z zdravili (uterotoniki). Izvedemo lahko tudi bimanual-
no kompresijo maternice: sterilno orokavieno roko vsta-

vimo v nonico in ez svod pritisnemo na telo materni
ce, z drugo roko tiimo maternico v nasprotni smeri ez
trebuno steno. S tem rono stisnemo krvaveo materni
co in tako vztrajamo do prenehanja krvavitve (slika 19.13).
Monejo krvavitev po porodu povzroi tudi zaostala
posteljica ali deli posteljice. To ugotovimo s pregledom
posteljice, ki mora biti izloena v celoti. Sicer maternico
v sploni anesteziji porodnice rono izistimo (iztipanje
in luenje posteljice). Porodnica lahko mono krvavi
tudi iz pokodb porodne poti, ki jih im hitreje kirurko
oskrbimo.
EPIZIOTOMIJA
Je prerez presredka ob koncu druge porodne (iztisne)
dobe. Naredimo jo, kadar je presredek visok, brazgoti
nast, neraztegljiv in onemogoa rojstvo glavice ali se pri
enja trgati. Naredimo jo tudi pri porodnikih izhodnih
operacijah in pri porodu ploda v medenini vstavi. Z os
trimi karjami v enem rezu prereemo koo presredka,
sluznico nonice in povrhnjo plast miic medeninega
dna. Najvekrat naredimo mediolateralno epiziotomijo
od vrha perineja proti desni sednini gri (slika 19.14).
Mediana epiziotomija poteka od vrha presredka navpi
no navzdol proti zadnjiku. Uporabljamo jo manj, ker je
nevarneja za raztrganine danke in miic zadnjika.
POSTOPKI PO PORODU
Po tretji porodni dobi pregledamo posteljico, ovoje in
popkovnico. e je nepopolna, v sploni anesteziji sterilno
iztipamo (rono izistimo) maternico. S posebnimi instru
menti pregledamo nonico in maternini vrat (mehko
porodno pot) ter zaijemo raztrganine in epiziotomijo.
Pozorni smo na krvavitev, izvor katere moramo hitro
ugotoviti in ustrezno zdraviti. Oskrbo porodnice zaklju
imo z rektalnim pregledom za oceno ustreznosti iva
nja, tonusa miic zadnjika in diagnosticiranje morebitnih
pokodb danke. Pri spontanem porodu in ustrezno skr
eni maternici brez krvavitve, mehke porodne poti ne
pregledujemo.
Porodnico skrbno opazujemo e tri ure po porodu.
Ocenjujemo krenje maternice in prepreujemo preko
merno krvavitev. Beleimo vitalne znake porodnice. Pra
zen mehur omogoa normalno krenje maternice. V tem
asu omogoimo porodnici prve stike z novorojenkom
in zaetke dojenja.
PRIMER ZAPISA POTEKA PORODA
V popis bolnice vpiemo potek in izid poroda z navede
nim odgovornim osebjem.
,
35-letna tretjerodnica nosea 394/7 tedna, je bila spreje
ta zaradi popadkov. Porod smo pospeili z umetnim predrtjem
plodovih ovojev - plodovnica je bila mlena - in oksitoci-
nom (Syntocinon). Porodne boleine smo lajali z Dolanti-
,
nom. Ob epiziotomiji je bil rojen deek 3550-53-35, z oceno
po Apgarjevi 9/10. Posteljica je bila rojena spontano in je
cela. Maternini vrat je cel. Epiziotomijo smo zaili v lo
kalni infiltracijski anesteziji s Xilocainom 1 %. Rektalni
pregled b.p. Skupna ocenjena krvavitev je bila minimalna -
cca 300 ml
Po treh urah po porodu je bila porodnica z novorojen
kom premeena na oddelek za otronice.
Dokumentacija poroda je porodni zapisnik, ki zajema
osnovne podatke o nosenici in partnerju, anamnezo
s poudarkom na poteku nosenosti, informacije o prese
jalnih preiskavah v nosenosti, osnovni porodniki sta
tus, partogram, podatke o novorojenku s tabelo ocene
po Apgarjevi, povzetek poteka poroda, zapis odgovorne
ga osebja in ifrant. Del dokumentacije je tudi zapis CTG.
139
Literatu ra za dodatni tudij
1. Pajntar M, Novak Antoli . Nosenost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva zaloba; 2004.
2. Dudenhausen JW, Pschyrembel W. Praktische Geburtshilfe mit geburtshilflichen Operationen. 19th ed. Berlin: DeGruyter; 2001.
3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, eds. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

140
Puerperij
M ih a Luovnik, iv a N o v a k
UVOD
Rojstvo posteljice pomeni konec poroda in zaetek popo
rodnega obdobja, imenovanega puerperij (iz latinskega
izraza puerpera - enska med porodom: p uer - otrok,
parere - roditi). V tem obdobju izginejo anatomske in
fizioloke spremembe nosenosti ter se vzpostavi doje
nje. Medicinska oskrba ensk po porodu in nasveti, ki jih
enske dobijo od zdravstvenega osebja, temeljijo vekrat
na obiajih kot na znanosti. Puerperij je npr. vekrat defi
niran kot obdobje estih tednov po porodu. Meja estih
tednov izhaja iz 40 dni poitka in spolne vzdrnosti, ki so
bili v nekaterih kulturah zapovedani po porodu. Danes
imamo veliko dokazov, da so tevilne fizioloke spremembe
nastale med nosenostjo prisotne e ve mesecev po poro
du, nekatere pa seveda izginejo veliko pred koncem est-
tedenskega obdobja.
V tem poglavju bomo opisali normalne spremembe
v puerperiju in poporodno oskrbo, ki temelji na pozna
vanju teh sprememb. Od zapletov v nosenosti so natan
neje opisane poporodne krvavitve in okube. Dojenju
in z njim povezanim zapletom pa je posveeno posebno
poglavje.
FIZIOLOKE SPREMEMBE V PUERPERUU
Involucija maternice
Krenje maternice skupaj s spremembami na celinem
nivoju po porodu imenujemo involucija maternice. Nepo
sredno po rojstvu posteljice je maternini svod (lat.fundus
uteri) v viini popka oz. malo pod njim. V prvih dveh ted
nih po porodu se maternica vrne v medenico in je ne more
mo ve zatipati nad simfizo. Po estih tednih je maternica
priblino enake velikosti, kot je bila pred nosenostjo.
Krenje maternice omogoi loitev posteljice zaradi
zmanjanja povrine njenega leia. Po porodu postelji
ce krenje maternice stisne krvne ile v leiu posteljice,
kar ob istoasnem kru gladkih miic v ilni steni prepre
i vejo krvavitev. V ilah leia posteljice se nato v prvem
tednu po porodu pojavijo strdki in ne povsem pojasnje
na hialinizacija svetlin.
V leiu posteljice se nekaj dni po porodu pojavi tudi
moan vnetni odgovor z vnetnicami, ki prepreujejo vdor
bakterij, ki so po porodu vedno prisotne v maternini
votlini. Decidua (glej poglavje 14: Fiziologija normalne
nosenosti) zane po porodu nekrotizirati. Vrhnji sloj se
izloi, iz globljega sloja pa se zane obnavljati endometrij.
ia (lochia)
Poporodni izcedek imenujemo ia ali lochia. Sestavljen
je iz krvi in nekrotine decidue. V njem so tudi tevilne
bakterije. Loimo naslednje tipe ie:
lochia rubra: prve tiri dni po porodu je ia rdea, ker
vsebuje predvsem kri;
lochia serosa: od 5. do 9. dneva se ia spremeni v ru
menkasto rjav izcedek (lat. lochia fusca , lochia flava)
nekoliko neprijetnega vonja, ki vsebuje e nekaj krvi,
vendar prevladujejo vnetnice in nekrotina decidua;
lochia alba: v veini primerov se po 10 dneh ia spre
meni v bledo rumenkast izcedek, sestavljen predvsem
iz vnetnic in serozne tekoine.
ia traja veinoma 22-27 dni, vendar je po estih
tednih e vedno prisotna pri kar 15 % ensk. Dojenje in/ali
uporaba hormonske kontracepcije po porodu ne vpliva
ta na trajanje ie.
Pogosto se med 7. in 14. dnevom po porodu ponovno
pojavi kraja krvavitev zaradi odluenja tkiva (eshara)
z leia posteljice. Ta krvavitev je lahko tudi obilna, vendar
141
Slika 20.1. Transabdominalna ultrazvona slika maternice v sagitalnem preseku 14. dan
po porodu, normalen puerperij, v kavumu nehomogeni odboji, v istmusu kavum ozek.
Avtorico: Barbara Sojina Stritar.
se ustavi sama po uri ali dveh in ne zahteva dodatnega
zdravljenja. Pri daljem trajanju je treba izkljuiti zaosta
lo tkivo posteljice in endometritis, ki sta lahko vzrok za
krvavitev ravno v tem obdobju (glej pozne poporodne
krvavitve). Ultrazvoni videz normalne maternice in zao
stalega tkiva posteljice je prikazan na slikah 20.1 in 20.2.
Delovanje jajnikov
as od poroda do prve ovulacije in menstruacije je zelo
razlien in odvisen predvsem od dojenja. Pri enskah, ki
ne dojijo, lahko pride do prve ovulacije e 27 dni po poro -
du, povpreno pa po 70-75 dneh. Prva menstruacija se
pri nedojeih materah pojavi navadno po 4 9 -6 3 dneh.
Dojenje podalja as od poroda do prve ovulacije in
menstruacije. Po estih mesecih je amenoroinih e okoli
70 % dojeih mater. Ovulacija in s tem plodnost pa se
povrneta e pred koncem laktacijske amenoreje. To je
treba upotevati ob svetovanju o monih oblikah kontra
cepcije po porodu (glej vodenje normalnega puerperija).
Spremembe kardiovaskularnega sistema
in koagulacije
Med nosenostjo se postopoma povea minutni volu -
men srca (glej poglavje 14: Fiziologija normalne nose -
nosti). Zaradi boleine, stresa in napora se med porodom
minutni volumen srca e dodatno povea. Najvije vred -
nosti dosee priblino 10-30 minut po porodu zaradi
poveane polnitve (angl. preload ), saj skrena maternica
ne ovira ve vraanja venske krvi iz spodnjih okonin.
Minutni volumen ostane nato povean nekaj dni do nekaj
tednov po porodu. Razumevanje teh sprememb je bis -
tveno za vodenje nosenosti, poroda in puerperija pri
srnih bolnicah.
Nosenost je hiperkoagulabilno stanje (glej poglavje 14:
Fiziologija normalne nosenosti). Strjevanje krvi pa je e
142
Slika 20.2. Transabdominalna ultrazvona slika maternice v sagitalnem preseku 14. dan
po porodu, patoloki puerperij, zaostalo placentarno tkivo. Avtorica: Barbara Sojina Stritar.
bolj kot med samo nosenostjo pospeeno v prvih 48 urah
po porodu. Spremembe v koagulabilnosti krvi nato posto
poma izzvenijo v prvih 6 tednih po porodu. Te spre
membe so skupaj s pokodbami il med porodom in
stazo zaradi leanja (Virchowova triada) odgovorne za
poveano tveganje za trombemboline zaplete v puerpe-
riju. To tveganje je po carskem rezu e vije kot po vagi
nalnem porodu. Pljuna embolija je v industrijsko razvitih
dravah danes eden naj pogostejih vzrokov maternalne
umrljivosti.
Spremembe seil
Med nosenostjo se celotna koliina tekoine v telesu
povea (glej poglavje 14: Fiziologija normalne noseno
sti). Posledica tega je poveana diureza 2 .-5 . dneva po
porodu.
Seevoda in votla sistema ledvic ostaneta razirjena
precej dlje kot est tednov po porodu. Seni mehur je po
porodu bolj podajen in manj obutljiv na pritisk v njem.
Eden od razlogov za to je verjetno pokodba ivnih ple
teev med porodom. Predvsem po dolgotrajnih porodih
in uporabi epiduralne analgezije lahko pride do retence
urina. Po porodu so zaradi nepopolnega praznjenja
mehurja ob mikciji, vaginalnih pregledov med porodom
in neprestane kontaminacije presredka z bakterijami iz
ie pogoste okube seil.
Delovanje itnice
Normalno delovanje itnice je zelo pomembno za dober
izid nosenosti. Vrednosti itninih hormonov (tiroksi-
na in trijodtironina) so med nosenostjo poviane (glej
poglavje 14: Fiziologija normalne nosenosti). V prvih
tirih tednih po porodu se normalizirajo. Pri enskah, ki
jem ljejo zdravila zaradi bolezni itnice, je zato priporo
ljivo preveriti vrednosti itninih hormonov priblino
6 tednov po porodu in po potrebi prilagoditi odmerke
zdravil.
Poporodni tiroiditis, avtoimunsko vnetje itnice po
porodu, je razmeroma pogost. Pojavi se pri 2 -1 7 % vseh
ensk po porodu. Med sladkornimi bolnicami, predvsem
tistimi s sladkorno boleznijo tipa 1, pa je e pogosteji (do
25 % ). Zdravljenje potrebuje veliko manji odstotek ensk
po porodu, ker zdravimo le tiste s klinini znaki in simp
tomi. Poporodni tiroiditis lahko povzroi tako hiper- kot
hipotiroidizem. Predvsem simptome hipotiroidizma hitro
zamenjamo s simptomi poporodne depresije (glej spo
daj), zato je priporoljivo preveriti delovanje itnice vsaki,
ko posumimo na depresijo v poporodnem obdobju. V 7 0 -
95 % se delovanje itnice s asom popravi, pri preostalih
bolnicah pa se razvije trajni hipotiroidizem. Pri priblino
polovici tistih, pri katerih se delovanje itnice popravi, se
bo po naslednjem porodu tiroiditis spet pojavil.
VODENJE NORMALNEGA PUERPERIJA
Prve dni po porodu velika veina ensk preivi v porod
ninici. Trajanje hospitalizacije je razlino. V Sloveniji osta
nejo otronice po vaginalnem porodu v porodninici
navadno tri dni, po carskem rezu pa pet dni. V prihodnje
se bo hospitalizacija po porodu e skrajevala. Po odpu
stu jih na domu obie patronana sestra. Prvi pregled
pri ginekologu je predviden est tednov po porodu.
Vitalni znaki, involucija maternice in ia
Prve dni po porodu je treba pogosto preverjati krvni pri
tisk, srno frekvenco in telesno temperaturo. Slednja je
lahko prvih 12 ur po porodu fizioloko poviana do 38 C.
Spremljamo tudi krenje maternice in barvo ter koli
ino ie. Opisujemo viino svoda maternice glede na
popek ali simfizo. V prvih dneh po porodu se ta normal
no spusti za priblino 1 cm na dan. Smrdea ia, pose
bej e jo spremljata poviana telesna temperatura in
boleina ob palpaciji maternice, kae na endometritis
(glej okube v puerperiju).
Odvajanje urina in blata
Zaradi opisanih sprememb senega mehurja po porodu
moramo biti pazljivi na pogostost uriniranja. Ob retenci
urina prve ure po porodu najprej svetujemo enski naj
vstane iz postelje in gre, e lahko, sama na stranie. Va -
sih je mikcija oteena zaradi boleine v predelu presred -
ka, predvsem po epiziotomiji ali veji pokodbi porodne
poti. e ne pomagata mobilizacija in analgezija je treba
mehur izprazniti s katetrom, saj poln mehur ovira kre -
nje maternice in lahko pride do hude krvavitve.
Kar tretjini ensk po porodu uhaja urin. Te teave v ve
ini primerov izzvenijo spontano. Svetujemo lahko vaje
za krepitev miic medeninega dna (Keglove vaje). e
inkontinenca za urin ali blato vztraja dlje kot est mese
cev po porodu, so potrebne dodatne preiskave za natan
no opredelitev vzroka.
Pozorni moramo biti tudi na odvajanje blata. Zaprtje
je po porodu pogosto. Otronicam svetujemo, naj pijejo
veliko tekoine in jedo hrano, bogato z vlakninami. Kadar
to ni dovolj, lahko uporabimo tudi odvajala. Odvajala, ki
mehajo blato (npr. laktuloza), so vedno priporoljiva pri
enskah s pokodbo analnega sfinktra. V teh primerih je
potrebna tudi antibiotina zaita po porodu.
Zgodnja mobilizacija in fizina aktivnost
po porodu
enskam po porodu svetujemo, da im vekrat vstanejo
iz postelje in hodijo. Zgodnja mobilizacija po porodu
dokazano zmanja tveganje za nastanek venske trombo
ze in posledino pljune embolije. Vsaj prvi po porodu
naj enska ne vstane sama. Oseba, ki ji pomaga, lahko
preprei pokodbo ob sinkopi. Po nezapletenih porodih
ni razloga, da bi enskam odsvetovali aktivnosti, kot so
hoja po stopnicah, dviganje srednje tekih predmetov ali
vonja avtomobila. Fizina aktivnost po porodu krepi
miice trebune stene in medeninega dna, pomaga pri
odpravljanju prekomerne telesne tee, zmanja tesnob
nost in ne vpliva na dojenje.
Boleine po porodu
Boleine zaradi epiziotomijske rane, pokodb presredka,
spolovila in nonice ter krenja maternice (poporodni
kri) najuinkoviteje blaimo z nesteroidnimi antirev
matiki, ki so uinkoviteji od paracetamola. Hladni obklad
ki lahko dodatno zmanjajo boleino v predelu presredka.
Zaradi vazokonstrikcije in zmanjanja prevodnosti ter
vzdraljivosti ivnih koniev so primerneji od toplih
obkladkov. e se boleina kljub analgetikom stopnjuje,
moramo natanno pregledati presredek, nonico in dan
ko. Ugotoviti in zdraviti je treba morebitno okubo in/ali
hematom. Vekrat je boleina posledica hemoroidov.
Uporabimo lahko mazila zoper hemoroide, ki vsebujejo
tudi lokalne anestetike. Trombozirane hemoroide pa je
treba zdraviti kirurko.
Prepreevanje imunizacije Rh D po porodu
Rh D negativnim materam, ki so rodile Rh D pozitivne
ga novorojenka v prvih 72 urah po porodu injiciramo
protitelesa anti D. S tem zmanjamo monost aloimuni-
zacije s 16% na 2 % . Z uporabo zaite e med nose
nostjo to tveganje zmanjamo na manj kot 0,1 %.
Motnje razpoloenja po porodu
Poporodna otonost, znana tudi kot angl. baby bluesy
je blaga, nekaj dni trajajoa sprememba razpoloenja,
143
ki vkljuuje alost, tesnobnost ter motnje spanja in kon
centracije. Je izredno pogosta in se v prvih 3 -5 dneh po
porodu pojavi pri kar 5 0-80 % ensk. enski je treba raz
loiti normalen potek poporodnega obdobja, zagotoviti
je treba zadostno analgezijo in zadostno koliino spanja.
Poporodno otonost moramo razlikovati od poporodne
depresije in poporodne psihoze, ki se pojavita pozneje in
sta manj pogosti, a resno ogroata ivljenje matere in nje
nih otrok. Poporodna depresija se pojavi pri 8-20 % ensk,
poporodna psihoza pa pri 0,14-0,26 %. enske, ki so bile
e zdravljene zaradi depresije ali poporodne depresije po
predhodnih porodih, je priporoljivo naroiti na pregled
najpozneje dva tedna po porodu. Vse enske po porodu,
ki pridejo na pregled k zdravniku ali pokliejo zaradi
drugih teav, moramo vpraati tudi nekaj preprostih vpra
anj, s katerimi jim omogoimo, da spregovorijo o svojih
obutkih. Taka vpraanja so npr.: Kako se poutite?, verjetneje ne vpliva na dojenkovo rast, kot so trdili pred
Kako gre z otrokom?, So stvari takne, kot ste si jih
predstavljali? V veliko pomo nam je vpraalnik o dobrem
poutju Svetovne zdravstvene organizacije za Evropo
(SZO/EURO), ki je v materinski knjiici. Otronico, nje
ne sorodnike in prijatelje, druinskega zdravnika in babice
ter patronane sestre spodbujajmo, da se nauijo prepoz
navati simptome in znake depresije. e ugotovimo simp
tome depresije, je treba v obravnavo vkljuiti klininega
psihologa in/ali psihiatra.
Kontracepcija po porodu
V Sloveniji je verjetnost, da enska neeleno zanosi in
umetno prekine nosenost v prvih dveh letih po porodu
2,6-krat vija kot med splono populacijo ensk v rodni
dobi. Poleg tega je tveganje za zaplete v naslednji nose
nosti dokazano najmanje, e je presledek med porodi
18-36 mesecev. Svetovanje o monih oblikah kontracep
cije po porodu je zato ena najvanejih nalog zdravnikov
in drugega zdravstvenega osebja med nosenostjo in po
porodu.
Kontracepcija po porodu je predvsem odvisna od tega,
ali enska doji. Glavni razliki med dojeimi in nedojei-
mi materami glede kontracepcije sta:
dojee matere lahko uporabljajo laktacijsko amenorejo
kot obliko kontracepcije in
dojee matere naj ne bi uporabljale kombinirane hor
monske kontracepcije vsaj 6 tednov, navadno pa 6 me
secev po porodu.
Laktacijska am en o reja
Veinoma to ni dovolj zanesljiva metoda kontracepcije.
Zanesljivost je nad 98 %, e:
od poroda ni minilo ve kot 6 mesecev,
enska e nima menstruacije in
presledki med podoji niso dalji od 4 ur podnevi in
6 ur ponoi.
144
G estagenska p ero raln a kontracepcija
Ne zmanja tvorjenja mleka. Lahko jo predpiemo e
2-3 tedne po porodu tudi dojeim materam.
D epo injekcije gestagena
Niso registrirane za uporabo pred 6 tedni po porodu,
vendar tako kot peroralna gestagenska kontracepcija in
maternini vloek z gestagenom (glej spodaj) ne vplivajo
na dojenje in jih ponekod uporabljajo e prej (po 3 tednih).
K om b inirana p ero raln a kontracepcija
Tudi nizki odmerki estrogena zavirajo nastajanje mleka,
zato te oblike kontracepcije ne predpiemo dojeim mate
ram pred 6. tednom po porodu, ko dojenje e ni povsem
vzpostavljeno. Noveje raziskave so pokazale, da uporaba
kombinirane kontracepcije pred 6 meseci po porodu naj
asom. Svetovna zdravstvena organizacija odsvetuje upo
rabo kombinirane kontracepcije v prvih 6 tednih po
porodu, uporaba med 6. tednom in 6. mesecem pa je
sprejemljiva le, e druge oblike kontracepcije niso mogo
e. Nedojee matere lahko zanejo uporabljati kom bini
rano hormonsko kontracepcijo e 2 -3 tedne po porodu,
ko se tveganje za trombotine zaplete zmanja.
M atern in i vloek
Tako maternini vloek z bakrom kot tisti z gestagenom
ne vplivata na dojenje. Vloek z bakrom lahko vstavimo
e v prvih 48 urah po porodu, vendar je takrat monost,
da bo izpadel iz maternice, veja. Najpogosteje ga vstavi
mo po konani involuciji maternice, torej okoli 6 tednov
po porodu. Sum na endometritis (glej spodaj) in nepra
vilna involucija maternice sta kontraindikaciji za vstavi
tev materninega vloka v puerperiju.
P regradne m etode
Kondome in spermicide lahko pari uporabljajo kadar koli
po porodu ne glede na dojenje. Uporabe diafragme v prvih
6 tednih, ko involucija e ni konana, ne svetujemo. Po vsa
kem porodu je treba velikost diafragme ponovno preveriti.
Sterilizacija
Pravica do sterilizacije je zakonsko urejena. Zanjo se lahko
v Sloveniji odloi vsaka enska ali moki po 35. letu starosti,
ki izpolni tudi drugi pogoj, da po odobritvi pronje do pose
ga mine 6 mesecev. Pri enskah lahko - e sta pogoja izpol
njena ali gre za medicinsko indikacijo - poseg opravimo ob
carskem rezu ali med hospitalizacijo po vaginalnem porodu.
U rgentna kontracepcija
Urgentna kontracepcija pred 3. tednom po porodu ni
potrebna. Oblike urgentne kontracepcije z gestagenom
brez estrogena lahko uporabimo ne glede na dojenje.
ZAPLETI V PUERPERUU
V raziskavi, v katero je bilo vkljuenih 1.249 nakljuno
izbranih ensk po porodu, je imelo kar 85 % le-teh v pr
vih 8 tednih po porodu vsaj eno zdravstveno teavo. Naj
pogosteje teave so bile boleina v predelu presredka,
okube seil, teave z dojenjem, inkontinenca za blato ali
urin in glavobol. V 3 % je bila potrebna ponovna hospi
talizacija, najpogosteje zaradi krvavitve ali okube.
POPORODNE KRVAVITVE
Poporodne krvavitve razdelimo na zgodnje in pozne.
Zgodnje nastopijo v prvih 24 urah po porodu, pozne pa
kadar koli med 24 urami in 6 tedni po porodu. Zgodnje
krvavitve so veliko pogosteje od poznih.
Zgodnje poporodne krvavitve
Zgodnja poporodna krvavitev je eden glavnih vzrokov za
maternalno umrljivost v dravah v razvoju in tudi v raz
vitih dravah, torej tudi v Sloveniji. Po podatkih SZO
umre letno na svetu pol milijona ensk zaradi noseno
sti. To je priblino ena na minuto. Kar etrtina teh smrti
je posledica poporodne krvavitve.
Zgodnja poporodna krvavitev je bila dolgo definirana
kot krvavitev iz genitalnega trakta, ki presee 500 ml in
nastopi v prvih 24 urah po porodu. Ta definicija kae na
podcenjevanje izgube krvi po porodu. Povprena izguba
krvi po vaginalnem porodu je najverjetneje 500 ml, po car
skem rezu pa kar 1.000 ml. Mnogi zato poporodno krva
vitev definirajo s padcem hematokrita za 10 % (e imamo
na voljo vrednosti dan pred porodom in dan po njem) ali
enostavno s potrebo po transfuziji eritrocitov po porodu.
Razlog, da izgubo krvi po porodu navadno podceni
mo, so fizioloke spremembe v nosenosti, predvsem
poveanje prostornine plazme in krvi. Zenska po porodu
zaradi teh sprememb krvavitev zelo dobro kompenzira.
Tabela 20.1 prikazuje klasifikacijo poporodnih krvavitev
s fiziolokimi odgovori na razlino velike izgube krvi.
Najpogosteja in najusodneja napaka je prepozno ukre
panje pri poporodni krvavitvi. Ukrepati je treba pred
pojavom simptomov. Velikokrat spregledamo nemir.
Hipotenzija se pojavi ele, ko je enska izgubila e ve kot
1,51 krvi, to je tretjino celotne krvi v telesu!
Etiologija (4T : tonus, tkivo, travma, tromb) zgodnje
poporodne krvavitve in ukrepi pri zgodnji poporodni
krvavitvi
Tonus
V preko 70 % je vzrok za zgodnjo poporodno krvavitev
atonija maternice. Dejavniki tveganja zanjo so:
ve kot 5 predhodnih porodov,
veplodna nosenost,
dolg porod,
dolgotrajna infuzija oksitocina med porodom,
horioamnionitis in
tokolitiki.
Ukrepi pri atoniji maternice so:
izpraznjenje senega mehurja,
bimanualna masaa in
uterotoniki ter
kompresijski iv (npr. B-Lynchev iv), predvsem pri ato
niji po carskem rezu.
Uterotoniki, ki jih lahko uporabimo, so:
oksitocin - intravenska (iv.) infuzija (10E v 500 ml tekoine),
ergotamin - 0,2 mg intramuskularno (im.) (kontrain
dikacija je povian krvni tlak),
15-metil prostaglandin F 2a - 250 pg im. vsakih 15 min
do najve 8 odmerkov (kontraindikacija je astma) in
misoprostol 1.000 pg rektalno (povian krvni pritisk in
astma nista kontraindikaciji).

Tabelo 20.1. Benedettijevo klasifikacija poporodnih krvavitev in fizioloki odgovori na izgubo krvi po porodu. Izguba krvi je najvekrat podcenjena, saj gre ponavadi le za grobo oceno.
Tabela je zanimiva predvsem zaradi opisa fiziolokih odgovorov.

Razred krvavitve Izguba krvi (ml) Dele celotne prostornine krvi (%) Fizioloki odgovor

1 do 90 0 15 asimptomatina

okrog 1 .2 0 0 -1 .5 0 0 2 0 -2 5 nemir
tahikardija in tahipneja
manjanje razlike med sistolnim in diastolnim krvnim tlakom
ortostatska hipotenzija
zapozneli kapilarni povratek

okrog 1 .8 0 0 -2 .1 0 0 3 0 -3 5 edalje bolj izraeni tahikardija in tahipneja

hipotenzija
hladne okonine

> 2 .4 0 0 40 oligurija/anurija

145
Tkivo
Zaostala posteljica lahko povzroi zgodnjo, e pogosteje
pa pozno poporodno krvavitev. Po vsakem porodu mora
mo pregledati posteljico in ob sumu na zaostalo tkivo
posteljice iztipati maternino votlino. Ob iztipanju lahko
poleg zaostalega tkiva posteljice odstranimo iz matenice
tudi krvne strdke in tako izboljamo delovanje uteroto-
nikov. S tem posegom tudi preverimo, ali je maternica
cela in izkljuimo njeno rupturo.
Travm a
Krvavitev po porodu je lahko tudi posledica pokodbe
nonice ali materninega vratu. Pomisliti moramo tudi
na sicer redkeji rupturo maternice in inverzijo oz. obr-
nitev maternice.
Pregledamo mehko porodno pot in oskrbimo morebit
ne pokodbe. Pri izjemno redki inverziji maternice mora
mo z roko poriniti svod maternice nazaj v medenino
votlino. To laje naredimo ob uporabi tokolitikov. V n e
katerih primerih je potreben kirurki poseg.
Tromb
Pri poporodnih krvavitvah moramo misliti tudi na mo
nost motnje strjevanja krvi. Ta je lahko vzrok za krvavi -
tev (npr. prirojene motnje strjevanja krvi ali diseminirana
intravaskularna koagulacija zaradi zapletov v nosenosti
oz. med porodom). Motnja strjevanja krvi pa je lahko
tudi posledica veje izgube krvi zaradi porabe in razred-
enja faktorjev strjevanja, hipotermije in acidoze. Ukrepi
so naslednji:
doloimo trombinski, protrombinski in aktivirani trom-
boplastinski as, koncentracijo trombocitov, fibrino-
gena in razgradnih produktov fibrinogena,
transfuzija svee zmrznjene plazme in trombocitov in
aktivirani rekombinantni faktor VII.
Tamponada maternice in kirurko zdravljenje zgod
njih poporodnih krvavitev
e opisani ukrepi niso uspeni, lahko pred laparoto-
mijo oz. med pripravami nanjo poskusimo tamponirati
maternino votlino. Uporabimo lahko Foleyjev kateter
ali Bakrijev balon. e na ta nain uspemo ustaviti krvavi -
tev, pustimo tamponado v maternici 24 ur. Ob tem mora -
mo pogosto preverjati hematokrit in diurezo.
Dokonno kirurko zdravljenje poporodne krvavitve
je histerektomija. Ta seveda pomeni izgubo plodnosti,
vendar z njo ne smemo odlaati ob veliki izgubi krvi z e
nastalo koagulopatijo. Sicer lahko pred histerektomijo
poskusimo prevezati maternini arteriji. Prevezanje notra
nje revnine arterije (lat. arteria iliaca interna oz. hipo -
gastrina arterija) je sicer moen, a tehnino zelo zahteven
in redko uporabljen nain kirurkega zdravljenja krvavi -
tve po porodu.
146
V zadnjih letih se je kot uspena metoda za zaustavlja -
nje poporodnih krvavitev tudi pri nas uveljavila emboli-
zacija materninih arterij. Gre za minimalno invaziven
poseg, ki ga izvajajo interventni radiologi. Pogoj za embo-
lizacijo je, da je bolnica kljub krvavitvi hemodinamsko
stabilna. Le v tem primeru so namre mogoe priprave
na poseg, vkljuno s transportom bolnice.
Pozna poporodna krvavitev
V 1 -2 % se med 24 urami in 6 tedni po porodu pojavi
moneja krvavitev, ki zahteva zdravniko oskrbo. Kadar
se krvavitev pojavi med 2. in 8. dnevom po porodu, je
najpogosteji vzrok von Willebrandova bolezen. Pri en
skah s to boleznijo se v prvih dveh dneh po porodu kri
normalno strjuje zaradi poveanega nastajanja von Wil-
lebrandovega faktorja med nosenostjo. Pri krvavitvah
v tem obdobju moramo torej izkljuiti von Willebrando-
vo bolezen.
Veina poznih poporodnih krvavitev se pojavi med 8.
in 14. dnevom po porodu. V tem obdobju je nekaj ur tra
jajoa krvavitev pogosta in fizioloka (glej fizioloke spre
membe v puerperiju). Krvavitve, ki vztrajajo dlje, so
najvekrat posledica okube ali zaostalega tkiva poste
ljice. Vzrok zanje ostane velikokrat nepojasnjen. Z ultra
zvono preiskavo lahko ugotovimo, ali je maternina
votlina prazna. e ni, je razlikovanje med zaostalim tki
vom posteljice in krvnimi strdki teko. Po kiretai poka
e patohistoloki pregled v polovici primerov prisotnost
ostankov posteljice, vendar to ne pomeni, da so ti res
vzrok za krvavitev.
Ukrepi
Uterotoniki, vakuumska aspiracija in kiretaa maternic -
ne votline veinoma uspeno ustavijo pozne krvavitve.
V zelo redkih primerih je treba embolizirati maternini
arteriji. Kadar se odloimo za kiretao, moramo poseg
opraviti pod antibiotino zaito, kar zmanja tveganje
za nastanek zarastlin v maternini votlini (Ashermanov
sindrom). Ob kiretai v tem obdobju je poveano tvega
nje za perforacijo maternice.
OKUBE V PUERPERIJU
Okube v poporodnem obdobju so kljub modernemu
antibiotinemu zdravljenju e vedno pomemben vzrok
maternalne obolevnosti in umrljivosti. Ob poviani tele -
sni temperaturi nad 38 C v prvih 10 dneh po porodu
(z izjemo prvih 24 ur po porodu) je vedno treba poiskati
izvor okube in zaeti z zdravljenjem. Zaetna diferen -
cialna diagnoza febrilnega stanja po porodu vkljuuje:
endometritis,
okubo rane (npr. po carskem rezu, epiziotomiji),
 vnetje dojk (mastitis),
pljunico,
pielonefritis,
vnetje slepia in
virusno okubo.
Za katero od teh bolezni najverjetneje gre, se lahko
odloimo e na podlagi anamneze, klininega pregleda
in nekaj enostavnih raziskav (hemogram z diferencialno
krvno sliko, pregled urina in vasih rentgenska slika
prsnega koa).
Najpogosteja okuba v poporodnem obdobju je endo
metritis. Po vaginalnem porodu se pojavi v priblino 2 %,
po carskem rezu pa v 10-15 %. Kadar je carski rez nare
jen brez antibiotine zaite po daljem poskusu vaginal -
nega poroda, je pojavnost endometritisa e precej vija,
tudi do 35 %. Endometritis je polimikrobna okuba mater
nine votline z bakterijami, ki so del normalne vaginalne
flore. Najpogosteji povzroitelji so streptokoki skupine
B ( Streptococcus agalactiae), anaerobni streptokoki, aerob
ne gramnegativne bakterije (predvsem Escherichia coli,
Klebsiella pneum oniae in Proteus mirabilis) ter anaerobne
gramnegativne bakterije (npr. Bacteroides).
Najvekrat se endometritis kae s poviano telesno
temperaturo, smrdeo io, boleinami v spodnjem delu
trebuha in boleo palpacijo maternice. Zdravimo ga z in-
travenskimi antibiotiki z dovolj irokim spektrom delo
vanja. Standardna kombinacija antibiotikov je gentamicin
s klindamicinom. V literaturi je opisanih tudi veliko dru
gih kombinacij, a nobena ni dokazano uinkoviteja od
ostalih. Veina antibiotikov je varnih med dojenjem, e je
mogoe pa se izogibamo uporabi metronidazola in kino-
lonov. Z intravenskim zdravljenjem nadaljujemo, dokler
bolnica ni brez poviane telesne temperature vsaj 24 ur,
in v veini primerov nadaljevanje zdravljenja p er os z an -
tibiotiki ni potrebno. Devetdeset odstotkov bolnic odgo
vori na antibiotino zdravljenje v 2-3 dneh. V nasprotnem
primeru moramo pomisliti na okubo rane, pelvini abs-
ces ali septini pelvini tromboflebitis.
Okubo rane in pelvini absces ugotovimo s klininim
pregledom, ultrazvokom in po potrebi raunalniko tomo
grafijo. Potrebni sta drenaa in kombinacija antibiotikov,
ki pokrije vse mone povzroitelje okube, tudi stafilo-
koke.
Septini pelvini tromboflebitis je zaplet pri manj kot
1 % poporodnih endometritisov. Bakterije, ki so pov
zroile endometritis, vdrejo v venski sistem, pokodujejo
endotelij in tako povzroijo trombozo. Prizadet je venski
plete okoli jajnika na eni (vekrat desni) ali obeh stra -
neh. Kae se z vztrajajoim febrilnim stanjem kljub ustrez
nemu antibiotinemu zdravljenju. Trombozo ven jajnika
dokaemo z raunalniko tomografijo. Septini pelvini
trom boflebitis zdravimo s heparinom in antibiotiki.
Zdravljenje lahko prekinemo, ko je bolnica brez povia
ne telesne temperature 2-3 dni. Dolgotrajne antitrom -
botine zaite te bolnice ne potrebujejo.

Literatu ra za dodatni tudij

1. ajina Stritar B. Fizioloka involucija m aternice po porodu. Ultrazvono spremljanje. In: Novak Antoli , ed. Poporodno
obdobje (m ati in otrok ). VIII. Novakovi dnevi z m ednarodno udelebo. ZPM ; 2007. p. 2 9 -3 9 .
2. Antoli B, Gerak K, Verdenik I, et al. Adverse effects o f thyroid dysfunction on pregnancy and pregnancy outcom e:
Epidem iologic study in Slovenia. J M at Fet Med. 2006; 19: 6 5 1 -4 .
3. Intitut za varovanje zdravja. Duevno zdravje in nosenost, porod ter zgodnje starevstvo. Ljubljana: Intitut za varovanje
zdravja; 2009.
4. Glazener CM , Abdalla M , Stroud P, et al. Postnatal m aternal morbidity: extent, causes, prevention and treatm ent. Br J Obstet
Gynaecol. 1995; 102: 2 8 2 -7 .
5. Pritchard JA, Baldwin RM, Dickey JC, et al. Blood volum e changes in pregnancy and the puerperium . II. Red blood cell loss
and changes in apparent blood volum e during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus
total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1962; 84: 1 2 7 1 -8 2 .
6. Grady K, Howell C, C ox C. M anaging O bstetric Emergencies and Trauma. 2nd ed. London: Advanced Life Support Group
and RCOG; 2007.
7. Gerak K, Novak Antoli , Cerar M V. Ponovni sprejem po porodu zaradi krvavitev. Zdrav Vestn. 1996; 65: 8 7 -8 .

147
Propedevtika - dojenje
A n d re ja D o m ja n A rnek

ANATOMIJA DOJKE IN FIZIOLOGIJA Spremembe dojke med nosenostjo

DOJENJA Med nosenostjo se dojki poveata in lezno tkivo se
dokonno razvije, tako da je sposobno za tvorbo mleka.
Dojka je pama leza, ki se pri deklici razvije v asu puber Priprava dojk na dojenje je tako uinkovita, da bi bilo
tete. Lei na sprednji steni prsnega koa med 3. in 6. re s strani dojk mono dojenje e tudi pri 16 tednih, e bi
brom na veliki prsni m iici. Zgrajena je iz leznega, bila nosenost tedaj prekinjena.
maobnega ter vezivnega tkiva. Dojka ima priblino 15-
25 leznih enot. Vsaka enota ima svoje izvodilo ali mle
ni vod. Dojki sta neen organ, pokrit s koo, ki je tanja
in neneja kot koa trupa (slika 21.1).
Alveolarne celice, ki proizvajajo mleko, so razporejene
v obliki mehurka. Obkroajo jih mioepitelne celice, ki
ob krenju iztisnejo mleko iz mehurka. Mleko potuje
nato v mlene vode, ki se zdruijo proti bradavici. Med
dojenjem se mleni vodi razirijo. V sami bradavici so spet
zoeni v duktuse, ki vodijo v prsno bradavico. Prsna bra
davica je na vrhu dojke, v sredini irokega temno pig-
mentiranega kolobarja - areole. Vezivo, ki obdaja bradavico,
vsebuje gladka miina vlakna. Ta se pri draenju in sesa
nju bradavice skrijo in bradavico otrdijo, kar je pomemb
no za dojenje. Bradavica je obiajno dvignjena za nekaj
milimetrov nad kolobarjem, toda velikost in oblika se
zelo razlikujeta pri posameznih enskah, kar pa ne vpliva
na funkcijo pri dojenju. Na kolobarju so tevilne leze
lojnice, ki ga itijo s svojimi izloki v obdobju dojenja,
dajejo specifien vonj in itijo koo bradavic pred po
kodbo. Bradavica in areola sta mono oiveni. Obutlji
vost obeh naraa med nosenostjo in je najveja v prvih
dneh po rojstvu. Spodbujanje in draenje ivnih koni
ev povzroi vzdraenost, nabreklost bradavice in izloa
nje oksitocina in prolaktina, kar je nujno za uspeno
dojenje. Med posameznimi lobusi leznega tkiva in veziv
nimi pregradami je maobno tkivo, ki daje dojki obliko.
Od njegove koliine je odvisna velikost dojke, kar pa ne Slika 21.1. Dojka vprerezu. 1 , 2 - miice, 3 - alveoli, 4 - bradavica, 5 - areola,
vpliva na sposobnost za dojenje. 6 - mleni vodi, 7 - maobno tkivo, 8 - koa.

149
H o rm o n a, ki om ogoita zaetek in vzd rev an je
d ojenja
Prolaktin je hormon, ki po porodu sproi tvorbo mleka.
Izloa ga adenohipofiza. Koncentracija prolaktina v plaz
mi se od petega tedna nosenosti mono zvia in se po
porodu pod vplivom sesanja e zviuje, kasneje pa zniu
je, vendar ostaja v asu dojenja nekoliko viji nivo, kot
je bil pred nosenostjo. Na izloanje prolaktina vplivajo
nosenost, dojenje, stimuliranje bradavic, spanje, stres.
Prolaktin lahko zane delovati ele, ko se porodi postelji
ca. Prve dni po porodu zagotavlja izloanje kolostruma,
ne glede na to, ali mati doji ali ne, kasneje pa potrebuje
stimulacijo s strani otrokovega sesanja, da se izloa ved
no veja koliina prolaktina. Prolaktin sprosti mater,
omogoa njeno spanje tudi podnevi. Ve se ga izloa
ponoi, zato je pomembno nono dojenje, posebno v pr
vem mesecu. Pod vplivom prolaktina se v dveh tednih
vzpostavi laktacija. Prolaktin zaviralno vpliva na horm o
ne, ki uravnavajo ovulacijo, kar odloi ponovno nose
nost pri dojei materi.
Oksitocin je hormon, ki deluje na iztiskanje mleka iz
alveolov v izvodila, tako da dojenek lahko pride do mle
ka. Izloa ga nevrohipofiza. Hormon se sproa med doje
njem, po krvi pride do mlene leze in povzroi krenje
gladkih miinih celic, ki obkroajo alveole. Tako se mle
ko iz alveol iztisne v mlene vode. Od zaetka sesanja do
navala mleka mine v povpreju 30-6 0 sekund. Sesanje iz
ene dojke povzroi naval mleka tudi v drugi dojki. Naval
mleka ali oksitocinski refleks lahko povzroi pri materi
tudi otrokov jok, slika, spomin. Mnogi psihini dejavni
ki lahko zavrejo izloanje oksitocina in oslabijo sproa
nje mleka. Za tvorbo in vzdrevanje potrebne koliine
mleka je najpomembneje redno in izdatno praznjenje
dojke. Prve dni dojenja, ko je v prsih bolj malo kolostru
ma, je treba pogosto dojiti, saj s tem doseemo poveano
tvorbo mleka. Mati lahko vzdruje laktacijo neprekinje
no ve let, pri tem je najpomembneja njena odloitev za
dojenje in vztrajanje pri tem.
KAKO DELUJE DOJENJE
Fizioloko je laktacija sestavni del reprodukcijskega kro
ga pri sesalcih in seveda tudi pri loveku. Otrok je ob
rojstvu v primerjavi z mladii veine ostalih sesalcev med
najmanj razvitimi in zato zelo odvisen od materinega
mleka. Refleksna dogajanja pri novorojenku in pri mate
ri so pomembna za uspeno dojenje.
Refleksi pri materi
Materini refleksi, pomembni za dojenje, so reflektorno
nabrekanje bradavic, prolaktinski refleks in oksitocinski
refleks praznjenja dojke. Bradavice ob dotiku reflektorno
150
nabreknejo. Prolaktinski refleks in refleks praznjenja doj
ke pa sta odziv na otrokovo sesanje.
Prolaktinski refleks
Sesanje dojk sproi izloanje prolaktina. Koliina prolak
tina je odvisna od pogostnosti, moi in trajanja sesanja.
Prolaktinski refleks omogoa, da se dojka 2-3 ure po podo-
ju ponovno napolni z mlekom, in to tem bolj, im m o
neji je bil sesalni draljaj. Torej je ponudba mleka odvisna
od povpraevanja. Refleks je dokaj stabilen, zavira ga lah
ko le zelo hudo stradanje matere in moni psihosocialni
stresi.
Oksitocinski refleks ali let-dow n reflex
Sesanje sproi refleks praznjenja dojke. Pri tem se spro
a hormon zadajnega renja hipofize, oksitocin. Oksito
cin povzroi, da se mioepitelne celice krijo in iztisnejo
mleko v mlene vode. Refleks je izredno pomemben, saj
enske dojke nimajo razirjenih votlin za shrambo mle
ka. V izvodilih enskih dojk so le majhne koliine mleka,
tako da je potreben refleks praznjenja dojke, da se nabe
re dovolj mleka za otrokove potrebe. Na omenjeni refleks
zelo vplivajo psihini dejavniki. Ti ga lahko olajajo ali
zavrejo. Negativni psihini dejavniki prepreijo ali zmanj
ajo izloanje oksitocina, to pomeni, da je mleka dovolj,
vendar se ne iztisne iz alveol in zastaja v njih. Dojke nabrek
nejo. ile v dojkah se ne razirijo, zato pritee manj pro
laktina s krvjo v dojke in tvorba mleka se zmanjuje, eprav
otrok sesa bradavice.
Refleks pospeujejo: prijazne misli na otroka, pogled
na otroka, otrokov jok. Refleks zavirajo: skrbi, stres, bole
ine, dvomi.
Refleksi pri novorojenku
Pri otroku so z dojenjem neposredno povezani iskalni,
sesalni in poiralni refleks, ki so prisotni pri vsakem zdra
vem donoenem novorojenku.
Iskalni refleks
Ob dojenju je otrok z obrazom obrnjen proti dojki. O tro
kova lika in predel okoli ust mati podrgne ob bradavico.
Ta draljaj spodbudi iskalni refleks, kar ima za posledico,
da otrok iroko odpre usta, kot bi zehal. Bolj ko bo otrok
odprl usta, laje bo mati uinkovito pristavila otroka
k dojki.
Sesalni refleks
S pom ojo ustnih in relnih miic v otrokovih ustih
nastaja negativni tlak, ki povzroi izstopanje mleka iz
bradavice v usta. Otrok lahko izsesava mleko iz dojke
toliko asa, dokler je prisoten gradient tlaka med dojko
in usti. e je otrok pravilno pristavljen k dojki, ni trenja
med jezikom ali dlesnimi in bradavico in tkivo dojke ne
drsi v otrokovih ustih in ne uhaja iz njih. Torej otrokovo
sesanje ne pokoduje bradavice in ne bi smele nastati raz
poke. Boleina pri dojenju je znak, da je tehnika dojenja
nepravilna, kar lahko privede do pokodbe bradavice.
Poiral ni refleks
Ko jezik pri sesanju zadene ob mehko nebo, miica levator
veli palatini dvigne mehko nebo in ta zapre nosno votli
no. Mleko pride v ustni del rela ali orofarinks, in ko se
ga zbere dovolj, ga otrok pogoltne.
SESTAVA ENSKEGA MLEKA
ensko mleko se v asu dojenja spreminja, kar je njegova
pomembna prednost pred nadomestki za materino mle
ko. Po porodu se najprej izloa kolostrum, temu sledi
prehodno mleko in potem zrelo ensko mleko. Sestava je
pomembna za novorojenega otroka in njegovo prilagaja
nje na izvenmaternino ivljenje. Sestava je odvisna tudi
od trajanja nosenosti in starosti otroka. Spreminja se
tudi med dnevom in celo med posameznim podojem.
Na zaetku podoja vsebuje mleko ve vode in manj ma
ob. S trajanjem podoja se mleko gosti in koncentracija
maob in s tem energetska vrednost rasteta. Zato je
pomembno, da otrok izprazni dojko, preden ga pristavi
mo na drugo, da ne pride do hranjenja samo s prvim
mlekom. Vija koncentracija maob ob koncu podoja
je pomembna tudi zato, da daje otroku obutek sitosti,
s imer uravnava njegov tek in koliino zauitega mleka.
Kolostrum
Kolostrum se izloa 1. teden po porodu. Obarvanje rume
no zaradi -karotena. Vsebnost rudninskih snovi je vija.
Beljakovine, v maobah topni vitamini in minerali so
navzoi v vejem odstotku kot v prehodnem ali zrelem
mleku. Visoka koncentracija beljakovin v kolostrumu
pomeni predvsem visoko koncentracijo imunoglobulinov.
ensko mleko in e posebaj kolostrum je bogato s specifi
nimi in nespecifinimi zaitnimi snovmi. Specifino za zlasti e kolostrum, vsebuje encim amilazo, ki pomaga
itno delovanje sestavin enskega mleka pojasnjujejo na
dva naina. Prvi je neposredna, lokalna zaita revesne
sluznice z IgA, ki kot obloga prepreujejo prehod tujih
antigenov v obtok. Drugi je oblikovanje imunske sestave
ali specifinega imunskega odgovora na posamezne anti
gene, pa tudi sinteza lastnega IgA. Imunoglobulini delu
jejo samostojno ali v sinergiji z nespecifinimi zaitnimi
dejavniki, kot so laktoferin, lizocim in celini dejavniki
v materinem mleku. Pomembna vloga laktoferina je veza
va eleza v otrokovem revesju in zaradi tega patogene
bakterije eleza za svoj razvoj ne morejo izkoristiti. Kolo
strum podpira razvoj bifidne flore v prebavnem traktu.
Vsebuje esencialni rastni dejavnik za Lactobacillus bifi-
dusyki se kot prvi namnoi v novorojenevem sterilnem
prebavnem traktu. Prav tako spodbuja izloanje meko-
nija.
Prehodno mleko
To je mleko med kolostrumom in zrelim enskim mle
kom. Izloati se zane med 2.-4. dnevom po porodu in se
izloa priblino do konca drugega tedna.
Zrelo ensko mleko
Zrelo ensko mleko se zane izloati tretji teden po poro
du. Spremeni se barva mleka, kar ima lahko pri nekaterih
materah za posledico razmiljanje, da je kvaliteta tega
mleka slaba, in brez potrebe, napano in prezgodaj pose
ejo po umetni prehrani. Belo, rahlo prozorno mleko je
popolnoma normalno in za otroka najbolj primerno. Mate
rino mleko je bogato z beljakovinami, maobami, oglji
kovimi hidrati, oligosaharidi, vitamini in minerali. Ti
predstavljajo 10 % snovi v mleku, ostalo je v 90 % voda.
Poleg hranilnih snovi vsebuje mleko tudi hormone, enci
me, rastne dejavnike in imunoloke zaitne dejavnike.
Dojenki veliko laje prebavljajo materino kot adaptira
no mleko. elodec se pri hranjenju z materinim mlekom
polovino izprazni e po povpreno 48 minutah, pri adap
tiranem pa traja povpreno 78 minut. Veina maob v ma
terinem mleku (98 %) so trigliceridi, ki jih encim lipaza
razgradi v maobne kisline in glicerol. Lipaza se nahaja
v otrokovem revesu, najdemo pa jo tudi v materinem
mleku (MML). Tako lipaza iz MML otroku pomaga pri
prebavi maob. Prisotne so tudi olne kisline, ki emul-
girajo maobe. Nenasiene dolgoverine maobne kisline
so esencialne in so pomemben vir za rast in razvoj mo
ganov. V kravjem mleku jih ne najdemo, niti e je adap
tirano. Otrok s sesanjem sam regulira vnos maob v telo,
koncentracija maob se dnevno (3,5-5,0g/100 ml) in med
vsakim podojem spreminja.
Glavni ogljikovi hidrat v mleku je laktoza, koncentra
cija je stabilna (7 g/100 ml). Laktoza se pod vplivom enci
mov razgradi v galaktozo in glukozo. Materino mleko,
pri prebavi sladkorjev. Laktoza spodbuja absorbcijo kal
cija. Glukoza je glavni vir energije za mogane. Oligosa
haridi v materinem mleku delujejo kot prebiotiki in
spodbujajo rast lactobacilov, ki ustvarijo kislo okolje
v revesu, in to prepreuje rast patogenih bakterij in s tem
okubo.
Zrelo materino mleko vsebuje 0,8-1,4 g beljakovin na
100 ml. Beljakovine so visoko kvalitetne - bolj lahtne,
veinoma (> 60 %) so iz sirotke in v manjem delu (40 %)
iz kazeina. Beljakovine v kravjem oz. adaptiranem mleku
so obratno veinoma iz kazeina in zato teje prebavljive.
Sirotka vsebuje a-laktalbumin, albumin, laktoferin, imuno-
globulin in lizocim. Zadnji trije elementi so tudi pomembni
151
imunoloki dejavniki, ki itijo pred okubami. Koncen
tracija beljakovin v kolostrumu in prematurnem mleku
je precej vija (do 2,0 g/100 ml).
elezo in kalcij iz materinega mleka se veliko bolje absor
birata v prebavnem traktu kot iz adaptiranega mleka,
eprav je koncentracija obeh mineralov v materinem mle
ku nija kot v adaptiranem. Zaradi nije osmolarnosti
materinega mleka so ledvice manj obremenjene.
PREDNOSTI DOJENJA
Vsaka vrsta sesalca ima sebi oz. potrebam svojih mladi
ev prilagojeno mleko. Enako je s loveko vrsto. Edino
materino mleko lahko v celoti zadovolji presnovne potre
be novorojenca. Materino mleko pa je ve kot le hrana.
To je tudi iva, imunoloko delujoa snov, ki varuje otro
ka pred mnogimi boleznimi. Dojenje kot akt hranjenja
in soitja pa pripomore in vzdruje psihino in tudi fizi
no povezanost matere in otroka.
Prednosti dojenja so:
sestava enskega mleka je prilagojena potrebam rasti in
razvoja otroka in nezrelemu organizmu dojenka,
najlaja prebavljivost,
zaita pred okubami,
prepreevanje alergij - ob materinem mleku se ne raz
vijejo alergije,
psihosocialni vidik - doivljanje psihofizine povezave
pozitivno vpliva na stabilnost matere in otroka, razvi
jejo se mona ustva povezanosti, kar je pomembno za
nadaljnje ivljenje in
cenenost in praktinost v dnevnem ivljenju, na poto
vanjih in ob razlinih izrednih situacijah, ekonomski
prihranek, varstvo okolja.
Prednosti dojenja za otroka
Dojeni otroci manj obolevajo in imajo manj vnetnih
obolenj seil, dihal in prebavil.
Manja je pogostnost alerginih bolezni, kot so astma
in ekcem, alergije na hrano, celo pri otrocih, ki imajo
v druinski anamnezi omenjena obolenja.
Manja je verjetnost za pojav avtoimunske bolezni v odra
sli dobi, npr. sladkorne bolezni, rakavih bolezni, hiper-
holesterolemije, debelosti.
D ojenje spodbuja razvoj lastne imunske zaite pri
otroku.
Dojeni otroci izkazujejo kvalitetneji razvoj in vijo stop
njo inteligence.
Med dojenimi otroci je manj nenadne nepriakovane
smrti dojenkov v zibki.
Dojeni otrok ima od rojstva naprej prilonost spozna
vati svojo mater, seje dotikati, spoznavati njen vonj, glas,
njeno podobo.
152
Prednosti dojenja za mater in druino
Z dojenjem se nadaljuje naravni reprodukcijski cikel
spoetja, nosenosti, poroda.
Maternica se zaradi delovanja hormonov ob dojenju
po porodu hitreje kri in s tem je zmanjana nevarnost
poporodne krvavitve.
Dojenje pomaga pri zmanjanju poporodne tee matere,
saj porabi dojea enska za aktivnost dojenja dnevno
okoli 500-1000 kcal. Priblino polovico jih rpa iz ma
obnih zalog.
Dojenje olaja nono hranjenje otroka.
Dojenje prihrani denarne izdatke za nakup umetne hra
ne in as ter energijo za njeno pripravo.
Vpliva na veje razmike med posameznimi nosenost
mi, torej deluje kontracepcijsko, vendar samo v obdob
ju izkljunega dojenja (6 mesecev).
Pri enskah, ki so dojile, je manja nevarnost premeno-
pavzalnega raka dojk. Tveganje se zmanjuje v odnosu
z dolino dojenja in tevilom dojenih otrok.
Prav tako je zmanjana nevarnost raka na maternici in
jajnikih.
Dojenje varuje proti osteoporozi v kasnejih letih, saj
imajo enske, ki so dojile, vejo gostoto kosti.
Matere, ki dojijo, so zaradi delovanja horm onov bolj
umirjene, kar je pomembno za celo druino.
PRIPOROILA ZA DOJENJE
Pediatrina stroka, UNICEF in svetovna zdravstvena orga
nizacija (angl. World Health Organization , W HO) pripo
roajo izkljuno dojenje prvih 6 mesecev ivljenja, nato
pa ob uvajanju dopolnilne hrane e do 2. leta. Vse mate
re je treba po porodu spodbujati k dojenju in jih pri
njem podpirati. V Sloveniji jih od 14 porodninic 12 nosi
UNICEF-ov naziv Novorojencu prijazna porodnini
ca, kjer zdravstveno osebje spodbuja izkljuno dojenje.
Ob odpustu iz porodninice je dojenih 97 % novorojen
cev, 85 % izkljuno in 12 % delno. Le 3 % otrok ni doje
nih, vzrok so bolezni in nedonoenost.
TEAVE PRI DOJENJU
Vdrte in ploate bradavice
Veinoma ploate ali vdrte bradavice niso ovira za uspe
no dojenje. Za nekatere matere je pomo in reitev doje
nje preko silikonskih nastavkov, ki je lahko zaasno ali
trajno.
Bolee dojenje
Dojenje ne sme biti bolee. Normalno je, da so prve dni
dojenja bradavice malo bolj obutljive, vendar ne bolee.
e so bradavice kljub pravilni tehniki dojenja e naprej
bolee, gre lahko za glivino okubo iz otrokovih ust, ki
se prenese na bradavico.
Zastojna dojka
Prve tri tedne po porodu so dojke lahko trde in napete,
kar je normalno. Ob pogostem sesanju in vzpostavljeni
dobri laktaciji se kmalu zmehajo. Preve polne (zastoj-
ne) dojke so bolee, tople, koa je napeta, telesna tempe
ratura se lahko zmerno povia (do 38 C). Teave se
omilijo s pogostejim in pravilnim sesanjem. Mleko pa si
mati lahko tudi izbrizga, e otrok ne posesa dovolj ali ne
more sesati. Vasih je dobro iztisniti malo mleka, preden
zane otrok sesati, saj se s tem zmeha bradavini kolo
bar in otrok laje zagrabi.
Mastitis
Pri mastitisu gre za vnetje dojke. Razvije se lahko kot posle
dica zamaenih mlenih vodov ali okube. Vneta dojka je
rdea, topla in bolea. Zenska ima poviano telesno tem
peraturo do 40 C in se slabo pouti. Obiajno je prizadet
samo del ene dojke.
Absces
V tem primeru gre za omejeno, boleo, toplo oteklino z zelo
slabim poutjem matere, spremljanim z mrzlico. V mleku
vidimo primesi gnoja. Dokler izteka gnoj, naj mati doji le
na zdravi dojki.
KONTRAINDIKACIJE ZA DOJENJE

Zamaitev posameznega mlenega voda
Posledica take zamaitve je bolea, omejena zatrdlina
v dojki. Mati zatipa boleo zatrdlino v predelu zamaitve.
Materino splono poutje je dobro, lahko se zmerno povi
a telesna temperatura. Do zamaitve prihaja postopo
ma, ko se mlena leza ne prazni dovolj, v posameznem
mlenem vodu se mleko zgosti in ga tako zapre. Pripo
roljiva je nena masaa dojke nad zamaenim vodom
v asu dojenja.
Noveje tudije kaejo, da je zelo malo stanj, ko dojenje
ni mogoe. Pri HlV-pozitivni materi se odsvetuje dojenje
v razvitem svetu, v nerazvitem pa se priporoa, e ni na
voljo varneje alternative. Dojeni ne smejo biti otroci, ki
imajo galaktozemijo, otroci, katerih matere so hudo bol
ne (psihoza, eklampsija, ok), in otroci mater, ki jem ljejo
zdravila, ki so kontraindikacija dojenju (citotoksina
sredstva, radioaktivna zdravila, antitiroidna zdravila, razen
propiluracila). Otroci, ki imajo fenilketonurijo, so lahko
delno dojeni, saj materino mleko vsebuje manj fenilalanina.

Literature za dodatni studij

1. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession 5th ed. St. Louis: Mosby; 1999.
2. Dooley SL, Krebs NF, Schanler RJ. Breastfeeding Handbook for Physicians. Washington, DC: American Academy o f Pediatrics,
The Am erican College o f Obstetricians and Gynecologists; 2006.
3. Riordan J, W am bach K. Breastfeeding and H um an Lactation. 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2009.

153
Priporoila za sprem ljanje plodovega
stanja med porodom
Tanja Premru - Sren, Stanko Puenjak
SPREMLJANJE PLODOVEGA STANJA
PRI NORMALNI NOSENOSTI
Zdravi nosenici z normalno nosenostjo in zdravim plo na ena. Pred kakrnokoli metodo spremljanja PSU mora
dom ponudimo in svetujemo intermitentno avskultacijo
plodovih srnih utripov (PSU) med porodom.
V aktivni fazi poroda PSU avskultiramo po popadku utripi. e sumimo na plodovo smrt, kljub temu da nam
najmanj 60 sekund in najmanj:
vsakih 15 minut v prvi porodni dobi in
vsakih 5 minut v drugi porodni dobi.
Kontinuirano elektronsko spremljanje PSU ponudimo
in priporoimo v primerih:
e z avskultacijo zaznamo osnovno frekvenco <110 u/min
ali > 160 u/min,
e z avskultacijo zaznamo kakrnokoli upoasnitev in
e se med porodom pojavi kakrenkoli dejavnik tvega
nja.
Indikacije za kontinuirano elektronsko spremljanje zapis moramo oznaiti z imenom porodnice in datumom,
plodovih srnih utripov
Za tevilne dejavnike tveganja, ki se pojavijo v nosenosti
in med porodom, je dokazano, da so povezani z razvojem
neonatalne encefalopatije, s cerebralno paralizo in peri
natalno smrtjo.
Kontinuirano elektronsko spremljanje PSU ponudimo
in priporoimo v primerih tvegane nosenosti, kjer obsta
ja veliko tveganje za neonatalno encefalopatijo, cerebral
no paralizo in perinatalno smrt.
PSU bi morali kontinuirano elektronsko spremljati pri
uporabi oksitocina za indukcijo ali stimulacijo poroda.
Oskrba porodnice
Vsako nosenico bi morala med porodom spremljati
ustrezno usposobljena oseba. Priporoa se spremljanje ena
mo istoasno z avskultacijo PSU palpirati materin pulz,
da lahko loimo med materinimi in plodovimi srnimi
uspe zabeleiti PSU, moramo viabilnost ploda preveriti
ultrazvono.
Izvajanje intermitentne avskultacije:
PSU moramo avskultirati na zgoraj omenjene interva
le in
vsak dogodek med porodom, ki bi lahko vplival na frek
venco PSU, moramo zabeleiti obenem s asom dogod
ka v partogram in se podpisati.
Izvajanje kontinuiranega elektronskega spremljanja PSU:
pred prietkom snemanja moramo nastaviti na aparat
natanen datum in as,
vsak dogodek med porodom, ki bi lahko vplival na frek
venco PSU, moramo na zapisu kardiotokografa (CTG)
zabeleiti obenem na CTG s asom dogodka v parto
gram in se podpisati (npr. vaginalni pregled, pH-me-
trija, epiduralna anestezija itd.),
vsakdo, ki je vpraan za mnenje o CTG-zapisu, mora mne
nje zabeleiti skupaj s asom in se podpisati na CTG-za-
pis in v partogram,
po porodu je treba na CTG-zapis zabeleiti datum, as
in nain poroda ter
CTG-zapis moramo varno shraniti skupaj z materino
dokumentacijo.
155
Interpretacija kardiotokografskega zapisa Interpretacija CTG zapisa zahteva jasno definicijo, kaj
plodovih srnih utripov je normalno. Definicijo normalnega CTG zapisa so izpe
Za ustrezno interpretacijo zapisa plodovih srnih utripov ljali s pomojo primerov, kjer so znailnosti, ki so odsto
moramo dobro poznati njegove znailnosti in lastnosti. pale, poveale monost neugodnega izhoda.

Tabela 22.1. Definicije pojmov kardiotokografskega zapisa plodovnih srnih utripov.

Pojem Definicija

Osnovna frekvenca Srednja vrednost frekvence plodovih srnih utripov (PSU), ko so le-ti uravnoteeni, brez akceleracij in
deceleracij. Doloimo jo v asovnem obdobju 5 ali 10 minut in jo izrazimo s tevilom udarcev na minuto
(u /m in ). Nezreli plodovi imajo obiajno osnovno frekvenco blije zgornji meji. Trend k postopnemu
poveevanju osnovne frekvence je enako pomemben kot absolutna vrednost.

Normalna osnovna frekvenca 1 1 0 -1 6 0 u/m in

Zmerna bradikardija 1 0 0 -1 0 9 u/m in

Zmerna tahikardija 1 6 1 -1 8 0 u/m in

Nenormalna bradikardija < 1 0 0 u/m in

Nenormalna tahikardija > 1 8 0 u/m in

Osnovna variabilnost Manje nihanje osnovne frekvence PSU, ki se dogodijo v treh do petih ciklusih na minuto. Merimo jo
z ocenjevanjem razlike v udarcih na minuto med najvijo in najnijo toko nihaja v enominutnem delu
zapisa.

Normalna osnovna variabilnost > 5 u/m in med dvema popadkoma

Neohrabrujoa osnovna variabilnost < 5 u/m in v trajanju 40 minut ali ve, vendar manj kot 90 minut

Nenormalna variabilnost < 5 u/m in v trajanju 90 minut ali ve

Akceleracije/pospeitve Prehodno poveanje osnovne frekvence PSU za 15 u /m in ali ve v trajanju 15 sekund ali ve. Pomen
odsotnosti pospeitev pri sicer normalnem CTG zapisu ni jasen.

Deceleracije/upoasnitve Prehodno zmanjanje osnovne frekvence PSU za ve kot 15 u /m in v trajanju 15 sekund ali ve.

Zgodnje deceleracije/upoasnitve Uniformna, ponavljajoa se, periodina upoasnitev PSU s prietkom zgodaj med popadkom in z vrnitvijo
na osnovno frekvenco ob koncu popadka.

Pozne deceleracije/upoasnitve Uniformna, ponavljajoa se, periodina upoasnitev PSU s prietkom v sredini ali na koncu popadka z vrhom
20 sekund ali ve po vrhu popadka in z zakljukom po popadku. Pri zapisu brez akceleracij in z osnovno
variabilnostjo < 5 u/m in definicija vkljuuje tudi decelaracije. manje od 15 u /m in .

Variabilne deceleracije Neredno, obasno periodino pojavljanje upoasnitev PSU z nenadnim prietkom in zakljukom. asovni
odnos s popadki je nereden, pojavijo pa se lahko tudi izolirano. Vasih sta oblika in asovno pojavljanje
variabilnih upoasnitev podobna drugima dvema vrstama upoasnitev.

Atipine variabilne deceleracije/upoasnitve Variabilne upoasnitve s katerokoli naslednjo dodatno komponento:

izguba primarnega in sekundarnega dviga osnovne frekvence,
poasen povratek na osnovno frekvenco po koncu popadka,
podaljan sekundarni dvig osnovne frekvence,
dvofazna upoasnitev,
izguba variabilnosti v asu upoasnitve in
nadaljevanje osnovne frekvence na nijem nivoju.

Podaljana deceleracija/upoasnitev Nenaden padec frekvence PSU pod osnovno frekvenco, ki traja od 60 do 90 sekund. Te upoasnitve
postanejo patoloke, e trajajo ve kot 2 popadka, to je ve kot 3 minute.

Sinusoidni vzorec So redne oscilacije osnovne dolgotrajne variabilnosti, ki posnemajo sinusoidno valovanje. Taken gladek,
valujo vzorec traja najmanj 10 minut, ima relativno ustaljeno obdobje od 3 do 5 ciklov na minuto in
amplitudo od 5 do 15 u/m in pod in nad osnovno frekvenco. Osnovna variabilnost je odsotna.

156
Tabela 22.2. Razvrstitev znailnosti plodovih srnih utripov med porodom. CTG - kardiotokograf.

Znailnost zapisa Osnovna frekvenca (u/min) Variabilnost (u/min) Deceleracije/upoasnitve Akceleracije/pospeitve

Ohrabrujo 1 1 0 -1 6 0 >5 Ni prisotne
Neohrabrujo 1 0 0 -1 0 9 < 5 > 4 0 minut, Zgodnje
Odsotnost akceleracij pri 1 6 1 -1 8 0 vendar < 90 minut variabilne
sicer normalnem CTG zapisu ena podaljana
ima nejasen pomen upoasnitev do 3 minut
Nenormalen <100 < 5 > 90 minut atipine variabilne
Odsotnost akceleracij pri >180 pozne
sicer normalnem CTG zapisu sinusoidni vzorec > 1 0 minut ena podaljana upoasnitev
ima nejasen pomen > 3 minute

Tabela 22.3. Razvrstitev zapisov plodovih srnih utripov med porodom.

Zapis Definicija

Normalen Kardiotokogram z vsemi tirimi znailnostmi ohrabrujoega zapisa.

Sumljiv Kardiotokogram z eno od znailnosti neohrabrujoega zapisa in z ostalimi znailnostmi ohrabrujoega zapisa.

Patoloki Kardiotokogram z dvema znailnostima ali ve znailnostmi neohrabrujoega zapisa ali z eno ali ve
znailnostmi nenormalnega zapisa.

Dodatni testi in postopki pri kratkotrajni uporabi obrazne kisikove maske pri
Porodninica, ki uporablja kontinuirano elektronsko sprem porodnici v primerih ogroenosti ploda. V primeru abnor
ljanje PSU, mora imeti monost pH-metrije plodove krvi. malnega CTG zapisa, ko porodnica lei na hrbtu, jo pole
V primerih nenormalnega CTG in suma na fetalno aci- emo na levi bok. V primeru prekomernih popadkov pri
dozo moramo opraviti pH-metrijo plodove krvi. uporabi oksitocina in sumljivega ali patolokega CTG
Kontraindikacije za pH-metrijo: zapisa zmanjamo ali prekinemo infuzijo oksitocina. e
infekt pri materi (npr. HIV, virusni hepatitis, virus her pride do prekomernih popadkov brez oksitocina in nenor
pes simpleks), malnega CTG zapisa uporabimo tokolizo. Ob sumu na
motnje krvavitve pri plodu (hemofilija) in ogroenost ploda ali potrditve ogroenosti moramo porod
nezrelost (< 34 tednov nosenosti). im prej dokonati, pri emer upotevamo stopnjo nenor
malnosti PSU in relevantnih materinih dejavnikov. Naj
V primeru jasnih dokazov, da je plod ogroen (npr. primerneji as za dokonanje poroda je 30 minut. Vzorec
podaljana upoasnitev > 3 minute), ne delamo pH-metri- CTG zapisa moramo opredeliti v asovni povezavi s po
je, temve plod urgentno porodimo. padki. Beleiti in ovrednotiti moramo frekvenco, trajanje
Dalja uporaba obrazne kisikove maske pri porodnici in jakost popadkov ter osnovni tonus. Popadke oprede
je lahko kodljiva za plod, zato se temu izognemo. Zaen limo s palpacijo, tokodinamometrom ali intrauterinim
krat ni raziskav, ki bi dokazale korist ali tveganje za plod katetrom.

Literature! za dodatni studij

1. RCOG. The use o f electronic fetal m onitoring. The use and interpretation o f cardiotocography in intrapartum surveillance.
Evidence-based clinical guideline num ber 8. RCOG Press; 2001.
2. N ICE. Com plicated labour: m onitoring babies in labour. In: Intrapartum care. Care o f healthy women and their babies
during childbirth. RCOG Press; 2007, revised reprint 2008.
3. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG ) as a form o f electronic fetal m onitoring (EFM )
for fetal assessment during labour. Review. The Cochrane collaboration. Wiley; 2009.
4. Liston R, Crane J. Fetal health surveillance. SOGC clinical practice guidelines. J Obstet Gynaecol Can. 2002; 24: 3 4 2 -8 .

157
Stvarno kctzolo
3D ultrazvona preiskava 120
4D ultrazvona preiskava 121
A ciklus jajnika 13,15
abrazija endometrija 41
absces dojke 153
adenohipofiza 150
ALARA 4 4 ,9 9
alveolarne celice 149
amniocenteza 123
amniodrenaa 123
amnion 123
ampulla tubae 6
anamneza 19,67, 71, 85, 86, 87
antefleksija 21, 76
anteverzija 21
anus 3
asinklitizem 93,133
aspiracijska biopsija s tanko iglo 39
astenozoospermija 73
atipine ploate celice 38
atipine lezne celice 38
atonija maternice 145
avaskularni prostor 11
azoospernija 72
B distantia spinarum 89
Bartholinovi lezi 4
belo telesce 14,16
Bethesdi klasifikacija 38
bimanualna ginekoloka preiskava 67
biofizini profil ploda 120
biokemine preiskave v nosenosti 96
biopsija horionskih resic 123
biopsija moda 72
biopsija vulve 40
biopsijske tehnike 40
biparietalni premer 104,113
blastocista 79
bolee bradavice 152
bris materninega vratu 37
izvid 38
c
celice theca 13, 15
cervikalna intraepitelijska lezija 37
cistometrija 63, 65
cistouretrografija 49
citoloka preiskava 37
citotrofoblast 80, 81
Collesova fascija 3 ,4
conjugata diagonalis 93,94
conjugata externa 90, 91
conjugata vera 90,93
Coombsov test 95
CTG - glej kardiotokograf
ia 141,143
revnica 1
D
danka 9
decidua 79
decidualna rekacija 79
diagnostika 123
invazivna 123
dilstacijsko sredstvo 54
distantia cristarum 89
distantia trochanterica 89
Dderlainovi bacili 17
dojenje 142,149
dojka 149
dolina materninega vratu 118
dopplerska ultrazvona preiskava 25
Douglasov prostor 3
Downov sindrom 106, 109
ductus venosus 108
dvohormonski presejalni test 96
dvojni test 85
E
ehogenost 32
eklampsija 129, 130
159
ekscizijske klee 41 histerosalpingografija 43
eksfoliacijska citologija 39 indikacije 43
ektropij 76 kontraindikacije 43
elektronsko tipalo 23 material 44
embrioblast 80 potek 44
embrionalno obdobje 100 nepravilnosti 44
endometrij 25 zapleti 45
periovulatorni 26 prednosti 47
sekretorni 26 polnitveni defekti 46
polip endometrija 28 histerosalpingografija 68
karcinom endometrija 29 histeroskop
endometrijske leze 79 fleksibilni 53
endometrijski ciklus 16 rigidni 53
epiziotomija 139 pretoni 53
erektilna disfunkcija 73 histeroskopija 53
estradiol 1 3 ,1 5 ,1 6 diagnostina 53
estrogen 75 operativna 53
horij 123
excavatio rectouterina 3
horion leve 80
horionost 105
F hormonski profil 69
femoralni ivec 59 humani horionski gonadotropin, HCG 15, 79
fetalna redukcija 123 humani papiloma virus (HPV) 38
fetalno obdobje 100 hymen 8
feticid 123
selektivni 127 I
fetomaternalna cirkulacija 81
ICSI 71
FIGO 34, 35
imunizacija RhD 143
fizioloka glikozurija 82
inpekcija 19
Foleyjev kateter 44
intraamnijska usedlina 118
folikle stimulirajoi hormon 13-15
intravazacija kontrastnega sredstva 46
folikularna faza 13, 17
intravenska urografija 51
folikulometrija 25
involucija maternice 141,143
frakcionirana abrazija 42
iskalni refleks 150
frondozni horion 80
isthmus tubae 6
FSH 69 izotopske preiskave 52

G J
genetska analiza pri neplodnosti 72 jajni folikel 1 3 ,1 4 ,1 6
gestacijska starost 100 primordialni 14
gestacijska vreka 101 primarni 14
gestacijske trofoblastne bolezni 104 preantralni 14,16
granulozne celice 13,15 antralni 1 4 ,1 5 ,1 6
grozei splav 103 predovulatorni 1 4 ,1 5 ,1 6
jajnik 4, 30
H
hegarjev dilatator 54 K
hemogram v nosenosti 95 kardiotokografija 1 2 9 ,131,133, 139,155
hemolitina bolezen ploda 95 kariotip 123
hepatitis B 95 Kellov antigen 95
hidatidozna mola 104 kolnica 1
hipoalbuminemija 83 kolposkop 40

160
kolposkopija 39 miice male medenice 2
konizacija 85 mleko 151
kontracepcija 144 prehodno 151
kontraindikacija 57 zrelo 151
kordocenteza 123 kolostrum 151
kotiledon 80 mons pubis 4
kotiledoni 78 morfologija ploda 111
krinica 1 morula 80
krvavitev 54 motnje razpoloenja 143
mucinozni cistadenom 34
L
laboratorijske preiskave v nosenosti 95 N
laktacijska amenoreja 144 nedokonani splav 103
laparoskopija 57 neplodnost 54
diagnostina 57 pri enski 67
terapevtska 57 pri mokem 71
odprta 59 nespuena moda 72
laparoskopijacitoloka preiskava 68 nevrogeni mehur 49
Leopoldovi prijemi 88, 89 normalna slika nosenosti 102
LH 69 nosna kost 107
litotomijski poloaj 20 notranji ginekoloki pregled 85, 91,130
luteinizirajo hormon 13-15 nonica 7
luteinska faza 1 3 ,1 5 ,1 7 nuhalna svetlina 85 ,1 0 4 ,1 0 7
nuklearna magnetna resonanca 51
M
maligni ovarijski tumorji 34 o
mastitis dojke 153 obrazni profil ploda 113
materinska knjiica 129 obremenilni test z glukozo 97
maternica 6 ,2 5 obseg glave ploda 104
dvoroga 26 obseg trebuha ploda 113
pregrajena 26 ocena po Apgarjevi 136,137
maternina oina 76, 77 ocena po Bishopu 92
maternini vrat 6, 20, 76, 77, 137 odstanitev maternine pregrade 69
maternino ustje 9 1 ,9 2 ,1 3 0 odtisi kirurkih biopsij 39
medenica 1 okluzija/neprehodnost/delna prehodnost jajcevodov 46
medenina oina 75, 77 okonine ploda 114
medenina prepona 2 oksitocin 149,150,155
medenini vhod 75 oligohidramnij 119
medenino dno 2 oploditev z biomedicinsko pomojo 67,69
mekonij 130 ovarijska cista
menarha 13 enostavna 32
menopavza 13 folikularna 32
menstruacijski ciklus 13,19, 86 cista rumenega telesca 32
mesosalpinx 1 tekaluteinska 32
mesovarium 1 retencijska 33
mezoderm 80, 81 endometriotina 33
mioepitelijske celice 149 dermoidna 33
miom ovarijska masa 32
subserozni 28 ovulacija 13-16, 142
intraligamentarni 28
miom 54 P
miometrij 75 palpacija 19
miometrijska - endometrijska meja 25 PAPPA test 106

161
Pappanicolaovov test 85 predviden dan poroda 86
paracervikalni blok 41 preeklampsija 105, 111, 129, 130, 132
parieralne miice 2 pregled 19, 20, 67, 72
partogram 132, 133 ginekoloki 19
pelvimetrija 89, 90, 93 dvoroni 19
penis 72 v zrcalih 19
peritonej 3 rektalni 22
Pinardov stetoskop 90, 131 rektovaginalni 22
placentami hormoni 81 pregled plodovnice 117
plod pregled posteljice 117
lega 88, 137, 138 preiskave seruma 72
poloaj 88 preiskave urina 72
vstava 88, 9 3 ,137 preogesteronska stimulacija 82
dra 88, 89 presejalni test z glukozo 96
vodilni plodov del 88, 89, 92, 131 presejalni testi 86
plodov srni utrip 90, 91, 102,107, 133 155 presledkovni stiki 75
spremljanje 155 presredek 4
frekvenca 155 pretirana rast ploda 119
upoasnitev 155 pretok urina 63,65
ohrabritev 157 prezgodnji porod 117
plodovi gibi 86 prilagoditev telesa na nosenost
plodovi ovoji 129, 130, 132,137 karidovaskularna 82
plodovnica 123, 130, 132, 138 hematoloka 82
ploate intraepitelijske lezije 38 urogenitala 82
pnevmoperitonej 57 presnovna 83
podplat ploda 115 kona 83
policistini jajniki 30, 68 lokomotorna 83
polihidramnij 120 prirojene nepravilnosti urinskega traka 51
popadki 130-132 profil uretralnega tlaka 63 ,6 5
popkovnica 82, 115, 123 progesteron 13, 15, 75
popolni splav 103 prolaktin 149, 150
poporodna krvavitev 138, 139, 145,146 prolaktinski refleks 150
poporodne okube 146 prolaps rodil 50, 51
porod 129, 132, 137,139 puerperij 141-143
spontan 137
operativni 137
R
normalen 132, 137
raunalnika tomografija 52
pospeevan 137
razvojne nepravilnosti ploda 113
podaljan 137
refleksi dojenja 150
sproen 137
vaginalen 137 regurgitacija trikuspidalne zaklopke 108
rektalna ampula 9, 10
porodna doba 135-137, 155
respiratorna alkaloza 82
porodni mehanizem glavice
retrofleksija 21
sklanjanje 132-134
retroverzija 21
notranje obraanje 133, 134
Retziusov prostor 8
iztegovanje 135
RhD 124
zunanje obraanje 135
rumenjakova vreka 102
porodni mehanizem ramen 135, 136
portio-adapter 44 rumeno telesce 13-16, 30
posteljica 78, 80, 123,129, 137-139, 141, 142, 145
mozaik 124 s
potencialno maligni ovarijski tumorji 34 sakroiliakalni sklep 2
predleea posteljica (placenta previa) 116 saktosalpinks 35

162
Schillerjev test 41 u
seni mehur 8
ultrazvona preiskava
senica 9
abdominalna 23
sednica 1
kriteriji 24
serozni cistadenom 34
orientacijska 24
sesalni refleks 150
tehnika ultrazvone preiskave 24
sifilis 95
translabialna 50
simfiza 2
uporaba ultrazvone preiskave 25
simptom 20
vaginalna 23
sinciciotrofoblast 79, 81
ultrazvona preiskava v nosenosti 99
sindrom Sertolijevih celic 72
varnost 99
sinklitizem 93,133
priporoila 99
sirasta mast 130
pogoji 100
snetljivo jajce (angl. blighted ovuum) 102
izvedba 100
spekula - glej zrcala
ultrazvona sonda 23
spermiogram 72
ultrazvona tipala 23
splav 102,123
ultrazvoni pregled do 11. tedna nosenosti 101
spolni hormoni 79
uretralni refluks 50
spolovilo ploda 115
uretrocistoskopija 65
sramni ustnici 4
urin v nosenosti 96
sramnica 1
urinska inkontinenca 5 0 ,6 3 ,6 4 , 143
steroidogeneza 13
absolutna 63
stresni test 6 3 ,6 4
relativna 63
stromalni pretok 31
stresna urinska 63
urgentna urinska 63,65
urogenitalna prepona 2
egetavek 4
iroka maternina vez 6 V
vagina - glej nonica
T vaginalni ciklus 17
TESE 73 vaginalni ultrazvok 68
test HPV 39 Valsalva manever 49
test PAP 37 vdrte bradavice 152
test s predlogo 6 3 ,6 4 veplodna nosenost 105,138
tokoliza 157 Verresova igla 58
total iron-binding capacity (TIPC) 96 vezivna st roma 79
toxoplasma gondii 95 visokofrekvenno tipalo 23
transformacijska cona 40 viina nosenosti 86
transfuzija vnetje v mali medenici 35
intrauterina 123 vstopno mesto 59
trebuna votlina ploda 114 vulva 4
trendelenburgov poloaj 57
triplodna nosenost 106 w
trisomija 107
Whartonova olica 82
troakar 59
trofoblast 79, 81
trojni in etverni presejalni test 85, 96 Z
trtica 1 zadnjik 9
tubarni ciklus 17 zamaitev mlanega voda 153
tubulne leze 79 zareza pretoka maternine arterije 112
tujek 54 zastoj rasti ploda 119
tunica albuginea 5 zastojna dojka 153

163
 zona pellucida 79, 80 zrnata prijemalka 41
zrcala (spekula) 20 zunajmaternina nosenost 103
raji kljun 20 zunajuretralna inkontinenca 51
dvodelna 20 zunanja porodnika preiskava 85, 86

164
Zasl. prof. dr. Elko Borko, dr. med., viji svetnik

Zadnji slovenski ubenik ginekologije za tudente medicine je bil napisan daljnega leta 1961. Izdal ga je priznani
slovenski ginekolog prof. Franc Novak s svojimi sodelavci iz cele Slovenije. Od takrat so se nai tudentje seznanjali
z novostmi v stroki s pomojo tuje literature in z nekaterimi sorodnimi slovenskimi monografijami. Vseskozi se je
utilo pomanjkanje ustreznega ubenika, ki bi prikazal vse nove, na dokazih temeljee pridobitve in bi bil hkrati
primeren za obe slovenski Medicinski fakulteti.
Z Izbranimi poglavji iz ginekoloke in perinatoloke propedevtike se ta vrzel odpravlja. Knjiga je urejena po didak
tinem principu. Ginekoloki in perinatoloki del se zaneta z anatomskim pregledom spolovil pri normalni
enski, med menstrualnimi ciklusi in med nosenostjo. Sledijo fizioloke spremembe v normalnem ciklusu in med
nosenostjo. V obeh delih je opisana anamneza, zatem ginekoloki pregled s pregledom dojk oz. pregled noseni
ce. Sledijo pregledi s sodobnim pogledom na invazivne postopke v ginekologiji in perinatologiji. V ginekolokem
delu sta obdelani inkontinenca, pomemben del sodobne ginekologije, in neplodnost, v perinatolokem delu pa
porod, puerperij in dojenje. V knjigi so zajeta vsa izbrana, osnovna in zato najpomembneja poglavja ginekologije
in perinatologije, ki so pomembna za tudente medicine in druge, ki jih zanima ta stroka medicine.

Maribor, april 2010

Prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., viji svetnik

Doc. dr. Borut Kobal, dr. med., predstojnik Katedre za ginekologijo in porodnitvo Medicinske fakultete Univerze
v Ljubljani in predstojnik Klininega oddelka za ginekologijo Univerzitetnega klininega centra v Ljubljani je ured
nik in soavtor ubenika Izbrana poglavja iz ginekoloke in perinatoloke propedevtike. Vodilna misel piscev je bila
enostavno in dovolj obirno prikazati osnove ginekoloko-porodnike propedevtike, ne samo za tudente medici
ne, ampak tudi za specializante in specialiste ginekologije in porodnitva.
Ubenik se zaenja z nazorno in razumljivo napisano anatomijo enskega reproduktivnega trakta in fiziologijo
menstruacijskega ciklusa. Iz didaktinih razlogov je izredno pomembno poglavje o anamnezi in splonem gineko
lokem pregledu. Na kratko in jasno so opisane metode zgodnje diagnostike patologije materninega vratu,
ultrazvone preiskave, radioloka diagnostika, predvsem histerosalpingografija, vizualne (angl. image) metode
v diagnostiki patologije medeninega dna, histeroskopija in laparoskopija. Neplodnost je v razvitem svetu vedno
pogosteja, zato so v dveh poglavjih razumljivo opisani diagnostini postopki in smernice zdravljenja tako enske
kot moke neplodnosti.
V devetih poglavjih je nato opisana propedevtika nosenosti in poroda. Opisane so osnovne spremembe v ana
tomiji in fiziologiji nosenosti, anamneza in klinini pregled nosenice. Sledijo natanno opisane diagnostine
preiskave, ki jih mora nosenica opraviti, s poudarkom na ultrazvonem pregledu. Ubenik zakljuujeta poglavji
o normalnem porodu in patolokem puerperiju ter dojenju.
Naj zakljuim, da je izredno hvalevredno, da se je doc. dr. Borut Kobal, dr. med., opogumil in s sodelavci pripra
vil ta ubenik.

Ljubljana, april 2010