A construo da Reforma Sanitria Brasileira (RSB): A Reforma Sanitria como

fenmeno scio-histrico; pensando a sociedade e o Estado no Brasil;transio

democrtica.

Ao tomar como objeto de estudo a RSB impe-se, inicialmente, algum esforo

do pensamento no sentido de explicitao quanto natureza do que se pretende analisar:
um fenmeno histrico e social.
Esta concepo de fenmeno histrico no decorre, necessariamente, da
constatao de a sua emergncia e desenvolvimento terem sido localizados no passado,
mas sim de uma dada compreenso da Histria como realizao de sujeitos sociais
diante das circunstncias, o que implica certa intencionalidade e, ao mesmo tempo, o
reconhecimento das limitaes estruturais e dos constrangimentos conjunturais.
E ao considerar social um fenmeno, alm de histrico, no se pretende insistir
na redundncia de que a histria ocorre na sociedade, mas insinuar que ela ainda pode
fazer-se presente em termos de fatos produzidos na atualidade e de certas acumulaes
de natureza poltica, econmica e cultural que podem gerar novos fatos
Desse modo, a Reforma Sanitria, enquanto fenmeno histrico e social, poderia
ser analisada como ideia-proposta-projeto-movimento-processo:
IDEIA que se expressa em percepo, representao, pensamento inicial;
PROPOSTA como conjunto articulado de princpios e proposies polticas;
PROJETO enquanto sntese contraditria de polticas;
MOVIMENTO como articulao de prticas ideolgicas, polticas e culturais;
PROCESSO enquanto encadeamento de atos, em distintos momentos e espaos
que realizam prticas sociais econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas.

Ainda que uma aproximao inicial com tal objeto indique a noo de reforma
como referente para tal construo, distintas concepes de reformas e teorias de
mudana social poderiam ser examinadas para contriburem na elaborao de uma
teoria do objeto.
Neste contexto, optou-se por tomar como referncia quatro tipos de prxis e,
consequentemente, diferentes possibilidades de mudanas em sociedades, a saber: a)
reforma parcial; b) reforma geral; c) movimentos polticos revolucionrios; d)
revoluo social (HELLER, 1986);
a) No caso da reforma parcial, trata-se de um conjunto de atividades que se prope
a transformao de setores particulares, instituies ou relaes da sociedade. A
 teoria das reformas parciais no transcende as premissas da sociedade e
elaborada pelos experts do setor em questo (poltico, econmico, educacional
etc.);
b) No que diz respeito reforma geral, prope-se a transformao de toda a
sociedade mediante reformas parciais. Seus tericos apresentam uma atitude
crtica em relao totalidade do sistema social dominante, possibilitando uma
ao para o conjunto do movimento social;
c) O terceiro tipo de prxis que se realiza mediante movimentos polticos
revolucionrios visa transformao radical de toda a sociedade com a
conquista do poder poltico. A direo cabe a uma minoria, pronta sempre para a
ao, preparada para correr risco, dispondo de apoio ativo das massas;
d) O quarto tipo de prxis (revoluo total) supe a revoluo do modo de vida.
Nesse caso, as bases do movimento se alargam, envolvendo estratos cada vez
mais amplos da populao, com uma transformao da vida cotidiana das
pessoas.
A partir da tese de que a RSB representa um projeto de reforma social, poder-
se-ia considerar a hiptese de que ela foi concebida como reforma geral, tendo como
horizonte utpico a revoluo do modo de vida, ainda que parte do movimento que a
formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcial.
No perodo de 1965 a 1970, a corrente marxista produziu contribuies
relevantes para as teorias de Estado, abordando trs problemticas: papel do Estado no
sistema de poder da classe dominante; anlise do Estado no funcionamento de uma
economia capitalista e dos processos de acumulao do capital; estaques para os limites
da democracia e do reformismo estatal. Foi, talvez, com essa perspectiva, que o
marxismo chegou a Medicina Social latino-americana, permitindo pensar a sade como
questo democrtica e exercendo influncias sobre a proposta da Reforma Sanitria
Brasileira.
O marxismo fundamentou a concepo da Reforma Sanitria Brasileira. Suas
categorias de anlise foram passveis de contextualizao para a realidade brasileira.
Gramsci mudou a teoria marxista. Algumas categorias de Gramsci so usadas para
contextualizar a RSB: bloco histrico, Estado ampliado, sociedade poltica,
hegemonia, reforma intelectual e moral, intelectuais orgnicos, revoluo passiva,
transformismo, entre outras.
 O estudo sobre a RSB no se resume ao movimento sanitrio, supe analis-la
como proposta, projeto e processo de reforma social e, como tal, requerendo uma
anlise do seu desenvolvimento na formao social brasileira em conjunturas
especficas.
Entender a Reforma Sanitria Brasileira, conforme a proposta construda a partir
da dcada de 70 do sculo 20, exige certa aproximao ao pensamento produzido sobre
a sociedade e o Estado no Brasil. O conhecimento dessa sociedade e desse Estado
existente se faz necessrio para compreender o processo da RSB.
Sodr, ao procurar decifrar o Brasil, elaborou uma sntese da histria da cultura
brasileira em trs fases cultura colonial, cultura de transio e cultura nacional,
definindo cultura como formas da vida espiritual da sociedade que nascem e se
desenvolvem base do modo de produo dos bens materiais historicamente
determinado.
Essa primeira fase da cultura, baseada numa classe dominante escravista ou
feudal, foi anterior ao aparecimento da pequena burguesia e teve como limite o ano de
1759, com a expulso dos jesutas. Nesta etapa podem ser destacados os aspectos
predatrios do processo de colonizao, o monoplio do comrcio externo pela
metrpole e a religio como fator de unidade cultural.
Na segunda fase (cultura de transio), ocorreu o aparecimento da pequena
burguesia antes da burguesia, fenmeno considerado comum nas regies em que as
relaes pr-capitalistas tiveram vigncia prolongada. Nesta etapa foram realados a
explorao do ouro, rompendo com a vida sedentria agrcola, o crescimento da
populao e o desenvolvimento do comrcio interno, configurando relaes pr-
capitalistas locais. Ampliou-se a diviso do trabalho, inclusive com aumento de
funcionrios nos aparelhos de Estado. A classe dominante tornou-se mais numerosa,
com expanso da camada mdia, espao em que so gerados os elementos da cultura. A
partir da Independncia, o Imprio instalou-se enquanto a revoluo burguesa avanava
no ocidente. Ao mesmo tempo, desenvolveu-se a ideologia colonialista, assentada em
um conjunto de preconceitos para justificar a dominao, com explicaes
geogrficas, climticas, raciais, entre outras.
A terceira fase correspondeu ao surgimento e desenvolvimento da cultura
nacional, com o alastramento das relaes capitalistas. Cresceram a burguesia e o
proletariado, embora de forma lenta e desigual at 1950. Assim, o desenvolvimento
capitalista brasileiro sofreu, portanto, as influncias das crises do imperialismo. O
crescimento econmico mais autnomo apareceu com a Primeira Guerra Mundial e
aps a crise de 1929, particularmente durante a Segunda Guerra Mundial. A partir
desta, o imperialismo mudaria de orientao, apoiando o desenvolvimento
industrial nos pases da sua periferia, e o Brasil atingia a etapa de desenvolvimento
capitalista em que os produtos da cultura se transformam em mercadorias.
Segundo Oliveira (1999), a formao da sociedade brasileira, se a
reconstituirmos pela interpretao de seus intelectuais, a partir de Gilberto Freyre, Caio
Prado Jr., Srgio Buarque de Holanda, Machado de Assis, Celso Furtado e Florestan
Fernandes, um processo complexo de violncia, proibio da fala, mais
modernamente privatizao do pblico, interpretado por alguns com a categoria de
patrimonialismo, revoluo pelo alto, e incompatibilidade radical entre dominao
burguesa e democracia; em resumo anulao da poltica, do dissenso.
Ento, a mudana a ser alcanada nesta fase posterior Reforma Sanitria s
ser conseguida com a mudana da prpria natureza do Estado, para um Estado que de
fato seja democrtico, voltado para as necessidades de todos, que no pode ter outro
objetivo que no seja uma vida de melhor qualidade para toda a populao.
Sobre a conjuntura da transio democrtica, convm iniciar a discusso a partir
da Ditadura Militar de 1964. A curta experincia democrtica brasileira foi abortada sob
duas alegaes bsicas (o Governo de Joo Goulart, eleito democraticamente, sofre um
golpe militar): restaurar a ordem social e poltica; e recolocar a economia nos eixos. A
restaurao da ordem se deu pela represso e supresso dos canais de comunicao
entre o Estado e a sociedade. Recolocar a economia nos eixos significou a progressiva
excluso econmica de grandes parcelas da populao.
O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar
caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e pela
hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao
crescente da sade. A lgica centralista dominante neste perodo, com a consequente
supresso do debate sobre alternativas polticas no seio da sociedade, permitiu que o
governo militar implantasse reformas institucionais que afetaram profundamente a
sade pblica e medicina previdenciria. A sade pblica, relegada ao segundo plano,
tornou-se uma mquina ineficiente e conservadora, cuja atuao restringiu-se a
campanhas de baixa eficincia.
No final do Governo Mdici, j se observava os primeiros sinais de desgaste do
modelo poltico e das consequncias sociais da concentrao da riqueza. A permanente
represso poltica no mais conseguia conter as consequncias impopulares do modelo
de desenvolvimento econmico. A subordinao ao mercado mundial, tornada mais
forte, resultou na profunda vulnerabilidade do pas, frente s crises geradas
internacionalmente. A perda do poder aquisitivo do salrio-mnimo, associado a um
processo de intensa migrao do campo para a cidade, rebaixou as condies de vida da
populao.
A insatisfao com o governo militar exprimiu-se politicamente e de forma
macia, pela primeira vez, nas eleies de 1974, quando a classe mdia urbana e amplas
setores da populao mais empobrecida retiraram o apoio ao regime. Com a
rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais frequentes as
denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios previdencirios de
ateno mdica, e amplificaram-se as reivindicaes de solues imediatas para os
problemas criados pelo modelo de sade existente.
O movimento sanitrio, entendido como ideolgico a partir de uma prtica
poltica, constituiu-se a partir do Departamentos de Medicina Preventiva num confronto
terico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e sua verso
racionalizadora proposta pela burocracia estatal.
A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo Governo Geisel (1974-1979),
possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de
melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. Com o II
Plano Nacional de Desenvolvimento, em que havia algumas prioridades do campo
social, como sade, educao e infraestrutura de servios urbanos, tcnicos ligados ao
movimento sanitrio comearam a ocupar locais estratgicos em alguns espaos
institucionais importantes. A poltica de sade adotada pelo governo militar at ento,
punha nfase numa medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de
aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica,
curativista, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a
poltica de sade acabou por propiciar um processo de corrupo incontrolvel, por
parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e
desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam
procedimentos cirrgicos desnecessrios, alm de utilizar pouco pessoal tcnico e
equipamentos antigos, entre outros expedientes.
Atuando sob a forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio
caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da
articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Para viabilizar suas
propostas, criou-se a CEBES (Centro Brasileiro de Estudos da Sade). Outra associao
que teve um papel protagonista na luta do movimento sanitrio foi a ABRASCO
(Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva).
A dcada de 1980, Governo Figueiredo, se inicia com um movimento cada vez
mais forte de contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas
ao modelo oficial de ateno sade caracterizavam-se pelo apoio a democratizao do
sistema, com participao popular, a universalizao dos servios, a defesa do carter
pblico do sistema de sade e a descentralizao.
Em 1985, chega ao fim a Ditadura Militar com a eleio da chapa de oposio,
Tancredo Neves-Jos Sarney. Com o advento da Nova Repblica, lideranas do
movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas instituies
responsveis pela poltica de sade do pas. Como expresso dessa nova realidade,
destaca-se, em 1986, a convocao da 8 Conferncia Nacional de Sade, presidida por
Srgio Arouca. Esse evento considerado o momento mais significativo do processo de
construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da
Sade em toda a sua histria (Rodriguez Neto, 2003, p. 49).
Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se lanaram os princpios da
Reforma Sanitria. Ali, foi evidenciado que as modificaes do setor sade
transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia a
necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do conceito de sade
e sua correspondente ao institucional. Foi naquele espao em que se aprovou a criao
de um sistema nico de sade, que se constituiu em um novo arcabouo institucional,
com a separao total da sade em relao a previdncia.
Em 1987, foi criado o SUDS (Sistema Unificado e Descentralizao de Sade),
que foi uma interrupo das Aes Integradas em Sade (AIS), que surgiu no final do
perodo miliar. O SUDS tinha como princpios bsicos: a universalizao, a equidade, a
descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria. O
SUDS se constitua uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e
para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da
Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor.
Em 1988, conclui-se o processo constituinte e promulgada a oitava
Constituio do Brasil, chamada de Constituio Cidad. Foi um marco fundamental na
redefinio das prioridades da poltica do Estado na rea de sade pblica. No artigo
196, a sade descrita como direito de todos e dever do estado, garantida mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo dos riscos de doenas e outros
agravos e ao acesso universal s aes e servios para a sua promoo, proteo e
recuperao.
Ao longo de 1989, as negociaes se concentraram em torno da lei
complementar que daria bases operacionais reforma. As Leis Orgnicas do SUS
(8.080/90 e 8.142/90) foram promulgadas no Governo Collor, dando incio a construo
do Sistema nico de Sade (SUS).

Fontes:
Escorel et al. (2005:59-81);
Paim(2008a: 35-152);