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ATENCIN AL PARTO
EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO
MANUAL DE
ATENCIN AL PARTO
EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO
Edita: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria
Subdireccin General de Gestin Econmica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcal, 56 28014 Madrid
NIPO: 687-13-014-9
Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.947
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
MANUAL DE
ATENCIN AL PARTO
EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO
Autores
Juana Mara Vzquez Lara.
Enfermera.
Matrona. rea Sanitaria del Campo de Gibraltar.
ndice
Prlogo 6
3. Actuacin in situ 33
4. Frmacos en el parto 41
6. Urgencias obsttricas 61
7. Miscelnea 72
Bibliografa 78
Prlogo
Gracias a los Servicios de Emergencias en el mbito extrahospitalario, las personas
que se encuentran en riesgo vital fuera de un centro sanitario, se benefician de una
atencin rpida y efectiva en el mismo sitio donde acontece la situacin de peligro
o enfermedad.
Son los profesionales de emergencias los que deben determinar en cada caso,
la atencin inmediata que precisa el paciente, tomando decisiones rpidas que
emanan de una formacin especializada continuada y un quehacer diario de su
profesin.
Cuando se nos presenta un parto de forma inesperada fuera del hospital, cual-
quier personal de emergencias puede estar involucrado en la atencin al mismo,
al igual que cualquier miembro de los cuerpos de seguridad, bomberos o inclusive
cualquier transente.
An siendo el parto un proceso natural, es susceptible de generar situaciones
de urgencias vitales, ya que nos vamos a encontrar con dos vidas en una situacin
transitoria de inestabilidad, mxime cuando nos encontramos en un medio en el
que estamos faltos de un respaldo tecnolgico y humano para hacer frente a dichas
circunstancias.
En este manual hemos querido sintetizar de forma clara y concisa, la atencin
inmediata a un parto inminente que acontece mucho ms all de las puertas de un
paritorio y en el que los profesionales, an lejos de ser expertos en obstetricia, van a
tener una herramienta til basada en procedimientos cientficos con la que enfrentar
esta situacin.
Para m es todo un honor realizar este prlogo, pues se ha hecho realidad un
sueo que tena desde hace tiempo: fundir en este libro mis experiencias como en-
fermera del 061 y mi formacin y las de mis compaeros como matronas.
Prlogo 6
1. Datos relevantes de la historia clnica
1.1. Introduccin
La historia clnica de la gestante en una situacin de urgencia.
Figura. Cartilla maternal del Servicio Figura. Cartilla maternal del Instituto
Andaluz de Salud. Nacional de Gestin Sanitaria, Ceuta.
E. Factores sociodemogrficos.
F. Hbitos higinico-dietticos.
G. Sntomas asociados a la evolucin del embarazo actual.
A. Nombre de la gestante.
B. Antecedentes personales.
C. Problemas en el embarazo actual.
D. Semanas de gestacin.
E. Gestaciones anteriores.
F. Presentacin.
La habilidad del feto para atravesar la pelvis con xito, depende de la interaccin
de tres variables:
2.1. Fuerzas
Hacen referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la
contraccin. Las caractersticas que describen la contraccin son: frecuencia, in-
tensidad y duracin.
La actividad uterina puede determinarse por observacin de la madre y palpa-
cin del fondo uterino en abdomen o mediante tocodinamometra externa o medicin
directa de la presin intrauterina (manometra interna o transductores de presin).
A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para conside-
rar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente se
ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre 3 y 5 contracciones
en 10 minutos, que se produce en el 95 % de los partos espontneos a trmino.
2.2. Pasajero
El pasajero es el feto. Las variables que pueden influir en el curso del parto y el
expulsivo, son:
A. Tamao fetal.
B. Situacin: eje longitudinal del feto en relacin con el eje longitudinal del
tero. La situacin puede ser: longitudinal, transversa u oblicua.
En la gestacin nica, el parto vaginal slo debe considerarse en las
situaciones longitudinales.
C. Presentacin: parte del feto que contacta con el estrecho superior de la
pelvis. En un feto en situacin longitudinal la presentacin puede ser:
ceflica, de nalgas o de hombro.
G. Nmero de fetos.
H. Presencia de anomalas fetales.
A. Pelvis sea. Est formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el
sacro y el cxis. La lnea innominada la separa en dos: pelvis mayor o falsa
y pelvis menor o verdadera (forma el canal seo del parto).
La clasificacin de Caldwell y Moloy divide a la pelvis en cuatro tipos segn
su morfologa: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide.
- Ginecoide: es el tipo de pelvis ms frecuente (50 %) y la ms adecuada
para el parto. El estrecho superior es redondo u ovalado, el dimetro
transverso algo mayor que el anteroposterior. Las paredes son lisas. Las
espinas citicas poco prominentes. El sacro curvo. La arcada pubiana
amplia.
B. Partes blandas.
Compuesta por:
a. Plano superficial.
- Msculo esfnter externo del ano.
- Msculo transverso superficial.
- Msculo isquiocavernoso.
- Msculo bulboesponjoso, que recubre la cara externa del bulbo.
b. Plano medio.
- Msculo transverso profundo del perin.
- Msculo esfnter uretrovaginal: se extiende formando un esfnter
abierto en su parte posterior, que rodea a la uretra y a la vagina.
- Msculo compresor de la uretra: se extiende desde las paredes
anteriores de la uretra hacia las tuberosidades isquiticas. Cuando
se contrae, presiona la uretra contra la vagina.
c. Plano profundo.
- Msculo elevador del ano.
- Msculo isquiococcgeo.
Una vez adelgazado el segmento uterino inferior y tras alcanzar
la dilatacin completa, la cabeza fetal pasa por la vagina, alcan-
zando el suelo de la pelvis, y empieza una dilatacin radial y un
desplazamiento del diafragma urogenital. Los elevadores del ano
se separan y distienden, y al bajar la cabeza, el ano se dilata y el
recto queda prcticamente obliterado. La vagina tambin se dilata,
siendo el estiramiento de los tejidos blandos mayor en la pared
posterior que en la anterior.
Con el tacto vaginal, el tiempo de parto puede ser estimado con ms precisin:
4. Placenta previa.
6. HTA grave.
9. Embarazo prolongado.
12. Otras.
Descenso.
Progresin de la presentacin a travs de la pelvis.
Flexin.
Se realiza de forma pasiva, a medida que desciende debido a la forma
de la pelvis y por la resistencia ofrecida por los tejidos blandos del suelo
plvico. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta el me-
nor dimetro de su cabeza (suboccipito bregmtico), que permite el paso
ptimo a travs de la pelvis.
Rotacin interna.
Rotacin de la presentacin desde su posicin original (transversa con
respecto al canal del parto), a una posicin anteroposterior durante su
paso a travs de la pelvis. El feto adapta su dimetro mayor al nuevo di-
metro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. El movimiento ms
frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis del pubis, aunque
tambin puede hacerlo hacia la concavidad sacra.
Extensin.
Una vez que la cabeza fetal en una posicin anteroposterior llega al IV
plano de Hodge, realiza el movimiento de extensin o de deflexin. El
feto, con el occipucio debajo del pubis, realiza un movimiento de palanca
gracias a la fuerza de las contracciones y de los pujos maternos, obser-
vndose la salida progresiva por la vulva del sincipucio, sutura mayor o
bregma, frente, nariz, boca y mentn.
A. Material.
En una situacin extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental espec-
fico, sera conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al
recin nacido y, por otro lado, mantas o similar para abrigar a la purpera.
Actuacin in situ 33
B. Descripcin de la tcnica por pasos:
- Apoyar y ayudar psicolgicamente a la gestante y a su acompaante.
- Recopilar datos imprescindibles de la historia obsttrica (partos anterio-
res, presentacin, patologas, edad de gestacin, etc.).
- Procurar un ambiente limpio, seguro e ntimo.
- Anticiparse preparando el material obsttrico mnimo necesario para la
atencin al parto y al recin nacido.
- Facilitar una posicin cmoda para la gestante de cara a la atencin al
parto. Si no es posible, favorecer las posiciones de semiflower o la de
litotoma.
- Usar guantes limpios (si es posible estriles) como medidas de seguridad
universales.
- Retirar la ropa de la zona genital.
- A medida que se divisa la calota fetal a travs de la zona perineal o vul-
var, favorecer el pujo espontneo al ritmo de las contracciones maternas.
- Tras la salida de toda la calota fetal, frente, nariz, boca y barbilla, limpiar
las secreciones con una compresa estril, favoreciendo la salida de lqui-
do amnitico pulmonar.
Actuacin in situ 34
- Valorar la presencia de circular de cordn (por visin directa o tocando el
cordn con el dedo en el cuello del beb). Si presenta la circular, se libera
pasando el cordn por delante de la cabeza; si no es posible liberarla,
pinzar con dos pinzas de Kocher o dos pinzas de cordn y cortarla con
tijeras (preferiblemente estril).
- Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente
contraccin.
- A medida que avanza la cabeza del recin nacido, se sujeta suavemente
con ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado (Figura 1), y se
tracciona hacia abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del
pubis y despus en sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro
posterior y el resto del cuerpo.
- Tras salir el recin nacido, se debe colocar piel con piel con la madre si
es posible, primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento
la perdida de calor.
- Cmo evitar esa prdida de calor?: secar completamente al recin naci-
do, tapndolo con manta trmica o toalla; se debe cambiar frecuentemen-
te las toallas si estas se humedecen. Si disponemos de gorrito o similar,
se debe colocar para cubrir la cabeza del R.N. Evitar corrientes de aire
procurando en todo momento el contacto piel con piel con la madre (la
mejor cuna trmica).
Actuacin in situ 35
- Realizamos el test de Virginia Apgar (Test de Apgar - Figura 2) al recin
nacido en el primer minuto de vida. Si es menor de 8, se debe estimular
al beb secndole con vigorosidad el cuerpo, y dndole pequeos golpes
en las plantas de los pies de forma suave.
Movimientos Superficiales,
Ninguno. Buenos, llanto.
respiratorios irregulares.
Estimulacin de los
Ninguna reaccin. Mueca. Tos o estornudo.
reflejos
Figura 2.
- Demorar el corte del cordn umbilical hasta el cese del latido, siempre
que tengamos tijeras estriles. Si no disponemos de material estril, NO
CORTAR el cordn (excepto, en caso de vuelta de cordn apretada). Si
disponemos de pinza de cordn estril, podemos clampar el cordn aun-
que no lo cortemos.
Actuacin in situ 36
- Si el alumbramiento transcurre de forma espontnea, se debe asistir de
la siguiente forma: dejar salir la placenta a travs de la vulva sin efectuar
maniobras bruscas de traccin, sujetando la placenta con una compresa
estril y con movimientos circulares sobre s misma y de traccin suave
hacia el exterior sacamos la placenta.
Actuacin in situ 37
C. Maniobras para la prevencin de la Hemorragia Postparto Precoz (HPP):
- Masaje uterino vigoroso para favorecer la contraccin uterina y la forma-
cin del globo de seguridad (Figura 3). Consideraremos el masaje ute-
rino efectivo si conseguimos palpar el tero como una bola de petanca.
Actuacin in situ 38
D. Precauciones y recomendaciones:
1. Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia me-
dicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital.
2. Avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones.
3. Es recomendable que la gestante-purpera est acompaada en todo
momento por un familiar o persona de confianza.
4. Debemos prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer
como a la familia.
5. Aunque la atencin al parto no necesita el grado de esterilizacin utiliza-
do normalmente en un quirfano (OMS 1996), se debe intentar conseguir
que todo el material que utilicemos sea LIMPIO (mantas, toallas...).
6. Siempre que sea posible: administrar perfusin de oxitocina (como se
indica anteriormente) despus del alumbramiento.
7. No cortar el cordn si no tenemos tijeras o bistur estriles (solo en caso
de urgencia: si hay circular de cordn apretada que dificulte la extraccin
fetal).
8. Evitar la prdida de calor del recin nacido como se ha indicado anterior-
mente.
9. Controlar las constantes, sangrado postparto y contraccin uterina cada
15 minutos (durante al menos dos horas).
E. Registros:
Siempre que tengamos los medios necesarios recogeremos la siguiente infor-
macin:
Actuacin in situ 39
2. Valoracin del recin nacido mediante el test de Apgar.
3. Conservar la placenta para su inspeccin.
4. Reevaluacin peridica de estado maternal y del recin nacido.
Recursos didcticos:
http://www.enfermeriatv.es/web/#/?videoId=220e232a-15dd-4cd8-896f-a3e9f2203651
http://comatronas.es/videos/
http://www.enfermeriatv.es/web/#/?videoId=ff964a53-8851-40a5-b572-eeb4e084e7e3
http://www.enfermeriadeurgencias.com/documentos/recomendaciones/PARTO.pdf
Actuacin in situ 40
4. Frmacos en el parto
4.1. Introduccin
Siendo el parto un proceso natural que se desencadena normalmente de forma fi-
siolgica, no est indicada la administracin rutinaria de medicamentos. Slo deben
usarse para la prevencin y el tratamiento de las complicaciones.
4.2. Frmacos en el tercer estadio del parto:
(manejo activo del alumbramiento)
La complicacin ms grave tras el alumbramiento es la hemorragia posparto.
Existe evidencia cientfica dnde se comparan los efectos del manejo activo
rutinario del alumbramiento (administracin de un oxitcico profilctico a la salida
del hombro fetal o despus del nacimiento, el pinzamiento temprano y seccin del
cordn umbilical, y la traccin controlada del cordn umbilical para la extraccin de
la placenta), con el manejo expectante o conservador (poltica de no intervencin,
en espera de los signos del desprendimiento de la placenta y de su expulsin es-
pontnea).
El manejo activo dio como resultado un menor riesgo de prdida sangunea
materna y de hemorragia postparto, menor anemia y menos necesidad de transfu-
sin durante el puerperio. Sin embargo, se asoci con un mayor riesgo de nuseas,
vmitos e incremento de presin sangunea en la mujer (cuando se utilizaron prepa-
raciones de ergometrina).
Se desprende, por tanto, que en caso de hacer un manejo activo del alumbra-
miento, se utilice la oxitocina en lugar de la ergometrina, sintometrina o metilergo-
novina.
Frmacos en el parto 41
4.3. Recomendaciones generales de medicamentos
en el parto y postparto urgente:
Valorar la relacin riesgo/beneficio individualmente, estableciendo claramente la
necesidad de tratar el problema.
Hormona proteica.
Estimulante de la musculatura lisa uterina.
Su accin aparece entre 3 a 5 minutos y se mantiene durante una hora.
Provoca que el tero se contraiga.
Debe guardarse en nevera.
Figura. Oxitocina.
Frmacos en el parto 42
Manejo activo del alumbramiento: administrada despus del nacimiento:
Figura. Metilergometrina.
Frmacos en el parto 43
Misoprostol (Cytotec).
Derivado de la PGE1.
Frmacos en el parto 44
5. Atencin inicial al recin nacido
5.1. Anticipacin. Factores de riesgo
Aunque no siempre es posible predecir si un recin nacido va o no a necesitar
reanimacin, la recogida de informacin sobre los factores de riesgo durante el
embarazo o en el curso del parto, va a permitir desde un punto de vista organizativo
anticiparse a los problemas.
Los factores de riesgo que nos alertan de aquellas situaciones en las cuales el
nio puede necesitar reanimacin son:
5.2.1. Personal
Medicacin:
A. Guantes.
B. Tijeras, esparadrapo, gasas estriles.
C. Fonendoscopio.
D. Agujas de diferentes tamaos.
E. Pulsioxmetro, monitor de ECG y capngrafo (opcionales).
La valoracin del recin nacido se realiza mediante el test de Apgar (tabla descrita
en el captulo 3), que se realiza al minuto del nacimiento y a los 5 minutos. Este test
lleva el nombre por Virginia Apgar, anestesista especializada en Obstetricia, quien
ide el examen en 1952 en el Columbia Universitys Babies Hospital.
Se valoran 5 parmetros, con una puntuacin de 0-1-2. Los recin nacidos con
una puntuacin entre 4 y 6, depresin moderada y con Apgar <4, depresin grave.
A. Estabilizacin inicial.
Si en la valoracin inicial el lquido no es claro, el recin nacido no llora o no
respira adecuadamente, no tiene buen tono muscular o la gestacin no es a
trmino.
B. Evitar prdida de calor.
Bajo fuente de calor radiante, envuelto con mantas trmicas o toallas secas.
Cubrir la cabeza con gorro improvisado con toallas o paos.
- Ventilacin,
A los 30 segundos de vida, tras realizar la estabilizacin inicial, se debe eva-
luar al recin nacido los parmetros: respiracin, frecuencia cardiaca y color.
El color normal del recin nacido es sonrosado en tronco y labios, con ciano-
sis ligera de pies y manos. El color plido es por vasoconstriccin cutnea.
Material:
a. Bolsa autoinflable con un reservorio incorporado (la ms usada en nues-
tro medio). Tamao para prematuros de 250 ml y en nios a trmino 450-
500 ml. Bolsa inflada por flujo o bolsa de anestesia.
b. Mascarilla facial del tamao adecuado, que no se apoye en los ojos ni so-
brepase el mentn. Redonda u ovalada (mejor en los nios ms grandes).
Debe ser transparente, para ver coloracin de labios y la presencia de se-
creciones en la boca y con borde almohadillado para un ajuste hermtico.
B. Masaje cardiaco.
La asfixia produce vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis, dismi-
nucin de la contractibilidad del miocardio, bradicardia y parada cardaca. La
adecuada ventilacin y oxigenacin previene en la mayor parte de los casos
esta situacin crtica.
- Tcnica.
El corazn est colocado entre el 1/3 inferior del esternn y la columna
vertebral, el punto exacto es entre el apndice xifoides y la lnea virtual
que une ambas mamilas (debemos evitar presionar sobre el apndice).
Hay dos formas de aplicar el masaje cardiaco en el recin nacido:
Tcnica de los dos pulgares.
Situados a los pies del recin nacido, se colocan ambas manos abra-
zando el trax, con los pulgares sobre el esternn, por debajo de la lnea
intermamilar y los otros dedos abrazando el trax. Pulgares uno sobre
el otro (prematuros) o ambos paralelos (recin nacido a trmino). Para
que la presin se ejerza perpendicularmente sobre el esternn, debemos
flexionar la primera articulacin del pulgar. Los dedos no deben separar-
se del esternn durante la fase de relajacin, permitiendo que la pared
costal vuelva a su posicin inicial.
Figura. Tcnica de los dos pulgares: Uno sobre el otro (izqda.) y ambos paralelos (dcha.).
- Ritmo.
La relacin compresin/ventilacin es 3/1. Tres compresiones seguidas
de una ventilacin, para conseguir el ritmo ptimo de 90 compresiones y
30 respiraciones en un minuto.
Un ciclo debe durar 2 segundos. La persona que realiza las compresio-
nes debe indicarlo en voz alta.
Uno.Dos.TresVentila.
Debe valorarse la frecuencia cardiaca cada 30 segundos (palpacin en la
base del cordn o auscultacin):
Si la FC es >60 lpm, puede suspenderse el masaje y continuar con las
insuflaciones a un ritmo de 40-60 respiraciones/minuto.
Si es <60 lpm: administrar Adrenalina.
- Vas de eleccin.
La va de eleccin es la vena umbilical, fcil acceso y se pueden administrar
por ella todas las medicaciones.
La va endotraqueal, es buena alternativa, excepto para administracin de
bicarbonato, lquidos (contraindicados por esta va) y Naloxona (no se reco-
mienda en la actualidad).
Otras de uso excepcional son la intrasea y la venosa perifrica.
Adrenalina.
Indicacin: FC <60 lpm despus de 30 segundos de adecuada ventilacin
y masaje y asistolia.
Dosis: 0,1-0,3 ml/kg de una dilucin al 1:10.000 (9 ml de suero fisiolgico
+ 1 ml adrenalina al 1:1.000), va intravenosa (0,01-0,03mg/kg) 1 ampo-
lla=1 ml=1 mg. Ejemplo: en un recin nacido de peso estimado 3 kg, la
dosis a usar sera 0,3 ml de dilucin.
Dosis de 0,03-0,1 mg/kg, va endotraqueal, si no se consigue acceso
vascular.
Si est indicado puede repetirse cada 3-5 minutos.
Expansores de volumen.
Indicacin principal es la hipovolemia al nacimiento.
Tipos de fluidos: suero fisiolgico (recomendable) o lactato de ringer.
Sangre del grupo O Rh (-), indicada en prdidas importantes de sangre
(si hubiera tiempo se cruzar con la sangre de la madre). No se recomien-
da el uso de seroalbmina u otros hemoderivados como expansores de
volemia.
Dosis: 10 ml/kg administrado en 5-10 minutos.
Vas de administracin: intravenosa (de eleccin) o intrasea.
Naloxona.
Indicacin: depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha re-
cibido narcticos (opiceos) en las 4 horas previas al parto.
Antes de la administracin se debe restablecer la FC y el color con una
ventilacin adecuada.
Preparacin: ampolla de 1 ml = 0,4 mg. Diluir 1 ampolla en 3 ml de SF (1
ml = 0,1 mg).
Dosis: 0,1 mg/kg = 0,25 ml/kg sin diluir o 1 ml/kg de la dilucin.
Va: intravenosa, intramuscular o subcutnea (si perfusin adecuada).
Actualmente no se recomienda la va endotraqueal.
B. Etiologa.
Amniorrexis artificial no adecuada.
Hidramnios.
Falta de encajamiento de la presentacin.
Presentacin de nalgas.
Gestacin mltiple.
Placenta previa parcial.
Prematuridad.
Urgencias obsttricas 61
C. Clnica.
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte
fetal en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo
sanguneo entre madre y feto.
D. Diagnstico.
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
E. Tratamiento.
Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg
Tacto vaginal para:
- Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical).
- Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba.
Sin retirar la mano de vagina, pasar a la paciente urgentemente a quir-
fano para realizar una cesrea:
- Solo si la presentacin est libre y la FCF es normal se pueden retirar
los dedos de la vagina.
- En caso de presentacin no libre o con bradicardia fetal, el tacto se
ha de mantener (desplazando la presentacin para descomprimir el
cordn), hasta la extraccin fetal. En este ltimo caso, debe realizarse
profilaxis antibitica durante la cesrea, por el mayor riesgo de infec-
cin.
Urgencias obsttricas 62
6.2. Vuelta de cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuen-
te de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin
cesa.
A. Conducta.
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse
un dedo por el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de
cordn umbilical alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y,
por lo general, no ofrece peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas,
debe tomarse entre los dedos y, si est lo suficientemente floja, deslizarse por la
cabeza del feto desligando las vueltas y liberndolo. Si se encuentra demasiado
apretada o tensa como para no poder liberar el cordn, se colocan o ligan dos
pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas, procurando que el nio salga
lo ms rpidamente posible.
Urgencias obsttricas 63
En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a
asfixia y no requiere una intervencin de urgencia; los cordones largos y
el oligoamnios predisponen a la compresin de los vasos umbilicales. La
presencia de meconio y ciertas alteraciones de la frecuencia cardaca fetal
podran sugerir sufrimiento fetal.
Urgencias obsttricas 64
Figura. Hombro impactado en la distocia de hombros.
B. Diagnstico.
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.
C. Pronstico.
Materno:
Desgarros del canal del parto.
Hemorragia postparto.
Fetal:
Hipoxia perinatal.
Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesio-
nes del plexo braquial).
D. Tratamiento.
Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los
hombros roten o se liberen.
Limpiar la cara y la boca del feto para evitar aspiraciones.
Urgencias obsttricas 65
E. Maniobras para ayudar a la extraccin fetal:
Externas:
- Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo
que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra. A
veces esto es suficiente para permitir la extraccin.
Urgencias obsttricas 66
- Como ltima opcin fracturar intencionadamente una de las clavculas del
feto para disminuir el dimetro.
- Maniobra de Zavanelli. Cesrea despus de reintroducir la cabeza en el
tero. Casi nunca es necesaria. No es fcil ni exenta de complicaciones.
Urgencias obsttricas 67
6.5. Presentacin podlica
A. Definicin.
Hablamos de presentacin podlica cuando la parte del feto que se encaja o
intenta encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal.
B. Clasificacin.
Nalgas completas o nalgas impuras.
Se sitan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies. El feto tiene los
muslos muy flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas
sobre los muslos.
Urgencias obsttricas 68
Nalgas incompletas variedad nalgas o nalgas puras.
Se presentan las nalgas exclusivamente. Los miembros inferiores del feto
estn flexionados por la articulacin coxo femoral y extendidos a lo largo
del abdomen.
Nalgas incompletas variedad pie, variedad rodilla.
Cuando se presentan las nalgas y un pie o una rodilla.
La procidencia o descenso de un solo pie constituye indicacin de ces-
rea.
Urgencias obsttricas 69
1. Maniobra de Bracht.
Con la maniobra de Bracht se trata de exagerar la lordosis fetal para facilitar
su salida. Permite la extraccin de los hombros y la cabeza.
Se toma con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los
pulgares compriman los muslos contra el abdomen y los dems dedos se
apoyen sobre la regin lumbosacra, y se levanta al feto sin tirar. Mientras,
un ayudante hace una presin suave, pero sostenida, sobre la cabeza fetal
desde el fondo uterino hacia el pubis de la madre, en sentido de la direccin
del eje de la pelvis.
La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima
del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la cabeza.
1 2 3
2. Maniobra de Rojas.
Cuando se observa la salida del borde de la escpula por la vulva, se coge
el feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares sobre el
sacro. Se rota el tronco fetal 180, de manera que si el dorso estaba a la
derecha pasa a la izquierda y a la inversa. Esta rotacin moviliza el brazo
posterior y hace posible el descenso del hombro dentro de la excavacin.
Para facilitar el desprendimiento del hombro (que ahora se ha convertido en
anterior) se debe rotar y traccionar simultneamente.
Una vez desprendido el primer hombro, se realiza una segunda rotacin del
tronco fetal de 180 en sentido contrario que la anterior. Siguiendo los mis-
mos pasos se produce el desprendimiento del segundo hombro.
Urgencias obsttricas 70
3. Maniobra de Mauriceau.
La mano del asistente del brazo ms hbil se desliza entre los miembros infe-
riores del feto por su cara abdominal, de modo que el nio cabalgue sobre el
antebrazo mientras la mano se introduce en la vagina en direccin a la cara
fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella.
La otra mano, la externa, avanza por la espalda fetal hasta colocar los dedos,
ndice y medio, abiertos en forma de tenedor sobre los hombros del feto. La
mano interna trata de aumentar la flexin de la cabeza fetal traccionando de
la cabeza hacia el pecho. La cabeza es entonces llevada hacia abajo hasta
que sea visible el occipital por debajo del pubis.
Se levanta entonces el feto, hacia el abdomen materno, hasta que la boca
aparezca en el perin y, con sumo cuidado, se acaba de desprender lenta-
mente la cabeza fetal.
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Urgencias obsttricas 71
7. Miscelnea
7.1. Politrauma en la embarazada. RCP
(Reanimacin Cardiopulmonar) en la gestante
La evaluacin de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los cam-
bios fisiolgicos del embarazo, ya que hay una alteracin de la capacidad de res-
puesta de los sistemas circulatorio y respiratorio.
- Actuacin inicial.
La reanimacin materna rpida es la mejor manera de atender tam-
bin al feto.
Debe asegurarse una va area permeable y administrar oxgeno a
alto flujo, controlar la hemorragia y mantener la tensin arterial.
Miscelnea 72
Por encima de las 20 semanas, colocar a la paciente en decbito
lateral izquierdo con un ngulo de, al menos, 15, poniendo una cua
bajo el lado derecho (a menos que se sospeche una lesin vertebral),
para evitar los efectos de la hipotensin supina en el feto.
La hipovolemia debe tratarse agresivamente con soluciones cristaloi-
des. Reposicin de lquidos de 3:1 (cristaloides: sangre prdida).
Utilizar una sonda nasogstrica u orogstrica para prevenir la bron-
coaspiracin, dado que la embarazada debe ser tratada siempre
como si tuviera el estmago lleno.
Inmovilizacin y transporte urgentes.
La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin
significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de
ah que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en de-
cbito lateral izquierdo, o bien desplazar el tero suavemente con la mano hacia
la izquierda, y la colocacin de cuas, para mantener una posicin intermedia
entre el decbito lateral izquierdo y el decbito supino.
Miscelnea 73
Figura. Colocacin de cua para facilitar el decbito lateral izquierdo.
La extraccin fetal proporciona, a corto plazo, una mejora del 30-80,% del vo-
lumen cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede
proporcionar una mejora circulatoria que preserve el dao a nivel cerebral.
Aunque las posibilidades de supervivencia del feto sean muy bajas, la madre
se puede beneficiar de la cesrea de urgencia. Algunos expertos en obstetricia
han propuesto la cesrea postparto de forma emprica en toda embarazada que
presente paro cardiaco, independientemente de la causa.
Miscelnea 74
- Prevencin del paro:
Site a la paciente en decbito lateral izquierdo 30-45 o desplace el
tero a la izquierda, suavemente con las manos.
Administrar O2 al 100 %.
Administrar lquidos IV en grandes cantidades.
Considerar drogas.
Si est indicada la desfibrilacin, debemos desfibrilar. Las descargas
elctricas no transmiten corriente significativa al feto.
- Consideraciones especiales
Debemos desplazar al tero suavemente con la mano hacia la izquier-
da, o mejor an, colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo
con un ngulo entre 30 y 45, para ello, podemos apoyarla sobre
nuestras piernas o bien utilizar el espaldar de una silla bocabajo.
Miscelnea 75
Figura. Desplazamiento del tero a la izquierda con la mano.
Miscelnea 76
7.2. Eclampsia
Paciente con hipertensin inducida por el embarazo mal controlada, que convulsio-
na:
Miscelnea 77
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