Tres sistemas mundiales
de atencin mdica *
Milton Terris **
Es fcil reconocer que hoy existen en el mundo tres
sistemas bsicos de atencin mdica: asistencia
pblica, seguro de salud y sistema nacional de salud.
Estos, a su vez, estn asociados con, y corresponden
a los tres sistemas econmicos bsicos del mundo
actual: precapitalista, capitalista y socialista1,2.
Existe mucha diversidad entre los diferentes
pases que tienen el mismo sistema de atencin
mdica. Adems, ms de un sistema pueden coexis-
tir en el interior de un mismo pas, el tipo indicado
para cada uno de ellos se refiere al sistema por el
cual obtiene atencin IB mayor parte de la poblacin.
Finalmente, los sistemas no son fijos e inamo-
vibles. Hay un proceso continuo de revisin o reem-
plazo. Los cambios de un sistema a otro no se produ-
cen conforme a una progresin inevitable. El propsi-
to de este artculo no es describir las caractersticas
de los tres sistemas aunque se trata de una nece-
saria, precondicin para la discusin sino conside-
rar las tendencias existentes y las posibilidades de
transicin de un sistema al otro.
ASISTENCIA PBLICA
El sistema de asistencia pblica domina en 108 pa-
ses* con 1.862 millones de habitantes, lo que repre-
senta el 49 % de la poblacin mundial. Estos pases
estn ubicados en Asia, frica y Latinoamrica y su
organizacin poltica varia desde colonias y semicolo-
nias a naciones ms independientes, en desarrollo.
La economa es fundamentalmente agrcola, el siste-
ma de propiedad de la tierra es comnmente feudal o
semifeudal, incluso una economa tribal puede ser
significativa en algunas reas. Existe un evidente cre-
cimiento de las relaciones econmicas capitalistas y
socialistas en muchos de estos pases.
Para la mayor parte de la poblacin, toda la
atencin mdica disponible es provista por un siste-
ma de asistencia pblica, destinada a los indigentes,
* Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, N 1 y 2, pp. 78-86.
** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York.
* Los pases con una poblacin menor de 100.000 habitantes estn excluidos de este estudio.
que incluye hospitales gubernamentales y centros de
salud financiados por los impuestos generales. El sis-
tema y sus instalaciones estn generalmente subfi-
nanciados, no pueden satisfacer toda la demanda y
tienen personal insuficiente. Los salarios de los mdi-
cos son generalmente bajos, y se ven obligados a
suplementarlos a travs de otros cargos o de la prc-
tica privada. Los servicios de los mdicos full-time en
el sistema pblico, en la prctica a menudo son slo
part-time.
Adems del sistema de asistencia pblica,
administrado por los departamentos de salud, pueden
existir programas organizados por las agencias de
seguridad social para los trabajadores industriales y
los empleados. Cuando existen, esos programas
cubren solamente a una pequea parte de la pobla-
cin. Algunas de estas agencias contratan la atencin
con los mdicos y hospitales privados, como en el
programa de Chile para empleados y el de Argelia
para trabajadores no-agrcolas. La mayora, sin
embargo, otorgan atencin en sus propios hospitales
y policlnicos en razn de la escasez de los servicios
pblicos y privados; Costa Rica, Mxico, Turqua son
ejemplos de esta organizacin.
En todos estos pases existe un pequeo estra-
to de propietarios territoriales, hombres de negocios,
funcionarios y profesionales que disponen de mdi-
cos y hospitales privados para su atencin.
SEGURO DE SALUD
El sistema de seguro de salud domina en 23 pases
con 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de la
poblacin mundial. Estos pases estn ubicados en
Europa Occidental y Norteamrica, estando incluidos
tambin Australia, Nueva Zelandia, Japn e Israel.
Todas son naciones industrializadas con economa
capitalista.
Existen grandes variaciones en los sistemas de
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro de
atencin mdica es no-gubernamental. En la mayora
de los pases, sin embargo, hay seguros guberna-
mentales y no gubernamentales. El ltimo tipo domi-
na tambin en los Estados Unidos, pero el seguro
gubernamental ha surgido en otros lugares como el
componente ms importante. Adems, existe cierta
cantidad de pases Canad, Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Nueva Zelandia y Noruega en los cuales
la totalidad de la poblacin est cubierta por un segu-
ro gubernamental de atencin mdica3.
En los dems pases la cobertura est comn- cubre el 65 por ciento de la poblacin, est atendido
mente limitada a las personas empleadas, y pueden
existir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales o
de aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel.
Los dependientes de las personas aseguradas estn
tambin incluidos, aunque Austria y Japn incluyen
cuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidia
planes voluntarios y, en algunos cantones, establece
la filiacin obligatoria, no incluye a los dependientes
de las personas aseguradas a menos que sean
miembros de un plan de derecho propio. En los
Estados Unidos, el seguro de salud nacional para las
personas de 65 aos y ms, no incluye a los depen-
dientes.
Aunque la mayora de los pases imponga con-
tribuciones de seguridad social a empleados y emple-
adores, una porcin considerable de los costos es
financiada por fondos gubernamentales. En
Dinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no hay
contribuciones de empleados para atencin mdica,
mientras en Italia son extremadamente pequeas
(0,3 por ciento de los sueldos). Canad financia su
sistema fundamentalmente con los recursos federa-
les y provinciales: Quebec impone una contribucin
del 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y la
Columbia Britnica contribuciones individuales de
escaso monto, pero las otras seis provincias no exi-
gen contribuciones directas para atencin mdica. En
los Esta dos Unidos el seguro nacional de salud para
las personas de edad utiliza los impuestos al salario y
contribuciones individuales como la principal fuente
de financiamiento.
Aunque la extensin de los servicios varia,
prcticamente todos los programas de seguro nacio-
nal de salud en las naciones industrializadas estn
basados en el pago de honorarios para. lograr los
servicios de la medicina privada. Los mdicos y otros
profesionales son empresarios independientes que
contratan con el gobierno o con Cajas de enfermedad
para proporcionar las prestaciones mdicas.
En algunos pases, como Australia, Canad, la
Repblica Federal Alemana, Italia y Holanda, la aten-
cin es proporcionada sin ningn pago adicional por
parte del paciente. En otros, como Blgica, Finlandia,
Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientes
reciben un reembolso en efectivo para sufragar parte
de sus gastos mdicos. Dinamarca exige a quienes
tiene ingresos superiores al nivel de los trabajadores
calificados que paguen una parte de los honorarios
mdicos, mientras el pago de co-seguros por parte de
DE 1980
todos los pacientes se exige en Islandia, Japn y los
Estados Unidos3. La incapacidad de la mayora de los
seguros nacionales de salud para cubrir el costo total
de la atencin es la mayor deficiencia de los progra-
mas de honorarios-por-servicio.
Una interesante excepcin a la cobertura pro-
porcionada a travs de la prctica privada es Espaa,
donde, en razn de la escasez de las otras instalacio-
nes, la seguridad social provee servicios de atencin
mdica comprehensivos a travs de sus propias ins-
tituciones. El programa medico de la seguridad social
por 88 hospitales con ms de 39.000 camas, 187 cl-
nicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias.
El sistema de seguridad social emple ms de 30.000
mdicos en 19714.
En los pases con seguro nacional de salud, las
agencias administrativas son aquellas relacionadas
con la seguridad social como un todo, especialmente
los Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos de
Seguro Social. Las nicas excepciones son Nueva
Zelandia donde el Departamento de Salud administra
los beneficios mdicos, y Canad, donde el
Departamento de Salud Nacional y Bienestar admi-
nistra el programa en el nivel federal y los departa-
mentos de salud predominan a nivel provincial. La
anmala y completamente ilgica situacin por la cual
un programa de servicios de salud es administrado
por una oficina orientada financieramente es general-
mente caracterstica del seguro nacional de salud.
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
El servicio nacional de salud predomina en 14 pases
con 1.254 millones de habitantes, es decir, el 33 % de
la poblacin mundial. El conjunto incluye nueve
naciones socialistas en Europa, cuatro en Asia y
Cuba en Amrica. Todos estos pases son industriali-
zados o bien se encuentra en un rpido proceso de
industrializacin.
A diferencia de los sistemas de asistencia
pblica y la mayora de los sistemas de seguros, el
servicio nacional de salud cubre la totalidad de la
poblacin. El financiamiento es por impuestos, las
contribuciones de empleados son usadas slo en la
Repblica Democrtica Alemana donde alcanzan a
menos de la cuarta parte del total de los fondos6.
Como la mayora de los sistemas de asistencia pbli-
ca y a diferencia de la mayor parte de los sistemas de
seguro, la atencin se proporciona por medio de
mdicos asalariados y otro personal de salud que tra-
baja en hospitales gubernamentales y centros de
salud. Prcticamente todos los servicios estn inclui-
dos y se proveen libres de cargo. Una excepcin
comn es la constituida por los medicamentos rece-
tados en atencin ambulatoria, caso en que la prcti-
ca de los diferentes pases vara desde la provisin
sin cargo hasta el pago de diferentes proporciones de
su costo.
El arquitecto del primer servicio nacional de
salud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Salud
del Pueblo de la Unin Sovitica desde 1918 hasta
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
1930. En su libro sobre Proteccin de Salud en la
URSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashko
establece tres principios bsicos del servicio nacional
de salad sovitico: 1) unidad en la organizacin del
servicio de salud; 2) participacin de la poblacin
misma en la totalidad del trabajo de proteccin de
salud; 3) medidas profilcticas... son las bases del
servicio de salud del pas.
De acuerdo con estos principios, la administra-
cin del servicio de salud nacional en los 14 pases
socialistas est enteramente a cargo de los departa-
mentos de salud en los niveles nacional, regional y
local. Cada departamento de salud es responsable
por todos los servicios de salud, profilcticos y tera-
puticos. Estas administraciones de salud unificadas
estn en condiciones de planificar servicios de mane-
ra racional. La regionalizacin de los servicios, que es
casi imposible de realizar bajo el sistema de seguro,
es uno de los logros importantes de los servicios
nacionales de salud.
Se pone ms nfasis en la participacin de los
ciudadanos en los programas a travs de las activida-
des de las comisiones permanentes de salud de los
soviets o concejos locales; los concejos pblicos de
los hospitales y centros de salud, que ayudan a los
concejos gubernamentales locales a evaluar y com-
probar la calidad de los servicios; el trabajo de los
comits sindicales controlando la salud y las condicio-
nes de salubridad en las fbricas; la actividad de las
organizaciones comunitarias en las campaas de
inmunizacin, sanidad, educacin de salud, los pro-
gramas de catastro masivo, etc.; y la participacin de
literalmente millones de inspectores de salud volunta-
rios y otros activistas8, 9.
Las medidas preventivas han sido muy enfati-
zadas en todos los servicios nacionales de salud.
Ellas incluyen no slo el control de los riesgos
ambientales y ocupacionales, y las campaas dirigi-
das contra las enfermedades infecciosas y en defen-
sa de la salud materno infantil, sino que tambin se
otorga gran importancia a la deteccin temprana,
cada ao se hacen catastros a varios millones de per-
sonas, y el seguimiento, para supervisin preventiva,
de los grupos vulnerables de la poblacin y las perso-
nas con enfermedades crnicas10, 11.
Deben ser mencionadas otras dos caractersti-
cas de los servicios nacionales de salud, Una es el
gran nfasis puesto en la atencin ambulatoria a tra-
vs de la construccin de centros de salud comuna-
les o de fbrica, limitados a las personas que deben
ser atendidas. Estos centros de salud, o policlnicas,
estn provistos de internistas, pediatras, y una varie-
dad de especialistas as como otro personal de
salud12.
La otra, es lo que los cubanos llaman "sectori-
zacin", que ellos comienzan a aplicar en su propio
pas ahora que la escasez de su personal est, en
alguna medida, superada. El "sector" cubano es el
"uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco,
etc. Se trata de un conjunto de 3.000 a 6.000 perso-
nas que viven en un rea geogrfica moderada, y
3
constituye la unidad bsica de la mayora de los ser-
vicios nacionales de salud. Dependiendo de la oferta
de personal de salud existente en el pas que cada
uno de tales sectores sea atendido por uno o dos
internistas, un pediatra, un obstetra-gineclogo, un
estomatlogo y un asistente dental, y enfermeras
para adultos y atencin materno-infantil. Debe sea-
larse tambin que el equipo de cada sector es res-
ponsable no slo por el diagnstico y tratamiento,
sino tambin por la promocin de la salud y preven-
cin de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domi-
ciliarias realizadas por mdicos y enfermeras se con-
sideran esenciales no slo para mantener el necesa-
rio contacto con el paciente, sino para evaluar las
condiciones del hogar y obtener cambios en aquellas
que afecten en forma adversa la salud del paciente12.
FORMAS INTERMEDIAS
Dos pases el Reino Unido y Sueciaestn inclui-
das en la suma de 23 naciones en las cuales el segu-
ro de salud es dominante aunque actualmente ocu-
pan posiciones intermedias que las ubican de algn
modo entre el seguro de salud y un servicio nacional
de salud.
Reino Unido
En el Reino Unido, el seguro nacional de salud
comenz en 1911. Estaba restringido a los trabajado-
res industriales con menores remuneraciones, sus
familias eran excluidas de los beneficios y se limitaba
a la atencin mdica general y los medicamentos. La
British Medical Association propuso en 1942 extender
el seguro nacional de salud al conjunto de la clase
trabajadora, asalariados y dependientes igualmente,
y proporcionar beneficios adicionales. De este modo,
el Servicio Nacional de Salud Britnico se estableci
en 1948.
Existieron dos razones principales para esta
medida. Una, tal vez la ms importante, era que los
hospitales voluntarios de la nacin no podan seguir
sostenindose; la nacionalizacin constitua una
necesidad para mantener operativa la industria hospi-
talaria, lo mismo que otras industrias que soportaban
dificultades. La otra razn era ideolgica y poltica: la
mano de obra britnica exiga el establecimiento de
significativas reformas sociales en el periodo de pos-
tguerra. La Asociacin Mdica Socialista, que mante-
na estrechas relaciones con los lderes del Partido
Laborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas;
y una buena parte de su contenido provino del
ampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobre
Socialized Medicine in the Soviet Union13, 14.
El Servicio Nacional de Salud Britnico es
incompleto. Es verdad que la poblacin ntegra esta
cubierta en relacin a prcticamente todos los servi-
cios de salud. Los mdicos generales, sin embargo,
no son mdicos asalariados trabajando en centros
sino que tienen las misma clase de relacin contrac-
tual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sis-
tema de seguro. Adems, ellos trabajan como mdi-
cos generales, aislados o en pequeas sociedades
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
con otros mdicos, generalmente en sus propios con-
sultorios. El Servicio Nacional de Salud permite tam-
bin a sus mdicos trabajar part-time y atender a sus
pacientes privados en camas pagas especiales en los
hospitales del gobierno. El clamor contra esta ltima
prctica ha llegado a ser tan grande que el gobierno
le est poniendo fin, devolviendo tales camas al uso
de la poblacin general.
Es tambin verdad, desafortunadamente, que
la "medicina preventiva, el diagnstico precoz
mediante catastros, la salud ocupacional y los servi-
cios por accidentes tienen un rol muy subordinado en
Gran Bretaa, mientras la medicina hospitalaria,
especialmente en los establecimientos de ensean-
za, de los cuales son altamente representativos los
Colegios Reales, los mdicos de prestigio y la prcti-
ca privada son favorecidos desproporcionadamente
en comparacin con la medicina comunitaria"15.
El carcter intermedio del Servicio de Salud
Britnico refleja un compromiso con los intereses
establecidos que, como seala Gordon Hyde, eran
"anlogos con las medidas de racionalizacin en
otras industrias. Para los organizadores el ministe-
rio, los polticos y los empleados civiles se estable-
ca una economa mixta, en la cual los beneficios y
las consideraciones de mercado tenan un rol funda-
mental a jugar"15. Los lderes de la profesin mdica,
provenientes de los sectores de mayores recursos,
que tenan mucho que ganar con la prctica privada,
realizaron una exitosa campaa contra el servicio
asalariado. Esto fue as, aunque un cuestionario de la
British Medical Association revel que la mayora de
los mdicos defenda la prctica asalariada en cen-
tros de salud15.
Suecia
En 1970 Suecia tena establecidos muchos de los
elementos de un servicio nacional de salud. La cober-
tura de la poblacin era universal. El financiamiento
no inclua contribuciones sobre los sueldos. El siste-
ma de hospitales pblicos ampliamente establecido
atenda a todo el mundo sin cargo. Slo una pequea
minora de los mdicos se dedicaba a la prctica pri-
vada; el resto trabajaba en el sistema de hospitales
pblicos o como oficiales mdicos de distrito, emple-
ados por el gobierno. El asalariado en los hospitales
y los mdicos de distrito proporcionaban el 75 por
ciento de toda la atencin ambulatoria; sin embargo,
cobraban honorarios, y a los pacientes se les reinte-
graba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16.
En 1970 se aboli toda prctica privada por
parte de los mdicos asalariados de los hospitales o
de los distritos, y los moderados honorarios pagados
por los pacientes irn a los fondos de los condados
en lugar de ser cobrados por los mdicos16, 17.
Esto seal el comienzo del fin de los honora-
rios por servicio en Suecia. Los mdicos privados
todava cobran honorarios por los cuales los pacien-
tes reciben reembolsos parciales del fondo de segu-
ro. Pero la prctica privada est en declinacin:
"Sobre aproximadamente 10.000 mdicos, en
DE 1980
Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedi-
can a la prctica privada. De stos, alrededor de 400
tienen ms de 65 aos de edad y trabajan slo part-
time. El nmero total de mdicos en prctica privada
decrece anualmente, pues cuando los mdicos de
mayor edad se retiran slo unos pocos jvenes
toman su lugar"18.
Las perspectivas son que la prctica privada
contine declinando en Suecia como en los pases
socialistas. Qu tomar su lugar? S. A. Lindgren, Jefe
del Departamento de Planeamiento del Consejo
Nacional de Salud y Bienestar (organismo responsable
de la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), sea-
la que la preponderancia de los hospitales en el siste-
ma de salud ser corregida en el prximo perodo
mediante el desarrollo de los centros comunales de
salud establecidos en los condados, dedicados no slo
al tratamiento sino, se espera, tambin a la medicina
preventiva, la educacin sanitaria y el trabajo social19.
PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIN
Los ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que,
aunque un servicio nacional de salud es la forma
caracterstica de organizacin de la atencin mdica
en los pases socialistas, no est necesariamente
limitada a ellos. La dinmica de la reforma social en
dos grandes naciones capitalistas ha producido servi-
cios de salud gubernamentales que son todava
incompletos, pero tienen el potencial suficiente para
dirigirse hacia un servicio nacional de salud para
todos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo por
mdicos asalariados y otro personal de salud, traba-
jando en centros sanitarios, hospitales y otras instala-
ciones.
Las razones de la instalacin de un servicio
nacional de salud estn basadas slo parcialmente
en ideologas polticas. Tanto en el Reino Unido como
en Suecia su desarrollo ha sido defendido por
amplios sectores de la poblacin que no tenan con-
cepciones socialistas El creciente movimiento hacia
un servicio nacional de salud en los Estados Unidos
est formado fundamentalmente por individuos que
son de orientacin liberal-demcrata ms que socia-
lista. La desilusin sufrida con el sistema de seguro
nacional para las personas de edad Medicare es
ampliamente responsable de esa posicin.
El apoyo a un servicio nacional de salud es
lgico. La asistencia pblica y el seguro nacional de
salud no constituyen caminos adecuados para pro-
porcionar atencin mdica. El nico camino que tiene
sentido es un servicio nacional de salud.
Transicin desde un seguro de salud
Existe un cierto nmero de pases, tales como
Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, que
presentan algunas de las caractersticas de un servi-
cio nacional de salud. Todos tienen un sistema de
hospitales pblicos que sirve a la mayora, si no a
toda la poblacin, y est equipado con mdicos asa-
lariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, la
totalidad de la poblacin est cubierta por un seguro
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribu-
cin de los empleados.
En realidad, Dinamarca parece dirigirse hacia
un servicio nacional de salud. Las reformas implanta-
das en 1973 abolieron todas los cajas de enferme-
dad, transfiriendo sus funciones a los concejos de
condados; universalizaron la cobertura y abolieron las
contribuciones individuales; transformaron el finan-
ciamiento, hacindolo depender enteramente de los
ingresos generales de los gobiernos locales y central;
y reemplazaron los organismos individuales de
gobierno de los hospitales por un solo comit del con-
cejo de condado responsable de todos los hospitales
en su rea.
Sin embargo, para la atencin ambulatoria se
ha mantenido la distincin entre servicio y reembolso
a determinados sectores de la poblacin; aquellos
con ingresos por encima de cierto nivel deben pagar
al mdico directamente, cualquiera sea el monto por
la atencin, recibiendo un reembolso por la cantidad
que el condado paga al mdico por el servicio brinda-
do a pacientes20.
El pago a los mdicos generales por servicio a
pacientes es, en Copenhague por capitacin, y en el
resto del pas, mitad por capitacin y mitad por hono-
rario por servicio.
Los daneses necesitan slo crear un servicio
asalariado, basado en centros de salud, fuera de los
hospitales, y poner fin a la categora de pacientes a
quienes se reembolsa, para tener todos los ingredien-
tes bsicos de un servicio nacional de salud. La rapi-
dez conque se movern en esta direccin depende
de un nmero de factores: las presiones para mode-
rar el alto costo de los honorarios por servicio; el reco-
nocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de
la atencin extrahospitalaria; el ejemplo de la vecina
Suecia; el relativo poder de los mdicos que ejercen
en forma privada; y la temperatura poltica del pas.
Los factores polticos generales son probable-
mente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacio-
nal de seguro de salud menos avanzado que el de
Dinamarca puede, sin embargo, llegar ms pronto a
un servicio nacional de salud. El partido gobernante,
la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolicin
del seguro nacional de salud y su sustitucin por un
servicio nacional financiado por rentas generales21.
Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los ms
importantes partidos y parece haber una continua
tendencia hacia la izquierda en el electorado, parece
razonable esperar un servicio nacional de salud en
Italia relativamente pronto.
Es difcil determinar las perspectivas en otras
naciones sin un profundo conocimiento de las tenden-
cias polticas en cada pas, el carcter de los servi-
cios de salud, y el grado de insatisfaccin popular
respecto a los mismos. Este ltimo factor es de fun-
damental importancia para el desarrollo de un movi-
miento por un servicio nacional de salud.
En los Estados Unidos, donde en razn del
conservadorismo poltico y el apoyo ideolgico a la
prctica privada se podra esperar un completo
5
rechazo a tales ideas, existe un creciente inters por
un servicio nacional de salud. La Encuesta
Cambridge, ampliamente respetada, ofreca cuatro
alternativas a las personas entrevistadas, de las que
un 8 por ciento favoreca proporcionar seguro mdico
a las personas pobres y mejores seguros de salud a
todos; 35 por ciento defenda un comprehensivo
seguro nacional de salud para la totalidad; y 22 por
ciento un sistema totalmente nacionalizado donde
una atencin comprensiva se brindara a toda la
poblacin por medio de mdicos y hospitales a cargo
del gobierno22.
El hecho de que por lo menos un quinto del
pueblo americano elija un servicio nacional de salud
se refleja en el cambio de actitudes de los trabajado-
res pblicos de salud. La American Public Health
Association, que en 1964 testimoni ante el Congreso
en favor del seguro gubernamental de salud para las
personas de edad, y en 1970 apoy un seguro nacio-
nal de salud para todos, hacia 1976 presionaba al
Congreso para el establecimiento de un servicio
nacional de salud porque, entre otras cosas, el segu-
ro de salud "simplemente sostiene el presente e
inadecuado sistema de pago privado de la atencin
mdica y no hace accesible a todos los americanos la
atencin de alta calidad ni posibilita un efectivo con-
trol de los crecientes costos de la medicina"23.
Algunos defensores del seguro nacional de
salud en Estados Unidos sostienen el argumento de
que un servicio nacional es prematuro y que una pri-
mera etapa de seguro nacional comprehensivo es
inevitable. Esta posicin ignora el hecho de que en
los Estados Unidos se ha experimentado un seguro
nacional, para aquellos de 65 aos o ms, con resul-
tados insatisfactorios. Y tambin desconoce la expe-
riencia de Gran Bretaa.
Adems, si aquellos que creen en etapas inevi-
tables son consecuentes, deberan apoyar subsidios
gubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue,
despus de todo, la progresin usual en Europa: pri-
mero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo,
el subsidio gubernamental y la regulacin de los pla-
nes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24.
Australia se encuentra ahora en el proceso de
movilizacin desde el segundo estadio al tercero.
Estados Unidos est todava en el primero y el subsi-
dio de los planos de seguro privado debera ser la
prxima "inevitable" etapa.
Adems, existe un peligro real de que ni las
propuestas de seguro nacional de salud, ni las de un
servicio nacional de salud tengan acogida en los
Estados Unidos. La probabilidad de su aceptacin no
tiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sino
con poder poltico; las compaas de seguro ejercen
una tremenda influencia econmica y poltica. En
ausencia de un partido poltico laborista, tal como
existe en casi todas las otras naciones industriales,
se necesitarn heroicos esfuerzos para evitar el esta-
blecimiento de seguros privados subsidiados, o de un
seguro de salud gubernamental administrado por
compaas de seguro privadas.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
Transicin desde la asistencia pblica
Probablemente el ejemplo ms interesante de transi-
cin hacia un servicio nacional de salud es el prime-
ro, o sea, el de la Unin Sovitica. Sigerist seala que
la medicina de los Zemstvo era significativa "no slo
desde el punto de vista de Rusia sino de toda la medi-
cina mundial. Era el primer xito obtenido en organi-
zar la medicina como un servicio pblico en gran
escala"13.
Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asam-
bleas de distrito, incrementaron rpidamente sus
recursos mdicos; el nmero de camas hospitalarias,
foldshers, parteras, y farmacuticos lleg a ms del
doble, y se triplic el nmero de mdicos. Pero los
recursos eran todava inadecuados: hacia 1900 haba
todava slo un mdico por cada 25.000 personas.
Sigerist seala que a pesar de estas restricciones "la
medicina Zemstvo abri el camino a la medicina de
los Soviets en varios aspectos. Cre una organiza-
cin mdica, cre una red de puestos mdicos en
todo el pas que podran ser mejorados e incrementa-
dos en nmero. Y, por sobre todo, acostumbr al pue-
blo a la idea de que le medicina no es un comercio
sino un servicio pblico"13.
Resulta interesante comprobar que el seguro
social se us para ayudar financieramente al servicio
nacional de salud, en los primeros aos, en la Unin
Sovitica. Las contribuciones eran pagadas por
empresas e instituciones como un porcentaje fijo del
total de los salarios; bajo ninguna condicin poda ser
descontado de los mismos. En 1936, las contribucio-
nes del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos,
o sea el 37 por ciento del total del presupuesto de
salud. En 1937 los servicios mdicos fueron transferi-
dos casi ntegramente al presupuesto estatal; desde
entonces han sido financiados por los ingresos gene-
rales13, 25.
Uno de los ejemplos mejor conocidos de tran-
sicin hacia un servicio nacional de salud es el cons-
tituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la cl-
sica fisonoma de un sistema de asistencia pblica.
"La mayora de los mdicos se dedicaba a la prctica
privada en las grandes ciudades, mientras alrededor
del 10 por ciento de la poblacin tenia un seguro de
atencin mdica a travs de las sociedades mutua-
les. La gran mayora de la poblacin, de escasos
recursos, reciba atencin a travs de 46 hospitales
estatales, pobremente equipados, algunos centros de
primeros auxilios en las principales ciudades y ocho
centros de salud materno infantil para la poblacin
nacional de alrededor de 8,5 millones de personas.
La poblacin rural haba dependido principalmente
para la atencin ambulatoria de los tradicionales
curanderos o, si estaban lo bastante cerca de un pue-
blo, de un atestado hospital ambulatorio departamen-
tal"26.
Cuba avanz directamente desde la asistencia
pblica hacia la creacin de un servicio nacional de
salud basado en estos principios: "La salud del pue-
blo debe ser una responsabilidad del Estado. Los ser-
vicios de salud deben estar al alcance de todos; las
DE 1980
comunidades deben tomar parte activa en los progra-
mas de salud; los servicios de salud deben integrar
funciones preventivas y curativas"27. En los ltimos
16 aos, Cuba logr xito en el establecimiento de un
completo servicio nacional de salud y se preocupa
ahora por incrementar su calidad y eficiencia a travs
de adelantos cientficos y tcnicos, programas de
catastro de masas, sectorizacin y dispensarizacin.
Quizs el ms sorprendente ejemplo de transi-
cin de un sistema caritativo a un servicio nacional de
salud es Mongolia, que antes de 1921 era "un pas de
monasterios, el pas del lamasmo". En este increble
atraso pas feudal, toda la atencin mdica existente
era proporcionada por lamas que practicaban la tradi-
cional medicina tibetana.
En 1925 se cre, por primera vez, un
Departamento de Salud, y el primer hospital, provisto
de 15 camas y atencin ambulatoria se abri en la
capital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales no
fueron usados para sufragar los gastos de la medici-
na tradicional, y el gobierno adopta una poltica oficial
limitando su apoyo slo a la medicina cientfica.
Notables progresos se hicieron desde entonces'
construccin de una red de hospitales y centros
ambulatorios que cubre el pas ntegro; desarrollo de
una efectiva organizacin de salud pblica para la
prevencin de enfermedades infecciosas y proteccin
de la salud materno infantil; establecimiento de
escuelas para entrenamiento del personal de salud,
incluyendo una escuela mdica en 1942; y un incre-
mento en el nmero de mdicos desde uno cada
100.000 habitantes en 1930 a uno por cada 700 en
1965. La mortalidad infantil era de 500 cada mil naci-
dos vivos en 1923-24 y menor a 70 por mil en 195928.
Cuba y Mongolia son muy diferentes y sin
embargo bastante semejantes. Cuba, como muchos
otros pases de Latinoamrica, era un pas subdesa-
rrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posi-
ble el establecimiento de su servicio nacional de
salud bastante rpidamente; Mongolia, por su parte,
comenz literalmente sin nada; ni hospitales, ni clni-
cas, ni mdicos, ni organizacin de la salud pblica.
Tom mucho tiempo construir el servicio nacional de
salud de Mongolia; pasaron 20 aos, por ejemplo,
antes de que el pas tuviera una escuela de medicina.
A pesar de las enormes diferencias entre los
dos pases, fueron capaces de evitar la etapa del
seguro de salud en virtud de dos factores en los cua-
les coincidieron: su orientacin socialista y el aseso-
ramiento y asistencia que recibieron de pases con un
servicio nacional de salud desarrollado. En el caso de
Mongolia, se trat de la Unin Sovitica; Cuba recibi
ayuda de numerosos pases, incluyendo la Unin
Sovitica, Checoslovaquia y Hungra.
Entre los pases de Asia y frica recientemen-
te liberados, hay un amplio nmero que tiene una
orientacin socialista, y puede tambin moverse
directamente desde sistemas de asistencia pblica
hacia un servicio nacional de salud. Esto incluye pa-
ses como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea en
frica.
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
Sin embargo, muchos pases con un sistema
de asistencia pblica mantienen todava una situa-
cin neocolonial de marcada dependencia; y es difcil
encontrar la forma de que puedan desarrollar ya sea
un seguro nacional o un servicio nacional de salud
bajo tales condiciones. Mientras no logren alcanzar
un determinado grado de independencia tanto polti-
ca como econmica, ser difcil determinar sus pers-
pectivas de transicin en una u otra direccin.
Existe un cierto nmero de naciones, particu-
larmente en Latinoamrica que, teniendo una orienta-
cin capitalista, han logrado una cierta independencia
econmica y poltica, y pueden ser capaces de reali-
zar !a transicin desde la asistencia pblica hacia el
seguro nacional de salud. Pero se tratar, con toda
verosimilitud, de un tipo diferente de seguro de salud
del que es tradicional en Europa y Norteamrica.
Chile, en 1952 mucho antes del advenimien-
to del gobierno de la Unidad Popular, orientado hacia
el socialismo tom el audaz e imaginativo camino
de combinar en un slo sistema los hospitales y clni-
cas de la asistencia pblica, los policlnicos y hospita-
les del sistema de seguridad social para trabajadores
de la industria, y el servicio de salud pblica del
Ministerio de Salud. Este servicio de salud unificado
estaba financiado fundamentalmente a travs de ren-
tas generales; en 1962, por ejemplo, las contribucio-
nes del seguro social proporcionaron slo el 16 por
ciento del total de recursos. Se estima que la cober-
tura del programa alcanzaba del 70 al 75 por ciento
de la poblacin29.
En Costa Rica, Mxico, y muchos otros pases
desarrollados, la escasez de instalaciones ha obliga-
do al sistema de seguridad social a construir sus pro-
pios hospitales y policlnicos y emplear mdicos asa-
laria. dos. En estas naciones ser lgico seguir la
experiencia chilena y combinar la asistencia pblica y
los hospitales de la seguridad social con los servicios
pblicos de salud para crear un servicio unificado.
Costa Rica se dirige, aparentemente, en esa direc-
cin, como resultado de la reciente legislacin sobre
integracin de servicios3. Ms temprano o ms tarde,
en Chile y otros pases, tales servicios de salud unifi-
cados para la mayora de la poblacin se expandirn
hacia servicios de salud para la poblacin en su tota-
lidad29.
En los pases capitalistas industrializados con
bien-atrincherados sistemas de seguro de salud en
los cuales los mdicos son fundamentalmente peque-
os empresarios que venden sus servicios la resis-
tencia al cambio hacia un servicio asalariado es muy
grande. A pesar de ello, la tendencia hacia el servicio
nacional de salud es indudable. Este no slo ha
demostrado su superioridad en trminos de calidad y
costos sino que tambin ha evidenciado que es inne-
cesario someterse a las fuerzas ciegas del mercado
de asistencia mdica; las naciones pueden formular
7
planes racionales para sus servicios de salud, y
puede planificar bien.
Un servicio nacional de salud, finalmente, hace
posible la planificacin democrtica y con sentido
humanitario, no para una minora, sino para todos los
ciudadanos y con todos los ciudadanos. Esta es la
leccin de nuestro tiempo. Las naciones lo compren-
dern cada vez ms y actuarn conforme a ella.
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