Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I DATA IDENTIFIKASI
Nama Tn Abbas
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat :desa lappa kabupaten pinrang
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Belum Bekerja
Menjalani Perawatan : sudah pernah
No.Hp :085299816398
II RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari : Ny. Siti Vitriani
Alloanamnesis, 20-12-2016
A Keluhan Utama
Mengamuk
B Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan gejala :
Seorang pasien laki laki umur 38 tahun di antar oleh keluarganya
ke RSKD DADI. dengan keluhan mengamuk yang dialami sejak SMP
namun bertambah parah sejak 1 thn yang lalu tahun yang lalu. Pada saat
mengamuk, pasien melempari dan menghambur hamburkan barang jualan,
bicara tidak jelas dan teriak teriak sendiri pasien mengalami perubahan
kepribadian sejak SMP, pasien suka bepergian dari rumah tak tentu arah
dan diantar pulang oleh temannya yang menemukannya. Pada malam hari,
pasien juga bicara sendiri hingga berteriak-teriak tidak jelas. Menurut
keluarga, pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya melempar barang
barang dan mengamuk. Namun sejak berobat di RS DADI pada tgl 13 12
2016, pasien mengalami perubahan gejala yaitu, pasien sering mendengar
1
bisikan dan melihat seorang dokter yang bennama dokter mulyadi, yang
selalu menyuruh pasien untuk sholat, minum obat dengan teratur dan
pasien mengikuti perintah dari suara suara itu. Pasien makan dengan baik
dan mandi jika disuruh oleh keluarganya,
Hendaya/disfungsi:
2
perkembangan baik. Menurut keluarga pasien termasuk orang yang
baik.
2 Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan
a Usia 1 3 tahun
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun, dan memiliki
pertumbuhan serta perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
b Usia 3 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
c Usia 6 11 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
3 Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4 Riwayat Masa Dewasa
Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik..
a Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
b Riwayat Pernikahan : Tidak menikah
c Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMP
d Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam
e Riwayat aktivitas sosial : Pasien adalah pribadi yang baik dan
riang.
f Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal kedua orang tuanya,
3
Tampak seorang laki laki memakai baju kaos abu abu dan celana
pendek jeans, wajah seumur, warna kulit sawo matang, tampak
kurus.
2 Kesadaran
Kualitas : Berubah
Kwantitas : GCS 15. E4M6V5 (Compos mentis)
3 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien tampak cukup tenang
4 Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif
B Keadaan Afektif
1 Mood : Baik
2 Afek : apropiate ( baik)
3 Keserasian : Serasi
4 Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C Verbalisasi
1. bicara : Bicara spontan, lancar, dan intonasi yang baik
2. Hendaya berbahasa : tidak ada
E Gangguan persepsi
1 Halusinasi:
a Halusinasi auditorik : Ditemukan (suara seorang laki laki
yang menyuruhnya pasien mengamuk, melempar lempar
barang di rumahnya dan berjalan jalan), keluhan dirasakan
hampir setiap waktu (pagi, siang, malam).
4
b Halusinasi visual : pasien sering melihat bayangan
laki laki yang mengganggunya tiap hari sambil mengajaknya
bicara yang selalu menyuruh pasien untuk mengamuk.
2 Ilusi : tidak ditemukan
3 Depersonalisasi : tidak ditemukan
4 Derealisasai : tidak ditemukan
F Pikiran
1 Arus pikiran : Relevant kadang asosiasi longgar
2 Isi pikiran :
3 Waham; di temukan, namun terdapat delusion of influence pasien
terkadang jalan tak tentu arah karena mendengar perintah dari suara
suara yang membisikinya untuk berjalan, saat sekarang pasien
mendengar suara perintah untuk menyuruhnya minum obat dan
sholat
G Pengendalian impuls : Baik
H Daya nilai dan tilikan
1 Norma sosial : Terganggu
2 Uji daya nilai : Baik/ tidak terganggu
3 Penilaian relaitas: Baik
I Tilikan : Derajat 2 (agak menyadari bahwa dirinya sakit
dan butuh bantuan, tetapi dalam waktu yang sama juga menyangkali
penyakitnya.
J Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
- Konjungtiva :tidak anemis
- Thorax :
- Cor :
- Abdomen :
5
Status Neurologis :
GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil bulat isokor, Refleks Patologis (-) pada
keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status mental, Tampak seorang laki laki memakai baju
kaos abu abu dan celana pendek jeans, wajah seumur, warna kulit sawo matang,
tampak kurus dengan kesadarankualitas :berubah, kwantitas : GCS E4M6V5
(Compos mentis). Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien saat wawancara
tampak cukup tenang Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
Terdapat gangguan persepsi berupa Halusinasi Halusinasi auditorik
Ditemukan suara seorang laki laki yang menyuruh pasien untuk mengamuk,
6
menghambur hamburkan barang dan berjalan tidak tentu arah., keluhan dirasakan
hampir setiap waktu (pagi, siang, malam) dan Halusinasi visual pasien sering
melihat bayangan laki laki yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan
melempar barang barang di sekitarnya
Isi pikir di temukan waham delusion of influence pasien terkadang jalan
tak tentu arah karena mendengar perintah dari suara suara yang
membisikinya untuk berjalan,
Tilikan pada pasien yaitu derajat 2 (agak menyadari bahwa dirinya sakit
dan butuh bantuan, tetapi dalam waktu yang sama juga menyangkali penyakitnya.
7
karena mendengar perintah dari suara suara yang di dengarnya.
memenuhi kriteria dua gejala Skizofrenia (F20). Dan memenuhi
pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III),
diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0)
karena terdapat halusinasi auditorik serta waham yang menonjol.
b Aksis II
Tidak ada.
c Aksis III
Tidak ada
d Aksis IV
Tidak ada.
e Aksis V
GAF Scale 60-51 berupa gejala sedang (moderate)
8
Berdasarkan PPDGJ III, pada umumnya skizofrenia ditandai oleh
penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,
serta oleh afek yang tidak wajar (Innapropriate) atau tumpul (blunted).
Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual
biasanya terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), maka:
1) Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
9
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan
mukjizat.
C) Halusional Auditorik ;
-Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
2) Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi
setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.
10
b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang
tidak relevan atau neologisme.
d) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial,
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neureptika.
4) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute),
dan penarikan diri secara sosial.
2) Sebagai tambahan:
11
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).
Pada pasien ini terdapat halusinasi dan waham yang menonjol, diagnosis
pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan memenuhi pedoman
diagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0) dari PPDGJ III.
IX FOLLOW UP
DM: Perkenalkan saya sofyan dokter muda yang bertugas di rs DADI makassar,
kalau boleh tahu namanya siapa ibu?
DM:saya mau tanya tanya tentang keluarga ta atas nama abbas yang di rawat di rs
DADI, apa boleh ibu?
12
P:iye boleh dok
P: berubah perilakunya sejak tamat SMP tapi tambah parah sudah 1 tahun
terakhir ini. Katanya ada dia liat dan dengar suara suara laki laki yang menyuruh
dia untuk mengamuk dan berjalan jalan sendiri Dok,
P:iye bisa ji dok, bisa dia lakukan sendiri kalau di suruh ki dok.
P:sejak SMP dok, sejak itu kami memutuskan untuk tidak melanjutkan sekolahnya
abbas lagi dok.
P: pernah dok, berobat di pinrang, tapi abbas tidak minum obatnya secara teraturr
jadi sering kambuh penyakitnya dok
P: lupa ka dok.
DM: apakah abbas dulu persalinanya normal? cukup bulan? Di bantu oleh siapa?
13
P: persalinan normal dok, cukup bulan dan di lahirkan di dukun.
P: termasuk anak yang baik dok, mudah bergaul dan banyak temannaya.
DM: ok bu, trima kasih atas informasinya. Mudah mudahan abbas cepat sembuh
P: iyye dok, trima kasih dok,sudah ku coba dok sama mamku, sembuhji mamaku.
P: tidak kutahumi dok, kupakai itu ilmuku sehat terus mamaku sampai na antarka
kesini.
DM: menurut keluargata, kenapaki selalu curiga sama mantan suami pertamata?
DM: kenapaki yakin kalo mantan suami pertamata yang guna gunaki?
14
P: na bil katanya selaluka marah marah, baru selalu katanya kutuduh selingkuh
P: mungkin cemburuki dokter, karena meniikah lagi sama suami yang sekarang.
DM: kenapaki pale tuduhki bilang gara gara cemburuki na guna gunaki?
P: karena waktuku sakit pertama kali dokter, gara gara suami pertamaku mulai
ka mengamuk jadi keorang pintarka na bilang di guna gunaka sama suami
pertamaku jadi sakit beginika.
DM: tabe, siapa memang minta pisah waktu samaki suami pertamata?
P: dia dokter, na bilang slelauka marah marahi, selaluka curiga bilang selingkuhi
padahal memang dokter selingkuhki karena selalu terlambat pulang kerumah.
P: tidak kutshi dokter karena tidak tinggal di bantaeng lagi ke luar kotaki kerja ke
Kalimantan.
15
P: na guna gunaka juga dokter
DM: kenapa tetanggata yang guna gunaki? Kukira tadi mantan suami pertamata
yang guna gunaki?
P: na bisikka itu nenek nenek bilang tetanggamu yang guna guna jadi sakit
meko lagi.
P: memang dia guna gunaka dok karena cemburuki sama saya menikahka lagi.
P: selaluka na lihat lihat kalo duduk- dudukka di depan rumahku, baru kalo
kutanyaki marah marahmi kayak tidak na sukaka dokter
P: semuanya tetanggaku dokter, kalo na lihat lihatka salalu kutanya kenapa lihat
lihatka? Langsungki marah semua
16
DM: sakit apa memangki memang sekarang?
DM: jadi gara- gara seringki mengamuk, kenapaki memang mengamuk sama
suami keduata?
P: selaluka curiga dokter sama suami keduaku selaluki terlambat pulang, kalo
lamami pulang kumarahimi dokter ku bilang kenapaki lama sekali pulang, na
bilangji kerjaka, tapi kenapa lama sekali, macet katanya.
P: kuminumji dulu dokter, waktu sudahka keluar dari sini tapi sudah menikahka
lagi tidak kuminum lagi obatku.
P: selesaimi dokter?
17
DM: iya, bisa meki istirahat, terima kasih ibu jumarni
DM: tunggu dokter penanggung jawabta nah, nanti dating lagi lihatki nanti
dokternya yang lihatki baruki na tentukanki bisa pulang atau tidak. Masih kita
dengar itu suara suara dengan bayangan?
P: tidakmi dokter, baik meka tidak sakit meka, tidak mengamukka juga disini.
18
19