Laboratorio de enfermedades renales

Dr. Jorge Luis Torres Saavedra

Mdico Responsable de la DML II Hunuco

Generalidades
La nefrona es la unidad funcional de los riones.
Cada rin tiene cerca de 1 milln de nefronas.
Funciones del rin:
Regulacin del agua, sal, potasio, calcio, fsforo y del
metabolismo cido-bsico.
Determinar la osmolaridad de los lquidos corporales y la
presin arterial.
Eliminacin de sustancias txicas, endgenas o exgenas.
Produccin de hormonas, como la eritropoyetina,
componentes del sistema renina angiotensina aldosterona y
la vitamina D3 dihidroxilada.
La nefrona
 Funcin renal

Depende de dos procesos fundamentales:

Filtracin glomerular: Proceso pasivo que

depende de la integridad anatmica del glomrulo
y de la presin de perfusin renal.

Filtracin tubular: Proceso sumamente activo en

el que se debe reabsorber el 99 % de los 180 L de
plasma ultrafiltrados cada 24 h.
 Mecanismos de transporte renal
La eliminacin de los elementos abundantes en el plasma
(sal y agua) depende de la reabsorcin tubular.

La eliminacin de los elementos poco abundantes (potasio e

hidrogeniones) necesitan la secrecin tubular.

Inhibicin:
Los diurticos de asa (furosemida) bloquean el cotransportador
de Na-K-2Cl del asa de Henle.
Los tiazdicos (hidroclorotiazida) bloquean el cotransportador de
NaCl en el tbulo contorneado distal.
Los ahorradores de potasio (amiloride) reducen la funcin del
canal epitelial de sodio en el conducto colector.
 Anlisis de orina
La prueba ms rpida y sencilla para analizar la
orina es el empleo de tiras reactivas que estiman
de forma semicuantitativa la presencia de:
Protenas
Glucosa
Cuerpos cetnicos
Leucocitos
Hemoglobina
Densidad urinaria y pH
Nitratos
 Proteinuria
Es la presencia en la orina de protenas totales en cantidad anormal.

Se detecta fcilmente con el uso de tiras reactivas, que dan un

resultado positivo si la orina contiene ms de 30 mg/dL de
protenas.

Una muestra de orina muy concentrada o con un pH alcalino puede

dar un falso resultado positivo, y una muestra muy diluida (poliuria),
un falso resultado negativo.

La concentracin de protenas en la orina se mide con la tcnica del

cido sulfosaliclico (turbidimtrica) o del rojo de pirogalol
(colorimtrica), que es muy sensible y especfica.
Estimacin de la proteinuria
 Proteinuria
La proteinuria puede ser transitoria (esfuerzo fsico, fiebre, exposicin al fro o
insuficiencia cardaca) o permanente que es patolgica y requiere evaluacin
cuidadosa.
En trminos cuantitativos, la proteinuria se puede clasificar en:
Leve: < 1 g/24 h.
Moderada: 1-3,5 g/24 h.
Nefrtica: > 3,5 g/24 h.
La electroforesis de las protenas contenidas en la orina (uroproteinograma)
permite clasificar la proteinuria segn su origen:
Glomerular (predominio de albmina).
Tubular (poca albmina y predominio de globulinas de bajo peso molecular
como la b2-microglobulina).
Por sobrecarga (proteinuria de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria
y lisozimuria).
La deteccin de protenas monoclonales se efecta por inmunoelectroforesis.
Tipos y causas de proteinuria
 Microalbuminuria
Excrecin permanente de cantidades de albmina entre 30 y 300
mg/24 h.

Cantidades superiores a 300 mg/24 h reciben el nombre de

macroalbuminuria o simplemente albuminuria.

La microalbuminuria es un marcador sensible y precoz de

enfermedad renal, ya que indica dao renal cuando este todava no
cursa con proteinuria convencional.

Es muy utilizado en la deteccin temprana de la nefropata diabtica

y es el signo ms precoz de nefroangiosclerosis en los pacientes con
hipertensin arterial.
 Sedimento urinario
El examen del sedimento de orina es un procedimiento diagnstico sencillo y
muy valioso.

En un individuo sano, la orina contiene menos de 3 hemates/campo, menos de

5 leucocitos/campo y algunos cilindros hialinos, clulas epiteliales y cristales.

El resultado de las tiras reactivas es positivo si existe hemoglobina en la orina,

ya sea porque hay hemates (hematuria) o porque existe hemoglobina libre
(hemoglobinuria).

La hematuria puede tener su origen en cualquier nivel del aparato urinario,

desde el glomrulo renal hasta la uretra anterior.

El hallazgo de hematuria junto con proteinuria significativa, cilindros hemticos

o hemates dismrficos indica que la hematuria es de origen glomerular.
Principales causas de hematuria
 Sedimento urinario
La leucocituria es el hallazgo de un nmero anormalmente
elevado de leucocitos en el sedimento de orina (superior a 5
leucocitos/campo).

La leucocituria se debe en general a una infeccin aguda o

crnica del tracto urinario (uretritis, cistitis, prostatitis,
pielonefritis), pero puede ser un hallazgo inespecfico que
indica inflamacin del rin o de la va excretora.

Un nmero de eosinfilos en orina superior al 5% o

eosinofiluria es frecuente en la nefritis intersticial por
hipersensibilidad.
 Sedimento urinario
En condiciones normales, la orina contiene un nmero muy escaso
de cilindros hialinos, que deben su nombre a su aspecto translcido.

Los restantes tipos de cilindros (hemticos, granulosos, creos) son

siempre patolgicos e indican un dao parenquimatoso renal.

Los cilindros hemticos son caractersticos de inflamacin aguda

glomerular.

El sedimento urinario puede mostrar tambin diferentes tipos de

cristales, aunque su identificacin rara vez es de gran ayuda para el
diagnstico, excepto cuando aparecen cristales de cistina (cistinuria)
o de oxalato (intoxicacin por etilenglicol).
 Urinocultivo
La orina debe recogerse con la mxima asepsia en un
recipiente estril, y se toma una muestra durante la
mitad de la miccin.

El laboratorio de bacteriologa efecta el recuento

del nmero de unidades formadoras de colonias
(UFC) que crecen por mililitro de orina sembrada e
identifica el germen.
 Biomarcadores urinarios
Se trata de protenas que pueden ser detectadas en orina mediante
pruebas de radioinmunoanlisis o ELISA y cuya deteccin sirve para
diagnosticar tempranamente el desarrollo de dao renal agudo.

Los biomarcadores urinarios permitirn diagnsticos ms tempranos

y, con esto, la aplicacin ms oportuna del tratamiento.

Se han propuesto ms de 10 diferentes, y los ms prometedores

son:
KIM1 (kidney injury molecule-1)
NGAL (plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin)
IL-18 (interleucina 18)
NAG (N-acetyl-D glucosaminidase)
 Anlisis de sangre
La urea es el principal metabolito de las protenas y constituye
alrededor del 50% de los solutos contenidos en la orina.

La concentracin de urea en sangre se encuentra entre 10-40 mg/dL

(1,7-6,7 mmol/L) y aumenta si disminuye la funcin renal.

La mayora de los laboratorios expresa su concentracin en trminos

de nitrgeno ureico en sangre (BUN o blood urea nitrogen) y su
concentracin normal se halla entre 5 y 20 mg/dL (0,8-3,3 mmol/L).

Su equivalencia es urea = BUN 2,14.

La concentracin de urea o de BUN en sangre es, sin embargo, una

medida bastante imperfecta de la funcin renal, ya que depende
tambin del aporte de protenas en la dieta, del catabolismo
proteico y del volumen de la diuresis.
 Anlisis en sangre
La creatinina es un producto del metabolismo muscular de la
creatina y se elimina casi exclusivamente por filtracin glomerular.

Su concentracin en sangre depende sobre todo de la masa

muscular de cada individuo.

La concentracin normal es igual o inferior a 1,2 mg/dL en el varn e

igual o inferior a 1,0 mg/dL en la mujer.

La concentracin de creatinina srica slo sobrepasa el lmite

normal cuando la funcin renal se ha reducido a menos de la mitad,
debido a que la relacin entre la concentracin srica y el filtrado
glomerular es de tipo hiperblico.
Factores que influyen en la
concentracin de creatinina
 Anlisis de sangre
Las concentraciones sricas de cistatina C guardan una correlacin excelente con el
grado de funcionalismo renal, ya que esta protena se elimina exclusivamente por
filtracin glomerular.
No obstante, el coste de su determinacin es mucho ms elevado que el de la
creatinina.
Los anlisis de sangre en pacientes renales incluyen adems hemoglobina,
ionograma (Na, Cl, K), equilibrio cido-bsico (pH, pCO2, HCO3), calcio, fsforo,
cido rico y albmina srica.
En los pacientes con historia clnica sugestiva de alteraciones inmunolgicas estn
indicados otros exmenes complementarios:
Anticuerpos antinucleares
Anti-DNA
Factores del complemento (C3, C4, CH50)
Inmunocomplejos circulantes
Crioglobulinas
Anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA).
 Pruebas de funcionalismo renal
El aclaramiento o capacidad renal de excretar una sustancia se calcula con la
frmula:

Cx = Ox X V
Sx
Donde Ox es la concentracin de una sustancia x en orina, S x es la

concentracin srica y V es el volumen minuto de orina.

Esta frmula expresa la relacin entre la cantidad de sustancia eliminada por la

orina (Ox V) y su concentracin srica (Sx). El resultado se expresa en mL/min y
equivale al volumen de plasma que se depura completamente de la sustancia x
durante su paso por los riones en la unidad de tiempo.
 Medida del filtrado glomerular
El filtrado glomerular (FG) normal es de alrededor de
120 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal.

El FG disminuye en las siguientes circunstancias:

Descenso de la presin hidrosttica intracapilar
(hipotensin)
Aumento de la presin onctica del plasma (deshidratacin)
Aumento de la presin hidrosttica en el espacio de
Bowman (obstruccin urinaria)
Disminucin del flujo sanguneo renal (insuficiencia
cardaca)
Disminucin del rea o de la permeabilidad de los capilares
glomerulares (enfermedad renal intrnseca).
 Aclaramiento de inulina
El aclaramiento de inulina es el procedimiento
ms exacto para medir el filtrado glomerular.

No obstante, como requiere una perfusin

continua intravenosa de inulina, es poco
aplicable al trabajo clnico diario y se reserva
para trabajos de investigacin clnica.
 Aclaramiento de creatinina
La creatinina se elimina en su mayor parte por filtracin, razn por la que
se utiliza para medir el FG.

La creatinina se secreta tambin por los tbulos renales y, en

consecuencia, el aclaramiento de creatinina (Ccr) sobrestima el FG
verdadero en un 10%-15%.

En condiciones normales, el aclaramiento de creatinina es de 90-130

mL/min por 1,73 m2.

El Ccr aumenta durante el embarazo y disminuye con la edad a partir de los

45 aos a razn de 1 mL/min al ao.

Su mayor desventaja radica en que la recoleccin de la orina durante 24 h

es incmoda para el paciente y comporta frecuentes errores.
Indicaciones del aclaramiento de
creatinina con orina de 24 h
 Frmula de Cockcroft-Gault
Aunque slo de forma aproximada, el Ccr puede estimarse a partir de la creatinina
srica (Scr), la edad, el sexo y el peso corporal del individuo mediante la frmula de
Cockcroft-Gault:

Ccr = (140 edad) peso corporal

Scr 72

Donde el Ccr se expresa en mL/min, la edad en aos, el peso en kg, la Scr en mg/dL
y 72 es una constante.

En las mujeres el resultado se debe multiplicar por 0,85.

Si la creatinina se expresa en mmol/L y se quiere transformar en mg/dL es

necesario dividir aquella por 88,4.

Para corregir el resultado en funcin de la superficie corporal, debe multiplicarse

por 1,73 y dividirse por la superficie corporal, que se calcula en funcin del peso y
de la altura del sujeto segn la frmula:

SC (m2) = altura (cm) peso (kg)/3600

 Ecuacin MDRD
La ecuacin MDRD permite calcular el filtrado glomerular con
una frmula abreviada que incluye slo la edad, el sexo, la raza y
la creatinina srica.

FG estimado = 186 Cr 1,154 edad 0,203 K

Donde K = 0,742 si es mujer y K = 1,210 si es de etnia negra.

La ecuacin MDRD se recomienda para sujetos con un filtrado

glomerular inferior a 60 mL/min por 1,73 m2.
 Ecuacin CKD-Epi
La ecuacin CKD-Epi es una nueva frmula que utiliza
las mismas variables que la ecuacin MDRD; sin
embargo, es ms precisa en sujetos con filtrado
glomerular superior a 60 mL/min por 1,73 m2.

Al utilizar esta frmula, las tasas de estimacin de

ERC han disminuido debido a su mejor precisin en
los sujetos en este rango.
 Filtrado glomerular isotpico
El aclaramiento de 125I-iothalamato, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA
o 169Y-DTPA y calculado a partir de la curva de aclaramiento
plasmtico de estos radiofrmacos tambin permite medir
con exactitud el filtrado glomerular sin necesidad de
recoleccin de orina, pero es un procedimiento costoso y que
requiere un utillaje ms complejo.

Se reserva para situaciones especiales (donante de rin,

antes de administrar frmacos nefrotxicos).
 Medida del flujo plasmtico renal
El volumen del FG es de alrededor de 120 mL/min y representa la quinta
parte del flujo plasmtico renal (FPR). La relacin entre el FG y el FPR o
fraccin de filtracin es, por consiguiente, de 1/5.

El FPR disminuye por vasoconstriccin arteriolar en presencia de

hipotensin intensa, al estimular la actividad simptica y con la
administracin de noradrenalina, angiotensina II, inhibidores de las
prostaglandinas y clorotiazida.

El descenso del FPR es significativo cuando la presin arterial media

disminuye por debajo de 80 mm Hg. El FPR aumenta con la obstruccin
ureteral, la administracin de acetilcolina, bradicinina, furosemida o
prostaglandinas. Los glucocorticoides provocan un aumento del FPR y, en
particular, la metilprednisolona puede incrementarlo en un 25%.
 Prueba de concentracin urinaria
El rin normal es capaz de diluir la orina hasta alcanzar una densidad de
1001 (40 mOsm/kg) y de concentrarla hasta una densidad de 1035 (1200
mOsm/kg).

Los individuos normales alcanzan una densidad superior a 1025 (900

mOsm/kg).

La prueba es innecesaria en las personas cuya densidad urinaria

espontnea en ayunas es superior a 1020 (800 mOsm/kg).

La capacidad renal de concentracin est disminuida en ausencia de

hormona antidiurtica o ADH (diabetes inspida hipofisaria), cuando el
tbulo renal es insensible a la ADH (diabetes inspida nefrgena) y cuando
aumenta la carga osmtica por nefrona (diuresis osmtica e insuficiencia
renal crnica).
 Pruebas de acidificacin
El pH urinario se encuentra entre 4,5 y 7,8 unidades.

En condiciones normales, la orina suele ser cida y su pH

inferior a 6,5, ya que debe eliminar la produccin metablica
diaria de cidos no voltiles.

Incluso con un pH cido, la cantidad de iones H+ libres en la

orina es cuantitativamente muy escasa (0,01 mEq/L para un
pH de 5) porque la mayora de los iones H+ se secretan en
forma de acidez titulable (AT) y de ion amonio (NH4+).