1.

Nutrio em cirurgia
2. Resposta metablica ao trauma
3. Cicatrizao de feridas
4. Princpios do uso profiltico e teraputico de antimicrobianos
5. Infeco de sitio cirrgico
6. Cuidados pr e ps-operatrio
7. Princpios da anestesia geral
8. Princpios da anestesia locorregional
9. Incises laparotmicas
10. Hemorragia digestiva alta e baixa
11. Atos operatrios fundamentais: direse, hemostasia, sntese, ns cirrgicos.
12. Doena inflamatria intestinal
13. Abdmen agudo (perfurativo, inflamatrio, vascular, hemorrgico e obstrutivo)
14. Princpios gerais da cirurgia baritrica
15. Pancreatite aguda e crnica
16. Bases da cirurgia videolaparoscpica
17. Bases da cirurgia oncolgica
18. Cirurgia do fgado: neoplasia e abscesso
19. Hrnias da parede abdominal
20. Cirurgia das vias biliares
21. Doenas orificiais
22. Neoplasia gstrica
23. Neoplasias colorretais
24. Neoplasia do esfago e doena do refluxo gastro-esofgico
25. Cirurgia do trauma e atendimento ao politraumatizado
26. Quadro clnico, diagnstico e tratamento das uretrites especficas e no especficas;
27. Diferenciar as afeces agudas do escroto (orqui-epididimites, orquites bacterianas e
virais e toro de testculo; Hidroceles, cistos de cordo espermtico e varicoceles.
28. Urgencias urolgicas
29. Rastreamento e diagnstico do cancer da prstata
30. Princpios da uro-neurologia e uro-ginecologia (bexigas neurognicas, incontinncias e
urgncias urinrias,
31. Diferenciar a abordagem da infeco do trato urinrio na infncia, mulheres,
gestante, homens e idosos;
32. Diferenciar o tratamento da ITU de acordo com a topografia do trato urinrio
acometida (cistites, pielonefrites, abscessos peri-renais e prostatites);
33. Quadro clnico, diagnstico e tratamento da hiperplasia prosttica benigna (HPB);
34. Quadro clnico, classificao, diagnstico e tratamento das prostatites;
35. Indicaes e contra-indicaes do cateterismo uretral e vesical;
36. Quadro clnico, diagnstico e tratamento da clica renal e litase urinria;
37. Exame fsico vascular;
38. Quadro clnico, diagnstico e tratamento das ocluses arteriais perifricas agudas;
39. Quadro clnico, diagnstico e tratamento da insuficincia arterial perifrica crnica;
40. Quadro clnico, diagnstico e tratamento da insuficincia venosa crnica;
41. Quadro clinico, diagnstico e tratamento da trombose venosa profunda e suas
complicaes;
42. Aneurismas e disseces arteriais;
43. Traumatismo vascular;

1
44. P diabtico;
45. Insuficincia crebro-vascular;
46. Noes (de cirurgia endovascular;
47. Conhecer os tipos de cirurgia arterial e venosa;
48. Atresias do trato digestrio (esfago e intestinos);
49. Anomalias ano-retais na criana;
50. Abdmen agudo na criana;
51. Hemagioma e linfangioma;
52. Gastrosquise e onfalocele;
53. Malformaes do trato urinrio (estenose de JUP, RVU, criptorquidia, toro de
testculo, hipospdias, epispdias, hidronefrose antenatal, vlvula de uretra posterior,
fimose e aderncias blano-prepuciais);
54. Tumores abdominais neonatais e na infncia (neuroblastoma, Wilms e linfomas);
55. Malformaes e hrnias da parede abdominal. (criana)

2
 Pr Operatrio
Exames pr-operatrios
So solicitados crioteriosamente de acordo com a condio clnica e porte cirrgico.
Nunca devem ser utilizados de maneira diagnstica
Pacientes

3
Quando solicitar exames e quais exames devem ser solicitados
Cirurgia cardaca ou torcica: ECG, hemograma, eletrlito, creatinina, uria, glicemia,
tempo de pr-trombina, tempo de tromboplastina e radiografia de trax.
Cirurgia vascular: ECG, hemograma, eletrlito, creatinina, uria e glicemia.
Cirurgias intraperitoneais: ECG, hemograma, eletrlito, creatinina, uria, glicemia e
prova de funo heptica
Cirurgia com perda esperada > 2l de sangue: ECG, hemograma, eletrlitos, creatinina,
uria, glicemia, TP, TPP
Cirurgia intracraniana: ECG, hemograma, eletrlito, creatinina, uria, glicemia, TP, TPP,
tempo de sangramento
Cirurgia ortopdica: hemograma, eletrlito, creatinina, uria, glicemia, urocultura,
bacterioscopia,.
RTU ou histerectomia: hemograma e plaquetas, eletrlitos, creatinina, uria, glicemia.

Avaliao anestsica pr-operatria

So avaliadas comorbidades do paciente e como podem influenciar o processo de
anestesia e ou cirurgia

4
No indica ou contra indica cirurgia s determina o risco

5
 importante investigar sempre antecedentes casos de hipertermia maligna
Obs: Hipertermia maligna: condio associada a anestesia que rapidamente fatal se
no tratada. Agentes inalatrios e todos os relaxantes musculares despolarizantes
(decametonio, succinilcolina). Clinicamente: hipermetabolismo (elevada produo de
CO2), rigidez muscular, leses musculares teciduais, aumento da resposta ao SN
simptico. Medidas iniciais: suspender os anestsicos inalatrios, aplicar ventilao
rpida e administrar dantroleno EV 1mg/kg

Goldman

Preparos especiais
Dieta e medicaes:
-Jejum deve ser de pelo menos 8h para diminuir risco de broncoaspirao em adultos
apesar de algumas evidencias favorveis ao uso de lquidos claros at 2h antes do
procedimento

6
Hipoglicemiantes orais devem ser substitudos por insulina regular ou NPH na vspera
do ato cirrgico necessrio controle regular com glicemia capilar
No primeiro dia do ps-operatrio pode ser retomado o esquema habitual

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Ansiolticos: uso de ansiolticos na vspera da cirurgia recomendado para diminuir a
ansiedade e evitar oscilaes de presso arterial e aumento da acidez gstrica.

ATB, tricotomia e antissepsia

A prtica de banhos de clorexidina, iodopolvidona vem caindo em desuso. A maioria
realiza apenas banho normal antes da cirurgia
Quanto a tricotomia, a preferencia realiza-la no centro cirrgico e na menor rea
possvel de acordo com a cirurgia
O uso de ATB depender da classificao da cirurgia em limpa, potencialmente
contaminada, contaminada e infectada

Cirurgia limpa: ATB desnecessrio

Potencialmente contaminada: ATB de carter profiltico, de espectro restrito e
direcionado a patgenos provavelmente presentes no stio operatrio; EV no
momento da induo anestsica. Deve ser mantida de 6 a 24h aps a cirurgia.

8
Contaminadas: Aplicao preventiva de antibiticos. O diferencial para aplicao
teraputica est no fato de ainda no haver infeco estabelecida portanto a
administrao do ATB pode ser interrompida precocemente.

Cirurgia infectada: Carter teraputico com cobertura para largo espectro. prudente
coletar material contaminado durante a cirurgia e encaminhar para cultura e
antibiograma.

Preparos iniciais
Clon: Desnecessria em cirurgia do intestino delgado. Em cirurgias colonicas o
objetivo a remoo das fezes da sua luz e reduo da populao bacteriana. O
preparo deve ser feito com manitol associado ou no a agentes antimicrobianos
Algumas escolas usam o mtodo retrgrado com enteroclismas usados em caso de
obstruo intestinal.
O ideal internar o paciente na vspera da cirurgia pela manh para iniciar preparo
em tempo hbil e avail-lo periodicamente quanto a hidratao
Solicitar sdio, potssio, Hb/Ht

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Efeito adverso do uso de sangue e hemoderivados
Normalmente so causadas por incompatibilidade do sistema ABO
Dor e vermelhido ao longo da veia infundida
Dor e opresso torcica

10
Febre, calafrio, oligria, hemoglobinemia, hemoglobinria

Dieta e suporte nutricional

M- nutrio aumenta o risco de mortalidade operatria podendo ser empregada
nutrio enteral e parenteral
Elementos importantes para determinao da dieta: Peso corpreo atual e prvio,
nveis de albumina srica, contagem de linfcitos, creatinina urinria, teste cutneo de
hipersensibilidade e transferrina.
Apoio nutricional: indicado para pacientes que tenham confirmado de 10% perda de
peso involuntria em 6 meses ; 7% em 3 meses ou 5% em um ms.

Marcadores de desnutrio:
-Nvel de albumina srica < 3,2g/dl
-Contagem total de linfcitos < 1500 cls m nutrio importante
-Baixos nveis de creatinina urinria

Apoio nutricional: Via enteral deve ser sempre preferencial

Nutrio parenteral total (NPT): Deve ser utilizado em indicaes precisas a iniciar-se
pelo menos 10 dias antes da cirurgia. Nunca associar dieta enteral e parenteral

Ps operatrio
Balano Hdrico

Balano hdrico dirio em paciente hgido

Ganhos:

Ingesto liquida: 800 a 1000 ml

Ingesto slida: 500-700 ml

Oxidao: 125 a 250 ml

gua celular: 0-500

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Perdas:

Diurese: 800-1500 ml

Evacuaes: 0 a 250ml

Perdas insensveis: 600 a 900ml (25% pulmes, 75% pele)

Sudorese: 0 4000 ml

Manuteno para paciente de 70kg

100 ml/h de soro glicosado a 5%

Cristalides so os fluidos mais utilizados em ps operatrio

Necessidades mnimas dirias de um indivduo adulto de 70kg

gua: 2000 a 2500 ml (30ml/kg)

Sdio: 80-100 mEq

Potssio: 60-80

Glicose: 100g

Monitorao: diurese, PA, pulso e FC so parmetros que devem ser avaliados e refletem
reposio suficiente ou no.

Hipovolemia:

Correo do distrbio volmico: Tem incio com expanso volmica seriada e avaliao clinica

O uso diurticos deve ser limitada a portadores de insuficincia cardiopulmonar ou doena

renal avanada

Hipervolemia

Apresenta-se com variada frequncia dependendo de condies clnicas como: pr-operatrio,

idade, existncia de disfunes cardio pulmonar, renal e heptica, tempo do procedimento
cirrgico e quantidade de fluidos administradas, presena ou no de infeco, mediadores
inflamatrios.

Hiponatremia:

Causada pelo excesso de gua livre no espao intravascular (diluio)

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Causas:

Sintomas:

Dependem da severidade de velocidade de instalao:

Estado hipoosmolar agudo: edema cerebral e todas as suas complicaes;

Cimbra, fraqueza e vmito so frequentes. Haver mortalidade significativa se hiponatremia

inferior a 120mEq

Hipernatremia:

Sdio plasmtico maior que 150 mEq

Causas: sobrecarga excessiva de sal; perda de quantidades excessivas de gua ou lquido

hipotnico ( grandes queimados, perda renal aumentada no dano renal ou Diabetes Insipidus)

Obs: Estudar reposio volmica

Dieta no ps-operatrio e suporte nutricional intensivo

A necessidade calrica bsica diria gira em torno de 25 kcal/kg de peso

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(Peso do paciente x 30 ) /72 = Gts/ minutos

Dficit de gua (litros) = (0,6 x peso em kg) (140 / sdio plasmtico x 0,6 x peso em kg)

Caloria: No politraumatizado a necessidade aumenta para 30 a 35 kcal/kg e em queimados

com comprometimento maior que 50% rea corprea de 40 kcal/kg

Necessidade basal de protena diria: 0,65-1mg/kg

Lquido Pastosa slida

Terapia nutricional enteral

14
:

A nutrio enteral a melhor e de baixo custo

Aumenta a sntese de protenas pela liberao de substratos no sistema portal e ajuda a

manter integridade dos entercitos

A diarreia a complicao funcional mais comum

Em casos de diarreia prolongada deve-se suspeitar de colite associada a ATB

Complicaes metablicas possveis: desidratao, superidratao, deficincia de acido graxo

essencial, distrbio de glicose e eletrlitos, elevao dos testes de funo heptica, deficincia
de vitaminas, ferro e oligoelementos.

- Catter nasogstrico, gastrostomia cirrgica ou gastrostomia endoscpica

Terapia nutricional parenteral:

indicado nas condies desfavorveis do tubo digestivo:

-Grandes resseces intestinais

-Fstulas entricas

-Pancreatite

-Outras:

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Soluo bsica para NPT: glicose hipertnica (500 ml de glicose 50%) e protenas hidrolisadas
(500 ml de aminocidos a 8%) o qual so adicionados eletrlitos, vitaminas e oligoementos.
Deve ser administrado por cateter venoso central

No se deve adicionar suporte enteral e parenteral

A nutrio parenteral no deve ser interrompida abruptamente por conta de hipoglicemia de

rebote

Mesmo com o desmame progressivo necessrio ainda manter soluo glicosada de 10% para
adaptao gradual do organismo

Complicaes de NPT:

1- Complicaes do cateter: pneumotrax, derrame pleural, tamponamento cardaco

2- Trombose venosa central
3- Complicaes infecciosas: relacionadas ao cateter. Em casos de febre inexplicada,
amostra de sangue so colhidas para cultura e o cateter deve ser trocado por suspeita
e sua ponta deve ser encaminhada para cultura.
4- Complicaes raras: embolismo areo, leso arterial, fistula arteriovenosa,
embolizao central

Controle da dor no ps operatrio

Escala para dor:

-Analgsicos e anti-inflamatrios + drogas adjuvantes

- Opiides fracos + analgsicos e anti-inflamatrios + drogas adjuvantes)

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Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo
degrau nos primeiros dias de hospitalizao ou aps cirurgias/procedimentos dolorosos de
acordo e as escalas de mensurao de dor e associados a tcnicas de analgesia ou anestesia
regional em princpios de analgesia multimodal. Nos dias subseqentes ao trauma tecidual,
descer a escada analgsica da OMS.

Para dores crnicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando no ocorre
alvio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada
(segundo degrau). Quando esta combinao insuficiente deve-se substituir este opioide fraco
por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os
medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo
com as indicaes especficas (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolpticos,
bifosfonados, corticosterides, etc.)

Profilaxia para trombose venosa

Primeiro deve ser identificado risco do paciente Adaptado de Baruzzi

17
18
As medidas se dividem em farmacolgicas e no farmacolgicas

No-farmacolgicas: meias elsticas de compresso, dispositivos pneumticos de compresso

e deambulao precoce

Farmacolgicas: Heparina no fracionada e heparina de baixo peso molecular

Cuidados com drenos, sondas e tubos no PO

1- Sonda nasogstrica
Indicada para remover lquidos e gases do estmago ou contedos refludos
Outras indicaes: vmitos incoercveis de causa central, leo paraltico, ps-
operatrio,
Complicaes: Ulcerao e necrose da asa nasal, respirao oral, interferncia na
ventilao, esofagite distal, infeces.
2- Drenos abdominais
So utilizados para impedir o acumulo de fluidos
Existem os drenos com coletores a vcuo: portovac, Jackson-pratt, Blake. Drenam
contra a fora da gravidade
No devem ser colocados em locais articulares
3- Dreno da via biliar (Dreno de Kehr ou tubo T): A indicao do Kehr no coldoco para
descompresso de drenagem biliar aps explorao do coldoco, coldocolitotomia ou
casos de colangite.
4- Drenos torcicos: em casos de traumatismo torcico e aps cirurgia intratorcica de
magnitude. Deve ser mantido conectado sob selo dgua para drenagem valvular. Os
drenos so removidos quando est aparente que o pulmo est bem expandido. Que
no existe escoamento de ar da ferida ou do pulmo e quando se aspiram menos de
2000ml de lquido em perodo de 24h.

Complicaes ps-Operatrio:

- Febre:
At 40% dos casos.
Primeiras 12 horas: alterao metablicas ou endocrina, hipotensao prolongada com
perfusao inadeuada-Resoluo normalmente espontnea.

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- Complicaes Respiratrias:
Mais comuns
Segunda maior causa de obito em >de 60 anos no PO
Atelectasias
Aspirao pulmonar, PNM, TEP
SARA, TRALI( Injuria Pulmonar secundaria antecedente relacionada-Paciente que recebe
sangue)
Insuficiencia respiratoria aguda

- Complicaes cardacas
Arritimias
IAM
Falncia cardaca

- Complicaces de Ferida operatria

Seroma/Hematoma: Liquefacao do tec. adiposo. Ferida normalmente em bom estado-
Resoluo espontnea.
Deiscncia: fatores locais( tecnica cirurgica e condices de cirurgia) e fatores sitmicos( Dm,
imunossuprimido) Podem ser precoces ou tardias(hernia incisonal).
S. de Fournier: Necrose por infeco da derme para a epiderme em regio perineal

- Complicao das Anastomoses:

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 Fistulas: Descncia menor. O organismo bloqueiaa formando um caminho patolgico. A
partir do 4 dia de cirurgia
Sinal mais preoce de fistula: Taquicardia;
Complicaces: Desnutrio(fistula intestinal), Distrbios hidroeletrolitico (Fistula de ileo
terminal de alto debito), Sepse, Lesoes de pele e hemorrgias.
TTO: ATB, dieta, nutrio.

- Complicaes intra cavitrias:

Hemoperitnio / Pneumoperitnio
S. Compartimental abdominal: Aumento da pressao intra abdominal e falncia de algum
orgo (Paciente politraumatizado, hemorragia do retroperitonio, ruptura de um aneuisma
aortico)
Gastroparesia: Disturbio da motilidade(DM)-Esse paciente fica mais tempo com a sonda
nasogastrica.
Suboclusao intestinal: Bridas, Psudo oclusao mecanica (distenso importante sem ponto de
obstruo-S. de Oglivie), leo metablico

- Complicaes do Sistema digestivo:

Pancreatite Aguda
Disfuno hepatica, colecistite alitiasica
Ulceras de estrsse( No queimado-Curling)
Colite pseudomebranosa: agente etiolgico (Clostridium)

- Complicaces Urinrias:
Inf. Urinria
Reteno
Incontinncia

- Complicacnoes neurolgicas:
AVC
Deliruim: quadro comum em paciente idoso

21
 Litase Biliar
Colelitase a denominao para a presena de clculos biliares independente da sua
localizao
Afecoo comum de incidncia crescente
Atinge 20% da populao
AS manifestaes clnicas dependem do tamanho, localizao e anatomia do paciente
A bile sai da vescula ao duodeno atravs do ducto cstico passando pro coldoco,
papila duodenal.
Triangulo de Calot: borda inferior do fgado, ducto heptico comum ou coldoco e
ducto cstico

A artria cstica vem da artria heptica direita

Etiologia e tipos e clculo

Desbalano entre solutos e solventes presentes na bile clculos
A litogenese pode ser de colesterol ou pigmentos biliares
Outro fator responsvel pela gnese dos clculos biliares a baixa atividade motora da
vescula (estase)

Fatores de risco
Sexo feminino (atividade do estrgeno e progesterona alteram motilidade da vescula
e saturam o colesterol), aumento da atividade hemoltica (estimular a hipersaturao
dos pigmentos biliares), obesidade, perda acentuada de peso, doenas sistmicas (dm)
Gravidez com multiparidade, idade avanada, histria familiar, hepatopatias, jejum
prolongado, SM, dieta com alto teor calrico e pouca fibra, baixo grau de atividade
fsica
Diagnstico
Melhor exame: USG especificidade e sensibilidade 80%; principal desvantagem
clculos muito pequenos (menor que 2mm microcalculos) podem no ser
identificados
Microcalculo USG endoscpica

22
A colangioressonncia utilizada para diagnstico de coldocolitase enquanto a CPRE
apesar de melhor definio reservada mais a teraputica que ao diagnstico
A TC s responde 50% dos casos;

Colelitase assintomtica
A maior parte dos pacientes que apresentam a litase so assintomticos. 65% dos
pacientes podem viver at 20 anos com essa evoluo
A conduta nesses casos depende do paciente, do status clnico, da idade e da filosofia
do cirurgio.
Alguns colgios s operam pacientes sintomticos ou assintomticos diabticos ou
imunossuprimidos pela alta mortalidade provocada pela colecistite aguda nesses casos
e tambm para aqueles com clculos maiores que 2,5 ou menor que 0,5cm sendo o
primeiro responsvel pelo quadro de colecistite aguda e o segundo por pancreatite
aguda.
O uso de colangiografia intra operatria, pode ser utilizada para todos os pacientes
(para alguns colgios de cirurgies);

Litase biliar sintomtica

Clica: Quadro d dor abdominal que ocorre em torno de 30 minutos e 2h aps refeio
rica em gordura, que desaparece espontaneamente antes de 6h subsequentes a
refeio; dor profunda e contnua em HD; normalmente associada a vomito bileoso;
pode haver irradiao para epigastro ou regio dorsal
Se o quadro clnico permanecer mais de 6h aps o seu incio e no melhorar com anti-
espasmdico pode comear a pensar em colecistite aguda

Colecistite aguda: Inflamao da parede de vescula biliar geralmente

associada a colelitase. O evento inicial obstruo da sada da vescula biliar (impacta
no infundbulo) com quadro clnico caracterstico de dor em clica biliar que no cessa
a antii-espasmdico
O no tratamento pode levar a isquemia dos vasos vesiculares levando a necrose e
posterior perfurao resultando em quadro de peritonite.
Agente etiolgico mais comum: gram negativo como E coli e klebsiella
Quadro clnico tpico: dor em hipocndrio direito por mais de 6h ou clica biliar que
no se resolveu podendo ocorrer vomito e febre
Sinal caracterstico o Murphy

23
A ictercia no comum e ocorre nos casos de Sndrome de Mirizzi, coldocolitase ou
perfurao alm da hepatite transinfecciosa
Achados da USG:
Calculo impactado no infundbulo, distenso do rgo, edema de parede, colees
perivasculares e delaminao da parede da vescula(sinal +especfico)
Tratamento iminentemente cirrgico; colecistectomia de urgncia de preferencia por
videolaparoscopia e com CIO

A colecistite aguda alitasica pode ocorrer de 3 a 5% das vezes:

-Pacientes crticos em terapia intensiva, DM, nutrio parenteral recente

Colecistite enfisematosa: tipo especfico de colecistite aguda

Necrose gangrena e gs no interior da vescula; Paciente evolui rapidamente a SEPSE
Sndrome de Mirizzi: Obstruo da via biliar por calculo impactado no ducto cstico ou
processo inflamatrio ao seu redor.
Quadro: ictercia contnua ou intermitente e episdios de colangite
Obs: clculos residuais: aps colecistectomia manifestam-se logo aps a manifestao
cirrgica ( < 4 semanas) e so mais bem tratados por endoscopia.
Calculos recorrentes: meses ou anos mais tardes

24
Classificao Csendes

A USG pode levar a suspeita mas o diagnstico intra operatrio

A CPRE pode ser utilizada para diagnstico e teraputica mas o padro ouro a
cirurgia

25
leo biliar
Obstruo intestinal por calculo biliar que passou da vescula para tubo digestivo
secundrio a fstula bileodigestiva espontnea entre a vescula biliar e o duodeno
Abdome agudo obstrutivo
O estudo radiolgico simples do abdome so vistos com nveis hidro areos, presena
de gas na via biliar (aerobilia) e as vezes imagem hipotransparente na fossa ilaca
direita (trade de Rigel).
Local de maior impacto o ileoterminal e depois valcula ileocecal
Geralmente ocorre em idosos
Conduta: enterectomia com retirada de clculo

Pancreatite aguda
Principal causa de pancreatite aguda
Calculo migra pela papila duodenal causando edema e inflamao do pncreas

Vescula em porcelana, plipos e CA de vescula

A incidncia de CA entre idosos com colecistopatia crnica calculosa aumenta 7x maior
que na populao em geral
Pessoas com plipos > 1 cm correm risco de desenvolver adenocarcinoma ou
indivduos com plipo de crescimento rpido
Calcificao da parede da vescula ( em porcelana) incidncia de CA de vescula em
at 20%;
Tratamento cirrgico: Colecistectomia
Anatompatolgico adenocarcinoma reabordado para ampliar margem cirrgica
Hepatectomia central + linfadenectomia de hilo heptico

Coldocolitase
Clculo na via biliar principal
Nuseas, vmitos, dor do tipo biliar, ictercia obstrutiva e colangite
Pode ser primria quando o calculo se forma na via biliar ou secundria quando se
forma vescula e migra (mais comum)

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Fatores predisponentes para via biliar principal:
Corpo estranho, estenose ou cistos nas vias biliares
Calculos tendem a ser marrons ou negros
Os secundrios ocorrem entre indivduos com outros fatores de risco: microcalculos
menores que 5mm, ducto cstico curto e vescula sssil
Coldoco litase: Coldoco dilatado >5mm ; Ducto biliar dilatado: >8mm de dimetro;
USG com clculos biliares, ictercia e dor biliar

Se o paciente j colecistectomizado os clculos so classificados como retidos

contanto que a cirurgia tenha sido realizada em at 2 anos, ou recidivantes, quando
surgem aps 2 anos da cirurgia

O passado de pancreatite aguda eleva a prevalncia de coldocolitase para 20% nos

submetidos a colecistectomia sendo manifestao clnica comum associada a doena
Ictercia obstrutiva em geral com nvel srico de bilirrubina menor que 10mg/dl com
colria, hipocolia fecal e prurido cutneo associado ou no a outros sintomas podem
advir de clica biliar ou colecistite aguda sobreposta

A coldocolitase a principal causa de colangite

A avaliao completa da funo heptica fazem parte da avaliao inicial na suspeita
de coldocolitase
A confirmao diagnstica feita pelos exames de imagem. Inicialmente USG
(diagnstico da coldocolitase) e til na triagem de ictricos. Melhor para o
diagnstico de colelitase que est associada a coldocolitise.
TC mais til no diagnstico diferencial de outras doenas abdominais, principalmente
pancreatite
Colangioressonncia: proporciona diagnstico de coldocolitase na maioria dos casos;
CPRE alta especificidade para diagnstico de coldocolitase porm possui maiores
riscos.
USG endoscpica tambm til

Complicaes principais da coledocolitase:

27
-Sangramento
-Perfurao duodenal
-Colangite
Tratamento
-Cirrgico: abertura do coldoco aps colangiografia intraoperatria
Retirada dos clculos e colocao de dreno em T (Kehr) preveno de fstulas e
estenoses biliares
Descrio cirrgica
1- Manobra de Kocher e ampla exposio do coldoco e ligamento
hepticoduodenal realizada a coledocotomia explorando-se todo o coldoco
com o material apropriando retirando-se todos os clculos

Colangite
Colangite bacteriana aguda: infeco das vias biliares comumente associada a
coldocolitase

A simples presena de bactrias no causa colangite sendo obrigatrio o componente de

aumento da presso intraductal

Microorganismos mais comumente encontrados E. koli, klebsiella pneumoniae, enterococus,

bacterioides fragilis ou at mesmo scaris lumbricoides

Pacientes com risco para colangite: cirrose heptica

Quadro clnico: Triade de Charcot: ictercia, dor em HD, febre com calafrios

Pentade de Reynolds: trade + hipotenso e confuso mental

A febre alta e calafrio so resultado de bacteremia sistmica

Tratamento: Descompresso da via biliar ; CPRE

Indicaes para colecistectomia:

-Urgncia colecistite aguda, colecistite enfisematosa, empiema da vescula biliar, perfurao

da vescula biliar, coledocolitiase anterior com remoo endoscpica

-Eletiva: Discinesia biliar, colecistite crnica, colelitase sintomtica

28
 Hrnias de Parade Abdominal:

Conceito: Qualquer protuso de orgo ou tecido atravs da fraqueza de uma parede ou

cavidade

Local mais frequente: inguinal

Mais encontradas na parede abdominal: epigstrica, umbilical, lombares,
ventrolaterais de spigel, incisionais e periestomais
Regio inguinofemoral as inguinais, femorais, obturatrias
Classifiacaco:
Redutvel: reduz espotneamente ou com manobra manual.

Encarcerada: no redutivel nem com manobra manual

Estrangulada: hernia encarcerada com comprometimento vascular (Emergencia)-

Quadro clinico: sinais de flogose, mal estado geral.

Direta: O saco hernirio sofre protuso medialmente aos vasos epigastricos, medialmente ao
anel inguinal interno e aos vasos epigastricos inferiores.
Causa: esforos cronicos, fraqueza da parede

Indireta: O saco herniario passa no interior do canal inguinal, logo lateralmente aos vasos
epigastricos, sendo que estes forma a parede do canal inguinal. Causa: peristencia do conduto
peritonio vaginal,
OBS: Essa classificao no interessa para o tto pois o mesmo, porm as causas so
diferentes.

Hrnia umbilical: Ocorre tanto em adultos quanto em crianas mas a apresentao e a

histria natural so diferentes

definida como persistncia do canal umbilical sem fechamento da sua camada aponeurtica
(protuso anormal do peritnio e da pele em funo de tecido adiposo pr-peritoneal,
intestino ou grande omento)

Anatomia: O umbigo formado por anel fibroso coberto por pele, fascia umbilical e saco
peritoneal. O anel umbilical tem cerca de 2-3 cm de dimetro. Relao anatmica: parte
inferior - restos fibrosos das artrias umbilicais e do uraco (ligamento inguinal mdio);
superior veia umbilical obliterada que forma o ligamento redondo;

29
Obs: Se a fascia umbilical de Richet no estiver presente haver rea de fraqueza no umbigo
de onde formar a hernia

Etiologia

Hrnias umbilicais de crianas de at 3 anos so consideradas normais.

So frequentes em RN pr termo de baixo peso, meninas, negros e associado a doenas como:

hipotireoidismo congnito mucopolisacaridoses ou sndromes como down, beckwith wiedman

Principais causas entre adultos de at 40 anos: obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros
estados que aumentam a presso intra abdominal; mais comum no sexo feminino.

Quadro clnico abaulamento da cicatriz umbilical; USG confirma diagnstico

Diagnsticos diferenciais: lipoma, hrnia da linha alba, linfonodos e tumores cutneos ou

metastticos

Apesar de raras, as hrnias umbilicais podem encarcerar. Quadro clnico: Dor abdominal e
abaulamento no redutvel;

Complicaes: lcera. Infeco, linfangite e eczema

Tratamento: Toda hrnia umbilical tem indicao de correo cirrgica para evitar
encarceramento

Tcnica de Mayo: Disseco do saco hernirio. Sutura da aponeurose em sentido transversal;

fixao da cicatriz umbilical na aponeurose. Embricao de aponeurose

O uso de telas no rotineiro estando indicado para grandes defeitos

Anatomia da parede abdominal anterior:

Musculatura lateral 3 camadas direcionadas obliquamente criando um invlucro
forte para contedos abdominais. Cada msculo desse forma uma aponeurose que se
insere na linha alba. Msculos: Oblquo externo oblquo interno Transverso do
abdome; Os msculos originam a banha da acamada posterior e anterior do reto
abdominal
Linha arqueada: localiza-se 3 a 6 cm abaixo do umbigo;

30
31
Hrnia epigstrica
Presena de saco hernirio na regio epigstrica (entre o apndice xifoide)
Quando tem um defeito pequeno chama-se pseudohrnia epigstrica por haver
passagem apenas de gordura sem presena de saco hernirio

Etiologia
Corresponde a 5% das hrnias e ocorre por aumento da presso intra-
abdominal
comum encontrar mais de uma abertura aponeurtica na linha alba
Pode ocorrer em ambos os sexos entre 18 e 50 anos porm mais comum em
homens;

Quadro clnico
Maioria assintomtica ou apresenta dor a palpao
Principal diagnstico diferencial: distase do msculo reto abdominal
USG pode fazer diferenciao dos 2 diagnsticos
Tratamento cirrgico em ambos os casos

Tratamento
Inciso longitudinal na identificao do saco hernirio e na correo deste
Vai dissecar o tecido subcutneo at que seja encontrada a aponeurose firme
para o reparo
Se houver grandes falhas aponeurticas ou presena de mais de uma hrnia
pode exigir uso de telas
Quando houver distase do reto abdominal deve-se reaproximar a linha alba
com sutura de reforo tipo plicatura

Complicaes ps-operatorias: seroma, deiscncia e recidiva

32
Hrnia ventrolateral de Spigel
Projeo do saco hernirio atravs da linha semilunar ou pararretal externa
Geralmente no nvel da linha arqueada de Douglas (onde a formao da baa do reto
abdominal muda de configurao)

Etiologia
Mais comuns na 8 dcada de vida com predomnio no sexo feminino

Tratamento
Cirrgico: o acesso pode ser feito por inguinotomia ou por inciso paramediana
pararrertal
Nos casos de anis hernirios muito largos o reparo do defeito pode ser feito com
reforo transversal do tipo plicatura, uso de fscias adjacentes ou telas

Hrnias inguinais
Tipo mais comum de hrnia
Responde por 75% dos casos
Pode ocorrer na infncia ou vida adulta
So mais comuns a direita (60%) seguida de esquerda (30%) e bilaterais (10%)
Mais comum em homens que mulheres
Dividem-se em diretas e indiretas, sendo essas as mais comuns
Nas crianas persistncia do conduto peritoniovaginal (hrnias indiretas)
Nos adultos fraqueza da perde inguinal e esforos fsicos

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Anatomia da regio inguinal
Musculatura lateral 3 camadas direcionadas obliquamente criando um invlucro
forte para contedos abdominais. Cada msculo desse forma uma aponeurose que se
insere na linha alba. Msculos: Oblquo externo oblquo interno Transverso do
abdome; Os msculos originam a bainha d acamada posterior e anterior do reto
abdominal

Aponeurose do msculo oblquo interno fascia cremastrica e ao msculo --

cremaster cordo espermtico (cremaster + canal deferente e vasos deferenciais,
vasos cremastricos, nervos ileiinguinal, ileohipogstrico , genitofemoral, artrias e
veias testiculares)
Esfpessamento inferolateral da aponeurose do msculo obliquoexterno ligamento
inguinal

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Reparos anatmicos das hrnias inguinais:
-Diretas: Surgem medialmente aos vasos epigstricos no triangulo de Hasselback (
uma regio triangular, limitada pelo ligamento inguinal(inferiormente), borda do reto abdominal e
vasos epigstricos inferiores (superiormente). )

-Indiretas: surgem lateralmente aos vasos epigstricos no Triangulo de Hessert (msculo obliquo
externo ; pela borda lateral do reto abdominal e inferiormente (base) pelo ligamento inguinal)

Oblquo externo + borda lateral do reto abdominal + ligamento inguinal

Quadro clnico

Abaulamento inguinal, principalmente aps esforo fsico ou ainda em posio ortosttica que
pode ou no ser reduzida espontaneamente

Manobra de Valsalva pode ser til

Manobra de Landvar: til no diagnstico diferencial de hrnia direta e indireta: O examinador

coloca o index na meia distancia entre o tubrculo pbico e espinha ilaca anterossuperior onde vai
detectar o anel inguinal profundo com pequena depresso na pele. Ao pedir ao paciente que faa
manobra de Valsava, nas hrnias indiretas o examinador sentir a protuso da hrnia na polpa
digital e nas hrnias diretas a protuso ocorrer ao lado da polpa digital

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Tratamento

Hrnia diagnosticada hrnia operada

Principais tcnicas so:

-Hernioplastia de Bassini: Sutura do tendo conjunto no ligamento inguinal

-Hernioplastia Shouldice: Fechamento por planos com 4 linhas de suturas contnuas

-Hernioplastia de Stoppa: Por via extraperitoneal onde colocada uma tela

Indicao: Hrnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas

-Tcnica de Linchenstein: Padro ouro na correo das hrnias inguinais por apresentar taxas
mnimas de recidivas; dita sem tenso; utilizam tela sobre a parede posterior do canal inguinal,
fixada no pube, ligamento inguinal, tendo conjunto reforando a musculatura e corrigindo
eventuais dilataes do canal inguinal interno

-Videolaparoscopia

Vem sendo bastante utilizada

Semelhante a Stoppa o acesso extraperitoneal

Indicada em hrnias recidivadas

Tecnicas:

-TEP -Total Extraperitoneal Repair

-TAPP- Transabdominal preperitoneal mesh-repair

As tcnicas consistem na reduo retrgrada no contedo herniado, seguida de colocao de tela

para correo de defeito na parede no canal inguinal.

Triangulo do desastre: ducto deferente, vasos gonadais, vasos ilacos externos. Nessa regio
encontra-se artria e veia ilaca externa e veia circunflexa profunda, ramo genital do nervo
genitofemoral e nervo vago; o cirurgio deve evitar nessa regio o uso de grampos leso
vascular

Triangulo da dor: Vasos gonadais, trato leopubico, borda inferior da pele, contm os nervos
cutneos femoral lateral e femoral anterior da coxa. O uso de grampo nessa regio pode cuasae
neuralgia.

Hrnia femoral

Projeo do saco hernirio pelo trgono femoral abaixo do ligamento inguinal

Mais comum no sexo feminino

90% so unilaterais a direita

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Anatomia da regio femoral:

-Vasos femorais, ligamento leopbico, ligamento pectneo (cooper), envolve tambm o orifcio
miopectneo que consiste na projeo dos tringulos de Hesset, hasselback e trigono femoral

Quadro clnico

Semelhante ao das hrnias inguinais

Tratamento

Cirrgico: Tcnica principal: Mcvay

O tendo conjunto suturado ao ligamento do cooper aps a abertura da fscia transversalis

Uso de tela

Hrnia incisional

Protuso do contedo abdominal por meio de reas enfraquecidas da parede abdominal em

virtude de intervenes cirrgicas anteriores

Incidncia varia de 7-13% e pode chegar a 30% em cirurgias contaminadas

Fatores de risco:

-Deiscencia e falhas de cicatrizao

Infeco e desnutrio

Imunodepresso

Uso de corticoides

Quimioterapia ou radioterapia

Aumento da presso intra-abdominal (vmitos, ileoprolongado com distenso)

Obesidade

Ascite

DPOC

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Quadro clnico
Abaulamento na rea da cicatriz cirrgica prvia
Complicaes: escoriaes e lceras (locais), encarceramento, obstruo intestinal e
fstula enterocutanea (intra-abdominal)
Tratamento
Eminentemente cirrgico
Deve ser precoce
Em situaes de urgncia, como no estrangulamento, muitas vezes necessria
enterectomia
O cirurgio deve estar atento para evitar resseces muito amplas para o paciente no
evoluir com sndrome do intestino curto
Outros tipos de hrnias
Lombares: Hrnias por meio da ampla aponeurose do transverso em duas aberturas
localizada. Uma abaixo da 12 costela (superior hrnia de Grynfelt) e outras acima da
crista ilaca (inferiores hrnia de Petit)
As inferiores so mais comuns e mais habituais em mulheres
Conduta cirrgica

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Obturatria: Protuso visceral por meio do forame obturatrio
incomum, normalmente unilateral e a direita
Mais frequente em mulheres longilneas acima de 60 anos
Com perda ponderal em multparas
Principal sinal o sinal de Howship-Romberg (consiste na dor no trajeto do nervo
obturatrio). Pode apresentar em seu contedo o ceco, apndice, tuba, bexiga, ovrio

Hrnias especiais
Richter: Quando h pinamento da parede lateral anti-mesentrica da ala
Littr: Divertculo de Merckel no contedo hernirio
Amyand: Quando h na hrnia inguinal o apndice cecal com parte do contedo
herniado e h quadro de apendicite aguda
Garengeot: Semelhante a hrnia de Amyand, mas quando ocorre em hrnia femoral
Deslizamento: onde uma vscera oca compe parte da parede do saco hernirio. Mais comuns no
clon, ceco e na bexiga. Tem ndice de recorrncia mais elevados do que as hrnias inguinais indiretas
no complicadas.

So protuses de gordura pr-peritoneal e do retroperitnio ou de vscera abdominal insinuada em

verdadeiro saco hernirio na parede abdominal posterior. Pode passar abaixo da 12 costela, no trgono
lombar superior (lombocostoabdominal de Grynfelt) ou acima da crista ilaca, no trgono lombar inferior
(lomboilaca de Petit).
A hrnia do tringulo de Petit delimitada pelo msculo grande dorsal, msculo oblquo externo e a
crista ilaca.

Telas
Inabsorveis (propileno (prolene), prolipropileno associada a poliglactina (prolene e
vicryl) ou polidaxona (proceed)
Absorvveis: quando necessrio contato com alas intestinais podem ser naturais
de dura mter, membrana amnitica, pericrdio bovino ou sintticas (vicryl)

39
Doenas orificiais
Hemorridas

Epidemiologia e fisiopatologia

Coxins vasculares presentes nas extremidades interna e externa do canal anal, geralmente em
nmero de 3 (2 a direita e 1 a esquerda)

composto por vnulas e arterolas enteremiado por tecido conectivo conjuntivo e elstico

Sintomas decorrentes de alterao das hemorroidas: sangramento, dilatao, prolapso e

trombose = doena hemorroidria

As hemorroidas esto ancoradas na musculatura retal por tecido de sustentao, denominado

musculo de Treitz.

As doenas hemorroidrias acomete at 50% dos indivduos com mais de 50 anos;.

uma das afeces ano-retais mais comuns que acomete cerca de 15 milhes de pessoas

O tratamento cirrgico indicado em aproximadamente 10 a 20% dos sintomticos

No existe diferena entre sexos, excluindo-se variveis de gestao e partos.

Fatores associados:

Esto envolvidos na degenerao dos tecidos de sustentao dos coxins

Fatores: Hereditrio, hbitos, nutricionais e ocupacionais, senilidade, gravidez e constipao.

Outros fatores relacionados; hiperfluxo arterial,

40
Hemorridas so diferentes de varizes retais (paciente com hipertenso portal. (Notadamente
cirrticos)

Classificao:

Classificadas de acordo com a classificao anatmica:

Interna, externa e mista

-Externas: localizam-se distalmente da linha pectnea em posio subcutnea. Os vasos que as

irrigam provem de artrias hemorroidrias inferiores. (Possui sensibilidade a dor)

-Internas: Acima da linha pectnea; recebem ramos tributrios dos vasos hemorroidrios
superiores, mdios e inferiores; (No possui sensibilidade a dor)

Grau I sangramento anal sem prolapso

Grau II Prolapso hemorroidrio com retorno espontneo

Grau III Prolapso hemorroidrio que requer reduo manual

Grau IV Prolapso hemorroidrio constante e irredutvel

Diagnstico

Exame clnico

Sintomas:

-Internas: sangramento, indolor;

Hematoquezia terminal com sangue vivo rutilante, que se exterioriza logo aps a evacuao e
tinge de vermelho o papel higinico ou vaso santirio. No costuma causar anemia aguda

Prolapso: sada da mucosa pelo anus durante as evacuaes; queixa mais frequente

Quando de trombose: paciente refere dor anal aps o evento precipitante

Resolvido o quadro agudo costuma permanecer prega de pele na borda anal no local da
trombose prvia da hemorragia externa, denominado de plicoma anal

O toque retal no se presta ao diagnstico de hemorroidas sem complicaes como trombose,

mas muito til no diagnstico diferencial

A anuscopia possibilita a identificao de hemorroidas internas sem prolapso

41
Tratamento

Para as internas:

- Medidas comportamentais e dietticas + procedimentos ambulatoriais das hemorroidas grau

I e II

Obs; tratamento preferencialmente cirrgico para as demais

a) Tratamento conservador
Indicada para gestantes do 3 trimestre, cirrticos child C, cardiopatas, pneumopatas
graves, coagulopatias, portadores de DII

O conservador baseia-se na correo da constipao intestinal; na preveno de

fatores causadores de crise e medidas higinicas e medicaes sintomticas

A dieta deve ser rica em fibras e lquidos. Deve se substituir a higienece mecnica por
duchas ou banhos de assento.

Caso alteraes dietticas associada a prtica de exercicos fsicos no surtam efeitos

na constipao devem ser indicados laxativos principalmente os formadores de massa,
seguidos dos osmticos at a correo da constipao. Pomadas e supositrios
paliativos podem ser utilizados tendo como principal ao a anestsica local alm da
pouca ao anti-inflamtria

Hemorridas Grau I e II que no respondem a medidas comportamentais devem ser

tratadas com terapia ambulatorial: ligadura elstica, escleroterapia ou foto
coagulao;
Complicaes desses procedimentos: dor, sangramento e reteno urinria.

No caso de trombose hemorridria associar banho de assento com gua morna,

analgesia via oral, anti-inflamatrios sistmicos e pomadas anestsicas

b) Tratamento cirrgico
A mais utilizada a hemorroidectomia que a resseco do tecido hemorroidrio
doente. As tcnicas mais utilizadas so
Milligan- Morgan (rea cruenta permanece aberta); Fergson (fechada)

Novas tcnicas indicadas pra hemorroidas com pouco componente externo

-Darterializao hemorroidria transanal aguiada por doppler
-Desarterializao anal associada a hemorroidopexia

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Complicaes do tratamento cirrgico: Dor, sangramento, reteno urinria, infeco,
estenose anal, incontinncia fecal, fissura anal, infeco anal, instalao de plicomas
teciduais

Fissura anal

Epidemiologia e fisiopatologia

Leso ulcerada muco-cutanea na ano-derma que pode se estender da linha pectnea

Geralmente localizada na linha mdia posterior

Pode ser aguda ou crnica

Ocorre em qualquer idade

Causa comum de sangramento retal em crianas

Acomete homens e mulheres em igual proporo

Na fisiopatologia fezes endurecidas levam a trauma anal e esse leva a fissura

A hipertonia anal leva a sua cronificao

A dor anal retroalimenta a hipertonia

A fissura anal tambm pode ser consequente a diarreia ou est associada DII,
principalmente Crohn, TB, sfilis, herpes e AIDS

43
 Diagnstico

Clnico

Sendo a dor ao evacuar o principal sintoma

Acompanhado de sangramento vivo

O quadro doloroso pode persistir por horas aps a evacuao

O geralmente geralmente confirmado a inspeo com leve trao lateral anal

E no se deve insistir no toque retal e anuscopia se o paciente sentir muita dor,

reservando-se ao exame proctolgico completo ao retorno

Localizao mais comum na linha mdia posterior

A segunda rea mais acometida a linha mdia anterior

As fissuras podem ser divididas entre agudas (Superficiais e cicatrizam

espontaneamente) e crnicas (curam de maneira espontnea e podem ser reconhecidas
clinicamente por uma trade lcera anal, papila hipertrfica, plicoma sentinela

Tratamento

Casos agudos: analgsico, cuidados locais, banhos de assento, dieta laxativa

Cronica: dieta laxativa, banho de assento com gua morna, uso de cremes
miorelaxantes,

Novo tratamento: no aceito universalmente: Aplicao de toxina botulnica

Cirrgico: pra crnica, aps insucesso clnico. A tcnica cirrgica a esficterotomia

lateral interna parcial sucesso de 90-95%

Problemas: incontinncia, recidiva.

Abscesso anorreal/ fstula perianal

A- Fisiopatologia e classificao

Abscessos so processos infecciosos e geralmente associados a doenas das

glndulas das criptas de morgani junto a linha pectnea

70% cronificam e fistulizam.

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Ocluses da cripta: resduos alimentares ou fecais, edema ps trauma podem estar
associadas a DII, hidradenite supurativa, TB, neoplasia, doena actnica. Podem
ocorrer aps hemorreidectomia ou esficterectomia

Classificao das fstulas

realizada segundo a localizao da glndula original
1 classificao: interesficteriana
Mais comuns

2 classificao: Transesficterianas (isquiorretais)

3 classificao: supraelevador
4 classificao: extraesficteriana

As fstulas de trajeto submucoso ou interesfincteriana nunca tratadas

cirurgicamente so consideradas simples
Todas as demais e recidividas so consideradas complexas

Diagnstico

O abscesso apresenta-se clinicamente com dor local contnua, eritema, tumorao

dolorosa perianal ao exame proctolgico

Nas fstulas ocorre secreo intermitente, possvel identificar orifcio externo, a

borda anal drenando material fecal ou pus

Multiplas fstulas complexas: Atentar para DII

Diagnstico confirmado por anuscopia com identificao do orifcio interno no

canal

Abscessos supraelevadores ou squiorretais devem ser avaliados com tomografia,

RNM, ou USG para comprovao de drenagem

Tratamento
Os abscessos devem ser drenados precocemente
ATB no so essenciais

Fistulotomias:
-Interesfincteriana: fistulostomia em um nico tempo
-Transesfincteriana: fistulostomia em 2 tempos com uso de sedenho ou drenos por
4 ou 8 semanas
- Extraesfincterianas com trajeto complexo: sedenho e avano de retalho mucoso,
ampliaes do orifcio de drenagem externo ou ainda materiais de preenchimento
com plug de colgeno ou cola biolgica

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Fstula retovaginal

Principal fator de risco o trauma obsttrico, seguido de DII, leses actnicas, tumores e
diverticulite

Diagnstico clnico

Enema opaco

Tratamento cirrgico: depende da causa

Fstulas altas acesso abdominal

Fstula baixa: transvaginal, transretal, transperineal;

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 Pancreatite Aguda
Conceito: inflamao aguda do parnquima pancretico de natureza qumica
resultante da auto-digesto enzimtica pela ativao intraglandular de suas prprias
enzimas

Clinicamente: incio sbito, em indivduos sem queixas prvias que desaparece

quando o episdio cessa
Obs: uma vez que a causa e as complicaes so removidas a recuperao clnica,
morfolgica e funcional so recuperadas o que no ocorre na crnica.

Alteraes patolgicas: necrose gordurosa pancretica e peripancretica com reao

inflamatria associada

Etiologia:
Principal causa: litase biliar
70-80% lcool e litase
10-15% idiopticos

Litase biliar vs pancreatite

Teoria da patologia opie: impactao do calculo no ducto bileopancretico em
paciente que foi a bito por pancreatite aguda grave; obstruo do ducto levaria o
refluxo biliar para dentro do ducto pancretico ocasionando leses das clulas
acinosas por meio das enzimas pancreticas
Obs: clculos menores que 5mm possuem risco maior de pancreatite do que os
maiores

Alcool vs pancreatite aguda

3 motivos

1- Disfuno do esfncter de oddi (alteraes neurolgicas de abertura aumentando a

presso intra pancretica)
2- Formao de rolhas proteicas (responsvel pela obstruo de microductos
pancreticos
3- Efeito txico direto do lcool

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Obs: a terceira causa de pancreatite conhecida so uso de drogas. Porm, no est bem
elucidado

Causas definitivas:

5-aminosalicilato

6-mercaptopurina

Azatioprina

Diurticos

Estrognios

Furosemida

Metronidazol

Entamidina

Tetraciclica

Sulta-trimetoprim

Acido valprico

Causas provveis:

Acetaminofeno, alfametildopa, isoniazida,

Hipertrigliceridemia responsvel pela pancreatite aguda quando valor acima de 1000mg/dl

CPRE ocorre hipermilasemia em 30-70% dos casos; s diagnosticada se houver dor

abdominal severa persistente

Hipercalcemia tambm causa de pancreatite

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Quadro clnico

Dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso (irradiao para dorso em
50% dos casos) + vmitos incoercveis (90% dos casos) e hiperamilasemia

Posio antlgica caracterstica: a dor alivia quando paciente senta e inclina o corpo pra frente

Alguns pacientes podem apresentar hipotenso inexplicada

A palpao: Dor abdominal com sinais de peritonismo com distenso abdominal com RH
diminudos.

Casos graves: sinais de choque, insuficincia orgnica, desidratao, taquicardia, hipotenso,

taquidispnia (derrame pleural, inflamao no diafragma pela pancreatite e SARA)

Sinais de hemorragia retroperitoneal: Gray Turner (equimose nos flancos), Cullen (equimose
periumbilical), Frey (equimose no ligamento inguinal)

Exames

Amilase: Eleva-se 6-12h aps o incio da dor;

49
Meia vida de 10h

Normaliza-se de 3-5 dias

Lipase : aumenta aps 4-6h do incio do quadro com pico em 24h

Volta a normalizar em 8-14 dias

Sensibilidade e especificidade: 82-100% pico no 1 dia de internao

Obs: Nos casos de elevao persistente, deve se pensar na formao de pseudocistos.

importante lembrar que essas enzimas no so fatores prognsticos e no avaliam a

gravidade da doena

Condies que cursam com elevao da amilase: parotidite, cncer de pulmo, pncreas e
ovrio, cistos ovarianos, acidose metablica, feocromocitoma, timoma, circulao
extracorprea, lcera gstrica perfurada, insuficincia renal, ruptura do esfago, morfina, TCE
com hemorragia, EDA,

Outros exames a serem solicitados:

-Hemograma: hematcrito elevao sinal de mau prognstico sequestro de lquido
para terceiro espao

-Eletrlitos

-Uria

-Creatinina

-Triglicerdeos: reduz falsamente os nveis de amilase

TGO, TGP

Gasometria arterial

Clcio srico

PCR

Avaliao por imagem

Raio X de abdome> importante para descartar quadros perfurativos pela presena de

pneumoperitnio e na pancreatite pode apresentar sinais inespecficos como distenso de ala
de delgado, sinal de gobiet (distenso do colo transverso), sinal de cut-off no colon (distenso
gasosa dos ngulos hepticos e esplnicos e ausncia de gs no transverso)

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Raio X de trax: elevao do hemidiafragma, derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar
e sndrome de angustia respiratria aguda.

TC abdome: no valor diagnostico na fase aguda; principal exame para avaliao do pncreas.
Deve ser pedido 48-72h aps em todo os pacientes com pancreatite aguda grave; capaz de
diagnosticar complicaes como colees e pseudocistos

A RMN tem maior sensibilidade diagnstica para pancreatite aguda comparada com a TC;

USG e ecoendoscopia: auxilia no diagnstico etiolgico (avalia clculos e microclculos)

Complicaes

Pulmonar: atelectasia, derrame pleural, SARA

Renal: sequestro de fluidos, IRA pr-renal

Cardaca: falncia aguda do miocrdio

Metablica: hiperglicemia, acidose metablica, hipocalcemia e hipomagnesemia

Sistemico: CIVD, disfuno de mltiplos rgos, choque hipovolmico

Trombose venosa portoesplenomesentrica: 50% dos pacientes com pancreatite aguda

necrosante

Local: Hemorragia e necrose; infeco, abscesso pancretico, isquemia e perfurao do

mesoclon, pseudocisto.

Outras: gastrite hemorrgica, lcera de stress, necrose gordurosa metasttica.

51
Fatores de Prognstico

Critrios de Ranson devem ser avaliados na admisso e aps 48h do incio dos sintomas. 3 ou
mais parmetros dos critrios de Hanson so indicativos de pancreatite aguda grave.

Critrios de Apache

o mais utilizado em trabalhos cientficos e terapia intensiva

Considera como grave quando ndice > = 8

Temperatura, presso arterial mdia, frequncia cardaca e respiratria, ph ou BIC, sdio,

potssio, hematcrito, leuccito, idade, Glasgow, problemas crnicos de sade.

Outro mtodo de avaliao da pancreatite

TC de abdome: avalia o aspecto do parnquima pancretico, presena de colees e

porcentagem de necrose

Grave: Score >6

52
53
Tratamento

Itens obrigatrios no tratamento da pancreatite aguda leve

Jejum, hidratao e analgesia - EV

Analgsicos de escolha (dipirona + ioicina e/ou meperidina) Evitar morfina aumenta a

presso do esfncter de oddi

Uso de iBP rotineiro

Quando reintroduzir a dieta?

Quando no houver dor, ausncia de leo paraltico e fome

A reintroduo deve ser de forma gradual, hipogordurosa e rica em triglicerdeos

Nutrio enteral precoce 24-48h deve ser iniciada seu benefcio est na habilidade de
manter a barreira intestinal e prevenir a translocao bacteriana do intestino maior causa
de infeco

Paciente grave deve ir para terapia intensiva

A hidratao deve ser agressiva entre 5-10ml/kg/h cristaloide para todos os pacientes com
pancreatite aguda

Organismos que causam necrose pancretica: E. Coli, pseudmonas, klebsiella e enterococus.

75% das infeces so monomicrobianas

Uso profiltico de ATB controverso podendo ser iniciado por imipenem/meropnem e

continuando por 7-10 dias se houver pancreatite necrosante envolvendo + 30% da glndula

Obs: controverso uso de ATBprofilaxia em alguns estudos, independente de severidade da

doena

Aspirao percutnea guiada por TC com gram e cultura

Usa-se quando h suspeita de necrose infectada (instabilidade clinica ou sepse, leucocitose e

febre)

Necrosectomia cirrgica necrose pancretica infectada e estril sintomtica (dor toda vez
que tenta se iniciar dieta oral).

Faz-se debridamente amplo do tecido necrtico com limpeza da loja e drenagem. Essa
pode ser aberta, fechada ou com sistema de irrigao e aspirao

54
Aps a recuperao de pancreatite, colecistectomia deve ser realizado em todos os pacientes
com pancreatite biliar

Se for suspeito de coldocolitase, a CPRE pr operatria a melhor conduta

Sndrome compartimental abdominal:

-Paciente com pancreatite severa tem risco maior de hipertenso intra-abdominal

Fatores de risco: edema tecidual por ressuscitao fluida agressiva. Inflamao

peripancretica, ascite e leo paraltico

uma complicao fatal que resulta em isquemia de rgos viscerais e necrose tecidual

Ocorre com presso intra-abdominal maior que 21 mmHg

A maioria dos pacientes so crticos e no se comunicam. Nos raros que podem falar, os
sintomas so: mal estar, fraqueza, dispneia, distenso abdominal ou dor.

Quando confirmada, indicada descompresso cirrgica ou percutnea

55
56
Pancreatite crnica

Definio: Alteraes irreversveis incluindo fibrose pancretica e perda do tecido funcional.

Apresentando com frequncia sinais de insuficincia endcrina e/ou excrina.

Obs: Raramente a pancreatite aguda evolui crnica

Forma de apresentao:

-Crnica calcificada: + frequente 95% dos casos

-Crncia obstrutiva: Obstruo do ducto de Wirsung, provavelmente por adenocarcinoma

intraductal

-Crnica inflamatria: rara

Etiologia

Alcool 70-80% dos casos

Idiotica 5%

Obstrutiva: trauma do ducto pancretico, tumores calculosos, pseudocisto, estenose ductal

crnica

Doenas sistmicas: hiperlipidemia, LES, hiperparatireoidismo, fibrose cstica

Pancreatite tropical e auto-imune

Patogenia

2 achados mais consistentes

-hiperssecreo proteica no compensada por aumento da secreo intraductal de

bicarbonato

-Alteraes inflamatrias vistas na histologia so placas no pncreas excrino

Parece haver isquemia;

Geralmente so desnutridos com deficincia de antioxidante selnio, vitamina C, E,

metionina

Caractersticas da pancreatite alcolica: Distribuio irregular de fibrose; A alterao mais

caracterstica a deposio de rolhas proteicas na luz dos dutos pancreticos. Essas protenas

57
se ligam ao Clcio e formam clculos e calcificaes observadas nas formas mais avanadas,
ocorrendo at mesmo dilataes csticas.

Durante esse processo o epitlio ductal sofre metaplasia e atrofia

O lcool leva a destruio crnica e progressiva do pancreas. O quadro resulta em quadro

lento e gradual de dor, insuficencia endcrina e excrina, levando o paciente a desnutrio e
diabetes.

Diagnstico

Ttrade clnica: dor abdominal, perda de peso, DM e esteatorria.

Em geral, h perodos sem dor, intercalados de perodo de agudizao.

A dor intensa, intermitente, frequentemente pior aps 15-30 minutos de alimentao.

Sobretudo na regio epigstrica com irradiao dorsal em faixa e durao de 1 a 7 dias.

Deficincia de protenas e gorduras . A esteatorria ocorre antes do dficit proteico

O DM aparece geralmente mais tardiamente, comum no calcificante.

Neuropatia e retinopatia so mais frequentes que cetoacidose e nefropatia

CA de pncreas possuem risco aumentado

Diagnstico diferenciai: CA de pncreas, pancreatite auto imune, linfoma, tumores endcrinos

pancreticos.

A amilase e lipase auxiliam no diagnstico em perodos iniciais da dor pancretica. Com a

cronicidade da doena esses valores tendem a reduzir e tornarem-se normais.

Alterao de bilirrubina e fosfatase alcalina sugerem compresso do coldoco intra-heptico

por edema, fibrose ou CA.

Marcadores de auto imunidade incluem: Elevao do VHS, Imunoglobulina G4, fator

reumatoide, FAN, anti-corpo anti-musculo liso

Exames de imagem : so de grande valia na pancreatite crnica

Radiografia simples de abdome: at dos pacientes com quadro avanado apresentam

calcificaes visveis mltiplas, pequenas e esparsas por toda glndula.

USG: avaliar tamanho diminudo do rgo e seus contornos irregulares. Dilataes ductais

TC: Superior a USG na definio do tamanho, contorno, caractersticas do pncreas.

58
Diferenciando bem processo inflamatrio crnico de eventuais neoplasias

RM: Sensibilidade e especificidade semelhante a TC

CPRE: Sensibilidade 93 e E 95%. Sendo utilizada apenas em casos em que outros exames foram
insuficientes e principalmente quando h inteno teraputica

Complicaes

Pseudocistos: mais comum, obstruo mecnica do duodeno e coldoco. Menos

frequentemente ocorre ascite e derrame pleural, trombose de veia esplnica com hipertenso
portal

1. Pseudocisto: formaes cavitrias preenchidas por suco pancretico puro ou associado

a resto de material sanguinolento ou necrtico. Podendo localizar-se dentro ou fora do
pncreas. Podem surgir tambm em doenas inflamatrias, neoplsicas e parasitrias.
O principal achado so os efeitos de massa. Sintoma mais frequente a dor e quando
atigem grandes volumes, sentida massa em regio mesogstrica, fixa e de bordas
lisas com pouca ou nenhuma dor ao exame
-Drenagem se for maior que 6cm ou persistncia por mais de 6 semanas
Toda vez que o cisto se perpetua pode ser feita abordagem cirrgica.

Derrames cavitrios:
Ascite ou derrame pleural podem se desenvolver devido a ruptura do ducto pancretico,
levando formao de fistula no abdome ou trax.
Confirmao diagnstica: paracentese ou toracocentese com dosagem de amilase
geralmente maior que 1000
Tratamento: aspirao repetidas, diurtico, octreotida, nutrio parenteral para diminuir
secreo pancretica

Complicaes vasculares: causa mais comum de trombose de veia esplnica. Podem ocorrer
pseudoaneurismas por eroso de paredes de artrias peripancreaticas causando rupturas de
vasos, geralmente artria esplnica

Complicaes infecciosas: causas por necroses pancreticas/ abscessos. Tc confirma

diagnostico. Em alguns casos pode ser feita drenagem cirrgica dos abscessos

Outras complicaes: estenose biliar, dor ps prandial e empachamento caracterstico de

obstruo duodenal.

59
Tratamento

a- Clnico
A base do tratamento limitar o foco causal etilismo
Alvio sintomtico de acordo com escala da OMS
Manejo inicial: Recomendaes gerais, suplementao de enzimas pancreticas, uso
criterioso de analgsicos. Pequenas refeies hipogordurosas e suplementao de
triglicerdios de cadeia mdia

Amitriptilina e nortriptilina reduzem a dor em condies neuropticas

Pode utilizar opiides como sulfato de morfina (efetivos na dor)

Outras teraputicas: bloqueio do gnglio celaco, terapia endoscpica (prteses e

extrao de clculos), LECO

Procedimentos cirrgicos:
S deve ser iniciado caso haja falha no tratamento clnico. Geralmente casos de dor
intratvel.
3 tipos de cirurgia: Denervao (Gangliectomia celaca), drenagem ductal
(pancreatojejunostomia), ablativos (gastroduodenopancreatectomia)
Objetivo da cirurgia: diminuir a dor

Pancretite auto-imune
Pode ocorrer como desordem primria ou associada a outras doenas auto imunes:
colangite IgG4, desordem das glndulas salivares, fibrose mediastinal e
retroperitoneal, doena tubulointersticial e DII

No tecido pancretico: plasmcitos IgG4 positivos e nveis de IgG 4 srica maiores 2x

que o limite normal

Quadro de manifestao: massa pancretica podendo ser confundido com CA ou

linfoma

Dor abdominal com ou sem ataques de pancreatite aguda e pancreatite crnica

Estenose de Wirsung: complicaes vasculares peripancreticas

Ictercia obstrutiva chamada colangite IgG 4 associada

60
Bases da cirurgia Vdeolaparoscopica
Ver resumo CC

Notas:

Cirurgia geral: correo de hrnias inguinais e incisionais, apendicectomia

Cirurgia gastrointestinal: colecistectomia, hiatoplasTia e fundoplicatura, baritrica,

esplenectomia, colectomia, retossigmoidectomia.

Urologia: nefrectomia,

Ginecologia: histerectomia, inventrio e estadiamente do CA de ovrio, endometriose

Obs: A complicao mais comum de colecistec VLP a leso iatrognica d vias biliares
principalmente duto biliar principal utilizando a colangiografia intraoperatria evita esse tipo
de complicao.

61
Abdome agudo
Introduo

Sndrome dolorosa aguda de intensidade varivel que leva o indivduo a procurar o servio de
urgncia e requer tratamento imediato, seja ele clnico ou cirrgico

Se no tratado vai evoluir com piora dos sintomas e progressiva deteriorao do estado geral

Avaliao

Anamnese e exame fsico

Dor principal sintoma

Classificao da dor:

Visceral mal localizada ao longo da linha mdia causada por distenso ou estiramento dos
rgos

Somtica Mediada por receptores ligado a nervos somticos existentes no peritnio parietal
e raiz do mesentrio sendo responsveis por sinais propeduticos como contratura
involuntrio abdome em tbua

Dor referida percepo da sensao dolorosa no ponto de insero da origem do rgo no

segmento medular do corno posterior da medula. A dor sentida como superficial

Dor vs abdome agudo

Inflamatrio: dor insidiosa e progressiva; intervalo entre o incio da dor e a admisso na

emergncia longo.

Obstrutivo: em clica ; intervalo entre o incio da dor e admisso varivel

62
Perfurativo: dor sbita, difusa e o tempo a procura da emergncia curto

Hemorrgico: Sbito, difuso. Tempo curto

Vascular: Dor sbita, progressiva. Tempo curto

Todos exceto os inflamatrios vo ter curso curto.

Intervalo entre incio da dor e a procura de atendimento rpida:
Inflamatrio insidioso e progressivo, por isso o mais lento.

Obs: o abdome agudo pode apresentar-se com infeco grave acompanhado de

manifestaes sistemicas: calafrios, toxemia, podendo evoluir para choque sptico.
frequente nos casos de peritonite grave

63
Exames complementares:
Hemograma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares,
eletrlitos e gasometria

Exames complementares de rotina no abdome agudo (26 Congresso Brasileiro de Cirurgia):

- Hemograma; Urina EAS; Amilase; Rx de abdome em ortostase e decbito dorsal; Beta-HCG; Rx de
trax PA.

Abdome agudo perfurativo

Resulta da peritonite secundria a uma perfurao de vscera oca com extravasamento de

material na cavidade abdominal

Em perfuraes gstricas: lceras ppticas ( uso de AINE ou AAS),

Perfurao de delgado: ingesto de corpo estranho

Perfuraes colonicas

Divertculos ou tumores

Observao: Pacientes imunodeprimidos por doenas infecciosas como CMV e TB podem tr

perfurao intestinal.

A caracterstica de dor sbita e intensa, de incio bem determinado. No exame fsico o

principal achado o abdome em tbua. Outro dado propedutico importante o sinal de
Joubert (timpanismo a percusso do HD)

Ao Raio X ou TC observa-se pneumoperitonio

Tratamento; Laparotomia exploradora

Abdome agudo inflamatrio

Casos de peritonite secundria a afeces infecciosas ou inflamatrias na cavidade
abdominal tendo como principais causas: apendicite aguda, colecistite aguda,
pancreatite aguda e diverticulite aguda

Diverticulite

Causada pela perfurao de divertculo resultado da ao erosiva de fecalito ou do aumento

excessivo da presso intraluminal levando ao quadro de peritonite.

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Classificao de Hitchey

O quadro clnico da diverticulite foi descrito como apendicite do lado esquerdo ; Paciente
apresenta dor na FIE e febre persistente

Podem ocorrer fstulas (a mais comum a reto-vesical)

Exame padro ouro: Tc de abdome e pelve

A colonoscopia e o enema opaco so contraindicados na fase aguda

65
O tratamento deve ser orientado conforme Hinchey

Outros critrios de indicao cirrgica; 2 ou mais crises bem documentadas em pacientes com
mais de 50 anos ou quadro agudo com menos de 50 anos, complicaes (Fstula, estenose
segmentar, perfurao e hemorragia), Pacientes imunodeprimidos e impossibilidade de excluir
neoplasia

Abdome agudo obstrutivo

Qualquer afeco que dificulte ou impossibilite o transito intestinal

Pode ser definido como obstruo intestinal a qual constitui a segunda afeco aguda no
traumtica mais frequente

A obstruo do dlgado mais comum que a do grosso

Pode ocorrer em qualquer faixa etria

As obstrues podem ser dividas em:

-alta : acima da vlvula ileocecal

-Baixa: abaixo da vlvula ileocecal

Podem ser tambm funcionais decorrentes de causas sistmicas, como fatores metablicos ou
infecciosos.

Mecnicas: Decorrentes de causas extrnsecas ou intrnsecas ao clon.

Etiologia:

Causas mecnicas mais frequentes de obstruo intestinal: bridas ou adernencias ps

operatrias, hrnia de parede abdominal ou interna, tumores, volvos, intosuscepo,
divertculo de merckel, corpos estranhos intra ou extraluminais e estenoses benignas, DII, leo
biliar, bolo de scaris e hematomas intramurais

Causas dividida por faixa etria

Crianas: hrnias estranguladas, divertculo de merckel e intosuscepo

Adultos jovens: hrnias e bridas,

Idosos: aderncias, ileobiliar, hrnias e tumores

Obs: leo adinamico: Termo empregado para caracterizar interrupo funcional dos
movimentos peristlticos e consequentemente do trnsito intestinal.

Casos: primrias do peritnio, doenas de rgos intraperitoniais, molstias extra-abdominais

ou sistmicas

66
Situaes clinicas como: quadros infecciosos, quadros sistmicos expressivos, uso de drogas
lcitas ilcitas podem facilitar o leo paralitico

Diagnstico: Dor abdominal em clica associada a distenso, vmitos e histria de parada de

eliminao de flatos e fezes

Quanto mais baixa, mais evidente a distenso e menor a frequncia de vmitos

Ao exame fsico: a distenso pode ser facilmente percebida em pacientes magros pelo
peristaltismo visvel de Kussmaul

Presena de rudos hidroareos de rudo metlico

Sinais clnicos de peritonite como dor contnua, febre e taquicardia podem sugerir sofrimento
de ala

Radiografia simples de abdome e trax: Tipo ou grau de evoluo

Presena de gs no intestino delgado com nveis hidroareos e dilatao de alas sugerem

obstruo intestinal

Sinal de empilhamento de moedas caracterstico de obstruo de delgado

Aerobilia com presena de imagem hipotransparente no quadrante inferior direito ao Raio X

leobiliar

Tratamento

Obstruo parcial: tratado de maneira conservadora: descompresso nasogstrica e reposio

hidroeletroltica desde que haja passagem de gases e fezes e no sobrevenham sinais e
sintomas de estrangulamento

Indicao cirrgica: pode ser feita em caso de estagnao do quadro aps alguns dias

Indivduos com obstruo parcial ps operatria por bridas, enterite actnica, carcinomatose
so aquelas que o tratamento trar menos benefcio. O que adia a indicao de laparotomia o
mximo possvel.

Obstruo total: a operao deve ser retardada apenas o tempo necessrio para tratamento
clnico inicial

Todos os pacientes com sinais e sintomas clnicos de estrangulamento devem ser submetidos a
operaes de emergncia

Pseudoobstruo intestinal ou sndrome de Ogilvier: condio relativamente comum aps

cirurgias plvicas ou ortopdicas

67
O quadro do tipo sub-oclusivo mas sem componente mecnico ou metablico

Podem ser tratados com o uso de neostigmina

O acesso cirrgico preferencial a laparotomia mediana

Prognstico

Sem estrangulamento de ala mortalidade baixa. Geralmente se restringindo aos mais

idosos.

Com perfurao, peritonite e necrose de ala ndice de mortalidade diretamente ligada ao

tempo entre o incio do quadro e a operao, chegando a 25% quando evoluo for superior a
36h

Obstruo vascular: mortalidade acima de 50%. Pior prognstico

Abdome agudo hemorrgico

Apresenta quadro clnico de choque hemorrgico.
A taquicardia o sinal precoce seguida de queda da presso arterial, palidez, sudorese
fria e agitao

Principais causas:
Gravidez ectpica rota
Rotura de aneurisma de aorta abdominal
O tratamento cirrgico
Rotura de miomas sub-serosos tambm podem ser apresentar dessa maneira

Abdome agudo vascular

Formas mais graves entre as urgncias abdominais no traumticas
A insuficincia vascular intestinal pode ser dividida em: aguda (infarto intestinal) ou
crnica (angina intestinal)
Fase inicial dos sintomas: inespecfico, com predomnio de dor abdominal do tipo
clica
A angina abdominal comum nos quadros de isquemia crnica: dor abdominal ps
prandial que melhora espontaneamente

68
Obs: outro sinal importante sugestivo de isquemia intestinal a presena de fezes
muco-sanguinolentas ao toque retal gelia de framboesa

Exames complementares
cidose metablica persistente um parmetro importante no diagnstico de infarto
intestinal
-Embolia de artria mesentrica superior: isquemia de delgado; Tratamento:
embolectomia
-Trombose artrial mesentrica: Aterosclerose artica; tratamento
revascularizao
- Trombose venosa mesentrica: Investigar trade de Virchow; anti-coagulao com
heparina
-Isquemia mesentrica no oclusiva: normalmente associada a quadro de hipofluxo
(hipovolemia e sepse) Tratamento Papaverina intra-arterial

69
Apendicite aguda
O risco de desenvolvimento da apendicite mximo aos 10 anos diminuindo
progressivamente com o evoluir da idade
Apesar de ser mais comum em homens a apendicectomia mais realizada em
mulheres
10 a 20% das apendicectomias apresentam apndice normal

Anatomia e fisiopatologia
A direita e dorsalmente, a 2,5 cm da vlvula ileocecal
A apresentao mais comum a retrocecal (63%) plvico.
A maioria das apendicites ocorrem devido obstruo da luz apendicular por fecalito,
tecidos linfoides hiperplsicos, clculos ou parasitas
Aps obstruo instalada a presso intraluminal aumenta o que determina isquemia
desenvolvendo processo inflamatrio transluminal
Segue-se infeco bacteriana que se instala em toda parede apendicular podendo
ocorrer grangrena e perfurao em at 24h

Classificao
Obstruo do lumen do apndice secreo persistente, aumento da presso
luminal (fase edematosa) estase, proliferao bacteriana (fase fibrinosa)
edema, obstruo linftica e ulcerao da mucosa fase flegmonosa
obstruo venosa e arterial e perfurao (fase perfurativa ou gangrenosa)

Observaes: No estgio de gangrena ha perfurao gangrenosa e peritonite

bacteriana

Diagnstico
Quadro clnico
Dor abdominal, inicialmente perimubilical que migra pra FIE acompanhado de
anorexia, nuseas e vmitos com estado sub-febril ou ausncia de febre no incio do
quadro
A dor se torna cada vez mais localizada e surge irritao peritoneal local.

70
Ausculta abdominal: ausncia ou diminuio dos rudos. A palpao revela dor no
ponto de macburney
Bloomberg positivo
rovsing positivo
Lennander
Summer hiperestesia na FID
Lappinski

Exames complementares
Diagnstico essencialmente clnico
Leucograma pouco especfico e constitui dado indireto
EAS para diferenciar de afeces do trato urinrio e urolitase

Exames de imagem
RX de abdome: sinais indiretos como borramento da linha do psoas
Posio antlgica com escoliose cncava para o apndice
Presena de ala ileal partica
Achado de clculo no QIE do abdome, que pode sugerir presena de fecalito
USG abdominal S 75-90%; E -86-100%; acurcia geral de 90-98%
TC possvel identificao do apndice distendido ou de colees e bloqueios locais;
Possvel identificao de espessamento parietal do ceco, fecalito, ar extra-luminal,
dissecando as paredes e flegmando o ceco

Conduta:
Deve-se evitar uso De ATB emprico antes da cirugia. Confirmado diagnstico o
tratamento iminentemente cirrgico apendicectomia
Inciso utilizada macburney
Outras incises possveis: RockDavies (transversa sobre o ponto de macburney), Battle
(paramediana, pararretal externa e infraumbilical a direita), mediana (diagnstico
tardio, presena de plastro palpvel, suspeita de complicaes como fstula para
outros rgos)

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Em caso de apndice normal: no intraoperatrio deve-se estender a investigao na
procura de divertculo de merckel, ,salpigingite aguda e doena de crohn. Deve fazer
remoo de apndice mesmo que sem alterao.

Complicaes:
-Perfurao: faz parte da histria natural do apndice; atraso no diagnstico ou no
adiamento da cirurgia so principais motivos dessa apresentao
-Sinais da perfurao: dor severa, febre alta, no comum evoluo da perfurao em
menos de 12h.

-Peritonite:
Local: Resulta da perfurao microscpica de um apndice gangrenado
Generalizada: Necrose extensa do rgo e contaminao de toda a cavidade. Sinais:
Distenso abdominal, rigidez involuntria e dor extrema com leo adinamico. Febre
alta e toxicidade severa demonstram progresso do processo infeccioso com evoluo
fatal em casos no tratados.
Conduta: cirurgia de emergncia

-Pileflebite: Tromboflebite supurativa do sistema porta

Calafrios. Febre alta, ictercia leve e mais tardiamente abscesso heptico. Processo
infeccioso do sistema venoso-portal ; Se suspeitar de processo infeccioso ATB

-Bloqueio plvico: representa evoluo de muitos dias de dor abdominal. Os pacientes

apresentam-se febris com massa palpvel em FID e leucocitose.
Alguns cirurgies utilizam aspirao percutnea guiada por usg para drenagem para
abscesso. ATB terapia por 6 semanas e cirurgia eletiva
Outros recomendam apendicectomia imediata por laparotomia

Prognstico: O risco de complicaes ps operatrias e infecciosas de casos com

perfurao chega a 30% na fase gangrenosa ou perfurada.

72
Cirurgia peditrica
Atresia de esfago e fstula traqueoesofgica
Interrupo ou descontinuidade congnita do esfago que causa obstruo esofgica e
pode se apresentar com ou sem a fstula.
Fstula traqueoesofgica: comunicao anormal entre esfago e traquia
Podem estar associadas ou no

Quadro clnico
Salivao excessiva, tosse e engasgo durante a primeira mamada
Se houver presena FTE paciente pode desenvolver tosse e taquipnia ou cianose

Diagnstico
1) Impossibilidade de passar SNG no interior do estomago de RN
2) Presena de ar no TGI abaixo do diafragma confirma diagnstico de FTE
3) Impossibilidade de passar SNG em RN sem ar no TGI no Raio X: Diagnstico de
AE isolada sem FTE

Avaliao pr-operatria e tratamento

1) Aspirao por tubo de Venturi
2) Pode-se colocar cateter com balo oclusivo (Fogart) na fstula com
broncoscpio
3) Toracotomia de urgncia com ligadura direto da fstula sem reparo de AE

Tratamento cirrgico
Tanto para AE quanto FTE o tratamento cirrgico mais comum realizado por meio
da toracotomia extra pleural no 4 espao intercostal

Resultados
Principal causa de morte nesses pacientes so anomalias associadas (cardacas e
cromossmicas)

73
Complicaes
Distrbios da motilidade esofgica, Refluxo GE, estenose de anastomose,
deiscncia na anastomose, traqueomalcia

Atresia Intestinal
-Duodenal
Ao contrrio das atresias mais distais ocorre em razo da falta de vacuolizao do
duodeno no estado slido
Variantes anatmicas: estenose duodenal, membrana duodenal mucosa com
parede muscular ntegra.
Anomalias associadas: prematuridade, sondrome de down, polidramnio materno,
m-rotao, pncreas anular, atresia das vias biliares.
So tambm frequentes anomalias cardacas, renais, esofgicas e anorretais
Normalmente a obstruo duodenal distal a ampola de Vater
E os portadores apresentam-se com vmitos bileosos no perodo neonatal

Diagnstico
Radiografia simples do abdome evidencia sinal da dupla bolha (estomago e bulbo
duodenal cheios de ar)

Tratamento
Anastomose que desvia o transito da obstruo intestinal bem como
duodenostomia laterolateral ou proximal-tranversa a longitudinal distal
Obs: Quando o duodeno proximal estiver muito dilatado pode-se fazer
duodenoplastia para reduzir o calibre o duodeno o que melhora o esvaziamento
gstrico ps-operatriio

74
Atresia jejuno-ileal

Causado teoricamente por acidente vascular mesentrico focal intra uterino

Achados da leso macroscpica: estenose simples, interrupo completa do lumen
intestinal com ou sem cordo fibroso no coto intestinal distal, falta de seguimento
do intestino e mesentrio ou atresias mltiplas
Atresia geralmente ocorre no jejuno proximal que suprido pela mesentrica
superior

Quadro clnico
Atersia proximal: vmitos bileosos e menos frequentemente distenso abdominal.
A radiografias simples de abdome revela nveis hidroareos com ausncia de ar
distalmente a atresia

Nota: Para excluir a possibilidade de mltiplas atresias pode-se realizar o enema

opaco pr-operatrio a AJI diferentemente da AD no acompanhada de outras
anomalias. Uma nica exceo a fibrose cstica
Tratamento
Reestabelecer a continuidade intestinal

Na presena de mltiplas atresias fundamental preservar o mximo possvel do

intestino
A morbidade mais importante a sndrome do intestino curto

Anomalias anorretais na criana

Anus imperfurado
O espectro varivel desde estenose anal at persistncia da cloaca
A ma-formao mais comum imperfurao anal com fstula entre o colo distal e a
uretra em meninos ou vestbulo da vagina em meninas

75
Classificao das anomalias anorretais
A classificao anatmica se baseia no nvel em que o fundo retal cego termina
com relao a musculatura do elevador do anus

Baixas- No necessita de colostomia

Leses altas ou intermedirias (agenesias e atresias) colostomia sigmdeia

Leses baixas (estenoses e fstulas) no necessitam

76
Nota: Persistencia da cloaca: defeito no qual reto, vagina e uretra se unem e se
fundem para formar canal comum nico

Anomalias associadas
VATER Vertebral, anorretal, Traqueal. Esofgico ou membro radial
VACTERL Vertebral , anorretal, cardaco, traqueal, esofgico, renal e membros.

Avaliao pr-operatria:
Radiografia simples de coluna, ultrassonografia de medula espinhal, presena de
fstula retourinria.
Anomalias mais comuns: Refluxo Vesicoureteral e hidronefrose.

Quanto mais alta a m formao anorretal maior a frequncia de m-formaes

urolgicas associadas.
Deve-se realizar radiografia simples do trax, estudo cuidadoso do corao.

Ms formaes baixas:
Estenose anal dilatao seriada
Se abertura anal for anterior ao esfncter externo realiza-se anoplastia
Toda vez que a anus for exteriorizado, faz-se anoplastia

Ms formaes intermedirias ou altas

H necessidade de colostomia
A cirurgia feita em 3 tempos
O principal objetivo da correo da mal formao a incontinncia fecal. A sequela
mais comum obstipao

77
 Mas formaes das parede abdominal
Conceito: Se o intestino no retornar o RN ter as vsceras abdominais protuindo
diretamente no umbigo, processo denominado onfalocele. Normalmente essa protuso
acompanhada de membrana

Nota: Ocasionalmente a membrana pode romper e gerar uma confuso diagnstica

com outro defeito da parede abdominal, denominado gastrosquise (ao contrrio
da Onfalocele o defeito situa-se sempre do lado direito do umbigo. O cordo
umbilical est ntegro e nunca existe membrana cobrindo as vsceras abdominais)

Onfalocele: As vsceras esto cobertas por uma membrana formada por

peritoneo no lado lado interno e por amnio no lado externo

O quadro varivel e pode protuir diferentes rgos.

Diferentemente da gastrosquise ocorre alterao de caritipo

Ms-formaes leves ou graves que acompanham a onfalocele: cardacas, musculo-

esquelticas, gastrointestinais e genitourinrias

- Beckwith wiedmann: onfalocele, hiperinsulinemia e macroglossia

Avaliao pr-operatria e tratamento

TTO imediato: Sonda nasogstrica/orogstrica para descompresso e preveno de

distenso de vscera + acesso venoso para administrao de lquidos e ATB. Cobrir a
membrana com compressa mida e estril e transportar o beb para centro de referncia.

Tratamento Cirrgico

Reduzir o contedo da membrana para o interior do abdome, ressecar a membrana e ligar

individualmente os vasos umbilicais e fecha aponeurose da pele.

Nas onfaloceles gigantes impossibilitam a interiorizao das estruturas e ento usa-

se o silo de silastic (evitar sndrome compartilmental abdominal)

78
Gastrosquise
No costuma ter anomalia associada exceo de atresia intestinal
As atresias podem acometer o intestino delgado ou colon
Com frequncia os RN so PIG
Filhos de mulheres com histria de tabagismo, lcool, drogas, AAS, ibuprofeno
durante o 1 trimestre

O risco aumenta em 11x em mulheres com menos de 20 a

O tratamento cirrgico similar ao da Onfalocele
O intestino pode simplesmente ser recolocado pra dentro do abdome. Cirurgia em
2 tempos: Devolve, sutura e reopera

Caracterstica do intestino: espessado, edemaciado, entrelaado e encurtado

Hrnia inguinal
O tratamento da hrnia inguinal um dos procedimentos cirrgicos mais frequentes na
pediatria.

Praticamente toda hrnia inguinal indireta e de origem congnita

Ocorre por persistncia do conduto peritoniovaginal

EM RNPT a incidncia pode ser elevada 30%

O lado direito acometido em 60%; 30% D e 10% BILAT

Do lado direito mais frequente provavelmente por conta da descida e oblitrao mais
tardia do conduto peritoniovaginal do testculo direito

Diagnstico clnico abaulamento na regio do anel externo

Pode haver dor na regio inguinal

Principais consequncias: encarcaeramento e possvel estrangulamento (mais frequente

em prematuros)

Todas as crianas devem ser operadas

79
As hidroceles so constitudas de liquido ao redor do testculo ou ao redor do cordo. A
hidrocele varia de tamanho pois se enche de lquido proveniente do peritnio (hidrocele
comunicante)

A cirurgia realizada da mesma maneira

So comuns em RNPT

Detalhes tcnicos: ligadura do saco hernirio no nvel do anel interno. No

necessrio fazer o reforo posterior do canal inguinal. (procedimento ambulatorial)
Complicaes: Recidiva, leso do canal deferente, infeco de ferida cirrgica,
hidrocele ps operatria.

Hrnia umbilical
Persistencia da abertura do canal umbilical
O fechamento em at 80% dos casos completo do anel pode ocorrer at 4-6 anos
de idade
Raramente cursam com complicaes (quando menor que 2 cm)
Se encarcerar, opera
Tcnica: inciso semicircular infraumbilical, disseco do saco hernirio, separar a
pele umbilical, reparar a falha na aponeurose e fixar a pele da base umbilical a
aponeurose

Hrnia epigstrica
Representam a 3 hrnia mais comum em criana
Localiza-se entre o umbigo e o xifoide
A presena da falha na aponeurose pode causar herniao de gordura levando ao
estrangulamento da gordura provocando dor, hiperemia e edema. Indica
explorao cirrgica de urgncia

80
 Apendicite Aguda na criana
Causa mais comum de cirurgia peditrica com pico de incidncia de 10-12 anos
Ocorre por processo inflamatrio agudo do apndice devido obstruo da sua luz
Ocasionando acumulo de secreo e cossequente infeco do contedo
intraluminal

Quadro clnico
Dor periumbilical que evolui para for no quadrante inferior direito e FID
Outros sintomas: nuseas, vomito, anorexia e febre

Diagnstico
Clnico
Exames complementares em caso de dvida: PCR, hemograma, RX simples trax,
USG abdome (dimetro do apndice >6mm e presena de liquido ou pus
periapendicular)
TC melhor exame

H grande quantidade de perfurao de apndice em crianas devido dificuldade

diagnstica
A indicao cirrgica baseada em critrios clnicos

Score de Alvarado
Sinais:

81
Baixo risco: <= 2 pts
Intermedirio: 3-6
Alto risco: >=7

Tratamento adequado
da base apendicular Limpeza da cavidade e ATBterapia

Se for aberta bolsa de tabaco

Complicaes
Abscesso da parede abdominal
leo paraltico prolongado
Colees intra-abdominais

82
Peritonite meconial
Qumica e assptica por perfurao intestinal durante o perodo fetal
Local mais comum de perfurao: leo distal (50% das peritonites cursam com
obstruo intestinal)
A USG pr natal pode apresentar ascite, massa intra-abdominal, dilatao intestinal e
calcificao intra-abdominal
Podem cursar com essa peritonite: atresias intestinais, volvo intestinal e leo meconial
Apresenta-se com a distenso abdominal severa e progressiva com eritema e edema
de parede abdominal
Pode ser dividida em simples (cicatrizao espontnea) e complexa (obstruo
intestinal e formao de pseudocisto)
Tratamento
Cirrgico casos de peritonite meconial complexa para o tratamento da doena de
origem

Divertculo de Merckel
uma persistncia parcial do conduto onfalomesentrico na borda antemesentrica
do leo
Incidencia de 2% da populao com predomnio no sexo masculino
Pode ser assintomtico ou pode causar sintomas:
- HDB indolor volumosa, muitas vezes necessita de correo volmica,
Tem pico aos 2 anos de idade e raramente aos 4 anos
-Obstruo intestinal devido a cordo fibroso que liga o divertculo a cicatriz umbilical
-Diverticulite: mais comum em adultos

A parede do divertculo pode conter mucosa gstrica ou tecido pancretico ectpico

Tratamento
Cirrgico preferencial

83
Pequena enterectomia englobando divertculo e anastomose intestinal
Prognstico excelente

Fimose
Prepcio se forma na 8 semana de gestao

O processo se completa at 16 semana de gestao

A superfcie interna do prepcio se adere a superfcie da glande por esse motivo todos ao nascimento
tem o prepcio aderido a glande em toda a sua extenso

No decorrer do primeiro ano de vida o prepcio vai se deslocando da glande gradativamente

Definio
Estreitamento do orifcio prepucial que impede ou dificulta exposio total da glande

Diagnstico

Exame fsico

Classificao

Grau I apresenta orifcio prepucial bastante estreito mas no impede visualizao do meato

Grau II possvel visualizar o meato uretral mas a glande no exterioriza completamente

Grau III - Consegue se exteriorizar toda glande mas o orifcio prepucial estreito provoca
constrio no corpo do pnis impedindo retorno do prepcio responsvel por parafimose
(edema importante do prepcio e da glande em dificuldade do retorno venoso)

84
A fimose impede adequada higiene do pnis propiciando pelo acumulo de urina
secrees e urina com meio de desenvolvimento de processo inflamatrio local
(postite); Pode at mesmo provocar infeco urinria

Tratamento
Cirrgico: Postectomia
Pode ser feita em qualquer faixa etria
Diagnstico de certeza feito aps 1 ano de idade
Idade ideal para realizar: aps um ano e antes dos 18 meses.

85
Tratamento clnico
Pomada: betametasona a 2% e hialuronidase
Usada em casos selecionados: aps um ano de idade com ausncia de postite prvia,
exposio parcial da glande e sem fibrose importante no orifcio prepucial
3-4 vezes por dia durante 4-8 semanas

Hipospdia

Conceito: Abertura anmala na face ventral do pnis o qual pode ou no apresentar

encurtamento ventral

Etiologia

Desconhecida porm fatores genticos, hormonais, enzimticos, andrognicos (deficincia de

testosterona), ambientais so associados.

Pode estar associado a criptorquidia e restos mullerianos

Incidencia 4,4/1000 meninos

Tipos anatmicos

Glandar: o meato est na glande prxima ao local normal e h excesso de prepucio

Balanica: o meato est no suco balanoprepucial com excesso de prepcio dorsal

Peniana distal: meato no tero distal do pnis

Mediopeniana: meato no tero mdio com excesso de prepcio

Penoescrotal: meato na juno do pnis ao escroto com excesso de prepcio dorsal

Escrotal: meato no nvel da bolsa escrotal com excesso de prepcio

Diagnstico

Exame da genitlia do RN

Tratamento Cirrgico
Definida a identidade sexual masculina, o defeito peniano deve ser corrigido entre o 6 e o 12 ms de vida, a fim
de evitar transtornos psicolgicos. A Academia Americana de Pediatria aconselha que as cirurgias na genitlia sejam
efetuadas preferencialmente antes
dos 2 anos de idade

86
Complicaes

So frequentes: estenose de meato, fstula na uretra, estenose por isquemia

Megaclon congnito ou molstia de Hirchsprung

Definio: obstruo intestinal funcional resultante da inervao anormal do colon
4H:1M

Embriologia: resultado da migtrao de neuroblastos derivados do nervo vago que

normalmente atingem o reto por volta da 12 semana de gestao

Quadro clnico: demora ou ausncia de eliminao de mecnio

Abdome distendido: no come de novo at evacuar
Desnutrio
Gradil costal visvel

Fisiopatologia
O intestino possui peristaltismo devido sistema entrico (clulas de Aourback e
Meissner
A parte distal sempre afetada pois o crescimento embriolgico se d craniocaudal
A ausncia de clulas mioentricas leva ao no relaxamento do intestino que se torna
espstico como se fosse obstruo funcional
Geralmente a doena ocorre no retosigmide onde h ausncia de galngios nervosos

Diagnstico
Toque retal- ocorre dilatao da regio anal com sada de fezes explosivas tpico
-Clister opaco sem preparo: cone de transio: estreito e alargado megaclon
congnito
Ampola retal alargada obstipao intestinal

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Manometria anorretal bolinha colocado na ampola para medir a presso no
esfncter interno e externo. Conforme se insufla a bolinha no ocorre relaxamento dos
esfincters pois no h clula mioentrica para isso
-Exame histolgico

Tratamento
Ressecar regio estreitada e no dilatada
De LaTorre e Mondragon:

Tratamento definitivo: Acesso transanal sem laparotomia/videolaparotomia. Aplicvel

a toda as crianas.

Pde-se padronizar a tcnica do abaixamento de colo transretal endoanal em qualquer idade,

com anastomose coloanal direta, sem colostomia e sem inciso abdominal. Essa tcnica, de
inigualvel elegncia e simplicidade, consiste no descolamento submucoso da parede retal,
abordando-se a cavidade peritoneal por dentro do reto. Pode-se, assim, proceder de ligadura
dos vasos sigmoidianos e ressecar segmentos de colo incluindo a zona aganglionar doente.

Finalmente, efetua-se a anastomose do segmento de colo normal com o canal anal. O perodo
de leo paraltico ps-operatrio mnimo, sendo que a maioria das crianas recebe dieta oral
no mesmo dia da operao. Tornou-se, assim, indiscutivelmente, a cirurgia de escolha para o
recm-nascido com megacolo aganglionar.

Complicaes Enterocolite

88
89
Trauma torcico
Corresponde a 20-25% das mortes em politraumatizados
85% das vtimas podem ser tratadas por suporte ventilatrio, analgesia e drenagem
pleural
A morte do local do trauma acontece por contuso miocrdica e ruptura da aorta

Avaliao inicial
Segue o ATLS sendo a via area a primeira etapa do tratamento com proteo da
coluna cervical
As leses traumticas so divididas de acordo com o risco imediato de morte

Ao exame primrio:
1- Pneumotrax hipertensivo: toracocentese descompressiva no 2 espao
intercostal
2- Pneumotrax aberto: curativo de 3 pontas
3- Trax instvel: suporte ventilatrio e analgesia vigorosa
4- Hemotrax macio: drenagem pleural e avaliao cirrgica precoce
5- Tamponamento cardaco: pericardiocentese e avaliao cirrgica precoce
Ao exame secundrio
1- Pneumotrax simples drenagem pleural
2- Hemotrax: drenagem pleural
3- Contuso pulmonar suporte ventilatrio
4- Leses da rvore traqueobrnquica -avaliao cirrgica
5- Traumatismo cardaco contuso: monitorao eletrocardiogrfica e enzimtica
6- Ferimento transfixante do mediastino: a depender das leses
7- Ruptura diafragmtica: avaliao cirrgica
8- Ruptura de aorta: tratamento endovascular
Outras leses:
1- Enfisema subcutneo conservador/ avaliao da necessidade de drenagem
pleural
2- Leses torcicas por esmagamento suporte ventilatrio
3- Fratura de costela esterno e escapula analgesia vigorosa e repouso

90
 4- Ruptura esofgica por contuso avaliao cirrgica

Nota: paciente que apresenta atividade eltrica sem pulso tamponamento cardaco,
pneumotrax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardaco

Leses com risco imediato de morte

1- Pneumotrax hipertensivo: vasamento de ar para o espao pleural por sistema
de vlvula unidirecional: colapso do pulmo deslocamento do mediastino
para o lado oposto diminuio do retorno venoso compresso do pulmo
contra lateral
-bito: acontece justamente pela interrupo do retorno venoso dos vasos da
base

-Diagnstico: clnico. Nunca esperar confirmao radiolgica. Sintomas: dor

torcica, deconforto respiratrio. Ex fsico: taquidispneia, taquicardia,
hipotenso e distenso de veias cervicais.. Desvio da traquia, ausncia de MV,
timpanismo a percusso do lado afetado.
-Tratamento: deve ser imediato toracocentese decomprssiva (aguda
calibrosa no 2 espao intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado,
transformand o pneumotrax hipertensivo em simples para o devido
tratamento definitivo usa-se drenagem torcica sob selo dgua, no 5 EI entre a
linha axilar anterior e mdia.
2- Pneumotrax aberto
Ocorre por ferimento da parede torcica com dimetro maior que 2/3e do dimetro
da traqueia.
-Ocorre menor resistncia da entrada de ar por esse orifcio. A entrada de ar no espao
plueral leva a colabamento pulmonar. A ventilao fica prejudicada (hipxia e
hipercapnia) levando a diminuio do retorno venoso e hipotenso.
Diagnstico: clnico: traumatopnia (sada de ar pelo ferimento torcico), desconforto
respiratrio e sinais de instabilidade hemodinmica
-Tratamento inicial: curativo de 3 pontas (funciona como vlvula unidirecional
permitindo sada do ar durante a inspirao e colabando na inspirao impedindo a
entrada de ar no espao pleural) Caso seja realizado equivocadamente um curativo de
4 pontas ocorrer pneumotrax hipertensivo
Tratamento secundrio: drena-se o trax afetado no 5 EI . Tratamento definitivo:
estabilizao do doente, sntese cirrgica da leso.

91
2- Trax instvel com contuso pulmonar
Tambm conhecido como trax flcido
Ocorre pela perda da continuidade de um segmento da parede torcica com o
restante do arcabouo sseo. Para tanto, necessrio haver fratura de duas ou
mais costelas em pelo menos dois pontos.
Origem do trauma: alta energia
Contuso pulmonar dor grave restrio da movimentao respiratria
complicaes respiratrias mecnicas e trocas gasosas
Quadro clnico: movimentos torcicos assimtricos e descoordenados
(movimento paradoxal) acarreta dificuldade respiratria e dessaturao. A
palpao: crepitao; presena de dor torcica intensa
-Tratamento: o2 suplementar, reposio volmica e analgesia

Nota: Se o paciente apresentar insuficincia respiratria ode ser necessria IOT

e ventilao mecnica

Critrios de indicao de ventilao mecnica:

- FR > 35 ou <8
-Pco2 > 55mmHg; Po2< 60 mmHg com FiO2 maior que 50
-Relao Po2 Fio2 < 300
-Shunt >0,2

3- Hemotrax macio: Acmulo de mais de 1500 ml de sangue na cavidade plueral

Geralmente causada por ferimentos penetrantes que causam leso de vasos
pulmonares e hilares
Pode haver pneumotrax associado
Diagnstico: clnico (sinais de choque e insuficincia respiratria)
Exame fsico: ausncia de MV do lado afetado e presena macicez a percusso
Tratamento: Reposio volmica agressiva com cristaloide e sangue
Drenagem torcica

Nota: indica-se toracotomia de urgncia em caso de drenagem imediata em

caso de 1500ml de sangue ou maior que 200ml/h nas 2 a 4h seguintes a
drenagem

4- Tamponamento cardaco
Acumulo de sangue no saco pericrdico, estrutura inelstica, levando a
compresso cardaca, ao comprometimento do retorno venoso e ao choque
cardiognico.
-Causas: Ferimentos penetrantes ou trauma contuso
A cavidade mais comum lesada o ventrculo direito

92
Apresentao clssica: Trade de Beck: pulso paradoxal (diminuio presso
arterial sistmica <10mmHg durante a respirao espontanea) hipofonese de
bulha, estase jugular
Outros sinais: Kussmaul (aumento da Presso Venosa na inspirao
espontnea), AESP. Na realizao de um FAST USG na sala de emergncia ser
possvel avaliar lquido no saco pericrdico
O exame que fornece diagnstico de certeza o ecocardiograma porm
dificilmente est disponvel no servio de emergncia
Em caso de suspeita clnica deve ser realizada pericardiocentese. (A puno
sub-xifidea e ser positiva se houver aspirao de sangue no coagulado,
sendo indicada toracotomia)

Nota: aps a retirada da agulha, deixa-se o cateter que a envolvia ligada a uma
torneira de 3 vias para eventuais retiradas de sangue que por ventura se
acumule novamente at que se realize a toracotomia.
- importante ressaltar que a pericardiocentese possa ser tanto diagnstica
quanto teraputica, mas no o tratamento definitivo

O socorrista deve estar atento para zona de Ziddler (limite superior 2 EI,
inferior 10 EI, medial linha paraesternal direita, lateral linha axilar esquerda)
zona importante pois 70% dos ferimentos cardacos ocorrem nela

Leses diagnsticas no exame secundrio

1- Pneumotrax simples: Entrada de ar no espao pleural, entre as pleuras
viscerais e parietal, pode ocorrer no trauma penetrante ou contuso.
Em 90% dos casos o ar vem do parnquima pulmonar ou parede torcica
Clnica: diminuio do MV no lugar afetado, havendo hipertimpanismo a
percusso
Diagnstico pode ser feito ou confirmado com radiografia de trax em em
expirao, que bem mais sensvel que em inspirao.

Drenagem pleural o tratamrnto em todos os casos.

2- Hemotrax: lacerao pulmonar. Ruptura de vaso intercostal ou artria
mamria interna ou fratura/luxao da coluna torcica. A maioria dos
sangramentos auto-limitado e no necessita de tratamento cirrgico
hemosttico, apenas de drenagem pleural
Pode ser classificado em: Pequeno (300-500ml) mdio (500-1500ml) grnade
ou macio (acima de 1500ml)
Clnica: Diminuio do MV no lado afetado, discreta macicez a percusso.
No raio-x possvel visualiz-lo a partir de 200ml

93
 Tratamento: drenagem torcica . Haver necessidade de toracotomia se
drenagem >1500 ou > 200ml/h

Complicaes, se no tratado:
-Hemotrax coagulado
-Empiema

3- Contuso Pulmonar: Leso torcica potencialmente letal

Perigosa em idosos
A insuficincia respiratria desenvolve-se progressivamente e decorre de
hemorragia e edema de parnquima pulmonar, levando a hipxia
-Quadro clnico: Insuficincia respiratria
RX: Inicialmente 24-48h pode ser normal porm pode evidenciar reas de
fratura. TC o melhor exame para evidenciar contuso
Complicao: PNM com DPOC
Monitorao: Oximetria, gasometria arterial, ECG
Se a Insuf Resp for grande estar indicada ventilao mecnica com presso
positiva

4- Leso da rvore traqueobrnquica

Stio incomum de leso que costuma passar despercebido em exame inicial
Principal local de leso a carina
Acarreta alta mortalidade geralmente no local do acidente
Sinais e sintomas: inespecficos (cianose, hemoptise, enfisema subcutneo,
dispneia) pode haver associao a fraturas de costela e esterno e o
pneumotrax um achado comum
Principal elemento clnico: vasamento de ar aps drenagem torcica
Diagnstico confirmado por broncoscopia
TC pode ser utilizada
Nos pacientes com insuf resp pode ser necessrio IOT seletiva do pulmo
oposto ao lado da leso
Se a iOT for difcil, indica-se cirurgia

5- Contuso cardaca: pode ocorrer leso cardaca no trauma fechado por

contuso da musculatura cardaca e ruptura de cmara podendo haver
tamponamento cardaco ou lacerao de vlvula
Sintomas: desconforto torcico, hipotenso. Ao ECG: extra-sistoles
ventriculares, mltiplas, taquicardia sinusal, fibrilao atrial, bloqueio de
ramo e alterao dos segmentos ST e onda T
Pode ser realizado ECO e ckmb. O paciente deve ser monitorado com ECG
por 24h
6- Ruptura traumtica da aorta.
A maioria da vtima morre no local do trauma

94
 A principal causa trauma por desaceralao. Trauma de altura, ejeo de
veculos, acidentes automobilsticos
RX alargamento do mediastino por rotura de aorta. Alargamento do
mediastino superior 6cm em pessoas com menos de 60a e 8cm em pessoas
de mais de 60a, apagamento do boto artico, obliterao da janela
aortopulmonar. Bon apical apagamento do contorno artico, obliterao
da janela aorto pulmonar, rebaixamento do brnquio fronte esquerdo;
alargamento da linha periespinhal, hemotrax esquerdo, fratura dos 2
primeiros arcos costais, fratura de escpula, desvio da traqueia pra direita,
desvio da SNG para direita, alargamento da linha peritraqueal
Tratamento: cirurgia convencional ou endovascular

7- Ruptura traumtica do diafragma:

Lado direito: mais grave, normalmente com bito na cena do acidente
Lado esquerdo: comum em servios de urgncia
Dor torcica e sinais de insuficincia respiratria
Sinais radiolgicos: elevao, irregularidade ou obliterao do diafragma,
densidade de partes moles acima do diafragma (pneumotrax lacunado),
desvio do mediastino para o lado oposto do derrame pleural
O diagnstico definitivo laparoscopia ou toracoscopia
Tratamento sempre cirrgico com reduo da hrnia e correo do
diafragma com sutura primria ou utilizao de tela nos ferimentos

8- Ferimento transfixante do mediastino: pode causar leso no corao,

grandes vasos, arvore traqueobrnquica ou esfago. O diagnstico feito
pela presena de orifcio de entrada em hemitrax e sada pelo outro ou
presena de projtil em raio x no hemitrax contra lateral ao do orifcio de
entrada.
Enfisema no mediastino sugere leso esofgica ou traqueobrnquica
Paciente com instabilidade hemodinmica deve ser encaminhada ao centro
cirrgico
TC contrastada de trax ou preferencialmente angiotomografia o exame
de escolha para avaliao diagnstica inicial, associada ou no a ECOCG

Outras leses torcicas

1. Enfisema sub-cutaneo: leso de via area, lacerao pulmonar ou
exploso; Se o paciente necessitar de ventilao mecnica ser
prudente drenar o trax pelo risco de pneumotrax hipertensivo
2. Leses torcicas por esmagamento: asfixia traumtica. Paciente
apresentar pletora no tronco, face e MMSS alm de petequias. Pode
estar presente edema macio e at edema cerebral

95
3. Ruptura esofgica por contuso: leso rara, resultante de golpe forte,
de forte intensidade no abdome inferior. Tratamento: ampla drenagem
pleural e mediastinal
4. Fratura de esterno, costela e escapula> essas fraturas so frequentes.
-Esterno: associada a contuses miocrdicas e a traumatismo
raquimedulares e troncoenceflicos
-Costelas inferiores: leso de rgo intraperitoneal
-Escapula: leso de via area
Clnica: fraturas causam dor que restringe o movimento respiratria,
prejudicando a ventilao e gerando tosse. Esses pacientes tem risco
aumentado de atelectasia e pneumonia

Toracotomia de reanimao na sala de emergncia: Paciente vtima de

arma branca com parada cardaca presenciada ou que cheguem a sala
de emergncia em AESP

Nota: no indicada para trauma contuso ou para paciente que no

tenha sinais de vida aps 5 min de RCP

TCNICA: realiza-se toracotomia anterior esquerda aps IOT permitindo

evacuao de tamponamento cardiaco, controle de hemorragias
torcicas, massagem cardaca aberta e clampeamento de aorta
descendente

96
Trauma abdominal
Sede frequente de leses traumticas tanto contusas quanto penetrantes

Mecanismo do trauma
1. Trauma contuso ou fechado
Compresso, esmagamento, cisalhamento ou desacelerao. 60% so
causados por automobilsticos
Os rgos mais lesados so bao e fgado

2. Traumas penetrantes: dividem-se em

-Ferimentos por projteis de arma de fogo e ferimentos por arma
branca
rgos mais frequentemente lesados: fgado, delgado e estomago
Nota: ferimentos que comprovadamente penetrma na cavcidade
peritoneal tem indicao formal de laparotomia exploradora

Avaliao inicial
Segue o ATLS
Via area prvea e proteo da coluna cervical
Pode haver comprometimento nos ferimentos transfixantes do
diafragma sendo necessria drenagem de torax

Exame fsico: pneumoperitoneo, ausncia de RH, joubert positivo,

peritonite por meio da palpalao
A avaliao hemodinmica o item mais importnte na definio da
conduta.

Pacientes instveis podem ser submetidos a lavado peritoneal

diagnstico ou ao FAST

Medidas complementares ao exame primrio:

-Sondagem gstrica (esvaziar contedo gstrico diminuindo risco de
aspirao avaliar se h sangramento digestivo)

Realizar sondagem vesical para descompresso da bexiga e avaliao de

hematria

97
 Antes da sondagem vesical deve ser realizado toque retal para deteco
de sangramento, crepitao ou espiculas sseas, tonicidade
esfincteriana e posio da prstata.

Nota: contra indicao de sondagem vesical: sangue no meato uretral,

hematoma escrotal, equimose perineal, espiculas sseas, deslocamento
cranial da prstata.

Exames diagnsticos

Radiografia simples:

Pouco aplicvel ao diagnstico do trauma abdominal

Trauma contuso pode revelar pneumoperitonio,
pneumoretroperitonio e apagamento do psoas em leses
retroperitoneais

Nos traumatismos penetrantes til para localizar os projteis alm de

avaliar hemotrax e pneumotrax

Lavado peritoneal diagnstico: Pequena inciso infraumbilical com abertura da

aponeurose e colocao de cateter ou sonda dentro da cavidade abdominal pela qual
infundido soro
Em caso de refluxo de sangue o material entrico diz-se que o exame positivo e est
indicado laparotomia exploradora.
Quando h refluxo de soro destilado aparentemente sem alteraes, o material deve
ser enviado para estudo laboratorial em que a presena de alguns itens caracterizam o
lavado como positivo:
-Aspirao de + de 10 ml de sangue, contedo gstrico, fezes ou bile.
Bactrias pelo gram
>= 100.000 mm3 hemcias/ml
>= 500 mm3 leuccitos/ml

Amilase > 175 mg/dl

Indicao:

98
Paciente instvel com trauma multissistmico e alterao do nvel de
conscincia ou modificao da sensibilidade (leso medular)

Contra-indicaes
-Absoluta: indicao de laparotomia
-Relativa: cirurgia prvia (cuidado ao colocar a sonda por aderncias),
obesidade mrbida, cirrose avanada ou coagulopatia, gravidez avanada

USG (FAST)
Quando disponvel pode ser utilizado pelo cirurgio com o objetivo de
pesquisar sangue na cavidade
O exame avalia: espao hepatorrenal (espao de Morrison), esplenorrenal
(sub-xifoide) e escavao plvica

Tomografia computadorizada
Trata-se do exame mais especfico e menos invasivo
S deve ser realizado em pacientes hemodinamicamente estveis sem
indicao de laparotomia de urgncia
C-Ind: instabilidade hemodinmica, alergia a iodo, no colaborao do
paciente, demora na disponibilidade do recurso.

Indicaes de cirurgia
50-60% das vtimas de ferimentos penetrantes apresentam indicao de
laparotomia exploradora
Paciente com hipotenso, peritonite ou evisceraes no necessitam de
exames complementares para cirurgia

99
A indicao de laparotomia no trauma abdominal contuso ocorre na
presena de hipotenso recorrente apesar de reanimao adequada e na
positividade da USG
Outras indicaes cirrgicas: peritonite, eviscerao, pneumoperitonio,
enfisema do retoperitonio, sinais de ruptura do diafragma radiografia

Cirurgia do controle de danos

Hipotermia, acidose metablica e coagulopatia trade letal
A chance de bito pela falncia metablica no intraoperatrio maior que
na falha do reparo completo das leses. Baseado nesse conceito surgiu a
cirurgia do controle de danos. Esse princpio sugere controle da
hemorragia e preveno da contaminao macia seguida da recuperao
clnica em UTI e recuperao programada.
Indicao: ph<7,2 , temperatura axilar < 32; necessidade de transfuso
acima de 1 volemia

Leses esplnicas so rapidamente tratadas com esplenectomia

Leses hepticas podem ser resolvidas rapidamente com empacotamento
Manobra de Pringler: clampeamento do hilo heptico permite saber se
o sangramento intra-heptico
Leses de veia cava inferior e leso de aorta: necessita de controle distal e
proximal sutura primria tratamento preferencial
O fechamento abdominal deve ser rpido, por vezes temporrio com
peritoniostomia (Bolsa de Bogot) til quando h grande edema de alas
e compressa dentro da cavidade abdominal
utilizada para facilitar a abertura para reoperao e evita sndrome
compartimental abdominal

Principais manobras cirrgicas de acordo com o stio da leso

Fgado e bao: tratamento das leses esplnicas tem melhores resultados com
esplenectomia

100
Fgado: na maioria das vezes as leses param d sangrar espontaneamente e o cirurgio
no consegue encontrar o stio de hemorragia. Dentre as manobras hemostticas
esto: cauterizao, sutura, balo intra heptico e tampes de peritnio
Resseces hepticas devem ser realizadas para pacientes estveis

Pancreas e vias biliares:

Leso de cauda pancretica deve ser drenada
Resseces corpo-caudais devem ser realizadas nas fraturas no pncreas ou na leso
de Wirsung
Leso da cabea pancretica e via biliar principal na maioria das vezes prefervel
realizar drenagem externa e reservar a reconstruo do transito para 2 tempo.
Relalizar duodenopancreatectomia desaconselhvel pelo tempo cirrgico prolongado
e morbidade do procedimento.
Estomago, duodeno, intestino delgado e colon
Leses gstricas: podem ser rafiadas.
Se houver mltiplas leses ou primeira poro do duodeno, a gastrectomia sub-total
pode ser uma opo
Nas leses de 2 poro duodenal associadas ou no a leses pancreticas, uma opo
a cirurgia de VAUGHAN que consiste no reparo da leso duodenal seguida de
cerclagem pilrica com fio absorvvel por gastrostomia e de gastroenteroanastomose
laterolateral isoperistltica
Leso do delgado que compromete menos de 50% do dimetro da ala podem ser
sutuadas em nico plano
Diversas leses no delgado em um mesmo segmento pode ser resolvida com
enterectomia segmentar e anastomose
Clon: de maneira geral as anastomoses so seguras mesmo havendo contaminao
da cavidade desde que o paciente esteja estvel do ponto de vista hemodinmico
A colostomia fica reservada para os doentes instveis durante a cirurgia

Reto: leses de reto podem ser tratadas alm da rafia com colostomia de proteo

Retroperitnio
O cirurgio deve estar familiarizado com as manobras de acesso ao retroperitnio

101
 1- Manobra de catel: consiste na liberao do colon ascendente pela abertura da
fscia de toldt e permite acesso principalmente a veia cava e rim direito
2- Kocher: manobra complementao da de Catel que consiste na liberao da
curvatura duodenal para acesso ao pncreas
3- Mattox: A esquerda com a liberao do colon descendente para exposio da
aorta, rim esquerdo e cauda do pncreas.
Condutas no hematoma retroperitnio
Zona 1: compreende pncreas, aorta, cava abdominal: sempre deve ser explorado
cirurgicamente pela manobra de Kocher e acesso pela abertura do ligamento
gastroepiploico
Zona 2: Laterais direita e esquerda compreendendo os rins, bao, pores
retroperitoneais do colon: Devem ser explorados os hematomas expansivos ou
pulsteis: Manobra de Catel + Mattox
Zona 3: compreende a pelve: no deve ser abordado cirurgicamente. Devem ser
conduzidas com arteriografia diagnstica e teraputica

Rins;
As leses podem ser tratadas com rafia, nefrectomia parcial ou total
Antes de realizar nefrectomia total necessrio palpar o outro rim para afastar
agenesias congnitas
As leses de ureter podem ser debridadas e rafiadas
A colocao de cateter duplo j pode auxiliar na sutura e evitar estenose
Leso de bexiga extraperitoneal pode ser tratada conservadoramente com sondagem
vesical
As leses intraperitoneais exigem sutura em 2 planos com fio absorvvel para evitar
litogenese

Tratamento no operatrio
Muitos pacientes vtimas de trauma abdominal fechado com achado de lquido livre na
cavidade, a tomografia, quando submetidos a laparotomia exploradora j no

102
apresentam mais sangramento ativo. Com base nesse tipo de situao se indica o
tratamento no operatrio no trauma abdominal contuso.

Critrios:
Paciente deve estar estvel (hemodinmico), sem sinais de peritonite e sem alterao
do nvel de conscincia
O servio deve possuir tomgrafo do tipo multi-slice, equipe cirrgica em tempo
integral, UTI ou semi-intensiva

Indicaes de TNO:
leso de vsceras slidas fgado bao e rins
Nos casos de leso heptica pode pedir arteriografia. Na indisponibilidade do mtodo
indica-se cirurgia

103
Cirurgia da Obesidade mrbida
10% dos brasileiros so obesos
Obesidade mrbida:
Pessoas com 45 kg superiores ao peso ideal ou IMC maior que 40 kg/m

Classificao da OMS
Sobrepeso; > 25 kg/m2
Obesidade: >30
Obesidade Classe I 30-34,9
Obesidade classe II 35-39,9
Obesidade classe III - >40

Indicao:
Reduo da expectativa e qualidade de vida
Presena de doenas relacionadas ao excesso de peso
Insucesso frequente de tratamento conservador

Essas condies favorecem melhor aceitao para indicao da cirurgia

baritrica

De modo racional a indicao cirrgica baseia-se: Falha de tratamento

clnico nos obesos e nos resultados satisfatrios da perda de peso causada
pela operao associada pelo melhor controle da obesidade e
comorbidades associadas
Os pacientes baritricos apresentam melhora significativa de HAS, DM,
ulcera de MMII, perfil lipdico, insuf resp, pseudotumor cerebral

104
O Ministrio da Sade do Brasil reconheceu a gastroplastia como um
procedimento coberto pelo sus, usando os seguintes critrios de
indicao:
-Portadores de obesidade de grandes propores com durao superior a
2 anos
- IMC > 40
- Resistente ao tratamento conservador (Dietas, medicamentos, exercicos
e psicoterapia)
- Obesos com IMC > 35 portador de doenas associadas: DM, has,
artropatia, apnia do sono, hrnia de disco

Indicaes de cirurgia baritrica CFM

Sobre o IMC: > 40 independente da presena de comorbidades
IMC entre 35 e 40 na presena de comorbidades: DM, HAS, apnia do
sono, dislipidemia, doena coronariana, osteoartrite e outras

Idade: maior que 18 anos; idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser
operados mas exigem precaues especiais e o risco benefcio deve ser
muito bem analisado

A obesidade estabelecida conforme os critrios apresentados com

tratamento clnico prvio insatisfatrio de pelo menos 2 anos

Contra-indicao/ condies adversas

Risco ASA IV
Hipertenso portal com varizes esofgicas
Limitao intelectual significativa
Transtorno psiquitrico atual no controlado

105
 fundamental afastar doenas endcrinas, principalmente cushing.
Tcnicas operatrias
O tratamento cirrgico visa perda e controle de peso duradouro melhora
das comorbidades e auto-estima, reintegrao a sociedade, aumento da
qualidade e expectativa de vida

Tipos:
Restritivas
Antigamente era utilizada gastroplastia manson
Atualmente vem ganhando fora a gastroplastia vertical como mtodo
inicial e a colocao de bandas gstricas laparoscpicas ajustveis (tem
demonstrado resultados duradouros em longo prazo)
So procedimentos de menor porte que as demais cirurgias
O procedimento se baseia em: restrio a ingesta de alimentos pela
reduo do volume da cmara gstrica levando a saciedade precoce c
consequentemente reduo da quantidade calrica

Mtodos:
1. Gastroplastia vertical com bandagem (Cirugia de Manson)
Tcnica simples, baixo custo, baixa mortalidade e bons resultados iniciais
A operao consiste na septao do estomago em bolsa proximal superior
rente a pequena curvatura por intermdio da abertura de orifcio por
grampeamento circular seguido de grampeamento linear formando uma
cmara proximal pequena (20-40ml). Essa bolsa envolvida por banda
inelstica.

Tcnica em desuso

106
2. Balo intra gstrico

O preenchimento visa sensao de saciedade precoce diminuidno

assim o volume de alimentos ingeridos

feito por via endoscpica

Durao 6 a 8 meses com o balo

Tem mostrado bons resultados

Complicaes: Obstruo pilrica e obstruo intestinal

3. Banda gstrica
Prtese de silicone oca, inflvel por puno transcutanea capaz de
permitir a calibrao do orifcio de esvaziamento da cmara gstrica
proximal para distal

A tcnica j pode ser feita por via laparoscpica

Nos EUA a primeira escolha em casos selecionados

107
 Procedimento vdeolaparoscopico: implantao de prtese de
silicone circular inflvel ao redor da poro mais proximal do
estomago criando pequena cavidade calibrada por balo
intragstrico, de volume pr-determinado.

Essa banda fixada ao estomago por meio de pontos gastro-

gstricos entre a parte prximal e distal da prtese

Um ponto interessante da tcnica a reverso da tcnica

4. Gastrectomia vertical
Tambm conhecida como gastrectomia em manga ou gastrectomia
longitudinal ou sleeve

uma gastrectomia longitudinal do estomago tornando-o um tubo

de cerca de 1cm de largura a partir da crdia at a incisura angular.
o incio da gastrectomia na operao de duodenal-switch

Procedimento restritivo e deixa a cmera gstrica de 50 a 200 ml de

volume
Alm disso, funciona por mecanismo hormonal atravs da reduo
de secreo de grelina pois 70-80% do estomago proximal ao antro
retirado

Tem como vantagem o fato de no excluir o duodeno do transito

alimentar no interferindo na absoro do Ferro, Ca, Zn e complexo
B

Em caso de insucesso, pode ser transformado em componente

disabsortivo como o by-pass gstrico em Y de roux e a derivao
bileopancretica com duodenal switch

interessante tambm pois ainda possvel acesso as vias biliares e

pancreticas por mtodos endoscpicos

108
Disabsortivas
As operaes exclusivamente disabsortivas como as derivaes intestinais
tem apenas interesse histrico pois no so mais opes ao tratamento
pois as complicaes ps operatrias so inevitveis

Mistas
So as mais utilizados no Brasil e EUA
Associao de procedimento disabsortivo e restritivo com objetivo de
perda ponderal expressiva prolongada e com poucos efeitos colaterais

Dependendo da cirurgia pode predomonar o restritivo ou o disabsortivo

As tcnicas geralmente baseiam-se em derivaes gastrojejunais e

bleopancreticas

1. Derivaes gastrojejunais

Tais tcnicas associam derivao mecnica de um reservatrio

mnimo com ou sem anel para retardar seu esvaziamento

Trata-se de tcnicas mistas em que o principal componente o

restritivo

considerada padro ouro de baritrica nos EUA

chamada tambm de Gastroplastia de Fobi Capela

Trata-se de um gastroplastia vertical com bandagem e derivao

gstrica em Y de Roux

109
Nota: O Y de Roux: Estmago, duodeno e jejuno
Duodeno e jejuno termino lateral
Estomago jejuno - laterolateral
Descrio: a operao consiste em grampeamentos lineares
cortantes de pequena cmera gstrica prximal de 10 cm de
comprimento, junto a pequena curvatura, moldada por sonda tipo
fouchet, separada do restante do estmago. A parte distal deste, o
duodeno e os primeiros 50cm do jejuno ficaro excludos do
transito.

Coloca-se rotineiramente anel de silicone acima da extremidade

distal da pequena bolsa gstrica, circundando-a

Atualmente as estatsticas apontam que com ou sem anel o

desfecho o mesmo.

A ala distal da enterotomia realizada a 50cm do ngulo de Treitz

passada ao andar superior do abdome por via transmesoclica.
interposta entre as duas camaras gstricas

Ento realiza-se gastrojejunoanastomose termino-lateral

Feita 6cm abaixo da gastroenteroanastomose

Com essa cirurgia a perda de peso adequada e duradoura.

Baixo ndice de insucesso

A doena de refluxo nessa cirurgia controlada.

Ocorrem modificaes funcionais e hormonais no tubo digestivo

afetando principalmente a DM II

110
2- Derivao bileopancretica: Cirurgia de Scopinaro

Dentre as operaes mistas as derivaes bileopancreticas so as

que tem maior efeito disabsortivo. A m absoro dos nutrientes
responsvel pela manuteno dos resultados da cirurgia

O componente disabsortivo secundrio a derivao gastroileal e o

restritivo a alguma forma de gastrectomia.
Ou seja, gastrectomias parciais com gastroileoanastomoses em Y
de Roux

Observa-se maiores indivduos de complicaes nutricionais ps

operatrias comparadas as derivaes gstricas

111
3- Troca duodenal/ duodenal switch

Gastrectomia vertical com preservao pilrica e do bulbo duodenal

associada a anastomose duodenoileal. Retira-se a grande curvatura
do estomago com preservao de toda pequena curvatura. Seco
do duodeno em sua primeira poro, sepultamento do coto
duodenal, duodeno-ileo-anastomose termino-terminal

112
Vias de acesso
Pode ser por via aberta ou laparoscpica
De primeira escolha nos EUA Gastrojejunal com Y de Roux (Capela)

Complicaes ps-operatrias
Podem ser divididas em precoces e tardias

Pacientes com maior risco: IMC> 55, >65a, mltiplas comorbidades

Precoces: Costumam ocorrer no 1 ms PO

Complicaes cardiopulmonares (TEP, TVP, IAM, arritmias)
Relacionadas ao procedimento cirrgico: sangramento, obstruo
intestinal, deiscncia das anastomoses e infeces

Seromas e hematomas da parede abdominal

Infeco de ferida operatria
Sangramento e abscesso intracavitrio
Evisceraes

O sangramento pode ser intraperitoneal

A obstruo intestinal nessa fase precoce tem resoluo por cirurgia e na
maioria dos casos costuma se dar por aderncias
As deiscncias de anastomose e linha de sutura ocorre na primeira
semana e se manifestam como taquicardia e taquipnia

Complicaes tardias
-Abdominais: hrnia incisional, obstruo intestinal (hrnia interna de
Petersen ocorre entre o mesocolon transverso e o jejuno), impactao

113
alimentar, estenose de anastomose, eroses pela banda ou pelo anel e
lcera

-Psiquitricas: sintomas compulsivos, drogas e alcool, depresso

-Nutricionais: anemia ferropriva, deficincia de microelementos (clcio,
zn, vit B)

Resultados:
As cirurgias restritivas so aquelas com menor perda de peso com
complicaes principais
Fobi-capela: perda de peso sustentada

114
Sndromes ps operaes gstricas
Leses malignas da crdia, da transio esofagogstrica (gastrectomia
total), leses do corpo, antro e fundo, resseces parciais (gastrectomia
subtotal 4/5, e 2/3), leses precoces e tumores benignos, resseco em
cunha.

Doenas benignas so tratadas com antrectomia + vagotomia

Vagotomias:
-Troncular: Quando ambos os troncos vagais so seccionados
-Seletiva: Se apenas aos ramos que se dirigem ao estomago
-Super-seletiva: de clulas parietais, s de ramos proximais
Nota: H denervao da regio antropilorica com comprometimento do
esvaziamento gstrico sendo necessria associao de drenagem como
piloroplastia

Reconstruo do transito alimentar: As mais utilizadas so

gastroduodenoanastomose a Bilroth I e gastrojejunoanastomose Bilroth 2
e gastro/esofagojejunoanastomose associadas a jejunojejunoanastomose
em Y de Roux

115
Billroth 1 indicada para:
-predominantemente para afeces benignas como obstruo pilrica;
- caso haja necessidade de resseco de grande parte do estomago
(margem livre de neoplasia, por exemplo)

Tem a vantagem de ser a reconstruo mais fisiolgica mantendo o

transito alimentar pelo duodeno e de necessitar apenas de uma
anastomose

Billroth 2 Apesar de contar apenas com uma anastomose tem o

inconveniente da passagem do contedo hepatobiliopancretico pelo
estomago o que pode levar a gastrite alcalina e metaplasia intestinal (CA
gstrico e de boca anastomtica) facilitando refluxogastroesofgico do
componente biliar
Usada apenas para cirurgia de emergncia por ser mais rpida que a Y de
Roux

Reconstruo em Y de Roux
Tcnica de eleio na maioria dos servios. Apesar da necessidade de duas
anastomoses, nessa tcnica a ala biliar no entra em contato com o
estomago, diminuindo as chances de complicao

As complicaes ps-gastrectomia podem ser precoces (perodo ps

operatrio recente primeiras semanas) ou posteriores (2-3 semanas)

116
Precoces:

1. Deiscencias e fstulas: Billroth 2 e Y de Roux:

- Billroth 2
- Y de roux
Mais comum em debilitados, pacientes com cicatrizes e aderncias

temido pela alta morbi-mortalidade

A liberao de secreo bileopancretica na cavidade pode levar a
sepse abdominal

Paciente apresenta febre, dor abdominal, leucocitose e

hiperamilasemia

Sintomas iniciam em 3-7 dia de PO

Diagnstico confirmado pelo lquido drenado (dosagem de

amilase e bilirrubinas) ou exame de imagem

Em casos graves de sepse faz-se laparotomia exploradora e

reaborda e drena o coto duodenal

O mais comum fstula de coto duodenal

2. lceras Recidivadas

A) Hemorragia digestiva: indivduos com doena ulcerosa que sangram

aps o tratamento cirrgico . Nesses a conduta seria vagotomia
troncular associada a resseco gstrica do tipo antrectomia. O

117
 ideal que seja realizada hemostasia endoscpica com mtodos
mecnicos.

B) lcera recorrente: A lcera pode apresentar-se como lcera de

boca anastomtica ou lcera ps vagotomia gstrica proximal. A
principal causa de lcera de boca anastomtica a conduta
operatria insuficiente ou inadequada, principalmente a vagotomia
gstrica incompleta e a resseco gstrica econmica. 80% das
lceras necessitaro de tratamento cirrgico. Causas mais raras:
hipercalcemia, zollinger ellison, drogas ulcerogenicas. Fator de risco
importante: H. Pilory

C) Gastroparesia: A maioria dos pacientes vagotomizados apresentam

estase gstrica no PO pois h comprometimento do relaxamento.
Sintoma: plenitude gstrica, distenso abdominal, eructaes ou
vmitos. A vagotomia gstrica proximal pouco determina esse
quadro diferentemente da vagotomia seletiva e troncular.
indicado fracionamento da dieta, ingesto de alimentos pastosos e
lquidos bem como uso de pr-cinticos

Complicaes tardias

1- Sndrome de dumping: sndrome do esvaziamento gstrico

acelerado. Refere-se a sinais e sintomas aps ingesto de alimentos
devido a remoo de poro do estmago ou alteraes do
mecanismo esfincteriano pilrico.

H passagem rpida dos alimentos para o duodeno ou jejuno.

Os sintomas surgem de 10-30 minutos aps a ingesta (precoce) e

tardio 1h30-3h;

As manifestaes so de sintomas vasomotores e gastrointestinais

118
Ocorrem em 1% dos pacientes submetidos a vagotomia gstrica
proximal e em mais de 50% dos submetidos a gastrectomia parcial

-Dumping precoce: Forma mais comum aps gastrectomia parcial

com reconstruo a Billroth 2, especialmente se mais de 2/3 do
estomago removido, bem como nas baritricas.

Patogenia: Ausencia da fase antropilrica da digesto. O quimo

chega rapidamente ao delgado com alimento em estado
hiperosmolar, causando desvio de lquido extracelular para a luz do
intestino acarretando distenso do lumen desencadeando respostas
autonmicas e gastrointestinais

Quadro clnico: 20-30 minutos aps a ingesto de refeio

geralmente rica em carboidratos

Plenitude gstrica, nuseas e vmitos, eructaes, clicas

abdominais e diarreia explosiva.

Sintomas vasomotores: fraqueza, tontura, desmaio, palidez, viso

turva, rubor, taquicardia, palpitao, diaforese

Diagnstico: histria clnica, seriografia gastrointestinal, estudo do

esvaziamento gstrico com radio-istopo.

Tratamento: fracionar a dieta, diminuir ingesto de carboidrato e

deitar-se aps as refeies, anti-espasmdicos, octreotida.

Apenas 1% no melhora com tto clnico; se no houver melhora, Y

de Roux

-Tardio:
Mais raro que o precoce
tambm denominado de hipoglicemia reativa

Pode vir isoladamente ou em associao com o dumping precoce

119
Menos de 2% dos gastrectomizados. Sintomas so causados por
hiperinsulinemia

Patogenia:
Defeito por esvaziamento gstrico rpido mas est ligada com a
liberao rpida de carboidrato no intestino delgado que so
rapidamente absorvidos resultando em hiperglicemia e grande
liberao de insulina

Os sintomas aparecer de 1h30 a 3h aps a refeio

Em resposta a insulina ocorre hipoglicemia que ativa a adrenal

liberando catecolamina que acarreta sintomas vasomotores

Quadro clnico: Paciente apresenta apenas sintomas vasomotores

como diaforese, tremores, tontura, taquicardia, confuso mental e
no possui sintoma gastrointestinal

Tratamento clnico com orientao diettica.

Gastrite alcalina
Quando a barreira pilrica quebrada por meio de piloroplastia,
gastrectomia ou anastomose gastroentrica ocorre passagem do
liquido alcalino bileopancretico para o estomago em quantidades
excessivas. Ocorre nas derivaes bilrroth 1 e 2 (principalmente)

Quadro clnico: Dor epigstrica, vmitos bileosos (que no aliviam a

dor), pode levar a metaplasia, displasia e neoplasia (intestinal de
lauren)

Diagnstico: anamnese, exame fsico + EDA com bipsia

Tratamento: prescrio de pr-cinticos e quelantes de sais biliares

como (colestiramina) e anti cidos que contenham alumnio;
nenhum tratamento medicamentoso funciona

120
 Os casos que no respondem a tratamento clnico indicado
converso de billroth 2 pra 1 ou em Y de Roux, causando menor
refluxo.
Outra cirurgia opcional de Heinley-Soupoult interposio da ala
do delgado entre o estomago e o duodeno. (tambm trata anemia)

3. Sndrome da ala aferente

Secundria a obstruo da ala aferente na anastomose com o
estomago ou mais comumente antes dela aps a reconstruo a
Billroth 2
Est relacionado a alas aferentes longas quando pode ocorrer
acotovelamento da ala, do volvo da ala ou formao de hrnia
interna;
Outra causas: estenose de anastomose, aderncias, ulcera de boca
anastomtica, intosuscepo jejunogstrica ou carcinoma

Quadro clnico: dor abdominal depois das refeies aliviada aps

vmitos bileosos em jato (pode ser aguda ou crnica)

Diagnstico: Raio X contrastado / TC

Tratamento: converso para Y de Roux

4. Sndrome da ala eferente

Menos frequente
Complicaes em anastomose gastrojejunal em billroth 2

Vmitos pos prandiais de contedo alimentar precedido de nuseas

e distenso abdominal
Ocorre por mal esvaziamento do etomago atribudo ao
estreiamento anastomtico ou angulao da ala eferente

Pacientes tem distenso gstrica com liberao de contedo

alimentar por meio de vmitos por vezes chegam a provoca-los para
melhorar os sintomas.

121
 Tratamento clnico com pr-cinticos, fracionamento da dieta,
dietas pastosas, drenagem gstrica. Pode ser realizada gastrectomia
e converso para Y de Roux.

Nefrolitase
Epidemiologia
Uma das doenas mais frequentes do trato urinrio
Recorrencia de 50% em 5 anos
Pico de incidncia 3 e 5 dcada de vida
3H:1M

Etiologia e fisiopatologia
Cristais de clcio esto presentes em 80% dos casos
O oxalato de clcio o composto mais comumente encontrado
Tambm existe o fosfato de clcio (apatita)

Tipos: clculos de clcio (oxalato, fosfato e oxalato-fosfato);

Outros cristais: estruvita, cido rico, cistina, triantereno, xantina e matriz

Fator etiolgico
Oxalato de clcio: Supersaturao urinria de clcio (perda renal, absoro intestinal,
reabsoro ssea e hiperoxalria)
Fosfato de clcio: pH urinrio alcalino e hipercalciria.
Carbonato de clcio: hipercalciria
cido rico: hiperuricosria
Cistina: cistinuria
Estruvita (fosfato de amnio de magnsio) : urina alcalina, produzida por bactrias
desdobradoras de uria
Matriz: urina alcalina, produzida por bactrias desdobradoras de uria

122
O desenvolvimento da litase multifatorial e os fatores epidemiolgicos mais
conhecidos so: climtico (seco), ocupacional (diettico) e hereditrio

Mecanismo de formao do calculo imploca em um estado de supersaturao de

solutos associados a certas situaes que levam a precipitao de cristais sobre uma
base que podem ter caractersticas bioqumicas semelhantes ou diferentes.
Para que ocorra litogenese os inibidores de cristalizao urinria geralmente esto
com nvel abaixo do necessrio
A gua um grande inimigo da formao de clculos

O citrato liga-se ao clcio e o magnsio ao oxalato. Tambm so inibidores da

cristalizao a protena Tom Horsfall, nefrocalcina e uropontina
Proteus mirabilis podem desenvolver clculo de matriz puro

Patognese

A urina supersaturada de ons com capacidade de formar compostos insolveis

Nucleao:
-Homognea: cristais puros
-Heterogenea: cristais combinados

Crescimento e agregao: 2 cristais formao do calculo

Manifestaes clnicas
Nem sempre o paciente apresentar sintomatologia: caso o clculo seja pequeno e
mvel ou mesmo grande mas imvel sem chegar a gerar obstruo
A dor tpica causada quando o clculo se mexe no trato urinrio obstruindo algum
ponto
Pontos de estreitamento: juno urtero plvica (Mais comum), tero mdio do ureter
e juno ureterovesical

123
Felizmente, na maioria das vezes, os clculos por serem pequenos impactam apenas
de forma transitria, migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina

Clica nefrtica:
1. obstruo da juno ureteroplvica: dor em flanco abdominal acompanhada de
nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia e hipertenso arterial.
2. Obstruo de tero mdio e distal do ureter: Dor que se irradia para o
ligamento inguinal, testculo ou grandes lbios e uretra
3. Obstruo ureterovesical: disria e polaciria confundidos normalmente com
cistite bacteriana.
No exame fsico a manobra de Giordano costuma ser negativa ou levemente positiva

Hematria: Depos de ITU, a 2 causa.

Pode ser micro ou mascroscpica, podendo ser o nico sinal da nefrolitase
Detectada em 90% dos pacientes

Infeco; A Pielonefrite uma complicao logo o paciente pode evoluir com febre
alta, calafrios e Giordano +
Por ser uma pielonefrite complicada a infeco fechada pode haver sepse e o paciente
pode evoluir para bito caso o rim infectado no seja desobstrudo.
Hidronefrose: caso a obstruo seja total pode haver hidronefrose e perda progressiva
do parnquima renal
Nefrocalcinose: calcificao do parnequima renal quando h formao de cristais de
fosfato de clcio (apatita). Pode ser assintomtica ou cursar com clica nefrtica

Calculos coraliformes: So clculos grandes e que crescem ao ponto de ocupar quase

toda a pelve e clice renal
So mais comumentes formados por estrutvita, porm podem ser de cistina ou cido
rico
Possuem mau prognstico e quase sempre necessitam de interveno

124
Diagnstico

Devem ser respondidas 3 perguntas:

Primeira: existe mesmo nefrolitase?

A suspeita existe quando o paciente possui 3 apresentaes clnicas tpicas:
Dor lombar (Clica nefrtica), hidronefrose a esclarecer e hematria.

Diagnstico diferencial
Aneurisma de aorta abdominal em expanso
Apendicite
Pielonefrite
Cistite
Ocluso aguda da artria renal

Nesses casos descritos acima a urinocultura e dosadem LDH podem ajudar na

diferenciao de Itu e ocluso artria renal

Adequado exame abdominal + mtodo de imagem

No caso da EAS necessrio ter cuidado pois alguns casos de aneurisma em expanso
ou apendicite aguda pode cursar com hematria
TC helicoidal no contrastada o padro-ouro, s tem a desvantagem de no medir
funo renal
O RX simples de abdome deve sempre ser solicitado pois pode dizer as posies
anatmicas ds clculos. S possvel ver clculo > 5mm se for de oxalato de Ca Puro
USG renal: pode ser utilizado na avaliao inicial sendo til principalmente quadno os
clculos ainda esto a nvel de pelve ou clice renal; Dificil visualizao de ureter

125
Urografia excretora: perde para TC e a vantagem avaliar funo renal
RMN: gestante

Se um paciente apresenta clculo detectado em um exame de imagem, paciente sem

hematria = obstruo total

Segunda pergunta: qual a posio do calculo?

Pergunta importante para evitar recidivas
A melhor forma de avaliar posio do calculo anlise laboratorial

EAS presena de cristais e ph urinrio:

-Calculos de cido rico e cistina: desenvolvem-se me ph cido
- Clculo de estruvita e fosfato de clcio - ph bsico
-Calculo de oxalato de clcio: independente do ph

Urinocultura importante para definir se h bactria estruvita

Terceira pergunta: qual o fator predisponente para formao do calculo

Clculos de clcio: hipercalciria idiotica; hipocitratria; hiperuricosria; calculo
idioptico
Clculos de cido rico: gota + hiperuricosria; hiperuricosria
Clculos de estruvita: infeco por germe produtor de urase
Clculo de cistina; cistinria

Exames que devem ser solicitados para o diagnstico

EAS, urionocultura quantitativa, urina 24h. (colida em pelo menos 2 ocasies dos
seguintes elementos ph, uria, creatinina, clcio, fostato, cido rico, citrato,
magnsio, sdio, potssio, volume urinrio, cloreto, amnia e sulfato)
Dosagem srica de clcio, fosfato, sdio, potssio,cloro, bicarbonato, acido rico,
uria, creatinina, albumina

126
Tratamento agudo;
AINEs primeira opo pro tratamento de clica nefrtica aguda; usar por via
parenteral em caso de dor severa ou vmitos. Diminui a presso na pelve renal
O ibuprofeno o mais utilizado (5-7 dias)
Os opiides so prescritos quando no se responde aos aines
Hidratao: cautelosamente nos casos de desidratao. A hidratao exagerada pode
aumentar a dor da clica
Seguimento:
Se as evidencias de observao do caso indicarem que o calculo no ser eliminado em
2-3 dias e houver obstruo, deve-se proceder a interveno urolgica.

Tamanho <5mm 5-7mm >7mm

Eliminao 90% 60% 10%
espontnea
Conduta Expectante Interveno Interveno
possvel provvel

Modalidades de interveno
1. LOCE- Litotripsia Ondas de choque entracorprea
Indicao: mtodo de escolha para clculos renais e ureterais proximais menor que
2cm
Contra-indicaes: Gravidez, aneurisma de artria renal/aorta, ditese hemorrgica,
marca passo, clculos grandes ou coralifoems, clices com distenso grosseira
Complicaes; hematoma perinefrtico, hematria, clica renal, pancreatite

2. Cistoureteroscopia; Utiliza a Litrotripsia intracorprea em conjunto com a

fragmentao e retirada dos clculos
-Rgida: clculo em ureter distal
-Semi-rgida: tero mdio do ureter
-Flexivel: poro proximal do ureter

3. Nefrolitotomia percutnea
Indicao: tamanho maior que 2 cm ; clculos coraliformes, calculo em polo
renal inferior e refratrios a LOCE

4. Nefrolitotomia aberta ou atrfica

127
 -Indicao: refratria aos mtodos no invasivos (LOCE ) ou minimamente
invasivos (ureteroscopia/nefrolitotomia percutnea)
Indicado para clculos de muito difcil anatomia

Calculos complicados, obstruo total ou infeco

Desobstruir via urinria nefrostomia percutnea ou stent uretral cateter duplo J

Tratamento conservador: alfabloqueador

Tratamento crnico:
Deve-se tentar descobrir etiologia da litogenese
75% dos clculos renais so causados por oxalato de clcio.
A composio requer microscopia com luz polarizada, difrao de raio x ou
espectrometria infravermelha

Medidas gerais
Independente do calculo paciente deve ingerir 2-3l agua/dia

Calculos de clcio:
1. Hipercalciuria idioptica
Calcio urinrio 24h >300mg em homem e >250 mulheres + ausncia de
hipercalcemia e outras doenas (hipertireoidismo, cushing, sarcoidose, tumores
malignos, imobilidade, intoxicao por vitamina D, paget. Sndrome do leite
alcalino);
Tratamento: restrio de sdio na dieta pois parte do clcio excretado com
sdio, restrio proteica (aumenta do metabolismo do H+ que estimula
liberao de Ca do osso calciuria; ) diurticos tiazdicos 12,5-25mg/dia
aumentam a reabsoro tubular de clcio reduzindo a calciria para abaixo de
150mg/24h; no est indicada reduo de calcio na dieta
2. Hiperoxalria adquirida/entrica:
Pacientes que fazem uso exagerado de espinafre, amndoas, chocolate,
beterraba, amendoim, cereja, pimento e ch forte, vit c>500mg/dia
A Principal forma de hiperoxalria secundria a entrica decorrente de
sndromes desabsortivas (DII, supercrescimento bacteriano, resseces e
derivaes intestinais, obesos que realizam gastroplastia)
Diagnstico: oxalato de clcio 24h > 50mg

128
 Tratamento: colestiramina se liga ao oxalato de clcio e sais biliares;
suplemento de clcio;

3. Hiperuricosria: Formaao de cristais de ac rico na urina pode servir de nicho

para nucleao do oxalato de clcio
Diagnstico: acido rico de 24h > 800 em homens e 750 em mulheres + cristais
de acido rico no EAS + pH urinrio < 5,5
Histria de urolitase familiar ou gota geralmente est presente

Tratamento: restrio diettica de alimentos ricos em purinas, fgados, miolos,

aves, peixes, sardinha, aspargo e espinafre
Uso de lcalis: bicarbonato de sdio e citrato de sdio
Alopurinol o inibidor d axantina oxidase

4. Hipocitrattria: citrato se liga ao clcio e diminui [ ] na urina

Pode ser 1 ou 2(devido a sndrome de ma absoro intestinal)
Pode ser causado pelo uso excessivo de diurticos tiazidicos e contedo
excessivo de protenas (enxofre e fsforo)
Diagnstico: Citrato < 300mg em mulheres e <250 em homens
Tratamento: Alcali citrato de potssio

5. Calculos de estruvita:
Nome fosfato triplo ou fosfato de amnio magnsio
10% de todos os cauclos
Feito por bactrias protetoras de urase: Proteus, pseudmonas, enterococus e
klebsiela
Fatores de risco: ITU, mulheres, bexiga neurognica, anormalia congenita de
via urinria, prostatismo, drenagem crnica de via urinria com cateter
So radiopacos (aparecem no raio x)
Crescem rapidamente
Tem aspecto coraliforme
Diagnstico: cristais de estruvista no EAS + ph urinrio> 7,5+ urinocultura
positiva.
Tratamento: interveno urolgica retirada dos clculos
coraliformes/obstrutivos; LOCE; litotomia percutnea
ATB para bactrias em questo
cido acetoidroxamico: inibidor a urase utilizado em casos refratrios

6. Calculos de cistina:
Diagnstico: analise direta do calculo + cristais de cistina no EAS( hexagonais)
Tratamento> aumento da ingesta hdrica, alcalinizao urinria com citrato de
potssio, bicarbonato de sdio + acetozolamida + depecilanina (caso de
falncia nas condutas conservadoras)

129
 Indicao da realizao de estudo metablico:
Litase monorenal
Litase recorrente
Litase em criana

A avaliao metablica demonstra a etiologia da litogenese em 90% dos pacientes

A passagem de um nico clculo pela via urinria sugere avaliao com dosagem srica
de clcio, fsforo e acido rico alm da dosagem urinria de 24h de creatinina

Avaliao metablica

Avaliao inicial
Individuos com dieta normal so dosados na urina de 24H: creatinina, clcio, fsforo,
cido rico, oxalato e citrato
Associados ao pH e ao volume urinrio total, dosagem total de creatinina e cido rico
tambm so avaliados.

130
Restrio diettica: os pacientes so submetidos a dieta pobre em clcio (400mg) e
sdio 100mEq por uma semana. Aps esse perodo feita nova coleta de exames
Pode ser feito o exame de sobrecarga de clcio

131
Cistite

Cirurgia Vascular

Insuficincia Arterial Crnica

132
 Introduo
Conjunto de sinais e sintomas secundrios diminuio do aporte sanguneo aos teci
dos, estes incidindo de forma lenta e progressiva devido doena no sistema arterial.

Fatores de Risco Hipertenso arterial Hipercolesterolemia Tabagismo Obesidade Di

abetes melito Hipertrigliceridemia Estresse Sedentarismo Hiperhomocisteinemia

Obs: o infrapatelar pode aparecer antes em caso de DM

Quadro clnico

1. secundria

Claudicao intermitente: dor tipo cibra ou aperto, desencadeada pelo

exerccio, melhora com repouso, distancia varia com o extenso e gravidade da
obstruo aterial.

Localizao guarda relao com territrio acometido:

-glteos: aorto-iliaco
-Coxas: femoropopliteo
-Panturrilha> infra-patelar

133
 Dor isqumica de repouso;: repouso com p pendente; estgio mais avanado
de isquemia

Leses trficas: espontneas e ps traumticas

Sndrome de Leriche: conjunto de sinais e sintomas secundrios insuficincia
arterial crnica aorto-iliaca bilateral com trombose da aorta distal a cavaleiro
Trade de Leriche:
1. Ausncia de pulsos femorais
2. Clauficao de glteos
Impotencia sexual/ amenorreia
Exame fsico:
Inspeo esttica: rarefao de pelos, pele brilhante, palidez, cianose, atrofia
muscular,leses trficas, edema de MMII (ou p pendular)

Inspeo dinmica: palidez de extremidade a elevao; tempo de enchimento venoso

prolongado
Diminiuo de pulsos.

Exames subsidirios
-Doppler porttil /ndice tornozelo braquial
> ou igual 0,9: sem isquemia

0,50,9: claudicao

< ou igual 0,5:: isquemia crtica

-Pouco fidedigno em diabticos: aterosclerose de monckberg

Estratifica risco cardiovascular

-Duplex scan

Pouco invasivo, identifica placas de ateroma e efeitos hemodinmicos; examinador

dependente

Angiotomografia: pouco invasivo, necessita contraste iodado/radiao ionizante; dificl

definio na presena de calcificaes parietais

134
Angioressonancia: pouco invasivo, no necessita de contraste iodado, superestima
estenoses
Arteriografia: Padro ouro; muito invasivo> puno arterial, manipulao.

Classificaes
-Fontaine

1-Assintomtico
2- Claudicao intermitente A grandes distancias; B pequenas disntancias;
3- Dor de repouso
4- Leso trfica A pododctilos B antep C retrop

Tratamento
Clnico:
-Para todos os pacientes
Controle dos fatores de risco: fumo, HAS, DM, Dislipidemia, combate ao stress e
sedentarismo
Proteo ao frio
Anti-agregantes plaquetrios: diminui regenerao ateosclertica da parede, reduz
risco de eventos aterotrombticos, AAS, clopidogrel, ticlopidina

Estatinas

Para todos os claudicadores

Marcha programada- Programa de exerccios supervisionado com caminhada diria

Uso de vasodilatadores
-Cilostazol droga mais utilizada I

nibidor da fosfodiesterase 3

Produz relaxamento da musculatura lisa e vasodilatao

Efeito hemorreolgico e antiagregante associado

135
OBJETIVO Aumentar o desenvolvimento de circulao colateral ;Melhorar distncias de claudi
cao

Tratamento cirrgico

Indicaes:

-Presena de leso trfica; dor de repouso; claudicao limitante; falha do tratamento clnico

Objetivo restaurar/melhorar circulao para extremidade isqumica, alvio da dor.

Alternativas tcnicas:

-Enxertos/pontes de revascularizao

-Tromboendarterectomias

-Tratametno endovascular

-Amputaes

Insuficincia Arterial Aguda

Diminuio sbita ou piora da perfuso tecidual com ameaa potencial a viabilidade
do membro.

Incidncia 17/100.000 por ano longevidade

Diagnstico tardio: Perda de membro bito

Etiologias:

Embolia

Trombose

Trauma Disseco Inflamatrias Hematolgicas Ergotismo / Medicamentosas

Infeco / Neoplasia

Quadro clnico

-Incio sbito

-Dor (pain), Pulso ausente, Palidez, paresia, parestesia, poiquilotermia (frialdade)

-Grau de isquemia / perda tecidual

136
-Local de ocluso (aorta x braquial)

-Circulao colateral

-Extenso trombose (distal x proximal)

-Trombose venosa associada

-Condies hemodinmicas do paciente

-Espasmo arterial

0Resistencia dos tecidos a isquemia: Nervo msculo pele gordurosa osso

Embolia

Progresso de trombos, fragmentos de placas ateromatosas, clulas tumorais, gases ou corpo

s estranhos na circulao arterial que obstruem, parcial ou totalmente, a luz de uma artria d
istante de sua sede de origem.

Local + comum: bifurcaes

MMII = 5 x MMSS

MMII: fem>pop>ilaca>aorta

MMSS: braq>axilar>radia>ulnar>subcl

35 50%: artria femoral

20%: circulao cerebral

10%: artrias viscerais

137
Trombose

Obstruo parcial ou total de uma artria, por trombo formado no local, originado por altera
es endoteliais e alteraes da hemostasia

Doena aterosclertica na parede arterial Exposio de colgeno + alterao de fluxo

Agregao plaquetria e coagulao

TROMBOSE ARTERIAL Locais preferenciais

alterao de fluxo: aorta distal, ilacas, femoral superficial no canal dos adutores, bifurc
ao da popltea

138
139
Doena cerebrovascular extracraniana
Introduo
A insuficincia vascular cerebral terceira causa de bito na populao e a segunda
causa de bito entre as molstias cardiovasculares
Principal causa de bito de origem neurolgica
150/100.000 aa

Etiopatogenia
O fluxo sanguneo cerebral corresponde a 20% do dbito cardaco
Quando h leso isqumica o corpo naturalmente protege formando circulao
colateral
A aterosclerose a causa mais frequente de AVE e de AIT em pacientes com leses
arteriais extracranianas
A localizao extracraniana mais frequentemente de acometimento a birfucao
carotdea, depois artrias cartidas comum, subclvia e vertebral

A microembolizao de fragmentos da placa aterosclertica ou de trombos murais das

cartidas e mais frequente na retina e no territrio da artria cartida interna
Causas de insuficincia vascular cerebral:
-Aterosclerose a mais frequente
- Arterite de Takayatsu
-Displasia fibromsucular-
-Aneuriema
-Disseco
-Acotovelamento de cartida
-Embolia de origem cardica
-Tumores do pescoo
-Radioterapia

Quadro clnico
Manifestaes neurolgicas:

140
 So decorrentes de isquemia nas artrias da retina e dos hemisfrios cerebrais frontal,
parietal, temporal ipsilateral a leso, com repercusses sensitivas e motoras do lado
contra-lateral

Sintomas: Amaurose fugaz unilateral, hemianopsia uniteral, cefaleia, sonolncia,

deteriorao mental, sensao de fraqueza e cansao, hemiparesia e hemiplegia,
dficit sensitivo em hemicorpo

Ataque isqumico transitrio

Surgimento sbito dos sintomas que desaparecem em at 24h sem deixar sequelas
Principal exemplo o distrbio visual denominado de amaurose fugaz associado ou
no a manifestaes motoras contra-laterais
A AIT em crescendo caracteriza-se pela presena de AITs consecutivos. Alguns
apresentam vrios episdios em perodos curtos. considerado emergncia cirrgica.

Dficit neurolgico reversvel:

Assim como o AIT tambm no deixa sequelas porm sua durao superior a 24h

AVE
Perda sbita da funo neurolgica decorrente de leso cerebral provocada por
isquemia aguda e deixa sequelas variveis

AVE em progresso: Progressivo, manifestaes tornam-se mais intensas, acometendo

maior nmero de reas com o passar do tempo. uma emergncia cirugica.

Isquemia cerebral generalizada

Perda contnua da funo cerebral decorrente de isquemia crnica. notada em
pacientes que apresentam ocluses e estenose significativa das artrias que irrigam o
crebro.

Diagnstico
Exame fsico

141
Completo iniciado pelos sinais vitais com observao de arritmias e sopros
cardacos;. Palpao de todos os pulsos
A ausculta nos trajetos vasculares em busca de sopros
Exame neurolgico

USG com Doppler: exame no invasivo com alta sensibilidade e especificidade para
avaliar estenose de artrias carotdeas; Porm, o mtodo tem limitaes pois
calcificaes arteriais, tortuosidades arteriais, birfurcao alta e pescoo curto limitam
a confiabilidade diagnstica; a escolha inicial para avalio da doena carotdea

TC
Usado principalmente nas manifestaes agudas da doena cerebral
Faz diagnstico diferencial entre hemorragia e isquemia
Identifica leses antigas

A Angiotomografia de fcil execuo e a reconstruo 3D muito utilizada para

planejamento cirrgico

RNM
Assim como a TC mostra alteraes cerebrais em pacinetes com doenas carotdeas.
mais sensvel e capaz de observar leses isqumicas

Oculoplestimografia: A presso negativa aplicada sobre a esclera de um olho

anestesiado leva ao aumenta da PIO at a parada da circulao da artria oftlmica. A
partir desse momento reduzida a pressa de forma gradativa at a deteco do
primeiro fluxo da artria oftlmica. A medida feita em ambos os olhos. O valor
absoluto da presso sistlica comparado com a presso braquial que medida ao
mesmo tempo.

Doppler transcraniano
Demosntra a velocidade e sentido do fluxo das artrias do polgono de Willis e
indiretamente leses proximais ao ponto estudado. Pode ser utilizado no intra
operatrio como forma de monitorizao de embolos

142
Arteriografia
Mtodo mais objetivo na relao doena carotdea e quadro clnico
Tem sido usado como exame intra operatrio seguido de angioplastia

Tratamento
Pacientes sintomticos:
-So considerados sintomticos: AIT/AVC/Amaurose fugaz
Nesse grupo ficou estabelecido que leses carotdeas com estenose >50% devem ser
operados pois o benefcio do procedimento maior que o risco de AVC no tratado. O
benefcio aumenta com maior grau da estenose

Assintomticos A conduta basia-se no grau da estenose da bifurcao carotdea:

- Se estenose <50% tto clinico com controle de fatores de risco (HAS, obesidade,
fumo e hiperlipidemia) e AAS/clopidogrel
Se estenose entre 50-70% devem ser observados os seguintes fatores: idade, sexo,
caracterstica da placa e habilidade da equipe cirrgica. Existe tendncia de no indicar
cirurgia
Se estenose > 70% cirrgico

Tratamento cirrgico: endarterectomia realizada por acesso cervical e disseco das

atrias carotdeas; clampeamento das cartidas; abertura da cartida comum em
direo a interna; retirada da placa sob viso direta.
Pode ser realizada sob anestesia geral ou locorregional

Complicaes da endarterectomia:
-Precoces: trombose aguda carotdea, embolia para SNC, AVC, leses de nervos
cranianos (hipoglosso, vago, ramo mandibular do nervo facial,) nervo larngeo superior
e hematoma cervical.
-Tardias: Re-estenose e AVE
Outra tcnica a angioplastia com colocao de stent

143
Artrias vertebrais:
- Manifestaes clnicas: diplopia, disartria, disfagia, desequilbrio, distrbios visuais
bilaterais, nistagmo e ataxia
Diagnstico: quadro clnico, doppler, tc e ressonncia. Principalmente arteriografia
digital com subtrao
Indicao de tratamento cirrgico: estenose severa sintomtica, estenose sintomtica
das vertebrais cujos sintomas no amenizam aps correo das carotdeas; esteonose
sintomtica das artrias vertebrais, ocluso carotdea, embolizao cerebelar
Tratamento: endovascular

Insuficincia Venosa Crnica

Varizes: veias dilatadas,tortuosas e alongadas, que causam salincia na pele.

Microvarizes: veias de trajeto tortuoso ou retilneo, com cerca de 1mm de largura, sem salincia na pele.

Teleangectasias: capilares muito finos, isolados ou confluentes, sem sintomas, apenas com dano
esttico.

-Varizes primrias ou essenciais: alteraes prprias do sistema nervoso superficial.

-Secundrias: alteraes do sistema venoso profundo gerando varizes superficiais

Congenita: aplasias ou hipoplasias

Ps trombtica; construo ou recanalizao
Ps traumtica

Primrias fisiopatologia
Incompentencia valvar primria
Enfraquecimento da parede venosa

Fatores predisponentes:

Idade
Hereditariedade
Sexo feminino
Obesidade
Gestaes repetidas
Longos perodos de ortostatismo

Varizes secundrias fisiopatologia

Hiperteno venosa crnica ps TVP

144
-Ocluso crnica

-Destruio valvar ps recanalizao

Hipertenso venosa por comunicao com sistema arterial

nas fstulas arteriovenosas

Sintomatologia:

Habituais: dor, cansao, sesao de peso, desconforot

Sintomas ocasionais: ardor, prurido, formigamento, inchao, cimbras

Complicaes: varicorragia, varicotrombose, lceras

Classificao CEAP

0- Sem sinais
1- Teleangiectasias
2- Varizes
3- Edema
4- Alteraes na pele / dermatite ocre
5- Ulcera cicatrizada
6- Ulcera ativa

ETIOLGICA
Congnita
Primria
Secundria

ANATMICA

Superficial
Profunda
Perfurantes

PATOFISIOLGICA
Refluxo
Obstruo
Refluxo e obstruo

145
Diagnstico
Histria clnica: Idade, profisso, antecedentes familiares...
TVP prvia, traumatismos, cirurgias, imobilizaes, acamao prvia

Sndrome pstrombtica

Fstulas arteriovenosas

Exame fsico

Deve ser feito em p e em decbito dorsal

Distribuio dos trajetos vasculares

Morfologia e localizao

Aspecto da pele
Cianose, hiperpigmentao, dermatofibrose, lceras

Palpao
Frmitos
Avaliao das perfurantes
Manobras especiais

Exames complementares

--Eco-doppler dupplex scan

Padro ouro

Localizao de refluxos

Detalhes anatmicos

Planejamento cirurgico

Flebografia

-Recidivas

-Avaliao do sistema profundo

Formas clnicas

Distribuio por territrio: safena magna, perfurantes, safena parva

Varizes da gravidez: compresso de veia cava

146
Varizes recidivadas:

Tramtamento

Alvio dos sintomas

Tratamento / preveno de complicaes

Preveno de recorrncias

Satisfao cosmtica

Tratamento clnico

Medidas de ortostatismo prolongado

Evitar sapatos altos

bomba muscular da panturrilha

Corrigir obesidade

Elevar os membros durante o dia

Realizar atividade fsica adequada

Cama em Trendelenburg

Meia elstica:
Diminuem capacitncia venosa superficial e profunda

-Compresso graduada
15- 20mmHg (suave com presso): profilaxia, viagens de longa distncia

20- 30mmHg (mdia compresso): CEAP 2 e 3

30- 40mmHg (alta com presso): CEAP 3, 4 e 5, linfedemas leves, Sd. Ps trom btica, TVP
>40mmHg (extraalta): linfedemas avanados, edem as duros de longa durao

Tratamento Clnico de Varizes

Flebotnicos (flavonides, benzopironas, metilxantinas, prostaglandinas, etc)

Terapia complementar
Pacientes sem indicao cirrgica
Persistncia dos sintomas

Aes
Reforo da parede venosa
Melhora da microcirculao
Melhora da drenagem linftica
Diminuio da permeabilidade capilar

147
Tratamento das microvarizes e telangectasias

Escleroterapia: produo de inflamao com oblitra vascular: qumica, eltrica e trmica

Opes cirrgicas para varizes

1. Ligadura de safena magna na croa
2. Fleboxtrao da safena magna
3. Ligadura da croa da safena parva
4. Fleboextrao de safena parva
Entre outros

Trombose Venosa Profunda

Conceito

Doena caracterizada pela formao aguda de trombos nas veias profundas.

Incidncia

60 casos / 100.000 habitantes por ano

201.000 casos/ano nos EUA

Fisiopatologia

-Fatores desencadeantes descritos por Virchow:

Leso endotelial
Hipercoagulabilidade
Estase venosa

-Formao de trombos em reas de baixo fluxo

Veias soleares
Cspides valvares

-Ocluso venosa com sintomas 24- 36h

Aps incio da formao do trombo

TRADE DE VIRCHOW
Leso endotelial
Cirurgias ortopdicas, ginecolgicas, urolgicas
Traumas
Infeces
Varizes
Tabagismo
Punes centrais

Hipercoagulabilidade
Ps-operatrio
Gestao e puerprio
Estrgenos e contraceptivos orais
Neoplasias

148
Idade avanada
Infeces
Trombofilias
Obesidade

Estase venosa
Imobilizao / paralisias
Varizes
ICC
IAM
Gestao
Obesidade
Anestesia geral

Obs: Principal causa de trombo em regio cervical: Acesso venoso central

Complicaes

-Embolia pulmonar

Eventos cardiorrespiratrias secundrios impactao de trombo oriuendo deveias sistmicas ou

camaras cardacas direitas na rvore pulmonar.

Ocorre 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal com tratamento inadequado

25% dos sintomticos com morte sbita como 1 manifestao

149
-Sindrme ps trombtica

-Insuficiencia venosa crnica grave secundria a recanalizao venosa com perda valvular ps TVP

-28-79% dos pacientes com tvp proximal evoluem com sndrome ps trombtica

Flegmsia alba dolens

Trombose no segmento ileofemoral

Vasoespasmo arterial

Reacional ao processo inflamatrio

Dor e edema intenso com todo membro, frequentemente com palidez podendo haver diminuio de
pulsos

Flegmsia cerlea dolens

Trombose no segmento ileofemoral total ou quase total, associado ao sistema venoso superficial

Dor e edema muito intenso

Membro ciantico, frio e tenso

Pode haver flictemas e evoluir pra necrose (gangrena venosa)

Pulso preservado

Homans- dorsiflexo dolorosa da panturrilha

Bancroft Palpao dolorosa da panturrilha

Bandeira: Joelho fletido percute a panturrilha falta de mobilidade (empastamento muscular)

150
151
152
Trombectomia flegmsia

153
Paciente com risco baixo:
internado em enfermaria de clnica mdica; orientao: deambulao precoce,
movimentao no leito
Risco moderado : + 65 a; acamados sem co-morbidades heparina de baixo peso
molecular 1x ao dia 20mg/dia;
Risco alto: doena TEP/TVP previa, IAM, trombofilia, AVE, leso medular ou qualquer
paciente em UTI; Heparina baixo peso molecular 40mg/dia; HNF/Varfarina mantendo
RT 1,5-2,5

154
Risco moderado: cirurgia geral, ginecolgica urolgica, pacientes 40-60
anos, sem fatores adicionais de risco ou mulher com menos de40 anos em
uso de estrgeno.

155
P diabtico
Caracterizado pela presena de pelo menos uma das seguintes alteraes:
-neurolgicas, ortopdicas, vasculares e infecciosas

Todos os diabticos devem ter os ps examinados em todas as consultas

Neuropatia: Avaliao peridica da sensibilidade plantar ao monofilamento

O exame clnico o mtodo diagnstico mais efetivo

Etiologia:
-Teoria vascular: - microangiopatia da vasa nervorum -> isquemia
-Teoria bioqumica: substancias txicas causam leso do nervo

Neuropatia sensitivo-motora:
Perda gradual da sensibilidade ttil e dolorosa que torna os ps vulnerveis a trauma
Acarreta atrofia muscular intrnseca do p causando desequilbrio entre msculos
flexores e extensores desencadeando deformidades osteoarticulres: dedo em garra,
dedo em martelo. Podem levar a ulcerao mal perfurante plantar

Neuropatia autonmica: Leso do sistema nervoso autnomo, em particular dos

nervos simpticos.
-Perda do tnus vascular levando a vasodilatao com aumento da abertura de
comunicaes arteriovenosas e consequentemente passagem direta de fluxo areo da
rede arterial para a venosa
Reduzindo nutrio aos tecido
anidrose ( ressecamento da pele),
formaes de fissuras e alterao do crescimento da matriz das unhas

156
Sinais e sintomas :
-Sensoriais: queimao, pontadas, agulhadas, formigamentos, dormncia, dor que
varia de leve a forte intensidade, predominantemente noturno, sensao de frios,
cimbras.
-Motores: atrofia da musculatura intrnseca do p e deformidades como:Dedo em
martelo, garra, p cavo, proeminncia ssea, calosidades, ulcera plantar.
-Sintomas autonmicos: fissuras, ressecamento, hiperemia, hipertermia, edema e
alteraes ungueais

Nota: P de Charcot: neuroosteoartropatia polineuropatia perifrica do diabtico.

Perda da regulao das comunicaes arteriovenosas com aumento do fluxo
sanguneo levando a absoro ssea decorrente de osteopenia, fragilidade do tecido
sseo, perda da sensao dolorosa e ao trauma repetitivo de deambulao.
P de charcot agudo: Sinais de inflamao, edema, hiperemia, hipertermia e dor, sem
infeco, sendo importante fazer esse diagnstico diferencial
P de charcot crnico: Fase avanada da complicao; deformidades osteoarticulares
importantes. Calos e ulceras plantares.

Diagnstico
Teste da sensao vibratria com diapaso de 128 Hz
Teste da sensao dolorosa com estilete
Teste da sensibilidade trmica
Teste da sensao profunda com martelo reflexo do tendo de aquiles
Teste do monofilamento

Exames de imagem
-Radiografia simples do p: importante para osteomielite/p de charcot
Alteraes encontradas no p agudo ou crnico de charcot: Rarefao ssea,
reabsoro ssea, fratura, descolamento, destruio, sequestro sseo, destruio
articular, reao peristea, neoformao ssea, esclerose e prolapso longitudinal do
arco mdio

-Doppler porttil: quantifica o grau de isquemia.

157
-Pode-se usar o ndice tornozelo brao
-Mapeamento dupplex: til para anlise pr-operatria
-Arteriografia por puno direta; pr operatria para planejamento da conduta.
Utilizado com finalidade diagnstica e teraputica
-AngioTC:
AngioRM: pode ser utilizada
Cultura: cultura do tecido e osso removido devem ser colhidos para adequao
antibitica e estabelecer o perfil do germe mais frequente na comunidade

Tratamento
Controle metablico rigoroso
Abordagem teraputica direcionada para a melhrora dos sintomas na forma do
tratamento cirrgico ou conservador (calosidades, ulceras e p de charcot)

Dor Neuroptica:
No indica analgsicos
Mais utilizadas como monoterapias so os tricclicos amitriptilina
Pode associar carbamazepina
Pode-se associar uso tpico de capsaicina uso creme

Angiopatia: a revascularizao da extremidade isquemica do paciente, por cirurgia, ou

angioplastia deve sempre ser considerado.
Notas: as lceras podem ter carter neuroptico e infeccioso acompanhado de
componente vascular
A amputao de um membro no significa o fim de uma afeco severa

DAOP e Diabates

Medidas teraputicas como: AAS, estatinas, inibidores de enzima de converso e

betabloqueadores so opes teraputicas

158
Pros pacientes com DAOP so as drogas hemorreolgicas

Tratamento intervencionista, cirurgia ou endovascular com ou sem stent

Indicao: paciente com isquemia critica, possui leso trfica importante ou dor
isqumica de repouso
Pode realizar pontes de veia autloga, ponte com prtese e endarterectomia

Infeco
A infeco nos ps isoladamente a principal causa de internao de pacientes
diabticos constituindo srio fator causal de amputao e ameaa a vida desses
pacientes
Para seu controle adequado necessria avaliao do paciente
Nota: Evitar uso de ATB nos casos de leses no infectadas: manter a higiene local com
curativos e remover a carga atrito constante sobre a leso
Nota 2: ATB tpico no tem lugar no tratamento do p diabtico

Tratamento emprico
A maioria das infeces so leves e/ou superficiais com vermes mais prevalentes,
cocos gram positivos aerbios

Leses agudas: tendem a ser monomicrobianas stafilococcus aueus

Leses crnicas: polimicrobiano; serratia, morganelas, proteus mirabilis, haemophilus,
acinetobacter e enterococcus

Infeco leve/moderada: usar ATB VO cefalosporina de 1 gerao ou amoxacilina +

clavulanato
Infeco moderada/severa: risco de perda da extremidade geralmente uso parenteral
cipro + clinda / ampi/sulbactan
Infeco severa: risco de bito EV ampicilina/sulbactan +aztreonan ou
piperacilina/tazobactan + vancomicina ou fluoroquinolona + vancomicina +
metronidazol

159
Osteomielite
O tratamento depende da deciso do osso estar completamente doente ou no
S. aureus o agente patognico mais frequente

Tratamento das consequncias da neuropatias:

-dficit de sensibilidade: educao, cuidado com os ps, sapatos comuns com bico
largo
-p ressecado: uso de cremes hidratantes diariamente

Calosidades iniciais e pequenas deformidades: uso de sapatos comerciais comuns com

bico largo, de caixa alta e remoo gradativa da calosidade com lixas

Calosidades maiores: remoo cirrgica

Grandes deformidades: uso de rteses confeccionadas

lceras: controle metablico e nutricional, curativos dirios, repouso, tcnica de alvio

de presso.
Material necrtico e/ou osteomielite associada debridamento cirrgico

Neuropatia de Charcot:
-agudo: repouso absoluto e imobilizao da extremidade at a normalizao da
temperatura cutnea
-Cronico: rtese sob medida, prtese e cirurgias ortopdicas corretivas e
reconstrutivas

160
Aneurismas

161
 Se < 50% Ectasia

Principais so os infrarrenais

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163
164
165
 ap

Sd aprisionamento da popltea: m formao muscular que faz

compresso em popltea gerando o aneurisma

Aguda menos de 14 dias

Cronica + de 14 ddias
DeBakey tipo I ascendente pra descendente, tipo II restrita a
ascendente, tipo III restrita a ascendente;

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Stanford: A junta tipo I e II de Debakey; B III de Debakey

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