GOBIERNO PROCESO CAS N

REGIONAL 001-2017-
PUNO GR.PUNO/CE

ANEXO 01

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin

de Personal para Contratacin
Administrativa de Servicios

SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA
GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, ....
Identificado (a) con DNI N
. con domicilio en
..
.., ante usted digo:

Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N ..

.. 2017-GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me
inscriba como postulante a la posicin vacante numero del cargo /
puesto de: .., de la
Unidad Organica: ....

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual

postulo, presento los documentos requeridos para la evaluacin
correspondiente.
Adjunto:
1. Ficha de postulante (anexo 02)
2. Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)
3. Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)
4. 2 Copias simples del DNI.
5. Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.
6. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:
Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ... de .. del 2017

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Firma del solicitante .............................

DNI N ..

ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin

Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en
ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin
falsa ser excluido del proceso de seleccin.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO /
PROVINCIA DISTRITO (DA) (MES) (AO)

SEXO DOCUMENTOS
F M N DNI N RUC N BREVETE

DOMICILIO ACTUAL

DIRECCIN N/ LT/MZ DPTO. PROVINCIA DISTRITO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO AO DE AO DE ESPECIALIDAD O CENTRO DE

NIVEL ACADMICO
FORMACION INICIO TERMINO PROG. ACADMICO ESTUDIOS
ALCANZADO (*)
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UNIVERSITAR
IA

TECNICA

SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjunto

MRITO OBTENIDO

NIVEL ACADMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

CONDICIN
COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA
A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados,

Especializaciones u otros)
FECHA
DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

3. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en

la convocatoria.

INICIO FIN HORAS

CURSO/EVENTO ENTIDAD
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) LECTIVAS

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

convocatoria
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CONOCIMIENTO

1.
2.
3.

5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la

convocatoria

BASICO INTERMEDI AVANZADO

CONOCIMIENTOS
O
1.
2.
6. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel
mximo alcanzado)

BASICO INTERMEDI AVANZADO

IDIOMA
O
1.
2.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y ao): /
Funciones:
/
Fin: (mes y ao): /
/
Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y ao): /
Funciones:
/
Fin: (mes y ao): /
/
Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:
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PUNO GR.PUNO/CE

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:
Tiempo de servicios:
Cargo:
Inicio: (mes y ao): /
Funciones:
/
Fin: (mes y ao): /
/
Modalidad de contratacin:
Remuneracin o
Motivo de Retiro:
Retribucin: S/.
Nombre y cargo del Jefe: Telfono Oficina:
De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:
Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo
de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?
SI ( ) Seale nombre y parentesco
NO ( )
* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos
de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/
Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios

morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los

datos consignados.

Fecha
FIRMA
DNI. N .
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ANEXO 03

DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION

Yo, ..
identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado
civil , de profesin ., a efectos de
cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como
en , manifiesto con carcter de DECLARACION
JURADA lo siguiente:

BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido
en la Ley N 27050, Ley General de la persona con
Discapacidad, y cuenta con la acreditacin
correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas,
de conformidad de lo establecido en la Resolucin de
Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificacin en
concursos para puestos de trabajo en la Administracin
Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas
Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por
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la autoridad competente acreditando su condicin de

licenciado.

Puno , de .
del 2017

FIRMA
DNI N .....

ANEXO 04

DECLARACION JURADA

Yo,...
identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en ..
DECLARO BAJO JURAMENTO
LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de
Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones
e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de
direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan
de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan
injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento
dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto
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Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-

PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

No tener antecedentes penales ni policiales
REGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra

Pro Futuro

Habitat
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de .
del 2017

FIRMA
DNI N ....

Anexo de Tablas

Nivel Educativo

N DESCRIPCIN
01 SIN EDUCACIN FORMAL
02 EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
03 EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
04 EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
05 EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
06 EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
07 EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
08 EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
09 EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
10 INCOMPLETA
11 EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC)
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PUNO GR.PUNO/CE

COMPLETA
12 EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
13 EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
14 GRADO DE BACHILLER
15 TITULADO
16 ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
17 ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
18 GRADO DE MAESTRA
19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
21 GRADO DE DOCTOR