Unidad 4.
Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn
UNIDAD 4: HISTORIA CLNICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO
Duracin 4 Hrs.
INTRODUCCIN A LA UNIDAD:
Conocer los parmetros que integran la historia clnica
Dermatolgica y su aplicacin en las diferentes
patologas del
Sistema Tegumentario.
OBJETIVOS PARTICULARES:
1.- Explicar la dinmica que el mdico juega ante el paciente
y sus familiares, transcribiendo el lenguaje del paciente a la
terminologa mdica.
2.- Identificar los elementos que forman la Historia Clnica
Dermatolgica.
4.1 CONDUCATA DEL MDICO ANTE EL
PACIENTE Y SUS FAMILIARES.
4.2 HISTORIA CLNICA APLICADA AL SISTEMA
TEGUMENTARIO.
En la prctica actual de la dermatologa, al igual que en todas las
dems reas de la medicina, se observan cambios impresionantes da a
da.
La evolucin de la misma sociedad, los cambios econmicos,
ecolgicos, inestabilidad laboral, migratorios, la aparicin de nuevas
enfermedades, reaparicin de otras enfermedades; son factores que
determinan el quehacer mdico.
Al ser nuestro pas un pas pobre, con una economa dependiente,
genera problemas estructurales en muchas reas gubernamentales,
donde no escapa la atencin de la salud a la poblacin. La problemtica
se sigue observndose, desde hace, cerca de cuatro dcadas, con una
tendencia a la especializacin por parte de los jvenes egresados; pero
esto se puede explicar por tener una formacin profesional
eminentemente hospitalaria en segundo y tercer nivel, centrado en las
grandes ciudades, donde las posibilidades de empleo ah se centran,
pero por otro lado cada vez se incrementa el nmero de pobres en
nuestra sociedad con menos posibilidades para tener una adecuada
atencin mdica, por lo tanto se debe seguir cultivando el espritu
comunitario en la formacin de los egresados.
Cada da se exige del mdico mayor conocimiento y dominio de las
reas mdicas, con un alto sentido de responsabilidad profesional,
formativa y humanitaria.
La practica mdica en el campo de la dermatologa no escapa a esta
exigencia y el mdico general debe tener los conocimientos
indispensables para abordar con xito el tratamiento de los
padecimientos que con mayor frecuencia se presentan en su consulta
diaria y al mismo tiempo tiene la obligacin de elaborar una correcta
historia clnica para remitir al paciente con un dermatlogo, de acuerdo
a aquellos casos, que rebasen sus habilidades y capacidades; para que
ste tenga una descripcin inicial y a partir de ah, si l lo considera
necesario empezar a estudiar al paciente.
La correcta elaboracin de una historia clnica dermatolgica tiene
varios aspectos que son importantes mencionar; por una parte es un
documento con una reglamentacin legal, por otro lado es un
documento que al mdico general le sirve para estudiar y valorar su
actuacin profesional en cada caso que se le presente.
Por otra parte las caractersticas del paciente han cambiado: En un
estudio realizado en Europa en el ao 2000 (estudio PACE) se
establecieron 4 tipos de pacientes:
a) Involucrado. Se refiere al paciente que mantiene una relacin de
involucracin, de intercambio de informacin igualitaria con el
mdico y que tiene un papel activo en la entrevista.
b) Deferente. El paciente ve al mdico como el experto el que sabe
que es bueno para l y tiende a respetar sus opiniones y
recomendaciones sin apenas discutirlas.
1
c) Ignorado. El paciente se siente ignorado por l medico, que
percibe que no le hacen caso (lo que provoca que exagere su
padecimiento para llamar la atencin.
d) Crtico. El paciente mantiene una actitud crtica y no considera al
mdico como un experto, manifestando cierto rechazo.
El paciente involucrado quiere un trato ms igualitario y desea participar
en las decisiones, se identifican con el modelo centrado en el
paciente; en cambio el paciente deferente prefera dejar en manos del
mdico las decisiones, identificndose con el modelo paternalista. Los
mdicos deben ser capaces de adaptarse a cada tipo de paciente.
De acuerdo con el tipo de paciente, el mdico presenta una actitud
diferente, en el caso, del paciente involucrado el mdico tiende a
involucrarse tambin, expone las alternativas diagnstico-teraputicas,
tomar las decisiones compartida. Con el deferente, normalmente se
adopta una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu que es
lo que quiere el paciente. En el caso del paciente que se siente
ignorado es frecuente que se le haga poco caso o no se le demuestre
inters. Ante el paciente crtico se suele tener una actitud de cautela y
distancia.
La prctica dermatolgica exige del mdico el tener habilidades y
destrezas para establecer una correcta comunicacin con el paciente, al
tener el tacto y la sensibilidad para interrogar, explorar al paciente y
hacerle sentir que se interesa por su problemtica, adems de contar
con una cultura amplia, para poder interpretar el lenguaje popular y
poder realizar una correcta traduccin al lenguaje mdico.
En muchas ocasiones las enfermedades dermatolgicas generan
angustia, temores, dudas, al paciente.
El mdico involucrado con su paciente, adems de explorar, interrogar,
decidir que estudios complementarios requiere para confirmar su
diagnstico y el establecer el tratamiento correspondiente, debe explicar
al paciente su evolucin, las expectativas y alternativas de tratamiento,
para que en conjunto decidan la que para ambos sea la mas correcta,
por otra parte, el dedicarle tiempo tambin, para hablar con los
familiares de suma importancia.
Cuando el mdico logra la empata que todo paciente busca se ha
logrado una calidad en la comunicacin que repercute en una calidad
de la prctica mdica profesional.
El mdico general comunitario al desempear correctamente esta
comunicacin profesional y tener una sistematizacin de sus registros
de cada consulta de su paciente, tendr el dominio de los elementos en
la elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica y esta
sistematizacin repercute en otras reas de su desempeo profesional
mdico.
4.1 Condiciones adecuadas.
Para el examen del paciente dermatolgico se requiere cubrir ciertos
requisitos de luz y temperatura: la habitacin donde se practica el
examen debe tener de preferencia luz de da, pero no luz directa del sol,
sino una luz indirecta.
Si slo se dispone de luz artificial sta debe ser del tipo de luz de das
fluorescente. Adems de una ventilacin adecuada.
La temperatura deber ser templada entre 20 a 22 grados centgrados,
una temperatura muy fra o al contrario caliente provocan alteraciones
como vasoconstriccin o vasodilatacin respectivamente y stas
pueden alterar la dermatosis.
Adems de las condiciones adecuadas, se debe mencionar que se
requieren de ciertos instrumentos para el examen dermatolgico, como
es el caso de una lupa, el cuentahilos, las pinzas de presin que
permiten extraer o levantar pelos y escamas, el sacacomedones, el
cristal para la diascopia que permite comprimir las lesiones
anemindolas y observndolas al mismo tiempo, la cureta que sirve
para practicar el raspado metdico de ciertas lesiones y darse cuenta
de su constitucin, la luz de Wood, alfileres para la exploracin de la
sensibilidad tctil y dolorosa, tubos de ensayo con agua fra y caliente,
para la exploracin de la sensibilidad trmica y, por ltimo, el
 Unidad 4. Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn 2

dermatoscopio que permite observar a travs de un aparato actu con profesionalidad y la inspeccin del paciente se deber
exactamente igual a un microscopio las lesiones cutneas. realizar por regiones.
Como datos de inspeccin general, se anota si el paciente es
ambulatorio o est encamado; su estado general de salud; si no tiene
4.1.2 Historia clnica dermatolgica. deformidad aparente para proceder de inmediato al examen
La historia clnica dermatolgica (tiene como base la historia clnica dermatolgico preliminar, el cual puede dar informacin importante
general, por falta de espacio, y apegndome al programa, me concreto acerca del padecimiento, as como la observacin del color de la piel,
a sta) es el documento mdico legal donde se registra en forma plida, eritematosa, ictrica, etc. Su consistencia seca o grasosa, la
ordenada los datos aportados por el paciente durante el interrogatorio y distribucin del vello, del pelo, la implantacin del mismo en
los hallazgos clnicos encontrados por el mdico durante una consulta determinadas regiones, como la genital, axilar, si existe hipertricosis,
directa. sern de utilidad.
Los puntos bsicos en la elaboracin de una historia clnica correcta Adems de la vista, en dermatologa se debe palpar.
son los siguientes: La palpacin de las regiones cutneas da datos precisos con respecto
a) Ficha de identificacin. (Nombre del paciente, su edad, sexo, al estado de sequedad o humedad de la piel, su dureza o suavidad, de
estado civil, residencia, domicilio y ocupacin). la profundidad o superficialidad de las lesiones. Se refiere en varios
b) Estudio dermatolgico (topogrfico, morfolgico, resto de la piel textos que con el entrenamiento en la inspeccin y palpacin se logra
(mucosas y anexos). hacer diagnsticos casi exactos.
c) Interrogatorio. Por ltimo se puntualiza en la importancia que tiene la historia clnica
d) Estudios clnicos no dermatolgicos, enfocando tanto el aspecto dermatolgica:
somtico como el psquico. a) La historia clnica dermatolgica es de capital importancia en casos
e) Exmenes de laboratorio y gabinete. de juicios por responsabilidad profesional y puede significar la
f) Investigacin teraputica anterior. salvacin o no del mdico.
g) Evolucin. Anotar cuidadosamente la evolucin del padecimiento b) En caso de un juicio de responsabilidad profesional el expediente
dermatolgico, a partir del momento en que el dermatlogo inicia clnico de resguardado en una institucin o en el mbito particular
su estudio y tratamiento haciendo todas las observaciones que es el que se evala.
sean necesarias. c) Es el nico registro documental vlido:
h) Diagnsticos. Siempre que sea posible se tratara de establecer los Del estado del paciente al momento de la consulta y tratamientos
siguientes diagnsticos: previos.
Anatomotopogrfico. De la evolucin del paciente que consult al mdico.
Anatomopatolgico. De la gravedad de la enfermedad que lo llev a consultar.
Fisiopatolgico. De las medidas que se toman para confirmar un diagnstico.
Etiolgico. De la prescripcin pormenorizada propuesta como terapia.
Nosolgico. Del resultado obtenido con dichas acciones.
Diferencial. de la justificacin de eventuales cambios de tratamiento (frmacos,
Integral. dosis, etc.)
El mtodo de estudio para un enfermo con problema dermatolgico, De la derivacin que se realiza del paciente hacia un especialista o a
difiere del habitual que se utiliza, ya sea para el estudio de un paciente otros especialistas o bien a instituciones especializadas en la atencin
mdico o quirrgico; El dermatlogo se puede sentir orgulloso al tener la de pacientes con un problema de salud especfico.
posibilidad de informar al paciente lo fundamental de su cuadro clnico,
despus de practicar un examen minucioso. Este procedimiento elimina Importancia de la valoracin de las lesiones.
los errores que a menudo se presentan por la interpretacin equivocada
que los pacientes hacen de sus propios sntomas y de su historia Tcnica Valor
clnica. Se ha dicho a menudo que si a los enfermos se les prohibiera Utilizar buena Percibir lesiones de otra manera no aparentes.
relatar a su manera la causa de su padecimiento y slo dijeran me iluminacin (
variable en
siento enfermo, esto redundara en beneficio de ellos mismos, ya que intensidad y
obliga a hacer un examen completo y detallado; esta poltica es la que ngulo)
sigue el dermatlogo, en ocasiones el pedatra, el oftalmlogo, el Utilizar Los cabellos infectados de tia de la cabeza fluorescen de color azul verdo
otorrinolaringlogo. iluminacin El eritrasma fluoresce de color coral brillante.
El mdico general debe aprender una regla bsica de la Dermatologa, especial ( Luz
la necesidad de aprender a ver, a ver lo que esta mirando, lo cual a de Wood)
Variar la Se valoran tanto la distribucin como las lesiones.
veces no es nada fcil.
distancia de
Tan pronto como se ha obtenido la mayor cantidad de informacin inspeccin
aportada por la inspeccin y la palpacin se tratara de clasificar las Modificar el Ver de cerca. Valorar la contribucin vascular al color y volumen de la lesi
lesiones de acuerdo con los procesos patolgicos generales que se campo de
conocen, tales como inflamacin, anomalas, neoplasias, etc. El tiempo estudio-
de evolucin debe entonces ser estudiado cuidadosamente y cuando utilizar una
lupa de
toda esta informacin ya se ha obtenido, pero no antes, se le hace su
aumento
historia clnica general. (potencia de
El tiempo que se dedique a seguir esta sistematizacin, rendir frutos 2.7)
muy benficos a los que se inicia en esta disciplina, ya que pronto ser diascopia.
un adepto a la observacin minuciosa y analtico; con un entrenamiento Examinar la Evitar buscar en exceso tumores, candidiasis, tia, leucoplasia.
sistematizado l medico es beneficiado porque esto repercute en su totalidad de
la superficie
mejoramiento en la calidad medica.
mucocutnea
Una regla general importante es que se debe examinar toda la : mucosa
superficie cutnea, desde luego se debe respetar el pudor del paciente bucal,
y no se permite el desnudismo completo, independientemente que se retroauricular
 Unidad 4. Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn 3

, 4.2.1.1. Topografa.
inframamaria, 4.2.1 Topografa.
perianal y
La topografa dermatolgica consiste en la localizacin especfica de las
pies.
Palpar la
lesiones:
Localizar escleroderma oculto, quistes profundos, presencia de desmografismo.
lesin a) Sitio anatmico afectado.
firmemente y b) Afectacin de piel cabelluda.
frotar la piel c) Regin axilar o genital.
normal. d) Pliegues anatmicos.
Examinar al Acenta reas atrficas en abdomen (induce herniacin de grasa, pore)ejemplo,
Mucosa oral.
paciente ppulas pedeas piesgenas).
acostado y de
f) Uas.
pie. Se debe precisar si las lesiones estn localizadas, diseminadas,
Ver Las lesiones pueden evolucionar en una forma ms identificable. Lageneralizadas o hacerse
escabiasis, puede incluso,ms
algunos
obvia. autores refiere que se trata de una
Las lesiones
nuevamente de psoriasis pueden desarrollar escamas identificables. dermatosis universal (aquella en que la mayor parte de la superficie
al paciente cutnea se encuentra afectada).
despus de Otro aspecto importante que no se debe olvidar es anotar si las lesiones
no baarse
por una
son unilateral o bilateral, si son simtricas o asimtricas. Tambin es
semana, y de importante conocer si se presentan en zonas expuestas o cubierta si
cubrir la tiene una localizacin en pliegues o salientes.
lesin. Lo anterior se realiza observando al paciente a determinada distancia,
Imaginar las Estimula nuevos pensamientos diagnsticos. para despus proceder a un examen detallado y minucioso de la
lesiones dermatosis, primero a simple vista y despus bajo lupa, de cuenta hilos
traspuestas a
otros sitio.
para determinar la morfologa de las lesiones.
Buscar Las horadaciones de la escabiasis, el punto negrode verrugas, el comedn del acn.
lesiones
nicas. 4.2.2 Morfologa.
La descripcin minuciosa y metdica es valiosa para establecer un
correcto diagnstico dermatolgico:
El mdico primero debe reconocer de inmediato las lesiones
dermatolgicas primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son:
4.2.1. Observacin.
manchas mculas, ronchas o habones, ppulas, tubrculos, ndulos,
gomas, vesculas, ampollas y flictenas, pstulas, tumores y quistes; las
4.2.1 Examen de dermatosis.
lesiones secundarias son: escamas, costras, soluciones de continuidad,
Antes de iniciar el estudio de las dermatosis, se debe realizar una
excoriaciones, exulceraciones o erosiones, ulceraciones, lceras,
minuciosa valoracin de las caractersticas generales de la piel, para
vegetaciones, escaras, cicatrices, liquenificaciones, atrofias y
tener una referencia comparativa.
esclerosis.
La coloracin de la piel representa un agregado de la luz reflejada que
Despus de haber identificado el tipo de lesin, se procede a describir
depende de cuatro biocromos en la piel, dos de ellos estn en la
con detalle las caractersticas de las lesiones:
epidermis (melanina y carotenoides) y dos en la dermis (
a) Nmero de las lesiones de cada tipo de lesin.
oxihemoglobina y hemoglobina reducida).
b) Forma.
Humedad de la piel, cuando es en exceso, sobre todo en regiones
c) Dimensiones.
palmares, plantares o axilares) indica que se encuentra en estado de
d) Coloracin.
ansiedad, en un sujeto sin patologa.
e) Bordes.
La turgencia de la piel constituye un medio eficaz para valorar la
f) Consistencia.
hidratacin del tejido.
El estudio del paciente dermatolgico no se debe concretar a la piel
Textura es til para informar acerca de los cambios que se observan por
afectada sino que se debe observar toda la piel e indicar si existe
medio del sentido del tacto.
alguna otra alteracin, independientemente, que ste o no relacionada
Tambin, se debe revisar el pelo y las uas en forma sistematizada.
con la dermatosis principal.
La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico es de suma
importancia y para tal efecto se requiere llevar a cabo los siguientes
Trminos descriptivos para lesiones cutneas.
pasos: Distribucin Generalizada, localizada, diseminada, en placas, nica, mltiple, simtr
a) Examen de la dermatosis. segmentacin.
b) Topografa. Disposicin Discreta, confluentes, agrupadas, al azar.
c) Morfologa Forma Lineal, serpinginosa, arciforma, anular, tipo diana, policclica, reticulada.
d) Interrogatorio dermatolgico. Caractersticas Color : eritematosa, blanca.
Tamao: bordes ( precisos , mrgenes o no precisos).
Dentro del examen de la dermatosis es importante que el mdico se De la superficie:
plante tres interrogantes bsicas: Seca, grasosa, hmeda, exudativa, purulenta, hemorrgica, verrugosa.
Dnde estn las lesiones? Valoracin por Hipersensibilidad.
Qu lesiones presente? palpacin Adherencia de escamas o costras.
Consistencia; suave, fluctuante, infiltrada, indura.
Cmo son las lesiones? Fijacin a tejidos subyacentes.
Al contestar estas interrogantes s esta indicando la topografa,
morfologa de la dermatosis que junto con la evolucin de los sntomas
constituyen las bases para establecer el diagnstico dermatolgico.
Por lo tanto, el mdico general debe conocer a fondo y poder describir
las lesiones primarias y secundaria, que se revisan en la unidad III del
programa. 4.2.1.2. Evolucin.
 Unidad 4. Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn
4.3 Interrogatorio del proceso dermatolgico.
El interrogatorio realizado por l medico es una parte importante en el
proceso de elaboracin de la historia clnica y para establecer el
diagnstico correcto.
En definitiva, la entrevista clnica es el proceso de comunicacin en el
manejo del desarrollo profesional por el que mdico y paciente procuran
entenderse. De la calidad del proceso depender que los protagonizan
sean capaces realmente de comprenderse de conocer las necesidades
y posibilidades de cada uno para ayudarse.
El mdico debe ser cortes, respetuoso, atento, con la capacidad de
interpretar el lenguaje del paciente de acuerdo a su nivel cultural, a su
edad, condicin social. Analfabetismo, barreras lingsticas, la
discapacidad de algunos pacientes con problemas de ceguera,
lenguaje.
Otro aspecto de suma importancia es la sutileza en cuanto al
planteamiento de las preguntas; el mdico debe explicarle al paciente el
motivo de las preguntas y de la importancia de sus respuestas con
veracidad.
El planteamiento de preguntas directas es importante en el
interrogatorio correspondiente a la enfermedad actual:
La fecha de inicio. Para referir al medico la agudeza o cronicidad del
padecimiento.
La determinacin de la topografa inicial y sus modificaciones. Ciertos
padecimientos tienen como caracterstica el afectar ciertas regiones
cutneas.
A que causa el paciente le atribuye su aparicin.
La evolucin que ha tenido la lesin inicial.
Si las lesiones son intermitentes o cclicas.
Que influencias tienen los factores ambientales.
Si tiene relacin con alguna estacin del ao.
l medico tambin debe preguntar a cerca de los antecedentes
dermatolgicos del paciente como sera el caso de reacciones alrgicas
previas con manifestaciones cutneas. Si se presento eccema infantil, si
existe alguna reaccin a la luz solar o bien alguna alergia a alguna
sustancia o metal.
El interrogatorio no se debe centrar solo en el paciente sino seguir con
los principios generales de la historia clnica general, haciendo hincapi
en los antecedentes heredofamiliares en enfermedades
dermatolgicas, padres, hermanos, abuelos. Si se han presentado
enfermedades como asma, fiebre de heno, reacciones
medicamentosas, etc. Entre algn miembro de la familia directa.
De los antecedentes personales patolgicos es de utilidad conocer si el
paciente presenta o ha presentado alguna enfermedad que se sepa en
su gnesis participa algn componente psicolgico, de estrs,
inmunolgico, infeccioso de tipo viral, bacteriano, mictico o alguna
enfermedad crnico degenereativa que ayude a explicar algn proceso
dermatolgico.
Tambin se debe interrogar a cerca de la ingesta de frmacos, en
nuestro medio, esta ampliamente generalizado la automedicacin, y al
ser el sistema tegumentario el ms externo, con facilidad se administran
frmacos locales o sistmicos que pueden modificar la evolucin o
presentacin de algn padecimiento dermatolgico.
Se debe conocer si el paciente, independientemente, de su alteracin
dermatolgica presenta alguna otra enfermedad y si esta siendo
tratado, ya que podra ser posible que algn frmaco que ste
consumiendo presente como efecto indeseable alguna manifestacin a
nivel del sistema tegumentario. Por esto es de vital importancia realizar
un interrogatorio completo de los otros aparatos y sistemas para buscar
una concexidad de causa efecto.
Otro apartado es el aspecto psicosocial de nuestro paciente, que
conforme se desarrolla una adecuada comunicacin con el paciente, el
facultativo tiene los elementos necesario para tener un imagen integral
del enfermo.
4
Por ltimo no se debe olvidar el interrogatorio de los sntomas
subjetivos; en dermatologa los sntomas subjetivos cutneos ms
importantes son:
a) Prurito.
b) Sensacin de quemadura o ardor.
c) Sensacin de calor o fro.
d) Sensacin de adormecimiento u hormigueo.
e) Alteraciones de sensibilidad dolorosa.
4.3.1 Prurito, dolor, trastornos de la sensibilidad.
El prurito (comezn) se presenta como una sensacin subjetiva
molesta, por la liberacin de quimiomediadores (histamina, proteasas,
leucotrenios, prostaglandinas) como respuesta a una gran variedad de
estmulos y agentes nocivos para las fibras nerviosas C no mielinizadas
de terminales libres finas cerca de laporcin basal de la epidermis para
despertar esta sensacin precisa. Las sensaciones de prurito y dolor se
transmiten a lo largo de estas pequeas neuronas sensoriales de
conduccin lenta y de los nervios raqudeos hacia las vas
hipotalmicas y despus hacia el tlamo y la corteza sensorial. En la
actualidad se le da importancia creciente a los pptidos opioides del
sistema nervioso central en la percepcin del prurito y como posibles
mediadores directos de la transmisin de los impulsos nerviosos.
El prurito tiene como causas a una mezcla de factores fsicos y
psicolgicos.
El prurito es un sntoma compartido por muchas enfermedades
cutneas y ste puede ser localizado o generalizado.
El prurito se presenta como una manifestacin de ciertas enfermedades
orgnicas diferentes al sistema tegumentario como es el caso de la
policitemia, enfermedades hepticas o renales, linfomas, neoplasias,
sideropenia y por lo tanto se requiere una exploracin fsica completa.
Con base en muchos estudios existen relaciones con alteraciones
psicolgicas, como alteraciones anmicas, tristeza, odio, depresin,
frustracin, pero no se debe aceptar como causa del prurito a menos
que se hayan descartado otras alteraciones internas.
La personalidad de nuestro paciente es de suma importancia para
alguno puede ser que el prurito sea molesto pero con la actividad se le
olvida, mientras que a otros, compulsivos, identifican con precisin el
sitio del prurito y su rascado puede ser enrgico.
La intensidad del prurito se ve influenciada por situaciones fsicas y
emocionales, se reduce en ambiente con humedad baja, con la falta de
sueo, con la frustracin o ansiedad.
La presencia del prurito provoca como medida inmediata por parte del
paciente, para corregir es el rascado que reduce la sensacin y el
rascado enrgico proporciona placer en ocasiones, pero tambin se
favorecen procesos infecciosos o la aparicin de liquen simple.
La obligacin del mdico es identificar la causa en la medida de lo
posible descartando diagnstico y el empleo de antipruriginosos debe
ser limitado ya que pueden dificultar el diagnstico preciso.
El paciente compara a la sensacin pruriginosa como cosquilleo,
piquetes, caminar de insectos sobre su piel.
4.2.4.1 Dolor.
El dolor al igual que el prurito son dos modalidades sensoriales con
similitudes y discrepancia, tambin el dolor resulta de la activacin de
una red de terminaciones nerviosas libres situada en la unin dermo-
epidrmica.
El sistema somatosensorial procesa informacin acerca de tacto,
posicin, dolor y temperatura. Los receptores implicados en la
transduccin de estas sensaciones son mecanorreceptores,
termorreceptores y nociceptores. Hay dos vas para la transmisin de
informacin somatosensorial al Sistema Nervioso Central; el sistema de
la columna dorsal y el sistema anterolateral.
El sistema de la columna dorsal procesa las sensaciones d tacto fino,
presin, discriminacin de dos puntos, vibracin y proporcepcin
 Unidad 4. Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn
(posicin de las extremidades). El sistema anterolateral procesa las
sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero.
4.2.4.2 Transtornos de la sensibilidad.
Los mecanoreceptores se subdividen en diferentes tipos de receptores
segn sea el tipo de presin o cualidad propioceptiva que codifican.
Algunos tipos de receptores se encuentran en la piel no vellosa y otros
en la piel vellosa. Entre los diferentes mecanorreceptores, la adaptacin
vara desde adaptacin muy rpida (por ejemplo, corpsculos de La sensacin de fro es peculiar en las eritrodermias; la frialdad de las
Pacini), adaptacin rpida (por ejemplo, corpsculos de Meissner y
folculos y pilosos) hasta adaptacin lenta (por ejemplo, corpsculos
de Ruffini, receptores de Merkel y discos tctiles). Los receptores de
adaptacin muy rpida y los de adaptacin rpida detectan cambios en
el estmulo y, por lo tanto, cambios de velocidad. Los receptores de
adaptacin lenta reaccionan a intensidad y duracin del estmulo.
Los corpsculos de Pacini, son receptores encapsulados localizados en
la capa subcutnea de la piel no vellosa y msculo.
Corpsculos de Meissner, tambin son encapsulados presentes en la
dermis de la piel no vellosa, ms prominentes en la puntada de los
dedos de las manos, labios y otros sitios donde la discriminacin tctil
debe ser especialmente satisfactoria. Poseen campos receptores
pequeos y se pueden emplear para discriminar entre dos puntos.
Estos corpsculos son receptores de adaptacin rpida que codifican
discriminacin de un punto, localizacin precisa, golpes y vibracin.
Los receptores de folculos pilosos son arreglos de fibras nerviosas que
rodean los folculos pilosos en la piel vellosa. Cuando el pelo se
desplaza excita los receptores del folculo piloso. Estos receptores
tambin son de adaptacin rpida y detectan velocidad y direccin del
movimiento a travs de la piel.
Los corpsculos de Ruffini, ubicados en la dermis de la piel vellosa y en
las cpsulas articulares. Estos receptores tienen campos receptores
extensos y se estimula cuando la piel se estira. El estmulo puede
localizarse a cierta distancia de los receptores. Al estirarse la piel, los
receptores disparan potenciales con rapidez y luego se adaptan
lentamente a un nuevo nivel de disparo, que corresponde a la
intensidad del estmulo.
Receptores de Merkel y discos tctiles. Estos receptores de adaptacin
vellosa y poseen campos receptores muy pequeos. Estos receptores
identifican hundimiento vertical de la piel y su respuesta es proporcional
a la intensidad del estmulo. Los discos tctiles son similares a los
receptores de Merkel pero se encuentran en la piel vellosa ms bien
que en la no velllosa.
Los termorreceptores son receptores de adaptacin lenta que
reconocen la temperatura cutnea; se cuenta con dos tipos de
receptores uno para el fro y otro para el calor. Cada tipo de receptor
funciona en un amplio intervalo de temperaturas, con cierta
superposicin en el intervalo de temperaturas moderadas (por ejemplo
a 36 grados centgrados, ambos receptores son activados). Cuando la
piel se calienta a ms de 36 grados centgrados, los receptores para el
fro comienzan a inactivarse y cuando la piel se enfra por debajo de esa
misma cifra, los receptores del calor se inactiva.
Si la temperatura cutnea se eleva hasta niveles dainos (arriba de 45
grados centgrados) los receptores para el calor se inactivan; por tanto,
dichos receptores no sealan el dolor producido por calor extremo. A
temperaturas de ms de 45 grados centgrados se activa los receptores
nociceptores polimodales.
Los nociceptores reaccionan a estmulos nocivos capaces de causar
dao tisular. Hay dos tipos principales de nociceptores: nociceptores
trmicos o mecnicos y nociceptores polimodales. Los nociceptores
trmicos o mecnicos son inervados por fibras nerviosas aferentes
mielinizadas finas A y responden a estmulos mecnicos, como
pinchazos dolorosos con objetos agudos. Los nociceptores polimodales
estn inervados por fibras C no mielinizadas y reaccionan a estmulos
mecnicos o qumicos y a calor muy intenso.
5
Cuando los nociceptores se activan liberan sustancia P en sus
terminales. La sustancia P liberada en el piel tiene varios efectos,
incluyendo vasodilatacin local e incremento de la permeabilidad
capilar, seguidos por enrojecimiento, aumento local de la temperatura e
inflamacin. Los opioides inhiben la liberacin de sustancia P, lo cual
representa la base para su empleo en el control del dolor.
Por lo tanto es fcil explicar la sensacin de quemadura o ardor que se
presenta en las afecciones inflamatorias que se acompaa de
sensacin de calor constante.
extremidades se observa en la acrocianosis. Los trastornos de la
sensibilidad dolorosa consisten, unas veces, en anestesia completa o
parcial, hipostesia caracterstica de las lesiones en la lepra; otras con
verdaderas sensaciones dolorosas, como en la neuralgia del herpes
zoster.
Huelga decir que la semiologa del dolor en la historia clnica
dermatolgica no se diferencia de la referida a la historia clnica general.
4.4 Interrogatorio y exploracin del resto de aparatos y sistemas.
El estudio integral del paciente requiere que el mdico general
independientemente que este realizando una historia clnica
dermatologa no haga a un lado el interrogatorio y exploracin del restos
de aparatos y sistemas, con la finalidad de localizar, identificar, evaluar
algn padecimiento concomitante.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, se incluye es sentido
cefalocaudal:
Generales: peso usual, cambios recientes, en el peso, astenia,
adinamia, fiebre.
Cabeza: cefalea, heridas, lesiones de crneo.
Ojos: visin, agudeza visual, si usa anteojos o lentes de contacto, fecha
de ltimo examen de la vista, dolor, enrojecimiento, epfora constante o
excesivo, diplopa, glaucoma, cataratas.
Odos: audicin, tinitus, vrtigo, dolor de odos, infeccin, secreciones.
Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, congestin nasal,
secreciones, o prurito; fiebre de heno, epistaxis, problemas en senos
paranasales.
Boca y orofaringe: condicin de los diente y encas, hemorragia gingival,
ltimo examen dental, problemas de la lengua, odinofagia o disfonia.
Cuello: adenopatas, tumoraciones, dolor o rigidez de cuello.
Mamas: tumoraciones, mastalgias, secrecin por pezn, fecha de ltima
autoexploracin.
Aparato respiratorio: tos, esputo (color, cantidad), hemoptisis,
sibilancias, asma, bronquitis, enfisema, neumona, tuberculosis,
pleuresa, ltima radiografa torcico tomada.
Sistema cardiovascular: trastornos cardiacos, hipertensin arterial,
fiebre reumtica, soplos, dolor o malestar torcico, palpitaciones;
disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema:
electrocardiograma u otra prueba realizada.
Aparato gastrointestinal: disfagia, pirosis, alteraciones del apetito,
nuseas, vmito, regurgitaciones, hematemesis, indigestin.
Alteraciones en la defecacin, color, tamao de las heces; hemorroides,
constipacin y diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a los alimentos,
eructos excesivos. Ictericia, problemas hepticos o vesiculares.
Sistema urinario: frecuencia de la miccin, poliuria, nicturia, ardor o
dolor a la miccin, hematuria, urgencia micional, calibre y fuerza del
chorro o disminucin, tenesmo, incontinencia, infecciones urinarias,
litiasis urinaria.
Aparato genitorreproductor:
Gnero masculino: hernias, secrecin o lesiones peneanas, dolor o
tumoraciones testiculares, historia de enfermedades venreas y su
tratamiento. Deseo, funcin, satisfaccin y problemas sexuales,
orientacin sexual, si es relevante.
Gnero femenino: menarqua, regularidad, frecuencia, duracin de los
periodos: cantidad del sangrado, sangrado entre periodos o despus del
coito, ltimo periodo mestrual; dismenorrea, tensin premestrual, Edad
en la menopausea, sntomas menopusicos, sangrados
 Unidad 4. Historia Clnica Dermatolgica Elabor Ivn Gallegos Morn 6

posmenopusicos. Secreciones, prurito, excoriaciones, masas, reconocimiento, para decidir si procede continuar el examen
enfermedades venreas y tratamientos. Nmero de gestaciones, de musculoesqueltico completo.
partos y de abortos (espontneos o inducidos); complicaciones del Trax anterior:
embarazo; mtodos de control natal. Deseo, funcin y satisfaccin Corazn: inspeccin, palpacin auscultacin. Relacionar los datos
sexuales; cualquier problema, incluyendo dispaurenia. clnicos con los pulsos venosos yugular y carotdeo. Puede ser til
Sistema vascular perifrico: claudicacin intermitente, calambres en las elevar algo la parte superior del paciente, tambin puede colocarse de
piernas, venas varicosas, troboflebitis. cbito lateral derecho, sentado o inclinado hacia delante.
Sistema musculoesqueltico: mialgias, altralgias , rigidez articular, gota, Abdomen: Examinar, auscultar, percutir, palpar ligera y profundamente.
dolor espalda. Si se encuentra presente describir localizacin y rea inguinal: identificar los ganglios inguinales y las pulsaciones de la
caractersticas (edema, enrojecimiento, dolor, hiperestesia, rigidez, arteria femoral.
debilidad limitacin del movimiento o actividad). Examen de genitales y recto en gnero masculino: Examinar, pene,
Sistema neurolgico: desmayo, convulsiones, debilidad, parlisis, contenido escrotal, ano, recto y prstata.
paresias, anestesias, temblor u otros movimientos involuntarios. Piernas: Examinar las piernas tomando nota de anomalas vasculares
Sistema hematolgico; anemia, hemorragia o equimosis, transfusiones perifricas, musculoesquelticas o neurolgicas. Palpar buscando
anteriores y probables reacciones. edema, Revisar los pulsos tibiales posterior y de la arteria pedia.
Sistema endocrino: problemas de tiroides, intolerancia al fro o al calor, Sistema musculoesqueltico: comprobar amplitud de movimiento de la
sudor excesivo, diabetes, sed o hambre excesivas, poliuria. columna vertebral, alineamiento de las piernas y los pies.
Aspectos psiquitricos: nerviosismo, tensin, estado de nimo, Sistema vascular perifrico. Examinar si hay venas varicosas.
incluyendo depresin, alteraciones de la memoria. Examen de hernias y recta: en el hombre, observar si hay hernias, si se
El siguiente paso consiste en recordar los aspectos ms importantes en prefiere que el paciente est de pie, practicar el tacto rectal.
la exploracin fsica de los dems aparatos y sistemas. Examen neurolgico de seleccin: vigilancia del sistema sensitivo, dolor
Se recuerda que la sistematizacin en la exploracin fsica evita y vibracin en manos y pies, tacto superficial en miembros y
repeticiones as como mejorar las habilidades sin olvidar o pasar por estereognosia en las manos.
alto datos importantes: Reflejos tendinosos profundos y superficiales. Palpacin de cada
Examen general: Observar el aparente estado de salud, signos de dolor articulacin y observar amplitud de movimiento.
, color de piel, estatura y hbito, peso, postura, actividad motora y Examen neurolgico completo: si est indicado, continuar con un
marcha; vestido, aspecto e higiene personal; olores, expresin facial, examen ms completo incluyendo:
modales carcter y relacin con el medio ambiente; lenguaje; estado de Motor; inspeccin ms detallada, probar tono muscular, fuerza,
conocimiento. coordinacin.
Signos vitales; medir pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial y Sensitivo: dolor, temperatura, sensibilidad al taco, posicin, vibracin,
temperatura. discriminacin.
Piel.- se vuelve insistir en observar el color de la piel, vascularidad, Estado mental: Valorar estado de nimo procesos de pensamiento y
lesiones, edema, humedad, temperatura, textura, espesor, movilidad y percepcin, funciones cognoscitivas.
turgencia, estado de las uas; Se empieza a valorar la piel por manos, Examen de genitales y recto en mujeres: Examinar los genitales
antebrazos y cara. Continuar durante el resto del examen. Incluir en la externos, vagina, cuello, tero y anexos, practicar examen rectovaginal
inspeccin de manos y brazos observaciones apropiadas sobre los y rectal. Se hace la aclaracin que esta exploracin se puede realizar
sistemas vascular perifrico, musculoesqueltico y neurolgico. despus de la revisin abdominal e inguinal.
Cabeza: examinar cabello, cuero cabelludo, crneo, cara.
Ojos: examinar campos visuales y agudeza visual, posicin y
alineamiento de ojos, cejas, prpados, aparato lagrimal, conjuntiva,
esclertica, crnea, iris, pupilas, movimientos extraoculares, fondo de
ojo.
Odos: orejas, conductos y tmpanos; comprobar la agudeza auditiva. Si
sta disminuida revisar lateralizacin y comparar conduccin sea y
area.
Nariz y senos paranasales: Examinar la parte externa de nariz, mucosa,
tabique nasal y senos paranasales frontal y maxilar.
Boca y faringe: labios, mucosa bucal, encas y dientes, paladares,
lengua, orofaringe.
Valoracin de nervios craneales: al revisar movimientos faciales y de la
mandbula, sensibilidad facial y funcin de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio.
Cuello: palpar ganglios cervicales, trquea y tiroides.
Trax posterior: revisar y palpar la columna vertebral y los msculos
superiores de espalda, sensibilidad del ngulo costovertebral.
Pulmones: examinar, palpar, percutir y auscultar.
Mamas y axilas: En la mujer, revisar las mamas con los brazos
relajados, despus levantados, luego con las manos presionando las
caderas, con respecto a los ganglios examinar los ganglios
epitrocleares y axilares.
Hasta este momento se habrn examinado manos y espalda y, en las
mujeres, se habr hecho cierta estimacin del grado de movimiento de
los hombros. El examen de trax anterior incluir las estructuras
musculoesquelticas adicionales. Emplear estas observaciones, junto
con las anotaciones de cmo se mueve el paciente durante el