SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL- IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

PEMERIKSA: NAMA:

Denver II
TANGGAL: TANGGAL L.AHIR

NO.CM: TAHUN

BUI.AN
2 4 6 9 12 15 18 24 3 4 5 6

MENOAMIll. MAKAH
00$01( Otof TAt.P'AIAHl\lAN
-,--

..
HRMAIH ULNt TAttOOA .t<.ut
PrOHftLIH anak yang lulu
25 SO 7S

IIMP.IU.IAH TAHPA IAN1'VAH

BrdHrkan laporn MACAMTHT
No Lihat H1lam1n
belak1ng

.Js
~
1/)
.J
<z
0
1/)
a::
w
II.

r _
r ltROIIII
~1 KAKl1

lONCAT
JAUK
?KATA

kllNOOC:rM

TES PERILAKU
,
H~LANMUNDU
{Perhatikan kotak utk. Tes 1 2 atau 3)

IPT1JS&.A9Cl..
Khusus
Ya
1
I I I I 2 3

"'1,0Wo
........ OC(I
Tidak

Patuh
..
u
1 2 3
,,,,

Effi
Selalu patuh

,-;ai.,.
0
Biasanya patuh 0
Kadang kadang patuh
. Tertarik sek!lliling
Tanggap e>
c
:,
.c
Agar tidak tertarik c
Sangat tidak tertarik
~ ~

Ketakutan E
1 2 3

Effi
Tidak
Agak
Sangat ~
~
0

Lama Perhatil!n 1 2 3 .,;

Effi
Cukup
Agak terganggu "'
Sangat terganggu
"'

CD
1/) <
-c
,<. ,. ,
:I:
Ill
T~A
r .
puotJK

~===.:~~-,,~-,~~r-~'1"""~--:r--'T'"'..,.~--:;'r'...,~,-'.i!-,,~'1"'"'~18r"'T""~~2r4:::;:::::;::...,..-
3"!""'T"""T'""T'"~4r-'l"""'T'"''T'"'is-,~~r--;;6O
BULAN 2 4 6 9 TAHUN