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Evaluacin y manejo del paciente con

conducta suicida en el servicio de


urgencias
Preguntas para responder:

Cmo se estratifica el nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio


de urgencias por una conducta suicida?

En un paciente que acude a un servicio de urgencias por una conducta suicida,


qu otros aspectos deberan ser evaluados, adems de los fsicos, con el fin de
tomar decisiones inmediatas?

Cul debe ser la formacin del mdico de urgencias en el reconocimiento,


evaluacin y manejo de personas con conducta suicida?

Cules son los criterios de ingreso hospitalario psiquitrico de un paciente con


conducta suicida?

Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran
relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros lugares en
los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema sanitario 138,139,
suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.
En estos servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo significativo de
conducta suicida:
- Aquellos que acuden con ideacin suicida manifiesta o despus de un intento de suicidio.
- Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida conocida.
- Aquellos que acuden con una patologa fsica especfica, pero que presentan un riesgo de
suicidio oculto o silente.
Un importante desafo para los servicios de urgencias, como proveedores de asistencia sanitaria,
es el de participar activamente en la integracin de estos pacientes en un proceso teraputico,
favoreciendo los procedimientos de vigilancia, cribado, tratamiento y derivacin de aquellos
pacientes con alto riesgo de suicidio y tratar de involucaralos en programas de prevencin y de
manejo ambulatorio. Para ello sera necesaria una colaboracin ms estrecha entre los servicios
de urgencia y los de salud mental 140.

6.1. La clasificacin de pacientes (triaje) en los servicios de


urgencias
Los servicios de urgencias tienen la responsabilidad de realizar la valoracin inicial de todos los
pacientes que solicitan atencin sanitaria y priorizarlos segn su gravedad. En los ltimos aos
se han desarrollado sistemas informticos que utilizan modelos de estratificacin del riesgo y
que permiten una rpida toma de decisiones. Estos sistemas dan ms valor a la sensibilidad que
a la especificidad, es decir, identifican la mayor parte de los casos susceptibles de gravedad,
aunque tambin una pequea proporcin de casos negativos.

Concepto y modelos de triaje


El triaje se define como la revisin clnica y sistemtica de todos los pacientes llegados al
servicio de urgencias, con el objetivo de asignar evaluaciones y prioridades de tratamiento
mediante una serie de criterios predeterminados y con un mtodo de clasificacin para
determinar el nivel de urgencia. Su puesta en marcha precisa una adecuada estructura, tanto
fsica como de personal y una escala de clasificacin que sea vlida, til y reproducible 141.
Opinin de
expertos 4

Se ha puesto de manifiesto la existencia de ciertos problemas en la organizacin y en la gestin


de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias, que en ocasiones se objetivan en la
propia clasificacin de los pacientes que acuden o son remitidos a dichos servicios. As, se ha
visto que no existe homogeneidad en el tipo de profesional que efecta el primer contacto con el
paciente, no se utilizan protocolos de clasificacin en el triaje, y en todo caso no est implantado
un sistema de triaje normalizado y universalizado. Por ello, la disponibilidad de un modelo de
triaje estructurado en los servicios de urgencia hospitalarios es una necesidad ineludible dentro
de un sistema sanitario de calidad142.
Los sistemas de triaje implantados en Espaa tienen en comn que se basan en cinco niveles de
priorizacin y tienen como objetivo poder ser aplicados de forma segura, dentro de modelos de
triaje estructurados. Las diferentes escalas de triaje relacionan las categoras de priorizacin con
el grado de urgencia/gravedad y con la respuesta de atencin necesaria de los profesionales,
especialmente con el tiempo de visita mdica o de asistencia inicial. La asignacin de un nivel de
triaje condicionar muchas veces las actuaciones posteriores 141.
Se describen a continuacin los dos principales sistemas de triaje utilizados en Espaa.
Sistema de Triaje de Manchester (Manchester Triage System o MTS) 143:
Tiene un formato electrnico y funciona en base a situaciones clnicas o categoras sintomticas
cerradas. Incorpora discriminantes clave, que son factores que permiten determinar el nivel de
urgencia en pacientes que se presentan con una sintomatologa parecida o que se pueden
catalogar dentro de una misma categora sintomtica.
Opinin de
expertos 4

El resultado de la clasificacin se corresponde con la tabla de niveles de gravedad de la figura 1,


en la que se indica el color de identificacin y el tiempo mximo de atencin al paciente.

Modelo Andorrano de Triaje (MAT) 144:


Reconoce 56 categoras sintomticas y dos discriminantes clave: las constantes vitales y el nivel
de dolor. Cada categora sintomtica integra escalas de gravedad y aspectos especficos
relacionados con el motivo de consulta. En el caso de la conducta suicida, las categoras
sintomticas que se pueden utilizar son:
Trastorno mental: incluye algoritmos generales y escalas de constantes y signos vitales.
Intoxicacin: incluye algoritmos generales y escalas de parada cardio-respiratoria, shock,
coma, etc., adems de trastornos mentales.
La cualificacin de los profesionales que realizan el triaje en base al MTS o MAT, habitualmente
personal de enfermera, se establece mediante cursos de formacin especficos y acreditados
que contienen mdulos tericos y prcticos.
Opinin de
expertos 4

El triaje de pacientes con conducta suicida


La forma de presentacin en un servicio de urgencias de los pacientes con conducta suicida es
muy heterognea, abarcando desde los que presentan una situacin de compromiso vital, hasta
los que debido a su trastorno mental pueden intentar huir del centro.
Las dos primeras medidas que deben adoptarse ante un paciente con conducta suicida son una
evaluacin inmediata de su situacin clnica y la instauracin de un tratamiento eficaz que
minimice el riesgo de muerte o discapacidad. En lneas generales, la asistencia inmediata y de
calidad est garantizada en los pacientes ms graves, pero a medida que disminuye el grado de
urgencia, la inmediatez y la calidad se hace ms dependiente de una adecuada relacin entre la
oferta y la demanda.
Lo ms frecuente es que la conducta suicida no requiera una atencin inmediata, por lo que,
independientemente del sistema de triaje que se utilice y para concretar lo mximo posible el
grado de necesidad de una atencin inmediata, se deberan contestar las siguientes preguntas y
documentarlas adecuadamente: 1) El paciente se encuentra bien fsicamente para poder
esperar?; 2) Existe riesgo inmediato de suicidio?; 3) Se deben tomar medidas de vigilancia del
paciente?; 4) Puede esperar el paciente hasta ser visto por el mdico? 72.
Opinin de
expertos 4

Horowitz et al.120 desarrollaron el Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide


Questionnaire, RSQ) con el objetivo de detectar el riesgo de conducta suicida en nios y
adolescentes por parte de personal no especializado. Su versin original en ingls demostr ser
un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. Su versin en castellano, validada con nios
y adolescentes mejicanos121, obtuvo una moderada consistencia interna y una correlacin
moderada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza.
Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y
existe una versin breve con tan solo cuatro tems relacionados con la conducta suicida actual,
ideacin y conducta autodestructiva pasadas y factores estresantes actuales.
Estudio
cualitativo Q

No obstante, este cuestionario ha sido utilizado tambin por profesionales de enfermera para
detectar el riesgo de suicidio de adultos y de adolescentes que acuden a un servicio de
urgencias145.
Serie de casos
3

Basado en el cuestionario de Horowitz tambin se ha elaborado una herramienta de 14 tems


para el triaje del riesgo de suicidio, especfica para pacientes de edad peditrica 146.
Estudio
cualitativo Q

En la atencin al paciente con conducta suicida, el objetivo fundamental del triaje sera que
todos los pacientes fuesen catalogados al menos en el nivel 3 (amarillo) del Sistema de Triaje de
Manchester, es decir que se asegurase su atencin dentro de la primera hora de su llegada al
servicio de urgencias. Para ello se propone la versin breve del cuestionario de Horowitz et
al.120 para ser formulado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias a
aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave
de su condicin fsica. Tomando como referencia el artculo de Dieppe et al. 146, se han asignado
unos cdigos de colores de manera que, dependiendo de las respuestas, los pacientes seran
clasificados con los cdigos amarillo o naranja (figura 2).

6.2. Evaluacin del paciente con conducta suicida en el servicio


de urgencias

Lugar de realizacin de la evaluacin y medidas de seguridad


La evaluacin deber realizarse en un ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto. De ser
posible debera existir un espacio especfico para estas situaciones y disponer de un adecuado
sistema de seguridad: la puerta debe abrir en ambos sentidos y no debe poder cerrarse desde el
interior.
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino, como
objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medicamentos al
alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est dispuesta a entregarla,
debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un protocolo especfico de
cmo registrar y retirar objetos potencialmente dainos a estos pacientes 147.

Actitudes de los profesionales de urgencias ante la conducta suicida


Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayora de
personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado signos de
alarma a familiares o profesionales148,149
Una revisin sistemtica de estudios cualitativos indica la existencia de una actitud negativa o
ambivalente de los profesionales de los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos
hacia los pacientes atendidos por intento de suicidio 75.
Estudio
cualitativo Q

Una posible explicacin podra ser que la formacin de los profesionales de los servicios de
urgencias de un hospital general suele estar enfocada fundamentalmente hacia el diagnstico y
tratamiento de patologas somticas, por lo que en ocasiones, los pacientes con sintomatologa
psicolgica pueden producir sensacin de impotencia y generar actitudes negativas o de
indiferencia150,151. Adems, el estrs del trabajo incrementa esta actitud negativa hacia los
pacientes con intentos de suicidio, sobre todo hacia aquellos con intoxicaciones medicamentosas
repetidas152.
Serie de casos
3

Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivocadas en el
personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida. La persona que
amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como alguien que siente que
tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms adecuado y ayudar en la medida
de lo posible.
Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse comprometida por
ciertos pacientes, que para obtener algn beneficio, aducen ideas de suicidio o amenazan
directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una baja laboral o una
incapacidad, recuperar una prdida afectiva, etc...). Son situaciones delicadas que desafan la
pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo puede ser subestimado y,
adems, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su consiguiente reiteracin.

Evaluacin del paciente con conducta suicida


Una adecuada atencin a los pacientes con conducta suicida slo puede conseguirse mediante la
coordinacin de todos los profesionales que intervienen en su atencin. Con frecuencia, los
pacientes que acuden a un servicio de urgencias son valorados en un periodo corto de tiempo
por diferentes profesionales, en un entorno de prisa y en ocasiones algo catico y en lugares
poco apropiados y sin intimidad, lo que no contribuye a una evaluacin sensible de los
problemas de salud mental de un determinado paciente 153.
Por lo que respecta al mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar las alteraciones de
la condicin fsica, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsicas,
incluyendo una evaluacin de las necesidades (identificacin de aquellos factores psicolgicos y
del entorno que podran explicar la conducta suicida) y del riesgo (identificacin de una serie de
factores que predicen la conducta suicida)153.
Opinin de
expertos 4

Las competencias de los mdicos de urgencias hospitalarias en la atencin a un paciente con


conducta suicida, seran las siguientes72,154:
- Desarrollo de una correcta anamnesis con especial nfasis en:
Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales
Antecedentes previos de conducta suicida (individual y familiar)
Abuso de alcohol o drogas
Situacin personal, social y eventos estresantes
- Evaluacin de la existencia de alteracin del nivel de conciencia y de si afecta a su capacidad
mental
- Evaluacin de enfermedades mentales graves
- Evaluacin del stado de nimo
- Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio
- Evaluacin del intento de suicidio: motivacin, caractersticas y gravedad del intento y uso de
mtodos violentos.
- Valoracin del riesgo de suicidio inmediato
- Valoracin de la capacidad de otorgar un consentimiento informado
- Determinacin de cuando es necesaria una evaluacin especializada
- Disposiciones especficas para el seguimiento, en caso de no derivar al especialista.
Opinin de
expertos 4
La identificacin de los factores (ver apartado 4) que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo
suicida futuro es de gran importancia, ya que el nivel de riesgo aumenta con el nmero de
factores presentes, si bien existen algunos con mayor peso especfico que otros 2,36.
Opinin de
expertos 4

Otro importante predictor es el grado de letalidad del intento de suicidio. As, se ha visto que la
utilizacin de mtodos de intento de suicidio diferentes a la intoxicacin medicamentosa o a la
realizacin de heridas incisas, particularmente el ahorcamiento, se relacion fuertemente con un
posterior suicidio consumado. Este hecho debera tenerse en cuenta a la hora de evaluar el
riesgo de suicidio y la planificacin de la atencin despus de una conducta suicida 155.
Estudio de
cohortes 2+

La evaluacin de un paciente con conducta suicida no siempre se realiza correctamente. As, en


un estudio realizado en Espaa se observ que nicamente en el 22,5% de los informes de
atencin a pacientes con conducta suicida se cumplimentaban adecuadamente siete indicadores
considerados de calidad (antecedentes de atencin psiquitrica, intentos de suicidio previos,
apoyo social o familiar, ideacin suicida, planificacin suicida, reaccin frente al intento y grado
de dao mdico como resultado del intento)68.
Serie de casos
3

Una forma de mejorar dicha evaluacin sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de


aquellos datos considerados ms relevantes, utilizando preferiblemente formatos estandarizados
y documentando correctamente toda la informacin anterior en la historia clnica 156.
Serie de casos
3

Evaluacin por parte del especialista en salud mental


En general se acepta que los pacientes con un intento de suicidio deben ser valorados por un
psiquiatra antes de ser dados de alta del servicio de urgencias. Por ello es esencial que dichos
servicios tengan acceso a especialistas en salud mental para poder llevar a cabo una adecuada
valoracin psiquitrica. Dada la complejidad de la etiologa y de la respuesta a dar a estos
pacientes y a sus familiares, en aquellos servicios en donde se disponga de otros profesionales
para la atencin urgente, como trabajador social y psiclogo clnico, sera deseable desarrollar
un modelo de respuesta multidisciplinar e integrador que atienda a todas estas demandas 157.
La evaluacin de un paciente con conducta suicida por parte de un especialista en salud mental
puede hacerse en el propio servicio de urgencias o posteriormente en una consulta externa. En
el caso de que el paciente no sea evaluado por el especialista en el propio acto de atencin
urgente, debern registrarse las razones en la historia clnica.
La derivacin al especialista deber realizarse cuando el paciente est plenamente consciente y
pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.
Las competencias de los especialistas en salud mental seran las siguientes 72:
Realizar una aproximacin diagnstica
Evaluar conductas suicidas de repeticin
Establecer un plan de observacin e intervencin sobre el paciente
Contactar con los servicios adecuados en aplicacin del plan acordado
Establecer qu pacientes tienen mayor riesgo de auto o heteroagresividad, por lo que deben
ser ms vigilados
Implementar los planes de tratamiento incluyendo las intervenciones psicofarmacolgicas,
psicoteraputicas y sociofamiliares.
Opinin de
expertos 4
La evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias
Existe dificultad para predecir el riesgo de repeticin de nuevos episodios de conducta suicida
debido a la baja especificidad de los factores de riesgo asociados a ella. Por ello, seran
necesarias herramientas que ayudasen a la identificacin del riesgo de suicidio y de esta
manera, a la evaluacin clnica global realizada por el facultativo158.
Como hemos visto en el apartado de Evaluacin, la escala SAD PERSONS es ampliamente
utilizada y ayuda a recordar los factores de riesgo de suicidio y a la toma de decisiones sobre si
ingresar o no al paciente89. A pesar de que esta escala no ha sido validada ni existen estudios
que evalen sus propiedades psicomtricas, ha sido recomendada en Espaa por su contenido
didctico y su facilidad de aplicacin90 y para su uso tambin en atencin primaria91.
Opinin de
expertos 4

Cooper et al.159 desarrollaron una sencilla herramienta clnica para su utilizacin en pacientes que
acuden a un servicio de urgencias por una conducta suicida (tabla 16), obteniendo una
sensibilidad del 94% y una especificidad del 25% en la identificacin de pacientes con alto o bajo
riesgo de repeticin de la conducta suicida en los siguientes seis meses. Los autores consideran
que la aplicacin de este instrumento podra facilitar la evaluacin del paciente con conducta
suicida en el servicio de urgencias y centrar los recursos psiquitricos en aquellos pacientes de
alto riesgo.
Estudio
cualitativo Q

Tabla 16. Preguntas del test Manchester


Self-Harm para la conducta suicida

Tiene antecedentes de conducta suicida?


Ha estado a tratamiento psiquitrico previo?
Est actualmente a tratamiento psiquitrico?
El episodio actual es por sobredosis de benzodiacepinas?

Una respuesta positiva en cualquiera de las preguntas clasifica al paciente de "alto riesgo" de repeticin de
la conducta suicida.

Fuente: Adaptado de Cooper et al. . 159

Un posterior estudio de estos mismos autores 160 compar la sensibilidad y especificidad del test
frente a la evaluacin global del riesgo de conducta suicida realizada por especialistas en salud
mental o en urgencias (tabla 17), siendo los resultados favorables al test. Para los autores,
aquellos pacientes con bajo riesgo de nueva conducta suicida, necesitaran una evaluacin
psiquitrica pero podra realizarse de forma diferida a nivel ambulatorio.
Estudio
cualitativo Q

Tabla 17. Comparacin de la evaluacin del riesgo de suicidio


por clnicos o por el test de Manchester

Evaluacin clnica
Test de Manchester
(Esp. en S. Mental o Urgencias)
Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87) Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)
Especificidad: 38% (IC 95%, 37-39) Especificidad: 26% (IC 95%, 24-27)
Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23) Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)
Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93) Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)

Fuente: Cooper et al. . 160

Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado de letalidad de la tentativa, su
planificacin, la presencia de trastorno mental actual, etc. por lo que podra ser vlido para un
primer intento de suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta suicida de, por ejemplo, un
paciente con un primer brote psictico que podra puntuar cero, y ser catalogado como de bajo
riesgo de repeticin.

Qu hacer con un paciente con conducta suicida que desea abandonar el


servicio de urgencias antes de ser valorado?
Si un paciente con una conducta suicida desea marcharse antes de haber sido realizada una
evaluacin de su estado y son infructuosos los intentos de persuasin para que permanezca en
el servicio de urgencias, se deber intentar valorar al paciente lo antes posible y si es necesario
tomarlas medidas que se consideren oportunas, especialmente si la persona contina
expresando intencionalidad suicida. En algunos casos (riesgo de auto o heteroagresin) se habr
de valorar, incluso, la idoneidad de utilizar medidas de contencin. Es importante tener en
cuenta que los pacientes que abandonan el servicio de urgencias antes de una adecuada
evaluacin, tienen un alto riesgo de repeticin de su conducta suicida 147.
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencialmente pueden
salvarle la vida, ser muy importante realizar una evaluacin de la competencia para la toma de
decisiones.
Al abandonar el hospital el paciente debera recibir por escrito, tanto el plan de tratamiento y
seguimiento en la unidad salud mental, como aquella informacin necesaria acerca de cmo
recibir ayuda futura.

Calidad de la atencin a personas con conducta suicida


Es fundamental que la atencin prestada a las personas con conducta suicida sea de calidad,
resumindose a continuacin cinco posibles reas de mejora75:
- Mejora en la comunicacin entre pacientes y profesionales: mayor consideracin y posibilidad
de participar en las decisiones de tratamiento.
- Mayor preparacin profesional acerca de la conducta suicida: una mejor informacin y una
formacin especfica sobre el tratamiento de la conducta suicida podra mejorar la interaccin
entre profesionales y pacientes.
- Mayor empata hacia las personas con conducta suicida: se necesita que los pacientes sean
escuchados y no juzgados y que el trato con el personal sea natural, les muestren su
preocupacin y les den apoyo.
- Mejor acceso a la asistencia sanitaria especializada: es precisa una mayor presencia de los
especialistas en salud mental en los hospitales y una mejora de las infraestructuras que
permitan unos menores tiempos de espera.
- Mejor informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y pblico en general: las
personas con conducta suicida no siempre entienden lo que les est sucediendo o por qu lo han
hecho, sintindose muchas veces solas, por lo que necesitan que se les facilite ms informacin
sobre la conducta suicida y su prevalencia. Tambin es importante que se haga extensiva a
familiares y cuidadores y a la sociedad en general, de manera que se reduzca el estigma que
esta situacin tiene.
RS de estudios
cualitativos Q
6.3. Formacin del mdico de los servicios de urgencias
Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada formacin en
la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida. En este sentido, se ha
demostrado que la formacin, tanto en la evaluacin como en el manejo de pacientes con
conducta suicida, mejora las actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en el manejo
de estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con la de los cuidados
proporcionados161.
Un estudio en el que se compar la evaluacin psicosocial realizada a pacientes con conducta
suicida en un servicio de urgencias, antes y despus de una sesin de formacin especfica,
mostr un incremento del 13% al 46% en el porcentaje de historias clnicas consideradas
adecuadas, mejorando tambin la comunicacin entre los profesionales del servicio de urgencias
y los especialistas de salud mental162.
Serie de casos
3

Otro programa de adiestramiento en la evaluacin de la conducta suicida tambin demostr


mejoras en el manejo de los pacientes por los participantes (mdicos de atencin primaria, de
servicios de urgencias y profesionales de salud mental) 163. Sin embargo, las tasas de suicidio en
dicha rea sanitaria se mantuvieron constantes, antes y despus de la intervencin, por lo que
cabra concluir que los programas de formacin del personal sanitario no son suficientes para
reducir la tasa de suicidio entre la poblacin164.
Serie de casos
3

La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida debera
incluir todos aquellos aspectos considerados de su competencia y, entre otros, los siguientes:
- Formacin adecuada en la realizacin de una evaluacin del estado y capacidad mental del
paciente y de su estado de nimo
- Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
- Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de emergencia,
especialmente del consentimiento informado del tratamiento y, en situaciones de no
consentimiento, habilidad suficiente para manejar una situacin de emergencia.
Por otra parte, en la formacin del mdico de urgencias se deberan cumplir los siguientes
requisitos:
- Asegurar que todo profesional que se incorpore a un servicio de urgencias reciba una
formacin especfica dentro de la primera semana de su incorporacin.
- La formacin deber especificar su duracin y el contenido
- Se deber contemplar el grado de competencia necesario para la atencin de estos pacientes.

6.4. Criterios de ingreso hospitalario del paciente con conducta


suicida
Habitualmente, la decisin de hospitalizar a un paciente tras un intento de suicidio es un proceso
complejo que depender de varios factores entre los que se podran citar, la gravedad clnica del
episodio, la planificacin y letalidad del plan, el riesgo suicida inmediato del paciente, la
patologa psiquitrica de base o la presencia de comorbilidades y la existencia o no de apoyo
familiar o social.
Diversos autores consideran que estos pacientes deberan tratarse de la forma menos restrictiva
posible36, aunque un factor clave a la hora de decidir si una persona puede ser tratada de forma
ambulatoria o mediante ingreso hospitalario es su seguridad, ya que, en general, los pacientes
con mayor intencionalidad suicida se manejan mejor ingresados 78,165,166.
Opinin de
expertos 4

La GPC elaborada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG)78 considera los siguientes
factores:
- Factores cuya presencia aconseja la hospitalizacin del paciente:
Necesidad de tratamiento mdico de la conducta suicida
Tratamiento psiquitrico ms intensivo (p. ej. psicosis aguda)
Ausencia de adecuado soporte psicosocial167.
RS de ECA 1+

- Factores en los que la hospitalizacin deber tenerse en cuenta 168,169:


Cuando falla la alianza teraputica y la intervencin en la crisis, persistiendo la actitud suicida
Cuando el paciente tiene insuficiente soporte para permanecer en la comunidad.
ECA 1+

Por su parte, la APA36 elabor los siguientes criterios de hospitalizacin del paciente con conducta
suicida (tabla 18).
Son escasos los estudios que analizan los crierios de ingreso hospitalario de los pacientes con
conducta suicida.
RS de distintos
tipos de
estudios 3

Baca-Garca et al.170 observaron que de las 47 variables demogrficas y clnicas recogidas en 509
pacientes atendidos por conducta suicida, nicamente 11 se asociaron significativamente con la
hospitalizacin (tabla 19), siendo la de mayor valor predictivo, la intencin de repetir el intento
de suicidio.
Serie de casos
3

Sin embargo, un posterior estudio de los mismos autores 171 reanaliz los datos anteriores
mediante la tcnica Data Mining, observando una sensibilidad del 99% y una especificidad del
100% con nicamente cinco variables, que seran las predictoras de indicacin de hospitalizacin
de un paciente con conducta suicida:
- Consumo de frmacos o alcohol durante la conducta suicida
- Lamento tras ver que el intento de suicidio no fue efectivo
- Ausencia de soporte familiar
- Ser ama de casa
- Historia familiar de intentos de suicidio.
Serie de casos
3
Tabla 19. Variables asociadas con el ingreso hospitalario

Variables asociadas con mayor


Variables asociadas con mayor probabilidad
probabilidad de ingreso hospitalario de alta desde el servicio de
urgencias

Perspectiva realista del futuro despus de la


Intencin de repetir la conducta suicida conducta
suicida

Perspectiva realista del futuro despus de la


Plan para usar un mtodo letal conducta
suicida

Bajo funcionamiento psicosocial antes de la


conducta Alivio de que el intento de suicidio no fue efectivo
suicida

Disponibilidad de un mtodo para suicidarse que no


Hospitalizacin psiquitrica previa
fue usado

Conducta suicida el ao anterior Disponer de soporte familiar

Planificacin para que nadie pueda salvar su vida


despus
de la conducta suicida

Fuente: Baca-Garca et al. . 170

Un estudio finlands nos muestra un 25% de hospitalizaciones de 1198 tentativas de suicidio


atendidas, siendo los principales criterios de hospitalizacin psiquitrica, la edad avanzada, la
presencia de trastornos psicticos o de trastornos del humor, la ausencia de consumo de alcohol
antes de la conducta suicida, la enfermedad fsica, la tentativa de suicidio en un da de semana,
los tratamientos o consultas psiquitricas previas y el hospital que atendi la tentativa de
suicidio172.
Serie de casos
3

Un estudio transversal en el que se evaluaron 404 pacientes atendidos hospitalariamente por


conducta suicida mostr que el mtodo de conducta suicida, la historia psiquitrica previa y un
diagnstico psiquitrico contribuyeron significativamente a la decisin de llevar a cabo un
tratamiento ambulatorio o de ingreso hospitalario. En particular, los mtodos de conducta suicida
diferentes de la intoxicacin medicamentosa o de las lesiones cortantes (lo que implica mtodos
ms agresivos) se asociaron con el ingreso hospitalario. Pacientes con historia de ingreso
psiquitrico y un diagnstico actual de esquizofrenia o trastornos psicticos fueron ingresados
con mayor frecuencia, mientras que aquellos pacientes con diagnsticos de trastornos
adaptativos o neurticos se asociaron ms con tratamientos ambulatorios 173.
Serie de casos
3

Por ltimo, en una muestra de 257 adultos con conducta suicida, la hospitalizacin se asoci
significativamente con el diagnstico de psicosis, historia previa de intentos de suicidio y la
existencia de un plan de suicidio preconcebido. Una vez controlados los factores de confusin,
dichas variables clasificaron correctamente el 80% de las decisiones de hospitalizacin 174.
Serie de casos
3

Resumen de la evidencia

La clasificacin de pacientes (triaje) en los servicios de urgencias

El triaje se define como la revisin clnica y sistemtica de todos los pacientes llegados al servicio
de urgencias, con el objetivo de asignar evaluaciones y prioridades de tratamiento mediante una
4
serie de criterios predeterminados y con un mtodo de clasificacin para determinar el nivel de
urgencia141.

El Cuestionario de riesgo de suicidio (Risk of Suicide Questionnaire, RSQ)120 ha demostrado ser un


instrumento con alta sensibilidad y especificidad en la deteccin de riesgo de conducta suicida en
2+ nios y adolescentes por parte de personal no especializado, aunque tambin ha sido utilizado en
adultos145. Su versin en castellano obtuvo una moderada consistencia interna y una correlacin
moderada- alta con constructos como la desesperanza 175.

La versin breve del RSQ121 podra ayudar a conocer el grado de necesidad de una atencin
inmediata en aquellas personas que acuden por conducta suicida a un servicio de urgencias y en las
que no existe una afectacin grave de su condicin fsica. Las preguntas a formular seran las
siguientes:
Q
Acude usted porque ha tratado de lesionarse a s mismo?
En la semana pasada ha tenido ideas relacionadas con suicidarse?
Ha tratado de lesionarse a s mismo en el pasado?
Le ha sucedido algo muy estresante en las ltimas semanas?

Evaluacin del pacientes con conducta suicida en el servicio de urgencias

Q A pesar de que cualquier persona que habla de suicidio debe ser siempre tomada en serio, se ha
descrito la existencia de una posible actitud negativa o ambivalente de los profesionales de los
servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos hacia los pacientes atendidos por intento
de suicidio75.

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar las alteraciones de la condicin fsica,


4 deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social bsicas, incluyendo una evaluacin
de las necesidades y del riesgo de suicidio 153.

La identificacin de factores de riesgo de suicidio es de gran importancia ya que el nivel de riesgo


4 aumenta con el nmero de factores presentes, si bien existen algunos con mayor peso especfico
que otros2,36.

Una forma de mejorar la recogida de informacin y con ello la evaluacin del paciente con
3 conducta suicida sera a travs de la cumplimentacin sistemtica de formularios estandarizados
(ver tabla 16)156.

En la evaluacin del riesgo de suicidio en el servicio de urgencias la escala SAD PERSONS es


4 utilizada ampliamente a pesar de no haber sido validada en Espaa ni existir estudios que evalen
sus propiedades psicomtricas89.

El test de Manchester Cooper, aunque con alta sensibilidad en la identificacin de pacientes con
Q riesgo de repeticin de la conducta suicida, podra, aunque no en todos los casos, ser vlido para un
primer intento de suicidio (tipos I-II)159,160.

Se han identificado reas de mejora en la atencin de la conducta suicida: comunicacin entre


pacientes y profesionales, formacin de los profesionales, empata hacia las personas afectadas,
Q
acceso a la asistencia sanitaria especializada e informacin sobre la conducta suicida a pacientes,
cuidadores y pblico en general75.

Formacin del mdico de los servicios de urgencias

La formacin de los profesionales, tanto en evaluacin como en el manejo de pacientes con


3 conducta suicida, mejora sus actitudes e incrementa las habilidades y la seguridad en la atencin a
estos pacientes, correlacionndose la calidad de la evaluacin con los cuidados proporcionados 162.

Criterios de ingreso hospitalaria del pacientes con conducta suicida


En general, la decisin de ingresar o no al paciente depender de tres factores principales: la
4 repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida, el riesgo suicida inmediato del paciente, la
necesidad de tratamiento del trastorno mental de base y la falta de apoyo sociofamiliar efectivo 36,78.

Recomendaciones

Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por una conducta
suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su atencin dentro de la primera
hora desde su llegada.

Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz para ser empleado
por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias con aquellas personas que acuden
por conducta suicida y en las que no existe una afectacin grave de su condicin fsica.

La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente de privacidad,

confidencialidad y respeto.

Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas medidas



disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresividad.

El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condicin fsica del


paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evaluacin psicopatolgica y social
bsica.

En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin sistemtica de


la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caractersticas ms relevantes del intento de
D
suicidio, preferiblemente mediante formatos estandarizados, y documentar correctamente toda la
informacin en la historia clnica.

Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un psiquiatra,

cuando as lo considere el mdico de urgencias hospitalarias.

La derivacin al psiquiatra por parte del mdico de urgencias deber realizarse cuando el paciente

est plenamente consciente pueda llevarse a cabo una adecuada valoracin psicopatolgica.
En ocasiones podr diferirse la evaluacin psiquitrica del paciente, derivndose con carcter

preferente a una consulta de salud mental.

Se recomienda la mejora de las siguientes reas de atencin a las personas con conducta suicida:
Comunicacin entre pacientes y profesionales
Actitud emptica de los profesionales
Acceso a la asistencia sanitaria especializada
Informacin sobre la conducta suicida a pacientes, cuidadores y familiares.

Los profesionales no especializados en salud mental deberan recibir una adecuada formacin en
D
la evaluacin de pacientes que acuden por una conducta suicida.

La formacin del mdico de urgencias en la atencin a pacientes con conducta suicida debera
incluir aquellos aspectos considerados de su competencia, entre otros:
Evaluacin del estado y capacidad mental del paciente y de su estado denimo
Habilidades en la deteccin de riesgo de suicidio inmediato
Conocimiento bsico de las condiciones mdico-legales de las situaciones de urgencia.

La decisin de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es habitualmente un


proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente los siguientes factores:
Repercusin mdico-quirrgica de la conducta suicida
DGPC
Riesgo suicida inmediato del paciente
Necesidad de un tratamiento ms intensivo del trastorno mental de base
Falta de apoyo social y familiar efectivo.

Bibliografa del apartado 06

Ideas e intentos autolticos : manejo del


paciente suicida
Una de las facetas ms conflictivas del manejo de los trastornos afectivos lo
constituyen las ideas e intentos autolticos que muchos de los pacientes
manifiestan a lo largo del curso de la enfermedad. El paciente depresivo es
potencialmente suicida, necesitando una comprensin especfica por parte
del facultativo responsable, tanto el especialista en psiquiatra como por el
mdico de atencin primaria. Aunque las muertes por suicidio consumado
son relativamente frecuentes, los intentos de suicidio, no conocidos por las
autoridades sanitarias, constituyen un problema de mayor calado que debe
sospecharse en los pacientes que plantean trastornos afectivos. En los pases
occidentales las causas del suicidio son plurietiolgicas, con una fuerte
impregnacin sociolaboral.

EPIDEMIOLOGIA.

El suicidio es una de las mayores causas de muerte sobre todo entre los hombres.
El suicidio en Europa es la segunda causa ms comn de muerte entre los 15 a 44
aos. Para las mujeres de la misma edad, el suicidio es la cuarta causa ms
comn de muerte. El suicidio causa sufrimiento en la vctima pero tambin en las
personas cercanas1.

Hay aproximadamente 32.000 suicidios al ao en EE.UU., y los estudios clnicos


indican que aproximadamente el 80 % de estos pacientes padecen trastornos del
estado de nimo

En Espaa, segn los ltimos datos oficiales, existen 4,5 suicidios por cada
100.000 habitantes, aumentando la incidencia con la edad. Es notoria la
influencia de los txicos en los jvenes, siendo la adolescencia,
drogodependencia y la patologa asociada, como el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, una de las causas principales del suicidio en los
jvenes2. No suelen existir variaciones regionales dentro de un mismo pas 3. Los
pacientes varones mayores de 60 aos (y los mayores de 50 en las alteraciones de
la afectividad), son la poblacin de mayor riesgo 4.

Hay que diferenciar entre suicidio consumado, siendo la proporcin de los


varones de 3:1 con respecto a las mujeres y la edad ms proclive a partir de los
40 aos (esta ltima poblacin forma el 70% de los suicidios) e intento de
suicidio, estando formado, en un 65% por mujeres menores de 40 aos.

Los factores de riesgo, aparte de la edad y sexo, ya mencionados, lo constituyen


los hombres de raza blanca, los no creyentes y las personas residentes en un
medio urbano. Una patologa psiquitrica previa acenta el riesgo de suicidio,
incrementndose el diagnstico de alteraciones psiquitricas en los pacientes
suicidas5. As, los pacientes diagnosticados de depresin mayor tienen una tasa de
suicidio de un 10 a un 15%, tres veces mayor que la poblacin general, siendo el
80% de los suicidios consumados. El riesgo es mayor en los pacientes que sufren
un trastorno bipolar que en los unipolares. Los pacientes neurticos tienen un
riesgo menos pronunciado. La depresin psictica y la melancola involutiva
(depresin tarda o senil) tienen un gran riesgo, siendo escaso en la depresin
neurtica o en las distimias. Los pacientes depresivos son de alto riesgo en el
momento en que mejoran de la inhibicin y al poco tiempo del alta. Los
pacientes esquizofrnicos tienen una tasa de suicidio 6 que puede llegar al 4%
(aunque los intentos de suicidio conforman un porcentaje ms elevado, hasta el
20%). Las alucinaciones mandatorias, la sensacin de desamparo o el abandono,
al tener conflictos con el entorno inmediato forman parte de la etiologa. Los
pacientes afectados por trastornos de la personalidad, como los "borderline",
suelen tener suicidios "impulsivos" y "parasuicidios", en un intento de llamar la
atencin. Las pacientes anorxicas son la segunda causa de muerte. El ndice de
masa corporal parece ser que no influye sobre los comportamientos suicidas 7. El
alcoholismo y el abuso de los txicos acentan el riesgo de suicidio 8.

Los problemas conyugales acentan notablemente el comportamiento suicida 9,


siendo los divorciados los de mayor riesgo, seguido por los solteros 10, 11. Los
abusos sexuales en la infancia se relacionan con una tasa mayor de ideaciones
suicidas12. La orientacin sexual alternativa y la homosexualidad parecen ser
factores de riesgo13. Las parejas estables suelen ejercer un efecto balsmico. Los
desempleados y las clases sociales ms desfavorecidas tambin estn incluidas.
Los pacientes afectados por enfermedades terminales, sobre todo neoplasias que
afectan al aspecto externo (como las anastomosis ileoanales con reservorio) 14,
incapacitantes o dolorosas, con dolor incoercible, y aquellos que toman drogas
"depresgenos" (betabloqueantes, reserpina) son de alto riesgo. Un estudio
japons reciente muestra que el riesgo ms elevado de suicidio es el de los
pacientes diagnosticados de cncer que acaban de ser dados de alta de un centro
hospitalario, recomendando un estudio psicolgico previo a la alta para la
deteccin de ideas autolticas15. Una historia previa de suicidio o de amenazas de
suicidio. Tambin existen profesiones que marcan un punto de inflexin. As, los
policas, los mdicos, sobre todo los que tienen acceso a drogas letales y los
artistas son las profesiones de mayor riesgo. Existen determinados periodos del
ao en el que los suicidios aumentan16.

Los mtodos que han sido utilizados para el suicidio son muy variados, aunque
mantienen unos patrones similares. Los mtodos violentos son los ms
frecuentes, sobre todo en varones. La precipitacin, el ahorcamiento, las armas
blancas o las de fuego tienen una alta letalidad. Las lesiones craneales y
cerebrales penetrantes suelen estar originadas en un 75% por intentos de
suicidio17. El envenenamiento es un mtodo clsico en las mujeres, con
psicofrmos y analgsicos, teniendo una baja letalidad. La asfixia por gases,
como el monxido de carbono, o los gases producto de combustin era el mtodo
ms frecuente, propio de los varones, aunque ya no es as.

ETIOPATOGENIA

La presencia de niveles muy elevados de 5-HIAA en el lquido cefalorraqudeo


de los pacientes que han tenido intentos de suicidio ms impulsivos es un
hallazgo que puede estar relacionado con el suicidio, aunque se contina
investigando. Tambin existen niveles reducidos del cido homovanlico, un
metabolito de la dopamina18. Los niveles elevados de receptores serotoninrgicos
en la corteza cerebral de los pacientes que han realizado un suicidio consumado
pueden mostrar alguna conexin con los pacientes afectados de trastornos de la
afectividad.

Desgraciadamente, las caractersticas sealadas anteriormente carecen de


especificidad en la valoracin del riesgo de suicidio. Quiz el ms importante de
todos los factores de riesgo sea la presencia de un trastorno depresivo no
diagnosticado o no tratado.

La mxima introyeccin de los impulsos agresivos cristaliza en los depresivos


bajo la forma de una conducta suicida. En estos pacientes, a diferencia del
angustiado que manifiesta tanatofobia (temor a la muerte), existe un verdadero
deseo de muerte ms o menos explicitado, a veces bajo frases que aluden
veladamente a sus deseos (me gustara no despertar ... ... si no fuera por mis
creencias religiosas ... ). La materializacin de un acto suicida puede hacerse de
forma clara y abierta o de manera encubierta (toxicomanas, accidentes, etc.). Por
supuesto, este impulso del autntico depresivo contrasta con los llamados
parasuicidios, frecuentes en neurosis histricas o en adolescentes, cuya finalidad
no es propiamente la muerte, sino la utilizacin de la misma para conseguir
afecto, dominio del ambiente o como protesta de una situacin que se vive como
injusta. En cualquier caso, en los parasuicidios falta la idea formal de la muerte
como deseo asumido y realizado. En consecuencia con esta hiptesis se
contempla la mayor incidencia de depresin en culturas o situaciones donde se
genera agresin, pero se impide su expresin (sociedades industrializadas). El
hecho de que los jvenes varones presenten menos depresiones que los ancianos
o las mujeres se interpreta igualmente en virtud de las mayores posibilidades de
expresar conductas agresivas aqullos que stos. La existencia de una baja
frustracin o de medios para canalizar la agresividad son factores que disminuyen
el riesgo de depresin.

La ideacin suicida es uno de los sntomas importantes que acompaan a los


episodios depresivos mayores, tanto en los trastornos bipolares como en los
unipolares; en el tratamiento de estos pacientes es fundamental considerar la
letalidad por suicidio. Aunque no es posible distinguir con precisin entre los
pacientes que intentarn suicidarse y los que no, hay algunos factores que deben
tenerse en cuenta. Ultimamente se est intentando elaborar escalas de graduacin
de estas ideaciones suicidas19. Hablando en general, hay acuerdo en que los
pacientes que han elaborado un plan de suicidio especfico, que padecen
concomitantemente alcoholismo o drogadiccin o que estn socialmente aislados
con escasos (si tienen alguno) apoyos sociales, tienen mayor riesgo potencial de
suicido.

PREVENCIN

Se calcula que la prevalencia de los trastornos del estado de nimo alcanza hasta
el 20% en los niveles de atencin primaria y de medicina general. El primer paso
en el tratamiento de cualquier trastorno del estado de nimo es su identificacin.
El mdico de atencin primaria debe ser consciente de que un trastorno del
estado de nimo puede estar presente en pacientes que manifiestan ciertos
sntomas, aun cuando stos sean hasta cierto punto vagos, inespecficos y de
escasas consecuencias (p. ej., poca energa, fatigabilidad fcil, prdida de inters
tanto por las actividades diarias como por las placenteras, disforia, insomnio,
impotencia). Sin embargo, hay algunas claves en el cuadro clnico que deben
levantar sospechas, como es la existencia de tratamientos previos por episodios
depresivos mayores, antecedentes de intentos de suicidio, historia familiar de
depresin o de intentos de suicidio, o existencia de alcoholismo o de abuso de
drogas. La prevencin es un concepto mltiple que debe abarcar no solamente el
origen primario del conflicto, sino el entorno del propio paciente 20. Las causas del
suicidio son complejas, provocando un coste importante de los servicios de salud
debiendo ser considerado como un problema serio de salud pblico. Hay que
elaborar modelos de actuacin de ayuda para el desarrollo de tratamientos y
estrategias preventivas para evitar y actuar sobre los casos de suicidios 1.

TRATAMIENTO

Se han hecho importantes avances en el tratamiento de los trastornos del estado


de nimo, por lo que una gran mayora de estos pacientes hoy en da se pueden
tratar con un alto grado de especificidad y de xito. Los descubrimientos ms
relevantes se han producido en el desarrollo de potentes medicamentos
psicotrpicos tanto para la depresin mayor como para los trastornos bipolares.
Los instrumentos teraputicos centrales en el tratamiento de los trastornos
efectivos mayores son los antidepresivos y el litio, y en menor medida algunos
anticonvulsivos (como la carbamacepina y el valproato sdico).

Debido a que los trastornos de la afectividad tienen una gran tendencia a


reaparecer, un aspecto importante en el tratamiento es la educacin integral de los
pacientes y de sus familias en relacin con el trastorno. Al paciente hay que
subrayarle el hecho de que se trata de trastornos psicobiolgicos, que se asocian
con estados bioqumicos alterados en el cerebro y se pueden desencadenar por
acontecimientos adversos y tensiones ambientales, pero que pueden aparecer
tambin de forma espontnea. Como con cualquier enfermedad crnica, todo
paciente debe ser educado, haciendo hincapi en cmo se manifiesta en l el
trastorno, y qu sntomas o signos precoces anuncian un episodio manaco o
depresivo. Hay que recomendar al paciente y a su familia que acepten la
responsabilidad de reconocer pronto los episodios inminentes, ya que cuando
antes se presente el paciente para tratamiento, ms fcil ser tratarlo, Hay que
subrayar la necesidad absoluta de seguir el esquema teraputico, el paciente tiene
que entender los medicamentos exactamente como se prescriben y los efectos
colaterales y las posibles secuelas mdicas como resultado de la medicacin. La
informacin arrojada por los familiares y por los conocidos ms cercanos
constituye un apoyo valioso en el tratamiento de el paciente despus de un
intento de suicidio. Es necesaria una comunicacin fluida entre el paciente y su
entorno para reducir la tensin emocional 21.
Con la aparicin de nuevos datos que indican que los trastornos del estado de
nimo son enfermedades crnicas que duran toda la vida, hay un nfasis creciente
en las estrategias para mantener al paciente asintomtico a lo largo de su vida. Se
acepta cada vez ms que el modelo de enfermedad para el tratamiento de los
trastornos del estado de nimo se parece ms a la diabetes mellitus que a la
neumona lobular.

El tratamiento del paciente suicida pasa por el manejo de la causa que ha


originado el suicidio o la patologa de base. Detectar precozmente ideas suicidas
(el hablar del suicidio no induce a cometerlo) en grupos de riesgo (depresivos,
alcohlicos) es un elemento favorable. Ofrecer ayuda de otros pacientes que han
superado sus problemas o de personal entrenado ("telfono de la esperanza") o el
ingreso si las ideaciones suicidas son persistentes o hay un plan detallado.

Una vez ingresado el paciente se debe llevar a cabo un tratamiento farmacolgico


adecuado con neurolpticos, antidepresivos, sedantes o terapia electroconvulsiva.
El tratamiento con antidepresivos tricclicos puede ser efectivo para aliviar, el
deseo de morir, las ideaciones suicidas inducidas por una depresin mayor,
incluso en los pacientes con neoplasias terminales 22.

Se recomienda que los mdicos no psiquiatras se apoyen fundamentalmente en


primer lugar en los antidepresivos o el litio (dependiendo del trastorno tratado)
junto con intervenciones edumanejocativas y de psicoterapia de apoyo en el
tratamiento de pacientes con trastornos del nimo. En el tratamiento de episodios
depresivos mayores leves o moderados se pueden utilizar con xito psicoterapias
especficas (psicoterapia cognitivo-conductual o psicoterapia interpersonal). Sin
embargo, se recomienda que los mdicos no psiquiatras no experimenten con
estas tcnicas puesto que aplicarlas con competencia requiere una formacin y
una experiencia considerables para alcanzar resultados comparables a los
obtenidos con la administracin relativamente simple de frmacos antidepresivos
apropiados.

Si el mdico estima que el riesgo de suicidio es alto, el paciente requiere consulta


psiquitrica. Los pacientes de alto riesgo pueden necesitar atencin supervisada
en rgimen de hospitalizacin, aunque en algunos casos los familiares y amigos
pueden encargarse de vigilar al paciente.

Los pacientes que tienen una historia psiquitrica complicada que no responden
al tratamiento farmacolgico inicial deben ser remitidos al psiquiatra. Esto puede
llevar, a combinaciones farmacolgicas (aumentos) o a otros sofisticados
tratamientos como la terapia electroconvulsiva (TEC), terapia que hoy en da est
cuestionada por las nuevas corrientes en psiquiatra, que la acusan de una falta de
rigor cientfico23. A pesar de ello, sigue siendo un potente recurso para el
tratamiento de pacientes refractarios o que no toleran los efectos colaterales de
los frmacos.

Los tratamientos quirrgicos de las lesiones craneales y cerebrales profundas


pueden requerir de una terapia agresiva, incluso con una escala de Glasgow
reducida, ya que suelen ser pacientes con una recuperacin rpida, exceptuando
los que tienen una patologa basal terminal 17.

Jos J. Martn L.

Como evitar suicidio en adolescentes?

Manejo de la Crisis Suicida en el Adolescente

Prof. Dr. Andrs Prez Barrero


Profesor Titular. Especialista de 1er y 2do Grado en Psiquiatra.
Presidente de la Seccin de Suicidiologa de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.
Fundador de la Seccin de Suicidiologa de la Asociacin Mundial de Psiquiatra.
Miembro del Grupo de la OMS para la Prevencin del Suicidio.
Asesor Temporal de la OPS/OMS para la Prevencin del Suicidio en Las
Amricas.
Contactar al autor
Ante una crisis suicida en el adolescente es de suma utilidad observar los
siguientes principios:

Tratarlo con respeto.


Tomarlo en serio.
Creer lo que nos manifiesta.
Escucharle con genuino inters.
Permitirle expresar sus sentimientos (llanto, ira, disgusto).
Preguntar sobre la idea suicida, para lo cual se sugiere las siguientes
posibilidades:
Primera variante: Cmo piensa usted resolver su actual situacin?
Segunda variante: Usted me ha dicho que apenas duerme y deseara saber en
qu piensa cuando est insomne?
Tercera variante: Usted ha tenido pensamientos malos? Cules?
Cuarta variante: En su familia alguien se ha suicidado o ha intentado el suicidio?
(Esperar respuesta). Y usted lo ha intentado o lo ha pensado ltimamente?
Cundo fue la ltima vez que lo pens?
Quinta variante: Usted ha pensado suicidarse?
Sexta variante: Usted ha pensado en matarse?
Si el adolescente manifiesta que ha pensado suicidarse es necesario realizar una
secuencia de preguntas para determinar la planificacin suicida, lo que incrementa
notablemente el peligro de suicidio. Esta secuencia es la siguiente:
Cmo ha pensado suicidarse?
Cundo ha pensado suicidarse?
Dnde ha pensado suicidarse?
Por qu ha pensado suicidarse?
Para qu ha pensado suicidarse?

Para poder obtener una respuesta que permita conocer cmo piensa el
adolescente se deben evitar las preguntas que puedan ser respondidas con
monoslabos, lo cual lo impedira.

Responsabilizar al adolescente con su propia vida, siempre que ello sea posible.
Trabajar juntos en encontrar soluciones no suicidas, por lo que deben explorarse
soluciones alternativas al problema que ha desencadenado la crisis suicida.
Establecer un pacto no suicida siempre que el estado del adolescente lo permita.
Para ello se le compromete a no autolesionarse durante la crisis.
Pedir permiso para involucrar a otros miembros de la familia, amigos y cuantas
personas sea necesario para apoyar al adolescente.
Garantizar varias opciones para contactar con la persona que presta la ayuda
psicolgica, sean los padres y las madres, los maestros, tutores, mdicos,
suicidlogos, etc.
No juzgarlo, comprometindonos a guardar secreto de todas las confesiones que
haga el adolescente.
Ser directivo, con el suficiente tacto como para no parecerlo.
Una vez considerados estos principios se debe tener una idea del riesgo de
suicidio del adolescente. Si ello no se ha conseguido, le sugiero realizar la
siguiente secuencia de preguntas sobre la idea suicida, que ya enunciamos con
antelacin pero que en esta oportunidad ampliamos:

Pregunta: Cmo ha pensado suicidarse?


Esta pregunta intenta descubrir el mtodo suicida. Cualquier mtodo puede ser
mortal. Se incrementa el peligro suicida si est disponible y existe experiencia
familiar previa de suicidios con dicho mtodo. Se incrementa el peligro si se trata
de repetidores que incrementan la letalidad de los mtodos utilizados para
cometer suicidio. Es de vital importancia en la prevencin del suicidio evitar la
disponibilidad y el acceso a los mtodos mediante los cuales se pueda lesionar el
sujeto.

Pregunta: Cundo ha pensado suicidarse?


Esta pregunta no trata de averiguar una fecha especfica para cometer suicidio
sino ms bien determinar si el adolescente est poniendo las cosas en orden,
haciendo testamento, dejando notas de despedida, regalando posesiones
valiosas, si espera la ocurrencia de un hecho significativo como la ruptura de una
relacin valiosa, la muerte de un ser querido, etc. Permanecer a solas es el mejor
momento para cometer suicidio, por tanto, debe estar acompaado hasta que el
riesgo desaparezca.

Pregunta: Dnde ha pensado suicidarse?


Mediante esta pregunta se intenta descubrir el lugar en que se piensa realizar el
acto suicida. Por lo general los suicidios ocurren en los lugares frecuentados por el
suicida, principalmente el hogar y la escuela o casa de familiares y amigos. Los
lugares apartados y de difcil acceso, con pocas probabilidades de ser
descubierto, y los elegidos por otros suicidas, conllevan un riesgo elevado.

Pregunta: Por qu ha pensado suicidarse?


Con esta interrogante se pretende descubrir el motivo por el cual se pretende
realizar el acto suicida. Los amores contrariados, la prdida de una relacin
valiosa, las dificultades acadmicas o las llamadas de atencin de carcter
humillante se sitan entre los ms frecuentes. Los motivos nunca deben ser
evaluados a travs de la experiencia del entrevistador y siempre considerarlos
significativos para el suicida.

Pregunta: Para qu ha pensado suicidarse?


Se intenta descubrir el significado del acto suicida. El deseo de morir es el ms
peligroso pero no es el nico, pues pueden referirse otras como reclamar atencin,
expresar rabia, manifestar a otros cun grande son los problemas, como una
peticin de ayuda, para expresar frustracin, para agredir a otros, etc.

Mientras ms planificada est la idea suicida, el riesgo de cometer suicidio se


incrementa considerablemente.

Hay que observar y neutralizar determinadas distorsiones cognitivas muy comunes


entre los adolescentes suicidas como son las siguientes:
Inferencia arbitraria mediante la cual el sujeto llega a conclusiones determinadas
sin poseer pruebas evidentes para ellas, como por ejemplo pensar que en el futuro
las cosas le saldrn mal, pues en el pasado eso fue lo que ocurri. En este caso el
adolescente infiere el futuro en funcin del pasado, lo cual condiciona una actitud
pesimista, de perdedor y con predisposicin al fracaso.
Abstraccin selectiva en la que el adolescente intenta arribar a conclusiones
teniendo en consideracin solamente un aspecto de la realidad como puede
ocurrir en los adolescentes deprimidos que recuerdan principalmente sus fracasos
cuando son sometidos a pruebas de ensayo y error.
Sobregeneralizacin cuando el sujeto, a partir de un dato particular llega a
conclusiones generales, como por ejemplo, considerar que es un 'incompetente
que est perdiendo facultades' por haber salido mal en una evaluacin parcial de
sus estudios.
Magnificacin mediante la cual el adolescente evala de forma distorsionada un
suceso, incrementa sus efectos y consecuencias. Es el caso de un sujeto que
considera cualquier evento desagradable como 'una tragedia', 'una catstrofe', 'lo
peor que poda haberle ocurrido'.
Minimizacin, mecanismo inverso al anterior en el que el adolescente evala de
forma distorsionada sus potencialidades y habilidades, restndose sus mritos y
cualidades positivas. Es el caso del adolescente que ante un xito frente a un
examen difcil, que slo l ha pasado, considera que cualquiera pudo haberlo
hecho, incluso mejor que l.
Pensamiento polarizado mediante el cual el adolescente evala la realidad en
'blanco y negro', 'todo o nada', 'siempre o nunca', 'bueno o malo', 'perfecto o
imperfecto', etc. Por tanto son frecuentes las frases siguientes: 'Nada me sale
bien', 'todo me sale mal', 'siempre fracaso', 'nunca acierto' y otras similares, sin
cerciorarse que en la realidad ninguna situacin es completamente mala o buena,
sino que se nos muestra con diversos matices y una persona puede ser torpe en
una tarea y muy eficiente en otras, por solo citar un ejemplo.
Personalizacin que es el mecanismo mediante el cual el adolescente considera
cualquier situacin o hecho, como referido a s mismo, aunque no exista conexin
alguna. As, si no es saludado en la maana por alguien conocido, puede pensar
que eso ha ocurrido porque la persona est molesta con l o ella, o que no le han
querido tener en cuenta, etc.

El manejo de las distorsiones cognitivas sealadas con anterioridad constituye un


recurso vlido para evitar que el adolescente se evale de forma anmala y ello le
reste posibilidades de lograr una adaptacin armnica al entorno.

Otras veces es de mucha utilidad fomentar una terapia de relacin con el


adolescente, lo cual disminuye la vulnerabilidad a las presiones externas. Este tipo
de terapia contiene fuertes elementos de las terapias de apoyo y para algunos
autores es una forma prolongada de estas. As se trata de establecer con el
adolescente en riesgo de suicidio una relacin amistosa, no autoritaria, que
aunque no juzga, se muestra firme e impone ciertas limitaciones, asume una
actitud flexible y ofrece al adolescente nuevas opciones de ajuste para
identificarse con una figura paterna sustitutiva diferente a la del progenitor
biolgico.

Si el riesgo suicida del adolescente no es elevado, la terapia de apoyo puede ser


un valioso recurso. Una relacin armnica, basada en una direccin cordial y
enrgica, que gratifique las sanas necesidades de dependencia, que fomente una
legtima independencia y sirva para canalizar adecuadamente la agresividad y la
hostilidad hacia formas no destructivas del comportamiento, pueden ser una ayuda
eficaz para cualquier adolescente, y ms an para aquellos que presentan
factores de riesgo suicida. La orientacin al descanso para recuperar las energas
perdidas, la diversin, la prctica de deportes y de ejercicios fsicos, una
alimentacin adecuada, evitar el consumo perjudicial de alcohol, no utilizar drogas,
tabaco, caf y sustancias adictivas pueden ser orientaciones beneficiosas para
brindar apoyo. Utilizar tcnicas de relajacin y otras similares que contribuyan a
suprimir o atenuar los sntomas ms molestos, as como el uso de psicofrmacos
con similar propsito durante breves perodos de tiempo harn que el adolescente
se sienta ms seguro, aceptado, protegido, alentado y menos slo. El cambio de
medio cuando los factores ambientales son considerados muy estresantes para un
adolescente vulnerable puede ser un magnfico recurso para evitar una conducta
autodestructiva.

Si en la crisis suicida del adolescente estn jugando un papel predominante los


rasgos pasivos, dependientes y la timidez, una tcnica que puede ser empleada
en estos casos es el entrenamiento asertivo, que busca como objetivo cardinal, el
hacerse valer, evitando ser manipulado por los dems. Para ello se sugieren seis
modos de conducta los cuales se mencionan a continuacin:

I- Se debe intentar exteriorizar los sentimientos mediante la verbalizacin de las


emociones que son sentidas espontneamente, lo cual se hace muy difcil en los
adolescentes suicidas, los que presentan dificultades con la expresividad de estas
ltimas.

II- Debe aprender a discrepar, sin fingir que se est de acuerdo sin estarlo. Este
aspecto tiene mucho valor si se tiene en consideracin que el suicidio es una
situacin didica en la que se involucran el adolescente y alguna otra persona
significativa y muy vinculada emocionalmente con l, como la novia o el novio, la
madre o el padre, el maestro o el amigo, etc., con la cual se han tenido recientes o
acumulativas dificultades interpersonales.

III- Se le debe ensear a utilizar el pronombre personal YO, de modo que el


adolescente se involucre en su conducta y aprenda a responder por las
consecuencias de la misma.
IV- Debe aprender a mostrar las emociones con el rostro y los movimientos, lo cual
le permitir aprender a exteriorizar la afectividad y modularla segn el contexto de
la situacin.

V- Debe ser capaz de estar de acuerdo cuando se le elogia y practicar el


autoelogio de forma razonable, pues ambos aspectos refuerzan el YO de manera
positiva.

VI- Debe aprender a improvisar, a dar respuestas espontneas a estmulos


inmediatos, lo cual le facilitar otras opciones que no sean el miedo a hacer el
ridculo o simplemente no saber qu hacer.

Otras posibilidades a utilizar con el adolescente potencialmente suicida es revisar


sus metas y objetivos para hacerlos ms realistas de acuerdo a las
potencialidades del sujeto y por tanto, disminuir las posibilidades de fracasos y
frustraciones, ensearles a desarrollar el autodominio, el autocontrol,
incrementando el repertorio general de actividades para que existan mayores
opciones de xito y adecuarlas a sus atribuciones reales (inteligencia, aptitudes
para la actividad).

Otra forma de ayudar al adolescente que ya ha realizado una tentativa de suicidio


es invitarle a que descubra las diversas dificultades que un acto de este tipo
pudiera ocasionarle en su vida y en sus relaciones sociales. Sin asumir una
postura moralista, se le invita a reflexionar sobre la opinin que l tendra de
alguien conocido que intenta poner fin a su vida, si l considerase que es un sujeto
que goza de una excelente salud mental o por el contrario si piensa que algo no
est funcionando bien en el cerebro de esa persona (por lo general responden
teniendo en cuenta esta ltima posibilidad. Una vez obtenida la referida respuesta
se le asegura que probablemente eso tambin sea lo que los dems piensan de l
y hay que trabajar juntos para modificar esta realidad.

Se le pregunta tambin sobre los sentimientos que le provocara un sujeto


cualquiera que intente contra su vida (la compasin, la lstima, la rabia, la
desconfianza o el miedo) y se le invita a reflexionar si son estas las emociones
que l pretende despertar en sus relaciones con los dems, pues no son las que
ms aprecian los seres humanos.
Otra forma de abordar al adolescente en situacin de crisis suicida es mediante la
llamada Primera Ayuda Psicolgica, que consta de cinco etapas, las que se
describen a continuacin:
Primera etapa. Establecimiento del contacto
Lo que se debe hacer es escuchar detenidamente, reflejar sentimientos, aceptar
las razones que esgrime el sujeto y creerle, sin juzgarle.
Lo que no se debe hacer es restarle importancia a lo que nos expresa el sujeto,
ignorar los sentimientos, impedir que el individuo exprese sus sufrimientos y contar
nuestra historia en situaciones conflictivas.

Segunda etapa. Conocer la dimensin del problema.


Lo que se debe hacer es formular preguntas abiertas que permitan conocer cmo
piensa el adolescente y facilitar la expresin de sentimientos. Explorar siempre la
presencia de pensamientos suicidas.
Lo que no se debe hacer es atenerse a realizar preguntas que sean respondidas
con monoslabos (s o no) o evaluar el discurso del adolescente a travs de la
experiencia propia, que no es vlida para otros.

Tercera etapa. Posibles soluciones.


Lo que se debe hacer es establecer prioridades de soluciones, abordando
directamente los posibles obstculos para su consecucin y desaprobar la
solucin suicida como forma de afrontar situaciones problemticas. Reforzar el
concepto de que el suicidio es una solucin definitiva a problemas que usualmente
son temporales.
Lo que no se debe hacer es permitir que el adolescente contine sin ensanchar su
visin en tnel que es la que nicamente le deja ver la opcin suicida. Tampoco
deben dejar de explorarse los obstculos de manera realista para evitar nuevos
fracasos y que se agrave la crisis suicida.

Cuarta etapa. Accin concreta.


Lo que se debe hacer es tomar una medida a tiempo (involucrar a otros familiares,
acercar a las fuentes de salud mental, imponer tratamiento, realizar
hospitalizacin, etc.) Se debe ser directivo y confrontar cuando la situacin lo
requiera. Nunca debe dejarse slo a un sujeto en crisis suicida.
Lo que no se debe hacer es ser tmido, indeciso, no tomar una decisin a tiempo,
dejar solo al adolescente en riesgo de cometer suicidio o retraerse de asumir
responsabilidades.

Quinta etapa. Seguimiento.


Lo que se debe hacer es realizar el recontacto para evaluar los progresos o
retrocesos del adolescente en su sintomatologa suicida.
Lo que no se debe hacer es dejar la evaluacin a otra persona que desconozca
del caso y le sea imposible establecer una comparacin con su estado inicial.

Este sencillo recurso puede ser utilizado por cualquier persona, siempre y cuando
evite hacer lo que no se debe hacer e investigue la presencia de las ideas suicidas
y si estas estn presentes, nunca dejarlo slo y acercarlo a las fuentes de salud
mental como el mdico de la familia, el psiclogo, el psiquiatra y los servicios de
urgencias mdicas y psiquitricas.

Hay quienes consideran que abordar a un adolescente en riesgo de suicidio sin


preparacin para ello, slo mediante el sentido comn, puede ser peligroso. Esto
no es cierto, si el sentido comn nos hace asumir los siguientes principios:

Escuchar con atencin.


Facilitar el desahogo.
Durante el dilogo con el adolescente se deben utilizar frases cortas que les sirvan
para continuar exponiendo sus dificultades, como por ejemplo: 'me imagino',
'entiendo', 'es lgico', 'no es para menos', 'claro est', 'te comprendo'. Estas frases
adems de facilitar la expresividad le har sentir que le comprendemos y tomamos
en serio.
Reformular lo que nos ha dicho, haciendo breves resmenes que le ratifiquen
nuestra capacidad de escucha atenta y genuina de sus dificultades.
Preguntar siempre sobre la presencia de ideas suicidas.
Ayudar al adolescente a que l descubra otras alternativas que no sea la
autodestruccin, sin confiar en aquellas que no pueda realizar inmediatamente.
Por ejemplo: 'voy a irme de la casa' (sin tener otro lugar adonde ir), 'me voy a
olvidar de l' (como si la memoria fuera una pizarra que se puede borrar en un
momento y no dejar huellas de lo escrito.
No dejar nunca a solas a la persona en crisis suicida y hacer todos los esfuerzos
por atraerla a los profesionales de la salud.
Si estas premisas son utilizadas por el llamado sentido comn, un gran nmero de
los adolescentes que hoy intentan el suicidio o se suicidan, no lo haran.

Otra probabilidad de abordaje del adolescente que ha realizado un intento de


suicidio es preguntar: 'Para qu usted intent contra su vida?', con lo cual se
puede determinar el significado del acto suicida del adolescente y hacer una
interpretacin racional de dicho significado. En ocasiones, el intento de suicidio ha
sido realizado para agredir a otros y en esos casos le invitamos a reflexionar sobre
las ventajas que la agresividad tiene en determinadas situaciones, como por
ejemplo, los deportistas de disciplinas de combate, como el judo, el pugilismo, la
lucha en sus diversas modalidades, krate, etc., pero no en otras, como lo son las
relaciones familiares. Si se trata de una tentativa de suicidio por miedo, hay que
analizar que esta emocin es muy normal ante situaciones especficas, que lo
experimentan la mayor parte de los individuos, pero tambin puede ser una
emocin muy personal, porque solamente lo manifiestan determinados sujetos
ante situaciones que habitualmente no provocan temor en la mayora de la
poblacin.

Si el intento suicida se realiza para morir, no es aconsejable reflexionar acerca de


las supuestas bondades y ventajas que nos depara la vida, porque eso es,
precisamente, lo que el adolescente no percibe. Este significado el de morir es
el que entraa mayor peligro para la vida del adolescente, por lo cual se debe
tratar de que sea evaluado, en el ms breve tiempo posible, por un especialista en
Psiquiatra Infanto-juvenil.

Cualquiera de las tcnicas para abordar el adolescente con riesgo de suicidio que
se han ofrecido al lector, pueden tener similares resultados, siempre que usted
escoja aquellas que ms se adapten a sus caractersticas personales, que le sea
de ms fcil aplicacin y en la que usted se sienta ms cmodo y autntico.

Hasta aqu se han expuesto los factores de riesgo suicida del adolescente, las
situaciones que incrementan dicho riesgo, las enfermedades que lo pueden
conllevar y diversas tcnicas para abordar la crisis suicida en esta etapa de la
vida.
Pasemos a brindar los factores protectores de la conducta suicida, los que deben
ser desarrollados desde la infancia y en la adolescencia por el padre, la madre, y
otras figuras significativas en el hogar y por los maestros y profesores, as como
todos los que tengan la responsabilidad de educarlos y conformarles una
personalidad con caractersticas antisuicidales.

Enfrentamiento especializado al paciente suicida


Wilfredo Guibert Reyes1

Resumen

El presente trabajo se realiza con el objetivo de exponer los principales aspectos


que debe contener una terapia psicolgica especializada a las personas que han
realizado un intento de suicidio. Se analizan y orientan los principios que
caracterizan la terapia de las crisis suicidas, los pasos a seguir en el tratamiento
psicoteraputico del suicida, y un conjunto de factores especficos para el manejo
de estos pacientes que es necesario que domine el personal especializado que los
trate en una intervencin teraputica. Se describen los principales componentes
de estos factores, y algunas habilidades que deben tener los terapeutas para lograr
calidad y eficiencia en la atencin de salud a las personas con conductas
autodestructivas.

DeCS: INTENTO DE SUICIDIO/prevencin & control; PROCESOS


PSICOTERAPEUTICOS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

Subject headings: SUICIDE, ATTEMPTED/prevention & control;


PSYCHOTHERAPEUTIC PROCESSES; PRIMARY HEALTH CARE.

"Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden
cometer en un determinado campo".
Niels Bohr, fsico dans (1885-1962).

El sine qua non del suicidio es, por supuesto, la intencin de autodestruirse, y la
intencin pertenece primariamente al dominio de lo psicolgico igual que su
dinmica. Es esencial para ayudar a las personas con conducta suicida a salir de
la crisis, y a no pensar ms en el suicidio como solucin, que sean atendidas por
un agente sanitario con preparacin especial en esta temtica y su afrontamiento.
Creemos que en el mbito comunitario de nuestro pas el papel esencial de una
intervencin teraputica ms profunda y eficaz lo debera desempear el
psiclogo, en conjunto con el equipo de salud, pues es el ms capacitado para
modificar actitudes, comportamientos, cambiar la percepcin de los estmulos del
medio, y modificar as las cogniciones disfuncionales que tienen tan importante
papel en los mecanismos psicolgicos del suicidio. Tiene una elevada
representatividad de profesionales a ese nivel, y no est viciado por la
sobrevaloracin del papel teraputico de los psicofrmacos en las anomalas
psquicas del hombre.

El objetivo del presente artculo es exponer los principales aspectos que debe
contener una terapia psicolgica especializada a las personas que han realizado
un intento de suicidio.

Desarrollo

Principios fundamentales que caracterizan la terapia de la crisis suicida segn


Shneidman1

Actividad: En las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que el
paciente sienta que algo est sucediendo, con el objetivo de restablecer en
el paciente el sentimiento de que l es importante y que el terapeuta est
haciendo todo lo posible por ayudarlo en su difcil situacin. Necesita que
se le resalte la significacin de su vida y se le reafirme su autoestima. Hay
que evaluar las fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores
especficos obstaculizan la puesta en prctica de habilidades de
afrontamiento ya existentes.

Autoridad: El terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir


temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. El
sujeto en esta situacin se siente incapaz de encontrar alguna solucin y
sus pensamientos son ambivalentes. Es importante para el paciente sentir
que esa figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la
angustia que tiene, en virtud de su competencia profesional.

Si el paciente es extremadamente suicida y tiene lo


que Shneidman llamara alta letalidad, se tiene que abandonar la
neutralidad teraputica. Es necesario dar apoyo, tranquilizar al paciente,
hacerlo que se d cuenta de que existen otras opciones disponibles, y
asegurarle que uno est listo para ayudarlo.

Implicacin de los otros: Complementa los 2 anteriores, pues el suicida se


vivencia como un ser abandonado, desamparado y rechazado. Otras
personas, y en especial aquellos significativos en la situacin, han de
ayudar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestimacin y
autoconfianza, as como a restablecer los lazos entre el s mismo del sujeto
y los otros, lazos que l experimenta que han sido quebrados o bloqueados.
En la interaccin con los otros est la clave de la conducta suicida. Se le
debe informar de la situacin a los miembros de la familia.

Estos principios marcan un cambio en el papel habitual de los terapeutas tanto en


comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este trabaja ante la crisis
suicida con poco tiempo y con un mnimo de informacin. Necesita entonces
utilizar toda su seguridad y habilidad comunicativa para lograr el objetivo
teraputico. Muchos autores afirman que la parte ms difcil de esto es lograr que
los terapeutas adquieran las destrezas necesarias para asumir este particular rol de
ayuda en situacin de emergencias, pues no basta el conocimiento, se requiere
adems inteligencia emocional.2,3

Nosotros asumimos una terapia directiva en lo esencial a la que pretende ensear


un modelo cognitivo y conductual, aportando un punto de referencia racional y
cientfico para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento;
identificar, evaluar, modificar sus cogniciones y afectos negativos, aprender
habilidades sociales y conductas protectoras, y generar un estilo de afrontamiento
que incremente la inmunidad general a adquirir trastornos psicolgicos que
desemboquen en procesos autodestructivos.

Existen pasos a seguir en el tratamiento del paciente suicida, y estos se aplican,


tanto en la ayuda que se brinda ante una llamada telefnica que anuncia la
intencin suicida, como con el paciente que vemos cara a cara. Tienen la
intencin de ayudar a la persona a tratar con los problemas emocionales y
sociales que le llevaron al acto:1

1. Establecimiento de una relacin mantenida y obtencin de la informacin:


El terapeuta ha de brindar esperanza y ayuda, aceptando al paciente y sus
problemas. l debe informarle al paciente que valora sus acciones como
una llamada de socorro, dejndole una posibilidad de comunicacin en
caso de necesitar ayuda urgente.

2. Identificacin del problema central y contrato teraputico: El terapeuta


selecciona el problema que le parezca central y se lo formula al paciente,
lo cual le proporciona a este un propsito y una direccin. El terapeuta,
como todo un experto objetivo, debe sugerir un nmero de alternativas de
conductas a seguir, y todas deben suponer posponer el acto y no aliarse
con la idea de muerte.
3. Evaluacin de la potencialidad suicida: El principal propsito del terapeuta
es mantener al paciente vivo, por lo que debe ser hbil al evaluar la
probabilidad de ocurrencia del intento. Para facilitar esta evaluacin se
deben tener en cuenta los parmetros siguientes: la edad y el sexo, la
existencia de plan suicida, la existencia de elementos estresantes
precipitantes del suicidio que pueden ser inter o intrapersonales, en
existencia de sntomas en fase aguda, la existencia y calidad en la
percepcin de los sistemas de apoyo social, las caractersticas del
funcionamiento de la personalidad (valorar impulsividad), la
comunicacin con los otros, y las reacciones de los otros significativos
(dada, familiares y recursos de la comunidad), la relacin mdico-paciente
(empata), las reacciones de la dada del suicida, as como conocer si ha
habido intento suicida anterior.

4. Valoracin y movilizacin de los recursos externos: Lograr que el paciente


se enfrente enteramente a la situacin de emergencia en que se encuentre,
y movilice todos los recursos de que dispone en el mbito social, laboral y
familiar. Acordar con l cul sera su hospital de conveniencia, si
apareciera la necesidad de un ingreso.

5. Formulacin e iniciacin de planes teraputicos: El terapeuta debe


permanecer activo en la situacin hasta que el paciente abandone el plan o
idea suicida, o indique que no est necesitando ayuda. Para ser efectivo ha
de entrar pronto en la situacin problmica, proveer al paciente de
seguridad ilimitada, gratificar su dependencia temporalmente y apoyarse
en otros colegas para ir rectificando su estrategia. Es importante tambin
mantener una actitud de cooperacin con la familia del suicida.

El desarrollo de estos pasos para el tratamiento teraputico del paciente con


conducta suicida exige que el terapeuta o personal especializado domine un
conjunto de factores especficos para el manejo de estas personas. Estos factores
son:

1. Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesin inicial.


En contra de lo que se cree en general el interrogatorio directo al paciente
suicida sobre sus pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no
da como resultado que este adopte decisiones suicidas, ms bien, las
personas que acuden al mdico pensando en matarse lo que desean es que
se les recate de la situacin y se les detenga en su deseo de
autodestruccin.
La mayora de las personas experimentan alivio cuando el mdico,
psiclogo o psiquiatra los interroga sobre esos sentimientos buscando
saber sobre la planificacin del acto, las precauciones para evitar ser
descubierto, el intento de bsqueda de ayuda antes y despus del acto y el
mtodo empleado. Es sumamente importante, cuando se trabaja con
pacientes en riesgo suicida, que se evalen, en la sesin inicial, la
desesperanza y la ideacin e intento de suicidio, y que se determine el
grado de riesgo. La propia autoevaluacin de su capacidad de solucionar
sus problemas predice la desesperanza o se puede preguntar si tiene
esperanza con respecto al futuro. Para lograr esto tambin recomendamos
utilizar la prueba de Desesperanza (anexo 1).

2. Factor o situacin precipitante.


Generalmente las personas en riesgo o con conductas suicidas tienen un
tipo de afrontamiento a los problemas y situaciones tensionantes de su
vida que los autores nombran autorreferentes o ineficaces, caracterizado
por la preocupacin por la propia realizacin (en especial comparndose
con otros), dan vueltas constantemente a pensamientos relacionados con el
problema sin buscar posibles conductas para afrontarlos, la consideracin
reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta inadecuada en
una determinada tarea o situacin (desaprobacin social, prdida de
estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la
propia inutilidad que conforman el prisma con que el sujeto refleja su
realidad psicosocial.4
En las personas con ideas suicidas la expresin del deseo de morir en la
mayora de los casos es un deseo inconsciente de dormir sin
preocupaciones, como lo ha sealado Lewin.5 Sin embargo, cuando tales
deseos inconscientes van acompaados de una gran cantidad de hostilidad
en personas con poca fuerza de su personalidad y estereotipos rgidos, el
terapeuta tiene mucho por lo cual preocuparse con relacin a la conducta
futura del sujeto, y es vital la comprensin de la dinmica especfica de la
razn suicida base del impulso autodestructivo.
Con frecuencia, el riesgo de suicidio se relaciona con la depresin. Sin
embargo, conocemos que la mayora de los intentos de suicidio se cometen
cuando existe angustia, en especial, desespero despus de desesperanza
mantenida. Se ha propuesto emplear el modelo terico de Beck de la
depresin6 para las intervenciones cognitivas a los pacientes suicidas, pues
estos hacen autoevaluaciones extremadamente negativas sobre su entorno
vital, sobre s mismo y sobre el futuro, interpretando los sucesos como un
reflejo de derrota, de privacin o de denigracin, y considerando que sus
vidas estn llenas de obstculos y trampas. Como es lgico, esto permite
que cualquier suceso de la vida del sujeto pueda ser percibido como muy
amenazante, y que sus exigencias para afrontarlo, sobrepasen la
autopercepcin de las capacidades disponibles para transformar o
adaptarse eficazmente a su entorno.

3. Contenido, precisin y primitivismo de las fantasas y planes.


Si existe cualquier razn para sospechar de nociones o fantasas suicidas,
es esencial que el terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los
detalles tan concretos como sea posible. La afirmacin explcita de todas
las nociones suicidas puede tener un efecto catrtico y facilitar la prueba
de realidad, tanto por parte del paciente, como del terapeuta. Cualesquiera
nociones irreales acerca de la muerte se deben aclarar; por ejemplo, la
fantasa de que uno realmente ver a los otros arrepentirse y despertar del
sueo posteriormente. Ya sea a partir de fantasas conscientes o de
cualquier otro material escrito o dicho por el paciente (notas, expresiones,
cartas, etc), el terapeuta puede descubrir en contra de quin se intenta
inconscientemente la agresin.
Entre ms primitivas sean las fantasas, es mayor el riesgo de suicidio.
Como siempre, los factores culturales se tienen que tomar en cuenta, pero
en general, el relativo primitivismo de las fantasas se relaciona con el
pobre desarrollo de la estructura de la personalidad y los problemas de
control de impulsos.
Las propias personas con conducta suicida tambin pueden ser portadoras
de mitos sobre el suicidio, por lo que se debe trabajar sobre estos, pues su
presencia, en unin de otras variables, dificultan la adopcin por el
paciente de un comportamiento ms activo ante las realidades de su
existencia, empobrecindose su visin de las circunstancias y su
autoestima, por lo que se vuelve ms vulnerable a dirigir hacia s mismo
los impulsos agresivos generados por sus frustraciones cotidianas.

4. Intentos y planes previos.


El criterio ms importante para la posibilidad de un suicidio es un serio
intento previo. Shneidman y Farberow7 han destacado que las ms
exitosas vctimas de suicidio previamente lo han intentado o amenazado
con ello. Los intentos serios son aquellos en los que el paciente ha tenido
una alta probabilidad de morir, y fue descubierto por una coincidencia
imprevisible o se las arregl para sobrevivir a una situacin
verdaderamente mortfera. Estos casos se distinguen de alguien que se
toma algunas pastillas, o se corta las venas en forma superficial, aunque
ambos juegan con la muerte como solucin, y este debe ser un punto de
cambio en la terapia. Tales intentos en general tienen ms la naturaleza de
una afirmacin, sin embargo no se les puede ignorar. En general, como ya
se mencion, entre ms preciso sea el plan de suicidio de alguien, es decir,
al dejar instrucciones detalladas acerca de su ltima voluntad, al tener un
escenario especfico en trminos de mtodo, tiempo, lugar, etc, mayor ser
el riesgo. Shneidman8 que ha realizado un estudio de las notas de suicidio,
seala el carcter ominoso de la precisin. Entre ms precisos sean los
planes que alguien ha hecho para suicidarse, deber tenerse mayor
preocupacin.

Tres elementos han de considerarse en relacin con el plan suicida:

1. Especificidad de los detalles.

2. Letalidad del mtodo a emplear.

3. Eficacia de los medios.


Cuando una persona explica un mtodo de suicidio con gran nmero de
detalles, esto indica que ha empleado mucho tiempo y esfuerzo
planendolo, por lo que est muy interesado en su ejecucin. En los casos
en que los detalles del plan sean bizarros, ello indica posibilidad de
psicosis, y los psicticos con ideas suicidas tienen altos riesgos.9

4. Historias familiar de intentos suicidas y acting out.


Es predictor de suicidio una historia familiar de suicidio o de
violentos acting out (impulsos), en los familiares, en especial en la
infancia. Personas que mataron mascotas o lastimaron a sus compaeros
de juegos cuando nios, y dichas conductas fueron reforzadas directa o
indirectamente en el marco familiar, estn en alto riesgo. Esto es claro
dinmicamente, dado que la intraagresin y la agresin contra otros, con
frecuencia parecen correlacionarse: el comn denominador es un alto nivel
de agresin y un deficiente control de impulsos, sobre todo si en la familia
el patrn emocional es de represin y negacin de los estados emocionales
o si se sobredimensionan las frustraciones y las adversidades sin un
aprendizaje claro de soluciones emocionalmente inteligentes.

5. Trabajar con la visin de tnel.


Los pacientes suicidas sufren de visin de tnel (visin estrecha y rgida de
la realidad, sobre todo de sus aspectos negativos) y solo ven una solucin
en particular, generalmente de signo pesimista. Por lo tanto, es importante
mostrarles que existen otras opciones como en los estudios de caso que
realiz Shneidman con pacientes altamente suicidas.10 Se debe emplear el
autorregistro de variables cognitivas que tiene una clara finalidad
teraputica: incrementar la objetividad del paciente respecto a sus
cogniciones, demostrar la relacin entre cogniciones negativas,
sentimientos desagradables y conductas inadecuadas, lo que es ms
importante, distinguir entre una interpretacin realista de los
acontecimientos y una interpretacin distorsionada por significados
idiosincrticos.
En esta direccin Ross11 sostiene que la perspectiva cognitiva utiliza 3
recursos bsicos para modificar los sistemas informacionales alterados que
se producen en la visin de tnel.
El primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto, que
implica la exposicin sistemtica del individuo a numerosos y repetidos
hechos, as como ejemplos desconfirmatorios de las creencias o
pensamientos errneos, con la intencin de que la contundencia de las
evidencias modifique el substrato cognitivo responsable de la actitud y el
comportamiento autodestructivo.
La segunda estrategia implica proveer un sistema de creencias o esquemas
alternativos que permita explicaciones distintas del paciente sobre la
realidad reflejada y vivenciada, permitindole aprovechar recursos
protectores desde el punto de vista psicolgico de los cuales muchas veces
l es portador, por lo general mediante mtodos persuasivos-emocionales
como los utilizados en las conversiones religiosas, o en la educacin
participativa.
El tercer procedimiento est dirigido a educar al paciente para que
comprenda ("haga insight" [tomar conciencia]) la naturaleza emocional y
situacional de sus distorsiones cognitivas, para de este modo permitir la
entrada de nueva informacin al sistema, y modificar o bloquear
heursticos rgidos y de tendencia negativa para el sujeto.

6. Negociar por una demora y utilizar otras variables involucradas en


el acting out (impulso).
Un factor crtico en el manejo teraputico del acting out es establecer un
convenio para aplazar la accin. Las personas que realizan un acting
out buscan, en forma caracterstica, la descarga inmediata del impulso. En
principio el impulso es el instrumento de la emocin, la semilla de todo
impulso es un sentimiento que estalla por expresarse en la accin. Mucho
de su placer reside en lo inmediato de un acting out, y por lo tanto,
cualquier demora es probable que mitigue gran parte de la tentacin.
Alguien puede llamar por la lnea de urgencia y decir: "Estoy sentado en la
punta de la ventana y me voy a tirar". La sugerencia al agente sanitario o
voluntario sera que dijera: "Mire, no hay nada que pueda hacer si usted
desea tirarse, nadie se lo puede impedir; por otro lado, tampoco nadie le
puede impedir que lo haga maana, as que le sugiero que lo posponga un
poco y venga con nosotros para que lo podamos discutir y despus si
siente deseos de hacerlo esa ser su decisin".
Al paciente que padece de impulsos repentinos hay que ensearle a
identificar las seales de alerta que le indican que el impulso viene en
camino, para que acte antes que pierda el control sobre su emocin. Esto
descansa en la aplicacin sistemtica de recomendaciones como son el
hecho de evaluarse a s mismo diariamente en lo referente a tensin
interior, control emocional y vulnerabilidad psicolgica; evaluar las
consecuencias probables de los impulsos que usted imagina, suea o ha
tenido en la realidad; reforzar sistemticamente la autoestima del paciente,
sus creencias de autocontrol y de autoeficacia de este control; ensearlo a
retirarse del escenario provocador y socializar la agresividad mediante
actividades fsicas preferentemente (ejercicios o actividad prctica que le
gusten al sujeto); y buscar una persona que lo ayude a comprometerse con
la conducta de evitacin y control, una vez desencadenado el acting
out (impulso).

7. Trabajar con los factores cognoscitivos pertenecientes al suicidio.


Los individuos deprimidos tienen una triada cognoscitiva negativa; es
decir, tienen una perspectiva negativa de s mismos, del mundo y del
futuro, y en los suicidas tambin aparece. Estos patrones cognoscitivos dan
lugar a muchos de los sntomas del proceso suicida y de la depresin. Por
ejemplo, la parlisis de la voluntad, que se observa en los pacientes
depresivos y suicidas, se deriva de su desesperanza y pesimismo, dado que
esperan un resultado negativo y dudan cuando se les pide que se
comprometan a llegar a una meta.12 De igual manera sobreestiman las
dificultades de sus tareas de la vida diaria, y subestiman sus propias
habilidades, esperando solo fracasos.
A medida que se desarrolla el proceso suicida, se vuelven ms frecuentes e
intensos los pensamientos automticos negativos. Este incremento en
pensamientos automticos negativos se facilita por el cada vez ms
penetrante estado de nimo melanclico que experimenta el paciente. As
pues, ocurre un crculo vicioso.

Las distorsiones sistemticas en el procesamiento de informacin sirven tambin


para mantener la creencia del individuo suicida en estos puntos de vista, aun
frente a una evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas distorsiones, o
errores de lgica, incluyen:

1. Pensamiento dicotmico (todo o nada): la tendencia a pensar en trminos


extremos.

2. Abstraccin selectiva: la tendencia a enfocarse en un detalle negativo del


ambiente.
3. Interferencia arbitraria: tendencia a extraer una conclusin en ausencia de
evidencia que la apoye.

4. Sobregeneralizacin: la tendencia a extraer conclusiones globales con base


en un hecho aislado.

5. Maximizacin y minimizacin: la tendencia a enfatizar en demasa la


significacin de los sucesos negativos, y a subestimar la de los sucesos
positivos.

6. Personalizacin: la tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen


poco o nada que ver con uno mismo.
Trabajar con las distorsiones cognitivas del paciente ayuda al terapeuta a
dirigirse con ellas hacia los aspectos esquemticos que pueden estar dando
lugar a la conducta de autoagresin. Para identificar las distorsiones
cognitivas que pueden estar en la base de procesos depresivos o suicidas
recomendamos la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS)
de Weismann13 (anexo 2), y para modificarlas los autores A.
Friman y MA. Reinecke en su obra "Terapia Cognitiva Aplicada a la
Conducta Suicida" (1995), han desarrollado un compendio de tcnicas
cognitivas y conductuales (anexo 3).

7. Involucrar dentro de la situacin a los otros significativos


Si existe verdadera preocupacin acerca de la posibilidad de un suicidio,
no se debera dudar en tomar las medidas apropiadas. Es probable que si se
intenta tomar toda la responsabilidad, se produzca ansiedad considerable,
y la comunicacin de esa ansiedad slo podra servir para alarmar al
paciente y ponerlo en mayor riesgo de suicidarse. Si el terapeuta tiene una
preocupacin lo suficientemente aguda, podra ser til, con el
consentimiento del paciente o si es necesario, sin l, llamar a un familiar al
consultorio y hacer que este acompae al paciente a casa. Aun puede ser
necesario abandonar, temporalmente, la neutralidad teraputica, y llevar
uno mismo al paciente a su casa o al hospital. Uno de los componentes
crticos en la prevencin del suicidio es mantener alguna forma de
contacto con la persona potencialmente peligrosa para protegerlo del
aislamiento y de la inactividad en su vida cotidiana.

Shneidman sugiere que, dado que el suicidio con frecuencia es una crisis
didica altamente cargada, el terapeuta debe considerar el trabajo con el
otro significativo en la vida del paciente, sea un padre, cnyuge o amante
homosexual.10 No se sugiere que se vea al otro significativo con la misma
frecuencia con la que se ve al paciente, pero se le debe involucrar
directamente.

El anlisis del papel del otro en la dada suicida es necesario, porque la


interaccin del otro adoptando actitudes y conductas en pro de la salud y
de la vida, puede facilitar el inicio de la accin de los mecanismos
psicocorrectores de la personalidad en el paciente suicida, pues la
capacidad del hombre para enfrentar de forma saludable la vida est muy
vinculada a su riqueza de intereses, a su capacidad de autodeterminacin, a
su flexibilidad para encontrar alternativas adecuadas ante situaciones
tensas y contradictorias, y a la riqueza de sus objetivos y planes futuros.

La familia se utiliza para movilizar la motivacin del paciente hacia el


cambio, pero comprometindola con asumir las consecuencias de los
cambios y tratando de que modifique su sistema de relaciones con el
paciente, para que aparezcan premisas para un apoyo ptimo y para la
estabilidad de los mismos.14

8. Frmacos, hospitalizacin.
Es muy til que el terapeuta sepa quin es el mdico general integral o
internista que atiende con regularidad al paciente, y que establezca ciertos
vnculos con l para el caso en que se realice un agudo intento de suicidio.
En este caso, el mdico estar mucho mejor equipado que el terapeuta para
el manejo de una urgencia mdica que amenace la vida del paciente.14 En
general, es muy til una relacin con el hospital base, de modo que se le
pueda internar por un breve perodo, si esto fuera necesario de acuerdo con
el grado de letalidad que este posea, o para protegerlo de un peligro en
particular. En nuestro pas esto lo aseguran los Cuerpos de Guardia, las
Unidades de Intervencin en Crisis y las Salas de Psiquiatra de los
hospitales bases de las reas de salud.

Por supuesto, en esta etapa se podra indicar la farmacoterapia con la precaucin


de darle al paciente la cantidad de tabletas estrictamente necesarias para su
mejora, y explicar la metodologa del medicamento a un familiar ntimo que
pueda controlar su ingestin.15,16

En general para la utilizacin del tratamiento farmacolgico recomendamos:

Obtener colaboracin del paciente mediante establecimiento de una buena


relacin mdico-paciente, explicacin sobre mejora y evolucin de
sntomas con un tratamiento adecuado, informar del perodo de latencia de
los antidepresivos, prevencin de los efectos secundarios esperados e
informando sobre la duracin prevista del tratamiento.
Revisar el tratamiento del paciente a intervalos regulares para valorar la
eficacia.

Utilizar siempre una dosis suficiente y asegurar el cumplimiento de la


prescripcin.

Explicarle al paciente que para su "curacin real" debe combinar


psicofrmacos y psicoterapia.

9. Capacidad de maniobra del terapeuta ante el suicida.


El terapeuta debe tener la libertad de actuar en la forma que l considere
ms adecuada, o en otras palabras, ser capaz de poner en prctica lo que l
juzgue ms apropiado en el transcurso del tratamiento. La capacidad de
maniobra implica la posibilidad de emprender acciones dotadas de un
propsito, a pesar de los obstculos o inconvenientes que se presenten.
Puede parecer fro y calculador hablar de controlar el proceso de
tratamiento, pero creemos que por poco que se reflexione sobre la
cuestin, resulta evidente que el cliente no se halla en posicin de saber
cul es la mejor forma de enfocar su problema; si no fuese as, por qu ha
venido a buscar ayuda profesional?

En nuestra opinin, la direccin del tratamiento constituye una


responsabilidad tcnica y tica intrnseca del terapeuta, y que si ste abdica
de tal responsabilidad provoca un perjuicio al paciente, y sobre todo al
suicida. El terapeuta no puede manejar con efectividad la resistencia del
paciente, si no est preparado para poner fin a la relacin teraputica
cuando la situacin lo exija, aunque siempre en el caso del paciente
suicida lo dejara enlazado a otro terapeuta.

El terapeuta tiene que saber observar cundo el paciente recupera su


sensacin de control de s mismo, para a partir de este momento tratarlo
como una persona independiente. El trato sobreprotector del terapeuta
puede molestarle y manifestarse la resistencia como hostilidad, hasta la
aparicin de sentimientos y conductas agresivas hacia l.

La terapia puede acortarse y ganar en eficacia, si el terapeuta se cie al


presente y se centra en los elementos manifiestos del problema que trae el
paciente y establece algunas pautas: trabajar fuerte con la autoeficacia del
sujeto y con el proceso de toma de decisiones (tcnica de entrenamiento en
solucin de problemas), las intervenciones teraputicas se orientarn sobre
todo al sistema en el que se produce la conducta no saludable; esto es el
propio paciente y sus familiares, y el terapeuta debe siempre escuchar con
atencin y con una actitud comprensiva todo lo que ellos dicen y
desarrollar un clido empirismo colaborativo, es decir, establecer un
equipo de trabajo con el paciente con una meta comn: modificar o
eliminar sus creencias disfuncionales y encontrar soluciones.14,17

Con el planteo de estos factores especficos en el manejo teraputico de los


pacientes suicidas pretendemos que usted utilice en su desempeo las
mejores evidencias teraputicas disponibles por nosotros, pero teniendo en
cuenta que la aplicacin de la mejor evidencia disponible no garantiza que
las decisiones o los resultados sean acertados, aunque mejoran la
probabilidad de que as sea. Segn Peter Ducker, destacado experto en el
campo de la gerencia, "para enfrentar un problema con efectividad y con
eficacia vale ms tomar medidas acertadas que hacer bien las mismas
cosas que se han hecho siempre."18

Anexo 1. Escala de Desesperanza

Ministerio de Salud Pblica. Policlnico Docente "Reina". Escala de Beck (EDB)


Instrucciones: Marque verdadero o falso segn la expresin que refleje ms su
realidad.

Preguntas

V F

1. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.

2. Quizs debera abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor.

3. Cuando las cosas estn mal, me ayuda pensar que no va a ser as para
siempre.

4. No puedo imaginar cmo va a ser mi vida dentro de 10 aos.

5. El tiempo me alcanza para hacer lo que ms deseo hacer.

6. En el futuro, espero tener xito en lo que ms me importa.

7. El futuro aparece oscuro para m.


8. En la vida, espero lograr ms cosas buenas que el comn de la gente.

9. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razn para estarlo en el futuro.

10.Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.

11. Ms que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.

12.No espero conseguir lo que realmente quiero.

13.Espero ser ms feliz de lo que soy ahora.

14.Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.

15.Tengo gran confianza en el futuro.

16.Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.

17.Es poco probable que en el futuro consiga una satisfaccin real.

18.El futuro aparece vago e incierto para m.

19.Se pueden esperar tiempos mejores que peores.

20.No hay razn para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente
no lo logre.

Nota: A estas preguntas se responde con 2 opciones, verdadero o falso. Cada


items vale un punto. De la sumatoria de estos items se obtienen los puntajes
totales de la escala de desesperanza. Un puntaje superior a 10, Beck lo considera
de riesgo para conductas autoagresivas y predice en un 93,8 %.

Anexo 2

Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS). Weismann (1980)

Nombre: Fecha:
Edad: Escolaridad: Ocupacin:

Instruccin: Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias


que tienen a veces las personas. Lea cada frase con atencin y decida en qu
medida est o no de acuerdo. Para cada frase seale su respuesta marcando con
una X bajo la columna que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada
persona es distinta no existen respuestas correctas o errneas. Para decidir si una
determinada creencia es tpica de su modo de ver las cosas, basta con que tenga
presente cmo es Ud. la mayora de las veces.
Respuestas: 1 = Totalmente en desacuerdo; 2 = Bastante en desacuerdo; 3 =
Ligeramente en desacuerdo; 4 = Neutral; 5 = Ligeramente de acuerdo; 6 =
Bastante de acuerdo; 7 = Totalmente de acuerdo.

Items 1234567

1. Es difcil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo.

2. La felicidad depende ms de mi actitud hacia m mismo, que de la


impresin que los dems tienen de m.

3. La gente, probablemente, me considerar menos si cometo algn fallo.

4. Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetar.

5. Correr un riesgo, incluso pequeo, es una locura porque perder es probable


que sea desastroso.

6. Es posible ganar la consideracin de otra persona sin estar especialmente


dotado en algo.

7. No puedo ser feliz a no ser que me acepte la mayor parte de la gente que
conozco.

8. Si una persona pide ayuda es seal de debilidad.

9. Si no hago las cosas tan bien como los dems, eso significa que soy una
persona inferior.

10.Si fracaso en mi trabajo, ser un fracaso como persona.

11. Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla.

12.Est bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender.

13.Si alguien no est de acuerdo conmigo, probablemente esto indica que no


le agrado.

14.Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo
fracaso.
15.Si los dems saben cmo eres realmente, te considerarn menos.

16.No soy nada si no me quiere una persona a quien yo quiero.

17.Uno puede disfrutar de una actividad, independientemente del resultado


final que obtenga en ella.

18.La gente debera tener una razonable probabilidad de xito antes de


emprender cualquier cosa.

19.Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los dems
opinen de m.

20.Si no consigo el nivel mximo, es probable que acabe siendo una persona
de segunda categora.

21.Para ser una persona valiosa debo destacarme de verdad, por lo menos en
un aspecto importante.

22.Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen ms que aquellas
a quienes no se les ocurren.

23.Me encontrara incmodo si cometiera un fallo.

24.Las opiniones que tengo de m mismo son ms importantes que las


opiniones que los dems tienen de m.

25.Para hacer una persona buena, honesta y de vala debo ayudar a todo el
que lo necesite.

26.Hacer una pregunta me hace parecer inferior.

27.Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno.

28.Si uno no tiene otras personas en las que confiar, est destinado a estar
triste.

29.Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a m mismo.

30.Es posible ser regaado y no sentirse molesto.

31.No puedo confiar en otras personas porque podran ser crueles conmigo.
32.Si desagradas a los dems no puedes ser feliz.

33.Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses.

34.Mi felicidad depende ms de los dems que de m.

35.Para ser feliz no necesito la aprobacin de los dems.

36.Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo.

37.Puedo ser feliz, incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida.

38.Es muy importante lo que otras personas piensan sobre m.

39.Estar aislado de los dems termina por llevar a la infelicidad.

40.Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.

Anexo 3.

Tcnicas cognitivas y conductuales de uso ms frecuente.

Tcnicas cognitivas Tcnicas conductuales

1. Comprensin del significado sociocultural. 1. Programacin de


actividades.

2. Deteccin del pensamiento. 2. Valoracin de dominio y


placer.

3. Solucin de problemas. 3. Asignacin gradual de


tareas.

4. Consecuencias fantaseadas. 4. Entrenamiento en


habilidades sociales y asertividad.

5. Ventajas y desventajas. 5. Terapia de role play.

6. Descatastroficar. 6. Bibliografa.

7. Exageracin o paradoja. 7. Ensayo conductual.

8. Ensayo cognitivo 8. Relajacin / meditacin.


9. Enfrentamiento directo. 9. Exposicin en vivo.

10.Reorganizacin cognitiva. 10. Biofeedback.

Ideacin suicida
Ideacin suicida

Clasificacin y recursos externos

CIE-10 R45.8

CIE-9 V62.84

MeSH D059020

Aviso mdico

[editar datos en Wikidata]

La ideacin suicida implica todos los pensamientos que los individuos tienen respecto a
desear y formular planes de cometer suicidio.1 El rango de la ideacin vara de breves a
exhaustivos pensamientos, planeacin detallada, representaciones e intentos no exitosos.
Pueden ser deliberadamente creados para no completarse o ser descubiertos o con la plena
intencin de acabar en la muerte, pero la persona sobrevive.

La mayora de las personas que experimentan ideaciones suicidas no llevan a cabo intentos
de suicidio, pero puede ser considerado como un factor de riesgo.2 Generalmente, estos
pensamientos estn asociados con la depresin y otros trastornos del estado de nimo; sin
embargo, tambin tienen relacin con otros trastornos psiquitricos, eventos de la vida y
familiares, que pueden incrementar el riesgo de ideacin suicida.

La ideacin suicida y un recurrente comportamiento suicida son las caractersticas distintivas


del trastorno lmite de la personalidad (TLP). Un estudio encontr que 73% de los pacientes
con TLP intentaron suicidarse, con un promedio de 3.4 intentos por paciente. 3 Existen diversos
tratamientos para las personas con ideacin suicida.