Publicacin del Premio a una Carrera Precoz

Lisa Najavits recibi en 1998 el premio SPR a una Carrera Precoz. Le pedimos que escribiera sobre su programa
de investigacin y que explicara qu piensa sobre su trabajo.
Los editores

Ayudando a pacientes dificiles

Lisa M. Najavits
Escuela de Medicina de Harvard y Hospital McLean

Desde sus inicios a principios de la dcada de los 50 la investigacin en psicoterapia ha avanzado conside-
rablemente, aunque todava tiene un impacto limitado en poblaciones difciles. Mi programa de investigacin se
dirige a esa rea por medio de dos temas principales: aumentar la efectividad de los terapeutas y la psicoterapia
para el abuso de sustancias. Se describen los estudios clave en estas reas y su desarrollo a lo largo del tiempo,
con particular nfasis en un nuevo manual de psicoterapia, Buscando Seguridad, que yo he desarrollado para el diag-
nstico doble de abuso de sustancias y trastorno de estrs postraumtico (PTSD). Finalmente, se identifican algu-
nos temas a travs de los proyectos, incluyendo la combinacin del contenido humanstico con los mtodos cient-
ficos; enfatizando soluciones prcticas; dando profundidad a la psicoterapia; promoviendo las necesidades del pacien-
te sobre el inters profesional propio; y escuchando a terapeutas.

Crees que es fcil cambiar?

Ay! es muy duro cambiar y ser diferente
Significa pasar a travs de las aguas del olvido
D.H. Lawrence (escritor del siglo XX), del poema Cambio
Este artculo se ha publicado en Psychotherapy Research, 2001

Lo que ms me motiva de la psicoterapia es for- investigacin en psicoterapia an ms joven, se puede

mar parte de la lucha de la gente para estar bien, para
encarar la vida, para despertar, para perder ilusiones.
Un gran reto est por descubrir sobre cmo ocurre este
proceso y cmo ayudar a la gente a crearlo. La cita del
poema Cambio de Lawrence sugiere la inexplicable
naturaleza de un cambio profundo. Por qu personas
con historiales y diagnsticos aparentemente idnticos
difieren mucho en los resultados? Por qu algunas
personas con enfermedad mental resurgen con fuerza
mientras otras permanecen discapacitadas para siem-
pre? La cita tambin destaca el concepto de que un
cambio verdadero es extremadamente difcil.
La psicoterapia ha emergido durante el siglo pasa-
do, coincidiendo con avances en la tecnologa que han
llevado a la gente desde la dura tarea fsica a un mundo
en el que la informacin, el servicio y el desarrollo
personal estn en crecimiento. La psicoterapia podra
ser vista de forma correcta como uno de los grandes
inventos del siglo 20. Aunque es todava joven, con la
fechar en los aos 50. Adems persiste la paradoja de
que a pesar del excepcional progreso material ocurrido
durante el siglo pasado, no parece que haya habido un
descenso de las enfermedades mentales1.
A medida que la psicoterapia se ha ido desarro-
llando, ha ido incrementando enormemente en su
amplitud; en los tipos de tratamiento disponibles; en
las combinaciones de orientaciones, de modalidades y
de periodos de tiempo; en la respuesta a varios tipos de
pacientes; y en que abarca a diferentes profesionales
Aunque para la mayora de los trastornos, las estadsticas no estn dis-
ponibles, la investigacin indica lo siguiente: la frecuencia de depresin,
basada en una muestra de la comunidad, no ha disminuido desde un
estudio previo de la mitad del siglo 20 hasta la actualidad,; otra investi-
gacin encontr aumentos en la depresin (Murphy, Laird, Monson;
Sobol & Leighton, 2000); la tasa de suicidio se increment desde un
10,2 por cada 100.000 personas hasta un 11.1 en 1997; la tasa de homi-
cidios aument desde 1,2 por cada 100.000 personas en 1900 a 5,8 en
1999; el consumo de alcohol se increment en ms del doble entre 1900
y 1997, en galones por adulto y ao, aunque esta ltima no es una enfer-
medad mental per se. (Caplow, Hicks & Wattenberg, 2000). Finalmente,
el abuso de menores ha aumentado (Emery & Laumann-Bilings, 1998).

RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002 3

que la practican (Garfield & Bergin, 1994). Ha llegado
a ser aceptada socialmente y, por supuesto, parte de la
corriente principal de la cultura: en los medios de
comunicacin, en los libros de auto-ayuda y movi-
mientos, y como parte de los cuidados estndares de
salud en los sistemas teraputicos. La investigacin en
psicoterapia tambin ha progresado por medio de lo
que podemos denominar una primera fase: demostrar
que la psicoterapia funciona, identificando procesos
bsicos por los cuales funciona (por ejemplo, alianza)
probando orientaciones tericas claves (por ejemplo, el
comportamiento cognitivo-conductual, psicodinmico,
experiencial) y desarrollando procesos rigurosos y
mtodos de resultados con los que estudiar las terapias.
Habiendo alcanzado la edad profesional cuando
mucho de este trabajo haba sido utilizado durante
varias dcadas, lo que ha aparecido ante m como ms
interesante es la bsqueda de la psicoterapia en pacien-
tes que son considerados por la mayora como difciles:
pacientes que padecen mltiples trastornos y de difcil
tratamiento (por ejemplo abusadores de sustancias,
complejos trastornos de estrs postraumtico {PTSD},
trastornos del Eje II); pacientes que representan pobla-
ciones infratratadas (por ejemplo, adolescentes, prisio-
neros, minoras), pacientes que representan serios
desafos para los terapeutas (por ejemplo, suicidas,
violentos domsticos); y pacientes que circulan repeti-
damente por los sistemas teraputicos. Por supuesto, la
investigacin indica que los terapeutas definen a los
pacientes difciles mediante categoras diagnsticas
(Colson y col., 1985). Un importante objetivo de este
tema es el estudio de las diferencias entre los terapeutas y
los procesos ya que cuanto ms difcil es el paciente,
mayor es la necesidad de clnicos excelentes.
Sin embargo, es importante poner la palabra dif-
cil entre interrogantes. Difcil parece que responde
ms a nuestro limitado conocimiento en este punto que
necesariamente a cualquiera de las cualidades inherentes
de los pacientes. Esto representa un intrigante proceso
paralelo en el que nosotros somos tanto sujeto como
objeto de cambio, en el que debemos cambiar para ayudar
efectivamente a otros a cambiar. Es en este punto en el
que la investigacin en psicoterapia se muestra ms
interesante. Como dijo Kurt Levin (1951, p.68) Si
quieres saber como funciona algo, intenta cambiarlo.
Es donde la psicoterapia no funciona bien todava,
4 RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
donde puede ganarse mucho. Para los pacientes difci-
les se precisan los mejores tratamientos y terapeutas.
En este artculo se define mi programa de investi-
gacin mediante dos temas importantes: (a) la mejora
de la efectividad de los terapeutas y (b) la psicoterapia
para trastornos por abuso de sustancias.2 Describe el
desarrollo de este trabajo, seguido de los temas claves
y de un resumen.
Programa de investigacin: Tema 1. Mejora de la
efectividad de los terapeutas
Mi primer tema, y uno que yo an valoro mucho,
es el estudio de la efectividad del terapeuta: clnicos
buenos versus malos identificarlos, observando sus
caractersticas, explorando su mundo interior y
encontrando mtodos de entrenamiento que puedan
utilizar la sabidura de lo mejor para mejorar la cali-
dad de lo peor. En el colorido lenguaje del precoz
trabajo de Rick sobre este tema (1974), es la compa-
racin entre superencogidos versus subencogi-
dos o en el lenguaje de la cultura actual del manejo
del cuidado, proveedor de perfil.
Mi inters por esta rea empez antes que cual-
quier estudio acadmico de psicologa. Cuando tena 19
aos, mi madre, con la que haba tenido una relacin
muy estrecha, muri repentinamente de un ataque
cardaco. Fue la primera vez que busqu terapia. Me
sorprendi que la terapeuta a la que haba sido asignada
por el servicio de apoyo psicolgico de mi universidad
pareciera extraamente fra. Nunca responda cuando
yo le saludaba y mantuvo un comportamiento inexpresivo
respecto a lo que aparentemente haba sido una intensa
formacin psicoanaltica. Fue una terapia ineficaz que
hizo ms doloroso el sentimiento por la prdida de mi
madre. Aos ms tarde, tras haber sido asaltada en un
acto criminal en las calles de Nueva York, me enviaron
a un consejero para vctimas de crmenes, que escucha-
ba msica rock en la radio durante todas las sesiones, y
poco dispuesto a apagarla.
2
Tcnicamente el trmino trastorno por abuso de sustancias incluye tanto
abuso de sustancias (la versin menos severa del trastorno) y la dependencia
de sustancias (la versin ms severa) (Manual de Diagnstico y estadstico
de los Trastornos Mentales) (cuarta edicin; DSM-IV; Asociacin Americana
de Psiquiatra, 1941). Sin embargo, el trmino abuso de sustancias se utili-
zar en este artculo porque es ms empleado clnicamente. Sin embargo,
dependencia de sustancias se emplear para cualquier estudio que se refie-
ra especficamente a este sndrome.
Haba un terapeuta de prctica privada quin, al inicio de
las sesiones, pregunt con ms detenimiento por mi esta-
do financiero que por el motivo de la consulta, tratando
aparentemente de diagnosticar si podra afrontar un tra-
tamiento tan caro. Adems de estos egregios incidentes,
mucho de lo que pretenda ser psicoterapia pareca
extraordinariamente vaco: interpretaciones excesivas
que se perciban forzadas o sobre intelectualizadas o un
apoyo de pobre cualidad sin poder o persuasin.
Resumiendo, la terapia pareca tener un potencial
extraordinario apuntando a los aspectos esenciales de
la existencia (propsito, sufrimiento, crecimiento) pero
en la vida real pareca papel mojado.
Por suerte, encontr finalmente a un terapeuta exce-
lente que era afectuoso e inteligente. Este abanico de
terapeutas, del peor al mejor, me ense lo que era posi-
ble en teraputica.
Creo que mi experiencia no es del todo diferente a
la que me dicen muchos pacientes: que un nmero
importante de terapeutas son de mediana ayuda, algunos
son negativos y ocasionalmente se puede encontrar algu-
no que de verdad te cambie la vida. Estos hallazgos se
reflejan tambin en lo artculos sobre investigacin en
psicoterapia, en los que los efectos son sobre todo bas-
tante modestos; dificultados por diferencias sustanciales
entre los clnicos; e indican que de media, los pacientes
dejan los tratamientos prematuramente tras seis sesiones
(Garfield, 1994; Najavits & Strupp, 1994).
En la facultad tuve la suerte de estudiar este tema
bajo la tutela directa de dos destacados mentores de la
investigacin en psicoterapia: Steve Holln y Hans
Strupp (cada uno de ellos representan una orientacin
terica diferente, cognitiva-conductual y psicodinmica
respectivamente). Mi tesis utiliz los datos del estudio
Vanderbilt II de Strupps para determinar si los 16 tera-
peutas del estudio diferan en su efectividad y, si era as,
explorar las caractersticas descriptivas de aquellos que
eran ms efectivos comparadas con las de los que lo eran
menos. La efectividad se midi mediante dos variables:
la habilidad para conservar a los pacientes en tratamien-
to y la consecucin de resultados positivos, analizados
por nmero de casos por terapeuta sobre una amplia
batera de medidas. Especialmente intrigante fue el
hecho de que fueran de la misma orientacin terica (psi-
codinmica), con mucha experiencia y muy preparados
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
(psiquiatras y doctores en psicologa), y tenan una
importante reputacin en la comunidad. Por tanto, uno
no esperara encontrar diferencias en sus comportamien-
tos. Los resultados mostraron sin embargo que difirieron
muchsimo y que esas diferencias no eran imputables a
las variables de los pacientes en el inicio del tratamiento
(Najavits & Strupp, 1994) Al examinar las caractersticas
de los terapeutas (basadas en sus conductas en las sesio-
nes 3 ,8, 16 y 22) se encontr que los terapeutas ms
efectivos mostraban comportamientos ms positivos (por
ejemplo, calidez, complicidad) menor nmero de com-
portamientos negativos (por ejemplo, agresividad, culpa-
bilidad) y de modo interesante ms autocrtica de su
labor teraputica. Sin embargo, todos los terapeutas,
mostraron algn comportamiento negativo. Los terapeu-
tas se diferenciaron casi completamente por variables de
relacin (no especficas) ms que por variables tcnicas
(especficas). Los terapeutas, los observadores indepen-
dientes, y los pacientes eran capaces de identificar a los
terapeutas como ms o menos efectivos, mientras los
supervisores estaban muy lejos de ser capaces de distin-
guirlos. Estos hallazgos validaron lo que clnicamente
pareca evidente: existen diferencias importantes entre
los terapeutas y adems estas diferencias pueden relacio-
narse con sus comportamientos en las sesiones.
En posteriores revisiones de artculos sobre dife-
rencias entre terapeutas en relacin con pacientes
abusadores de sustancias, los hallazgos fueron similares
(Najavits & Weiss, 1994b; Najavits; Crits-Crsthoph &
Dierberger, 2000). Adems, estas revisiones de artculos
ampliaron mi comprensin, indicando que los terapeutas
tienen mayor impacto que la orientacin terica y que
las caractersticas iniciales del paciente (por ejemplo,
diagnstico, severidad de uso de drogas y estatus socio-
demogrfico).
Desde entonces, gran parte de mi inters se ha cen-
trado en estudiar las caractersticas de los terapeutas que
puedan ayudar a explicar sus diferencias en efectividad.
Parece que explorando su mundo interior - emociones,
creencias, y metforas - puede ser un camino productivo.
Por supuesto, estaba claro que los tpicos factores des-
criptivos fciles de medir de los terapeutas en mucha de
la investigacin psicoteraputica (por ejemplo, orienta-
cin, formacin, aos de experiencia, sociodemografa;
y en abuso de sustancias estado de recuperacin) no
5
se han tenido en cuenta para valorar los efectos de los
terapeutas a pesar de dcadas de estudios de este tipo
(Beutler, Machado, & Neufeldt, 1994, Christensen &
Jacobson, 1994; Faust & Zlotnick, 1995; Lambert &
Bergin, 1994; McLellan, Woody, Luborsky & Goehl,
1988). Tres estudios que se describen ms adelante ilus-
tran mi intento de examinar estas variables ms sutiles e
internas de los terapeutas.
Mi primer trabajo tras la formacin de post doctora-
do fue de directora del proyecto del Estudio Colaborador
en el Tratamiento por Cocana de los centros en Boston
del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA). El
estudio representaba el ms amplio ensayo a largo plazo
jams realizado sobre la psicoterapia en la adiccin a la
cocana: 7 aos de duracin, cinco centros, comparando
tres orientaciones tericas (cognitivo-conductual, psico-
dinmica y los 12 pasos), dirigido por Paul Crits-
Christoph. Durante este proyecto tuve la oportunidad de
desarrollar una medida de la respuesta emocional de los
terapeutas hacia los pacientes, Valoraciones de las
Actitudes Emocionales hacia los Pacientes de los
Terapeutas (REACT; Najavits & Colson, 1992) El estu-
dio de las emociones de los terapeutas fue atractivo por-
que era til en la prctica clnica y en la teora (por de la terapia. Es necesario decir, sin embargo, que esta
supuesto, parece ser el rea donde ms se esfuerzan los
clnicos), y se haban dedicado solo un puado de estudios
empricos. Es bien conocida la doble vertiente natural de
la emocin, como nociva para el tratamiento, cuando es
demasiado intensa, y de ayuda al tratamiento cuando se
usa como gua para el mundo interior de los pacientes.
La escala REACT, adaptada de Colson y col. (1986)
se compone de 60 puntos incluyendo tanto los senti-
mientos aparentemente positivos como los negativos,
basados en una bsqueda en la literatura sobre las emo-
ciones de los terapeutas. La escala fue graduada por
terapeutas para cada paciente tras las sesiones 2, 5, y 24
con un total de 52 terapeutas clasificando a 140 pacien-
tes. Se obtuvieron diversos hallazgos. Primero, el factor
de anlisis de la medida pareca que derivaba de cuatro
factores, en orden de la variedad explicada: los terapeu-
tas en conflicto consigo mismo (por ejemplo, confundi-
dos, dudando de su competencia, sobrepasados por la
severidad del paciente), los terapeutas centrados en sus
propias necesidades (por ejemplo, aburridos, quema-
dos mal pagados); conexin positiva (por ejemplo, dis-
frute, empata, simpata) y terapeutas en conflicto con el
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paciente (por ejemplo, conflictos fuertes, sentimiento de
ser manipulado). Segundo, los sentimientos positivos de
los terapeutas eran elevados al inicio del tratamiento y
permanecan as durante el mismo, pero los sentimientos
negativos, aunque eran inicialmente bajos, se incremen-
taban significativamente con el tiempo. Tercero, cuando
se comparaban con las orientaciones tericas, los conse-
jeros de 12 -pasos tenan mas emociones positivas que
los terapeutas cognitivos o de apoyo-expresivo.
Finalmente, aunque se ofreci a los terapeutas la posibi-
lidad de valorar cualquier punto con no lo puedo decir,
esto ocurri en menos de un uno por ciento de los datos.
Estos hallazgos me ensearon que los terapeutas
parecen ser capaces de valorar sus propias reacciones y
se encuentran a gusto informando de sentimientos nega-
tivos hacia los pacientes. Los dos factores ms amplios
(su conflicto y las propias necesidades) parecan espe-
cialmente interesantes subrayando la inseguridad de los
terapeutas y su bsqueda de gratificacin cuando traba-
jan con pacientes tan difciles y quizs sugiriendo la
intensidad de su propia atencin mientras estn en las
sesiones. Tales esfuerzos internos pueden no ser visibles
cuando nicamente se presta atencin a las grabaciones
escala, as como las dos siguientes, deben relacionarse
con puntos objetivos del tratamiento tales como el resul-
tado para comprender si las emociones de los terapeutas
se relacionan con la efectividad real y si hay alguna mez-
cla ptima de emociones positivas y negativas. Sigue
siendo esencial perfeccionar los mtodos de estudio de
las emociones de los terapeutas (Najavits, 2000a).
A continuacin, me interes por las teoras implci-
tas de los terapeutas (Najavits,1997) esto es, las asuncio-
nes privadas de los terapeutas o el modelo de trabajo
acerca de cmo llevar a cabo la psicoterapia, que es dis-
tinto, pero coexiste con las orientaciones tericas forma-
les. Pareca intrigante explorar cmo las teoras formales
(explcitas) pueden interactuar con las informales (expl-
citas), con la hiptesis de que la combinacin de una teo-
ra explcita con una teora implcita puede ser conside-
rada para ms varianza que una teora explcita sola
cuando se estudia psicoterapia. En la investigacin en
psicoterapia el nico modo predominante para definir a
los terapeutas era por su orientacin terica (Lambert,
1989). An as la investigacin mostraba a la orienta-
cin terica como claramente limitada como descriptor.
Se ha visto que los terapeutas de una misma orientacin
difieren ampliamente en sus procesos e impacto en los
pacientes (Luborsky y col.1986; Najavits y Strupps,
1994), mientras por el contrario, se ha visto que tera-
peutas de diferente orientacin son muy similares en su
estilo teraputico (por ejemplo, Fiedler, 1951) y en sus
resultados (Smith, Glass & Miller, 1980). Con la mayo-
ra de los terapeutas definindose asimismos como
eclcticos y con la proliferacin de ms de 400 escue-
las diferentes de terapia (Garfield & Bergin, 1994), el
papel de la orientacin est lejos de ser determinante.
Parece que hay dos respuestas a este dilema. Una es
intentar inculcar con ms fuerza lealtad a las orientaciones
tericas formales por unos medios como son los
manuales de tratamiento y las escalas de adherencia. El
otro, el cual yo busco adquirir, es intentar entender
mejor si las propias teoras de los terapeutas pueden ser tan
importantes o ms que su orientaciones tericas explcitas.
Ejemplos de teoras implcitas podran incluir
estrategias personales acerca de qu hacer durante las
sesiones, tales como el nfasis de Reik (1956) en bus-
car elementos de sorpresa en los informes de los
pacientes o el informe de Kottler (1986) postulando
sobre la importancia de asumir riesgos en la terapia.
Puede incluir opiniones acerca de qu procesos estn
ocurriendo realmente durante la terapia (tales como la
idea de que el terapeuta cambia al paciente tanto como
el paciente cambia al terapeuta; Kottler, 1986) y opi-
niones acerca de qu no hacer en terapia (el descubri-
miento, tras aos de ejercer de terapeuta de que no se
debe tratar de moldear a un paciente a imagen da la
vida de uno; Burton, 1972). Puede incluir tambin
asunciones que entorpecen el tratamiento: Yo no debo
presionar demasiado a mis pacientes o tambin les des-
agradar Debo utilizar tcnicas que me gusten o que
sean fciles independientemente de que sean tiles al
paciente (Ellis, 1983). Las teoras implcitas pueden
incluir tambin axiomas personales que los terapeutas
se dicen asimismos durante las sesiones, criterios de
qu hacer cuando surgen problemas concretos y crite-
rios subjetivos por los que medir su xito. En mi art-
culo, utilic escritos sobre psicologa clnica y sobre
otros campos en los que la construccin de teoras
implcitas est ms establecida (por ejemplo, psicolo-
ga de la personalidad, psicologa educacional). Los
temas clave incluyeron una exploracin de las teoras
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
implcitas de la terapia, cmo medirlas, y sus implica-
ciones para la investigacin en psicoterapia (por ejem-
plo, identificacin de terapeutas expertos, mejora de la
formacin en tratamientos protocolizados y compren-
sin de resultados negativos).
Como complemento de este estudio, he realizado
diversos intentos de estudiar las teoras implcitas de
los terapeutas. Por ejemplo, dirig un estudio de las
metforas de los terapeutas para la psicoterapia, inten-
tando comprender si los criterios de los terapeutas
podran estar encapsulados en ideas tales como la tera-
pia es arte o la terapia es ciencia. 30 terapeutas en
ejercicio valoraron 16 de esas metforas para el proce-
so de terapia en un estudio annimo (Najavits, 1993).
Los resultados indicaron que las puntuaciones ms
altas se obtuvieron para la terapia como arte educa-
cin y curacin; que las metforas se agrupaban en
sistemas de mayor significado; y que las caractersticas
de la formacin profesional no explicaban las valora-
ciones de los terapeutas. Tambin de forma interesante,
los terapeutas valoraron sus propias metforas con ms
puntuacin que aquellas propuestas en el estudio, refor-
zando la idea de que la comprensin idiosincrtica de la
terapia por parte de los terapeutas puede ayudar a acla-
rar como realizan su trabajo.
En otro proyecto, busqu desarrollar una medida
de las teoras implcitas de los terapeutas que poten-
cialmente podran diferenciar a terapeutas ms o menos
efectivos, esto es, unificando el inters general de la
efectividad de los terapeutas y el concepto de teoras
implcitas. La medida, el Inventario de las Creencias
del Terapeuta (TBI, Najavits, 1994), comprende 70
puntos que se designan para identificar criterios de psi-
coterapia independientemente de la orientacin terica
(por ejemplo, Me gusta idear nuevas intervenciones en
terapia, Siento la terapia como una llamada o una
misin en la vida, Debo estar dispuesto a sentir el
dolor emocional de los pacientes conjuntamente con
ellos, Es correcto mentir a los pacientes en ciertas
ocasiones). Los terapeutas valoraron los puntos en una
escala entre 0% y 100%. El objetivo es construir una
medida que pueda clasificar a los clnicos con preci-
sin, similar a una medida como el Inventario
Multifsico de Personalidad de Minesota, que ha sido
capaz de identificar categoras de pacientes por medio
de su diversidad de declaraciones. Por descontado, la
7
clasificacin de terapeutas se presenta como un objeti-
vo importante que ha recibido escasa atencin. El
DSM-IV (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1994)
representa una sofisticada clasificacin de pacientes de
base emprica, aunque an no tenemos tipologa de las
categoras de terapeutas. Una clasificacin anterior de
los terapeutas como A y B deslucida con el tiempo tras
resultados empricos no la sostuvo (Lambert, 1989). Mi
clasificacin incluye las siguientes dimensiones hipo-
tetizadas, que sirven como base de la escala TBI: (a) de
apoyo, comprensivas (por ejemplo, amable, enftico)
versus severo (por ejemplo, culpabilizando, amenazas
fuertes); (b) aceptacin de emociones (interesado y
capaz de tolerar emociones) versus defensivo frente a
las emociones; (c) orientado a la misin (buscando
recompensas en el propio trabajo) versus orientado al
trabajo (centrado en recompensas externas al trabajo);
(d) altos estndares/elevada tica de trabajo versus
bajos estndares/baja tica de trabajo (por ejemplo, res-
ponsabilidad, organizacin); (creatividad versus rutina,
(por ejemplo, si el terapeuta se limita a un conjunto de
intervenciones o no); (f) auto confianza versus dudas
de si mismo; (g) eclctico versus conductor de teoras;
(h) lmites modulados versus lmites excesivos (lmites
demasiado holgados o demasiado ajustados); y (i) pro-
fundo versus superficial. Por supuesto, se debe estudiar
si estas categoras permanecern. La escala se utiliz
en el Estudio Colaborador en el tratamiento por
Cocana de la NIDA y los resultados estn siendo ana-
lizados.
Finalmente, otro proyecto examin los criterios de
los terapeutas acerca de los manuales de tratamiento
(Najavits, Weiss, Shaw & Dierberger, 2000). Se cre
un cuestionario de 56 puntos para conocer la satisfac-
cin de los terapeutas en relacin con los manuales de
tratamiento, cuantos manuales haban ledo, listado de
los manuales preferidos, opiniones y controversias al
respecto (por ejemplo, Promueven un acercamiento
demasiado simplificado, de libro de cocina, del trata-
miento? y componentes del manual ideal. El cuestiona-
rio le administr nicamente a terapeutas cognitivo-
conductuales (N=47) como control para la orientacin.
Los hallazgos indicaron una opinin muy positiva acer-
ca de los manuales, uso intenso y algunas inquietudes.
De forma destacada, sin embargo, haban valorado
poco dos lneas de opinin de los manuales basadas en
8 RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
la investigacin: no crean que fuera necesario que un
manual tuviera una gran base emprica antes de su dis-
tribucin, y no apoyaron la idea de que el objetivo de la
lectura de manuales sea la uniformidad de los terapeu-
tas. Claramente, tales creencias contrastan con los
resultados de muchos investigadores en psicoterapia y
puede ser un terreno frtil para ayudar a aclarar la
implementacin de manuales de tratamiento en la prc-
tica real. Los terapeutas tenan tambin preferencias
por aspectos particulares de los manuales con la mayor
valoracin para los consejos prcticos y las interven-
ciones. Este informe me ayud en el desarrollo de mi
manual, descrito en la seccin siguiente. Un informe
relacionado que est actualmente en preparacin
explora las opiniones de los terapeutas sobre la imple-
mentacin de las cuatro terapias protocolizadas en el
Estudio Colaborador en el tratamiento por Cocana de
la NIDA. El objetivo fue explorar la rapidez con la que los
terapeutas llegan a sentirse cmodos con los tratamientos
protocolizados, si los usaran en su propia prctica una
vez finalizaran su estudio, qu tipo de cambios haran
a los tratamientos, y las reacciones al dirigir un trata-
miento protocolizado en un ensayo en psicoterapia.
Programa de Investigacin: Tema 2. Psicoterapia
para el abuso de sustancias
El trabajo acerca de los terapeutas me proporcion
un marco conceptual para mi siguiente rea de trabajo:
desarrollar un tratamiento para pacientes con doble
diagnstico de PTSD y abuso de sustancias. Mi cami-
no hacia ese tema fue una serie de pasos guiados a par-
tes iguales por la casualidad y por un propsito defini-
do. En el Hospital MacLean, mi ao de post doctorado
estuvo enfocado a la clnica, y yo an considero la idea
de una carrera nicamente clnica, dado que dirigir psi-
coterapia ha sido mi motivacin principal. Me aproxi-
m a John Gunderson para descubrir un componente de
investigacin deseando, sin embargo, continuar des-
arrollando las habilidades para la investigacin que
haba cultivado durante mi carrera. Gunderson era un
experto en el trastorno de la personalidad lmite (bor-
derline) una poblacin a la que me habra gustado tra-
tar (siempre prefiriendo pacientes difciles). Me un a
un trabajo que l haba estado haciendo sobre resulta-
dos a largo plazo de la psicoterapia en pacientes lmite
y ayud a analizar los resultados (Gunderson, Najavits,
Leonhard, Sullivan & Sabo, 1997; Gunderson,
Waldinger, Sabo & Najavits, 1993; Najavits &
Gunderson, 1995). Este estudio proporcion una pri-
mera incursin en el estudio de pacientes difciles en
psicoterapia, integrando nociones de la prctica clnica
con datos de investigacin. A finales de aquel ao, l
me puso en contacto con Roger Weiss para el trabajo de
directora del proyecto del Estudio Colaborador en el
tratamiento por Cocana de la NIDA.
Con el estudio NIDA, me fascin con la psicotera-
pia para pacientes abusadores de sustancias. Esto fue
de alguna manera una sorpresa porque yo no haba
estudiado el abuso de sustancias en la facultad, nunca
hasta entonces haba tratado con psicoterapia a un
paciente abusador de sustancias, y no tena una cone-
xin especial con este tema. Si tena una impresin pre-
via, esta era bastante negativa (una impresin que me
he dado cuenta es bastante tpica en el campo de la
salud mental): No pueden mejorar, No entiendo esta
rea de trabajo, Alcohlicos Annimos es el trata- mo, consciente de que conectaba con mi propia expe-
miento principal para ellos. Sin embargo, me di cuen-
ta de que el abuso de sustancias representa uno de los
retos ms fascinantes para la psicoterapia. Tiene una
tasa de prevalencia ms alta que cualquier otro trastor-
no psiquitrico (Kessler y col., 1994); su coste (en cui-
dado de salud, prdida de productividad, y en cumpli-
miento de la ley) es mayor que el del resto de trastor-
nos psiquitricos juntos (Galanter, 1993) y ha conti-
nuado creciendo durante la ltima dcada (Instituto
Nacional de Abuso de Drogas, 1998). Es uno de los
principales problemas de salud pblica en Estados
Unidos, con impacto sobre la criminalidad, la salud
fsica y el riesgo de suicidio y ocasiona un dao innu-
merable no solo a los propios adictos si no a sus fami-
liares y a las comunidades.
Aunque la psicoterapia ha descuidado el rea del
abuso de sustancias durante casi todo el siglo pasado
(Najavits & Weiss, 1994a) los ltimos 15 aos han
visto desarrollos estimulantes: una enorme expansin
de investigaciones a largo plazo, nuevos tratamientos
de psicoterapia y mejora de la formacin. Donde el tra-
tamiento estaba previamente limitado a los 12-pasos u
ocasionalmente a programas de psicodinmica, nuevas
modalidades con al menos alguna validacin emprica
incluyen ahora una amplia variedad de terapias tales
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
como la prevencin de la recaa, exposicin a ejemplos,
mejora motivacional, pago por muestras de orina lim-
pia, y terapia mediante red (Najavits & Weiss, 1994a).
Uno de los desarrollos ms prometedores en el
momento en que llegu a esta rea de trabajo era la
focalizacin del diagnstico doble: el reconocimiento
de que muchos pacientes abusadores de sustancias
padecen otros trastornos psiquitricos que merman su
capacidad para dejar las sustancias (Weiss & Najavits,
1997). Mi mentor en la investigacin del abuso de sus-
tancias, Roger Weiss, me sugiri que pidiera una beca
y me dirigi hacia el desarrollo de una nueva psicotera-
pia para el diagnstico doble. El diagnstico doble era
el rea en que l era experto, y el NIDA acababa de ini-
ciar un Programa de Desarrollo de Terapias de
Comportamiento para investigadores y desarrollar nue-
vos tratamientos psicosociales. Weiss nombr algunos
posibles diagnsticos dobles en los que trabajar: depre-
sin y abuso de sustancias, trastorno bipolar y abuso de
sustancias, PTSD y abuso de sustancias. Escog el lti-
riencia con los traumas (mis padres haban sobrevivido
al Holocausto y yo misma haba tenido una experiencia
de asalto criminal). Lo ms importante, hasta ese
momento, no se haba publicado estudios de ningn tra-
tamiento para pacientes con PTSD y abuso de sustan-
cias. El objetivo era por tanto, disear el tratamiento y
dirigir un estudio piloto a largo plazo para evaluar su
impacto en los pacientes. Seleccion una muestra de
mujeres dada la alta prevalencia entre ellas de este
diagnstico doble, y un formato de terapia de grupo de
tiempo limitado (elegido por coste/efectividad, porque
muchos de los pacientes abusadores de sustancias care-
cen de recursos financieros para terapia individual).
Para comprender mejor a esta poblacin trabaj en
diversos proyectos. Uno fue una revisin de la literatu-
ra (Najavits, Weiss & Shaw, 1979) en el que qued
claro que el PTSD es uno de los trastornos psiquitri-
cos ms frecuente en los pacientes que abusan de sus-
tancias. Las estimaciones indican una tasa actual de
entre un 12 y un 34% de PTSD entre los pacientes de
ambos sexos en tratamiento por abuso de sustancias y,
mucho ms alta entre las mujeres, con una tasa de entre
el 33% y el 59%. El trauma per se es extremadamente
comn, con entre un 55% a un 99% de mujeres abusa-
doras de sustancias que han padecido un trauma a lo
9
largo de su vida, con mayor frecuencia un abuso psico-
lgico o sexual en su infancia; y para los hombres lo
ms tpico el combate o haber sido vctima de un cri-
men. Los sistemas teraputicos de salud mental y
abuso de sustancias - estn claramente separados y a
menudo excluyen a estos pacientes hasta que remite la
concurrencia de los diagnsticos. Por tanto, los pacientes
deben tratar de integrar lo que no tiene el sistema y en
ocasiones les conduce a mentir para obtener los
servicios que necesitan (Najavits, en publicacin).
Clnicamente los pacientes con diagnstico doble
presentan importantes desafos al tratamiento. Estos
pacientes tienden a abusar de las sustancias ms peli-
grosas cocana y opiceos), llega a estar desbordados
por los sntomas del PTSD a medida que se hacen
abstinentes (presumiblemente porque las sustancias
servan para auto medicar el PTSD), y son vulnerables
a un trauma repetido. Los tratamientos que pueden
funcionar para cada trastorno por separado pueden no
funcionar cuando un paciente tiene ambos trastornos.
Por ejemplo, algunos pacientes con PTSD son incapaces
de tolerar los grupos de 12-pasos tales como
Alcohlicos Annimos; las benzodiacepinas que pueden
funcionar para PTSD, pueden llegar a ser con facilidad
otra sustancia de abuso; es una creencia muy extendida
que la terapia de exposicin al PTSD (exploracin de
recuerdos traumticos) es demasiado contundente para
los pacientes abusadores de sustancias (Keane, 1995;
Solomon, Gerrit & Muff, 1992); y tratamientos altamente
confrontacionales para abuso de sustancias pueden
percibirse como repeticiones traumticas por los
pacientes que han experimentado un abuso emocional.
Los pacientes con este diagnstico doble tienen fama
de tener dinmicas intensas en los tratamientos, evo-
cando fuertes contratransferencias, abandonando el
tratamiento y teniendo crisis vitales que ponen a prueba
incluso a los clnicos ms dedicados. Por supuesto, el
PTSD y el abuso de sustancias no completan toda la
historia: son frecuentes la violencia domstica, los pro-
blemas legales, los problemas mdicos, otros trastornos
psiquitricos concomitantes, y la prdida de la custodia
de los hijos. El PTSD y el abuso de sustancias se des-
criben ambos como trastornos difciles (Othmer &
Othmer, 1995), en parte porque generan un alto grado
de resistencia basada en la auto decepcin y la auto
proteccin (por ejemplo, denegacin, encubrimiento o
10
insuficiente acceso a los recuerdos).
Dos estudios empricos proporcionaron ms infor-
macin. En un estudio de pacientes del estudio
Colaborador para el Tratamiento por Cocana del NIDA
(Najavits, Gastfriend y col., 1998) los pacientes con
PTSD y dependencia de la cocana (n=25) se compara-
ron a pacientes (n=97) con solo dependencia a la coca-
na en el abuso actual de sustancias, en la psicopatolo-
ga, y en las caractersticas sociodemogrficas. Los
pacientes con PTSD evidenciaron tasas significativamente
ms altas de concomitancia de trastornos del Eje I y II,
de problemas interpersonales, de problemas mdicos,
de resistencia al tratamiento y de sntomas psicopatolgicos.
Esta ltima era el rea ms consistente de diferencia entre
los dos grupos y proporcion la mejor prediccin de
PTSD en una regresin logstica. Sin embargo, los
grupos no diferan significativamente en el uso actual
de sustancias o caractersticas sociodemogrficas. Este
estudio subrayaba las intensas necesidades clnicas de
los pacientes con PTSD y abuso de sustancias ms all
y por encima de nicamente el tratamiento por abuso de
sustancias. Tambin indicaba que el uso de una sustan-
cia per se no parece ser el factor ms importante en la
presentacin clnica: a pesar de la similar severidad del
abuso actual de sustancias, los pacientes con diagnsti-
co doble mostraban un notable incremento de pro-
blemas comparado con aquellos que solo tenan depen-
dencia a la cocana.
En un proyecto relacionado, 28 mujeres con PTSD
y dependencia de sustancias se compararon a 29 mujeres
que solo tenan PTSD para intentar entender mejor
porqu algunas mujeres con PTSD se convierten en
abusadoras de sustancias y otras no (Najavits, Weiss &
Shaw, 1999). Los resultados mostraron, en consistencia
con el estudio anterior, que el grupo con diagnstico
doble tenan un perfil clnico ms severo que el grupo
con diagnstico nico, incluyendo peores condiciones
de vida (por ejemplo, aspecto fsico, oportunidades en
la vida) todo ello tanto de jvenes como de adultos;
mayor comportamiento criminal un mayor nmero
de intento de suicidios a lo largo de su vida, un mayor
nmero, con un hermano con problemas con las drogas;
y un menor nmero de tratamientos psiquitricos en
rgimen externo. El nico hallazgo discrepante fue una
menor tasa de depresin mayor, lo que puede interpretarse
como automedicacin en el grupo de diagnstico doble
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32- 2002
(es decir, el uso de sustancias quiz enmascara los sn-
tomas depresivos que normalmente son numerosos en
pacientes con PTSD). De forma ms sorprendente, fue
que no se encontraron diferencias significativas entre
los dos grupos en el nmero o en el tipo de traumas a
lo larga de la vida, el inicio del PTSD o su severidad, la
historia familiar de uso de sustancias; el estilo de supe-
racin, el nivel de funcionamiento, los sntomas psi-
quitricos o las caractersticas sociodemogrficas.
Podra esperarse que el grupo con diagnstico doble
hubiera padecido, en particular, peor trauma y PTSD.
An ms importante pareca ser el riesgo y los factores
de proteccin fuera de las categoras diagnsticas.
Ms all de estas estadsticas, uno se da cuenta
cuando trabaja con ellos de la trgica y degradada vida
que tienen. No puedo imaginar dos trastornos que inter-
acten tan claramente en la creacin de prdida de fe en
la vida y en la gente. Las miradas de comportamientos
destructivos que muestran no solo el abuso de sustan-
cias u otras adicciones, si no la violencia hacia ellos y
las auto lesiones, tales como, la posibilidad de suicidio
y la auto mutilacin hablan del grado de escape ps-
quico que intentar conseguir, lo que conduce a un dolor
emocional an ms duro. La terapia exitosa necesita por
tanto interactuar con lo opuesto a tal destruccin esta-
bleciendo confianza con otros, descubriendo su poder,
consiguiendo un sentido de autodisciplina y encarando
la realidad de lo que ocurri (ambos infligidos por el
mundo como en el trauma, e infligidos por sus propias
acciones, como en el abuso de sustancias).
La oportunidad de escribir mis propias opiniones
acerca de qu debe pretender la terapia la mejor
manera de tratar a pacientes tan difciles, como conse-
guir lo mejor del tratamiento y de los pacientes lo
senta como la quintaesencia de la investigacin en psi-
coterapia. Disfrut la oportunidad de escuchar a pacientes,
probar diversas intervenciones, perfeccionar el trata-
miento con pacientes exitosos y valorar los resultados.
Ha sido el proyecto ms desafiante en el que he trabajado
y tambin el ms gratificante. En la siguiente seccin,
se describe con cierto detalle el manual de tratamiento
Buscando Seguridad (Najavits, en publicacin) incluyen-
do un resumen de la investigacin emprica sobre ello.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
Descripcin de la Terapia Buscando Seguridad
El tratamiento recoge 25 temas, resumidos en un
manual. Actualmente est siendo probado en ocho
ensayos de psicoterapia descritos ms adelante. Los
temas de tratamiento estn divididos entre cognitivos,
conductuales y dominios interpersonales con cada punto
dirigido a un habilidad segura de superacin relevante
para ambos trastornos. Los ejemplos de los temas incluyen,
honestidad, integracin de la auto divisin, compasin,
fijacin de los lmites de las relaciones, cuidarse adecua-
damente, creacin de sentido, pidiendo ayuda, recuperacin
del pensamiento, separacin del dolor emocional y escape
con disparadores. A lo largo del tratamiento, se ensea a
los pacientes que no importa lo que pasa, ellos pueden
aprender a arreglrselas con seguridad sin sustancias u
otros comportamientos destructivos.
Cada tema consiste en lo siguiente:
1.- Un terapeuta gua con formacin sobre el tema,
discusin de los aspectos de interaccin y una
parte de casos difciles que presenta los tpicos
desafos del tratamiento.
2.- Una cita que se lee en voz alta en el inicio de
cada sesin para enganchar afectivamente a los
pacientes. Por ejemplo, la cita para el tema
PTSD: Retomando tu poder es del lder poltico
Jesse Jackson: T no eres responsable de estar
deprimido, pero eres responsable de recuperarte
(citado en Marlatt & Gordon, 1985, p.15).
3.- Folletos de lo pacientes, incluyendo ideas para
compromisos (por ejemplo, deberes) que los
pacientes pueden hacer entre las sesiones.
El tratamiento est muy estructurado aunque a la vez
es muy flexible, caractersticas que yo creo son de particu-
lar importancia cuando se trabaja con poblaciones difciles.
Las mltiples necesidades y el intenso afecto de tales
poblaciones pueden llevar a sesiones desorganizadas si el
terapeuta no impone una estructura clara. Sin embargo, el
tratamiento es tambin muy flexible. Las sesiones se pue-
den mantener en cualquier orden; se proporciona una serie
de folletos para cada tema, y la terapia puede dirigirse en
muchos formatos diferentes (tratamientos en grupo o indi-
11
viduales; sesiones de 50 90 minutos; grupos cerrados o
abiertos, uno o dos lderes; diferentes ritmos de sesiones,
integrada con otras terapias o como terapia nica). La fle-
xibilidad se disea para mantener los asuntos ms impor-
tantes de los pacientes en primer lugar, para permitir la
adaptacin a una diversidad de escenarios y para alentar al
terapeuta a permanecer inspirado e interesado en el traba-
jo. Con los pacientes difciles, el riesgo de abandono y de
que el terapeuta se queme es elevado. Adems, el trata-
miento se adapt a la poca del manejo de los cuidados en
la que muchos pacientes han tenido un acceso limitado al
tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento puede emplearse
solo para una o para varias sesiones o puede extenderse a
un tratamiento a largo plazo.
El tratamiento es cognitivo-conductual, aunque con
un fuerte grado de influencia psicodinmica, reflejando mi
exposicin a ambas modalidades durante mi licenciatura y
mi especializacin. Por supuesto, yo creo que he sido
inusualmente afortunada al haber experimentado ambas
orientaciones en esos momentos tan cruciales de mi carre-
ra. Para el PTSD y el abuso de sustancias cada orientacin
ofrece una contribucin nica. La psicodinmica da voz al
lado oscuro de los trastornos tales como agresiones no
moduladas y a dinmicas inconscientes tales como la repe-
ticin compulsiva; el cognitivo-conductual influye en habi-
lidades concretas y tareas para ayudar a avanzar en la recu-
peracin. Mi formacin de postgrado en humanidades en
la Universidad de Columbia se refleja tambin en el trata-
miento: el uso de citas inspiradoras y de temas humansti-
cos y el intento de escribir en un lenguaje fcil, evocativo.
El tratamiento se basa en cinco principios. Primero, la
seguridad es la prioridad en este estadio precoz del trata-
miento. El ttulo del manual, Buscando Seguridad, expresa
esta idea central. Esto es, cuando una persona padece abuso
de sustancias y PTSD la urgencia clnica ms importante es
establecer seguridad de las sustancias, de las relaciones
peligrosas, y de sntomas extremos como la disociacin y
las auto lesiones. Muchos de estos comportamientos des-
tructivos reconstruyen el trauma: como les han herido,
ahora los pacientes se hieren ellos mismos. Buscando
seguridad se refiere a la ayuda a pacientes liberndoles de
tales comportamientos, y haciendo esto, liberndoles de un
trauma a un nivel emocional profundo. El tratamiento
12
encaja en lo que se ha descrito como el primer-estadio de
la terapia para cada uno de los trastornos. Expertos en
PTSD y en abuso de sustancias han descrito un primer
estadio de tratamiento extremadamente similar que
prioriza la estabilizacin del paciente, la enseanza de
habilidades de superacin y la reduccin de los sntomas
ms destructivos (Najavits, en publicacin). Estadios
posteriores, de nuevo muy similares para los dos trastornos,
estn haciendo su aparicin (alcanzando el pasado de uno
mismo, explorando el impacto del trauma y el abuso de
sustancias) y la reconexin (alcanzando un compromiso
saludable con el mundo por la va del trabajo y las rela-
ciones; Herman, 1992). El primer estadio, la seguridad, es
en s mismo una enorme labor teraputica para algunos
pacientes y por tanto, Buscando Seguridad se centra solo
en ese estadio. Ayudando al paciente a moverse hacia la
seguridad, los terapeutas se estn protegiendo tambin
ellos mismos de la secuela del tratamiento que podra
avanzar demasiado rpido sin una base slida: traumas
indirectos, responsabilidad mdico legal y peligrosos
dilemas de transferencias (Chu, 1988, Pearlman &
Saakkvitne, 1995). Por tanto, la bsqueda de seguridad es,
se espera, el objetivo tanto del paciente como del terapeuta.
Segundo, el tratamiento se designa para unir la aten-
cin en ambos trastornos de estrs postraumtico y de
abuso de sustancias. Esto es, ambos se tratan al mismo
tiempo y por el mismo clnico. Un modelo integrado est
recomendado especialmente como tratamiento de eleccin
para este diagnstico doble. (Najavits, Weiss & Liesse,
1996). Sin embargo, en la prctica, muchos centros no
tratan los dos trastornos simultneamente. Es an frecuente
que a los pacientes se les diga que necesitan dejar
de abusar de sustancias antes de trabajar sobre el PTSD,
lo que no funciona en muchos pacientes. Mucho
personal clnico es resistente incluso valorar el otro
trastorno; y la propia vergenza de los pacientes y el
secretismo acerca del trauma y el abuso de sustancias
a menudo refuerza an ms la divisin del tratamiento
(Brown, Recupero & Stout, 1995). La integracin es
por tanto, en ltimo trmino, un objetivo intra psquico
para los pacientes as como un objetivo del sistema;
reconocer ambos trastornos, explorar su interrelacin
y caer menos a menudo presa de la vulnerabilidad de
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
cada trastorno disparando el otro. Finalmente la inte-
gracin tambin ocurre a nivel de la intervencin.
Cada habilidad segura de superacin se puede aplicar
tanto a PTSD como al abuso de sustancias. Por ejemplo,
fijar lmites en la relacin, puede aplicarse a PTSD
(por ejemplo, dejando una relacin de abuso) y al
abuso de sustancias (por ejemplo, pidiendo a un
amigo que deje de ofrecer drogas).
Tercero, hay una focalizacin en los ideales.
Cada trastorno y especialmente su combinacin,
ocasionan una tremenda desmoralizacin y prdida
de ideales. En el PTSD sta prdida de ideales se ha
descrito, por ejemplo, en el trabajo en asunciones
destrozadas (Janoff-Bulman, 1992) y la bsqueda de
significado (Frankl, 1963). En el abuso de sustancias
tambin hay prdida de ideales: la vida se vuelve
limitada en objetivos y de forma severa uno golpea
el fondo. Por tanto, el tratamiento busca explcita-
mente restaurar los ideales que se han perdido. Cada
asunto se enmarca como un ideal positivo, uno que
es el opuesto de alguna caracterstica patolgica de
PTSD y abuso de sustancias. Por ejemplo, el tpico
honestidad combate la negacin, la mentira y el falso
yo. El tpico compromiso es el opuesto a irresponsa-
bilidad e impulsividad. Durante todo el proceso, el
lenguaje del tratamiento enfatiza valores tales como
respeto, cuidado, integracin, proteccin y curacin.
Apuntando a lo que es posible, la esperanza es que los
pacientes puedan adquirir motivacin para la increble
dureza del trabajo de recuperarse de ambos trastornos.
Cuarto, hay varias reas de contenido: cognitiva,
conductual, interpersonal y manejo del caso. La terapia
cognitiva conductual (TCC) es la base del trata-
miento porque cumple directamente las necesidades
del primer-estadio, tratamiento orientado a la seguridad.
Ofrece un alto grado de estructura, se centra en el
problema a solucionar en el presente, ofrece nfasis
educacional y en un marco de tiempo limitado.
Adems en estudios se ha visto que la TCC es uno de
los acercamientos ms prometedores para el trata-
miento de cada uno de los trastorno cuando se tratan
independientemente (Najavits y col., 1996). En un
principio el tratamiento era originalmente slo cogniti-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
vo y conductual y posteriormente se aadieron el
dominio interpersonal y el manejo del caso. Los temas
interpersonales ocupan ahora un tercio de los temas; y
el manejo de casos se inicia en la primera sesin y se
emplea en cada sesin. El dominio interpersonal es un
rea de especial necesidad porque muchos de los PTSD
son consecuencia de traumas infligidos por otros (en
contraste, por ejemplo, a desastres naturales o acciden-
tes; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson,
1995). De modo semejante, el abuso de sustancias lo
produce y lo perpetan las relaciones. El componente
de manejo del caso surge de datos de estudios piloto
sobre este tratamiento que indican que muchos pacien-
tes haban recibido con anterioridad algn tipo de trata-
miento previo (Najavits, Dierberger & Weiss, 1999;
Najavits, Weiss, Shaw & Muenz, 1998). Por tanto, el
manejo del caso se enfatiza sobre la asuncin de que la
intervencin psicolgica puede funcionar slo si el
paciente tiene un adecuado tratamiento de base.
Quinto, se enfatizan los procesos de los terapeu-
tas. Dado mi inters por los factores de los terapeutas
as como los claros hallazgos de la investigacin
sobre la importancia de los factores de los terapeutas
en el abuso de sustancias (Najavits, Crits-Christoph
& Dierberger, y col., 2000; Najavits & Weiss, 1994b)
los procesos de los terapeutas se convirtieron en el
componente principal del tratamiento. Los procesos
de los terapeutas enfatizados en Buscando Seguridad
(Najavits, 2000b; en publicacin) incluyen la compa-
sin por las experiencias de los pacientes; el uso de
las habilidades de superacin del tratamiento en su
propia vida (no pidindole a los paciente que haga
cosas que no pude hacer uno mismo), dar el control a
los pacientes siempre que sea posible (porque la prdida
de control es inherente tanto al PTSD como al abuso de
sustancias); hacer algo heroico dentro de los lmites
profesionales para ayudar al paciente a sentirse mejor,
escuchar al comportamiento de los pacientes ms que a
sus palabras; proporcionar un feed-back tanto positivo
como negativo honesto, y obtener los puntos de vista de
los pacientes. El lado dbil de este proceso positivo de
los terapeutas es la contratransferencia negativa, inclu-
yendo confrontaciones violentas, sadismo, incapacidad
13
para mantener la responsabilidad de los pacientes a
causa de una simpata equivocada llegando a ser vctima
del abuso de los pacientes, problemas de poder y en tra-
tamientos en grupo, permitiendo que un paciente sea el
cabeza de turco. Tal como sugiri Herman (1992) los
terapeutas pueden repetir inconscientemente los papeles
del trauma como una vctima, como perpetrador o
como espectador. Durante todo el proceso, el objetivo para
el terapeuta es integrar apoyo y responsabilidad, que son
vistos como dos procesos centrales en el tratamiento.
El estudio piloto (Najavits, Weiss, y col., 1998)
financiado por la beca original de los estudios a largo
plazo para el tratamiento, se prob en un formato de
grupo de 17 pacientes tipo ambulatorio que cumplieron
con un mnimo de seis sesiones de tratamiento, de un
total de 27 mujeres incluidas inicialmente. Todas las
mujeres cumplan el criterio de dependencia de sustan-
cias en aquel momento y eran usuarias activas cuando
se inici el estudio y tenan PTSD (ocasionado por
abuso sexual o psquico repetido durante la infancia
para virtualmente todas las pacientes). Adems, la
muestra destaca por la elevada tasa (65%) de uno o ms
trastornos de la personalidad concomitantes, el ms fre-
cuente el trastorno de personalidad paranoide. Se pro-
porciona ms informacin de la muestra en Najavits &
Weiss y col. (1998). Las valoraciones se realizaron
antes, durante y despus del tratamiento, y a los tres
meses de seguimiento. Los resultados mostraron mejo-
ras significativas en el abuso de sustancias, en los sn-
tomas relacionados con el trauma, el riesgo de suicidio,
pensamientos de suicidio, comportamiento social, com-
portamiento familiar, resolucin de problemas, depre-
sin, conocimientos acerca del abuso de sustancias y
conocimiento didctico relacionado con el tratamiento.
La asistencia de los pacientes al tratamiento (67% de
las sesiones disponibles) la alianza y la satisfaccin
tambin fueron muy fuertes. Las pacientes que siguie-
ron la dosis mnima de tratamiento fueron ms insufi-
cientes que los abandonos y sin embargo ms engan-
chadas al tratamiento. Los datos sugieren sobretodo
que las mujeres con PTSD y abuso de sustancias pue-
den ser ayudadas cuando se les provee con un trata-
miento adaptado a ellas. Sin embargo, las limitaciones
14
metodolgicas del estudio incluan: la falta de una con-
dicin control, la no valoracin de los abandonos, la
presencia de tratamientos externos concurrentes y com-
paraciones estadsticas mltiples.
Actualmente se est evaluando este tratamiento en
ocho estudios a largo plazo patrocinados, dirigidos a
subpoblaciones diferentes con este diagnstico doble y
tambin lleva la prueba cientfica hasta su siguiente
estadio, con condiciones de control y muestras ms
grandes. Estos incluyen un estudio de pacientes muje-
res en rgimen externo (Najavits, 1996) mujeres en pri-
sin (Zlotniick, 1999), mujeres de barrios marginales
(Hien, 1997), chicas adolescentes (Najavits, 1998)
hombres que experimentaron abusos en su infancia
(Najavits, Brady y col., 2000), mujeres veteranas sin
hogar de siete Hospitales de Veteranos (R. Rosenbeck,
comunicacin personal, 1999), mujeres veteranas
ingresadas (Ruzek & Wilser, 2000) y tres centros de
tratamiento como parte de un estudio multicntrico
sobre mujeres, violencia y abuso de sustancias
(Hutchins, Finklestein & Brown, 2000). En los estudios de
chicas adolescentes, de mujeres de barrios marginales,
hombres en tratamiento se realiza de forma individual;
en los otros el tratamiento es en grupo. Los resultados
iniciales del estudio de mujeres de barrios marginales,
(Hien & Litt, 2000) indican que la terapia mostraba
resultados significativamente mejores que los trata-
mientos con condiciones de control. En los otros pro-
yectos, los datos indican satisfaccin positiva con el
tratamiento aunque los resultados a largo plazo an se
estn recogiendo.
En todos los proyectos, los objetivos principales
son la adaptacin del tratamiento a las subpoblaciones
del estudio y probar los resultados. Por ejemplo,
una adaptacin es aadir a la terapia del PTSD un
componente de exposicin. La terapia de exposicin
ayuda al trabajo del paciente a travs de la intensa
afectacin del trauma por medio de la discusin de
recuerdos concretos y de disparadores (triggers).
Un colega sugiri hace algunos aos que puede ser
una mezcla positiva de tratamientos (B. Dansky,
comunicacin personal, 1997); actualmente se est
probando en los estudios con adolescentes y hombres.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
 Objetivos auxiliares de los proyectos son los des-
arrollos de materiales de formacin avanzados para
terapeutas (por ejemplo, vdeos) y medidas especficas
de tratamiento (por ejemplo, adherencia). Los estudios
estn diseados para cubrir algunas preguntas clave:
Proporciona la terapia un beneficio diferencial para
tipos de sntomas concretos? Qu tratamientos adyu-
vantes son de ms ayuda en combinacin con esta terapia?
Qu grado de beneficio se puede esperar? Cunto
debe durar el tratamiento? Tambin se estn realizando
estudios descriptivos de muestras de PTSD y abuso de
sustancias.
Actualmente, la atencin est solo en probar la
viabilidad y el resultado del tratamiento. Si ciertamen-
te muestra resultados positivos a largo plazo, una fase
posterior del trabajo ser emprender estudios para tratar
de comprender porqu. Por ejemplo, algn subgrupo de
habilidades enseadas en el tratamiento pueden ser ms
poderosas que otras (el concepto ingredientes activos);
algunas intervenciones pueden funcionar mejor en un
tipo concreto de paciente que en otro; o los terapeutas
pueden ser capaces de conducir unas partes de la tera-
pia mas fcilmente que otras. Un intento inicial de
explorar el proceso est representado por una medida
especfica del tratamiento, Escala de los Componentes
Centrales del Tratamiento (Najavits, 1995), en la que
los pacientes puntan, antes y despus del tratamiento,
su uso de 42 habilidades de superacin en el tratamien-
to y 24 ideas claves en el tratamiento. El anlisis de esta
escala est actualmente en curso para identificar que
habilidades e ideas apoyan con ms fuerza los pacientes
y si esto cambia a lo largo del tratamiento.
Temas claves
A lo largo de varios proyectos hay varios temas
sobre destacados que representan lo que yo encontr
con ms sentido en el trabajo y que espero continuar
empricamente. Adems, cada uno de ellos, es relevante
para el tratamiento en particular de pacientes difciles.
Combinando el Contenido Humanstico con el
Mtodo Cientfico
El papel de la ciencia es inestimable como mtodo:
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
para estudiar si un tratamiento funciona y cmo.
Ciertamente, la contribucin de la investigacin en psi-
coterapia es conseguir mtodos cientficos para mejorar
la terapia. Sin embargo, en ocasiones parece que, dado
que la ciencia es tan til como mtodo, hay la asuncin
de que debe comprender tambin el contenido del trata-
miento: por tanto, el uso de jerga ms que el simple
lenguaje humano, la descripcin del sufrimiento humano
principalmente como sntomas, y la opinin de que las
terapias deberan ser muy programadas. Con los
pacientes difciles, tales tratamientos deben ser menos
engranados que los que utilizan temas humansticos.
Algunas tcnicas son claramente cientficas (por ejem-
plo, biofeedback), pero mucho de lo que conduce a los
pacientes al tratamiento es una mezcla catica de pro-
blemas que golpean temas ligeramente humansticos.
El PTSD y el abuso de sustancias, por ejemplo, evocan
cuestiones esenciales acerca de la naturaleza humana:
por qu la gente se culpabiliza unos a otros, cmo tener
fe en el futuro, el significado de mala suerte, si vale la
pena vivir. Estos temas se han explorado durante miles
de aos en las humanidades antes de que empezara la
psicoterapia. Ciertamente, la mayora de mis trabajos
favoritos sobre psicoterapia en trastornos difciles son
sacados de la humanstica, corrientes ms amplias, por
ejemplo, los tratados de Herman, Trauma y
Recuperacin (1992) que explora una visin histrica
del PTSD; de Linehan (1993) terapia de comporta-
miento dialectal, que utiliza la espiritualidad Oriental
para el tratamiento del trastorno lmite de la personali-
dad; y el de Jamison (1995), Una Mente Inquieta, que
integra experiencia personal y profesional en el trata-
miento del trastorno bipolar. Al desarrollar los temas
para el tratamiento de Bsqueda de Seguridad he intentado
utilizar temas universales transmitidos en el lenguaje
diario con el cual los pacientes y los terapeutas pudieran,
espero, conectar fcilmente (por ejemplo, honestidad,
compasin, crear sentido, fijar lmites). Adems est el
objetivo de usar un lenguaje que sea emocionalmente
ms atractivo que el basado en la jerga cientfica: dolor
emocional (mejor que sntoma), honestidad (mejor que
firmeza); replanteamiento (mejor que reestructuracin
cognitiva); crear sentido (mejor que distorsin cognitiva);
15
compromiso (mejor que deberes). Cada sesin empieza
con una cita inspiradora para tratar de dirigir la
motivacin de los pacientes hacia el trabajo. En resu-
men, el contenido del tratamiento es fuertemente
humanstico aunque se emplean mtodos rigurosamente
cientficos para estudiar su impacto (Najavits, Weiss
y col., 1998), incluyendo el uso de una escala de
adherencia, valoraciones estandarizadas y resultados
cuantificados. Lo mismo es vlido para el desarrollo de
diversas escalas en terapias en las que yo he trabajado:
por ejemplo, el estudio de metforas de terapeutas para
la terapia y el estudio de terapias implcitas en las
conceptualizaciones nicas de la terapia se yuxtaponen
a teoras formales.
Soluciones prcticas
Cuanto ms difcil es la poblacin de pacientes, ayuda en abuso de sustancias, trastorno mental, proble-
mayor es la necesidad de la psicoterapia de ofrecer
soluciones adems de persuasin emocional.
Ciertamente, en la psicoterapia por abuso de sustancias,
en una fase precoz de recuperacin, la TCC y los trata-
mientos de 12-pasos son mucho ms recomendados
que los tratamientos interpersonales o dinmicos
(Najavits en publicacin; Najavits & Weiss, 1994a).
Los temas incluyen cmo conseguir que los pacientes
acudan al tratamiento, implicando a los miembros de la
familia para monitorizar al paciente (Galanter, 1993) y
qu hacer cuando los pacientes pierden el trabajo o la
casa. A la mayora de terapeutas no les gusta esta tarea
y no estn formados para hacerla, aunque sin esta base
los pacientes son menos capaces de hacer uso de sus
formas emocionales y relacionales de cambio, que son
las funciones de orden ms elevadas, por ejemplo en la
famosa jerarqua de Maslow (1970). En la formacin
de terapeutas, yo me sorprendo de cuan a menudo bus-
can soluciones psicolgicas cuando las pragmticas
an no se han intentado Por ejemplo, una paciente tiene
problemas con sus hijos; tpicamente el terapeuta estu-
dia esto en su totalidad pero no sugiere enviar al
paciente a Padres Annimos, clases para tareas paren-
tales, o incluso leer un libro sobre ser padres. Con
poblaciones de pacientes difciles que pueden tener
16
recursos econmicos limitados para una terapia, estas
soluciones prcticas parecen esenciales. Por supuesto,
mucha gente con trastornos mentales nunca consigue
psicoterapia profesional para sus problemas (Howard y
col., 1996; Kessler y col., 1994), subrayando las nece-
sidades de la salud pblica a continuar encontrando
soluciones coste-eficientes para conseguir ayudar a
aquellos que lo necesitan. En la investigacin en psico-
terapia, parecera interesante por tanto medir el uso que
hacen los terapeutas de tales soluciones prcticas as
como la bsqueda de diseos que tengan en cuenta el
uso de las mismas fuera de tratamiento en estudio. En
Buscando Seguridad, he intentando cumplir con estos
temas desarrollando un amplio mdulo sobre el mane-
jo de casos y proporcionando una larga lista de organi-
zaciones nacionales sin nimo de lucro a las que pue-
den acceder los terapeutas y los pacientes para buscar
mas con los hijos, problemas mdicos, etc. El uso de
libros de terapias tambin se aborda explcitamente
tanto en Buscando Seguridad como en el estudio emp-
rico de este asunto (Najavits & Wolk, 1994).
Creando Profundidad en Terapia
Uno de los mayores retos de la psicoterapia es
crear profundidad e intensidad, ms que crear un sim-
ple apoyo. Muchos terapeutas son expertos en ser ama-
bles y maternales. Slo unos cuantos pueden hacer
frente a los pacientes de un modo compasivo; dar un
feedback incisivo para promover crecimiento, manejar la
agresin; conseguir los pensamientos y crecimientos
ms escondidos, y mantener a los pacientes en la res-
ponsabilidad de hacerlo lo mejor que sepan (P Crits-
Christop, comunicacin personal, 1998; Najavits
2000b; Strupp & Binder, 1984). Como dijo Zinbre
refirindose al tratamiento de pacientes por abuso de
sustancias el objetivo es encontrar a los pacientes
donde estn y llevarlos a donde no quieren ir (H. Shaffer,
comunicacin personal, 1999). Con los pacientes difciles
los terapeutas necesitan captar lo que no dice el pacien-
te (ms que lo que ha dicho), centrar al paciente en el
difcil salir adelante (no slo dando rienda suelta a los
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
sentimientos) desarrollar planes concretos para proteger
a los pacientes de si mismos, y ayudarles a encarar las
prdidas y los aos perdidos a causa del trastorno men-
tal. Ayudar a los pacientes a aprender a llorar cuando
jams lo han hecho antes es otro ejemplo de la profun-
didad del trabajo que es particularmente crtico rnlos
pacientes con PTSD. En los terapeutas formados para
trabajar con pacientes difciles uno de los mayores pro-
blemas parece ser el deseo de gustar a los pacientes
sobreponiendo esto a la bsqueda de profundidad.
Parece que muchos mantienen la idea de que si le hablan
al paciente en trminos reales el paciente no volver al clnicos como de investigacin es el hallazgo en nume-
tratamiento. Parece que confunden la vulnerabilidad
del paciente con la idea de que los pacientes deben ser
protegidos de verdades honestas. Strupp percibi tal
componente hace tiempo, la dificultad del trabajo de
los terapeutas a causa de agresiones y feedback negati-
vos est muy extendida (Srupp & Binder, 1984): pare-
ce que muchos terapeutas quieren mantener los con-
flictos directos fuera de las sesiones y pueden ignorar
sus agresiones y las de los pacientes, ms que trabajar
con ellas como una parte inherente a la tarea teraputica.
En mi trabajo he intentado abordar el tema de la pro-
fundidad de dos maneras. La primera es la valoracin
directa en escalas de medicin. En la escala de la TCC
la profundidad es una de las dimensiones sobre la que
se hipotetiza. En la escala de adherencia de Buscando
Seguridad la profundidad se aborda, por ejemplo en un
punto que distingue amabilidad de compasin (siendo
el ltimo un nivel ms profundo de trabajo). La segun-
da, hay un intento de crear profundidad a lo largo del
tratamiento, tal como en la discusin de cmo dirigir
reestructuracin cognitiva simplemente trocando las
creencias negativas por positivas.
Promoviendo las Necesidades de los Pacientes por
encima de los Intereses Profesionales
Tanto en el trabajo clnico como en la bsqueda en
psicoterapia, hay ocasiones en las que los propios
intereses profesionales parecen estar por encima del
objetivo del trabajo: la ayuda a los pacientes. Por tanto,
por ejemplo, en la investigacin en psicoterapia, Mohr
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
(1995) escribi acerca de una fuerte resistencia de la
especialidad para estudiar los efectos negativos. Tal
como afirm tras una amplia revisin de la bibliografa:
Nuestra especialidad ha tendido a evitar mirar hacia
los resultados negativos. Apenas hay informes.....No
nos apetece examinar los fallos......neurtico en si
mismo? Ciertamente, no puede ser demasiado pedir
que hagamos lo que pedimos a nuestros pacientes que
hagan para examinar nuestros errores con una menta-
lidad abierta y con una visin hacia el cambio (pp. 23-
24). Otra rea que ha opuesto resistencia tanto en grupos
rosos estudios de que la formacin profesional de los
terapeutas no parece predecir los resultados
(Christensen & Jacobson, 1994; Faust & Zlotnick,
1995). Sin embargo, la mayora de los estudios y de los
ensayos a largo plazo continan precisando automti-
camente grados concretos ms que identificar criterios
empricos que deben impactar a los resultados de forma
positiva. Ciertamente parece que hay un objetivo de
proteger el trabajo de los terapeutas de unos escrutinios
estrictos porque el trabajo representa su medio de vida
y de autoestima. Excepto en los casos ms escandalo-
sos, es tpicamente difcil librarse de malos terapeutas.
Las calificaciones, las licencias y las promociones
no se basan normalmente en medidas empricas del
comportamiento real con los pacientes, si no en aspec-
tos ms indirectos y pobremente relacionadas, tales
como las notas en el trabajo acadmico (por ejemplo
para la graduacin) test de respuesta mltiple (por
ejemplo para la licenciatura) y puntuaciones de la pro-
ductividad financiera (por ejemplo en clnicas). En
general, la actuacin del terapeuta raramente es evalua-
da de forma rigurosa tanto en la prctica clnica como
en los estudios a largo plazo (donde la mayora de los
estudios continan agregando terapeutas y por tanto
obviando el escrutinio de las diferencias entre los tera-
peutas). Podra esperarse que si la investigacin en psi-
coterapia pudiera proporcionar una comparacin preci-
sa para evaluar la actuacin de los terapeutas, el resul-
tado podra ser mejoras demostrables en la formacin y
supervisin y, si es necesario, la retirada de terapeutas
iatrognicos. Mi inters en esta rea surge de mis hallazgos
17
en la bsqueda sobre las diferencias entre la efectividad de
los terapeutas as como de la observacin de centros clnicos.
Escuchando a los terapeutas
Tan importante como la responsabilidad (ver la sec-
cin anterior) es intentar comprender el punto de vista de
los terapeutas acerca de su trabajo. Cada uno requiere
una perspectiva diferente, la primera una visin objetiva,
el ltimo una visin enftica. Histricamente la investi-
gacin en psicoterapia ha tenido tendencia a ignorar a los
terapeutas, vindoles o como iguales unos a otros o
como ruido en los intentos de estudiar las intervencio-
nes (Garfield, 1997; Kiesler, 1996; Najavits & Strupp,
1994). Parafraseando a Clandini 1986) la investigacin
es de dos tipos: la investigacin acerca de lo que sabe-
mos sobre los terapeutas y la investigacin acerca de lo
que saben los terapeutas. Escuchando con inters para
entender las asunciones de los terapeutas acerca de la
terapia podra enriquecer potencialmente nuestra com-
prensin de cmo mejorar la calidad de los tratamientos.
Por ejemplo podra ayudar a dilucidar cmo se emplean
los manuales de tratamiento, cmo mantienen los tera-
peutas su energa o su estar quemado (burn out) cuan-
do trabajan con pacientes difciles y cmo aprenden y
responden a la formacin. Las realidades actuales de la
prctica clnica, tales como la erosin de las funciones de
los terapeutas y de sus salarios con la llegada del mane-
jo del cuidado tambin se deben tener en cuenta. Como
apreci Gustafson (1991) el mensaje a los clnicos es
Haz ms y hazlo mejor. Un estudio sobre 231 conse-
jeros de pacientes abusadores de sustancias encontr que
el 76% planeaban dejar su trabajo durante los cinco aos
siguientes (Evans & Hohenshil, 1997). El apoyo para un
trabajo tan difcil es crucial (Najavits, Crits-Christoph &
Dierberger, 2000). Por tanto es importante para la inves-
tigacin escuchar cuidadosamente las experiencias de
los terapeutas, ajustar los tratamientos a sus necesidades
(sumadas a las necesidades de los pacientes) y ayudar a
los terapeutas a comprender como puede ayudarles la
investigacin en psicoterapia. En mi trabajo he intentado
desarrollar algunas medidas para profundizar en el
mundo interior de los terapeutas (por ejemplo, los estu-
18
dios de las emociones de los terapeutas, creencias, met-
foras, y la opinin sobre los manuales de tratamiento).
Resumen
Mi inters inicial en la investigacin fue el estudio
de las diferencias en efectividad de los terapeutas, esto
es, distinguir a los buenos terapeutas de los malos. Con
una evidencia clara acerca de tales diferencias por
medio de mis trabajos y de los de otros, la investigacin
para cmo explicarlas lleg a ser de capital importan-
cia, y an lo es. El legado de la investigacin previa
haba mostrado que variables de los terapeutas, popula-
res y fciles de medir (por ejemplo, orientacin terica
formal, aos de experiencia, gnero, entrenamiento) en
gran parte no contaban para las diferencias entre tera-
peutas. Por tanto mi inters creci en intentar maneras
de explorar el mundo interior de los terapeutas (por
ejemplo, sus emociones, las teoras implcitas, metfo-
ras para los procesos de trabajo y opiniones sobre los
manuales de tratamiento). Tal exploracin, es de espe-
rar, puede honrar la compleja naturaleza del trabajo
teraputico mientras encuentra tambin caminos cuan-
titativos para medirlo. Parte de mi trabajo se ha dedica-
do a estudiar a los terapeutas que tratan en particular a
pacientes abusadores de sustancias, con la idea de que
los pacientes que son vistos tpicamente como difciles
de tratar pueden evocar las respuestas ms intensas y
amplias de los terapeutas. Sin embargo, la historia real
est todava lejos debido a que mucho del esfuerzo se
ha dedicado al trabajo preliminar de desarrollar
medidas, identificar conceptos y perfeccionar estrate-
gias. Relacionar estos complejos atributos de los
terapeutas con los resultados y validar una tipologa de
terapeuta con base emprica - mis objetivos actuales -
puede ayudar a determinar si ese trabajo es fructfero a
largo plazo. En ltima instancia, parece que si quere-
mos mejorar la calidad del cuidado que reciben los
pacientes (particularmente el cuidado de los pacientes
ms vulnerables y ms desvalidos) necesitaremos un
profundo conocimiento de los terapeutas. Aunque los
resultados estn en funcin de los pacientes y los trata-
mientos as como de los terapeutas, la investigacin
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32- 2002
indica que de estos tres, el terapeuta cuenta ms que los
otros dos en la varianza de resultados.
Mi segunda rea principal de trabajo ha sido el
desarrollo y la prueba de una nueva psicoterapia para
una poblacin de pacientes difciles: pacientes con el
doble diagnstico de PTSD y abuso de sustancias.
Basndome en mi prctica clnica con pacientes, en la
revisin de literatura, en estudios de investigacin des-
cribiendo las caractersticas claves de esta poblacin,
supervisando a los terapeutas durante el tratamiento, y
oyendo cientos de horas de grabaciones de tratamientos,
he tratado de identificar un modelo de tratamiento que
pudiera satisfacer sus necesidades al mximo. El
manual de tratamiento, Buscando Seguridad, recoge 25
temas diseados para compensar la auto destructividad
de esta poblacin con habilidades que pueden ayudarles a
arreglrselas sin problemas. Las habilidades abarcan
temas humansticos (por ejemplo, honestidad, compa-
sin, creacin de sentido, integracin de la auto
divisin) dentro de los objetivos del contexto cognitivo,
conductual, interpersonal y del manejo de casos, los
aspectos claves del tratamiento incluyen el intento de
integrar al mismo tiempo el tratamiento de ambos
trastornos, la prioridad de la seguridad como objetivo
preeminente en el primer estadio del tratamiento de
estos trastornos, el focalizar en ideales para recuperar la
esperanza y una atencin intensa a los procesos del
terapeuta. El ltimo aspecto en particular llama mi
atencin sobre las diferencias entre los terapeutas
subrayando dilemas que el terapeuta afronta cuando
trata a tales pacientes. La adaptacin del tratamiento a
subpoblaciones con este diagnstico dual y el desarrollo
de tecnologa para mejorar su aplicacin, (por ejemplo,
adherencia y escalas especficas de tratamiento, vdeos
de entrenamiento) estn actualmente en desarrollo.
Aunque un estudio piloto ha mostrado una variedad de
efectos positivos los ensayos que comparan la psicoterapia
actual con condiciones de control son esenciales para
evaluar su resultado. Actualmente hay ocho estudios en
marcha, incluyendo uno de mujeres en rgimen ambu-
latorio, veteranos de combate, mujeres en prisin,
mujeres de barrios marginales, chicas adolescentes, y
hombres que sufrieron abusos en su infancia. Si el tra-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 32 - 2002
tamiento muestra resultados claramente positivos, una
fase posterior del estudio ser explorar sus procesos.
Cuando yo empec en el campo de la psicoterapia
mi primera motivacin haba sido ayudar a los
pacientes con mi trabajo clnico. Mi intenso entrena-
miento durante la licenciatura y el postgrado en la
investigacin en psicoterapia me convirtieron tambin en
investigadora ya que valor que la investigacin
puede ofrecer potencialmente una ms amplia contri-
bucin que el realizar solo prctica clnica. El perfec-
cionamiento y la prueba de tratamientos (y temas
relacionados tales como los factores de los terapeutas)
parece como la conexin esencial entre las intuicio-
nes derivadas de la prctica clnica y la prueba
cientfica de los mismos para mejorar la calidad del
cuidado. Esta fusin de trabajo clnico e investigacin se
refleja tambin en el abanico de las experiencias
educacionales que he tenido el privilegio de adquirir:
pregrado en entrenamiento en humanidades, licencia-
tura en formacin tanto en psicodinmica como en
orientaciones cognitivas-conductuales, y exposicin
a un nmero de destacados mentores. Mirando muy
atrs en mi labor y pensando acerca del trabajo, espero
llevar a cabo en el futuro, diversos temas claves que
parecen prominentes: combinar el contenido humans-
tico de los tratamientos con los mtodos cientficos,
esforzarme para profundizar en psicoterapia, enfatizar
las soluciones prcticas cuando sea posible, promover
las necesidades de los pacientes por encima del propio
inters profesional y escuchar a los terapeutas.
Es estimulante proseguir la investigacin en psico-
terapia en el momento en que ya tiene un legado
establecido de conocimientos y mtodos, pero sabiendo
que an quedan muchas oportunidades para nuevos
avances. Las poblaciones difciles aquellas para las
que los tratamientos son an insuficientes representan
esta cspide entre viejo y nuevo y necesitan la mejor
ayuda que la psicoterapia y la investigacin en psicote-
rapia puedan proporcionarles.
La bibliografa est a disposicin del lector en la direccin de correo
electrnico: lzuloagaa@nexo.es
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