N 5 | 21fvrier2017

> SOMMAIRE // Contents

ARTICLE // Article ARTICLE // Article

Laccident vasculaire crbral enFrance: Mortalit paraccident vasculaire crbral
patients hospitaliss pourAVC en2014 enFrance en2013 etvolutions 2008-2013
etvolutions 2008-2014 // Stroke mortality in France in 2013, and trends
// Stroke inFrance: patients hospitalized between 2008 and 2013...............................................p. 95
forstroke in2014, andtrends Camille Lecoffre etcoll.
between 2008 and2014...............................................p. 84 Sant publique France, Saint-Maurice, France
Camille Lecoffre etcoll.
Sant publique France, Saint-Maurice, France

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Prpresse: Jouve
ISSN: 1953-8030

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 Sant publique France, Saint-Maurice, France

>
Camille Lecoffre etcoll.

ARTICLE // Article

LACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL ENFRANCE: PATIENTS HOSPITALISS POURAVC

EN2014 ETVOLUTIONS 2008-2014
// STROKE INFRANCE: PATIENTS HOSPITALIZED FORSTROKE IN2014, ANDTRENDS BETWEEN 2008AND2014

CamilleLecoffre1 (camille.lecoffre@santepubliquefrance.fr), Christine de Peretti2 , AmlieGabet1, OlivierGrimaud 3,

FranceWoimant4,5, MauriceGiroud 6, YannickBjot 6, ValrieOli1

1
Sant publique France, Saint-Maurice, France
2
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Paris, France
3
cole des hautes tudes en sant publique, Rennes, France
4
Agence rgionale de sant le-de-France, Paris, France
5
Hpital Lariboisire, Assistance publique-Hpitaux de Paris, Paris, France
6
CHU Dijon Bourgogne, Registre dijonnais des AVC, Dijon, France

Soumis le 30.11.2016 // Date of submission: 11.30.2016

Rsum // Abstract
Introduction En France, laccident vasculaire crbral (AVC) est la premire cause de mortalit chez les femmes
et la troisime chez les hommes. Les taux de patients hospitaliss pour AVC ont augment chez les moins de 65ans
entre 2002 et 2008. Aprs la mise en uvre du plan dactions national AVC (2010-2014), cette tude analyse les
volutions des taux de patients hospitaliss et de la prise en charge en units neuro-vasculaires (UNV) depuis 2008.
Mthodes Les donnes proviennent de la base nationale des hospitalisations du Programme de mdicali-
sation des systmes dinformation en mdecine, chirurgie, obsttrique (PMSI-MCO, 2008-2014). Pour chaque
patient, le premier sjour de lanne pour AVC a t slectionn. Les taux bruts de patients hospitaliss et de
ltalit hospitalire par type dAVC, par classe dge et par sexe ont t calculs puis standardiss sur lge. Les
volutions temporelles ont t analyses par rgression de Poisson.
Rsultats En 2014, 110438patients ont t hospitaliss pour AVC.La proportion de patients hospitaliss
en UNV atteignait 51,5% pour les AVC ischmiques et 33,2% pour les hmorragies intracrbrales. De 2008
2014, le taux standardis de patients hospitaliss pour AVC ischmique a augment de 14,3% chez les moins
de 65ans et baiss de 2,1% chez les 65ans et plus. En revanche, pour les AVC hmorragiques, le taux a peu
volu (+2,0%). La ltalit hospitalire des AVC ischmiques a diminu de 12,5% sur cette mme priode.
Dimportantes disparits rgionales des taux de patients hospitaliss ont t observes.
Conclusion Laugmentation encourageante de la proportion de patients hospitaliss en UNV et la baisse de
la ltalit hospitalire ne doivent pas faire oublier trois constats proccupants: la stabilit du taux global de
patients hospitaliss pour AVC dans un contexte de vieillissement de la population, laugmentation des taux
dadultes jeunes hospitaliss pour AVC ischmique et lexistence de fortes disparits rgionales des taux de
patients hospitaliss pour AVC.
Introduction In France, stroke is the first cause of death in women, and the third in men. The age-standardized
rates of patients hospitalized for stroke increased in patients younger than 65years between 2002and 2008.
After the implementation of the National Stroke Action Plan (2010-2014), this study analyzed trends in the rates
of patients hospitalized for stroke and of patients hospitalized in stroke units since2008.
Methods Data came from the French national hospital discharge databases (PMSI-MCO, 2008-2014). For
each patient, the first annual hospitalization for stroke was selected. Crude hospitalized patients and in-hospital
mortality rates were calculated by stroke subtypes, age group and sex, and then were age-standardized. Time
trends were tested using a Poisson regression model.
Results In 2014, 110,438patients were hospitalized for stroke. The proportion of patients hospitalized in a
stroke unit was 51.5% for ischemic stroke (IS) and 33.2% for intracerebral hemorrhage. From 2008to 2014, the
age-standardized rate of patients hospitalized for IS increased by 14.3% in patients aged less than 65years,
and decreased by 2.1% in those aged 65and over. In contrast, for hemorrhagic stroke, the rate barely changed
(+2.0%). During the same period, in-hospital mortality decreased by 12.5% in IS patients. Important regional
disparities were observed in the rates of patients hospitalized for stroke.
Conclusion The encouraging increase in the proportion of patients hospitalized in stroke units and the
decrease in in-hospital mortality should not hide three major observations: the stabilization of the rates of
hospitalized patients for stroke (overall) in a context of population aging, the increase in patients hospitalized
rates for IS in young adults, and important regional disparities in patients hospitalized rates.

Mots-cls: Accident vasculaire crbral, AVC ischmique, AVC hmorragique, Hospitalisation, Units neuro-
vasculaires, Disparits rgionales
// Keywords: Stroke, Ischemic stroke, Hemorrhagic stroke, Hospitalization, Stroke units, Regional disparities

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Introduction
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont des
pathologies frquentes, graves et handicapantes.
EnFrance, ils constituent la premire cause de morta-
lit chez les femmes, avec 18343dcs en2013, la
troisime chez les hommes, avec 13003dcs, et
sont une cause majeure de handicap moteur non
traumatique acquis et de dmence1,2. LAVC est ainsi
un facteur de risque majeur de dpendance. Selon
lenqute Handicap-sant-mnages 2008, pour
un tiers des patients dclarant avoir eu un AVC, la
prsence de squelles fonctionnelles a entran des
difficults pour les activits de la vie quotidienne3.
Le cot financier de lAVC est galement lev avec,
en2013, prs de 3,5milliards deuros rembourss
par lAssurance maladie, tous rgimes confondus,
au titre de la prise en charge mdicale dun AVC, soit
presque autant que pour les cardiopathies isch-
miques4. Les cots indirects sont galement impor-
tants pour la socit, notamment lorsque lAVC
survient chez des personnes encore en activit
professionnelle (un quart des patients hospitaliss
en 2008 avait moins de 65 ans5). Chez les moins
de 45ans victimes dAVC, 30 50% ne pourraient
pas reprendre une activit professionnelle et 10%
resteraient dpendants pour au moins une activit
de lavie quotidienne6.
La prvention primaire et secondaire de cette patho-
logie revt une importance dautant plus grande
que les cinq principaux facteurs de risque identifis
(hypertension artrielle, tabagisme, rapport taille-tour
de hanches lev, alimentation dfavorable la sant
et sdentarit) qui contribuent, hauteur de 84%,
aurisque dAVC, sont modifiables7.
En France, entre 2002 et 2008, le taux de patients
hospitaliss pour AVC a diminu chez les 65 ans
et plus et augment chez les moins de 65 ans5.
Les donnes du registre des AVC de Dijon ont par
ailleurs montr une augmentation de lincidence de
lAVC chez les moins de 55 ans, de 2003 2011,
par rapport la priode 1985-1993, augmentation
lie exclusivement une hausse des AVC dori-
gine ischmique8. Des volutions semblables ont
t constates dans plusieurs pays europens et
auxtats-Unis9-12.
Dans les annes 2000, face au poids de lAVC, la
France sest progressivement dote dune politique
de sant spcifique et sest pourvue, au sein des
hpitaux, dunits neuro-vasculaires (UNV) ddies
spcifiquement la prise en charge des AVC. De
plus, en 2003, lautorisation de mise sur le march
dun traitement permettant la thrombolyse intravei-
neuse a t dlivre en France. Plus rcemment, le
plan dactions national AVC (2010-2014) a encourag
et renforc les actions prcdemment engages
en matire de prvention (primaire, secondaire et
tertiaire) et de prise en charge13.
Dans un contexte de structuration importante
de la filire de soins, mais aussi daugmentation
de la prvalence de certains facteurs de risque
vasculaire10,14-16, un nouvel tat des lieux de la situation
pidmiologique de lAVC en France en2014 savre
ncessaire. Lobjectif de cette tude tait danalyser
les volutions depuis 2008 des taux de patients
hospitaliss pour AVC et de ltalit hospitalire, et
de dcrire dventuelles disparits rgionales. Cette
tude prsente pour la premire fois des donnes
dhospitalisation par type dAVC.
Matriel etmthodes
Donnes
Les donnes dhospitalisation de 2008 2014 ont
t extraites des bases nationales du Programme
de mdicalisation des systmes dinformation en
mdecine, chirurgie, obsttrique (PMSI-MCO). Tous
les rsums de sortie anonymes (RSA) de patients
domicilis en France (hors Mayotte) comportant en
diagnostic principal (DP) lun des codes relatifs
lAVC de la 10ervision de la Classification interna-
tionale des maladies (CIM-10) ont t slectionns:
I60 I64 ou G46, si les codes I60 I64 figuraient
endiagnostic associ (DA) ou reli (DR).
Les RSA dune dure infrieure un jour avec retour
domicile et les sjours de moins de deux jours
suivis dun transfert vers un autre tablissement
ont t exclus pour ne garder que les hospitalisa-
tions compltes. Dans le cas o le mme patient
avait t hospitalis pour AVC plusieurs fois au
cours de la mme anne, seul le premier sjour a
t slectionn.
Les AVC hmorragiques ont t dfinis partir des
codes I60 I62 en DP et les AVC ischmiques
partir des codes I63 et G46. Les AVC non prciss
comme tant hmorragiques ou par infarctus (I64)
ont t regroups avec les AVC ischmiques pour les
analyses temporelles, conformment des publica-
tions rcentes17,18.
Une atteinte neurologique motrice (hmiplgie,
paraplgie, ttraplgie, diplgie, monoplgie) ou
une aphasie au moment de lhospitalisation ont t
recherches parmi les DA ou DR (tableau 1). Les
codes slectionns correspondaient des groupes
homognes de malades de svrit 2, 3 ou 4. Le
codage de ces complications ou comorbidits asso-
cies (CMAs) a t introduit dans le PMSI en2007,
puis prcis en2009.
Lhospitalisation en UNV, en ranimation ou en soins
intensifs hors UNV a t recherche pour les patients
avec un AVC ischmique ou une hmorragie intra-
crbrale (I61) grce la classification des units
mdicales fonctionnelles (codes 01A, 02B, 13A,
17 et 18), les autres hmorragies (I60 et I62) rele-
vant gnralement dune prise en charge en neuro-
chirurgie. Les patients hospitaliss dans une unit
mdicale code 18 lors de leur sjour correspon-
daient un passage en soins intensifs dune unit
neuro-vasculaire (USINV). Le code17correspondait
lunit neuro-vasculaire hors soins intensifs. Pour
lanalyse, le passage en USINV a t privilgi si les
patients avaient t hospitaliss successivement
dans ces deux types dunit.
BEH 5| 21fvrier2017 | 85
Tableau1 Les comparaisons des caractristiques de la popu-
Codes CIM-10 descomplications oucomorbidits lation selon le sexe et selon le type dAVC ont t
(atteinte neurologique motrice ouaphasie) associes testes avec le test du Chi2 pour les variables quali-
undiagnostic principal d'accident vasculaire crbral tatives et avec les tests de Wilcoxon et de Kruskall-
deniveau desvrit 2, 3 ou4 Wallis pour les variables quantitatives ne suivant pas
une loi normale.
Paralysie
Les volutions annuelles moyennes des taux bruts par
G81.00 Hmiplgie flasque rcente, persistant au-del de 24heures
classe dge ont t calcules au moyen de rgres-
G81.01 Hmiplgie flasque rcente, rgressive dans les 24heures sions de Poisson, avec le logarithme des populations
G81.08 Hmiplgie flasque, autre et sans prcision annuelles moyennes comme population dexposition
G81.1 Hmiplgie spastique (variable offset). En raison dune interaction entre le
sexe et lanne, les rsultats ont t stratifis sur le sexe.
G81.9 Hmiplgie, sans prcision
G82.0 Paraplgie flasque Les analyses ont t ralises au moyen du logiciel
SAS Enterprise Guide, version 7.1.
G82.1 Paraplgie spastique
G82.2 Paraplgie, sans prcision
Rsultats
G82.3 Ttraplgie flasque
G82.4 Ttraplgie spastique Patients hospitaliss pourAVC
G82.5 Ttraplgie, sans prcision
Caractristiques despatients et taux en 2014
G83.0 Diplgie des membres suprieurs
En 2014, 141652personnes domicilies en France ont
G83.1 Monoplgie d'un membre infrieur
fait lobjet dau moins une hospitalisation complte
G83.2 Monoplgie d'un membre suprieur pour AVC (110438) ou AIT (32632) (tableau 2). Les
G83.4 Syndrome de la queue de cheval moins de 65ans reprsentaient un quart des patients
G83.8+0 Locked-in syndrome hospitaliss pour AVC (27829avant 65ans vs 82609
de 65ans et plus) et 30% de ceux hospitaliss pour
Aphasie
AIT. Le taux standardis de patients hospitaliss
R47.00 Aphasie rcente, persistant au-del de 24heures tait de 112,8 pour 100000habitants pour les AVC
R47.01 Aphasie rcente, rgressive dans les 24heures ischmiques (118,9/100000 en incluant les AVC non
R47.02 Aphasie, autre et sans prcision prciss) et 39,9 pour 100000 pour les AVC hmorra-
giques. Pour chaque type dAVC, le taux augmentait
Afin de saffranchir dventuelles modifications de avec lge. Quel que soit le type dAVC, les hommes
codage au cours du temps, nous avons galement taient hospitaliss en moyenne six ans plus tt que
slectionn les patients ayant t hospitaliss pour les femmes (70,4 vs 76,7ans), avec un cart particu-
accident ischmique transitoire (AIT) (DP cod en lirement important chez les patients avec un AVC
G45 sauf G45.4), indpendamment de tout sjour ischmique (70,9 vs 77,8ans). structure dge iden-
pour AVC. Comme pour les sjours AVC, nous avons tique, le taux tait 1,5fois plus lev chez les hommes
conserv pour chaque patient le premier sjour pour que chez les femmes, quel que soit le type dAVC.
AIT de chaque anne. Prs de 71% des patients taient hospitaliss pour
Les donnes de population utilises sont les popu- un AVC ischmique et 25% pour un AVC hmorra-
lations moyennes nationales et rgionales des gique (dont 64% dhmorragies intracrbrales, 20%
annes 2008 2014 publies par lInstitut national dhmorragies sous-arachnodiennes et 16% dautres
de lastatistique et des tudes conomiques (Insee). hmorragies intracrniennes non-traumatiques). Les
AVC non prciss (4%) concernaient une population
Analyses statistiques plus fminine (56,1% vs 49,1% pour les autres types
Les taux bruts annuels de patients hospitaliss dAVC) et plus ge (79,7 ans vs 73,3 ans pour les
pour AVC (tous types confondus et par type) ont t autres types dAVC). La dure moyenne de sjour
calculs, ainsi que les taux spcifiques par sexe et des patients hospitaliss tait plus courte pour les
par classe dge. Les taux standardiss sur lge ont AVC ischmiques que pour les AVC hmorragiques
t calculs, par la mthode directe, en prenant la (11,5jours vs 13,6 jours, p<0,0001).
population franaise de 2010 comme population de Plus de la moiti des patients hospitaliss pour un
rfrence. Ils sont exprims pour 100000habitants. AVC ischmique prsentaient une atteinte neurolo-
La ltalit hospitalire annuelle a t dfinie comme gique motrice ou une aphasie contre 36,5% pour les
le rapport entre le nombre de patients hospitaliss AVC hmorragiques (tableau 2). Une atteinte neuro-
pour AVC et dcds lhpital (mode de sortie logique motrice (indpendamment dune aphasie)
cod en dcs) une anne donne et le nombre tait prsente chez 44,1% des patients hospitaliss
total de patients hospitaliss pour AVC la mme pour un AVC ischmique et 32,3% de ceux hospi-
anne. Les taux ont t standardiss sur lge par taliss pour un AVC hmorragique. Une aphasie
la mthode directe, avec comme population de rf- tait observe chez respectivement 21,6% et 13,7%
rence lespatients hospitaliss pour AVC en2014. despatients.

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 Tableau2
Caractristiques despatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC), partype ettotal, oupouraccident ischmique transitoire (AIT) enFrance en2014
AVC ischmiques AVC hmorragiques AVC non prciss Total AVC AIT
Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total
Nombre de patients
39978 (50,8) 38655 (49,2) 78633 14087 (51,2) 13439 (48,8) 27526 1879 (43,9) 2400 (56,1) 4279 55944 (50,7) 54494 (49,3) 110438 15402 (47,2) 17230 (52,8) 32632
hospitaliss, N (%)
Classe dge en annes, N (%)
[0-14] 51 (0,1) 30 (0,1) 81 (0,1) 134 (1,0) 82 (0,6) 216 (0,8) 24 (1,3) 11 (0,5) 35 (0,8) 209 (0,4) 123 (0,2) 332 (0,3) 24 (0,2) 13 (0,1) 37 (0,1)
[15-24] 113 (0,3) 151 (0,4) 264 (0,3) 166 (1,2) 106 (0,8) 272 (1,0) 6 (0,3) 8 (0,3) 14 (0,3) 285 (0,5) 265 (0,5) 550 (0,5) 92 (0,6) 104 (0,6) 196 (0,6)
[25-34] 385 (1,0) 370 (1,0) 755 (1,0) 296 (2,1) 246 (1,8) 542 (2,0) 10 (0,5) 23 (1,0) 33 (0,8) 691 (1,2) 639 (1,2) 1330 (1,2) 278 (1,8) 395 (2,3) 673 (2,1)
[35-44] 1200 (3,0) 906 (2,3) 2106 (2,7) 638 (4,5) 593 (4,4) 1231 (4,5) 38 (2,0) 55 (2,3) 93 (2,2) 1876 (3,4) 1554 (2,9) 3430 (3,1) 818 (5,3) 721 (4,2) 1539 (4,7)
[45-54] 3438 (8,6) 1788 (4,6) 5226 (6,6) 1437 (10,2) 1173 (8,8) 2610 (9,5) 121 (6,4) 89 (3,7) 210 (4,9) 4996 (8,9) 3050 (5,6) 8046 (7,3) 1648 (10,7) 1248 (7,2) 2896 (8,9)
[55-64] 7064 (17,7) 2882 (7,5) 9946 (12,6) 2248 (16,0) 1523 (11,3) 3771 (13,7) 286 (15,2) 138 (5,7) 424 (9,9) 9598 (17,2) 4543 (8,3) 14141 (12,8) 2658 (17,3) 1755 (10,2) 4413 (13,5)
[65-74] 9463 (23,6) 5439 (14,0) 14902 (19,0) 2912 (20,6) 1839 (13,7) 4751 (17,2) 350 (18,7) 257 (10,7) 607 (14,2) 12725 (22,7) 7535 (13,8) 20260 (18,3) 3288 (21,3) 2632 (15,3) 5920 (18,1)
[75-84] 11314 (28,3) 11946 (30,9) 23260 (29,6) 3894 (27,6) 3935 (29,3) 7829 (28,4) 557 (29,6) 677 (28,2) 1234 (28,8) 15765 (28,2) 16558 (30,4) 32323 (29,3) 4135 (26,8) 5055 (29,3) 9190 (28,2)
85 ans et plus 6950 (17,4) 15143 (39,2) 22093 (28,1) 2362 (16,8) 3942 (29,3) 6304 (22,9) 487 (25,9) 1142 (47,6) 1629 (38,1) 9799 (17,5) 20227 (37,1) 30026 (27,2) 2461 (16,0) 5307 (30,8) 7768 (23,8)
ge en annes,
70,9 (14,1) 77,8 (14,3) 74,3 (14,6) 68,6 (17,1) 72,8 (17,3) 70,7 (17,3) 73,1 (15,8) 79,7 (15,0) 76,8 (15,7) 70,4 (15,0) 76,7 (15,3) 73,5 (15,5) 68,9 (15,6) 73,8 (16,4) 71,5 (16,2)
moyenne (cart type)
Dure de sjour
en jours, moyenne 11,0 (11,1) 12,0 (11,1) 11,5 (11,1) 13,7 (19,2) 13,6 (17,8) 13,6 (18,5) 9,6 (12,4) 9,0 (9,4) 9,2 (10,9) 11,6 (13,7) 12,2 (13,1) 11,9 (13,4) 5,2 (4,8) 5,7 (5,0) 5,5 (4,9)
(cart type)
Comorbidits associes*, N (%)
Atteinte
neurologique
20190 (50,5) 21144 (54,7) 41334 (52,6) 5204 (36,9) 4832 (35,0) 10036 (36,5) 455 (24,2) 626 (26,1) 1081 (25,3) 25849 (46,2) 26602 (48,8) 52451 (47,5) 3004 (19,5) 3601 (20,9) 6605 (20,2)
motrice
ou aphasie
Atteinte
neurologique 17034 (42,6) 17627 (45,6) 34661 (44,1) 4617 (32,8) 4263 (31,7) 8880 (32,3) 362 (19,3) 508 (21,2) 870 (20,3) 22013 (39,4) 22398 (41,1) 44411 (40,2) 1818 (11,8) 1868 (10,8) 3686 (11,3)
motrice
Aphasie 7766 (19,4) 9205 (23,8) 16971 (21,6) 1932 (13,7) 1826 (13,6) 3758 (13,7) 164 (8,7) 234 (9,8) 398 (9,3) 9862 (17,6) 11265 (20,7) 21127 (19,1) 1472 (9,6) 2096 (12,2) 3568 (10,9)
Ltalit
hospitalire brute, 2954 (7,4) 4171 (10,8) 7125 (9,1) 3785 (26,9) 4163 (31,0) 7948 (28,9) 258 (13,7) 413 (17,2) 671 (15,7) 6997 (12,5) 8747 (16,1) 15744 (14,3) 79 (0,5) 96 (0,6) 175 (0,5)
N (%)
Ltalit
hospitalire
8,9 9,2 9,1 28,0 29,6 28,9 16,0 15,5 15,7 14,0 14,6 14,3 0,6 0,5 0,5
standardise**
sur lge, (%)
Taux brut de patients hospitaliss (pour 100000)
Tous ges 125,0 113,6 119,1 44,1 39,5 41,7 5,9 7,1 6,5 174,9 160,2 167,3 48,2 50,6 49,4
<65 ans 45,6 22,6 34,0 18,3 13,7 16,0 1,8 1,2 1,5 65,7 37,5 51,6 20,5 15,6 18,1
65 ans 543,4 469,6 500,9 179,7 140,3 157,0 27,3 30,0 28,8 750,4 639,9 686,8 193,7 187,6 190,2
Taux standardiss*** de patients hospitaliss (pour 100000)
Tous ges 137,6 91,8 112,8 48,4 33,5 39,9 6,7 5,5 6,1 192,7 130,8 158,8 52,7 42,5 47,2
<65 ans 45,8 21,9 33,5 18,4 13,4 15,8 1,8 1,2 1,5 66,0 36,4 50,8 20,7 15,2 17,9

BEH 5| 21fvrier2017 | 87
65 ans 592,1 437,6 505,3 196,9 133,0 159,0 30,8 27,2 28,9 819,8 597,9 693,1 211,3 177,5 192,2

* Certains patients prsentaient plusieurs comorbidits. ** Taux standardiss sur lge des patients hospitaliss pour AVC en 2014. *** Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.
Tous types dAVC confondus, un patient sur deux
tait hospitalis en ranimation, UNV ou soins inten-
sifs hors UNV (tableau 3). La proportion de patients
hospitaliss en UNV tait de 43,1%, dont 84,8% en
USINV.Elle tait plus leve pour les AVC ischmiques
(51,5%) que pour les hmorragies intracrbrales
(33,2%) et pour les patients gs de moins de 65ans
que pour les 65ans et plus. structure dge gale,
les hommes taient plus souvent hospitaliss en UNV
que les femmes (respectivement 44,6% vs41,4%).
Disparits rgionales
En 2014, la Guyane et La Runion affichaient les
taux standardiss les plus levs, suprieurs de
plus de 28% la moyenne nationale pour les AVC
ischmiques et les AVC hmorragiques (figure 1).
En mtropole, les taux de patients hospitaliss pour
AVC ischmique les plus levs taient observs en
Bretagne (137,9/100000) et dans les Hauts-de-France
(133,1/100000) et les plus bas en Corse (83,7/100000),
Provence-Alpes-Cte-dAzur (92,7/100000) et
Auvergne-Rhne-Alpes (99,3/100000). Pour lesAVC
hmorragiques, en mtropole, les taux taient homo-
gnes dune rgion lautre (de -8% +6% par
rapport la moyenne nationale).
volutions temporelles
Entre 2008 et 2014, le nombre de patients hospi-
taliss pour AVC (tous types) a augment de
13,7%, passant de 97 151 110 438 (tableau 4).
Laugmentation la plus importante concernait les AVC
ischmiques (+32,8% pour les infarctus crbraux).
Les taux standardiss de patients hospitaliss pour
AVC ou pour AIT taient stables sur cette priode
(respectivement +1,6% et -2,2%). Cette stabilit
rsultait dune baisse chez les 65 ans et plus et
dune hausse chez les moins de 65 ans dans les
deux sexes, pour ces deux maladies (figure2). Pour
lAVC, ces tendances masquaient galement des
diffrences en fonction du type dAVC.
Pour les AVC ischmiques et non prciss, les taux ont
augment de 14,3% sur la priode chez les patients de
moins de 65ans, quel que soit le sexe (vsunebaisse
de 2,1% chez les 65ans et plus) (figure3). Lanalyse
des volutions annuelles moyennes par sexe et par
classe dge a montr une augmentation significative
des taux chez les hommes entre 25 et 74ans et chez
les femmes entre 35 et 64ans, et une diminution chez
les hommes de plus de 75ans et chez les femmes
de75 84ans (figure4a).
Les taux de patients hospitaliss pour AVC hmor-
ragique ont peu volu entre 2008 et 2014 (+2,0%).
Lanalyse des volutions annuelles moyennes a
montr une augmentation significative des taux chez
les hommes et les femmes de 85ans et plus, et une
diminution chez les femmes ges de 25 34ans et
de 65 74ans (figure4b).
Lge moyen des patients hospitaliss pour AVC
ischmique est rest stable, autour de 74ans, sur la
priode. La dure moyenne de sjour a diminu, quels
que soient le sexe et la classe dge. Laproportion
de patients hospitaliss en UNV a plus que doubl,
passant de 20,3% en2008 51,5% en2014.

Tableau3
Prise encharge enunit neuro-vasculaire (UNV) desaccidents vasculaires crbraux (AVC) enFrance en2014, partype dAVC

AVC ischmiques + AVC Hmorragies

AVC ischmiques Total AVC
non prciss intracrbrales (I61)

Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total

Nombre d'AVC, N 39978 38655 78633 41857 41055 82912 9031 8545 17576 55944 54494 110438

Prise en charge
en UNV, ranimation 23308 18565 41873 23565 18834 42399 5145 4003 9148 30625 25191 55816
ou soins intensifs (58,3) (48,0) (53,3) (56,3) (45,9) (51,1) (57,0) (46,9) (52,0) (54,7) (46,2) (50,5)
(hors UNV), N (%)

Prise en charge 22510 17975 40485 22714 18199 40913 3263 2574 5837 26414 21221 47635
en UNV, N (%) (56,3) (46,5) (51,5) (54,3) (44,3) (49,3) (36,1) (30,1) (33,2) (47,2) (38,9) (43,1)

En unit de soins
intensifs neuro- 19337 15167 34504 19483 15318 34801 2791 2151 4942 22597 17808 40405
vasculaires (USINV), (48,4) (39,2) (43,9) (46,6) (37,3) (42,0) (30,9) (25,2) (28,1) (40,4) (32,7) (36,6)
N (%)

En UNV hors soins 3173 2808 5981 3231 2881 6112 472 423 895 3817 3413 7230
intensifs, N (%) (7,9) (7,3) (7,6) (7,7) (7,0) (7,4) (5,2) (5,0) (5,1) (6,8) (6,3) (6,5)

Taux standardiss* de prise en charge en UNV (%)

Tous ges 52,8 50,5 51,5 50,7 48,2 49,3 34,7 31,8 33,2 44,6 41,4 43,1

<65 ans 69,5 68,1 69,1 67,5 65,7 66,9 37,9 35,3 37,0 55,3 49,2 53,2

65 ans 47,7 45,1 46,1 45,7 43,0 44,1 33,6 30,6 32,0 41,0 38,8 39,8

* Taux standardiss sur lge des patients hospitaliss pour AVC en 2014.
Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.

88 | 21fvrier2017 | BEH 5
Figure1
Taux* rgionaux depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC) enFrance en2014, partype dAVC
1a : AVC ischmiques 1b : AVC hmorragiques

Guadeloupe Guadeloupe
133,1 42,1
135,3 48,4
123,8 39,5
110,0 111,5 41,3 38,7
137,9 Martinique 39,7 Martinique
116,6 105,8 38,2 38,8
112,3 42,3
114,0 47,0
Guyane Guyane

111,6 99,3 39,3 36,8

189,5 65,7

92,7 38,0
110,8 La Runion 40,4 La Runion

144,2 51,1
83,7 36,8

cart par rapport la moyenne nationale

-20% -20% -10% -10% 10% 10% 20% >20%
* Taux standardiss pour 100 000 habitants (standardisation sur lge de la population franaise de 2010).
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Tableau4
volution dunombre daccidents vasculaires crbraux, partype (code CIM-10), enFrance entre 2008 et2014
Code Libell 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

I60 Hmorragie sous-arachnodienne 5101 5148 5436 5296 5369 5380 5539

I61 Hmorragie intracrbrale 15207 15364 15912 15984 17135 17432 17576

Autres hmorragies intracrniennes non

I62 4154 4351 4483 4380 4273 4359 4411
traumatiques

I63 Infarctus crbral 59011 62079 65852 67149 71257 75667 78380

Syndromes vasculaires crbraux au cours

G46 1293 1248 963 730 649 278 253
de maladies crbrovasculaires*

I64 Accident vasculaire crbral, non prcis 12385 10541 9335 7818 6587 5399 4279

Total 97151 98731 101981 101357 105270 108515 110438

* Avec un diagnostic associ ou reli en I60 I64.

Source: PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.

Chez les patients hospitaliss pour AVC hmorra- prsentes). Cette baisse tait plus marque pour
gique, lge moyen a augment de deux ans sur la les AVC ischmiques (-12,5%), en particulier chez les
priode. La proportion de patients ayant une hmor- hommes (-14,3% vs -11,3% chez les femmes), que
ragie intracrbrale hospitaliss en UNV est passe pour lesAVC hmorragiques (-5,4%).
de 13,9% en2008 33,2% en2014.

Ltalit hospitalire Discussion

En 2014, la ltalit hospitalire standardise sur lge
tait 3,2fois plus leve pour les AVC hmorragiques
(28,9%) que pour les AVC ischmiques (9,1%) (tableau2).
Aprs prise en compte de lge, ladiffrence de ltalit
entre les hommes et les femmes tait faible (respec-
tivement 8,9% vs 9,2% pour les AVC ischmiques et
28,0% vs 29,6% pour les AVC hmorragiques).
Entre 2008 et 2014, une baisse significative de la
ltalit hospitalire standardise a t observe
pour lensemble des AVC (-11,1%) (donnes non
En France, plus de 110000patients ont t hospita-
liss pour un AVC en2014. Les principales volutions
survenues depuis 2008 concernent les AVC isch-
miques, pour lesquels le taux de patients hospita-
liss a augment de manire importante chez les
moins de 65 ans. Dans le mme temps, la propor-
tion de patients pris en charge en UNV a fortement
progress, atteignant 52% en 2014 pour les AVC
ischmiques. De fortes disparits rgionales dhos-
pitalisation subsistaient en2014 sur leterritoire.

BEH 5| 21fvrier2017 | 89
Figure2
volution destaux standardiss* depatients hospitaliss entre 2002 et2014 enfonction dusexe etdelaclasse dge,
enFrance, pourlaccident vasculaire crbral (2a) etpourlaccident ischmique transitoire (2b)
2a : Accident vasculaire crbral (AVC), tous types
1 000
897,4 140

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans

Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus
900 -7,
7,5% 829,9 -1,2% 819,8
800 120
700
643,7 -5,
5 8% 606,2 100
-1,4% 597,9
600
80
500
66,0
55,5 +9,
9 0% 60,5 +9,1%
400 60
300
33,8 +7,8% 36,4 40
30,5 +10,
0 9%
200
20
100
0 0
02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14
20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
2b : Accident ischmique transitoire (AIT)
400
70

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans

Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus

350
304,7 60
300
-18,
8 6% 50
248,0
250
216,6 -14,8% 40
211,3
-14,
4 1%
200 186,1
-4,6% 177,5
30
150
+13,0% 20,7 20
17,6 +4,
4 0% 18,3
100 +23,5% 15,2
+25,6%
+2 12,3 10
9,8
50
0
0 14
02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

20
20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Hommes 65 ans Femmes 65 ans

Hommes <65ans Femmes <65 ans
* Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Taux depatients hospitaliss dans le nord du Kentucky10. Plus rcemment, deux

autres tudes amricaines ont montr une augmen-
Laugmentation du taux de patients hospitaliss tation semblable des taux dhospitalisation pour
pour AVC, tous types confondus, observe dans AVC ischmique, respectivement chez les 15-44ans
notre tude chez les moins de 65ans (+8,5%) avait et les 25-44ans, ainsi quune stabilisation chez les
galement t rapporte sur la priode prcdente 45-64 ans11,16. Laugmentation de lincidence de
(2002-2008:+10,8%)5. En revanche, la baisse lAVC ischmique chez ladulte jeune a galement t
observe entre 2002 et 2008 chez les 65 ans et rapporte au Danemark et en Sude12,19.
plus (-6,6%) sest ralentie au cours des six annes
suivantes (-0,7%). Les volutions dfavorables obser- Lvolution des AVC hmorragiques est moins
ves chez les jeunes adultes partir des donnes documente. Nanmoins, la stabilit des taux

dincidence du registre des AVC de Dijon8, puis confir- de patients hospitaliss pour AVC hmorragique
mes au niveau national sur la priode 2002-20085 et observe dans notre tude a galement t dcrite
dans cette tude, sont cohrentes avec les rsultats dans ltude danoise chez les 15-30 ans et dans
de plusieurs tudes internationales. Une premire ltude amricaine du nord du Kentucky chez les
tude amricaine a mis en vidence une augmenta- plus de 20 ans10,12. Dans ces tudes, comme dans
tion de lincidence des AVC ischmiques chez des la ntre, les volutions taient semblables chez les
personnes ges de 20 44ans, entre 1993 et 2005, hommes et les femmes, indpendamment de lge.

90 | 21fvrier2017 | BEH 5
Figure3
volution destaux standardiss* depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral ischmique ounon prcis
entre 2008 et2014, enfonction dusexe etdelaclasse dge, enFrance (2008-2014)
800 100

Taux pour 100 000 chez les moins de 65 ans

Taux pour 100 000 chez les 65 ans et plus

700 90
641,3 622,9
-2,9% 80
600
70
500 477,4
-2,6% 464,8 60
400 47,6 50
41,7 +14,3%
300 40
30
200 20,1 +14,9% 23,1
20
100 10
0 0
08

09

10

11

12

13

14
20

20

20

20

20

20

20
Hommes 65 ans Femmes 65 ans
Hommes <65 ans Femmes <65ans
* Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Les causes de laugmentation de lincidence des AVC perdues et dautre part en termes de retentissement
ischmiques chez les moins de 65 ans, largement sur la qualit de vie des patients. En effet, prs de 46%
dcrites, sont probablement multiples. Laugmentation des personnes de moins de 60ans ayant eu un AVC
de la prvalence des facteurs de risque vasculaire dclarent avoir t limites dans leurs activits quoti-
comme le diabte, lobsit, le tabagisme, la consom- diennes pendant au moins six mois du fait delvne-
mation de cannabis et les alcoolisations ponctuelles ment29. De plus, entre 30 et 50%des patients jeunes,
importantes chez les jeunes adultes, constitue lhypo- victimes dAVC, ne peuvent reprendre leur activit
thse la plus probable14,15,20-25. Nanmoins, lath- professionnelle et prs de 10% restent dpendants
rome des grosses artres, rsultant dune exposition pour au moins une activit de la vie quotidienne6.
prolonge ces facteurs, reste une cause moins
frquente dAVC ischmique chez les jeunes que chez La relative stabilit de lincidence, tous ges
le sujet plus g26. Dautres facteurs de risque plus confondus, couple au vieillissement de la population
rcemment dcrits comme lutilisation de certaines est aujourdhui problmatique. En effet, le nombre de
drogues rcratives (cocane) ou la pollution de lair, patients prendre en charge au moment de la phase
pourraient galement tre impliqus10,27,28. Toutefois, aigu, puis en soins de suite et de radaptation, et
les volutions des taux dhospitalisation ne refltent enfin tout au long de lexistence en cas de squelles
pas seulement les volutions de lincidence relle de fonctionnelles, ne cesse de crotre. Ainsi, compara-
la maladie mais galement dventuelles amliora- tivement 2008, plus de 10000personnes suppl-
tions de la prise en charge ou du diagnostic. La sensi- mentaires de 65ans ou plus ont t prises en charge
bilit croissante des techniques dimagerie crbrale en 2014. Ce phnomne devrait encore samplifier
et une meilleure connaissance des symptmes de la dans les prochaines annes. La prvention primaire
maladie par les praticiens et le grand public, ainsi que
et secondaire de lAVC revt une importance dautant
le dveloppement des UNV sur le territoire pourraient
plus grande que cinq des principaux facteurs de risque
en effet avoir amlior la prcision et la rapidit du
identifis parmi lesquels lhypertension artrielle, le
diagnostic11. La modification, en2007, de la dfinition
tabagisme, la sdentarit et lobsit abdominale
de lAIT ne semble pas en revanche avoir entran un
rendent compte de plus de 84% du risque dAVC et
recours plus important au codage de lAVC, puisque
des tendances similaires ont t observes pour lAIT sont modifiables7. Face au poids delAVC, de nouvelles
et lAVC, y compris chez lesmoins de 65ans. approches de prvention plus globales, intgrant
notamment la prvention de lAVC aux programmes
Mme si le fardeau est principalement port par les de prvention des maladies chroniques qui ont des
plus gs, prs de 25% des AVC surviennent avant facteurs de risque communs, sont aujourdhui prco-
65 ans. Ainsi, laugmentation observe du taux de nises30. Chez les jeunes adultes, il est aujourdhui
personnes hospitalises dans cette tranche dge ncessaire damliorer laconnaissance de ltiologie
pose un problme majeur de sant publique, dans des AVC ischmiques, qui pourrait diffrer de celle
la mesure o les consquences dun AVC demeurent des sujets gs, afin de mieux cibler les mesures de
importantes, dune part en nombre dannes de vie prvention primaire dans cette population10,25,26.

BEH 5| 21fvrier2017 | 91
Figure4
volution annuelle moyenne destaux depatients hospitaliss pouraccident vasculaire crbral (AVC) enfonction dusexe,
delaclasse dge etdutype dAVC, enFrance (2008-2014)
4a : AVC ischmique ou non prcis
8
6,8
7
6

volution anuelle moyenne (%)

5
4,3
3,8
4
3 2,7 2,6
2,2 2,4
2 1,6

1 0,8

0
-1
-0,8
-1,2 -1,4
-2
4

4
14

5*
4
-2

-4

-5

-6

-7

-8

8
-3
0-

15

35

45

55

65

75
25

4b : AVC hmorragique
4

3
volution annuelle moyenne (%)

2 1,8 2,0

-1
-1,0
-2

-3
-2,9
-4
4

5
14

*4

8
-2

-4

-5

-6

-7

-8
-3
0-

15

35

45

55

65

75
25

Classe dge (annes)

Hommes Femmes
NB : seules les volutions significatives figurent sur les graphiques.
* Classes dge pour lesquelles linteraction entre le sexe et lanne tait significative.
Source : PMSI, base nationale 2014 (Atih). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Laugmentation importante de la proportion de Ces disparits peuvent non seulement reflter des
patients hospitaliss en UNV observe entre 2008 et disparits de prvalence des principaux facteurs de
2014est corrle au dveloppement de ces units en risque vasculaire, mais galement de disparits socio
France (33 en2007, 100 en2010, 135 en2015). Leur conomiques, ces deux hypothses tant intriques.
rpartition sur le territoire national est cependant
ingale et le nombre de lits limit31. Les diffrences Ltalit hospitalire
constates en fonction de lge ou du type dAVC
peuvent traduire une prise en charge dans dautres La diminution de la ltalit hospitalire observe dans
units, notamment pour les personnes ges ou les notre tude a galement t rapporte en France et
patients avec un AVC hmorragique. En effet, si33% dans dautres pays32-36. Elle pourrait tre lie une
des patients avec une hmorragie intracrbrale ont amlioration importante de la filire de prise en charge
t hospitaliss en UNV, 52% ont t pris en charge des patients en phase aigu, avec le dveloppement
en ranimation, UNV ou soins intensifs (hors UNV). des UNV, et particulirement des units de soins
intensifs au sein des UNV sur le territoire franais.
Dans cette tude, nous avons galement mis en Laugmentation observe des taux dhospitalisation en
vidence des disparits territoriales importantes UNV, dans lesquelles le diagnostic et laprise en charge
en termes dincidence de patients hospitaliss. de lAVC sont facilits, pourrait avoir augment, dans

92 | 21fvrier2017 | BEH 5
une certaine mesure, le nombre de cas moins svres
pris en charge, mais surtout avoir permis damliorer
significativement la survie des patients. De plus, lallon-
gement du dlai de traitement des AVC ischmiques
par certains thrombolytiques (4heures30 au lieu de
3heures en2012) permet daugmenter la proportion
de patients ligibles la thrombolyse. Si les effets de
cette dernire sur la mortalit sont encore discuts, elle
diminue de manire consquente les squelles fonc-
tionnelles34,37. Enfin, la rducation prcoce aprs un
AVC prconise dans les UNV pourrait galement avoir
contribu la rduction de la mortalit hospitalire13,34.
Cette diminution encourageante de la ltalit hospi-
talire mriterait toutefois dtre conforte par une
prise en compte des diffrents facteurs de confusion
(gravit de lvnement et ge de survenue, prsence
de comorbidits, mode deprise en charge, etc.).
Forces etlimites
Lamlioration de la qualit du PMSI, notamment
avec la rduction de lutilisation du code I64 AVC
non prcis , permet aujourdhui de disposer de
donnes nationales exhaustives par type dAVC.Une
rcente tude sur la valeur prdictive positive dun
algorithme de dtection des AVC dans le PMSI
montrait quelle tait proche des 90% en 2009-201017.
Nanmoins, linterprtation des rsultats, et notam-
ment des tendances temporelles, reste soumise
quelques limites. En effet, lvolution progressive
des rgles de codage et lintroduction de nouvelles
variables imposent certains choix mthodologiques.
Dans cette tude, nous avons choisi de conserver le
code G46 dans lalgorithme didentification desAVC
par souci dhomognit avec lanalyse prcdente
des tendances 2002-2008. Bien que celui-ci ne soit
aujourdhui plus recommand pour le codage des
AVC, il a t utilis dans certains tablissements
au dbut des annes 2000. Une autre modification
importante est intervenue entre 2008 et 2009 avec
le changement de dfinition du diagnostic principal
(DP), qui est devenu laffection qui a motiv le sjour
dans lunit mdicale et non plus la pathologie ayant
mobilis lessentiel de leffort de soin. La principale
consquence est une sous-estimation du nombre
dAVC lorsque lon ne considre, comme dans notre
tude, que les DP des RSA et non les DP de toutes les
units mdicales du sjour. Ainsi, les AVC survenant
durant lhospitalisation ne sont pas comptabiliss ici.
Cette sous-estimation est value environ 6,5%. Une
autre limite de notre tude est limpossibilit de diff-
rencier de manire certaine lesprimo-vnements des
rcidives dAVC. Lincidence prsente ici est donc
une incidence annuelle de patients hospitaliss et non
pas une incidence vie entire. P. Tuppin et coll. ont
estim que, selon le type dAVC, entre 6,7% et7,2%
des patients hospitaliss pour AVC lavaient t pour
un AVC au moins une fois au cours des deuxannes
prcdentes, et quentre 10,5% et 16,0% des patients
taient atteints de laffection longue dure (ALD)
AVC invalidant avant leur hospitalisation38. Nous
navons pas pu estimer la part de patients ayant
bnfici dune thrombolyse par manque d'attribution
d'un code dans la classification commune des actes
mdicaux (CCAM). Concernant les AIT, seule la part
hospitalise de ces vnements a t prise en compte
dans cette tude. Cependant, les taux de patients
hospitaliss en ambulatoire nont pas volu sur la
priode dtude (donnes non prsentes). Enfin, le
pourcentage de patients admis en UNV pourrait tre
sous-estim, certains tablissements ne codant pas
le passage en UNV hors soins intensifs.
Conclusion
La dynamique de lAVC reste proccupante en France,
dans un contexte de vieillissement de la population. En
effet, lincidence des patients hospitaliss pour un AVC
ischmique est en hausse dans toutes les tranches
dge avant 75ans, avec des augmentations impor-
tantes entre 35 et 64ans. Si la ltalit hospitalire a
baiss et si le taux de prise en charge en UNV sur le
territoire a augment de manire considrable entre
2008 et 2014, grce notamment la mise en uvre
du plan AVC, des disparits importantes de taux de
patients hospitaliss persistent au niveau rgional.
LAVC reste une maladie dont les principaux facteurs
de risque sont vitables avec une prvention adapte
et dont la rapidit de prise en charge est un lment
essentiel pour limiter le risque de dcs et de squelles
fonctionnelles. Ainsi, la poursuite, voire lintensifica-
tion, des campagnes de prvention de lhypertension
artrielle, du tabagisme et de la sdentarit, de promo-
tion dune alimentation favorable la sant et de sensi-
bilisation aux premiers signes de reconnaissance de
lAVC sont essentielles pour limiter le retentissement
humain et conomique decette pathologie.
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Citer cet article
Lecoffre C, de Peretti C, Gabet A, Grimaud O, Woimant F,
Giroud M, et al. Laccident vasculaire crbral en France :
patients hospitaliss pour AVC en 2014 et volutions 2008-
2014. Bull Epidmiol Hebd. 2017;(5):84-94. http://invs.
santepubliquefrance.fr/beh/2017/5/2017_5_1.html
Sant publique France, Saint-Maurice, France

>
Camille Lecoffre etcoll.

ARTICLE // Article

MORTALIT PARACCIDENT VASCULAIRE CRBRAL ENFRANCE EN2013

ETVOLUTIONS 2008-2013
// STROKE MORTALITY IN FRANCE IN 2013, AND TRENDS BETWEEN 2008 AND 2013

CamilleLecoffre1 (camille.lecoffre@santepubliquefrance.fr), Christine de Peretti2 , AmlieGabet1, OlivierGrimaud 3,

FranceWoimant4,5, MauriceGiroud 6, YannickBjot 6, ValrieOli1

1
Sant publique France, Saint-Maurice, France
2
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Paris, France
3
cole des hautes tudes en sant publique, Rennes, France
4
Agence rgionale de sant le-de-France, Paris, France
5
Hpital Lariboisire, Assistance publique-Hpitaux de Paris, Paris, France
6
CHU Dijon Bourgogne, Registre dijonnais des AVC, Dijon, France

Soumis le 30.11.2016 // Date of submission: 11.30.2016

Rsum // Abstract
Introduction En France, laccident vasculaire crbral (AVC) est la premire cause de mortalit chez les femmes.
Les taux de mortalit par AVC ont cependant diminu entre 2000 et 2006. Dans un contexte de changements
importants de sa prise en charge, cette tude dcrit les volutions des taux de mortalit par AVC depuis 2008.
Mthodes Les donnes proviennent de la base nationale des causes mdicales de dcs pour la priode
2008-2013. Les taux bruts de mortalit par classe dge et par sexe ont t calculs puis standardiss sur lge.
Les volutions temporelles ont t analyses par rgression de Poisson.
Rsultats En 2013, 31346dcs par AVC ont t comptabiliss. Entre 2008 et 2013, le taux de mortalit par
AVC a diminu de 13,1%. Cette diminution concernait les deux sexes et les diffrentes classes dge, except
les femmes de 45 64ans et les personnes de 85ans et plus. Dimportantes disparits rgionales des taux
de mortalit ont t observes en2013, les taux variant du simple au double. Les quatre rgions ultramarines,
lesHauts-de-France et la Bretagne prsentaient les taux les plus levs et lle-de-France le plus bas.
Conclusion La diminution de la mortalit par AVC se poursuit. Cependant, des progrs sont encore nces-
saires pour permettre au maximum de patients victimes dun AVC de bnficier dune prise en charge prcoce.
Enfin, une diminution de l'incidence de l'AVC chez les femmes de 45-64ans et une augmentation de leur prise
en charge en units neuro-vasculaires pourraient permettre de diminuer la mortalit dans cette population.
Introduction In France, stroke is the first cause of death in women. However, the age-standardized rates of
stroke mortality decreased between 2000and 2006. In relation to major changes in stroke management, this
study describes trends in stroke mortality rates since 2008.
Methods Data came from the French national medical causes of death database (2008-2013). Crude mortality
rates were calculated by age group and sex, and then age-standardized. Time trends were tested using a
Poisson regression model.
Results In 2013, 31,346 deaths due to stroke were recorded in France. Between 2008 and 2013, stroke
mortality decreased by 13.1%. This decrease was observed in both men and women and in all age groups,
except in women aged 45-64years and in people aged 85years and over. Important regional disparities were
observed in stroke mortality rates (the rates doubled). The highest rates were observed in the four overseas
territories, the Northern region and Brittany, and the lowest in the great Paris area.
Conclusion The decrease in stroke mortality is ongoing. However, improvements are still necessary to make
sure all patients benefit from early stroke management. Finally, the reduction of stroke incidence in women aged
45-64 years, and the increase of their hospitalization in stroke units should decrease stroke mortality in this
population.

Mots-cls: Accident vasculaire crbral, Mortalit, Disparits rgionales

// Keywords: Stroke, Mortality, Regional disparities

Introduction constituaient la premire cause de mortalit chez les

Les accidents vasculaires crbraux (AVC) repr-
sentaient en 2013 la deuxime cause dannes de
vie perdues dans le monde et auraient entrain prs
de 6,5 millions de dcs1. En France, en 2013, ils
femmes, devant le cancer du sein, et la troisime chez
les hommes, derrire le cancer du poumon et les causes
externes (accidents de transports, suicides)2. En outre,
la mortalit par AVC est plus leve dans les popula-
tions socioconomiquement les plus dfavorises3.

BEH 5| 21fvrier2017 | 95
Les donnes de mortalit franaises montrent,
comme dans dautres pays dvelopps, une diminu-
tion marque au cours des dernires dcennies dans
les deux sexes1,4-6. Ainsi, entre 2000 et 2006, les taux
de mortalit ont diminu de 23%, avec une baisse plus
importante chez les plus de 65ans que chez les plus
jeunes4. Ces volutions favorables refltent plutt une
augmentation de la survie lie lamlioration impor-
tante de la prise en charge thrapeutique au moment
de la phase aigu (thrombolyse intraveineuse, throm-
bectomie mcanique) quune volution de linci-
dence des hospitalisations qui, depuis 2002, a certes
diminu chez les 65ans et plus mais a augment chez
les moins de 65 ans7,8. En France, depuis le dbut
des annes 2000et, plus rcemment, dans le cadre
du plan dactions national accidents vasculaires cr-
braux 2010-20149, la prise en charge de lAVC sest
structure avec le dveloppement important des
units neuro-vasculaires (UNV)10, pour lesquelles des
disparits daccs persistent nanmoins. De plus,
laugmentation de lincidence des AVC ischmiques
chez les personnes de moins de 65ans pourrait,
terme, peser sur la mortalit dans cette classe dge.
Lobjectif de cette tude tait danalyser les volu-
tions depuis 2008 des taux de mortalit par AVC et
de dcrire dventuelles disparits rgionales.
Matriel etmthodes
Donnes
Les donnes de mortalit proviennent de la base de
donnes nationale du Centre dpidmiologie sur
les causes mdicales de dcs (Inserm-CpiDC).
Pour cette tude, les dcs des personnes domici-
lies en France (hors Mayotte) survenus entre 2008
et 2013 et cods I60 I64 et I69 en cause initiale
selon la 10ervision de la classification internationale
desmaladies (CIM-10) ont t slectionns.
Les donnes de population utilises taient les
populations moyennes nationales et rgionales des
annes 2008 2013 publies par lInstitut national
de la statistique et des tudes conomiques (Insee).
Analyses statistiques
Les taux bruts de mortalit par AVC ont t calculs,
ainsi que les taux spcifiques par sexe et par
classe dge. Les taux standardiss sur lge ont
t calculs par la mthode directe, en prenant
la population franaise de 2010 comme popula-
tion de rfrence. Les taux sont exprims pour
100000habitants. Pour le calcul des taux annuels
rgionaux, les dcs des annes 2008 2010
et 2011 2013 ont t regroups pour limiter les
fluctuations annuelles des effectifs et garantir des
effectifs rgionaux suffisants. Lcart entre le taux
rgional standardis et le taux national standardis
a t exprim en pourcentage de variation ([taux
rgional standardis taux national standardis]/
taux national standardis). La mortalit prmature
correspond aux dcs survenus avant65ans.
96 | 21fvrier2017 | BEH 5
Les comparaisons des caractristiques de la popula-
tion selon le sexe ont t testes avec le test du Chi2
pour les variables qualitatives.
Les volutions annuelles moyennes des taux bruts par
classe dge ont t calcules pour chaque sexe au
moyen de rgressions de Poisson, avec le logarithme
des populations annuelles moyennes comme popu-
lation d'exposition (en variable offset). Pour tudier
lvolution des taux annuels rgionaux, nous avons
compar les taux moyens de la priode 2008-2010
ceux de 2011-2013.
Les analyses ont t ralises au moyen du logiciel
SAS Enterprise Guide, version 7.1.
Rsultats
En 2013, 31 346 personnes sont dcdes dun
AVC en France, dont 58,5% de femmes (tableau).
Lge moyen au dcs tait significativement plus
lev chez les femmes (85,1 ans) que chez les
hommes (79,4ans). Prs de 5% des femmes et 12%
deshommes dcds avaient moins de 65ans.
Le taux standardis de mortalit par AVC tous sexes
confondus tait de 44,7 pour 100 000 personnes.
Il tait plus lev chez les hommes que chez
lesfemmes (50,3 vs 40,3/100000).
Disparits rgionales
Tous ges confondus, les taux standardiss de
mortalit par AVC les plus levs taient observs
dans les rgions ultramarines, avec un maximum
La Runion et en Guyane (respectivement 73,8 et
72,0/100000) et, pour la mtropole, dans les rgions
Hauts-de-France et Bretagne (respectivement 52,5
et50,4/100000) (figure 1a). Lle-de-France prsentait
le taux de mortalit le plus faible (35,9/100000), prs
de deux fois plus bas que celui observ LaRunion.
La carte des disparits rgionales diffrait peu pour
la mortalit prmature, les Hauts-de-France et les
rgions ultramarines conservant des taux de mortalit
jusqu trois fois plus levs que certaines rgions.
Les taux les plus bas taient observs en Auvergne-
Rhne-Alpes, Occitanie, Pays de la Loire, le-de-
France et Corse (de 4,0 4,4/100000) (figure1b).
volutions temporelles
Entre 2008 et 2013, le nombre de dcs par AVC est
rest stable (+0,07%), autour de 31 000 par an. En
revanche, le taux standardis de mortalit par AVC a
diminu globalement de 13,1% dans les deux sexes.
La diminution tait de 15,1% chez les moins de 65ans,
un peu plus marque chez les hommes que chez les
femmes de cette classe dge (-15,6% vs -13,8%), et de
12,9% chez les 65ans et plus, sans diffrence selon le
sexe. Lanalyse des volutions annuelles moyennes par
sexe et par classe dge confirme cette baisse chez
les hommes et les femmes dans toutes les classes
dge, except chez les femmes ges de 45 64ans
et chez les hommes et les femmes de plus de 85ans,
pour lesquels la mortalit tait stable sur la priode
Tableau
Caractristiques dessujets dcds paraccident vasculaire crbral (AVC), tous types, enFrance en2013
Hommes Femmes Total
Sujets dcds, N (%) 13003 (41,5) 18343 (58,5) 31346 (100,0)
ge en annes, moyenne (cart-type) 79,4 (12,1) 85,1 (10,4) 82,7 (11,5)
Classe d'ge en annes, N (%)
[0-34] 54 (0,4) 38 (0,2) 92 (0,3)
[35-44] 116 (0,9) 105 (0,6) 221 (0,7)
[45-54] 419 (3,2) 280 (1,5) 699 (2,2)
[55-64] 1009 (7,8) 535 (2,9) 1544 (4,9)
[65-74] 1832 (14,1) 1096 (6,0) 2928 (9,3)
[75-84] 4374 (33,6) 4558 (24,8) 8932 (28,5)
85 ans et plus 5199 (40,0) 11731 (64,0) 16930 (54,1)
Taux bruts (pour 100000)
Tous ges 40,9 54,1 47,7
<65 ans 5,9 3,5 4,7
65 ans 231,3 257,3 246,3
Taux standardiss (pour 100000)*
Tous ges 50,3 40,3 44,7
<65 ans 6,0 3,4 4,6
65 ans 269,7 222,9 242,8

* Taux standardiss sur lge de la population franaise de 2010.

Source: Causes mdicales de dcs 2013 (Inserm-CpiDC). Champ: France entire (hors Mayotte), tous ges.

Figure1
Taux rgionaux demortalit paraccident vasculaire crbral, tous types, enFrance en2011-2013
1a : Tous ges 1b : Chez les moins de 65 ans

Guadeloupe Guadeloupe
53,4 6,1
70,9 11,0
46,9 5,5
37,5 49,0 4,3 4,6
52,6 Martinique 5,1 Martinique

47,8 46,5 4,3 5,2

46,4 4,6
52,9 5,9
Guyane Guyane

47,6 42,2 4,7 4,0

67,8 12,4

44,3 La Runion 4,9 La Runion

43,6 4,1

78,7 7,9
46,5 4,4

cart par rapport la moyenne nationale

-20% -20% -10% -10% 10% 10% 20% >20%
Taux standardis pour 100 000 habitants (standardisation sur lge de la population franaise de 2010).
Source : Causes mdicales de dcs 2011-2013 (Inserm-CpiDC). Champ : France entire (hors Mayotte).

(figure 2). Lge moyen au dcs a augment sur la
priode dtude, passant chez les femmes de 83,7ans
85,1ans et chez les hommes de 77,7ans 79,4ans.
La baisse du taux de mortalit observe au niveau
national reflte des diminutions plus ou moins
marques au niveau rgional. Entre les priodes
2008-2010 et 2011-2013, la plus forte baisse tait
observe en Martinique (-24,8%) et dans les trois
autres rgions ultramarines (-12,6% La Runion,
-12,1% en Guyane et -11,8% en Guadeloupe), suivies
en mtropole par lOccitanie (-10,5%) (figure 3).

BEH 5| 21fvrier2017 | 97
Figure2
volution annuelle moyenne destaux demortalit paraccident vasculaire crbral, tous types, enfonction dusexe
etdelaclasse dge, enFrance entre 2008 et2013
5

volution annuelle moyenne (%)

-2,5
-5 -3,8 -4,5 -4,3 -4,8 -4,8
-6,2
-7,2
-10
-8,7
-10,9
-15

-18,3
-20

-25

5
4

4
14

-4

-5

-6

-7

-8

8
-2

-3
0-

35

45

55

65

75
15

25

Classe dge (annes)

Hommes Femmes
NB : seules les volutions significatives figurent sur les graphiques.
Source : Causes mdicales de dcs 2008-2013 (Inserm-CpiDc).
Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

Figure3
volution destaux rgionaux demortalit paraccident vasculaire crbral standardiss surlge enFrance,
entre lespriodes 2008-2010 et2011-2013

Guadeloupe
-9,3
-11,8
-8,0
-6,0 -7,6
-9,4 Martinique

-6,4 -8,0
-5,0
-24,8
Guyane

-8,0 -7,7
-12,1

-3,1 La Runion
-10,5

-12,6
-5,9

Pourcentage dvolution
0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% >30%
Source : Causes mdicales de dcs 2008-2013 (Inserm-CpiDC). Champ : France entire (hors Mayotte), tous ges.

La rgion Provence-Alpes-Cte-dAzur prsentait La diminution de la mortalit par AVC dans les deux
labaisse la plus faible (-3,1%). sexes observe dans notre tude (-13%) est en coh-
rence avec les rsultats observs en France entre
2000 et 2006 (-23%)4 et dans dautres pays dve-
Discussion lopps11-14. Toutefois, par rapport la priode prc-
En France, plus de 31 000 dcs par AVC ont t dente, la diminution semble stre ralentie chez les
comptabiliss en2013. Depuis 2008, la mortalit par plus gs. En France, cette diminution ne peut tre
AVC est reste oriente la baisse, except pour les attribue une diminution de lincidence puisque
femmes de 45 64ans et les personnes de plus de celle-ci na que trs lgrement baiss depuis
85ans. De fortes disparits rgionales de mortalit 20027,15. Elle serait principalement lie une baisse
subsistaient en2013 sur le territoire national. importante de la mortalit hospitalire, dcoulant

98 | 21fvrier2017 | BEH 5
de la structuration de la filire AVC, du dvelop-
pement des UNV et de lvolution des techniques
mdicales (allongement du dlai dadministration
de la thrombolyse intraveineuse notamment)4,7,8. De
plus, lamlioration de la prvention tertiaire, avec
le dveloppement de la rducation en soins de
suite et de radaptation (SSR), et lamlioration des
thrapeutiques visant rduire le risque de rcidive
dAVC et de dcs, ont contribu rduire la morta-
lit16. Toutefois, une marge de progression demeure,
puisque moins dun patient sur deux tait hospitalis
en UNV en20147 et que les dlais daccs aux UNV
restent levs dans certaines zones gographiques.
Le dveloppement de la tlmdecine, et plus parti-
culirement de la tl-fibrinolyse, pourrait permettre
dattnuer certaines ingalits territoriales de prise
en charge de lAVC17. Enfin, les efforts de prvention
primaire de lAVC (dtection et prise en charge de
lhypertension artrielle et rduction du tabagisme
notamment) doivent tre poursuivis, notamment
chez les moins de 65ans, pour juguler laugmentation
observe dutaux de patients hospitaliss pour AVC7.
La stabilisation de la mortalit chez les femmes de
45-64ans observe dans notre tude pourrait tmoi-
gner, en partie, des augmentations importantes de
lincidence de lAVC ischmique dans ces classes
dge, en lien avec laugmentation de la prvalence
de facteurs de risque vasculaires (diabte, obsit,
tabagisme, consommation de cannabis)7,18 .
Une augmentation de la proportion de femmes
ges de 55 64 ans qui fument quotidiennement
a t observe en France entre 2005 et 2014 (vs une
stabilit chez les hommes de cette classe dge)19.
En revanche, labsence de baisse de la mortalit chez
les personnes ges de 85 ans ou plus est proba-
blement lie des causes diffrentes: une hospita-
lisation en UNV moins frquente que chez les jeunes
adultes, une moindre mobilisation des ressources
mdicales (scanner crbral, doppler des troncs
supra-aortiques) et la hausse de lincidence des AVC
hmorragiques observe chez les plus de 80ans7,10,20.
Malgr la baisse globale de la mortalit par AVC,
nous avons mis en vidence des disparits rgio-
nales de mortalit importantes, les taux variant du
simple au double, voire au triple chez les moins de
65 ans. Ces disparits ont dj t dcrites pour
les maladies crbrovasculaires et plusieurs autres
maladies cardiovasculaires21,22. Elles peuvent sexpli-
quer par des disparits dincidence de lAVC (elles-
mmes lies une rpartition ingale des facteurs de
risque), les rgions avec les taux de mortalit les plus
levs ayant galement des taux de patients hospi-
taliss pour AVC levs, ainsi que par desdisparits
de ltalit hospitalire7,23. Cette hypothse permet
tout particulirement dexpliquer les disparits de
mortalit prmature observes. En effet, la mortalit
prmature est fortement lie des comportements
individuels dfavorables la sant, accessibles aux
actions de prvention primaire (tabagisme, consom-
mation excessive dalcool, alimentation dfavorable
la sant, inactivit physique). La variabilit rgionale
de loffre de soins, notamment la rpartition ingale
des UNV sur le territoire, pourrait galement avoir
contribu aux disparits observes. La faible morta-
lit observe en le-de-France dans notre tude,
comparativement aux autres rgions franaises, avait
dj t rapporte pour les maladies crbrovascu-
laires et pour lensemble des maladies de lappareil
circulatoire pour la priode 1998-200021. Ce rsultat
pourrait sexpliquer par lun des plus faibles taux de
ltalit hospitalire, en partie li une importante
offre de soins dans cette rgion (UNV, soins de suite
et de radaptation, rducation fonctionnelle)23,24.
Forces etlimites
Les principales forces de notre tude sont lutilisa-
tion de donnes nationales exhaustives concernant
les causes mdicales de dcs, codes sur la base
des recommandations internationales (CIM-10).
Elles prsentent une certaine homognit dans
lespace et dans le temps et sont comparables avec
les donnes internationales. Toutefois, la qualit
des donnes de mortalit, notamment du codeI69
squelles de maladies crbrovasculaires na
pas t value, mais la prise en compte de ce code
ne modifiait pas les tendances observes. De plus,
nos rsultats peuvent tre lgrement surestims
chez les plus gs du fait dune surestimation des
dcs cardiovasculaires, y compris des dcs par
AVC, chez les plus de 85 ans25. Nous navons pas
pu dcliner les analyses par type dAVC en raison de
de la part leve dAVC non prciss comme tant
hmorragique ou par infarctus (I64) (44,4%), alors que
la prise en charge des AVC ischmiques et hmor-
ragiques et leur mortalit respective diffrent. Enfin,
les causes mdicales de dcs permettent dtudier
la mortalit globale par AVC en cause initiale mais
pas la mortalit diffrents pas de temps aprs
la survenue de lAVC. Ainsi, il est difficile didenti-
fier prcisment limpact respectif des diffrentes
stratgies mises en uvre pour diminuer le taux de
mortalit. Des travaux complmentaires sur la lta-
lit de lAVC pourraient tre mens cette fin partir
des donnes du Systme national inter-rgimes de
lAssurance maladie (Sniiram), qui dispose des dates
dhospitalisation et de dcs, voire avec le futur
systme national des donnes de sant dans lequel
figureront galement les causes mdicales de dcs.
Conclusion
La diminution de la mortalit par AVC, dans le contexte
dune structuration complte de la filire de prise
en charge des AVC et de progrs thrapeutiques
majeurs au moment de la phase aigu, est encoura-
geante. Toutefois, la mortalit ne diminue plus chez
les femmes de 45 64ans et chez les personnes de
plus de 85ans, et dimportantes disparits persistent
au niveau rgional. La rapidit de prise en charge tant
un lment essentiel pour limiter le risque de dcs,
les campagnes de sensibilisation aux premiers signes
de reconnaissance de lAVC doivent tre rptes et
desprogrs sont encore ncessaires pour permettre
au maximum de patients victimes dun AVC de bnfi-
cier dune prise en charge prcoce.
BEH 5| 21fvrier2017 | 99
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Citer cet article
Lecoffre C, de Peretti C, Gabet A, Grimaud O, Woimant F,
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