Guia2013 Hta

ISSN: 1889-1837 rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra
Hipertensin
la Hipertensin Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial
HIPERTENSIN
y riesgo vascular
Volumen 30, Extraordinario 3, Diciembre 2013
Gua de prctica clnica de la ESH/

ESC para el manejo de la hipertensin
arterial (2013)
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea
de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

Robert Fagard (Coordinador) (Blgica)*, Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de Seccin)
(Polonia), Josep Redon (Coordinador de Seccin) (Espaa), Alberto Zanchetti
(Coordinador de Seccin) (Italia), Michael Bhm (Alemania), Thierry Christiaens
(Blgica), Renata Cifkova (Repblica Checa), Guy De Backer (Blgica), Anna Dominiczak
(Reino Unido), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Pases Bajos),
Tiny Jaarsma (Suecia), Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen
(Noruega), Stphane Laurent (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson
(Suecia), Luis Miguel Ruilope (Espaa), Roland E. Schmieder (Alemania), Per Anton Sirnes
(Noruega), Peter Sleight (Reino Unido), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Suiza) y Faiez Zannad (Francia)
Volumen 30 - Extraordinario 3 - Diciembre 2013
www.elsevier.es/hipertension
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o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los
rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin
independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.
Aunque se espera que el material publicitario se atenga a las normas ticas (mdicas), su inclusin en
esta publicacin no constituye garanta ni aval algunos de calidad o de valor de los productos ni de las
afirmaciones realizadas por su fabricante sobre l.
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rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug
dosages should be made.
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publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of
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Hipertensin
y riesgo vascular
Volume 30, Supplement 3, December 2013
2013 ESH/ESC Guidelines

for the management of arterial
hypertension
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad
Europea de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
Editorial 1
Introduction 2
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 4
Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):1
Hipertensin
y riesgo vascular

arterial (2013)

GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

(2013)
Editorial
Cunto ms activa es la investigacin, ms cambian o avan- La Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para
zan los conocimientos cientcos. Estos conocimientos par- la lucha contra la Hipertensin Arterial y la Sociedad Argen-
ten de numerosos estudios de diferentes procedencias, tina de Hipertensin son sociedades aliadas de la Sociedad
como la investigacin bsica, los estudios traslacionales, Europea de Hipertensin y suscriben plenamente estas nue-
epidemiolgicos, de intervencin, etc. Para que los resulta- vas guas de 2013.
dos de la investigacin sean trasladables a la prctica clni- Este monogrco ofrece la traduccin al castellano de
ca, se crea la necesidad de realizar la integracin de todos esta gua, la cual se ha realizado en colaboracin con la
ellos y actualizarlos peridicamente. Las Guas de Prctica Sociedad Espaola de Cardiologa. Dado que nuestra revista
Clnica son recomendaciones para la atencin mdica cuyo constituye el foro natural para los profesionales de la salud
objetivo es establecer un referente para favorecer la toma cuyas actividades estn relacionadas con la hipertensin ar-
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones susten- terial y el riesgo vascular, creemos imprescindible la edi-
tadas en la mejor evidencia disponible, a n de contribuir a cin de este monogrco.
la calidad y la efectividad de la atencin mdica. La misin
de las Guas Clnicas es actuar como elementos de forma- Nieves Martell
cin mdica continuada y facilitar la aplicacin clnica de Presidenta de la Sociedad Espaola de Hipertensin
los avances cientcos. Arterial-Liga Espaola para la Lucha contra la
La gua de 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensin- Hipertensin Arterial (SEHLELHA), Jefe de Servicio
Sociedad Europea de Cardiologa, al igual que las anterio- Medicina Interna del Hospital Clnico San Carlos, Madrid
res, mantiene su aspecto formativo y no imperativo. Esto
signica que no pretende estar en posesin de la verdad Felipe Inserra
absoluta, pero s basar sus recomendaciones en la mejor Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensin
evidencia disponible y en la experiencia clnica diaria. Arterial
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Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):2-3
Hipertensin
y riesgo vascular


arterial (2013)

GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

(2013)
Introduccin
J. Redon
Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, Espaa. Ex presidente de la European Society of

Hypertension
En el presente nmero de Hipertensin y Riesgo Vascular se cin a los resultados de estudios observacionales y otros
publican las Guas de la Sociedades Europeas de Hiperten- estudios con un nivel cientco adecuado, particularmente
sin y Cardiologa para el diagnstico, evaluacin y trata- al tratarse de aspectos diagnsticos.
miento de la Hipertensin Arterial. Estas guas han sido ela- Una de las novedades en la presentacin ha sido clasicar
boradas gracias al trabajo conjunto de ambas sociedades el nivel de evidencia cientca y el grado de las recomenda-
que ya iniciaron su colaboracin en este aspecto en el ao ciones de las principales cuestiones diagnsticas y de trata-
2003 y que luego continuaron en el ao 2007. miento, utilizando las clases de recomendaciones desde el
Las guas son el resultado de un trabajo minucioso de un nivel I al III y los niveles de evidencia del A al C, sealando
gran nmero de profesionales expertos en hipertensin y las referencias bibliogrcas que avalan la clasicacin.
enfermedades cardiovasculares, 22 en el grupo de prepara- Referente a su contenido, de las 11 secciones y tras 3
cin del manuscrito y 40 en su revisin, que durante 18 secciones de aspectos epidemiolgicos y diagnsticos, 4 se
meses escribieron y revisaron en al menos 5 rondas los concentran en aspectos teraputicos mientras que 3 lo hacen
tenidos, aplicando sus conocimientos para analizar los as- en aspectos relacionados con el seguimiento y la adheren-
pectos ms relevantes y consensuar aquellos que pudiesen cia teraputica. Por ltimo, en una seccin se pasa revista
ser ms controvertidos. Las Guas de 2013 mantienen la l- a aquellos aspectos en los que la evidencia es escasa o
nea de pensamiento de las anteriores en el sentido de tener inexistente y que precisan de ser estudiados en un futuro
una vocacin de ofrecer al profesional los conocimientos inmediato.
necesarios y adecuados para que pueda tomar sus propias Existen muchas novedades de relevancia en las recomen-
decisiones, sin el afn prescriptor que subyace en otros do- daciones actuales, y se presentan de forma clara a lo largo
cumentos publicados por diferentes organizaciones cient- del texto y sus elementos auxiliares. Se pueden destacar: a)
cas. el papel ms relevante asignado a las medidas de la presin
Las Guas actuales realizan modicaciones, ampliaciones arterial fuera de la consulta, monitorizacin ambulatoria
y renamiento de las anteriores recomendaciones cuando de 24 horas y/o automedida domiciliaria; b) mantener la
corresponde. El hecho de mantener los mismos criterios en importancia de la evaluacin de riesgo global para las deci-
muchas de las recomendaciones con el paso del tiempo in- siones teraputicas, aunque con modicaciones en la tabla
dica que su validez ha sido contrastada. La informacin pre- de estraticacin; c) la gradacin de valor de los diferentes
sentada a lo largo de las 76 pginas de texto en la edicin marcadores de dao orgnico y su posible utilizacin duran-
inglesa, cinco guras, 17 tablas y 18 resmenes de reco- te el seguimiento de los pacientes; d) la alerta sobre la hi-
mendaciones, ha sido recopilada de estudios correctamente pertensin enmascarada y la hipertensin espuria en jve-
identicados a partir de un amplsima revisin bibliogrca nes; e) la simplicacin de los objetivos teraputicos en
con 735 referencias. A la hora de su seleccin, se han consi- general y para los pacientes de edad avanzada, simplica-
derado como prioridad mxima los datos de ensayos clnicos cin que tambin se traslada a las recomendaciones para el
aleatorizados y sus metaanlisis, sin dejar de prestar aten- inicio del tratamiento; f) la necesidad de la utilizacin de
combinaciones de frmacos antihipertensivos y la ventajas
de usar aquellos que estn en el mismo comprimido; g) an-
Correo electrnico: josep.redon@uv.es lisis detallado del abordaje de la hipertensin en mltiples
1889-1837/$ - see front matter 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Introduccin 3
condiciones especcas de gran prevalencia; h) recomenda- con su labor de extender la excelencia y contribuir a man-
ciones para el uso de la denervacin renal; i) necesidad de tener a los mdicos espaoles en un primer nivel, ha rea-
mejorar la adherencia teraputica mediante acciones ml- lizado un gran esfuerzo para poder presentar estas guas
tiples que requieren la colaboracin de diversos agentes traducidas. Su mayor difusin, contribuir a mejorar el ni-
sanitarios de forma coordinada. vel asistencial en Espaa de una patologa tan prevalente
La Sociedad Espaola de Hipertensin y Liga Espaola y con tanta repercusin socio-sanitaria como la hiperten-
para la Lucha contra la Hipertensin Arterial, siguiendo sin arterial.
Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):4-91
Hipertensin
y riesgo vascular


arterial (2013)

Gua de prctica clnica de la ESH/ESC para el manejo

de la hipertensin arterial (2013)
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de
Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)

Consejo Cientco de la ESH: Josep Redon (Presidente) (Espaa), Anna Dominiczak (Reino Unido), Krzysztof Narkiewicz
(Polonia), Peter M. Nilsson (Suecia), Michel Burnier (Suiza), Margus Viigimaa (Estonia), Ettore Ambrosioni (Italia), Mark
Caueld (Reino Unido), Antonio Coca (Espaa), Michael Hecht Olsen (Dinamarca), Roland E. Schmieder (Alemania),
Costas Tsious (Grecia) y Philippe van de Borne (Blgica)
Comit de la ESC para las Guas de Prctica Clnica (CPG): Jose Luis Zamorano (Coordinador) (Espaa), Stephan
Achenbach (Alemania), Helmut Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno (Espaa), Veronica
Dean (Francia), Christi Deaton (Reino Unido), Cetin Erol (Turqua), Robert Fagard (Blgica), Roberto Ferrari (Italia),
David Hasdai (Israel), Arno W. Hoes (Pases Bajos), Paulus Kirchhof (Alemania/Reino Unido), Juhani Knuuti (Finlandia),
Philippe Kolh (Blgica), Patrizio Lancellotti (Blgica), Ales Linhart (Repblica Checa), Petros Nihoyannopoulos (Reino
Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Noruega), Juan Luis Tamargo (Espaa),
Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), William Wijns (Blgica) y Stephan Windecker (Suiza)
Revisores del documento: Denis L. Clement (Coordinador de revisin de la ESH) (Blgica), Antonio Coca (Coordinador
de revisin de la ESH) (Espaa), Thierry C. Gillebert (Coordinador de revisin de la ESC) (Blgica), Michal Tendera
(Coordinador de revisin de la ESC) (Polonia), Enrico Agabiti Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Stefan D.
Anker (Alemania), Johann Bauersachs (Alemania), Jana Brguljan Hitij (Eslovenia), Mark Cauleld (Reino Unido), Marc
De Buyzere (Blgica), Sabina De Geest (Suiza), Genevive Anne Derumeaux (Francia), Serap Erdine (Turqua), Csaba
Farsang (Hungra), Christian Funck-Brentano (Francia), Vjekoslav Gerc (Bosnia-Herzegovina), Giuseppe Germano (Italia),
Stephan Gielen (Alemania), Herman Haller (Alemania), Arno W. Hoes (Pases Bajos), Jens Jordan (Alemania), Thomas
Kahan (Suecia), Michel Komajda (Francia), Dragan Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Alemania), Michael Hecht Olsen
(Dinamarca), Jan Ostergren (Suecia), Gianfranco Parati (Italia), Joep Perk (Suecia), Jorge Polonia (Portugal), Bogdan A.
Popescu (Rumania), Zeljko Reiner (Croacia), Lars Rydn (Suecia), Yuriy Sirenko (Ucrania), Alice Stanton (Irlanda), Harry
Struijker-Boudier (Pases Bajos), Costas Tsious (Grecia), Philippe van de Borne (Blgica), Charalambos Vlachopoulos
(Grecia), Massimo Volpe (Italia) y David A. Wood (Reino Unido)
*Autor para correspondencia: Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza 35, 20121 Milano, Italia.
Correo electrnico: giuseppe.mancia@unimib.it (G. Mancia).
Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Blgica.
Correo electrnico: robert.fagard@uzleuven.be (R. Fagard).
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Gua de prctica clnica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensin arterial (2013) 5
VASE CONTENIDO RELACIONADO:

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2013.08.003, Rev Esp Cardiol. 2013;66:842-7.
La lista de liaciones de los miembros del Grupo de Trabajo se encuentra en el Anexo. Se puede consultar las declaraciones
de intereses de los autores y revisores en las pginas web de las dos sociedades participantes: http://www.eshonline.org
y www.escardio.org/guidelines
Ambos coordinadores contribuyeron en la misma medida a la elaboracin del presente documento.
Se agradece especialmente a las Sras. Clara Sincich y Donatella Mihalich, por su contribucin.
Esta gua se ha publicado tambin en Journal of Hypertension, doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc, en Blood

Pressure, doi: 10.3109/08037051.2013.812549 y en la Revista Espaola de Cardiologa, doi: 10.1016/j.recesp.2013.08.003.
Otras entidades de la ESC que han participado en el desarrollo del presente documento:
Asociaciones: Asociacin de Insuciencia Cardiaca (HFA), Asociacin Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI), Asociacin
Europea de Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular (EACPR) y Asociacin Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA).
Grupos de Trabajo: HTA y Corazn, Farmacologa Cardiovascular y Tratamiento Farmacolgico.
Consejos: Atencin Cardiovascular Primaria, Enfermera Cardiovascular y Profesiones Anes y Prctica Cardiolgica.
El contenido de estas guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la Sociedad Europea de HTA
(ESH) se publica para uso exclusivamente personal y educacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la
traduccin o reproduccin en ningn formato de las guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de
la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial de
European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.
Descargo de responsabilidad. Las guas de prctica clnica recogen la opinin de la ESH/ESC y se han elaborado tras una
consideracin minuciosa de la evidencia disponible en el momento de redactarlas. Se anima a los profesionales de la
sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No obstante, las guas de prctica clnica
no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a
las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente,
con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud vericar las normas y los
reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de prescribirlos.
2013 The European Society of Hypertension (ESH) y The European Society of Cardiology (ESC). Reservados todos los
derechos. La solicitud de permisos, por correo electrnico a: journals.permissions@oup.com
PALABRAS CLAVE:
HTA Guas Tratamiento antihipertensivo Presin arterial Determinacin de la presin arterial Riesgo cardiovascular
Complicaciones cardiovasculares Tratamiento con dispositivos Seguimiento Estilo de vida Dao orgnico
NDICE DE CONTENIDOS 3.2. Historia mdica ..............................................14

3.3. Examen fsico ................................................14
Abreviaturas y acrnimos ............................................... 4 3.4. Resumen de las recomendaciones presin arterial,
1. Introduccin ......................................................... 4 historia y examen fsico .....................................16
1.1. Fundamentos ................................................... 4 3.5. Pruebas de laboratorio ......................................16
1.2. Nuevos aspectos .............................................. 5 3.6. Aspectos genticos ..........................................16
2. Epidemiologa ........................................................ 6 3.7. Bsqueda de dao orgnico asintomtico ...............17
2.1. Relacin entre presin arterial y dao cardiovascular 3.7.1. Corazn ................................................17
y renal .......................................................... 6 3.7.2. Vasos sanguneos ......................................19
2.2. Denicin y clasicacin de la hipertensin arterial ... 6 3.7.3. Rin ...................................................20
2.3. Prevalencia de la hipertensin arterial ................... 6 3.7.4. Oftalmoscopia .........................................20
2.4. Hipertensin arterial y riesgo cardiovascular total ..... 7 3.7.5. Cerebro.................................................21
2.4.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular total ........ 7 3.7.6. Valor clnico y limitaciones .........................21
2.4.2. Limitaciones ............................................ 8 3.7.7. Resumen de las recomendaciones para
2.4.3. Resumen de las recomendaciones sobre la la bsqueda de dao orgnico asintomtico,
evaluacin del riesgo cardiovascular total ........ 8 enfermedad cardiovascular y enfermedad renal
3. Evaluacin diagnstica ............................................. 9 crnica ................................................21
3.1. Medicin de la presin arterial ............................. 9 3.8. Bsqueda de formas secundarias de hipertensin ......21
3.1.1. Presin arterial en la consulta o en el hospital .. 9 4. Estrategia de tratamiento .......................................24
3.1.2. Presin arterial fuera de la consulta .............. 9 4.1. Evidencia que favorece la reduccin teraputica
3.1.3. Hipertensin arterial de bata blanca (aislada en de la presin arterial elevada .............................24
consulta) e hipertensin arterial enmascarada 4.2. Cundo instaurar el tratamiento farmacolgico
(aislada ambulatoria) ...............................12 antihipertensivo? ............................................24
3.1.4. Indicaciones clnicas para la presin arterial 4.2.1. Recomendaciones de las guas previas ...........24
fuera de la consulta .................................13 4.2.2. Hipertensin de grados 2 y 3 e hipertensin
3.1.5. Presin arterial durante las pruebas de esfuerzo de grado 1 de alto riesgo ...........................24
y las pruebas de estrs farmacolgico ...........13 4.2.3. Hipertensin de grado 1 de riesgo bajo
3.1.6. Presin arterial central ..............................14 a moderado ...........................................24
6 G. Mancia et al
4.2.4. Hipertensin sistlica aislada en personas 6.7.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
jvenes ................................................25 estrategias teraputicas para pacientes
4.2.5. Hipertensin de grado 1 en el anciano ............25 hipertensos con sndrome metablico .............45
4.2.6. Presin arterial normal alta ........................25 6.8. Apnea obstructiva del sueo ................................45
4.2.7. Resumen de las recomendaciones para 6.9. Nefropata diabtica y no diabtica ......................46
la instauracin de tratamiento farmacolgico 6.9.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
antihipertensivo ......................................25 estrategias de teraputicas para pacientes
4.3. Objetivos del tratamiento de la presin arterial .......25 hipertensos con nefropata .........................47
4.3.1. Recomendaciones de las guas previas ............25 6.9.2. Enfermedad renal crnica avanzada (grado 5D) ..47
4.3.2. Pacientes hipertensos con riesgo bajo 6.10. Enfermedad cerebrovascular .............................47
a moderado ...........................................25 6.10.1. Ictus agudo ...........................................47
4.3.3. La hipertensin en el anciano ......................26 6.10.2. Ictus previo o ataque isqumico transitorio ....47
4.3.4. Pacientes de alto riesgo .............................26 6.10.3. Disfuncin cognitiva y lesiones en sustancia
4.3.5. La estrategia cuanto ms baja mejor frente blanca ................................................48
a la hiptesis de la curva en J ......................28 6.10.4. Resumen de las estrategias teraputicas para
4.3.6. Evidencia sobre los objetivos para la presin pacientes hipertensos con enfermedad
arterial a partir de estudios sobre dao orgnico ..28 cerebrovascular .....................................48
4.3.7. Objetivos de presin arterial en consulta frente 6.11. Enfermedad cardiaca .......................................48
a presin arterial en el domicilio y ambulatoria ..29 6.11.1. Enfermedad coronaria ..............................48
4.3.8. Resumen de las recomendaciones para 6.11.2. Insuciencia cardiaca...............................49
los objetivos de presin arterial en pacientes 6.11.3. Fibrilacin auricular ................................49
hipertensos ............................................29 6.11.4. Hipertroa ventricular izquierda .................50
5. Estrategias teraputicas ..........................................29 6.11.5. Resumen de las recomendaciones sobre las
5.1. Cambios en el estilo de vida ................................29 estrategias teraputicas para pacientes
5.1.1. Restriccin de la ingesta de sal ....................30 hipertensos con enfermedad cardiaca ..........50
5.1.2. Moderacin en el consumo de alcohol ............30 6.12. Aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial
5.1.3. Otros cambios en la dieta ...........................30 perifrica ....................................................51
5.1.4. Reduccin de peso ....................................30 6.12.1. Aterosclerosis carotdea ...........................51
5.1.5. Ejercicio fsico regular ...............................31 6.12.2. Aumento de la rigidez arterial ...................51
5.1.6. Dejar de fumar ........................................31 6.12.3. Enfermedad arterial perifrica ...................51
5.1.7. Resumen de las recomendaciones sobre las 6.12.4. Resumen de las recomendaciones sobre las
intervenciones en el estilo de vida ...............31 estrategias teraputicas para pacientes
5.2. Tratamiento farmacolgico .................................32 hipertensos con aterosclerosis, arteriosclerosis
5.2.1. Eleccin de frmacos antihipertensivos ..........32 y enfermedad arterial perifrica .................51
5.2.2. Monoterapia y tratamiento combinado ...........35 6.13. Disfuncin sexual ...........................................51
5.2.3. Resumen de las recomendaciones sobre las 6.14. Hipertensin resistente ....................................52
estrategias teraputicas y la eleccin 6.14.1. Estimulacin de barorreceptores carotdeos....53
de frmacos ..........................................39 6.14.2. Denervacin renal ..................................53
6. Estrategias teraputicas en situaciones especiales ..........40 6.14.3. Otras estrategias invasivas ........................53
6.1. Hipertensin de bata blanca................................40 6.14.4. Seguimiento de la hipertensin resistente .....53
6.2. Hipertensin enmascarada ..................................40 6.14.5. Resumen de las recomendaciones sobre las
6.2.1. Resumen de las recomendaciones sobre las estrategias de tratamiento teraputicas para
estrategias teraputicas en la hipertensin pacientes con hipertensin arterial resistente ..54
de bata blanca y la hipertensin enmascarada ..40 6.15. Hipertensin maligna .......................................54
6.3. El paciente anciano ..........................................40 6.16. Situaciones de emergencia y urgencia
6.3.1. Resumen de las recomendaciones sobre el por hipertensin.............................................54
tratamiento antihipertensivo en el anciano .....41 6.17. Manejo perioperatorio de la hipertensin ..............55
6.4. Adultos jvenes ...............................................41 6.18. Hipertensin vascular renovascular .....................55
6.5. Mujeres ........................................................41 6.19. Hiperaldosteronismo primario ............................55
6.5.1. Anticonceptivos orales ...............................41 7. Tratamiento de los factores de riesgo asociados .............56
6.5.2. Terapia de sustitucin hormonal ..................42 7.1. Frmacos hipolipemiantes .................................56
6.5.3. Embarazo ..............................................42 7.2. Tratamiento antiagregante .................................56
6.5.4. Consecuencias cardiovasculares a largo plazo 7.3. Tratamiento de la hiperglucemia .........................56
de la hipertensin gestacional .....................43 7.4. Resumen de las recomendaciones sobre el tratamiento
6.5.5. Resumen de las estrategias teraputicas de los factores de riesgo asociados a la hipertensin ..57
en mujeres hipertensas .............................43 8. Seguimiento .........................................................57
6.6. Diabetes mellitus ............................................43 8.1. Seguimiento de los pacientes hipertensos ................57
6.6.1. Resumen de las recomendaciones sobre las 8.2. Seguimiento de sujetos con presin arterial normal alta
estrategias teraputicas para pacientes e hipertensin de bata blanca .............................57
con diabetes mellitus ................................44 8.3. Presin arterial elevada en las consultas de control ...57
6.7. Sndrome metablico ........................................45 8.4. Bsqueda continua de dao orgnico asintomtico ....58
8.5. Se puede reducir o interrumpir el tratamiento JNC: Comit Nacional Conjunto

antihipertensivo? ............................................58 MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
9. Mejora del control de la presin arterial en la hipertensin ...59 MDER: modicacin de la dieta en la enfermedad renal
10. Manejo de la enfermedad hipertensiva ........................60 MVI: masa ventricular izquierda
10.1. Estrategia en equipo para el manejo OMS: Organizacin Mundial de la Salud
de la enfermedad ..........................................60 PA: presin arterial
10.2. Modos de prestacin de atencin mdica ..............61 PAD: presin arterial diastlica
10.3. El papel de las tecnologas de la informacin PAS: presin arterial sistlica
y la comunicacin ..........................................61 PPAR: receptores activadores de la proliferacin peroxisomal
11. Lagunas en la evidencia y necesidad de futuros ensayos ....61 PWV: velocidad de la onda de pulso
Anexo: liaciones de los miembros del Grupo de Trabajo. .......62 RAA: renina-angiotensina-aldosterona
Bibliografa...............................................................63 RAR: cociente aldosterona:renina
RR: riesgo relativo
SCORE: Evaluacin Sistemtica del Riesgo Coronario
ABREVIATURAS Y ACRNIMOS SRA: sistema renina-angiotensina
TC: tomografa computarizada
AC: antagonistas del calcio TEAS: Sociedad Europea de Aterosclerosis
ACO: anticonceptivos orales TFGe: tasa de ltrado glomerular estimada
AI: aurcula izquierda TSH: terapia de sustitucin hormonal
AIT: ataque isqumico transitorio TSN: terapia de sustitucin nicotnica
AMPA: automedicin de la presin arterial VI: ventrculo izquierdo
AOS: apnea obstructiva del sueo
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II
ASC: rea de supercie corporal 1. INTRODUCCIN
AVAC: aos de vida ajustados por calidad
BB: bloqueador beta 1.1. Fundamentos
CABG: ciruga de revascularizacin coronaria
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad La gua de prctica clnica sobre HTA publicada en 2013 por
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad la Sociedad Europea de HTA (ESH) y la Sociedad Europea de
CV: cardiovascular Cardiologa (ESC) es la continuacin de la gua publicada
DM: diabetes mellitus conjuntamente por las dos sociedades en 2003 y 20071,2.
DO: dao orgnico Creemos que la elaboracin de este nuevo documento, seis
DPP-4: dipeptidilpeptidasa 4 aos despus de la publicacin del anterior, llega en el mo-
EAP: enfermedad arterial perifrica mento oportuno, ya que a lo largo de estos aos se han
EASD: Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes realizado importantes ensayos clnicos y se ha publicado
EC: enfermedad coronaria gran cantidad de datos nuevos relativos al diagnstico y el
ECa: ensayos clnicos aleatorizados tratamiento de personas con la presin arterial (PA) eleva-
ECA: enzima de conversin de la angiotensina da, lo que ha hecho necesario ajustar, modicar y ampliar
ECG: electrocardiograma las recomendaciones.
ECV: enfermedad cardiovascular Esta nueva gua de la ESH/ESC se ha desarrollado si-
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica guiendo los principios fundamentales que inspiraron las
ERC: enfermedad renal crnica ediciones de 2003 y 2007; entre ellos, a) las recomenda-
ERT: enfermedad renal terminal ciones se basan en estudios clnicos realizados con rigor
ESC: Sociedad Europea de Cardiologa cientco, identicados tras una exhaustiva revisin de la
ESH: Sociedad Europea de HTA literatura; b) considerar de la mxima prioridad los datos
FA: brilacin auricular derivados de ensayos clnicos controlados y aleatorizados
FDA: Food and Drug Administration (ECa) y sus metanlisis, sin olvidar (particularmente en lo
FE: fraccin de eyeccin que se reere a aspectos diagnsticos) los resultados de
FR: factor de riesgo estudios observacionales y otros con suciente peso cien-
GIM: grosor ntima-media tco, y c) clasicar el nivel de evidencia cientca y el
HbA1c: glucohemoglobina grado de recomendacin sobre los aspectos diagnsticos y
HSA: hipertensin sistlica aislada teraputicos ms importantes siguiendo (al igual que otras
HTA: hipertensin arterial guas de la ESC) las recomendaciones de esta sociedad
HVI: hipertroa ventricular izquierda para la elaboracin de guas de prctica clnica (tablas 1 y
IAM: infarto agudo de miocardio 2). A diferencia de las ediciones de 2003 y 2007, hoy con-
IC: insuciencia cardiaca sideramos que es muy importante proporcionar el nivel de
ICP: intervencin coronaria percutnea evidencia y el grado de recomendacin para que el lector
IMC: ndice de masa corporal interesado disponga de una estrategia estndar, que ade-
IRM: imagen por resonancia magntica ms le permita comparar el estado del conocimiento en
ITB: ndice tobillo-brazo distintos campos de la medicina. Pensamos que de esta
IVAI: ndice del volumen auricular izquierdo forma podemos alertar al mdico sobre las recomendacio-
8 G. Mancia et al
Tabla 1
Clases de recomendacin
Clases de recomendacin Denicin Denominacin propuesta

Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedi- Se recomienda/est
miento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo indicado
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utili-
dad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opi- Se puede recomendar
nin
Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efec- No se recomienda
tivo y en algunos casos puede ser perjudicial
Tabla 2 las recomendaciones emitidas en la gua de 2013 sobre HTA

Niveles de evidencia de la ESH/ESC reejan el estado actual de los conocimien-
tos sobre HTA, de acuerdo con cientcos y mdicos en Eu-
Nivel de evidencia Datos procedentes de mltiples ensayos
ropa. Los gastos derivados de las reuniones y otros trabajos
A clnicos aleatorizados o metanlisis
realizados corrieron a cargo de la ESH y de la ESC.
Nivel de evidencia Datos procedentes de un nico ensayo
B clnico aleatorizado o de grandes estu- 1.2. Nuevos aspectos
dios no aleatorizados
Nivel de evidencia Consenso de opinin de expertos y/o Debido a la aparicin de nueva evidencia relativa a distintas
C pequeos estudios, estudios retrospec- cuestiones diagnsticas y teraputicas en la HTA arterial
tivos, registros (HTA), esta nueva gua diere en cierta medida de las edi-
ciones anteriores2. Las diferencias ms signicativas se re-
lacionan a continuacin:
nes basadas en la opinin de expertos ms que en la evi- 1. Datos epidemiolgicos sobre HTA y control de la PA en
dencia. En medicina este hecho no es infrecuente, ya que Europa.
en la prctica clnica diaria no se dispone de una ciencia 2. Mayor importancia a la utilidad pronstica de la auto-
exacta; por ello, las recomendaciones emanan del sentido medicin de la presin arterial (AMPA) y de su papel para el
comn y de la experiencia clnica personal, que pueden diagnstico y el manejo de la HTA, que se acerca a la moni-
ser falibles. Si se reconoce adecuadamente estos factores, torizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).
podemos evitar que las guas se perciban como prescripti- 3. Actualizacin del signicado pronstico de la PA noc-
vas y favorecer la realizacin de estudios en los que pre- turna, la HTA de bata blanca y la HTA enmascarada.
valece la opinin y la evidencia es insuciente. El cuarto 4. Mayor nfasis en la integracin de PA, factores de ries-
principio, en consonancia con el propsito educativo de go cardiovascular (CV), dao orgnico asintomtico y com-
las guas, es proporcionar un amplio nmero de tablas y plicaciones clnicas para la evaluacin total del riesgo CV.
recomendaciones concisas que el mdico pueda consultar 5. Actualizacin del signicado pronstico del dao org-
fcil y rpidamente en su trabajo diario. nico asintomtico, incluidos corazn, vasos sanguneos, ri-
Los miembros del Grupo de Trabajo para la elaboracin ones, ojos y cerebro.
de la gua sobre HTA de 2013 han sido seleccionados por la 6. Reconsideracin del riesgo del sobrepeso y de los ob-
ESH y la ESC por su reconocida experiencia y la ausencia de jetivos para el ndice de masa corporal (IMC) en la HTA.
conicto de intereses; se puede consultar sus declaraciones 7. HTA en personas jvenes.
de conicto de intereses en las pginas web de la ESC (www. 8. Instauracin del tratamiento antihipertensivo: ms
escardio.org/guidelines) y la ESH (www.eshonline.org). A criterios basados en la evidencia y no tratar en caso de PA
cada miembro del grupo de trabajo se le ha asignado una normal alta.
tarea de redaccin, revisada posteriormente por tres coor- 9. Nivel de PA que requiere tratamiento: ms criterios ba-
dinadores de seccin y por los dos coordinadores principa- sados en la evidencia y objetivos unicados para la presin
les, uno designado por la ESH y el otro por la ESC. A la re- arterial sistlica (PAS), < 140 mmHg, para pacientes tanto de
daccin del texto se dedicaron ms de 18 meses, durante alto como de bajo riesgo CV.
los cuales los miembros del Grupo de Trabajo se reunieron 10. Estrategia ms liberal en la monoterapia inicial, sin
en distintas ocasiones y mantuvieron una intensa corres- objetivos estrictos para todas las categoras.
pondencia antes de cada reunin. Antes de su publicacin, 11. Revisin del esquema de tratamiento combinado con
el documento fue evaluado en dos ocasiones por 42 reviso- dos frmacos.
res europeos, una mitad seleccionada por la ESH y la otra, 12. Nuevos algoritmos de tratamiento para alcanzar los
por la ESC. Podemos armar sin temor a equivocarnos que objetivos de PA.
13. Ampliacin del captulo dedicado a las estrategias te-

Tabla 3
raputicas en entidades especiales.
Deniciones y clasicacin de las cifras de presin
14. Revisin de las recomendaciones sobre el tratamiento
arterial en consulta (mmHg)*
de la HTA en el anciano.
15. Tratamiento farmacolgico para el octogenario. Categora Sistlica Diastlica
16. Atencin especial a la HTA resistente y nuevas estra-
tegias de tratamiento. ptima < 120 y < 80
17. Mayor atencin al tratamiento guiado por el dao or- Normal 120-129 y/o 80-84
gnico. Normal alta 130-139 y/o 85-89
18. Nuevas estrategias para el manejo crnico de la en-
HTA de grado 1 140-159 y/o 90-99
fermedad hipertensiva.
HTA de grado 2 160-179 y/o 100-109
HTA de grado 3 180 y/o 110
2. EPIDEMIOLOGA HTA sistlica aislada 140 y < 90
2.1. Relacin entre presin arterial y dao HTA: hipertensin arterial.

cardiovascular y renal *La categora se dene por el valor ms alto de presin arte-
rial, ya sea sistlica o diastlica. La HTA sistlica aislada
La relacin existente entre los valores de PA y las complica- debe clasicarse en grados 1, 2 o 3 segn los valores de pre-
sin arterial sistlica en los intervalos indicados.
ciones CV y renales, mrbidas o mortales, se ha analizado
en un amplio nmero de estudios observacionales3. Los re-
sultados, ya referidos detalladamente en las ediciones de
esta gua de 2003 y 20071,2, se pueden resumir como sigue:
1. La PA medida en consulta conlleva una relacin conti- mendada no ha variado desde las ediciones de la gua sobre
nua e independiente entre la incidencia de complicaciones HTA de la ESH/ESC de 2003 y 2007 (tabla 3).
CV graves (ictus, infarto agudo de miocardio [IAM], muerte La HTA se dene como una PAS 140 mmHg o una PAD 90
sbita, insuciencia cardiaca [IC] y enfermedad arterial pe- mmHg, segn la evidencia derivada de ECa que indica que,
rifrica [EAP]), as como con la enfermedad renal en esta- en pacientes con estos valores de PA, las reducciones indu-
dio terminal3-5. Esto es cierto para todas las edades y todos cidas por tratamiento farmacolgico son beneciosas (va-
los grupos tnicos6,7. se los apartados 4.1 y 4.2). Se utiliza la misma clasicacin
2. La relacin con la PA abarca desde valores elevados a para jvenes, adultos de mediana edad y ancianos, mien-
valores relativamente bajos de 110-115 mmHg de PAS y 70- tras que se adoptan otros criterios, basados en percentiles,
75 mmHg de PA diastlica (PAD). Parece que la PAS es un para nios y adolescentes, ya que no se dispone de datos de
predictor de complicaciones ms potente que la PAD a partir estudios de intervencin en estos grupos de edad. Se puede
de los 50 aos de edad8,9, y se ha sealado que en ancianos consultar los detalles sobre la clasicacin de la PA en nios
la presin de pulso (la diferencia entre PAS y PAD) tiene un segn su edad y su talla en el informe de la ESH sobre el
papel pronstico adicional10. Esto aparece tambin indicado diagnstico, la evaluacin y el tratamiento de la PA elevada
por el riesgo CV particularmente elevado que se observa en en nios y adolescentes15.
pacientes con PAS alta y PAD normal o baja (HTA sistlica
aislada [HSA])11. 2.3. Prevalencia de la hipertensin arterial
3. Se observa tambin una relacin continua entre las
complicaciones y los valores de PA medidos fuera de consul- Los datos comparativos sobre la prevalencia de la HTA y las
ta (AMPA y MAPA, vase el apartado 3.1.2). tendencias temporales de la PA en distintos pases europeos
4. La relacin entre la PA y la morbimortalidad CV se mo- son escasos16. En trminos generales, la prevalencia de la
dica con la presencia de otros factores de riesgo CV. Los HTA se sita alrededor de un 30-45% de la poblacin gene-
factores de riesgo metablico cuando la PA es alta son ms ral, con un marcado aumento a edades ms avanzadas. Ade-
frecuentes que con PA baja12,13. ms, se observan diferencias notables en los niveles medios
de la PA en diferentes pases, sin tendencias sistemticas
2.2. Denicin y clasicacin de la hipertensin hacia cambios de la PA en la ltima dcada17-37.
arterial Debido a la dicultad de obtener resultados comparables
de los distintos pases y a lo largo del tiempo, se ha pro-
La relacin continua existente entre la PA y las complicacio- puesto utilizar sustitutos del estado de HTA38. La mortalidad
nes CV y renales hace difcil establecer la distincin entre por ictus es una buena candidata, ya que la HTA es, con
normotensin e HTA cuando estas se basan en valores de mucha diferencia, la causa ms importante de esta compli-
corte de la PA. Esto es an ms evidente en la poblacin cacin. Se ha descrito una fuerte relacin entre la preva-
general porque los valores de PAS y PAD tienen una distribu- lencia de la HTA y la mortalidad por ictus39. La incidencia y
cin unimodal14. Sin embargo, en la prctica, los valores de las tendencias de la mortalidad por ictus en Europa se han
corte de la PA se utilizan universalmente, tanto para simpli- analizado mediante los sistemas estadsticos de la Organi-
car la estrategia diagnstica como para facilitar la toma zacin Mundial de la Salud (OMS). Los pases de Europa oc-
de decisiones sobre el tratamiento. La clasicacin reco- cidental muestran una tendencia a la baja, en contraste
10 G. Mancia et al
con los pases de Europa oriental, en los que se observa un numerosos pases europeos. A escala internacional, se han
claro incremento en las tasas de mortalidad por ictus40. proporcionado dos grupos de tablas: uno para pases de alto
riesgo y otro para pases de bajo riesgo.
2.4. Hipertensin arterial y riesgo cardiovascular La versin electrnica e interactiva del SCORE, llamada
total Heart-SCORE (disponible en: www.heartscore.org), est
adaptada para permitir el ajuste del impacto del colesterol
Durante mucho tiempo, las guas sobre HTA se centraban en unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) en el riesgo
los valores de PA como la nica variable (o una de las ms CV total.
importantes) para determinar la necesidad y el tipo de tra- Las tablas, impresas o en versin electrnica, ayudan a la
tamiento. En 1994, las Sociedades Europeas de Cardiologa, evaluacin y el manejo del riesgo y deben interpretarse a la
HTA y Aterosclerosis (ESC, ESH y EAS) desarrollaron conjun- luz del conocimiento y la experiencia del profesional, par-
tamente una serie de recomendaciones sobre la prevencin ticularmente en lo que se reere a condiciones locales. Por
de la enfermedad coronaria (EC) en la prctica clnica41, otra parte, no se ha probado de forma suciente que la es-
poniendo especial nfasis en que la prevencin de la EC timacin del riesgo CV total se asocie a mejores resultados
deba tener en cuenta la cuanticacin del riesgo CV total clnicos, comparada con otras estrategias.
(o global). Este enfoque se ha aceptado generalmente y se El riesgo puede ser ms elevado de lo que indican las ta-
ha integrado en las ediciones de 2003 y 2007 de la gua so- blas en:
bre HTA de la ESC/ESH1,2. Este concepto se basa en que solo
un pequeo porcentaje de la poblacin hipertensa presenta Sujetos sedentarios o con obesidad central; el aumento
nicamente PA elevada, mientras que la gran mayora tiene relativo del riesgo asociado al sobrepeso es mayor en perso-
factores de riesgo CV adicionales. Adems, cuando coexis- nas jvenes que en personas de ms edad.
ten, la PA y otros factores de riesgo CV pueden potenciarse Individuos socialmente desfavorecidos e individuos de
mutuamente, lo que resulta en un riesgo CV total mayor minoras tnicas.
que la suma de sus componentes individuales. Sujetos con cifras de glucosa elevadas en ayunas o to-
Por ltimo, en individuos de alto riesgo, las estrategias lerancia anormal a la glucosa que no cumplen los criterios
de tratamiento antihipertensivo (para instauracin e inten- de DM.
sidad del tratamiento, uso combinado de frmacos, etc., Individuos con cifras elevadas de triglicridos, bringe-
vase las secciones 4-7), al igual que otros tratamientos, nos, apolipoprotena B, lipoprotena(a) y protena C reactiva
puede ser diferente de los indicados a individuos de bajo de alta sensibilidad.
riesgo. Hay evidencia de que, en individuos de alto riesgo, Individuos con historia familiar de ECV prematura (an-
el control de la PA es ms difcil y requiere ms frecuente- tes de los 55 aos los varones y antes de los 65 las mujeres).
mente la combinacin de frmacos antihipertensivos con
otros tratamientos, como el tratamiento hipolipemiante in- En el sistema SCORE, el riesgo CV total se expresa como
tensivo. La estrategia teraputica debe tener en cuenta el el riesgo absoluto de morir por ECV en 10 aos. Debido a su
riesgo CV total, adems de los niveles de PA, para maximi- gran dependencia de la edad, en pacientes jvenes el riesgo
zar la coste-efectividad del manejo de la HTA. CV total puede ser bajo incluso en presencia de valores altos
de PA y factores de riesgo adicionales. Sin embargo, si no se
2.4.1. Evaluacin del riesgo cardiovascular total trata adecuadamente, este riesgo puede ser causa de que,
aos ms tarde, se desarrolle una entidad de alto riesgo par-
La estimacin del riesgo CV total resulta sencilla en subgru- cialmente irreversible. En sujetos jvenes, las decisiones
pos de pacientes determinados, como aquellos con antece- sobre el tratamiento deben estar guiadas por la cuantica-
dentes de enfermedad cardiovascular establecida (ECV), cin del riesgo relativo o por la estimacin de la edad car-
diabetes mellitus (DM) o EC, o con factores de riesgo indivi- diaca y vascular. En las guas conjuntas de las sociedades
duales muy elevados. En todas estas entidades, el riesgo CV europeas sobre prevencin de las ECV en la prctica clnica50
total es alto o muy alto y requiere medidas intensivas de se encuentra la tabla de riesgo relativo, que resultar muy
reduccin del riesgo. Sin embargo, un elevado nmero de til a la hora de aconsejar a personas jvenes.
pacientes con HTA no pertenecen a ninguna de las catego- Se ha puesto especial nfasis en la identicacin del
ras mencionadas y la identicacin de los pacientes con dao orgnico asintomtico, ya que las alteraciones orgni-
riesgo bajo, moderado, alto o muy alto requiere el uso de cas asintomticas relacionadas con la HTA indican que la
modelos de estimacin del riesgo CV total, de manera que progresin de la ECV es un proceso continuo que incremen-
se pueda ajustar la estrategia teraputica en consonancia. ta marcadamente el riesgo, ms all del riesgo asociado
En los ltimos aos se han desarrollado varios mtodos nicamente a la presencia de factores individuales. Se ha
computarizados para la estimacin del riesgo CV total41-48. dedicado una seccin (seccin 3.7) a la bsqueda de dao
Su valor y sus limitaciones se han revisado recientemente49. orgnico51-53, donde se discute la evidencia disponible sobre
El modelo Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) se el riesgo adicional de cada alteracin subclnica.
ha desarrollado basndose en grandes cohortes de estudios Durante ms de una dcada, en las guas internacionales
europeos. Este modelo permite estimar el riesgo de muerte para el manejo de la HTA (las ediciones de 1999 y 2003 de
por enfermedad CV (no solamente por EC) en 10 aos segn la gua de la OMS/Asociacin Internacional de HTA y las edi-
edad, sexo, hbitos de consumo de tabaco, colesterol total ciones de 2003 y 2007 de la gua de la ESH/ESC)1,2,54,55 se ha
y PAS43. El modelo SCORE permite calibrar las tablas por estraticado el riesgo CV en diferentes categoras basadas
pases individuales; esta calibracin se ha realizado para en PA, factores de riesgo CV, dao orgnico asintomtico y
Otros factores de riesgo, dao orgnico asintomtico Presin arterial (mmHg)

o enfermedad
Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3
PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110
Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto
3 FR Riesgo bajo a moderado Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto
Dao orgnico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus Riesgo moderado a alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto a muy alto
ECV sintomtica, ERC de grado 4 o diabetes con Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
dao orgnico/FR
Figura 1. Estraticacin del riesgo CV total en categoras de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto segn los valores de PAS y
PAD y la prevalencia de factores de riesgo, dao orgnico asintomtico, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomtica. Los
sujetos con PA normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensin enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de
hipertensin. Los sujetos con PA alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensin de bata blanca), especialmente si no
tienen diabetes mellitus, dao orgnico, ECV o ERC, tienen un riesgo ms bajo que el de la hipertensin persistente con los
mismos valores de PA en consulta. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR:
factor de riesgo; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
presencia de DM, ECV sintomtica o ERC, igual que en la queo del riesgo comparado con el de sus iguales. La conse-
gua sobre prevencin publicada por la ESC en 201250. cuencia de esto es que la mayor parte de los recursos se
La clasicacin de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto concentran en sujetos de edad avanzada, cuya expectativa
se mantiene en la presente edicin y se reere al riesgo de de vida potencial es mucho ms corta a pesar de las inter-
muerte CV en 10 aos, tal como aparece denido en la gua venciones mdicas, y se presta poca atencin a sujetos jve-
sobre prevencin publicada por la ESC en 2012 (g. 1)50. Los nes con un riesgo relativo alto a pesar de que, en caso de
factores en que se basa la estraticacin del riesgo se resu- ausencia de intervenciones mdicas, la exposicin a largo
men en la tabla 4. plazo a un incremento de riesgo pueda llevar a una situacin
de riesgo alto y parcialmente irreversible en los aos de ple-
2.4.2. Limitaciones nitud de la vida, con una reduccin potencial de su expecta-
tiva de vida, que de otro modo sera larga.
Todos los modelos existentes para la evaluacin del riesgo
CV tienen limitaciones que es preciso tener en cuenta. La 2.4.3. Resumen de las recomendaciones sobre la
importancia del dao orgnico en el clculo del riesgo total evaluacin del riesgo cardiovascular total
depende de lo cuidadoso que se sea al evaluar el dao y de
Evaluacin del riesgo cardiovascular total
los recursos disponibles. Tambin es preciso mencionar las
limitaciones conceptuales. No se debe olvidar nunca que el Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
fundamento de la estimacin del riesgo CV total es la ges-
En sujetos asintomticos con HTA I B 43
tin ptima de recursos limitados para prevenir las ECV, es pero sin ECV, ERC ni DM, se reco-
decir, la utilizacin gradual de medidas preventivas depen- mienda emplear el modelo SCORE
diendo del incremento del riesgo. Sin embargo, la estrati- como requerimiento mnimo
cacin del riesgo absoluto se utiliza frecuentemente tanto
Dado que hay evidencia de que el IIa B 51, 53
en la atencin pblica como en la privada para establecer dao orgnico predice la muerte
una barrera, un lmite por debajo del cual el tratamiento CV independientemente del SCORE,
parece innecesario. Se debe recordar siempre que cualquier se debe considerar la bsqueda de
umbral utilizado para denir el riesgo CV total es arbitrario, dao orgnico, especialmente en
como lo es el uso de valores de corte para indicar interven- individuos con riesgo moderado
ciones teraputicas intensivas a partir de cierto umbral y Se recomienda que las decisiones I B 41, 42,
ninguna accin por debajo. Por ltimo, la edad tiene un pa- sobre la estrategia de tratamiento se 50
pel muy importante en los modelos de estimacin del riesgo basen en el riesgo CV total inicial
CV total. Tanto que los adultos jvenes (particularmente
CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad
mujeres) tienen pocas probabilidades de alcanzar niveles de
cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipertensin
riesgo muy alto, aunque tengan ms de un factor de riesgo arterial; SCORE: Systematic COronary Risk Evaluation.
importante y un claro aumento del riesgo relativo. Por el a
Clase de recomendacin.
contrario, muchos varones mayores (> 70 aos) alcanzan un b
Nivel de evidencia.
riesgo total elevado aunque tengan un incremento muy pe- c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia.
12 G. Mancia et al
Tabla 4
3. EVALUACIN DIAGNSTICA
Factores diferentes de la presin arterial en consulta que
inuyen en el pronstico, utilizados para la estraticacin Durante la evaluacin inicial de un paciente con HTA se
del riesgo cardiovascular total en la gura 1 debe: a) conrmar el diagnstico de HTA; b) detectar las
causas de la HTA secundaria, y c) evaluar riesgo CV, dao
Factores de riesgo orgnico y entidades clnicas concomitantes. Para ello se
Sexo masculino necesita determinar la PA y la historia mdica que incluya
Edad (varones, 55 aos; mujeres, 65 aos) historia familiar, examen fsico, pruebas de laboratorio y
Tabaquismo pruebas diagnsticas adicionales. Algunas de estas pruebas
Dislipemias son necesarias para todos los pacientes y otras, solo en gru-
Colesterol total > 4,9 mmol/l (190 mg/dl), y/o pos especcos.
cLDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl), y/o
cHDL: varones, < 1,0 mmol/l (40 mg/dl); mujeres, 3.1. Medicin de la presin arterial
< 1,2 mmol/l (46 mg/dl), y/o
Triglicridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 3.1.1. Presin arterial en la consulta o en el hospital
Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)
En muchos pases europeos, aunque no en todos, la PA no se
Prueba de tolerancia a la glucosa, alterada
puede medir mediante un esgmomanmetro de mercurio.
Obesidad (IMC 30)
En su lugar se utilizan esgmomanmetros semiautomticos
Obesidad abdominal (en caucsicos, permetro abdominal: auscultatorios u oscilomtricos. Estos dispositivos deben es-
varones, 102 cm; mujeres, 88 cm)
tar validados segn protocolos estandarizados, y los servi-
Historia familiar de ECV prematura (varones, < 55 aos; cios tcnicos han de calibrarlos y revisar su precisin peri-
mujeres, < 65 aos)
dicamente56. Es preferible la medicin de la PA en la parte
Dao orgnico asintomtico
superior del brazo; el manguito de presin debe adaptarse
Presin de pulso (en ancianos) 60 mmHg al permetro del brazo. En caso de observarse una diferen-
HVI electrocardiogrfica (ndice de Sokolow-Lyon > 3,5 cia signicativa (> 10 mmHg) y constante de la PAS entre
mV; RaVL > 1,1 mV; producto de la duracin por el volta- uno y otro brazo, lo cual se asocia a un incremento del ries-
je de Cornell > 244 mV*ms), o
go CV57, debe utilizarse el brazo con los valores de presin
HVI ecocardiogrfica (ndice de MVI: varones, > 115 g/m2 ms altos. Una diferencia de presin entre los brazos puede
ASC; mujeres, > 95 g/m2 ASC)*
ser signicativa si se conrma en mediciones simultneas;
Grosor de la pared carotdea (GIM > 0,9 mm) o placa si se aprecia esta diferencia en mediciones consecutivas,
PWV carotdeofemoral > 10 m/s puede deberse a la variabilidad de la PA. En personas mayo-
ndice tobillo-brazo < 0,9 res, pacientes diabticos y en caso de otras entidades en
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albmina/ que la hipotensin ortosttica es frecuente o sospechada,
creatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferible- se recomienda medir la PA 1 y 3 min despus de que el pa-
mente en muestra matinal de orina) ciente se coloque en bipedestacin. La hipotensin ortost-
Diabetes mellitus tica (denida como una reduccin de la PAS 20 mmHg o de
Glucemia en ayunas 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en dos la PAD 10 mmHg a los 3 min de bipedestacin) est rela-
mediciones repetidas, y/o cionada con peores pronsticos de muerte y complicaciones
HbA1c > 7% (53 mmol/mol) y/o CV58,59. Si es posible, se puede considerar el registro auto-
Glucemia poscarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) mtico de mltiples lecturas de la PA en consulta, con el
Enfermedad CV o renal manifiesta paciente sentado en una sala aislada; aunque en general
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico; hemorragia proporciona menos informacin, puede mejorar la reprodu-
cerebral; accidente isqumico transitorio cibilidad de la medicin y conseguir que se asemeje a la PA
EC: infarto de miocardio; angina; revascularizacin coro- diurna medida fuera de la consulta (AMPA o MAPA)60,61. La
naria con ICP o CABG medicin de la PA debe combinarse siempre con la medicin
IC, incluida la IC con fraccin de eyeccin conservada de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de la frecuen-
EAP sintomtica en extremidades inferiores cia cardiaca en reposo son predictores independientes de
ERC con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 ASC; proteinuria complicaciones CV mrbidas y mortales en varias entida-
(> 300 mg/24 h) des, incluida la HTA62,63. Las instrucciones para la correcta
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, papiledema medicin de la PA en consulta se resumen en la tabla 5.
ASC: rea de supercie corporal; cHDL: colesterol unido a 3.1.2. Presin arterial fuera de la consulta
lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipo-
protenas de baja densidad; CABG: ciruga de revasculariza- La mayor ventaja de la PA monitorizada fuera de la consulta
cin coronaria; CV: cardiovascular; EC: enfermedad corona- es que se puede obtener un gran nmero de mediciones
ria; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal lejos del ambiente mdico que, comparadas con la PA en
crnica; GIM: grosor ntima-media; HbA1c: glucohemoglobi-
consulta, representan con mayor abilidad la PA real. La PA
na; HVI: hipertroa ventricular izquierda; IC: insuciencia
fuera de consulta se suele obtener por automedicin o por
cardiaca; ICP: intervencin coronaria percutnea; IMC: ndi-
ce de masa corporal; MVI: masa ventricular izquierda; PA: monitorizacin ambulatoria (AMPA y MAPA). Para ambos ti-
presin arterial; PWV: velocidad de la onda de pulso; TFGe: pos de mediciones, adems de las recomendaciones para la
tasa de ltrado glomerular estimado.
*Riesgo mximo de HVI concntrica: ndice aumentado de la
MVI con un cociente grosor parietal/radio > 0,42.
la denicin de la HTA segn la PA automedida y ambulato-

Tabla 5
ria, segn el Grupo de Trabajo de la ESH sobre monitoriza-
Medicin de la presin arterial en consulta
cin de la PA, se presentan en la tabla 664-67.
Cuando se mida la PA en la consulta, se tomarn las Los dispositivos de medicin de la PA deben estar eva-
siguientes precauciones: luados y validados segn protocolos internacionales estan-
Permitir que el paciente se siente durante 3-5 min antes darizados y se debe revisarlos y calibrarlos al menos cada 6
de comenzar a tomar las mediciones de la PA meses. El protocolo de validacin puede obtenerse de pgi-
nas web especcas.
Tomar como mnimo dos mediciones de PA, con el paciente
sentado, dejando 1-2 min entre las mediciones; si los valo-
res son muy diferentes, se toman mediciones adicionales.
Tabla 6
Considerar el clculo del valor promedio de la PA si se
Deniciones de hipertensin arterial segn los valores de
cree necesario
la presin arterial en consulta y fuera de consulta
Tomar mediciones repetidas de la PA para mejorar la pre-
cisin en pacientes con arritmias, como la FA Categora PAS PAD
(mmHg) (mmHg)
Utilizar un manguito de presin de tamao estndar
(12-13 cm de ancho y 35 cm de largo), pero disponer de PA en consulta 140 y/o 90
uno grande y otro pequeo para brazos gruesos (circunfe- PA ambulatoria
rencia de brazo > 32 cm) y delgados
Diurna (o cuando el paciente 135 y/o 85
Colocar el puo al nivel del corazn sea cual sea la posi- est despierto)
cin del paciente
Nocturna (durante el 120 y/o 70
Si se emplea el mtodo auscultatorio, utilizar los ruidos descanso)
de Korotkoff de fase I y V (desaparicin) para identificar
la PA sistlica y diastlica, respectivamente PA de 24 h 130 y/o 80
Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para PA en el domicilio 135 y/o 85

detectar posibles diferencias. En tal caso, tomar como HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin
referencia el brazo con el valor ms alto arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
En la primera consulta, medir la PA 1 y 3 min despus
de que el paciente asuma la bipedestacin, en caso de
ancianos, diabticos y con otras entidades en que la hipo-
tensin ortosttica sea frecuente o se sospeche
3.1.2.1. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
En caso de medicin convencional de la PA, medir la fre- 3.1.2.1.1. Aspectos metodolgicos. El Grupo de Trabajo de
cuencia cardiaca por palpacin de pulsos (como mnimo la ESH sobre Monitorizacin de la PA ha abordado una serie
30 s) tras la segunda medicin de la PA con el paciente de aspectos metodolgicos64,65. Para la MAPA, el paciente lle-
sentado va un tensimetro porttil, normalmente en el brazo no do-
FA: brilacin auricular; PA: presin arterial. minante, durante 24-25 h, de modo que el aparato recoge
informacin sobre la PA durante las actividades diarias y por
la noche durante el sueo. Cuando se coloca el tensimetro
porttil, la diferencia entre la PA inicial y la obtenida por el
medicin de la PA en consulta, se aplican unos principios operador no debe ser > 5 mmHg. En caso de observarse una
generales64-67: diferencia mayor, hay que retirar el manguito y colocarlo
otra vez. El paciente debe recibir instrucciones para que
Se debe explicar adecuadamente el procedimiento al realice actividades diarias normales y se abstenga de ejerci-
paciente, con instrucciones verbales y escritas; adems, el cio extenuante, y en el momento de inar el manguito, debe
paciente debe aprender bajo supervisin mdica cmo ha- parar de moverse, dejar de hablar y permanecer con el bra-
cer la automedicin de la PA. zo inmvil y el manguito a la altura del corazn. El paciente
En la interpretacin de los resultados, hay que tener en debe recoger en un diario los sntomas y eventos que pudie-
cuenta que la reproducibilidad de las mediciones fuera de ran inuir en la PA, adems de las horas de medicacin, co-
la consulta y las medias diurnas y nocturnas son razonable- midas y acostarse y levantarse de la cama. En la prctica
mente buenas durante 24 h, pero son menos ables en pe- clnica, las mediciones se realizan normalmente a intervalos
riodos ms cortos e ndices derivados complejos68. de 15 min durante el da y cada 30 min durante la noche. Se
AMPA y MAPA proporcionan diferente informacin sobre debe evitar intervalos mayores entre las mediciones, ya que
el estado y el riesgo del sujeto; se debe considerar ambos podra reducirse la precisin de las estimaciones de la PA de
mtodos como complementarios, ms que opuestos o alter- 24 h69. Se podra realizar las mediciones con la misma fre-
nativos. La correspondencia entre AMPA y MAPA es correcta cuencia de da que de noche, por ejemplo, cada 20 min. Las
o moderada. mediciones se descargan en un ordenador para realizar dis-
La PA en consulta es generalmente ms alta que la pre- tintos anlisis. Como mnimo, el 70% de las presiones diurnas
sin ambulatoria o automedida y la diferencia aumenta con y nocturnas deben ser satisfactorias; si no, hay que repetir
el aumento de la PA en consulta. Los valores de corte para la monitorizacin. La deteccin de errores de lectura y el
14 G. Mancia et al
manejo de los valores fuera de lmites han sido objeto de 3.1.2.1.4. Importancia pronstica de la presin arterial
debate, pero si se dispone de sucientes mediciones, no es ambulatoria. Varios estudios han demostrado que en pa-
necesario editar los resultados y nicamente se eliminarn cientes hipertensos la hipertroa ventricular izquierda
las lecturas excesivamente incorrectas. Cabe destacar que (HVI), el aumento del grosor ntima-media (GIM) carotdeo
la precisin de las lecturas puede ser inadecuada cuando el y otros marcadores de dao orgnico se correlacionan me-
ritmo cardiaco es muy irregular70. jor con la PA ambulatoria que con la PA medida en consul-
ta82,83. Adems, se ha demostrado de forma consistente que
3.1.2.1.2. Presin arterial diurna, nocturna y de 24 h. el promedio de la PA de 24 h tiene una relacin ms estre-
Aparte del trazado visual, los promedios de la PA diurna, cha con las complicaciones mrbidas y mortales que la PA
nocturna y de 24 h son las variables ms utilizadas en la en consulta84-87. En algn estudio, la PA medida adecuada-
prctica clnica. Se puede calcular los promedios de PA diur- mente en consulta tuvo un valor predictivo similar al de la
na y nocturna segn la informacin del diario del paciente MAPA87. Sin embargo, segn metanlisis de estudios obser-
sobre las horas de acostarse y levantarse. Otro mtodo al- vacionales y datos individuales combinados, se ha demos-
ternativo es usar intervalos cortos y jos, eliminando las ho- trado que, en general, la PA ambulatoria es un predictor
ras de acostarse y levantarse, que varan de paciente a pa- ms sensible del riesgo de eventos CV, como las complica-
ciente. Se ha demostrado, por ejemplo, que la media de la ciones coronarias mrbidas o mortales e ictus, que la PA
PA de las 10.00 a las 20.00 y de las 0.00 a las 6.00 se corres- medida en consulta88-90. La superioridad de la MAPA se ha
ponde bien con las PA diurna y nocturna reales71, aunque se demostrado en la poblacin general, en jvenes y mayores,
han propuesto tambin otros periodos, por ejemplo de las varones y mujeres, pacientes hipertensos tratados y no tra-
9.00 a las 21.00 y de la 1.00 a las 6.00. En caso de utilizarse tados, en pacientes de alto riesgo y en pacientes con enfer-
diferentes intervalos durante el da y la noche, y para tener medad CV o renal89-93. En los estudios en que se contabiliz
en cuenta los valores faltantes, se recomienda que el pro- la PA diurna y nocturna en el mismo modelo estadstico, se
medio de la PA de 24 h se pondere para los intervalos entre observ que la PA nocturna es un predictor ms potente que
las sucesivas lecturas o que se calculen los promedios de la PA diurna90,94. El cociente PA nocturna/diurna es un pre-
cada hora para evitar una sobrestimacin del promedio de la dictor signicativo de los resultados clnicos CV, pero aade
PA de 24 h72. El cociente entre PA nocturna y PA diurna repre- muy poca informacin pronstica a la ofrecida por la PA de
senta el cociente de los promedios de las PA nocturna y diur- 24 h94,95. En cuanto a los patrones de cada de la presin, el
na. La PA normalmente disminuye durante la noche (denido hallazgo ms constante es que la incidencia de complicacio-
como dipping). Aunque el grado de cada nocturna de la pre- nes CV es mayor en pacientes con una cada de la PA noctur-
sin tiene una distribucin normal en el contexto poblacio- na menor que en los pacientes con mayor cada89,91,92,95,96,
nal, generalmente se acepta que una cada nocturna de la PA aunque la escasa reproducibilidad de este fenmeno limita
> 10% de los valores diurnos (cociente PA nocturna/diurna < la abilidad de los resultados a pequeas diferencias entre
0,9) es un valor arbitrario de corte utilizado para denir a grupos en la hipotensin nocturna89,91,92,95. Los sujetos con
los sujetos como dippers. Recientemente se han propuesto cadas de la PA nocturna muy acusadas (extreme dippers)
ms categoras para la cada nocturna de la PA: ausencia de tienen mayor riesgo de ictus97; sin embargo, los datos al
cada o aumento de la PA nocturna (cociente > 1,0); cada respecto son inconsistentes, por lo que la importancia clni-
ligera (0,9 < cociente 1,0); cada (0,8 < cociente 0,9), y ca de este fenmeno es incierta89,95.
cada extrema (cociente 0,8). Se debe recordar que la re-
producibilidad del patrn de cada es escasa73,74. Las posibles 3.1.2.2. Monitorizacin de la presin arterial en el
razones para la ausencia de cada nocturna o dipping son las domicilio
alteraciones del sueo, la apnea obstructiva del sueo 3.1.2.2.1. Aspectos metodolgicos. El Grupo de Trabajo de
(AOS), la obesidad, la ingesta elevada de sal por personas la ESH sobre Monitorizacin de la PA ha propuesto una serie
sensibles, hipotensin ortosttica, disfuncin autonmica, de recomendaciones para la monitorizacin de la PA en el
enfermedad renal crnica (ERC), neuropata diabtica y domicilio66,67. La tcnica normalmente implica AMPA, pero
edad avanzada. algunos pacientes requieren la ayuda de personal mdico o
de un familiar. Los dispositivos de mueca no se recomien-
3.1.2.1.3. Anlisis adicionales. Se puede derivar una se- dan, aunque su uso puede estar justicado en personas
rie de ndices adicionales de los registros de MAPA75-81, entre obesas con una circunferencia de brazo excesivamente
los que se incluyen los siguientes: variabilidad75, pico mati- grande. Para la evaluacin diagnstica, la PA debe medirse
nal76,77,81, carga78 e ndice de rigidez arterial79,80. Sin embar- diariamente durante al menos 3-4 das, preferiblemente
go, su valor predictivo todava no est claro y se debe con- durante 7 das consecutivos, por la maana y por la noche.
siderarlos experimentales y no para el uso clnico habitual. La PA debe medirse en una habitacin tranquila, con el
Algunos de estos ndices se discuten detalladamente en las paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados,
declaraciones de opinin y en las guas de la ESH64,65, que despus de 5 min de reposo; se realizarn dos mediciones
tambin ofrecen informacin sobre servicios informticos cada vez, con 1-2 min de espera entre mediciones. Los re-
para el registro ambulatorio de la PA en la prctica clnica y sultados se anotan en un diario estandarizado inmediata-
tratan temas como la necesidad de un informe clnico es- mente despus de cada medicin. El problema de que los
tandarizado, un informe interpretativo, un informe de ten- valores anotados por los pacientes no sean ables se re-
dencias que compare las lecturas a lo largo del tiempo y un suelve usando un dispositivo equipado con memoria. La PA
informe de investigacin en el que se traten parmetros en domicilio es la media de las lecturas, excluido el primer
adicionales como los mencionados anteriormente. da de monitorizacin. La telemonitorizacin y las aplica-
ciones para telfonos inteligentes pueden ofrecer ventajas 3.1.3.1. Hipertensin arterial de bata blanca
adicionales a la hora de monitorizar la PA en el domici- En cuatro estudios de poblacin se observ que la prevalen-
lio98,99. La interpretacin de los resultados debe estar siem- cia total de la HTA de bata blanca fue del 13% (intervalo,
pre guiada por el mdico. Comparada con la PA en consul- 9-16%) y ascendi al 32% (25-46%) entre los sujetos hiper-
ta, la monitorizacin de la PA en el domicilio permite tensos109. Los factores relacionados con el aumento de la
realizar mltiples mediciones durante varios das o perio- prevalencia de la HTA de bata blanca son la edad, ser mujer
dos ms largos en el ambiente habitual del sujeto. Si se y ser no fumador. La prevalencia es menor en caso de dao
compara con la MAPA, la monitorizacin en el domicilio de rgano diana o cuando la PA en consulta se basa en me-
permite realizar mediciones durante periodos ms largos y diciones repetidas o realizadas por personal de enfermera
registrar la variabilidad de la PA da a da, es ms barata100, u otros profesionales sanitarios110,111. La prevalencia tam-
est ms disponible y es ms fcil de repetir. Sin embargo, bin se relaciona con los valores de la PA en consulta: por
al contrario que la MAPA, no recoge los datos durante todas ejemplo, la tasa de HTA de bata blanca es de alrededor del
las actividades diurnas y durante el reposo ni cuantica la 55% en la HTA de grado 1 y solo del 10% en la de grado 3110.
variabilidad en periodos cortos101. El dao orgnico es menos prevalente en la HTA de bata
blanca que en la HTA persistente. En estudios prospectivos
3.1.2.2.2. Importancia pronstica de la presin arterial se ha mostrado de forma constante que sucede lo mismo
en el domicilio. La PA medida en casa se relaciona ms es- con las complicaciones CV105,109,112,113. La cuestin de si los
trechamente con el dao orgnico inducido por HTA que la sujetos con HTA de bata blanca pueden igualarse a los suje-
medida en consulta, especialmente en la hipertroa del tos normotensos todava es tema de debate porque en algu-
VI82,83. Metanlisis recientes de los escasos estudios prospec- nos estudios se observ que el riesgo CV de esta entidad a
tivos realizados en la poblacin general, en atencin prima- largo plazo se sita en un nivel intermedio entre la HTA
ria y en pacientes hipertensos, indican que la prediccin de persistente y la normotensin verdadera105, mientras que en
la morbimortalidad CV es signicativamente mejor con la PA los metanlisis realizados no fue signicativamente diferen-
medida en el domicilio que con la PA en consulta102,103. Los te de la normotensin verdadera tras ajustar por edad, sexo
estudios en que se realizaron ambos tipos de medicin y otras covariables109,112,113. Es posible que, debido a que los
muestran que la PA en el domicilio se correlaciona con el pacientes hipertensos normalmente estn tratados, la re-
dao orgnico de forma similar que la MAPA82,83 y que la duccin de la PA en consulta conlleve una reduccin en la
importancia pronstica de la PA en el domicilio es similar a incidencia de complicaciones CV112. Otros factores que hay
la de la MAPA tras el ajuste por edad y sexo104,105. que tener en cuenta en pacientes con HTA de bata blanca,
comparados con individuos verdaderamente normotensos,
3.1.3. Hipertensin arterial de bata blanca (aislada en son: a) la PA fuera de consulta es ms alta105,109; b) el dao
consulta) e hipertensin arterial enmascarada (aislada orgnico asintomtico, como la HVI, puede ser ms fre-
ambulatoria) cuente114, y c) son ms frecuentes tambin los factores de
riesgo metablicos, el riesgo a largo plazo de aparicin de
La PA normalmente es ms alta cuando se mide en la con- DM y la progresin a HTA persistente115,116. Se recomienda
sulta. Esto se atribuye a una respuesta de alerta y ansiedad conrmar el diagnstico de la HTA de bata blanca a los 3-6
o a una respuesta condicionada por una situacin inusual106, meses, adems de estudiar y seguir atentamente a estos
en la que puede tomar parte la regresin a la media. Si bien pacientes, repitiendo la medicin de la PA fuera de consulta
varios factores inuyen en la modulacin de la PA en la con- (vase seccin 6.1).
sulta o fuera de ella107, la diferencia entre las dos se deno-
mina (en cierto modo inapropiadamente) efecto de bata 3.1.3.2. Hipertensin enmascarada
blanca107,108, mientras que la HTA clnica de bata blanca (en La prevalencia de la HTA enmascarada se sita en el 13%
consulta o en el hospital) se reere a la entidad en que la (10-17%) en estudios poblacionales109. Hay varios factores
PA est elevada en la consulta en repetidas ocasiones y es que pueden inuir en la elevacin de la PA fuera de consul-
normal fuera de la consulta, ya sea ambulatoria o en el ta respecto a la PA en consulta: ser joven, varn, fumador,
domicilio. Por el contrario, la PA puede ser normal en con- el consumo de alcohol, la actividad fsica, la HTA inducida
sulta y anormalmente alta fuera del ambiente sanitario. por el ejercicio, la ansiedad, el estrs laboral, la obesidad,
Este tipo de HTA se denomina enmascarada o HTA ambu- la DM, la ERC y la historia familiar de HTA. Adems, su pre-
latoria aislada. Los trminos normotensin constante o valencia puede ser mayor cuando la PA en consulta est en
verdadera e HTA persistente se utilizan cuando ambos la franja normal alta117. La HTA enmascarada se asocia fre-
tipos de medicin arrojan resultados normales o anormales cuentemente con otros factores de riesgo, dao orgnico
respectivamente. Mientras que el valor de corte para la PA asintomtico y mayor riesgo de DM e HTA persistente114-119.
en la consulta es el convencional 140/90 mmHg, la mayora Los metanlisis de estudios prospectivos indican que la inci-
de los estudios sobre HTA de bata blanca e HTA enmascara- dencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el
da han utilizado valores de corte de 135/85 mmHg para la doble que en los sujetos normotensos verdaderos y es simi-
PA diurna fuera de la consulta o la PA en el domicilio y lar a la incidencia en la HTA persistente109,112,117. El hecho de
130/80 mmHg para la PA de 24 h. Hay que destacar que hay que con frecuencia la HTA enmascarada no se detecte ni se
muy poco consenso para la denicin de HTA de bata blanca trate puede haber contribuido a este hallazgo. En pacientes
e HTA enmascarada diagnosticadas mediante MAPA o en el diabticos, la HTA enmascarada se asocia a aumento del
domicilio101. Se recomienda que estos trminos se reserven riesgo de nefropata, sobre todo cuando la subida de la PA
para denir a sujetos no tratados. ocurre fundamentalmente por la noche120,121.
16 G. Mancia et al
3.1.4. Indicaciones clnicas para la presin arterial fuera

Tabla 7
de la consulta
Indicaciones clnicas para la medicin de la presin
arterial fuera de consulta (ambulatoria, en domicilio)
Actualmente se acepta en general que la PA fuera de con-
con propsitos diagnsticos
sulta es un complemento importante a la PA medida en con-
sulta, aunque esta siga siendo la medicin estndar para el Indicaciones clnicas para AMPA y MAPA
cribado, el diagnstico y el manejo de la HTA. No obstante, Sospecha de HTA de bata blanca
y a pesar de su larga tradicin, la PA en consulta tiene cier-
HTA de grado 1 en consulta
tas limitaciones que hay que contrastar y que han llevado a
muchos a proponer que la PA fuera de consulta tiene un PA alta en consulta en individuos sin dao orgnico asin-
papel importante en el manejo de la HTA. Aunque existen tomtico y bajo riesgo CV total
diferencias signicativas entre AMPA y MAPA, la eleccin en- Sospecha de HTA enmascarada
tre ambos mtodos depende en primer lugar de la disponi-
PA normal alta en consulta
bilidad, la facilidad, el coste de su uso y, cuando sea apro-
piado, las preferencias del paciente. Para la evaluacin PA normal alta en consulta en individuos sin dao orgni-
inicial del paciente, la AMPA puede ser ms adecuada en co asintomtico
atencin primaria y la MAPA, en atencin especializada. En y riesgo CV total alto
cualquier caso, se recomienda conrmar con la MAPA los Identificacin del efecto de bata blanca en pacientes
valores lmite o anormales de la AMPA122, pues se la conside- hipertensos
ra la tcnica de referencia para la medicin fuera de con- Variabilidad acusada de la PA durante la misma consulta
sulta, y adems permite medir la PA durante el descanso. o en varias consultas
Otro aspecto a favor de la MAPA es que en la AMPA los pa-
cientes tienen que aprender a automedirse la PA para que el Hipotensin autonmica, postural, posprandial, despus
seguimiento sea able; en algunos casos esto no es posible de la siesta o inducida
por alteraciones cognitivas o limitaciones fsicas del pacien- por frmacos
te, o puede estar contraindicado en caso de ansiedad o con- PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en muje-
ducta obsesiva, lo cual hace ms recomendable el uso de la res embarazadas
MAPA. Las entidades que se consideran indicaciones clnicas Identificacin de HTA resistente verdadera y falsa
para la medicin de la PA fuera de consulta para el diagns-
Indicaciones especficas para MAPA
tico se encuentran en la tabla 7.
Discordancia acusada entre la PA en consulta y en el
3.1.5. Presin arterial durante las pruebas de esfuerzo y domicilio
las pruebas de estrs farmacolgico Evaluacin de los descensos exagerados de la PA
Sospecha de HTA nocturna o ausencia de cada de la PA
La PA aumenta durante el ejercicio dinmico y esttico, si
durante el descanso, habitual en pacientes con apnea del
bien el aumento es mayor en la PAS que en la PAD123. La
sueo, ERC o DM
prueba de esfuerzo normalmente requiere ejercicio dinmi-
co en bicicleta o cinta continua. Hay que destacar que solo Valoracin de la variabilidad de la PA
la PAS puede medirse ablemente con mtodos no invasi- AMPA: automedicin de la presin arterial; CV: cardiovascu-
vos. Actualmente no hay consenso sobre la respuesta nor- lar; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica;
mal de la PA durante las pruebas de esfuerzo dinmico. En HTA: hipertensin arterial; MAPA: monitorizacin ambulato-
una serie de estudios, se ha denido una PAS 210 mmHg ria de la presin arterial; PA: presin arterial.
para varones y 190 mmHg para mujeres como HTA de
ejercicio, aunque se han utilizado tambin otras denicio-
nes para la respuesta exagerada de la PA al ejercicio124,125.
Por otra parte, el aumento de la PAS en un momento esta- PA en reposo y otras covariables123,124. Por otra parte, los
blecido de ejercicio submximo se relaciona con la PA pre- resultados sobre la importancia pronstica de la PA durante
sente antes del ejercicio, la edad, la rigidez arterial y la el ejercicio no concuerdan125, lo que puede deberse a que
obesidad abdominal, es mayor en mujeres que en varones y los dos componentes hemodinmicos de la PA cambian en
mayor en sujetos sin buena forma fsica que en individuos direcciones opuestas durante el ejercicio dinmico: la re-
con buena forma fsica123-127. La mayora de los estudios, sistencia vascular sistmica disminuye mientras que el gas-
pero no todos, han demostrado que un aumento excesivo de to cardiaco aumenta. Es posible que el factor pronstico
la PA durante el ejercicio predice la aparicin de HTA en decisivo sea una acusada reduccin de la resistencia vascu-
individuos normotensos independientemente de la PA en re- lar sistmica durante el ejercicio, compatible con cambios
poso123,124,128. Sin embargo, la prueba de esfuerzo no se reco- siopatolgicos estructurales en arterias y arteriolas123,129.
mienda para predecir el desarrollo de HTA porque tiene una Que la afeccin de la dilatacin arterial se traduzca en un
serie de limitaciones, entre ellas, la falta de estandariza- aumento excesivo de la PA puede depender en cierto grado
cin de la metodologa y las deniciones. Adems, al igual del gasto cardiaco. En individuos normotensos o con HTA
que en pacientes normotensos e hipertensos, no hay unani- leve y un aumento adecuado del gasto cardiaco, una res-
midad en cuanto a la asociacin de la PA durante el ejerci- puesta excesiva de la PA predice un peor pronstico a largo
cio con el dao orgnico, como la HVI, tras el ajuste para la plazo125,130. En caso de PA normal en reposo, se puede consi-
derar que la HTA inducida por el ejercicio es indicacin de sido objeto de una revisin crtica publicada en un docu-
MAPA, por su asociacin con la HTA enmascarada131. Por otra mento de consenso de expertos138.
parte, cuando la HTA se asocia con disfuncin cardiaca y un Estudios epidemiolgicos realizados hacia el ao 2000
aumento marcado del gasto cardiaco inducido por el ejerci- muestran que el ndice central de aumento y la presin de
cio, puede perderse la signicacin pronstica de la PA du- pulso, medidos directamente por tonometra carotdea,
rante el ejercicio129. Por ltimo, una PA ms elevada duran- son predictores independientes de la mortalidad CV y por
te el ejercicio podra indicar un mejor pronstico, como todas las causas de los pacientes con enfermedad renal
sucede con los sujetos mayores de 75 aos132 y los pacientes terminal (ERT)139. Un reciente metanlisis ha conrmado
con sospecha de enfermedad cardiaca133 o IC134, en los que estos hallazgos en varios grupos de poblacin140. Sin em-
una PA ms alta durante el ejercicio implica que la funcin bargo, el valor predictivo adicional de la PA central sobre
cardiaca sistlica est relativamente preservada125. En con- la PA braquial es marginal o no tiene signicacin estads-
clusin, la evidencia disponible cuestiona la utilidad clnica tica en la mayora de los estudios140. Por ello, y al igual que
de la medicin de la PA durante la prueba de esfuerzo para en ediciones anteriores2,141, en la presente edicin se con-
el diagnstico y el pronstico de pacientes con HTA. No obs- sidera que, aunque la medicin de la PA central y el clcu-
tante, la prueba de esfuerzo es un indicador pronstico til lo del ndice de aumento tienen gran inters para el anli-
que permite evaluar la capacidad de ejercicio y los datos sis de mecanismos en siopatologa, farmacutica y
del electrocardiograma; una respuesta anormal de la PA in- teraputica, se necesita ms investigacin antes de reco-
dica la necesidad de MAPA. mendar su uso en la prctica clnica habitual. La nica
Se ha utilizado una serie de pruebas de estrs mental excepcin podra ser la HTA sistlica aislada en jvenes:
para provocar estrs y aumentar la PA mediante la resolu- en algunos de estos individuos, el incremento braquial de
cin de un problema matemtico, tcnico o de toma de la PAS puede estar causado por una marcada amplicacin
decisiones123. Sin embargo, en general estas pruebas de es- de la onda de presin central, mientras que la PA central
trs no reejan el estrs de la vida real, no estn adecua- es normal142.
damente estandarizadas, tienen una reproducibilidad limi-
tada y la correlacin entre la respuesta de la PA y los 3.2. Historia mdica
factores de estrs tambin es escasa. Adems, los resulta-
dos sobre las relaciones independientes de la respuesta de La historia mdica debe incluir la fecha del primer diagns-
la PA a estresantes mentales y el desarrollo de HTA no son tico de HTA arterial, mediciones presentes y pasadas de la
unnimes y, cuando son signicativos, la varianza adicional PA y el tratamiento antihipertensivo actual y pasado. Debe
normalmente es pequea123,135. Un reciente metanlisis in- prestarse especial atencin a las indicaciones de las causas
dica que una mayor respuesta al estrs mental agudo tiene secundarias de la HTA. Debe preguntarse a las mujeres por
un efecto adverso en el riesgo CV futuro, una variable com- la HTA relacionada con la gestacin.
puesta de PA elevada, HTA, masa del VI, aterosclerosis sub- La HTA se traduce en un aumento de riesgo de complica-
clnica y complicaciones cardiacas clnicas136. La evidencia ciones renales y CV (enfermedad cardiaca, IC, ictus, EAP,
disponible indica que la medicin de la PA durante el estrs muerte CV), especialmente cuando hay otras enfermedades
mental por el momento no tiene utilidad clnica. concomitantes. Por ello, se debe elaborar cuidadosamente
la historia CV de todos los pacientes, ya que permitir eva-
3.1.6. Presin arterial central luar el riesgo CV total, e incluir las enfermedades concomi-
tantes, como DM, signos clnicos o historia de IC, EC o EAP,
La medicin de la PA central en pacientes hipertensos, valvulopatas, palpitaciones, sncopes y alteraciones neuro-
comparada con la PA braquial, tiene un creciente inters lgicas, con especial atencin al ictus y el accidente isqu-
debido a su valor predictivo de complicaciones CV y el mico transitorio (AIT). La historia de ERC debe incluir el
efecto diferencial de los frmacos antihipertensivos. La tipo y la duracin de la enfermedad. Tambin debe identi-
onda de la PA se compone de una onda delantera creada carse el uso de nicotina y la presencia de dislipemias. La
por la contraccin ventricular y una onda reejada137, que historia familiar de HTA prematura o ECV prematura es un
se debe analizar a nivel central (aorta ascendente), ya que primer indicador importante de predisposicin familiar (ge-
representa la autntica carga impuesta al corazn, el ce- ntica) a la HTA y la ECV y podra indicar la necesidad de
rebro, los riones y las grandes arterias. El fenmeno de la pruebas genticas. Los datos sobre la historia mdica y fa-
reexin de la onda puede cuanticarse mediante el ndi- miliar aparecen resumidos en la tabla 8.
ce de aumento, denido como la diferencia entre el se-
gundo pico sistlico y el primero, y se expresa como por- 3.3. Examen fsico
centaje de la presin de pulso, preferiblemente ajustado
por la frecuencia cardiaca. Debido a la variable superim- El objetivo del examen fsico es establecer o vericar el
posicin de las ondas de presin entrantes y reejadas a lo diagnstico de HTA, establecer la PA actual, cribar posibles
largo del rbol arterial, la presin artica sistlica y la causas secundarias de la HTA y mejorar la estimacin del
presin de pulso deben ser diferentes de la presin bra- riesgo CV total. La PA debe medirse siguiendo las recomen-
quial medida de manera convencional. En los ltimos aos, daciones resumidas en la seccin 3.1.1 y debe repetirse la
se han desarrollado varios mtodos para estimar la PAS medicin para conrmar el diagnstico de HTA. En al menos
central o la presin de pulso a partir de la onda de presin una ocasin se debe medir la PA en ambos brazos y, en caso
braquial como, por ejemplo, la tonometra de aplana- de observarse y conrmarse una diferencia en la PAS > 20
miento y la funcin de transferencia. Estos mtodos han mmHg en la PAD > 10 mmHg, deben realizarse pruebas adi-
18 G. Mancia et al
Tabla 8
Historia mdica personal y familiar
1. Duracin y valores previos de la PA alta, incluidas las mediciones en el domicilio

2. HTA secundaria
a. Historia familiar de ERC (enfermedad renal poliqustica)
b. Historia de enfermedad renal, infeccin del tracto urinario, hematuria, abuso de analgsicos (enfermedad del
parnquima renal
c. Ingesta de frmacos/sustancias, como anticonceptivos orales, regaliz, carbenoxolona, nebulizadores nasales
vasoconstrictores, cocana, anfetaminas, glucocorticoides y mineralocorticoides
d. Episodios repetidos de sudoracin, cefaleas, ansiedad, palpitaciones (feocromocitoma)
e. Episodios de debilidad o espasmos musculares (hiperaldosteronismo)
f. Sntomas sugestivos de enfermedad del tiroides
3. Factores de riesgo
a. Historia familiar y personal de HTA y ECV
b. Historia familiar y personal de dislipemia
c. Historia familiar y personal de diabetes mellitus (medicacin, ttulos de glucosa en sangre, poliuria)
d. Hbitos tabquicos
e. Hbitos dietticos
f. Reciente aumento de peso; obesidad
g. Cantidad de ejercicio fsico
h. Ronquido; apnea del sueo (informada tambin por la pareja)
i. Bajo peso al nacer
4. Historia y sntomas de dao orgnico y ECV
a. Cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, visin alterada, AIT, dficit sensorial o motor, ictus, revascularizacin carotdea
b. Corazn: dolor de pecho, falta de aire, inflamacin de tobillos, infarto de miocardio, revascularizacin, sncope, historia
de palpitaciones, arritmias (especialmente FA)
c. Rin: sed, poliuria, nocturia, hematuria
d. Arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente, distancia que se camina sin dolor, revascularizacin
perifrica
e. Historia de ronquido/enfermedad pulmonar crnica/apnea del sueo
f. Disfuncin cognitiva
5. Manejo de la HTA
a. Tratamiento antihipertensivo en curso
b. Tratamiento antihipertensivo en el pasado
c. Evidencia de adherencia o falta de adherencia al tratamiento
d. Eficacia y efectos adversos de los frmacos
AIT: accidente isqumico transitorio; CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FA:
brilacin auricular; HTA: hipertensin arterial; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; PA: presin arterial.
cionales para descartar la presencia de anomalas vascula- palpacin de pulsos y la auscultacin cardiaca pueden reve-
res. En todos los pacientes hay que realizar una ausculta- lar la presencia de arritmias. En todos los pacientes hay que
cin de las arterias cartidas, cardiacas y renales. La medir la frecuencia cardiaca con el paciente en reposo. Una
presencia de soplos puede indicar la necesidad de pruebas frecuencia cardiaca aumentada indica un aumento de ries-
posteriores (ultrasonidos carotdeos, ecocardiografa, ul- go de enfermedad cardiaca. El pulso irregular es un signo de
trasonidos renales vasculares, dependiendo de la localiza- sospecha de brilacin auricular, incluida la brilacin auri-
cin del soplo). Debe registrarse talla, peso, IMC y perme- cular silente. La informacin sobre el examen fsico se resu-
tro abdominal con el paciente en bipedestacin. La me en la tabla 9.
3.4. Resumen de las recomendaciones sobre Tabla 9

presin arterial, historia y examen fsico Exploracin fsica por hipertensin arterial secundaria,
Medicin de la presin arterial, historia mdica y exploracin dao orgnico y obesidad
fsica
Signos de HTA secundaria
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc Caractersticas del sndrome de Cushing
Se recomienda realizar una his- I C Estigmas cutneos de neurofibromatosis (feocromocitoma)
toria mdica completa y explora-
cin fsica a todos los pacientes Palpacin de riones agrandados (enfermedad renal
con HTA para verificar el diag- poliqustica)
nstico, detectar causas de HTA
Auscultacin de soplos abdominales (HTA renovascular)
secundaria, registrar los factores
de riesgo CV e identificar el dao Auscultacin de soplos precordiales o torcicos
orgnico u otras ECV (coartacin artica; enfermedad artica; enfermedad
Se recomienda obtener la histo- I B 143, 144 arterial de extremidades superiores)
ria mdica familiar para investi- Pulsos femorales disminuidos o retrasados y PA femoral
gar la predisposicin familiar a
disminuida comparada con la PA braquial simultnea
HTA y ECV
(coartacin artica; enfermedad artica; enfermedad
Se recomienda la medicin de I B 3 arterial de extremidades inferiores)
la PA en consulta para cribado y
diagnstico de la HTA Diferencia de la PA entre brazo izquierdo y derecho
(coartacin artica; estenosis en la arteria subclavia)
Se recomienda que el diagnstico I C
de HTA se base en al menos dos Signos de dao orgnico
mediciones de la PA
Cerebro: defectos motores o sensoriales
por consulta en dos consultas
distintas Retina: alteraciones en fondoscopia
A todos los pacientes hiperten- I B 62, 63 Corazn: frecuencia cardiaca, tercer y cuarto ruido
sos, se les practicar palpacin cardiaco, soplos cardiacos, arritmias, localizacin del
de pulsos para determinar la fre- impulso apical, estertores pulmonares, edema perifrico
cuencia cardiaca y detectar posi-
bles arritmias, especialmente FA Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra
de los pulsos, extremidades fras, lesiones cutneas
Se debe considerar la PA fuera IIa B 89, 90,
isqumicas
de consulta para confirmar el 103, 105,
diagnstico de HTA, identificar el 109, 113, Arterias cartidas: soplos sistlicos
tipo de HTA, detectar episodios 117
de hipotensin Evidencia de obesidad
y optimizar la prediccin del Peso y talla
riesgo CV
Clculo del IMC: peso corporal (en kg) / talla (en m)2
Se puede considerar la medicin IIb C
de la PA fuera del consulta, Circunferencia de cintura medida en bipedestacin, en el
mediante AMPA y MAPA, depen- punto medio entre el borde costal inferior (ltima costilla
diendo de la indicacin, la dispo- inferior) y el borde superior de la cresta iliaca
nibilidad, la factibilidad, el coste
y, cuando fuera apropiado, las HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.
preferencias del paciente
AMPA: automedicin de la presin arterial; CV: cardiovascular; ECV:

enfermedad cardiovascular; FA: fibrilacin auricular; HTA: ms sencillas y posteriormente las pruebas ms complejas.
hipertensin arterial; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la
La informacin sobre las pruebas de laboratorio se resume
presin arterial.
en la tabla 10.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. 3.6. Aspectos genticos
Tener una historia familiar positiva es una caracterstica

frecuente de los pacientes hipertensos143,144, con una heren-
3.5. Pruebas de laboratorio cia estimada de factores genticos entre el 35 y el 50% en
la mayora de los estudios145, herencia conrmada por la PA
El objetivo de las pruebas de laboratorio es obtener eviden- ambulatoria146. Se han descrito algunas formas raras y mo-
cia de la presencia de factores de riesgo adicionales, buscar nognicas de la HTA, como el aldosteronismo tratable con
las causas de la HTA secundaria y descartar la presencia de glucocorticoides, el sndrome de Liddle y otras, en las que
dao orgnico. En primer lugar, se realizarn las pruebas una mutacin gentica explica totalmente la patogenia de
20 G. Mancia et al
Tabla 10
3.7. Bsqueda de dao orgnico asintomtico
Pruebas de laboratorio
Dada la importancia del dao orgnico asintomtico como
Pruebas sistemticas fase intermedia del proceso continuo de la enfermedad vas-
Hemoglobina y hematocrito cular y como determinante del riesgo CV total, cuando se
considere necesario, se debe buscar con especial atencin
Glucosa plasmtica en ayunas
los signos de afeccin orgnica mediante las tcnicas ms
Colesterol srico total, cLDL, cHDL adecuadas (tabla 10). Hay que destacar que actualmente se
Triglicridos sricos en ayunas dispone de un cuerpo de evidencia sobre el papel crucial
del dao orgnico asintomtico en la determinacin del
Potasio y sodio sricos
riesgo CV de sujetos con y sin PA alta. La observacin de que
cido rico srico cualquiera de los cuatro marcadores de dao orgnico mi-
Creatinina srica (con estimacin de la TFG) croalbuminuria, aumento de la velocidad de la onda de pul-
Anlisis de orina: examen microscpico; protena en orina so (PWV), HVI y placas carotdeas puede predecir la mor-
por tiras de inmersin (dipstick); prueba para microalbu- talidad CV independientemente de la estraticacin de
minuria riesgo del SCORE es un argumento relevante a favor de la
evaluacin del dao orgnico en la prctica clnica dia-
ECG de 12 derivaciones ria51-53, aunque sera deseable disponer de ms datos de
Pruebas adicionales segn la historia mdica, exploracin grandes estudios en diferentes poblaciones. Es importante
fsica y hallazgos en las pruebas de sistemticas sealar tambin que el riesgo aumenta segn aumenta el
HbA1c, si la glucemia en ayunas es > 5,6 mmol/l (102 mg/ nmero de rganos afectados51.
dl) o hay diagnstico previo de DM
3.7.1. Corazn
Proteinuria cuantitativa (si la prueba con dipstick es posi-
tiva); concentraciones
3.7.1.1. Electrocardiografa
de potasio y sodio en orina y su cociente
El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debe for-
Monitorizacin de la PA en el domicilio y ambulatoria de mar parte de la evaluacin habitual de todos los pacientes
24 h hipertensos. Aunque su sensibilidad para detectar HVI es
Ecocardiograma baja, en estudios observacionales y ensayos clnicos se ha
Monitorizacin con Holter en caso de arritmias observado que la deteccin de HVI mediante distintos m-
todos ndice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 > 3,5 mV), ndice
Ultrasonidos carotdeos modicado de Sokolow-Lyon (onda S ms amplia + onda R
Ultrasonidos en arterias perifricas y abdomen ms amplia > 3,5 mV), RaVL > 1,1 mV, producto de la dura-
Velocidad de la onda de pulso cin por el voltaje del QRS de Cornell (> 244 mV*ms) es un
predictor independiente de complicaciones CV149. Por ello,
ndice tobillo-brazo
el ECG es valioso, al menos en pacientes de ms de 55
Fondoscopia aos150,151. La electrocardiografa tambin puede emplearse
Otras pruebas adicionales (en el campo del especialista) para detectar patrones de sobrecarga o strain ventricular,
que indica un riesgo ms grave149,150,152, isquemia, anomalas
Investigacin adicional sobre dao cerebral, cardiaco,
de la conduccin, dilatacin y arritmia auricular derecha,
renal y vascular, obligatoria en caso de HTA resistente y
incluida la brilacin auricular. El Holter de 24 h est indi-
compleja
cado cuando haya sospecha de arritmias y posibles episo-
Bsqueda de HTA secundaria cuando se sospecha por la dios isqumicos. La brilacin auricular es una causa muy
historia mdica, la exploracin fsica y las pruebas siste- frecuente y comn de complicaciones CV153,154, especial-
mticas y complementarias mente del ictus, en pacientes hipertensos153. La deteccin
temprana de la brilacin auricular facilitara la prevencin
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad;
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; del ictus instaurando un tratamiento anticoagulante ade-
ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensin arterial; PA: cuado cuando est indicado.
presin arterial; TFG: tasa de ltrado glomerular.
3.7.1.2. Ecocardiografa
Aunque no est exenta de limitaciones tcnicas, la ecocar-
diografa es ms sensible que el ECG para el diagnstico de
la HVI y es muy til para mejorar la estimacin del riesgo CV
la HTA y dicta la mejor opcin de tratamiento147. La HTA y renal155-157. Por ello, puede ayudar a una estraticacin
esencial es una entidad altamente heterognea y de etiolo- ms precisa del riesgo total y determinar el tratamiento ms
ga multifactorial. En varios estudios y metanlisis en los adecuado158. Una buena evaluacin del VI en pacientes hi-
que se aplic la tcnica de asociacin genmica amplia, se pertensos incluye mediciones lineales del grosor de la pared
identicaron 29 polimorsmos de un solo nucletido que se interventricular septal y posterior y del dimetro telediast-
asocian con la PAS o la PAD148. Estos hallazgos pueden se lico interno. Mientras que la medicin de la masa ventricular
tiles para elaborar modelos de estimacin del riesgo de izquierda (MVI) indexada por tamao corporal permite iden-
dao orgnico. ticar la HVI, el grosor relativo de la pared o el cociente
pared/radio (2 grosor de la pared posterior / dimetro Los intervalos normales y los valores de corte de enfer-
telediastlico) categoriza la geometra (concntrica o ex- medad cardiaca hipertensa para los parmetros ecocardio-
cntrica). Hoy, el clculo de la MVI se realiza segn la frmu- grcos ms importantes se resumen en la tabla 11. La es-
la de la Sociedad Americana de Ecocardiografa159. Aunque la cala ms empleada para evaluar la HVI en la HTA se calcula
relacin entre MVI y riesgo CV es continua, los valores um- dividiendo la MVI por el ASC; as se eliminan en gran medida
bral de 95 g/m2 de rea de supercie corporal (ASC) para las los efectos del tamao corporal y la obesidad en la MVI. A
mujeres y 115 g/m2 para los varones se utilizan ampliamente pesar de que se derivan fundamentalmente de estudios
para conrmar la presencia de HVI159. La indexacin de la controlados de poblacin y, por lo tanto, tienen riesgo de
MVI por la talla (en la que se utiliza la estatura en relacin a que haya sesgos, estos parmetros estn recomendados por
un poder alomtrico de 1,7 o 2,7)160,161 puede considerarse la American Society of Echocardiography y la European As-
para pacientes obesos o con sobrepeso para calcular la rela- sociation of Echocardiography, y se utilizan en la mayora
cin MVI-tamao corporal y evitar que se subestime el diag-
nstico de HVI159. Se ha demostrado recientemente que el
mtodo ptimo es el clculo alomtrico de la talla corporal Tabla 11
elevada a 1,7 (g/m1,7) y que se debe usar puntos de corte Valores de corte para los parmetros utilizados en la
diferentes para varones y mujeres160. La escala de MVI por evaluacin del remodelado ventricular izquierdo y la
talla elevada a 2,7 podra sobrestimar la HVI en sujetos pe- funcin diastlica de pacientes con hipertensin arterial
queos y subestimarla en sujetos altos160. La HVI concntrica
(grosor relativo de la pared > 0,42 con aumento de la MVI), Parmetro Anormal si:
la HVI excntrica (grosor relativo de la pared 0,42 con
ndice de masa VI > 95 g/m2 (mujeres);
aumento de la MVI) y el remodelado concntrico (grosor re-
> 115 g/m2 (varones)
lativo de la pared > 0,42 con MVI normal) predicen un au-
mento de la incidencia de ECV, pero la HVI concntrica es el Grosor relativo de la pared (GRP) > 0,42
predictor ms potente del aumento de riesgo162-164. Funcin diastlica:
La HTA se asocia a alteraciones de la relajacin y el lle- Velocidad e septal (cm/s) <8
nado del VI, denidos en trminos generales como disfun-
Velocidad e lateral (cm/s) < 10
cin diastlica. La disfuncin diastlica inducida por la HTA
se asocia a la geometra concntrica y per se puede inducir ndice de volumen AI (ml/m2) 34
sntomas o signos de IC, incluso cuando la fraccin de eyec- Presiones de llenado del VI:
cin (FE) sigue siendo normal (IC con FE preservada)165. El
E/e (promedio) 13
patrn Doppler de ujo transmitral de entrada permite
cuanticar las alteraciones de llenado y predecir la ulterior AI: aurcula izquierda; GRP: grosor relativo de la pared; VI:
IC y la mortalidad por cualquier causa166,167, pero no es su- ventrculo izquierdo.
ciente para estraticar completamente el estado clnico de Basada en Lang et al158 y Nagueh et al168.
la HTA y su pronstico166,167. De acuerdo con recomendacio-
nes ecocardiogrcas recientes168, esta tcnica debe combi-
narse con el Doppler tisular pulsado del anillo mitral. La
reduccin de la velocidad diastlica temprana determinada de los laboratorios ecocardiogrcos. Prximamente se pu-
por Doppler tisular (e) es tpica de la enfermedad cardiaca blicarn datos de grandes grupos de poblacin de etnias
hipertensa, y frecuentemente la velocidad e septal est diferentes.
ms reducida que la lateral. El diagnstico y la clasicacin En cuanto a la valoracin de la disfuncin sistlica subcl-
de la disfuncin diastlica se basa en la velocidad e (pro- nica, la ecocardiografa de seguimiento de marcas o speckle
medio septal y lateral del anillo mitral) y otras mediciones tracking puede cuanticar la funcin contrctil longitudinal
como el cociente entre E y e transmitral (E/e) y el tamao (strain longitudinal) y ayudar a desenmascarar la disfuncin
de la aurcula izquierda168. En un importante estudio epide- sistlica subclnica en pacientes con nuevo diagnstico de
miolgico, se ha observado que esta gradacin es un poten- HTA sin HVI173,174. Sin embargo, la evaluacin de la funcin
te predictor de la mortalidad por cualquier causa169. Los sistlica del VI en la enfermedad cardiaca hipertensa no
valores de la velocidad e y E/e son muy dependientes de aade informacin pronstica a la MVI, al menos en el con-
la edad y algo menos dependientes del sexo170. El cociente texto de una FE normal.
E/e permite detectar un incremento en las presiones de En la prctica clnica, debe considerarse la ecocardiogra-
llenado del VI. El valor pronstico de la velocidad e est fa para pacientes hipertensos en diferentes contextos y
reconocido en el contexto de la HTA171, y E/e 13 se asocia con diferentes propsitos: en pacientes hipertensos con
a un aumento del riesgo cardiaco168, independientemente riesgo CV total moderado, puede ayudar a anar la evalua-
de la MVI y del grosor relativo de la pared en pacientes hi- cin del riesgo detectando HVI que no se detect con ECG;
pertensos171. La determinacin de la dilatacin auricular en pacientes hipertensos con evidencia electrocardiogr-
izquierda ofrece informacin adicional y es un requisito ca de HVI, puede determinar cuantitativamente el grado de
para el diagnstico de la disfuncin diastlica. El tamao de hipertroa y denir su geometra y su riesgo; en pacientes
la aurcula izquierda se evala mejor mediante su volumen hipertensos con sntomas cardiacos, puede ayudar a diag-
indexado (IVAI)159. Se ha demostrado que un IVAI 34 ml/m2 nosticar la enfermedad subyacente. Obviamente la ecocar-
es un predictor independiente de muerte, IC, brilacin au- diografa, incluidos el estudio de la aorta ascendente y el
ricular e ictus isqumico172. cribado vascular, tiene un valor diagnstico importante
22 G. Mancia et al
para la mayora de los pacientes hipertensos en la evalua- rosclerosis (ELSA) (1,06 y 1,16 mm respectivamente)184,186.
cin inicial. Sin embargo, su uso generalizado o ms restric- Se puede identicar la presencia de una placa por un GIM
tivo es una cuestin de disponibilidad y coste. 1,5 mm o un aumento focal del grosor de 0,5 mm o del 50%
del valor del GIM carotdeo circundante187. Aunque la pre-
3.7.1.3. Imagen cardiaca por resonancia magntica sencia de placas tiene un potente valor predictivo indepen-
Debe considerarse la imagen cardiaca por resonancia mag- diente de complicaciones CV51,183-185,188, en el estudio ARIC
ntica (IMR) para la valoracin del tamao y la MVI cuando (Atherosclerosis Risk In Communities), la presencia de una
la ecocardiografa no sea tcnicamente factible o cuando la placa junto con aumento del GIM carotdeo no aport mu-
imagen por realce tardo tenga consecuencias teraputi- cho respecto a la prediccin de complicaciones CV o para
cas175,176. reclasicar a los pacientes en otra categora de riesgo185.
Una reciente revisin sistemtica concluy que el valor pre-
3.7.1.4. Isquemia miocrdica dictivo adicional del cribado carotdeo puede darse funda-
En pacientes hipertensos con HVI se emplean procedimien- mentalmente en individuos asintomticos con riesgo CV in-
tos especcos para el diagnstico de la isquemia miocrdi- termedio189.
ca177. Esta entidad supone un reto ms difcil, ya que la HTA
limita la especicidad de la electrocardiografa de esfuerzo 3.7.2.2. Velocidad de la onda de pulso
y la tomogammagrafa de perfusin miocrdica178. Una La rigidez arterial extendida y el fenmeno de la reexin
prueba de esfuerzo que demuestre una capacidad aerbica de la onda se han identicado como los determinantes sio-
normal sin cambios signicativos en el ECG tiene un valor patolgicos ms importantes de la HTA sistlica aislada
predictivo negativo aceptable en pacientes sin sntomas (HSA) y el aumento de la presin de pulso con el envejeci-
claros de EC obstructiva. Cuando el ECG de esfuerzo es po- miento190. La velocidad de la onda de pulso (PWV) caroti-
sitivo, ambiguo o no interpretable, es imprescindible reali- deofemoral es la prueba estndar para la determinacin de
zar una prueba de imagen de isquemia inducible, como la la rigidez artica138. Aunque la relacin entre la rigidez ar-
IRM cardiaca de estrs, tomogammagrafa de perfusin o tica y las complicaciones es continua, en la gua de 2007 se
ecocardiografa de estrs para identicar de forma able la propuso un umbral > 12 m/s como estimacin conservadora
presencia de isquemia miocrdica178-180. Las alteraciones de para las alteraciones signicativas de la funcin artica en
la movilidad parietal inducidas por estrs son altamente es- pacientes hipertensos de mediana edad2. En una reciente
peccas de estenosis coronaria epicrdica evaluada por declaracin de consenso de expertos, se ajust este umbral
angiografa, mientras que las alteraciones de la perfusin a 10 m/s191, aplicando la distancia directa cartida-femoral
miocrdica se encuentran frecuentemente en arterias coro- y teniendo en cuenta que la distancia anatmica real que
narias angiogrcamente normales, asociadas a HVI o EC recorre la onda de presin es un 20% ms corta (0,8 12
microvascular177. Recientemente se ha propuesto el uso de m/s o 10 m/s). En pacientes hipertensos, la rigidez artica
imagen ecocardiogrca dual de la movilidad parietal re- tiene un valor predictivo independiente de eventos CV mor-
gional y transtorcica y de la reserva coronaria de ujo de- tales y no mortales192,193. En una serie de estudios se ha
rivada de Doppler en la descendente anterior izquierda cuanticado el valor adicional de la PWV aparte de los fac-
para diferenciar entre EC obstructiva (reserva coronaria re- tores de riesgo tradicionales, incluidos los mtodos SCORE y
ducida y alteraciones inducibles en la movilidad parietal) y de Framingham51,52,194,195. Adems, un porcentaje importan-
dao coronario microcirculatorio aislado (reserva coronaria te de pacientes con riesgo intermedio podran ser reclasi-
reducida sin alteraciones en la movilidad parietal)180. Se ha cados en una categora de riesgo ms alto o ms bajo si se
demostrado que una reserva coronaria de ujo 1,91 tiene determinara la rigidez arterial51,195,196.
un valor pronstico independiente en la HTA181,182.
3.7.2.3. ndice tobillo-brazo
3.7.2. Vasos sanguneos El ndice tobillo-brazo (ITB) se puede medir con un disposi-
tivo automtico o una unidad de Doppler de onda continua
3.7.2.1. Arterias cartidas y un esgmomanmetro. Un ITB bajo (< 0,9) indica EAP y, en
Se ha demostrado que el estudio de las arterias cartidas general, aterosclerosis avanzada197, tiene valor predictivo
con ultrasonidos para determinar el GIM o la presencia de de complicaciones CV198 y se asocia con una tasa de morta-
placas predice la incidencia de ictus e IAM, independiente- lidad CV a 10 aos y eventos coronarios graves 2 veces ma-
mente de los factores de riesgo CV tradicionales51,183-186. yor que las tasas generales de cada una de las categoras de
Esto aplica al valor del GIM tanto en las bifurcaciones caro- Framingham198. Adems, se ha demostrado de forma pros-
tdeas (que reeja fundamentalmente la presencia de ate- pectiva que la EAP asintomtica, detectada por un ITB bajo,
rosclerosis) como en las arterias cartidas comunes (que se asocia en varones a una incidencia de cerca del 20% de
reeja fundamentalmente la presencia de hipertroa vas- complicaciones CV mrbidas y mortales a 10 aos198,199. Sin
cular). La relacin entre el GIM carotdeo y las complicacio- embargo, el empleo del ITB es ms til para la deteccin de
nes CV es continua, por lo que determinar un umbral para la EAP en sujetos con alta probabilidad de padecer esta
el riesgo CV alto resulta bastante arbitrario. Aunque en la enfermedad.
gua de 20072 se tom un GIM carotdeo > 0,9 mm como una
estimacin conservadora de la existencia de alteraciones, 3.7.2.4. Otros mtodos
en el estudio Cardiovascular Health, el valor de corte para Si bien la determinacin del GIM carotdeo, la rigidez arti-
el riesgo CV alto fue ms elevado en los pacientes mayores ca y el ITB son tcnicas razonables para identicar a pa-
y de mediana edad del European Lacidipine Study on Athe- cientes con riesgo CV alto, hay otros mtodos usados en
investigacin para detectar el dao orgnico vascular que indica generalmente enfermedad renal parenquimatosa es-
no se puede proponer para uso clnico. El aumento del co- tablecida215. En pacientes hipertensos diabticos y no dia-
ciente pared/lumen se puede determinar en tejidos subcu- bticos, la microalbuminuria, incluso por debajo de los va-
tneos obtenidos mediante biopsia de glteo. Estas deter- lores umbral considerados habitualmente216, predice la
minaciones pueden demostrar alteraciones tempranas en la aparicin de complicaciones CV217-225, y en varios estudios se
DM y la HTA y tienen valor predictivo de la morbimortalidad ha observado una relacin continua entre la mortalidad CV
CV199-202, pero su carcter invasivo hace que esta prueba no o no CV y cocientes albmina urinaria/creatinina > 3,9
sea adecuada para uso clnico general. El aumento del cal- mg/g en varones y > 7,5 mg/g en mujeres224,226. La combina-
cio coronario, cuanticado mediante tomografa computa- cin de un aumento de la excrecin urinaria de protena y
rizada de alta resolucin cardiaca, tambin se ha validado una reduccin de la TFGe, tanto en la poblacin general
de forma prospectiva como predictor de ECV y como par- como en pacientes diabticos, indica mayor riesgo de com-
metro muy eciente para la reclasicacin de adultos asin- plicaciones renales y CV que con solo una de estas altera-
tomticos en una categora de riesgo CV moderado o ciones, lo cual hace que estos factores de riesgo sean inde-
alto203,204, pero su escasa disponibilidad y el alto coste de los pendientes y acumulativos227,228. Se ha establecido un
equipos suponen un serio problema. umbral arbitrario de 30 mg/g de creatinina para denir la
La disfuncin endotelial predice el resultado clnico en microalbuminuria228.
pacientes con distintas enfermedades cardiovasculares205, En conclusin, el hallazgo de una funcin renal afectada
aunque hasta la fecha los datos sobre HTA son escasos206. en un paciente hipertenso, expresada como cualquiera de
Por otra parte, las tcnicas disponibles para determinar la las alteraciones mencionadas, es un potente y frecuente
respuesta endotelial a distintos estmulos son laboriosas, factor de riesgo que predice aparicin de complicaciones
requieren tiempo y normalmente son invasivas. CV y muerte218,229-233. Por lo tanto, con todos los pacientes
hipertensos, se recomienda estimar la TFGe y realizar in-
3.7.3. Rin mediatamente una prueba de microalbuminuria en una
muestra de orina.
El diagnstico de dao renal inducido por HTA se basa en
el hallazgo de una funcin renal afectada o en la detec- 3.7.4. Oftalmoscopia
cin de concentraciones urinarias de albmina elevadas207.
Una vez detectada, la ERC se clasica segn la tasa de El sistema tradicional de clasicacin de la retinopata hi-
ltrado glomerular estimada (TFGe) que se puede calcular pertensiva mediante oftalmoscopia se basa en el innovador
mediante la frmula abreviada de modicacin de la die- trabajo de Keith, Wagener y Barker desarrollado en 1939, y
ta en la enfermedad renal (MDER)208, la frmula de Cock- su signicado pronstico est ampliamente documentado
croft-Gault o, ms recientemente, la frmula de la Chro- en pacientes hipertensos234. La retinopata de grado III (he-
nic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI)209, morragias, microaneurismas, exudados cerosos o algodono-
que se calcula segn la edad, el sexo, el grupo tnico y la sos) y la retinopata de grado IV (signos de la retinopata de
creatinina srica. Cuando la TFGe es < 60 ml/min/1,73 m2, grado III ms papiledema o edema macular) indican la exis-
se reconocen tres estadios diferentes de ERC: estadio 3 tencia de retinopata hipertensiva grave que tiene un alto
con valores situados en 30-60 ml/min/1,73 m2, y los esta- valor predictivo de mortalidad234,235. Las retinopatas hiper-
dios 4 y 5 con valores < 30 y < 15 ml/min/1,73 m2 respec- tensivas de grado I (estrechamiento arteriolar de naturaleza
tivamente210. focal o general) y grado II (cruce arteriovenoso) correspon-
Estas frmulas ayudan a detectar una leve alteracin de den a un estadio inicial de la enfermedad, y su valor prons-
la funcin renal cuando las cifras de creatinina srica se tico de mortalidad CV es controvertido y, en general, no tan
mantienen todava en valores normales211. Si las concentra- riguroso como los otros grados236,237. La mayora de los estu-
ciones sricas de cistatina C estn elevadas, indica una re- dios se realizaron con fotografa retiniana interpretada por
duccin de la funcin renal y un aumento del riesgo CV212. oftalmlogos, que es ms sensible que la oftalmoscopia/
Puede ocurrir un ligero aumento de la creatinina srica fondoscopia directa realizada por mdicos generales238. Se
(hasta el 20%) cuando se instaura o se intensica el trata- han suscitado crticas respecto a la reproducibilidad de las
miento antihipertensivo (especialmente con los bloqueado- retinopatas de grados I y II debido a la gran variabilidad
res del sistema renina-angiotensina), pero esto no se debe interobservador e intraobservador, incluso en caso de inves-
considerar signo de deterioro renal progresivo. La hiperuri- tigadores expertos (a diferencia de la retinopata hiperten-
cemia se encuentra frecuentemente en pacientes hipertensiva avanzada)239,240.
sos sin tratar (particularmente en caso de preeclampsia); La relacin entre calibre venular retiniano e ictus se ana-
esta entidad se correlaciona con un ujo sanguneo renal liz en una revisin sistemtica y un metanlisis de partici-
reducido y nefrosclerosis213. pantes individuales: mayor calibre de las vnulas retinianas
Mientras que una elevada concentracin de creatinina fue predictor de ictus, mientras que el calibre de las arte-
srica o una TFGe baja indican funcin renal disminuida, el riolas retinianas no se asoci con el ictus241. El estrecha-
hallazgo de un aumento de la tasa de albmina urinaria o miento de las arteriolas y vnulas retinianas, al igual que la
puntos de excrecin de protenas marca, en general, un rarefaccin capilar en otros lechos vasculares242,243, puede
desequilibrio descontrolado en la barrera de ltrado glo- ser una alteracin estructural inicial de la HTA, pero an no
merular. Se ha demostrado que la microalbuminuria predice se ha establecido su valor para identicar a pacientes con
el desarrollo de nefropata diabtica maniesta, en DM tan- riesgo de otros tipos de dao orgnico243-244. El cociente en-
to de tipo 1 como de tipo 2214, mientras que la proteinuria tre arteriolas y vnulas retinianas fue un predictor de la
24 G. Mancia et al
Tabla 12
Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste-ecacia de algunos marcadores de dao orgnico
Marcador Valor predictivo CV Disponibilidad Reproducibilidad Coste-eficacia

Electrocardiografa +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiografa ms Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de filtrado glomerular estimado +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor intimomedial y placa carotdeos +++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso) +++ ++ +++ +++
ndice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondoscopia +++ ++++ ++ +++
Mediciones adicionales
SCORE de calcio coronario ++ + +++ +
Disfuncin endotelial ++ + + +
Lagunas cerebrales/lesiones en sustancia blanca ++ + +++ +
Resonancia magntica cardiaca ++ + +++ ++
Puntuacin de + a ++++
incidencia de ictus y morbilidad CV, pero las crticas susci- cientes hipertensos con alteraciones neurolgicas y, en par-
tadas porque los cambios concomitantes de los dimetros ticular, con prdida de memoria255-257. Debido a que los tras-
venulares pueden afectar al clculo de este cociente y por tornos cognitivos en el anciano se relacionan, al menos en
la metodologa empleada (fotografa digital, necesidad de parte, con la HTA258,259, se debe usar pruebas adecuadas de
un laboratorio central de interpretacin) desaconsejan el evaluacin cognitiva para la valoracin clnica del paciente
uso generalizado de esta tcnica en la prctica clnica245-248. anciano hipertenso.
Actualmente se estn investigando nuevas tecnologas para
la evaluacin del cociente pared/lumen de las arteriolas 3.7.6. Valor clnico y limitaciones
retinianas, que permitiran la medicin directa del remode-
lado vascular en estadios iniciales y avanzados de la enfer- En la tabla 12 se resume el valor predictivo CV, la disponibi-
medad hipertensiva249. lidad, la reproducibilidad y el coste-ecacia de los procedi-
mientos para la deteccin del dao orgnico. Las estrate-
3.7.5. Cerebro gias recomendadas para la bsqueda de dao orgnico se
encuentran en la tabla Bsqueda de dao orgnico asinto-
La HTA, adems de su conocida relacin con la incidencia mtico, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal
del ictus, se asocia tambin con el riesgo de dao cerebral crnica.
asintomtico detectado por IRM cerebral, especialmente en
ancianos250,251. Los tipos ms comunes de lesin cerebral son 3.7.7. Resumen de las recomendaciones para la
las hiperintensidades de sustancia blanca, que se encuen- bsqueda de dao orgnico asintomtico, enfermedad
tran en la gran mayora de los ancianos con HTA250, aunque cardiovascular y enfermedad renal crnica
de gravedad variable, y los infartos silentes, que en su ma-
yora son pequeos y profundos (infartos lacunares) y cuya Consulte la tabla Bsqueda de dao orgnico asintomtico,
frecuencia vara del 10 al 30%252. Otro tipo de lesin que se enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crnica.
ha identicado ms recientemente son los microsangrados,
que se observan en el 5% de los individuos. Las hiperinten- 3.8. Bsqueda de formas secundarias de
sidades de la sustancia blanca y los infartos silentes se aso- hipertensin
cian a mayor riesgo de ictus, deterioro cognitivo y demen-
cia250,252-254. En pacientes hipertensos sin ECV maniesta, la En un pequeo porcentaje de adultos con HTA, se puede
IMR mostr que las lesiones cerebrovasculares silentes son identicar una causa especca y potencialmente reversible
ms prevalentes (44%) que el dao orgnico cardiaco (21%) de la PA elevada. No obstante, debido a la elevada preva-
y renal (26%) subclnico y ocurren frecuentemente en au- lencia de la HTA, las formas secundarias pueden afectar a
sencia de otros signos de dao orgnico255. La disponibilidad millones de pacientes en todo el mundo. Cuando se los
y el coste de esta tcnica no permiten el uso generalizado diagnostica y se los trata adecuadamente, los pacientes con
de la IRM para la evaluacin de los ancianos hipertensos, formas secundarias de HTA pueden curarse o al menos me-
pero es preciso investigar la presencia de hiperintensidades jorar el control de la PA y reducir el riesgo CV. Por lo tanto,
de la sustancia blanca e infartos silentes en todos los pa- adoptando una actitud prudente, se aconseja la bsqueda
Medicin de la presin arterial, historia mdica y exploracin fsica
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
Corazn
Se recomienda realizar un ECG a todos los pacientes hipertensos para detectar HVI, dilatacin auri- I B 149-151,
cular izquierda, arritmias 154
o enfermedad cardiaca concomitante
En todos los pacientes con historia o exploracin fsica que indiquen arritmias importantes, se debe IIa C
considerar la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada y, en caso de sospecha de arritmias
inducidas por el ejercicio, ECG de estrs
Se debe considerar un ecocardiograma para definir mejor el riesgo CV y confirmar el diagnstico IIa B 156, 158,
electrocardiogrfico de HVI, dilatacin auricular izquierda o enfermedad cardiaca concomitante, 160, 163,
cuando haya sospecha 164
Cuando la historia mdica indica isquemia miocrdica, se recomienda un ECG de estrs; en caso I C
de que este sea positivo o ambiguo, se realizar un prueba de imagen con estrs (ecocardiografa de
estrs, resonancia magntica de estrs o gammagrafa nuclear)
Arterias
Se debe considerar exploracin ecogrfica de las arterias cartidas para detectar hipertrofia vascu- IIa B 51,
lar o aterosclerosis asintomtica, especialmente en el anciano 183-185,
188
Se debe considerar la determinacin de la velocidad de la onda de pulso carotideofemoral para IIa B 51, 138,
detectar rigidez arterial extensa 192-195
Se debe considerar el clculo del ndice tobillo-brazo para detectar EAP IIa B 198, 199
Rin
Se recomienda determinar la concentracin srica de creatinina y la TFGe de todos los pacientes I B 228, 231,
hipertensosd 233
Se recomienda determinacin de protena en orina con dipstick en todos los pacientes hipertensos I B 203, 210
Se recomienda la determinacin de microalbuminuria en muestra de orina y su relacin con la I B 222, 223,
excrecin urinaria de creatinina 225, 228
Fondoscopia
Se debe considerar el examen de la retina de pacientes con HTA resistente o difcil de controlar IIa C
para detectar hemorragias, exudados
y papiledema, los cuales se asocian a un aumento de riesgo CV
No se recomienda el examen de la retina de pacientes con HTA leve o moderada y sin diabetes III C
mellitus, excepto pacientes jvenes
Cerebro
Para pacientes hipertensos con deterioro cognitivo, se debe considerar la imagen cerebral por reso- IIb C
nancia magntica para detectar infartos cerebrales silentes, infartos lacunares, microsangrados y
lesiones en sustancia blanca
CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertroa ventricular izquierda; TFGe: tasa de
ltrado glomerular estimada.
a
b
Nivel de evidencia.
c
d
Actualmente se recomienda la frmula MDRD, aunque existen nuevos mtodos, como el CKD-EPI, que podran mejorar la precisin de la
medicin.
de formas secundarias de HTA en todos los pacientes. El proporcionado para la duracin de la HTA. Si las pruebas
cribado puede basarse en la historia mdica, el examen f- iniciales indican la sospecha de que el paciente sufre una
sico y las pruebas habituales de laboratorio (tablas 9, 10 y forma secundaria de HTA, podran ser necesarios procedi-
13). Adems, se puede sospechar una forma secundaria de mientos diagnsticos especcos (tabla 13). El diagnstico
HTA por una subida marcada de la PA, la aparicin o el em- de formas secundarias de HTA, especialmente en los casos
peoramiento repentinos de la HTA, una mala respuesta de de HTA endocrina, debe realizarse preferiblemente en cen-
la PA al tratamiento farmacolgico y un dao orgnico des- tros de referencia.
26 G. Mancia et al
Tabla 13
Indicaciones clnicas y diagnsticas de la hipertensin arterial secundaria
Indicaciones clnicas Indicaciones diagnsticas
Historia mdica Exploracin fsica Pruebas de Pruebas de Pruebas

laboratorio primera lnea adicionales/
confirmatorias
Causas comunes
Enfermedad del Historia de infec- Masas abdomina- Presencia de pro- Ultrasonido renal Pruebas comple-
parnquima renal cin u obstruccin les (en el caso de tena, eritrocitos tas para la enfer-
de tracto urinario, enfermedad renal o leucocitos medad renal
hematuria, abuso poliqustica) en orina, TFG
de analgsicos; disminuida
historia familiar de
enfermedad renal
poliqustica
Estenosis arterial Displasia fibro- Ruido abdominal Diferencia > 1,5 Ultrasonografa Angiografa por
renal muscular: HTA de cm en la longitud renal con Doppler resonancia mag-
aparicin temprana entre los dos dual ntica, tomogra-
(especialmente en riones (ultraso- fa computari-
mujeres). Estenosis nido renal), rpi- zada helicoidal,
aterosclertica: HTA do deterioro de angiografa por
de aparicin abrup- la funcin renal sustraccin digi-
ta, que empeora o (espontneo o tal intraarterial
es difcil de tratar; en respuesta a
edema pulmonar bloqueadores del
repentino SRAA)
Hiperaldosteronismo Debilidad muscular; Arritmias (en caso Hipopotasemia Cociente aldos- Pruebas confirma-
primario historia familiar de hipopotasemia (espontnea o terona/renina torias (carga oral
de HTA temprana y grave) inducida por diu- en condiciones de sodio, infusin
eventos cerebrovas- rticos); hallazgo estandarizadas salina, supresin
culares a edad < 40 incidental de (correccin de la de fludrocortiso-
aos masas adrenales hipopotasemia na o prueba con
y suspensin de captopril);
frmacos que TC adrenal;
afectan al SRAA) muestra venosa
adrenal
Causas no comunes
Feocromocitoma HTA paroxstica o Estigmas cutneos Hallazgo inci- Determinacin TC o IRM del
una crisis superim- de neurofibroma- dental de masas de metanefrinas abdomen y
puesta a HTA per- tosis (manchas de adrenales (o, en urinarias fraccio- pelvis; gam-
sistente; cefalea, color marrn claro, algunos casos, nadas o metane- magrafa con
sudoracin, palpi- neurofibromas) masas extraadre- frinas libres 123
I-metayodoben-
taciones y palidez; nales) en plasma zilguanidina;
historia familiar cribado gentico
positiva de feocro- para mutaciones
mocitoma patognicas
Sndrome de Cushing Aumento rpido de Signos corporales Hiperglucemia Excrecin urina- Prueba de supre-
peso, poliuria, poli- tpicos (obesidad ria de cortisol de sin de dexame-
dipsia, alteraciones central, cara redon- 24 h tasona
psicolgicas da o de luna, acu-
mulacin de grasa
entre los hombros o
joroba de bfalo,
estras rojas, hirsu-
tismo)
HTA: hipertensin arterial; IRM: imagen por resonancia magntica; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomo-
grafa computarizada; TFG: tasa de ltrado glomerular.
4. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO mendaciones en su documento de 2009141 basndose en una

exhaustiva revisin de la evidencia265. A continuacin se re-
4.1. Evidencia que favorece la reduccin sumen las conclusiones adoptadas para la presente edicin.
teraputica de la presin arterial elevada
4.2.2. Hipertensin de grados 2 y 3 e hipertensin de
La evidencia a favor del tratamiento farmacolgico de la PA grado 1 de alto riesgo
para reducir el riesgo de complicaciones CV graves (ictus,
IAM e IC, mortales y no mortales, y otras muertes CV) en Los ECa que proporcionan evidencia irrefutable a favor del
hipertensos deriva de una serie de ensayos clnicos en su tratamiento antihipertensivo, como se reere en la seccin
mayora controlados por placebo realizados entre 1965 y 4.1, se realizaron fundamentalmente en pacientes con PAS
1995. En la gua de la ESH/ESC publicada en 20031, se hace 160 mmHg o PAD 100 mmHg, a los que hoy se clasicara
referencia a los metanlisis de esos estudios260. La eviden- como hipertensos de grados 2 y 3 (aunque tambin incluan
cia se basa tambin en el hallazgo de que la regresin del a algunos pacientes con HTA de grado 1 de alto riesgo). A
dao orgnico inducida por la PA, como la HVI y la excrecin pesar de la dicultad de aplicar las nuevas clasicaciones a
urinaria de protenas, puede ir acompaada de una reduc- estudios antiguos, es abrumadora la evidencia a favor del
cin de las complicaciones mortales y no mortales261,262, tratamiento farmacolgico en pacientes con una marcada
aunque, obviamente, esta evidencia es indirecta y se deriva elevacin de la PA o hipertensos con un riesgo CV alto. La PA
de posteriores anlisis correlativos de datos aleatorizados. es un componente considerable del riesgo total en estos
Sin embargo, los ECa que se basan en resultados CV clni- pacientes y, por ello, requiere una pronta intervencin.
cos contrastados tambin tienen sus limitaciones, tratadas
en la edicin anterior de esta gua2: a) al limitar el nmero 4.2.3. Hipertensin de grado 1 de riesgo bajo a
de pacientes requeridos, los ensayos reclutan normalmente moderado
a pacientes de alto riesgo (edad avanzada, enfermedades
concomitantes o previas), y b) por cuestiones prcticas, la La evidencia a favor del tratamiento farmacolgico de estos
duracin de los ensayos controlados es necesariamente cor- sujetos es escasa debido a que ningn ensayo clnico ha in-
ta (en el mejor de los casos, entre 3 y 6 aos, y la mitad de vestigado especcamente esta entidad. En los primeros
ese tiempo hasta el primer objetivo de valoracin). Por estudios sobre la HTA leve, se utiliz una clasicacin di-
ello, las recomendaciones para las intervenciones que se ferente de la HTA (basada nicamente en la PAD)266-268 o se
realizan a lo largo de la vida en la mayora de los pacientes incluy tambin a pacientes de alto riesgo268. En el estudio
estn basadas en la extrapolacin de datos obtenidos en FEVER (Felodipine EVent Reduction), publicado ms recien-
lapsos mucho ms cortos que la expectativa de vida. El res- temente, se cambiaba el tratamiento de los pacientes por
paldo a la idea de que los benecios observados durante los un tratamiento asignado aleatoriamente, por lo que no se
primeros aos se mantendrn durante periodos mucho ms pudo denir con precisin el grado basal de HTA; adems
largos procede de estudios observacionales de unas dcadas inclua a pacientes hipertensos complejos y no complejos269.
de duracin263. Anlisis posteriores del estudio FEVER han conrmado que
Las recomendaciones que siguen a continuacin estn el tratamiento ms intensivo de la PA, tras la exclusin de
basadas en la evidencia disponible de ECa y se centran en todos los pacientes con ECV o DM previas, se asocia a bene-
los aspectos ms importantes para la prctica mdica: a) cios signicativos, incluso para los pacientes que en el mo-
cundo debemos instaurar el tratamiento farmacolgico; b) mento de la aleatorizacin tenan una PAS por debajo de la
el objetivo de tratamiento que se desea alcanzar para la PA mediana (153 mmHg)270. Como en dicho momento todos los
en pacientes hipertensos con diferentes niveles de riesgo pacientes reciban una dosis diaria de 12,5 mg de hidroclo-
CV, y c) estrategias teraputicas y eleccin de frmacos en rotiazida, es muy probable que, si no estuvieran tratados,
pacientes hipertensos con distintas caractersticas clnicas. estos individuos tendran unos valores de PAS similares o
muy cercanos a los valores que denen la HTA de grado 1.
4.2. Cundo instaurar el tratamiento En trminos generales, varios estudios han mostrado reduc-
farmacolgico antihipertensivo? ciones signicativas de la tasa de ictus en pacientes con
riesgo CV de bajo a moderado (8-16% de complicaciones CV
4.2.1. Recomendaciones de las guas previas serias en 10 aos) y valores basales de PA cercanos, si no
similares, a la franja de HTA de grado 1266,267,270. Del mismo
La gua de la ESH/ESC de 20072, al igual que muchas otras modo, en un reciente metanlisis de la Cochrane Collabora-
guas cientcas54,55,264, recomendaba el uso de frmacos an- tion (2012-CD006742) limitado a pacientes que respondan
tihipertensivos en pacientes con HTA de grado 1, incluso en estrictamente a los criterios de grado 1 de bajo riesgo, se
ausencia de otros factores de riesgo o dao orgnico, siem- observ una tendencia hacia la reduccin de las tasas de
pre que el tratamiento no farmacolgico hubiese fracasado. ictus con el tratamiento activo, pero el reducido nmero de
Esta recomendacin inclua especcamente tambin al pa- pacientes que cumplan estos criterios (la mitad de la po-
ciente anciano hipertenso. Adems, la gua de 2007 reco- blacin de las referencias 266 y 267) no permite establecer
mendaba un umbral ms bajo para el tratamiento farmaco- con claridad su signicado estadstico.
lgico antihipertensivo de pacientes con DM, ECV o ECR En las guas ms recientes se ha sealado la escasez de
previas y propona el tratamiento de estos pacientes incluso datos que respalden el tratamiento de la HTA de grado 1271,
cuando la PA estaba en la banda normal alta (130-139/85-89 y por ello recomiendan el tratamiento nicamente cuando
mmHg). El Grupo de Trabajo de la ESC reevalu estas reco- se conrme la existencia de HTA mediante MAPA y restrin-
28 G. Mancia et al
gen el tratamiento a pacientes con HTA de grado 1 y signos a una mejora signicativa de las complicaciones CV mrbi-
de dao orgnico o riesgo CV total alto. No se ha probado la das y mortales respecto al grupo a placebo277,278.
ventaja de excluir sistemticamente a los hipertensos de De los dos estudios en los que se observ una reduccin de
bata blanca del posible benecio del tratamiento. Los argu- las complicaciones CV por la reduccin de la PA en pacientes
mentos a favor del tratamiento de los hipertensos de grado con ictus previo, uno solamente incluy un 16% de pacientes
1 aunque tengan un riesgo bajo o moderado son: a) la espe- normotensos279, mientas que, en un subanlisis del segundo,
ra aumenta el riesgo total, y este normalmente no es com- slo se observaron benecios signicativos en pacientes con
pletamente reversible con tratamiento272; b) actualmente PA basal 140 mmHg (la mayora de ellos en tratamiento
disponemos de numerosos frmacos antihipertensivos que antihipertensivo antes del estudio)280. Una revisin de estu-
permiten la personalizacin del tratamiento para optimizar dios controlados con placebo sobre el tratamiento antihiper-
su ecacia y su tolerabilidad, y c) han prescrito las patentes tensivo en pacientes coronarios mostr que en dichos estu-
de muchos frmacos antihipertensivos, por lo que son ms dios se obtuvieron resultados heterogneos265. Adems, en la
baratos y tienen una buena relacin coste-benecio. mayora de estos estudios, el tratamiento aleatorizado se
instaur sobre un tratamiento antihipertensivo previo, por lo
4.2.4. Hipertensin sistlica aislada en personas jvenes que es inapropiado clasicar a estos pacientes como normo-
tensos265. Esta consideracin tambin se puede aplicar a re-
Algunos varones jvenes y sanos presentan valores elevados cientes metanlisis de grandes estudios en los que se mostra-
de PAS braquial (> 140 mmHg) y valores normales de PAD ron los benecios del tratamiento para la reduccin de la PA
braquial (< 90 mmHg). Como se ha mencionado en la sec- incluso en sujetos con PAS basal superior o inferior a 140
cin 3.1, estos sujetos algunas veces tienen una PA central mmHg, ya que la gran mayora de los pacientes haban parti-
normal. No existe evidencia de que estos jvenes se bene- cipado en estudios en los que el tratamiento antihipertensivo
cien del tratamiento antihipertensivo y, por el contrario, estaba presente en la fase inicial281-284. Es cierto que dos es-
existen datos prospectivos de que esta entidad no evolucio- tudios mostraron que la administracin de frmacos antihi-
na necesariamente a HTA sistlica/diastlica142. Segn la pertensivos durante varios aos a sujetos con PA normal alta
evidencia actual, estos sujetos deben recibir nicamente puede retrasar la evolucin a HTA285,286, pero no est probado
recomendaciones sobre el estilo de vida, pero como los da- cunto duran los benecios de esta intervencin temprana,
tos existentes son escasos y controvertidos, deben recibir si puede retrasar la aparicin de complicaciones y si es una
un seguimiento mdico estrecho. alternativa coste-eciente.
4.2.5. Hipertensin de grado 1 en el anciano 4.2.7. Resumen de las recomendaciones para

la instauracin de tratamiento farmacolgico
A pesar de que la gua de la ESH/ESC de 2007 y otras guas antihipertensivo
de prctica clnica recomiendan tratar a los pacientes hi-
pertensos independientemente de la edad2,273, se ha reco- Las recomendaciones para la instauracin de tratamiento
nocido que todos los estudios que demostraron los bene- farmacolgico antihipertensivo se resumen en la gura 2 y
cios del tratamiento de la HTA de grado 1 en ancianos se a continuacin.
realizaron en pacientes con PAS 160 mmHg (HTA de grados
2 y 3)141,265. 4.3. Objetivos del tratamiento de la presin
arterial
4.2.6. Presin arterial normal alta
4.3.1. Recomendaciones de las guas previas
En la gua de la ESH/ESC de 2007 se propuso la instauracin
de tratamiento farmacolgico antihipertensivo cuando la PA La gua de la ESH/ESC de 20072, al igual que otras guas de
se encontraba en la franja normal alta (130-139/85-89 prctica clnica, recomendaba dos objetivos diferentes
mmHg) en pacientes de riesgo alto o muy alto debido a la para la PA, a saber, < 140/90 mmHg en pacientes hiperten-
DM o a la enfermedad CV o renal concomitante2. El docu- sos de riesgo bajo o moderado y < 130/80 mmHg en pacien-
mento publicado por el Grupo de Trabajo en 2009 seala tes hipertensos de riesgo alto (con DM, enfermedad cere-
que la evidencia a favor de esta intervencin temprana es, brovascular, CV o renal). Ms recientemente, la gua
como mucho, escasa141,265. En cuanto a la DM, la evidencia europea sobre prevencin de las ECV recomendaba un obje-
se limita a: a) los resultados del pequeo estudio ABCD) tivo < 140/80 mmHg para los pacientes con DM50. Sin embar-
(Appropriate Blood Pressure in Diabetes) realizado en nor- go, tras la revisin exhaustiva de la evidencia disponible265,
motensos, en el que la denicin de normotensin era in- se hace necesaria una reevaluacin de dichas recomenda-
usual (PAS < 160 mmHg), y el benecio del tratamiento slo ciones141, como se detalla a continuacin.
se observ en una de las complicaciones CV secundarias274,
y b) el anlisis de subgrupos de dos ensayos clnicos275,276, en 4.3.2. Pacientes hipertensos con riesgo bajo a moderado
el que los resultados en normotensos (muchos de ellos en
tratamiento) no fueron signicativamente diferentes de los En tres estudios266,268,269, la reduccin de la PAS a menos de
resultados en hipertensos (test de homogeneidad). Ade- 140 mmHg, comparado con un grupo control con PA > 140
ms, en dos estudios realizados en pacientes prediabticos mmHg, se asoci a una signicativa reduccin de las com-
o con sndrome metablico y PA basal en la franja normal plicaciones CV graves. Aunque en dos de ellos268,269 el grupo
alta, la administracin de ramipril o valsartn no se asoci asignado a tratamiento menos intensivo tena un riesgo alto
Instauracin de tratamiento antihipertensivo

Se recomienda la pronta instauracin de tratamiento farmacolgico en individuos con HTA de grado I A 260, 265,
2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, unas semanas despus o al mismo tiempo que se implementan 284
cambios en el estilo de vida
Se recomienda tambin la reduccin de la PA con tratamiento farmacolgico cuando el riesgo CV sea I B 260, 284
alto debido a dao orgnico, ECV o ERC, incluso cuando la HTA sea de grado 1
Se debe considerar la instauracin de tratamiento farmacolgico antihipertensivo para pacientes con IIa B 266, 267
HTA de grado 1 con riesgo bajo-moderado, cuando la PA se mantiene en esa franja en varias consultas
o la PA ambulatoria est elevada, y permanece en esa banda
tras un periodo razonable de implementacin de cambios en el estilo de vida
En ancianos hipertensos se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando la PAS sea 160 mmHg I A 141, 265
Se puede considerar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo en ancianos (al menos los de IIb C
menos de 80 aos) si la PAS es de 140-159 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado
Excepto si aparece nueva evidencia, no se recomienda la instauracin de tratamiento antihipertensivo III A 265
para pacientes con PA normal alta
La falta de evidencia tampoco permite recomendar la instauracin de tratamiento antihipertensivo III A 142
para individuos jvenes
con elevacin aislada de la PA braquial, pero requieren una vigilancia estrecha y recomendaciones
sobre el estilo de vida
CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAS:
presin arterial sistlica.
a
b
Nivel de evidencia.
c
(morbimortalidad CV a 10 aos > 20%), un reciente suban- 4.3.4.1. Diabetes mellitus

lisis del estudio FEVER ha mostrado reducciones de un La reduccin de la PA se asoci a importantes reducciones
11-17% de las complicaciones CV a 10 aos en pacientes sin de las complicaciones CV en: a) pacientes con DM partici-
ECV ni DM y con riesgo CV, mediante tratamiento de reduc- pantes en una serie de estudios270,275,290-292; b) en dos estu-
cin de la PA a 137 en lugar de 142 mmHg270. dios dedicados exclusivamente a pacientes diabticos276,293,
y c) en un metanlisis reciente294. En dos estudios290,293, el
4.3.3. La hipertensin en el anciano efecto benecioso se observ con reducciones de la PAD de
80-85 mmHg, mientras que en ningn estudio se redujo la
En los numerosos estudios aleatorizados sobre el tratamien- PAS a menos de 130 mmHg. El nico estudio en pacientes
to antihipertensivo en el anciano (incluido uno en pacientes diabticos en el que se alcanzaron valores de PAS < 130
hipertensos de ms de 80 aos de edad) en los que se obser- mmHg en el grupo asignado a tratamiento ms intensivo fue
v una reduccin de las complicaciones CV mediante el con- el estudio ABCD sobre normotensin, un estudio muy pe-
trol de la PA, el promedio de la PAS alcanzada nunca lleg a queo en el que no se observ una reduccin consistente de
valores < 140 mmHg265. Por el contrario, dos estudios japo- las complicaciones CV (consideradas solo como objetivos de
neses recientes en los que se comparaba el control de la PA valoracin secundarios)274. El estudio ACCORD (Action to
con tratamiento ms intensivo o menos intensivo no fueron Control Cardiovascular Risk in Diabetes), un estudio de ma-
capaces de demostrar los benecios de reducciones de PA a yor dimensin que el anterior pero sin suciente poder es-
136 y 137 mmHg, comparadas con 145 y 142 mmHg288,289. Por tadstico, no pudo demostrar una reduccin signicativa en
otra parte, un anlisis del subgrupo de pacientes de edad la incidencia de complicaciones CV serias en pacientes con
avanzada del estudio FEVER mostr una reduccin de las DM cuya PAS se redujo a un promedio de 119 mmHg, compa-
complicaciones CV mediante la reduccin de la PAS a un rados con pacientes cuya PA media se mantuvo en 133
poco menos de 140 mmHg (comparado con 145 mmHg)270. mmHg295.
4.3.4. Pacientes de alto riesgo 4.3.4.2. Complicaciones cardiovasculares previas

En dos estudios de pacientes que haban sufrido complicacio-
En la reevaluacin de las guas de la ESH/ESC llevada a cabo nes cerebrovasculares previas279,296, el control ms agresivo
en 2009141, se adoptaron los resultados de una exhaustiva de la PA, aunque se asoci a reducciones signicativas en las
revisin de la evidencia recogida en los ECa265, que mostra- tasas de ictus y complicaciones CV, no alcanz valores pro-
ban que la recomendacin incluida en ediciones previas so- medio de la PAS < 130 mmHg; en un tercer estudio, de mayor
bre la reduccin de la PA a < 130 mmHg en pacientes con DM tamao que los anteriores, no se pudo demostrar que hubie-
o historia de enfermedad CV o renal no tena respaldo en la ra diferencias entre los grupos que alcanzaron PAS de 136
evidencia recogida en los ECa. mmHg frente a 140 mmHg297. De los varios estudios realiza-
30 G. Mancia et al
Presin arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo,
dao orgnico
Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3
asintomtico
PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS 180
o enfermedad
o PAD 85-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD 110
Sin otros FR No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
durante varios meses durante varias semanas Tratamiento inmediato
Despus aadir tratamiento Despus aadir tratamiento para la PA con un objetivo
para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo de <140/90
de < 140/90 de < 140/90
1-2 FR Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA durante varias semanas durante varias semanas Tratamiento inmediato
Despus aadir tratamiento Despus aadir tratamiento para la PA con un objetivo
para la PA con un objetivo para la PA con un objetivo de <140/90
de < 140/90 de < 140/90
3 FR Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
No intervenir sobre la PA durante varias semanas Tratamiento para la PA con un Tratamiento inmediato
Despus aadir tratamiento objetivo de <140/90 para la PA con un objetivo
para la PA con un objetivo de <140/90
de < 140/90
Dao orgnico, ERC Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
de grado 3 o diabetes No intervenir sobre la PA Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un
mellitus objetivo de <140/90 objetivo de <140/90 objetivo de <140/90
ECV sintomtica, ERC Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
de grado 4 o dao No intervenir sobre la PA Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un Tratamiento para la PA con un
orgnico/FR objetivo de <140/90 objetivo de <140/90 objetivo de <140/90
Figura 2. Instauracin de cambios en el estilo de vida y tratamiento antihipertensivo farmacolgico. Los objetivos del trata-
miento tambin estn indicados. El cdigo de colores es similar al de la gura 1. Consulte la seccin 6.6, donde se explica que
para pacientes con diabetes mellitus el objetivo ptimo de PAD es 80-85 mmHg. Con valores de PA normal alta, se debe con-
siderar el tratamiento farmacolgico si la PA fuera de consulta es elevada (hipertensin enmascarada). Consulte la seccin
4.2.4, donde se explica que no hay evidencia que respalde el tratamiento farmacolgico en individuos jvenes con hiperten-
sin sistlica aislada. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; FR: factor de
riesgo; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
dos en pacientes con complicaciones coronarias previas, en mmHg). nicamente en el seguimiento observacional a lar-
cinco el tratamiento ms intensivo logr alcanzar valores de go plazo de dos de estos estudios se observ una tendencia
PAS < 130 mmHg, pero los resultados fueron inconsistentes: a menor incidencia de complicaciones, que fue ms eviden-
en uno se observ una reduccin signicativa de las compli- te en pacientes con proteinuria307,308.
caciones CV298; en otro estudio se obtuvo una reduccin sig- En dos grandes estudios de pacientes con nefropata dia-
nicativa con uno de los frmacos utilizados pero no con el btica, no se obtuvo informacin sobre el supuesto bene-
otro299, y en otros tres estudios no se observaron reducciones cio de una PAS objetivo < 130 mmHg309,310, debido a que los
signicativas en los resultados CV contrastados300-302. valores promedio de PAS alcanzados en los grupos de trata-
miento ms intensivo fueron de 140 y 143 mmHg. Solo un
4.3.4.3. Enfermedad renal reciente estudio cooperativo311 ha informado de una reduc-
En pacientes con ERC (con o sin DM) el tratamiento tiene cin de las complicaciones renales (reduccin de la TFG y
dos objetivos: a) la prevencin de complicaciones CV (las ERT) en nios asignados a un objetivo de PA por debajo del
ms frecuentes de la ERC), y b) prevenir o retrasar el dete- percentil 50, aunque difcilmente se puede comparar estos
rioro progresivo y la insuciencia renal. Lamentablemente, valores obtenidos en nios con los obtenidos en adultos.
la evidencia disponible con respecto al objetivo de PA que Adems, hay que tener en cuenta que, segn los resultados
sera deseable alcanzar es escasa y confusa en lo que se del estudio ACCORD, el tratamiento ms intensivo para la
reere al papel del tratamiento antihipertensivo y a los reduccin de la PA (119/67 frente a 134/73 mmHg) se asoci
efectos especcos de los bloqueadores de la renina-angio- al doble de casos de TFGe < 30 ml/min/1,73 m2, aunque la
tensina303. En tres estudios de pacientes con ERC, casi ex- TFGe basal estaba en valores normales295. Por ltimo, re-
clusivamente no diabticos304-306, los pacientes asignados a cientes metanlisis de estudios sobre diferentes objetivos
un objetivo de PA ms bajo (125-130 mmHg) no tuvieron de PA en pacientes con ERC no han logrado demostrar bene-
diferencias signicativas en la ERT o muerte, comparados cios concretos en cuanto a las complicaciones CV y renales
con los pacientes asignados a un objetivo ms alto (< 140 por haberse alcanzado valores de PA ms bajos312,313.
4.3.5. La estrategia cuanto ms baja mejor frente a la tes asignados a placebo320,321. Por otra parte, dos estudios
hiptesis de la curva en J recientes en los que se investig el tratamiento hipolipe-
miante con estatinas para la reduccin del cHDL tambin
La idea de que cuanto ms bajas sean la PAS y la PAD mejo- observaron una curva en J en relacin con la PA y las com-
res son los resultados se basa en la relacin directa entre la plicaciones CV graves, aunque los protocolos utilizados no
PA y los resultados de incidencias (llegar al menos a 115 incluan intervenciones para la reduccin de la PA322,323. La
mmHg para la PAS y 75 mmHg para la PAD) descrita en un estrategia empleada para investigar la curva en J plantea
gran metanlisis que inclua a 1 milln de sujetos sin ECV importantes hiptesis, aunque no estn exentas de limita-
basal seguidos alrededor de 14 aos3, caractersticas excepciones obvias: a) convierte los estudios aleatorizados en
cionales entre los estudios sobre HTA. Esta teora asume estudios observacionales; b) el nmero de pacientes y com-
que la relacin PA/resultados con los valores de PA ms ba- plicaciones en los grupos de PA ms baja es normalmente
jos tambin se observa cuando las diferencias en la PA son muy pequeo; c) los pacientes de los grupos de PA ms baja
inducidas por tratamiento mdico, y que la relacin en pa- normalmente tienen un riesgo basal ms alto, y a pesar de
cientes con ECV se puede extrapolar de la observada en los ajustes estadsticos, no se puede descartar la causalidad
pacientes libres de complicaciones CV. Ante la ausencia de inversa, y d) los valores nadir de PAS y PAD (en los que el
estudios que hayan investigado especcamente intervalos riesgo empieza a aumentar) son muy diferentes entre dis-
de PAS bajos (vase ms arriba), los nicos datos disponi- tintos estudios, incluso cuando el riesgo CV basal es simi-
bles a favor del concepto cuanto ms baja mejor derivan lar314. En algunos anlisis se ha planteado la cuestin de que
de un metanlisis de ensayos aleatorizados que muestra quiz la curva en J exista para complicaciones coronarias y
que la reduccin de la PAS a una media de 126 mmHg, com- no para el ictus, aunque este hallazgo no concuerda en va-
parada con 131 mmHg, tiene los mismos benecios porcen- rios estudios317,318,324-326. Habra que considerar tambin si el
tuales que la reduccin a una media de 140 mmHg, compa- alto riesgo subyacente para los pacientes es ms importan-
rada con 145 mmHg281. Obviamente, se trata de un anlisis a te que una reduccin excesiva de la PA. Las limitaciones de
posteriori, en el que se perdi la aleatorizacin de la pobla- la actual estrategia para investigar la curva en J aplican
cin porque la asignacin de pacientes a distintas categoras tambin a los metanlisis327.
de PA no se consider en la fase de aleatorizacin. Adems, A pesar de todo lo expuesto, la hiptesis de la curva en J
es difcil demostrar la hiptesis cuanto ms baja mejor es un tema importante: tiene fundamentos siopatolgicos
porque la curva que relaciona la PA y las complicaciones CV y merece estudios con un diseo adecuado.
graves puede allanarse en los valores bajos de PA, por lo que
la demostracin de benecios requiere estudios mucho ms 4.3.6. Evidencia sobre los objetivos para la presin
grandes y prolongados que los disponibles en la actualidad. arterial a partir de estudios sobre dao orgnico
Esto concuerda tambin con la naturaleza semilogartmica
de la relacin observada en estudios observacionales3, aun- Sera interesante poder extraer informacin orientativa so-
que se puede plantear la cuestin de si un pequeo benecio bre los objetivos de PA a partir de estudios sobre dao org-
merece un gran esfuerzo. nico, aunque lamentablemente esta informacin debe ser
Una alternativa al concepto cuanto ms baja mejor es juzgada con mucha prudencia. De hecho, los estudios que
la hiptesis de la relacin en J, por la cual los benecios de emplean el dao orgnico como objetivo de valoracin, con
la reduccin de la PAS o PAD a valores muy bajos son ms frecuencia no tienen suciente poder estadstico para de-
pequeos que los obtenidos con reducciones a valores mo- terminar de manera able los efectos en los resultados CV,
derados. Esta hiptesis sigue siendo muy popular por las y los datos que proporcionan sobre complicaciones CV mor-
siguientes razones: a) el sentido comn indica que debe tales y no mortales son susceptibles a efectos del azar. Por
existir un umbral para la PA por debajo del cual la supervi- ejemplo, un estudio de 1.100 pacientes hipertensos no dia-
vencia est afectada; b) la siologa ha demostrado que bticos, con un seguimiento de 2 aos, mostr que la inci-
existe un umbral bajo de PA (y tambin un umbral alto) para dencia de HVI determinada por ECG se redujo mediante un
la autorregulacin del ujo sanguneo a los rganos y que control ms intensivo de la PA (aprox. 132/77 mmHg), com-
este umbral puede estar aumentado cuando hay enferme- parado con un control menos intensivo (aprox. 136/ 79
dad vascular, y c) persiste la vieja idea de que la PA alta es mmHg), y una reduccin paralela de las complicaciones CV
un mecanismo compensatorio para preservar la funcin de (aunque solo se contabilizaron unas 40)328. Por otra parte, el
los rganos (la naturaleza esencial de la HTA)314. El co- reciente estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan And
rrecto estudio de la curva en J requiere la comparacin Diabetes Micro Albuminuria Prevention)329 en pacientes dia-
aleatoria de tres objetivos de PA; esta investigacin solo se bticos mostr una reduccin signicativa de la microalbu-
abord en el estudio HOT (Hypertension Optimal minuria de nueva aparicin en los pacientes sometidos a un
Treatment), pero en pacientes hipertensos de bajo riesgo y tratamiento ms intensivo (olmesartn frente a placebo),
con objetivos de PAD290. Debido a la falta de evidencia di- pero este grupo de pacientes tambin tuvo mayor inciden-
recta, se ha recurrido a una estrategia observacional indi- cia de complicaciones CV329. Debido al escaso nmero de
recta para relacionar resultados y valores alcanzados de PA. complicaciones CV en estos dos estudios, es probable que
De esta forma, se han analizado varios estudios, cuyos re- tanto su reduccin como su aumento se deban a efectos del
sultados han sido revisados recientemente314. Algunos de azar. Adems, se ha informado de la disociacin de los dos
estos anlisis llegaron a la conclusin de que la curva en J tipos de efecto en anlisis realizados sobre el dao orgnico
no existe280,290,315, mientras otros armaron lo contrario316-319, y los efectos en la tasa de complicaciones en grandes estu-
aunque en algunos estudios tambin se observ en pacien- dios: en el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint
32 G. Mancia et al
Reduction in Hypertensives), la regresin de la HVI tuvo una 4.3.8. Resumen de las recomendaciones para los
relacin lineal con los cambios inducidos en la PA por el objetivos de presin arterial en pacientes hipertensos
tratamiento (cuanto ms baja mejor)330, mientras que en el
mismo estudio la PA controlada y la morbimortalidad CV Las recomendaciones para los objetivos de PA se resumen
presentaron una curva en J319. En el estudio ONTARGET en la gura 2 y a continuacin.
(ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ra-
mipril Global Endpoint Trial), la PA ms baja alcanzada con
la combinacin ramipril-telmisartn se asoci a una reduc- 5. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
cin de la proteinuria, pero con mayor riesgo de insucien-
cia renal aguda y un riesgo CV similar331. La importancia 5.1. Cambios en el estilo de vida
clnica de los cambios en el dao orgnico inducidos por el
tratamiento se trata en ms detalle en la seccin 8.4. Los cambios adecuados en el estilo de vida son la piedra
angular para la prevencin de la HTA; son tambin impor-
4.3.7. Objetivos de presin arterial en consulta frente a tantes para su tratamiento, aunque nunca deben retrasar la
presin arterial en el domicilio y ambulatoria instauracin del tratamiento farmacolgico en pacientes
con un nivel de riesgo alto. Ensayos clnicos han demostrado
No existe evidencia directa de estudios aleatorizados sobre que los efectos de los cambios en el estilo de vida en la
los objetivos de PA cuando se emplea la monitorizacin en reduccin de la PA pueden ser equivalentes al tratamiento
domicilio o ambulatoria332, aunque los datos disponibles in- con un frmaco337, aunque el inconveniente ms importante
dican que no debe haber una diferencia muy marcada con es el bajo nivel de adherencia a lo largo del tiempo, una
la PA en consulta si esta se reduce de manera efectiva333. cuestin que requiere especial atencin superar. Los cam-
Las mediciones obtenidas fuera de consulta deben contras- bios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de for-
tarse con las obtenidas en consulta. No obstante, hay que ma segura y ecaz la HTA en pacientes no hipertensos, re-
destacar que el ajuste del tratamiento antihipertensivo ba- trasar o prevenir el tratamiento farmacolgico en pacientes
sado en un mismo objetivo de PA en domicilio o ambulatoria con HTA de grado 1 y contribuir a la reduccin de la PA en
llev a un tratamiento farmacolgico menos intensivo, sin pacientes hipertensos en tratamiento farmacolgico, lo que
diferencias signicativas en el dao orgnico334-336. El menor permite una reduccin de nmero y dosis de frmacos anti-
coste de la medicacin en los grupos de PA fuera de consul- hipertensivos338. Adems del efecto de control de la PA, los
ta se compens parcialmente por otros costes en los grupos cambios en el estilo de vida contribuyen al control de otros
de PA monitorizada en el domicilio335,336. factores de riesgo CV y otras entidades clnicas50.
Objetivos de presin arterial para pacientes hipertensos

Objetivo de PAS < 140 mmHg:
a. Se recomienda para pacientes con riesgo CV bajo-moderado I B 266, 269,
270
b. Se recomienda para pacientes con diabetes mellitus I A 270, 275,
276
c. Se debe considerar para pacientes con ictus o AIT previos IIa B 296, 297
d. Se debe considerar para pacientes con enfermedad coronaria IIa B 141, 265
e. Se debe considerar para pacientes con ERC diabtica o no diabtica IIa B 312, 313
Para ancianos hipertensos menores de 80 aos con PAS 160 mmHg, hay evidencia clara para I A 265
recomendar la reduccin de la PAS
a 150-140 mmHg
Para pacientes ancianos de menos de 80 aos con buena forma fsica, se puede considerar valores IIb C
< 140 mmHg, pero en individuos ms frgiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia
individual
En mayores de 80 aos y con PAS inicial 160 mmHg se recomienda reducir la PAS a 150-140 I B 287
mmHg siempre que tengan buen estado fsico y mental
Un objetivo de PAD < 90 mmHg siempre est recomendado, excepto para pacientes con diabetes I A 269, 290,
mellitus, para quienes se recomiendan valores < 85 mmHg. No obstante, se debe tener en cuenta 293
que los valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados
AIT: accidente isqumico transitorio; CV: cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crnica; PA: presin arterial;
PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
a
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia
Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de dio para evaluar el impacto de la reduccin del consumo de
vida con demostrada capacidad para reducir la PA son: a) alcohol en los objetivos de valoracin CV. Se debe aconsejar
restriccin de la ingesta de sal; b) moderacin en el consu- a los hipertensos que reduzcan el consumo de alcohol a un
mo de alcohol; c) consumo abundante de frutas y verduras, mximo diario de 20-30 g de etanol los varones y 10-20 g las
alimentos bajos en grasa y otros tipos de dieta; d) reduc- mujeres. El consumo semanal total de alcohol no debe exce-
cin y control del peso, y e) actividad fsica regular339. Ade- der los 140 g los varones y 80 g las mujeres.
ms es imprescindible insistir en el abandono del tabaco
para mejorar el riesgo CV y porque fumar cigarrillos tiene 5.1.3. Otros cambios en la dieta
un efecto vasopresor agudo que puede aumentar la PA am-
bulatoria diurna340-342. Se aconsejar a los pacientes hipertensos sobre el consumo
de hortalizas, productos lcteos desnatados, bra diettica
5.1.1. Restriccin de la ingesta de sal y soluble, cereales integrales y protenas de origen vegetal,
con menos contenido en grasas saturadas y colesterol. La
Existe evidencia de la relacin causal entre la ingesta de sal fruta fresca tambin es recomendable, aunque con precau-
y la PA; adems, el consumo excesivo de sal puede contri- cin en pacientes con sobrepeso porque en algunos casos su
buir al desarrollo de HTA resistente. Entre los mecanismos alto contenido en hidratos de carbono puede favorecer el
que relacionan la ingesta de sal con el aumento de la PA, se aumento de peso339,356. La dieta de tipo mediterrneo ha
incluye el aumento de volumen extracelular y de la resis- despertado gran inters en los ltimos aos. Una serie de
tencia vascular perifrica, debido en parte a la activacin estudios y metanlisis han comunicado el efecto cardiopro-
del sistema simptico343. En muchos pases el consumo habi- tector de la dieta mediterrnea357,358. Se recomendar a los
tual de sal suele ser de 9-12 g/da, y se ha demostrado que pacientes con HTA el consumo de pescado al menos dos ve-
la reduccin del consumo a 5 g/da tiene un efecto reductor ces por semana y 300-400 g/da de frutas y verduras. La
de la PAS moderado (1-2 mmHg) en individuos normotensos leche de soja parece que reduce la PA, comparada con la
y algo ms pronunciado en hipertensos (4-5 mmHg)339,344,345. leche desnatada de vaca359. Los ajustes de la dieta deben ir
Por ello se recomienda a la poblacin general una ingesta acompaados de otros cambios en el estilo de vida. En pa-
diaria de 5-6 g de sal. El efecto de la restriccin de sodio es cientes con la PA elevada, la dieta DASH (Dietary Appro-
mayor en personas de raza negra, personas mayores y en aches to Stop Hypertension) combinada con ejercicio y pr-
individuos con DM, sndrome metablico o ERC, y la restric- dida de peso dio como resultado una mayor reduccin de la
cin de sal puede reducir nmero y dosis de frmacos anti- PA y de la MVI, comparada con la dieta sola360. Con respecto
hipertensivos345,346. No se ha determinado con claridad el al consumo de caf, una revisin sistemtica realizada re-
efecto de la restriccin de sal de la dieta en las complica- cientemente ha mostrado que los estudios disponibles (10
ciones CV347-350, aunque el seguimiento a largo plazo del es- ECa y 5 estudios de cohortes) no tenan suciente rigor para
tudio TOHP (Trials of Hypertension Prevention) mostr que establecer recomendaciones a favor o en contra del consu-
la ingesta reducida de sal se asoci a menor riesgo de com- mo de caf para personas hipertensas361.
plicaciones CV351. En trminos generales, no hay evidencia
de que la reduccin de la ingesta de sodio de elevada a 5.1.4. Reduccin de peso
moderada cause efecto nocivo alguno352. Caso por caso, la
reduccin efectiva del consumo de sal no es fcil de lograr. La HTA tiene una fuerte relacin con el exceso de peso cor-
Es necesario informar y aconsejar sobre los alimentos que poral362 y la prdida de peso suele ir acompaada de una
contienen sal aadida o tienen un alto contenido en sal. La reduccin de la PA. En un metanlisis, la reduccin media
reduccin de la ingesta poblacional de sal es una prioridad de PAS/PAD asociada a una prdida de peso de 5,1 kg fue de
sanitaria que requiere el esfuerzo combinado de industria 4,4/3,6 mmHg363. Se recomienda la prdida de peso para
alimentaria, gobiernos y toda la poblacin, ya que el 80% pacientes hipertensos obesos o con sobrepeso para el con-
del consumo de sal implica alimentos con sal oculta. Se trol de los factores de riesgo, aunque la estabilizacin del
ha calculado que la reduccin de sal en los procesos de peso podra ser un objetivo razonable para muchas de estas
elaboracin de pan, alimentos crnicos, queso, margarina y personas. En pacientes con manifestaciones de ECV esta-
cereales resultara en un aumento de los aos de vida ajus- blecida, los datos observacionales indican peor pronstico
tados por calidad (AVAC)353. tras la reduccin del peso. Este parece ser el caso tambin
para el paciente anciano. Se recomienda el mantenimiento
5.1.2. Moderacin en el consumo de alcohol de un peso corporal saludable (IMC alrededor de 25) y una
adecuada circunferencia de cintura (< 102 cm los varones y
La relacin entre consumo de alcohol, cifras de PA y preva- < 88 cm las mujeres) a los sujetos no hipertensos para pre-
lencia de HTA es lineal. El consumo regular de alcohol eleva venir la HTA y a los pacientes hipertensos para reducir la PA.
la PA de pacientes hipertensos tratados354. Si bien el consumo Pero hay que sealar que, segn dos grandes metanlisis de
moderado puede ser inofensivo, el consumo excesivo se aso- estudios observacionales prospectivos de poblacin, no se
cia tanto con elevacin de la PA como con aumento del riesgo puede establecer con claridad el IMC ptimo. En la Prospec-
de ictus. El estudio PATHS (Prevention and Treatment of Hy- tive Studies Collaboration se lleg a la conclusin de que la
pertension Study) investig los efectos de la reduccin del mortalidad fue inferior con IMC 22,5-25364, mientras que en
consumo de alcohol en la PA. El grupo de intervencin obtuvo un metanlisis ms reciente se observ que la mortalidad
una reduccin de la PA 1,2/0,7 mmHg mayor que el grupo de era menor entre los sujetos con sobrepeso365. La prdida de
control al cabo de 6 meses355. No se ha realizado ningn estu- peso puede mejorar la ecacia de la medicacin antihiper-
34 G. Mancia et al
tensiva y el perl de riesgo CV. Para la prdida de peso se debido a desigualdades relativas a la educacin de la pobla-
emplear una estrategia multidisciplinaria, que incluye cin377. Existe evidencia tambin de los efectos nocivos para
consejos sobre la dieta y el ejercicio fsico regular. Los pro- la salud de los fumadores pasivos378. El tabaco causa un incre-
gramas para la prdida de peso no suelen tener demasiado mento agudo de la PA y la frecuencia cardiaca que persiste
xito y su inuencia en la PA podra estar sobrevalorada. ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo340, como conse-
Adems, los resultados a corto plazo frecuentemente no se cuencia de la estimulacin del sistema nervioso simptico a
mantienen a largo plazo. En una revisin sistemtica de pa- nivel central y en las terminaciones nerviosas379. Se ha descri-
cientes diabticos366, la prdida media de peso tras 1-5 aos to un cambio paralelo de las catecolaminas plasmticas y la
fue de 1,7 kg. En pacientes prediabticos, las intervencio- PA, adems de alteracin barorreeja, relacionados con el
nes combinadas sobre la dieta y el ejercicio fsico resulta- tabaco379-381. En estudios que utilizaban MAPA, se ha observa-
ron en una reduccin extra del peso, de 2,8 kg al ao y otros do que tanto los fumadores normotensos como los hiperten-
2,6 kg a los 2 aos; aunque no se trata de resultados impre- sos sin tratar presentaban valores de PA diurna ms elevados
sionantes, son sucientes para ejercer un efecto protector que los no fumadores341,342,382. No se han descrito efectos cr-
contra la incidencia de DM367. Segn los datos del estudio nicos del tabaco en la PA en consulta383, la cual no disminuye
AHEAD (Action for HEalth in Diabetes), en pacientes con al dejar de fumar. Aparte del impacto en los valores de PA, el
DM2 establecida, la prdida intencionada de peso no redujo tabaco es un poderoso factor de riesgo CV, y dejar de fumar
las complicaciones CV, por lo que probablemente el control probablemente sea la medida ms ecaz de los cambios en el
general de los factores de riesgo es ms importante que la estilo de vida para la prevencin de las ECV, incluidos ictus,
prdida de peso en s. La prdida de peso tambin se puede IAM y enfermedad vascular perifrica384-386.
promover mediante frmacos contra la obesidad, como el Por lo tanto, en cada consulta se debe constatar el esta-
orlistat, y en mayor medida con la ciruga baritrica, que al do del paciente con respecto al tabaco y los pacientes hi-
parecer disminuye el riesgo CV de pacientes muy obesos368. pertensos deben recibir consejos para dejar de fumar. In-
Se puede encontrar ms detalles sobre este tema en un cluso en pacientes motivados, los programas para dejar de
documento publicado recientemente por la ESH y la Asocia- fumar solo tienen xito en el 20-30% (al ao)387. Cuando
cin Europea para el Estudio de la Obesidad368. fuese necesario se puede considerar el uso de medicamen-
tos para tratar la dependencia tabquica, como la terapia
5.1.5. Ejercicio fsico regular de sustitucin nicotnica (TSN), bupropin ovareniclina. Un
metanlisis de 36 estudios en los que se comparaban la ta-
Los estudios epidemiolgicos indican que la actividad fsica sas de abandono del tabaco a largo plazo empleando bupro-
aerbica regular puede ser beneciosa tanto para la preven- pin comparado con un grupo control dio como resultado
cin como para el tratamiento de la HTA y la reduccin del una tasa relativa de xito de 1,69 (1,53-1,85)388, mientras
riesgo y la mortalidad CV. Un metanlisis de ECa mostr que que la evidencia sobre el efecto adicional de la combina-
el entrenamiento de resistencia aerbica reduce la PAS y la cin de bupropin con la TSN no fue adecuada389. La vareni-
PAD en reposo 3,0/2,4 mmHg en la poblacin general y clina, un agonista parcial de los receptores de la nicotina,
6,9/4,9 mmHg en participantes hipertensos369. Se ha demos- ha mostrado moderado benecio comparada con la TSN y el
trado tambin en estudios de cohortes que incluso la activi- bupropin388, pero la FDA ha emitido recientemente una ad-
dad fsica menos intensa y de menor duracin se asocia con vertencia sobre el perl de seguridad de este frmaco
una reduccin del 20% en la mortalidad370,371, y sucede lo mis- (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm).
mo con la forma fsica medida372. Se aconsejar a los pacien- Aunque en estudios clnicos se ha demostrado la ecacia de
tes hipertensos que practiquen al menos 30 min de ejercicio estos frmacos, en la mayora de los pases estn infrautili-
fsico aerbico dinmico de intensidad moderada (caminar, zados debido a los efectos secundarios, las contraindicacio-
correr, montar en bicicleta o nadar) 5-7 das a la semana373. nes, la baja aceptacin, los altos costes y la ausencia de
El ejercicio aerbico a intervalos tambin reduce la PA374. reembolso. La prevencin de recadas es una piedra angular
El impacto en la PA de otras formas de ejercicio, como la de la lucha contra la adiccin a la nicotina; sin embargo,
resistencia isomtrica (desarrollo de fuerza muscular sin esta cuestin est insucientemente estudiada y la eviden-
movimiento) y la resistencia dinmica (desarrollo de fuerza cia disponible es desalentadora388. Tampoco hay suciente
muscular con movimiento), se ha revisado recientemen- evidencia que respalde el empleo de intervenciones con-
te375,376. El ejercicio dinmico de resistencia se sigui de una ductuales especcas; cabe esperar algunos resultados posi-
signicativa reduccin de la PA, as como de mejoras en los tivos de las intervenciones centradas en que el fumador
parmetros metablicos; se puede recomendar la prctica evite situaciones en las que siente la tentacin de fumar,
de ejercicios de resistencia 2-3 das a la semana. No se reas como de estrategias que animen al paciente a cambiar
comiendan los ejercicios isomtricos debido a que solo se comportamientos, como las entrevistas de motivacin. El
dispone de datos de unos pocos estudios. tratamiento prolongado con vareniclina puede prevenir fu-
turas recadas, pero no se dispone de datos sobre el uso
5.1.6. Dejar de fumar prolongado de sustitutos de la nicotina390.
El tabaco es uno de los riesgos ms importantes para la ECV 5.1.7. Resumen de las recomendaciones sobre las
aterosclertica. Aunque la tasa de fumadores disminuye en intervenciones en el estilo de vida
la mayora de los pases europeos (donde tiene efecto la le-
gislacin antitabquica), el consumo de tabaco todava es Las siguientes medidas para la implementacin de cambios
muy comn en muchas regiones y grupos de edad, en parte en el estilo de vida se recomiendan para todos los pacientes
con HTA para reducir la PA y el nmero de factores de riesgo hallazgos suelen depender considerablemente de sesgos en
CV. la seleccin de los estudios y, de hecho, los metanlisis ms
importantes que se han realizado no muestran diferencias
Implementacin de cambios en el estilo de vida clnicas relevantes entre las distintas clases de frma-
cos284,394,395. Por ello la presente edicin vuelve a conrmar
Recomendaciones Clasea Nivelb,c Nivelb,d Refe que los diurticos (incluidas tiacidas, clortalidona e indapa-
Se recomienda la I A B 339, mida), los bloqueadores beta (BB), los antagonistas de los
restriccin de la 344-346, canales de calcio (AC) y los inhibidores de la enzima de
ingesta de sal a 5-6 351 conversin de la angiotensina (IECA) son los frmacos ade-
g/da cuados para instaurar y mantener el tratamiento antihiper-
Se recomienda I A B 339, 354, tensivo en monoterapia o combinados.
moderacin en el 355 No obstante, a continuacin se discuten nuevos aspectos
consumo de alcohol, teraputicos que han surgido recientemente.
no ms de 20-30 g
de etanol al da los 5.2.1.1. Bloqueadores beta
varones y no ms de
A diferencia de otras guas de prctica clnica271, en las
10-20 g las mujeres
guas de la ESH/ESC de 2003 y 20072 y en el documento de
Se recomienda un I A B 339, reevaluacin publicado por la ESC en 2009141, se explicaron
mayor consumo de 356-358 las razones por las que se mantenan los BB como una posi-
frutas, hortalizas y
ble opcin para el tratamiento antihipertensivo. Aunque
productos lcteos
reconociendo que la calidad de la evidencia era baja, un
bajos en grasa
metanlisis del grupo Cochrane (que prcticamente repro-
Excepto cuando est I A B 339, duca uno anterior publicado en 2006 por el mismo gru-
contraindicado, se 363-365
po)396,397 hall que los BB pueden ser inferiores a otros tipos
recomienda reducir
de frmacos, pero no todos, en algunos resultados. Concre-
el peso a IMC 25 y
circunferencia de tamente, parecen ser peores que los AC (pero no peores que
cintura < 102 cm los los diurticos y los bloqueadores del sistema renina-angio-
varones y < 88 cm las tensina [SRA]) en cuanto a mortalidad total y complicacio-
mujeres nes CV, inferiores a los AC y los bloqueadores del SRA en
Se recomienda la I A B 339, 369, ictus, y similares a los AC, los bloqueadores del SRA y los
prctica regular de 373, 376 diurticos en EC. Por otra parte, el importante metanlisis
ejercicio, al menos realizado por Law et al mostr que el tratamiento con BB
30 min de ejercicio era: a) tan efectivo como las otras clases de frmacos anti-
dinmico moderado 5 hipertensivos para la prevencin de complicaciones corona-
o 7 das por semana rias, y b) muy efectivos para la prevencin de com-plicacio-
Se recomienda que a I A B 384-386 nes CV en pacientes con IAM reciente y pacientes con IC284.
todos los fumadores En el metanlisis sobre la reduccin de la PA de la Trialists
se le aconseje dejar Collaboration394, se observ la misma incidencia de compli-
de fumar y se les caciones CV con BB, diurticos y sus combinaciones, compa-
ofrezca asistencia rados con otras clases de frmacos. La ligera inferioridad de
IMC: ndice de masa corporal. los BB para la prevencin del ictus se ha atribuido a su me-
a
Clase de recomendacin. nor capacidad para reducir la PAS central y la presin de la
b
Nivel de evidencia. onda de pulso398,399. Sin embargo, comparte esta menor e-
c
Segn el efecto sobre la presin arterial y el perl de riesgo cacia con los IECA284, aunque se ha publicado que estos re-
cardiovascular. ducen mejor la PAS que los BB398. Parece que los BB: a) tie-
d
Segn resultados de estudios. nen ms efectos secundarios (aunque la diferencia con
e
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. otros frmacos es menos pronunciada en estudios a doble
ciego)400, y b) en cierto grado son menos ecaces que los
bloqueadores del SRA y los AC en regresin o retraso de
5.2. Tratamiento farmacolgico dao orgnico, como HVI, GIM carotdeo, rigidez artica y
remodelado de arterias pequeas141. Adems, los BB tien-
5.2.1. Eleccin de frmacos antihipertensivos den a aumentar el peso401 y facilitan la aparicin de DM en
pacientes propensos, particularmente cuando se combinan
En las guas de la ESH/ESC publicadas en 2003 y 20071,2, se con diurticos402. Es posible que este fenmeno se haya so-
revis un gran nmero de estudios sobre el tratamiento an- brevalorado, ya que todos los anlisis de estudios se limita-
tihipertensivo, y se lleg a la conclusin de que el mayor ron a pacientes sin DM o con cifras de glucosa < 7,0 mmol/l,
benecio del tratamiento es la reduccin de la PA per se y ignorando el hecho de que en un nmero considerable de
que dichos benecios son en gran medida independientes pacientes con diagnstico de DM basal no se conrma este
del frmaco que se utilice. Aunque de vez en cuando apare- diagnstico al nal del estudio, lo cual, obviamente, reduce
cen metanlisis que reclaman la superioridad de una clase el peso de la DM inducida por el tratamiento y suscita dudas
de frmacos sobre otra para algunas variables391-393, estos sobre la precisin de la denicin de DM utilizada en los
36 G. Mancia et al
anlisis citados403. Algunas de las limitaciones de los BB tra- maco de tercera o cuarta lnea (vase la seccin 6.14) y
dicionales parece que no estn presentes en los BB vasodi- puede ayudar en el tratamiento ecaz de casos de aldoste-
latadores, como celiprolol, carvedilol y nebivolol (ms uti- ronismo primario no detectado. La eplerenona tambin ha
lizados hoy), que reducen la presin central de la onda de demostrado un efecto protector en la IC y se puede utilizar
pulso y la rigidez artica de forma ms ecaz que atenolol como alternativa a la espironolactona420.
o metoprolol404-406 y tienen menos efectos en la sensibilidad
insulnica que el metoprolol407,408. Recientemente se ha ob- 5.2.1.3. Antagonistas del calcio
servado que el nebivolol, comparado con placebo, no em- Los mismos autores que plantearon la cuestin han despe-
peora la tolerancia a la glucosa ni cuando se combina con jado las dudas surgidas sobre un posible exceso de compli-
hidroclorotiazida409. Los efectos de carvedilol y nebivolol se caciones coronarias causado por los efectos de los AC. Algu-
han demostrado favorables en varios ECa, aunque estos se nos metanlisis apuntan que estos frmacos pueden ser
centraban ms en la IC que en la HTA arterial410. Por ltimo, ligeramente ms ecaces para la prevencin del ic-
recientemente se ha descrito que los BB no aumentan (in- tus284,394,421, aunque no est claro si esto se puede atribuir a
cluso reducen) los episodios de exacerbacin y reducen la un efecto protector de la circulacin cerebral o a un control
mortalidad de los pacientes con enfermedad pulmonar obs- ligeramente superior o ms estable de la PA con estos fr-
tructiva crnica (EPOC)411. macos141. La cuestin de si los AC son menos ecaces que los
diurticos, los BB y los IECA para la prevencin de la IC inci-
5.2.1.2. Diurticos piente sigue estando abierta. En el metanlisis ms impor-
Los diurticos han sido la piedra angular del tratamiento tante realizado hasta la fecha284, se observ que los AC re-
antihipertensivo como mnimo desde la publicacin del in- dujeron la aparicin de IC en un 20%, aproximadamente,
forme del Joint National Committee (JNC) en 1977412 y el comparado con placebo, pero cuando se compararon con
primer informe de la OMS en 1978413; en 2003 se clasicaron diurticos, BB e IECA, fueron inferiores en alrededor del
como el nico frmaco de primera eleccin para el trata- 20% (lo cual signica que la reduccin fue del 19%, y no del
miento de la HTA tanto en JNC-7264 como en las guas de la 24%). La menor ecacia de los AC en la aparicin de IC po-
OMS/Sociedad Internacional de HTA55,264. Para el uso genera- dra ser tambin una consecuencia del diseo de los estu-
lizado de diurticos tiacdicos, hay que tener en cuenta la dios que llegaron a esta conclusin, cuyos protocolos reque-
observacin del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovas- ran la disminucin o la retirada de tratamientos esenciales
cular Events in CombinationTherapy in Patients Living with en la IC (diurticos, BB e IECA) a los pacientes asignados
Systolic Hypertension)414 de que su asociacin con IECA es aleatoriamente a tratamiento con AC422. De hecho, en todos
menos ecaz en la reduccin de complicaciones CV que la los estudios en que el diseo permita o prescriba el uso
asociacin del mismo inhibidor con un AC. Los interesantes simultneo de diurticos, BB e IECA269,299,301,423, no fueron
hallazgos de este estudio, que se tratan en la seccin 5.2.2, comparativamente inferiores para la prevencin de la IC.
deber ser replicados, ya que en ningn otro estudio aleato- En varios estudios controlados, los AC se mostraron ms e-
rizado se ha demostrado una superioridad signicativa de caces que los BB en la desaceleracin de la progresin de la
un AC sobre un diurtico. Por esta razn, la evidencia pro- aterosclerosis carotdea y en la reduccin de la HVI (vase
porcionada por el estudio ACCOMPLISH no parece tener su- las secciones 6.11.4 y 6.12.1).
ciente peso para excluir los diurticos de la primera lnea
de tratamiento. 5.2.1.4. Inhibidores de la enzima de conversin de
Se ha argumentado tambin que es preferible el empleo la angiotensina y antagonistas del receptor de la
de diurticos como clortalidona o indapamida en lugar de angiotensina II
los tiacdicos convencionales, como hidroclorotiazida271. La Ambas clases de frmacos son las ms utilizadas en el trata-
armacin de que no hay suciente evidencia para conr- miento antihipertensivo. Algunos metanlisis han sealado
mar el benecio del tratamiento inicial con dosis bajas de que los IECA podran ser inferiores a otros frmacos en la
hidroclorotiazida sobre los resultados clnicos271 no se sus- prevencin del ictus284,395,421 y que los antagonistas del re-
tenta en una revisin exhaustiva de la evidencia disponi- ceptor de la angiotensina II (ARA-II) podran ser inferiores a
ble332,415. Los metanlisis que reclaman que la hidroclorotia- los IECA en la prevencin del IAM424 o la mortalidad por to-
zida tiene menor capacidad de reduccin de la PA das las causas393. Sin embargo, las hiptesis propuestas por
ambulatoria que otros frmacos, o menor capacidad de re- estos metanlisis han perdido valor tras conocerse los resul-
duccin de las complicaciones que la clortalidona416,417, estados del estudio ONTARGET, en el que se realiz una com-
tn limitados por el nmero de estudios analizados y porque paracin directa de los resultados obtenidos con el trata-
no incluyen comparaciones directas entre distintos diurti- miento con un IECA (ramipril) y un ARA-II (telmisartn;
cos (no existe ningn estudio aleatorizado importante). En vase la seccin 5.2.2.2). El estudio ONTARGET demostr
el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention), la que la ecacia del telmisartn no es estadsticamente infe-
clortalidona y la hidroclorotiazida no se compararon por rior a la del ramipril en lo que se reere a la incidencia de
asignacin aleatoria y, en trminos generales, la clortalido- complicaciones cardiacas graves, ictus y mortalidad por to-
na se emple a dosis ms altas que la hidroclorotiazida418. das las causas. Este estudio tambin demostr que era err-
Por lo tanto, no se puede establecer recomendaciones a nea la hiptesis de que la actividad de los receptores acti-
favor de un diurtico en particular. vadores de la proliferacin peroxisomal (PPAR) del
Se ha demostrado que la espironolactona tiene efectos telmisartn haca que este compuesto fuese ms efectivo
beneciosos en la IC419 y, aunque no se ha probado en ensa- para la prevencin o el retraso del desarrollo de DM: la in-
yos aleatorizados sobre HTA, se puede emplear como fr- cidencia de DM de nueva aparicin no fue signicativamen-
te diferente entre telmisartn y ramipril en el estudio ON- mostr su ecacia como tratamiento de tercera lnea en el
TARGET. estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Ms recientemente se ha planteado la hiptesis de una Trial). Este tema se trata en ms profundidad en la seccin
asociacin entre los ARA-II y la aparicin de cncer425. En un dedicada a la HTA resistente (6.14).
metanlisis mucho ms importante, que incluye todos los
ECa que investigaron los principales componentes de estos 5.2.1.7. Frmacos antihipertensivos y variabilidad de la
frmacos, no se encontr evidencia de un aumento de la presin arterial entre consultas
incidencia de cncer426, para el que tampoco se encontr ltimamente se ha prestacin atencin a la asociacin en-
una relacin desde un punto de vista de mecanicista427. En- tre la variabilidad individual de la PA entre consultas duran-
tre otras de las conocidas propiedades de los IECA y los te el tratamiento antihipertensivo y la incidencia de com-
ARA-II estn su peculiar ecacia para prevenir la proteinu- plicaciones CV (particularmente ictus) en pacientes de alto
ria (vase la seccin 6.9) y su capacidad para mejorar los riesgo435. En pacientes coronarios hipertensos, el control es-
resultados en la IC crnica (seccin 6.11.2). table de la PA entre consultas se acompa de menor inci-
dencia de morbimortalidad CV, independientemente del
5.2.1.5. Inhibidores de la renina valor promedio de la PA436. No obstante, en los pacientes
El aliskiren, un inhibidor directo de la renina en el punto de con HTA leve durante el tratamiento y un perl de riesgo
activacin, est disponible para el tratamiento de pacien- bajo, el promedio de los valores de la PA, ms que las varia-
tes hipertensos tanto solo combinado con otros frmacos ciones de la PA entre consultas, predijo la progresin de la
antihipertensivos. Hasta la fecha, la evidencia disponible aterosclerosis carotdea y la incidencia de complicaciones
muestra que, cuando se administra solo, el aliskiren reduce CV437. Por ello, la importancia clnica de la variabilidad indi-
la PAS y la PAD en pacientes hipertensos jvenes y ancia- vidual de la PA de pacientes en tratamiento, comparada con
nos428, tiene mayor efecto antihipertensivo cuando se com- el promedio de los valores de PA a largo plazo, no est to-
bina con un tiacdico, un bloqueador de renina-angiotensina talmente probada. Un anlisis del estudio ASCOT indica que
(que acta en otros canales) o un AC429,430, y la administra- la variabilidad de la PA puede ser menor empleando la com-
cin prolongada del tratamiento combinado puede tener binacin de un AC y un IECA, comparada con la combinacin
efecto benecioso en: a) el dao orgnico asintomtico, de un BB y un diurtico438. Adems, en un metanlisis de
como la excrecin urinaria de protenas431, o b) los biomar- varios estudios se concluy que la variabilidad de la PA en-
cadores pronsticos de IC, como el pptido natriurtico ce- tre consultas es ms pronunciada en pacientes tratados con
rebral432. BB respecto a otras clases de frmacos439,440. Quedan toda-
No se han realizado ensayos clnicos sobre los efectos del va por esclarecer las causas de la variabilidad de la PA en-
aliskiren en las complicaciones CV o renales mrbidas o tre consultas, si se trata de un efecto farmacolgico o ms
mortales en la HTA. Recientemente se ha interrumpido el bien es un marcador de la adherencia al tratamiento. Cabe
estudio ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using sealar tambin que el metanlisis mencionado antes bas
Cardio-renal Endpoints) realizado con pacientes diabticos, sus resultados en la variabilidad interindividual de la PA (es
en el que se administraba aliskiren combinado con un blo- decir, la gama de efectos en la PA del tratamiento de todo
queador de renina-angiotensina, porque en estos pacientes un grupo de pacientes) y no en variabilidad de cada indivi-
con riesgo CV y renal elevado, se produjo mayor incidencia duo. El uso de la variabilidad de la PA interindividual como
de eventos adversos, complicaciones renales graves (ERT y sustituta de la variabilidad intraindividual para clasicar
muerte renal), hiperpotasemia e hipotensin433. Por lo tan- agentes antihipertensivos y asociarlos con mayores o meno-
to, esta estrategia de tratamiento est contraindicada en res variaciones de la PA entre consultas, o con mayor o me-
dichas entidades, del mismo modo que, segn los resulta- nor control de la PA439,440, parece injusticado, dado que se
dos del estudio ONTARGET, est contraindicada la combina- han comunicado discrepancias entre ambas mediciones441.
cin de un IECA y un ARA-II (vase la seccin 5.2.2)331. Adems, y a pesar de que pueda haber cierta correlacin,
Otro ensayo de grandes dimensiones, el estudio APOLLO es muy poco probable que estos dos tipos de variabilidad
(A Randomized Controlled Trial of Aliskirenin the Preven- midan el mismo fenmeno442. En trminos prcticos, hasta
tion of Major Cardiovascular Events in Elderly People), en que se investigue la variabilidad de la PA intraindividual en
el que se administr aliskiren combinado con un tiacdico o estudios a gran escala, no se debe utilizar la variabilidad
un AC, tambin se interrumpi a pesar de que no haba evi- interindividual como criterio para la eleccin de frmacos
dencia de dao en el grupo asignado a aliskiren. En el futu- antihipertensivos. En cualquier caso, este sigue siendo un
ro inmediato no se prevn estudios con objetivos de valora- tema de investigacin muy interesante.
cin consistentes sobre los efectos del aliskiren en pacientes
hipertensos. No se han observado efectos beneciosos en la 5.2.1.8. Se debe clasicar los frmacos antihipertensivos
mortalidad y los ingresos hospitalarios con la administra- por orden de eleccin?
cin adicional de aliskiren al tratamiento convencional de Una vez acordado que: a) el mayor benecio del tratamien-
la IC434. to antihipertensivo es la reduccin de la PA per se; b) los
efectos de los diferentes frmacos en los resultados por
5.2.1.6. Otros frmacos antihipertensivos causas especcas son similares o solo dieren discretamen-
Los frmacos de accin central y los bloqueadores de los te; c) los resultados en cada paciente individual son impre-
receptores alfa son agentes antihipertensivos ecaces. Hoy decibles, y d) todas las clases de frmacos antihipertensivos
se emplean ms frecuentemente en combinacin mltiple tienen sus ventajas pero tambin contraindicaciones (tabla
con otros frmacos. La doxazosina, un bloqueador alfa, 14), es obvio que cualquier clasicacin general para el em-
38 G. Mancia et al
Tabla 14
Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de frmacos antihipertensivos
Frmaco Contraindicacin absoluta Contraindicacin relativa

Diurticos (tiacidas) Gota Sndrome metablico
Intolerancia a la glucosa
Embarazo
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Bloqueadores beta Asma Sndrome metablico
Bloqueo AV (grados 2 o 3) Intolerancia a la glucosa
Atletas y pacientes fsicamente activos
EPOC (excepto los bloqueadores beta
vasodilatadores)
Antagonistas del calcio Taquiarritmia
(dihidropiridinas) Insuficiencia cardiaca
Antagonistas del calcio (verapamilo, Bloqueo AV (de grados 2 o 3, bloqueo
dialtiazem) trifascicular)
Disfuncin del VI grave
Insuficiencia cardiaca
IECA Embarazo Mujeres en edad frtil
Angiedema (edema angioneurtico)
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
ARA-II Embarazo Mujeres en edad frtil
Hiperpotasemia
Estenosis arterial renal bilateral
Antagonistas del receptor Insuficiencia renal aguda o grave
mineralcorticoideo (TFGe < 30 ml/min)
Hiperpotasemia
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; TFGe: tasa de ltrado glomerular estimado; VI:
ventricular izquierdo.
pleo de frmacos antihipertensivos en el tratamiento de la 5.2.2. Monoterapia y tratamiento combinado

HTA no puede estar basada en la evidencia cientca141,443.
En lugar de dedicar tiempo a esa tarea, el Grupo de Trabajo 5.2.2.1. Ventajas y desventajas de las dos estrategias
decidi dedicar su esfuerzo a conrmar (con pequeos cam- En la gua de la ESH/ESC de 2007 se hizo hincapi en que,
bios) la tabla publicada en la gua de 20072 sobre los frma- sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia slo pue-
cos que se debe utilizar en situaciones especcas, teniendo de reducir ecazmente la PA en un pequeo nmero de pa-
en cuenta el hecho de que algunas clases de frmacos se cientes hipertensos, y la mayora de los pacientes requiere
han utilizado preferentemente en estudios sobre entidades una combinacin de al menos dos frmacos para controlar
especcas o han mostrado mayor ecacia en determinados la PA2. Por esta razn, no se trata de establecer si el trata-
tipos de dao orgnico2 (tabla 15). Hay que subrayar tam- miento combinado es til, sino de establecer si se debe in-
bin que la eleccin del frmaco no debe basarse en la edad tentar antes la monoterapia o en qu situaciones el trata-
o el sexo (aunque es preciso tomar precauciones si se em- miento combinado debe ser la estrategia teraputica
plean bloqueadores de renina-angiotensina en mujeres en inicial.
edad frtil, por sus posibles efectos teratognicos)444,445. La ventaja obvia de iniciar el tratamiento con monotera-
En todo caso, el mdico debe prestar atencin a los efec- pia es que, al utilizar un solo frmaco, se puede atribuir a
tos adversos de los medicamentos (aunque sean puramente ese frmaco la ecacia y los efectos adversos. La desventa-
subjetivos), porque tienen un poderoso efecto disuasorio ja es que, si la monoterapia es insuciente o inecaz, en-
para la adherencia al tratamiento. Si fuera necesario, se contrar una monoterapia alternativa que sea ms ecaz o
modicarn las dosis y los frmacos al objeto de compagi- se tolere mejor puede ser un proceso laborioso que desani-
nar la ecacia con la tolerabilidad al tratamiento. me al paciente a cumplir con la adherencia. Por otra parte,
Tabla 15
Frmacos preferidos en situaciones especcas
Condicin Frmaco
Dao orgnico asintomtico
HVI IECA, AC, ARA-II
Aterosclerosis asintomtica AC, IECA
Microalbuminuria IECA, ARA-II
Disfuncin renal IECA, ARA-II
Evento CV clnico
Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA
Infarto de miocardio previo Bloqueador beta, IECA, ARA-II
Angina de pecho Bloqueador beta, AC
Insuficiencia cardiaca Diurticos, bloqueador beta, IECA, ARA-II, antagonista del receptor
mineralcorticoideo
Aneurisma de aorta Bloqueador beta
Fibrilacin auricular (prevencin) Considerar el empleo de ARA-II, IECA, bloqueador beta o antagonista del
receptor mineralcorticoideo
Fibrilacin auricular, control de la frecuencia Bloqueador beta, AC no dihidropiridnico
ventricular
ERT/proteinuria IECA, ARA-II
EAP IECA, AC
Otras
HTA sistlica aislada (en ancianos) Diurtico, AC
Sndrome metablico IECA, ARA-II, AC
Diabetes mellitus IECA, ARA-II
Embarazo Metildopa, bloqueador beta, AC
Negros Diurtico, AC
AC: antagonsitas del calcio; ARA-II: antagonsitas del receptor de la angiotensina II; CV: cardiovascular; ERT: enfermedad renal
terminal; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertroa del ventrculo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de
la angiotensina.
un metanlisis de 40 ensayos clnicos mostr que la combi- En trminos generales, se puede reconrmar la propues-
nacin de dos frmacos de dos clases de antihipertensivos ta incluida en la gua de 20072 sobre considerar la instaura-
fue ms ecaz para la reduccin de la PA que el aumento de cin de tratamiento combinado en pacientes de alto riesgo
la dosis de un solo frmaco446. La ventaja de empezar con el o con una PA basal marcadamente alta. Tanto si se comienza
tratamiento combinado es la pronta respuesta en un gran con monoterapia como con una combinacin de frmacos,
nmero de pacientes (potencialmente beneciosa para los las dosis se pueden aumentar gradualmente si fuera necesa-
pacientes de alto riesgo), la mayor probabilidad de lograr el rio para lograr el objetivo de la PA; si este no se alcanza con
objetivo de PA en pacientes con valores elevados y la menor la combinacin de dos frmacos a dosis mximas, se puede
probabilidad de disminuir la adherencia del paciente por los considerar otra combinacin de frmacos o aadir un terce-
cambios en la medicacin. ro. No obstante, en pacientes con HTA resistente, si se pres-
Efectivamente, una encuesta reciente mostr que los pa- cribe un frmaco sobre otro, es importante vigilar estrecha-
cientes en tratamiento combinado tienen una tasa de aban- mente los resultados, y se debe sustituir cualquier
dono menor que la de los pacientes tratados con cualquier compuesto maniestamente inecaz o mnimamente e-
monoterapia447. Otra ventaja adicional es que existen siner- caz, antes que mantenerse en una estrategia automtica de
gias siolgicas y farmacolgicas entre distintas clases de adicin sucesiva de frmacos (g. 3).
frmacos que no solo pueden explicar el mayor control de
la PA, sino tambin causar menos efectos secundarios y pro- 5.2.2.2. Combinaciones de frmacos preferidas
porcionar mayores benecios que los ofrecidos por un solo Slo disponemos de datos indirectos derivados de estudios
frmaco. La desventaja es que alguno de los frmacos utili- aleatorizados sobre las combinaciones de frmacos que son
zados puede ser inecaz. ecaces para la reduccin de las complicaciones CV. De to-
40 G. Mancia et al
Elevacin leve de la PA Elegir entre Elevacin marcada de la PA

Riesgo CV bajo/moderado Riesgo CV alto/muy alto
Un solo frmaco Una combinacin de dos frmacos
Cambiar Frmaco en curso Combinacin previa Aadir un tercer frmaco

a un frmaco diferente a dosis mxima a dosis mxima
Monoterapia a Una combinacin Cambiar Combinacin

dosis mxima de dos frmacos a una combinacin diferente de tres frmacos
a dosis mximas de dos frmacos a dosis mximas
Figura 3. Monoterapia comparada con tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA. Cuando no se alcancen los
objetivos de PA, se debe cambiar de la estrategia teraputica menos intensiva a otras ms intensiva. CV: cardiovascular;
PA: presin arterial.
dos los grandes estudios sobre el tratamiento antihiperten- BB ms diurtico en la reduccin de complicaciones CV.
sivo, solamente tres evaluaron sistemticamente una com- Hay que recordar que la combinacin de un BB ms un
binacin dada de dos frmacos en al menos uno de los diurtico mostr una ecacia similar a la de otras combi-
brazos del estudio: el ADVANCE compar la combinacin de naciones en varios estudios448,455,460,461 y fue ms efectiva
un IECA ms un diurtico con placebo (pero aadida a un que el placebo en tres449,453,454. Sin embargo, la combina-
tratamiento de base)276, el estudio FEVER compar la com- cin de BB y diurticos parece promover el desarrollo de
binacin de un AC ms un diurtico con un diurtico en mo- DM de nueva aparicin en pacientes propensos, compara-
noterapia (y con placebo)269 y el estudio ACCOMPLISH com- do con otras combinaciones462.
par el mismo IECA ms un diurtico o un AC414. En los dems El nico estudio en que se compararon dos combinacio-
estudios, el tratamiento se inici con monoterapia en todos nes en todos los pacientes (estudio ACCOMPLISH)414 mostr
los brazos del estudio con la adicin de un frmaco (y en una superioridad signicativa de la combinacin de un IECA
ocasiones ms de uno) en algunos pacientes. En el estudio ms un AC, comparada con la combinacin de un IECA ms
ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to un diurtico, a pesar de que no se observaron diferencias en
Prevent Heart ATtack), entre otros, el segundo frmaco lo la PA de ambos brazos del estudio. Se debe replicar estos
escoga el investigador entre las clases de antihipertensivos resultados inesperados, porque hasta la fecha en ningn es-
que no se estaba usando en otros grupos de tratamiento448. tudio se haba demostrado la superioridad del tratamiento
Aparte de esta importante reserva, y a excepcin de un basado en un AC sobre uno basado en diurticos. La posibi-
ARA-II y un AC (que no se han evaluado sistemticamente en lidad de que los resultados del estudio ACCOMPLISH se de-
ningn estudio de resultados), todas las combinaciones se ban a una reduccin ms efectiva de la PA central por la
utilizaron en al menos un brazo activo de los estudios contro- combinacin de un ARA-II con un AC es merecedora de estu-
lados con placebo en los que el brazo activo de tratamiento dio398,399,464.
mostr benecios signicativos (tabla 16)269,276,287,296,449-454. En La nica combinacin que no puede recomendarse segn
los estudios que comparaban distintos regmenes de trata- los resultados de estudios es la de dos bloqueadores de la
miento, todas las combinaciones se usaron en un porcentaje renina-angiotensina distintos. El hallazgo del estudio ON-
de pacientes mayor o menor, sin observarse diferencias nota- TARGET331,463 de que la combinacin de un IECA y un ARA-II
bles en cuanto a benecios186,445,448,455,456,458-461. se acompaa de un exceso signicativo de casos de ERT se
Las nicas excepciones son dos estudios en los que un ha conrmado en los resultados del estudio ALTITUDE en
alto porcentaje de pacientes recibieron una combinacin pacientes diabticos433. Este estudio se interrumpi prema-
de un ARA-II ms un diurtico o un AC ms un IECA423,457; turamente debido a un exceso de casos de ERT e ictus en el
ambas combinaciones fueron superiores a la combinacin grupo en que se aadi aliskiren (inhibidor de la renina) a
Tabla 16
Principales combinaciones de frmacos utilizadas en ensayos sobre tratamiento antihipertensivo con estrategia de aumento
gradual o en combinacin aleatorizada
Estudio Comparador Tipo de pacientes Diferencia en Resultados

PAS (mmHg)
Combinacin de IECA y diurtico
PROGRESS296 Placebo Ictus o AIT previo 9 28% de ictus (p < 0,001)
ADVANCE276 Placebo DM 5,6 9% de eventos microvasculares y
macrovasculares (p = 0,04)
HYVET287 Placebo Hipertensos de edad 80 aos 15 34% de eventos CV (p < 0,001)
CAPPP455 BB + D Hipertensos +3 +5% de eventos CV (NS)
Combinacin de ARA-II y diurtico
SCOPE450 D + placebo Hipertensos de edad 70 aos 3,2 28% de ictus no mortal (p = 0,04)
LIFE457 BB + D Hipertensos con HVI 1 26% de ictus (p < 0,001)
Combinacin de AC y diurtico
FEVER269 D + placebo Hipertensos 4 27% de eventos CV (p < 0,001)
ELSA186 BB + D Hipertensos 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
CONVINCE458 BB + D Hipertensos con factores de 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
riesgo
VALUE456 ARA-II + D Hipertensos de alto riesgo 2,2 3% de eventos CV (NS)
Combinacin de IECA y AC
SystEur451 Placebo Ancianos con HTA sistlica 10 31% de eventos CV (p < 0,001)
aislada
SystChina452 Placebo Ancianos con HTA sistlica 9 37% de eventos CV (p < 0,004)
aislada
NORDIL461 BB + D Hipertensos +3 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
INVEST459 BB + D Hipertensos con EC 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
ASCOT423 BB + D Hipertensos con factores de 3 16% de eventos CV (p < 0,001)
riesgo
ACCOMPLISH414 IECA + D Hipertensos con factores de 1 21% de eventos CV (p < 0,001)
riesgo
Combinacin de BB y diurtico
Coope et al453 Placebo Ancianos hipertensos 18 42% de ictus (P < 0,03)
SHEP449 Placebo Ancianos con HTA sistlica 13 36% de ictus (P < 0,001)
aislada
STOP454 Placebo Ancianos hipertensos 23 40% de eventos CV (P = 0,003)
STOP 2460 IECA o AC Hipertensos 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
CAPPP455 IECA + D Hipertensos 3 5% de eventos CV (NS)
LIFE457 ARA-II + D Hipertensos con HVI +1 +26% de ictus (p < 0,001)
ALLHAT448 IECA + BB Hipertensos con factores de 2 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
riesgo
ALLHAT448 AC + BB Hipertensos con factores de 1 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
riesgo
CONVINCE458 AC + D Hipertensos con factores de 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
riesgo
NORDIL461 IECA + AC Hipertensos 3 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
INVEST459 IECA + AC Hipertensos con EC 0 Diferencia NS en la tasa de eventos CV
ASCOT423 IECA + AC Hipertensos con factores de +3 +16% de eventos CV (p < 0,001)
riesgo
Combinacin de dos bloqueadores del eje renina-angiotensina/IECA + ARA-II o un bloqueador del eje renina-angiotensina +
un inhibidor de la renina
ONTARGET463 IECA o ARA-II Pacientes de alto riesgo 3 Ms complicaciones renales
ALTITUDE433 IECA o ARA-II Pacientes diabticos de alto 1,3 Ms complicaciones renales
riesgo
AC: antagonista del calcio; AIT: accidente isqumico transitorio; ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II; BB:
bloqueador beta; CV: cardiovascular; D: diurtico; EC: enfermedad coronaria; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertroa del
ventrculo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; NS: no signicativa; RA: renina-angiotensina.
42 G. Mancia et al
Diurticos tiacdicos
5.2.3. Resumen de las recomendaciones sobre las
estrategias teraputicas y la eleccin de frmacos
Bloqueadores beta Antagonistas del receptor

de la angiotensinaII Estrategias teraputicas y eleccin de frmacos
Los diurticos (tiacidas, I A 284, 332
clortalidona e indapamida),
Otros Antagonistas bloqueadores beta, antago-
antihipertensivos del calcio
nistas del calcio, IECA y los
antagonistas del receptor
de la angiotensina II son
IECA
adecuados y estn reco-
mendados para instaurar o
mantener el tratamiento
Figura 4. Combinaciones posibles de clases de frmacos an-
antihipertensivo, en mono-
tihipertensivos. Lneas verdes continuas: combinaciones terapia o combinados
preferidas; lnea verde discontinua: combinacin til (con
algunas limitaciones); lneas negras discontinuas: combina- Algunos frmacos pueden IIa C
ciones posibles pero menos probadas; lnea roja continua: ser considerados la opcin
combinacin no recomendada. Aunque en algunas ocasiones preferida en situaciones
se utiliza el verapamilo y el diltiazem con un bloqueador especficas, porque se
han utilizado en estudios
beta para mejorar el control de la frecuencia ventricular en
para dichas situaciones o
la brilacin auricular permanente, normalmente slo se por su mayor eficacia en
debe combinar antagonistas del calcio dihidropiridnicos con tipos especficos de dao
bloqueadores beta. IECA: inhibidores de la enzima de con- orgnico
versin de la angiotensina.
Se puede considerar la ins- IIb C
tauracin de tratamiento
antihipertensivo con una
un tratamiento base consistente en un IECA o un ARA-II. No combinacin de dos fr-
obstante, hay que sealar que en ese estudio se vigil es- macos para pacientes con
trechamente la PA para evitar la hipotensin. Las dos com- PA basal muy alta o riesgo
binaciones de frmacos ms utilizadas aparecen en el es- CV alto
quema de la gura 4.
No se recomienda y se III A 331, 433,
debe evitar la combinacin 463
5.2.2.3. Dosis jas o combinaciones de pldoras
de dos antagonistas del eje
Al igual que en ediciones anteriores, la gua de la ESH/ESC renina-angiotensina
de 2013 respalda el uso de combinaciones de dos frmacos
antihipertensivos a dosis jas en una sola pldora, porque Se podra considerar otras IIa C
reduciendo el nmero de pldoras que el paciente debe to- combinaciones de frmacos
mar cada da se mejora la adherencia, que lamentablemen- que posiblemente sean
te es baja entre los pacientes hipertensos, y aumenta el beneficiosas en proporcin
al grado de reduccin de la
control de la PA465,466. Esto es ahora ms fcil porque dispo-
PA. Sin embargo, son pre-
nemos de combinaciones de dos frmacos a distintas dosis feribles las combinaciones
jas, lo cual minimiza uno de sus inconvenientes, que era la empleadas con xito en
imposibilidad de aumentar la dosis de un frmaco indepen- ensayos clnicos
dientemente del otro. Esto tambin sucede con las combi-
naciones jas de tres frmacos (normalmente un ARA-II, un La combinacin de dos fr- IIb B 465
AC y un diurtico), que da a da estn ms disponibles. macos antihipertensivos a
dosis fijas en una sola pas-
Actualmente tambin estn disponibles las llamadas po-
tilla puede ser una opcin
lipastillas (p. ej., una combinacin a dosis jas de varios
recomendable porque, al
frmacos antihipertensivos con una estatina y una dosis reducirse el nmero de
baja de aspirina), que se desarrollaron sobre la base de que pastillas diarias, se mejora
frecuentemente los pacientes hipertensos presentan disli- la adherencia al tratamien-
pemias y, ms frecuentemente, alto nivel de riesgo CV12,13. to, que es baja entre los
Un estudio ha mostrado que en las formulaciones farmaco- pacientes con HTA
lgicas combinadas los diferentes compuestos mantienen CV: cardiovascular; IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la
todos o la mayora de sus efectos esperados467. Sin embargo, angiotensina; PA: presin arterial.
esta simplicacin del tratamiento solamente debe ser con- a
siderada si se ha establecido previamente la necesidad de b
Nivel de evidencia.
cada componente de la polipastilla141. c
6. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN antihipertensivo debe evaluarse mediante monitorizacin de

SITUACIONES ESPECIALES la PA ambulatoria o en el domicilio.
6.1. Hipertensin de bata blanca 6.2.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
estrategias teraputicas en la hipertensin de bata
Si la evidencia a favor del tratamiento farmacolgico en blanca y la hipertensin enmascarada
hipertensos de grado 1 con un riesgo bajo-moderado es es-
casa (vase la seccin 4.2.3), an es ms escasa para los Estrategias teraputicas en la hipertensin arterial de bata
hipertensos de bata blanca. Ningn estudio ha investigado blanca y la hipertensin arterial enmascarada
si la administracin de frmacos para la reduccin de la PA Recomendaciones Clasea Nivelb
lleva a una reduccin de las complicaciones mrbidas y
Para pacientes con HTA de bata blanca sin IIa C
mortales en este grupo de individuos. Hasta la fecha, la in-
factores adicionales de riesgo, se debe
formacin disponible se limita nicamente al anlisis de
considerar una intervencin teraputica
subgrupos del estudio SYSTEUR (SYSTolic Hypertension in basada nicamente en cambios en el estilo
Europe), en el que, basndose en un pequeo nmero de de vida, pero esta decisin debe acompa-
eventos, se llega a la conclusin de que el tratamiento far- arse de una estrecha vigilancia
macolgico reduce en menor medida la PA ambulatoria y la del paciente
morbimortalidad CV en individuos con HTA de bata blanca Para hipertensos de bata blanca con un IIb C
que en individuos con HTA persistente468. riesgo CV ms alto debido a alteraciones
Las siguientes consideraciones pueden ayudar a orientar metablicas o dao orgnico, se puede
las decisiones teraputicas en casos individuales. Los suje- considerar el tratamiento farmacolgico
tos con HTA de bata blanca en muchos casos tienen factores adems de cambios en el estilo de vida
de riesgo dismetablico y algn grado de dao orgnico En la HTA enmascarada, se debe considera IIa C
(vase la seccin 3.1.3), cuya presencia aumenta el riesgo tratamiento antihipertensivo y cambios en
CV. Para individuos de alto riesgo con HTA de bata blanca, el estilo de vida, porque este tipo de HTA
debe considerarse el tratamiento farmacolgico adems de se ha asociado repetidamente a un riesgo
cambios adecuados en el estilo de vida. Se debe considerar CV cercano al de la HTA dentro y fuera de
ambas intervenciones tambin cuando los valores normales consulta
de PA ambulatoria se acompaan de valores anormales en el CV: cardiovascular; HTA: hipertensin arterial.
domicilio (o viceversa), ya que esta entidad tambin se ca- a
racteriza por un aumento del riesgo CV105. En ausencia de b
Nivel de evidencia.
factores de riesgo CV adicionales, la intervencin podra
limitarse nicamente a cambios en el estilo de vida, pero
esta decisin debe ir acompaada de una vigilancia estre- 6.3. El paciente anciano
cha del paciente (incluidas MAPA peridicas), ya que en su-
jetos con HTA de bata blanca la PA fuera de consulta suele Ya hemos mencionado (secciones 4.2.5 y 4.3.3) que hay
ser ms alta que en normotensos autnticos, y los hiperten- evidencia rme de los benecios de la reduccin farmaco-
sos de bata blanca tienen mayor riesgo de dao orgnico y lgica de la PA en el paciente anciano, limitada a indivi-
evolucionar hacia DM e HTA persistente (vase la seccin duos con PAS inicial 160 mmHg, cuya PAS se redujo a <
3.1.3). Hay que considerar tambin el hecho de que, debido 150 pero no a < 140 mmHg. Por lo tanto, la recomendacin
a su alta prevalencia (especialmente en la HTA leve-mode- para la reduccin de la PAS a < 150 mmHg en ancianos con
rada), la HTA de bata blanca debera estar bien representa- PAS 160 mmHg est slidamente basada en la evidencia.
da en los estudios sobre frmacos antihipertensivos en los Sin embargo, y al menos en individuos de menos de 80
que se ha establecido la reduccin de la PA como orienta- aos, puede considerarse el tratamiento antihipertensivo
cin para el tratamiento. Las recomendaciones sobre las cuando se observen valores > 140 mmHg, con un objetivo
estrategias teraputicas se resumen a continuacin. de PA < 140 mmHg, si el individuo est en buena forma f-
sica y tolera bien el tratamiento. Durante el periodo de
6.2. Hipertensin enmascarada preparacin de la gua de la ESH/ESC de 2007 no se dispo-
na de evidencia directa sobre los efectos del tratamiento
Frecuentemente la HTA ambulatoria aislada o enmascarada antihipertensivo en ancianos con HTA (mayores de 80
no se diagnostica porque ante una PA normal en consulta rara aos). La posterior publicacin de los resultados del estu-
vez se indican MAPA y AMPA. Cuando se identica esta enti- dio HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial)287, en el
dad, es preciso considerar medidas sobre el estilo de vida y que se compar un tratamiento activo (el diurtico inda-
tratamiento farmacolgico, ya que se ha observado de mane- pamida combinado, cuando era necesario, con el IECA pe-
ra constante que la HTA enmascarada tiene un riesgo CV muy rindopril) con placebo en octogenarios con PAS basal 160
cercano al de la HTA dentro y fuera de consulta109,112,117,469. mmHg, comunic una reduccin signicativa de las com-
Tanto en el momento de decidir el tratamiento como durante plicaciones cardiacas graves y la mortalidad por todas las
el seguimiento, hay que prestar atencin a los factores de causas asociada a unos objetivos de PA < 150 mmHg (pro-
riesgo dismetablico y al dao orgnico debido a que estas medio de PAS alcanzado, 144 mmHg). El estudio HYVET
entidades son mucho ms comunes en la HTA enmascarada reclut deliberadamente a pacientes con buena forma f-
que en individuos normotensos. La ecacia del tratamiento sica y mental y excluy a pacientes muy enfermos o frgi-
44 G. Mancia et al
les, tan comunes entre octogenarios e individuos con hipo- 6.4. Adultos jvenes
tensin ortosttica clnicamente relevante.
Debido a que el comit de monitorizacin de la seguridad Para adultos jvenes con PA moderadamente alta, es
interrumpi el estudio prematuramente, la duracin del se- prcticamente imposible proporcionar recomendaciones
guimiento fue relativamente corta (media, 1,5 aos). Los basadas directamente en evidencia derivada de estudios
estudios que han demostrado efectos beneciosos del tra- de intervencin, debido a que hay que esperar aos para
tamiento antihipertensivo en ancianos utilizaron distintas obtener resultados. Recientemente se han publicado los
clases de compuestos, y por ello hay evidencia a favor del resultados de un importante estudio observacional reali-
uso de diurticos287,449,454,470,471, BB453,454, AC451,452,460, IECA460 y zado en Suecia, que incluy a 1,2 millones de varones
ARA-II450. Los tres estudios sobre la HTA sistlica aislada em- (media de edad, 18,4 aos) en el momento del examen
plearon un diurtico449 o un AC451,452. mdico del servicio militar, a los que se sigui una media
Un metanlisis prospectivo compar los benecios de de 24 aos472. La relacin entre la PAS y la mortalidad
distintos regmenes antihipertensivos en pacientes de total obtuvo una curva en U, con el nadir en, aproxima-
menos y de ms de 65 aos de edad y conrm que no hay damente, los 130 mmHg, aunque la relacin con la mor-
evidencia de que las diferentes clases de frmacos ten- talidad CV aument uniformemente (a mayor PA, mayor
gan una ecacia diferente en pacientes ms jvenes riesgo). En estos varones jvenes (sin arterias enfermas y
comparados con pacientes mayores444. rgidas), la relacin entre PAD y mortalidad CV y total fue
incluso ms fuerte, con un umbral aparente alrededor de
6.3.1. Resumen de las recomendaciones sobre las los 90 mmHg. Alrededor del 20% de la mortalidad total de
estrategias de tratamiento antihipertensivo en el estos varones jvenes se puede explicar por su PAD, ya
anciano que los hipertensos jvenes pueden presentar en ocasio-
nes elevacin aislada de la PAD. A pesar de la falta de
Tratamiento antihipertensivo del anciano evidencia de ECa sobre los benecios del tratamiento an-
tihipertensivo en estos jvenes, puede ser prudente ins-
taurar un tratamiento farmacolgico y, especialmente
Para ancianos hipertensos con PAS I A 141, 265 cuando estn presentes otros factores de riesgo, la PA se
160 mmHg, hay evidencia clara debe reducir a < 140/90 mmHg. El caso es muy diferente
para recomendar la reduccin de para los jvenes cuya PAS braquial est elevada y la PAD
la PAS a 150-140 mmHg es normal (< 90 mmHg). Como se ha discutido en las sec-
Para pacientes ancianos < 80 IIb C ciones 3.1.6 y 4.2.4, estos individuos pueden tener una
aos en buen estado, se puede PAS central normal y solo requeriran seguimiento con
considerar el tratamiento medidas sobre el estilo de vida.
antihipertensivo ante valores de
PAS 140 mmHg, con un objetivo
de PAS < 140 mmHg siempre que se
tolere bien el tratamiento
6.5. Mujeres
Para mayores de 80 aos con PAS I B 287 La representacin de las mujeres en los ECa sobre HTA es
160 mmHg, se recomienda reducir
del 44%473, pero solamente el 24% de todos los estudios CV
la PAS a 150-140 mmHg siempre
que estn en buena forma fsica y
reportaron resultados especcos por sexo474-475. Un anlisis
mental de subgrupo por sexo de 31 ECa mostr reducciones simila-
res de la PA para varones y mujeres, sin evidencia de que los
Para pacientes ancianos frgiles, I C
dos sexos pudieran obtener diferentes niveles de protec-
se recomienda dejar las
decisiones sobre el tratamiento
cin por la reduccin de la PA, o de que los regmenes basa-
antihipertensivo en manos de su dos en IECA, AC, ARA-II o diurticos/BB fueran ms efecti-
mdico, quien debe monitorizar vos en un sexo que en otro445. En mujeres en edad frtil
los efectos clnicos del tratamiento debe evitarse el uso de IECA y ARA-II debido a su posible
Se debe considerar mantener IIa C
efecto teratognico. Este es el caso del aliskiren, un inhibi-
el tratamiento antihipertensivo dor directo de la renina, aunque no ha habido ningn infor-
bien tolerado cuando el paciente me de casos de exposicin a este frmaco durante el emba-
tratado llega a los 80 aos razo.
Todos los frmacos I A 444, 449,
antihipertensivos estn 451, 452
recomendados y pueden usarse 6.5.1. Anticonceptivos orales
para el paciente anciano, aunque
son preferibles los diurticos y los El uso de anticonceptivos orales (ACO) se asocia con au-
antagonistas del calcio en caso de mentos de la PA pequeos pero significativos y con desa-
HTA sistlica aislada rrollo de HTA en el 5% de las usuarias476,477. Hay que sea-
HTA: hipertensin arterial; PAS: presin arterial sistlica. lar que estos estudios evaluaron generaciones de ACO
a
Clase de recomendacin. ms antiguas, que contenan dosis de estrgenos ms al-
b
Nivel de evidencia. tas que los utilizados actualmente (< 50 g de estrge-
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. nos, frecuentemente con 20-35 mg de etinilestradiol y
dosis bajas de progestinas de segunda o tercera genera- 6.5.2. Terapia de sustitucin hormonal
cin). El riesgo de HTA ces rpidamente con el abando-
no de los ACO y se mantuvo solo un discreto aumento del No se debe emplear terapia de sustitucin hormonal (TSH)
riesgo2. Resultados similares se observaron en el estudio y los moduladores selectivos de los receptores de estrge-
PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENdstage Di- nos en la prevencin primaria y secundaria de la ECV495. En
sease), en el que se evaluaron separadamente ACO de caso de que haya que tratar a mujeres ms jvenes peri-
segunda y tercera generacin478: en ese estudio, tras el menopusicas por sntomas menopusicos intensos, es
incremento inicial, la excrecin urinaria de albmina preciso sopesar los benecios de la TSH con los riesgos
disminuy rpidamente tras la suspensin de los ACO. La potenciales490,496. La probabilidad de que con la TSH au-
drospirenona (3 mg), una nueva progestina con efecto mente la PA de mujeres hipertensas menopusicas es
diurtico antimineralocorticoideo combinada con etini- baja497.
lestradiol a dosis diferentes, redujo la PAS en 1-4 mmHg
entre grupos479. Lamentablemente, la creciente eviden-
cia indica que la drospirenona tiene mayor riesgo de em- 6.5.3. Embarazo
bolias trombovenosas que el levonorgestrel (un proges-
tgeno sinttico de segunda generacin) 480. La asociacin La ESC, en su gua sobre el manejo de la ECV durante el
entre distintos ACO y el riesgo de IAM se ha investigado embarzo498, y otras organizaciones499 han revisado reciente-
ampliamente, pero las conclusiones son controvertidas. mente las alteraciones hipertensivas durante el embarazo.
Los estudios prospectivos ms antiguos coincidan en Al carecer de ECa, las recomendaciones se basan nicamen-
mostrar un aumento del riesgo de IAM entre las mujeres te en la opinin de expertos. Si bien hay consenso en que el
que tomaban ACO, particularmente las fumadoras, y tratamiento farmacolgico de la HTA grave durante el em-
esta observacin incluye tambin a las ex fumadoras 481. barazo (PAS > 160 o PAD > 110 mmHg) es necesario y bene-
Se han realizado dos estudios de casos y controles sobre cioso, no estn claros los benecios del tratamiento anti-
ACO de segunda y tercera generacin, pero sus resulta- hipertensivo cuando la PA est leve o moderadamente
dos son conflictivos482,483. En un estudio sueco, prospecti- elevada ( 160/110 mmHg) o es preexistente o inducida por
vo a gran escala y de base poblacional, en el que la ma- el embarazo, excepto por un pequeo riesgo de HTA gra-
yora de las usuarias de ACO tomaban dosis bajas de ve500. Las guas nacionales e internacionales dieren en
estrgenos y progestinas de segunda o tercera genera- cuanto a los umbrales que se debe emplear para la instau-
cin, no se observ asociacin entre el uso de ACO y au- racin de tratamiento y sobre los objetivos de PA durante el
mento del riesgo de IAM484. Los datos de estudios obser- embarazo. La propuesta de la gua de la ESH/ESC de 20072
vacionales en los que solo se utilizaron ACO a base de que se considere el tratamiento farmacolgico para to-
deprogestgenos indican que no hay aumento del riesgo das las gestantes con elevacin persistente de la PA a
de IAM485. 150/95 mmHg se apoya en datos recientemente publicados
Tres metanlisis, que incluyen estudios realizados du- en Estados Unidos, que indican un aumento de la tendencia
rante 30 aos, mostraron que las usuarias de ACO tenan de las hospitalizaciones por ictus relacionado con el emba-
el doble de riesgo de ictus que las no usuarias486-488. En un razo (especialmente durante el posparto) desde 1994 a
estudio de cohortes israel, los ACO a base de drospireno- 2007501, y por un anlisis de vctimas de ictus con pree-
na no se asociaron a un aumento del riesgo de accidente clampsia grave o eclampsia502.
isqumico transitorio (AIT) e ictus489. No existen datos A pesar de la falta de evidencia, el Grupo de Trabajo de
sobre las nuevas formulaciones no orales de anticoncep- 2013 reconrma que el mdico debe considerar la instau-
tivos hormonales (va inyectable, tpica o vaginal). Sin racin temprana de tratamiento antihipertensivo en caso
embargo, los parches transdrmicos y los anillos vagina- de observarse valores de PA 140/90 mmHg en mujeres
les se han asociado a un aumento de riesgo de trombosis con: a) HTA gestacional (con/sin proteinuria); b) HTA pre-
venosa en una comparacin por grupos apareados por existente con superposicin de HTA gestacional, o c) HTA
edad490. Aunque la incidencia de IAM e ictus isqumico es con dao orgnico asintomtico o sntomas en cualquier
baja en la edad de las usuarias de ACO, el riesgo de estos momento del embarazo. Tras la edicin de 20072, no se ha
es pequeo en trminos absolutos, pero tienen un impor- publicado informacin adicional sobre el uso de frmacos
tante efecto en la salud de las mujeres, ya que un 30-45% antihipertensivos en embarazadas hipertensas, por lo que
de las mujeres en edad frtil usan ACO. Las recomenda- se puede conrmar la recomendacin para el uso de metil-
ciones actuales indican que, en la seleccin y prescrip- dopa, labetalol y nifedipina como los nicos AC probados
cin de ACO, se debe sopesar los riesgos y benecios para durante el embarazo. Los BB (que pueden retrasar el cre-
cada paciente individual491. Debe evaluarse la PA utilizan- cimiento fetal si se administran en las primeras fases del
do mediciones adecuadas; una sola lectura de la PA no es embarazo) y los diurticos (cuando previamente ya hay
suciente para diagnosticar HTA492. Se evaluarn los fac- una reduccin del volumen plasmtico) deben emplearse
tores de riesgo CV, incluida la HTA, en las mujeres de con cautela. Como se ha mencionado anteriormente, se
edad 35 aos. No se recomienda el empleo de ACO a debe evitar por completo el uso de compuestos que inter-
mujeres con HTA descontrolada. La suspensin de los ACO eren con el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA-II,
combinados a mujeres con HTA puede ayudar a mejorar inhibidores de la renina). En caso de emergencia (pree-
el control de la PA493. Para mujeres fumadoras de ms de clampsia), el labetalol intravenoso es el frmaco de elec-
35 aos de edad, se tomarn precauciones a la hora de cin; la otra opcin es nitroprusiato de sodio o nitroglice-
prescribir ACO494. rina en infusin intravenosa.
46 G. Mancia et al
El uso de aspirina a dosis bajas para la prevencin de la 6.5.5. Resumen de las estrategias teraputicas en
preeclampsia es muy controvertido. A pesar de que en un mujeres hipertensas
importante metanlisis se observ un discreto benecio de
la aspirina para la prevencin de la preeclampsia503, dos Estrategias de tratamiento para mujeres hipertensas
metanlisis ms recientes llegaron a una conclusin opues- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
ta. Rossiy Mullin, segn datos acumulados de 5.000 muje-
res con alto riesgo y 5.000 con bajo riesgo de eclampsia, La terapia hormonal y los III A 495, 496
moduladores selectivos
concluyeron que la aspirina a dosis bajas no tiene efectos
de estrgenos no estn
en la prevencin de esta enfermedad504. Sin embargo, Bu- recomendados y no deben
jold et al505, a partir de datos de ms de 11.000 embaraza- emplearse para la prevencin
das incluidas en ECa sobre el uso de la aspirina durante el primaria y secundaria de las ECV.
embarazo, llegaron a la conclusin de que las mujeres que Si se considera este tratamiento
iniciaron el tratamiento durante las primeras 16 semanas para mujeres perimenopusicas
de gestacin tuvieron una reduccin signicativa del ries- ms jvenes por sntomas
go relativo (RR) de sufrir preeclampsia (RR = 0,47) y pree- menopusicos intensos, se debe
clampsia grave (RR = 0,09), comparado con el grupo con- sopesar los potenciales riesgos y
trol505. Frente a estos datos discrepantes, solo se puede beneficios
ofrecer un consejo prudente: para mujeres con alto riesgo Se recomienda el tratamiento I C
farmacolgico de la HTA grave en
de preeclampsia (por HTA en un embarazo previo, ERC,
el embarazo (PAS > 160 mmHg
enfermedad autoinmunitaria como el lupus eritematoso
o PAD > 110 mmHg)
sistmico o el sndrome antifosfolipdico, DM1 y DM2 o HTA
Se puede considerar el IIb C
crnica) y mujeres con ms de un factor de riesgo mode- tratamiento farmacolgico
rado de preeclampsia (primer embarazo, edad 40 aos, para mujeres embarazadas con
intervalo entre embarazos > 10 aos, IMC 35 en la prime- elevacin persistente de la PA
ra consulta, historia familiar de preeclampsia y embarazo 150/95 mmHg y en mujeres con
mltiple), se aconseja la administracin de 75 mg de aspi- PA 140/90 mmHg en caso de
rina al da desde la semana 12 hasta el parto, siempre que HTA gestacional o dao orgnico
la paciente tenga un riesgo de hemorragia gastrointestinal subclnico
bajo. o sintomtico
Para mujeres con alto riesgo IIb B 503,
de preeclampsia, siempre 504, 505
que el riesgo de hemorragia
6.5.4. Consecuencias cardiovasculares a largo plazo de
gastrointestinal sea bajo, se
la hipertensin gestacional
puede considerar el tratamiento
con dosis bajas de aspirina desde
Debido al estrs CV y metablico, el embarazo proporcio- la semana 12 de gestacin hasta
na una oportunidad nica para estimar el riesgo de una el parto
mujer a lo largo de su vida; la preeclampsia puede ser un Para mujeres en edad frtil, no se III C
indicador temprano de riesgo CV. Un reciente metanlisis recomiendan los bloqueadores del
ha mostrado que las mujeres con historia de preeclampsia eje renina-angiotensina y se debe
tienen el doble de riesgo de cardiopata isqumica, ictus y evitar su empleo
complicaciones tromboemblicas venosas en un plazo de Metildopa, labetolol y nifedipino IIa B 498
5-15 aos tras el embarazo506. El riesgo de HTA se multipli- son los frmacos antihipertensivos
ca por 4507. preferidos durante el embarazo.
Se considera que las mujeres con una manifestacin tem- En caso de emergencia
(preeclampsia), se puede
prana de preeclampsia (parto antes de la semana 32 de gesta-
considerar la administracin
cin), muerte fetal o retraso del crecimiento fetal tienen el
de labetolol intravenoso o
nivel de riesgo ms alto. Los factores de riesgo de padecer nitroprusiato en infusin
alteraciones hipertensivas son edad avanzada de la madre, PA
alta, dislipemias, obesidad, historia familiar positiva de ECV, ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; PA:
presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin
sndrome antifosfolipdico e intolerancia a la glucosa. Las alte-
arterial sistlica.
raciones hipertensivas se han reconocido como un importante a
factor de riesgo de ECV en las mujeres495. Por esta razn se b
Nivel de evidencia.
recomiendan modicaciones en el estilo de vida, la revisin c
regular de la PA y de los factores metablicos tras el parto para
reducir la incidencia de futuras ECV.
6.6. Diabetes mellitus
La PA alta es una caracterstica comn tanto en DM1 como

en DM2, y la HTA enmascarada no es infrecuente121; por
ello, el registro ambulatorio de la PA de 24 h en pacientes
diabticos aparentemente normotensos puede ser una he- tamiento combinado para pacientes diabticos hiperten-
rramienta diagnstica til. En secciones anteriores (4.2.6 sos. Debido al mayor efecto de los ARA-II en la excrecin
y 4.3.4) hemos mencionado que no hay evidencia conclu- urinaria de protenas (vase la seccin 6.9)513, parece ra-
yente sobre los benecios generales de instaurar un trata- zonable que el tratamiento combinado incluya un IECA o
miento antihipertensivo ante una PAS < 140 mmHg (PA nor- un ARA-II. Sin embargo, debe evitarse la administracin
mal alta) ni sobre los benecios de establecer objetivos de simultnea de dos bloqueadores de los receptores de la
PA < 130 mmHg. Esto se debe a que no existen estudios en angiotensina (incluido el aliskiren, un inhibidor de la reni-
los que se haya investigado adecuadamente estos temas. na) en pacientes de alto riesgo porque se exponen a un
Tampoco est claro si la presencia de enfermedad micro- aumento de este, como se observ en los estudios ALTITU-
vascular (renal, ocular o neurolgica) en la DM requiere la DE y ONTARGET433,463. Los diurticos tiacdicos y anlogos
instauracin de tratamiento con cifras de PA umbral y ob- son tiles y se utilizan frecuentemente en combinacin
jetivo ms bajas. El tratamiento reduce o retrasa la apari- con ARA-II. Los AC han mostrado su ecacia, especialmen-
cin de microalbuminuria, pero los estudios en diabticos, te cuando se combinan con un ARA-II. Los BB, aunque pue-
que incluan a pacientes normotensos e hipertensos, no den afectar a la sensibilidad insulnica, son tiles para el
han podido demostrar de manera concordante que la re- control de la PA en tratamiento combinado, especialmente
duccin de la proteinuria se acompaa de una reduccin en pacientes con EC e IC.
de los resultados CV denitivos (vase la seccin
6.9)274,276,329. No se demostr el efecto del tratamiento an- 6.6.1. Resumen de las recomendaciones sobre las
tihipertensivo en la retinopata diabtica de pacientes estrategias teraputicas para pacientes con diabetes
normotensos e hipertensos del estudio ADVANCE (Action in mellitus
Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-
MR Controlled Evaluation)508 ni en los pacientes normoten-
sos con DM1 del estudio DIRECT (DIabetic REtinopathy Estrategias de tratamiento para pacientes diabticos
CandesartanTrials)509. Por ltimo, los frmacos antihiper-
tensivos no parecen afectar sustancialmente a la neuropa-
ta510. Por lo tanto, la recomendacin basada en la eviden- Mientras que la instauracin de I A 275, 276,
cia es que se inicie el tratamiento farmacolgico tratamiento antihipertensivo 290-293
antihipertensivo de todos los pacientes con DM cuando la en pacientes diabticos con
PAS media sea 160 mmHg. Es muy recomendable asimis- PAS 160 mmHg es una
mo iniciar el tratamiento de pacientes diabticos con PAS indicacin absoluta, tambin
140 mmHg, para reducirla de manera duradera a cifras < es muy recomendable iniciar el
140 mmHg. Como se ha mencionado en la seccin 4.3.4.1, tratamiento cuando la PAS sea
140 mmHg
el objetivo de PAD 80-85 mmHg se apoya en los estudios
HOT y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Stu- Se recomienda un objetivo de I A 270, 275,
dy)290,293. No se ha establecido con claridad cul es la re- PAS < 140 mmHg para pacientes 276, 295
duccin idnea de la PAS por debajo de los 140 mmHg, ya diabticos
que en los nicos dos estudios importantes que mostraron
Se recomienda un objetivo de I A 290, 293
menor incidencia de complicaciones CV en diabticos por
PAD < 85 mmHg para pacientes
la reduccin de la PAS a < 140 mmHg, la PAS solo se redujo diabticos
a una media de 139 mmHg270,275. La comparacin de las
reducciones de las complicaciones CV en varios estudios Todas las clases de frmacos I A 394, 513
indica que, para diferencias similares de la PAS, el bene- antihipertensivos estn
cio de una reduccin ms intensa se hace gradualmente recomendados y pueden
utilizarse en pacientes
ms pequeo cuando las diferencias de la PAS estn en la
diabticos; los bloqueadores
parte baja del intervalo 139-130 mmHg314. La evidencia
del eje renina-angiotensina son
disponible contra la reduccin de la PAS a < 130 mmHg los preferidos, especialmente
procede del estudio ACCORD295, un anlisis a posteriori de en presencia de proteinuria o
ECa y un estudio observacional de escala nacional basado microalbuminuria
en registros en Suecia, en los que se seala que no se ob-
tienen mayores benecios con cifras de PAS < 130 Se recomienda que la eleccin I C
mmHg326,511,512. El caso de los pacientes diabticos con ele- de cada frmaco tenga en
cuenta las comorbilidades
vacin de la excrecin de protena urinaria se trata ms
adelante (seccin 6.9). La eleccin de los frmacos antihi- La administracin simultnea III B 433
pertensivos debe realizarse segn la ecacia y la tolerabi- de dos bloqueadores del eje
lidad. Segn un metanlisis394, todas las clases de frma- renina-angiotensina no est
cos antihipertensivos son tiles, pero en su eleccin se recomendada y se debe evitar
tendr en cuenta la presencia de comorbilidades para en pacientes diabticos
ajustar el tratamiento a cada paciente. Como el control PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
de la PA es ms difcil de lograr en la DM324 y la mayora de a
los pacientes incluidos en todos los ensayos clnicos reci- b
Nivel de evidencia.
bieron tratamiento combinado, se debe considerar el tra- c
48 G. Mancia et al
6.7. Sndrome metablico 6.7.1. Resumen de las recomendaciones sobre las

estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
No se ha establecido claramente la denicin de sndrome sndrome metablico
metablico, fundamentalmente por la utilizacin de dife-
rentes deniciones para la obesidad central, aunque en
Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
2009 se present una denicin armonizada514. Actualmente
sndrome metablico
se discute si el sndrome metablico es un concepto clnico
til, en gran medida debido a que es difcil probar que aa- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
de informacin al poder predictivo de los factores indivi-
Se recomendarn cambios en I B 369, 519,
duales515,516. La PA normal alta y la HTA son dos frecuentes el estilo de vida, especialmen- 520
posibles componentes del sndrome metablico517, aunque te prdida de peso y actividad
el sndrome se puede diagnosticar en ausencia de PA eleva- fsica, a todos los pacientes
da. Este hecho es coherente con el hallazgo de que la HTA, con sndrome metablico. Estas
la PA normal alta y la HTA de bata blanca se asocian fre- intervenciones, adems de mejo-
cuentemente con aumento de la circunferencia de cintura rar la PA, pueden mejorar los
y la resistencia insulnica. componentes metablicos del
La coexistencia de HTA y alteraciones metablicas au- sndrome y retrasar la aparicin
menta el riesgo total, y se debe implementar la recomenda- de diabetes mellitus
cin de pres-cribir tratamiento antihipertensivo (tras un Como el sndrome metablico IIa C
periodo de modicaciones en el estilo de vida; vase la sec- se puede considerar un estado
cin 4.2.3) a individuos con PA 140/90 mmHg, con especial prediabtico, se debe valorar
cuidado en pacientes hipertensos con alteraciones metab- como de eleccin los frmacos
antihipertensivos que pueden
licas. No hay evidencia de que el tratamiento para la reduc-
mejorar la sensibilidad insulnica
cin de la PA tenga efecto benecioso en los resultados CV o, cuando menos, evitar que
en sujetos con sndrome metablico y PA normal alta277,278. empeore. Se debe considerar a
Debido a que el sndrome metablico en muchas ocasiones los bloqueadores beta (a excep-
se puede considerar como un estado prediabtico, es cin de los bloqueadores beta
preferible el uso de frmacos como los ARA-II y los AC, ya vasodilatadores) y los diurticos
que tienen el potencial de mejorar (o, cuando menos, evi- nicamente como frmacos
tar el empeoramiento) la sensibilidad insulnica, mientras adicionales, preferiblemente
que se debe considerar a los BB (a excepcin de los BB va- en combinacin con un frmaco
sodilatadores)404-409 y los diurticos solo como frmacos adi- ahorrador de potasio
cionales, administrados a dosis bajas. Si se emplean diur- Se recomienda prestar especial I B 141
ticos, se debe considerar la combinacin con un agente cuidado al prescribir frmacos
ahorrador de potasio409, segn la evidencia de que la hipo- antihipertensivos a pacientes
potasemia empeora la intolerancia a la glucosa518. Los cam- hipertensos con alteraciones
metablicas cuando la PA se
bios en el estilo de vida, especialmente la prdida de peso
mantenga en valores 140-90
y aumento de la actividad fsica, se recomiendan para todos mmHg tras un periodo aceptable
los individuos con sndrome metablico. Estas medidas me- de cambios en el estilo de vida,
joran no solamente la PA, sino tambin los componentes y mantener la PA < 140/90 mmHg
metablicos del sndrome y retrasan el desarrollo de
No se recomienda el uso de III A 277, 278
DM369,519,520. frmacos antihipertensivos a
pacientes con sndrome metab-
lico y PA normal alta
PA: presin arterial.
a
b
Nivel de evidencia.
c
6.8. Apnea obstructiva del sueo
La AOS ha sido objeto de un reciente documento de con-

senso elaborado por la ESH y la Sociedad Europea de Res-
piratorio521. La asociacin entre la AOS y la HTA est bien
documentada, especialmente en presencia de HTA noc-
turna. La AOS parece ser causa de una gran proporcin de
casos de aumento de la PA o de la ausencia de una reduc-
cin de la PA durante el descanso. Aunque un escaso n-
mero de estudios prospectivos han relacionado la AOS estos tres estudios, en los que los grupos inicialmente
grave con la morbimortalidad CV y la mortalidad por to- asignados a un objetivo de PA ms bajo presentaron menos
das las causas, esta relacin parece ser ms estrecha casos de ERT o muerte, siempre en presencia de proteinu-
para el ictus que para la EC y dbil para la AOS leve-mo- ria (vase la seccin 4.3.4.3)307,308,313. En pacientes con en-
derada521. fermedad renal diabtica o no diabtica, la PAS debe re-
La cuestin de si se debe monitorizar sistemticamen- ducirse a < 140 mmHg, y cuando haya proteinuria
te las variables CV y respiratorias durante el descanso de maniesta se debe perseguir valores < 130 mmHg, siempre
sujetos con HTA resistente es un debate abierto, y hasta que se detecten cambios en la TFGe. En pacientes con ERT
la fecha no se han realizado anlisis de coste-ecacia. en dilisis, un reciente metanlisis mostr una reduccin
Por el momento, antes de indicarse el uso de estos mto- de las complicaciones, muerte CV y muerte por todas las
dos complejos de monitorizacin, se debe monitorizar las causas mediante la reduccin de la PAS y la PAD533. Sin
variaciones de la PA nocturna mediante MAPA u oximetra embargo, no se proporcionaron datos sobre los valores ab-
nocturna. Debido a la relacin existente entre la obesi- solutos de PA alcanzados y la reduccin de la mortalidad
dad y la AOS, se recomendar la prdida de peso y la slo se observ en pacientes con IC. De ah que no se pue-
prctica de ejercicio fsico, aunque no se dispone de dada establecer una recomendacin sobre un objetivo de PA
tos de grandes estudios controlados521. La terapia de pre- preciso. La reduccin de la proteinuria (tanto microalbu-
sin positiva constante en vas areas es un procedimien- minuria como proteinuria maniesta) se considera amplia-
to ecaz para la reduccin de la AOS; sin embargo, segn mente como un objetivo teraputico, ya que los anlisis
cuatro metanlisis, el efecto de esta terapia en la PA am- observacionales de datos de ECa muestran que los cambios
bulatoria es muy pequeo (reduccin de 1-2 mmHg) 522-525. en la excrecin urinaria de protenas son predictores de
Esto puede deberse a mala adherencia al tratamiento por eventos adversos renales y CV534-536. Una vez ms, no dispo-
la complejidad del procedimiento o a un seguimiento in- nemos de evidencia denitiva derivada de ensayos clnicos
suciente, aunque en un reciente estudio con seguimien- en los que se comparen los resultados renales y CV entre
to de ms de 3 aos, no se observaron diferencias en la grupos asignados aleatoriamente a un tratamiento ms o
PA o el uso de frmacos entre pacientes con AOS que con- menos agresivo para la reduccin de la proteinuria. Varios
tinuaron con la terapia de presin continua y los que la estudios han indicado claramente que el empleo de ARA-II
abandonaron526. Sin embargo, dos estudios prospectivos es ms efectivo para la reduccin de la albuminuria que el
recientes han mostrado que: a) sujetos normotensos con placebo u otros frmacos antihipertensivos en nefropata
AOS se caracterizaron durante un periodo de seguimiento diabtica, nefropata no diabtica y pacientes con
de 12 aos por un aumento signicativo del riesgo de ECV513,537, y es tambin ms efectivo para la prevencin de
HTA527, y b) el riesgo de HTA de nueva aparicin fue me- la microalbuminuria incidente329,538. Ninguno de estos estu-
nor entre los tratados con presin positiva constante en dios tena suciente poder estadstico para evaluar los
vas areas528, aunque el benecio pareca restringirse a efectos en los resultados CV.
los sujetos con hipersomnolencia diurna527. Normalmente, para alcanzar los objetivos de PA se re-
En conclusin, a pesar del impacto potencial de la AOS en quiere un tratamiento combinado que debe incluir un
la salud, el nmero de estudios teraputicos con diseo ARA-II y otros compuestos antihipertensivos. Un subanli-
adecuado es muy escaso. Los dos temas que habra que in- sis del estudio ACCOMPLISH mostr que la combinacin de
vestigar con ms urgencia son si la AOS aumenta realmente un IECA con un AC, ms que con un diurtico tiacdico, es
el riesgo CV de la HTA y si la correccin teraputica de la ms ecaz para prevenir la duplicacin de la creatinina
AOS a largo plazo conlleva una reduccin de la PA y las com- srica y la ERT, aunque es menos efectiva para la preven-
plicaciones CV529. cin de la proteinuria539. Como se constata en la seccin
6.6, la combinacin de dos ARA-II, aunque potencialmente
ms eciente para la reduccin de la proteinuria, en gene-
6.9. Nefropata diabtica y no diabtica ral no se recomienda433,463. No se puede recomendar en la
ERC los antagonistas del receptor mineralocorticoideo, es-
En estudios observacionales se ha mostrado que la rela- pecialmente en combinacin con un ARA-II, debido al ries-
cin entre la PA y la progresin de la ERC y la ERT inciden- go de excesiva reduccin de la funcin renal e hiperpota-
te es directa y progresiva530. Adems, en la poblacin ge- semia540. Los diurticos de asa deben sustituir a los
neral masculina de Japn, la PA normal alta se asoci a un tiacdicos si la creatinina srica est en valores de 1,5 mg/
incremento de la prevalencia de ERC531. Del mismo modo, dl o la TFGe es < 30 ml/min/1,73 m2.
en un metanlisis de estudios de intervencin en pacientes
con nefropata no diabtica, la progresin de la ERC se
correlacion con la PA alcanzada, y fue ms lenta que la
de los pacientes con PAS de 110-119 mmHg en tratamien-
to532. Lamentablemente, estos datos observacionales no se
conrmaron segn los resultados de tres estudios en los
que se asign aleatoriamente a pacientes con ERC a un
objetivo de PA ms bajo (< 125-130 mmHg) o ms alto (<
140 mmHg)304-306: no se observaron diferencias en la insu-
ciencia y la mortalidad renal entre los dos brazos de estu-
dio, excepto en el seguimiento observacional de dos de
50 G. Mancia et al
6.9.1. Resumen de las recomendaciones sobre las elevada en pacientes en hemodilisis se encuentran en las
estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con guas publicadas por las sociedades cientcas de nefrologa
nefropata y en este documento solamente trataremos una serie de
consideraciones generales. En primer lugar, la medicin
Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
adecuada de la PA es fundamental para el manejo de los
nefropata pacientes en hemodilisis. La PA del paciente antes de so-
meterse a hemodilisis podra no reejar la PA media de
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc dicho paciente. Por ello, la cuestin de cmo y cundo rea-
Se debe considerar la IIa B 303, 313 lizar las mediciones tiene una importancia especial, y la
reduccin de la PAS a < evidencia conrma que la AMPA en el domicilio es superior
140 mmHg a la PA previa a la hemodilisis. En segundo lugar, los obje-
En presencia de IIb B 307, 308,
tivos del tratamiento de la PA de pacientes en hemodilisis
proteinuria, se debe 313 no se han establecido con claridad en este contexto. Una
considerar valores de PAS < dicultad particular es que las grandes alteraciones en el
130 mmHg, siempre que se balance de sodio y agua hacen que la PA sea muy variable y
monitorice la TFGe el grado de reduccin de la PA pueda depender de la pre-
Los bloqueadores del eje I A 513, 537 sencia de otras complicaciones, como miocardiopata, y no
renina-angiotensina son del control inducido por el tratamiento farmacolgico. En
ms eficaces que otros tercer lugar, todos los frmacos antihipertensivos, a excep-
frmacos para la reduccin cin de los diurticos, pueden ser empleados en pacientes
de la albuminuria y estn en hemodilisis a dosis determinadas por la inestabilidad
indicados para pacientes hemodinmica y la capacidad de eliminacin del frmaco
hipertensos en presencia por dilisis. Se debe evitar los compuestos que intereren
de microalbuminuria o con los ajustes homeostticos para la deplecin de volumen
proteinuria manifiesta
(muy afectado en la insuciencia renal) y minimizar as la
Normalmente es necesario I A 446 aparicin de hipotensin en ayunas y la marcada reduccin
el tratamiento combinado del volumen sanguneo asociado al procedimiento de dili-
para alcanzar los objetivos
sis. Sera deseable disponer de un nmero mayor de ECR ya
de PA, y se recomienda
que son muy escasos en este contexto. La dilisis ms pro-
combinar bloqueadores del
eje renina-angiotensina longada o ms frecuente podra resolver los problemas he-
con otros frmacos modinmicos asociados a la restriccin de sal y a la corta
antihipertensivos duracin del procedimiento541.
Aunque potencialmente III A 331, 433,
ms eficaz para 463 6.10. Enfermedad cerebrovascular
la reduccin de la
proteinuria, no se 6.10.1. Ictus agudo
recomienda la combinacin
de dos bloqueadores del El manejo de la PA durante la fase aguda del ictus es un
eje renina-angiotensina tema de preocupacin constante. Los resultados de un pe-
No se puede recomendar III C queo estudio llamado CHHIPS (Controlling Hypertensio-
los antagonistas de la nand Hypertension Immediately Post-Stroke) indican un
aldosterona en la ERC, impacto benecioso de la administracin de lisinopril o ate-
especialmente cuando nolol a pacientes con ictus agudo y PAS > 160 mmHg542. Lo
se combinan con un mismo ocurre en el estudio ACCESS (Acute Candesartan Ci-
bloqueador del eje renina- lexetil Therapy in Stroke Survival)543, en el que se observa-
angiotensina, por el riesgo
ron benecios tras la administracin de candesartn duran-
de reduccin excesiva
te 7 das despus de un ictus agudo. El estudio SCAST
de la funcin renal e
hiperpotasemia (Angiotensin-Receptor Blocker CandesartanforTreatment
of Acute STroke), en el que participaron ms de 2.000 pa-
ERC: enfermedad renal crnica; PAS: presin arterial sistlica; cientes con ictus agudo544, demostr adecuadamente esta
TFGe: tasa de ltrado glomerular estimado. ltima hiptesis. Los resultados del estudio SCAST fueron
a
neutrales para las variables funcionales y los objetivos de
b
Nivel de evidencia.
c
valoracin CV, incluida la recurrencia del ictus, y no se pudo
identicar ningn subgrupo con benecios signicativos.
Una revisin publicada recientemente ofrece una buena ac-
tualizacin sobre este complejo tema545.
6.9.2. Enfermedad renal crnica avanzada (grado 5D)
6.10.2. Ictus previo o ataque isqumico transitorio
La HTA es un hallazgo corriente en pacientes en hemodili-
sis y tiene importantes consecuencias en la supervivencia. En las secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 hemos hecho referencia a
Las recomendaciones detalladas sobre el manejo de la PA los datos de tres importantes ECa controlados con placebo
sobre el tratamiento antihipertensivo de pacientes con ic- 6.10.4. Resumen de las estrategias teraputicas para
tus reciente (pero no agudo) o AIT279,296,297, los cuales pro- pacientes hipertensos con enfermedad cerebrovascular
porcionan evidencia conictiva. Hasta la fecha no hay evi-
dencia de que el ictus recurrente se pueda prevenir Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con
instaurando tratamiento cuando la PA est en la franja nor- enfermedad cerebrovascular
mal alta ni tampoco sobre la reduccin de la PAS a < 130
mmHg. Como la prevencin del ictus es uno de los bene- Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
cios ms consistentes del tratamiento antihipertensivo, ob-
No se recomienda el uso de III B 544, 545
servado en la mayora de los grandes estudios aleatorizados tratamiento para la reduccin
con diferentes tratamientos, todos los regmenes de trata- de la PA durante la primera
miento para prevencin del ictus son aceptables siempre semana tras un ictus agudo,
que la PA se reduzca de manera ecaz546. Los metanlisis, independientemente de
incluidos los anlisis de regresin, indican que los AC pue- las cifras de PA, aunque la
den ser ligeramente ms ecaces en la prevencin del ic- presencia de valores muy altos
tus284,395,421, aunque los dos estudios que tuvieron xito en la de PAS requerir de juicio
prevencin secundaria del ictus utilizaron un diurtico com- clnico
binado con un IECA279,296. Por otra parte, tambin se ha co- Se recomienda el tratamiento I B 280, 296
municado un mayor efecto protector cerebrovascular de los antihipertensivo en pacientes
ARA-II frente a otros frmacos en estudios individuales y hipertensos con historia de
metanlisis547,548. ictus o AIT, cuando la PAS
inicial est en 140-159 mmHg
Se debe considerar un IIa B 280, 296,

6.10.3. Disfuncin cognitiva y lesiones en sustancia objetivo de PAS < 140 mmHg 297
blanca para pacientes con historia
de ictus o AIT
La importancia de la HTA en la prediccin de la demencia
vascular se ha conrmado recientemente en un estudio En ancianos hipertensos con IIb B 141, 265
observacional desarrollado con rigor y cuidado en Japn549, historia de ictus o AIT, los
valores de PAS para indicar el
pero la evidencia sobre los efectos de la reduccin de la PA
tratamiento y sus objetivos
es escasa y, adems, confusa. Un subestudio cognitivo del pueden ser un poco ms altos
estudio HYVET en pacientes octogenarios ha aportado muy
poca informacin adicional debido a la inadecuada dura- Todos los regmenes I A 284
cin del seguimiento, y el metanlisis que se realizaba pa- farmacolgicos para la
ralelamente mostr benecios muy escasos550. Se necesi- prevencin del ictus estn
tan con urgencia estudios sobre la prevencin de la recomendados siempre que la
PA se reduzca eficazmente
disfuncin cognitiva y el retraso de la aparicin de la de-
mencia cuando ha comenzado la disfuncin cognitiva. Aun- AIT: accidente isqumico transitorio; PA: presin arterial; PAS:
que sabemos que las lesiones en sustancia blanca (hiperin- presin arterial sistlica.
tensidades en la IRM) se asocian a un aumento de riesgo de a
ictus, deterioro cognitivo y demencia (vase la seccin b
Nivel de evidencia.
3.7.5), no disponemos de informacin para determinar si
c
el tratamiento antihipertensivo puede modicar su evolu-
cin. Un pequeo subestudio del estudio PROGRESS y un
reciente estudio observacional indican que la prevencin
de hiperintensidades en sustancia blanca mediante la re- 6.11. Enfermedad cardiaca
duccin de la PA es posible551,552, pero esta hiptesis tiene
que vericarse en un estudio aleatorizado de grandes di- 6.11.1. Enfermedad coronaria
mensiones.
Varios factores de riesgo contribuyen a la EC, pero las ci-
fras de PA dentro de un intervalo amplio y continuo es uno
de los factores ms importantes, con una relacin muy
marcada en cifras de PAS > 140 mmHg. El estudio INTER-
HEART (Effect of Potentially Modiable Risk Factors asso-
ciated with Myocardial Infarction in 52 Countries) mostr
que alrededor del 50% del riesgo de IAM atribuible a la
poblacin corresponde al perl lipdico y el 25%, a la
HTA553. Varios factores de riesgo de EC, y especialmente la
PAS y la PAD, estn fuertemente relacionados con el IMC 554,
un hallazgo que enfatiza la urgencia de luchar contra el
aumento inexorable de la obesidad en la poblacin gene-
ral. En las secciones 4.2.6 y 4.3.4.2 hemos mencionado
52 G. Mancia et al
que los ECa sobre el tratamiento antihipertensivo no pro- que estos frmacos se empleaban para corregir la sobres-
porcionan evidencia consistente que permita establecer timulacin cardiaca por el sistema simptico y el eje reni-
un objetivo de PAS < 130 mmHg en pacientes hipertensos na-angiotensina (de hecho, en muchos de estos estudios
con EC maniesta, ni tampoco si se debe instaurar trata- no se comunicaron los cambios en la PA)411. En un metan-
miento farmacolgico cuando la PA es normal alta. Por el lisis de 10 estudios observacionales prospectivos sobre pa-
contrario, una serie de anlisis correlativos que incluan cientes con IC, la PA ms elevada se asoci a mejores re-
un alto porcentaje de pacientes con EC indican la existen- sultados559.
cia de una relacin con curva en J entre la PA alcanzada y La HTA es ms comn en pacientes con IC y FE del VI
los resultados CV317,318,322,323, y no sera descabellado pensar (FEVI) conservada. Sin embargo, en estudios de resultados
que, si existe una curva en J, esta ocurre particularmente en los que se incluy a este tipo de pacientes, un nmero
en pacientes con EC obstructiva. La recomendacin de re- muy bajo tuvo HTA descontrolada, probablemente porque
ducir la PAS a < 140 mmHg est respaldada indirectamente reciban un amplio tratamiento de base para la reduccin
por un anlisis a posteriori del estudio INVEST (Internatio- de la PA. En uno de ellos, el estudio I-PRESERVE (Irbesartan
nal VErapamilSR/T Trandolapril), en el que se evalu a in Heart Failure with Preserved Systolic Function)560, un
todos los pacientes con EC, y muestra que la incidencia en ARA-II (irbesartn) fracas en la reduccin de complicacio-
los resultados tiene una relacin inversa con el control nes CV, comparado con placebo. No obstante, el tratamien-
adecuado de la PAS (< 140 mmHg) durante todas las con- to asignado de manera aleatoria se emple adicionalmente
sultas de seguimiento436. para optimizar el tratamiento antihipertensivo de base (in-
En cuanto a cules son los mejores frmacos para el pa- cluido un 25% de IECA) y la PA basal fue de solamente 136/76
ciente hipertenso, hay evidencia de mayores benecios con mmHg, lo cual hace ms oportuna la pregunta de si reducir
los BB tras un IAM reciente284, una entidad en la que tam- la PAS a valores mucho ms bajos de 140 mmHg ofrece algn
bin se ha demostrado la ecacia de los IECA555,556. Pasado benecio adicional.
un tiempo, se puede utilizar todos los frmacos antihiper-
tensivo284. En los casos de angina, los BB y los AC son los
frmacos preferidos. 6.11.3. Fibrilacin auricular
La HTA es la entidad concomitante con mayor prevalencia

6.11.2. Insuciencia cardiaca en pacientes con brilacin auricular (FA), tanto en Euro-
pa como en Estados Unidos561. Incluso la PA normal alta se
La HTA es el ms importante factor de riesgo al que se e asocia con aparicin de FA562, y la HTA puede ser un factor
atribuye el desarrollo de IC, que actualmente es la compli- causal reversible154. La relacin entre la HTA, su trata-
cacin relacionada con HTA que tiene una frecuencia muy miento y la FA se ha tratado recientemente en un docu-
similar a la del ictus557. La prevencin de la IC es el mayor mento elaborado por un grupo de trabajo de la ESH563. Los
benecio asociado al tratamiento para la reduccin de la pacientes hipertensos con FA deben ser evaluados por ries-
PA395, incluidos los pacientes muy ancianos287. Este efecto se go de tromboembolias mediante el mtodo de estratica-
ha observado con el uso de diurticos, BB, IECA y ARA-II, cin del riesgo referido en la ltima gua de la ESH561 y,
aunque, aparentemente, los AC son menos efectivos segn excepto cuando haya contraindicaciones, la mayora de
datos de estudios comparativos, al menos los que los em- ellos deben recibir tratamiento anticoagulante oral para
plearon en sustitucin de diurticos395. El estudio ALLHAT448 la prevencin del ictus y otras complicaciones embli-
mostr que un IECA fue menos ecaz que un diurtico, pero cas564,565. El tratamiento actual se basa en los antagonistas
el diseo implicaba la suspensin inicial del diurtico, y el de la vitamina K, aunque nuevos frmacos como los inhibi-
pequeo exceso de episodios tempranos de IC podran estar dores directos de la trombina (dabigatrn) o inhibidores
causado por esa suspensin. En los estudios PROFESS (Pre- del factor Xa (rivaroxabn, apixabn) se han demostrado
vention Regimen for Effectively Avoiding Secondary no inferiores y, en ocasiones, superiores a la warfari-
Strokes) y TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt na561,563. Su empleo en este campo teraputico es muy pro-
Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disea- metedor, aunque todava est por demostrar su valor fuera
se)297,558, un ARA-II no redujo la tasa de hospitalizacin por de los estudios de investigacin clnica. Para pacientes
IC por debajo de la obtenida en el grupo placebo (para el tratados con anticoagulantes, un buen control de la PA tie-
que el tratamiento consista en bloqueadores distintos de ne la ventaja aadida de reducir los eventos hemorrgi-
ARA-II), y en el estudio ONTARGET463 un ARA-II fue aparente- cos566. La mayora de los pacientes sufren una elevacin de
mente menos ecaz (pero sin signicacin estadstica) que la frecuencia ventricular durante los episodios de FA565.
un IECA. Por ello se recomienda el empleo de BB y AC no dihidropi-
Si bien la HTA es comn en pacientes con IC, la PA ele- ridnicos como frmacos antihipertensivos en pacientes
vada puede desaparecer cuando la IC est asociada a dis- con FA y frecuencia ventricular alta.
funcin sistlica del VI. No se ha realizado ningn ECa en La FA se asocia a un aumento de mortalidad total, ictus,
estos pacientes con la intencin especca de evaluar los IC y hospitalizaciones, y por esta razn es importante in-
efectos de la reduccin de la PA (en la mayora de los es- tentar prevenir o retrasar la FA de nueva aparicin154. An-
tudios sobre el tratamiento antihipertensivo se excluy a lisis secundarios de estudios en pacientes con HVI y HTA
pacientes con IC). En estos pacientes la evidencia a favor mostraron que los ARA-II (losartn, valsartn) son ms e-
de la administracin de BB, IECA, ARA-II y antagonistas del caces para la prevencin del primer episodio de FA que los
receptor mineralcorticoideo se obtuvo en estudios en los BB (atenolol) o los AC (amlodipino), y este hallazgo con-
cuerda con anlisis similares realizados en pacientes con do tambin para el uso de BB en la IC. De ah que se con-
IC567-571. Sin embargo, este hallazgo no se ha conrmado en sidere a estos frmacos el tratamiento antihipertensivo
algunos estudios ms recientes (PRoFESS y TRANSCEND) preferido para pacientes hipertensos con dao orgnico
sobre pacientes de alto riesgo con enfermedad ateroscle- cardiaco en la prevencin de la FA incidente.
rtica establecida297,558, y el irbesartn no mejor la super-
vivencia de pacientes con FA establecida en el estudio AC-
TIVE I (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with 6.11.4. Hipertroa ventricular izquierda
Irbesartanfor Prevention of Vascular Events)572. Los ARA-II
no fueron ecaces en la prevencin de la FA persistente o El documento de reevaluacin de las guas europeas elabo-
paroxstica en los estudios CAPRAF (CAndesartan in the rado por la ESH en 2009 resume la evidencia sobre las cau-
Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation)573, GISSI-AF sas por las que la HVI, especialmente de tipo concntrico,
(Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza se asocia a un riesgo de ECV > 20% a 10 aos (es decir,
nellInfarto Miocardico-Atrial Fibrillation)574 y ANTIPAF riesgo CV alto)141. Una serie de pequeos estudios (particu-
(ANgioTensin II Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrilla- larmente el estudio LIFE)330 sealaron que la reduccin de
tion)575. Dada la heterogeneidad de los datos disponibles, la HVI tiene una relacin muy estrecha con la reduccin de
se ha propuesto que los efectos beneciosos de los ARA-II la PA. En estudios aleatorizados comparativos se ha obser-
podran estar limitados a la prevencin de la FA incidente vado que, para reducciones similares de la PA, los ARA-II,
en pacientes hipertensos con enfermedad cardiaca estruc- los IECA y los AC son ms ecaces que los BB580. En el estu-
tural, como HVI o disfuncin, o riesgo general (pero no dio LIFE, en el que solamente se seleccion a pacientes
antecedente) de FA alto568,576. En pacientes con IC, los BB o hipertensos con HVI, la reduccin farmacolgica de la MVI
los antagonistas del receptor mineralcorticoideo tambin se asoci signicativamente con una reduccin de las com-
pueden prevenir la FA577,578. Esta propuesta se apoya indi- plicaciones CV261. Este tema se trata en ms profundidad
rectamente en los resultados del anlisis de una base de en la seccin 8.4.
datos de atencin primaria de Reino Unido, que incluye
aproximadamente 5 millones de historias mdicas, que 6.11.5. Resumen de las recomendaciones sobre
muestran que los IECA y los ARA-II se asociaron con menor estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
riesgo de FA que los AC579. Esta observacin se ha conrma- enfermedad cardiaca
Estrategias de tratamiento para pacientes hipertensos con enfermedad cardiaca
Para pacientes hipertensos con EC, se debe considerar un objetivo de PAS < 140 mmHg IIa B 141, 265
Para pacientes hipertensos con infarto de miocardio reciente, se recomienda el uso de bloqueadores I A 284
beta. En caso de otra EC, se puede emplear todos los frmacos antihipertensivos, pero los bloquea-
dores beta y los antagonistas del calcio son los frmacos preferidos por su efecto en los sntomas
(angina)
Diurticos, bloqueadores beta, IECA y antagonistas del receptor mineralcorticoideo estn recomen- I A 411
dados para pacientes con insuficiencia cardiaca o disfuncin del VI grave para reducir la mortalidad y
las hospitalizaciones
Para pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin conservada, no hay evidencia de que IIa C
el tratamiento antihipertensivo per se o cualquier otro frmaco sean beneficiosos. Sin embargo, en
estos pacientes y en pacientes hipertensos con disfuncin sistlica, se debe considerar la reduccin
de la PAS a alrededor de 140 mmHg. Se debe considerar tambin el tratamiento guiado por el alivio
de los sntomas (diurticos para la congestin, bloqueadores beta para la frecuencia cardiaca alta,
etc.)
Se debe considerar el empleo de IECA y ARA-II (adems de bloqueadores beta y antagonistas del IIa C
receptor mineralcorticoideo en caso de coexistencia de insuficiencia cardiaca) como frmacos antihi-
pertensivos para pacientes con riesgo de fibrilacin auricular de nueva aparicin o recurrente
Se recomienda que todos los pacientes con HVI reciban tratamiento antihipertensivo I B 458
Para pacientes con HVI, se debe considerar la instauracin de tratamiento con uno de los frmacos IIa B 580
con ms eficacia demostrada en la regresin de la HVI, como IECA, ARA-II y antagonistas del calcio
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; EC: enfermedad coronaria; HVI: hipertroa ventricular izquierda; IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina; PAS: presin arterial sistlica.
a
b
Nivel de evidencia.
c
54 G. Mancia et al
6.12. Aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad Un tema que es motivo de preocupacin es si el uso de BB

arterial perifrica en pacientes con EAP puede empeorar los sntomas de clau-
dicacin. Dos metanlisis de estudios en pacientes con EAP
6.12.1. Aterosclerosis carotdea con isquemia de extremidades leve-moderada no conrma-
ron que la administracin de BB se asociara a exacerbacin
En la gua de la ESH/ESC de 20072 se concluy que la progre- de los sntomas de EAP589,590.
sin de la aterosclerosis carotdea se puede retrasar con la La incidencia de la estenosis arterial renal est aumenta-
reduccin de la PA; los AC son ms ecaces que los diurti- da en los pacientes con EAP, por lo que hay que tener en
cos y los BB186, y los IECA son ms ecaces que los diurti- mente este diagnstico cuando se encuentre HTA resistente
cos581. Hay pocos datos para discernir si los AC tienen mayor en estos pacientes587.
efecto en el GIM carotdeo que los ARA-II.
6.12.4. Resumen de las recomendaciones sobre
6.12.2. Aumento de la rigidez arterial estrategias teraputicas para pacientes hipertensos con
aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial
Todos los frmacos antihipertensivos reducen la rigidez perifrica
arterial: la reduccin de la PA conlleva una descarga de
los componentes que producen rigidez en la pared arte- Estrategias de tratamiento en pacientes hipertensos con
rial y una disminucin pasiva de la velocidad de la onda aterosclerosis, arteriosclerosis y enfermedad arterial perifrica
de pulso (PWV). Un reciente metanlisis y un anlisis de Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
regresin de ECa constataron que los IECA y los ARA-II re-
ducen la PWV582,583. Sin embargo, por la falta de estudios En presencia de aterosclerosis IIa B 186, 581
de calidad con suciente poder estadstico, no se ha esta- carotdea, se debe considerar
la prescripcin de antagonistas
blecido con claridad si estos frmacos son superiores a
del calcio e IECA, ya que estos
otros antihipertensivos en su efecto sobre la rigidez arte-
frmacos han mostrado mayor
rial. La capacidad de los ARA-II de reduccin de la rigidez eficacia en retrasar la progresin
arterial parece ser independiente de su capacidad de re- de la aterosclerosis que los
duccin de la PA582-584. Sin embargo, aunque la combina- diurticos y los bloqueadores
cin de amlodipino + valsartn disminuy la PAS central beta
ms ecazmente que la combinacin amlodipino + ateno- Para pacientes hipertensos IIa B 138, 582,
lol, en el estudio EXPLOR (Amlodipine-Valsartan Combi- con PWV > 10 m/s, se 586
nation Decreases Central Systolic Blood Pressure more puede considerar el empleo
Effectively tan the Amlodipine-Atenolol Combination) de cualquier frmaco
ambas combinaciones disminuyeron la PWV en 0,95 m/s, antihipertensivo siempre que se
sin diferencias signicativas durante las 24 semanas de logre una reduccin persistente
duracin del estudio399. Adems, en un estudio aleatoriza- de la PA a < 140/90 mmHg
do en pacientes con HTA leve-moderada, el nebivolol (un Se recomienda el tratamiento I A 284
BB vasodilatador) disminuy la presin central de pulso en antihipertensivo para pacientes
mayor medida que el metoprolol (un BB no vasodilatador) con EAP para alcanzar un
tras 1 ao de tratamiento, aunque no se detectaron cam- objetivo de PA < 140/90 mmHg
bios signicativos en el ndice de aumento ni en la PWV debido a su alto riesgo de infarto
de miocardio, ictus, insuficiencia
carotdeofemoral con cualquiera de los dos frmacos406.
cardiaca y muerte CV
Se ha documentado a largo plazo que el tratamiento me-
jora la evolucin de la rigidez arterial585. La relacin en- Aunque su uso requiere una IIb A 589, 590
tre la reduccin de la rigidez arterial y la menor inciden- estrecha vigilancia, se puede
considerar los bloqueadores beta
cia de complicaciones CV solo se ha documentado en un
para el tratamiento de la HTA
estudio con un muy pequeo nmero de pacientes con
de pacientes con EAP, dado que
enfermedad renal avanzada586. su empleo no se ha asociado a
exacerbacin de la EAP
6.12.3. Enfermedad arterial perifrica
EAP: enfermedad arterial perifrica; HTA: hipertensin arterial;
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina;
Un anlisis observacional prospectivo del estudio UKPDS
PWV: velocidad de la onda de pulso.
muestra que la incidencia de amputaciones y mortalidad a
relacionadas con la EAP en pacientes diabticos tiene una b
Nivel de evidencia.
relacin estrecha e inversa con la PAS alcanzada con el tra- c
tamiento315,587. La eleccin del frmaco antihipertensivo
tiene menos importancia que el control de la PA en pacien-
tes con EAP199. Los IECA han mostrado efecto benecioso en 6.13. Disfuncin sexual
un anlisis de subgrupos de ms de 4.000 pacientes con EAP
que participaron en el estudio HOPE (Heart Outcomes Pre- La disfuncin sexual tiene mayor prevalencia en los sujetos
vention Evaluation)588, pero el grupo tratado con el IECA hipertensos que en los normotensos, aunque la informacin
tena una PA ms baja que el grupo comparativo. publicada se reere fundamentalmente a los varones. La
disfuncin erctil est considerada un factor independiente especialmente cuando afecta a la funcin renal o conlleva
de riesgo CV y un indicador diagnstico temprano de dao un aumento marcado de la relacin pared/luz arteriolar o
orgnico asintomtico o clnico591. Por esta razn, la historia una reduccin de la distensin de grandes arterias.
mdica completa debe incluir la disfuncin sexual. Los Una estrategia diagnstica correcta para la HTA resisten-
cambios en el estilo de vida pueden mejorar la funcin te requiere informacin detallada de la historia mdica del
erctil592. Comparados con los antihipertensivos ms anti- paciente (incluidas las caractersticas del estilo de vida), un
guos, los nuevos frmacos antihipertensivos (ARA-II, IECA, examen fsico meticuloso y pruebas de laboratorio para de-
AC y BB vasodilatadores) tienen un efecto neutral, o incluso tectar factores asociados de riesgo, dao orgnico y altera-
benecioso, en la funcin erctil593. ciones del metabolismo de la glucosa, as como disfuncin
Se puede administrar de manera segura inhibidores de la renal avanzada que pudiese contrarrestar (por la retencin
fosfodiestarasa 5 a pacientes hipertensos, incluso los que de sodio) el efecto antihipertensivo del tratamiento. Siem-
reciben tratamiento combinado (con la posible excepcin pre se debe tener en consideracin la posibilidad de una
de los bloqueadores alfa y en ausencia de nitratos)594, y con causa secundaria para la HTA: el aldosteronismo primario,
ellos se puede mejorar la adherencia al tratamiento antihi- que puede ser ms frecuente de lo que se crea unos aos
pertensivo595. Los estudios sobre los efectos de la HTA y su atrs601, y la estenosis arterial renal de naturaleza ateros-
tratamiento en la disfuncin sexual femenina estn dando clertica, que es bastante comn entre los ancianos. Por
sus primeros pasos y se deben alentar596. ltimo, la PA ambulatoria debe registrarse regularmente,
no solo para descartar una posible resistencia falsa, sino
6.14. Hipertensin resistente tambin para cuanticar de manera ms efectiva la eleva-
cin de la PA y el efecto consecuente a las modicaciones
La HTA se dene como resistente o refractaria a tratamiento del tratamiento598,602.
cuando la estrategia teraputica, con cambios adecuados del En la prctica clnica puede ser difcil identicar a los
estilo de vida adems de un diurtico y otros dos antihiper- pacientes que no cumplen adecuadamente el tratamiento
tensivos de clases diferentes a dosis adecuadas (pero no ne- prescrito porque: a) el paciente puede proporcionar infor-
cesariamente un antagonista del receptor mineralcorticoi- macin engaosa, y b) los mtodos para evaluar objetiva-
deo), fracasa en la reduccin de la PAS y la PAD a valores < mente la adherencia al tratamiento son poco aplicables en
140 y 90 mmHg. Dependiendo de la poblacin examinada y el la prctica mdica cotidiana. Un estilo de vida poco saluda-
nivel de cribado, la prevalencia de la HTA resistente se sita ble puede darnos una pista, as como una actitud negativa
en un 5-30% de la poblacin total de hipertensos, y se estima del paciente hacia los medicamentos en general. Por lti-
que probablemente la prevalencia real sean cifras < 10%. La mo, el mdico podra tener que considerar suspender la ad-
HTA resistente se asocia a un alto riesgo CV y renal597-600. ministracin de todos los frmacos en un momento dado y
La HTA resistente puede ser real o solamente aparente volver a empezar con un rgimen farmacolgico ms senci-
o falsa. Una causa frecuente de la HTA falsa es la falta de llo bajo estrecha supervisin mdica; esta estrategia tam-
adherencia al rgimen de tratamiento que se ha prescrito, bin puede evitar el uso intil de frmacos inecaces. Aun-
un fenmeno muy comn y origen de las bajas tasas de que la hospitalizacin por HTA se considera inadecuada en
control de la PA en la poblacin hipertensa en todo el mun- la mayora de los pases europeos, el ingreso en el hospital
do. La falta de control de la PA puede depender tambin durante unos das podra estar indicado para revisar en es-
de: a) la persistencia de una actitud de alerta en el mo- tricto control mdico el efecto del tratamiento antihiper-
mento de medicin de la PA, con elevacin de la PA en tensivo en la PA.
consulta (pero no fuera de ella); b) el uso de manguitos de Aunque en la HTA resistente un aumento adicional de la
presin demasiado pequeos para brazos grandes, que im- dosis de diurticos puede lograr la reduccin de la PA (va-
piden una compresin adecuada de la arteria, y c) la seu- se a continuacin), la mayora de los pacientes con esta
dohipertensin por una marcada rigidez arterial (ms co- enfermedad requieren el empleo de ms de tres frmacos.
mn en ancianos, especialmente con arterias muy Anlisis de subgrupos de grandes ensayos clnicos y estu-
calcicadas) que impide la oclusin de la arteria braquial. dios observacionales han proporcionado evidencia de que
La HTA resistente real puede originarse por: a) factores todas las clases de frmacos con mecanismos de accin
del estilo de vida, como la obesidad o los aumentos mar- parcial o totalmente diferentes de los tres regmenes de
cados de peso, el consumo excesivo de alcohol (incluidas tratamiento existentes pueden reducir la PA en algunos
las borracheras de n de semana) y la ingesta abundante pacientes con HTA resistente603. Se ha publicado buena
de sodio, que puede contrarrestar el efecto de los frma- respuesta al tratamiento con antagonistas del receptor
cos antihipertensivos por vasoconstriccin sistmica, la mineralcorticoideo como espironolactona (incluso a dosis
retencin de sodio y agua y, en la obesidad, el efecto esti- bajas de 25-50 mg/da) o eplerenona, doxazosina (un blo-
mulador del sistema simptico de la resistencia a la insuli- queador alfa 1) y un aumento adicional de la dosis de diu-
na y las concentraciones de insulina elevadas; b) ingesta rticos604-608, diurticos de asa anlogos a las tiacidas o
crnica de sustancias vasopresoras o que favorecen la re- clortalidona en caso de afectarse la funcin renal. Dado
tencin de sodio; c) la AOS (habitualmente asociada a la que en la HTA refractaria puede darse una elevacin del
obesidad, aunque no invariablemente)521, quiz debido a volumen sanguneo609, la amilorida podra aadir su efecto
que la hipoxia nocturna, la estimulacin de quimiorrecep- al de un diurtico tiacdico o anlogo de las tiacidas pre-
tores y la privacin de sueo tienen un efecto vasocons- viamente administrado, aunque su empleo puede favore-
trictor duradero; d) formas secundarias de HTA no detec- cer la presencia de hiperpotasemia y no est indicado para
tadas, y e) dao orgnico avanzado e irreversible, pacientes con una marcada reduccin de la TFGe. La res-
56 G. Mancia et al
puesta de la PA a la espironolactona o a la eplerenona po- obtenido cierta evidencia de benecios adicionales, como
dra explicarse por las altas concentraciones plasmticas la disminucin de la rigidez arterial, la reversin de la HVI
de aldosterona que con frecuencia acompaan a la HTA y de la disfuncin diastlica, proteccin renal y mejora de
resistente, bien porque la secrecin de aldosterona escala tolerancia a la glucosa628-630.
pa a la reduccin temprana asociada al bloqueo del eje A excepcin de algunos problemas poco frecuentes rela-
renina-angiotensina610, bien por aldosteronismo primario cionados con el procedimiento intervencionista (hematoma
no detectado. Al contrario de lo publicado en un informe local, diseccin vascular, etc.), no se han descrito compli-
anterior611, los antagonistas de la endotelina no se han caciones serias ni deterioro de la funcin renal.
mostrado ecaces para la reduccin de la PA clnica en la Por el momento, la tcnica de denervacin renal es
HTA resistente, y su uso se ha asociado a una tasa de efec- prometedora, pero se necesitan datos adicionales de es-
tos secundarios considerable612. Los nuevos compuestos tudios con un diseo comparativo adecuado y a largo pla-
farmacolgicos para la reduccin de la PA (donantes de zo para establecer de manera concluyente su seguridad y
xido ntrico, antagonistas de la vasopresina, inhibidores su ecacia duradera frente al tratamiento farmacolgico
de endopeptidasa neutra, inhibidores de aldosterona sin- ptimo. El conocimiento de las causas subyacentes a la
tasa, etc.) se encuentran en fases iniciales de investiga- ecacia o inecacia de la denervacin renal (caracters-
cin613. Por el momento, no disponemos de ninguna otra ticas del paciente o fracaso del procedimiento de dener-
estrategia innovadora como alternativa al tratamiento vacin simptica renal) tambin es importante para evi-
farmacolgico de pacientes con HTA resistente. tar su utilizacin en sujetos con pocas probabilidades de
respuesta. Para ms detalles, consulte el documento
6.14.1. Estimulacin de barorreceptores carotdeos emitido por la ESH sobre denervacin renal631.
La estimulacin elctrica crnica de los nervios del seno ca- 6.14.3. Otras estrategias invasivas
rotdeo mediante un dispositivo implantado se ha mostrado
capaz de reducir la PAS y la PAD de sujetos con HTA resisten- Contina la investigacin en este campo y se estn evaluan-
te614-616. La reduccin fue bastante marcada cuando los valo- do nuevos procedimientos invasivos. Un ejemplo de ello es
res iniciales de PA eran muy altos; este efecto se observ la creacin quirrgica de una fstula arteriovenosa y des-
tambin en la PA ambulatoria y persisti hasta 53 meses615. compresin neurovascular que ha mostrado la reduccin de
Sin embargo, las observaciones a largo plazo incluyen sola PA en un pequeo nmero de casos de HTA resistente y
lamente a un pequeo nmero de pacientes y son necesa- grave (supuestamente por la reduccin de la sobreactividad
rios ms datos de pacientes con elevacin de la PA refracta- simptica central), aunque se ha observado una atenuacin
ria al tratamiento combinado para que se pueda conrmar de este efecto al cabo de 2 aos632. Adems, estn disponi-
la ecacia de este procedimiento a largo plazo. Aunque los bles nuevos catteres que permiten acortar la duracin del
efectos secundarios que se han observado son escasos y de procedimiento de ablacin renal y practicar la denervacin
localizados (infeccin, dao nervioso, neuralgia del nervio renal por otros medios diferentes de la radiofrecuencia
glosofarngeo, etc.), son necesarios ms datos para estable- (como los ultrasonidos).
cer de manera concluyente la seguridad del procedimiento. En trminos generales, la denervacin renal y la estimu-
Actualmente se evalan algunas mejoras tcnicas para relacin de barorreceptores carotdeos debe reservarse a pa-
ducir los inconvenientes de la implantacin quirrgica de cientes con HTA resistente y riesgo excesivamente alto, una
los dispositivos de estimulacin y para prolongar la vida de vez que se haya probado y documentado exhaustivamente
las bateras utilizadas. la inecacia de los tratamientos combinados para el control
de la PA. Para ambas estrategias, tiene una importancia
6.14.2. Denervacin renal fundamental determinar si las reducciones de la PA se
acompaan de una disminucin de la incidencia de la mor-
Una estrategia teraputica no farmacolgica para el trata- bimortalidad CV, dado que, segn la evidencia obtenida en
miento de la HTA resistente que est en auge es la destruc- los estudios FEVER y VALUE (Valsartan Antihypertensive
cin bilateral de nervios renales que se encuentran a lo Long-term Use Evaluation), en pacientes a tratamiento
largo de la arteria renal mediante distintos modelos de ca- combinado, el riesgo CV: a) fue mayor que para pacientes
tteres de ablacin por radiofrecuencia que se insertan por asignados aleatoriamente a monoterapia, y b) no disminuy
va percutnea en la arteria renal617-621. Los denervacin re- como resultado de una reduccin de la PA633,634. Esto plantea
nal se basa en la importancia de la respuesta simptica en la posibilidad de que se produzca un riesgo irreversible, lo
la resistencia vascular renal, la liberacin de renina y la cual se debe estudiar adecuadamente.
reabsorcin de sodio y el aumento del tono simptico del
rin y otros rganos que se da en los hipertensos622-624, y el 6.14.4. Seguimiento de la hipertensin resistente
efecto vasopresor de bras renales aferentes documentado
en investigaciones experimentales en animales625,626. El pro- Los pacientes con HTA resistente requieren una vigilancia
cedimiento se ha mostrado capaz de reducir de manera im- estricta. Para ello, debe medirse regularmente la PA en
portante la PA en consulta durante 1 ao y, en un pequeo consulta y al menos una vez al ao la PA ambulatoria. Tam-
nmero de pacientes, durante 2 o 3 aos tras el procedi- bin se puede considerar la medicin frecuente de la PA en
miento de denervacin. Se han observado menores reduc- el domicilio, adems de mediciones anuales de la estructu-
ciones en la PA ambulatoria o en el domicilio y en la necesi- ra y la funcin orgnica (particularmente del rin). Aun-
dad de frmacos antihipertensivos627, mientras que se ha que el uso de antagonistas del receptor mineralcorticoideo
a dosis bajas se ha asociado a pocos efectos secundarios, su 6.15. Hipertensin maligna

administracin debe acompaarse de frecuentes determi-
naciones de las concentraciones sricas de potasio y creati- La HTA maligna es una emergencia hipertensiva, denida
nina, ya que estos pacientes pueden contraer disfuncin clnicamente como PA muy alta junto con dao orgnico is-
renal aguda o crnica, especialmente cuando el tratamien- qumico (retina, rin, corazn o cerebro). Aunque su fre-
to se combina simultneamente con un ARA-II. Hasta que se cuencia es muy baja, el nmero absoluto de nuevos casos
recabe ms evidencia sobre la ecacia a largo plazo y la no ha cambiado mucho en los ltimos 40 aos. La tasa de
seguridad de la denervacin renal y la estimulacin de ba- supervivencia a los 5 aos del diagnstico ha mejorado sig-
rorreceptores, la implementacin de estos procedimientos nicativamente (hace 50 aos era cercana a cero), posible-
debe restringirse a operadores experimentados, y su diag- mente como resultado de un diagnstico ms precoz, obje-
nstico y su seguimiento deben realizarse nicamente en tivos de PA ms bajos y la disponibilidad de nuevas clases de
centros especializados en HTA631. frmacos antihipertensivos635. El tratamiento puede conse-
guir regresin del dao orgnico (al menos parcial)636, pero
6.14.5. Resumen de las recomendaciones sobre las el pronstico a largo plazo sigue siendo malo, especialmen-
estrategias teraputicas para pacientes con hipertensin te cuando la funcin renal est muy afectada637. Debido a su
arterial resistente baja incidencia, hasta la fecha no se han realizado estudios
controlados para evaluar adecuadamente el uso de nuevas
Estrategias de tratamiento para pacientes con hipertensin
clases de antihipertensivos. El tratamiento actual se basa
arterial resistente
en compuestos farmacolgicos que se puede administrar
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc por infusin intravenosa y con un incremento gradual de la
dosis, lo cual permite una accin rpida pero gradual para
Para los pacientes con HTA I C
evitar la excesiva hipotensin o un mayor dao orgnico is-
resistente, se recomienda que
el mdico revise el efecto
qumico. Los frmacos intravenosos ms utilizados son la-
antihipertensivo de los frmacos betalol, nitroprusiato de sodio, nicardipino, nitratos y furo-
del tratamiento combinado en semida, aunque el mdico debe decidir el tratamiento
curso y suspenda los que no tienen individual de estos pacientes graves. Cuando los diurticos
efecto o este es mnimo son insucientes para corregir el volumen de retencin, la
ultraltracin y la dilisis temporal pueden ayudar.
Se debe considerar la IIa B 604,
administracin de antagonistas 606-608
del receptor mineralcorticoideo, 6.16. Situaciones de emergencia y urgencia por
amilorida y doxazosina (bloqueador hipertensin
alfa 1) si no hay contraindicaciones
Las emergencias hipertensivas se denen como elevaciones
En caso de que el tratamiento IIb C muy marcadas de la PAS/PAD (> 180/> 120 mmHg) junto con
farmacolgico no sea eficaz, se
dao orgnico inminente o progresivo, como cambios neu-
puede considerar procedimientos
rolgicos graves, encelopata hipertensiva, infarto cere-
invasivos, como la denervacin
renal y la estimulacin del bral, hemorragia intracraneal, insuciencia aguda del VI,
barorreceptor edema pulmonar agudo, diseccin artica, insuciencia re-
nal o eclampsia. Las subidas importantes pero aisladas de la
Hasta que se disponga de evidencia I C PA sin dao orgnico agudo (urgencias hipertensivas), que
de la eficacia y la seguridad a normalmente se asocian a la interrupcin o reduccin del
largo plazo de la denervacin
tratamiento y la ansiedad, no se consideran emergencias
renal y e la estimulacin del
barorreceptor, se recomienda
hipertensivas y deben ser tratadas con la reinstauracin o
que estos procedimientos queden intensicacin del tratamiento antihipertensivo y trata-
en manos de operadores con miento para la ansiedad. Recientemente han surgido dudas
experiencia y que el diagnstico y sobre el posible efecto daino de las PA mximas compara-
el seguimiento se realicen das con los valores predominantes435. Esta cuestin requiere
en centros especializados en HTA ms estudio y se debe evitar el tratamiento excesivo.
El manejo de las emergencias hipertensivas depende del
Se recomienda considerar los I C
tratamientos invasivos solo para tipo de dao orgnico asociado: en caso de ictus, no se re-
pacientes con HTA resistente duce la PA o se reduce con mucha precaucin (vase la sec-
verdadera, con valores clnicos cin 6.10), y en caso de edema pulmonar agudo o diseccin
de PAS 160 mmHg y PAD artica, se reduce con tratamiento agresivo. En la mayora
110 mmHg, cuando la elevacin de los casos restantes, se propone que el mdico induzca
de la PA se confirme en la una disminucin pronta pero parcial de la PA para lograr una
monitorizacin ambulatoria reduccin < 25%, y a partir de ah proceder con cautela. Los
PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin
frmacos que se debe emplear, inicialmente por va intra-
arterial sistlica. venosa y despus por va oral, son los mismos recomenda-
a
Clase de recomendacin. dos para la HTA maligna (vase la seccin 6.15). En este
b
Nivel de evidencia. campo, todas las propuestas, a excepcin de las que aplican
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. al ictus agudo, se basan en la experiencia porque no existen
58 G. Mancia et al
ECa que hayan comparado la reduccin agresiva de la PA CV643. Aunque no se puede extraer conclusiones denitivas
frente a la conservadora, y la decisin de cmo actuar debe del estudio ASTRAL debido a las limitaciones del diseo (se
tomarse de manera individualizada a cada paciente. excluy de la aleatorizacin a los pacientes con una indica-
cin clara de intervencin) y la falta de poder estadstico,
6.17. Manejo perioperatorio de la hipertensin por el momento no se recomienda la intervencin en la este-
nosis arterial renal aterosclrotica si la funcin renal se ha
La presencia de HTA es uno de los motivos frecuentes para mantenido estable los ltimos 6-12 meses y si la HTA se pue-
posponer procedimientos quirrgicos que requiere el pa- de controlar con un rgimen farmacolgico aceptable (clase
ciente, aunque es discutible que esto sea realmente nece- III, nivel B). El rgimen medicamentoso puede incluir la ad-
sario638. A este respecto, podra ser ms importante estrati- ministracin de un ARA-II, excepto en la estenosis arterial
car el riesgo CV total del candidato a ciruga639. Tambin es renal bilateral, o en la unilateral si se ha determinado su
una cuestin de debate si el tratamiento antihipertensivo importancia funcional mediante ultrasonidos o gammagrafa.
debe mantenerse hasta el momento previo a la operacin.
Debe evitarse la suspensin repentina de clonidina o BB por 6.19. Hiperaldosteronismo primario
la probabilidad de repuntes de PA o de frecuencia cardiaca.
Se puede continuar con ambos frmacos inmediatamente Cuando se documenta hiperaldosteronismo primario unila-
despus de la ciruga; cuando la va oral no sea posible, los teral causado por adenoma productor de aldosterona o por
BB se administran por va parenteral y la clonidina, por va hiperplasia adrenal unilateral, el tratamiento de eleccin
transdrmica. El da programado para la ciruga debe evi- es la adrenalectoma laparoscpica unilateral, mientras
tarse la administracin de diurticos por su potencial inte- que para los pacientes con enfermedad adrenal bilateral
raccin adversa con la deplecin de uidos dependiente de (hiperplasia adrenal idioptica y adenoma bilateral), est
la ciruga. Debido a que la accin de los IECA y los ARA-II se indicado el tratamiento con antagonistas del receptor mi-
puede potenciar por la deplecin de uidos relacionada con neralcorticoideo. El hiperaldosteronismo sensible a gluco-
la ciruga, se ha propuesto no administrar estos frmacos el corticoides se puede tratar con una dosis baja de un gluco-
da de la ciruga y que se reinstauren cuando la replecin de corticoide de accin prolongada, como la dexametasona.
uidos est asegurada. La elevacin de la PA posquirrgica, El tratamiento quirrgico para pacientes con hiperal-
cuando ocurre, est causada normalmente por la ansiedad dosteronismo unilateral primario se ha demostrado capaz
y el dolor al despertar de la anestesia, y suele desaparecer de mejorar las concentraciones posoperatorias de potasio
cuando se tratan estos sntomas. Todas estas propuestas se srico en casi el 100% de los pacientes644 cuando el diag-
basan nicamente en la experiencia (clase IIb, nivel C). nstico y la indicacin de adrenalectoma se basan en
muestras adrenales venosas. La HTA se cura (PA < 140/90
6.18. Hipertensin renovascular mmHg sin medicacin antihipertensiva) en alrededor del
50% (intervalo, 35-60%) de los pacientes con hiperaldoste-
La estenosis arterial renovascular secundaria a aterosclerosis ronismo primario tras la adrenalectoma unilateral.
es relativamente frecuente, especialmente en ancianos, La probabilidad de curarse es mayor para los pacientes
pero rara vez evoluciona a HTA o insuciencia renal640. Sigue que no tienen ms de un familiar de primer grado con HTA,
siendo un tema de debate si los pacientes con HTA o insu- tratados con un mximo de dos frmacos antihipertensivos
ciencia renal se benecian de las intervenciones, fundamen- antes de la operacin, ms jvenes, con HTA de menor
talmente de la implantacin percutnea de stent en arteria duracin y sin remodelado vascular645,646. Los antagonistas
renal. Si bien hay informacin convincente (aunque no de del receptor mineralocorticoideo (espironolactona, eple-
estudios controlados) a favor de este procedimiento en pa- renona) estn indicados para pacientes con enfermedad
cientes jvenes, la mayora mujeres, con HTA no controlada adrenal bilateral y pacientes que, por una u otra razn, no
en hiperplasia bromuscular (tasa de xito, 82-100%; tasa de se someten a ciruga para el hiperaldosteronismo unilate-
reestenosis, 10-11%)641 (clase IIa, nivel B), su indicacin es ral primario. La dosis inicial de espironolactona debe ser
mucho ms controvertida en la HTA renovascular ateroscler- 12,5-25 mg diarios en una toma; se debe calcular la dosis
tica. Dos estudios retrospectivos mostraron mejoras en los efectiva ms baja y aumentarla poco a poco hasta llegar a
resultados, pero no los relativos a la mortalidad, en pacien- 100 mg/da o ms. La incidencia de ginecomastia con es-
tes con estenosis arterial renal bilateral complicada con epi- pironolactona depende de la dosis, mientras que la inci-
sodios recurrentes de IC aguda642. A pesar de que se han rea- dencia exacta de trastornos menstruales en mujeres pre-
lizado varios estudios controlados, sigue habiendo menopusicas se desconoce. Se puede aadir una pequea
incertidumbre sobre los benecios del intervencionismo (an- dosis de diurticos tiacdicos, triamtereno o amilorida
gioplastia o implantacin de stent) en el resto de las entida- para evitar el empleo de dosis ms altas de espironolacto-
des asociadas a la estenosis arterial renal. En dos ECa y 21 na, que pueden producir efectos secundarios.
estudios de cohortes publicados antes de 2007, los benecios La eplerenona es un nuevo antagonista selectivo del re-
no mostraron un patrn uniforme. Ms recientemente, el es- ceptor mineralocorticoideo sin efectos agonistas de antian-
tudio ASTRAL (STenting for Renal Artery Lesions), que inclua drgenos y progesterona, por lo que genera menos efectos
a 806 pacientes asignados aleatoriamente a tratamiento in- secundarios; tiene el 60% del poder antagonista de la espiro-
tervencionista (angioplastia e implantacin de stent) adems nolactona. Debido a la corta duracin de su accin, son ne-
de tratamiento farmacolgico o a tratamiento farmacolgico cesarias varias dosis al da (con una dosis inicial de 25 mg dos
solo, no proporcion evidencia de benecios clnicamente veces al da). En un estudio aleatorizado, a doble ciego y de
signicativos en la PA, la funcin renal o las complicaciones 16 semanas de duracin en el que se compar el efecto anti-
hipertensivo de la eplerenona (100-300 mg una vez al da) y lance ms favorable entre el benecio y el dao de la admi-
la espironolactona (75-225 mg una vez al da), la espironola- nistracin de aspirina en grupos especiales de pacientes en
ctona fue signicativamente superior a la eplerenona en la prevencin primaria. Los estudios sobre DM no han podido
reduccin de la PA en el hiperaldosteronismo primario647. establecer una relacin favorable entre el benecio y el
dao, mientras que un subestudio del estudio HOT, en el
que se clasic a los pacientes segn la TFGe en la fase de
7. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO aleatorizacin, mostr que la administracin de aspirina se
ASOCIADOS asoci a una tendencia signicativa hacia una reduccin
progresiva de las complicaciones CV ms importantes y
7.1. Frmacos hipolipemiantes muerte cuanto ms baja era la TFGe basal. Esta reduccin
fue ms marcada en pacientes hipertensos con TFGe < 45
Los pacientes con HTA, y especialmente los pacientes con ml/min/1,73 m2. En este grupo, el riesgo de sangrado fue
DM2 o sndrome metablico, presentan normalmente disli- moderado respecto al benecio CV658. La aspirina solo se
pemia aterognica, caracterizada por valores elevados de debe administrar cuando la PA est bien controlada. En con-
triglicridos y colesterol unido a lipoprotenas de baja den- clusin, se puede reconrmar las prudentes recomendacio-
sidad (cLDL) y cifras bajas de cHDL12,13,648. El benecio de nes incluidas en la gua de la ESH/ESC de 20072: se debe
aadir una estatina al tratamiento antihipertensivo qued prescribir tratamiento antiagregante, particularmente as-
claramente establecido en el estudio ASCOT-LLA (Anglo- pirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con complica-
Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering ciones CV previas y se debe considerarlo para pacientes hi-
Arm)649, como se resume en la gua de la ESH/ESC de 20072. pertensos con la funcin renal disminuida o riesgo CV alto.
La falta de benecios estadsticamente signicativos en el No se recomienda aspirina para pacientes hipertensos con
estudio ALLHAT se puede atribuir a la insuciente reduccin riesgo bajo-moderado cuyos benecios absoluto y dao
del colesterol total (el 11% en ALLHAT, comparado con el sean equivalentes. Cabe destacar que un reciente metan-
20% en ASCOT)650. Anlisis posteriores del estudio ASCOT lisis ha mostrado unas tasas ms bajas de incidencia de cn-
muestran que la adicin de una estatina al tratamiento an- cer y mortalidad en el grupo asignado a aspirina (pero no a
tihipertensivo a base de amlodipino puede reducir ms mar- warfarina) en estudios de prevencin primaria659. Si se con-
cadamente la incidencia del resultado CV primario que la rma esta observacin, este efecto adicional de la aspirina
adicin de una estatina al tratamiento a base con ateno- podra llevar a que se reconsidere un uso ms liberal. La
lol651. El efecto benecioso de la administracin de estati- administracin de aspirina a dosis bajas para la prevencin
nas en pacientes con complicaciones CV previas (objetivo de la preeclampsia se trata en la seccin 6.5.3.
de cLDL, < 3,0 mmol/l [115 mg/dl]) se ha reforzado por los
hallazgos del estudio JUPITER (Justication fort he Use of 7.3. Tratamiento de la hiperglucemia
Statins in PrimaryPrevention: an Intervention Trial Evalua-
ting Rosuvastatin)652, que mostr que una reduccin del 50% El tratamiento de la hiperglucemia para la prevencin de
del cLDL en pacientes con valores basales < 3,4 mmol/l (130 las complicaciones CV en pacientes con DM se ha evaluado
mg/dl) pero con cifras elevadas de protena C reactiva re- en una serie de estudios. En pacientes con DM1, el estudio
dujo los eventos CV en un 44%. Esto justica el uso de esta- DCCT (Diabetes Control and Complications) mostr convin-
tinas en pacientes hipertensos con riesgo CV alto. centemente que el tratamiento intensivo con insulina para
Como se indica en la reciente gua de la ESC/EAS653, en la proteccin vascular y la reduccin de complicaciones era
presencia de EC maniesta, la evidencia respalda clara- superior al tratamiento estndar660,661. En la DM2, varios es-
mente el uso de estatinas para conseguir cifras de cLDL < tudios importantes han investigado si el control glucmico
1,8 mmol/l (70 mg/dl)654. Los efectos beneciosos del tra- estricto, basado en frmacos o insulina orales, es superior a
tamiento con estatinas tambin se han observado en pa- un control menos estricto para la prevencin CV. En el UKPDS,
cientes con un ictus previo, con objetivos de cLDL deniti- el control glucmico estricto previno complicaciones micro-
vamente ms bajos que 3,5 mmol/l (135 mg/dl)655. Que vasculares (pero no ls macrovasculares)662, excepto en un
tambin se beneciaran con un objetivo < 1,8 mmol/l (70 grupo de pacientes con obesidad tratados con metformi-
mg/dl) es una cuestin abierta a futuros estudios. Ese tam- na663. Recientemente se ha explorado los objetivos de con-
bin es el caso para los pacientes hipertensos con riesgo CV trol glucmico adecuados en los estudios ADVANCE664, AC-
bajo-moderado, en los que la evidencia de los efectos be- CORD665 y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)666, en los
neciosos del tratamiento con estatinas no es clara656. que un brazo del estudio se asign a objetivos de glucohe-
moglobina (HbA1c) muy bajos (por debajo del 6,5 o el 6,0%).
7.2. Tratamiento antiagregante Ninguno de estos estudios mostr una reduccin signicati-
va del objetivo compuesto de valoracin de las ECV, pero
En prevencin secundaria, un importante metanlisis publi- una serie de metanlisis posteriores han documentado que
cado en 2009 mostr que la aspirina produjo una reduccin es probable que el control glucmico ms intensivo reduzca
absoluta de los resultados CV mucho mayor que el exceso las complicaciones coronarias no mortales y el IAM, as
absoluto de riesgo de hemorragias657. Sin embargo, en pre- como la nefropata, pero no el ictus ni la mortalidad CV o
vencin primaria la relacin entre el benecio y el dao es por todas las causas667-669. No obstante, el grupo asignado a
diferente, ya que la reduccin absoluta de complicaciones un objetivo de HbA1c ms bajo, especialmente en el estudio
CV es pequea y slo ligeramente mayor que el exceso ab- ACCORD, se asoci a un exceso de episodios hipoglucmicos
soluto de hemorragias importantes. Se ha estudiado un ba- y de mortalidad por todas las causas. Segn estos datos, la
60 G. Mancia et al
American Diabetology Association y la European Association 8. SEGUIMIENTO

for the Study of Diabetes (EASD)670 han tomado conjunta-
mente una actitud prudente al recomendar que los mdicos 8.1. Seguimiento de los pacientes hipertensos
individualicen los objetivos del tratamiento y eviten el tra-
tamiento excesivo de pacientes frgiles de alto riesgo, y Tras la instauracin del tratamiento farmacolgico antihi-
restrinjan el control ms estricto de la hiperglucemia a pa- pertensivo es importante ver al paciente en intervalos de
cientes ms jvenes con DM reciente, sin complicaciones o 2-4 semanas para evaluar los efectos del tratamiento en la
con complicaciones vasculares menores y con una expecta- PA y los posibles efectos secundarios. Algunos medicamen-
tiva de vida larga (objetivo de HbA1c, < 7,0%), mientras que tos tienen efecto en algunos das o semanas aunque puede
considera un control menos estricto (HbA1c en un 7,5-8,0% o ocurrir que la respuesta se retrase un par de meses. Una vez
ms) en pacientes complicados y frgiles, particularmente que se alcance el objetivo, es razonable un intervalo de
pacientes ancianos con problemas cognitivos y escasa capa- varios meses entre consultas; la evidencia conrma que no
cidad de autocuidado670,671. Para ms detalles, consulte la existen diferencias en el control de la PA entre intervalos de
gua de la ESC/EASD sobre el tratamiento de la DM672. 3 y de 6 meses673. Dependiendo de la organizacin local de
los recursos sanitarios, muchas de las ltimas consultas de
7.4. Resumen de las recomendaciones sobre el seguimiento las puede llevar a cabo personal sanitario no
tratamiento de los factores de riesgo asociados a mdico, como el de enfermera674. En pacientes estables, el
la hipertensin registro de la PA en el domicilio (AMPA) y la comunicacin
electrnica con el mdico (SMS, correo electrnico, redes
sociales o telecomunicacin automatizada para las lecturas
Tratamiento de los factores de riesgo asociados a la hipertensin de PA en el domicilio) son una alternativa aceptable675-677. En
cualquier caso, se recomienda la evaluacin de los factores
de riesgo y el dao orgnico asintomtico al menos cada 2
Se recomienda el uso de estatinas I A 649, aos.
para pacientes hipertensos con 652
riesgo CV moderado para lograr un 8.2. Seguimiento de sujetos con presin arterial
objetivo de cLDL < 3,0 mmol/l (115
normal alta e hipertensin de bata blanca
mg/dl)
En caso de EC manifiesta, se I A 654 Los sujetos con PA normal alta o HTA de bata blanca suelen
recomienda administrar estatinas tener factores de riesgo adicionales, como dao orgnico
para lograr un objetivo de cLDL <
asintomtico, y mayor probabilidad de tener HTA en consul-
1,8 mmol/l (70 mg/dl)
ta o persistente, respectivamente (vase la seccin
Se recomienda el tratamiento I A 657 3.1.3)285,351,678-681. Aunque no reciban tratamiento, se debe
antiagregante, particularmente citar a estas personas para consultas de seguimiento (al me-
aspirina a dosis bajas, para
nos una vez al ao) en las que se determine la PA dentro/
pacientes hipertensos con
complicaciones CV previas
fuera de consulta y se revise el perl de riesgo CV. Estas
consultas anuales son una buena ocasin para reforzar las
Se considerar tambin el uso de IIa B 658 recomendaciones sobre los cambios en el estilo de vida,
aspirina para pacientes hipertensos
que constituyen el tratamiento adecuado para la mayora
con la funcin renal afectada o con
riesgo CV alto, siempre que la PA
de estos pacientes.
est bien controlada
8.3. Presin arterial elevada en las consultas de
No se recomienda la aspirina para III A 657
control
la prevencin CV en pacientes
hipertensos con riesgo bajo-
moderado, para quienes beneficio y Tanto el paciente como el mdico tienen la tendencia de
riesgo absolutos son equivalentes interpretar la PA no controlada en una consulta determi-
nada como debida a factores ocasionales, por lo cual sub-
Para pacientes hipertensos con I B 670
diabetes mellitus, se recomienda
estiman su importancia clnica. Esto debe evitarse y el
un objetivo de HbA1c < 7,0% con el hallazgo de una PA elevada siempre debe llevar al mdico
tratamiento antidiabtico a investigar las causas, particularmente las ms comu-
nes, como la falta de adherencia al rgimen de trata-
Para pacientes ancianos ms frgiles IIa C
con diabetes mellitus de larga miento, la persistencia del efecto de bata blanca y el
duracin, ms comorbilidades y consumo ocasional o regular de frmacos y sustancias
alto riesgo, se debe considerar el que elevan la PA o contrarrestan los efectos del trata-
tratamiento con un objetivo de miento antihipertensivo (como el alcohol o antiinama-
HbA1c < 7,5-8,0% torios no esteroideos). Esta situacin requiere que se in-
terrogue al paciente (y a sus familiares) con tacto pero
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; CV:
cardiovascular; EC: enfermedad coronaria; PA: presin arterial. tambin con decisin y se repitan las mediciones de la PA
a
Clase de recomendacin. para atenuar la respuesta inicial de alerta. Si se conside-
b
Nivel de evidencia. ra que el tratamiento es inecaz para el control adecua-
c
Referencias que respaldan los niveles de evidencia. do de la PA, el rgimen de tratamiento debe modicarse
sin demora para evitar la inercia clnica, la principal cau-

Marcador de dao Sensibilidad para Periodo de tiempo Valor pronstico
sa del mal control de la PA en todo el mundo682,683. Hay orgnico los cambios para el cambio de los cambios
que tener en cuenta que la variabilidad de la PA entre
consultas puede ser un determinante de riesgo CV, inde- HVI/ Moderado
Baja S
pendientemente de los valores promedio de la PA alcan- electrocardiografa (> 6 meses)
zados con el tratamiento a largo plazo y, por lo tanto, la
proteccin CV puede ser mayor en pacientes con control Moderado
HVI/ecocardiografa Alta S
de la PA estable entre consultas. (> 6 meses)
HVI/ resonancia
8.4. Bsqueda continua de dao orgnico Moderado
magntica Moderada Sin datos
asintomtico cardiaca
(> 6 meses)
Varios estudios han mostrado que la regresin del dao Muy lento
orgnico asintomtico durante el tratamiento reeja la TFGe Moderada Sin datos
(aos)
reduccin inducida por tratamiento de complicaciones CV
morbimortales, de modo que ofrece una informacin muy Excrecin urinaria Rpido
Alta Moderado
valiosa sobre el grado de proteccin del paciente median- de protenas (semanas-meses)
te la estrategia teraputica adoptada. Esto se ha observa-
Grosor de la pared Lento
do en la regresin inducida por tratamiento de la HVI elec- Muy baja No
carotdea (> 12 meses)
trocardiogrca (criterios de voltaje o strain), la HVI
ecocardiogrca y las medidas derivadas de la electrocar- Velocidad de la Rpido
diografa de la MVI y el tamao de la AI150,151,261,684-686. Se ha Alta Datos limitados
onda de pulso (semanas-meses)
asociado menor incidencia de complicaciones CV y una
progresin ms lenta de la enfermedad renal con la reduc- ndice
Baja Sin datos Sin datos
cin inducida por tratamiento de la excrecin urinaria de tobillo-brazo
protenas tanto en pacientes diabticos como en no diab-
ticos227,262,535,536,687,688, pero, particularmente para la mi- Figura 5. Sensibilidad para detectar los cambios inducidos
croalbuminuria, se han publicado resultados discordan- por el tratamiento, tiempo hasta que se produce el cambio y
tes329,331. Ese ha sido el caso tambin en un reciente valor pronstico del cambio segn los marcadores de dao
subanlisis del estudio ACCOMPLISH, en el que la combina- orgnico asintomtico. HVI: hipertroa ventricular izquier-
cin de un IECA y un AC fue ms efectiva que la combinada; TFGe: tasa de ltrado glomerular estimada.
cin IECA + diurtico para prevenir la duplicacin de la
creatinina srica y la ERT, mientras que la reduccin de la
proteinuria fue menor539. Por otra parte, un reciente an-
lisis del estudio ELSA no pudo documentar de manera con- para realizar una valoracin adecuada. La informacin dis-
sistente el valor predictivo para los eventos CV de las re- ponible sobre la valoracin del dao orgnico durante el
ducciones inducidas por tratamiento en el GIM carotdeo tratamiento antihipertensivo se resume en la gura 5.
(posiblemente porque los cambios son mnimos y su impac- Adems, las mediciones de seguimiento deben incluir el
to se oculta en las grandes diferencias entre sujetos)188. perl lipdico, glucosa en sangre, creatinina y potasio s-
Esta conclusin est respaldada por varios metanli- ricos e, independientemente de su mayor o menor capaci-
sis689-691, aunque se han cuestionado algunos de ellos692. La dad para detectar rpidamente y con precisin la regre-
evidencia sobre el poder predictivo de los cambios induci- sin inducida por tratamiento, todas las mediciones de
dos por tratamiento en otras mediciones de dao orgnico dao orgnico deben proporcionar informacin til sobre
(TFGe, PWV e ITB) es muy poca o no existe. En trminos la progresin de alteraciones dependientes de la HTA, as
generales, parece razonable investigar la presencia de como sobre la aparicin de entidades que requieren inter-
dao orgnico, no solo para la estraticacin inicial del venciones teraputicas adicionales, como arritmias, is-
riesgo CV, sino tambin durante el seguimiento. Hasta la quemia miocrdica, placas estenticas e IC.
fecha no se ha realizado ningn anlisis de coste-ecacia
sobre cules seran los signos de dao orgnico que habra 8.5. Se puede reducir o interrumpir el
que investigar en el seguimiento de pacientes hipertensos. tratamiento antihipertensivo?
La determinacin de la excrecin urinaria de protenas
puede realizarse de manera able en una muestra matinal A algunos pacientes, en los que el tratamiento se acompaa
de orina, prueba que de bajo coste, amplia disponibilidad de un control efectivo de la PA durante un tiempo largo, se
y capacidad para mostrar los efectos del tratamiento en les puede reducir el nmero y la dosis de los frmacos utili-
unos meses. El bajo coste y la amplia disponibilidad del zados, particularmente cuando el control de la PA se acom-
ECG indican que se puede repetir con regularidad, aunque paa de cambios saludables en el estilo de vida, como pr-
es menos sensible para la deteccin de cambios en la HVI. dida de peso, hbitos de ejercicio y dieta baja en grasas y
Los cambios inducidos por tratamiento tambin son lentos sal, con lo cual desaparece su inuencia vasopresora. La
para las mediciones ecocardiogrcas de la MVI, adems reduccin de la medicacin debe hacerse gradualmente y
esta tcnica tiene la desventaja de su menor disponibili- se debe examinar al paciente con frecuencia, por el riesgo
dad, costes ms altos, tiempo extra y requiere experiencia de reaparicin de la HTA.
62 G. Mancia et al
9. MEJORA DEL CONTROL DE LA PRESIN terrumpido, reanudarlo es ms difcil. Sin embargo, los
ARTERIAL EN LA HIPERTENSIN pacientes que hacen mal uso tienen un riesgo ms alto de
abandonar el tratamiento, por ello es importante identi-
A pesar de la abrumadora evidencia de que la HTA en uno carlos.
de los riesgos CV ms importantes y de que los tratamien- La mala adherencia es extremadamente comn para los
tos para la reduccin de la PA reducen sustancialmente el cambios en el estilo de vida y, lo que es importante, se ex-
riesgo, los estudios realizados fuera de Europa y en varios tiende a la medicacin prescrita con bastante rapidez: ms
pases europeos16,683 concuerdan en mostrar que: a) un alto de un tercio de los pacientes abandona el tratamiento ini-
porcentaje de hipertensos no tienen conocimiento de su cial despus de 6 meses, y despus de 1 ao, la mitad;
enfermedad o, si lo tienen, no reciben tratamiento693,694; adems, el 10% de los pacientes olvida tomar la medicacin
b) rara vez se alcanzan los objetivos de PA, independien- a diario704,705. Para la HTA (y otras enfermedades crnicas),
temente de que se prescriba tratamiento o de que exami- el estudio de la adherencia al tratamiento ahora se facilita
nen a los pacientes especialistas o mdicos generales695,696; por los mtodos electrnicos para medir la adherencia y la
c) el fracaso en el control de la PA se asocia a un riesgo CV disponibilidad de bases de datos administrativas que pro-
elevado y persistente697,698, y d) el grado de sensibilizacin porcionan informacin de toda la poblacin709,711. Se han
sobre la HTA y el control de la PA mejora muy lentamente, propuesto distintas estrategias para reducir la inercia mdi-
o no mejora en absoluto, incluso en prevencin secunda- ca, el desconocimiento de la HTA y la mala adherencia al
ria699,700. Dado que en estudios clnicos el tratamiento anti- tratamiento.
hipertensivo puede lograr el control de la PA en la mayora Los programas de formacin para mdicos reducen nota-
de los pacientes701, estos datos reejan la gran brecha blemente la inercia, aunque quiz con menos benecios
existente entre el potencial del tratamiento y la prctica que lo esperado712-714; hay consenso en que la elaboracin de
clnica real. Como consecuencia de ello, la PA elevada si- materiales informativos sencillos, distribuidos en prensa,
gue siendo una causa importante de muerte y morbilidad consultas, farmacias, escuelas y otros lugares pblicos pue-
CV en Europa y el resto del mundo702. Por lo tanto, es im- de mejorar la informacin y la motivacin de las personas
prescindible detectar y tratar a ms pacientes hiperten- interesadas715. Hay que hacer hincapi en la importancia de
sos, as como mejorar la ecacia de los tratamientos utili- medir y registrar la PA, incluso en consultas que no tienen
zados. conexin con la HTA o con problemas de naturaleza CV, para
En trminos generales, se han descrito tres causas prin- obtener datos sobre la PA a lo largo de los aos. La adheren-
cipales para la baja tasa de control de la PA en la vida real: cia al tratamiento tambin puede mejorar con la simplica-
a) la inercia mdica703; b) la falta de adherencia al trata- cin del tratamiento716 y con la automedicin de la PA en el
miento del paciente704,705, y c) las deciencias de los siste- domicilio66; el uso de la telemetra para la transmisin de
mas de salud en su estrategia de manejo de enfermedades datos registrados en el domicilio tambin aporta un efecto
crnicas, aunque el retraso en la instauracin de trata- favorable adicional98,99.
miento cuando el dao orgnico es irreversible o difcil- Los responsables de la salud deben facilitar la implemen-
mente reversible tambin es un factor importante272. La tacin de las guas como un medio para la formacin de los
inercia mdica (falta de medidas teraputicas ante la PA mdicos sobre datos cientcos recientes, ms que como un
no controlada) se genera por varios factores: dudas sobre medio de contencin de gastos. Del mismo modo, deben
el riesgo que representa la PA alta, particularmente en el fomentar estrategias multidisciplinarias para la prevencin
anciano, el temor a una reduccin de la perfusin en rga- CV, haciendo que el mdico reciba el mismo mensaje de
nos vitales cuando se reduce la PA (el fenmeno de la cur- motivacin desde distintas perspectivas. El intento ms se-
va en J) y la preocupacin sobre los efectos secundarios. rio de un sistema de salud para mejorar algunos aspectos
Algunos mdicos son escpticos ante las guas de prctica del diagnstico y el tratamiento de la HTA se realiz en
clnica debido a su multiplicidad y sus diferentes orgenes Reino Unido con la aplicacin del principio de remuneracin
(sociedades cientcas nacionales e internacionales, agen- por actuacin, es decir, ofreciendo incentivos a los mdicos
cias gubernamentales, hospitales, etc.), que hacen que por el diagnstico y el manejo apropiado de enfermedades
las recomendaciones en ocasiones no concuerden. Las re- crnicas, incluida la HTA. El impacto de esta medida en la
comendaciones se perciben frecuentemente como poco calidad de la atencin y los resultados para la HTA son in-
realistas cuando se aplican al contexto donde el mdico ciertos. Un primer informe mostr que la implementacin
desarrolla su trabajo706. de esta medida se asoci a un aumento de la tasa de moni-
La baja adherencia al tratamiento es una causa an ms torizacin y control de la PA entre mdicos de atencin pri-
importante del inadecuado control de la PA, porque impli- maria717, mientras que informes posteriores mostraron que
ca a un elevado nmero de pacientes y su relacin con la esta tendencia no se haba mantenido. Adems, no se ob-
persistencia de valores elevados de PA y el riesgo CV alto servaron cambios estadsticamente signicativos en la inci-
est plenamente documentada704-710. La falta de adheren- dencia acumulada de resultados adversos o mortalidad rela-
cia se divide entre los pacientes que interrumpen el trata- cionados con la HTA tras la implementacin del principio de
miento y los que lo siguen de manera incorrecta (toman la remuneracin por actuacin para los subgrupos de pacien-
medicacin irregularmente por retraso en los horarios o tes con tratamiento en curso y los de nuevo tratamien-
interrumpen durante periodos cortos el tratamiento pres- to718,719.
crito). Los pacientes que interrumpen el tratamiento re- La tabla 17 incluye una lista de las intervenciones asocia-
presentan un mayor problema porque, normalmente, su das con el aumento de adherencia al tratamiento del pa-
comportamiento es intencionado y, una vez que se ha in- ciente.
das. En un contexto ideal, todos los profesionales de la sa-

Tabla 17
lud cooperan para conseguir el xito de las intervenciones
Mtodos para mejorar la adherencia a las
contra esta enfermedad durante la vida del paciente. En
recomendaciones del mdico
una revisin de los resultados de 13 estudios, los programas
En el paciente de interpretacin del manejo de la enfermedad resultaron
en una reduccin de la PAS y la PAD signicativamente ma-
Informacin combinada con estrategias de motivacin
yor que en los grupos de control. El efecto fue equivalente
(vase la seccin 5.1.6 sobre dejar de fumar)
a reducciones de 5 mmHg y > 4 mmHg de la PAS y la PAD
Sesiones de grupo respectivamente723.
Automedicin de la presin arterial
10.1. Estrategia en equipo para el manejo de la
Automanejo con sistemas simples para guiar al paciente enfermedad
Intervenciones complejas*
En la organizacin de los sistemas de salud de Europa, hay
En el tratamiento farmacolgico grandes variaciones, pero en la mayora de los pases la HTA
Simplificacin del rgimen de tratamiento se diagnostica y se maneja en atencin primaria (mdico de
familia). En algunos pases, los especialistas de consulta
Empaquetado con recordatorio ambulatoria se encargan de las pruebas ms complejas (ul-
En el sistema de salud trasonidos, etc.) y de los casos ms difciles de tratar, mien-
tras que otros disponen nicamente de especialistas basa-
Intensificacin de la atencin (monitorizacin,
dos en el hospital y unidades de HTA como referencia. En un
seguimiento telefnico, recordatorios, visitas a domicilio,
pequeo nmero de pases, personal de enfermera con
telemonitorizacin de la presin arterial en el domicilio,
educacin y entrenamiento especcos asiste al mdico en
apoyo social, asesoramiento y empaquetado asistidos por
la prescripcin de tratamiento, consulta, referencia e in-
ordenadores)
cluso la hospitalizacin de sujetos con PA elevada. Sin em-
Intervenciones que impliquen directamente al bargo, en la mayora de los pases, la enfermera no com-
farmacutico parte estas responsabilidades del mdico. Varios estudios
muestran que la atencin en equipo puede reducir en ma-
Estrategias de reembolso que incentiven el compromiso
yor grado la PA que la atencin convencional724, con mayor
del mdico general en la evaluacin y el tratamiento de
reduccin de la PAS (aprox., 10 mmHg de media) y alrede-
la HTA
dor de un 22% ms en la tasa de control de la PA, segn un
*La mayora de las intervenciones que resultaron efectivas a metanlisis de 37 estudios en los que se compar la aten-
largo plazo fueron las complejas, incluidas las combinaciones cin en equipo frente a la convencional725. La atencin en
de atencin ms adecuada, informacin, recordatorios, equipo, comparada con la convencional, se ha mostrado
automonitorizacin, refuerzo, asesoramiento, terapia efectiva si implica la participacin de personal de enferme-
familiar, terapia psicolgica, intervencin en casos de crisis, ra o farmacuticos en la consulta o en la comunidad724. El
seguimiento telefnico manual, atencin de apoyo,
efecto benecioso de la implicacin de farmacuticos y en-
programas basados en el lugar de trabajo y participacin de
fermera en el manejo de la HTA se ha obtenido cuando
los profesionales de farmacia.
entre sus tareas se inclua la educacin del paciente, con-
sejos mdicos y de comportamiento, evaluacin de la adhe-
rencia al tratamiento y, para farmacuticos, la interaccin
con los mdicos en el rea del tratamiento basado en las
guas de prctica clnica724,726,727. En una revisin de 33 ECa
10. MANEJO DE LA ENFERMEDAD publicados entre 2005 y 2009, los objetivos de PA se alcan-
HIPERTENSIVA zaban ms frecuentemente cuando la interaccin inclua un
algoritmo de tratamiento administrado por enfermera, que
Si bien la evidencia muestra claramente el efecto protector se encargaba asimismo del seguimiento telefnico del pa-
del tratamiento antihipertensivo (vase la seccin 4.1), no ciente726,728,729. Sin duda, las estrategias en equipo tienen un
est tan claro cmo se debe organizar y proporcionar la importante potencial para mejorar el tratamiento antihi-
atencin mdica a los pacientes hipertensos en la comuni- pertensivo, comparadas con las estrategias basadas nica-
dad720. Sin embargo, parece haber pocas dudas en cuanto a mente en el mdico. Mdicos, enfermeras y farmacuticos
que el manejo de la enfermedad hipertensiva requiere una deben estar representados y el mdico general, cuando
estrategia multidisciplinaria. Esto implica la participacin fuera necesario, debe interactuar con especialistas de va-
de diversos profesionales de la salud720-722: el mdico gene- rias reas, como internistas, cardilogos, nefrlogos, endo-
ral, que atiende a la mayora de los pacientes hipertensos; crinlogos y dietistas. La contribucin de la enfermera es
especialistas de varios campos, dependiendo de la natura- especialmente importante para la implementacin de cam-
leza de la HTA y la dicultad del tratamiento; personal de bios en el estilo de vida, para los que la adherencia a largo
enfermera entrenado especcamente en el seguimiento plazo es extremadamente baja. En una reciente publica-
del paciente hipertenso durante su vida, y farmacuticos cin de la ESH sobre centros de excelencia, se encuentran
que gestionan las recetas del mdico, tratan directamente ms detalles sobre la organizacin del trabajo en equipo
los problemas del paciente y resuelven muchas de sus du- para el manejo de la HTA730.
64 G. Mancia et al
10.2. Modos de prestacin de atencin mdica veedores, farmacias, laboratorios, hospitales o asegura-
doras) puede fomentar el desarrollo de herramientas a
La atencin mdica normalmente se proporciona en una medida de cada paciente individual, potenciar su com-
relacin presencial (cara a cara), es decir, en la consulta promiso con la salud y la prevencin de enfermedades,
primaria, la consulta del especialista o el hospital; sin mejorar los resultados y la satisfaccin del paciente.
embargo, disponemos tambin de otros mtodos, como Otras innovaciones incluyen la incorporacin de tecnolo-
las entrevistas telefnicas y la telemedicina avanzada ga computarizada de apoyo al proceso de toma de deci-
(como las videoconferencias). El contacto telefnico siones para el manejo de la PA elevada.
para la modicacin de los comportamientos del pacien-
te es ms ecaz que el contacto presencial726: a) permite
contactar a un nmero mayor de pacientes; b) se necesi- 11. LAGUNAS EN LA EVIDENCIA Y NECESIDAD
ta poco tiempo y no se pierden horas de trabajo, y c) el DE FUTUROS ENSAYOS
contacto puede ser ms frecuente, lo cual brinda la opor-
tunidad de resolver las dudas y preocupaciones del pa- Basndose en la revisin de la evidencia disponible para
ciente en el momento adecuado, ajustar el tratamiento la elaboracin de la gua sobre HTA de 2013, se han identi-
y, en denitiva, mejorar la adherencia. Es muy importan- cado varios temas teraputicos que siguen abiertos a de-
te destacar que estos nuevos modelos de atencin en nin- bate y se beneciaran de futuras estudios:
gn caso deben sustituir la consulta con el mdico, sino
que se trata de una estrategia adicional para potenciar 1. Est indicado el tratamiento antihipertensivo para to-
una buena relacin entre el paciente y los profesionales dos los pacientes con HTA de grado 1 cuando su riesgo CV
de la salud. sea bajo-moderado?
2. Est indicado el tratamiento antihipertensivo para
10.3. El papel de las tecnologas de la informacin pacientes ancianos con PAS de 140-160 mmHg?
y la comunicacin 3. Est indicado el tratamiento antihipertensivo para su-
jetos con HTA de bata blanca? Se puede diferenciar esta
Varios estudios en los que se han empleado tecnologas de entidad entre los pacientes que requieren tratamiento y los
la comunicacin muestran que existen nuevas formas para que no?
que el profesional de la salud se comunique con el pacien- 4. Debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo en pa-
te, las cuales permiten, en teora, ajustar el plan de trata- cientes con PA normal alta y, en caso armativo, qu pa-
miento de manera ecaz y en el momento adecuado. La cientes?
telemonitorizacin de la PA en el domicilio es un buen 5. Cules son los valores ptimos de PA en consulta (es
ejemplo: varios estudios han demostrado que la transmisin decir, los ms protectores y seguros) que deben alcanzar los
electrnica de AMPA en el domicilio lleva a mayor adheren- pacientes en tratamiento de distintas situaciones demogr-
cia al rgimen de tratamiento y un control ms efectivo de cas y clnicas?
la PA677,728,731,732. Otros ejemplos son el uso de telfonos inte- 6. Las estrategias de tratamiento basadas en el control
ligentes, telfonos mviles, Bluetooth, mensajes de texto, de la PA fuera de consulta ofrecen ventajas (reduccin de la
historias mdicas personales electrnicas y portales de pa- morbimortalidad clnica, menos frmacos, menos efectos
cientes, herramientas encaminadas a favorecer la automo- secundarios) frente a las estrategias basadas en control
nitorizacin de la ecacia del tratamiento y la adherencia a convencional de la PA (en consulta)?
la medicacin prescrita y proporcionar informacin al per- 7. Cules son los valores ptimos de PA fuera de consulta
sonal sanitario. No obstante, de ninguno de ellos se ha de- (ambulatoria y en domicilio) que se debe alcanzar con el
mostrado ecacia en ECa, por lo que su ventaja frente a la tratamiento? Los objetivos para hipertensos de alto riesgo
atencin mdica clsica est todava sin estable- deben ser ms altos o ms bajos?
cer723,724,731-734. 8. La PA central contribuye a la prediccin de complica-
El impacto en el manejo del riesgo y la seguridad del ciones CV en pacientes hipertensos tratados y no tratados?
paciente por las tecnologas de la informacin y la comu- 9. Los procedimientos invasivos para el tratamiento de
nicacin en general y los sistemas de apoyo computariza- la HTA resistente se comparan favorablemente con el trata-
dos para la toma de decisiones en particular se ha analiza- miento farmacolgico ptimo? Proporcionan un control de
do en profundidad en el informe e-Health for Safety la PA a largo plazo y reducen las complicaciones morbimor-
publicado por la Comisin Europea en 2007 (review.eprac- tales?
tice-en/en/library/302671). El informe sostiene que estos 10. Los cambios inducidos por tratamiento en el dao
sistemas pueden: a) prevenir errores mdicos y eventos orgnico asintomtico pueden predecir los resultados? Qu
adversos; b) iniciar respuestas rpidas ante una complica- medidas (o combinacin de medidas) son ms tiles?
cin, permitir su seguimiento y proporcionar informacin 11. Las modicaciones del estilo de vida que reducen la
para aprender de ella; c) proporcionar informacin que PA tienen tambin capacidad para reducir la morbimortali-
facilite las decisiones diagnsticas y teraputicas, y d) fa- dad de los pacientes hipertensos?
vorecer la participacin del paciente en el proceso de 12. La reduccin de la variabilidad de la PA de 24 h indu-
toma de decisiones, que podra mejorar su cooperacin y cida por tratamiento contribuye a la proteccin CV median-
su adherencia735. te el tratamiento antihipertensivo?
La conexin de la historia mdica del paciente con dis- 13. La reduccin de la PA reduce de manera consistente
tintos archivos electrnicos de salud (de distintos pro- el riesgo CV en la HTA resistente?
Si bien los ECa son la piedra angular para resolver c

Department of Hypertension and Diabetology, Medical
cuestiones teraputicas, est igualmente claro que no University of Gdansk, Gdansk, Polonia
cabe esperar que puedan responder en un futuro prximo d
Universidad de Valencia, Instituto de Investigacin
a todas las cuestiones planteadas. Algunos temas, como INCLIVA y CIBERobn, Madrid, Espaa.
la reduccin de las complicaciones CV morbimortales con e
University of Milan, Istituto Auxologico Italiano, Miln,
el tratamiento de hipertensos de grado 1 con bajo riesgo Italia.
CV o la reduccin de complicaciones CV mediante modi- f
Klinik fr Innere Medizin III, Universitaetsklinikum des
caciones en el estilo de vida, necesitaran la realizacin Saarlandes, Homburg/Saar, Alemania.
de estudios con miles de participantes durante periodos g
General Practice and Family Health Care, Ghent
muy largos, y adems podran plantear problemas ticos. University, Ghent, Blgica.
Otros temas, como el benecio del tratamiento en la HTA h
Centre for Cardiovascular Prevention, CharlesUniversity
de bata blanca o el poder predictivo adicional de la PA Medical School I and Thomayer Hospital, Praga, Repblica
central frente a la perifrica, requieren un esfuerzo de Checa.
investigacin enorme para los pequeos benecios previ- i
Department of Public Health, University Hospital,
sibles. Parece razonable, al menos durante los prximos Ghent, Blgica.
aos, dedicar los ECa a temas importantes (a la vez que j
College of Medical, Veterinary and Life Sciences,
asequibles), como los objetivos ptimos de PA que se University of Glasgow, Glasgow, Reino Unido.
puede lograr con tratamiento, los valores de PA que hay k
Cardioangiology with CCU, Department of Translational
que tratar y alcanzar en ancianos hipertensos, la reduc- Medical Science, Federico II University Hospital, Npoles,
cin clnica de las complicaciones morbimortales me- Italia.
diante nuevas estrategias de tratamiento de la HTA resis- l
University Medical Centre Utrecht, Utrecht, Pases
tente, y los posibles benecios del tratamiento de Bajos.
individuos de alto riesgo con PA normal alta. Otras cues- m
Department of Social- and Welfare Studies, Faculty of
tiones importantes, como el valor predictivo de la PA fue- Health Sciences, University of Linkping, Linkping, Suecia.
ra de consulta y del dao orgnico, se pueden evaluar de n
Centre for Cardiovascular Sciences, University of
manera ms realista aadiendo estas mediciones al dise- BirminghamSWBH NHS Trust, Birmingham, Reino Unido y
o de algunos estudios aleatorizados que van a realizarse Department of Cardiovascular Medicine, University of
en un futuro prximo. Mnster, Alemania.
o
Department ofCardiology, University of Oslo, Ullevaal
Hospital, Oslo, Noruega.
ANEXO p
Department of Pharmacology and INSERM U970,
European Hospital Georges Pompidou, Pars, Francia.
Filiaciones de los miembros del Grupo de Trabajo q
Cardiology Department,Asklepeion General Hospital,
Atenas, Grecia.
Giuseppe Mancia (Coordinador)a, Robert Fagard r
Department of ClinicalSciences, Lund University, Scania
(Coordinador)b, Krzysztof Narkiewicz (Coordinador de University Hospital, Malmo, Suecia.
Seccin)c, Josep Redon (Coordinador de Seccin)d, Alberto s
Unidad de Hipertensin, Hospital 12 de Octubre, Madrid,
Zanchetti (Coordinador de Seccin)e, Michael Bhmf, Thierry Espaa.
Christiaensg, Renata Cifkovah, Guy De Backeri, Anna t
Nephrology and Hypertension, University Hospital,
Dominiczakj, Maurizio Galderisik, Diederick E. Grobbeel, Erlangen, Alemania.
Tiny Jaarsmam, Paulus Kirchhofn, Sverre E. Kjeldseno, u
Cardiology Practice, Ostlandske Hjertesenter, Moss,
Stphane Laurentp, Athanasios J. Manolisq, Peter M. Nilssonr, Noruega.
Luis Miguel Ruilopes, Roland E. Schmiedert, Per Anton v
Nufeld Department of Medicine, John Radcliffe
Sirnesu, Peter Sleightv, Margus Viigimaaw, BernardWaeberx y Hospital, Oxford, Reino Unido.
Faiez Zannady. w
Heart Health Centre, North Estonia Medical Centre,
a
Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Universit Tallinn University of Technology, Tallinn, Estonia.
Milano-Bicocca; IRCSS, Istituto Auxologico Italiano, Miln, x
Physiopathologie Clinique, Centre Hospitalier
Italia. Universitaire Vaudois, Lausana, Suiza.
b
Hypertension and Cardiovascular Rehab. Unit, KU y
INSERM, Centre dInvestigation Clinique 9501 y U 1116,
Leuven University, Leuven, Blgica. Universit de Lorrainey CHU, Nancy, Francia.
El texto CME Gua de prctica clnica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensin arterial (2013) est acreditado por la European
Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). La EBAC trabaja de acuerdo con los estndares de calidad del European Accreditation Coun-
cil for Continuing Medical Education (EACCME), institucin dependiente de la European Union of Medical Specialists (UEMS). En cumpli-
miento con las guas EBAC/EACCME, todos los autores participantes en este programa han declarado sus potenciales conictos de intereses
que pudieran afectar a este documento. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los potenciales conictos de intereses
relevantes al programa sean declarados a los participantes antes de iniciar las actividades CME.
Las preguntas sobre esta CME para este artculo estn disponibles en European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eur-
heartj) y en la pgina web de la Sociedad Europea de Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines).
66 G. Mancia et al
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ISSN: 1889-1837 rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra

Gua de prctica clnica de la ESH/

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

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2013 ESH/ESC Guidelines

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 4

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Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

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Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

GUA DE PRCTICA CLNICA DE LA ESH/ESC PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, Espaa. Ex presidente de la European Society of

Gua de prctica clnica de la ESH/

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

Gua de prctica clnica de la ESH/ESC para el manejo

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Giuseppe Mancia (Coordinador) (Italia)*,

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Esta gua se ha publicado tambin en Journal of Hypertension, doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc, en Blood

NDICE DE CONTENIDOS 3.2. Historia mdica ..............................................14

8.5. Se puede reducir o interrumpir el tratamiento JNC: Comit Nacional Conjunto

Clases de recomendacin Denicin Denominacin propuesta

Tabla 2 las recomendaciones emitidas en la gua de 2013 sobre HTA

13. Ampliacin del captulo dedicado a las estrategias te-

2.1. Relacin entre presin arterial y dao HTA: hipertensin arterial.

Otros factores de riesgo, dao orgnico asintomtico Presin arterial (mmHg)

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

la denicin de la HTA segn la PA automedida y ambulato-

Medir la PA en ambos brazos en la primera consulta para PA en el domicilio 135 y/o 85

3.1.4. Indicaciones clnicas para la presin arterial fuera

1. Duracin y valores previos de la PA alta, incluidas las mediciones en el domicilio

3.4. Resumen de las recomendaciones sobre Tabla 9

AMPA: automedicin de la presin arterial; CV: cardiovascular; ECV:

Tener una historia familiar positiva es una caracterstica

Marcador Valor predictivo CV Disponibilidad Reproducibilidad Coste-eficacia

Medicin de la presin arterial, historia mdica y exploracin fsica

Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

Indicaciones clnicas Indicaciones diagnsticas

Historia mdica Exploracin fsica Pruebas de Pruebas de Pruebas

4. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO mendaciones en su documento de 2009141 basndose en una

4.2.5. Hipertensin de grado 1 en el anciano 4.2.7. Resumen de las recomendaciones para

Instauracin de tratamiento antihipertensivo

Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

(morbimortalidad CV a 10 aos > 20%), un reciente suban- 4.3.4.1. Diabetes mellitus

4.3.4. Pacientes de alto riesgo 4.3.4.2. Complicaciones cardiovasculares previas

Presin arterial (mmHg)

Objetivos de presin arterial para pacientes hipertensos

Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

Frmaco Contraindicacin absoluta Contraindicacin relativa

pleo de frmacos antihipertensivos en el tratamiento de la 5.2.2. Monoterapia y tratamiento combinado

Elevacin leve de la PA Elegir entre Elevacin marcada de la PA

Un solo frmaco Una combinacin de dos frmacos

Cambiar Frmaco en curso Combinacin previa Aadir un tercer frmaco

Monoterapia a Una combinacin Cambiar Combinacin

Estudio Comparador Tipo de pacientes Diferencia en Resultados

Bloqueadores beta Antagonistas del receptor

6. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN antihipertensivo debe evaluarse mediante monitorizacin de

6.6. Diabetes mellitus

La PA alta es una caracterstica comn tanto en DM1 como

6.7. Sndrome metablico 6.7.1. Resumen de las recomendaciones sobre las

6.8. Apnea obstructiva del sueo

La AOS ha sido objeto de un reciente documento de con-

Se debe considerar un IIa B 280, 296,