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Consenso de cuidado com a pele do Recm nascido
Consenso de
cuidado com
a pele do
recm-nascido
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Consenso de cuidado
com a pele do Recm-nascido
Autores:
Vnia Oliveira de Carvalho

Pediatra, Doutora em Sade da Criana e do Adolescente com rea
de concentrao em Dermatologia Peditrica, Professora Adjunta do
Departamento de Pediatra da UFPR na Disciplina de Dermatologia Peditrica.
Jandrei Rogrio Markus

Pediatra Infectologista Peditrico Especialista em Dermatologia Peditrica
Mestre em Sade da Criana e do Adolescente/Doutor em Sade da
Criana e do Adolescente com concentrao em Dermatologia Peditrica/
Professor de Pediatria e Dermatologia ITPAC Porto Nacional Tocantins/
Infectologista Peditrico SCIH Hospital e Maternidade Dona Regina 3
Palmas Tocantins / Membro do Comit de Dermatologia Peditrica da
Sociedade Brasileira de Pediatria
Kerstin Taniguchi Abagge

Professora Assistente do Departamento de Pediatria da UFPR (Universidade
Federal do Paran)/Coordenadora do Curso de Especializao em Pediatria/
Dermatologia Peditrica - HC-UFPR - Presidente do Departamento Cientfico
de Dermatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Susana Giraldi
Dermatologista e Pediatra - Hospital de Clnicas da Universidade Federal do
Paran.
Tnia Bernadete Campos

Pediatra e Professora em Pediatria - Hospital Universitrio UFSC.
4
ndice
Introduo 04
Viso geral e cuidados
da pele do recm-nascido
Avaliao da pele do Recm- 20/31

Nascido de termo e pr-
termo
Vernix caseoso
Banho 5
(produtos de limpeza e sabonetes)
Dermatite da rea das fraldas e 32/40

Lenos umedecidos
Circunciso 41/43
Cuidados com o coto umbilical 44/47
Extravasamento intravenoso 48/49
Emolientes 50/54
Viso geral e cuidados

da pele do recm-nascido
Susana Giraldi
Tnia Bernadete Campos
INTRODUO
A pele o rgo que protege o organismo contra aes mecnicas, trmicas e qumicas,
e agentes agressores infecciosos e txicos. A comunicao do meio externo com o interno
envolvido pela pele, mediada por numerosos receptores sensoriais que se encontram na
superfcie cutnea.
O sistema nervoso e a epiderme tm a mesma origem, desenvolvem-se a partir do ectoderma.

A vulnerabilidade da pele humana depende do estgio de maturidade em que ela se encontra:
no embrio, no recm-nascido prematuro, no recm-nascido a termo, no lactente, na criana
6 maior ou no adolescente.
Pesquisas tm evidenciado as mudanas que ocorrem na embriognese com a formao da

pele em torno da 6 semana de gestao, contribuindo para o esclarecimento de vrias doen-
as genticas que a acometem.
Importantes estudos evidenciaram a idade em que a pele infantil mais vulnervel, especial-
mente se considerarmos a diferena em relao sensibilidade da pele, nas suas vrias fases
evolutivas, em relao pele do adulto.
Os sinais cutneos podem se constituir em um mtodo no-invasivo para o diagnstico de

muitas malformaes que acometem o feto: genodermatoses e alteraes cutneas causadas
por uso de substncias txicas pelas gestantes.
Quanto menor a idade gestacional, maior a imaturidade da barreira cutnea, resultando em

maior permeabilidade e maior risco de absoro de substncias que se tornam txicas. A idade
do paciente de extrema importncia, pois existem doenas de pele com maior incidncia em
determinados grupos etrios.
A pele do recm-nascido pr-termo e a termo, do lactente, do escolar e do adolescente pos-

suem menor ou maior barreira funcional dependendo do grau de maturidade do estrato crneo.
Embriognese, Anatomia
E Histologia Da Pele
A pele origina-se dos folhetos ectodrmico e mesodrmico. Do ectoderma derivam: a epi-
derme, as glndulas, os plos e as unhas. Do mesnquima: a derme e a hipoderme. O de-
senvolvimento da pele comea a se organizar na primeira diviso celular, que ocorre na 10
semana de gestao. Ele subdividido em outros trs estgios: organognese, histognese
e maturao(1).
O invlucro cutneo o maior rgo do corpo humano e corresponde a 15% do peso cor-
preo. Sofre grandes variaes, dependendo da estrutura a ser recoberta e da funo a ser
desempenhada(2,5).
A organognese inicia-se no primeiro ms

de gestao e concretiza-se aproximada-
mente no 60 dia, quando o ectoderma 7
superficial e a placa lateral do mesoderma
moldam a parede rudimentar da pele. A
partir dessa estrutura, desenvolvem-se as
caractersticas especficas da pele. Os teci-
dos sero formados durante a histognese.
A maturao ocorre entre o final do 1 e o
incio do 2 trimestre, com diferenciaes
estruturais e funcionais(6). Quanto ao desen-
volvimento da pele, abordaremos a regio da
epiderme (epitlio), a derme e a juno der-
moepidrmica (interface com a epiderme e o
mesnquima), que uma unidade isolada, e
a hipoderme (Fig. 1). O desenvolvimento de
outras estruturas ocorre em paralelo, como a
vascularizao, a inervao, os melancitos,
as clulas de Langerhanse os mastcitos.
Fig. 1- Anatomia da pele: camada crnea (camada
superficial), seguida pela epiderme, derme com fol-
O metabolismo e a organizao celular em culo pilosebceo/terminaes nervosas e pequenos
determinadas regies da pele so regulados vasos, hipoderme com vasos mais calibrosos.
de clula para clula e pela interao da matriz celular com a sntese, secreo e armaze-
namento de citocinas, hormnios e outros mediadores solveis e o fator de crescimento
enviado por estruturas adjacentes(1,5).
Entre a 8 e a 10 semana de gestao, aparecem os melancitos na epiderme, de acordo

com o desenvolvimento da crista neural. Essa distribuio ocorre no sentido crnio-caudal.
A sntese de melanina ocorre primeiramente no plo ceflico ao trmino do 3 ms e no
restante do corpo, no final do 4 ms de gestao(1,6).
As clulas de Langerhans so clulas dendrticas derivadas da medula ssea a partir da

7 semana de gestao, que vo migrar e se fixar na epiderme.Produzem interleucina-1,
auxiliam na ativao das clulas T e atuam nas reaes imunolgicas de hipersensibi-
lidade tardia. As clulas de Langerhans constituem 2 a 4% das clulas da epiderme e
so funcional e imunologicamente relacionadas com a srie de mastcitos, macrfagos e
histicitos(6,7).
O mastcito um importante componente da derme. Na sua superfcie existem recep-

tores de glicoprotenas para a imunoglobulina E. Os grnulos presentes no interior dos
8 mastcitos contm grande quantidade de histamina, fator quimiottico para neutrfilos e
eosinfilos, cininogenase, triptase e betaglicosamidase. Aps a liberao de mediadores
de imunoglobulina E pelos grnulos dos mastcitos, formam-se as substncias de reao
lenta de anafilaxia (leucotrienos C4 e D4), leucotrienos B4, fator de ativao plaquetria
e prostaglandina. O mastcito componente de vrios distrbios proliferativos, como a
mastocitose cutnea e a sistmica, bem como de algumas neoplasias(5-7).
As clulas de Merkel originam-se de algumas clulas epidrmicas fetais (ectoderma e

mesoderma) entre a 8 e a 12 semana. Acredita-se que a origem seja da crista neural3.
So rgos receptores nervosos especializados, pois possuem grnulos neurotransmis-
sores em seu interior. Esto localizadas na camada basal da epiderme, onde chegam as
conexes das terminaes nervosas cutneas e da mucosa oral(6,8).
O ceratincito a principal clula escamosa da epiderme. Originrio do ectoderma a partir

da 24 semana de gestao, tem como funo especfica produzir ceratina, um complexo
filamentoso de protenas que forma o estrato crneo da superfcie cutnea. a protena
estrutural dos plos e das unhas. O processo de ceratinizao inicia-se em torno do 4
ms e s se concretiza no final da gestao(1,3,6).
Apndices epidrmicos so formados a partir do estrato germinativo embrionrio. Dife-

renciam-se em clulas basais que do origem, a partir do 3 ms de gestao, epiderme.
Esta se ceratiniza e, por sua vez, origina os brotos pilosos, que so os precursores de
plos, glndulas sebceas, glndulas apcrinas e glndulas crinas. Esses apndices
cutneos se distribuem de maneira crnio-caudal e amadurecem a partir do 4 ms de
gestao (1,3). As glndulas sebceas so consideravelmente maiores no neonato que no
lactente e contribuem com sua secreo para o vrnix caseoso.
Os folculos pilosos crescem inclinados e desenvolvem duas ou trs salincias em sua

parede inferior. A salincia inferior desenvolve-se dando origem insero do msculo
eretor do plo; a salincia intermediria diferencia-se na glndula sebcea e a salincia
superior involui ou desenvolve-se em glndulas apcrinas(3,6,8).
Glndulas apcrinas desenvolvem-se em apenas certas reas do corpo a partir do 4

ms de gestao e, no momento do parto, ainda no existe uma camada de clulas mio-
epiteliais identificveis em torno da sua poro secretora.
As glndulas crinas esto presentes apenas nas regies plantares e palmares e iniciam
sua formao no 4 ms de gestao. No incio do 5 ms, desenvolvem-se nas axilas e
no final do 5 ms, no restante do corpo. No neonato, as glndulas crinas so idnticas
s encontradas no adulto. So encontradas em todo o corpo, porm no em regies de 9
pele modificadas e desprovidas de apndices cutneos, como o bordo do vermelho
dos lbios, leitos ungueais, pequenos lbios, glande peniana e face interna do prepcio,
e servem principalmente para a regulao trmica.
As glndulas apcrinas apresentam-se sob a forma de glndulas odorferas que se abrem

perto do folculo pilossebceo e so encontradas em axilas, regies anogenitais e sob a
forma de glndula modificada nos condutos auditivos externos (glndula ceruminosa),
nas plpebras (glndula de Moll) e nas mamas (glndulas mamrias)(1,3,5,6,9).
O melancito a clula da pigmentao da epiderme. Tem origem nas clulas da crista

neural e pode ser encontrado dentro da epiderme na 8 semana de gestao.
Na epiderme normal de um adulto, os melancitos esto alojados na camada basal em

nmero de um para cada dez ceratincitos.
O nmero de ceratincitos o mesmo na epiderme, independentemente de raa ou cor;

o que determina as diferenas na cor da pele o nmero e o tamanho dos melanosso-
mos (pigmentos) que so continuamente sintetizados pelos melancitos e sofrem a ao
da enzima tirosinase. Essa enzima age como precursora da melanina e transferida para
os ceratincitos vizinhos, que atuam como reservatrios(8).
Estrato crneo e epiderme

A epiderme da pele do feto uma barreira
imperfeita, pois possui duas ou trs camadas de
clulas. Por volta da 24 semana de gestao,
a epiderme comea a se tornar mais espessa.
A ceratinizao de toda a superfcie cutnea
ocorre tambm nesta etapa da gestao, com o
desenvolvimento de um estrato crneo escasso
(Figura 1.3). A partir da 34 semana, o estrato
crneo estar totalmente definido. A pele do
recm-nascido a termo similar do adulto(4).
Os lipdios da camada crnea so compostos

por gorduras cidas monossaturadas ou
10 insaturadas. Essa gordura hidroflica
e melhora a permeabilidade da barreira
cutnea. O colesterol, os cidos graxos livres
e as ceramidas esto presentes nas mesmas
propores(10).
Fig. 2- Pele de recm-nascido de termo

O cido linolico encontrado em toda a
camada lipdica cida da epiderme; uma frao
desse cido esterificada em alfa-hidroxicido.
Nas secrees recm-produzidas, no existem
cidos graxos livres. Estes surgem na regio
intrafolicular por ao de lipases bacterianas(8,14).
A deficincia dessa gordura cida essencial

acarreta um defeito molecular. O recm-nascido
pr-termo tem maior risco de deficincia dos
cidos graxos essenciais, o que se traduz
clinicamente com a pele difusamente eritematosa
e descamativa, portanto com defeito na funo
de barreira(1,4,11).
Fig. 3- Pele do recm-nascido pr-termo.
A proteo da pele exercida pela camada crnea que possui vrias propriedades:
1 Impermeabilidade relativa gua e aos eletrlitos e penetrao de substncias txicas;
2 Resistncia relativa a substncias corrosivas;
3 Restringe a passagem de corrente eltrica pela sua alta impedncia;
4 Dificulta a proliferao de microrganismos por ter baixo teor de gua;
5 Tem ao protetora contra as radiaes ultravioleta do sol, pela presena de me-

lanina na epiderme, a qual absorve e difunde a energia radiante(9).
Coeso dermo-epidrmica
11
A juno dermo-epidrmica mostra-se, pela ultraestrutura, semelhante pele do adulto . (3)
A partir da 14 semana, numerosos desmossomos conectam as clulas da epiderme umas

s outras. Os tonofilamentos esto presentes entre as clulas da camada intermediria em
torno da 16 semana de gestao(3). A pele do feto, ao final do 3 trimestre, similar pele
do adulto, porm tem pouca efetividade como barreira(4).
O primeiro estgio crtico da gestao a transio da fase embrionria para a fase fetal,
da 8 para a 9 semana. nessa fase que ocorre o desenvolvimento morfolgico da pele,
incluindo derivaes de apndices, como os folculos pilosos, na 15 semana, e a ceratini-
zao da epiderme, na 24 semana de gestao.
Derme e coeso dermo-hepidrmico

O desenvolvimento da derme uma alterao celular que ocorre pelas modificaes da
epiderme e muitas vezes diretamente do prprio fluido amnitico. A derme de um embrio
de 2 meses de idade formada por clulas mesenquimais. Durante o 3 ms do desenvol-
vimento, aparecem fibras reticulares compostas por cido hialurnico e mucopolissacarde-
os. medida que essas fibras aumentam em nmero e em espessura, elas se dispem em
feixes e as clulas mesenquimais se desenvolvem em fibroblastos. Esta camada gelatinosa
participa da resistncia mecnica da pele a compresses e estiramentos. O aumento do

tecido conectivo ocorre entre o 2 e 3 trimestre da gestao.
Aps o nascimento, a derme continua a absorver gua em consequncia do alto teor de mu-
copolissacardeo tipoproteoglicans (acima de 90%). Fibras de colgeno continuam sendo
produzidas pela matriz rica em cido hialurnico, incrementando a estrutura e a densidade
da derme (1).
A derme fetal (em torno de 32 semanas) contm todos os tipos de colgenos encontrados
na derme do recm-nascido a termo e do adulto: tipos I a VIII, XII e XIII, porm a do feto
contm grande quantidade de colgeno tipo III em contraste com a derme do adulto, que
contm uma quantidade maior de colgeno tipo I(1,3). O colgeno tipo I forma as fibras espes-
sas da derme reticular e representa 80 a 90% do colgeno da derme.
O colgeno tipo II composto por fibras muito finas, logo abaixo da membrana basal, onde
se funde com o colgeno tipo I, fixando a epiderme derme. O colgeno tipo III forma fibras
muito delgadas que correspondem de 8 a 12% do colgeno drmico encontrado ao redor
dos vasos sanguneos. O colgeno tipo IV est presente nas membranas basais de todos
12 os tecidos e, na pele, participa da estrutura da zona da membrana basal, onde se localiza
a lmina densa. O colgeno tipo V encontra-se paralelamente distribudo com o colgeno
tipo IV na zona da membrana basal e na lmina densa da pele; participa tambm da parede
das alas intestinais O colgeno tipo VI est disposto na derme como microfibrilas. O col-
geno tipo VII o maior componente das fibras de ancoragem, que se estendem da zona da
membrana basal at a derme papilar. Mutaes genticas que codificam o colgeno tipo VII,
localizadas no cromossomo 3, so detectadas em famlias com doenas de pele distrficas,
como a epidermlisebolhosa.
Os tipos VIII, XII e XIII no tm sua funo bem Estabelecida(6-8).
Fibras elsticas so microfibras muito delgadas situadas na derme papilar de maneira per-
pendicular epiderme e dispostas paralelamente derme reticular(7).
Derme
A derme aloja as estruturas anexas da pele, como as glndulas sudorparas crinas e apcri-
nas, folculos pilossebceos e o msculo eretor do plo. Na derme, encontram-se ainda suas
prprias clulas, fibroblastos, histicitos, mastcitos, clulas mesenquimais indiferenciadas
e as clulas de origem sangunea, como os leuccitos eplasmcitos, vasos sanguneos e
linfticos, bem como estruturas nervosas(7).
Hipoderme
A partir da 15 semana de gestao, inicia-se a formao da matriz da hipoderme. Ocorre a
diferenciao de clulas mesenquimais em adipcitos. Estes se organizam em lbulos con-
tendo gordura, formando, assim, o panculo adiposo que se inicia no final do 2o trimestre e
estar mais bem desenvolvido no incio do 3o trimestre de gestao. A hipoderme relaciona-
-se em sua poro superior com a derme profunda, constituindo a juno dermoepidrmica
que a sede das pores secretoras das glndulas apcrinas ou crinas, dos plos, vasos e
nervos. As funes da hipoderme so o isolamento trmico, a reserva nutritiva e a proteo
mecnica(1,3).
Inervao
As terminaes nervosas j esto presentes na pele do embrio desde a 8 semana e conti-
nuam se desenvolvendo no feto. A fina inervao cutnea no embrio ou na derme no incio
da fase fetal possui precursores das clulas de Schwann(3). O feto consegue responder a
estmulos entre a 13 e a 14 semana. A mielinizao das terminaes nervosas termina aps 13
o nascimento(1).
Os nervos cutneos encontram-se sob a forma de terminaes nervosas livres imediatamen-

te abaixo da lmina basal da epiderme, como as clulas de Merkel, ou associados a rgos
receptores especializados. Em algumas situaes, as terminaes tm continuidade direta
entre a camada basal e a lmina basal da epiderme. Os rgos receptores seriam os pontos
de partida no sentido funcional (sensao de tato, dor e temperatura) da transmisso dos
estmulos nervosos at a clula sensitiva da medula espina(l2). Nas reas como palmas das
mos e plantas dos ps, encontram-se os corpsculos de Valter-Pacini (presso). As pontas
dos dedos possuem terminaes sensitivas que saem dos meniscos de Merkel-Ranvier e
dos corpsculos de Meissner (ttil) e esses ltimos tambm podem ser encontrados em
algumas reas das mos e dos ps, nas junes mucocutneas, como glande, prepcio,
clitris, pequenos lbios, regio perianal, plpebras, vermelho dos lbios e lngua. As termi-
naes sensitivas saem dos corpsculos de Krause(7-9). Outra estrutura nervosa com funo
de transmitir estmulo ttil o disco pilar, estrutura rica em clulas de Merkel, localizada na
regio dermoepidrmica(9).
Os corpsculos de Ruffini so fibras nervosas encontradas mais profundamente na camada

cutnea permeando o colgeno e relacionadas sensibilidade trmica. Os filetes nervosos,
responsveis pela sensao de vibrao, saem da pele e penetram a regio dorsal da me-
dula pelas razes posteriores(8).
A inervao motora da pele de responsabilidade do sistema nervoso autnomo, cujas

fibras adrenrgicas provocam contrao das clulas musculares lisas das paredes das arte-
rolas, do msculo eretor do plo e das clulas mioepiteliais das glndulas apcrinas.
As glndulas crinas so inervadas por fibras simpticas colinrgicas e no-adrenrgicas,

como seria o habitual em relao inervao simptica. As glndulas apcrinas so iner-
vadas por fibras simptico-adrenrgicas, controladas pelo centro simptico do sistema ner-
voso central(5,7).
Vascularizao
A vascularizao sangunea ocorre no incio do perodo embrionrio com a diferenciao de
um grupo de clulas do mesoderma extra-embrionrio do saco corinico emangioblastos.
A distribuio dos vasos sanguneos cutneos consiste em um plexo subcutneo de peque-
nas artrias a partir das quais saem arterolas para dentro da derme, onde se interconectam.
14 As arterolas e as vnulas formam trs plexos na derme: um subpapilar, um em torno de fo-

lculos pilosos e um em torno das glndulas sebceas. Cada um desses plexos d origem
rede de capilares arteriais e venosos. A maioria deles est localizada na camada drmica(1,3).
Os vasos linfticos so muito semelhantes aos sanguneos e tm o seu incio no perodo

embrionrio. So divididos em capilares linfticos, vasos linfticos ps-capilares e vasos
linfticos profundos, localizados na derme subpapilar profunda(3).
Musculatura
O msculo liso ou involuntrio da pele origina-se no tecido conjuntivo da derme superior.
Est presente no msculo eretor do plo, na tnica da genitlia externa e na arola dos
mamilos(1). O msculo estriado ou voluntrio est presente na pele do pescoo, sob a forma
de platisma, e na pele da face, como os msculos da expresso(6).
Funes da pele
A pele um rgo complexo capacitado a exercer vrias funes por possuir propriedades
fsicas, qumicas e biolgicas. So conhecidas as seguintes funes da pele: barreira, pro-
teo fsica e imunolgica, termorregulao, percepo (calor, frio, dor e tato), secreo de
substncias e de precursores de vitamina D (7).
A mais importante funo da pele atuar como barreira: prevenir a desidratao; dificultar
a intoxicao, bloqueando a absoro de produtos txicos; prevenir infeco sistmica,
dificultando a invaso de microrganismos que colonizam a pele(10-13). A maior barreira se
encontra no estrato crneo, por ser a primeira camada da epiderme.
Outra funo da epiderme a secreo de substncias que evitam perda de gua, a qual
exercida pelas glndulas sebceas. A atividade das glndulas sebceas regulada por
ao hormonal andrognica e por ao de outros hormnios como o estrognio e glicocor-
ticides. O produto da secreo das glndulas sebceas o vrnixcaseoso e o sebum, que
constitui, junto com os lipdios da ceratinizao, o filme lipdico da pele.
Variaes anatmicas e fisiolgicas da pele do

recm-nascido a termo e do prematuro
15
A vida extra-uterina influencia as mudanas estruturais da epiderme no recm-nascido pr-
termo. Na 2 ou 3 semana de vida, sua epiderme histologicamente similar do recm-
nascido a termo, apesar de ser mais fina ao nascimento, pela falta do leque de ondulaes
da juno dermo-epidrmica. O estmulo para a rpida maturao provavelmente a mu-
dana do meio lquido em que o feto se encontrava para o meio gasoso extrauterino, com
foras abrasivas constantes contra as camadas celulares. A epiderme adquire maior espes-
sura nos primeiros meses de vida, principalmente pelo desenvolvimento de ondulaes nas
camadas da pele pela rpida renovao celular(1).
Uma das funes de barreira da pele contra perdas limitar a sada de gua transepidr-
mica. Uma pequena proporo da respirao total ocorre naturalmente pela pele. A integri-
dade da barreira cutnea pode ser avaliada pela mensurao da perda de gua transepi-
drmica, pela absoro de substncias qumicas, drogas txicas e liberao de gases(12,13).
O estrato crneo no completamente impermevel, ocorrendo difuso passiva de gua

pela pele. A perda transepidrmica de gua deve ser diferenciada do suor, que um pro-
cesso ativo que ocorre como resposta ao aumento da temperatura durante esforo fsico
por emoo ou estresse(4).
As substncias vasoconstritoras, a irradiao solar e a fototerapia interferem na perda tran-

sepidrmica de gua.
Em 1851, Gerlach demonstrou que a pele do ser humano adulto libera CO2 e absorve O2.
A respirao cutnea do adulto responsvel por 1 a 2% do total da respirao(1). A pele de
recm-nascidos prematuros com menos de 30 semanas de gestao mais permevel ao
CO2 e O2, principalmente nos primeiros quatro dias de vida.
A alta respirao percutnea normalizada totalmente entre a 2 e 3 semana aps o nasci-

mento. Esta constatao reflete a rpida maturao da epiderme (1). Se a concentrao de O2
do ambiente for aumentada, ocorre aumento da difuso percutnea de oxignio pela pele (1,3).
A vasoconstrio cutnea causa aumento da evaporao cutnea, principalmente da excre-

o de CO2; ela compensa a reduo de trocas de gases pela circulao venosa cutnea.
muito importante observar que quando se usa invlucro impermevel, como polietileno, para
reduzir a perda de gua por evaporao pela pele dos recm-nascidos prematuros, limita-se
tambm a respirao cutnea (1).
Variaes anatmicas e fisiolgicas da pele do

16 recm-nascido a termo e do pre-termo (tabela 1):
Comparao entre algumas estruturas da pele do recm-nascido a termo e do recm-nascido
pr-termo:
Prematuro 3o trimestre Recm-nascido de termo

Espessura 0,9Mm 1,2Mm
Superfcie Cornificao, pode ter mais
Cornificao, algum vrnix
epidrmica vernix
Espessura
50 A 60mcm 50 A 60mcm
epidrmica
Espessura do
4 A 5mcm 9 A 10mcm
estrato crneo
Barreira do estrato Permevel, torna-se similar ao recm-
Permeabilidade efetiva
crneo nato a termo em 2 a 3 semanas
Maior concentrao de
Melancitos Incio da melanognese
melanossomos
Folculo do pelo lanugo, Folculo do plo lanugo , pelo
Estruturas pilo-
desenvolvimento de glndulas 2o , grande atividade das
sebceas
sebceas, aparecimento do cabelo glndulas sebceas
Glndulas
Funo no bem completa das
sudorparas e Sudorparas presentes na derme
glndulas
sebceas
Camada gordurosa,
Hipoderme Lbulos gordurosos subcutneos dependendo do grau de
nutrio
Tabela 1- Comparao entre algumasestruturas da pele do recm-nascido a termo e do pr-

termo (Adaptado de Polin RA et al.)
Ph cutneo
O conceito de que o manto lipdico cido data de 1920. O pH muito variado, depen-
dendo da regio cutnea examinada. O pH da superfcie cutnea saudvel da criana e do
adulto varia de 4 a 7, porm na maioria das vezes est em torno de 4,2 a 5,6. O pH da pele
de neonatos varia de acordo com a idade ps-natal. Logo aps o nascimento, o pH mais
alcalino e vai se acidificando do 3 para o 4 dia de vida (Tabela 2). A estabilizao do pH
ocorre a partir do 1 ms de vida. O mecanismo da acidificao da pele do neonato no
conhecido, porm sua relativa alcalinizao tem sido atribuda ao vernix caseoso,que tem
um pH de 7,4(1,4).
RN a termo RN dias
pH 6,34 pH 4,95
ALCALINO CIDO
Tabela 2 17
Manto cido da pele

Barreira funcional qumica e biolgica
Protege da a penetrao de microorganismos
Fisiologia da produo do suor

A produo do suor a resposta das glndulas crinas ao aumento da temperatura corp-
rea durante o esforo fsico ou situaes de estresse. A mais efetiva ao de regulao da
temperatura do corpo a perda de calor pela evaporao do suor.
Todas as glndulas sudorparas esto formadas antes do nascimento e permanecem ativas

por toda a vida. O nmero de glndulas permanece constante com o passar dos anos(1).
A glndula sudorpara crina formada por duas pores: uma parte secretora e um duc-
to. A parte secretora composta por clulas secretoras mioepiteliais. Essas clulas tm
funo de suporte e, pela sua capacidade de contrao, liberam o suor. O componente
principal do suor a gua, alm de sdio, cloro, potssio, uria, lactato e amnia. O fluido
produzido pela ultrafiltragem do plasma sanguneo. A reabsoro da gua e dos solutos
ocorre na poro distal da glndula sudorpara crina, assim quando o suor expelido ele
hipotnico. Uma vez na pele, o suor evaporado e h a perda de 0,58 calorias para cada gra-
ma de gua evaporada(4,11). A sudorese neonatal um processo complexo. O desenvolvimento
anatmico comea em estgio precoce da fase fetal e entra em funcionamento no final da sua
maturao.
Os neonatos demonstram sequncia de regies de maturao das glndulas sudorparas. Co-

mea na regio da fronte, depois no trax, axilas e mais tarde nas extremidades. Portanto, a su-
dorese no observada em crianas com extrema prematuridade. A acelerao da maturao
da sudorese como resposta aos estmulos ocorre alguns dias aps o parto em recm-nascidos
prematuros(1).
Os recm-nascidos requerem cuidados para manter a temperatura e evitar o estresse causado

pelo frio.
Ambientes aquecidos com a finalidade de diminuir a perda de calor causam aumento da su-
dorese pelas glndulas crinas dos recm-nascidos. Muitas vezes, essa perda de lquido no
percebida pelos cuidadores de berrios e unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais(17,18).
18
Microbiota da pele
Estudos realizados no lquido amnitico e no vrnix caseoso evidenciaram substncias,
como a catelicidina, a betadefensina-2 e a alfadefensina que desempenhariam uma ao
de defesa imune inata(14,15). A ao antibacteriana desses trs peptdios (catelicidina, beta-
defencina-2 e alfadefencina) explicaria a escassa flora bacteriana encontrada nos bebs(16).
Muitos estudos mostraram que no h relao entre as bactrias encontradas na pele dos
recm-nascidos e a flora vaginal da me. A colonizao bacteriana, quando presente na
pele do recm-nascido, como a presena do Staphylococcus aureus na cabea, virilha, rea
periumbilical, e os difterides, Escherichia coli, proteuse coliformes em rea de perneo e
cordo umbilical, sugerem que a pele dos bebs colonizada por contato com pessoas que
trabalham em sala de parto, berrios e membros da famlia (Tabela 3).
A colonizao pelo Staphylococcus aureus nas fossas nasais anteriores das pessoas que
trabalham diretamente com os bebs um fator de risco para a gravidade de infeco em
recm-nascidos. Mandel et al.(19) confirmaram em seus estudos que a grande maioria das
infeces de pele causadas pelo S. aureus eram superficiais, porm os abscessos cutneos
causados por essa bactria causam septicemia e bacteriemia.
Outros estudos mostraram que o uso de curativos com lcool 70% ou clorexidina no coto
umbilical dos recm-nascidos, a limpeza das mos das pessoas que trabalham nos berrios
e da sala de parto diminuem drasticamente, em cerca de 80%, as infeces por S. aureus(17).
A presena de Staphylococcus epidermidis na pele das crianas cria certa proteo com-
petitiva com o S. aureus, provavelmente pela liberao de substncia antibacteriana co-
nhecida como bacteriocina(1).
1a semana
RN
S.epidermidis
S. aureus
Estril Colonizao
Tabela 3
19
Ruptura da barreira cutnea
O dano cutneo tem um efeito drstico na absoro de substncias. Todos os procedi-
mentos tcnicos, como punes da pele para realizao de exames ou monitoramento
dos bebs que usam adesivos, so potencialmente danosos no momento de sua retirada.
O mesmo ocorre em recm-nascidos com problemas de pele, por serem prematuros ou

em situaes em que h ruptura da barreira cutnea, causados por traumas durante o
parto ou doenas de pele, como as eritmato-descamativas(11,18,20,21).
A pele da criana a primeira interface com o ambiente. Cuidados especiais devem ser
dispensados na higiene e conservao da pele, com o objetivo de prevenir agresses
fsicas, mecnicas, qumicas e infeces.
O ideal para proteo da pele do beb o uso de produtos com pH cido similar ao pH
cutneo, uma vez que no interferem com tanta intensidade na microflora(22,3).
O pH cido do manto lipdico da pele mantido pela presena do cido ltico no suor e
pela presena de cido glutmico e asprtico na epiderme.
Em dermatoses, em que ocorre alterao do manto lipdico devido produo anormal

de seus constituintes (ceramidas, triglicerdios, fosfolipdios, esteroides e/ou cidos graxos

livres), a pele se apresenta xertica e descamativa.
Cuidados com a pele neonatal

Para que se possa fazer o diagnstico de doenas dermatolgicas na criana, primordial
o conhecimento de todas as etapas do desenvolvimento do embrio e do feto, assim como
saber exatamente em que perodo gestacional podem ocorrer os distrbios genticos e/ou
anatmicos por interferncia ou no do meio ambiente.
Para isso, j dispomos de mtodos de diagnstico intratero como: amniocentese, bipsia

de vilosidade corinica e da pele do feto. As genodermatoses constituem um grupo de do-
enas congnitas que acometem principalmente a pele e/ou as mucosas.
Com os avanos dos conhecimentos das bases moleculares das genodermatoses, o mto-
do diagnstico pr-natal mais utilizado a anlise do DNA fetal. Nesse mtodo, o material
fetal pode ser obtido por bipsia de vilosidade corinica que deve ser realizada entre a 11
e a 14 semana de gestao.
20
Outro mtodo a cordocentese, que mais invasiva e s poder ser realizada a partir da
20 semana de gestao. Porm, em determinadas doenas cutneas congnitas, a nica
maneira de se fazer o diagnstico por meio de bipsia da pele do feto.
O diagnstico ultrassonogrfico tridimensional pode revelar alteraes morfolgicas das

sndromes cutneas ictiosiformes. Os cuidados com a pele da criana incluem higiene, con-
servao e preveno de dermatoses
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Viso geral da pele do recm-nascido e

cuidados com esta pele
Vnia Oliveira Carvalho
Avaliao da pele do recm-nascido

Avaliar a pele do recm-nascidos (RN) nem sempre tarefa fcil, pois algumas caracters-
ticas fisiolgicas podem dificultar o exame, como exemplo: a pele avermelhada em decor-
rncia do hematcrito elevado limita a visualizao de leses com tonalidade avermelhada,
como leses vasculares, assim como impossibilita definir seus limites. A presena de icte-
rcia pode dificultar a avaliao da colorao de diversas leses tanto na pele quanto nas
mucosas(1).
Para o correto diagnstico de alteraes cutneas fundamental uma adequada histria

clnica com conhecimento das condies de gestao, histrico de doenas maternas e
caractersticas evolutivas das leses presentes no RN.
22
necessrio examinar o RN em boas condies de iluminao. Recomenda-se avaliar toda
a pele, assim como fneros e mucosas, procurando descrever a presena de leses ele-
mentares, sua distribuio e topografia. A pele examinada por meio da inspeo, palpao
e ausculta (nas tumoraes com frmito). A avaliao da pele do RN recomendada de
rotina no intuito de detectar precocemente alteraes cutneas (1). O uso de calor radiante
recomendado, sobretudo em clima frio para evitar hipotermia.
Leses de pele encontradas no exame fsico do RN podem ser congnitas ou adquiridas no

perodo perinatal. Podem ainda representar condies transitrias (refletem a fisiologia da
maturao da pele) ou permanentes.
Embora a maioria das dermatoses neonatais compreenda erupes transitrias ou leses

de pele benignas (como o eritema txico), podem tambm ser o sintoma de uma grave
infeco (por exemplo, herpes simples neonatal) ou genticas (epidermlise bolhosa).
importante avaliar toda a pele para diagnosticar corretamente essas alteraes cutneas a
fim de evitar exames desnecessrios e ansiedade para os familiares(1).
H diversos estudos sobre a prevalncia das doenas de pele no perodo neonatal, com
achados que variam de 40(2) a 99%(3, 4). A frequncia destas leses altera-se com conforme
a metodologia do estudo, caractersticas climticas e geogrficas. Um estudo que avaliou
a pele de 1000 RN mostrou sua presena 99%. As alteraes mais prevalentes foram hiper-
plasia sebcea (75%), mancha salmo (64,2%), hipertricose (59%), calo de suco (54%), e
cistos palatinos (53,7%) (4). Apresentamos a seguir algumas das alteraes cutneas neona-
tais frequentemente observadas (4).
Leses cutneas iatrognicas
A evoluo dos cuidados intensivos neonatais tem aumentado a sobrevivncia do RN, no

entanto os tratamentos invasivos podem ter como consequncia leses dermatolgicas com
cicatrizes permanentes. O uso de curativos adesivos, por exemplo, necessrio em muitas
ocasies, no entanto a sua simples colocao remove 90% do estrato crneo, promovendo
ruptura da barreira cutnea normal. Os curativos baseados em hidrogel minimizam as leses
cutneas(5). Uma avaliao realizada na Itlia encontrou leses cutneas traumticas em 8%
dos RN, a maioria com nascimento por parto a frceps(6). O Cefalohematoma ocorreu em
1,8% dos recm-nascidos, e em 86% deles os partos foram vaginais(2).
23
Alteraes vasculares
A mancha salmo ocorre em 50 a 70%

dos RN brancos e caracterizada por man-
cha de colorao rsea clara com limites in-
definidos e que desaparece a vitropresso.
mais frequente na regio occipital (fig.1),

dita bicada da cegonha, tambm pode Figuras1a - Mancha salmo
se localizar na regio frontal, na glabela
(dita beijo dos anjos) ou nas plpebras
superiores. Sua intensidade de colora-
o aumenta ao esforo e choro, pois
causada por imaturidade vascular. Evo-
lui com melhora gradativa at despare-
cer entre o primeiro e o terceiro ano de
vida quando ocorre maturao do siste-
ma autonmico que inerva estes vasos
sanguneos(1).
Figuras1b - Mancha salmo
A mancha vinho do porto uma malformao capilar, portanto trata-se de leso per-
manente. Caracteriza-se por mancha de colorao vinhosa intensa e homognea que no
se altera pelo esforo. frequente a localizao na face e em geral so unilaterais e isola-
das. Porm, podem fazer parte de uma sndrome associada a anormalidades extracutneos.
Como por exemplo, a sndrome de Sturge-Weber, que deve ser investigada quando a man-
cha localiza-se na regio inervada pelo ramo oftlmico do trigmeo (angiomas em leptome-
ninges e anomalias oculares).
O Hemangioma da infncia o tumor vascular benigno mais observado na infncia.

Em geral no est presente ao nascimento e inicia seu crescimento na primeira quinzena
de vida, com fase de crescimento rpido at os 6 a 9 meses de vida e regresso lenta em
9 anos. mais observado nas meninas e nos prematuros. Em geral so leses tumorais de
colorao vinhosa e localizados na cabea e pescoo, mas podem ser mltiplos e pequenos
o que caracteriza a hemangiomatose. So classificados em superficiais, profundos e mistos,
na dependncia do aspecto clinico. Na maioria dos casos no necessrio tratamento ativo,
pois ocorre involuo espontnea. Nos casos em que existe alterao funcional, em funo
do tamanho ou da localizao, ou compromisso esttico, o propranolol est indicado e deve
ser iniciado o mais precocemente possvel(5).
24
Erupes vesicopustulares
As erupes que se apresentam com vesculas e pstulas podem representar desde con-
dies transitrias e benignas at dermatoses que ameaam a vida como herpes neonatal,
reconhecer as caractersticas clinicas que diferenciam os dois extremos fundamental para
evitar investigaes desnecessrias.
Erupes transitrias benignas

O eritema txico neonatal erupo
benigna, assintomtica e autolimitada. As
leses iniciam entre 24 e 72 horas de vida e
so caracterizadas por mculas eritemato-
sas, vesculas, ppulas e pstulas com 1 a
3 mm de dimetro, rodeadas por halo erite-
matoso de 1 a 2 cm (Fig 2). Pode acometer
todo tegumento, exceto as palmas e plan-
tas, e desaparece em uma semana. Ocorre
em 20 a 60% dos recm-nascidos a termo Figura-2 Eritema txico
e geralmente aparece no segundo ou terceiro dia de vida(5). A etiologia desconhecida e

so sugeridos fatores ambientais, irritao mecnica e qumica. Como o desaparecimento
espontneo necessrio apenas assegurar a me quanto a benignidade da erupo(1).
A melanose pustulosa transitria ne-

onatal dermatose benigna e autolimitada
que acomete menos de 1 a 4% dos RN e
mais observada em crianas com pele mais
pigmentada(5). As leses esto presentes ao
nascimento e so vesico-pstulas com pou-
cos milmetros que podem ocorrer em todo
o corpo, incluindo palmas e plantas, na sequ-
ncia estas leses se rompem e deixam um
colarete descamativo que depois evolui com
mancha hipercromica (Fig. 3). A presena
de mculas hipercromicas residuais facilita o Figura-3 melanose pustular neonatal (8)
diagnstico. Na dvida diagnstica a coleta
de material da pstula indicar a presena de acmulo de neutrfilos e escassos eosinfilos e
a cultura para bactrias ser negativa. No requer tratamento j que a melhora espontnea, 25
sem leses residuais(1).
Hiperplasia sebcea ocorre em 50%

dos RN de termo e consiste de mltiplas
ppulas amarelas de um milmetro de di-
metro, sobretudo no dorso nasal e regio
malar (Fig. 4). causada pela estimulao
das glndulas sebceas por hormnios
maternos andrognicos. As leses desa-
parecem dentro do primeiro ms de vida
Fig 4- hiperplasia sebacea(3)
de forma espontnea.
Cistos de milia so ppulas peroladas,

encontradas em 50% dos recm-nascidos,
localizados na regio frontal e/ou mento(1),
mas podem ocorrer em outras localizaes
(Fig. 5). Eles consistem de cistos de inclu-
so epidrmica e podem persistir por v-
rios meses. Nenhuma terapia necessria.
Miliria mais observada em climas Fig - 5 csito de milia no penis

quentes, estado febril e RN colocados em incubadoras, pois causada sudorese associada

a obstruo das glndulas sudorparas. Assim piora frente a resposta ao estresse trmico e
roupas apertadas. Na miliria cristalina ousudamina, a obstruo produzida pelos
detritos de queratincitos, resultando em vesculas superficiais de dimetro 1-2 mm sem pre-
sena de eritema. Localiza-se na face, cabea, colo e tronco superior e ocorre nos primeiros
dias de vida. Na miliria rubra, a obstruo mais profunda, na derme, resultando em
pequenas ppulas avermelhadas pelo processo inflamatrio. Sua apario mais tardia, de-
pois da primeira semana de vida. O tratamento consiste em evitar o aquecimento, utilizando
roupas adequadas ao clima(1).
Erupes vesicopustulares infecciosas

Herpes simples a infeco pelo vrus herpes e no perodo neonatal pode ter evoluo
grave se no diagnosticada e tratada precocemente. Pode ser adquirida intra-tero, no pe-
rodo perinatal ou ps-natal. O risco aumentado quando a primo infeco ocorre durante
a gestao e ser menor nos casos de parto cesreana. As leses so vesculas, ppulas
26 eritematosas e pstulas, que evoluem para crostas hemticas. O acometimento sistmico
frequente com envolvimento de mltiplos rgos, incluindo sistema nervoso central. O exame
do contedo das vesculas com esfregao de Tzanck demonstra a presena de clulas de
incluso viral, e o PCR (reao em cadeia da polimerase) identifica o vrus no esfregao da
vescula, assim como no lquor e no sangue. Na suspeita clnica o tratamento deve ser inicia-
do o mais breve possvel, mesmo sem a confirmao laboratorial, com aciclovir (60mg/kg/dia
por 21 dias), a fim de minimizar a possibilidade de disseminao viral.
Bolhas de suco so caracterizadas por bolhas solitrias ou eroses (Fig 6) no dorso

dos dedos ou mos, causadas pela suco vigorosa realizada pelo RN nestas reas durante
o perodo intrauterino(1).
Fig - 6a - bolhas de suco Fig - 6b- bolhas de suco

Distrbios de
hiperpigmentao
Manchas monglicas so frequentes em toda
a populao da Amrica Latina, e ocorrem em 10%
dos brancos, 40% dos latinos, 80% dos negros e
90% dos orientais. Caracteriza-se por manchas de
colorao marrom azulada ou arroxeada localiza-
das principalmente na regio lombosacra (Fig 7),
mas pode acometer tronco e extremidades.
O tamanho pode variar de poucos a vrios cent-
metros, e tende a desaparecer com o passar dos
anos. Sua causa um defeito na migrao dos m-
lancitos da crista neural para a derme durante o
desenvolvimento embrionrio, e desta forma, estas
clulas ficam acumuladas na derme. Pelo carter Fig 7 - mongolica e fosseta e
pilificacao sacral (12)
auto-involutivo no necessitam tratamento(1).
27
As manchas caf-com-leite so manchas homogneas, bem delimitadas, de colorao
castanho claro, geralmente solitria, podem variar em tamanho de milmetros a vrios cent-
metros e so encontrados principalmente no tronco. Mais de 6 leses com mais de 0,5 cm na
infncia sugerem a possibilidade de neurofibromatose tipo 1(1).
Miscelnea
O Nevo sebceo ocorre em 0,3% dos neona-
tos, uma placa amarelada, localizada no cou-
ro cabeludo (Fig. 8), cabea ou pescoo, com
ausncia de cabelos. Trata-se de leso benigna
com evoluo estvel at a adolescncia quando
aumenta de tamanho por estmulo das glndulas
sebceas(1).
A aplasia ctis congnita uma ausncia

localizada e bem demarcada da pele e tecidos
subcutneos. Em geral est localizada no couro
cabeludo e leso isolada, mas pode estar asso-
ciada a defeitos na calota craniana, sndrome de Fig 8 - nevo sebceo
Adams-Olivier e trissomia do 13. Leses pequenas requerem apenas acompanhamento

clnico, e as mais extensas podem necessitar de tratamento cirrgico(5).
A maioria das alteraes cutneas presentes nos neonatos saudveis benigna e/ou
transitria e o exame clnico e evolutivo frequentemente suficiente para o diagnstico. No
entanto, algumas condies podem ser graves nesta faixa etria (como leses vesiculares
do herpes neonatal) e o retardo no diagnstico e tratamento pode ser fatal. Desta forma,
na presena de dvida diagnstica o pediatra deve solicitar sem retardo a avaliao de um
dermatopediatra.
Vernix caseoso
Durante o ltimo trimestre da gestao o feto recoberto por um biofilme protetor conhe-
cido por vernix caseoso, que forma nesta fase uma capa a prova de gua a fim de permitir
a maturao da pele. uma substncia esbranquiada e graxenta que recobre o RN ao
nascimento(7), lubrifica sua pele e facilita a passagem no canal de parto. mais abundante
28 no RN de termo, escasso nos ps-termo, quase ausente nos prematuros e desaparece
poucos dias aps o nascimento.
Trata-se de um manto protetor contra a macerao pelo liquido amnitico e infeces bac-
terianas. composto de 80,5% de gua, 10% de lipdeos e 10% de protenas(8). Os lipdeos
so formados a partir de duas fontes: glndulas sebceas que produzem steres de ceras;
e os queratincitos que produzem os lipdeos da barreira epidrmica. Desta forma todos
os lipdeos da barreira epidrmica esto contidos no vernix, incluindo colesterol, cidos
graxos livres e ceramidas. Contm mais escaleno e steres de colesterol em RN de termo
(pela maior produo sebcea) que nos prematuros. O vernix confere ainda um sistema de
defesa poderoso, alm de conferir barreira mecnica contra bactrias. Pois algumas das
protenas nele contidas so peptdeos antimicrobianos, como catelecidinas e -defensi-
nas. Contm ainda citocinas como IL-1a, IL-1b, IL-6 e protease inibidora da secreo de
leuccitos, que aceleram a formao do estrato crneo e o desenvolvimento da funo de
barreira permevel da epiderme durante a gestao(8).
Um estudo espanhol avaliou 1000 RN e o vernix caseoso estava presente em 42,9%.

Foram fatores associados a presena do vernix: sexo feminino, RN saudveis, peso de
nascimento adequado e parto normal vaginal de me multpara. A ausncia de vernix foi
associada a presena de eritema toxico neonatal e presena de descamao cutnea. O
autor refere que sua presena com caractersticas normais indica bem estar do RN, pois
esteve associada a maiores ndices de apgar(9).
A quantidade e distribuio do vrnix varia com a idade gestacional, tipo de parto, raa e ex-
posio a mecnio(8). As variaes de cor do vernix podem refletir problemas intrauterinos,
amarelo pode indicar doena hemoltica, amarelo amarronzado pode ocorrer por sofrimento
fetal e contato com o mecnio e o odor pode indicar sepse neonatal(9).
Sebo e lipdeos epidrmicos se misturam no vernix para criar na superfcie da pele do feto o
dito filme lipdico da superfcie fetal. Aps o nascimento o sebo e os queratincitos se des-
prendem da pele, no perodo fetal eles ficam retidos e esta reteno determina a formao
do vrnix. A presena do vrnix compensa a relativa pobreza em lipdeos da barreira de
pele do feto. O desprendimento do vernix no final da gestao coincide com a maturao
da barreira transepidrmica. O vernix representa uma desejvel ajuda para a transio en-
tre o meio extremamente hidratado e de alta presso hidrosttica intrauterina, para o meio
extrauterino que seco e de baixa presso, a diferena de umidade entre os dois meios
varia de 20 a 40%. O ressecamento lento do estrato crneo necessrio para a protelise
da filagrina e produo do fator de hidratao natural. A produo deste fator melhor com
umidade relativa de 80 a 95%, a presena do vernix na pele parece promover esta umidade.
A reteno do vernix depois do nascimento determina desta forma maior hidratao da pele
e ainda um menor pH e eritema(8).
29
O vernix no deve ser removido nas primeiras horas (exceto se houver risco de transmisso
de doenas maternas) (8) pelas suas propriedades protetoras de hidratao, termoregulao
e cicatrizao de feridas aguardando at que o RN seja banhado(10, 11).
Banho do recm-nascido
A higiene do recmnascido no uma atividade banal, ao contrrio esconde uma com-
plexidade que explica a variedade de prticas propostas na atualidade. Existe ainda uma
ausncia de recomendaes baseadas em consensos e as prticas de higiene em geral
so influenciadas por tradies culturais e experincia familiar anterior(8). Estudos recentes
demonstram que as prticas de higiene podem afetar sade da pele do RN(7, 12, 13). A higiene
adequada deve promover o conforto e bem estar da me e do recm-nascido.
A importncia da higiene repousa na preveno de infeces cutneas e infeces cujo

sitio inicial a pele. A manuteno da limpeza e boas condies da pele, de um lado diminui
o risco de infeco, mas no pode aumentar o risco de dermatites por irritao. O banho
deve ser um momento de felicidade e contato pele e pele da me com RN, no entanto
pode ocorrer o contrrio e representar uma perturbao psicolgica e fisiolgica se no for
corretamente orientado. No RN o banho pode levar a hipotermia, aumento do consumo de
oxignio, distress respiratrio e alterao dos sinais vitais, em funo disto deve ser correta-
mente realizado, em sala aquecida, com tranquilidade e segurana (1).
O primeiro banho pode ser realizado depois que houver estabilidade trmica e caridorespi-
ratria por duas a quatro horas e no antes de 6 horas de vida (7), sugere-se remover com
suavidade as secrees sanguneas e recomenda-se manter o vernix. O banho de imerso
o mais indicado, com gua morna que permite menor perda de calor e oferece mais conforto
ao bebe. Imergir o corpo do RN excluindo cabea e pescoo (7). O uso de gua estril est
indicada se houver quebra da barreira cutnea.
A limpeza deve ser suave, sem esfregar a pele com panos ou toalhas que podem ter poten-
cial irritante para a pele frgil do RN. A absoro percutnea de produtos qumicos e drogas
conhecida em recm-nascidos, que so particularmente vulnerveis, portanto deve-se ter
cuidado com produtos aplicados sobre a pele do RN. Os produtos de uso infantil devem lim-
par sem agredir a pele, removendo resduos gordurosos, urina e fezes. Os produtos utilizados
na conservao e proteo da pele infantil devero ser isentos de substncias custicas e
irritantes e idealmente devero apresentar as seguintes caractersticas: sem efeitos irritantes,
pH cido similar ao pH cutneo, evitar produtos alergizantes (oliamidopropil, dimetilamina-7,
essncias naturais de laranja, limo e tangerina), sem toxicidade por via oral, inalatria e
30 percutnea (14).
O banho deve ser dirio, mas pode ser espaado (3 a 4 dias) desde que se realize a higiene
das pregas, cordo e rea de fraldas. Os banhos de banheira ou bacias so recomendados,
evitar uso de esponja. A temperatura ideal entre 35-36 C. Deve ser utilizado sabonete
infantil suave, logo aps ensaboar deve ser realizado o enxague e a durao total deve ficar
entre 5 a 10 minutos. Secar com suavidade (sem esfregar) com uma toalha macia e limpa.
Produtos de limpeza
Os produtos de limpeza so tenso-ativos que permitem emulsionar as substncias da super-
fcie cutnea e desta forma permitem sua eliminao. O poder de limpeza pode ser acom-
panhado de capacidade de irritao da pele. Os fabricantes de produtos infantis testam os
produtos e indicam como suaves queles que em estudos experimentais no provocaram
irritao. Desta forma podemos nos basear nas informaes dos produtos e escolher os
produtos de higiene que so suaves, ou seja, estes produtos no provocaram irritao em
estudos experimentais.
Os agentes de limpeza irritantes so os sabes com tenso-ativos alcalinos. Os ditos suaves

so os sabonetes com adio de hidratantes e os sabonetes sintticos, de pH ligeiramente
cido. Os sabonetes suaves podem se apresentar sob a forma de sabonete em barra ou
lquidos destinados as crianas e sempre devem ser enxaguados.
Sabonetes
Est demonstrado que o banho com utilizao de sabonetes lquidos que no alterem o pH
da superfcie cutnea e nem irritem a pele mais eficiente que o banho apenas com gua(14).
Os produtos de limpeza infantis so classificados de acordo com o surfactante utilizado. Po-

dem ser elaborados sem surfactantes e so conhecidos como Syndots - sabonetes em barra
ou lquidos baseados em detergentes sintticos que so neutros ou cidos, com pH < 7. Ao
contrrio os agentes de limpeza baseados em sabes so alcalinos com pH > 10 e portanto
tem maior possibilidade de irritar a pele quando comparados aos sintticos (7). Lavar as
mos com sabonetes em barra alcalinos eleva o pH em 3 unidades e por at 90 minutos (15).
Os sabonetes sintticos causam menor eliminao de lipdeos e menor perda transepidrmi-
ca de gua, quando comparados com sabonetes alcalinos(12).
O uso de sabonetes adequados que no alterem o pH normal da pele deve fazer parte das
orientaes de higiene infantil. O sabonete ideal deveria ter um pH entre 4,5 e 6,5. Os sabo-
netes com componentes bactericidas como triclosan apresentam pH de 9-10 e, apesar de
excelentes para erradicar o estafilococo e bactrias gram negativas, no devem ser utilizados 31
diariamente pelo risco de irritar e resecar a pele (15).
A avaliao de 180 lactentes de at 1 ano de vida que utilizaram banho com gua apenas
ou dois diferentes sabonetes lquidos infantis duas vezes por semana durante 2 semanas,
demonstrou no haver alteraes no pH, nem presena de eritema ou descamao nos 3
grupos, demonstrando que os produtos infantis so apropriados para crianas (16).
A avaliao prospectiva randomizada 64 crianas de 7 dias de vida at 2 meses, com banho

duas vezes por semana e 4 diferentes condies de banho e 16 crianas em cada regime:
grupo WG banho com gua e sabonete liquido infantil, grupo C -banho com gua e
hidratante, grupo WG + C banho com gua, sabonete liquido infantil e hidratante, e grupo
B banho apenas com gua.
Foi avaliada a perda transepidrmica de gua, a hidratao do EC, o pH da pele e o contedo

de sebo no segundo dia e nas semanas 2, 4 e 8 na regio frontal, abdmen, coxa e ndega.
Na oitava semana o grupo WG+C teve menor perda transepidrmica de gua na regio fron-
tal, abdmen e coxa. Apresentou ainda maior hidratao do estrato crneo na regio frontal
e abdmen comparado com o grupo que usou apenas gua.
O grupo que usou creme (grupo C) teve menor perda transepidrmica de gua e maior
hidratao do EC.
As crianas que utilizaram o sabonete liquido (WG) apresentaram um pH menor na oitava

semana em todas as reas quando comparadas com as que usaram apenas gua. Desta for-
ma o uso de sabonete liquido infantil e hidratante no alteraram os parmetros fisiolgicos
da pele, mas influenciaram positivamente algumas funes da barreira cutnea (13).
Uma conferncia de consenso, de dermatologistas e pediatras da Europa, sobre cuidados

com a pele do recm-nascido, resultou em recomendaes para a limpeza aps o nasci-
mento. Estes conceitos foram revistos em uma reviso sistemtica e so apresentados na
tabela 1(8, 17)
Tabela 1 Protocolo de cuidados baseados em evidencias

para recm-nascidos de termo
Imediatamente aps o nascimento secar gentilmente a criana

32 Remover delicadamente mecnio e sangue
Limpeza mais vigorosa - se risco de transmisso de doenas maternas
Deixar o vernix o mais intacto possvel
Embrulhar a criana para conservar calor/

e permitir contato com a pele materna
Permitir que o vernix se desprenda naturalmente
Limpar a pele com gua morna e podem ser usados sabonetes suaves e
sintticos (sindet)
Frequncia do banho conforme necessidade e fatores culturais

1 a 2 vezes por semana razovel,
ou quando necessrio.
Aumentar frequncia conforme necessidade -
maior atividade e exposio a sujeira
Adaptado de Dyer J.A. Newborn skin care. Seminar in perinatology. 2013: 37.
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Dermatite de fraldas e lenos umedecidos

Definio:
uma reao inflamatria aguda, uma das formas mais comuns de der-
matite de contato por substncias irritantes. O termo dermatite de fraldas
frequentemente utilizado atualmente, melhor definido como um complexo varivel
de sintomas iniciados por uma combinao de fatores, dentre os quais o
contato prolongado e a macerao causados pelas fraldas midas e ma-
teriais impermeveis e a irritao pela urina e fezes. (1-2)
Classificao:
A dermatite de fraldas pode ser classificada clinicamente em:
34
1) Forma leve ou por frico: eritema,descamao, aspecto brilhante da pele

e, eventualmente, ppulas. As leses esto tipicamente localizadas nas re-
gies convexas cobertas pelas fraldas, poupando as dobras (fig.1).
2) Forma moderada: leses ppulo-erosivas ou maceradas que se tornam

violceas e liquenificadas (fig.2).
3) Forma grave ou ulcerativa (fig.3): conhecida como dermatite amoniacal

a forma mais grave de dermatite de fraldas. Vista mais comumente em
crianas abaixo de dois anos, geralmente inicia-se entre o primeiro e o se-
gundo ms de vida e, se no devidamente controlada, pode recorrer at
que a criana no use mais fraldas.

Caracteriza-se por ppulas com ulceraes apicais que variam de profundi-
dade e so denominadas lceras de Jacquet, localizadas nas regies con-
vexas da rea das fraldas, dispostas em W, face interna das coxas, glteos
e glande ou vulva.(3)
Etiopatogenia:
Papel das fezes: as enzimas pancreticas
(proteases e lipases) e as resultantes da
ao bacteriana no intestino grosso (urease
fecal) atuam aumentando a permeabi-
lidade da pele, favorecendo a penetra-
o de substncias irritantes.(4)
a) Papel da urina: tem funo recproca com as

fezes sobre a pele mida. A urina recente no
Figura 2: Forma moderada da dermatite de lesa a pele, mas a que permanece em contato
fraldas. com a pele por mais de 18 horas (putrefata)
pode danific-la.
hiperhidratao aliada ao atrito pelas

A
fraldas so os fatores mais importan- 35
tes na gnese da dermatite de fraldas.
A urease fecal atua na uria urinria
transformando-a em amnia, o que
aumenta o pH local com alcalinizao
do meio.
ssim, a ao da amnia indireta pela

A
Figura 1: Forma leve da dermatite de interao da urina com as fezes pois,
fraldas com o aumento do pH, as proteases e
lipases tornam-se mais ativas e lesam
ainda mais a pele j tumefata e danifi-
cada. A amnia tambm responsvel pelo
odor amoniacal percebido principalmente na
primeira troca da manh.(5)
b) Papel das fraldas: as fraldas midas promo-

vem aumento da hidratao, alteran-
do as propriedades de barreira da
Figura 3: Forma grave ou ulcerativa da pele, tornando-a suscetvel a danos
dermatite de fraldas.
mecnicos, irritantes qumicos e en-
zimticos. As fraldas de pano condicionam
maior umidade que as descartveis, porm estas ltimas so envolvidas por material imperme-
vel, o que aumenta a ocluso e diminui a evaporao da gua da pele.(6)
c) Papel da dieta: o pH exerce efeitos sobre a regulao da atividade das enzimas fecais.
Desta forma, o leite materno tem papel protetor pois o predomnio no intes-
tino dos bacilos bfidos determina um pH mais cido nas fezes, enquanto
que nas crianas amamentadas com os derivados do leite de vaca, a in-
tensa colonizao do intestino grosso por enterobactrias e bacterides
determina pH alcalino, que eleva os nveis de urease fecal.(2, 7)
d) Papel dos microorganismos: a influncia de agentes como a Cndida e as bactrias na

gnese da dermatite de fraldas discutvel.(8) A Cndida invade a pele s pela ao das
queratinases e ativa a via alternativa do complemento, contribuindo para a inflamao.
Ou seja, todos estes fatores associados levam alterao da funo de barreira da pele,
facilitando a penetrao de irritantes e proliferao de microrganismos que iro determinar a
INFLAMAO caracterstica da dermatite de fraldas.(9)
36 Desta forma, o melhor tratamento a preveno!
Isso envolve uma higiene adequada, trocas de fraldas frequentes de forma a reduzir a exposi-
o da pele urina e s fezes sob ocluso. A exposio da pele do perneo ao ar pelo maior
tempo possvel, a fim de reduzir o contato direto da pele com o tecido mido e a frico.
A higiene da rea das fraldas tem sido alvo de muita controvrsia. Enquanto muitos pediatras
e textos mdicos orientam que a higiene seja realizada apenas com gua e algodo, a dis-
ponibilidade de inmeros produtos para a limpeza dessa regio torna a escolha difcil e abre
espao para a discusso de sua aplicabilidade, tolerncia e possvel alergenicidade.
sabido que a pele da criana possui diferenas em sua espessura, pH, perda transepidr-
mica de gua e funo de barreira(10) e que essas diferenas tem papel importante na esco-
lha dos produtos a serem utilizados. O pH da pele cido e a maioria dos sabonetes so o
resultado de uma reao qumica (saponificao) entre um cido graxo e uma base alcalina.
Desta forma, muitos sabonetes possuem um pH alcalino que pode ser lesivo para a pele.
A limpeza com gua e algodo, eficaz e incua?

A limpeza com gua e algodo a forma mais utilizada na higiene da rea das fraldas. En-
tretanto, a natureza polar da gua limita sua habilidade em remover as substancias lipoflicas
da pele e a gua incapaz de tamponar o pH. Desta forma, a gua pode ter um impacto
negativo na fisiologia da pele e h autores que discordam da vantagem que ela poderia ter
sobre outros modos de limpeza. (11-13)
O que so os lenos umedecidos?

Os lenos umedecidos modernos consistem de um no-tecido embebido em uma loo
oleosa ou aquosa. As loes gua/leo geralmente so enriquecidas com emolientes,
surfactantes e podem conter diferentes aditivos e fragrncias. Como eles possuem base
aquosa, um preservativo utilizado para que no haja contaminao bacteriana e fngica.
Vrios produtos foram desenvolvidos para uso especfico na pele sensvel, inclusive com
alguns trabalhos realizados em crianas portadoras de dermatite atpica, demonstrando
sua tolerabilidade nas peles sensveis(11, 14). J foi constatado que o uso destes produtos
no altera significativamente a flora bacteriana periuretral, quando comparados limpeza
habitual com gua e algodo.(15)
Um estudo comparativo entre a limpeza com gua e o uso de lenos umedecidos em

37
recm-nascidos demonstrou que a perda transepidrmica de gua nos dois grupos foi
fisiolgica, embora menor no grupo que utilizou os lenos.(16)
Em outro estudo com 280 bebs, os autores concluem que o uso de lenos especifica-
mente formulados possuem um efeito equivalente na hidratao quando comparado ao
mtodo clssico de limpeza com algodo e gua.(10)
O uso de lenos umedecidos j foi relacionado a processos irritativos e alrgicos, tanto em

crianas como em adultos (17-20), mas o avano na compreenso da fisiologia, microbiologia
e imunologia da rea das fraldas tem sido importante para o desenvolvimento de produtos
cada vez mais adequados para a utilizao na faixa etria peditrica.
As dermatites de contato aos preservativos bem estabelecida. Devido s suas proprieda-

des antimicrobianas, esses agentes so freqentemente encontrados em cremes, loes,
produtos cosmticos e agentes limpadores.
Essas substancias tambm podem ser encontradas nos lenos umedecidos resultando em
reaes nos locais de utilizao. Interessantemente, as reaes alrgicas a estes produtos
tem sido mais descritas em adultos do que em crianas e isso pode ser resultado de um
sistema imunolgico ainda imaturo, da falta de exposio ambiental aos antgenos envol-
vidos ou ainda ser clinicamente no detectada ou confundida com as dermatites irritativas
da rea das fraldas(17).
H, ainda, relatos de dermatite de contato s fragrncias utilizadas em alguns lenos ume-

decidos (18, 21) e reaes sistematizadas urticariformes em crianas alrgicas ao leite de vaca
aps a utilizao de lenos umedecidos contendo protenas lcteas.(19-20)
O que so syndets?
O termo syndet deriva da combinao entre sinttico e detergente. Tecnicamente, estes
detergentes possuem afinidade pelo leo e englobam a sujeira que , ento, removida
pela gua. Os detergentes usados nestes gis ou barras de limpeza so surfactantes. Outras
substncias encontradas nos syndets so emulsificantes, umectantes e preservativos. Estes
produtos podem ser utilizados como substitutos do sabonete pois promovem uma limpeza
mais suave, com menor chance de altera o do pH e da funo de barreira. Entretanto, de-
vido ao poder irritante destes surfactantes aninicos, estes produtos podem ser lesivos para
peles muito sensveis.
Resumindo, a limpeza da rea das fraldas pode ser feita com gua e algodo (e esta a
38 orientao de grande parte dos pediatras); com lenos umedecidos, principalmente os que
utilizam tecnologia moderna com menos produtos qumicos e preferencialmente os sem per-
fume ou ainda com Syndots.
Aps a limpeza, a rea deve ser secada suavemente, sem esfregar. A aplicao dos cremes
de barreira (geralmente base de xido de zinco) determina a formao de uma pelcula
protetora que impedir a ao das enzimas sobre a pele e limitar a frico.
Assim, os cremes de barreira devem ser utiliza-

dos sempre de forma a prevenir a dermatite
de fraldas e no apenas quando j houver sinais
de irritao local. J os cremes contendo medi-
camentos como nistatina, corticosterides e anti-
bacterianos no devem ser usados de rotina,
mas apenas quando houver evidncia de infeco
ou inflamao, preferencialmente evitando-se os
produtos com associaes.
A associao de medicamentos facilita a ocorrn-

cia de dermatite de contato e a aplicao vrias
vezes ao dia pode trazer complicaes, inclusive
Cushing (figura 4), principalmente porque os cor- Figura 4: Cushing por corticoide utilizado na
rea de fraldas
ticosterides presentes nestes produtos so de alta potncia e utilizados em rea sob

ocluso, o que aumenta mais ainda a sua absoro.(22)
Tratamento:
O manejo da dermatite de fraldas direcionado manuteno da rea limpa e seca e
limitao da irritao e macerao (figura 5).
39
Figura 5: Evoluo de dermatite da rea de fraldas tratada apenas com orientaes

de higiene e creme de barreira
1. Orientao da higiene da rea das fraldas, com gua morna nas trocas associada a um limpa-
dor suave (sindet) com enxge abundante na presena de fezes ou leno umedecido pr-
prio para recm-nascidos sem perfume e sem lcool. Evitar a frico no momento da limpeza.
2. Troca freqente das fraldas, de 5 a 6 vezes ao dia.
importante que as medicaes tpicas utilizadas no sejam custicas e tenham mnima

possibilidade de provocar dermatite de contato. Os cremes de barreira, como os base
xido de zinco devem ser utilizados em todas as trocas de fraldas, evitando-se a retirada
excessiva da pomada pois isso pode levar maior leso da pele e remoo da camada
de reepitelizao em formao. Alguns estudos recentes tm preconizado o uso de le-
os de sementes, que alm de se constiturem em camada protetora, aceleram a reepite-
lizao. Esses produtos formam um filme lipdico sobre a superfcie da pele que a prote-
ge e sob o qual a pele se recompe e protegida contra a ao os irritantes. A completa
remoo do creme de barreira a cada troca no necessria pois pode provocar maior
dano pele e esta deve ser limpa sem esfregar, mas com batidas suaves. O avano na
tecnologia de fabricao das fraldas com utilizao do gel absorvente, que permite uma
maior absoro da urina, e do formato anatmico, que reduz a hiperhidratao da pele
pela menor ocluso, determina uma menor incidncia da dermatite de fraldas.
3. Lactobacilos acidfilos ou probiticos podem ser teis na tentativa de restabelecer o pH ci-
do das fezes e normalizar a flora intestinal, principalmente em casos de diarreia.(23)
4. Medicamentos antifngicos e antibiticos s devem ser utilizados se infeco confirmada

clinica ou laboratorialmente.
5. Quando o processo inflamatrio importante, pode estar indicado o uso de corticides

tpicos de baixa potncia, por um perodo curto de tempo, uma vez que a absoro do
medicamento bastante aumentada pela ocluso e hidratao proporcionadas pela fralda.
6. Os produtos com associaes de medicamentos (corticoides, antifngicos e antibiticos)

NO DEVEM SER aplicados na rea das fraldas. Os corticoides existentes nessas associa-
40 es geralmente so de alta potncia e, sob ocluso, podem ter sua absoro aumentada em
at 10 vezes. Os antibiticos e antifngicos podem causar dermatites de contato e a repeti-
o da aplicao desse tipo de medicao a cada troca de fralda pode aumentar a incidncia
de efeitos colaterais e absoro dessas substncias. (22)
7. Como a desidratao da rea das fraldas rpida, ou seja, 5 minutos aps a retirada das
mesmas o grau de hidratao da pele j atinge os valores normais, deve-se aguardar algum
tempo antes da colocao da fralda seca a fim de diminuir a hiperhidratao acumulativa
entre as trocas.(6)
Diagnstico diferencial:
Intertrigo: macerao e exsudao da pele envolvendo geralmente as reas de dobras.
Dermatite seborrica: escamas untuosas, amareladas, localizadas na prega inguinal, em
outras dobras (retroauricular, axilar) e em couro cabeludo.
Candidase: eritema intenso da regio das ndegas, abdome inferior e parte interna das
coxas, com leses descamativas e ppulas satlites bastante caractersticas.
Dermatofitose: rara nesta regio, ocorre sob a forma de placas eritemato-descama-

tivas, circinadas, de limites mais descamativos, com vesculas e geralmente pruriginosas.
Psorase: placas bem delimitadas, descamao espessa e prateada, sinal do orvalho

sangrante. A histria familiar positiva pode contribuir para o diagnstico.
Doena de Letterer- Siwe: o espectro mais grave da histiocitose, com leses seme-
lhantes dermatite seborrica, porm com aspecto mais infiltrado, resistente aos tratamentos
habituais e com a concomitncia de leses purpricas , principalmente nas palmas
e plantas. Hepatoesplenomegalia, adenomegalia e otites de repetio so outras manifesta-
es da doena.
Acrodermatite enteroptica: deficincia de zinco congnita ou adquirida, caracteriza-se

pela presena de descamao e exulcerao na rea das fraldas, periorificiais e extre-
midades.
Sfilis congnita: manifesta-se entre 2 e 6 semanas de vida, com mculas ppulas, le-
ses bolhosas e descamativas na regio anogenital, palmas e plantas
41
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Circunciso
Jandrei Markus
A circunciso uma operao cirrgica em que o prepcio que recobre a glande do pnis
removido. O procedimento considerado simples e as taxas de complicaes so pe-
quenas, conforme a tcnica cirrgica utilizada, a habilidade do cirurgio e cuidados aps
o procedimento. Tradicionalmente judeus realizam a circunciso nos seus recm-nascidos
como parte de sua religio. E, nos ltimos anos, estudos demonstraram que a circunciso
pode ser benfica como medida de sade pblica para a reduo da transmisso do HIV e
de outras doenas sexualmente transmissveis (DST).
Desta maneira, alguns pases em desenvolvimento, principalmente em pases africanos,

criaram metas de realizar a circunciso em todos seus recm-nascidos como medida de
preveno de DST na idade adulta. Porm, um dos maiores questionamentos com relao
aplicao desse procedimento para a preveno de DST se ele poderia ser postergado
para o final da infncia e incio da adolescncia, onde seria uma deciso da pessoa e no
de seus pais. Alm disso, questiona-se que o uso de preservativo mais eficaz na preven- 43
o e tambm mais barato, pois estima-se que o custo de cada circunciso equivaleria a
aproximadamente 3.500 preservativos [1-4].
Outro argumento a favor da circunciso de que ela poderia ser benfica na reduo da
frequncia das infeces do trato urinrio nos recm-nascidos e lactentes, da fimose e das
balanopostites. Ao mesmo tempo, existem publicaes que mostram no haver diferena
entre os grupos, sendo matria ainda controversa [2,3,5].
Atualmente a preocupao com a circunciso se relaciona na relao entre os benefcios e

os riscos do procedimento, no sendo mais aceitvel realizar o procedimento sem o uso de
medicaes para aliviar e mesmo retirar a dor.
Alguns autores recomendam o uso de anestesia geral pela intensidade da dor e para a
reduo do risco do neonato se movimentar durante o procedimento. Outros autores acre-
ditam que a anestesia local e/ou o uso de glicose oral sejam suficientes para o alivio da dor,
alm do uso de analgsicos no ps-operatrio, como o paracetamol. desaconselhvel
o uso de anestsicos tpicos pela possibilidade de alterao da anatomia, dificultando ou
mesmo impossibilitando a realizao da circunciso.
O procedimento deve ser realizado em hospitais ou em ambientes adequadamente higieni-

zados com materiais esterilizados e descartveis, seguindo normas de controle de infeco
hospitalar como adequada lavagem das mos antes do procedimento e uso de luvas. A
escolha da tcnica deve ser feita pelo cirurgio, sendo a mais indicada aquela em que ele
est mais treinado(6).
Vrias complicaes so relacionadas circunciso, variando de 5 a 20% dependendo da

pessoa que realiza e o local do procedimento, sendo a maioria devido permanncia de
parte do prepcio ou retirada excessiva deste. As complicaes imediatas mais importantes
so a infeco e o sangramento.
Demonstrou-se que o uso de solues lubrificantes, como a vaselina, podem reduzir a ocor-
rncia tanto de infeco como de sangramento, abreviando ainda o tempo de recuperao e
at mesmo as complicaes posterior. Como este um procedimento simples e praticamen-
te sem custo deve ser orientado aos pais sobre os seus benefcios(7-9).
44 O uso de antibiticos tpicos demonstrou ser benfico na reduo de ttano neonatal em
algumas regies mais pobres, porm acredita-se que este fator de proteo esteja mais re-
lacionado ao fato de que antes da aplicao do antibitico seja realizada uma limpeza local.
Alm disso, durante o uso da medicao tpica os familiares evitam o uso de outras substn-
cias que podem ocasionar infeces e mesmo o ttano neonatal, como de costume em al-
gumas regies do mundo a utilizao de dejetos e urina sobre o coto ou outras feridas (10-12).
Outro cuidado o acompanhamento posterior do processo de controle do esfncter dos

neonatos submetidos circunciso, pela possibilidade de complicaes tardias como a este-
nose do meato uretral. As crianas submetidas ao procedimento podem ter dificuldade para
urinar nesta fase, sendo importante orientar os pais para que observem qualquer dificuldade
de mico e procurem auxlio mdico para a correo precoce(6,13).
A circunciso um procedimento simples, porm ainda incerta a sua real eficcia em

prevenir doenas, alm de poder apresentar complicaes. Recomenda-se que aps o pro-
cedimento mantenha-se a higiene local adequada alm de realizar medicaes para alivio da
dor. O uso de lubrificantes deve ser incentivado reduzindo as complicaes e facilitando a
manipulao no ps-operatrio
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Cuidados com o coto umbilical

O cordo umbilical uma estrutura nica, constituda por uma fina camada que recobre
um tecido conectivo onde encontram-se duas artrias e uma veia e responsvel pela
alimentao do feto durante a gestao (figura 1). Logo aps o nascimento ele cortado
da placenta e a partir deste momento no receber mais oxignio entrando num processo
de mumificao (figura 2)(1).
46
A B
Figura 1 Aspecto do cordo umbilical com 12 horas de vida (A e B)
Fonte: Hospital e Maternidade Dona Regina Palmas Tocantins
A B
Figura 2 Aspecto do coto umbilical mumificado aos 5 dias sendo higienizado com lcool 70% (A e B)
Fonte: Hospital e Maternidade Dona Regina Palmas Tocantins
A pele do recm-nascido e o cordo umbilical so colonizados pelas mesmas bactrias

encontradas na pele adulta. A higiene precria ou um atendimento no adequado para o
recm-nascido pode determinar a presena de outras bactrias patognicas.
A mortalidade neonatal alta em locais de baixa a mdia renda, o que perfaz 99% das mor-
tes neste perodo em todo o mundo. Cerca de 30% das mortes neonatais so decorrentes
de infeces, o cordo umbilical e os seus cuidados so reconhecidos como potencias
causas de onfalite e sepse logo aps o nascimento.
Em 2004, a Organizao Mundial da Sade organizou um guia de cuidados com o cordo

umbilical que preconiza que o mesmo seja mantido seco e limpo, o que auxiliaria no proces-
so de mumificao, alm de desaconselhar a colocao de outros produtos sobre o mesmo.
Tanto a Organizao Mundial da Sade quanto a UNICEF recomendam que os recm-nas-

cidos sejam visitados ou avaliados na primeira semana de vida para assegurar a sua sade
e realizar as orientaes de higiene do cordo umbilical (2, 3)
Vrias substncias so utilizadas para o cuidado do coto umbilical. As mais frequentemente

utilizadas so o lcool isopropilico, a sulfadizina de prata, a iodopovidona e o clorexidine. Na
tabela 1, encontram-se as substncias utilizadas e os seus efeitos colaterais j relatados(3).
47
Componente Toxicidade
lcool Necrose hemorrgica cutnea, nveis sricos de lcool com toxicidade
Anilina Metahemoglobinemia e morte
cido brico Vmitos, diarreia, eritrodermia, convulses e morte
Calcipotriol Hipercalcemia
Clorexidine Absoro sistmica sem efeitos txicos, queimaduras em pr-termos
Corticoides Atrofia da pele, estrias, supresso adrenal
Neomicina Surdez
Iodopovidona Hipotireoidismo
cido saliclico Acidose metablica e salicilismo

Sulfadiazina de
Kernicterus, agranulocitose, argiria
prata
Tacrolimus Nveis sricos elevados
Fonte: adaptado de(3)

Um estudo realizado na Argentina separou os recm-nascidos em 2 grupos: no primeiro

utilizou-se o lcool e banho somente aps dois dias, como praticado historicamente neste
pas e no segundo grupo realizou-se banho dirio e limpeza do cordo sem utilizao de
lcool. No grupo que realizou o banho dirio observou-se uma maior colonizao no cordo
umbilical e no grupo que realizou o uso do lcool o tempo de queda do coto umbilical foi
maior, porm no houve diferena com relao a infeces sistmicas e onfalites(4).
Revises sistemticas tambm demonstraram que o benefcio do uso de antisspticos est

presente em regies com hbitos precrios de higiene, no oferecendo vantagens em re-
lao s recomendaes de se manter o coto limpo e seco. Uma reviso sistemtica dos
estudos controlados publicada em 2009 avaliou 21 estudos com 8.959 recm-nascidos.
Nessa reviso foram includos estudos comparando o emprego de solues anti-spticas,
antibiticos tpicos e somente assepsia. A qualidade de evidncia foi baixa e os resulta-
dos mostraram uma reduo da colonizao nos recm-nascidos tratados com antibiticos
quando comparados aos tratados com anti-spticos e ao grupo sem tratamento. Obser-
vou-se tambm queda mais tardia quando da utilizao de anti-spticos tpicos. A mesma
48 reviso encontrou que o emprego de solues anti-spticas no ofereceu vantagens sobre
a manuteno do cordo limpo e seco, como orientado pela OMS. Nos locais onde os
cuidados com o coto era um fator de risco para o desenvolvimento de infeces umbilicais,
o uso de clorexidina a 4% poderia reduzir o risco de infeco(5).
Algumas publicaes relatam uma reduo na mortalidade e nas infeces do cordo um-
bilical quando se utiliza a clorexidina, comparado apenas com a limpeza do cordo. Estes
trabalhos foram realizados em regies onde a maioria dos partos era domiciliar e com aten-
dentes muitas vezes no treinadas com as mnimas condies de higiene. Ainda assim,
deve-se levar em conta o potencial da clorexidina em provocar queimaduras em pr-termos,
mesmo em solues aquosas, com vrios casos j relatos. Alm disso, o uso de clorexidina
parece postergar a queda do cordo sem aumentar o risco de infeco por este motivo, mas
podendo ser um fator de descontentamento para os pais mais esclarecidos(6-10).
Desta forma, observa-se que o uso de antisspticos e mesmo antibiticos tpicos at o mo-
mento no conseguiram demonstrar um benefcio em todas as populaes, sendo questio-
nvel o seu uso rotineiro. provvel que o emprego de medidas de assepsia nos cuidados
com o cordo, como a lavagem de mos, a colocao de uma gaze limpa para cobri-lo e
a troca frequente de fraldas depois da mico ou evacuao sejam prticas superiores ao
emprego de solues anti-spticas (5).
Atualmente alguns hospitais adotam o uso da clorexidina para a realizao de acesso intra-
vascular na populao peditrica e adulta, mas a segurana e a eficcia desse procedimento
em menores de 2 meses ainda no esto bem estabelecidas, principalmente quando se

trata de bebs pr-termo. Assim, a recomendao de remover o excesso de clorexidina
com soluo salina estril reduzindo o risco de queimaduras(9-11).
As maternidades brasileiras, em geral, utilizam solues de lcool etlico 70% ou clorexidina

alcolica 0,5% para a higiene do coto, mantendo-o exposto at que a substncia evapore,
evitando assim a possibilidade dele permanecer mido. Em recm-nascidos pr-termos
recomenda-se a utilizao de soro fisiolgico, evitando assim eventos adversos(12).
Desta forma, preconiza-se como norma essencial a limpeza do coto com gua e sabo,
mantendo este sempre seco. O uso de lcool etlico a 70% ou clorexidina em concentra-
es de 0,5% a 4% so aparentemente eficazes em reduzir ainda mais o risco de infeco
devendo ser incentivado o uso adequado em todas as maternidades e cuidados ps natais
em casa. As medidas de higiene das mos de quem vai manipular o coto ou trocar as fral-
das, a colocao de uma gaze limpa para cobrir o coto e a troca frequente de fraldas depois
da mico ou evacuao so medidas essenciais e benficas na reduo das infeces do
coto umbilical
49
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Extravasamento intravenoso no recm-nascido

Denomina-se extravasamento vascular (EV) a administrao inadvertida e no intencional de

medicaes intravenosas a partir da veia para o tecido ou por vazamento ou por exposio
direta. Esta situao ocorre principalmente quando a canula da puno venosa foi colocada
com tcnica inadequada ou quando a veia se rompeu durante a infuso (1).
A incidncia relatada de EV nos pacientes interna-

dos entre 0.1% a 6.5%, mas acredita-se que esse
valor seja maior por falta de registro deste dado em
pronturios e mesmo em relatos de enfermagem.
Em neonatos estima-se que 70% dos internados

em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
apresentem em algum momento um extravasa-
mento.
50
Entretanto, as leses de tecido e necrose so bem
menos frequentes e aproximadamente 4% dos
recm-nascidos que permanecem em uma UTIN
Figura 1 Crosta hemtica sobre rea de necrose
apresentam alguma leso com alterao esttica em dorso da mo direita aps extravasamento
ou funcional na alta, como na figura 1(1, 2). Fonte: o autor (2014)
O extravasamento inicialmente provoca um aumen-

to de volume local, pela infuso do lquido para o tecido, seguido por eritema e, algumas
vezes, bolhas e dor. A leso pode involuir espontaneamente ou pode evoluir para progressiva
destruio do tecido afetado pelo lquido. A quantidade de lquido e o tipo de substncias
presentes que determinam a gravidade do evento. Desta forma, a vigilncia durante a
infuso de extrema importncia, pois o tratamento do extravasamento constitui em uma
emergncia(1).
Vrios fatores contribuem para a ocorrncia do EV, sendo que nos recm-nascidos um dos
principais a dificuldade em se obter um acesso vascular confivel para a infuso de medi-
caes, pois apresentam vasos pequenos e frgeis. Tambm so comuns vrias tentativas de
puno venosa, j que nestes pacientes os acessos vasculares podem se perder com mais
facilidade.
Alm disso, a infuso em recm-nascidos tem maiores riscos de complicaes j que apresen-
tam menor integridade vascular e circulao perifrica e um tecido subcutneo mais flexvel,
o que dificulta a percepo do extravasamento levando desta forma a leses mais graves(1).
As estratgias para diminuir as leses do EV incluem protocolos de administrao de medica-

es bem definidos para a enfermagem e a checagem constante do local do acesso, sendo
recomendado um intervalo de hora em hora na administrao algumas medicaes, para
observao de sinais precoces de extravasamento(3).
Na populao adulta, o extravasamento tratado com o uso de antdotos conforme a me-

dicao que estava sendo administrada, mas na populao peditrica e, principalmente, na
neonatal costuma-se realizar apenas limpeza local, debridamento e correo cirrgica quando
necessria pois desconhece-se a segurana e a eficcia destas tcnicas na populao de
recm-nascidos(1).
O uso da hialuronidase, uma enzima que aumenta a permeabilidade dos tecidos levando
hidrlise do cido hialurnico e facilitando a absoro sistmica das substancias administra-
das, vem sendo realizado em adultos com melhora das leses porm com poucos estudos na 51
pediatria e na neonatologia(1, 4).
Desta forma, nos recm-nascidos a melhor estratgia a preveno e o diagnstico precoce

do extravasamento evitando ao mximo os danos ao tecido. Quando ocorrer o EV deve-se
realizar o debridamento e a correo cirrgica quando necessria(1)
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Emolientes
Uma pele hidratada caracterizada pela maciez, elasticidade e suavidade, sendo que estas
caractersticas esto diretamente relacionadas ao teor de umidade do extrato crneo.
A camada crnea composta por clulas envolvidas por lipdios intercelulares constitudos por
ceramidas, colesterol e cidos graxos livres que exercem importante funo na manuteno da
barreira epidrmica e na integridade da pele. Torna-se necessrio, portanto, o mximo cuidado
para que no haja a destruio dessa barreira, que ocorre principalmente pelo uso inadequa-
do de produtos qumicos como sabonetes e substncias com ao detergente.5
Os hidratantes so substncias ricas em lipdios que, alm de melhorar o aspecto da pele,

influenciam na homeostase prevenindo a perda transepidrmica de gua. Evidncias sugerem
que alteraes na hidratao e adeso dos cornecitos podem afetar a integridade da cama-
da crnea.6 A capacidade de reteno de gua na camada crnea est relacionada aos seus
constituintes:
52
Fator de Hidratao Natural (Natural Mosturizing Factor - NMF): conjunto de substncias
higroscpicas e hidrossolveis que compe a camada crnea. So responsveis pela cap-
tao de gua.
Lipdios: oriundos da secreo sebcea, so os responsveis pela hidratao e lubrificao

da camada crnea. Compem o filme hidrolipdico.
Nos ltimos anos houve grande progresso

para o entendimento da estrutura e funo
da camada crnea da epiderme. O estrato
crneo tem funo importante como barrei-
ra cutnea, agindo na preveno da perda
de gua e para evitar a penetrao de qu-
micos, microrganismos e outros irritantes. O
modelo brick and mortar ou tijolo e ci- Cornecitos Lipdeos epidrmicos:
mento representa a funo de barreira do Bricks (Tijolos) Mortar (Cimento)
estrato crneo: onde o tijolo representado
pelos cornecitos e o cimento pelos lipde- Figura 1 Modelo da estrutura da epiderme: tijolos
os extracelulares (colesterol, cidos graxos e cimento.
e ceramidas).
A hidratao da pele est diretamente relacionada com a reteno de gua no estrato crneo,
que depende do NMF e da estrutura lipdica extracelular. O NMF uma mistura de protenas
que tem capacidade de reter gua. Os grnulos de querato-hialina presentes nas clulas da
camada granulosa formam a profilagrina, que origina a filagrina e, no seu processo de degra-
dao, ocorre a formao do NFM. O NFM possui vrios componentes, sendo um deles a
uria, que representa 7% do seu contedo.
No processo de diferenciao celular, os corpos lamelares que se encontram dentro das c-

lulas da camada granulosa saem para o meio extracelular e vo originar a camada lipdica
intercelular (o cimento), composta por ceramidas, colesterol e cidos graxos. No meio ex-
tracelular tambm encontramos os PAMs (Peptdeos Antimicrobianos), como a -defensina e
catelicidina, com atividade antimicrobiana direta e ao na imunidade inata (bactrias, vrus e
leveduras).
Hidratantes
53
Os hidratantes so misturas de duas fases no miscveis entre si (fase oleosa e fase aquosa),
os quais com a ajuda de um emulsionante formam um sistema homogneo.
Estes produtos so constitudos no geral por vrios componentes, e classificados como loes
e cremes dependendo principalmente da sua consistncia e finalidade a que se destinam (por
exemplo, rea do corpo onde sero aplicados).
Os hidratantes so formados de vrios componentes, como agentes doadores de consistncia,

umectantes, leos, emulsionantes, princpios ativos, gua, conservantes, perfume e corantes.
Os umectantes (como a glicerina) e os leos so componentes essenciais num hidratante,

visto que ambos tm a capacidade de reter gua na pele, bem como repor lipdios (no caso
dos leos) que podem ser removidos da pele atravs de processos de lavagens frequentes
com detergentes.
Os hidratantes tm como funes7,8:

Impedir a perda de gua;
Manter a temperatura;
Aumentar a absoro percutnea;
Reduzir a descamao;
Promover a integridade da pele.
A escolha do hidratante adequado de fundamental importncia para evitar efeitos, so-

bretudo os irritativos na pele da criana. Podem ser utilizados em peles normais porm, o
uso dirio deve ser indicado para peles ressecadas, nas dermatoses descamativas e nos
atpicos melhorando a xerose (pele seca), inflamao e acelerando a cura das leses.
Este deve ser aplicado sobre a superfcie cutnea imediatamente aps o banho, poten-
cializando assim seu efeito. 8, 9, 10, 11
Tipos de hidratantes:
OCLUSIVOS: so os hidratantes mais antigos, que formam uma camada impermevel
na superfcie cutnea que retarda a perda de gua. Ex: vaselina, parafina, ceras vegetais,
lcool cetlico (lanette), lcool estearlico, etc.

UMECTANTES: Os agentes umectantes so higroscpicos, ou seja, atraem gua
das camadas mais profundas da pele para o estrato crneo. Ex.: ureia, glicerina, acido
54 hialurnico, propilenoglicol, lactato de amnio, PCA-Na. Sozinhos aumentariam a TEWL
e, devido a isto, so sempre associados a agentes emolientes e/ou oclusivos. So adicio-
nados aos hidratantes para aumentar a capacidade retentora de gua no estrato crneo.
EMOLIENTES: Os agentes emolientes so semi-oclusivos e promovem a melhor espa-

lhabilidade do produto final, promovem a suavidade da pele.

RELIPIDIZANTES: renem elementos fisiolgicos para restabelecer a barreira cut-
nea: NMF e lipdeos compatveis fisiologicamente. A indicao para o uso das trs
classes de lipdeos em associao e em concentraes adequadas. Esses lipdeos so
rapidamente absorvidos pelas clulas nucleadas e incorporados aos corpos lamelares,
levando a uma normalizao da camada lipdica extracelular. Atualmente encontramos
produtos hidratantes que associam umectantes, emolientes e os lipdios extracelulares.
O hidratante ideal deve conservar a gua na camada crnea (conter ingredientes hi-
groscpicos e oclusivos), promover a restaurao da barreira cutnea (conter ativos re-
paradores) e possuir efeito emoliente para preencher os espaos intercelulares entre os
cornecitos.
Ele deve ser aplicado preferencialmente aps o banho, a fim de uma melhor absoro e
para impedir a perda transepidrmica de gua.
A massagem realizada com hidratantes ou leos sobre a pele da criana tem se mostrado
benfica para o desenvolvimento e bem-estar infantil. A interao entre pais e filhos atravs
da massagem praticada em muitos pases sendo uma demonstrao de conforto e carinho
pele da criana. 12,13 Tornar prazeroso o ato de hidratar importante principalmente nos
casos em que o hidratante faz parte do tratamento, como no caso da dermatite atpica.
Concluso
Os cuidados com a pele so essncias para a manuteno do bem estar fsico e da auto-
estima da criana.
Os hidratantes so substncias ricas em lipdios que amaciam e restauram a elasticidade e a

homeostase da pele. Alm de benficos nas peles ressecadas e com processos inflamatrios,
os hidratantes tornam-se essencialmente importantes devido exposio diria da pele a
mudanas climticas e agentes externos, excesso de banhos e uso de sabonetes alcalinos.
Pesquisas recentes mostram que na dermatite atpica os hidratantes modificam a natureza

55
fsica e qumica da pele seca, restaurando a barreira cutnea, sendo que a sua aplicao me-
lhora a resposta aos corticides tpicos, reduzindo a necessidade de uso destas medicaes.
A escolha do hidratante deve ser criteriosa visando principalmente seu poder de restaurao
da pele com o mnimo risco de irritao cutnea. Hidratantes especficos para crianas e
aqueles que possuem a capacidade de restaurao da barreira cutnea so os mais reco-
mendados
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Consenso de cuidado com a pele do Recm nascido

Vnia Oliveira de Carvalho

Jandrei Rogrio Markus

Kerstin Taniguchi Abagge

Tnia Bernadete Campos

Avaliao da pele do Recm- 20/31

Dermatite da rea das fraldas e 32/40

Cuidados com o coto umbilical 44/47

Extravasamento intravenoso 48/49

Viso geral e cuidados

O sistema nervoso e a epiderme tm a mesma origem, desenvolvem-se a partir do ectoderma.

Pesquisas tm evidenciado as mudanas que ocorrem na embriognese com a formao da

Os sinais cutneos podem se constituir em um mtodo no-invasivo para o diagnstico de

Quanto menor a idade gestacional, maior a imaturidade da barreira cutnea, resultando em

A pele do recm-nascido pr-termo e a termo, do lactente, do escolar e do adolescente pos-

A organognese inicia-se no primeiro ms

Entre a 8 e a 10 semana de gestao, aparecem os melancitos na epiderme, de acordo

As clulas de Langerhans so clulas dendrticas derivadas da medula ssea a partir da

O mastcito um importante componente da derme. Na sua superfcie existem recep-

As clulas de Merkel originam-se de algumas clulas epidrmicas fetais (ectoderma e

O ceratincito a principal clula escamosa da epiderme. Originrio do ectoderma a partir

Apndices epidrmicos so formados a partir do estrato germinativo embrionrio. Dife-

Os folculos pilosos crescem inclinados e desenvolvem duas ou trs salincias em sua

Glndulas apcrinas desenvolvem-se em apenas certas reas do corpo a partir do 4

As glndulas apcrinas apresentam-se sob a forma de glndulas odorferas que se abrem

O melancito a clula da pigmentao da epiderme. Tem origem nas clulas da crista

Na epiderme normal de um adulto, os melancitos esto alojados na camada basal em

O nmero de ceratincitos o mesmo na epiderme, independentemente de raa ou cor;

Estrato crneo e epiderme

Os lipdios da camada crnea so compostos

Fig. 2- Pele de recm-nascido de termo

A deficincia dessa gordura cida essencial

1 Impermeabilidade relativa gua e aos eletrlitos e penetrao de substncias txicas;

2 Resistncia relativa a substncias corrosivas;

3 Restringe a passagem de corrente eltrica pela sua alta impedncia;

4 Dificulta a proliferao de microrganismos por ter baixo teor de gua;

5 Tem ao protetora contra as radiaes ultravioleta do sol, pela presena de me-

A partir da 14 semana, numerosos desmossomos conectam as clulas da epiderme umas

Derme e coeso dermo-hepidrmico

participa da resistncia mecnica da pele a compresses e estiramentos. O aumento do

Os tipos VIII, XII e XIII no tm sua funo bem Estabelecida(6-8).

Os nervos cutneos encontram-se sob a forma de terminaes nervosas livres imediatamen-

Os corpsculos de Ruffini so fibras nervosas encontradas mais profundamente na camada

A inervao motora da pele de responsabilidade do sistema nervoso autnomo, cujas

As glndulas crinas so inervadas por fibras simpticas colinrgicas e no-adrenrgicas,

14 As arterolas e as vnulas formam trs plexos na derme: um subpapilar, um em torno de fo-

Os vasos linfticos so muito semelhantes aos sanguneos e tm o seu incio no perodo

Variaes anatmicas e fisiolgicas da pele do

O estrato crneo no completamente impermevel, ocorrendo difuso passiva de gua

As substncias vasoconstritoras, a irradiao solar e a fototerapia interferem na perda tran-

A alta respirao percutnea normalizada totalmente entre a 2 e 3 semana aps o nasci-

A vasoconstrio cutnea causa aumento da evaporao cutnea, principalmente da excre-

Variaes anatmicas e fisiolgicas da pele do

Prematuro 3o trimestre Recm-nascido de termo

Tabela 1- Comparao entre algumasestruturas da pele do recm-nascido a termo e do pr-

Manto cido da pele

Fisiologia da produo do suor

Todas as glndulas sudorparas esto formadas antes do nascimento e permanecem ativas

Os neonatos demonstram sequncia de regies de maturao das glndulas sudorparas. Co-

Os recm-nascidos requerem cuidados para manter a temperatura e evitar o estresse causado

O mesmo ocorre em recm-nascidos com problemas de pele, por serem prematuros ou

Em dermatoses, em que ocorre alterao do manto lipdico devido produo anormal

de seus constituintes (ceramidas, triglicerdios, fosfolipdios, esteroides e/ou cidos graxos

1) Forma leve ou por frico: eritema,descamao, aspecto brilhante da pele

2) Forma moderada: leses ppulo-erosivas ou maceradas que se tornam

3) Forma grave ou ulcerativa (fig.3): conhecida como dermatite amoniacal

a) Papel da urina: tem funo recproca com as

hiperhidratao aliada ao atrito pelas

ssim, a ao da amnia indireta pela

b) Papel das fraldas: as fraldas midas promo-

d) Papel dos microorganismos: a influncia de agentes como a Cndida e as bactrias na

2. Troca freqente das fraldas, de 5 a 6 vezes ao dia.

importante que as medicaes tpicas utilizadas no sejam custicas e tenham mnima

4. Medicamentos antifngicos e antibiticos s devem ser utilizados se infeco confirmada

5. Quando o processo inflamatrio importante, pode estar indicado o uso de corticides

6. Os produtos com associaes de medicamentos (corticoides, antifngicos e antibiticos)