NEUMONIA

DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar (incluyendo alvolos y estructuras de
soporte) producido por un agente patgeno.

EPIDEMIOLOGA
Mundial
Es la causa infecciosa ms comn de mortalidad en USA.
En el sexo masculino, es la 4 causa de hospitalizacin y la 5 en las mujeres.
En Inglaterra, es la 5 causa de muerte.
Se da principalmente en extremos de la vida y en poca invernal.

Nacional
Las enfermedades respiratorias son la 3 causa de mortalidad general.
El 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona corresponde a adultos
mayores.
La tasa de mortalidad es de 112 x 1000 habitantes.
Incidencia estimada en el adulto mayor es de 7,3%.
Es la principal causa respiratoria de mortalidad en el AM.
Mayor prevalencia en hombres (42%) que en mujeres (39%)
Primera causa de consulta en invierno, donde el 20% requiere hospitalizarse.
En la APS corresponde a un 1,4% de las consultas.
Tasa de letalidad: 1 a 5%.

FACTORES DE RIESGO
A.- En relacin con el husped:
- Edad mayor a 65 aos.
- Enferm. Respirat crnicas: EPOC, F.Q, bronquiectasia (dficit de moco ciliar).
- Enferm. crnicas debilitantes: ICC, cardiopatas valvulares, DM, insuf heptica
y renal.
- Alcoholismo (macrfagos).
 - Tabaquismo, hacinamiento
- Disminucin del nivel de conciencia. (aspiracin?...)
- Mal nutricin (se altera la inmunidad)
- Intervencin de ciruga torxico o abdominal.
B.- En relacin con los dispositivos:
- Intubacin.
- VM
- Sonda gstrica con alimentacin enteral: facilita el desplazamiento de bacterias a
la orofaringe donde son aspiradas.
C.- En relacin al personal y procedimiento:
- Contaminacin cruzada.
- Personal infectado.

CLASIFICACIN

I. Segn lugar de contagio:

1. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC):

Es la adquirida dentro de una comunidad y que comienza como una enfermedad
respiratoria comn (suele ser menos virulenta que la hospitalaria), se clasifica en:

1.1) Tpica: Se denomina as porque tiene una clnica ms caracterstica,

normalmente suele sobrevenir despus de un resfriado o infeccin de manera
que el paciente empiece a sufrir fiebres altas, tos con expectoracin y dolor
en el costado. es una infeccin producida por bacterias que habitan
normalmente en la va area nasofarngea. Los agentes ms comunes son el
estreptococo neumoniae, neumococo, haemophilus influenza y moraxella
catarralis.

1.2) Atpica: Se caracteriza por ser menos aguda, la tos es ms seca y con menos
expectoracin y hay predominio de sntomas extrapulmonares, como cefalea,
vmito, nauseas diarreas etc. Es aquella que se produce por inhalacin de
microorganismos del ambiente. Los agentes ms comunes son la chlamydia,
 mycoplasma y legionella. Estos agentes causan normalmente formas leves de
neumona.

2. Neumona Intrahospitalaria o Nosocomial:

Se adquiere en el hospital y suele ser de mayor gravedad que la comunitaria, ya que
los agentes causales son resistentes a los ATB convencionales. Generalmente se
transmiten por contacto directo y es ms frecuente en pacientes AM, post operados y
pacientes conectados a VM. Los agentes ms comunes son la pseudomona aeruginosa,
klebsiella pneumoniae, estafilococo aureus. En general son microorganismos bacilos
aerobios Gram (-) que proceden del ambiente acutico del hospital.

II. Segn ubicacin anatmica:

Neumona lobulillar o bronconeumona:

Se refiere a condensaciones focales del pulmn, que pueden limitarse a un lbulo pero
que afecta a ambos pulmones.
Neumona lobar o lobular:
Infeccin de un lbulo completo o de la mayor parte de l.

CAUSAS:
1. Disminucin de reflejos - inconciencia - tubo endotraqueal
farngeos y tusgenos - enfermedad neurolgica - anestesia
- envejecimiento
2. Reduccin de la - inh de humo, tabaquismo - intubacin
actividad ciliar - toxicidad por oxgeno - enferm vricas, EPOC
3. Aumento de las - EPOC - anestesia
secreciones - infeccin vrica - intubacin
- bonqueoctasea - tabaquismo
4. Atelectasias - traumatismo - tumor
- obstruccin cuerpo - ventilacin superficial
extrao - ICC
- disminuc de flujo
linftico
5. Lquidos en alvelos - ICC - traumatismo
- aspiracin
6. Alteracin en la - neumopatia en pacientes
fagocitosis o actividad QMT
humoral
7. Alteracin en los - hipoxemia - hipoxia
macrfagos alveolares - acidosis metablica - OH
- tabaquismo - envejecimiento
- infecciones vricas

AGENTES ETIOLGICOS MS COMUNES

Mayor frecuencia Incidencia Mortalidad
I. Neumona 1. Estreptococo En meses de invierno,
Tpica neumona pacientes AM, EPOC,
ICC, OH y
esplenectomizados.
2. Haemofilus Es ms frecuente en NAC: 5 a 20% 33%.
Influenza AM, OH, pacientes
institucionalizados y
crnicos.
3. Moraxella
catarralis
4. Estafilococo En pcts NAC: 10 a 25 a 60%.
aureus inmunosuprimidos, con 15%
tratamiento EV. IIH: 2 a 10 %
5. Klepsiela Producida por bacilo NAC: 2-5% 40 a 50%
neumona gran (-). Se presenta en IIH:10%
ancianos, OH, pcts
crnicos e internados en
servicios de UCI.
6. Pseudomona Es ms frecuente en pcts IIH: 5 a 15% 40 a 60%.
aeruginosa con patologa
preexistente (Qx ,
ulceras).
II. Neumona 1. Legionella En otoo y verano, ya NAC:15% 15 a 20%.
Atpica pneumophyila sea de modo espordica
(Aire acondicionado) o epidemia, aumentan
Cuadro ms los casos en el AM,
comn en AM nios, inmunodeprim y
 crnicos.
2. Mycoplasma Otoo e invierno y es NAC: 20% < 1%
neumona causante de epidemias
cada 4 aos.
3. Neumona viral Influenza tipo A, B y C. NAC: 17%
Invierno, se da en
epidemia cada 2 a 3
aos. Otros agentes
frecuentes son el CMV
y el VRS
4. Neumocistis En pcts con VIH y tto
carinii inmunosupresor, sobre
todo si hay infeccin
previa con CMV.
5. Aspergillus Es una neumona 15 a 20%
Fumigates mictica, ms frecuente
en inmunodeprimidos y
neutropnicos.
6. Chlamydia 1 a 5%.
7. TBC.

FISIOPATOLOGA
El desarrollo de una neumona aguda implica la existencia de un defecto en las
defensas del husped, un micro organismo particularmente virulento o una inoculacin
devastadora.
La invasin de microorganismos puede producirse por:
- Inhalacin
- Aspiracin
- Migracin de lugares adyacentes.
- Colonizacin.
- Inoculacin directa.
- Penetracin exgena desde un lugar infectado.
- Diseminacin hematgena.
- Microaspiracin de bacterias que colonizan la va area superior (+ frecuente).

Invasin inflamacin del exudado en Y respuesta

Bateriana parnquima pulmonar espacio alveolar vascular

Incremento
Permeabilidad
. capilar

difunde lquido Lquido en intersticial

de capilares y alvolos
a espacio pleural

alteracin del intercambio gaseoso hipoxemia

A travs de los vasos dilatados se produce una salida de lquido que lleva a la formacin del exudado, el
cual difiere del transudado, por tener aquel un alto contenido de protenas, un peso especfico ms alto.
Adems en el transudado existen muy pocas clulas. Este edema, pasaje de lquido al intersticio, causa la
hinchazn (o "tumor", signo cardinal de la inflamacin). El exudado inflamatorio consiste de un lquido
rico en protenas, con cantidades variables de clulas encargadas de la fagocitosis y tambin fibrina; sus
funciones principales son las de aportar sustancias especficas como anticuerpos y otras no especficas
para enfrentar al agente, diluir productos irritantes para hacerlos menos peligrosos y tambin aportar
fibringeno que se polimeriza a fibrina y trata de circunscribir el rea lesionada o el agente injuriante.
El tipo de exudado que se forme depende del tejido afectado y la naturaleza del irritante y as se
reconoce,

La magnitud de la infeccin, depende de:

Frecuencia de contacto con agente patgeno.
Volumen aspirado
Virulencia de la cepa.
Mecanismo de la defensa del husped.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Sintomatologa general
- Dolor torcico punzante del lado afectado - Calofros
- Tos - Tope inspiratorio
- Disnea - Cefalea
- Taquipnea - Dolor abdominal
- Disminucin saturacin O2 - Nauseas
- Expectoracin - Disminucin de peso
- Uso de musculatura accesoria - Fiebre
Inicio Sintomatologa
Neumona Comienzo - Cianosis - Crpitos y estertores.
- Fiebre - Infiltrados alveolares
Tpica sbito
- Escalofros.
localizados en RxTx
- Tos productiva
- Leucocitosis.
(expectoracin purulenta).
- Dolor torcico,
pleurtico
Neumona Comienzo - Cefalea - Crpitos, roncus
- Faringitis - Infiltrados alveolares
Atpica gradual e
- Mialgias y fatiga.
difusos en Rx tx.
insidioso - Tos seca
- Leucocitos normales o
- Escasa expectoracin
ligeramente aumentados
Neumona Despus de 72 - Estertores con matidez a - Infiltrado alveolar en Rx
IIH horas de la percusin. trax.
- Expectoracin
hospitalizacin
purulenta.

DIAGNSTICO

1. Cuadro clnico y anamnesis

2. Imagenologa
- Rx trax: infiltracin alveolar (blanco) y condensaciones (negro)

3. Exmenes de laboratorio:
- Cultivo de expectoracin y antibiograma. (identif gram + y -)
- Hemocultivo para identificar germen patgeno
 - Broncoscopa: mtodo de exploracin e inspeccin directa de la laringe y el
rbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio
cmo medio ptico.
- Panel viral: identificar origen.
- Hemograma (leucocitosis)
- PCR (10-40:viral >40: bacteriano)
- GSA
- VHS (identifica infeccin pero no etiologa)

TRATAMIENTO
1. Antibiticos: (segn antibiograma)
Antes de conocer el germen (como profilaxis)
En pacientes que no estn inmunodeprimidos: (jvenes normales sin problemas):
- Amoxicilina y cido clavulnico o Claritromicina (amoval ).
o En pacientes graves: (diabticos, anciano)
- Neumona tpica: Ceftriaxona
- Neumona atpica: Ceftriaxona + Eritromicina
o Una vez conocido el germen:
o Neumona tpica: Cefatriaxona.
o Neumona atpica: Eritromicina.
o Neumona Intrahospitalaria: se darn varios antibiticos juntos.
o Neumona por aspiracin: Clindamicina, para controlar los anaerobios, ms
cefatriaxona.
o S. neumonae: se utiliza PNC o cefalosporinas de 1 y 3 generacin como la
cefotaxima, tambin se usa clindamicina y eritomicina
o Mycoplasma: se utiliza eritromicina
o En NAC: amoxicilina + acido clavulnico (amoval ) o claritromicina.

2. O2: depende del resultado de los GSA (VM SOS)

3. Mucolticos para eliminar secreciones por expectoracin.
4. Hidratacin abundante
5. Apoyo nutricional
6. Bronco dilatadores: NBZ con Berodual
7. KTR.
8. Aspiracin de secreciones SOS
9. Broncoscopa teraputica: Para Dg y tto (Permite el lavado bronquialveolar, toma
de muestras de secreciones bronquiales, biopsias, elimina cuerpos extraos y restos
de alimentos)
Cuidados de la broncoscopa:
Lavado de boca antes.
Ayuna 6-12hrs.
Consentimiento informado.
Retirar prtesis.
Administrar premedicacin (atropina y sedacin)
VVP
Disminuir angustia.
Cuidados post broncoscopa.
Reposo en cama.
Posicin 30
CSV cada 30min al inicio y luego cada 4 horas.
Rgimen cero por 2 horas.
O2
Observar complicaciones: hemoctisis, broncoespasmo, neumotrax, estridor,
disnea.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Sospecha de aspiracin
- Mayor de 65 aos
- Patologas crnicas
- Alteraciones fisiolgicas (taquipnea, fiebre, hipotensin, cianosis).
- Alteraciones de Laboratorio:
o Leucocitosis > 30.000
o PO2 < 60 mmHg (VN 80 a 100%)
o PCO2 >59 mmHg (VN 38-42%)
 o Creatinina > 1,2 (VN 0-1) ?????
o BUN > 20 mg/dl (VN 8-20)????????
o Hto < 30%?????????
o Hb < 9 gr/dl?????????
- Alteracin en Rx de trax: (derrame, atelectasia)
- Sospecha de sepsis: alteraciones de la coagulacin, CID
- Razones sociales

COMPLICACIONES
- Anafilaxia al tto ATB.
- Derrame pleural.
- Atelectasia (obstruccin de un bronquio por colapso alveolar).
- Shock sptico.
- Empiema pulmonar y/o pleural (acumulacin de pus).
- Por diseminacin (meningitis o endocarditis).
- PCR
- IAM, ICC
- Distrs respiratorio: El sndrome de Distres Respiratorio Agudo consiste en una
alteracin aguda y severa de la estructura y funcin pulmonar secundaria a una
injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un
aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

VALORACIN

I. ENTREVISTA
o Antecedentes personales: Tabaquismo, OH, mayor a 65 aos, contacto con
personas enfermas, hospitalizaciones recientes, desnutricin, trabajo, tx torcico,
previsin.
o Antecedentes mrbidos: EPOC, EBOC, DM, inmunosupresin, alimentacin por
SNG, ICC, intubacin o DM, cncer.
o Antecedentes quirrgicos: Qx torxica o abdominal.
o Medicamentos habituales: anafilaxias, ATB, antihistamnicos, anticidos, QMT.
o F. Riesgo personales: inconciencia, enfermedades neurolgicas, intubacin,
anestesia, enfermedad vricas, hipoventilacin, Tu, ICC, aspiracin, hospitalizacin
de larga data.
o F. Riesgo familiar: tabaquismo, enfermedades respiratorias, hospitalizados
recientes.
o F. Riesgo entorno: contaminacin ambiental, hacinamiento, fro, sistema de
calefaccin o aire acondiciado

II. EXAMEN FSICO

General:
o Delirio por hipoxia.
o Piel: cianosis.
o Signos de shock septico.
o Dolor pleurtico, cefalea.
o Malestar general.
o Desnutrido.
o Diaforesis.

CSV: Con disnea, Taquicardia, polipnea, uso musculatura accesoria, menor sat. O2,
fiebre, hipotensin.

Segmentario
Cabeza: palidez, rubicundez, cianosis.
Trax: taquipolipnea, tos, uso de musculatura accesoria, crpitos, roncus, arritmia, tope
respiratorio, ICC (signos), IAM.
Urinario: oligoanuria (shock).

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
I. Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de exudado en parenquima
pulmonar secundaria a infeccin bacteriana m/p cianosis, hipoxemia, GSA
alterados
II. Patrn respiratorio ineficaz r/c presencia de exudado en parenquima pulmonar
secundaria a infeccin bacteriana m/p disnea, taquipolipnea y uso de
musculatura accesoria

Objetivo: Mejorar intercambio gaseoso

CR: La enfermera contribuir a mejorar el IG del paciente con ayuda del

equipo de salud durante en un periodo de 12hrs y por toda la hospitalizacin
evidenciado por GSA normales.

Actividades:
- Reposo absoluto en Fowler 45
- Rgimen 0 en un inicio, alimentacin fraccionada.
- Monitorizacin continua de Sat O2.
- CSV (nfasis en T, FC, FR)
- Oxigenoterapia
- NBZ
- VVP + exmenes (GSA, HUGO, Hemograma, PCR, hemocultivo)
- Administrar hidratacin, antibiticos, broncodilatadores
- Aspiracin de secreciones SOS
- Valorar estado general del paciente, patrn respiratorio.
- Valorar signos y sntomas de descompensacin.
- Aseo cavidades SOS

III. Limpieza ineficaz de la va area r/c parlisis ciliar e hipersecresin pulmonar

secundario a infeccin bacteriana de la va respiratoria inferior. m/p estertores
auscultables, secreciones audibles en va area superior, tos productiva
mucopurulenta de difcil movilizacin.

Objetivo: Favorecer eliminacin de secreciones bronquiales.

CR: La enfermera contribuir a favorecer la eliminacin de secreciones

bronquiales del paciente con ayuda del equipo de salud en un periodo de 48hrs
evidenciado por ausencia de estertores y tos efectiva.
Actividades:
- Reposo absoluto en Fowler 45
- Administracin de mucolticos y bronco dilatadores
- Estimular ingesta oral de lquidos (1 a 2 lt/da), si esta conciente
- Ejercicios de respiracin (respiracin profunda para inducir tos).
- Hidratacin parenteral por VVP + tratamiento ATB
- Drenaje postural con cambios cada 2 horas.
- Aspiracin de secreciones SOS.
- Tramitar interconsulta y verificar que se cumpla KNT respiratoria.
- Valorar, cuantificar y observar caractersticas de las secreciones.

IV. Dolor r/c proceso inflamatorio activo de la va respiratoria inferior m/p fascie de
dolor y verbalizacin del paciente de EVA 7/10

Objetivo: Disminuir grado de dolor

CR: La enfermera contribuir al alivio del dolor del paciente con ayuda del
equipo de salud en un periodo de 1hr evidenciado por EVA 3/10
Actividades:
- Reposo absoluto en Fowler 45, favorecer posicin antilgica
- CSV (FC, T, FR y saturacin de O2)
- EVA seriado cada 15 min.
- Valorar dolor: irradiacin, caractersticas, factores de alivio.
- Administrar analgesia y evaluar respuesta SIM.
- Procurar ambiente tranquilo
- Favorecer visita de familiares

V. Riesgo de diseminacin bacteriana hematgena (sepsis) r/c foco infeccioso

pulmonar y/o resistencia al tratamiento ATB

Actividades:
- Hemocultivo + antibiograma.
- PCR, VHS, hemograma.
- Cultivo de espectoracin:
o Esputo:
Importante lavar la boca con agua.
Indicarle que respire profundamente varias veces.
 Luego toser de manera profunda y expectorar en un recipiente
estril.
o Aspiracin: manejo de tcnica estril.
- Valorar estado conciencia agitacin, temperatura, signos de shock.
- En fiebre: paos tibios, hidratar y desabrigar.
- Cuidados de la broncoscopa y post broncoscopa

NIVELES DE PREVENCIN

Primario:
Educacin a la poblacin general acerca de medidas de prevencin de IRA
(cambios de T, identificar S&S en forma precoz, manejo del ambiente,
hacinamiento, tabaquismo)
Campaas de Invierno
Campaas de vacunacin (Influenza, Neumococo)
Control crnico en pacientes EPOC.
Consejera antitabquica y anti OH.
Educacin:
Ventilar hogares
Uso de estufas elctricas o a gas.
Evitar cigarro.
Sellar goteras, filtraciones.
Evitar hacinamiento.
No visitar a personas enfermas con neumonas.

Secundario:
Rx trax en pacientes cuadro clnico sugerente
Exmenes de laboratorio (hemograma, VHS, BUN)
Sala ERA
Inicio del tratamiento ATB (AMX 500 mg + Ac. Clavulnico 125 mg,
Claritromicina en alrgicos 500mg)
Control a 48 hrs de iniciado el tratamiento
 O2, Musculticos y broncodilatadores.
AUGE.

Terciario:
KTR y adherencia al tratamiento.
Prevencin de recadas
Educacin al alta (tratamiento ATB, inhaladores, oxigenoterapia)
IC hospital del trax (controles radiogrficos).
Reinsercin social, laboral y familiar.

FUNCIONES DE ENFEMRERIA:

o Asistencial: Vacunacin, procedimientos, PAE , Visita Domiciliaria

o Educacional: Educar sobre patologa, factores riesgo, capacitar personal sala
ERA, educacin O2 y O2terapia
o Administrativo: Registros, pedidos de AUGE, sala ERA, estadsticas.
o Investigacin: sobre tto y ATB

PROGRAMAS MINISTERIALES

1. Programa del AM: Vacunacin antigripal.

2. Sala ERA auge: manejo ambulatorio en pacientes mayores a 65 aos con
neumona o bronco neumona.
3. Auge: NAC en adulto mayor > 65 aos (Gua Clnica 2005)

AUGE
- Atencin inmediata: si consulta con sntomas de neumona tendr tratamiento
inmediato con antibiticos, se garantizan radiografas, exmenes de sangre segn
indicacin.
- Confirmado el diagnostico: Dentro de 48 horas ms tratamiento durante las primeras
48 horas. (inhaladores y antibiticos). Se realiza a travs del ndice de Severidad de la
Neumona (ISV), el cual incluye factores biodemogrficos, comorbilidad, examen
fsico, Rx de trax y exmenes de laboratorio.
- Terapia utilizada: cido clavulnico (125 mg) ms amoxicilina (500 mg) c/8 hrs por 2
das, en alrgicos se usa claritromicina 500 mg c/12 hrs por 10 das. Adems, se entrega
un hoja de registro para T + carnet de identificacin.
- Criterios de exclusin: inmunosupresin, TBC activa, OH, IRC, EPOC, VM, re
hospitalizacin reciente (menos de 30 das), neumonas no comunitarias, antecedentes
de reaccin adversa severa a ATB

CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA MANEJO AMBULATORIO

Presencia de:
1. Confusin mental
2. Urea > 7 mmol/lt 1 punto por cada factor
3. FR > 30x
4. PA < 90/60 mmHg
5. Edad > 65 aos

PUNTAJE MANEJO
0-1 ptos Ambulatorio
1-2 ptos Considerar hospitalizacin o
Sala ERA + tto ambulatorio o
Tto ambulatorio supervisado
3-4 ptos Hospitalizacin urgente
> 4 ptos Evaluar necesidad de UCI

NDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONA (ISV) PARA SEGUIMIENTO DE

PACIENTES HOSPITALIZADOS