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Ocorre reduo do nmero de cirurgias suspensas e do atraso do incio das cirurgias 4-10.
A avaliao pr-anestsica ambulatorial, alm de permitir maior tempo para a consulta,
proporciona tambm melhor documentao das informaes sobre os pacientes5.
importante notar que avaliaes inadequadas, com falta de informaes, foram
identificadas como fator de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes
anestsicos11.
ANSIEDADE PR-OPERATRIA
AVALIAO PR-ANESTSICA
Histria clnica
Independentemente da idade e da doena principal, devem-se fazer perguntas sobre os
diversos sistemas e rgos, a saber:
Alergia
O paciente em geral sabe referir quando teve um quadro alrgico importante. Deve-se
tentar averiguar a(s) droga(s) envolvida(s) e, na dvida, encaminhar para um alergista
ou imunologista. Nos casos em que existe a suspeita de choque anafiltico e no h
possibilidade de levantamento dos dados, deve-se atuar como se esta fosse uma
realidade e no utilizar as mesmas drogas (quando for possvel identific-las)18.
Miopatias
Devem ser investigadas mesmo no paciente supostamente ASA I e familiares. A histria
de miopatia, ou quadros de febre grave inexplicada (no infecciosa), durante ou fora do
ato anestsico, leva suspeita de hipertermia maligna, devendo os pacientes e seus
familiares ser encaminhados para centro de investigao apropriado.
Medicamentos em uso
De forma geral, existe a orientao de se manterem as drogas de uso contnuo no
perodo pr-operatrio; entretanto, suas doses e horrios de administrao devem ser
conhecidos pelo anestesiologista, bem como suas possveis interaes com os
anestsicos23-25.
Anti-hipertensivos
A presena de hipertenso arterial tem sido associada a aumento de complicaes no
per-operatrio, principalmente quando ocorrem flutuaes pronunciadas na presso
arterial.
Hipoglicemiantes
Existe consenso em favor da suspenso de hipoglicemiantes orais de longa durao,
rotineiramente no perodo pr-operatrio, no havendo necessidade, porm, de
suspend-los em cirurgias de pequeno porte e naquelas em que os pacientes podem ser
realimentados no ps-operatrio imediato.
Anticoagulantes
Vrios pacientes so admitidos recebendo medicaes que podem causar sangramento,
cabendo ao anestesiologista sempre avaliar a relao riscobenefcio do uso de
anticoagulantes versus procedimento anestsico adotado. \
Antidepressivos
So utilizados em grande nmero de doenas (dor crnica, neuroses e psicoses,
sndrome do pnico, obesidade) e esto entre as drogas mais prescritas no mundo.
Inmeras interaes medicamentosas podem ocorrer entre as vrias classes de
antidepressivos, anestsicos e tcnicas anestsicas. Nas ltimas dcadas, tem aumentado
o nmero de antidepressivos disponveis com diferentes mecanismos de ao (inibidores
da captao de serotonina, ou da serotonina e norepinefrina, estimulantes da liberao
de dopamina), mudando as condutas clssicas, quais sejam, no caso dos inibidores da
monoamino-oxidase (IMAO), suspenso trs semanas antes do ato anestsico-cirrgico
e evitao do uso de drogas que causam interao grave com os antidepressivos
tricclicos37.
importante lembrar, mesmo aqueles que baseiam sua conduta no conceito antigo, que
a suspenso s pode ser decidida de comum acordo com o mdico que indicou a
medicao, e que, no caso de sndrome do pnico, ela pode desencadear essa sndrome
no pr-operatrio, pela situao de ansiedade caracterstica do momento. Deve-se
procurar saber qual a classe de antidepressivo em uso, qual o tempo de tratamento e
evitar drogas simpaticomimticas, meperidina, halotano, pancurnio e, possivelmente,
tramadol38-41.
Fitoterpicos e suplementos vitamnicos
Segundo estudo americano, pelo menos 50% dos pacientes que fazem uso de
medicaes alternativas no relatam seu uso para os mdicos 42. Levando-se em conta a
possibilidade de interao medicamentosa e efeitos adversos (Tabela 2), fica evidente a
necessidade, durante a APA, de se tentar obter informaes fidedignas sobre o uso de
tais substncias43.
Outras drogas
Drogas utilizadas para tratamento de arritmias, convulso, asma, distrbios da tireide e
doenas gastresofgicas devem ser continuadas no perodo pr-operatrio.
Presso arterial
A hipertenso arterial crnica a doena associada mais freqente em pacientes
cirrgicos, sendo a principal causa clnica de suspenses ou adiamentos de cirurgias. A
sua deteco no ambulatrio de avaliao pr-anestsica importante, pois necessrio
intervalo de tempo para o tratamento adequado e orientao dos pacientes. No
ambulatrio, preciso definir quais pacientes so realmente hipertensos e quais esto
hipertensos no momento da consulta, seja pelo estresse, pois sabem que esto sendo
submetidos a uma consulta que vai decidir sua condio cirrgica, seja pela obesidade
(dimetro do brao aumentado), quando a presso arterial medida com
esfingmomanmetro comum mostra valores falsamente elevados. Nessa situao,
obrigatria a utilizao de manguito apropriado.
Teste de Mallampati
realizado com o paciente sentado, pescoo em posio neutra (perpendicular ao cho),
boca em abertura total, lngua em protuso mxima e sem fonao (Figura 1). O
observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura da linha dos olhos do
paciente. A cavidade oral classificada em 4 classes, conforme a visibilidade das
estruturas:
I palato mole, fauces, vula e pilares visveis;
II palato mole, fauces e vula visveis;
III palato mole e base da vula visveis;
IV palato mole no visvel.
O teste deve ser repetido alguns minutos aps descanso do paciente para confirmar a
classificao. Classes III e IV so sugestivas de intubao difcil. Entretanto,
Pilkington et al. (1995)46 mostraram aumento do nmero de casos de Mallampati IV em
grvidas, sem correlao com aumento dos casos de intubao difcil, o que torna esse
ndice de uso limitado na gestao, podendo ser valorizado quando outros ndices
tambm esto alterados.
Distncia esterno-mento
Com o paciente sentado, pescoo em extenso mxima, boca fechada, mede-se a
distncia entre o bordo superior do esterno (manbrio) e o queixo. Distncia igual ou
menor que 12,5 cm considerada sugestiva de intubao difcil (Figura 2).
1. ASA I
<= 60 anos Hb/Ht
> 60 anos Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
>75 anos
trax
2. ASA II
Hb/Ht mais exames de acordo com a
Qualquer
doena
idade
Exame HAS controlada
5. ASA III/IV/V
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
traz, Na+, K+ mais exames de acordo
com a doena
Tempo de validade
Um ano para pacientes ASA I e ASA II. Exceo: exames que podem sofrer alteraes
mais freqentes devido doena e/ou ao tratamento (por exemplo, Hb em paciente com
mioma, glicemia em paciente diabtico).
Consultas especializadas
Na avaliao pr-operatria, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas
era, at algum tempo atrs, conduta dos cirurgies. Com o surgimento dos AAPA, a
deciso dessas interconsultas passou a ser, na maioria das vezes, do anestesiologista 49.
Assim, pacientes com doenas associadas, compensadas ou no, mas que mostrem
disfuno importante do rgo acometido, devem ser encaminhados para o especialista.
Os objetivos da interconsulta so basicamente:
avaliao do estgio da doena, grau de comprometimento funcional (por exemplo,
pneumopatia crnica) e da condio fsica atual do paciente;
tratamento da doena: cura ou teraputica at o melhor possvel para o ato
anestsico-cirrgico.
Para que tais objetivos sejam atingidos, preciso que o anestesiologista esteja em
contato com o clnico para esclarec-lo sobre o que se espera dele, ou que escreva um
resumo adequado do caso, especificando suas necessidades.
Entre os cuidados pr-anestsicos apresentados pela ASA, deve-se ressaltar ainda: um
anestesiologista dever ser responsvel por: determinar o estado clnico do paciente;
desenvolver um plano de assistncia anestsica; informar este plano ao paciente ou
responsvel adulto.
A classificao atual da ASA quanto ao estado fsico dos indivduos, apesar de ter falhas
e de no ser uma classificao de risco, mas, sim, de estado fsico, ainda a mais
utilizada (Figura 4), pois apresenta a vantagem de ser conhecida tanto por clnicos como
por cirurgies, o que permite uma linguagem comum a todos.
Estado fsico I
Nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica ou psiquitrica e processo
patolgico que indica a cirurgia localizado e no vinculado a uma doena
sistmica.
Estado fsico II
Alterao sistmica leve ou moderada causada pela doena cirrgica ou por
outro processo patolgico.
Estado fsico IV
Indicativo de paciente com alteraes sistmicas graves, causando perigo de
morte, nem sempre corregveis pela cirurgia.
Estado fsico V
Paciente moribundo, com pouca chance de sobrevida, mas que submetido
cirurgia em ltima instncia (desespero).
Estado fsico VI
Paciente doador de rgos.
Emergncia
Predidores Maiores
Sndromes coronrias instveis
- infarto do miocrdio agudo (menos de 7 dias) ou recente (mais de 7 e menos
de 30 dias), com evidncias de risco isqumico por sintomas clnicos ou estudo
no-invasivo
- angina instvel ou grave (classe funcional III ou IV)
Insuficincia cardaca descompensada
Arritmias graves
- bloqueio atrioventricular de alto grau - arritmias ventriculares sintomticas na
presena de doena cardaca subjacente
- arritmias supraventriculares com frequencia ventricular no controlada
Doena valvar grave
Preditores Intermedirios
Angina moderada (classe funcional I ou II)
Infarto do miocrdio prvio ou presena de onda Q patolgica
Insuficincia cardaca prvia ou controlada
Diabetes melito
Insuficincia renal
Preditores menores
Idade avanada
ECG anormal (hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo,
anormalidades do segmento ST e da onda T)
Outro ritmo que no o sinusal (por exemplo fibrilao atrial)
Baixa capacidade funcional
Histria de acidente vascular cerebral
Hipertenso arterial no controlada
Consumo de oxignio em
Atividades do dia-a-dia
equivalentes metablicos (MET)
Comer, vestir-se, usar o banheiro
Caminhar dentro de casa
1 MET
Caminhar a 3,2-4,8 Km.h-1
Subir escadas
Caminhar a 6,4 Km.h-1
Correr pequenas distncias
4 MET Limpar assoalhos ou mveis
Atividades recreativas moderadas:
danar, jogar, tnis em dupla
A APA, mesmo bem realizada, torna-se sem efeito se no for devidamente registrada.
Outro fator importante na sua documentao que nela estejam inclusos itens que sejam
utilizados mesmo raramente, porque se isso no ocorrer, a tendncia esquec-los e nas
poucas vezes em que se tornam necessrios, deixaro de ser argidos. Assim, uma ficha
de APA muito sucinta, com a finalidade de no ocupar espao no pronturio do paciente,
pode com o tempo ter como conseqncia a ineficincia. Como corolrio disso tudo, ela
deve ser completamente preenchida e com letra legvel.