Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PREFA 10
II DETEMINANII OCLUZIEI 24
2.1 Determinantul anterior (dentar, anatomic) 24
2.1.1 Caracteristicili morfologice ale determinantului anterior 25
2.1.1.1 Relieful coronar pozitiv 25
2.1.1.1.1 Cuspizii 26
2.1.1.1.1.1 Cuspizii primari, activi sau de spijin 27
2.1.1.1.1.2 Cuspizii secundari, pasivi sau de ghidaj 28
2.1.1.1.2 Tuberculii 29
2.1.1.1.3 Crestele de smal 29
2.1.1.2 Relieful coronar negativ 30
2.1.1.2.1 anurile 31
2.1.1.2.2 Fisurile 32
2.1.1.2.3 Depresiunile 32
2.1.1.2.4 Fosele 32
2.1.1.2.5 Fosetele 33
2.1.2 Stopurile ocluzale 33
2.1.2.1 Stopurile de clasa I 33
2.1.2.2 Stopurile de clasa a IIa 35
2.1.2.3 Stopurile de clasa a IIIa 36
2.1.2.4 Importana stopurilor ocluzale 37
2.1.3 Contacte ocluzale 38
2.1.3.1 Contacte funcionale 39
2.1.3.2 Contacte nefuncionale 40
2.1.4 Curbele de ocluzie 41
2.1.4.1 Curba frontal 42
2.1.4.2 Curba sagital Spee Balkwill 43
2.1.4.3 Curba transversal Monson Wilson 44
2.2 Determinantul funcional neuromuscular 46
2.2.1 Muchii mobilizatori ai mandibulei 47
2.3 Determinantul posterior al cinematicii mandibulare (articulaia 59
temporo-mandibular)
2.3.1 Particularitile articulaiei temporo-mandibulare 60
2.3.2 Morfologia articulaiei temporo-mandibulare 61
6
2.3.2.1 Fosa glenoid 62
2.3.2.2 Tuberculul articular 63
2.3.2.3 Condilul mandibular 64
2.3.2.4 Meniscul articular 65
2.3.2.5 Capsula articular 66
2.3.2.6 Ligamentele articulaiei temporo-mandibulare 67
7
5.3.1 Importana poziiei de intercuspidare maxim 112
5.4 Tipuri de ocluzie 114
5.4.1 Ocluzia centric 114
5.4.2 Ocluzia habitual 116
5.5 Concepte i teorii ocluzale 117
5.5.1 Concepii anatomo-geometrice 118
5.5.2 Conceptul ocluziei bilateral balansate (cu balans general) 120
5.5.3 Conceptul ocluziei organice 121
5.5.4 Conceptul ocluziei funcionale 124
5.5.5 Conceptul ocluziei miocentrice 126
5.5.6 Consideraii critice asupra conceptelor ocluzale 128
8
IX FORME CLINICE ALE DISFUNCIEI SISTEMULUI ORO- 189
FACIAL
9.1 Disfuncii articulare 189
9.2 Patologia extracapsular disfuncii musculare 194
9.3 Disfuncii ocluzale 195
9.4 Diskinezia oro-facial 196
9.5 Diskinezia cranio-mandibular 196
9.6 Disfuncii parodontale 197
9.7 Bruxismul i parafunciile 197
9.8 Uzura dentar 200
9.9 Disfuncia masticatorie 202
9.10 Disfuncia fonetic 203
9.11 Disfuncia n deglutiie 204
9.12 Forma complex 204
9
PREFA
10
I. ELEMENTE DE OSTEOLOGIE I CRANIOMETRIE
11
MAXILARUL SUPERIOR
12
Prelungirea nspre superior a axelor de implantare a dinilor se
intersecteaz ntr-un punct posterior de glabel, realiznd conul de
sustentaie, cu vrful n acest punct i baza orientat spre feele ocluzale.
Astfel feele ocluzale privesc n jos i ctre vestibular iar arcada dentar
superioar depete spre vestibular arcada dentar inferioar. (fig. 4)
Aceast dispoziie explic evoluia caracteristic centripet a rezorbiei i
atrofiei osului maxilar la edentatul total.
13
STLPII DE REZISTEN AI MAXILARULUI SUPERIOR
14
PLATFORMELE ORIZONTALE ALE MAXILARULUI
Fig. 6 Fig. 7
Platformele orizontale
15
MANDIBULA
Fig. 8 Mandibula
16
STLPII DE REZISTEN AI MANDIBULEI
17
REACIA BIOLOGIC A OSULUI LA PRESIUNILE OCLUZALE
18
1.2 PUNCTE I PLANURI ANTROPOMETRICE
PUNCTELE CUTANATE
19
4. Nasion (N) este punctul ce corespunde rdcinii nasului, pe linia
median este punct tegumentar, osos i radiologic.
5. Subnasale (Sn) este punctul de ntlnire al buzei superioare cu
nasul, corespunznd spinei nazale anterioare este punct
tegumentar.
6. Stomion (St) este punctul ce marcheaz ntretierea fantei labiale
cu planul median este punct tegumentar i orientativ radiologic.
7. Cheilion (Ch) este punct corespunztor comisurii bucale este
punct tegumentar.
8. Labiale superior (Ls) este punctul ce marcheaz marginea roului
buzei superioare pe linia median.
9. Labiale inferior (Li) este punctul ce marcheaz marginea roului
buzelor inferioare pe linia median.
10. Supramentale (Sm) punctul cel mai adnc situat n concavitatea
dintre buza inferioar i brbie, pe linia median.
11. Pogonion (Pg) este punctul cel mai avansat, situat la nivelul
brbiei, pe linia median este punct tegumentar, osos i radiologic.
12. Gnathion (Gn) punctul cel mai de jos al brbiei, pe linia median
punct tegumentar i osos.
13. Orbitale (Or) punctul corespunztor marginii inferioare a orbitei,
situat sub pupila care privete drept nainte este punct tegumentar,
osos i radiologic.
14. Zyghion (Z) este punctul cel mai extern al arcadei zigomatice
este punct tegumentar, osos i teleradiografic n incidena frontal i
axial.
15. Tragion (T) este punctul situat pe marginea superioar a
tragusului.
16. Gonion (G) este punctul cel mai de jos i posterior al marginii
bazilare a mandibulei este punct tegumentar i osos. (fig. 10)
20
Fig. 10 Punctele antropometrice cutanate i osoase
21
10. Gnathion punctul corespunztor celui tegumentar
11. Gonion punctul corespunztor celui tegumentar
12. Porion (P) este punctul superior al conductului auditiv extern
13. Suborbitale (So) punctul cel mai jos situat al marginii inferioare al
orbitei
14. Sella (S) centrul eii turceti
15. Condillion (Co) punctul cel mai nalt pe linia osoas extern a
condilului mandibular
16. Articulare (Ar) punctul de intersecie al conturului distal al marginii
posterioare a mandibulei cu osul temporal. (fig.10)
22
Acesta este utilizat pentru determinarea orientrii planului de ocluzie, cu
ajutorul ablonului de ocluzie, n zona lateral superioar, la edentatul total.
(fig.11)
23
II. DETERMINANII OCLUZIEI
24
sensibilitate proprioceptiv deosebit, conformaia morfologic a
feei palatinale.
molarii i premolarii au relieful ocluzal funcional adaptat pentru
preluarea de presiuni mari. Pe suprafaa ocluzal sunt dispui
cuspizii, crestele de smal, anurile i fosele.
Dinii particip la ocluzie prin ariile lor ocluzale. Suprafaa ariilor ocluzale
inferioare este mai mare dect a celor superioare, datorit faptului c aria
ocluzal a primului molar inferior este mai mare dect a omologului superior.
Raporturile dentare intermaxilare se fac astfel nct fiecare dinte are doi
antagoniti (cu excepia incisivului central inferior i molarului trei superior),
aspect care asigur stabilitatea ocluziei. (Bratu, 1997)
25
Suprafaa ocluzal total este delimitat de ecuatorul anatomic al
coroanelor premolarilor i molarilor linie care trece prin punctele de maxim
convexitate ale feelor vestibulare, distale, orale i meziale.
2.1.1.1.1 Cuspizii
26
Pe suprafaa ocluzal, cuspizii sunt vestibulari i orali (palatinali sau
linguali), de asemenea meziali sau distali.
Cuspizii, ca elemente determinante ale reliefului pozitiv ocluzal, privii n
ansamblu, pot avea o form mai rotunjit (cuspizii palatinali ai premolarilor,
molarilor maxilari i cei vestibulari ai omologilor mandibulari) sau mai ascuit
(cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor maxilari i cei orali ai omologilor
mandibulari). Acestor diferene morfologice le corespund roluri funcionale
diferite, fapt sintetizat n 1969 de Kraus, Jordan i Abrams care descriu din
acest punct de vedere dou tipuri de cuspizi:
cuspizi primari (activi) sau de sprijin;
cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj
27
stabilitatea mandibulei prin contacte dento-dentare n cursul celor
2000 3000 de deglutiii zilnice (de aceea se numesc cuspizi de
sprijin).
transmiterea forelor masticatorii ntr-un ax apropiat de axul lung al
dintelui, datorit poziiei pe care o au, mai apropiat de centrul
dintelui, n comparaie cu cei de ghidaj
pstrarea DVO.
Cuspizii activi de sprijin prezint o serie de caracteristici comune:
Vrful lor este mai rotunjit i pantele mai line.
Versantul lor extern este foarte nclinat.
Ocludeaz la nivelul reliefului negativ antagonist cu o fos central,
marginal sau cu muchiile i versantele periferice ale anumitor
creste marginale, stabiliznd ocluzia.
Arhitectura robust a cuspizilor de sprijin face ca ei s dein cea mai
mare parte din dimensiunea vestibulo-oral a coroanelor dentare aproximativ
4/7.
Cuspidul de sprijin vestibular inferior are o importan sporit fa de
cuspidul de sprijin palatinal superior. De aceea n cursul reechilibrrilor
ocluzale prin lefuiri selective, dac apare un conflict ntre 2 cuspizi de sprijin
antagoniti, corectarea se va executa asupra cuspidului palatinal superior.
n cadrul rapoartelor normale de ocluzie (78%), corespondenele de
angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urmtoarele:
28
Asigur protecia prilor moi (obraji, limb) n cursul actului
masticator;
Contribuie la poziionarea alimentelor ntre suprafeele ocluzale ale
dinilor;
Vrful lor este mai ascuit iar crestele mai accentuate comparativ cu
cele ale cuspizilor de sprijin;
Anuleaz componentele orizontale ale forelor ocluzale, fiind
denumii din acest motiv cuspizi de echilibru;
Ocludeaz cu o ambrazur vestibular sau oral sau cu un an de
descrcare vestibular sau oral.
Cuspizii secundari sunt mai puin voluminoi dect cei activi, ocupnd
3/7 din dimensiunea vestibulo-oral a dintelui.
2.1.1.1.2 Tuberculii
29
a. Creste marginale sunt proeminene liniare care se observ pe feele
orale ale dinilor frontali (cu precdere la maxilar) i pe suprafeele ocluzale ale
premolarilor i molarilor. Ele delimiteaz mezial i distal feele orale ale dinilor
frontali i suprafeele ocluzale ale premolarilor i molarilor.
b. Creste cuspidiene aparin cuspizilor i sunt de mai multe tipuri:
Creste mezio-distale sau sagitale, dispuse n sens mezio-distal. Ele
delimiteaz vestibular i oral suprafeele ocluzale interne de cele
externe.
Crestele ocluzo-vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) i crestele
ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul ocluzal al
cuspidului, intersecteaz creasta sagital n vrful cuspidului i se
termin pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor.
Aceste creste sunt alctuite din dou segmente: respectiv ocluzal,
cunoscut i sub numele de creasta esenial i vestibular.
c. Creste ocluzale rezult din succesiunea segmentelor ocluzale ale
crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Aceste creste
pot fi transversale sau oblice.
crestele transversale dispuse n sens vestibulo-oral fiind
perpendiculare pe crestele sagitale.
crestele oblice unesc doi cuspizi diametral opui, fiind situate pe
suprafeele ocluzale ale molarilor primi, secunzi superiori i uneori
ale molarilor trei superiori. Aceste creste unesc cuspidul mezio-
palatinal cu cel disto-vestibular.
crestele accesorii au dimensiuni reduse, fiind dispuse de o parte i
de alta a crestelor accesorii. Pentru fiecare cuspid al dinilor laterali
exist dou creste accesorii.
30
Fig. 14 Relieful coronar negativ
2.1.1.2.1 anurile
31
2.1.1.2.2. Fisurile
2.1.1.2.3 Depresiunile
2.1.1.2.4 Fosele
32
2.1.1.2.5 Fosetele
33
Clasificarea acestor stopuri pe primul loc ca importan s-a fcut pe
baza faptului c la nivelul foselor dintre crestele marginale, att procesele
carioase, ct i abraziunea au efecte distructive mai reduse. (tabelul 1)
Tabelul 1
34
2.1.2.2 Stopurile de clasa a-IIa
Fig. 15 ocluzia cap la cap (a), psalidodonie (b), ocluzie adnc (c) i
35
2.1.2.3 Stopurile de clasa a-IIIa
36
Fig. 17 Stopurile ocluzale de clasa a IIa (Okerson, 1985)
37
n care sunt pierdute stopurile din grupele I i III triturarea alimentelor
va fi efectuat de cele din grupul al II-lea (cu o evident ineficien)
Stopurilor ocluzale li se recunoate importana major n meninerea
dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) dimensiunea etajului interior
al feei n momentul n care dinii celor dou arcade sunt n PIM.
(Ioni, 1997)
38
Tipul contactelor ocluzale dintre dinii laterali ai celor dou arcade
dentare evolueaz odat cu trecerea timpului prin abraziune fiziologic ctre
forme de contact ntinse n suprafa. Cu toate acestea exist numai dou
tipuri de contacte ocluzale considerate ca fiind funcionale; la acestea se
adaug i rapoartele ocluzale considerate a fi funcionale n zona frontal.
39
Din punct de vedere al eficienei masticatorii acest tip de contact este
cel mai funcional, deoarece cu minim de presiune se strivesc cu uurin
alimentele. Din pcate, contactul tripodic este foarte greu de realizat, i mai
ales de corectat la lucrrile protetice fixe
.
Fig. 20 Contact tripodic
40
numai ntre cuspizii vestibulari mandibulari i maxilari se produce i
mucarea (rnirea) mucoasei jugale
4. contactul n suprafa apare n urma uzurii accentuate a dinilor
(abraziunea patologic), relieful feei ocluzale se transform ntr-o
suprafa aproape plan, zonele de cotact interdentar se mresc n
suprafa rezultnd o deplasare n suprafa a ntreg grupului lateral.
n momentul stabilirii contactelor dento-dentare, aceste suprafee plane
se potrivesc perfect ca o cheie n broasc. Dei n cele mai multe cazuri
astfel de contacte dento-dentare sunt stabile (contacte n suprafa) ele sunt
totui nefuncionale pentru c nu sunt suficiente pentru triturarea alimentelor,
necesitnd un efort suplimentar.
Absena contactelor ocluzale este o alt relaie dento-dentar
considerat nefuncional, fiind reprezentat de anomalia de cl.a IIa Angle
inocluzia sagital. n aceast anomalie, stopurile ocluzale din grupul al doilea
nu se realizeaz prin contacte dento-dentare ntre dinii frontali, ntre marginea
liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a frontalilor maxilari
rmnnd un spaiu de inocluzie n sens sagital.
41
2.1.4.1 Curba frontal
42
2.1.4.2 Curba sagital Spee Balkwill
43
2.1.4.3 Curba transversal Monson Willson
44
linguali ai fiecrui molar prim inferior permanent i apoi prelungim cele dou
linii spre medial se va obine un triunghi obtuz cu deschiderea superioar.
Unind cu o alt linie proiecia n plan frontal a vrfurilor cuspizilor
vestibulari ai celor doi molari primi inferiori permaneni rezult o linie orizontal
care mpreun cu cele dou linii oblice precedente formeaz un triunghi cu
baza superior triunghiul curbei transversale. (fig. 23)
n morfologia primar acest triunghi are o nlime de circa 5 mm ce
obiectivizeaz existena curbei de ocluzie.
45
(fig. 25) conform creia exist o sfer imaginar cu baza de 4 inci (10-11 cm),
al crei centru se situeaz la nivelul glabelei, la distan egal de suprafeele
ocluzale ale dinilor posteriori i de centrele condiliene, sfer pe care se nscriu
i curbele Spee i Monson. (fig. 24)
46
2.2.1 MUCHII MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
47
Muchiul maseter
48
Aciune:
principala aciune este cea de ridicare, dar datorit oblicitii n plan
sagital, muchiul are i o component de propulsie. Contracia
bilateral a celor 2 maseteri determin ridicarea i propulsia uoar
a mandibulei.
contracia unilateral determin deplasarea latero-superioar de
partea muchiului contractat. Amplitudinea acestei micri depinde
de gradul de dezvoltare al fascicolului superficial, fiind mai mare la
indivizii la care masticaia se efectueaz prin micri de lateralitate
(stereotip masticator frector). Datorit fibrelor sale mai scurte,
maseterul produce n primul rnd presiune masticatorie.
Parafuncie:
particip la scrnitul dinilor i este cel mai frecvent afectat muchi
de acest obicei parafuncional.
Muchiul temporal
Este cel mai puternic muchi masticator, avnd form de evantai, fibrele
musculare convergnd spre un tendon puternic care se inser pe procesul
coronoidian. (fig. 27)
Fig. 27 M. Temporal
49
Dup direcie, aciune i inervaie se pot distinge 3 fascicule:
fascicolul anterior, care prezint fibre musculare aproape verticale,
avnd originea anterior de ATM, fiind inervat de nervul temporal
anterior. Acest fascicol tracioneaz mandibula n sus.
fascicolul mijlociu, care i are originea superior de ATM, fibrele
musculare fiind uor oblice de sus n jos i nainte, iar inervaia
provenind din nervul temporal mijlociu. Acest fascicol tracioneaz
mandibula n sus i spre posterior.
fascicolul posterior, are originea n zona fosei temporale, situat
posterior de ATM, cu o direcie aproape orizontal a fibrelor, fiind
inervat de nervul temporal posterior i avnd rolul de a traciona
mandibula spre posterior.
Datorit faptului c temporalul prezint o suprafa ntins de origine
(fosa temporal, fascia temporal) i o zon redus de inserie, acest muchi
mpreun cu pterigoidianul lateral reprezint muchi de finee (muchi
posturali).
Aciune:
contracia n ntregime a muchiului temporal mobilizeaz mandibula
superior i posterior, corespunznd unui unghi de 60 fa de
orizontal, deschis posterior. Muchiul temporal are capacitatea de a
se contracta i dup ce dinii stabilesc raporturi de ocluzie, fenomen
denumit suprasuficien, iar muchiul fiind denumit suprasuficient.
ca aciune, aciunea principal este cea de ridicare a mandibulei.
fascicolul posterior reprezint componenta retractil care trage
mandibula napoi i aduce capul mandibulei n fosa mandibular
atunci cnd acesta a fost scos din zon prin contracia n prealabil a
pterigoidianului lateral.
Configuraia muchiului temporal variaz n funcie de tipul masticator.
La toi indivizii, indiferent de stereotipul masticator, fascicolul anterior i mijlociu
sunt bine dezvoltate. Dezvoltarea fascicolului posterior este mai crescut la cei
care introduc n cavitatea bucal fragmente alimentare mari, secioneaz
alimentele cu dinii, execut micri de propulsie automatizate. La indivizii cu
progenie, fascicolul posterior este mai slab dezvoltat.
50
Parafuncie:
muchiul temporal este muchiul cel mai frecvent sensibil n
bruxism.
Origine:
pe toat ntinderea fosei pterigoide, fascicolele mergnd n jos i
spre posterior (ca la maseter) i lateral (invers ca la maseter).
51
Inserie:
pe faa intern a ramului mandibular, n zona unghiului mandibulei,
la nivelul tuberozitii pterigoidiene.
Aciune:
aciunea principal a muchiului este cea de ridicare, dar mai
posed i o redus component de propulsie.
contracia bilateral determin deplasarea mandibulei n sens
superior i anterior, datorit oblicitii inverse n plan frontal fa de
cea a maseterului.
contracia unilateral determin micarea mandibulei spre superior i
medial (spre partea opus contraciei datorit oblicitii inverse a
fibrelor fa de cele ale maseterului).
Prin contracia simultan a celor 3 muchi ridictori descrii, de ambele
pri, componentele de lateralitate i cele de propulsie se contrabalanseaz i
rmne o component rezultant de ridicare a mandibulei.
Parafuncie:
este un muchi care nu poate fi realmente palpat pentru depistarea
sensibilitii sau testat prin opunerea de rezisten la micri, de
acea se poate doar suspiciona implicarea acestui muchi n
parafuncii. Poate deveni hiperton la pacienii la care exist
parafuncii n micrile extreme ale mandibulei.
52
Inserie:
marginea anterioar a discului articular al articulaiei
temporomandibulare, prin intermediul capsulei articulare.
Fascicolul inferior sau pterigoidian, mai larg, orientat convergent
posterior, superior i lateral.
Origine:
suprafaa lateral a lamei laterale a procesului pterigoidian.
Inserie:
foseta pterigoidian de pe colul mandibulei.
Aciune:
contracia bilateral a fascicolului superior determin micarea de
propulsie a mandibulei. Realizeaz i conducerea i stabilizarea
ansamblelor condilo-meniscalle pe pantele tuberculului articular n
timpul micrii de translaie i n timpul poziiei de postur;
contracia bilateral a fascicolelor inferioare determin propulsia
mandibulei n ansamblu i previne deplasarea excesiv spre distal i
superior a condililor. n ansamblu, fascicolele inferioare sunt
implicate n toate micrile funcionale mandibulare, precum i n
meninerea poziiei de postur;
contracia unilateral a ambelor fascicole realizeaz lateropulsia
mandibulei spre partea opus muchiului contractat;
contracia unilateral a fascicolului superior determin lateropulsie
pur. Funcia principal a acestui fascicol const n realizarea
translaiei ansamblului condilo-meniscall n etajul superior al ATM;
contracia bilateral a pterigoidianului lateral intervine n prima faz
de deschidere a cavitii bucale.
Parafuncie:
este reprezentat de creterea semnificativ i simultan a activitii
celor dou fascicule. Aceasta poate cauza durere n regiunea pre-
auricular sau poate chiar provoca dislocarea discului articular, iar
pacienii pot prezenta cracmente i blocaje articulare.
53
Muchiul milohioidian
Este un muchi lat, situat ntre mandibul i osul hioid, care mpreun
cu cel de pe partea opus particip la formarea planeului cavitii bucale,
avnd o form trapezoidal i fiind dispus predominant n plan orizontal.
Origine:
la nivelul liniei milohioidiene, fibrele musculare avnd un traiect oblic
n jos i nainte.
Inserie:
pe osul hioid i pe linia alb suprahioidian.
Aciune:
coboar mandibula (cu rol n masticaie), atunci cnd ia punct fix pe
osul hioid i ridicarea osului hioid (cu rol n deglutiie), atunci cnd ia
punct fix pe mandibul.
Muchiul geniohioidian
Fig. 29 M. Geniohioidian
54
Origine:
spina mentonier (apofizele genii inferioare), fibrele musculare
avnd orientare spre posterior i inferior.
Inserie:
faa anterioar a corpului osului hioid.
Aciune:
de coborre a mandibulei, cnd punctul fix este pe hioid i de
ridicare a hioidului, cnd punctul fix este luat pe mandibul, avnd
rol n masticaie i n deglutiie.
Muchiul digastric
55
manifest ca o senzaie dureroas anterior de ramul ascendent
mandibular sau sub corpul mandibulei.
56
Muchiul buccinator
57
Muchiul cobortor al unghiului gurii
Origine:
linia oblic a corpului mandibulei, pe segmentul situat ntre tuberculul
mental i nivelul primului molar.
Inserie:
pe nodulul musculotendinos comisural; fibrele sale convergente se
continu n musculatura buzei superioare.
Aciune:
coboar i trage medial unghiul buzelor.
Muchiul mental
Origine:
foseta mental a mandibulei, inferior de originea muchiului
depresor al buzei inferioare.
Inserie:
pe pielea mentonului.
Aciune:
ncreete pielea mentonului;
mpinge anterior buza inferioar.
58
3. M. uvulei
scurteaz uvula.
M. palatoglos
apropie arcul palatoglos de linia median, acionnd ca un sfincter al
istmului faringian.
M. palatofaringian
strmtoreaz peretele faringian, fiind un constrictor al prii nazale a
faringelui, la nivelul unde acesta va fi obturat de vlul palatin.
Origine:
partea pterigofaringian: pe lama medial a procesului pterigoidian;
partea bucofaringian: pe rafeul pterigomandibular;
partea milohioidian: pe linia milohioidian;
partea glosofaringian: pe rdcina limbii.
Inserie:
pe rafeul faringelui.
59
2.3.1 PARTICULARITILE ARTICULAIEI TEMPORO-
MANDIBULAR
60
transmise componentelor articulare ce tind s fie reciproc adaptate la gabaritul
ATM care este direct proporional cu dimensiunile scheletului uman.
7. ATM este supus permanent remodelrii sub aciunea variaiilor
morfologice i funcionale de la nivelul celorlalte componente ale sistemului
oro-facial. De aceea cnd aceste solicitri adaptative depesc posibilitile
proprii de adaptare i autoaprare se poate instala disfuncia responsabil de
apariia unor leziuni tisulare ireversibile.
8. Spre deosebire de celelalte articulaii sinoviale, cu excepia celei
sterno-claviculare, ale cror suprafee articulare sunt tapetate de cartilagiu
hialin mai puin rezistent, ndeosebi fa de aciunea forelor de forfecare, la
ATM existena esutului conjunctiv dens fibros, dispus n 4 straturi succesive
este capabil s asigure 3 caliti importante:
tolerana optim fa de constrngerile biomecanice de frecare
susceptibilitatea mai redus la fenomenele de mbtrnire
posibilitatea crescut de vindecare n anumite afeciuni articulare.
9. Ca urmare a repartizrii spaiale a reelei de proteoglicani - colagen,
precum i prin capacitatea de a reine apa extracelular cu ajutorul forelor
osmotice se realizeaz un efect de amortizare a solicitrilor biomecanice de
compresie.
61
Fig. 30 ATM (seciune sagital) (Rosenstiel i colab.,)
62
Fosa are o adncime de 6-7 mm, fiind concav att n sens latero-
medial ct i antero-posterior.
Mrimea fosei nu corespunde exact formei condilului mandibular, fiind
mai larg
63
schimb la o pant puin nclinat, relieful ocluzal este mai atenuat, avnd o
incizur mandibular mai puin adnc. Aceste corelaii morfologice nu
reprezint ntotdeauna o regul, fiind contestate de unii autori care atribuie
discului articular un rol important n armonizarea factorilor anatomici.
64
Fig. 33 Triunghiul rezultat din Fig. 34 Adaptarea meniscului la
prelungirile axelor condiliene micrile mandibulare
(Rosenstiel i colab., 1995) (Rosenstiel i colab., 1995)
65
faciliteaz, prin caracterul ginglimo-artroidal al articulaiei, propulsia
mandibulei;
are rol de tampon, de amortizare a presiunilor exercitate asupra
articulaiilor;
Anterior, meniscul este locul de inserie al capsulei articulare i al
fasciculului superior al muchiului pterigoidian lateral (extern). Posterior de
meniscul articular, se fixeaz ataamentul posterior meniscal sau zona
bilaminar, esut retromeniscal conjunctiv vascularizat, format din dou straturi:
unul superior elastic i altul inferior colagenic, fr proprieti elastice. Aceast
structur leag meniscul de peretele posterior al capsulei articulare care
nconjoar articulaia. Medial i lateral meniscul este strns ataat de polii
respectivi condilieni.
66
2.3.2.6 Ligamentele ATM
67
Fig. 35 Ligamentele ATM
68
III. ELEMENTE DE PROTECIE ALE
SISTEMULI ORO-FACIAL
69
amortizarea forelor ce se exercit asupra dinilor graie presiunii
arteriale din aceste capilare. (fig. 37)
70
Morfologia specific dinilor frontali, n sens vestibulo-oral turtit n
treimea incizal i mezio-distal ngustat cervical cu alinierea lor n
form de arc, apr parodoniul de presiunile vestibulo-orale. (fig.
39, 40)
71
Pstrarea DVO protejeaz cavitile glenoide ale ATM de presiunile
extreme nefiziologice ce ar putea fi transmise de ctre condilii
mandibulari n cazul pierderii unitilor odontoparodontale cu rol de
sprijin n ocluzie.
Aciunea muchilor mobilizatori ai mandibulei prin direcia
fascicolelor are un rol de aprare a cavitilor glenoide i a
parodoniului (prin concordana existent ntre sensul contraciei i
axul de implantare a dinilor).
nclinaia pantelor tuberculilor articulari ai ATM n armonie cu
valoarea pantelor orale de ghidaj ale frontalilor superiori limiteaz
presiunile aplicate de marginile incizale ale antagonitilor pe
parcursul contactului dento-dentar n timpul micrii de propulsie.
72
dinilor ntre ei n timpul procesului masticator sau al actului de deglutiie, uzur
care este favorizat n particular i de mobilitatea fiziologic individual i
independent a fiecrui dinte solicitat.
Metamorfozele survenite la nivelul dinilor pot fi caracteristice unei
abrazii fiziologice sau uneia patologice. Abrazia patologic este caracteristic
ndeosebi bruxismului, periajului incorect (orizontal) ce provoac o uzur
excesiv pe faa vestibular sau oral a dinilor la nivelul coletului lor, de
asemenea obiceiurilor vicioase i iartogeniei protetice sau chiar
parodontologice.
n funcie de direciile de deplasare ale mandibulei n timpul masticaiei,
corelate stereotipului masticator i tipului de ocluzie, abraziunea poate avea
diferite forme i grade de avansare.
H. L. Beyron a artat c n urma procesului de deteriorare dentar,
planurile de uzur ale smalului, denumite faete de abraziune, difer ca
dimensiune, form i dispoziie, dup cum ele sunt determinate de o abraziune
fiziologic sau patologic. Faetele de abraziune pot fi: orizontale, oblice sau
verticale. Dup I. Glickman, unghiul format de ctre o faet pe dinte are o
influen potenial asupra parodoniului. Astfel, n situaia unor faete
orizontale, ele au tendina de a dirija forele n axul vertical al dintelui, n aceste
cazuri structurile parodontale se pot adapta cu mai mult eficacitate, pe cnd
faetele angulare de abraziune mresc riscul apariiei de leziuni parodontale
datorit dirijrii laterale a forelor.
Dup BROCA aspectul abraziunii suprafeelor ocluzale poate fi de 4
tipuri:
Gradul 1 - abraziune limitat la smal, fr expunere a dentinei, nici
mcar prin transparen
Gradul 2 suprafaa smalului este mai degradat, prezentnd
expunerea a zone de dentin sub form de insule.
Aceste dou grade se includ n cadrul abraziei fiziologice.
Gradul 3 smalul este disprut n totalitate, evideniindu-se dentina
Gradul 4 uzura dentar patologic excesiv, cu depirea mijlocului
coroanelor dentare, uneori pn la nivelul coletului, caz n care camera pulpar
este n general deschis.
73
Dup PERIER se pot deosebi 5 grade de abraziune dentar:
I. Abraziune ce intereseaz numai smalul.
II. Abraziune ce a depit stratul de smal, remarcndu-se insule de
dentin.
III. Intre insulele de dentin sunt vizibile i puni de legtur de aceeai
structur.
IV. Denudarea dentinei, nconjurat doar de un strat de smal subire.
V. Uzura excesiv a dintelui cu deschiderea camerei pulpare.
BARANDUN propune o sistematizare a gradelor de abraziune dup
direcia spaial a uzurii:
1. Abraziune ad palatum (nclinarea planurilor ocluzale dinspre
vestibular spre oral, de jos n sus, caracteristic ocluziilor adnci)
2. Abraziune neuniform, selectiv a molarilor inferiori, cu urmtorul
specific:
Primul molar are suprafaa orientat spre vestibular
Molarul 2 are jumtatea mezial a suprafeei ocluzale orientat oblic
spre vestibular iar jumtatea distal privete oblic spre lingual
Molarul 3 are suprafaa ocluzal orientat spre lingual.
Aceast form de uzur la nivelul celui de-al doilea molar inferior a fost
denumit de ACKERMANN abraziune helicoidal (n form de elice), ea fiind
evident uneori n ocluziile cap la cap.
3. Deteriorare a smalului care imprim planului de ocluzie o curb cu
convexitatea inferior n sens sagital iar transversal suprafeele ocluzale sunt
orizontale. i acest tip survine mai frecvent tot n cazul unei ocluzii cap la
cap.
4. Abraziune n care planul ocluzal este orientat oblic de sus n jos spre
lingual. Uzura ad linguam poate fi prezent n prognatismul mandibular i n
ocluzia ncruciat.
Uzura dentar patologic poate ns mbrca i aspecte particulare de
localizare, altele dect pe suprafeele ocluzale sau marginile incizale ale
dinilor. Un astfel de exemplu este abfracia, leziune traumatic cu pierderea
de substan dur, localizat la nivelul coletului dinilor. Ea trebuie difereniat
de caria de colet i de eroziunile dentare, avnd frecvent o form cuneiform,
74
caracterizat printr-o pierdere de substan dur, smal, dentin, uneori
cement, cu ntindere i profunzime variabile i cu suprafa neted i lucioas.
Eroziunea dentar se produce sub aciunea unor acizi (procese de
fermentaie) la care se asociaz uneori i deficiene de periaj (incorect i
brutal).
Dac abraziunea dentar patologic are evidente efecte nedorite,
absena abraziunii dentare fiziologice este de asemenea nociv. Ea se poate
observa n cazul existenei unei masticaii lenee, n situaia prezenei unor
leziuni carioase multiple, a bolii parodontale i a parodontitei juvenile ca i n
ocluziile acoperite sau deschise.
75
parodoniu, pulp, dini, muchi, tendoane, ATM-uri, tegumente i mucoase, la
acestea adugndu-se i sesizrile senzoriale, gustative, olfactive, labirintice i
vizuale.
n cadrul acesta exteroceptorii sunt reprezentai de corpusculii tactili
Meissner, corpusculii Ruffini, Krause, Golgi-Mazoni i Vater-Pacini.
Proprioceptorii sunt cei parodontali, din ATM i cei musculari.
Calea aferent e reprezentat de:
fibre provenite de la receptorii parodontali dendrite ale
neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Axonii acestuia conduc
impulsul nervos la trunchiul cerebral.
fibre proprioceptive cu originea n ATM i muchii masticatori,
care prin intermediul nervului mandibular se continu n trunchi fr
contact sinaptic n ganglionul trigeminal.
Centrul reflex de conducere ritmic a masticaiei se situeaz n
trunchiul cerebral i este constituit din grupul nucleilor senzitivi ai trigemenului
i din nucleul motor al aceluiai nerv cranian.
Calea eferent este reprezentat de:
nervul mandibular (prin inervaia motorie a muchilor maseter,
pterigoidieni, milohioidian, temporal i a pntecului anterior al
muchiului digastric)
nervul facial (inervaia musculaturii orofaciale)
nervul hipoglos (prin inervaia musculaturii limbii, a muchilor
geniohioidian i a muchilor subhioidieni)
n cadrul funciei i disfunciei SOF activitatea neuromuscular reflex
joac un rol important. Din varietatea de reflexe care observa la nivelul
musculaturii masticatorii dou sunt mai importante:
reflexul miotactic (de ntindere), reflex ce i gsete importana n
determinarea poziiei de repaus a mandibulei
reflexul nociceptiv (flexor) care apare de exemplu cnd n cursul
masticaiei ntre arcadele dentare antagoniste se interpune un obiect
dur (fragment osos)
76
IV. FUNCIILE ESENIALE ALE SISTEMULUI OROFACIAL
4.1 MASTICAIA
77
traiectoria punctului interincisiv inferior, fazele ciclului masticator pot fi
schematizate astfel:
a. Faza de deschidere: punctul interincisiv inferior coboar cu 16 18
mm, cu o uoar deviere fa de linia median, pentru ca n
apropierea limitei maxime a acestei faze, denumit vrf sau vertex
masticator, s devieze de part opus cam 5 6 mm. Traseul descris
este comparabil cu o bucl. Unghiul pe care l face pe traseul de
revenire cu orizontala depinde de nlimea cuspizilor i nlimea
pantelor cuspidiene. Astfel, traiectoria ciclului masticator va avea o
form mai alungit atunci cnd cuspizii prezint pante mai nclinate,
respectiv un traseu mai larg ctre lateral cnd pantele cuspidiene
sunt mai puin nclinate.
b. Faza de zdrobire a traiectoriei de nchidere debuteaz la nivelul
vrfului masticator i ine pn la aproximativ 3 mm de poziia de
intercuspidare , situaie n care punctul interincisiv inferior este
deplasat fa de linia median cu 3-4 mm.
c. Faza de triturare (frecare) care ncheie ciclul masticator, debuteaz
la finalul fazei precedente i se ntinde pn n momentul contactrii
dento-dentare n intercuspidare maxim. Pe parcursul acestei faze,
mandibula este ghidat n intercuspidare maxim de ctre pantele
cuspidiene.
78
Deplasarea punctului interincisiv n plan sagital prezint forma
unei picturi. Aceast proiecie se caracterizeaz printr-un traiect de
deschidere n propulsie, urmat de o nchidere pe un traiect mai anterior, pn
la stabilirea contactului dentar n relaie centric sau n vecintatea acesteia,
urmat de o alunecare cu contacte interdentare pn n intercuspidare
maxim. Componenta lateral a ciclului masticator este cu att mai important
cu ct alimentele sunt mai consistente, consistena alimentelor influennd de
asemenea i numrul de micri masticatorii.
Dei masticaia poate fi bilateral, n aproximativ 78% din cazuri se
remarc o masticaie unilateral. Acest tip de masticaie duce la solicitarea
inegal a ATM care n condiii normale nu creeaz probleme deosebite,
datorit aciunii stabilizatoare a muchilor pterigoidieni laterali.
Proiecia n plan orizontal a micrii din cursul ciclului masticator
prezint o form ovalar, cu extremitatea anterioar mai ascuit iar cea
posterioar mai rotunjit.
n raport cu importana componentei de lateralitate sau de propulsie a
ciclului masticator se descriu 4 tipuri eseniale de masticaie:
Toctor cu predominan vertical a micrilor i pante cuspidiene
abrupte.
Frector cu predominana orizontal a micrilor i pante
cuspidiene mai accentuate
Mixt combinaia toctor-frector
Mixt combinaia toctor-propulsor (Sangiolo)
n funcie de numrul fazelor i de configuraia n plan frontal a ciclului
masticator se vor descrie 5 tipuri clasice pentru dentat i unul caracteristic
pentru edentat total bimaxilar.
79
Contactele dento-dentare din cursul masticaiei au o durat foarte
scurt, n medie de 0,15 - 0,20 sec., determinnd stimularea receptorilor
parodontali, fapt care iniiaz reflexe de modulare a ciclului masticator urmtor.
Contactele dento-dentare sunt reduse n faza iniial a masticaiei, dar pe
msur ce bolul alimentar este sfrmat, numrul contactelor crete, astfel
nct n fazele finale, contactele dento-dentare se produc la fiecare nchidere.
Practic, se deosebesc dou tipuri de contacte dento-dentare:
Contacte de alunecare la nivelul versantelor cuspidiene, contacte
prezente mai ales n faza de fragmentare
Contacte singulare n poziia de intercuspidare maxim, prezente n
fazele finale ale masticaiei unui bol alimentar.
Comparativ cu persoanele sntoase, la pacienii cu disfuncie a SOF
se pot evidenia diferene importante. n timp ce la subiecii sntoi ciclurile
masticatorii au form rotunjit, cu margini bine definite i mai puin repetabile,
la persoanele cu dureri n regiunea ATM se observ un tipar repetabil cu cicluri
mai reduse ca amplitudine, mai lente i neregulate.
Forele masticatorii variaz de la individ la individ i n funcie de sex. Se
consider c n general fora masticatorie este de 35 40 kgf la femei i de 53
65 kgf la brbai. n literatur, cea mai mare for masticatorie repetat este
de 443 kgf (Gibbs).
De asemenea, forele ocluzale exercitate la nivelul molarilor n
masticaie sunt de patru ori mai mari fa de cele de la nivelul incisivilor. n
aceeai micare, forele de masticaie depind i de diet (ex. eschimoii) i de
relaiile scheletice faciale (profilul drept)
n cursul masticaiei cea mai mare solicitare se exercit la nivelul
primilor molari.
Fora de masticaie a edentatului total este doar a patra parte din cea a
dentatului.
80
4.1.1 ROLUL ESUTURILOR MOI N MASTICAIE
4.2 DEGLUTIIA
81
CARACTERISTICILE DEGLUTIIEI
82
determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feei i a relaiei
centrice.
4.3 FONAIA
Fonaia este o funcie psiho-social, iar pe linie evolutiv este cea mai
recent achiziie a sistemului somatic. Ea este rezultatul trecerii forate a unui
volum de aer din plmni n laringe i n cavitatea bucal prin contracia
diafragmei, n cursul expiraiei. Contracia controlat i relaxarea corzilor
vocale laringiene genereaz sunete de diferite frecvene. n timpul pronunrii
vocalelor, mandibula coboar, fanta labial se deschide, participarea limbii
fiind sczut. n timpul pronunrii consoanelor, limba joac un rol important,
esenial, prin dirijarea aerului de la nivelul glotei spre cavitatea oral, unde
mpreun cu buzele i arcadele dentare, particip la articularea fonetic.
Articularea sunetelor este posibil prin modelarea relaiilor dintre buze i
limb, cu bolta palatin sau cu dinii. Sunetele labiale importante sunt: M, B i
P. Sunetul dental caracteristic este S iar sunetele linguo-dentale sunt: D, T;
cele labio-dentale: F, V; iar cele palatale: K, G.
n timpul fonaiei nu se produc n mod normal contacte dento-dentare.
Dac un dinte malpoziionat contacteaz cu altul antagonist n cursul fonaiei,
impulsul senzitiv de la nivelul dintelui i parodoniului acestuia va transmite
rapoarte informaionale spre SNC, acesta recunoate informaia ca potenial
duntoare i imediat modific tiparul fonetic pe cile eferente, realiznd un
nou tipar care s evite contactele dento-dentare traumatogene. Acest nou tipar
poate duce la o deviere uor lateral a mandibulei pentru a produce sunetele
dorite, constituindu-se astfel ntr-un factor etiologic potenial al disfunciei
cranio-mandibulare. Funcia fonetic are o importan practic deosebit n
protetic, fiind la baza tehnicilor piezografice care utilizeaz fonaia pentru
determinarea planului de ocluzie funcional, a dimensiunii verticale a etajului
inferior al feei i mai ales pentru amprentarea funcional n edentaia total.
Desconsiderarea cerinelor fonetice determin deseori fenomenul cunoscut
83
sub numele de comutare, adic alterarea pronunrii anumitor foneme cu
modificarea chiar a sensului cuvintelor (ex. barz varz), fenomen observabil
i n unele afeciuni neurologice (dislalii). n cadrul simptomatologiei edentaiei
pariale sau totale, funcia fonetic cunoate variate grade de afectare,
reabilitarea fonaiei constituind de multe ori motivul prezentrii pacientului la
tratament iar obiectivul fonetic fiind unul central n cadrul reabilitrii protetice cu
caracter conjunct sau adjunct.
4.4 FIZIONOMIA
84
Fig. 44 Simetria (Ciancaglini, 1999)
85
Fig. 46 Alinierea axelor dentare (Ciancaglini, 1999)
86
Parabola dentar ELEMENT ESTETIC DE VALOARE DEOSEBIT!
verticala cobort de la convexitatea maxim a marginii gingivale a frontalilor
superiori mparte dintele n dou jumti inegale autor Stein.(fig. 49)
87
Fig. 51 Poziia ariilor de contact (Ciancaglini, 1999)
88
mtilor gingivale (gingii false) din cauciucuri siliconice speciale pentru a
facilita munca tehnicianului dentar n obinerea unor emergene ct mai
naturale a coroanelor dinilor artificiali.
89
V. POZIIILE FUNDAMENTALE CRANIOMANDIBULARE
90
inferior al feei i propria dimensiune vertical, dimensiunea vertical postural
DVP (de repaus - DVR), considerat i denumit de ctre Kemeny (1971) a fi
fiziologic.
Inocluzia vertical este cu att mai redus cu ct se merge de la linia
median interincisiv ctre ultimul molar (Sicher, 1950). Ea poate varia n
raport invers cu dimensiunea vertical de ocluzie (DVO). Astfel cnd aceasta
este diminuat, spaiul liber interdentar apare mrit i invers.
Exist numeroase cauze care sunt responsabile de micorarea DVO,
dar cu mrirea concomitent a spaiului liber de inocluzie interdentar (Ieremia
i colab., 1987), dintre care amintim pe cele mai semnificative:
ajustri eronate cu lefuirea cuspizilor de sprijin
abrazia dentar patologic generalizat cu caracter avansat
reconstituirile protetice n subocluzie
diferite anomalii ncadrate n sindromul ocluziei adnci, ndeosebi
formele clinice caracterizate prin infradentoalveolia grupului lateral
de dini temporari, dar se pot datora i ca urmare a interpunerii limbii
ntre arcadele dentare (AD) n timpul repausului mandibular,
mpiedicnd erupia complet a premolarilor i a molarilor. Aceast
dizarmonie este nsoit adeseori de o deglutiie infantil.
Consecina micorrii DVO cu mrirea concomitent a spaiului liber
interdentar poate fi responsabil de apariia disfunciei ntregului SOF cu
repercusiuni de autodistrucie la nivelul unitilor odonto-parodontale, a
complexului neuro-muscular i cel al ATM. Toate aceste fenomene nocive se
produc la cazurile clinice la care capacitile de adaptare i de autoaprare ale
terenului sunt depite, manifestarea sindromului disfuncional fiind variat n
raport cu particularitile individuale ale pacienilor. Exist adeseori situaii
inverse, de mrire a DVO, cu reducerea spaiului liber interdentar, care au
frecvent drept cauz iatrogenia protetic. Consecina unei asemenea stri
poate fi bulversarea echilibrului ntre articulaie i relaxarea muchilor
mobilizatori ai mandibulei, cu predominarea strii de tonus ridicat,
reprezentnd o important surs de stres (Lejoyeux, 1973). n aceste condiii,
refacerea DVO la edentaiile termino-terminale ntinse sau extinse, precum i
la cele totale, implic o mare responsabilitate medical.
91
ntruct evaluarea posturi de repaus este subiectiv, ca i garanie
pentru determinarea distanei verticale fizice, Dawson (1971) apreciaz
favorabil testul propus de ctre Silvermann (1962) de determinare a PPM
printr-un procedeu fonetic, cel al exprimrii fonemei S, moment n care spaiul
minim de inocluzie vertical ntre dinii arcadelor dentare poate fi corect
evaluat.
92
Factori generali:
stri, ce schimb excitabilitatea reflex a muchilor (hipocalcemie,
toxemie);
condiii patologice ce provoac spasme musculare (boala Parkinson,
miastenia gravis, tetanus);
influene medicamentoase (ex. DVP diminu dup administrarea de
cofein i crete sub influena sedativelor i miorelaxantelor)
Concluzionnd cele de mai sus PPM nu este constant, ea variind n
diferite circumstane fiziologice sau patologice. S-a mai constatat c la pacienii
cu overjet accentuat, se ntlnete adeseori o PPM atipic (descris de
Posselt, 1968) sau habitual care se caracterizeaz prin poziia uor avansat
a condililor n fosele mandibulare, datorit unei contracii a propulsorilor, n
vederea compensrii overjet-ului exprimat de necesiti funcionale (fonaie,
nchiderea confortabil a buzelor)
n aceste condiii, mandibula are o poziie mai anterioar, iar faa are un
aspect caracteristic (Sunday face)
Fenomenele patologice de la nivelul SOF, mai ales disfuncia temporo-
mandibular (DTM), determin poziii posturale anormale
93
b. testul Silvermann utilizarea cuvintelor ce conin consoana S. ex.
pas cu pas, Mississipi.
c. testul Robinson fonemele fe, ve ca n cuvntul ferfeni
numrtoarea de la 60 la 70.
2. Deglutiia
Practic, dup utilizarea testelor fonetice sau dup deglutiie, pacientul
rmne n poziia de postur.
94
Valoarea tehnicii e ndoielnic, n condiiile modificrilor fantei labiale
la edentatul total.
Metoda Boianov modificat de Burlui prin nlocuirea reperului etalon
comisur-comisur cu distana interpupilar.
Metoda Willis egalitatea segmentului etalon reprezentat de
distana dintre fanta labial i unghiul extern al ochiului cu spaiul
dintre gnathion subnasale. Procedeul necesit utilizarea unui
dispozitiv special ocluzometrul Willis.
Metoda planului de la Frankfurt (a lui Landa) urmrete egalitatea
segmentului superior msurat din vertex la planul Frankfurt cu
segmentul inferior, msurat de la acelai plan la cel bazilar
mandibular.
Metoda numrului de aur (Appenrodt) utilizeaz un compas special
care permite stabilirea DVP a etajului inferior la o valoare de 3/5 din
distana subnasale gnathion msurat atunci cnd pacientul
menine cavitatea bucal deschis.
Dat fiind relativitatea metodelor antropometrice, se impune
completarea rezultatelor obinute prin aceste msurtori cu cele obinute prin
teste funcionale:
Metoda electromiografic muchii mobilizatori ai mandibulei, cei ai
cefei, prevertebrali i ai limbii se afl ntr-un echilibru tonic
antigravitaional, de obicei fr expresie electromiografic linie
izoelectric (reperul muscular).
Testele fonetice, practicate n succesiunea Wild Robinson
Silvermann, urmresc respectarea spaiului minim de vorbire ntre
arcadele dentare.
D. Reperul dentar ntre cele 2 arcade exist un spaiu de 2 - 4 mm,
denumit spaiu de inocluzie fiziologic (Thompson i Izard), spaiu interocluzal,
clearence ocluzal, free way space. Datorit interpretrii sale drept o distan
necesar articulrii fonetice a mai fost numit i spaiu minim de vorbire.
Acest spaiu de inocluzie fiziologic se poate msura prin:
trasarea cu creion chimic pe faa vestibular a incisivilor inferiori la
nivelul marginii libere a incisivilor superiori n IM i n PPM, dup
95
care se msoar distana existent dintre cele dou repere cu
ajutorul unei rigle sau al unui compas.
diferena dintre evaluarea DVP i DVO a etajului inferior reprezint
spaiul de inocluzie fiziologic
E. Reperul labial
buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau rsfrnge
96
5.2.1. DEFINIIE
97
de referin pentru transpunerea modelelor pe simulatoarele SOF
(Marguelles i colab., 1994)
7. De actualitate este definiia n care RC este cea mai superioar i
anterioar a complexelor menisco-condiliene, pe pantele posterioare
ale eminenelor articulare este cea mai fiziologic din punct de
vedere ortopedic i neuromuscular. Este reproductibil ntruct n
aceast poziie condilii se situeaz ntr-o poziie superioar limit din
care se pot executa micrile balama terminale (n jurul axei balama
terminale bicondiliene)
5.2.2 REPERELE RC
98
4.2.3 CONSIDERAII CRITICE ASUPRA RELAIEI CENTRICE
99
raportul vertical nu este precizat, ceea ce conduce prin excludere la
prima variant
relaia centric se realizeaz la o DV corect a etajului inferior
(Boucher, 1964; Burlui, Morrau, 2000)
Optm pentru ultima variant din mai multe motive:
seciunea perpendicular pe axul condilian nu reprezint un cerc
perfect, deci raza sa este variabil, astfel, axul condilului i condilul
n ansamblul lui va ocupa poziii variate n raport cu fosa
mandibular la diferite DV, datorit deplasrii axului su n urma
rotaiei cu raze instantanee inegale. Acest aspect prezint o
relevan mai redus n situaia n care se ia drept reper ansamblul
funcional condilo-meniscal. Pe de alt parte elasticitatea discului
articular poate interveni mai mult sau mai puin compensator asupra
variaiei poziiei axului condilian la diferite dimensiuni verticale, de
aceea, precizarea unei dimensiuni verticale de referin elimin
aceste neconcordane
ntruct poziia de RC are, cel puin pentru pacienii cu point centric
i cei la care deglutiia se produce n aceast poziie, semnificaie
funcional, rezult c ea trebuie apreciat n condiiile DVO corecte,
care de fapt corespunde i lungimii optime de aciune a muchilor
ridictori.
3. Care este valoarea concepiilor anatomice?
Concepiile anatomice risc materializarea unei RC mai mult sau mai
puin diferit de cea real, prin faptul c determinarea este tributar unor
repere, care reprezint expresii ale RC i nu RC n sine (raportul nu este
obligatoriu biunivoc: chiar dac RC determin anumite repere, nu este sigur c
acestea reprezint garania poziionrii mandibulei n RC). Pe de alt parte,
reperarea anatomic cu grad redus de specificitate (poziia centrat a
condililor n fosele mandibulare) poate pune probleme de determinare sau
poate lsa loc unor ambiguiti.
Astfel spus, nu este posibil o cuantificare anatomic riguroas
conceptual i, cu att mai mult, nu este posibil o determinare clinic lipsit de
eroare. n aceste condiii, cu att mai mult, nu este posibil o determinare
clinic lipsit de eroare. n aceste condiii, obinerea unor determinri
100
aproximative, n limite rezonabile, trebuie s ne mulumeasc. Corelarea mai
multor metode de determinare i luarea n considerare a factorilor funcionali
este de asemenea de un real folos.
4. Relaia centric este o poziie forat, nefiziologic sau nu?
RC nu este o poziie forat pentru subiecii care o folosesc (pentru IM
sau deglutiie), ea poate fi considerat forat pentru celelalte categorii de
pacieni, la care nu se obiectiveaz practic doar de ctre medic, n scop
diagnostic.
5. Care este valoarea concepiei funcionaliste?
coala funcionalist atribuie rolul primordial valorii de ntrebuinare a
raporturilor mandibulo-craniene, i mai puin considerentelor anatomice,
geometrice, controversate i incerte. Astfel, orientarea funcionalist nu caut
de fapt RC, deci nu-i pune ntrebarea dac IM se produce n RC. Efortul se
concentreaz asupra determinrii poziiei optime de aciune muscular, care
este corespunztoare IM i deglutiiei, n condiiile oferite de suportul anatomic.
6. Relaia centric este un raport constant, reproductibil al
mandibulei fa de baza craniului?
Da, n msura relativ permis de procesele de modelare pe parcursul
vieii individului.
Nu, n condiiile instalrii unor fenomene patologice severe la nivelul
structurilor i funciilor ADM, care pot uneori face imposibil decondiionarea
acestora.
Ca i concluzie: cea mai potrivit definiie a RC este cea enunat de
Ash (Relaia centric reprezint poziia mandibulo-cranian n care
ansamblele condilo-meniscale ocup poziia cea mai nalt la nivelul foselor
mandibulare, n contact cu panta tuberculilor articulari), la care trebuie
menionat c : n condiiile unei DVO corecte.
7. RC este starea fiziologic a mandibulei fa de baza craniului i
maxilar, n care ambii condili sunt n relaii corespunztoare cu meniscurile lor
articulare. n aceast poziie ansamblurile menisco-condiliene sunt stabilizate
pe pantele posterioare ale tuberculului articulari n fosele mandibulare.
(Academia Internaional de Gnatologie, 1986)
8. RC este starea mandibulo-maxilar n care condilii mpreun cu
poriunea cea mai subire (avascular) a meniscului se situeaz ntr-o poziie
101
antero-superioar, n raport cu pantele tuberculilor mandibulari (Glosarul
American de Termeni, 1987)
9. RC este poziia mandibulei fa de maxilar, n care condilii se afl
n poziia cea mai nalt, cu zona central a meniscului n contact cu
suprafeele articulare ale condililor i tuberculilor articulari (Dawson, 1990)
10. RC este poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin,
independent de ocluzia dentar, postura cea mai nalt i cea mai
anterioar de contact articular condilo-menisco-temporal, care favorizeaz
rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele deplasri
mandibulare (Dupas, 2000)
11. RC este postura care exist ntre mandibul i craniu la o DVO
corect, cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat n cavitatea
glenoid, reper de la care sunt posibile micrile de lateralitate i o uoar
deplasare de retruzie. (Borecher i colab., 1985)
12. Prin RC mandibulo-cranian se nelege acea poziie
mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor mobilizatori
ai mandibulei, care determin corespondena planurilor mediane mandibulo-
craniene, o DV corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centrai
n cavitatea glenoid. (Burlui, Morrasu, 2000)
13. RC reprezint poziia n care ansamblele menisco-condiliene
ocup postura cea mai nalt la nivelul foselor mandibulare, n contact cu
panta tuberculilor articulari. (Ash, 1995)
Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au
trecut de la postura cea mai posterioar, cea mai nalt i median la ipostaza
cea mai anterioar, nalt i median. S-a trecut, practic, de la conceptul unei
poziii posterioare, deseori forate n retruzie, care s-a dovedit a fi mecanicist,
la conceptual unei poziii fiziologice, anterioare i superioare.
Glosarul de Termeni n Protetic (Academia de Protetic din SUA) din
1999 citeaz la termenul RC un numr de 7 definiii, dintre care 4 stipuleaz
poziii condiliene posterioare, 2 anterioare, n timp ce una singur (cea
enunat de Ash) evit termenii menionai sau alii similari, limitndu-se la
definirea unei poziii superioare.
102
5.2.4 CONCEPII PRIVIND RELAIA CENTRIC
103
principal l ocup reflexele proprioceptive. Jankerson a fost cel care a dezvoltat
aceast teorie funcionalist, i a introdus n gnatologie conceptul relaiei
miocentrice (RMC) la baza creia se afl echilibrul neuromuscular al grupelor
musculare mobilizatoare.
104
5.2.5 DEZVOLTAREA RELAIEI CENTRICE
105
a. n fotoliul stomatologic cu capul aezat pe tetier, n prelungirea
trunchiului - aezat confortabil
b. Lejoyeux mai recomand i poziia ortostatic de postur cu
picioarele uor deprtate i minile relaxate, suspendate pe lng
trunchi
c. Brill i Dawson recomand poziia culcat, pentru ca nregistrarea s
nu fie influenat de contracia muscular antigravitaional (se
elimin contracia grupelor musculare, nregistrndu-se o RC
anatomic, ligamentar, pasiv)
d. ndeprtarea reflexelor de origine articular sau muscular anormale
care ar putea influena poziionarea corect n RC, prin :
diagnosticul i tratamentul corect al afeciunilor al ATM;
utilizarea stimulrii electrice n vederea obinerii unei contracii
musculare echilibrate (Jankelson, 1979; Barelle, 1974);
aplicarea de gutiere sau proteze provizorii n cazul reflexelor
patologice bine consolidate;
kinetoterapia pe o perioad de 10 zile, executat de 3 ori pe zi,
constnd din micri de protruzie i retruzie, lateralitate stng i
dreapt, trecnd prin poziia de repaus, dup ce pacientul menine
mandibula n poziie deplasat, pn n momentul apariiei oboselii
(Boss i Moyers), micri de deschidere i de nchidere a cavitii
bucale pn la apariia oboselii, imediat nainte de nregistrarea RC;
e. relaxarea muscular i eliminarea durerii, contracturii i spasmelor.
Dawson recomand plasarea unui rulou de vat ntre arcadele dentare
n zona frontal i meninerea sa n aceast poziie timp de 5-20 minute, timp
suficient pentru ndeprtarea oricrei contracturi musculare.
Determinarea RC are tehnici i manevre diferite att n funcie de
situaia clinic (dentat, edentat parial, edentat total) ct i n cadrul aceleiai
categorii de pacieni (tehnici de autor).
106
5.2.6.1 Determinarea relaiei centrice la pacientul dentat
ntre nregistrarea ABT care reflect un raport pur articular (face parte
din etapele nregistrrii i transferul datelor pe articulator) i determinarea RC
mandibulo-craniene n toat complexitatea sa exist distincie. n urmtoarele
ne vom referi la situaia ulterioar. Pentru determinarea RC la pacientul dentat
se folosesc mai multe metode, pornind de la cele manuale (simple sau care
utilizeaz diverse dispozitive auxiliare localizator centric, jig-uri, separatoare
ocluzale, rigl curb progresiv) la cele grafice i electromiografice.
107
condililor spre posterior i inferior.
Cnd medicul are senzaia c pacientul nu se mai opune micrii
mandibulare, se caut mai nti limitarea micrii de deschidere i nchidere,
astfel nct condilii s execute o micare de rotaie pur. Se prinde cu mna
stng rsturnat arcada maxilar, astfel nct policele i indexul s se
plaseze cu pulpa pe faa ocluzal a premolarilor i s o acopere n parte.
Pacientul nchide cavitatea bucal pn la primul contact dento-dentar,
n timpul acesta degetele minii stngi se retrag treptat de pe faa ocluzal a
premolarilor.
Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are ca i efect
ndeprtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal, iar unghia
policelui de la mna dreapt, n contact cu incisivii superiori, joac rolul unui
plan nclinat pe care alunec mandibula. Micarea este repetat pn la
sigurana reproductibilitii poziiei centrice.
Pentru relaxarea psihic i muscular, autorul metodei recomand
administrarea de substane medicamentoase (ex. tranchilizante anxiolitice)
108
5.2.6.1.3 Metoda Dawson
109
5.2.6.1.4 Metoda Jankelson
110
Condiiile necesare determinrii poziiei de RC la edentatul total n
concepia lui Lejoyeux sunt urmtoarele:
Legea I naintea ncercrii de determinare a RC, pacientul trebuie
s fie n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic.
Legea a II-a determinarea RC s fie precedat de stabilirea DVO -
corecte, deoarece oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i
corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia
suprafeelor mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor
pterigoidieni laterali.
Legea a III-a stabilizarea bazelor abloanelor de ocluzie pe
modelul obinut n urma amprentei secundare (finale, funcionale)
reprezint condiia necesar i suficient pentru ca, n stadiul
determinrii RC, esuturile suprafeei de sprijin s nu prezinte
modificri.
Legea a IV-a presiunea exercitat pe baza abloanelor de ocluzie
n momentul determinrii i nregistrrii RC trebuie s corespund
celei exercitate n timpul amprentrii.
Principalele inconveniente ale determinrii RC la edentatul total se
refer la mobilitatea mandibulei n toate direciile spaiului, tergerea reflexelor,
modificarea continu a strii de tonicitate a muchilor mobilizatori ai
mandibulei, senzaia de corp strin pe care o prilejuiesc abloanele de ocluzie.
111
n cazul edentaiei pariale ntinse, cu dispariia majoritii reperelor
dentare, se utilizeaz de obicei abloane de ocluzie, cu nregistrarea RC prin
metode simple sau complexe.
Atunci cnd contactele ocluzale anormale mpiedic o poziionare
corect a mandibulei n RC, se impune tratamentul specific de eliminare a
acestor obstacole (lefuiri selective), de decondiionare a reflexelor patologice
i reluarea determinrii i nregistrrii.
112
anuleaz i compenseaz componentele orizontale ale solicitrilor
biomecanice declanate la nivelul pantelor cuspidiene prin
mecanisme de echilibrare, la care particip elementele
morfofuncionale de pe suprafeele antagoniste prin forma lor
caracteristic.
Din punct de vedere fiziologic, dup Jeanmonod (1978) nu conteaz
dac IM coincide sau nu cu RC, atta timp ct exist o concordan ntre
intercuspidare, activitatea muchilor i cea a ATM, care permite astfel ca
ocluzia s fie stabil i stimulativ pentru variatele structuri anatomice ale
componentelor SOF. Dac ne referim la poziia mandibulei care stabilete
angrenarea maxim a dinilor, ea este median i corespunde unei DVO
optime. Datorit faptului c arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate
cu baza osoas care le susine, este posibil ca IM s se realizeze n poziii
mandibulo-craniene excentrice.
n timpul OIM se asigur contracii simultane, simetrice i egale a
muchilor ridictori ai mandibulei n absena contactelor premature, iar dup
Bavelle (1974) aceast stare de tonus ajut la instalarea unui echilibru al
grupelor musculare proprii coloanei vertebrale, contribuind astfel la meninerea
posturii individului.
PIM este cea mai frecvent postur funcional mandibulo-cranian cu
contact dento-dentar n care se ncheie majoritatea ciclurilor masticatorii.
Numrul punctelor de contact stabilite la un moment dat, reprezint o
particularitate a fiecrui individ, forma i repartizarea lor variind ca urmare c
intervin modificri morfologice. Rickets (1953) susine c n condiiile unei
ocluzii normale ar trebui s fie 30 de stopuri ocluzale pe fiecare arcad iar n
absena molarilor de minte, 24. Hellman (citat de Bratu i colab., 1997)
consider c n PIM, raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de
prezena a 138 zone de contact.
Una dintre caracteristicile ocluziei funcionale este asigurarea unei PIM
care ofer stabilitatea mandibulei, pe o suprafa de contact minim (circa 4
mm2) care se obine i graie contactelor dento-dentare punctiforme.
Condiia stabilitii maxime cu contact minim este asigurat de
particularitile morfologice ale dinilor. Stabilitatea ocluzal se realizeaz prin
contacte multiple, simultane, egale i simetrice, realizate pe o suprafa ct
113
mai redus. Practic, nu e att de important numrul real al contactelor, ci mai
ales repartizarea lor simetric.
114
Realizarea IM n OC reprezint o situaie rar ntlnit (10 15% din
cazuri dup Posselt, 1968; Ramfjord i colab. 1983; Ash 1995) i se
desemneaz prin termenul de point centric.
coala gnatologic consider c point centric-ul asigur o stabilitate
maxim a mandibulei.
Dup autorii menionai, neconcordana dintre IM i OC caracterizeaz
restul de 85 - 90% din cazuri, situaie denumit long centric.
Alunecarea anterioar a mandibulei din OC n IM (slide centric) pe o
distan de circa 0,2-1,75 mm definete long centric-ul normal. n majoritatea
cazurilor, poziia mandibular caracterizat prin contacte ocluzale i contracii
musculare maxime este localizat la 0,2-0,5 mm anterior de OC. Pentru
Ramfjord i colaboratorii (1983), exist o libertate a mandibulei i n sens
transversal de circa 1 mm, situaie denumit wide centric, aceasta se
realizeaz datorit neconcordanei dintre volumul cuspizilor i mrimea fosei
antagoniste (dimensiunea fosei fiind mai mare dect cea a cuspidului).
Combinarea la acelai subiect a long centric-ului cu wide centric-ul realizeaz
situaia de freedom in centric, adic o libertate de micare n zona poziiei
centrice. Pentru garantarea ghidajului ntre PIM i RC pe lng o anumit
conformaie a cuspizilor activi trebuie s fie i un grad de libertate a condililor.
Astfel, pentru un long centric de 0,5 mm condilii se deplaseaz aproximativ 0,1
mm.
Spirgi (citat de Romnu i colab., 1997) a reprezentat tolerana centric
a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioar (de circa 2 mm i
nlime de circa 0,2 - 1,75 mm). (fig. 52)
115
Orice poziie de IM cu mandibula deplasat n limitele triunghiului de
toleran a lui Spirgi, este considerat normal, depirea acestei arii
caracteriznd situaii anormale.
De obicei, deintorii unui point centric prezint stopuri ocluzale conform
tipului de contact tripodic, fr ns ca acest lucru s fie obligatoriu.
Datorit faptului c arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate
cu baza osoas care le susine, este posibil ca IM s se realizeze n poziii
mandibulo-craniene excentrice.
116
5.5 CONCEPTE I TEORII OCLUZALE
117
5.5.1 CONCEPII ANATOMO-GEOMETRICE
118
creterea profunzimii curbei de ocluzie;
creterea nclinrii planului de ocluzie;
creterea nlimii cuspizilor molari;
diminuarea nclinrii traiectoriei incisive.
B. Creterea profunzimii curbei de ocluzie necesit:
creterea nclinrii traiectoriei incisive;
diminuarea nclinrii planului de ocluzie;
diminuarea nlimii cuspizilor molari.
C. Creterea nclinrii planului de ocluzie necesit:
creterea nclinrii traiectoriei incisive;
diminuarea uniform a nlimii cuspizilor.
D. Creterea nclinrii traiectoriei incisive necesit:
mrirea nlimii cuspizilor premolarilor i a primului molar.
Conform concepiei lui Hannau, n momentul stabilirii contactelor
ocluzale, acestea se realizeaz iniial n zona premolarului secund i a
molarului prim (existnd o uoar inocluzie n zona frontal i distal, cu rol
protector) i ntr-un moment ulterior la nivelul totalitii stopurilor centrice
(concepia ocluziei basculante, rocking chair).
Reunind corelaiile enunate de Hannau, Thielemann a formulat o
ecuaie de echilibru
/TC/ x /TI/
------------------------ = constant
/PO/ x /CO/ x /IC/
n care
/TC/ = nclinarea traiectoriei condiliene
/TI/ = nclinarea traiectoriei incisive
/TO/ = nclinarea planului de ocluzie
/IC/ = nlimea cuspizilor
Concepia echilibrului ocluzal bazat pe relaii geometrice promovat n
diferite forme de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann poate fi considerat
incomplet anatomic, prin ignorarea altor parametrii morfologici, cum ar fi:
curba transversal de ocluzie;
distana intercondilian;
119
distana de la axa bicondilian la punctul interincisiv.
Pe de alt parte, astfel de concepii privesc SOF ca pe un mecanism cu
roi dinate i piese n micare riguros calculate geometric, a crui funcionare
este supus unor legi cinematice precise, ori acesta nu este cazul unui sistem
biologic (cum este ansamblul stomatognat) cu o morfologie orientat funcional
i supus unor influene diverse.
Altfel spus, concepiile anatomo-geometrice i vdesc insuficiena prin
neglijarea factorului funcional (neuro-muscular), care de fapt determin
valoarea de ntrebuinare a SOF, n relaie direct cu scopul ultim al oricrui
tratament asigurarea n bune condiii a funciilor specifice.
Practic, ntre diferiii parametri anatomici ai componentelor SOF trebuie
s existe o armonie rezonabil (lipsit de constrngerea unor ecuaii
matematice), care s permit desfurarea funciilor ansamblului orofacial n
condiiile unor stereotipuri general recunoscute i nuanate individual.
120
Este contraindicat ns, materializarea sa n practic n cadrul
dentaiilor naturale sau a restaurrilor protetice fixe, condiii n care contactele
ocluzale nelucrtoare au un recunoscut potenial nociv.
121
Pentru stabilitatea ocluzal optim sunt suficiente minim 100 de
contacte, fa de numrul maxim de 172. Suprafaa total a contactelor nu
trebuie s depeasc 4 mm2.
122
fos distal superioar, CPM - cuspid palatinal mezial, CPD - cuspid palatinal
distal, fc - fos central inferioar, fd - fos distal inferioar
Acest concept dinte pe dinte determin o direcie a forelor n axul
longitudinal al dintelui, stabilizeaz poziia individual a fiecrui organ dentar i
diminu riscul de retenie alimentar la nivelul ambrazurilor.
Contacte ocluzale dinte pe dinte conform teoriei gnatologice
2. n micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, are loc
dezocluzia total a dinilor laterali aceasta completndu-se, cel mai trziu, n
momentul cnd frontalii ajung n poziia cap la cap.
3. n micarea de lateralitate se realizeaz ghidaj canin (protecie
canin, funcie canin), n lumina particularitilor morfologice i funcionale
de la nivelul acestui dinte:
este de cele mai multe ori, ultimul dinte care se pierde;
este situat la distan de punctul fix al prghiei (ATM) n micarea de
lateralitate;
osul alveolar corespunztor are structur foarte dens
raportul rdcin/coroan se situeaz ntre 1,5 i 2;
sistemul su proprioceptiv are o sensibilitate deosebit.
4. Deglutiia se realizeaz n RC
5. Echilibrarea ocluzal conform teoriei gnatologice necesit
montarea modelelor celor dou arcade n articulator adaptabil, care se
programeaz pe baza datelor obinute prin nregistrrile pantografice. Analiza
ocluzal i echilibrarea se realizeaz preprotetic.
Rezultatele obinute astfel sunt meninute s creasc eficiena
masticatorie, cu mrirea randamentului de utilizare a complexului neuro-
muscular.
123
5.5.4 CONCEPTUL OCLUZIEI FUNCIONALE
124
Tabelul 3 Cuspizii de sprijin i zonele de recepie antagoniste
conform conceptului ocluziei funcionale
a) cv Suprafaa de contact
antagonist
pm1 Ambrazura dintre C i PM1
pm2 Ambrazura dintre PM1 i PM2
m1
- cvm Ambrazura dintre PM2 i M1
- cvc FC M1
- cvd FD M1
m2
- cvm Ambrazura dintre M1 i M2
- cvd FC M2
b) CP Suprafaa de contact
antagonist
PM1 fd pm1
PM2 fd pm2
M1
- CPM fc m1
- CPD Ambrazura dintre m1 i m2
M2
- CPM fc m2
- CPD Ambrazura distal m2
125
al primului molar inferior i cel vestibulo-distal al molarului secund care
realizeaz contacte cu fose antagoniste centrale sau distale. Cuspizii maxilari
n majoritatea lor intr n contact cu fosele dinilor mandibulari, cu excepia
cuspizilor disto-palatinali ai molarilor primi i secunzi, care realizeaz contacte
cu ambrazuri antagoniste.
2. n propulsie, atunci cnd dinii frontali ajung n poziia cap la
cap nu mai exist contact n zona posterioar.
3. n micarea de lateralitate, la nivelul prii lucrtoare contactele
se realizeaz ntre versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari i
cele externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Contactele se
realizeaz distribuit, de la canin la molar (funcie de grup). n acest fel,
solicitrile ocluzale sunt repartizate pe un numr crescut de uniti dentare
(canin, premolari i molari). La nivelul prii nelucrtoare nu exist nici un
contact dento-dentar.
4. Deglutiia are loc n PIM
5. Pentru echilibrarea raporturilor ocluzale conform acestei teorii
este necesar montarea modelelor ntr-un articulator parial programabil,
pe baza nregistrrilor efectuate cu arcul facial de transfer (pentru montarea
modelului maxilar) i cu arcul cinematic (pentru nregistrarea axei balama
terminale). Analiza ocluzal i echilibrarea se realizeaz preprotetic.
Aplicarea unui astfel de concept ocluzal n practic, poate conduce la
uzura versantelor interne ale cuspizilor vestibulari superiori i a celor externe
ale cuspizilor corespunztori inferiori. Unii autori utilizeaz acest concept n
restaurrile ocluzale atunci cnd lipsete caninul sau n situaia mobilitii lui.
126
conceptele anatomice (morfologice), pacienii au revenit n ocluzie habitual,
refuznd noua ocluzie anatomic i tiinific echilibrat.
Conceptul ocluziei miocentrice promovat de Jankelson (1979) se relev
prin urmtoarele:
1. IM se realizeaz n relaia miocentric (RMC), care se
caracterizeaz prin echilibrul funcional la nivelul muchilor mobilizatori ai
mandibulei i se obine prin stimulri electrice specifice cu ajutorul
miomonitorului.
RMC este poziia cea mai posterioar ocupat de mandibul, atunci
cnd muchii masticatori sunt ntr-o stare de echilibru fiziologic.
Ocluzia din poziia miocentric, numit i ocluzie miocentric (OMC) se
realizeaz ntr-o poziie anterioar fa de OC, contactele fiind de tip vrf
cuspid planeu fos.
2. n ceea ce privete deplasrile excentrice ale mandibulei Jankelson
consider c n dinamica de lateralitate nu se realizeaz contacte dento-
dentare de frecare (alunecare) la nivelul versanilor cuspidieni, acestea
materializndu-se doar ca ocuri repetate n OMC n cursul micrilor
masticatorii.
Autorul teoriei susine importana ndeprtrii oricror contacte dento-
dentare de la nivelul prii lucrtoare sau nelucrtoare, care mpiedic
poziionarea mandibulei n OMC.
3. Deglutiia are loc n RMC
4. Pentru echilibrarea ocluzal, teoria miocentric necesit
utilizarea miomonitorului, pentru anularea reflexelor proprioceptive de
obinere a RC, n vederea inducerii RMC prin excitaii gradate ca intensitate,
durat i form a impulsurilor. n realitate RMC este foarte puin diferit de RC
obinut de gnatologi, pentru care relaxarea muscular indus prin
premedicaie deine un rol esenial.
Concepia lui Jankelson presupune c raporturile dento-dentare n
timpul masticaiei se realizeaz doar n momentul final al ciclurilor masticatorii,
micrile mandibulei fiind n ntregime ghidate i controlate prin reflexe
proprioceptive, fr a exista o ghidare mecanic ocluzal.
Fora de masticaie este oscilatorie i adaptat, n funcie de consistena
alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaie. n cadrul acestuia exist un
127
singur contact interarcadic lipsit de intensitate la sfritul traiectului, n PIM.
Contactul maxim interarcadic se realizeaz n deglutiie.
Din motivele menionate, Jankelson consider c ocluzorul este
suficient pentru montarea modelelor. Analiza ocluzal i echilibrarea se
realizeaz preprotetic.
Dezocluzie n Dezocluzie n
propulsie propulsie Dezocluzie n
Dezocluzie n Dezocluzie n propulsie
Poziii excentrice
lateralitate lateralitate Dezocluzie n
Protecie canin Protecie n grup lateralitate
Protecie mutual Protecie mutual
128
Deglutiie RC PIM RMC
Arc facial de
Pantograf transfer Miomonitor
Instrumentar
Articulator adaptabil Articulator Ocluzor
semiadaptabil
nregistrarea n
nregistrarea acrilat
nregistrarea nregistrarea n
relaiilor autopolimerizabil,
pantografic cear
intermaxilare dup relaxare
muscular
Analiza ocluzal i
Preprotetic Preprotetic Preprotetic
echilibrare
Raport cuspid - Raport cuspid -
Modelarea i Raport vrf cuspid
fos (tripodal) ambrazur un
reabilitarea oral planeu fos
dinte la dinte dinte la doi dini
129
7. Coincidena dintre liniile mediane (interincisive) ale celor dou
arcade dentare n poziiile centrice (n condiiile toleranelor
specifice) i deschiderea cavitii bucale pe o traiectorie vertical,
rectilinie, n plan medio-sagital, n limite fiziologice (40-60 mm);
8. Absena contactelor pe partea nelucrtoare n toate poziiile
excentrice ale mandibulei;
9. Absena interferenelor la nivelul prii lucrtoare n toate poziiile
excentrice ale mandibulei;
10. Masticaie bilateral;
11. Deglutiie n una din poziiile centrice - IM, RC sau n perimetrul de
toleran centric;
12. Armonie anatomic n acord cu estetica facial i general a
individului;
13. Asigurarea unei fonaii corespunztoare cu absena contactelor
dento-dentare n timpul acestui act funcional;
14. Absena micrilor parafuncionale (ncletare, frecare a dinilor,
etc.);
15. Pacientul nu prezint acuze subiective la nivelul componentelor
sistemului stomatognat.
16. Examinarea ansamblului orofacial nu relev fenomene patologice la
nivelul niciuneia dintre componentele sale.
De la nceput trebuie subliniat c, oricare ar fi caracterizarea ocluziei
funcionale, ea nu poate avea pretenia integralitii i calitatea de autenticitate
absolut.
Pe de alt parte, n totalitatea lor, cerinele de mai sus sunt greu de
ntlnit n condiii concrete.
Exist cel puin trei factori, care intervin limitative n succesul terapeutic
al echilibrrii ocluzale:
nu putem caracteriza i cuantifica exact obiectivul spre care tindem
(optimul funcional);
transpunerea n practic a expresiei aproximative a acestui deziderat
poate fi supus erorilor;
sistemul stomatognat va accepta sau nu ocluzia terapeutic
instituit.
130
n aceste condiii, apare necesitatea concesiei, a coborrii tachetei, cu
intenia obinerii unei ocluzii normale, a unui echilibru individual, care s se
caracterizeze prin:
armonie anatomic rezonabil;
stabilitate ocluzal, cu absena contactelor premature i a
interferenelor;
funcionalitate acceptabil;
inexistena parafunciilor;
absena acuzelor subiective la nivelul ansamblului orofacial.
131
VI. CINEMATICA MANDIBULAR
132
6.1 CLASIFICAREA MICRILOR MANDIBULARE
133
Imaginea ariei limit a cinematicii mandibulare n plan sagital mbrac
forma unei figuri geometrice (bicuspoid), consacrat n literatura gnatologic
sub denumirea de diagrama lui Ulf Posselt. (fig. 54) Este vorba de
nregistrarea punctului interincisiv inferior (ca punct mobil) n raport cu dinii
maxilari (ca punct de referin). Conform acestei diagrame, urmrind punctul
interincisiv inferior, n proiecie sagital se pot recunoate urmtoarele repere:
a poziia de RC
b poziia de intercuspidare maxim (IM)
c poziia de cap la cap a incisivilor
c-d traiectul de propulsie mandibular
e angrenajul invers frontal cu propulsie maxim (PM)
e-g traiectul de la PM la deschiderea maxim (DM)
b-g traiectul de deschidere habitual
a-f primii 12 25 mm ai deschiderii gurii din RC sau IM ce corespund
la nivel articular rotaiei pure condiliene
f-g urmtorii 20 25 mm de deschidere a gurii, care la nivel ATM se
transpun n rotaia i translaia condililor mandibulari
h poziia punctului interincisiv n poziia de postur a mandibulei
134
Aria micrilor habituale
De la poziia de RC la cea de cap la cap punctul interincisiv inferior
parcurge 4 mm, n timp ce de la poziia de RC la cea de PM distana parcurs
este de 10 mm.
Traiectoria micrilor limit n partea superioar a diagramei este
influenat de:
diferena dintre RC i IM
gradul de nclinare a cuspizilor dinilor posteriori
gradul de acoperire vertical i orizontal a dinilor anteriori
morfologia palatinal a frontalilor superiori
relaiile generale dintre arcadele dentare
Situaia de long centric se poate caracteriza fie printr-un decalaj strict
orizontal ntre cele dou poziii, fie printr-unul oblic descendent spre RC de 0,5
mm. n cazul existenei unui point centric, punctele ce reprezint RC i IM se
suprapun.
De la poziia de RC la cea de PM, condilii mandibulari parcurg de-a
lungul eminenelor articulare o traiectorie de 10 15 mm sub forma unui
semicerc, parte integrant a unui cerc cu raza de 20 mm. (fig. 55)
135
6.3 MICRI N PLAN ORIZONTAL
136
unghiul pe care l face traiectoria de deplasare a condilului orbitant (c c`) cu
planul sagital i care are n general valori cuprinse ntre 7 i 300.
Din punct de vedere aplicativ este important evaluarea primilor 4 mm
de deplasare a condilului orbitant, deoarece dincolo de aceast limit arcadele
dentare nu se mai afl n contact i micarea nu mai are influene asupra
reliefului ocluzal.
Pentru nregistrarea micrilor mandibulare n plan orizontal, (fig. 56)
prin tradiie se folosete un dispozitiv grafic care traseaz arcul gotic.
Dispozitivul intraoral const ntr-o plac ocluzal de nregistrare, fixat de dinii
maxilari i dintr-un grafit de nscriere ataat la nivelul dinilor mandibulari. n
acelai scop se mai utilizeaz dispozitivele extraorale denumite pantografe.
137
MF aria micrilor funcionale
138
Fig. 58 Reproducerea schematic a traiectoriilor protruzive,
laterotruzive i mediotruzive.
139
2 deschidere lateral stnga
3 deschidere lateral dreapta
4 lateralitate dreapta
PP poziia de postur.
140
VII ARTICULATOARELE (SIMULATOARELE CINEMATICII
MANDIBULARE)
7.1 GENARALITI
141
mult mai scurt dect cel folosit pentru corectarea sau readaptarea reliefurilor
ocluzale la condiiile funcionale.
7.2 CLASIFICARE
142
Subdiviziunea B articulatoare ca i cele din grupa A care pot fi reglate
prin nregistrri statice ale poziiilor ocluzale lateropulsive.
Clasa a IVa
Subdiviziunea A articulatoare care pot fi reglate prin nregistrri
dinamice tridimensionale ale micrilor mandibulare, captate cu arcuri faciale
sau nregistrri stereografice.
Subdiviziunea B articulatoare ca i cele din grupa A, dar care se
regleaz prin nregistrri pantografice (pantografe).
143
sunt mai practice dect primele, deoarece folosesc parametri articulari mai
simpli i mai apropiai de valoarea celor naturali.
Fig.60 Ocluzor
144
pacientului. Transferul poziiei maxilarului, n raport cu baza craniului, n plan
vertical se face cu ajutorul arcurilor faciale.
Aceast poziie se transpune apoi pe articulatoare pentru montarea n
poziie similar fa de craniu a modelului maxilar. Unora dintre aceste
articulatoare li se poate regla i distana intercondilian.
Articulatoarele semiadaptabile sunt de dou tipuri: arcon i nonarcon,
n funcie de modul de articulare a elementelor condiliene n braul superior al
articulatorului.
Cele de tipul arcon, denumire derivat din cuvintele englezeti, Articular
Condyl, respect principiul de articulare a mandibulei cu maxilarul, conform
cruia pantele de ghidaj corespunztoare fosetelor glenoide sunt ataate
braului superior al articulatorului. (fig. 61)
145
Din punct de vedere principial si a rezultatelor pe care le permit nu
exista nici o diferena majora intre un articulator arcon si nonarcon. Cele de
tipul nonarcon sunt prevzute cu traiectorie dreapt (rectilinie) a pantelor de
ghidaj, n timp ce aparatele de tip arcon sunt prevzute cu traiectorie curb, de
valoare medie a pantelor de ghidaj. Aceast caracteristic le apropie mai mult
de condiiile normale.
O alt diferen notabil este aceea c la deschiderea articulatorului
ARCON unghiul format de planul de ocluzie cu tangenta la panta articular
rmne constant. n cazul NONARCON acest unghi se micoreaz i datorit
acestui fapt pot s apar eventuale contacte premature la nchiderea cavitii
bucale n zona premolarilor atunci cnd pentru programare se utilizeaz
nregistrri interocluzale n propulsie. (fig. 63)
146
Pentru reglarea articulatoarelor semiadaptabile este necesar
nregistrarea poziiei maxilarului fa de baza craniului, nregistrarea
pantografic a traiectoriilor condiliene. Articulatoarele semiadaptabile sunt
prevzute cu dispozitive mecanice de reglare pentru:
pantele condiliene;
distana intercondilian;
unghiurile de convergen ale condililor;
nclinaia pantei centrale a platoului incizal pentru ghidajul dentar n
micarea de propulsie;
nclinaia pantelor laterale ale platoului incizal pentru ghidajul antero-
lateral n micrile de lateropulsie.
Tipurile de articulatoare semiadaptabile cele mai cunoscute sunt
urmatoarele: HANAU, WHIP-MIX, DENTATUS, GERBER.
147
Cele mai cunoscute articulatoare adaptabile sunt: articulatorul
gnatologic computerizat al lui Stuart, articulatorul Denar D5A, articulatorul
computerizat HOBO.
148
totalitate a arcadelor dentare i folosirea unor modele complete, care s
permit articularea lor n mn, n IM. Folosind aceste articulatoare, nu
putem evita interferenele n poziiile funcionale excentrice, deoarece ele nu
ofer dect o interrelaie static de intercuspidare maxim ntre dinii celor
dou maxilare.
Pentru a reduce incidena producerii interferenelor lucrri protetice
realizate cu ajutorul articulatoarelor neadaptabile n micrile excentrice
trebuie s intuim cu precizie, nc din faza de machet, zonele n care ele ar
putea s apar. De pild, lucrrile protetice, de la nivelul primului molar
maxilar, supus frecvent reconstituirii protetice, li se pot face urmtoarele
modificri n faza de machet:
creasta oblic de smal se plaseaz mai spre distal dect n mod
obinuit;
dimensiunile versanilor cuspidieni ai cuspizilor linguali se
modeleaz mai reduse;
contururile axiale ale cuspizilor linguali se modeleaz mai puin
convexe.
Tot n faza de machet a lucrrii, feei ocluzale a primului molar i se pot
face urmatoarele modificri, pentru reducerea incidenei interferenelor n
micrile mandibulare excentrice:
reducerea nlimii versantului cuspidian de la nivelul cuspidului
lingual distal;
reducerea nlimii cuspizilor linguali;
reducerea proeminenei crestei triunghiulare a cuspidului vestibular;
reducerea crestelor triunghiulare ale cuspizilor linguali.
Dintre articulatoarele neadaptabile sunt preferate cele care au
dimensiunea distanei intercondiliene i a distanei de la ABT pn la punctul
interincisiv cat mai apropiate de valorile structurilor ocluzoarticulare mandibulo-
maxilare.
Acestea permit i realizarea unor micri excentrice mandibulare pe
trasee fixate de valori medii, prestabilite in momentul fabricaiei lor. Articularea
modelelor pentru a fi montate n astfel de articulatoare nu necesit nregistrri
prealabile. Modelele care conin arcadele complete pot fi articulate i manual
sau cu ajutorul unei amprente ocluzale mucate. n aceste condiii,
149
articulatoarele neadaptabile se pot folosi numai n cazul reconstituirilor
unidentare (proteze fixe unidentare) sau al punilor reduse, pentru a cror
confecionare nu este necesar controlul ghidajului anterior.
n cazul reconstituirilor protetice pentru lucrri extinse, cum sunt punile
circulare, protezele pariale sau protezele totale sau cum sunt lucrrile multiple
unidentare sau pluridentare la nivelul unei arcade sau ambelor arcade, prin
care se urmrete reabilitarea ocluzo-articulrii, trebuie folosite articulatoarele
semiadaptabile. Ele au o utilizare potrivit pentru o mai mare parte a
tratamentelor protetice restauratoare dentare.
Articulatoarele semiadaptabile pot fi reglate cu ajutorul nregistrrilor
interorale pentru a reproduce n bune condiii micrile mandibulare pe cile
naturale funcionale ale ocluziei. Pentru utilizarea acestor articulatoare sunt
necesare nregistrarea cu ajutorul arcului facial a RC, precum i nregistrarea
poziiilor funcionale ocluzale excentrice: propulsie i lateropulsie. Cu ajutorul
acestor nregistrri se adapteaz micrile articulatorului n raport cu micrile
funcionale ale mandibulei.
Articulatoarele adaptabile au o precizie nalt de reproducere a
micrilor mandibulare. Pentru reglarea lor se folosesc nregistrri
tridimensionale, care reproduc micrile mandibulare n cele trei direcii
spaiale: antero-posterioar, vertical i lateral.
Ele se utilizeaz pentru tratamentele protetice din urmtoarele situaii:
disfuncii ocluzale complicate;
reabilitri ocluzoarticulare n cazul dizarmoniilor ocluzale;
tratamente ocluzale n cazul sindroamelor dureroase disfuncionale
ATM;
sindroame dureroase miofaciale.
Folosirea acestor instrumente presupune un mare consum de timp, o
pregtire de specialitate a practicienilor i preuri de cost ridicate pentru
tratament. n concluzie, alegerea unui articulator pentru tratamentul
stomatologic protetic se face funcie de urmtorii factori:
abilitatea profesional a medicului;
interesul fa de calitatea lucrri protetice restaurative;
numrul i extensia lucrrii protetice;
costul lucrrii;
150
factorii economici de la nivelul cabinetelor i laboratoarelor dentare;
nivelul profesional de instruire al tehnicienilor.
151
Prin tehnica montri modelelor direct n articulatoare, micrile
mandibulare pot fi reproduse cu mult precizie. Aceast tehnic permite
fixarea modelelor n articulatoare n aceleai poziii i corelaii ntre repere
(distane, planuri, unghiuri), pe care le au maxilarul i mandibula, la nivelul
aparatului dento-maxilar.
Reperele morfo-funcionale mandibulo - maxilare nu pot fi transferate pe
articulatoarele semiadaptabile dect cu ajutorul unui instrument special
denumit arc facial. (fig. 64)
Arcurile faciale sunt alctuite dintr-un cadru principal care are forma
literei U. La capete prezint doi butoni auriculari sau ace nscriitoare, montate
pe glisiere a cror poziie se poate fixa funcie de distana intercondilian a
fiecrui pacient. Aceasta distan se poate consemna pe glisier. La nivelul
poriunii curbate a arcului facial se fixeaz furcheta, acul nscriitor i suportul.
Cu ajutorul acestor dispozitive, formate din mai multe piese care se monteaz
i se asambleaz n funcie de indicii antropometrici individuali, se pot
nregistra elementele de referin, pe baza crora se stabilete poziia arcadei
maxilare n raport cu baza craniului:
distana dintre punctul interincisiv maxilar i planul de la Frankfurt, n
plan vertical;
distana n plan orizontal dintre punctul interincisiv maxilar i ABT
intercondilian;
centrii condilieni de rotaie, n jurul ABT;
poziia ABT.
152
Dup nregistrarea acestor repere cu ajutorul arcului facial, acestea se
transfer i se monteaz pe articulator, pentru a obine poziia exact n care
se va monta modelul maxilar pe braul superior al articulatorului. Aceast
poziie a modelului maxilar trebuie s corespund exact cu poziia maxilarului
raportat la baza craniului i cu poziia condililor mandibulari n raport cu ABT.
Poziia modelului maxilar este determinat tridimensional corelativ fa de
axele de rotaie ale articulatorului, care corespund cu cele ale mandibulei
pacientului. Dup montarea modelului maxilar, la nivelul braului superior al
articulatorului se monteaz i modelul arcadei mandibulare, n raport ocluzal
cu modelul maxilar, folosind amprenta de ocluzie.
Tipurile de arcuri faciale folosite pentru montarea modelelor pe
articulatoarele semiadaptabile
Exist doua tipuri de arcuri faciale care se folosesc pentru
articulatoarele semiadaptabile: arcuri faciale care folosesc ca reper poziia axei
balama terminale i arcuri faciale care folosesc o poziie alturat axei balama
terminale (poziie aproximativ a axei balama).
Arcurile faciale din prima categorie au ca element de reper axa de
rotaie balama terminal intercondilian, reperat i marcat pe tegument cu
ajutorul unui ac nscriitor, n dreptul fiecrui condil. Ele sunt folosite att pentru
localizarea axei balama, ct i pentru montarea modelelor n articulatoare, n
raport cu acest reper. Pentru folosirea acestor arcuri faciale nu sunt necesare
dispozitive de corecie a poziiei ABT, la nivelul articulaiilor condiliene ale
articulatoarelor.
Arcurile faciale din cea de-a doua categorie se fixeaz prin repere
situate n poziie juxtapus fa de ABT intercondilian. Aceste repere (butoni)
se plaseaz la nivelul orificiilor auditive externe. Distana dintre axa balama
terminal i aceste repere se folosete pentru a face corecia necesar la
nivelul articulaiei articulatorului, n momentul n care se transfer arcurile
faciale de la pacient la articulator. Aceasta distan de corecie este de
aproximativ 13 mm.
Arcurile faciale se regleaz fa de nivelul planului de la Frankfurt n
dou moduri: cu ajutorul unui reper care se fixeaz la rdcina nasului (acesta
corespunde punctului nasion) sau cu ajutorul unei tije care se monteaz pentru
a repera un punct de la nivelul margini inferioare orbitale (punctul infraorbital).
153
Tehnica utilizrii arcurilor faciale cu butoni articulari
Timpul 1
Pe o fat a furchetei se aplic un strat gros de 2 mm de cear de
ocluzie sau elastomer. Apoi dup caz, se slbete urubul de pe cadrul arcului
facial care permite culisarea mnerului furchetei. La fel se procedeaz i cu
uruburile care imobilizeaz barele de suport ale butonilor auriculari, ca i cu
urubul ce imobilizeaz poziia acului infraorbital sau a suportului nazal, n
funcie de arcul facial folosit.
Timpul 2
Se amprenteaz relieful ocluzal al dinilor arcadei maxilare cu ajutorul
materialului de amprentare depus pe una din feele furchetei. Pentru montarea
i poziionarea modelului maxilar n articulator se amprenteaz numai arcada
maxilar. n acest scop pacientul menine furcheta n CB cu ajutorul arcadei
mandibulare n ocluzie. Apoi suportul arcului facial se fixeaz la nivelul
orificiilor auriculare i la nivelul punctelor nasion sau infraorbitale funcie de
arcul facial folosit. Apoi se fixeaz poziia mnerului furchetei pe braul
orizontal al arcului facial.
Timpul 3
Dup fixarea componentelor arcului facial i a reperelor menionate mai
sus se noteaz distana intercondilian pe cele dou cursoare laterale pe care
se afla butonii auriculari. n continuare, uruburile butonilor auriculari se
slbesc pentru ca prin distanarea butonilor, arcul facial s poat fi ndeprtat
de la nivelul feei pacientului. Toate celelalte componente vor rmne n poziia
fixat n timpul asamblrii arcului facial.
Timpul 4
n timp ce se ndeprteaz arcul facial i chiar dup aceea, nu se
slbesc dect uruburile care fixeaz tijele butonilor auriculari. n aceast faz,
arcul facial este pregtit pentru a fi fixat pe articulator i folosit pentru montarea
modelului maxilar, n poziie identic cu poziia maxilarului pacientului n raport
cu baza craniului.
Pregtirea articulatorului
Pentru transferul reperelor nregistrate cu ajutorul arcului facial,
articulatorul trebuie pregtit n funcie de tipul de arc facial cu care s-a fcut
nregistrarea axei balama terminale: arc facial cu butoni auriculari sau cu ace
154
nscriitoare pentru localizarea ABT. Distana de 13 mm ntre poziia real a
ABT i poziia butonilor auriculari este corectat din construcia aparatului.
Corecia acestei valori aproximative se face cu ajutorul pivotului de corecie cu
care sunt prevzute segmentele articulare ale articulatorului. Aceste pivoturi se
folosesc i pentru cuplarea butonilor auriculari ai tijelor condiliene ale arcurilor
faciale.
Timpul 1
Se fixeaz nclinaia pantei articulare de ghidaj condilian la 30, iar
panta de ghidaj condilian lateral la 0. urubul de adaptare a butonilor auriculari
se plaseaz deasupra urubului de fixare a poziiei centrice.
Se umecteaz dispozitivele de articulare ale articulatorului cu ulei de
parafin, iar suporturile modelelor i braele articulatorului se cur de
impuriti sau urme de ghips.
Timpul 2
Pivotul incisiv al articulatorului se nltur, pentru a permite fixarea
arcului facial. n timp ce se adapteaz butonii auriculari sau acele de localizare
ale axei balama, braul superior al articulatorului este sprijinit pe un suport.
n acelai timp se fixeaz i arcul facial de braul superior al
articulatorului, n aa fel nct acul infraorbital al acestuia s corespund cu
indicatorul orbital de pe faa inferioar a braului superior al articulatorului.
Apoi se controleaz dac grosimea modelului maxilar permite montarea
acestuia ntre suportul modelului braului superior al articulatorului i furcheta
arcului facial.
Dac acest spaiu nu este suficient pentru a permite fixarea modelului
cu ajutorul pastei de ghips, atunci se reduce din baza modelului pn se
formeaz un spaiu suficient.
Se verific din nou poziia fix a arcului facial prin strngerea uruburilor
sale i ale segmentelor cu care se fixeaz de articulator. Suportul arcului facial
n zona frontal se sprijin pe braul inferior al articulatorului.
Montarea modelului maxilar n articulator
Baza modelului maxilar (nu i arcadele dentare) se izoleaz cu ap timp
de 4 5 minute, dup ce n prealabil la nivelul bazei sau gravat cteva anuri
pentru retenie. n continuare, modelul se aplic cu atenie n stratul de
amprent a maxilarului de la nivelul furchetei, n aa fel ca indentaiile
155
amprentei s corespund cu morfologia ocluzal a feelor ocluzale ale dinilor
modelului.
Pentru ca suportul furchetei s nu flexeze sub greutatea modelului,
furcheta se sprijin cu ajutorul suportului aplicat pe braul inferior al
articulatorului. Plasat n aceast poziie, modelul maxilar se fixeaz cu past
de ghips de suportul modelului ataat de braul superior al articulatorului. Acest
suport permite detaarea i reaezarea modelului de ghips pe braul
articulatorului n aceeai poziie fix ori de cte ori este nevoie.
Dup ce ghipsul a fcut priz, componentele arcului facial se
demonteaz i se nltur de pe articulator. Dup aceast etap se poate
realiza montarea modelului mandibular cu ajutorul amprentelor de nregistrare
a ocluziei n poziie centric.
Tehnica de utilizare a arcurilor faciale cu ace nscriitoare pentru
localizarea cu precizie a axei balama
Arcurile faciale cu ace nscriitoare pentru localizarea cu precizie a axei
balama se folosesc cnd dorim s montm modelele maxilare n articulatoare
adaptabile sau dorim s reglm i s folosim articulatoare semiadaptabile cu
mai mult precizie.
Timpul 1
Pentru montarea corect a modelului maxilar n articulatoare, cu scopul
obinerii unor interrelaii ocluzale funcionale individuale precise, este necesar
localizarea cu exactitate a ABT. Pentru aceasta au fost concepute arcuri
faciale cu ajutorul crora se poate localiza cu precizie axa balama terminal.
Aceste arcuri faciale se aseamn cu cele ce folosesc butoni auriculari, cu
deosebirea c n locul butonilor sunt prevzute ace nscriitoare, care
localizeaz punctul corespunztor axei pe tegumente sau pe o hrtie lipit pe
tegumente.
Tehnica este simpl i permite localizarea precis a punctului n care se
afla axa balama, cu ajutorul unei rigle. Rigla se aplic pe partea lateral a
obrazului, n poziie orizontal ntre poriunea superioar a conductului auditiv
extern i fanta palpebral.
La o distan de 13 mm, de la conductul auditiv extern, se marcheaz
un punct. Aceasta reprezint punctul de reper pentru poziia iniial a ABT.
Operaiunea se realizeaz pentru ambii condili. Pentru micarea mandibulei n
156
RC, se regleaz poziia nscriitoare a celor dou ace, n aa fel ca ele s nu
mai descrie trasee, ci s rmn fixe n acelai punct, n timpul micrii
mandibulei n RC.
Celelalte puncte de reper ca bordura inferioar a orbitei i distana ax
balama punct interincisiv central maxilar, se fixeaz cu ajutorul pivotului
infraorbital i al furchetei arcului facial obinuit. Dup ce au fost reperate i
nregistrate aceste planuri i puncte, arcul facial se pregtete pentru
nregistrare.
Timpul 2
Se aplic cear sau past de elastomer pe ambele fee ale furchetei,
pentru amprentarea ocluzal. Toate elementele arcului facial (acul infraorbital
i cele dou ace nscriitoare ale axei balama) se fixeaz n poziia potrivit, iar
furcheta se adapteaz cu materialul de amprent aplicat, ca s corespund
poziiei arcadei maxilare, fiind n uor contact cu aceasta.
Pacientul este dirijat s nchid CB n RC n aa fel nct relieful feelor
ocluzale a dinilor arcadei maxilare i mandibulare s se imprime pe ambele
fee ale furchetei pe care s-a aplicat materialul de amprentare ocluzal.
Aceast poziie se menine nemodificat pn cnd materialul de amprentare
face priz.
Timpul 3
Dup ce materialul de amprentare a fcut priz n CB, arcul facial se
ndeprteaz prin relaxarea uruburilor fixatoare ale cursorilor acelor
nscriitoare ale axei balama
Transferul arcului facial pe articulator
Pentru poziionarea arcului facial pe articulator este necesar ca
articulatorul s fie prevzut cu un suport pentru arc facial. n primul rnd se
fixeaz acele nscriitoare ale axei balama la nivelul lcaurilor pentru acele
indicatoare ale axei balama a articulatorului, pentru ca axa balama a arcului
facial s coincid cu axa balama a acestuia.
n aceast poziie articulatorul se fixeaz pe masa de montare pentru ca
modelul maxilar s poat fi montat n poziia care corespunde cu amprenta
ocluzal realizat cu furcheta arcului facial. Fixarea modelului maxilar de braul
superior al articulatorului se realizeaz dup tehnica obinuit. Dup montarea
modelului maxilar pe articulator urmeaz montarea modelului mandibular.
157
Montarea modelului mandibular n articulator se face n raport cu
modelul maxilar, dup ce acesta a fost montat n prealabil cu un arc facial ce
nregistreaz poziia axei balama fie cu ajutorul butonilor auriculari fie cu
ajutorul acelor nscriitoare.
Interrelaia ocluzal mandibulo-maxilar dintre cele doua modele se
poate stabili prin amprentare n dou moduri: n relaie centric sau n ocluzie
centric. Pentru montarea modelelor n articulatoare este necesar
nregistrarea i reproducerea cu exactitate a reliefurilor ocluzale, deoarece
prezena oricrei inexactiti (plusuri sau minusuri) pe suprafeele ocluzale ale
modelelor denatureaz calitatea i precizia raporturilor funcionale ale ocluziei.
Tehnica montrii
Pregtirea articulatorului pentru montarea modelului mandibular se face
prin nlarea cu 1 2 mm a pivotului de ghidaj incizal, n cazul cnd se
utilizeaz nregistrrile RC i nemodificarea nlimii lui n cazul folosirii
nregistrrilor ocluziei centrice.
Condilii articulatorului se fixeaz n funcie de modul de nregistrare a
poziiei centrice mandibulo-maxilare. Articulatorul, cu modelul maxilar montat
pe braul superior, se ntoarce pe masa de lucru cu dinii orientai n sus,
pentru a se putea aplica cu precizie amprenta ocluziei n forma n care se
dorete articularea modelelor. Amprenta ocluziei fcut cu cear sau
elastomeri i modelul mandibular se controleaz pentru a observa dac se
fixeaz exact pe suprafeele ocluzale ale dinilor maxilari, fr basculri sau
deformri.
Dup aceea se ndeprteaz din nou modelul mandibular pentru ca s-i
formm cteva anuri de retenie pe baz, se umezete timp de 2 3 minute
n ap, pentru ca aderena pastei de ghips s fie ct mai bun. Apoi se
reaeaz peste modelul maxilar n poziia corespunztoare oferit de
amprenta ocluziei, se aplica pasta de ghips obinnd astfel fixarea modelului
mandibular de platoul de fixare a braului articulatorului. Modelele se menin n
aceast poziie pn cnd pasta de ghips face priz.
Dup priza ghipsului cu care s-a fixat modelul, se controleaz calitatea
montrii pentru a ne convinge ca nu au survenit erori. n aceast faz, cele mai
frecvente erori apar din urmtoarele cauze:
poziia n care au fost fixai condilii nu este corespunztoare;
158
cele dou modele sunt articulate incorect i incomplet prin
intermediul amprentei ocluzale;
pasta de ghips folosit pentru montarea modelelor nu menine fix
poziia bazei modelului pe platoul de montare a braului
articulatorului.
Reglarea articulatorului
Dup montarea modelelor n articulatoarele semiadaptabile, urmeaz
reglarea lor pentru reproducerea micrilor funcionale mandibulare de
propulsie i lateropulsie n raport cu poziia centric mandibulo-maxilar
stabilit ca element de referin. Pentru acest scop se folosesc nregistrrile
micrilor funcionale individuale, fcute cu ajutorul amprentelor de ocluzie.
Reglarea ghidajului condilian (ghidaj posterior)
Iniial se regleaz articulatorul la nivelul ghidajului condilian. n acest
scop se fixeaz suporii condilieni ai articulatorului ntr-o poziie rotat spre
interior, n unghi de 15, slbindu-se uruburile de reglare a pantei de ghidaj
condilian.
Pivotul de ghidaj incizal se ridic pentru a nu veni n contact cu platoul
incizal al articulatorului. Apoi se aplic ntre arcadele celor dou modele
amprenta de nregistrare a poziiei de propulsie a mandibulei.
n aceast poziie se regleaz nclinaia pantelor de ghidaj condiliene
pentru a gsi valoarea cea mai potrivit, care s corespund cu poziia
articulat a modelelor n protruzie, stabilit prin amprentare.
Valoarea nclinaiei pantei condiliene a articulatorului se stabilete
pentru fiecare parte (dreapt i stng) n mod separat. Prima dat, aceast
valoare se obine la nivelul unei pri, prin aplicarea nregistrrii poziiei
laterotruzive ocluzale ntre arcadele dentare ale modelelor, reglnd nclinaia
pantei pn cnd dinii celor dou modele se articuleaz corect n aceast
poziie. Se procedeaz la fel i pe partea opus.
Erorile de stabilire a nclinaiei pantei de ghidaj condiliene se observ n
timpul micrilor laterotruzive. n lipsa contactelor dintre dinii anteriori i
lcaurile lor, nregistrate n amprenta ocluziei, avem o nclinaie prea redus a
pantelor condiliene. n cazul unei nclinaii prea mari a pantelor condiliene,
lipsesc contactele dinilor laterali cu lcaurile lor din amprent.
159
Reglarea ghidajului incizal (ghidaj anterior)
Reglarea ghidajului incizal se face cu ajutorul pivotului de ghidaj incizal
si al platoului incizal. Aceast operaiune se face cu platoul incizal (dispozitiv
mecanic al articulatorului) sau cu un dispozitiv de ghidaj, confecionat cu
ajutorul unor materiale plastice, de obicei acrilate autopolimerizabile, modelate
funcional cu ajutorul articulatorului.
Articulatoarele de tipul HANAU permit reglarea micrilor mandibulare
la nivelul ghidajului incizal cu ajutorul unui dispozitiv mecanic de reglare a
platoului incizal.
Tehnica de reglare a ghidajului incizal (anterior)
Se examineaz modelele i se nltur surplusurile de la nivelul
modelelor, care mpiedic articularea dinilor anteriori n toate micrile
funcionale n plan orizontal.
Timpul 1
Se slbete urubul de fixare a platoului incizal, meninnd pivotul de
ghidaj incizal n contact cu platoul. Braul superior al articulatorului, mpreun
cu modelul maxilar, se deplaseaz posterior spre poziia cap la cap a dinilor
incisivi. n acest fel pivotul de ghidaj incizal pierde contactul cu platoul, care va
fi apoi nclinat posterior, pn reintr n contact cu pivotul de ghidaj incizal.
Platoul se fixeaz n aceast poziie nclinat.
Timpul 2
Micm braul articulatorului n poziie laterotruziv dreapt. Ridicm
panta de ghidaj anterolateral a platoului incizal din partea stng pn vine n
contact cu pivotul de ghidaj incisiv, fixndu-l la aceast nclinaie a pantei.
Apoi micm braul articulatorului n poziie laterotruziv stng i
ridicm panta de ghidaj anterolateral din partea dreapt pn vine n contact
cu pivotul de ghidaj incizal.
nclinaia pantelor laterale ale platoului incizal se adapteaz sau se
corecteaz n felul urmtor: deplasnd modelele n poziie de lateropulsie
dreapt, reglm nclinaia pantei stngi a platoului incizal, deplasnd modelele
n poziie de lateropulsie stng, reglm nclinaia pantei drepte a platoului
incizal.
n cazurile n care n locul ghidajului anterior reglabil prin dispozitive
mecanice, dorim s folosim un ghidaj modelat funcional atunci n locul
160
pivotului de ghidaj mecanic al articulatorului vom utiliza un pivot modelat
special ntr-o mas de acrilat autopolimerizabil n stare plastic fixat pe
platoul incizal. n masa de material n stare plastic pivotul va imprima cile de
ghidaj n propulsie i lateropulsie prin micrile corespunztoare ale braului
articulatorului, n timp ce acrilatul se afl in stare plastic.
Articulatoarele i refacerea sau reabilitarea ocluzo-articular
Reabilitrile ocluzo-articulare efectuate prin tehnici de modelare
ocluzal (lefuiri selective) sau prin restaurri protetice nu se pot realiza n
mod tiinific i corect din punct de vedere protetic, fr utilizarea
articulatoarelor. Cu ct articulatoarele folosite sunt mai performante, cu att
reabilitrile ocluzo-articulare sunt mai corespunztoare din punct de vedere
biologic, funcional i profilactic.
nregistrarea interrelaiilor funcionale ocluzale mandibulo-maxilare, ca i
transferul i reproducerea lor cu ajutorul articulatoarelor sunt condiii eseniale
pentru realizarea tratamentelor protetice corespunztoare. n lipsa acestor
instrumente, tratamentele protetice sunt empirice sau artizanale, fr
fundamentare tiinific.
n cele de mai sus am descris cele mai simple tehnici i metode de
utilizare a unor articulatoare din seria HANAU, WHIP-MIX sau DENTATUS.
Utilizarea lor este foarte asemntoare. Aceste instrumente au avantajul c
permit o simplificare a manoperelor i reducerea consumului de timp. Cu
ajutorul lor se poate realiza o gam larg de construcii protetice de la cele mai
simple la cele mai complexe, cu un nalt grad de fiabilitate. Articulatoarele
semiadaptabile sunt indispensabile pentru reabilitrile ocluzo-articulare
conform modulelor i conceptelor ocluzale mai frecvent aplicate n protetica
dentar. Prin ignorarea sau neutilizarea articulatoarelor, toate cunotinele
teoretice despre ocluzia dentar sunt simple exerciii teoretice de memorie.
Precizarea condiiilor precum i controlul interrelaiilor mandibulo-
maxilare specifice unui concept ocluzal implic participarea morfofuncional
ocluzal a ambelor maxilare, indiferent dac restaurarea protetic este
unidentar sau pluridentare, indiferent dac se realizeaz la nivelul unui singur
maxilar sau la nivelul ambelor maxilare. Lucrrile protetice se pot efectua
corespunztor n condiiile funcionale ocluzale individuale la nivelul unor
161
segmente sau cuadrante ale arcadelor, la nivelul unei arcade ntregi sau
simultan la nivelul ambelor arcade, numai cu ajutorul articulatoarelor.
Din punct de vedere clinic, reabilitrile ocluzo-articulare trebuie s se
realizeze n condiii fiziologice, funcionale, ale structurilor i interrelaiilor
mandibulo-maxilare, care au ca element de baz relaia centric i ocluzia
centric.
Decizia medicului de a realiza reabilitarea ocluzo-articular a dinilor
naturali sau protetici prin tehnici de modelare ocluzal, aplicnd gutiere sau
lucrri protetice, nu este un exerciiu de rutin care se poate realiza n mod
simplist. Decizia trebuie luat n faza de stabilire a diagnosticului, cnd se va
preciza dac reabilitarea ocluzal protetic trebuie fcut lund ca element de
referin raportul funcional de RC sau ocluzie centric.
Din experiena personal, considerm c reabilitrile ocluzo-articulare
cu ajutorul lucrrilor protetice se pot face n condiii funcionale, clinic normale
i profilactice, lund ca element de referin RC n urmtoarele situaii clinice:
1. coincidena sau suprapunerea poziiilor de RC i ocluzie centric OC
cunoscut sub denumirea de centraj general (CG) sau point
centric;
2. absena contactelor ocluzale ntre dinii laterali n cazul edentaiei
totale a maxilarului opus sau n cazul edentaiilor unimaxilare
biterminale, bimaxilare terminale de clasa I Kennedy;
3. situaiile clinice n care toi dinii laterali trebuie restaurai prin puni
dentare sau proteze mobile;
4. n cazurile n care la nivelul arcadelor laterale exist doar civa dini
prezeni, care nu au contacte ocluzale de sprijin cu dinii antagoniti;
5. n situaiile n care dinii restani prezint un suport alveolar minim i
care poate fi protejat printr-o echilibrare ocluzal minim;
6. cnd glisarea anterioar a mandibulei din relaie centric este
produs de interferene dentare, asociate cu simptoame de
traumatizare ocluzal a dinilor frontali;
7. n cazurile n care simptoamele de ocluzie traumatic se nltur prin
lefuiri selective. Aceast operaie trebuie s precead orice
tratament protetic.
162
n alte situaii clinice, reabilitrile ocluzale se pot face n raport de
ocluzie centric, cu condiia ca noile construcii protetice s nu provoace
interferene n relaie centric sau pe calea ocluzal dintre relaia centric i
ocluzia centric.
163
VIII DISFUNCIA CRANIO-MANDIBULAR
164
un caracter reversibil, parial reversibil sau ireversibil situaie clinic specific
traumatismului ocluzal.
n aceast situaie reacia sistemului stomatognat la stresurile ocluzale
este de dou tipuri (Ieremia i colab., 1987):
cea specific inflamaiei acute aseptice: calor, rubor, tumor, dolor i
functio lesa, ca urmare a suprasolicitrii paraaxiale a unitilor
odontoparodontale, cu perturbarea echilibrului complexului
neuromuscular i ATM, constrngerile ocluzale fiind puse n
majoritatea cazurilor pe seama obstacolelor ocluzale iatrogene;
cea cronic ce survine ca urmare a transformrilor progresive ce
apar la nivelul ocluziei, la care se pune n eviden uzura dentar
pronunat specific bruxismului, unde n funcie de rezistena
componentelor sistemului stomatognat pot aprea reacii de
hipercompensare.
165
retrognatismului maxilar sau mandibular ce pot fi nsoite sau nu de
disalveolii pariale
2. Anomalii izolate de form i volum:
Pot genera interferene ocluzale prin neconcordana ce apare n
raport cu ceilali dini
Macrodonia incisivilor genereaz incongruene dento-alveolare ce
pot produce disfuncia sistemului stomatognat (Firu, 1983)
Microdoniile favorizeaz apariia spaiilor cu migrarea mezial a
dinilor laterali ce are ca rezultat apariia interferenelor ocluzale
(Firu, 1983)
3. Malpoziii dentare secundare:
Pierderea ariilor de contact interdentare, ca urmare a edentaiei
pariale, ce duce n timp la apariia migrrilor verticale ale dinilor
antagoniti, prin extruzie sau egresiune, sau a dinilor limitani ai
breei care pot migra n sens orizontal, prin basculare sau mai rar
translaie. Manifestri similare pot s apar i n cadrul leziunilor
coronare cnd se compromit suprafeele proximale sau ocluzale ale
dinilor, aceste manifestri fiind nsoite i de traumatizarea papilei
interdentare;
Accentuarea dizarmoniilor intermaxilare prin apariia unui
dezechilibru marcat ntre presiunile exercitate musculatura linguo-
oro-facial;
4. Iatrogenia stomatologic: - este reprezentat de:
Obturaii necorespunztoare (sub sau supraconturate);
Coroane de nveli ce nu refac ariile de contact i morfologia corect
a dintelui;
Puni dentare care prin relieful lor supraconturat genereaz contacte
dentare premature i interferene ocluzale. Punile dentare
infraconturate pot fi i ele cauz a disfunciei ocluzale;
Proteze pariale mobilizabile incorect concepute care suprasolicit
dinii pe care se ancoreaz;
Tratamente ortodontice incorecte;
Echilibrri ocluzo-articulare eronate care altereaz DVO i spaiul
liber interdentar.
166
5. Distrugerea morfologiei coronare prin abraziune dentar
patologic:
Are ca efect lrgirea planului de ocluzie i suprasolicitarea dinilor de
ctre forele masticatorii;
Masticaia unilateral poate genera o uzur asimetric ce are ca
rezultat apariia impactelor ocluzo-articulare.
6. Modificri ale rapoartelor coroan / rdcin:
Sunt n defavoarea implantrii dinilor;
Apar ca urmare a retraciei gingivale i a resorbiei osoase i pot fi
localizate sau generalizate.
7. Obiceiuri vicioase i ticuri ocluzale:
Cele mai frecvente deprinderi de acest gen sunt: onicofagia,
mucarea unor obiecte, practica de a ine i strnge ntre dini cuie,
ace, etc. n timpul exercitrii profesiei;
Consecina acestor obiceiuri este modificarea poziiei de repaus a
mandibulei consecutiv cu mrirea spaiului de inocluzie vertical;
Dup opinia lui Firu (1983) obiceiurile vicioase determin distrofii
dentare care se asociaz cu angrenaje anormale ale dinilor care pot
genera interferene ocluzale specifice malocluziilor:
a. Sugerea i mucarea buzei inferioare favorizeaz
proalveolodenia superioar i retroalveolodenia inferioar;
b. Suptul policelui i deglutiia infantil deregleaz echilibrul
muscular labio-genio-lingual care determin tulburri n
dezvoltarea maxilarelor i alveolelor cu modificarea axului dinilor
(ocluzia adnc n acoperi, hipotonia buzei superioare, bolta
palatin ogival);
c. Interpoziia limbii ntre arcade n repaus d natere la infraalveolia
molar;
d. Poziia vicioas de somn a copilului cu capul flectat pe mai multe
perne poate facilita apariia unui prognatism mandibular
funcional;
e. Dormitul pe o singur parte duce la asimetria calotei craniene
urmat de o posibil ocluzie invers lateral;
167
f. Dormitul cu faa sprijinit de pumn poate duce n timp la apariia
laterodeviaiei mandibulare de partea opus presiunii, apariia
ocluziei inverse frontale i lingualizri dentare;
g. La tineri pot aprea ticuri de poziionare anormal a capului sau
mandibulei ce poate genera anomalii dentomaxilare, abraziune a
dinilor frontali sau ocluzie invers n zona frontal.
8. Fracturile dentoalveolare sau ale oaselor maxilare:
Pot genera interferene ocluzale cnd traumatismul a produs
deplasri importante ale fragmentelor osoase;
Repunerea fragmentelor osoase n poziia corect n procedurile de
reducere a fracturii este de cele mai multe ori parial realizat astfel
nct dup consolidare apar de obicei contacte dentare premature i
interferene ocluzale.
9. Parafunciile:
Sunt cauze foarte frecvente ale disfunciei ocluzale;
Prioritatea o are bruxismul parafuncie de autodistrugere
manifestat incontient n timpul somnului sau n stare de veghe,
printr-un contact excesiv ntre arcadele dentare, cu sau fr frecare
interdentar. (Ieremia, 1987)
168
abraziunea patologic generalizat i localizat sub form de
faete;
fisurile i fracturile dentare;
dinii mortificai;
eroziunile cuneiforme la coletul dinilor.
5. leziuni la nivelul parodoniului de nveli:
retracii gingivale;
papilite i gingivite;
evidarea spaiului interradicular;
pungi parodontale.
6. leziuni la nivelul parodoniului de susinere:
procese distructive alveolare;
alterri ale cementului radicular;
modificri traumatice ale desmodoniului.
7. consecine ale leziunilor parodontale:
mobilitate patologic a dinilor;
gingivoragii.
B. Neuromusculare
1. hipertonia nsoit de spasme dureroase ale muchilor masticatori.
C. Articulare (ATM)
1. Dureri;
2. Zgomote articulare sau gnatosonii:
crepitaii i cracmente.
3. Dischinezii:
devieri ale mandibulei;
saltul articular;
subluxaia unui condil;
luxaia complet condilian uni/bilateral;
blocaj mandibular.
4. Sunetul ocluziei prelungit.
II. Manifestri clinice complexe ale traumatismului ocluzal
A. Algii faciale
1. Mialgii localizate;
2. Dureri n sfera orbitar;
169
3. Sindrom dureros al feei;
4. Nevralgii faciale aa zis eseniale.
B. Dureri cervicale
C. Acuze otice
D. Manifestri glandulare
E. Manifestri rino-faringiene
F. Tulburri complexe la nivelul limbii
170
poate nsoii de deschiderea consecutiv a camerei pulpare cu
apariia durerilor dentare specifice pulpitei acute.
Leziuni la nivelul arcadelor dentare de tipul abraziei dentare.
Reprezint un semn al adaptrii parodoniului la suprasolicitrile
ocluzale. Lipsa uzurii dup vrsta de 30 de ani duce de cele mai
multe ori la fenomene parodontale ulterioare. Abrazia poate fi
localizat i este capabil s modifice raportul ntre craniu i
mandibul sau poate fi generalizat i atunci poate cauza reducerea
DVO (Burlui, 2000). n opinia lui Ieremia (2001), deteriorrile dentare
pot fi de mai multe categorii, fiecare avnd propria etiopatogenie i
terminologie: atriia este considerat de cei mai muli autori o
pierdere normal de substan dur dentar, care se datoreaz
contactelor dento-dentare din timpul masticaiei; abrazia se
caracterizeaz prin lipsa de substan dentar fr contactare dento-
dentar (periaj incorect, folosirea de scobitori, mucarea pipei, etc.);
abfracia denumete leziunile de colet triunghiulare pe seciune,
cauzate de contacte dento-dentare traumatice; eroziune distrucia
dentar prin factori chimici; perimiloliza se refer la distrucia
suprafeelor linguale ale dinilor la pacienii cu reflux gastro-
esofagian sau parafuncii ale limbii. Etiologia abraziei dentare este
multifactorial fiind incriminate vrsta, dieta, parafunciile,
malocluziile, calitate structurii dinilor, numrul lor, factori salivari,
condiii de munc. Efectul deteriorrii dentare depinde ns de tipul
relaiilor ocluzale, de durata contactelor ntre dini, de intensitate a
forelor exercitate, de prezena substanelor abrazive sau erozive n
cavitatea bucal. Cea mai comun parafuncie asociat uzurii
dentare este bruxismul (Romnu i colab., 1997). Exist ns unele
variaii ale gradului de uzur a dinilor ce sunt influenate de:
variaiile individuale ale duritii dinilor, restaurrile dentare din
materiale variate pot produce abrazia antagonitilor, alterarea
calitativ i cantitativ a secreiei salivare poate duce la o pierdere
semnificativ a substanei dentare, suprasolicitrile dinilor restani n
edentaiile pariale poate provoca abrazia dentar, condiiile de
munc nefavorabile se pot solda uneori cu apariia uzurii dinilor.
171
8.2.2. SEMNE CLINICE PARODONTALE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL
172
dinte, grup de dini sau pe toat arcada. Clinic se remarc dou
categorii de retracii gingivale: prima, care este vizibil n cavitatea
bucal, cea de a doua fiind mascat de inflamaia unei pungi
parodontale i poate fi msurat cu ajutorul sondei parodontale;
papilite i gingivite ca urmare a deschiderii spaiului
interproximal cervical n situaiile de rapoarte deno-dentare
alterate (leziuni coronare, edentaii pariale, etc.) cnd se pot
produce extruzii ale antagonitilor sau basculri i/sau translaii ale
dinilor limitani ai unei bree, fiecare dintre acestea evolund cu
evidenierea spaiului interproximal, supunnd n mod direct papila
interdentar aciunii directe a resturilor alimentare. Din punct de
vedere al manifestrilor clinice, acuzele sunt variate, ncepnd de la
senzaia de tensiune n regiunea papile i se poate ajunge n final la
sensibilitate la ageni termici i asocierea uneori cu durerea
spontan. Clinic se evideniaz o inflamaie gingival nsoit de
sngerri spontane, care n timp duce la dispariia papilei
interdentare i apariia unei pungi parodontale care periodic poate
produce un abces parodontal. Mai sunt prezente uoara extruzie a
dintelui, sensibilitate la percuie, discret mobilitate patologic;
evidarea spaiului interradicular, se caracterizeaz prin denudarea
rdcinilor molarilor, urmat de evidenierea bi sau trifurcaiei
rdcinilor i se datoreaz aprofundrii anului gingivodentar
vestibular i oral. Aceast situaie este favorabil reteniei
alimentelor i proliferrii microbiene ce are ca rezultat apariia rapid
a inflamaiei ce produce rapid fenomene distructive ireversibile.
La nivelul parodoniului profund apar urmtoarele manifestri clinice:
procese distructive alveolare, n cazul traumatismului ocluzal, sunt
direct proporionale cu gradul suprasolicitrilor, frecvena i durata
lor i sunt invers proporionale cu rezistena esuturilor, cu alte
cuvinte dac aplicm o for de intensitate dozat pentru o anumit
perioad de timp vor determina procese de resorbie osoas
respectiv de apoziie, obinndu-se un efect ortodontic, dar dac
aplicm fore de intensitate mare i o durat de timp mai lung,
resorbia osoas este ireversibil i e responsabil de apariia
173
mobilitii dentare patologice. Paralel cu naintarea n vrst esutul
osos sufer un proces de osteoporoz i i mrete capacitatea de
resorbie. n timp, resorbia osoas n cadrul unui traumatism ocluzal
(ncepe cu o faz de resorbie osoas aseptic) se complic prin
apariia manifestrilor infecioase pe relaia: fore de presiune cu
aciune ndelungat + iritaie local = distrucia barierei epiteliale i
invazia microorganismelor i toxinelor. Pungile osoase existente,
alturi de cele gingivale vor progresa concomitent, la care se adaug
i retracia gingival. Acestea se manifest clinic prin apariia
ghirlandelor lui Mc Call i a fisurilor lui Stillman (Ieremia L. i colab.,
1987). Dac n faza aseptic manifestrile nu se pot decela
radiografic, acum apare imaginea unei alveolize neregulate tipice (n
form de U, chiuvet, crateriforme) la nivelul septului interdentar,
concomitent i cu atrofia pereilor osoi vestibulari i orali;
alterri ale cementului radicular apare sub aciunea forelor
ocluzale excesive ale unei ocluzii traumatice i reacioneaz prin
ngroarea lui. Rezultatul este apariia n treimea apical a unor
noduli ce se evideniaz clinic n vestibulul cavitii bucale, fiind de
fapt vorba despre o hipercementoz. Un alt aspect de alterare este
reprezentat de detaarea unor fragmente de cement spiculi care
se deceleaz radiografic. Aceste perioade de alterare nu sunt
continue, ntre ele putnd aprea cement de neoformaie;
alterri la nivelul ligamentului parodontal, n faza de leziuni
ireversibile din cadrul bolii parodontale, necroza cementar
compromite inseria fibrelor ligamentare, iar n spaiul periodontal
apar tromboze, hemoragii, concomitent cu resorbia osoas
alveolar.
174
8.2.3. SEMNE CLINICE MUSCULARE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL
175
Spasmele musculare se traduc prin dureri, limitarea deschiderii gurii i
hipertrofie muscular. Reprezint contracii involuntare a unor poriuni de
muchi, un organ muscular sau un grup i apr dup:
contracii prelungite ale unui muchi fragil sau excesive la unul
normal, apar n parafuncii, malocluzii, anomalii posturale, stres i n
artrita reumatoid (Ieremia, 2001);
ntinderi musculare excesive.
Spasmele produc durere i limitarea micrilor mandibulei, datorit
tulburrilor circulatorii i consecutiv tulburri metabolice locale. Astfel n opinia
lui Ieremia (2005):
spasmul pterigoidianului lateral se produce la suprasolicitrile
biomecanice orizontale, care dac acioneaz pe termen lung poate
duce la dislocarea anterioar a discului articular sau n unele cazuri
la procese de osteoliz a capului condilian sau la apariia de
exostoze. Este nsoit i de spasmul tensorului palatin i a timpanului
(au inervaie comun);
spasmul fascicolului profund al maseterului este consecina
bruxismului, iar la cel superficial de ncletarea dinilor;
spasmul fascicolului anterior al temporalului este cauzat de
preluarea contraciilor n locul maseterului, n disfuncia temporo-
mandibular;
spasmul prelungit al muchilor ridictori ai mandibulei i
antreneaz i pe cei cervicali poate fi responsabil de o atitudine
scoliotic;
spasmul muscular al limbii poate fi dat de:
bruxism;
glosoptoz ce permite respiraia;
edentaii i malpoziii dentare ce produc un dezechilibru lateral al
limbii;
deglutiii atipice;
instabilitate mandibular.
Durerile musculare sunt generate de spasme ale muchilor masticatori
prin suprasolicitarea fasciilor sau a tendoanelor, fiind localizate la aceste
organe musculare sau extinse la alte grupe de muchi, sau uneori proiectate la
176
distan de zona de solicitare. Durerea muscular poate fi influenat de
mecanisme centrale sau poate fi provocat de factori psihici. Funcionarea
normal a musculaturii poate interfera cu fractura dentar, restaurri protetice
incorecte, stres, care n prim faz produce contracia muscular
protectoare (Ieremia, 2005). Se caracterizeaz prin activitate crescut a
muchilor ridictori ai mandibulei la deschiderea gurii, iar clinic se manifest
prin apariia durerii la folosirea muchiului i dispariia ei n repaus. Dac
aceast co-contracie persist n timp, apar modificri locale biochimice i
structurale, producnd mialgia local. Se manifest prin fatigabilitate
muscular, sensibilitate la palpare, creterea durerii la micrile articulare
(ATM), putndu-se ajunge la imposibilitatea deschiderii gurii prin oboseal
muscular.
Dac algia local nu se rezolv i fenomenele persist, apar modificri
la nivel muscular ce produc impulsuri dureroase profunde i continue ce
afecteaz sistemul nervos central, care provoac consecutiv miospasmul i
durerea miofascial.
Miospasmul este recunoscut prin faptul c produce modificri de
poziie a mandibulei ce duc la o malocluzie acut, iar muchii sunt fermi la
palpare.
Durerea miofascial sau mialgia trigger point, este o suferin miogen
regional, care i are originea n zone musculare hipersensibile numite trigger
point. Aceste zone sunt ca nite benzi ferme la palpare, bine delimitate.
Caracteristic este faptul c sunt zone de durere profund nentrerupt, ce
cauzeaz efecte centrale cu algii referite n anumite teritorii. Aceste suferine
sunt percepute de pacieni ca cefalee. Aceste arii declanatoare a durerii pot fi
activate de diveri factori cum ar fi: efort prelungit, stres, etc. n acest context
pot deveni sensibile i pot declana durerea i anumite zone ale scalpului sau
la nivelul umrului care pot da dureri i la muchii masticatori.
Dac mialgia devine cronic, sistemul nervos central, rspunde prin
mialgia cronic mediat central care este foarte greu de tratat. Pacientul
prezint simptomele unei inflamaii musculare (miozit). Caracteristic este
durerea continu i n perioadele de relaxare, cu exacerbarea ei n timpul
funciei musculare, iar organele musculare sunt foarte sensibile la palpare.
177
8.2.4 SEMNE CLINICE ARTICULARE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL
178
supraorbitar;
zona anterioar regiunii temporo-mandibulare;
zona submandibular;
regiunea occipital;
n vertex;
latero-cervical;
b. Durerea referit apare n ATM, dar este cauza unor procese
patologice aprute n alte sfere. Ea poate proveni dintr-un spasm al
musculaturii nvecinate, n special de la maseter sau prin afeciuni ale zonelor
nvecinate: ureche, parotid, osificarea ligamentului stilohioidian, glosodinii,
carcinom nazofaringian etc.
c. Durerea psihogen sau neurogen este tipul cel mai rar ntlnit, dar
trebuie considerat ca o posibilitate.
179
cu reducere posibilitatea de revenire la poziia iniial normal
dup declanarea unui pocnet survenit la deschiderea cavitii
bucale;
fr reducere - nsoit de blocarea parial temporar a tendinei de
coborre a mandibulei.
Dup G. S. Graham n forma de alunecare anterioar a meniscului
articular cu posibilitatea de reducere, apare urmtorul tablou clinic:
cracment ce survine de obicei la nceputul deschiderii CB;
durere intermitent n ATM prezent i la palpare n conductul
auditiv extern;
deviaia mandibulei pe partea afectat la sfritul deschiderii cavitii
bucale, survenind i o acuz dureroas n micrile de lateralitate a
mandibulei de partea opus deviaiei i n timpul protruziei;
adeseori oboseal muscular;
artrogram pozitiv.
Aceast disfuncie menisco-condilian uneori poate progresa pn la un
stadiu avansat, la care n cadrul unei amplitudini micorate a coborrii
mandibulei (sub 25 mm) nu se mai poate face reducerea meniscului dislocat
anterior.
n aceast situaie se produce devierea mandibulei spre partea afectat,
bolnavul ne mai prezentnd cracmente, aprnd blocajul parial, temporar, al
deschiderii cavitii bucale (condilul neputnd ncleca meniscul). Durerea n
ATM n forma acut este mai sever dect n cea cronic.
n cazurile disfuncionale menisco-condiliene fr posibilitate de
reducere, unii autori, efectund investigaii clinice au gsit frecvent i semne
de osteoartroz cu crepitaii, deformri sau perforaii.
Crepitaiile sunt zgomote multiple sub forma unor frecturi
asemntoare scritului zpezii, fiind de intensitate mult mai mic.
Cracmentul poate aprea uni- sau bilateral i se datoreaz unor
disfuncii menisco-condiliene (asincronism), pe fondul unei necoordonri
musculare a pterigoidianului extern i prezena unei hipertensiuni la nivelul
ATM, a contactului anormal al celor dou suprafee articulare insuficient
protejate de ctre menisc.
180
Unii autori germani dintre care amintim pe F. Frhlich, K. Eichner, A.
Breustedt, E. Lenz, R. Musil, Weiskopf incrimineaz existena unor atrofii,
osteotrofii, deformri degenerative ale meniscului.
Trebuie menionat faptul c nu ntotdeauna asemenea gnatosonii sunt
expresia disfunciei ATM. Dup P. Dawson de cele mai multe ori ele se produc
mai intens n micrile de diducie (lateralitate) de partea condilului orbitant
(inactiv) fiind cauzate de existena unui ghidaj lateral abrupt la nivelul caninului.
n astfel de cazuri, efectuarea unei lefuiri selective ce transform acest ghidaj
ntr-unul concav duce la o remisiune imediat a cracmentelor.
Ali autori susin faptul c aceste cracmente se datoreaz hiperlaxitii
ligamentare i capsulare, oboselii musculare care permit excursii largi ale
condilului.
n forma mai puin grav a asincronismului dintre menisc i capul
condilului articular cauzat de lipsa de contracie simultan a celor dou
fascicule s-au difereniat urmtoarele tipuri de zgomote articulare (dup A. S.
Freese i Scheman).
1. Prezena unui singur cracment la nceputul deschiderii CB. Este
cauzat prin deplasarea ntr-o prim faz a meniscului articular
naintea capului condilului mandibular, iar capul condilului se ridic
peste marginea ngroat a meniscului, rmnnd n urma acestuia.
Cnd muchii se relaxeaz, asigur posibilitate de revenire a
condilului mpreun cu meniscul n poziia iniial n fosa glenoid
fr a mai surveni un alt sunet.
2. Existena unui pocnet la sfritul coborrii mandibulei i altul la
nceputul ridicrii ei. Acest caz apare cnd meniscul articular nu se
deplaseaz nainte, dar capul condilului este tras n aceast direcie
de ctre pntecele inferior al muchiului pterigoidian extern,
nclecnd la sfritul deschiderii cavitii bucale marginea ngroat
(anterioar) a meniscului. n momentul cnd s-a produs depirea
apare primul cracment, pentru ca la revenire (la nceputul nchiderii
CB) s survin din nou un pocnet dat de condilul care pleac primul,
trecnd marginea meniscului.
3. Apariia unui cracment la mijlocul deschiderii cavitii bucale i altul
posibil la sfritul nchiderii ei, caz n care meniscul se mic mai
181
nti spre nainte, condilul depindu-l n aceast direcie la mijlocul
deschiderii. Cnd meniscul se rentoarce mpreun cu capul
condilului, nu va surveni nici un sunet la nchidere. Dac totui
meniscul rmne ntr-o poziie anterioar, va aprea un al doilea
cracment (la nchiderea CB n momentul n care condilul trece napoi
pe menisc).
4. Prezena unui pocnet la mijlocul deschiderii CB, un al doilea la
sfritul coborrii mandibulei i al treilea cracment posibil la
nceputul ridicrii ei. Apare la pacienii cu laxitate capsulo-
ligamentar sau cu subluxaii. n astfel de cazuri meniscul articular
se deplaseaz la o distan apreciabil ca i capul condilului
mandibular. Primul sunet se aude aproximativ la mijlocul deschiderii
CB, atunci cnd capul condilian ncalec marginea ngroat
(posterioar) a meniscului. n continuare, cel de-al doilea pocnet
survine la finalul deschiderii, atunci cnd capul condilului trece peste
marginea ngroat (anterioar) a meniscului articular. Dac acesta
din urm revine prompt, se va produce cel de-al treilea zgomot,
atunci cnd capul condilului ncalec aceast margine de conducere
(anterioar) a meniscului la nceputul nchiderii CB. n cazuri
extreme, n micarea de nchidere a cavitii bucale, capul condilian
va ncleca marginea ngroat (posterioar) a meniscului, genernd
al patrulea cracment la sfritul ridicrii mandibulei. Burlui descrie
patru tipuri de cracmente, dintre care trei n micarea de deschidere
i unul n micrile de lateralitate. Aceste grupuri de zgomote
reprezint doar o schematizare a cracmentelor ce se pot decela n
ATM. Este important de tiut faptul c uneori i articulaiile complet
sntoase produc zgomot. Pentru diagnosticarea corect al
sindromului disfuncional cranio-mandibular sunt necesare variate
investigaii clinice. Prin corectarea dizarmoniilor ocluzale
(ndeprtarea obstacolelor ocluzo-articulare prin lefuiri selective i
nlturarea lucrrilor protetice cu caracter iatrogen, respectiv a
suprimrii obiceiurilor vicioase ale micrilor mandibulei, apelnd la
contientizarea bolnavilor, se poate ajunge la reabilitarea muchilor
pterigoidieni externi, ajutnd la nlturarea disfunciei menisco-
182
condiliene i ndeprtarea durerii la nivelul ATM. ntr-un timp relativ
scurt, cracmentele vor deveni mai rare, adeseori nainte de dispariia
lor ele se transform n crepitaii de intensitate slab, dup care vor
mai nceta s existe.
8.2.4.3 Dischineziile
183
Ca urmare a contraciei muchilor masticatori, adeseori se produc
fenomene de limitare a deschiderii CB (o alt form de manifestare a
dischineziei). La nceput ele sunt funcionale cauzate de prematuriti
ocluzoarticulare, devenind n timp organice prin instalarea unor procese de
fibrozare i sclerozare a esuturilor periarticulare.
Primul stadiu de manifestare a acestei dischinezii prezente de obicei n
bruxismul nocturn (evident dimineaa la sculare sub form de jen la
deschiderea gurii, dup care cedeaz progresiv), beneficiaz de procedeele
terapeutice ale decontractrii muchilor i a lefuirii selective pentru anihilarea
impactelor ocluzale.
n cel de-al doilea stadiu amintit (de fibroz tisular periarticular),
reechilibrarea dentar nu mai poate s aduc o ameliorare nsemnat.
O ultim form de manifestare a dischineziei, ca urmare tot a spasmelor
musculare, este blocajul mandibulei. El se manifest mai mult la nchiderea
cavitii bucale dect la deschiderea ei, survenind adeseori spontan dimineaa,
ori dup masticaia unor alimente lipicioase sau dure. n situaiile unei alterri
de origine traumatic a meniscului, a prezenei unor artrolii, osteofite
fracturate se poate ajunge i la o imobilizare articular.
184
punctele de contact premature n zona lateral apar pe pantele distale ale
lateralilor mandibulari i pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari (Burlui).
Interferena ocluzal aprut pe acest traseu al micrii mandibulare
prezint un accentuat potenial patogen prin faptul c durata contactelor de
ocluzie i intensitatea forelor sunt deosebit de ridicate. Atunci cnd
simptomele din cadrul disfunciei se accentueaz, pacientul interpune limba
ntre arcade pentru a diminua trauma ocluzal n deglutiie.
n protruzie se pot nregistra interferene ocluzale n zona lateral care
s mpiedice ghidajul anterior al ocluziei pe panta retroincisiv. Cu ct ocluzia
este mai adnc, cu att traiectoria de protruzie este mai mare.
Punctele de contact premature n zona anterioar (la sfritul micrii
de protruzie) mpiedic contactul echilibrat al ntregului grup frontal i
realizeaz o suprancrcare a dinilor care pstreaz contactul. Contactele
premature n RC pot devia mandibula spre anterior (MUDL) i duc la afectarea
grupului frontal, avnd ca rezultat modificarea micrii de propulsie prin:
abraziunea exagerat a dinilor anteriori, mai ales n zona de contact
cu antagonitii;
afectarea parodoniului dinilor anteriori;
hiperactivitatea muscular.
Devierea mandibulei n cursul micrii de propulsie poate fi cauzat i
de interferene la nivelul dinilor cuspidai, care determin reflex micri sau
poziii mandibulare nefiziologice cu scopul de a evita senzaia neplcut
provocat de aceste obstacole.
Astfel noua micare vine n conflict cu posibilitile de ghidare normal a
dinilor frontali care vor fi supui unor fore paraaxiale, nocive. Efectul
traumatogen nu apare la nivelul contactului nefuncional, la dinii cuspidai
implicai n dizarmonia care mpiedic micarea funcional. Acest efect se
materializeaz prin afectarea parodoniului unuia, cel mai des, sau a mai
multor dini frontali, care nu mai pot ghida aceast micare nefuncional a
mandibulei.
Micrile test de lateralitate dreapt sau stng pot scoate n eviden o
inegalitate a traiectoriilor datorit blocrii micrilor prin obstacole ocluzale sau
datorit orientrii lor diferite n funcie de planurile lor nclinate. n micarea de
lateralitate se nregistreaz activitatea traumatogen cea mai intens la nivelul
185
interferenelor aprute pe partea inactiv, prin transformarea mandibulei ntr-o
prghie de grad inferior, deci mai traumatizant. n multe cazuri, micarea de
lateralitate sau protruzie provoac i o uoar mobilizare a dinilor aflai n
contact prematur.
186
A. Prin rotaie
n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei);
n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga).
B. Prin translaie (anterioar sau posterioar)
C. Mixte
Clasa a II-a - malrelaii mandibulo-craniene excentrice
A. Prin rotaie:
n plan sagital (prin ridicarea sau coborrea mandibulei)
n plan orizontal (prin deviere dreapta sau stnga)
B. Prin translaie (anterioar sau posterioar)
C. Prin basculare (antero-posterioar, transversal, oblic)
D. Mixte
Clasa a III-a malrelaii mandibulo-craniene complexe extrapostural-
excentrice.
187
8.2.7 MANIFESTRI PARAFUNCIONALE
188
IX. FORME CLINICE ALE DISFUNCIEI
SISTEMULUI ORO-FACIAL
189
3. afeciuni reumatoide (metabolice) ale ATM (pseudodiatez uric i
diatez uric);
4. anchiloza ATM;
5. tumori ale ATM;
b. Afeciuni prin solicitarea prilor moi de tipul deranjamentelor
interne ale ATM:
1. dislocarea anterioar a meniscului articular cu posibilitatea reducerii
lui fa de capul condilian;
2. dislocarea anterioar a meniscului articular fr ansa reducerii;
3. dislocarea posterioar a meniscului articular;
4. deranjamente interne ale ATM prin traumatisme cervicale indirecte
(sindromul n lovitur de bici - whiplash).
c. Anomalii de dezvoltare congenital a ATM (agenezie parial sau
total, aplazie ori displazie)
d. Anomalii dobndite de dezvoltare a condilului mandibular
(displazii de origine traumatic i inflamatorie)
II. Patologia extracapsular: tulburri ale muchilor masticatori:
durere miofacial;
miozit;
miospasm;
mialgia local;
contracia miofibrotic.
1. Osteoartroza ATM face parte din entitile morbide cu caracter
degenerativ, fiind cea mai semnificativ i sever sub raportul implicaiilor.
Este cunoscut i sub alte denumiri ca: osteoartrit, artrit degenerativ,
artropatie, boal articular degenerativ, etc. i reprezint o afeciune
neinflamatorie, care se caracterizeaz prin deteriorarea suprafeelor
cartilaginoase ale componentelor dure proprii articulare, pe fondul unui proces
de remodelare regresiv, agresiv (liz osoas) sau progresiv (prin apoziie
cu apariia de osteofii).
Ca urmare a acestor remanieri rezult un proces de metamorfoz a
capului condilului mandibular ce poate interesa i tuberculul temporar, inclusiv
cavitatea glenoid (Freeman i colab. 1973; Guralnik 1984; Eriksson i colab.
1985).
190
Sub raportul frecvenei, afeciunea apare de obicei dupa vrsta de 40 de
ani. Dup mai multe studii efectuate de ctre Agerberg i colab. (1969 1973
1975); Carlsson i colab. (1979); Poswillo (1983); Tegelberg i colab (1987),
confirmate i prin autopsii (Oberg i colab. 1971; Eriksson i colab. 1985), au
relevat o mai mare prevalen a osteoartrozei la femei dect la brbai n raport
de 3:1, predominnd mai ales n jurul vrstei de 55 ani.
Ca factori etiopatogenici, un rol important se atribuie factorilor de risc
locali ocluzogeni i celor generali sistemici, ns mecanismul de producere nu
este pe deplin elucidat.
Dup Harrison i colab. (1953); Bollet (1969) Radiu i colab (1972);
Hylander (1979); Ito i colab. (1986); Stabrun i colab (1987), cea mai
important cauz responsabil de apariia acestei afeciuni degenerative este
suprasolicitarea biomecanic de lung durat a ATM.
Dintre factorii de risc care pot cauza osteoartroza ATM amintim
urmtorii:
traumatismele;
hiperactivitatea muscular condiionat de impactele ocluzo-
articulare existente la bruxomani;
iatrogeniii (n special protetice);
masticaia unilateral de lung durat;
pierderea excesiv a dinilor multicuspidai.
Diagnosticul clinic se pune pe baza acuzelor i semnelor subiective care
se aseamn cu cele ale disfunciei condiliene, fiind prezent triada
binecunoscut (Green i colab. 1969; Toller 1973; Kopp 1977):
algie n aria preauricular, temporal, decelat i la palpare, care
este prezent i devine mai intens la micrile mandibulei;
reducerea amplitudinii de deschidere a CB (sub 40 mm) i devierea
mentonului spre partea afectat;
zgomote articulare de tipul crepitaiilor.
Cercetrile clinice i epidemiologice efectuate de ctre autorul american
Graham (1983) au artat ca osteoartroza afecteaz de cele mai multe ori ATM
unilateral. Dup Rdulescu i colab. 1985, n cadrul acestei afeciuni pot fi
decelate urmatoarele imagini radiografice:
191
ngustarea spaiului articular cu lipsa de uniformitate a
radiotransparenei acestuia, uneori el aprnd pensat, cu interlinia
abia vizibil;
neregulariti ale conturului cavitii glenoide sub form de ngrori
sau proeminene (osteofii) la nivelul peretelui postero-superior, cu
diminuarea concavitii sale, dnd aspectul de glenoid tears;
tubercul temporal atrofiat cu pant tears;
discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i capul condilului
mandibular;
subluxaia condilului care se poate situa sub tuberculul zigomatic (pe
radiografia cu gura deschis), cavitatea glenoid aprnd goal.
Diagnosticul diferenial al osteoartrozei ATM trebuie fcut cu:
sinovite;
pseudodiatez uric sau diatez uric;
artrita reumatoid;
spondilita anchilozant (anchilopoetic).
2. Artrita reumatoid (poliartrit reumatoid; poliartrit cronic
primar). Se manifest cu dureri reumatoide temporo-mandibulare de tip
inflamator, severe care apar la reluarea micrilor dup repaus. Aceast
entitate morbid cuprinde simetric articulaiile mici ale membrelor, fiind nsoit
i de alte numeroase manifestri extraarticulare, din categoria crora, de o
deosebit importan sunt cele imunologice (Mogos 1986).
3. Artrita psoriazic Psoriazisul este o dermatoz cronic recidivant
care adeseori este pruriginoas, caracterizat prin leziuni
eritematoscuamoase, fiind n majoritatea cazurilor asociat cu o artrit
asimetric, seronegativ (Wright, 1981, Knnen 1986). Artrita psoriazic
poate cauza hiperactivitate muscular pe fondul unui permanent stres
psihosocial, putnd afecta direct componentele SOF, cu prioritate ATM.
Semnele i simptomele caracteristice sunt:
zgomote n ATM (cracmente i crepitaii);
durerea n regiunea temporal i la nivelul obrajilor, care survine n
decursul dinamicii funcionale a mandibulei;
sensibilitate algic la palparea muchilor masticatori;
192
restricii treptate ale micrilor mandibulei (mai ales la deschiderea
CB) cu apariia de blocaje pariale ale ATM;
Validarea radiologic a unor modificri structurale de natur eroziv
la nivelul componentelor dure articulare.
4. Artrite infecioase ale ATM. Reprezint afeciuni asociate cu
anumite entiti morbide putnd s apar uni sau bilateral. Adeseori sunt
consecina unor complicaii ale anumitor boli cauzate de ctre variai ageni
infecioi (streptococi, stafilococi, pneumococi, gonococi, bacili Koch i chiar
Treponema pallidum).
Ca acuze ale acestei afeciuni predomin durerea, care se accentueaz
la micrile mandibulei i chiar n decursul fonaiei; limitarea sau chiar
imposibilitatea deschiderii CB. Cu timpul cartilajul articular se va eroda,
necroza, ajungnd la supuraie, genernd abcese, care n final pot duce la
anchiloz.
5. Artrite acute traumatice ale ATM. Reprezint un rspuns inflamator
la aciunea unor leziuni excesive care se pot complica sau nu cu fracturi
subcondiliene intracapsulare responsabile de apariia sinovitei, meniscitei, a
capsulitei cu sau fr hemartroz (Okeson, 1985).
Traumatismul facial poate interesa mandibula n regiunea mentonului,
suprasolicitnd brusc una sau ambele ATM. Pe direcia forei traumatice
rezult o compresiune puternic asupra meniscului, putnd sfia prile moi
i s produc o hemoragie intraarticular. Tabloul clinic este dominat de:
durere nsoit de limitarea funcionalitii ATM;
tumefierea unilateral a regiunii articulare;
sensibilitate la palpare;
deplasarea mandibulei spre partea controlateral ceea ce duce la
modificri ale ocluziei dentare (datorit exudatului intraarticular).
n contuziile ATM cu elongarea capsulei i a ligamentelor periarticulare
apare: durere, limitarea micrilor mandibulare i imposibilitatea contactrii
arcadelor dentare de partea bolnav (Scrivani, 2000)
6. Artrita nereumatoid la nivelul ATM (diateza uric)
Diateza uric (guta) reprezint o afeciune metabolic caracterizat prin
hiperuricemie, atacuri repetate de artrit acut i depunere de urai n
articulaii, n jurul acestora cu predilecie la extremiti (Gross i colab., 1987)
193
La nivelul ATM artropatia gutoas sau pseudogutoas apare rar,
cauznd suferine dureroase care pot fi confundate cu cele existente n cadrul
patologiei reumatoide sau chiar i la cei ce dein SDDCM.
Afeciunea poate fi diagnosticat prin prelevarea de lichid sinovial i
examinarea acestuia la microscop cu lumin polarizat.
Manifestrile gutei la nivelul ATM se remarc prin:
durere n timpul micrilor funcionale ale mandibulei;
limitarea capacitii de deschidere a CB;
tumefierea regiunii;
prezena de crepitaii n ATM.
7. Anchiloza ATM
Reprezint o afeciune caracterizat prin limitarea sever a micrii de
deschidere a CB i chiar blocarea ei, fiind adeseori consecina unei fracturi
mandibulare. (Block i colab., 1990)
Restricia intraarticular este fie fibroas, fie articular, nefiind asociat
cu durere. Semnele clinice sunt: limitarea sever a deschiderii CB (chiar
imposibilitatea efecturii ei) i existena unui retrognatism madibular, dac
creterea mandibulei a fost oprit.
194
Modificarea activitii musculare se reflect n realizarea unor contracii
musculare asimetrice (dreapta fa de stnga; muchii ridictori fa de cei
cobortori)
Clinic se constat devieri dinamice ale madibulei n plan transversal,
tulburri ale coordonrii dinamicii mandibulare cu limitarea micrii sau
creterea amplitudinii micrilor mandibulare fr contact dentar, ceea ce va
imprima acestora un caracter haotic.
Contracia muscular prelungit, fr a da posibilitatea muchiului s-i
refac rezervele energetice prin repaus compensator i prin acumularea de
acid lactic, va duce la apariia oboselii musculare, nsoit de dureri musculare
localizate sau iradiante.
Referitor la tulburrile musculare, acestea pot interesa:
un singur muchi masticator;
un grup muscular;
toi muchii organismului (n anumite afeciuni generale).
195
contact deflectiv) modificnd traiectoria de dinamic mandibular i conducnd
mandibula ntr-o relaie anormal sau normal (revenire). Aceast deviere
implic i o funcionare anormal a elementelor articulare (excursii condiliene
asimetrice) i contracii musculare necoordonate, de asemenea, asimetrice.
n disfunciile ocluzale este modificat i calitatea contactrii dento-
dentare n una sau mai multe direcii: contacte n suprafa, de tip cuspid
cuspid, cuspid pant cuspidian, nearmonios distribuite pe arcad, reduse ca
numr, cu solicitare nefuncional a suportului dento-parodontal, muscular i
articular.
196
pante de articulare traumatizante. Aceste contacte premature, interferene
aprute n dinamica mandibular cu contact dentar au rolul de a devia
mandibula de la traiectoriile normale de micare sau de a o bloca n diferite
poziii, de a solicita disfuncional cele dou ATM, de a modifica contracia
muchilor SOF.
197
n cadrul etiologiei bruxismului au fost luate n considerare mai nti
contactele premature i ocluzia traumatogen, apoi factorii neuromusculari
psihici.
Se prezint sub dou forme clinice:
A. Bruxismul centric (diurn)
Se caracterizeaz printr-o aciune parafuncional de contactare
dentodentar bimaxilar ce se produce n timpul zilei n poziia de RC a
mandibulei.
Este un act reflex de care pacientul nu ia dect intermitent cunotin.
Uneori la presarea arcadelor dentare se acompaniaz i cu o deplasare
minim a mandibulei in jurul stop centric-ului de la ocluzia in RC, la cea de IM
sau n imediata vecintate.
Consecina parafunciei se materializeaz printr-o abraziune exagerat
generalizat, gradul de leziune al smalului fiind condiionat i de stereotipul
masticator (ndeosebi cel frector). Fenomenul abraziunii patologice
intereseaz cuspizii de sprijin i elementele de sprijin antagoniste. n situaia
producerii unei leziuni dentare neregulate, rapoartele de contact dento-dentare
devin dezechilibrate, agravnd fenomenele de autodistrucie ale unitilor
odontoparodontale. (Ieremia L.)
B. Bruxismul excentric sau nocturn
Este o alt form de parafuncie, mult mai distructiv i mai sever,
ndeosebi din punct de vedere al efectelor nocive asupra parodoniului.
Se caracterizeaz prin scrnirea dinilor n timpul nopii, act
subcontient, caracterizat printr-o activitate maseterin ritmic.
Scrnirea repetat, a crei intensitate este foarte mare, genereaz
abraziunea patologic a unor dini, uzura remarcndu-se la nivelul planurilor
cuspidiene nclinate. La examinarea clinic a pacientului se constat
angrenarea dinilor abrazai cu antagonitii numai n poziiile excentrice ale
mandibulei, motiv pentru care aceast parafuncie se numete bruxism
excentric.
Ca semne asociate celor clinice se mai adaug: mialgii (dimineaa la
trezire) sau limitarea deschiderii cavitii bucale pe care o prezint bolnavul (tot
matinal). Cu ct pacientul prezint o stare de excitabilitate mai avansat cu
att bruxismul va fi mai accentuat.
198
Bruxismul este influenat i de perioada de somn, el aprnd n faza
REM (rapid eye movement) de somn paradoxal, datorit asociaiei anatomice
dintre nucleul motor trigeminal i nucleul reticulat din punte. Un rol semnificativ
n bruxism l are i sistemul nervos central (SNC) deoarece stimularea
sistemului limbic poate aboli activitatea reflex care se opune acestei patologii.
Tabloul clinic al bruxismului cuprinde patru categorii de manifestri :
I. Dentare:
fracturi, fisuri la nivelul cuspizilor;
abrazia sub forma faetelor de uzur uor concave, localizate sau
generalizate, simetrice sau asimetrice, cu sau fr conservarea
DV a etajului inferior;
patologie pulpar;
durere (odontal).
II. Parodontale:
mobilitate dentar, apariia semnelor parodontale dac se adaug
i factorul microbian;
durere parodontal.
III. Musculare :
durere muscular;
hipertrofia maseterilor;
hiperactivitatea muchilor ridictori;
modificarea anvelopei de micare a mandibulei.
IV. Articulare:
durere articular;
diskinezii (limitarea deschiderii CB);
devieri ale mandibulei;
salturi articulare;
subluxaia i chiar luxaia, de obicei unilateral, a unui condil;
gnatosonii (cracmente, crepitaii).
Parafunciile sunt reprezentate de o activitate anormal (nsoit sau nu
de dinamic mandibular) a unor grupe de muchi, susceptibil de a se repeta
i de a avea loc incontient. Aceste parafuncii vizeaz n special muchii
ridictori, iar rezultatul se manifest clinic sub forma bruxismului.
199
Se mai remarc:
parafuncii sub forma unor ticuri: onicofagia, mucarea buzelor, a
limbii, a obrajilor, ticuri de succiune, roaderea creionului, folosirea
gumei de mestecat. Interpunerea unui obiect ntre arcade poate
atrage atenia asupra unei subdimensionri a etajului inferior;
masticaia unilateral;
atitudini posturale defectuoase (cu capul sprijinit n mini, coatele
sprijinite pe genunchi);
atitudini profesionale (violoniti, trompetiti);
poziii vicioase n timpul somnului.
200
oblice;
verticale;
sagitale.
Conform opiniei lui Glickman (1974) unghiul format de ctre o faet pe
o coroan dentar are o influen potenial asupra parodoniului. Astfel, n
situaia unor uzuri orizontale exist tendina de a dirija forele biomecanice n
axul dinilor, la care structurile parodontale se pot adapta cu mult eficacitate
spre deosebire de cele oblice care sunt generatoare de TO.
2. Dup localizarea leziunii faetelor dentare acestea pot fi:
pe cuspizii activi sau pasivi;
pe cuspizii caninilor;
pe pantele meziale sau distale ale grupului dentar premolaro-
molar;
pe faa palatinal a anumitor dini frontali la maxilar sau la grupul
dentar anterior superior;
pe faa vestibular a unor incisivi la mandibul sau la toi frontalii
inferiori.
3. Dup repartiia abraziei dentare pe arcade, aspectul faetelor poate
fi:
uniform;
neuniform;
atipic.
4. Dup gradul de uzur al structurilor dure dentare poate interesa:
Smalul
Smalul i dentina
Dentina
5. Dup extinderea degradrii structurale faetele pot fi:
izolate;
ntinse pe un anumit perimetru al arcadei dentare;
generalizate;
cu desfiinarea integral a morfologiei ocluzale.
6. Dup forma lor, faetele pot fi:
rotunde;
ovale;
201
fr limite precise.
7. Dup prezena lor n dinamica mandibular faetele de uzur pot fi:
n retropulsie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor
palatinali superiori;
n laterotruzie pe panta mezial a versantului intern al cuspizilor
vestibulari superiori;
n mediotruzie pe panta distal a versantului intern al cuspizilor
palatinali superiori;
n propulsie laterotruziv pe versantul intern al cuspizilor
vestibulari ai dinilor laterali superiori i pe marginea liber a
incisivilor superiori;
n propulsie mediotruziv pe partea distal a cuspizilor palatinali
superiori.
Dac faetele de uzur sunt asociate unui bruxism centric, ele se
situeaz pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale (Bratu i colab.,
1991).
Tipul degradrii structurilor indic frecvena unor micri predominante
ale mandibulei cu stabilirea de contacte dento-dentare, permind astfel
aprecierea stereotipurilor individuale de masticaie, pe fondul polimorf al uzurii
dentare fiziologice i patologice ncadrate n variate clasificri efectuate de
renumii specialiti.
Poate fi unul din elementele dominante ale tabloului clinic avnd cauze
multiple: scderea eficienei masticatorii, micorarea suprafeei de masticaie,
dar i modificarea sa prin abrazie, leziuni odontale, realizarea masticaiei
unilaterale, modificarea ciclului de masticaie (numr, frecven, vitez,
anvelop), modificarea traiectoriilor de dinamic mandibular.
Consecinele disfunciei masticatorii sunt: gastrit, ulcer gastric printr-o
insuficient prelucrare a alimentelor ingerate, tulburri psihice. De asemenea
202
pot s apar tulburri de contracie muscular, la nivel articular, ocluzal,
parodontal etc.
Avnd n vedere capacitatea mare de autoreglare a SOF , n procesul
de masticaie acest lucru duce la modificri ale dinamicii masticatorii n
scopul compensrii eventualelor deficiene funcionale, accelerndu-se ritmul
de masticaie pentru ca pragul de deglutiie s rmn nemodificat. De
asemenea se poate crete numrul ciclurilor masticatorii sau se poate
prelungi pragul de deglutiie.
Raportat la ntinderea i localizarea edentaiei , n cadrul ciclului
masticator poate fi afectat funcia de incizie (n edentaia frontal), sau
funcia de triturare i zdrobire a alimentelor (n edentaia lateral). Edentaiile
uni- sau bidentare pot fi suportate fr a afecta funcia masticatorie, cel mult
poate s apar durere n cursul masticaiei datorit compresiunii pe creasta
edentat. Durerea n masticaie poate fi evitat prin schimbarea tiparului de
masticaie.
203
protezri poate disfuncionaliza funcia fonetic. n aceast form clinic un
efect scontat l au miorelaxantele.
204
X. EXAMENUL CLINIC N OCLUZOLOGIE
I. Date personale
Nume, prenume
Adres, numr de telefon
Vrst
Ocupaie
Condiii de via
Alimentaia
II. Motivul prezentrii
Urgen stomatologic
Tulburri funcionale
Control periodic
III. Istoricul afeciunii
Data debutului
Dac a avut tulburri asociate locale sau generale
Tratamentul urmat i rezultatul acestuia
IV. Antecedente
1. Heredo-colaterale:
Predispoziie la carie sau la parodontopatii
205
Malformaii congenitale
Vicii de conformaii displazii
Boli cu tangen stomatologic (diabet, TBC, hemofilie etc.)
2. Personale generale:
TBC, lues, afeciuni cardio-vasculare, afeciuni respiratorii,
reumatismale, boli infecto-contagioase, hepatit, HIV etc.; alergii.
3. Personale stomatologice:
a. Modul de erupie al dinilor
b. Starea de igien bucal
c. Atitudini posturale vicioase:
Cu brbia rezemat
Cu capul n hiperextensie sau n hiperflexie
Modul de pierdere al dinilor
Tratamente odontale, parodontale, protetice, ortodontice,
chirurgicale.
d. Obiceiuri vicioase:
Parapraxii:
Sugerea degetului
Onicofagie (roaderea unghiilor)
inere de obiecte ntre dini
Aspiraia prilor moi ale feei
Mucarea buzei
Respiraie oral
Malpraxii:
Masticaie unilateral (dreapta sau stnga)
Parafuncii:
Bruxism (centric sau excentric)
Ticuri mandibulare
Ticuri linguale
Malfuncii:
Deglutiie infantil
Hipertonia limbii
Hipertonia buzei inferioare
e. Comportament :
206
Receptiv cooperant
Receptiv necooperant
Indiferent
Ostil
Sceptic
f. Examen general sumar:
Puls, TA
Dac suport anestezicele i cum a suportat alte intervenii
stomatologice
Toleran sau intoleran la antibiotice sau la chimio-terapeutice.
V. Examenul clinic:
A. Examen obiectiv exobucal:
1. Inspecia:
Simetria feei:
Simetric
Asimetric :
Prin hipertrofie muscular a muchiului maseter sau temporal
Parez
Paralizie
Abces
Tumor
Forma feei:
Triunghiular
Dreptunghiular
Oval etc.
Profilul feei:
Drept
Convex
Concav
Modificri de culoare
Raportul dintre cele 3 etaje:
Superior: Ophrion - Trichion
Mijlociu: Subnasale - Ophrion
Inferior: Gnation - Subnasale
207
Grosimea buzelor:
Groase
Mijlocii
Subiri
Poziia buzelor:
Normal buza superioar proemin cu 2 3 mm
Procheilie superioar
Procheilie inferioar
Retrocheilie superioar
Retrocheilie inferioar
DVR, DVO
Normal
Micorat (aspect de mbtrnire accentuat) cu :
Aspect progen (fals progenie), accentuarea contururilor
periorale, dispariia roului buzelor cu cderea lor nspre oral i
producerea ragadelor comisurale (cheilita angular)
Musculatura periprotetic este suprasolicitat i spaiul de
inocluzie fiziologic apare mrit la peste 10 mm.
Aspectul benefic al subdimensionrii este stabilitatea crescut a
piesei protetice pe cmpul biologic de susinere a acesteia.
Mrit :
Fizionomia gurii pline cu cartofi, cu vizibilitate exagerat a
dinilor frontali superiori
Apariia unui zgomot asemntor de ciocniri a castagnetelor
care se produce n decursul masticaiei sau chiar al fonaiei
datorit contactului permanent existent ntre arcadele dentare.
Senzaia de obosire continu a muchilor masticatori ca urmare a
lipsei spaiului liber de repaus al mandibulei.
Deteriorarea procesului de fonaie.
Excursia mentonului:
Normal (examinat din lateral, traseul de deschidere-nchidere a CB
are form de arc de cerc)
Sacadat
n baionet
208
Devieri fa de linia median (la dreapta sau la stnga).
2. Palparea se efectueaz comparativ stnga dreapta:
Sensibilitatea i temperatura local
Sensibilitatea la punctele de emergen a nervilor
Fluctuena unui abces
Infiltraia unei tumori
Palparea ganglionilor regionali(mobilitate, consisten, sensibilitate):
Submandibulari
Submentonieri
Laterocervicali
Occipitali
Preauriculari.
Palparea inseriilor musculare i palparea tuturor muchilor
Cercetarea clinic a tonusului muscular (normotonie, hipertonie i
hipotonie) este destul de relativ att datorit subiectivismului examinatorului,
ct i datorit strii de moment a pacientului. n clinic se cerceteaz volumul,
simetria i tonusul ridictorilor i cobortorilor mandibulei. Volumul masei
maseterine, temporale i planeului bucal se apreciaz att n repaus, ct i n
timpul exercitrii funciilor (poate fi mediu, mic sau mare).
Simetria muchilor se examineaz n cursul masticaiei i deglutiiei.
Tonusul se examineaz prin micri de ridicare i coborre a mandibulei, la
care examinatorul se opune. Dac micarea se efectueaz totui avem de-a
face cu o hipertonie; dac micrile nu se pot efectua i nu exist obstacole,
este vorba despre hipotonie, iar dac micrile se efectueaz la o opoziie
redus a examinatorului se consider normal.
Tonicitatea buzelor se poate palpa prin introducerea a dou degete la
comisuri, iar pacientul execut o micare de apropiere a acestora. Dup
intensitatea forei se poate face aprecierea de normo-, hipo- sau hipertonie a
buzelor.
Tonicitatea buccinatorului se apreciaz introducnd oglinda dentar n
vestibul, dup care se trage cu aceasta obrazul n afar, n timp ce pacientul
ncearc s se opun acestei manevre.
Palparea extraoral a muchilor masticatori i a celor cervico-
scapulari Palparea se efectueaz n urmtoarea ordine cronologic:
209
muchii paravertebrali cervicali;
muchii vertexului;
muchii temporali;
muchii maseteri;
muchii digastrici;
capetele externe ale muchilor pterigoidieni interni;
muchii sternocleidomastoidieni;
muchii trapezi.
1. Palparea muchilor paravertebrali cervicali se face cu degetele
ambelor mini ale medicului n scopul decelrii unei hipertonii musculare, care
pe fondul unei spondiloze cervicale poate genera o insuficien circulatorie a
arterei bazilare, cu consecine nefaste cunoscute, care uneori duc la
complicaii cerebrale grave.
2. Palparea muchilor vertexului se face cu vrfurile degetelor
ambelor mini, aplicnd o presiune pe cretetul capului. La acest nivel
aponevroza cranian este solidar cu muchii frontali, temporali i occipitali.
Efectul dureros resimit este datorat bruxismului.
3. Palparea muchilor temporali se face bimanual, la nivelul
ambelor scuame temporale, evalund tonicitatea celor 3 fascicole: anterioare
(lng arcadele sprncenoase), posterioare (aproape de pavilioanele urechii)
i medii (ntre cele dou repere). Manopera se realizeaz cu degetele index,
mediu i inelar, efectund o presiune asupra acestor fibre musculare. Pacientul
este rugat s strng dinii, n intercuspidare maxim, apoi dup o perioad de
relaxare se exercit presiuni digitale alternative. n cazul unei disfuncii disco-
condiliene aceast regiune este dureroas. (fig. 65)
210
Fig. 65 Palparea muchilor temporali
211
Fig. 66 Palparea muchilor maseteri
212
B
Fig. 67 Palparea muchilor digastrici
213
A
B
Fig. 68 Palparea muchilor sternocleidomastoidieni
214
Palparea intraoral a muchilor
1. Palparea limbii i a planeului cavitii bucale
se prinde limba cu o compres ntre index i police, mobiliznd-o n
toate direciile;
se apreciaz mobilitatea, starea tonusului masei musculare; uneori
se pot depista formaiuni profunde: abces, gom luetic, tumor.
2. Palparea tendonului muchiului temporal
se face n regiunea paratuberozitar, n timp ce mandibula
efectueaz o micare de coborre maxim;
se mai poate efectua plasnd indexul endobucal n spaiul retromolar
inferior, deplsnd pulpa degetului pe creasta temporal a
mandibulei. Aceast manoper se poate efectua i din punct de
vedere al diagnosticului diferenial, deoarece de multe ori un proces
de tendinit poate declana dureri la nivelul ultimilor molari superiori
de aceeai parte, mimnd dureri de pseudopulpit.
3. Palparea captului superior al muchiului pterigoidian extern
se realizeaz alunecnd indexul de-a lungul tuberozitii maxilarului,
dup care, printr-o micare de alunecare spre spaiul retrotuberozitar
aceast inserie este reperat;
dup Lejoyeux (1973), palparea se mai poate efectua prin aplicarea
progresiv a indexului n regiunea paratuberozitar i n cea
retrotuberozitar, dirijndu-se spre spaiul pterigomaxilar;
deseori durerea este unilateral, datorit unui spasm sau unei
contracii permanente a unui singur pterigoidian extern, ca rezultat al
efecturii propulsiei unilaterale prelungite. (fig. 69)
215
Fig. 69 Palparea captului superior al muchiului pterigoidian
extern
216
Examenul ATM
Termenul de tulburri temporo-mandibulare (TMD - temporomandibular
disorders) include un numr apreciabil de aspecte clinice cu privire la
articulaia temporomandibular, muchii mobilizatori ai mandibulei i alte
structuri asociate (McNeill, 1993). Aceast afeciune se caracterizeaz prin
una sau mai multe manifestri: durere sau o sensibilitate deosebit la nivelul
muchilor masticatori sau a ATM, zgomote articulare i limitarea micrilor
mandibulare. Dintre simptome pe primul plan se situeaz gnatosoniile, urmate
de algie i n ultimul rnd blocajul parial sau total al coborrii mandibulei
(Ieremia i colab., 1989).
n acest context, ct i n cursul altor stri patologice care afecteaz
ATM, acestea vor fi investigate clinic i paraclinic. Ele se pot decela clinic prin
inspecie, palpare i auscultaie.
Inspecia se realizeaz prin examinarea comparativ a regiunii
pretragiene att n repaus ct i n timpul desfurrii micrilor mandibulare,
n special n timpul deschiderii maxime a cavitii bucale.
Palparea se face cu ambele indexe ale medicului introduse n
conductele auditive externe ale pacientului, n timp ce ambele police sunt
situate pretragian, iar pacientul realizeaz micri lente de deschidere i
nchidere a cavitii bucale.
Normal, ambii condili palpai att la nchiderea ct i la deschiderea
cavitii bucale se mobilizeaz puternic i nu sunt dureroi. Uneori se pot
decela zgomote articulare de tipul cracmentelor, iar n alte cazuri se percep
salturi ale unui condil i crepitaii (ultimele dou simptome apar n cazurile de
osteoartroz a ATM).
Auscultaia se poate realiza cu ajutorul stetoscopului i pot apare:
1. Gnatosonii (zgomote) fr semnificaie patologic:
Asemntoare mototolirii unui celofan, ce apare n prezena
cerumenului uscat n conductul auditiv extern;
Asemntoare unui huruit, ce se datoreaz efectului contraciei
musculare asupra diafragmului stetoscopului;
Stridente (la brbai), datorit efectului firelor de pr aspru de pe fa
asupra diafragmului stetoscopului;
Datorate pulsului arterei temporale.
217
2. Gnatosonii cu semnificaie patologic:
Cracmente apar sub forma unor pocnete;
Crepitaii sunt asemntoare scrnetului zpezii care este
clcat sau frecrii la ureche a prului.
Cracmentele pot apare sub dou forme:
nereciproce, care n funcie de mobilitatea mandibulei la nchiderea
sau deschiderea gurii pot fi: incipiente, medii i terminale.
reciproce.
Cracmentele reciproce sunt zgomote ce apar la nceputul deschiderii
cavitii bucale, fiind urmate de alte sunete ce apar terminal la nchiderea ei.
Indiferent de manifestarea lor asimetric i uneori simetric, ele sunt
considerate a fi antreul osteoartrozei ATM (Ieremia i colab., 1986), iar n
momentul n care aceast afeciune apare, cracmentele dispar, n locul lor
survenind crepitaiile.
Cu ajutorul stetoscopului poziionat n regiunea obrazului se mai poate
aprecia zgomotul ocluziei, care n mod normal, cnd se produce contactarea
arcadelor dentare fr a deine impacte, este mat i scurt; n cazul ocluziei
traumatogene, sunetul este prelungit i nu mai este mat.
Examinarea clinic a ATM cuprinde trei parametri: amplitudinea maxim
a deschiderii cavitii bucale, excursia mentonului i a condililor.
Amplitudinea maxim a deschiderii cavitii bucale: se apreciaz
dup testul lui Agerberg i Carlsson (1974). Amplitudinea blocat se
apreciaz la valori de 20 mm.
Excursia mentonului: se examineaz din norm lateral. n condiii
normale traseul de deschidere-nchidere a cavitii bucale are form
de arc de cerc. Ca i deviaii patologice pot apare traseul n baionet
sau cel sacadat. Atunci cnd exist devieri fa de linia median
examinarea se face i din norm frontal.
Excursia condililor se examineaz prin palpare i pot apare trei
situaii:
normal (ampl) a condililor n fosa mandibular;
limitat (redus);
blocat n fosa mandibular.
218
Ultimele dou situaii sunt nsoite de limitarea amplitudinii deschiderii
cavitii bucale.
Examinarea ATM trebuie corelat cu examinarea endobucal a planului
de ocluzie, a ocluziei, a gradului de supraacoperire orizontal i vertical a
dinilor frontali inferiori de ctre cei superiori, a suprafeei de abrazie, a
contactelor dento-dentare premature i a interferenelor ocluzale i a breelor
edentate.
Pentru obinerea unui diagnostic corect este necesar un examen
complementar radiologic, care s vizeze condilii i spaiul articular. Pentru
vizualizarea condililor se utilizeaz cliee transfaringiene, transorbitale
(Zimmer) sau de tip RP (vedere antero-posterioar prin rotaie postero-
anterioar). Spaiul articular poate fi vizualizat prin tehnici standard, procedeul
Lindblom sau Grewoock. Pentru completarea examenului clinic al ATM se pot
folosi i ortopantomografia, tomografia, artrografia opac i teleradiografia.
n examinarea ATM se pot utiliza i metode paraclinice de investigaie:
sistemul de nregistrare Lee (pantografia axial), electromiografia,
stereognatografia, axiografia i axiografia computerizat
Palparea proceselor tumorale, traumatice, inflamatorii(se face
comparativ):
n traumatisme: - mobilitate anormal, deformaii osoase
Inflamatorii: - consisten, ntindere
B. Examen obiectiv endobucal
1. Deschiderea CB
Se roag pacientul sa nchid CB (n IM). Se traseaz cu creionul
chimic proiecia marginii incizale a incisivului superior pe faa vestibular a
incisivului inferior. Dup aceasta se roag pacientul s deschid maxim CB.
(fig. 70)
Se msoar distana de la marginea incizal a incisivului superior la
aceast linie.
Trebuie s fie ntre 30 40 mm. Orice valoare sub aceste cifre
reprezint o ncorsetare muscular care este prezent n sindromul de
disfuncie temporo-mandibular, iar o depire reprezint o laxitate capsular
care poate fi nsoit i de subluxaia sau chiar luxaia condilian.
219
Fig. 70 Msurarea deschiderii cavitii bucale
220
parte, discul nu se poate deplasa, fcnd o micare de rsucire, apoi
sare din aceast poziie spre anterior, ca urmare a hiperactivitii
complexului muscular de pe partea opus articulaiei.
Existena unui salt condilian
Face ca micarea vertical a mandibulei s fie sinuoas sau chiar n
zig-zag (baionet)
Subluxaia unui condil
Poate fi condiionat de un spasm al muchiului pterigoidian extern , fie
de ctre un asincronism ntre cele dou fascicule(cel superior i inferior) ale
aceluiai muchi. Aceasta face ca un condil s rmn relativ blocat n
articulaie i s provoace devierea lateral a mandibulei de aceeai parte.
(Ieremia i colab., 1987)
La nchiderea cavitii bucale se urmrete traiectoria punctului
interincisiv inferior materializat printr-o scobitoare inserat ntre cei
doi incisivi centrali inferiori, pn ce se ajunge la poziia de I.M.
4. Examenul buzelor:
Forma i conturul lor
Examinarea comisurilor
Examinarea roului buzelor
Se palpeaz grosimea buzelor
Se inspecteaz mucoasa labial i fundul de sac vestibular
Starea bridelor, frenul buzei superioare i inferioare.
5. Examenul mucoasei jugale(mucoasa s fie tears cu tamponul):
Examinarea orificiului de deschidere a canalului Stenon (n dreptul
M1 superior) cu exercitarea unor presiuni concomitente asupra
glandei parotide.
6. Examinarea bolii palatine:
Aspect, form
Adncime (nalt, medie, joas)
Starea mucoasei i a rugilor palatine (normale, aplatizate sau
proeminente)
Existena torusului (dac este prezent se examineaz forma i
poziia)
221
Examinarea vlului palatin; poziia lui (vertical, orizontal sau
intermediar).
7. Examenul limbii:
Mrime
Mobilitate
Consisten
Tonicitate
Aspect .
8. Examenul regiunii sublinguale:
Ostiumul canalului Warthon
Palparea bimanual a glandei sublinguale.
9. Examenul regiunii vestibulare se face ndeprtnd i luminnd prile
moi cu ajutorul oglinzii dentare de la o extremitate la alta, att superior ct i
inferior: Se pot observa:
Abces
Fistule
Tumori
Leziuni de gingivo-stomatit
Se efectueaz palparea mucoasei vestibulare n dreptul apexului dinilor
suspeci.
10. Examenul gingiei:
Culoare
Form i consisten
Tendina la sngerare a gingiei afectate
Exudat purulent
Micorarea adncimii pungilor parodontale
Congestionarea festonului gingival sau pigmentarea lui
Retracii gingivale cu/fr evidenierea spaiului interdentar
Prezena ghirlandelor lui McCall
Existena fisurilor lui Stillman
Papile hipertrofiate i inflamate
Pungi gingivale la nivelul unor dini
Erodarea spaiului inter-radicular
Aprecierea plcii dentare microbiene.
222
11. Tartrul dentar:
Pe ce suprafa (V, O, Ocl)
Supragingival
Subgingival
12. Examenul dinilor:
Se face apelul dinilor 1.82.83.84.8
Se examineaz integritatea dinilor: - integru, neintegru
Se specific localizarea procesului carios
Se specific localizarea obturaiei n ce tip de cavitate, dac este
corect/incorect adaptat, din ce material este confecionat
Inlay-uri, onlay-uri din ce material, ce suprafa acoper
Coroana din ce material, corect/incorect adaptat marginal
Abrazie patologic ce grad, pe ce suprafa, direcia forelor de
abraziune.
Culoarea dinilor
Structura dinilor:
Hipercalcifieri
Distrofii
Displazii
Poziia dinilor - se examineaz modificarea poziiei n plan vertical:
Extruzie (coborrea dintelui fr a fi urmat de procesul
alveolar)
Egresiune (coborrea dintelui nsoit i de procesul alveolar).
Supra, infrapoziie, adic dintele a depit sau nu a atins planul
de ocluzie .
n plan sagital pot s apar bascularea coroanei dentare spre spaiul
edentat fr a fi nsoit de procesul alveolar.
n plan transversal:
Vestibularizri
Lingualizri
Palatinizri ; ele reprezint deplasarea coroanelor dentare spre
aceste direcii fr a fi nsoite de procesele alveolare.
Transpoziii:
Palatopoziii
223
Linguopoziii
Vestibulopoziii ; semnific deplasarea att a coroanelor dentare ct
i a proceselor alveolare respective spre aceste direcii.
Tot la poziia dinilor se examineaz rotaiile i se specific direcia de
rotare a dintelui. Ex.: dintele 1.1 este rotat cu unghiul mezial spre palatinal i
unghiul distal spre vestibular. La dinii cuspidai se specific direcia de rotaie
specificnd cuspizii spre ce direcie sunt rotai.
Percuia dinilor: - axial, transversal
Gradul de mobilitate al dinilor
Gr I mobilitate V O
Gr II V O i M D
Gr III V O, M O i n ax.
Probe de vitalitate(unde e cazul)
13. Examenul edentaiei: - pariale, totale
Stabilirea clasei de edentaie dup Kennedy i Costa
Aspectul i direcia crestelor edentate respect profilul pe seciune al
acestora:
Profilul pe seciune:
Triunghiular
Ovalar
Trapezoidal
nlimea
Pronunat
Medie
Joas
Limea
Mare
Medie
Joas
Direcia crestei alveolare n edentaii terminale
Orizontal
Oblic: ascendent sau descendent
Concav
Neregulat
224
Dimensiunea mezio-distal a spaiilor intercalate edentate:
Pstrat
Micorat
Mrit
Distana dintre cresta alveolar i planul de ocluzie:
Normal (pstrat)
Micorat
Mrit
Crestele alveolare pot fi:
Cl I - nalte, retentive, cu versante vestibulare i orale extinse, paralele
ntre ele, fr exostoze
Cl II creste alveolare medii, versante vestibulare uor oblice
Cl III creste alveolare cu valoare protetic slab, afectate prin
resorbie accentuat
Cl IV creste alveolare cu valoare protetic negativ, fiind denivelat
Tuberozitile maxilare:
Cl I - favorabile, retentive, cu versante paralele ntre ele
Cl II valoare medie, acceptabile, cu un relief nc perceptibil
Cl III valoare negativ, absena reliefului
Cl IV tuberoziti cu volum excesiv ce impun o corectare chirurgical
Tuberculii piriformi:
Cl I - favorabili, adereni de planul osos i acoperii cu o mucoasa
sntoas
Cl II mai puin favorabili, mobili i depresibili
Cl III cu deficit de esut submucos i cu inseria necorespunztoare a
ligamentului pterigomandibular
Cl IV tuberculi piriformi abseni
14. Examenul ocluziei se efectueaz static i dinamic
Examenul ocluzal static se efectueaz examinnd pacientul cu
arcadele dentare n angrenaj i se efectueaz n cele trei planuri:
1. Sagital: la nivelul incisivilor (normal raport psalidodont i cap-cap)
se apreciaz gradul de inocluzie sagital (overjet)- inocluzia sagital.
La nivelul caninului se urmrete ca vrful cuspidului caninului inferior
s se afle n spaiul dintre incisivul lateral superior i omologul su superior.
225
Primul premolar inferior se va afla n spaiul dintre caninul superior i
primul premolar superior
Al doilea premolar inferior se afl n spaiul dintre primul premolar
superior i al doilea premolar superior.
Angle: cuspidul M V al M1 superior se afl n primul an de
descrcare (situat pe faa V) a M1 inferior.
Dac la nivelul unui grup de dini exist o mezializare sau distalizare, se
specific grupul afectat i distana n mm a mezializrii respectiv distalizrii.
Ex.: la nivelul caninului exist un raport mezializat cu 1,5 mm. De reinut faptul
c aceste rapoarte sunt patologice.
Dac toate grupele dentare sunt mezializate sau distalizate, vorbim de
ocluzie mezializat sau distalizat.
Se examineaz curba sagital a lui von Spee:
Normal
Pronunat
Aplatizat
Inversat
2. Transversal: - se urmrete ca arcada superioar s o circumscrie
pe cea inferioar.
Cele dou linii interincisive s corespund. Dac apare o deviere a liniei
interincisive inferioare (pentru c se raporteaz mandibula la maxilar) se
specific aceast laterodeviaie spre dreapta sau spre stnga i cu ci mm.
Pot s apar modificri patologice ca:
Ocluzie invers total(AD inferioar circumscrie AD superioar)
Ocluzie ncruciat
Ocluzie invers lateral
Raport invers la nivelul...
Ocluzie lingualizat
Raport lingualizat la nivelul...
Se examineaz curba lui Monson Wilson: normal, aplatizat pronunat,
inversat
226
3. Vertical: - la nivelul incisivilor se urmrete gradul de supraacoperire.
Raport normal este cel cap-cap i cnd incisivii superiori acoper 1/3 din
suprafaa vestibular a celor inferiori (raport psalidodont)
Fiecare dinte prezint doi antagoniti cu excepia incisivului central i al
ultimului molar superior.
Patologic putem avea:
Ocluzie adnc n acoperi (Dackhiss) cu grupul frontal
vestibularizat
Ocluzie adnc acoperit (Dechbiss)
Ocluzie prbuit (Senkhiss) cnd s-au pierdut stopurile din zona
lateral
Tot n cazul examinrii rapoartelor statice se efectueaz determinarea
RC (ocluziei n RC).
Depistarea RC trebuie s decurg pe fondul unei stri de linite psihic
i relaxare, deoarece se tie c poziia de RC este relaia dintre mandibul i
baza craniului fr ca dinii s aib vreun rol. De aceea mandibula nu va fi
ghidat de pacient(sau de fora muscular) ci de operator.
Cum se determina aceast relaie:
Operatorul n poziie confortabil
Pacientul este ntins pe spate, la nivelul cotului operatorului
Gtul pacientului este ntins uor
Se folosesc ambele mini
Ambele police se afl la nivelul simfizei mentoniere
Degetele de sub mandibul se afl pe aceasta, nu sublingual
Se roag pacientul s-i relaxeze mandibula i s lase operatorul
s-i deschid gura
Se mic ncet i delicat mandibula n sus i n jos cu o fora minim
Trebuie ca doar mandibula pacientului s se mite
Dup ce s-a indus relaxarea (oboseala) muscular se introduce
interarcadic hrtie de articulaie (cu dou fee, roie i albastr), n prima faz
se utilizeaz partea roie, blocnd pe cea albastr cu o foi transparent ce
se intercaleaz. Astfel, pe suprafaa ocluzal a arcadei maxilare se vor
imprima stopurile centrice, n angrenajul interarcadic cu condilii n RC, dup
care se repet aceast operaiune la nivelul mandibulei. (fig. 71 A, B)
227
A
B
Fig. 71 Determinarea relaiei centrice
228
A
B
Fig. 72 Determinarea relaiei de intercuspidare maxim
229
n condiii patologice, cnd este prezent un impact dentar, acesta va
cauza alunecarea mandibulei mai mult de 1 mm i nu n linie dreapt, ci
deviat pentru a putea s se stabileasc un angrenaj de necesitate ntre
arcade denumit ocluzie de intercuspidare impus (Ieremia i colab., 1987)
Determinarea contactelor premature se face astfel: n poziia de
determinare a RC (pacient ntins, relaxat, etc.), operatorul realizeaz micrile
de nchidere a mandibulei, uor i ncet pn cnd la nchiderea mandibulei
este simit primul contact.
se roag pacientul s ridice degetul n momentul cnd simte primul
contact
se repet de cel puin trei ori
se ntreab pacientul: Este acelai de fiecare dat?
se roag apoi pacientul s ne indice cu degetul locul unde simte
primul contact
se roag pacientul s strng dinii n urma reperrii contactului
prematur, pentru a se putea nota direcia de deviere a mandibulei
cu ajutorul hrtiei de articulaie se poate marca contactul prematur.
Examenul ocluzal dinamic:
propulsia
lateralitate (dreapt i stng )
Propulsia, n cadrul cinematicii mandibulare cu contacte interdentare se
produce datorit contraciei simetrice i bilaterale a muchilor pterigoidieni
interni i externi, la care mai intervin i fasciculele anterioare ale temporalilor i
chiar muchii cobortori ai mandibulei (geniohioidieni, milohioidieni i
pntecele posterioare ale digastricelor).
Aceast micare sagital este efectuat printr-un ghidaj anterior n care
se produce alunecarea incisivilor inferiori pe feele palatinale ale incisivilor
superiori pn la contactul cap la cap, realizndu-se dezocluzia imediat sau
lent a dinilor cuspidai pe ambele pri (fig. 73), lungimea pantei palatinale
incisive superioare reprezentnd ghidajul incisiv care variaz de la individ la
individ, depinznd de gradul de ovebite i overjet (Ieremia i colab., 1987).
n micarea de propulsie partea lucrtoare este reprezentat de grupul
frontal, iar cea nelucrtoare de grupele laterale.
230
Micarea de propulsie trebuie s fie rectilinie, iar la finalul micrii de
propulsie s contacteze cel puin dou perechi de incisivi. (fig. 72 A, B)
B
Fig. 72 Examenul propulsiei
231
Valoarea propulsiei maxime este de 7 mm.
Cum se efectueaz practic?
Se traseaz o linie vertical, cu ajutorul unui creion chimic, pe faa
vestibular a Pm1 sau pe caninul superior, prelungind-o pe
antagonistul inferior (fig. 74 A);
Se roag pacientul s fac o micare de propulsie maxim a
mandibulei cu contactare dento-dentar pn la sesizarea atingerii
unor dini posteriori;
n momentul cnd s-a ajuns la aceast limit se transpune reperul
inferior pe hemiarcada maxilar (fig. 74 B);
Cu ajutorul unei hrtii milimetrice se apreciaz distana existent
ntre cele dou repere obinndu-se astfel valoarea propulsiei
maxime (fig. 74 C).
232
C
Fig. 74 Determinarea valorii maxime a propulsiei
233
Dezocluzia incomplet a grupei dentare posterioare, n punctul de
cap la cap al propulsiei, din cauza unuia sau mai multor contacte
premature existente ntre dinii pluricuspidai pe partea nelucrtoare
(fig. 75).
234
Uneori alturi de canin, n micarea de lateralitate particip unul
sau mai muli incisivi, conducere denumit antero-lateral, care de
asemeni trebuie s produc dezocluzia total i imediat a tuturor
celorlali dini de pe ambele pri ale hemiarcadelor, exceptnd cei
care particip la ghidaj i contacteaz ntre ei la finalul diduciei.
Ghidajul de grup apare cnd la micarea de lateralitate particip
toi dinii cuspidai ( incisivi) de pe partea lucrtoare, producnd
de asemeni dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare.
Ce urmrim n micarea de lateralitate:
1. Specificul conducerii mandibulei prin:
Protecie canin;
Ghidaj antero-lateral;
Conducerea de grup funcional (cu precizarea participrii numai a
dinilor laterali sau mai extins antrenat prin canini, la care se mai
pot aduga i incisivii).
2. Verificarea producerii dezocluziei n timpul efecturii micrii de
lateralitate, n sensul c att n timpul laterotruziei, ct i n finalul ei nu exist
nici o interferen sau contact prematur n ghidajul de protecie canin,
conducerea antero-lateral i/sau de grup funcional.
Situaiile fiziologice pe care la ntlnim sunt urmtoarele:
n finalul proteciei canine, de partea activ (lucrtoare) se produce
dezocluzia tuturor dinilor de pe hemiarcad, cu excepia caninului
superior i celui inferior care sunt ntr-un angrenaj cap la cap. Se
produce de asemenea dezocluzia dinilor de pe partea nelucrtoare.
n finalul conducerii antero-laterale a mandibulei se produce
dezocluzia tuturor dinilor de pe ambele pri ale hemiarcadei (activ
i pasiv), exceptnd dinii care particip la ghidaj.
n finalul conducerii de grup funcional extins al laterotruziei cu
participarea dinilor laterali i a frontalilor de pe hemiarcada
lucrtoare exist contacte cap-cap, dar opus, pe partea
nelucrtoare este prezent dezocluzia.
3. Valoarea normal a laterotruziei este de 7 mm.
Practic:
235
Se traseaz o linie vertical pe faa vestibular a incisivului central
superior drept, cu ajutorul unui creion chimic, prelungind-o i pe
omologul sau antagonistul inferior;
Medicul va ruga pacientul, i l va ajuta, s conduc mandibula din
poziia de IM spre cap la cap a caninului hemiarcadei drepte sau a
cuspizilor vestibulari ai dinilor laterali, dup care se insist s se
depeasc pn la sesizarea atingerii de partea opus a unor dini;
n momentul cnd s-a ajuns n aceast poziie maxim de
lateralitate, se transpune reperul mandibular pe hemiarcada maxilar
Cu hrtia milimetric se msoar distana existent ntre cele dou
linii existente pe hemiarcada maxilar dreapt , obinndu-se astfel
valoarea laterotruziei maxime. (fig. 76 A, B, C)
ntotdeauna aprecierea va trebui s se fac bilateral (prin luarea i a
celuilalt incisiv central ca obiect de test), pentru a se aprecia astfel starea de
sntate sau de disfuncie menisco-condilian a ATM.
236
C
Fig. 76 Determinarea valorii maxime a laterotruziei
237
FIA DE EXAMINARE CLINIC
A. ANAMNEZA.
Datele personale de identificare
a. Numele i prenumele
b. Adresa...Telefon
c. CNP.
d. Ocupaia.. Locul de munc
B. EXAMINAREA EXOBUCAL
tipul constituional al pacientului i conturul geometric facial
simetria facial
profilul facial
proporionalitatea etajelor feei; evaluarea dimensiunii verticale
de ocluzie i a celei de repaus
aspectul tegumentelor faciale
238
fanta labial, aspectul buzelor din profil vizibilitatea dinilor
n repaus
evaluarea anurilor periorale i nazogeniene
palparea reliefurilor osoase ale feei
palparea grupelor limfatice ganglionare
palparea punctelor sinusale i a punctelor de emergen
nervoas
aprecierea sensibilitii generale a feei
palparea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, a gtului
i cefei, precum i a celei orofaciale
examenul cinematic, palpatoric i auscultatoric al
articulaiilor temporomandibulare
1. ATM
2. M. Temporal ant.
3. M. Temporal med.
4. M. Temporal post.
5. M. Sternocleidomast. inf.
6. M. Sternocleidomast. med
7. M. Sternocleidomast. inf.
8. M. Trapez
9. M. Suboccipital
10. M. Maseter (profund)
11. M. Maseter (superficial)
12. M. Pterigoidian medial
13. M. Pterigoidian lat.
14. M. Buccinator i
Orbiculari ai buzelor
239
examen funcional:
a) masticaia: unilateral bilateral frontal . Ritm masticator,
durat, eficien:
b) deglutiia : de tip adult infantil
c) mimica : mobilitate normal imobil
d) respiraia : normal oral
e) fonaia:
neafectat
afectat
f) estetica facial i dento-alveolar :
neafectat
afectat
C. EXAMENUL ENDOBUCAL
240
DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE
EDENTAIE
Inflamaie
Plac/tartru
Migrri
Relaie cor/rad
Vitalitate
Abfracie
Abraziune
Mobilitate
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
241
* pungile parodontale se marcheaz cu rou, retraciile cu albastru
ANGLE I
II/1
II/2
III
242
Point - centric
Long - centric
Freedom in centric
Intercuspidare habitual
243
interferene active
interferene pasive...
E. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI
a) de urgen
b) odontal
c) parodontal
d) topografic (protetic)
244
e) chirurgical.
f) ortodontic (de dezvoltare)
g) de disfuncie
h) al strii generale
F. PLANUL DE TRATAMENT
a) obiectivele terapeutice
b) mijloacele terapeutice
G. PROGNOSTICUL
H. STABILIREA ETAPELOR DISPENSARIZRII PACIENTULUI
245
conformitate cu explicaiile oferite de ctre
2. Dl./D-na dr. (numele medicului).mi-a
explicat natura tratamentului, scopul acestuia, alternativele i riscurile
tratamentului. Am avut posibilitatea de a pune ntrebri asupra celor de mai
sus. Am neles c orice modificri ulterioare privind planul de tratament mi
vor fi comunicate pentru a consimi la acestea.
3. Am fost informat de costurile tratamentului (Lei).
Semntura
Data.
246
XI. INVESTIGRI PARACLINICE N OCLUZOLOGIE
247
11.1.2 MODELUL DE STUDIU I DIAGNOSTIC
248
Fig. 77 Modelul trebuie s reproduca fidel arcadele, bolta
palatin, fundurile de sac vestibulare i linguale, s fie netede la nivelul
zonei linguale i s aib o nlime a soclului de 2 cm (Malone, Koth,
1993)
a b c
Fig. 78 Arcade normale. a temporar; b maxilar permanent;
c mandibular permanent
249
n "U' - zonele laterale ale arcadelor sunt paralele;
n trapez - zonele laterale divergente spre distal;
n "M" - dinii frontali rotai,
combinaii ntre aceste forme.
2. Dezvoltarea arcadelor
Simetria se apreciaz n raport cu linia median putnd fi simetrice
sau asimetrice. Aprecierea liniei mediane la maxilar se face utiliznd
urmatoarele repere:
rafeul palatin cnd este bine exprimat;
centrul celei de-a doua perechi de rugi palatine;
spina nazal posterioar;
Unind ultimele dou repere se obine linia median (fig. 80).
Linia interincisiv, papila incisiv i frenul buzei superioare nu pot fi
folosite ca repere, deoarece pot fi deviate.
250
Fig. 80 Reperele de stabilire a liniei mediene la arcada maxilar
251
absena contactului cu dinii vecini (trema, diastema, edentaia)
migrrile dentare: orizontale (basculare, translaie), verticale
(extruzia, egresiunea)
estimarea lucrrilor protetice existente (adaptare marginal, raport
cu cresta edentat, morfologia suprafeei ocluzale).
5. Examinarea spaiilor edentate
gradul de atrofie a crestelor edentate;
direcia crestei (orizontal, concav, ascendent sau descendent
spre distal);
nlime;
lime;
profil pe seciune (triunghiular, trapezoidal, parabolic);
dimensiunea n sens mezio-distal;
distana fa de dinii antagoniti sau de creasta antagonist.
n edentaiile pariale terminale se examineaz zonele biostatice :
tuberozitile maxilare (retentive, neretentive, neutre, procidente)
tuberculii piriformi (forma, direcia, inseria ligamentului pterigo-
mandibular).
La edentatul total analiza modelelor este utilizat pentru anumite
msurtori necesare alegerii i montrii dinilor artificiali.
6. Examenul ocluzal static
Se face sistematic, simetric i bilateral, dup anumite puncte de reper.
Se marcheaz cu hrtie de articulaie stopurile ocluzale din poziia de
IM (hrtie albastr) i din cea de RC (hrtie roie) prin poziionarea cu o
uoar presiune a modelelor avnd ca reper nregistrarea clinic a relaiei
intermaxilare.
Se apreciaz stopurile ocluzale din punct de vedere calitativ i cantitativ
n intercuspidare maxim i relaie centric, stabilindu-se diagnosticul de
ocluzie (point centric, long centric sau ocluzie habitual).
Se examineaz relaia ocluzal n cele trei planuri spaiale:
n plan sagital rapoartele normale sau neutrale sunt urmtoarele:
grupul incisiv:
252
raport psalidodont: incisivii superiori acoper faa vestibular a
incisivilor inferiori, dinii inferiori sprijinindu-se la nivel cingular pe
suprafaa palatinal a antagonitilor;
raport labiodont sau cap la cap: incisivii superiori sunt n raport
cap la cap cu incisivii inferiori.
canini - caninii inferiori prin marginea liber vin n raport cu spaiul
dintre incisivul lateral i caninul superior.
la molari - cheia de ocluzie a lui ANGLE: cuspidul mezio-vestibular al
molarului prim superior contacteaz anul de descrcare mezial de
pe faa vestibular a omologului inferior.
Rapoartele atipice de ocluzie:
pot exista rapoarte distalizate sau mezializate a unor dini;
precizarea sensului se face raportnd dinii inferiori la cei superiori,
n raport cu reperele amintite. Aprecierea abaterilor de la normal se
face n mm.
n regiunea frontal - raportul distalizat se numete inocluzie sagital
(overjet);
raportul mezializat se numete ocluzie invers frontal, cu sau fr
contactare interdentar.
Aprecierea gradului de overjet se face msurnd n milimetri distana
dintre marginea incizal a dinilor superiori i faa vestibular a celor inferiori.
Dac angrenajul anormal se limiteaz la un numr redus de dini, este
vorba de raport mezializat sau distalizat, iar dac aceste rapoarte se ntlnesc
la toi dinii arcadei vorbim de ocluzie mezializat sau distalizat.
Tot n plan sagital se apreciaz curba sagital de ocluzie (von SPEE -
BALKWILL) (fig. 81 A). Se aplic o rigl pe vrful marginii libere a caninului
inferior i pe vrful cuspidului disto-vestibular al molarului II inferior. Adncimea
maxim a curbei este normal de 1-3 mm la nivelul molarului I inferior. n
condiii patologice, curba sagital poate fi:
dreapt;
inversat;
neregulat.
n plan transversal rapoartele normale sunt urmatoarele:
253
cuspizii vestibulari ai dinilor inferiori vin n raport cu anul
intercuspidian al dinilor superiori, arcada superioar o circumscrie
pe cea inferioar.
n zona frontal linia median coincide cu linia interincisiv (la
fiecare arcad) i linia median inferioar coincide cu linia median
superioar.
Patologic rapoartele pot fi inversate total sau parial la dinii frontali i
laterali:
angrenaj invers - raport invers la un dinte,
raport invers la un grup de dini;
ocluzie invers - rapoarte inversate la toi dinii.
rapoarte sau ocluzie lingualizate.
migrri dentare linia interincisiv de pe fiecare arcad nu coincide
cu linia median;
laterodevieri ale mandibulei - linia median inferioar nu coincide cu
linia median superioar.
Curba transversal de ocluzie MONSON-WILSON (fig.81 B)
Se aplic rigla pe cuspizii vestibulari i linguali ai molarilor I inferiori i
prelungim cele doua linii spre medial. Cu alt linie se unesc cuspizii vestibulari
ai dinilor amintii, iar mpreuna cu liniile trasate anterior rezultnd un triunghi
cu baza superior care n morfologia primar are o nlime de 5 mm.
A B
Fig. 81 Evidenierea curbelor de ocluzie pe modele. a sagital;
b transversal
254
fiecare dinte are doi antagoniti, cu excepia incisivilor centrali
inferiori i a molarilor de minte superiori.
Patologic:
ocluzie adnc frontal cu grad de supraacoperire mai mare de 1/3
(1/2, 2/3. 1/1); Aceast form clinic se poate asocia nclinarea
grupului frontal superior:
ocluzia adnc n acoperi (prodenie i proalveolie).
ocluzie adnc acoperit (proalveolie i retrodenie).
ocluzie adnc prbuit (absena dinilor din zonele de sprijin)
ocluzia deschis frontal - inocluzie vertical (open bite) - marginile
incisivilor superiori nu vin n contact cu marginile incizale ale celor
inferiori,
ocluzia deschis lateral (prin infrapoziia unui dinte sau a mai
multor dini),
suprapoziii ale unor dini sau cuspizi (depesc planul de ocluzie).
.
255
Starea parodontal: calitatea i cantitatea osului alveolar, a laminei dura;
lrgirea spaiului periodontal; integritatea septurilor interradiculare i interdentare;
hipo- sau hipercimentoza localizat.
Radiografiile n "bite-wing"
Radiografiile n "bite-wing", film mucat" dau detalii asupra ariilor de
contact interdentare i ocluzale.
Radioviziografia (RVG)
Imaginea radiografic este preluat i afiat pe ecran, la un grad foarte
redus de iradiere. Computerul stocheaz imaginile radiografice, permite
efectuarea de studii statistice i prelucrarea complex a imaginii
256
anomalii congenitale sau asimetrii cranio-faciale. Se practic imaginea de fa, profil
i axial.
Radiografia ATM
Se executa n mai multe variante dup cum urmeaz:
1. Radiografia simpl
Radiografia simpl a ATM se execut sub incidene diferite i se
evideniaz: structura i integritatea structurilor osoase, modificrile interliniei
articulare, poziia condilului n fosa mandibular. excursia de deschidere.
Aspecte patologice: rezorbia osoas n partea superioar a pantei articulare,
contur condilian ters n poriunea anterioar, suprafee articulare scleroase,
fragmentarea meniscului, pensarea spaiului articular cu deplasarea condilului,
modificarea formei condililor aplatizri sau hipertrofii condiliene.
2. Tomografia
Imaginile tomografice ale ATM sunt supuse unor msurtori, cu valoare
calitativ i cantitativ.
Examenul tomografie al ATM pune n eviden forma cavitii glenoide. forma
condilului mandibular i temporal, centrarea condililor n fosa mandibular,
aprecierea interliniei articulare, poziia condililor n repaus sau diferite poziii de
deschidere a cavitii bucale, modificri osoase patologice ( uzuri, margini
anfractuoase, scleroze, rezorbii).
3. Tomografia computerizat
Asocierea tehnicii tomografice cu un computer permite studiul ATM pe
seciuni de la 1,5 mm la 3 mm grosime n plan frontal i sagital. Se analizeaz
modificrile de volum i structur ale componentelor osoase i meniscale.
4. Artrografia
Artrografia ofer detalii privind discul articular, dar este dureroas i
dificil. Este un mijloc de evaluare a dinamicii mandibulare.
Se injecteaz o substan de contrast, puncia este periauricular, i se
analizeaz compartimentul articular inferior cu contrast simplu, ambele
compartimente cu contrast simplu sau dublu.
Poziia cavitii bucale poate fi nchis, deschis sau semideschis i se
pune n eviden relaia condil / fos mandibular / disc articular.
257
5. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Rezonana magnetic nuclear reprezint o metod modern de
investigare, avnd ca principiu proprietatea absorbiei energiei unei unde
electromagnetice de frecven adaptabil i de revenire la nivelul energetic iniial
emind un semnal ce poate fi nregistrat.
La nivelul ATM, se pot evidenia diverse aspecte patologice: suprafee
osoase cu osteofii, scleroze condiliene, modificarea reliefului osos articular;
starea discului cu perforaii sau leziuni degenerative; poziia acestuia n luxaii;
lichid intra-articular care se traduce printr-un hipersemnal; fibroz sau atrofie a
muchiului pterigoidian lateral.
Este o metod neinvaziv de apreciere a metabolismului muscular,
putnd evidenia: fosfocreatina care este o surs ce permite refacerea ATP;
adenozintrifosfatul (ATP), principalul compus energetic a! celulei musculare;
concentraia fiziologic a fosfatului organic ce indic scderea ATP n timpul
cuplrii miozinei.
6. nregistrarea pantografic
nregistrarea grafic a cinematicii mandibulare este realizat dup
principiul lui Clayton (1976) care arat c n caz de disfuncie temporo-
mandibular aceeai micare mandibular nu poate fi reprodus de mai
multe ori cu exactitate. Analiza pantografic se realizeaz dup un indicator,
indicele de reproductibilitate pantografic (IRP), i const n a obine pe aceeai
micare pantografic o micare de propulsie i trei micri de lateropulsie
dreapt i stng. Traseele sunt nregistrate, divizate n dou pri i acoperirea
lor notata de la 0 la 3. Suma valoric se raporteaz la un tabel care cuantific
gradul de disfuncie: medie, important, sever.
258
11.3 EXAMINRI PARACLINICE SPECIALE
11.3.1 ELECTROMIOGRAFIA
259
specializate, electromiografele. Fenomenul prin care semnalele electrice sunt
detectate la distan de surs, prin masa tisular, poart numele de conducie
de volum. Electromiograful trebuie s includ electrozi ce detecteaz curenii i
potenialele despre care aminteam anterior, un sistem de amplificare a
semnalului detectat ntr-un domeniu analizabil clinic i un sistem de
nregistrare i/sau afiare a rezultatelor.
11.3.2 MANDIBULOKINESIOGRAFIA
260
cu punctul etalon le produce la deplasarea mandibulei. Magnetul intraoral este
aplicat cu ajutorul unui adeziv biologic n zona gingiei aderente dintre incisivii
centrali mandibulari. Extraoral este prezent o reea de senzori pentru cmp
magnetic, senzorii fiind meninui printr-un dispozitiv tip capelin. Deplasrile
mandibulei produc variaii de cmp magnetic, receptate tridimensional de
reeaua de senzori; semnalele astfel culese sunt digitalizate i stocate n
memoria computerului.
11.3.3 GNATOSONOGRAFIA
261
11.3.4 METODELE DE ANALIZ A CONTACTELOR OCLUZALE
262
11.3.5 TENSIOMETRIA COMPUTERIZAT
263
11.3.6 RADIOCINEMATOGRAFIA
11.3.7 TOMOECOGRAFIA
264
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. ABE K., TAKATA M., KAWAMURA Y.: A study of inhibaton of masseteric al-
pha motor fibre discharges bz mechanical stimulation of the
temporomandibular joint in the cat. Arch. Biol. 1973; 223-246
2. ABJEAN J., KORBENDAU J.-M.: L' occlusion - aspects cliniqlles, directives
therapeutiques. Ed J. Prelat, Paris, 1977.
10. AKESON W.H., GHERSHUNI D.H.: Articular cartilage physiology and metab-
olism in health and disease. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders (
D.Reswick and D. Niwayama eds). Vol.l. Ed.W.B. Saunders Philadelphia,
1981 : 175- 196.
11. ANOERSON D.J., MATTHEWS B.: Dental and periodontal sensory mecha-
nisms. Front. Oral Physiol. 1976; 38 -50.
265
12. ARMSTRONG C.G., MOW V.C.: Variation in the intrinsec mechanical proper-
ties of human articular cartilage with age, degenerative and water content. J.
of Bone and Joint Surg. 1982 ; 88.
16. ASH M.M., RAMFJORO S.P.: Occlusion. 4th ed,. Philadelphia, London, To-
ronto, Montreal, Sydney, Tokyo. W.B. Sounders Company A Division of Har-
court & Brace Company, 1995; 275 - 284.
17. ASH M.M.: Philosophy of Occlusion: Past and Present. Dent. Clin. North.
Amer. 233-255, 1995, Paris, New York.
18. ATTANASIO R.: The Dental Clinics of North America, Orofacial Pain and Re-
lated Disorders, W. B. Saunders Co. 1997
20. BARELLE J.J.: Dymamique des Occlusion. Ed. J. Prelat, Paris, 1974
21. BELL W. E.: Temporomandibular Disorders. Year book Medical Publish., Chi-
cago, 1990.
266
26. BIRI CARMEN IOANA: Consecinele difereniate ale abraziei dentare
fiziologice i a variantelor clinice de uzur patologic a reliefului ocluzal
pentru sistemul stomatognat. Referat de doctorat UMF Tg. Mure, 2002
27. BIRIS D., CARMEN BIRIS, JUNG H., HECSER L.,CODRUTA NICOLAESCU
: Contribution of Forensic Pathology to the Oro-Maxilo-Facial Traumatisms
Days of Dentistry in Targu MuresAnl. des Kongresses 26-28 April, 2001.
31. BORTOLAMI R., CALLEGARI E., LUICHI H.L.: Anatomical relationship be-
tween mesencephalic trigeminal nucleus and cerebellum in duck.
Brain Res. 1972; 317 - 329.
34. BRADLEY R.M.: Essentials of Oral Physiology. 2nd ed. W.B.Saunders Mos-
by, 1995.
38. BRATU D., LERETTER M., COLOJOAR CARMEN, ROMNU M.: Dinii
umani permaneni. Morfologie, desen i modelaj.
Ed.Helicon, Timioara, 1997.
267
40. BRATU D., NEGRUIU MEDA: Simulatoarele aparatului dento-maxilar.
Lito U.M.F.Timioara, 1994 .
46. BURLUI V., MARIN GEORGICA., IONESCU GH., STELEA O., ANTONESCU
ELENA., URSACHE MARIA., MORARIU C., MILLER V., LUCHIAN
AURELIA., COSTIN G., RDUCEANU C., IFTENI G.: Protetic dentar.
Lito. Iai, 1989.
47. BURLUI V., MORRAU CTLINA: Gnatologie. Ed. Apollonia, lai, 2000.
48. BYERS M.R.: Dental sensory receptors. Int. Rev. Neurobiol 1984; 39 - 94.
49. CARLSON C. R., REID K.I. CURRAN S.L., STUDTS J., OKESON
J.P., FALACE D., NITZ A., BERTRAND P.M.: Psychological and physiological
parameters of masticatory muscle pain. Pain 1998 ; 297 - 307.
50. CARLSSON G.E. HASSLER O., OBERG T.: Microradiographic study of hu-
man temporomandibular disk obtained at autopsy.
J. of Oral Pathology. 1974; 265.
51. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. IV.
Odontol. Rev., 1967 a; 263 -268.
52. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. II. Odontol. Rev. 1966 a; 44 - 49.
53. CARLSSON G.E., HUGOSSON A., PERSSON G.: Dental abrasion and alve-
olar bone loss in the white rat. III.
Odontol. Rev., 1966 b; 149 - 152.
268
54. CARLSSON G.E., KOPP S., OBERG T.: Arthritis and allied diseases of the
temporomandibular joint. In: Zarb G.A.. and Carlsson G.E.
(Eds):Temporomandibular joint. Function and dysfunction. Zarb G.A.. and
Carlsson G.E. (red.) Copenhagen: Munksgaard & Mosby Co.St.Louis 1979 :
269 - 320.
64. DAHL B.L., CARLSSON G.E., ECKFELDT A: OccIusal wear of teeth and re-
storative materials. A review of cIassification, aetiology, mechanisms of wear,
and some aspects of restorative procedures. Acta Odontol. Scand. 1993 ; 299
- 311.
65. DAHL B.L., OILO G., ANDERSEN A. ET AL: The suitability of a new index for
the evaluation of dental wear. Acta Odontol Scand. 1989 ; 205 -210.
269
67. DAWSON P.E.: Les problemes de l'occlusion. Ed.Prelat, Paris, 1993 .
72. ENE L., BODNAR V.: Abraziunea patologic. Rev. Stomatologia (Bucureti)
1989; XXXVI: 45-52.
73. ENE L., BODNAR V.: Corelaia dintre traumatismul ocluzal i eroziunile den-
tare. Rev.Stomatologia (Bucureti) 1988 ;XXXV : 249.
75. ENE L.: Ocluzia funcional. Stomatologia, voI. XXIX, 4, 271-280, 1982.
76. FIRU P.: Stomatologie infantil, Ed. Did. i Ped. Bucureti, 1983.
81. HACKNEY J., BADE D., CLAWSON A.: Relationship between forward head
posture and diagnosed internal derangement of the temporo-mandibular joint.
J.Oorofacial Pain 1993; 386 - 390.
270
84. HANSSON T.M., NORDSTROM B., SOLBERG W.: T.M.J. articular disk dis-
placement in young adults autopsy. J.Oral Rehabil. 1983 b ; 452.
85. HUPL K., MEYER W., SCHUCHARDT K.: Die Zahn-Mund und
Kieferheilkunde.
Verlag von Ujrban & Schwartzenberg, Munchen, Berlin, 1956.
94. IEREMIA L., DOCIU I.: Funcia i disfuncia ocluzala. Ed.Med., Bucureti,
1987.
271
96. IEREMIA L., DODU SANDA.: Actualiti privind patogenia cracmentelor
survenite la nivelul articulaiei temporo-mandibulare (A.T.M.) n sindromul
disfuncional dureros menisco- condilian. Rev. Stomatologia (Bucureti) 1987
b; XXXIV : 11 16.
97. IEREMIA L., MAFTEl I., POPOR S.: Concepia noastr asupra rolului 0-
cluziei traumatogene n generarea cracmentelor reciproce ale articulaiei
temporo-mandibulare n cadrul disfunciei menisco-condiliene. Rev.de
Medicin i Farmacie (Trgu-Mure), 1992 :88-92.
103. IONIT S., PETRE A.: Ocluzia dentara, ed a II-a. Ed.Did. i Ped., Bucureti,
1997.
104. IONI S., PETRE A.: Ocluzia dentar. Ed. A II-a Ed. Medical, Bucureti,
1987.
107. JUNGE D., CLARK G.T.: Electromyographic turns analysis of sustained con-
traction in human masseter muscles at various isometric force levels.
Arch Oral Biol. 1993 ; 583 588.
109. KAWAMURA Y., DUBNER R.: Oral- Facial Sensory and Motor Functions.
Quintessence Publishing Co., Chicago, 1981.
272
110. KELIN P.: La piezographie. Modelage dynarnique ou volume prothetique.
A.O.S., 1974 ; : 266 279.
114. KOPP S., CARLSSON G.E.: Disorderes of the T.MJ. Chap. 18 in: A textbook
on occIusion. Eds. N.D. Mohl., G.A. Zarb., G.E. CarIsson, J.D. Rugh-
Goteborg, Sweden, 1979
118. KROGSTADT O., DAHL B.L.: Dentofacial morfology in patients with ad-
vanced attritio. Eur.J. Orthodont. 1985 ; 57 -62.
119. KRONN E.: The incidence of T.M.J. dysfunction in patients who have suffered
a cervical whiplash injury following a traffic accident. J. Orofacial Pain 1993 ;
209 213.
273
124. LEJOYEUX J.: Proteza total. Materiale i tehnici de amprentare.
Ed. Medical, Bucureti, 1967.
127. LOTZMANN U.: Die Prinzipien der Okklusion. Ed. III, Neuer Merkur,
Munchen, 1989.
129. MAIXNER W., FILLINGIM R., SIGURDSSON A., KINCAID S., SILVA S.:
Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimen-
tally evoked pain : evidence for altered summation of pain. Pain, 1998; 71
81.
131. MARCHETTI C., BERNASCONI G., REGUZZONI F.A.: The Articular Disk
Surface in Different Functional Condidions of the Human T.M.J.
Oral pathoI.Med. 1997 ; 278 282.
132. McMILLAN A.S., BLASBERG B.: Pain-pressure threshold in painful jaw mus-
cles following trigger point injection. J.0rofacial Pain 1994; 384 390
134. MITCHELL D.A., MITCHELL J.: Oxford Handbook of Clinical Dentistry, 2 nd ed.
Oxford Univ. Press, 1995.
135. MOHL N,D., ZARB G.A.: Textbook of Occlusion. Quintessenz, Chicago, 1988.
136. MOHL N.D., ZARB G.A., CARLSSON G.E., RUGH G.D.: Lehrbuch der
Okklusion. Quintessesz, Berlin, Chicago, London, Sao Paolo, Tokyo, 1990.
137. MONGINI F.: The importance of radiography in the diagnosis of T.M.J. dys-
functions. J. Prosthet. Dent. 1981; 186 198.
274
138. MONGINI F.: The Stomatognathic System. Function, Dysfunction and Re-
habilitation. Quintessence Publishing Co., Inc. Chicago, Berlin, London, Rio
de Janeiro, Tokyo, 1984.
140. MONGINI F.: Remodeling of the mandibular condyle in the adult its relation-
ship to the condition of the dental arches. Acta Anat. ] 972,437 453.
144. OBERG T., CARLSSON G.E .: Macroscopic and microscopic anatomy of the
temporomandibular joint. In: Temporomandibular Joint Function and Dysfunc-
tion ( eds. G.A.Zarb & G.E.Carlsson),Munlksgaard, Copenhagen,1979 : 101
118.
150. PAPILIAN V.: Anatomia omului Vol.l. Aparatul locomotor. Ediia a V-a.
Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1974.
275
151. POPOR
p S.: Elemente de gnatologie, UMF Tg. Mure, 2003 59 - 89
152. POSSELT U.: Physiology of occlusion and rehabilitation. Ed. Davis Co. Ed.2.
Philadelphia, 1968.
153. RADIN E.L., PAUL I.L., ROSE R.M.: Role of mechanical factors in pathogen-
esis of primary osteoarthrosis. Lancet 1972; 519 - 622.
154. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: L 'Occlusion. Ed.J. Prelat, Paris, 1975.
155. RAMFJORD S.P., ASH M.M.: Occlusion, 3rd ed. W.B.Saunders Co., 1983.
158. RICHARDS L.C. & ENLOW R.O.: Dental attrition and degenerative arthritis of
the temporomandibular joint. J .of Oral Rehabil. 1981 ;293.
159. RICKETTS R.M.: Cephalometric syntesis. A.J. Orthod. 1960; 647 - 673.
160. ROMNU M., BRATU D., URAM-UCULESCU S., MUNTEAN M., FABRICKI
M., COLOJOAR CARMEN, NEGRUIU MEDA, BRATU E.: Aparatul dento-
maxilar. Date de morfologie funcional clinic. Ed. Helicon, Timioara, 1997.
161. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J.: Contemporary Fixed Pros-
thodontics, 3rd ed.Mosby Inc.,St.Louis,2001.
162. RUGH J .D., HARLAN J.: Nocturnal bruxism aud temporomaudibular disor-
ders. Adv. Neurol. 1988 ; 329 - 341.
163. SAIZAR PEDRO : Traitement de ledentation totale. Ed. J. Prelat, Paris, 1964.
164. SCHAJOWICZ F., ACKERMAN L.V., SISSONS A.A. et al: Histological typing
of bone tumors. Geneva: World Health Organization, 1972.
276
167. SCHOKKER P.: Craniomandibular Disorders in headache patients.
Academisch Proefschrift. Department of Masticatory Function, Academic
Centre Amsterdam (ACTA), University of Amsterdam, Netherlands, 1989.
170. SERES - STURM L., NICOLESCU V., MATUSZ P.L.: Anatomie stomatologic
i cervico-oro-faciaI. Ed. Mirton, Timioara, 1997
175. SKOLNICK J., lRANPOUR B., WESTESSON P.L. et al.: Prepubertal trauma
and mandibular asimmetry in orthognathix surgery and orthodontic patients.
Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1994; 73 - 77.
177. SUCIU M., IEREMIA L., KELEMEN C., CODRUA NICOLESCU: The
Therapy of the Subtotal Edentation by Overdenture in Diabetic Patients
Stomatologia Mureean journal- vol. 1, nr.1-2, Jun.2000.
179. THOMSEN R., BJUSTEN L.M., HANSSON H. A., BAGGE U.: Acute Synovitis
indiced by preformed imune complexe.
Scand. J. Rheumathology, 1986; 134-142.
180. TRAVELL J.G., SIMONS D.G.: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger
Point Manual. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983: 63-74.
277
181. TRISTARU T.: Tulburrile funcionale mioarticulare (etiopatogenie,
simptomaologie, diagnostic). Ed.Cerna, Bucureti, 1992.
186. YUNG J., CARPENTIER P., MARGUELLES - BONNET R., MEUNISSIER M.:
Anatomy of the temporo-mandibular joint and related structures in the frontal
plane. J. Craniomandib. Pract. 1990; 101 -107.
278
LIST DE ABREVIERI
279
RC Relaia centric
RMC Relaia miocemtric
SDDCM Sindromul disfuncional dureros craniomandibular
SNC Sistem nervos central
SO Stop ocluzal
SOF Sistem orofacial
TO Traum ocluzal
V Vestibular
280