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KLS

Diagnstico
cintico-funcional
e imaginologia -
membros inferiores e
coluna vertebral
Diagnstico cintico-
funcional e imaginologia
- membros inferiores e
coluna vertebral

Srgio de Souza Pinto


2016 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida ou transmitida de qualquer
modo ou por qualquer outro meio, eletrnico ou mecnico, incluindo fotocpia, gravao ou qualquer outro tipo
de sistema de armazenamento e transmisso de informao, sem prvia autorizao, por escrito, da Editora e
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Reviso Tcnica
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Editorial
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Andr Augusto de Andrade Ramos
Cristiane Lisandra Danna
Diogo Ribeiro Garcia
Emanuel Santana
Erick Silva Griep
Lidiane Cristina Vivaldini Olo

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Pinto, Srgio de Souza


P659d Diagnstico cintico-funcional e imaginologia: membros
inferiores e coluna vertebral / Srgio de Souza Pinto.
Londrina : Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2016.
192 p.

ISBN verso impressa 978-85-8482-662-9

1. Fisioterapia. 2. Diagnstico por imagem. 3. Anatomia.


I. Ttulo.
CDD 617.5

2016
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 Parque Residencial Joo Piza
CEP: 86041-100 Londrina PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
Homepage: http://www.kroton.com.br/
Sumrio

Unidade 1 | Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico


por imagem. Avaliao da escoliose 7

Seo 1.1 Anatomia e noes de exames por imagens da coluna


cervical 9
Seo 1.2 ngulo de Cobb 19
Seo 1.3 Palpao e inspeo da coluna cervical 29
Seo 1.4 Provas e testes 39

Unidade 2 | Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico fun-


cional e diagnstico por imagem 51

Seo 2.1 - Anatomia e noes de exames por imagens da coluna


torcica e caixa torcica 53
Seo 2.2 - Palpao e inspeo da coluna torcica 63
Seo 2.3 - Anatomia e noes de exames por imagens da coluna
lombar 73
Seo 2.4 - Palpao e inspeo da coluna lombar 83

Unidade 3 | Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 95

Seo 3.1 - Postura e densitometria ssea 97


Seo 3.2 - Anatomia e noes de exames por imagens do quadril 109
Seo 3.3 - Palpao e inspeo do quadril 121
Seo 3.4 - Utilizao de testes 131

Unidade 4 | Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e


diagnstico por imagem 143

Seo 4.1 - Anatomia e noes de exames por imagens do joelho e coxa 145
Seo 4.2 - Palpao e inspeo da coxa e joelho 155
Seo 4.3 - Anatomia e noes de exames por imagens do tornozelo 165
Seo 4.4 - Palpao e inspeo do tornozelo 179
Palavras do autor

Prezado aluno,

Ao ingressar nesta nova proposta de estudo esperamos, que ao final deste livro
didtico, voc tenha uma grande quantidade de informaes importantes que
sero fundamentais para o seu futuro como profissional fisioterapeuta, membro
de uma das profisses da rea da sade que voc escolheu.

Neste livro voc ter acesso a todas as informaes relacionadas ao Diagnstico


Cintico-Funcional e Imaginologia de Membros Inferiores e Coluna Vertebral, por
meio da diviso dos vrios assuntos em unidades que so:

- Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao


da escoliose.

- Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico-funcional e diagnstico


por imagem.

- Quadril: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem.

- Joelho, coxa, tornozelo e p: avaliao fsico-funcional e diagnstico por


imagem.

Na unidade em que o tema coluna cervical abordado sero trabalhados os


seguintes itens: avaliao fsico-funcional e elaborao do diagnstico com anlise
imagiolgica; contedo de anatomia e noes de exames por imagens da coluna
cervical; ngulo de Cobb; palpao e inspeo da coluna cervical; provas e testes.

Na unidade sobre coluna dorsal e lombar/caixa torcica sero trabalhados os


seguintes itens: avaliao fsico-funcional e elaborao do diagnstico com anlise
imagiolgica; contedo de anatomia e noes de exames por imagens da coluna
torcica e caixa torcica; palpao e inspeo da coluna torcica; anatomia e
noes de exames por imagens da coluna lombar e palpao; inspeo da coluna
cervical.

Na unidade em que o quadril ser abordado, os seguintes itens sero


trabalhados: avaliao fsico-funcional e elaborao do diagnstico com anlise
imagiolgica; contedo de postura e densitometria ssea; anatomia e noes de
exames por imagens do quadril; palpao e inspeo do quadril; utilizao de testes
Joelho, coxa, tornozelo e p so os temas da ltima unidade deste livro didtico,
cujos itens trabalhados sero os seguintes: avaliao fsico-funcional e elaborao
do diagnstico com anlise imagiolgica; contedo de anatomia e noes de
exames por imagens do tornozelo; palpao e inspeo do tornozelo; anatomia e
noes de exames por imagens do joelho e coxa e palpao; inspeo do joelho
e coxa.

Em cada seo deste livro ser apresentada uma situao-problema que estar
envolvida com a avaliao e reabilitao fisioteraputica nas reas ortopdica,
traumalgica e esportiva em ambulatrios, clnicas e clubes.

A sua participao nesta disciplina muito importante, por isso, fundamental


que leia sempre todas as indicaes disponveis neste livro didtico.

Podemos iniciar? Boa sorte para voc nesta nova jornada.


Unidade 1

Coluna cervical: avaliao


fsico-funcional e diagnstico
por imagem. Avaliao da
escoliose

Convite ao estudo

Nesta unidade, vamos trabalhar com coluna cervical, avaliao fsico-


funcional e diagnstico por imagem, avaliao da escoliose por meio dos temas:

Anatomia e noes de exames


por imagens da coluna cervical

ngulo de Cobb

Conhecer e aplicar os mtodos


de avaliao da coluna cervical
Palpao e inspeo da coluna
cervical

Provas e testes

A competncia geral desta disciplina conhecer os mtodos de


avaliao cintico-funcional e de diagnstico por imagem de membros
inferiores e coluna vertebral.

A competncia tcnica desta unidade conhecer e aplicar os mtodos


de avaliao da coluna cervical.

Os objetivos de aprendizagem da unidade esto relacionados com:


U1

- Conhecer as principais estruturas anatmicas da coluna cervical.

- Desenvolver habilidade de anlise de exames por imagens.

- Mensurar adequadamente o ngulo de Cobb.

- Desenvolver sua habilidade de inspeo e palpao das estruturas da


coluna cervical.

- Desenvolver sua habilidade de escolha e realizao dos principais


testes e provas para a coluna cervical.

Marcos um fisioterapeuta recm-formado por uma universidade


muito respeitada no meio acadmico e profissional. Conseguiu, trs
meses depois de sua colao de grau, uma boa oportunidade para
trabalhar em uma clnica de reabilitao. O proprietrio da clnica, que
tambm professor universitrio, lhe deu a oportunidade de auxiliar em
suas aulas na mesma universidade em que o fisioterapeuta se formou.
Marcos ficou muito entusiasmado, pois vai conseguir clinicar sem perder
contato com a vida acadmica.

Em cada seo desta unidade voc vai acompanhar a histria desse


novo profissional da rea da sade e vai ajud-lo a resolver as situaes-
problemas conseguindo respostas, juntamente com ele, por meio de
todos os recursos que esto disponveis para voc no livro didtico, na
webaula e nas leituras que sero sugeridas.

Preparado? Ento vamos comear. Boa sorte em todo o seu percurso.

8 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Seo 1.1

Anatomia e noes de exames por imagens da


coluna cervical
Dilogo aberto
Marcos um fisioterapeuta recm-formado, que teve a felicidade de iniciar
sua carreira trs meses depois da sua colao de grau, alm de trabalhar em
uma clnica ele vai acompanhar seu chefe em algumas aulas na universidade em
que o fisioterapeuta estudou. Na sua atividade principal, clnica, ele recebeu o
encaminhamento de um paciente, ARJ, do sexo masculino, 34 anos, escrivo de
polcia, que apresentava o diagnstico mdico de cervicalgia, porm, com alguns
sintomas a mais como nuseas, vertigens e dor dentro do olho (globo ocular
esquerdo). Na avaliao, as alteraes encontradas foram: tenso no msculo
trapzio e escaleno bilateral, presena de costela cervical, perda de curva cervical
associada a um desvio lateral de cabea. O paciente no apresentava nenhuma
outra patologia, apenas mencionou que tinha dor de cabea na parte frontal no
final do dia em virtude do uso contnuo do computador e ter que se aproximar
muito da tela, por causa de sua dificuldade em ler de longe.

Com base em todas estas informaes, quais seriam as principais estruturas


envolvidas e como se explica a sintomatologia?

Todos os contedos que sero abordados iro ajudar bastante voc a pensar o
que pode estar ocorrendo com esse primeiro paciente de Marcos. Estabelecendo
um raciocnio lgico sobre as estruturas afetadas e os sinais e sintomas apresentados
pelo paciente.

Podemos prosseguir?

No pode faltar

Coluna vertebral viso anatmica geral

Voc sabia que a coluna vertebral apresenta quatro curvaturas sagitais, cervical,
torcica, lombar e sacral? Elas se formam a partir do momento em que o indivduo

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 9


U1

comea a sentar, comeando a ter as curvas completas quando ficar na posio


ortosttica. As curvaturas torcica e sacral so denominadas primrias porque
apresentam a mesma direo da coluna vertebral fetal, decorrentes da diferena de
altura entre as partes anteriores e posteriores dos corpos vertebrais. As curvaturas
cervical e lombar aparecem aps o nascimento e decorrem da diferena de
espessura entre as partes anteriores e posteriores dos discos intervertebrais.

Caractersticas das vrtebras

A coluna cervical (esqueleto axial do pescoo que Figura 1.1 | Anatomia cervical
suporta a cabea) composta por 7 vrtebras, 3 atpicas
atlas (C1), xis (C2) e a stima proeminente (C7) e
4 tpicas. As tpicas contm componentes estruturais
que so comuns a todas as vrtebras: corpo vertebral
e arco vertebral, processos transverso, espinhoso
e articular, lminas, pedculos e forame vertebral.
As sete vrtebras cervicais formam um arcabouo
flexvel para o pescoo e um suporte para a cabea.
O tecido sseo das vrtebras cervicais mais denso
do que o encontrado em vrtebras de outras regies Fonte: <http://www.istockphoto.com/
e, com exceo das vrtebras da regio coccgea, photo/cervical-vertebrae-5-views-
xxxl-gm136191628-12728637>. Acesso
as vrtebras cervicais so as menores. As vrtebras em: 26 fev. 2016.
cervicais se distinguem pela presena de um forame transversrio em cada
processo transverso. As artrias e veias vertebrais passam atravs dessas aberturas
ao contriburem para o fluxo sanguneo ligado ao encfalo. Clinicamente, a artria
vertebral, quando sofre algum tipo de presso pela estrutura ssea da vrtebra
ou por demais tecidos locais, promove sinais e sintomas como tontura, nusea,
alterao visual e dores nas reas occipital, temporal e no globo ocular.

Assimile

Vrtebras atpicas: so as que possuem uma morfologia diferenciada das


demais, sendo na cervical C1, C2 e C7.

Atlas a primeira vrtebra cervical e o crnio repousa sobre ela, no tem


espinha nem corpo. Consiste apenas de duas massas laterais conectadas por um
arco anterior curto e um arco posterior longo. xis a segunda vrtebra cervical,
e recebe esse nome porque forma um piv (processo odontoide ou dente) em
torno do qual o atlas gira, levando consigo o crnio. A stima vrtebra cervical
conhecida como vrtebra proeminente, possui um processo espinhoso longo,
visvel na anatomia de superfcie, principalmente com o pescoo flexionado (Figura
1.1).

10 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Reflita

Quais as dificuldades para a realizao de palpao, inspeo, testes


especiais em estruturas pequenas e sempre cercadas por msculos,
muitas vezes tensos, o que dificulta ainda mais a avaliao? Que cuidados
devemos ter?

O componente articular da C1 e C2 diferencia das demais vrtebras cervicais,


sendo a articulao atlantoccipital (occipital/C1) uma articulao sinovial bilateral
entre a faceta articular superior da massa lateral do atlas e o cndilo occipital
correspondente. Funciona, em conjunto, como uma articulao elipsoidal. A
articulao atlantoaxial (C1/C2) composta por trs articulaes sinoviais: duas
laterais e uma mediana. As laterais so sinoviais planas entre os processos articulares
opostos de atlas e xis. A mediana comporta-se como um piv e est entre o arco
anterior do atlas e o processo odontoide do xis. Estas estruturas, juntamente com
as demais vrtebras cervicais, so mantidas no local por um poderoso sistema de
ligamentos.

Vamos ver agora outras estruturas Figura 1.2 | Anatomia da coluna cervical
anatmicas com importante relao com
a coluna cervical.

A coluna cervical representa um elo


estrutural entre a cabea e o tronco e
possui estruturas muito importantes para
o funcionamento de vrios sistemas
do corpo. Muitas estruturas essenciais
emanam da raiz do pescoo. Entre elas
esto relevantes estruturas vasculares
(artrias cartidas comuns, artrias e
veias subclvias, tronco braquioceflico
e suas veias), respiratrias (traqueia e
laringe), digestivas (esfago), neurais
Fonte:<http://www.istockphoto.com/photo/
(tronco simptico, nervo frnico, nervo back-view-of-cieculatory-system-gm177428142-
vago) e endcrinas (glndulas tireoide e 21325013?st=33035d3>. Acesso em: 26 fev. 2016.
paratireoide). Todas essas estruturas podem sofrer uma alterao em virtude de
um movimento de chicote do pescoo, gerando vrias disfunes (Figura 1.2).

Destaca-se a relao muito importante entre a coluna cervical (C1 e C2) com a
articulao temporomandibular (ATM), fazendo com que na avaliao e reabilitao
da cervical sejam fundamentais aes sobre a ATM, assim como o inverso. Relao
assegurada pelas aes musculares da musculatura da cabea, face e do pescoo

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 11


U1

alm dos aspectos neurofisiolgicos. Articulao temporomandibular pertence


ao complexo manducatrio (formado por ATM, dentes, gengivas, lngua e toda a
musculatura ao seu redor BRICOT, 1999).

Pesquise mais
Leia o artigo O efeito de tcnicas de terapias manuais nas disfunes
craniomandibular para melhor entendimento da relao ATM e cervical.
Disponvel em: <www.rbcms.com.br/exportar-pdf/5/v1n1a03.pdf>.
Acesso em: 30 mar. 2016.

As principais estruturas possveis de serem palpadas so os processos


espinhosos de C2, C3, C4, C5, C6 e C7. Seus espaos articulares e a musculatura so:
esternocleidomastoide, trapzio, escaleno e paravertebrais cervicais. Importante
verificar a tenso destes msculos, os espaos entre as vrtebras, a posio e
mobilidade das vrtebras.

Exames por imagens

A avaliao de imagens da coluna cervical pode ser dificultada se no forem


realizadas todas as incidncias necessrias, pois dependendo da histria do
paciente uma incidncia no ser o suficiente para esclarecimento do quadro.
As incidncias anterior, posterior e lateral na posio neutra so as mais usadas,
mas nem sempre as trs so feitas juntas. Em algumas alteraes, decorrentes
do movimento de chicote (entorse cervical), necessrio a incidncia lateral
ou perfil na posio de flexo e extenso para observar a estabilidade cervical.
Esta avaliao denominada dinmica, obtida com a cervical em posio de
hiperflexo e hiperextenso com a finalidade de identificar se esta instabilidade
ocorre por doena degenerativa ou artropatias inflamatrias (artrite reumatoide),
alm de eventual instabilidade aguda ps-traumtica. Esta avaliao pode estar
comprometida em virtude da possvel presena de leso neurolgica. Durante as
manobras de posicionamento podemos desestabilizar ainda mais o local, sendo
necessrio substituir o exame de raio-X pela ressonncia magntica. As radiografias
de incidncia bsica so anteroposteriores (AP), perfil e as oblquas (com rotao
de 45). As incidncias AP e oblqua tm como uma de suas finalidades avaliar as
articulaes uncovertebrais, em relao aos forames de conjugao neurais (sada
do tronco nervoso).

12 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Outra incidncia a perfil da transio cervicotorcica Figura 1.3 | Vista perfil em


(nadador). O objetivo identificar melhor a transio extenso
cervicotorcica quando no for possvel visualizar a C7 e
T1 na incidncia clssica de perfil ou na suspeita de que a
leso est na vrtebra torcica superior.

Algumas fraturas so apenas verificadas na posio


oblqua. a melhor forma de se observar a C1, C2 e a
transoral (boca aberta) permitindo uma boa visualizao
do processo odontoide, corpo, de massas laterais e
articulaes interapofisrias. A incidncia transoral
permite uma avaliao melhor do processo odontoide
em relao ao arco anterior de C1. A distncia entre estas
Fonte: <http://www.istockphoto.
estruturas no deve ser maior que 3 mm em adultos e 5 com/br>. ID da imagem: 23313492.
Acesso em: 30 maio. 2016.
mm nas crianas, conforme Figuras 1.3, 1.4 e 1.5.
Figura 1.4 | Raio X cervical

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=7385>. Acesso em:


26 fev. 2016.

Figura 1.5 | Raio X cervical

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spine-injuries/view-item?ItemID=7386>. Acesso


em: 26 fev. 2016.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 13


U1

Observar nas imagens primeiramente os corpos vertebrais (presena


de ostefitos, deformidades, fraturas), processos transversos e espinhosos
(posicionamento), forame de conjugao (diminuio de espao), simetria
de espao entre corpos vertebrais, articulaes interfacetrias, articulao
atlantoccipital, desvios, alterao de densidade.

O uso da tomografia computadorizada (TC) e da ressonncia magntica


(RM) permite uma avaliao bem criteriosa sobre o segmento avaliado. Ajuda no
diagnstico de vrias alteraes clnicas da coluna vertebral e medula espinhal,
como cistos, tumores, infeces, cnceres, hrnias, entre outros. Na regio da
coluna cervical os motivos mais comuns para realizao destes exames so a
presena de possveis leses aps um acidente, podendo ser solicitados tambm
em casos de suspeita de hrnia discal, defeitos de nascimento, pequenas fraturas
e tumores (Figura 1.6 e 1.7).

Figura 1.6 | Ressonncia magntica cervical presena de hrnia discal

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/cervical-spinal-cord-trauma-and-cervical-disc-herniation/view-
item?ItemID=77457>. Acesso em: 26 fev. 2016.

14 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Figura 1.7 | Tomografia computadorizada hrnia discal

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/cervical-disc-herniations-with-impingement-of-the-spinal-
canal/view-item?ItemID=1173>. Acesso em: 26 fev. 2016.

Exemplificando

As alteraes da coluna cervical necessitam de uma avaliao muito


detalhada e profunda para a identificao do fator causal da disfuno.
Por exemplo, paciente que vai ao consultrio em virtude de dores e
tenso em trapzio. necessrio verificar a origem do processo, podendo
ter sido apenas uma postura inadequada, uma alterao de mobilidade
vertebral ou simplesmente ele mope e no usa culos. Muitas vezes a
busca pela informao para no meio da avaliao por falta de experincia
e conhecimento sobre a disfuno.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 15


U1

Sem medo de errar

Recordamos que Marcos fisioterapeuta recm-formado, que teve a felicidade


de iniciar sua carreira trs meses aps sua colao de grau. Alm de trabalhar
em uma clnica ele vai ajudar seu chefe em algumas aulas na universidade em
que o fisioterapeuta estudou. Na sua atividade principal, clnica, ele recebeu o
encaminhamento de um paciente ARJ, do sexo masculino, 34 anos, escrivo de
polcia, que apresentava o diagnstico mdico de cervicalgia, porm, com alguns
sintomas a mais como nuseas, vertigens e dor dentro do olho (globo ocular
esquerdo). Na avaliao, as alteraes encontradas foram: tenso no msculo
trapzio e escaleno bilateral, presena de costela cervical, perda de curva cervical
associada a um desvio lateral de cabea. O paciente no apresentava nenhuma
outra patologia, apenas mencionou que tinha dor de cabea na parte frontal no
final do dia, devido ao uso contnuo do computador e ter que se aproximar muito
da tela, em virtude da dificuldade em ler de longe.

[...] paciente do sexo masculino, 34 anos, escrivo de polcia, que apresentava


o diagnstico mdico de cervicalgia [...]

- O diagnstico mdico de cervicalgia no esclarece o fator causal do processo


pelo qual passa este paciente, podendo ser vrias as causas.

[...] porm, com alguns sintomas a mais como nuseas, vertigens e dor dentro
do olho (globo ocular esquerdo).

- Esta sintomatologia tem relao direta com a compresso da artria vertebral


na altura das vrtebras cervicais C1 e C2.

"Na avaliao, as alteraes encontradas foram: tenso no msculo trapzio


e escaleno, presena de costela cervical, perda de curva cervical associada a um
desvio lateral de cabea.

- A costela cervical uma alterao congnita, nasce com o indivduo. Caso


fosse responsvel por alguma compresso desencadeadora do processo, a
sintomatologia teria sido mais precoce. A compresso da costela cervical ocorre
no plexo braquial, sendo a sintomatologia para membro superior e no pescoo
e cabea.

Os desvios posturais observados seriam suficientes para comprimir a passagem


da artria vertebral.

O paciente no apresentava nenhuma outra patologia, apenas mencionou


que tinha dor de cabea na parte frontal no final do dia, devido ao uso contnuo
do computador e ter que se aproximar muito da tela, em virtude da dificuldade
em ler de longe.

16 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

- Isso caracteriza um dficit visual (miopia) o qual acarreta a alterao de sua


postura, promovendo um aumento de tnus muscular, instabilizando a coluna
cervical e gerando um processo compressivo sobre a artria vertebral.

Ateno

Toda identificao dos processos causais das patologias deve ser feita de
maneira que se possa a analisar no apenas a patologia, mas, tambm,
todo o contexto do paciente.

Avanando na prtica

Reavaliando o paciente diariamente

Durante o processo de reabilitao de Antnio, Marcos lembrou da


necessidade de estar reavaliando seu paciente constantemente, para verificar se a
conduta escolhida estaria atingindo seus objetivos. Nesse processo ele teve muita
dificuldade na anlise de imagem que Antnio realizou a pedido de seu mdico.
Sua maior dificuldade seria em estabelecer o que o normal de se observar com
relao aos espaos entre os corpos vertebrais, por exemplo. Porm o que deixou
Marcos mais preocupado foi que no laudo do raio-X (RX) constava a presena de
hrnia discal, assinado pelo tcnico do dia.

- Existe algum valor normativo para os espaos entre as vrtebras? Posso


considerar o laudo do RX confivel?

Lembre-se

Os exames de imagens possuem funes especficas quanto


verificao dos tecidos.

Resoluo da situao-problema

Sim. A curva lordtica cervical gira em torno de 30 a 35 na posio neutra.

Os exames de imagens tm a capacidade de nos mostrar as estruturas internas


em relao ao seu estado, patologias ou disfunes. Porm, esses exames tm
algumas limitaes: no raio-X no possvel observar tecidos moles na maioria
das vezes, a no ser na presena de calcificaes ou pelo uso de contraste
(arteriografia) no local ou processos inflamatrios exuberantes, aparecendo na

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 17


U1

imagem uma nvoa sobre o tecido sseo. No caso da preocupao de Marcos


em relao hrnia de disco ele pode ficar mais calmo, visto que esse exame no
tem condies de demonstrar uma extruso discal.

Faa voc mesmo

- Procure em livros de anatomia todas as estruturas da coluna cervical:


ossos, ligamentos e msculos.

- Reveja os mitomos e dermtomos relacionados cervical.

- Lembre de uma situao em seu dia a dia que o permita refletir sobre
uma avaliao interpretada de uma forma inadequada.

Faa valer a pena


1. Em qual vrtebra cervical no possvel palpar o processo espinhoso?
a) C1.
b) C2.
c) C3.
d) C4.
e) C5.

2. Assinale a alternativa que apresente as trs vrtebras atpicas:


a) C1, C2 e C3.
b) C2, C5 e C7.
c) C1, C2 e C7.
d) C1, C5 e C7.
e) C3, C6 e C7.

3. Assinale a alternativa que contm a vrtebra que possui funo de piv


na coluna cervical:
a) C1.
b) C2.
c) C3.
d) C4.
e) C7.

18 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Seo 1.2

ngulo de Cobb

Dilogo aberto

Marcos um fisioterapeuta recm-formado e teve a felicidade de iniciar sua


carreira trs meses aps sua colao de grau. Alm de trabalhar em uma clnica, vai
acompanhar seu chefe em algumas aulas na universidade em que o fisioterapeuta
estudou. Lembramos que seu primeiro paciente, ARJ, continua seu tratamento
com ele. Foi solicitado ao paciente um raio-X de coluna para uma anlise mais
apurada sobre o caso, em que foi observada uma escoliose em S. Como Marcos
ainda recm-formado, no sabe se prioriza a escoliose ou o problema anterior.

Com base nessas informaes, Marcos deveria se preocupar mais em diminuir


a escoliose de ARJ? Como o ngulo de Cobb poderia ajudar na reabilitao de um
paciente? Quais as possveis causas da escoliose?

Todos os contedos que sero abordados iro ajudar bastante voc a pensar
o que Marcos pode estar fazendo com seu primeiro paciente diante desta nova
informao, a escoliose. Voc deve procurar analisar todos os aspectos envolvidos
em relao patologia e ao contexto do paciente.

No pode faltar

A escoliose uma alterao postural comum, principalmente em jovens,


porm, os adultos tambm apresentam esse problema.Geralmente, o adulto com
escoliose j apresenta o problema desde a infncia ou desde a adolescncia. Era
muito comum acreditar que esta alterao postural era um simples desvio da coluna
para a lateral e que simples exerccios de alongamento iriam resolver o problema.
Hoje sabemos que a escoliose no puramente um desvio lateral e to pouco

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 19


U1

fcil de resolver apenas com exerccios de alongamento. Figura 1.8 | Imagem


Como sabemos, para uma boa reabilitao necessria Radiolgica de Escoliose
uma excelente avaliao, para isso, precisamos estar
atentos ao padro postural, aos exames de imagens,
s verificaes angulares desse desvio e, tambm, ao
conhecimento terico mais profundo da escoliose. A
Figura 1.8 mostra a imagem radiolgica de uma escoliose.

A definio de escoliose pode ser dada como desvio


tridimensional da coluna, em virtude de apresentar
alteraes anteroposterior, lateral e rotacional. A rotao
vertebral um dado fundamental para a definio
do desvio como escoliose, j que alguns indivduos
apresentam uma inclinao lateral da coluna sem rotao
da vrtebra, chamado de atitude escolitica. Outra
diferena importante entre atitude e escoliose o fato de
que na inclinao de coluna as vrtebras sofrem rotao
e no dar mais espao entre as palavras, voltando para a
posio neutra. Na escoliose, esse comportamento da
vrtebra est comprometido por ela j apresentar um
grau de rotao, que vai aumentar a inclinao mas no
voltar ao alinhamento normal durante o retorno da
posio, o que faz com que o processo de reabilitao Fonte: <http://www.istockphoto.
com/br/514178805-47481900>.
da escoliose no consiga proporcionar uma recuperao Acesso em: 1 fev. 2016.
de 100%. Na atitude escolitica isso j se torna possvel,
pois a vrtebra ainda mantm sua funcionalidade.

Esse desvio pode apresentar-se em virtude de alteraes em membros inferiores,


como uma descarga de peso assimtrica, diferena de tamanho entre membros,
sendo denominado ascendente. Alteraes que ocorrem no sistema esqueltico
na regio do ombro, cabea e trax (cicatriz, traumas, disfunes da articulao
temporomandibular) tambm podem dar origem escoliose, esta denominada
descendente.

Essas alteraes podem apresentar-se com o formato da letra C ou da letra


S, quando apresentam compensaes. Nas duas situaes o paciente pode
mencionar a presena de dor, ou no. Uma das causas dessa sintomatologia ocorre
quando a coluna comea a perder funcionalidade, especificamente mobilidade.
Nessa condio ela pode ser chamada de escoliose afuncional ou estruturada e
escoliose funcional ou no estruturada.

Outro dado importante a descrio da curva escolitica com base na sua


convexidade, por exemplo: escoliose lombar direita (a curva apresenta-se na
lombar com convexidade para a direita).

20 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

utilizada tambm para esse mesmo padro de desvio Figura 1.9 | Imagem
a seguinte denominao: escoliose destro/convexa corporal da escoliose
lombar.

A avaliao da escoliose contempla dois momentos,


o exame fsico e o exame de imagens. O exame fsico
realizado por meio da avaliao postural do indivduo,
que deve estar com roupa adequada e bem orientado.
Na avaliao postural devemos ser objetivos e no
influenciar o posicionamento do paciente falando em
voz alta as alteraes observadas, ele pode tentar corrigir.
No demora muito para que o paciente se canse e oscile
a postura por fadiga. No se deve pedir para o indivduo
mudar deposio, mas para o fisioterapeuta rodar em
volta dele. O simetrgrafo ou o fio de prumo so dois
equipamentos que podem auxiliar na visualizao das
alteraes posturais. A Figura 1.9 mostra um padro
escolitico.

Na avaliao postural devemos observar as seguintes Fonte: <http://www.istockphoto.


com/br/185217261-19750489/>.
estruturas: 1. na vista posterior observar a parte central das Acesso em: 10 mar. 2016.
costas, a linha espondilea, corresponde aos processos
espinhosos das vrtebras que devem estar alinhados, no apresentar desvios
laterais; 2. o nvel dos ombros que devem estar alinhados, pois o desvio lateral
favorece a elevao de um e o abaixamento de outro; 3. o nvel da cintura plvica
tambm deve estar alinhado, pois o desvio lateral favorece a elevao de um e o
abaixamento de outro.

Assimile

Quando a elevao do ombro esquerdo ocorre juntamente com a


elevao do quadril direito, sugere-se uma escoliose com padro C;
quando o ombro e quadril esto elevados do mesmo lado indicativo de
uma escoliose no padro S.

4. assimetria do tringulo formado entre o bordo medial do antebrao e


brao com a cintura plvica, que se torna maior no lado cncavo da curvatura
escolitica, denominado ngulo de Tales; 5. assimetria do relevo posterior das
costelas, denominado Giba (esta alterao pode ser observada melhor quando
o paciente flexiona o tronco para a frente, conhecida como teste de Adam); 6.
diferena de comprimento de membros inferiores, podendo ser uma causa da
escoliose (diferena real: espinha ilaca anterossuperior at malolo interno) ou
uma consequncia (medida aparente: umbigo at malolo interno);

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 21


U1

Reflita

A Giba ocorre em decorrncia das rotaes vertebrais presentes na


escoliose. Na rotao da vrtebra as costelas que se articulam com
ela rodam posteriormente em um dos lados, elevando a regio.
Consequentemente poderemos observar tambm assimetria de caixa
torcica anterior, porm, esse achado s ocorre na regio torcica.

7. perimetria muscular de coxa (a escoliose favorece a descarga de peso


assimtrico em membros inferiores, podendo promover a perda de fora no
segmento mais curto).

Pesquise mais
No link a seguir voc vai ter acesso ao artigo da Revista Brasileira de
Fisioterapia, denominado Avaliao quantitativa da escoliose idioptica:
concordncia das mensuraes da gibosidade e correlaes com
medidas radiolgicas. FERREIRA, D. M. A; DEFINO, H. L. A. Avaliao
quantitativa da escoliose idioptica: concordncia das mensuraes da
gibosidade e correlaes com medidas radiolgicas. Revista Brasileira de
Fisioterapia, v. 5, n. 2, p. 73-86, 2001. Disponvel em: <www.rbf-bjpt.org.
br/files/v5n2/v5n2a05.pdf>. Acesso em: 10 mar. 2016.

Ainda, na avaliao fsica no podemos esquecer de verificar a mobilidade da


curva, a mobilidade vertebral, a capacidade pulmonar (algumas crianas apresentam
dificuldade em realizar atividade fsica em funo do comprometimento da
expansibilidade torcica) e a presena de alguma disfuno neurolgica que vai
provocar o desvio (quando a escoliose severa em crianas muito jovens).

Reflita

Indivduos que possuem escoliose na fase adulta no precisam ser


trabalhados em virtude de no terem como apresentar evoluo positiva
do quadro. Podemos sempre afirmar isso, ou apenas em situaes mais
especficas, ou um pensamento errado?

22 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Na avaliao da escoliose usamos medidas para determinar algumas


caractersticas importantes, como gravidade da curva, que determina a necessidade
de interveno fisioteraputica, uso de colete, necessidade de cirurgia e curva
principal. Para isso, utilizado um mtodo para obter o ngulo de desvio lateral
da coluna, chamado Cobb. A obteno deste ngulo pode nos indicar algumas
iniciativas a serem tomadas em relao ao paciente, por exemplo:

- ngulos de 5 a 10, deve sofrer interveno.

- ngulos de 20 a 40, deve usar o colete de Milwaukee.

- ngulo acima de 40, tem indicao de cirurgia.

- O aumento muito rpido do ngulo de curvatura pode indicar o uso do colete


ou a interveno cirrgica sem atingir o grau mnimo para isso.

- A identificao do ngulo maior, no caso da escoliose em S, determina qual a


curva principal, dado importante para o direcionamento do tratamento.

A obteno do ngulo de Cobb feita atravs de RX, em que o mdico ou


o fisioterapeuta vai riscar a lpis a imagem de RX para obteno desse ngulo.
A princpio o RX para escoliose deve ser feito sempre no mesmo padro,
principalmente quando usado para controle de evoluo da escoliose, por
exemplo: realizar o exame de preferncia sempre com descarga de peso, com
o colete e sem o colete, no mesmo local e sempre no mesmo horrio. Existem
algumas orientaes que podem ser passadas para o paciente em relao a esse
controle, como fazer novas imagens a cada 6 meses ou a cada 3-5 centmetros de
crescimento do paciente (criana/adolescente).

Assimile

ngulo de Cobb: sua importncia est no fato de determinar a gravidade


do desvio, a curva dominante, e para controle radiolgico da escoliose,
com a finalidade de observar sua evoluo.

O RX deve ser colocado em um negatoscpio, deve-se localizar a vrtebra


limite superior (VLS): vrtebra acima da vrtebra do vrtice, mais inclinada em
relao horizontal; vrtebra limite inferior (VLI): vrtebra abaixo da vrtebra do
vrtice, mais inclinada em relao horizontal. A partir disso deve ser passada uma
linha reta sobre a borda superior da VLS (1) e outra sobre a borda inferior da VLI (2).
Na juno (3) destas linhas anotado o ngulo de Cobb. Caso no tenha espao
no negatoscpio para traar as duas linhas, devemos traar parcialmente e depois
riscar duas linhas (4 e 5) perpendiculares aos dois primeiros traos em direo
central do RX. Na juno destas duas linhas (3) anotado o ngulo de Cobb. A
Figura 1.10 ilustra melhor.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 23


U1

Figura 1.10 | Ilustrao da medida do ngulo de cobb

Fonte: elaborada pelo autor.

Pesquise mais
Aproveite para ler o captulo 8, p. 171 do livro Coluna Vertebral,
conhecimentos bsicos. Disponvel em: <www.reumatologia.com.br/
PDFs/ColunaVertebral.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2016.

Exemplificando

Uma criana pode desenvolver a escoliose em virtude de um conjunto


de fatores, da mesma forma, vai apresentar uma evoluo positiva ou
negativa dependendo de como estes fatores so passveis de diminuio,
compensao ou correo.

Sem medo de errar

Com base nestas informaes, Marcos deveria se preocupar mais em diminuir


a escoliose de ARJ?

No. A escoliose apresentada pelo paciente j se encontra estruturada,


significando que as condutas para diminuio da escoliose no iro beneficiar
o paciente. Mas de forma secundria o paciente vai ser orientado para que no
surjam mais compensaes em virtude da escoliose, por meio de orientaes de
atividade de vida (AVD) e atividade de vida profissional (AVDP) e exerccios para
manuteno em clnica e depois para casa.

24 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Como o ngulo de Cobb poderia ajudar na reabilitao de um paciente?

Geralmente, o ngulo de Cobb ajuda na reabilitao de duas formas: na primeira,


direcionando o tratamento por meio de medies sobre os exames de controle
que, a depender do resultado, podem mostrar que o tratamento est surtindo
efeito ou no, observando o aumento ou diminuio da curva. Em segundo lugar,
o ngulo maior, no caso de escoliose em S, sugere que ela a dominante, assim,
podemos direcionar mais os exerccios para esse local.

Qual a causa da escoliose de ARJ?

Por ser tratar de uma escoliose estruturada, em um adulto, fica difcil determinar
o fator causal, agora.

Ateno

Os processos de escoliose, na maioria das vezes, so idiopticos (sem


causa definida), mas mesmo assim, durante o processo, as vrtebras
assumem uma nova forma para o corpo vertebral, que seria o formato em
cunha. Se esta alterao no for diminuda quando criana e adolescente,
na fase adulta, em virtude do fechamento dos anis de crescimento, o
osso manter esta deformidade. Esta nova caracterstica da vrtebra
impede a correo do desvio postural, mas possvel evitar que o desvio
venha a comprometer mais adiante outras estruturas do sistema.

Avanando na prtica

Rotao vertebral x convexidade

Descrio da situao-problema

Durante uma reunio clnica, Marcos ficou um pouco confuso quando alguns
colegas mais experientes, ao discutir o caso da escoliose de seu paciente, falavam
que a vrtebra torcica estava rodada para a direita e outros falavam que estava
rodada para a esquerda e todos concordavam. Ele pensou como possvel em
uma escoliose torcica com convexidade para a esquerda as vrtebras estarem
rodadas para os dois lados ao mesmo tempo.

Lembre-se

A gibosidade est diretamente relacionada rotao da vrtebra torcica.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 25


U1

Resoluo da situao-problema

A questo rotacional da vrtebra apresenta conceitos diferentes quanto


nomenclatura, porm, dizem a mesma coisa. Com uma curva torcica com
convexidade para a esquerda ocorre a rotao da vrtebra, que por uma questo
de ponto de referncia provoca uma dificuldade de entendimento. Quando dito
que a vrtebra rodou para a direita, o ponto de referncia o processo espinhoso.
Ao falar que a vrtebra rodou esquerda o ponto de referncia o processo
espinhoso que veio para posterior, trazendo junto as costelas e formando a giba.

Faa voc mesmo

Ter uma observao mais clnica ao olhar para as pessoas em sua volta
nas mais diversas situaes, procurando verificar o posicionamento
corporal que seja sugestivo de uma possvel escoliose.

Faa valer a pena

1. O conceito de escoliose sofreu alteraes durante os ltimos anos.


Hoje podemos dizer que trata-se de um desvio:
a) Unidimensional.
b) Bidimensional.
c) Tridimensional.
d) Lateral.
e) Anteroposterior.

2. A diferena de atitude escolitica e escoliose pode ser:


a) Sua evoluo.
b) Faixa etria mais comprometida.
c) Localizao.
d) Atividade.
e) Mais comum em mulher.

26 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

3. Qual alternativa corresponde ao principal problema da escoliose?


a) Inclinao da vrtebra.
b) Idade do paciente.
c) Desvio anteroposterior da vrtebra.
d) Sexo do paciente.
e) Rotao da vrtebra.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 27


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28 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Seo 1.3

Palpao e inspeo da coluna vertebral

Dilogo aberto

Vamos lembrar de Marcos, fisioterapeuta recm-formado, que teve a felicidade


de iniciar sua carreira trs meses aps sua colao de grau. Alm de trabalhar
em uma clnica, vai acompanhar seu chefe em algumas aulas na universidade em
que o fisioterapeuta estudou. Lembramos que seu primeiro paciente, ARJ, com
diagnstico mdico de cervicalgia, continua seu tratamento com ele, em quem foi
observada uma escoliose em S. Como Marcos ainda recm-formado, no sabe
se prioriza a escoliose ou a cervicalgia. Alm do RX, Marcos quer fazer um exame
fsico mais apurado, iniciando pela inspeo e depois a palpao. Diante desse
novo desafio, o que ele deve priorizar na inspeo e na palpao de ARJ?

Todos os contedos que sero abordados iro ajudar bastante voc a pensar
quais so as principais estruturas a serem inspecionadas e depois palpadas pelo
nosso colega Marcos. Procure analisar todos os aspectos envolvidos em relao
coluna e ao contexto do paciente.

No pode faltar

Inspeo da coluna cervical

Na inspeo desse segmento estaremos observando tambm outras


estruturas que possuem relao direta com a coluna cervical, como a articulao
temporomandibular (ATM). Depois deveremos fazer uma observao geral,
como: feridas; edema; cicatrizes; assimetria muscular de pescoo, cabea e face;
desalinhamento; a cabea pode estar rodada, inclinada ou protusa; pode estar
com hiperlordose cervical ou rotao); colorao. Isso vai ser realizado junto com
a inspeo postural da coluna e adjacncias.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 29


U1

O paciente vai estar em uma postura relaxada global e o avaliador ir executar


a verificao em todos os planos, anterior, posterior e lateral de forma esttica.
Durante a fase da avaliao vamos solicitar uma movimentao de coluna cervical
para verificar seu comportamento dinmico. Podendo investigar: quando e onde,
durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; o movimento que
aumenta a intensidade e a qualidade da dor; a quantidade de restrio observvel;
o padro de movimento; o ritmo e a qualidade do movimento; o movimento das
articulaes associadas; qualquer limitao e sua natureza.

Ser realizada tambm uma verificao dos movimentos de forma passiva, com
o auxlio do fisioterapeuta, com o objetivo de observar quando e onde, durante cada
um dos movimentos passivos, ocorre o incio de dor: se o movimento aumenta a
intensidade e a qualidade da dor; o padro de limitao do movimento; a sensao
final do movimento; o movimento das articulaes associadas; a amplitude de
movimento disponvel.

Esses movimentos apresentam uma amplitude considerada normal, sendo


diferente entre alguns autores, por exemplo:

- Flexo da coluna cervical: 0-65 (MARQUES, 2003) e 0-80/90 (MAGEE,


2002).

- Extenso da coluna cervical: 0-50 (MARQUES, 2003) e 0-70 (MAGEE, 2002).

- Flexo Lateral da coluna cervical: 0-40 (MARQUES,2003), 0-20/45 (MAGEE,


2002).

- Rotao da coluna cervical: 0-55 (MARQUES, 2003), 0-70/90 (MAGEE,


2002).

Devemos observar tambm a articulao temporomandibular, a cintura


escapular, cotovelo, punho e mo. Verificaremos principalmente a simetria
muscular dessas estruturas, bem como as dificuldades de movimento, o que pode
caracterizar alteraes de origem neurolgica.

Palpao da coluna cervical

A palpao das estruturas sseas pode ser realizada em decbito ventral ou


dorsal. No primeiro caso, o paciente deve estar com a cabea colocada no orifcio
da cabeceira da maca com os membros superiores relaxados ao longo do corpo.
No segundo caso, o paciente deve estar com a cabea apoiada sobre as duas
mos. Na dificuldade de realizar a palpao em virtude de uma hiperlordose
cervical, podemos deixar a coluna com leve flexo para facilitar a verificao.

30 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

No possvel palpar os ligamentos da coluna, nem com muita preciso


os processos transversos das vrtebras cervicais em funo da presena da
musculatura na regio. Porm, temos condies de palpar os processos
espinhosos com o polegar ou com o indicador de quase todas as vrtebras.
Apesar de no ser possvel a palpao com preciso desse segmento, poderemos,
por meio da palpao da rea referente aos processos transversos, descobrir se a
vrtebra encontra-se em alguma posio desfavorvel, como a rotao. Quando,
durante a palpao do processo transverso, sentirmos um lado mais rgido que o
outro (na maioria das vezes gerando dor ao toque), entendemos que a vrtebra
est rodada para este lado e que, portanto, esse processo transverso est mais
posterior.

Assimile

A hiperlordose cervical dificulta a palpao ssea das vrtebras,


independentemente do decbito, sendo necessrio deixar a coluna em
pequena flexo.

Precisamos organizar esse processo para que possamos lembrar quais as


principais estruturas a serem palpadas, procurando estabelecer links entre as
estruturas verificadas e possveis patologias. Na palpao iremos sempre verificar a
presena de dor, trofismo e mobilidade. Comearemos pela parte ssea (verificando
no apenas a coluna cervical, mas, tambm, crnio e face, esta ltima em funo da
ATM). Comeamos palpando a protuberncia occipital, os processos mastoideos
bilaterais na regio occipital do crnio. A presena de dor na regio de processo
mastideo sugere aumento de tenso de trapzio, que acaba deixando esta
regio com desconforto na palpao (ex.: contratura de trapzio). Continuamos
achando o meato acstico e, direcionando o dedo cerca de 1 cm para a frente,
encontramos a ATM, especificamente o cndilo da mandbula. Deve-se solicitar o
movimento de abertura (verificar abertura mxima at 5 cm) e fechamento da
boca, para que seja verificado o comportamento funcional da ATM o cndilo da
mandbula gira no eixo, desce e vai para anterior). Alm disso o fisioterapeuta deve
estar observando o comportamento da mandbula, como tamanho da abertura, se
apresenta algum deslocamento lateral, anterior ou posterior e, ainda, um pequeno
salto durante o movimento. importante verificar tambm a presena de algum
rudo durante o procedimento (provvel comprometimento do disco). A presena
destas alteraes sugerem distrbios temporomandibulares (DTM).

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 31


U1

Reflita

Considerando a relao direta entre a cervical e a ATM, o que ser


que ocorre nestas estruturas quando o indivduo faz uso de aparelhos
dentrios? Voc j reparou como comum o uso desses aparelhos,
inclusive como um modismo entre os jovens?

Iremos verificar toda a extenso da mandbula, Figura 1.11 |Palpao da C1


ramo, ngulo e corpo, assim como o osso maxilar,
zigomtico e arco zigomtico. Na regio inferior ao
corpo da mandbula temos os gnglios mandibulares
que podem estar ativos (dor e edema), o que provoca
uma sintomatologia de cervicalgia.

Posteriormente verificaremos as vrtebras cervicais


pela parte mdio posterior do pescoo, em que a
primeira vrtebra no possvel de ser palpada em
funo de sua posio e estrutura, ser encontrado
um espao no local. Em seguida possvel palpar
as vrtebras cervicais de 2 a 7. A primeira a ser
palpada a espinhosa de C2, em virtude do processo
Fonte: <http://www.istockphoto.com/
espinhoso da C1 ser um pequeno tubrculo alojado br/foto/crian%C3%A7a-olha-trustingly
-no-de-quiropraxia-de-exame-m%
mais profundamente. Esta vrtebra pode ser palpada C3%A9dico-de-mesa-gm184148098
lateralmente abaixo do processo mastoide (Figura 1.11). -16807922?st=_p_16807922>. Acesso
em: 24 mar. 2016.

Na palpao de C2 at T1 podemos observar a posio em lordose da curva


cervical e, em alguns casos, a presena de espinha bfida, principalmente da C3 a
C5. Nas C7 e T1 as espinhosas sero maiores que as demais. Posicionando os dedos
a 2 cm das espinhosas (lateralmente), eles estaro sobre as superfcies articulares
da vrtebra, nelas, comum gerarem dor. As vrtebras C5 e C6 so geralmente as
mais acometidas por patologias inflamatrias. Para uma localizao mais rpida
podemos lembrar que a terceira vrtebra cervical est na mesma linha do osso
hioide, que a cartilagem cricoide est entre a quarta e a quinta vrtebra cervical.

Durante a palpao das vrtebras, podemos j verificar sua mobilidade rotacional


e anteroposterior, atravs das tcnicas de presso transversa (PT) mobilidade
rotacional e a presso anterocentral (PAC) mobilidade anteroposterior. Essa
verificao deve ser feita em decbito ventral com o fisioterapeuta na cabeceira da
maca, devendo colocar os dois polegares sobre a espinhosa (PAC) e mobilizar para
inferior. Depois deve deslocar os dois polegares para as transversas (PT) e executar
a mesma manobra para inferior. Comparar a resposta funcional e a presena da
dor. O comprometimento funcional e/ou a dor podem sugestionar alteraes
musculares locais.

32 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Na face mais anterior inferior de pescoo podemos palpar as trs primeiras


costelas e a clavcula. Neste local temos a estrutura fossa supraclavicular,
chamada leigamente de "saboneteira anatmica". Na fossa feita a palpao da
primeira costela. Alguns pacientes podem apresentar uma alterao congnita
conhecida como costela cervical (cresce uma costela na stima cervical), o que vai
preencher a fossa supraclavicular, no permitindo a palpao da primeira vrtebra
torcica, alm de visualmente a fossa tambm no ser mais visualizada no local.
Isso pode promover uma compresso do plexo braquial, dando origem a uma
sintomatologia de cervicobraquialgia. Ainda na face anterior possvel palpar a
cartilagem cricoide, o osso hioide e as cartilagens traqueais.

Pesquise mais
Leia o artigo Efeitos da manipulao quiroprtica na amplitude de
movimento da coluna cervical em jogadores de futebol p. 39-49.
Disponvel em: http://quiropraxia.org.br/portal/rbq/rbq_vol_4_n_1.pdf.
Acesso em: 30 jun. 2016.

As principais estruturas moles a serem palpadas podem ser divididas


em anterior e posterior. Na regio anterior podemos mencionar o msculo
esternocleidomastideo, palpvel de sua origem at sua insero; ao longo da
borda medial desse msculo localizamos os gnglios cervicais; na mesma rea
possvel sentir a artria cartida. Na regio posterior observamos o msculo
trapzio de forma bem evidente nas suas fibras superiores, entre a linha nucal
e a espinha da escpula, chegando at a dcima segunda vrtebra torcica. H
a presena de mais gnglios na face anterior e lateral do msculo trapzio fibra
superior; o ligamento nucal se encontra a partir da protuberncia occipital at a
C7, ligadas em todos os processos espinhosos da coluna cervical. O relato de dor
nesta regio pode caracterizar alteraes posturais ou traumticas (mecanismo de
chicote cervical). Devemos avaliar tambm o msculo escaleno que fica entre as
vrtebras cervicais e a primeira costela, geralmente palpado na base do pescoo,
dentro da fossa supraclavicular (saboneteira anatmica). Em casos de sndrome do
escaleno (compresso do plexo braquial) ou respirao oral, ser uma rea muito
sensvel para o paciente.

importante lembrar que as estruturas moles da regio da ATM, face e crnio,


tambm devem ser verificadas, como: msculo masseter externo e interno,
msculo pterigideo interno, msculo temporal externo. O objetivo medir o
nvel de tenso, devendo ser solicitado ao paciente o fechamento da boca quando
estiver sendo verificada a musculatura externa. A regio interna da bochecha

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 33


U1

tambm uma estrutura importante a ser palpada, Figura 1.12 | Plexo braquial
visto que a presena de pequenas fibroses sobre ela
caracteriza que o paciente morde o local durante a
mastigao, comum na mordida cruzada.

Outra investigao importante na avaliao


cervical testar a sensibilidade, por meio da prpria
palpao, das reas correspondentes a cada nervo
de origem cervical (Figura 1.12). Por exemplo, a
presena de alteraes sensitivas (dor, parestesia,
anestesia) em determinados locais como:

- Parte superior do osso occipital: C2.

- Parte inferior do osso occipital descendo at


metade da coluna cervical, passando pelo pavilho Fonte: <http://www.istockphoto.
com/482831386-70309681>. Acesso em:
auditivo, regio de masseter e inferior ao corpo da 24 mar. 2016.
mandbula: C3.

- Regio posteroinferior da cervical, fossa supraclavicular: C4.

- Face lateral do brao: C5.

- Face lateral do antebrao, polegar, indicador e metade do dedo mdio: C6.

- Dedo mdio: C7.

- Dedos anular e mnimo, face medial do antebrao: C8.

- Face medial do brao: T1.

Exemplificando

O dermatografismo o mapeamento das regies inervadas pelos nervos


de origem cervical quanto ao seu aspecto sensorial. Durante a palpao
devemos observar estas reas (dor, parestesias), principalmente quando
o paciente relata dores irradiadas pelo brao e antebrao. O objetivo
determinar a origem da compresso. Estes dados sero depois associados
com a verificao de mitomos e tambm com os exames de reflexos.

No caso da investigao dos mitomos, ela pode ser feita durante a prpria
inspeo, quando o fisioterapeuta verifica a movimentao de cabea e
membros superiores. O fisioterapeuta vai solicitar ao paciente o movimento ativo,

34 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

correspondente a cada tronco nervoso, e constatar se ele consegue executar de


forma adequada cada um deles.

Sequncia dos movimentos e suas razes correspondentes:

1. C1 e C2: Flexo do pescoo.

2. C3: Flexo lateral do pescoo.

3. C4: Elevao do ombro.

4. C5: Abduo do brao.

5. C6: Flexo de cotovelo e extenso do punho.

6. C7: Extenso do cotovelo e flexo do punho.

7. C8: Extenso e desvio ulnar do polegar.

8. T1: Abduo do quinto dedo.

Sem medo de errar

Alm do RX, Marcos quer fazer um exame fsico mais apurado, iniciando pela
inspeo e depois a palpao. Diante desse novo desafio, o que ele deve priorizar
na inspeo e na palpao de ARJ?

Na verdade, nosso colega Marcos no tem que ter a preocupao de priorizar


algum teste, palpao ou inspeo. Ele deve realizar o exame de forma completa,
no deixando de verificar a inspeo de forma esttica e dinmica, fazer a palpao
de todas as estruturas sseas e moles, e to importante quanto as demais estruturas,
a verificao dos primeiros dados neurolgicos que podem ser checados no relato
do paciente associados aos movimentos realizados por ele e na palpao das reas
do dermtomo.

Ateno

O exame fsico de um paciente a parte fundamental de uma avaliao,


pois ele vai nos dar dados objetivos sobre a condio do paciente.
Desta forma o fisioterapeuta deve ter um olhar apurado (inspeo),
conhecimento anatmico (palpao) para que consiga sentir as estruturas
(treino) e realizar corretamente a avaliao, visto que a reabilitao
depende 100% da forma como o paciente foi avaliado.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 35


U1

Avanando na prtica

Pr-julgamento durante a avaliao cervical

Descrio da situao-problema

Paciente do sexo masculino, 32 anos, advogado, sedentrio, procura a


fisioterapia em virtude de uma cervicalgia com escala visual analgica da dor
(EVA) em 5. Na avaliao, feita de forma muito rpida, o fisioterapeuta verificou
muita tenso de trapzio fibra superior e esternocleidomastideo, com bastante
sensibilidade ao toque dos dois msculos. O paciente estava em posio antilgica
de inclinao e rotao de cabea. Relata que digita bastante e costuma no usar
travesseiro. Informa que dois ou trs dias atrs estava com forte sintomatologia
de gripe, porm, hoje, no apresenta os mesmos sintomas. Diante desse quadro,
o fisioterapeuta entendeu que ele tinha um torcicolo, sendo assim, iniciou o
tratamento com calor e massoterapia na regio da cervical, principalmente na rea
do trapzio e esternocleidomastideo. No dia seguinte o paciente compareceu
clnica com as dores cervicais na EVA em 9.

Lembre-se

A avaliao deve ter uma lgica e nunca ser interrompida no meio dela,
mesmo o fisioterapeuta acreditando que j saiba o que ele tem. Esta
atitude no permite que todo o contexto do caso seja verificado.

Resoluo da situao-problema

O fisioterapeuta no considerou a sintomatologia de gripe informada pelo


paciente. Os gnglios na rea cervical ficam ativos mesmo alguns dias depois dos
sintomas terem desaparecido. Esse dado, associado com a sensibilidade muito alta
ao toque de trapzio e esternocleidomastideo, sugere que essa cervicalgia seja
apenas o volume aumentado dos gnglios na regio levando a um desconforto
local. O calor e a massagem podem ter agredido estas estruturas e com isso
aumentou o processo no gnglio.

Faa voc mesmo

Procure inspecionar e palpar colegas que tenham qualquer sintomatologia


cervical para sentir as tenses musculares, a diminuio de mobilidade,
o aumento de gnglios (verificar pessoas com gripe ativa ou que tiveram
gripe h pouco tempo).

36 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Faa valer a pena

1. Qual vrtebra da coluna cervical o fisioterapeuta no consegue palpar


a espinhosa?
a) C1.
b) C2.
c) C3.
d) C4.
e) C5.

2. Na inspeo dos movimentos da coluna cervical iremos observar que


a amplitude de movimento de flexo, segundo alguns autores, est entre:
a) 50o e 70o.
b) 40o e 45o.
c) 65o e 90o.
d) 55o e 90o.
e) 30o e 80o.

3. Na inspeo dos movimentos da coluna cervical iremos observar que


a amplitude de movimento de flexo lateral, segundo alguns autores, est
entre:
a) 50o e 70o.
b) 40o e 45o.
c) 65o e 90o.
d) 55o e 90o.
e) 30o e 80o.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 37


U1

38 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Seo 1.4

Provas e testes

Dilogo aberto

Vamos novamente lembrar de Marcos, fisioterapeuta recm-formado, que


teve a felicidade de iniciar sua carreira trs meses aps sua colao de grau.
Alm de trabalhar em uma clnica, vai acompanhar seu chefe em algumas aulas
na universidade em que o fisioterapeuta estudou. Lembramos que seu primeiro
paciente, ARJ, com diagnstico mdico de cervicalgia, continuou seu tratamento
com ele, em quem foi observada uma escoliose em S. Como Marcos ainda
recm-formado, no sabia se priorizava a escoliose ou a cervicalgia. Alm do RX,
ele realizou um exame fsico mais apurado, iniciando pela inspeo e depois a
palpao, procurando priorizar as estruturas mais importantes.

Marcos tambm quer verificar as reais condies de fora muscular (FM) e


amplitude de movimento (ADM), para isso, ele precisa utilizar o teste de fora
muscular e a goniometria para levantamento dos dados. Mais uma vez, pela falta
de experincia, a mesma dvida surge: o que ele deve priorizar na prova de funo
muscular e na avaliao goniomtrica?

Todos os contedos que sero abordados iro ajudar bastante voc a pensar
quais so os principais msculos a serem testados e os movimentos a serem
avaliados pelo nosso colega Marcos. Agora, convidamos voc a analisar todos os
aspectos envolvidos em relao coluna e ao contexto do paciente.

No pode faltar

A goniometria a metodologia utilizada pelos fisioterapeutas para verificar a


amplitude de movimento articular. Usada para quantificar a limitao dos ngulos
articulares, permite, com estes dados, decidir qual a melhor forma de interveno
fisioteraputica para aquele momento e, ainda, os dados podem ser documentados
permitindo observar se a interveno escolhida est promovendo a melhora do
paciente. Sendo assim, podemos com esses resultados:

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 39


U1

- Determinar a presena ou no de disfuno.

- Ajudar a estabelecer um diagnstico.

- Ajudar na escolha dos objetivos do tratamento.

- Direcionar o uso de rteses (ex.: colar cervical).

- Avaliar a recuperao funcional.

As medidas so realizadas para os movimentos de flexo e extenso cervical,


inclinao ou flexo lateral de cervical, rotao lateral e medial de cervical.

A flexo da coluna cervical ocorre no plano sagital, possuindo uma amplitude


articular entre 0 e 90. Devemos evitar as possveis compensaes desse
movimento, que seriam a rotao de tronco, rotao e flexo lateral (inclinao) da
coluna cervical. O paciente pode ficar em p ou sentado (maior estabilidade) com
a cabea na posio neutra. O gonimetro deve ser colocado da seguinte forma:

- Eixo: face lateral do processo espinhoso de C7.

- Brao fixo fica paralelo maca (sentado) ou ao cho (deitado).

- Brao mvel deve ficar alinhado ao meato acstico.

Uma outra possibilidade de posicionamento do gonimetro pode ser usada,


principalmente, quando ocorre dificuldade em posicionar e manter o eixo do
aparelho no processo espinhoso de C7.:

- Eixo: meato acstico.

- Brao fixo fica paralelo maca (sentado) ou ao cho (deitado).

- Brao mvel deve ficar paralelo base do nariz.

Na extenso da coluna cervical podemos colocar o gonimetro na mesma


posio que utilizamos para verificar o movimento de extenso de coluna,
mudando a direo do movimento. A amplitude deste movimento varia de 0 e
70, evitando as possveis compensaes, a extenso de tronco, a flexo lateral e
rotao da coluna cervical.

A flexo lateral da coluna cervical ocorre no plano frontal, possuindo uma


amplitude articular entre 0 e 45. Devemos evitar a flexo, extenso e rotao
de tronco e, tambm, a elevao do ombro no lado testado. O paciente pode
ficar em p ou sentado (maior estabilidade) com a cabea na posio neutra. O
gonimetro deve ser colocado da seguinte forma:

40 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

- Eixo: processo espinhoso de C7.

- Brao fixo paralelo maca (sentado) ou ao cho (em p).

- Brao mvel deve ficar alinhado protuberncia occipital.

A rotao da coluna cervical ocorre no plano transversal, possuindo uma


amplitude articular entre 0 e 90. Devemos evitar a rotao do tronco, flexo,
extenso e a flexo lateral do tronco. O paciente pode ficar na posio sentada
(maior estabilidade) com a cabea na posio neutra. O gonimetro deve ser
colocado da seguinte forma:

- Eixo: no centro da caixa craniana.

- Brao fixo fica alinhado face superior do ombro.

- Brao mvel deve ficar alinhado extremidade do nariz, ou sobre uma caneta
ou esptula colocada na boca do paciente.

Assimile

Na avaliao goniomtrica so muito comuns as compensaes do


movimento, sendo fundamental a percepo constante do fisioterapeuta
durante a realizao da medida, tendo como objetivo que o paciente
realize o teste da forma mais adequada.

As provas musculares constituem parte integrante do exame fsico. Elas


fornecem informao, no obtida por meio de outros procedimentos, que til no
diagnstico diferencial, prognstico e tratamento das doenas neuromusculares e
musculoesquelticas (KENDALL; MCCREARY, 1987).

De uma forma geral podemos investigar a fora muscular de trs grupos na


regio cervical: os flexores anteriores do pescoo, flexores anterolaterais de
pescoo e os extensores posterolaterais de pescoo. Em especfico, temos um
msculo que deve ser avaliado separadamente, em vista de suas implicaes
patolgicas, o msculo trapzio fibra superior.

Com relao prova dos flexores anteriores de pescoo, voc deve adotar o
seguinte procedimento:

- Colocar o paciente em decbito dorsal com o membro superior repousando


acima da cabea que est na posio neutra.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 41


U1

- O fisioterapeuta deve fixar a regio torcica contra a maca, caso o paciente


apresente uma grande fraqueza abdominal, ou crianas com idade inferior a 5
anos.

- O paciente orientado a elevar a cabea anteriormente (flexo cervical) com


o objetivo de encostar o queixo na regio esternal.

- O fisioterapeuta deve colocar sua mo na regio frontal da cabea do paciente


(testa), exercendo uma fora ao contrrio (posterior).

Em alguns casos, a fraqueza muscular to grande que podemos fazer algumas


adaptaes ao teste:

- Colocar o paciente em decbito dorsal com o membro superior repousando


acima da cabea, que est na posio neutra.

- O fisioterapeuta deve fixar a regio torcica contra a maca, caso o paciente


apresente uma grande fraqueza abdominal, ou crianas com idade inferior a 5
anos.

- O paciente orientado a fazer um esforo de aproximao do queixo em


direo ao esterno sem promover a elevao da cabea.

- O fisioterapeuta coloca, agora, a resistncia no queixo no sentido da extenso


da cervical.

Podemos observar clinicamente as alteraes predominantes na fraqueza


desta musculatura, o paciente apresenta uma coluna cervical em hiperextenso.
As contraturas de pescoo que levam a uma flexo plena da cervical so mais
raras, o mais comum encontrarmos o torcicolo, quando esta contratura ocorre
unilateralmente.

Com relao prova dos flexores anterolaterais de pescoo, voc deve adotar
o seguinte procedimento:

- Colocar o paciente em decbito dorsal com o membro superior repousando


acima da cabea, que vai estar rodada para um dos lados e posteriormente para o
outro lado.

- O fisioterapeuta deve fixar a regio torcica contra a maca, caso o paciente


apresente uma grande fraqueza abdominal, ou crianas com idade inferior a 5
anos.

- O paciente orientado a elevar a cabea anteriormente (flexo cervical)


juntamente com uma inclinao para o lado oposto a que ele estava.

- O fisioterapeuta coloca uma resistncia na regio temporal da cabea no

42 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

sentido contrrio ao movimento solicitado ao paciente (sentido oblquo).

Podemos observar clinicamente que nas alteraes em que predomina a


fraqueza dessa musculatura, o paciente apresenta o torcicolo. Por exemplo, na
presena do aumento de tenso ou contratura do msculo esternocleidomastideo
direito, teremos um torcicolo para a direita, com a face virada para a esquerda e a
cabea inclinada para a direita.

Com relao prova dos extensores posterolaterais de pescoo, voc deve ter
o seguinte procedimento:

- Colocar o paciente em decbito ventral com o membro superior repousando


acima da cabea, que vai estar rodada para um dos lados e posteriormente para o
outro lado.

- No h necessidade de fixar qualquer outra parte do corpo.

- O paciente orientado a elevar a cabea (extenso cervical) com a face virada


para o lado que est sendo avaliado.

- O fisioterapeuta vai colocar sua mo na face posterolateral da cabea do


paciente, exercendo uma fora no sentido anterior (flexo de cervical).

O comprometimento (encurtamento) dos msculos trapzio superior do lado


esquerdo e esplnio da cabea do lado direito tambm favorece a presena do
torcicolo.

Reflita

A prova de funo muscular manual considerada subjetiva quando


temos que colocar uma pequena resistncia (nota 4) e uma grande
resistncia (nota 5), em funo dessas resistncias serem variveis entre
um fisioterapeuta e outro. Algo parecido ocorre com a goniometria quanto
ao posicionamento do eixo, por exemplo. O olhar do fisioterapeuta, sua
habilidade com o gonimetro e as caractersticas fsicas do paciente
podem promover resultados diferentes. Por que refletir sobre como
diminuir esse subjetivismo? Procure, juntamente com algum colega de
estudo, realizar provas de funo e goniometria de um mesmo paciente
de forma individual, juntando depois os resultados para comparar os
achados. Analise o grau de diferena que existe entre estas avaliaes.

Com relao prova do msculo trapzio fibra superior, voc deve ter o
seguinte procedimento:

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 43


U1

- Colocar o paciente em p ou sentado.

- No h necessidade de fixar qualquer outra parte do corpo.

- O paciente deve ser orientado a manter o ombro elevado juntamente com a


extenso e rotao da cabea no sentido do ombro elevado, ficando, assim, a face
virada para o lado oposto do ombro levantado.

- O fisioterapeuta vai colocar uma mo na face superior do ombro elevado e a


outra na face posterior da cabea. Deve fazer uma fora para deprimir o ombro e
levar a cabea para flexo anterior e lateral (sentido diagonal).

Pesquise mais
Leia o artigo indicado que mostra o uso da avaliao manual em
pacientes com alterao clnica. REUTERS, V. S. et al. Avaliao clnica e
da funo muscular em pacientes com hipotireoidismo subclnico. Arq.
Bras. Endocrinol. Metab., v. 50, n. 3, p. 523-31, jun. 2006.. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/pdf/abem/v50n3/30651.pdf>. Acesso em: 13 abr.
2016.

O comprometimento desse msculo pode acarretar diversas alteraes no


ombro e na cervical. Por exemplo, sua fraqueza diminui a capacidade de extenso
da cervical quando o indivduo est em decbito ventral; compromete tambm a
elevao lateral e anterior do ombro quando ocorre acima de 90; sua contratura
unilateral comum estar associada ao torcicolo; tambm pode deixar os ombros
elevados, o que favorece o impacto da articulao glenoumeral do ombro.

Exemplificando

Vamos a um exemplo de um paciente com diagnstico mdico


de Sndrome do Impacto, esta alterao tem uma relao direta
com disfunes estticas do ombro, que na prtica uma alterao
biomecnica, que tem como um dos principais fatores de causa o
desequilbrio muscular. Sabendo que o musculo trapzio possui ao na
cervical e no ombro, podemos suspeitar de um comprometimento mtuo
(cervical/ombro). Uma das possibilidades para se avaliar qual musculatura
est alterada a prova de fora muscular.

44 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Sem medo de errar

Como podemos ajudar Marcos nesse momento? O que ele deve priorizar na
prova de funo muscular e na avaliao goniomtrica?

Em um exame fsico, a goniometria e a prova de funo muscular so


fundamentais para a avaliao do paciente e a escolha de condutas mais
adequadas. Assim, Marcos deveria realizar a prova de funo muscular de alguns
dos msculos fundamentais na regio cervical, como trapzio fibra superior,
escaleno, esternocleidomastideo de maneira mais direta e na forma de grupo,
como flexores cervicais e extensores cervicais. Na goniometria temos que verificar
a ADM de flexo e extenso cervical, rotao e inclinao lateral.

Ateno

importante ficar atento, novamente, necessidade de executar o exame


fsico de forma criteriosa, sabendo aplicar adequadamente a resistncia
sobre o segmento que est tendo sua fora avaliada, principalmente na
graduao final. Ficar atento tambm na colocao do gonimetro nas
estruturas adequadas para sua melhor estabilizao e verificao dos
ngulos de movimento o mais prximo da realidade.

Avanando na prtica

Dificuldade na graduao de fora muscular e na amplitude de movimento

Durante o atendimento de alguns pacientes em uma clnica escola, os alunos


comearam a ter muita dificuldade para graduar a fora muscular e a amplitude de
movimento, em funo dos resultados estarem em grande parte diferentes entre
os alunos. Com relao fora muscular a maior dificuldade estava na graduao
final, j na amplitude de movimento os ngulos no tinham o mesmo padro entre
os alunos.

Lembre-se

Em qualquer exame fsico o aluno de fisioterapia ou o fisioterapeuta ter


que dominar conhecimentos anatmicos e funcionais do indivduo, para
compensar a falta de experincia na execuo desse tipo de avaliao.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 45


U1

Resoluo da situao-problema

O aluno tem que ter conscincia de que a sua pequena resistncia e a sua
grande resistncia no so as mesmas que as dos demais colegas fisioterapeutas,
fazendo com que nesta avaliao possam ocorrer conflitos de resultados, quando
comparada com a avalio do colega. Esse mesmo aluno inexperiente tambm
ter dificuldade em estabilizar o gonimetro, principalmente durante o movimento
do segmento avaliado, provocando as mesmas dificuldades da avaliao de
fora muscular. J um colega mais experiente ter um domnio maior sobre o
gonimetro.

Faa voc mesmo

Procure repetir os testes de funo muscular em indivduos com os mais


variados padres fsicos (criana, adulto, atleta, idoso) normais ou com
algum tipo de patologia, utilize tambm a goniometria como forma de
avaliao.

Faa valer a pena

1. A flexo da coluna cervical ocorre no plano sagital, possuindo uma


amplitude articular entre:
a) 0 e 40.
b) 0 e 50.
c) 0 e 60.
d) 0 e 80.
e) 0 e 90.

2. A flexo lateral da coluna cervical ocorre no plano frontal, possuindo


uma amplitude articular entre:
a) 0 e 45.
b) 0 e 55.
c) 0 e 65.
d) 0 e 75.
e) 0 e 85.

46 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

3. A rotao da coluna cervical ocorre no plano transversal, possuindo


uma amplitude articular entre:
a) 0 e 40.
b) 0 e 50.
c) 0 e 60.
d) 0 e 80.
e) 0 e 90.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 47


U1

48 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


U1

Referncias

BARBOSA, V. C. da S.; BARBOSA, F. S. Fisioterapia nas disfunes temporomandibulares.


So Paulo: Photo Norte, 2009.
BIENFAIT, M. Os desequilbrios estticos. So Paulo: Summus Editorial, 1999.
BRICOT, B. Posturologia. So Paulo: Editora cone. 1999. p. 270.
CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o movimento. So Paulo: Manole, 2002. v. 1.
DELGADO, C. et al. Utilizao do esfigmomanmetro na avaliao da fora dos msculos
extensores e flexores da articulao do joelho em militares. Rev Bras Med Esporte, v. 10,
n. 5, set./out. 2004.
FERNANDES, J. L.; MACIEL JNIOR, F. Coluna vertebral. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier,
2011. 712 p. (Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem).
FERNANDES, S. et al. A ressonncia magntica (RM). Revista Medicina Desportiva, v. 2,
n. 6. p. 4-5, 2011.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano.
4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica: Coluna e extremidades. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2008. p. 109-37.
KAPANDJ, I. A. A coluna cervical. In: Fisiologia articular. So Paulo: Manole, 1987. p.
169-251.
KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K. Msculos, provas e funes. 3. ed. So Paulo: Manole,
1987. 380 p.
MAGGE, D. J. Coluna cervical. In: ______. Disfuno musculoesqueltica. 3. ed. So
Paulo: Manole, 2002.
________. Manual de goniometria. [S.l.]: MIR., 1997.
MARQUES, A. P. ngulos articulares da coluna vertebral. In: ______. Manual de
Goniometria. 2. ed. So Paulo: Manole, 2003. p. 49-57.
NATOUR, J. et al. Coluna vertebral, conhecimentos bsicos. So Paulo: etCetera, 2004.
244 p.

Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose 49


U1

NETTER, F. Atlas interativo de anatomia humana. [S.l.]: Director, 2001.


PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Coluna cervical. In: ______. Fundamentos das tcnicas
de avaliao musculoesqueltica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.
195-212.
PAUL, L. W. et al. Interpretao radiolgica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000. 1.186 p.
PERDRIOLLE, R. A escoliose, seu estudo tridimensional. [S.l.]: Andrei Editora Ltda., 1985.
153 p.
SAUERESSIG, N. S.; JAEGER, A. C. de O.; GRNDLING, C. A. Desordens craniomandibulares
e sua inter-relao com outras partes do corpo humano: relato de caso clnico. Jornal
Brasileiro de Ocluso, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v. 2, n. 7, p. 196-199, 2002.

50 Coluna cervical: avaliao fsico-funcional e diagnstico por imagem. Avaliao da escoliose


Unidade 2

Coluna dorsal e lombar/


caixa torcica: avaliao fsico
funcional e diagnstico por
imagem

Convite ao estudo

Nesta unidade vamos trabalhar com Anatomia e Noes de Exames por


Imagens da Coluna Torcica e Caixa Torcica, Palpao e Inspeo da Coluna
Torcica, Anatomia e Noes de Exames por Imagens da Coluna Lombar e
Palpao e Inspeo da Coluna Lombar.

A competncia geral desta disciplina conhecer os mtodos de avaliao


cintico-funcional e de diagnstico por imagem de membros inferiores e
coluna vertebral.

A competncia tcnica corresponde a conhecer e aplicar os mtodos de


avaliao da coluna torcica e lombar.

Os objetivos de aprendizagem desta unidade consistem em:

- Conhecer a anatomia de superfcie da coluna torcica e da caixa torcica.

- Ter noes de Raio-X, ressonncia nuclear magntica e tomografia


computadorizada de coluna torcica, lombar e trax.

- Desenvolver habilidades para palpao ssea e de tecidos moles da coluna


torcica, lombar e da caixa torcica.

- Desenvolver habilidades para realizar cirtometria torcica.

- Desenvolver habilidades para goniometria da coluna torcica e lombar.

- Desenvolver habilidades para inspeo da coluna torcica, lombar e da


caixa torcica.
U2

- Desenvolver habilidades para realizao das provas de funo muscular


na regio toracoabnominal.

- Desenvolver habilidades para verificao da sensibilidade superficial.

Apresentaremos agora uma situao prxima da realidade profissional


para que voc possa compreender a importncia desse contedo na prtica.

Marcos um fisioterapeuta recm-formado por uma universidade muito


respeitada no meio acadmico e profissional. Conseguiu, aps 3 meses de
sua colao de grau, uma boa oportunidade para trabalhar em uma clnica
de reabilitao fisioteraputica. O proprietrio da clnica, que tambm
professor universitrio, tambm ofereceu a Marcos a oportunidade de
auxiliar em suas aulas, na mesma universidade em que o fisioterapeuta se
formou. Marcos ficou muito entusiasmado, pois vai conseguir clinicar sem
perder contato com a vida acadmica. J teve a oportunidade de trabalhar
com seu primeiro paciente, o sr. ARJ.

Em cada seo desta unidade voc ir acompanhar a histria desse novo


profissional da rea da sade, que atender seu segundo paciente depois de
formado, sendo assim, voc ir ajud-lo a resolver as situaes-problema
das sees desta unidade, adquirindo respostas por meio dos estudos da
contextualizao dos contedos pertinentes a cada seo.

Preparado? Ento vamos comear esta nova etapa. Boa sorte em todo
este novo percurso!

52 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Seo 2.1

Anatomia e noes de exames por imagens da


coluna torcica e caixa torcica
Dilogo aberto

Marcos acabou de receber seu segundo paciente na clnica, uma adolescente de 14


anos, ACOP, com 1,70 m de altura, pesando 67 quilos. Ela era uma jovem muito tmida,
olhar para o cho, com um aumento sensvel da curvatura torcica, tendo uma fala em
tom muito baixo, a ponto de Marcos sentir dificuldade para escutar algumas respostas.
Ela se queixa de dorsalgia (h pelo menos 6 meses), relatando certa dificuldade
para praticar atividades fsicas (h pelo menos 12 meses), pois cansava muito. Ainda
relatou que h 2 semanas comeou a sentir certo incmodo na regio da coluna
lombar, e associa esta dor ao fato de ter ficado mais em casa estudando e jogando no
computador. Ela apresenta um aumento da curvatura ciftica, assim como da lombar.
No apresenta nenhum exame de imagem, porm, Marcos sabe que importante a
realizao desses exames, pois existem alguns distrbios tpicos da idade em que ela
se encontra de fcil verificao pela imagem. Analisando essa situao reflita, qual seria
o exame inicial para visualizao dessas regies comprometidas neste momento e
quais so os possveis distrbios que Marcos pode encontrar nessa paciente?

No pode faltar

Estrutura da vrtebra torcica e da caixa torcica

A regio torcica, tambm conhecida como dorsal, composta por 12 vrtebras


e 24 costelas, dispostas a formar uma curva ciftica (posterior), formando uma
caixa, denominada torcica. Na sua parte anterior, as costelas se articulam com o
osso esterno, e este apresenta em sua parte superior o manbrio que se articula
com as clavculas e em sua parte inferior o processo xifoide. Dentro dessa caixa
torcica esto localizados os pulmes, o corao, grandes vasos, alm de vrias
membranas, como a pleura e o pericrdio.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 53
U2

A vrtebra torcica tem algumas caractersticas importantes, como o seu processo


espinhoso que no bipartido, e sim pontiagudo e direcionado para baixo. Seus
processos transversos se posicionam para a lateral e superiormente em sua
extremidade possui a fvea, que participa da articulao que se junta s costelas,
formando a articulao costotransversal. Possui ainda fveas no corpo vertebral e
nos pedculos (Figura 2.1).
Figura 2.1 | Anatomia geral da coluna torcica

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/anatomy-of-the-thoracic-spine/view-item?ItemID=11744>. Acesso em: 24 abr.


2016.

Essa articulao costotransversal que possibilita a coluna torcica ser mais


estvel, quando comparada com a coluna cervical e lombar. Essa maior estabilidade
protege essa regio das formaes dos processos de hrnia de disco.

Assimile

Na terapia manual, a palpao das estruturas anatmicas das vrtebras,


preciso ter preciso absoluta. Algumas dessas manobras devem ser feitas
sobre o processo (apfise) transverso da vrtebra, para isso o fisioterapeuta
no pode esquecer de que precisamos primeiro localizar a vrtebra (por
exemplo a T5), esta identificao facilitada pela palpao do processo
espinhoso. Ele deve lembrar tambm que o processo transverso da
vrtebra T5 deve ser palpada 1 cm para o lado e 1 cm para cima em relao
ao processo espinhoso, diferentemente das lombares, onde os processos
transversos se encontram ao lado (1 cm) do processo espinhoso.

No gradil costal ou caixa torcica, na sua face anterior, as costelas apresentam


uma articulao cartilaginosa, sendo que a primeira costela se articula diretamente
ao manbrio, a segunda se articula entre o manbrio e o esterno, e as demais (3 a

54 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

7) com o esterno, sendo a ltima quase junto ao processo xifoide. A oitava, nona
e dcima costelas surgem de um pequeno arco de cartilagem que tem origem na
stima costela. Finalmente existem as duas ltimas costelas completando os 12
pares, conhecidas como flutuantes, como pode ser observado na Figura 2.2.

Figura 2.2 | Anatomia geral da caixa torcica

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/the-rib-cage/view-item?ItemID=3679>. Acesso em: 24 abr. 2016.

Estrutura muscular da coluna torcica e caixa torcica

Entre as costelas se encontram os msculos intercostais internos e externos,


mais o msculo diafragma, que atuam diretamente na sua mobilidade durante a
respirao, podendo ser auxiliados pelo escaleno e peitoral menor, por exemplo.
Na face posterior do gradil costal aparece o msculo serrtil anterior que tem
importante funo na mobilidade da articulao escapulotorcica.

H dois grupos principais de msculos no dorso:

Msculos extrnsecos do dorso - incluem msculos superficiais e intermdios


que produzem e controlam os movimentos dos membros e os movimentos
respiratrios, respectivamente (na parte mais superficial, por exemplo, esto os
msculos trapzio: fibra mdia e inferior, latssimo do dorso, serrtil, romboides,
esplnio da cabea, esplnio do pescoo e elevador da escpula).

Msculos intrnsecos do dorso (prprios do dorso) - so profundos e


incluem os msculos que atuam especificamente sobre a coluna vertebral,
produzindo movimentos e mantendo a postura (na parte dorsal se encontra mais
profundamente a musculatura esttica, como os eretores da espinha, rotadores,
multfidos, intertransversais e interespinhais).

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 55
U2

Mobilidade da coluna e caixa torcica

A coluna dorsal apresenta uma mobilidade limitada em funo da presena


da caixa torcica, que pode ficar mais comprometida decorrente da perda de
sua funcionalidade nos casos de alteraes posturais e patolgicas. Podemos
citar a espondilite anquilosante, patologia reumatolgica que se caracteriza pela
calcificao de toda coluna, iniciando na lombossacral atingindo a cervical. Nas
alteraes de alinhamento existe o aumento da curvatura torcica (hipercifose)
provocado por alteraes respiratrias, atividades esportivas, insegurana (timidez),
no caso do sexo feminino o tamanho da mama e as posturas assumidas em sala de
aula (estudante) e no trabalho. A retificao da curva dorsal uma alterao mais
difcil de aparecer, visto que a linha de fora sobre a dorsal sempre vai favorecer
mais o aumento da curvatura e no a sua diminuio. Essa regio apresenta os
movimentos de extenso e flexo de coluna, porm, bem inferior aos mesmos
deslocamentos da regio cervical e lombar. Os movimentos rotacionais tambm
esto presentes (micromovimentos), que aparecem muito nos casos da escoliose,
com a presena da gibosidade.

Com relao mobilidade da caixa torcica, fundamental para o sistema


respiratrio e sua principal funo a sua expansibilidade durante a inspirao
(Figura 2.3).
Figura 2.3 | Sistema respiratrio

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/female-torso-with-respiratory-system/view-item?ItemID=2630>. Acesso em: 25


abr. 2016.

At por volta dos sete anos de idade a respirao dependente do msculo


diafragma em funo das costelas se apresentarem ainda na forma horizontal,
depois disso, elas assumem o posicionamento oblquo, permitindo a ao dos
intercostais no movimento das costelas. Esse movimento tambm possvel em
virtude da presena das cartilagens costais que ligam a costela ao osso esterno.
Durante a elevao das costelas, ocorre o aumento anteroposterior da caixa
torcica, deslocando a cartilagem costal e o osso esterno para anterior e cranial,
chamado de movimento brao de bomba. Ao mesmo tempo, as costelas so

56 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

deslocadas para a parte superior e lateral, causando um aumento laterolateral do


trax, chamado de movimento ala de balde. O aumento longitudinal do trax
ocorre em funo da contrao do diafragma (na inspirao) que deslocado no
sentido caudal.

Reflita

O msculo diafragma se encontra na base da caixa torcica bilateral.


Podemos afirmar que essa caracterstica pode influenciar nas alteraes
posturais, podendo ocorrer uma hiperlordose lombar ou mesmo uma
escoliose. O inverso tambm pode ser verdadeiro. Reflita sobre isso e
tente entender se realmente possvel.

Exames por imagens da coluna e caixa torcica

O exame de imagem da coluna torcica tem como principal objetivo verificar as


alteraes musculoesquelticas em geral, porm, tambm pode ser utilizado para
verificar estruturas do sistema respiratrio. Em ambos os casos os exames de raio-x,
ressonncia ou tomografia, so uteis para esclarecimento e diagnstico de diversas
patologias que acometem tanto o sistema musculoesqueltico, quanto o respiratrio.

No caso de raios X da coluna torcica devemos observar:

- Irregularidades nas estruturas vertebrais como fraturas de origem traumtica


ou devido a osteoporose (achatamento do corpo vertebral);

- Instabilidade e alinhamento (hipercifose/retificao de origem postural);

- A combinao de esclerose marginal dos corpos vertebrais associada com a


diminuio de espao e ostefitos, sugerindo osteoartrose de coluna, calcificao
dos ligamentos longitudinais de coluna, deixando ela com um aspecto de bambu,
tpico da espondilite anquilosante;

- Presena da doena de Scheuermann ou cifose do adolescente, que apresenta


uma imagem radiolgica dos corpos vertebrais em um formato de cunha, com
aspecto degenerativo na regio de anel de crescimento (pequena fragmentao),
associado a um aumento de curva ciftica;

- Rarefao ssea dos corpos vertebrais em pacientes principalmente de idade


avanada, sugestivo de osteopenia; importante encaminhar para o exame de
densitometria ssea para avaliao de possvel osteoporose que pode levar a
fraturas por achatamento desta estrutura, levando a um aumento acentuado da
cifose dorsal (Figura 2.4).

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 57
U2

Figura 2.4 | Exame de imagem da coluna dorsal em perfil (ressonncia)

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/thoracic-mri/view-item?ItemID=7466>. Acesso em: 26 abr. 2016.

No caso de raios X da caixa torcica devemos observar:

- Alguma irregularidade nas costelas (fratura) e na articulao costoesternal e


costodorsal (a rea cartilagnea costoesternal pode apresentar desalinhamentos).

- rea cardaca (espao ocupado).

- rea pulmonar ( possvel observar a presena de tumores, pneumonia,


tuberculose, alteraes em parnquima pulmonar (Figura 2.5).

Figura 2.5 | Exame radiolgico da caixa torcica

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/male-torso-with-post-accident-chest-injuries/view-item?ItemID=18734>. Acesso


em: 26 abr. 2016.

Os demais exames de imagens, ressonncia magntica e tomografia


computadorizada vo nos permitir visualizar com maior clareza aquilo que os raios
X j nos mostraram, permitindo, evidentemente, a visualizao dos demais tecidos
que no so contemplados pelo exame radiolgico.

58 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Pesquise mais
Leia o artigo Estabilizao Segmentar Lombar, ele discute os conceitos
bsicos para estabilizar a coluna lombar, baseado no conhecimento
anatmico desse segmento. O objetivo diferenciar essas duas regies
da coluna.

SANTOS, Rogrio M. dos et al. Estabilizao segmentar lombar. Revista


Med. Reabil., v. 30, n. 1, p. 14-7, 2011. Disponvel em: <http://files.bvs.br/
upload/S/0103-5894/2011/v30n1/a2215.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2016.

Exemplificando

de extrema importncia que o fisioterapeuta tenha o conhecimento


anatmico do sistema musculoesqueltico, associado a boa interpretao
de exames de imagens, o que facilita a identificao de possveis alteraes
anatmicas que so responsveis pelo processo patolgico. Por exemplo,
o caso de alteraes musculoesquelticas da caixa torcica que geram,
comprometendo o funcionamento do sistema respiratrio. Para facilitar
a compreenso desse mecanismo, podemos citar o exemplo de uma
jovem do sexo feminino que tem um estiro de crescimento e aumento da
mama muito rpido, fazendo com que assuma uma postura hiperciftica.
Isso vai diminuir a expansibilidade pulmonar criando dificuldade para
praticar exerccios. Essa alterao pode ser visualizada nos raios X, em
que se observa esse aumento da cifose com o comprometimento de
parnquima pulmonar.

Sem medo de errar


Aps o estudo sobre Anatomia e Noes de Exames por Imagens da Coluna
Torcica e Caixa Torcica, vamos retomar a situao-problema em que Marcos
acabou de receber seu segundo paciente na clnica, uma adolescente de 14
anos, ACOP, com 1,70 m de altura, pesando 67 quilos. Parece ser uma jovem
muito tmida. Ela se queixa de dorsalgia (h pelo menos 6 meses), e relata certa
dificuldade para praticar atividades fsicas (h pelo menos 12 meses), pois se cansa
muito. Ela apresenta um aumento da curvatura ciftica, assim como da lombar.
No apresenta nenhum exame de imagem, porm, Marcos sabe que importante
a realizao desses exames, pois existem alguns distrbios tpicos da idade em que
ela se encontra de fcil verificao pela imagem. Analisando essa situao reflita,
qual seria o exame inicial para visualizao dessas regies comprometidas e quais
so os possveis distrbios que Marcos pode encontrar nessa paciente?

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 59
U2

Ateno

As dores relatadas por crianas e adolescentes na regio de coluna


vertebral no podem ser aceitas como apenas uma possvel m postura
ou responsabilizar o estiro de crescimento, ou dor do crescimento,
visto que, no comum crianas apresentarem dor nessa regio, a qual
pode apresentar relao com diversos distrbios musculoesquelticos e
sistmicos. Existem patologias tpicas em crianas e adolescentes nessa
idade e contexto, no qual o exame por imagem fundamental para
analisar o alinhamento e a estrutura desse segmento. Sempre precisamos
dar uma especial ateno a esses casos.

A paciente ACOP apresenta vrias caractersticas da Sndrome ou Cifose de


Scheuermann, idade, timidez, postura hiperciftica e cansao para atividades
fsicas. Para ter certeza do problema necessrio pelo menos o exame radiolgico
da coluna vertebral torcica para ser observado o alinhamento e a estrutura das
vrtebras.

Avanando na prtica

Entendendo as origens dos problemas na regio torcica

Descrio da situao-problema

O paciente JGF de 50 anos, eletricista aposentado devido a um acidente vascular


enceflico hemorrgico (AVCH), procurou atendimento fisioteraputico depois da
indicao mdica. Ele relata dores na regio dorsal que no diminuem h mais de 2
meses. A medicao alivia a dor, mas nenhum posicionamento que adota melhora
o sintoma. No encaminhamento mdico solicitava analgesia e relaxamento
muscular, pois segundo a avaliao clnica era dor postural em decorrncia da m
postura adquirida ps AVCH. Relata que depois do AVCH apresenta muito cansao
e, durante o dia, tambm apresenta um pouco de dificuldade respiratria. Segundo
o paciente, esta dificuldade respiratria deve ser por ter fumado desde os 12 anos.
O eletricista aposentado no tinha nenhum exame de imagem e apresentava
secreo constante. O fisioterapeuta optou em seguir a solicitao, fazendo
corrente interferencial para analgesia e depois ondas curtas para relaxamento
muscular. Analisando essa conduta de tratamento fisioteraputico, voc acha que
a atuao do fisioterapeuta est totalmente correta?

60 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Lembre-se

O uso de recursos fsicos para analgesia, relaxamento muscular e edema,


por exemplo, so condutas que oferecem resultados importantes na
reabilitao de um paciente. Antes de usar esses recursos fundamental
que o fisioterapeuta realize uma avaliao clnica e de imagem para afastar
a hiptese de patologias que possam levar a maiores comprometimentos,
justamente devido ao uso de recursos fsicos que visam os objetivos
citados (analgesia, relaxamento, edema).
Resoluo da situao-problema

A atuao do fisioterapeuta no est totalmente correta por dois motivos,


primeiro porque a sintomatologia do paciente bastante duvidosa, ou seja,
pode estar relacionada a vrias situaes musculoesquelticas como sistmicas.
Dessa forma, seria necessrio pelo menos uma imagem de Raios X. O segundo
motivo o fato de usar um recurso de diatermia sem saber a real causa dessas
dores, visto que esta regio (a coluna) pode apresentar problemas como tumores
e pneumonia, podendo deixar a aplicao do interferencial para analgesia e
acrescentar cinesioterapia para relaxar a musculatura at a presena de exames
mais conclusivos.

Faa voc mesmo

- Reveja em livros de anatomia todas as estruturas anatmicas da coluna


e da caixa torcica: ossos, ligamentos, msculos e rgos internos da
caixa torcica.

- Rever os mitomos e dermtomos relacionados coluna torcica.

- Transfira esse conhecimento para uma situao em seu dia a dia que o
permita refletir sobre esse caso.
Faa valer a pena

1. Qual o principal motivo da maior estabilidade da coluna torcica em


relao cervical e lombar?
a) Ligamentos.
b) Articulaes esternocostais.
c) Musculatura esttica.
d) Articulaes costotransversais.
e) Discos intervertebrais mais espessos.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 61
U2

2. Assinale a alternativa correta em relao a alguns aspectos anatmicos


da coluna e caixa torcica.
a) So 10 vrtebras torcicas.
b) So 20 costelas ligadas diretamente ao esterno.
c) So 4 costelas flutuantes.
d) O processo espinhoso da vrtebra torcica no bipartido.
e) O padro da curva torcica posterior.

3. A oitava, a nona e a dcima costelas, surgem de um pequeno arco de


cartilagem. De qual estrutura surge esse arco?
a) Manbrio.
b) Esterno.
c) Processo Xifoide.
d) Sexta costela.
e) Stima costela.

62 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Seo 2.2

Palpao e inspeo da coluna torcica

Dilogo aberto
Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre avaliao da coluna e caixa torcica,
tendo como pontos a discutir a palpao ssea e de tecidos moles da coluna torcica
e da caixa torcica a realizao da cirtometria torcica a inspeo da coluna torcica
e da caixa torcica; provas de funo muscular da regio e testes de sensibilidade
superficial.

Vamos retomar a situao prxima da realidade profissional apresentada no


convite ao estudo. Marcos, fisioterapeuta recm-formado, teve a felicidade de
iniciar sua carreira depois de 3 meses da sua colao de grau. Alm de trabalhar em
uma clnica ele vai ajudar seu chefe, que tambm professor, em algumas aulas na
universidade onde ele estudou. Acabou de receber seu segundo paciente na clnica,
uma adolescente de 14 anos, ACOP, com 1,70 m de altura, pesando 67 quilos. Neste
momento ele precisa realizar sua avaliao fisioteraputica, e para isso ele tem que
estabelecer seus critrios para prosseguir. Quais seriam os exames e testes clnicos
fisioteraputicos que Marcos deveria realizar?

Para que voc consiga responder a esses e a outros questionamentos sobre os


testes clnicos fisioteraputicos sero apresentados de forma contextualizada no
tpico No pode faltar os contedos necessrios para a sua compreenso.

Vamos l, bons estudos!

No pode faltar

Inspeo e palpao da coluna torcica

A inspeo da coluna torcica inicia-se observando a colorao da pele, o


posicionamento das escpulas, a presena de cicatriz, o alinhamento da coluna
torcica atravs dos processos espinhosos e a simetria da musculatura paravertebral.
A palpao pode se iniciar localizando a vrtebra mais proeminente, a C7, no seu
processo espinhoso. O processo espinhoso de T1 pode ser proeminente tanto

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 63
U2

quanto o processo espinhoso de C7. A partir dela o fisioterapeuta deve palpar


os prximos processos espinhosos abaixo, notando a presena de um pequeno
espao entre elas, localizando o total de 12 vrtebras. Na 11 e 12 vrtebra torcica,
podemos localizar as duas costelas flutuantes. Os processos espinhosos das
vrtebras torcicas ficam mais salientes com o tronco em flexo. A localizao dos
processos transversos das vrtebras torcicas deve ser feita a partir dos processos
espinhosos, tomando o cuidado de deslocar lateralmente o dedo cerca de 1,0 cm
e a mesma distncia no sentido caudal, pois os processos transversos das vrtebras
torcicas se direcionam no sentido superior.

Nessa mesma regio temos a escpula (entre a segunda e stima costelas),


podendo ser palpada sua borda medial, os msculos romboides maior e menor
(entre a borda medial da escpula e as vrtebras C7 e T1 T5). Do outro lado est a
margem lateral da escpula onde aparece o ngulo superior, que fica na altura do
processo espinhoso de T1. Na regio inferior da margem lateral aparece o ngulo
inferior, que fica na altura do processo espinhoso de T7. A espinha da escpula
uma estrutura que inicia no acrmio atingindo a margem medial, que fica na altura
de T3. Os processos espinhosos das vrtebras torcicas e lombares ficam mais
salientes com o tronco em flexo. O msculo latssimo do dorso e o redondo
maior, formam a prega posterior da axila. O msculo eretor da espinha bilateral vai
dar forma ao sulco mediano do dorso.

Inspeo e palpao da caixa torcica

Com relao a inspeo da caixa torcica devemos avaliar de forma esttica e


depois dinmica. Nessa inspeo esttica no iremos considerar os movimentos
respiratrios, devemos observar:

- Cicatrizes.

- Presena de fstulas.

- Edema.

- Assimetria muscular.

- Alteraes sseas e articulares.

Nessas alteraes sseas, devemos observar alguns tipos tpicos de caixa


torcica, como:

- Trax globoso: apresenta aumento do dimetro anteroposterior, geralmente


em funo de uma hiperinsuflao que aparece em algumas situaes patolgicas.
Patologias que geralmente aparecem em virtude de um aumento da resistncia ao
fluxo areo, ou ainda, pela perda da retrao elstica pulmonar.

64 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

- Trax peito de pomba: o osso esterno apresenta-se mais anteriormente,


deixando a parte frontal da caixa torcica mais alta.

- Trax escavado: neste caso o esterno se apresenta mais para posterior,


fazendo com que as costelas sejam lanadas mais frente.

- Trax cifoescolitico: so deformidades da caixa torcica relacionadas com


as alteraes da coluna de hipercifose torcica associada escoliose.

Na inspeo dinmica da caixa torcica sero levados em conta os movimentos


respiratrios, por meio de duas observaes:

1. Frequncia respiratria: a frequncia respiratria em indivduos adultos


normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Para verificar
essa frequncia o paciente no deve ser avisado de que o procedimento est
ocorrendo, pois ele pode modificar o ritmo ao saber da avaliao. Essa verificao
deve ser feita por pelo menos 30 segundos. A frequncia respiratria acima de
22/24 movimentos por minuto, denominada de taquipneia, j a frequncia
menor que 12 movimentos por minuto denominada de bradipneia. A falta de
movimento respiratrio a apneia.

2. Ritmo respiratrio: a respirao normal deve ocorrer com movimentos


regulares e sem espao entre eles. Podemos observar algumas alteraes, como:

a) Alternncia de perodos em que ocorrem movimentos respiratrios e perodo


de apneia, com periodicidade de 15 a 30 segundos, conhecido como Ritmo de
CheyneStokes. Pode ser observado em quadros de insuficincia circulatria ou
em doenas vasculares no encfalo;

b) Movimentos respiratrios rpidos, profundos e regulares, observado nos


quadros de acidose metablica. Este ritmo chamado de Kussmaul;

c) Movimentos respiratrios ocorrem de forma muito irregular, tanto a frequncia


como sua amplitude, apresentando tambm perodos de apneia. Este quadro pode
ser observado em patologias com grave comprometimento enceflico. Este ritmo
chamado de Biot.

Na regio anterior palpao pode ser iniciada no manbrio, localizando as


articulaes esternoclaviculares D e E, seguindo pelas clavculas e finalizando
nas articulaes acromioclaviculares. Na regio superior do corpo da clavcula
podemos encontrar a saboneteira anatmica, ou fossa supraclavicular. Neste
local podemos encontrar a primeira costela. Voltando para o manbrio realizamos
a palpao no sentido caudal pelo esterno chegando at o processo xifoide. Na
face lateral do esterno esto as articulaes esternocostais e as suas respectivas
costelas.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 65
U2

Os msculos dessa regio apresentam maior ao respiratria, como


aoprincipal ou auxiliar, como os escalenos.

Escaleno anterior: origem superior: tubrculos anteriores dos processos


transversos da C3 C6. Insero inferior: face superior da 1 costela (tubrculo
escaleno anterior).

Escaleno mdio: origem superior: tubrculos anteriores dos processos


transversos da C1 C7. Insero inferior: face superior da 1 costela (podendo ser
na 2 costela).

Escaleno Posterior: origem superior: tubrculos posteriores dos processos


transversos da C4 C6. Insero Inferior: borda superior da 2 costela. Contrao
bilateral: rigidez no pescoo fixo na coluna eleva as costelas (ao inspiratria),
o esternocleidomastideo (origem superior: processo mastoide e linha nucal
superior. Insero inferior: face anterior do manbrio do esterno, 1/3 medial da
clavcula. Contrao superior fixo ao inspiratria) e o diafragma, responsvel
por 70% da inspirao (parte esternal: origina-se em fascculos da face posterior do
processo xifoide). Parte costal: origina-se das superfcies internas das ltimas seis
costelas e cartilagens costais. Parte lombar: origina-se dos arcos aponeurticos e
das vrtebras lombares por dois pilares musculotendneos (direito e esquerdo) que
se fixam s superfcies anterolaterais das 2 ou 3 vrtebras lombares superiores e
seus respectivos discos intervertebrais. Ao: principal msculo inspiratrio. Nesta
regio encontramos tambm o peitoral maior, tambm em condies de ajudar a
inspirao forada. Os escalenos so palpveis na regio da fossa supraclavicular,
prximo da articulao esternoclavicular. O peitoral menor apresenta maior
dificuldade de palpao, sendo feita por debaixo do peitoral maior na regio axilar
em direo das primeiras costelas e regio de processo coracoide da escpula.
O msculo esternocleidomastideo bem mais simples; o paciente apenas roda
o pescoo e ele j observado entre o processo mastideo e o esterno. Os
intercostais so palpados entre as costelas, e o diafragma na regio abaixo das
costelas (na base da caixa torcica), realizando a palpao um pouco abaixo da
ltima costela no sentido posterior e direcionando depois para sentido cranial.
Este responsvel por 70% da capacidade vital do indivduo. Por ltimo temos o
peitoral maior, que ocupa quase metade da caixa torcica.

Assimile

A verificao da frequncia respiratria deve ser feita juntamente com a


verificao da frequncia cardaca, porm, sem deixar o paciente ficar
ciente do primeiro procedimento. O usual aferir a frequncia cardaca
por 30 segundos, e, mantendo a mo no local que est verificando o
batimento, continuar mais 30 segundos, mas agora fazendo a contagem
dos movimentos respiratrios.

66 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Cirtometria torcica

A avaliao do trax atravs do exame fsico realizada


com o objetivo de fornecer o fisiodiagnstico para atuao
teraputica preventiva ou curativa e provvel prognstico
do paciente. Para determinar as disfunes torcicas torna-
se necessrio um exame especfico que inclui a avaliao
da mobilidade torcica atravs da cirtometria. (OKOSHI;
CAMPANA; GODOY, 1997)

Esse exame deve ser feito com o paciente na posio ortosttica e o


fisioterapeuta sua frente. As verificaes dos permetros torcicos podem ser
realizadas em quatro regies do trax:

- A primeira medida ser feita na regio axilar, com a fita mtrica passando na
altura da terceira costela.

- A segunda medida ser feita na altura do processo xifoide, com a fita mtrica
passando na altura da stima cartilagem costal.

- A terceira medida ser feita na altura da 12 costela.

- A quarta medida ser feita passando sobre a cicatriz umbilical.

As medidas devem ser realizadas inicialmente no padro respiratrio normal


do paciente, depois na inspirao e por fim na expirao mxima, nas quatro
regies citadas anteriormente. Normalmente observa-se uma variao dessas
medidas durante o processo de verificao. No sexo masculino essa alterao
fica em aproximadamente 5 cm. J no sexo feminino, essa alterao fica em
aproximadamente 2,5 cm.

Reflita

Na avaliao cirtomtrica torcica, um dos permetros verificados na


regio umbilical. Sabendo que uma tcnica para verificar expansibilidade
da caixa torcica, por que feita neste local, alm dos outros 3 pontos?

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 67
U2

Pesquise mais
Leia o artigo Valores de referncia e fatores relacionados mobilidade
torcica em crianas brasileiras, que tem como objetivo fornecer valores
de referncia e avaliar os fatores que influenciam a mobilidade torcica de
crianas entre 7 e 11 anos.

SILVA, Raphaella de Oliveira E. da et al. Valores de referncia e fatores


relacionados mobilidade torcica em crianas brasileiras. Rev. Paul
Pediatr., v. 30, n. 4, p. 570-5, 2012. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
pdf/rpp/v30n4/16.pdf>. Acesso em: 3 maio 2016.

Exame da sensibilidade

No exame de sensibilidade, verificaremos o mapa dos dermatomos da regio


torcica, e iremos perceber que as razes de T1 at T12 saem da regio dorsal e
seguem para a lateral, dando a volta sobre o trax, indo para a regio anterior at
prximo da regio do pbis, deixando um aspecto de cinturo. Apenas a raiz de
T1 assume um direcionamento diferente, descendo pela face medial do membro
superior (Figura 2.6).
Figura 2.6 | Dermatografismo da regio torcica

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/the-dermatomes/view-item?ItemID=37008>. Acesso em 20 maio 2016.

Exemplificando

Na avaliao de coluna muito importante avaliar de forma completa


a sua funcionalidade, mas tambm da caixa torcica, pois ela interfere
diretamente nas aes da coluna, principalmente, onde ela est articulada.
Observamos que problemas clnicos pulmonares podem interferir na
biomecnica da caixa torcica e consequentemente na coluna. O
inverso tambm verdadeiro, alteraes na coluna podem interferir na
expansibilidade torcica, comprometendo o fluxo de oxignio, levando a
algum comprometimento de sistema ou tecidos.

68 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Goniometria e funo muscular da coluna e caixa torcica

A goniometria da coluna torcica no feita separadamente, sua verificao


feita em conjunto com a lombar (durante a medio da flexo, extenso e inclinao
de coluna), visto que esses movimentos so uma somatria dos movimentos das
vrtebras lombares e torcicas.

A avaliao dos msculos respiratrios pode ser feita pela


inspeo e palpao do seu tnus, estando diretamente
ligada aos msculos intercostais e msculos acessrios da
respirao e indiretamente, ao diafragma, pela palpao do
abdmen durante a inspirao com as mos posicionadas
abaixo do rebordo posterior. (TARANTINO, 2008)
A avaliao da fora muscular respiratria difere-se de um
teste muscular convencional, podendo ser realizada por meio
da palpao e interpretada com base na graduao de fora
muscular especfica, podendo ainda ser avaliado por vrios
outros mtodos. (ONAGA et al., 2010).

Em relao musculatura da regio dorsal da coluna e caixa torcica, deve-se


avaliar a musculatura do trapzio da fibra superior e inferior, o elevador da escpula,
o latssimo do dorso, e redondo maior e romboide.

Sem medo de errar


Vamos relembrar que Marcos recebeu uma paciente de 14 anos, com 1,70 m
de altura, pesando 67 quilos com alteraes na regio da coluna e caixa torcica.
Neste momento ele precisa realizar sua avaliao fisioteraputica, e para isso ele
precisa estabelecer seus critrios para prosseguir. Quais seriam os exames e testes
clnicos fisioteraputicos que Marcos deveria realizar?

Ateno

Na avaliao da coluna vertebral o fisioterapeuta no pode esquecer da


dificuldade de palpar as estruturas menores, como tambm sentir a sua
mobilidade. A coluna uma estrutura axial que trabalha em conjunto, no
aspecto de mobilidade, que a somatria da mobilidade de cada vrtebra
e sua ao muscular que funciona como uma cadeia por todo sistema
musculoesqueltico. importante avaliar cada parte da coluna, cada
vrtebra, porm sem perder a viso do conjunto.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 69
U2

Marcos deve avaliar a coluna e caixa torcica por meio da inspeo para
verificar a presena de deformidades na caixa torcica, dor na palpao que pode
ser de origem respiratria ou musculoesqueltica. A cirtometria para verificar
sua capacidade de expansibilidade respiratria e os testes de sensibilidade
(dermatografismo) para identificar possveis compresses de raiz nervosa. Com
relao prova de funo muscular, estaremos limitados mais aos extensores de
coluna, musculatura respiratria e de ombro. A goniometria de regio torcica est
diretamente ligada coluna lombar. Marcos no pode esquecer que as alteraes
de caixa torcica podem direcionar para uma avaliao cardiorrespiratria, pois
algumas alteraes de caixa torcica so oriundas de problemas respiratrios.

Avanando na prtica
Postura Hiperciftica x Respirao Pulmonar

Descrio da situao-problema

Uma paciente com 15 anos, do sexo feminino, apresenta muita dificuldade na


prtica desportiva; ela relata que no consegue realizar atividade fsica por longo
perodo, pois fica muito ofegante e sente falta de ar. Como o fisioterapeuta pode
avaliar se a capacidade respiratria est comprometida?

Lembre-se

A capacidade respiratria de absoro de oxignio e liberao de gs


carbnico tem relao direta no apenas com a integridade alveolar dos
pulmes, mas com a expansibilidade da caixa torcica, que pode estar
alterada por comprometimento funcional de origem postural.

Resoluo da situao-problema

A verificao pode ser feita atravs do exame de cirtometria torcica. Neste


exame o fisioterapeuta vai verificar a expansibilidade torcica do paciente na
expirao e inspirao mxima e repouso. Ser feita na regio axilar, no processo
xifoide e na cicatriz umbilical.

Faa voc mesmo

Agora que voc j aprendeu sobre os testes e exames clnicos de uma


avaliao fisioteraputica, realize uma inspeo, palpao e a cirtometria
torcica nos mais variados tipos de indivduos: alto, baixo, magro, obeso,
jovem, terceira idade e criana. Isso visa aprimorar sua percepo ttil e
visual de seus futuros pacientes.

70 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Faa valer a pena

1. Para verificar o processo transverso da vrtebra torcica, o fisioterapeuta


deve palpar primeiramente o processo espinhoso, em seguida deve:
a) Deslocar o dedo cerca de 1 cm para lateral.
b) Deslocar o dedo cerca de 1 cm para lateral e depois o mesmo para
cranial.
c) Deslocar o dedo cerca de 1 cm para lateral e depois o mesmo para
caudal.
d) Deslocar o dedo cerca de 1 cm para caudal.
e) Deslocar o dedo cerca de 1 cm para cranial.

2. Na inspeo da coluna e da caixa torcica na sua face posterior


podemos observar a escpula que se encontra entre a:
a) Segunda e stima costela.
b) Segunda e quinta costela.
c) Terceira e stima costela.
d) Terceira e quinta costela.
e) Segunda e sexta costela.

3. A caixa torcica que apresenta aumento do dimetro anteroposterior,


chamado de?
a) Peito de pombo.
b) Escarvante.
c) Escavado.
d) Cifoescoltico.
e) Globoso.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 71
U2

72 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Seo 2.3

Anatomia e noes de exames por imagens da


coluna lombar
Dilogo aberto
Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre anatomia de superfcie da
coluna lombar; noes de Raios X de coluna lombar; noes de ressonncia
nuclear magntica e tomografia computadorizada de coluna lombar.

Agora vamos retomar a situao do fisioterapeuta Marcos que acabou de ser


contratado e est atendendo seu segundo paciente na clnica de reabilitao
fisioteraputica. Trata-se de uma paciente do sexo feminino, uma adolescente de
14 anos, ACOP, com 1,70 m de altura, pesando 67 quilos, que se queixava de
dorsalgia. Uma jovem muito tmida, com a fala em tom muito baixo e olhos para o
cho, com aumento sensvel da curva torcica. Marcos resolveu suas duas dvidas:
sobre qual o exame inicial de imagem deveria solicitar para aquele momento e
quais possveis distrbios poderia encontrar na regio da dor. Durante o processo
de reabilitao, Marcos surpreendido com o relato da paciente de estar sentindo
dores na regio lombar e comenta que a dor teve incio depois que comeou a
usar calados com pequenos saltos. Apesar de sua timidez, a paciente relatou que
comeou a sair com colegas mais velhas e que todo fim de semana tem usado
salto alto. Mas o ponto que deixa Marcos muito apreensivo o fato de a paciente
h dois dias relatar parestesia na regio do nervo isquitico. Marcos tem razo
de ficar preocupado? Que tipo de exame de imagem ele poderia solicitar para
verificar essa nova queixa? Quais alteraes ele poderia encontrar aps toda essa
anlise do quadro patolgico dessa paciente?

Nesta seo, voc vai acompanhar a histria desse novo profissional da rea da
sade, que est atendendo seu segundo paciente depois de formado, e vai ajud-
lo a resolver as situaes-problema por meio dos recursos que esto disponveis
no livro didtico e nas leituras que sero sugeridas.

Preparado? Ento vamos comear esta nova etapa. Boa sorte em todo este
novo processo!

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 73
U2

No pode faltar

Anatomia da coluna lombar

A parte inferior da coluna vertebral formada pelos segmentos lombar, sacral


e coccgeo. A coluna lombar formada por 5 vrtebras, sendo que a primeira se
articula com a T12 e a ltima com a base do osso sacro, que a base da coluna.
um grupo de vrtebras especializadas que conecta a base da coluna pelve e
quadril e por meio de seus forames vertebrais passa a cauda equina, parte distal
da medula espinal. Em algumas situaes existe a presena de uma sexta vrtebra
lombar, tambm conhecida como vrtebra de transio. A presena desta vrtebra
no causa nenhum mal maior para a coluna lombar, porm diminui os espaos
intervertebrais locais, o que pode promover dores em funo de alteraes
posturais. Essa vrtebra de transio pode ser observada no exame de raios X sem
maiores dificuldades, inclusive uma das regras bsicas da leitura radiolgica da
coluna lombar, contar as vrtebras (Figura 2.7).
Figura 2.7 | Anatomia da coluna lombossacral

Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/the-lower-spine-and-nerves/view-item?ItemID=5396 - Imagem adaptada: Acesso


em: 12 jul. 2016.

A coluna lombar apresenta uma curvatura anteroposterior, sendo a L3 o pice


dela, este um ponto de referncia nos exames de imagens para identificao
de aumento ou diminuio da curvatura. A regio sacral apresenta uma curva
ciftica que tem relao angular com a coluna lombar em torno de 35 a 37, caso
contrrio ela pode assumir um alinhamento mais horizontal ou vertical em relao
a lombar, o que gera muitos transtornos para a coluna como um todo.

Em relao s demais vrtebras, os corpos vertebrais das lombares so maiores,


o processo espinhoso apresenta uma posio mais horizontalizada e no apresenta
nenhuma bifurcao. Em caso de alterao congnita, pode aparecer a espinha

74 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

bfida, que uma bifurcao inadequada para essa vrtebra. O seu forame vertebral
tem forma triangular e apresenta o processo transverso bem desenvolvido. No
apresenta forame nem fvea no processo transverso (Figura 2.8).
Figura 2.8 | Vrtebras lombares vista posterior

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-vertebrae-with-intervertebral-discs-posterior-lateral-view/view-
item?ItemID=2334>. Acesso em: 12 jul. 2016.

Assimile

Na avaliao da coluna lombar, suas caractersticas anatmicas


demonstram mobilidade na palpao, seu processo transverso deve
ser palpado a cerca de 1 cm para a lateral de seu processo espinhoso, a
vrtebra L3 de difcil palpao por estar posicionada mais anteriormente
que as demais.

Outra estrutura muito importante na coluna vertebral so os ligamentos


longitudinais anterior e posterior, sendo este ltimo mais atingido por compresses
discais. O ligamento longitudinal posterior, ricamente inervado, geralmente
contribui para os espasmos da musculatura lombar, que deixa o paciente em
posio antlgica.

A presena do disco intervertebral nessa rea necessita de maior ateno,


pois muito comum seu comprometimento com o passar da idade. Constitudo
basicamente por gua (ncleo pulposo) e cercado por tecido fibroso (nulo fibroso),
tem principal funo de absorver choques e impactos e auxiliar na estabilizao
da regio. Considerando que a regio lombar, principalmente a rea de L4 e L5,
a parte da coluna que sofre a maior presso, e que o disco intervertebral comea
seu processo de desidratao (degenerao) a partir dos 20 anos de idade, tudo
isso associado s posturas inadequadas e o sedentarismo, torna esta regio muito
vulnervel formao das hrnias de disco (Figura 2.9).

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 75
U2

Figura 2.9 | Disco intervertebral

Ncleo pulposo

Anilio fibroso

Fonte: Kapandji (1987, p. 26).

Reflita

A hrnia discal gera muita controvrsia na medicina e na fisioterapia, uma


delas , por exemplo, quando recebemos um paciente com diagnstico
mdico de hrnia discal, tendo em mo apenas um exame radiolgico. At
que ponto esse exame pode sugerir ou afirmar a presena dessa hrnia?
Alguns pacientes apresentam em seu encaminhamento o termo hrnia
discal e em outros casos protruso discal, apresentando sintomatologias
semelhantes ou muito diferentes, gerando muita dvida clnica quanto a
necessidade de cirurgia. Qual seria o motivo dessas diferenas clnicas?

Exames de imagens na coluna lombar

Os exames de imagens da coluna lombar, assim como em toda a extenso


da coluna, so imprescindveis para um preciso diagnstico clnico, tanto mdico
quanto fisioteraputico. Isso mais contundente nessa parte da coluna vertebral
em virtude de, vrias reas da sade ter seus interesses nesta regio, como a
oncologia, a urologia, a ginecologia, a reumatologia, a ortopedia, e a traumatologia,
pois a sintomatologia, denominada de lombalgia, pode ser em virtude de tumores
na coluna, srios problemas renais, doenas reumatolgicas, como a espondilite
anquilosante, as alteraes posturais geradoras de muita dor (hrnia discal) e as
fraturas/luxaes que podem levar a danos neurolgicos irreversveis (Figura 2.10).

76 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Figura 2.10 | Raio-X de coluna Lombar

Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4217/lombalgia.htm>. Acesso em: 03 jun. 2016.

Os Raios-X podem auxiliar o fisioterapeuta nos diagnsticos de alteraes


como, fraturas comuns em quedas e em acidentes de forma geral, no quais o
fisioterapeuta vai observar principalmente os contornos das estruturas vertebrais.
Observa-se principalmente fraturas de compresso do corpo vertebral (Figura
2.11) e fraturas de processo espinhoso ou transverso. Ainda pode ser observada
a simetria entre as articulaes sacroilacas, visto que a perda desta caracterstica
pode sugerir disfunes dessa prpria articulao, mas tambm da regio lombar,
especificamente L4 e L5 (Figura 2.11).
Figura 2.11 | Fratura compresso L1

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/lumbar-spine-fracture/view-item?ItemID=11104>. Acesso em: 15 maio 2016.

Pesquise mais
Leia o artigo Epidemiologia de fraturas da coluna de acordo com o
mecanismo de trauma: anlise de 502 casos. O objetivo desse artigo
analisar as fraturas da coluna vertebral em estudo do tipo epidemiolgico.

KOCH, Alex; GRAELLS, Xavier Soler I.; ZANINELLI, Marcelo. Epidemiologia


de fraturas da coluna de acordo com o mecanismo de trauma: anlise
de 502 casos. Coluna/Columana, v. 5, n. 1, p. 3-18, 2006. Disponvel
em: <http://static.revistacoluna.com/pdf/volume6/epidemiologia_
online_020307[1].pdf>. Acesso em: 15 maio 2016.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 77
U2

O uso dos Raios X para investigao da espondillise e da espondilolistese


tambm de grande importncia, j que ele mostra com grande exatido a
espondilolistese (escorregamento anterior da L4 ou L5). Inclusive nos prprios
Raios X o mdico pode classificar o grau de gravidade desse escorregamento e
definir a conduta teraputica a ser adotada, desde conservadora at cirrgica.
Essa visualizao feita na incidncia perfil, podendo verificar o escorregamento
de acordo com o alinhamento da vrtebra superior ou inferior. Nesse quadro
temos que nos lembrar que uma das principais causas do escorregamento a
espondillise, uma fratura ocasionada geralmente por stress (atividades como
ginstica olmpica) no arco neural, prximo base do processo espinhoso (Figura
2.12). A caracterstica do exame de imagem dessa alterao que as incidncias
PA e Perfil, no so o suficiente, sendo a melhor incidncia a oblqua. Podemos
observar nessa incidncia uma imagem que tem semelhana a um cachorrinho.

Figura 2.12 | Espondillise e imagem do cachorrinho

Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/acp-medicine/6279/problemas_musculoesqueleticos_em_atletas_
do_sexo_feminino.htm>. Acesso em: 3 jun. 2016.

No caso da hrnia discal lombar o exame de imagem mais indicado a


ressonncia magntica, por ela permitir verificar com maior exatido os tecidos
envolvidos, ossos, ligamentos e discos (Figura 2.13).

Figura 2.13 | Hrnia de disco lombar

Fonte: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5985/doenca_degenerativa_da_coluna.htm>. Acesso em: 12


jun. 2016.

78 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Devemos observar os aspectos do disco intervertebral, principalmente seu


deslocamento em direo ao canal medular na viso perfil como axial. Verificar a
hidratao do disco, que est diminuda sensivelmente nos discos que apresentam
abaulamento e principalmente naqueles que sofreram a herniao. Observar o
padro de retificao lombar como o posicionamento do sacro, fora dos seus 35-
37 em relao a lombar.

Exemplificando

A hrnia discal uma das alteraes mais comuns da coluna vertebral,


est relacionada com o processo fisiolgico de desidratao do disco e
com as posturas inadequadas do dia a dia no trabalho, na escola e no
lazer. A falta de atividade fsica outro fator relevante. A dificuldade no
tratamento est baseada na necessidade de o paciente ter disciplina
postural, de realizar os exerccios propostos e de sair muitas vezes do
sedentarismo. Como se no bastasse, ainda existe a dificuldade do
diagnstico clnico da prpria imagem, associada com a certeza de que a
cirurgia seria vivel. Tal procedimento hoje se baseia no seguinte quadro:
dores h mais de 6 meses, mesmo medicado, perda de fora levando a
claudicao e dificuldade como subir escadas. A presena do p cado
(paciente no tem dorsiflexo na marcha) e alterao no reflexo da urina.
Tudo isso associado a imagem de ressonncia magntica tpica de hrnia
discal (deslocamento posterior e inferior).

Sem medo de errar

Agora que voc j aprendeu sobre anatomia e exames por imagens da


coluna vertebral, vamos resolver a situao em que o fisioterapeuta, Marcos, foi
surpreendido com um novo relato da paciente, de estar sentindo dores na regio
lombar. Mas o ponto que deixa Marcos muito apreensivo o fato de a paciente h
dois dias relatar parestesia na regio do nervo isquitico. Marcos tem razo de ficar
preocupado? Que tipo de exame de imagem ele poderia solicitar para verificar
essa nova queixa? Quais alteraes ele poderia encontrar aps toda essa anlise
do quadro patolgico da paciente?

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 79
U2

Ateno

O exame de Raios X para verificar alteraes posturais fundamental


para confirmar o que vimos na inspeo. Devemos verificar por exemplo,
se a postura de hiperlordose lombar realmente um aumento dessa
curvatura, visto que, uma curvatura lombar retificada associada a um
sacro horizontal, pode levar o avaliador a acreditar que o paciente possua
uma hiperlordose lombar, solicitando exerccios para diminuir essa curva.
Com essa conduta ele piora o quadro do paciente, pois este j apresenta
a coluna lombar retificada.

Marcos pode ficar preocupado pelo fato de no ser comum indivduos dessa
idade apresentarem quadros lgicos. Ele poderia resolver a maioria de suas dvidas
observando o exame de imagem por Raios X. Deveria solicitar a incidncia que
mostre a regio lombossacral nas incidncias PA, Perfil e Oblqua. Ele deve verificar
a quantidade de vrtebras lombares, seu formato, alinhamento, transparncia, por
exemplo. Isso poderia mostrar alteraes como, hiperlordose lombar, retificao
lombar, espondillise e espondilolistese, alteraes estas comuns para o tipo de
paciente.

Avanando na prtica

Exame Radiolgico e Lombalgia

Descrio da situao-problema

Uma menina de 12 anos, atleta de ginstica olmpica comeou a reclamar de


fortes dores nas costas durante os treinos, que persistiam mesmo depois do treino,
porm, de forma mais branda. O mdico da equipe solicitou um exame radiolgico
nas incidncias de PA e Perfil, mas no verificou nenhuma alterao importante,
a no ser um aumento na curva da coluna lombar. Informou equipe tcnica
que as dores eram de origem postural, e que ela poderia continuar o treinamento
com uma leve reduo nos exerccios com muita extenso de coluna. Em funo
de uma competio importante em 15 dias, a atleta e a equipe tcnica decidiram
manter o mesmo nvel de treinamento, visto que, segundo o mdico, as dores eram
apenas um problema postural. Dois dias antes da competio ela relata parestesias
no membro inferior direito como um todo. No dia da competio ela estava
com dores associadas a parestesia do membro direito, e o desconforto lombar
aumentou. Foram feitos vrios procedimentos fisioteraputicos visando a melhora
das dores e parestesias, mas infelizmente nada adiantou, ela no conseguiu nota
mnima para continuar na competio.

80 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Lembre-se

sempre importante lembrar que dores em crianas e adolescentes


devem ser sempre investigadas a fundo, pois temos vrias alteraes
musculoesquelticas graves tpicas dessa idade, que so abordadas como
dor postural ou dor do crescimento. A solicitao dos exames por imagens
tambm deve ser feita de forma a abranger todas as necessidades da
avaliao.

Resoluo da situao-problema

Infelizmente, foi descoberto 5 dias depois da competio que a atleta teria que
passar por uma correo cirrgica da L5. Em virtude da piora das dores e irradiao
intensa, foi feito exame de ressonncia magntica na coluna, e foi observado a
presena da espondillise em L5 completa no arco neural direito e incompleta no
arco neural esquerdo. Isso favoreceu a espondilolistese da mesma vrtebra. Esse
imenso transtorno pode inviabilizar a atleta na prtica do esporte. Isso poderia
ser evitado, caso os responsveis estivessem mais atentos e dominassem mais os
conhecimentos na rea de patologias desportivas. Por se tratar de uma atividade
que usa muito a extenso de coluna, de conhecimento ser uma patologia que
aparece na faixa etria dessa atleta e nesse tipo de esporte, o comportamento
sintomatolgico e o padro postural tpico de espondilolistese, e o fato de
no terem solicitado os Raios X na incidncia oblqua (nesta incidncia que
possvel observar a leso) no incio da sintomatologia, levou o quadro para o pior
prognstico.

Faa voc mesmo

Convidamos voc agora para rever nos livros de anatomia as principais


estruturas da coluna lombar, entender sua biomecnica e principais
funes. Analise diversos exames por imagens da regio, procurando
visualizar e entender o que normal, para depois pensar no patolgico.

Faa valer a pena

1. A coluna lombar possui 5 vrtebras, porm em alguns casos pode


apresentar uma 6 vrtebra, chamada de:
a) Vrtebra de transio.
b) Vrtebra de reposio.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 81
U2

c) Vrtebra extra.
d) Vrtebra congnita.
e) Vrtebra auxiliar.

2. Assinale a alternativa correta em relao ao osso sacro:


a) Formado por 6 vrtebras.
b) Possui forames por onde passa a cauda equina.
c) Tem na sua base a articulao com o osso cccix.
d) Suas asas sacrais se articulam com os processos transversos das
vrtebras lombares.
e) A mobilidade das vrtebras sacrais bem inferior das vrtebras
lombares.

3. Assinale a alternativa correta em relao vrtebra lombar:


a) Seu canal medular tem um formato bem redondo, facilitando a
passagem da medula espinal.
b) Apresenta um processo espinhoso em formato bipartido.
c) Apresenta duas fveas em seus processos transversos.
d) O processo transverso tem um formato de espinha bfida.
e) Seu corpo vertebral o maior em comparao com as demais vrtebras.

82 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Seo 2.4

Palpao e inspeo da coluna lombar

Dilogo aberto

Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre avaliao da coluna lombar, tendo
como pontos importantes a discutir como a inspeo e a palpao dos ossos e dos
tecidos moles da coluna lombar; a goniometria da coluna lombar; as provas de funo
muscular dessa regio; os testes de sensibilidade superficial e profunda e os testes
especiais da coluna lombar.

Vamos retomar a situao prxima da realidade profissional apresentada no


convite ao estudo! Marcos, fisioterapeuta recm-formado est atendendo seu
segundo paciente na clnica em que trabalha a pouco tempo, trata-se da adolescente
de 14 anos, ACOP, que apresenta incmodo na regio da coluna lombar. No entanto,
ultimamente a paciente tem gerado certa ansiedade no Marcos, em virtude de seu
relato de que a dor na regio lombar est irradiando para o membro inferior. Parece
que Marcos tinha toda razo por estar ansioso com a evoluo do quadro da paciente,
pois ela teve uma forte crise, apresentando inclusive perda de controle urinrio e de
fora muscular significativa nos membros inferiores. Ele pde ainda constatar que ela
apresentava grande dificuldade para subir escadas ou se levantar do cho devido a
perda de fora muscular. Diante dessa evoluo e desses novos achados no quadro
patolgico da paciente, qual seria agora a atitude de Marcos? Quais os principais
exames fsicos a serem feitos. O que deve ser verificado na palpao ssea e de tecidos
moles da coluna lombar? Quais os movimentos a serem verificados na goniometria
da coluna lombar? O que deve ser verificado na inspeo da coluna lombar? Quais
provas de funo muscular da coluna lombar no podem faltar? Quais os principais
testes de sensibilidade superficial e profunda devem ser coletados na coluna lombar?
E finalmente, quais os testes especiais da coluna lombar mais usados?

Voc continuar acompanhando a histria desse novo profissional da


rea da sade, que est atendendo seus primeiros pacientes, e ir ajud-lo a
resolver as situaes-problema que forem surgindo. Para que voc consiga
responder a esses e outros questionamentos sobre os mtodos clnicos de
avaliao fisioteraputica, sero apresentados de forma contextualizada no

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 83
U2

tpico No pode faltar os contedos necessrios para a sua compreenso.

Preparado? Ento vamos comear esta nova etapa! Boa sorte neste novo processo!

No pode faltar

Inspeo e palpao da coluna lombar

Na inspeo da coluna lombar devemos ter primeiramente uma viso da


postura global da coluna vertebral, devendo o paciente ser observado na posio
ortosttica e depois sentado. Esta avaliao deve ser realizada em todas as faces,
lateral direita e esquerda, anterior e posterior, e o paciente deve estar vestido com
roupa adequada para no interferir na avaliao. O fisioterapeuta deve circular pelo
paciente e no pedir para ele mudar de posio. Deve observar a presena de
assimetrias plvicas, assimetria na sustentao de peso, anteverso ou retroverso
plvica, o grau da curva da coluna lombar (hiperlordose ou retificao). Cor e textura
da pele, a presena de cicatrizes, a tenso muscular e marcas cutneas tambm
devem ser investigadas. O membro inferior, assim como a articulao sacroilaca e
a snfise pbica devem ser observadas nessa avaliao, por ter relao direta com
o quadril e a coluna. Nessa inspeo tambm devemos aproveitar, no apenas a
verificao esttica, mas tambm a dinmica, sendo solicitado ao paciente que
realize a flexo lateral e anterior de tronco (coluna) e a rotao e extenso do
mesmo. Nesse momento, o fisioterapeuta deve verificar diretamente a mobilidade
da coluna lombar, como a flexibilidade geral do tronco, que na inclinao lateral a
mo deve encostar na face lateral do joelho.

Na palpao dessa regio o fisioterapeuta deve estar muito atento s tenses


musculares e mobilidade articular das articulaes vertebrais e da sacroilaca. Na
face anterior deve-se palpar a crista ilaca, a espinha ilaca anterossuperior, alm
do incio dos msculos reto femoral, sartrio e profundamente o iliopsoas, que
pode ser palpado entre o trocnter menor e a coluna lombar. Entre o ramo pbico
e a ltima costela ser palpado o msculo reto abdominal e mais lateralmente
os oblquos. Na face posterior encontram-se a crista Ilaca, a espinha ilaca
posterossuperior e inferior, os processos espinhosos da coluna lombar e seus
respectivos processos transversos, logo ao lado (1 cm em relao ao processo
espinhoso das vrtebras). A palpao dessas vrtebras tem incio colocando as
mos em cima das cristas ilacas e os dois polegares paralelos na linha do quadril.
Esses dois dedos iro repousar sobre o espao articular de L4 e L5. Ainda tem o
osso sacro, palpado atravs da crista sacral mediana e o cccix, este, com uma
palpao muito delicada. Nessa face ainda pode-se palpar o tber ou tuberosidade
isquitica, local comum de acometimentos inflamatrios (tendinite e bursite) nos
atletas. Nessa rea tambm podemos palpar o trajeto do nervo isquitico e alguns

84 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

msculos como: a) latssimo do dorso, subindo mais lateralmente; b) quadrado


lombar, que cobre quase toda a regio e c) paravertebrais, localizados mais na
parte medial do tronco.

Goniometria da coluna lombar

A goniometria na coluna lombar feita para verificar a amplitude de movimento


de flexo, de extenso, de inclinao lateral e rotao:

Flexo anterior paciente em p: ocorre no plano sagital, apresentando uma


amplitude de 0-95, segundo marques (2003), e 0 e 40/60, segundo magee
(2002).

- Eixo crista ilaca.

- Rgua mvel no meio da face lateral de tronco.

- Rgua fixa no meio da face lateral de coxa.

Extenso paciente em p: ocorre no plano sagital, apresentando uma


amplitude de 0-35, segundo marques (2003), e 0-20/35, segundo magee
(2002).

- Eixo crista ilaca.

- Rgua mvel no meio da face lateral de tronco.

- Rgua fixa no meio da face lateral de coxa.

Flexo lateral (inclinao lateral) paciente em p: ocorre no plano frontal,


apresentando uma amplitude de 0-40, segundo (marques) 2003, e 0-15/20,
segundo magee (2002).

- Eixo L5 / S1.

- Rgua mvel coluna vertebral.

- Rgua fixa paralela ao cho, sobre a crista ilaca.

Rotao: paciente sentado: ocorre no plano frontal, apresentando uma


amplitude de 0-35, segundo marques (2003), e 0-3/18, segundo magee (2002).

- Eixo no centro da face superior da caixa craniana.

- Rgua mvel sobre o ombro.

- Rgua fixa sutura sagital crnio.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 85
U2

Assimile

Goniometria o mtodo utilizado para verificar o grau de movimento


articular, para quantificar a limitao dos ngulos articulares, ajudar na
deciso a ser tomada para elaborao da interveno fisioteraputica,
e ainda documentar a eficcia ou no da interveno. Para isso, o
fisioterapeuta deve estar muito atento s compensaes em joelho e na
coxofemoral.
Avaliao neurolgica da coluna lombar (sensibilidade/reflexo)

A avaliao da sensibilidade deve ser baseada no mapa de dermtomos (Figura


2.14) e depois ser realizado o exame dos mitomos.

Figura 2.14 | Mapa dermtomos para verificao da sensibilidade de membro inferior

Fonte: <https://www.netterimages.com/dermaacutetomos-do-membro-inferior-labeled-anatomy-atlas-5e-brazil-internal-
medicineprimary-care-frank-h-netter-59219.html>. Acesso em: 21 maio 2016.

Na avaliao dos mitomos solicitamos os seguintes movimentos:

- Flexo de quadril raiz L2.

- Extenso de joelho raiz L3.

- Dorsiflexo ou flexo dorsal de tornozelo raiz L4.

- Extenso do hlux raiz L5.

- Plantiflexo ou flexo plantar de tornozelo, everso de tornozelo e extenso


de quadril raiz S1.

86 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

- Flexo de joelho S2.

Os reflexos devem ser avaliados nos quadros de dores irradiadas pelo trajeto
do nervo e leses nervosas centrais e perifricas, que alteram a resposta reflexa
para hiper-reflexia ou hiporreflexia. Os reflexos geralmente testados no membro
inferior so:

- Reflexo patelar: raiz L2 / L4 nervo femoral.

- Reflexo aquileu: raiz L5 / S2 nervo tibial.

Provas de funo muscular da coluna lombar

As provas de funo muscular na regio da coluna lombar sero feitas nos


grupos musculares do reto abdominal, oblquos e extensores da coluna (KENDALL,
1995).

O reto abdominal pode ser realizado para fibras superiores e inferiores


separadamente:

- Reto abdominal, fibra superior: paciente deitado em decbito dorsal com


os membros inferiores esticados, livres, sem fixao pelo fisioterapeuta. Para ser
considerado normal o paciente deve apresentar o seguinte resultado: conseguir
flexionar a coluna vertebral at o ngulo inferior da escpula, e mant-la nesta
posio com as mos entrelaadas na face posterior da coluna cervical. Para
ter uma graduao bom, deve realizar o mesmo movimento, porm, com os
membros superiores cruzados em seu abdome. A graduao, regular + refere-
se ao paciente que tambm executou o mesmo movimento, porm, agora, com
os membros superiores esticados para frente. A graduao regular dada para
os pacientes que conseguem realizar o movimento solicitado com os membros
superiores esticados para frente, mas sem conseguir manter na posio.

- Reto abdominal, fibra inferior: paciente deitado em decbito dorsal com os


membros superiores relaxados acima da cabea. A graduao regular+ dada
para os pacientes que tenham a capacidade de manter a regio lombar plana
sobre a mesa com as pernas em ngulo de 60. A graduao bom dada para os
pacientes que tenham a capacidade de manter a regio lombar plana sobre a mesa
com as pernas em ngulo de 30. A graduao normal dada para os pacientes
que tenham a capacidade de manter a regio lombar plana sobre a mesa com as
pernas quase paralelas mesa.

A prova do grupo muscular oblquo realizada e graduada igual ao reto


abdominal da fibra superior, acrescentando na elevao do tronco a rotao do
mesmo e com o fisioterapeuta segurando os membros inferiores do paciente
contra a mesa.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 87
U2

A prova do grupo muscular extensores de coluna realizada com o paciente


em decbito ventral com o fisioterapeuta segurando os membros inferiores
contra a mesa. A graduao normal ser dada quando o paciente, com as mos
entrelaadas atrs da cabea, completar a extenso de coluna. A graduao ser
bom, quando o ele conseguir realizar a extenso de coluna com as mos tranadas
atrs das costas. A graduao regular + quando o paciente consegue estender a
coluna e sustentar com o processo xifoide do esterno, estando levemente elevado
da mesa. A graduao regular quando ele estende a coluna levemente acima
do processo xifoide, mas no consegue sustentar.

Na regio lombar ainda realizada a prova de funo para a elevao lateral de


tronco e o quadrado lombar.

Reflita

A prova de funo muscular da musculatura reto abdominal, fibra


superior, e da musculatura oblqua, feita com os membros inferiores
em extenso, sendo que no ltimo o paciente recebe apoio sobre os
membros inferiores. At que ponto realizar essa prova com o membro
inferior esticado na mesa, e principalmente sustentado pelo fisioterapeuta
contra a mesa, pode influenciar no resultado?

Testes especiais da coluna lombar

Os testes especiais para coluna lombar visam basicamente identificar


as compresses nervosas em vrios nveis e a mobilidade das articulaes
intervertebrais e sacroilacas. Os testes mais usados so apresentados a seguir:

Pesquise mais
Voc pode entrar no site: <http://www2.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/
isabel/biomecanicaonline/articulacoes/coluna/PDF/avallombar.pdf>.,
acesso em: 19 maio 2016, e verificar os principais pontos de avaliao da
coluna lombar.
O teste mais conhecido para a regio lombar o Lasgue, que tem a funo
de verificar a compresso do nervo isquitico (alterao muito comum no dia a
dia da clnica). Neste teste o paciente fica em decbito dorsal, o fisioterapeuta
sustenta a coxa do paciente (mo na fossa popltea) em leve flexo de quadril e
joelho (mo na face distal posterior da perna). Essa posio tira a tenso sobre
o nervo isquitico. Quando aumentar a flexo de quadril e extenso de joelho o
nervo isquitico ser tensionado, e caso ele esteja irritado (alguma compresso) o
paciente vai relatar dor na parte posterior da perna.

88 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Outro teste de compresso nervosa o de trao do nervo femoral, como


o nome deixa claro, tem funo de verificar compresso do nervo femoral. O
paciente fica deitado em decbito lateral com o membro afetado para cima, com
uma leve extenso de quadril e extenso de joelho. O fisioterapeuta realiza a flexo
de joelho e caso o nervo esteja comprometido por alguma compresso, o paciente
vai relatar dor na regio anterior e medial de coxa.

Outro teste muito usado e simples a manobra de Valsalva, que solicita ao


paciente que fique na posio sentada e realize um esforo tpico do ato de
defecar, ou solicitar para ele tossir ou espirrar. Durante essas manobras o paciente
pode alegar aumento da sintomatologia de dor local ou irradiada, fato que pode
estar ocorrendo em funo de compresso local por uma hrnia discal, um
ostefito ou ainda um tumor.

O teste denominado de Goldthwait tem como objetivo identificar se a


sintomatologia est partindo da lombar ou da articulao sacroilaca, e para isso o
paciente fica em decbito dorsal com o fisioterapeuta colocando a mo embaixo
da coluna lombar com um ou mais dedos nos espaos interespinhosos. Com outra
mo deve-se elevar a perna reta e verificar, caso tenha dor radicular (irradiada), e se
ela aparecer antes do espao deve-se abrir (alterao sacroilaca: leso extradural
entre 0 e 35), durante a abertura desse espao (alterao de espao intervertebral
como hrnia e ostefito: leso intradural entre 35 e 70) ou depois da abertura
do espao (alterao articular posterior depois de 70).

Exemplificando

Em acidentes automobilsticos comum a leso de chicote, ou entorse


cervical, podendo gerar apenas um desconforto cervical ou at a morte
do indivduo. Alm disso, esse mecanismo, por transmisso de fora pela
coluna pode promover uma perda de mobilidade na articulao sacroilaca,
gerando, com o passar do tempo (at anos depois), uma sintomatologia
de lombalgia. importante o fisioterapeuta estabelecer esta relao para
intervir no local correto, e o teste clnico uma forma de verificar.

Finalizando, salientamos que tambm importante realizar os testes de


mobilidade vertebral, que tm como objetivo verificar a funcionalidade da coluna.
As alteraes posturais levam ao desequilbrio muscular, que acaba por afetar
diretamente a mobilidade individual de cada vrtebra. A forma mais usada com o
paciente em decbito ventral, com os membros superiores relaxados ao longo do
corpo. O fisioterapeuta vai colocar seus polegares sobre o processo espinhoso da
vrtebra lombar e fazer uma presso de 3 a 5 repeties para a ventral, verificando
a mobilidade anteroposterior dessa vrtebra. Depois ele vai localizar os processos

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 89
U2

transversos, da direita e da esquerda, de cada uma delas, e realizar o mesmo


procedimento. Esse procedimento visa identificar a mobilidade rotacional da
vrtebra.

Sem medo de errar


Agora que voc j aprendeu sobre palpao ssea e de tecidos moles da coluna
lombar; goniometria da coluna lombar; inspeo da coluna lombar; provas de
funo muscular da coluna lombar; testes de sensibilidade superficial e profunda
da coluna lombar; testes especiais da coluna lombar, vamos resolver a situao
em que o fisioterapeuta Marcos tem dvidas sobre o que deve ser verificado na
palpao ssea e de tecidos moles. Quais os movimentos a serem verificados
na goniometria? O que deve ser verificado na inspeo? Quais provas de funo
muscular no podem faltar? Quais os principais testes de sensibilidade superficial e
profunda devem ser coletados na coluna lombar? E quais os testes especiais mais
usados?

Ateno

Nas alteraes da coluna lombar muito importante estabelecer um


critrio de avaliao que permita um entendimento do quadro clnico do
paciente. Assim, o exame fsico fundamental, por meio da inspeo,
palpao, avaliao de fora e sensibilidade, amplitude de movimento e
aplicao de testes provocativos.
Marcos deve iniciar pela inspeo da paciente, verificando entre outras coisas o
alinhamento da coluna, como as demais estruturas ao lado dela, assim como a sua
mobilidade. Na palpao deve verificar tambm a mobilidade diretamente sobre
cada vrtebra, alm das tenses musculares. Deve-se avaliar tambm as funes
neurolgicas desse paciente, como reflexos, sensibilidade e mitomos. Verificar
tambm a goniometria da extenso e flexo de coluna, inclinao lateral e rotao.
E por fim, realizar testes provocativos, como lasgue, valsalva, trao do nervo
femoral e goldthwait.

Faa voc mesmo

Caro aluno, at esta etapa de seus estudos, voc j obteve todo o


conhecimento terico e prtico necessrio para a realizao de uma
avaliao fisioteraputica completa da coluna torcica e lombar, dessa
forma, convidamos voc a elaborar uma ficha de avaliao fisioteraputica
especfica para essas regies da coluna vertebral, avaliando uma pessoa
de sua famlia ou um colega. Para isso, importante que voc realize
uma reviso das quatro sees da Unidade 2. Boa sorte!

90 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Avanando na prtica
Avaliando uma Lombalgia

Descrio da situao-problema

Uma paciente do sexo feminino, 47 anos, secretria executiva, sedentria, sem


filhos, apresenta fortes dores na regio lombar, irradiando para membro inferior
(face anterior e medial da coxa). A dor maior na posio sentada e alivia um
pouco em p. Ela alega tambm aumento dessa dor quando vai ao banheiro. Nos
raios X apresenta coluna lombar retificada com sacro em horizontal. Diante desse
quadro qual a hiptese diagnstica? A irradiao corresponde a qual nervo? Qual
exame a ser solicitado para confirmar sua hiptese? Qual teste clnico pode ser
realizado para essa confirmao?

Lembre-se

O conhecimento da patologia fundamental para entender a clnica


do paciente, seu prognstico, e tambm, qual a melhor conduta para
o quadro. A escolha dos testes e a solicitao dos exames adequados
permitem uma melhor conduta por ficar mais claro o quadro.
Resoluo da situao-problema

A atividade de trabalho da paciente exige uma postura sempre ereta e elegante,


passando muito tempo sentada, condies que favorecem a retificao lombar.
Associado ao fato de no ter tido nenhuma gravidez, tambm acaba favorecendo
essa retificao. Essa situao muito favorvel para a hrnia discal. A irradiao
relatada refere-se ao nervo femoral, raiz de sada alta lombar. A piora da dor sentada
com melhora em p tambm um dado clnico de hrnia discal. O relato de
dor na regio lombar para ir ao banheiro (defecar) caracteriza positivo para hrnia
discal. O ideal confirmar a suspeita com o exame de imagem de ressonncia
magntica e, tambm a aplicao de testes clnicos como o lasgue ou a elevao
da perna reta.

Faa voc mesmo

- Procure realizar leituras sobre as patologias de coluna.

- Conversar com pacientes, amigos ou familiares que possua quadro de


lombalgia.

- Pratique mais as tcnicas de avaliao em indivduos com bitipos bem


diferentes, para que voc aprimore sua capacidade ttil, de observao e
de objetividade e segurana na realizao de testes.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 91
U2

Faa valer a pena

1. Com relao a goniometria da flexo anterior de coluna lombar, assinale


a alternativa correta.
a) Ocorre no plano frontal.
b) O eixo do gonimetro fica no trocnter maior.
c) A rgua mvel do gonimetro fica no meio da face lateral da coxa.
d) A rgua fixa do gonimetro fica no meio da face lateral do tronco.
e) Na literatura a amplitude normal desse movimento de 95.

2. Com relao a goniometria da flexo lateral (inclinao) de coluna


lombar, assinale a alternativa correta.
a) Ocorre no plano sagital.
b) O eixo do gonimetro fica na altura de L5/S1.
c) A rgua mvel do gonimetro fica sobre os msculos paravertebrais.
d) A rgua fixa do gonimetro fica sobre a coluna.
e) Na literatura a amplitude normal desse movimento de 90.

3. Com relao a goniometria da rotao da coluna lombar, assinale a


alternativa correta.
a) Ocorre no plano frontal.
b) O eixo do gonimetro fica na parte lateral da face superior da caixa
craniana.
c) A rgua mvel do gonimetro fica sobre a sutura sagital do crnio.
d) A rgua fixa do gonimetro fica na sutura frontal do crnio.
e) Na literatura a amplitude normal desse movimento de 90.

92 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U2

Referncias

ALEXANDRE, N. M. C.; MORAES, M. A. A. Modelo de avaliao fsico-funcional da coluna


vertebral, Rev Latino-americana Enfermagem, v. 9, n. 2, p. 67-75, mar. 2001.
BARBOSA, J. et al. Hiperlordose lombar. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina
Fsica e de Reabilitao. v. 20, n. 2, ano 19, p. 36-42, 2011.
BRAZIL, A. V. et al., Diagnstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias, Rev. Bras.
Reumatol., So Paulo, v. 44, n. 6, nov./dez. 2004.
CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 3. ed. So
Paulo: Manole, 1999.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O'RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano.
4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
HOPPENFELD, S. Exame da coluna lombar - propedutica ortopdica: coluna e
extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecnica humana. So
Paulo: Manole, 1987. v. 3.
KENDALL, Florence Peterson. Msculos: provas e funes. 4. ed. So Paulo: Manole,
1995.
KOCH, A.; GRAELLS, X. S. I.; ZANINELLI, E. M. Epidemiologia de fraturas da coluna de
acordo com o mecanismo de trauma: anlise de 502 casos, COLUNA/COLUMNA, v.
5, n. 1, p. 13-18, 2006. Disponvel em: <http://static.revistacoluna.com/pdf/volume6/
epidemiologia_online_020307[1].pdf>. Acesso em: 15 maio 2016.
MAGEE, D. J. Coluna lombar. In: MAGEE, D. J. (Ed.). Disfuno musculoesqueltica. 3.
ed. So Paulo: Manole, 2002. p. 377-449.
MARQUES, A. P. ngulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de Goniometria. 2
ed. So Paulo: Manole, 2003. p. 49-57.
NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
OKOSHI, M. P.; CAMPANA, A. O.; GODOY, I. Exame fsico do trax: aparelho respiratrio.
A Revista da Clnica Mdica, v. 30, n. 9, p. 33-53, 1997.
ONAGA, F. I. et al. Influncia de diferentes tipos de bocais e dimetros de traqueias na
manovacuometria. Fisioterapia em Movimento,Curitiba, v. 23, n. 2, abr./jun. 2010.

Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 93
U2

PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Coluna toracolombar. In: PALMER, L. M.; EPLER, M. E.


Fundamentos das tcnicas de avaliao musculoesqueltica. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000. p. 213- 241.
SANTOS, R. M. et al. Estabilizao segmentar lombar. Med Reabil, v. 30, n. 1, p. 14, 2011.
SILVA, R. O. E. et al. Valores de referncia e fatores relacionados mobilidade torcica
em crianas brasileiras. Revista Paulista Pediatria, v. 30, n.4, p. 570-5, 2012.
SOBOTTA, J. Atlas de anatomia. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
TARANTINO, A. B. Doenas pulmonares. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.

94 Coluna dorsal e lombar/caixa torcica: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
Unidade 3

Quadril: avaliao fsico


funcional e diagnstico por
imagem

Convite ao estudo

Nesta unidade voc estudar assuntos sobre a inspeo postural e noes


de densitometria ssea, alm do estudo da regio do quadril, sendo assim
aprender: a anatomia de superfcie dessa regio, a inspeo, a palpao ssea
e de tecidos moles, a perimetria de coxa, provas de funo dos msculos da
regio do quadril, teste articular (goniometria) do quadril, testes de sensibilidade
superficial e profunda e testes especiais da regio do quadril. Ainda aprender
noes de ressonncia nuclear magntica, de tomografia computadorizada, de
ultrassonografia e de raio-X do quadril.

A competncia geral desta disciplina conhecer os mtodos de avaliao


cintico-funcional e de diagnstico por imagem de membros inferiores e
coluna vertebral.

A competncia tcnica corresponde a conhecer e aplicar os mtodos de


avaliao do quadril.

Os objetivos de aprendizagem desta unidade so os seguintes:

- Conhecer o posicionamento de quadril.

- Compreender a densitometria ssea.

- Conhecer a anatomia de superfcie da regio do quadril.

- Compreender a anatomia do quadril por meio dos exames de imagens,


ultrassonografia, raio-X, tomografia computadorizada e ressonncia magntica.

- Desenvolver habilidades para inspeo de quadril.


U3

- Desenvolver habilidades para palpao de quadril.

- Desenvolver habilidades para goniometria.

- Desenvolver habilidades para realizao de prova e funo muscular.

- Desenvolver habilidades para verificao da sensibilidade superficial.

- Desenvolver habilidades para realizao de testes especiais de quadril.

- Desenvolver habilidades para realizao da perimetria de coxa.

Apresentaremos agora uma situao prxima da realidade profissional


para que voc possa compreender a importncia deste contedo na prtica.
Ento vamos comear!

Um aluno do quarto ano do curso de Fisioterapia em perodo de estgio


realizou seus dois primeiros atendimentos fisioteraputicos em pacientes da
clnica-escola, sob a superviso direta de seu professor de ortopedia, desde
a avaliao at o tratamento. Agora ele vai atender sozinho e realizar sua
primeira avalio com seu terceiro paciente. Ele est bastante ansioso, pois
j foi avisado que se trata de uma paciente de mais de 70 anos com queixas
de dores no quadril, o que o fez lembrar de sua av materna, que fraturou
o colo femoral, ficou acamada e acabou desenvolvendo complicaes pela
imobilidade no leito e que infelizmente foi a bito dois meses depois.

Em cada seo desta unidade voc ir acompanhar a histria desse


aluno, futuro fisioterapeuta, que atender seu terceiro paciente na clnica-
escola em seu perodo de estgio, sendo assim, voc ir ajud-lo a resolver
as situaes-problema das sees desta unidade, adquirindo respostas por
meio dos estudos da contextualizao dos contedos pertinentes a cada
seo. Preparado? Ento vamos comear esta nova etapa! Boa sorte!

96 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Seo 3.1

Postura e densitometria ssea

Dilogo aberto

Ol, aluno! Seja bem-vindo primeira seo de estudos desta unidade! Voc
estudar assuntos sobre a inspeo postural e noes de densitometria ssea da
regio do quadril.

Vamos retomar a situao do aluno do quarto ano de Fisioterapia apresentado no


Convite ao estudo, que realizou seus dois primeiros atendimentos fisioteraputicos na
clnica-escola sob a superviso direta de seu professor de ortopedia. Agora ir avaliar
e atender sua terceira paciente, porm, sozinho. Ele est bastante ansioso, pois j foi
avisado que se trata de uma paciente de mais de 70 anos com dores no quadril, o
que o fez lembrar de sua av materna que fraturou o colo femoral, ficou acamada e
acabou falecendo devido a complicaes pela imobilidade no leito aps dois meses
do acidente. Diante de seu novo desafio, avalia a situao clnica da paciente de 72
anos, que chega na clnica com histrico de muita dor na regio coxofemoral direita
(ela mostra toda a regio inguinal) e apresenta claudicao. Relata ter feito exame
radiolgico, sendo informada que apresentava osteoporose bilateral na regio
coxofemoral. Analisando o quadro clnico da paciente, o que o aluno deve lembrar
sobre as estruturas anatmicas sseas e moles da regio do quadril? O que ele tem
que rever sobre o funcionamento do quadril e sua postura? E ainda teria a necessidade
de solicitar a densitometria ssea? Como realizada a sua interpretao?

Para que voc consiga responder a estes e outros questionamentos sobre o caso
apresentado anteriormente, nessa seo sero apresentados, de forma contextualizada
no item No pode faltar do livro didtico, assuntos pertinentes aos questionamentos, o
que o ajudar a respond-los.

Vamos l, bons estudos!

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 97


U3

No pode faltar

Postura do quadril

A regio do quadril considerada, hoje, extremamente importante


para compreenso de diversas alteraes em outras regies do sistema
musculoesqueltico, como coluna e joelho. Isso pode ser observado nos processos
de reabilitao, em que so utilizadas tcnicas de estabilizao segmentada para
esta regio. No processo de reabilitao de joelho, coluna, coxofemoral e da
marcha, no possvel trabalhar de forma eficaz sem avaliar e estabilizar o quadril.

A postura do quadril tem grande importncia nesse processo, seu


posicionamento e sua mobilidade iro determinar vrias situaes de desconforto
local, por exemplo, a pubalgia e as dores no membro inferior, por exemplo, a
instabilidade patelo-femoral.

Na regio do quadril localizam-se as articulaes sacroilaca e a snfese pbica,


que trabalham de forma sincronizada para que toda energia descendente (originada
do peso corporal) e ascendente (resposta originada do solo ao/reao) possa
passar por este local de forma harmnica, sem provocar nenhum distrbio local ou
perifrico. Para que isso ocorra, elas devem estar alinhadas e com sua mobilidade
preservada. O bom funcionamento destas articulaes depende da articulao
coxofemoral (entre a cabea do fmur e o acetbulo). Na Figura 3.1, podemos
observar este alinhamento e a distribuio de fora.

Figura 3.1 | Distribuio de carga no quadril

Fonte: Kapandji (1987, p. 57).

98 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Assimile

O posicionamento do quadril no pode ser visto apenas na inspeo,


verificando se ele apresenta um padro de retroverso ou de anteverso,
tambm importante verificar sua mobilidade e seu alinhamento das
articulaes sacroilaca e snfese pbica. O quadril pode apresentar
disfuno anterior ou posterior, podendo deixar um dos lados fixo
anteriormente ou posteriormente.

O quadril apresenta uma diferena importante entre o homem e a mulher, que


possui influncia direta sobre o joelho, por exemplo. No caso da mulher o quadril
mais aberto na sua parte superior, suas asas ilacas so mais abertas em relao ao
do homem, fazendo com que o alinhamento da patela, o ngulo Q, seja diferente
do sexo masculino, deixando a mulher mais exposta aos distrbios na regio do
joelho. O ngulo Q o ngulo formado pela interseo da linha de trao do
quadrceps e o tendo patelar medido a partir do centro da patela. O limite mximo
normal do ngulo Q de 13-15. O aumento do ngulo Q pode estar associado a
outros fatores, como dficit muscular, alteraes congnitas de patela ou cndilo
femoral.

A regio do quadril apresenta trs tipos de posicionamento, o neutro, o


antevertido (uma rotao anterior e inferior dos ossos ilacos e uma rotao do
sacro posterior e superior, podendo aumentar a curva lombar), comum em mulher
jovem e sedentria e, por fim, o retrovertido (uma rotao posterior e superior
dos ossos ilacos e uma rotao do sacro anterior e inferior, podendo diminuir a
curva lombar), comum em pacientes da terceira idade sedentrios e em patologias
degenerativas. Estes achados devem ser observados durante a avaliao postural
do paciente. O indivduo tambm consegue realizar o movimento de anteverso
e retroverso do quadril por meio da combinao da ao muscular posterior a
anterior, por exemplo, a combinao de ao entre o reto abdominal e o glteo
mximo, que promove o movimento de retroverso do quadril.

A musculatura geralmente envolvida na anteverso plvica o iliopsoas, reto


femoral e eretores da coluna, j na retroverso, a musculatura mais envolvida o
reto do abdome, oblquo externo, isquiotibiais e glteo mximo.

Existe a combinao de pequenos movimentos entre as articulaes sacoilaca


bilateral e a snfese pbica, que tem influncia direta sobre a marcha do indivduo
(Figura 3.2).

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 99


U3

Figura 3.2 | Mobilidade superior e inferior da snfese pbica

Fonte: Kapandji (1987, p. 71).

Reflita

Considerando que a postura do quadril afeta diretamente a sua


funcionalidade, bem como de outras articulaes, o que podemos
fazer a respeito de um indivduo que possua uma assimetria de membro
inferior? Neste caso ocorre um desnivelamento da snfese pbica, com
consequente alterao sacroilaca, gerando disfunes em L5 e L4. Que
tipo de alteraes secundrias pode acontecer? Como combater estas
consequncias inevitveis?

Estes movimentos combinados durante a marcha, ocorrem da seguinte forma:

- Durante a marcha um dos ilacos sofre uma pequena elevao, enquanto o


outro se rebaixa, a partir deste processo temos a seguinte combinao:

1. O ilaco eleva-se superiormente, vai para posterior, a asa do sacro que se


articula com ele vai para anterior e o ramo pbico do mesmo lado vai para superior.

2. O ilaco rebaixa-se inferiormente, vai para anterior, a asa do sacro que se


articula com ele vai para posterior e o ramo pbico do mesmo lado vai para inferior.

Alteraes musculares, posturais e assimetrias de membro inferior podem


comprometer toda esta funcionalidade, podendo gerar vrios problemas locais
e em outras regies. A alterao mais comum no comprometimento desta
mobilidade (superior/inferior) o aparecimento da sintomatologia de pubalgia.

Outro movimento importante na regio de quadril, que tambm necessita da


funcionalidade precisa da articulao sacroilaca e da snfise pbica, o movimento
de nutao e contranutao, que esto presentes na fisiologia do parto (Figura 3.3).

100 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Figura 3.3 | Movimento de nutao do quadril.

Fonte: Kapandji (1987, v. 3, p. 65).

O movimento de nutao caracteriza-se pelo movimento da base do sacro para


inferior e anterior, com sua extremidade juntamente com o cccix se deslocando
para posterior. Simultaneamente, as asas ilacas aproximam-se enquanto as
tuberosidades isquiticas se afastam, limitadas pelos ligamentos. No movimento
denominado contranutao iremos observar as mesmas estruturas se articulando,
porm, de forma inversa.

Toda esta estabilidade depende da atuao da musculatura da regio, que


tambm deve trabalhar de forma equilibrada para no gerar desvios ou diminuio
da mobilidade, por exemplo, a musculatura abdutora e adutora de quadril,
responsvel pelo equilbrio transverso dessa regio (Figura 3.4). A funcionalidade do
glteo mdio tambm fundamental para o equilbrio do quadril, principalmente
na marcha, podendo aparecer o sinal de trendelemburg quando o quadril no se
sustenta na transversal (alinhado).

Figura 3.4 | Equilbrio transverso do quadril.

Fonte: Kapandji (1987, p. 59).

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 101


U3

A musculatura do CORE, muito enfatizada hoje em dia nas avaliaes de coluna


e quadril, so importantes por estabilizar o centro do corpo, permitindo que tudo
ligado a ele possa se movimentar de forma mais funcional possvel. Eles se dividem
em dois grupos:

1. Sistema de estabilizao: msculos: transverso abdominal, oblquo externo,


multfido lombar, msculos do assoalho plvico, diafragma e transverso espinal.

2. Sistema de movimento: msculos: latssimo do dorso, iliopsoas, eretor da


coluna, squio tbias, adutor magno, adutor longo, grcil, pectneo, glteo mnimo,
glteo mximo, tensor da fscia lata, reto abdominal e oblquo externo.

Exame de densitometria ssea

A densitometria ssea uma forma de diagnstico por imagem que tem


como objetivo determinar a densidade mineral ssea. Pode ser feito sobre uma
ou mais regies anatmicas do indivduo, permitindo o diagnstico de algumas
doenas sseas de origem metablica e endcrina. Essas doenas de um modo
geral esto relacionadas com alteraes no equilbrio dos sais inorgnicos, como
o clcio e o fsforo. Esse desequilbrio pode ocorrer por diversos fatores, sendo os
mais conhecidos: 1. alteraes hormonais (comum na menopausa); 2. pacientes
acamados ou imobilizados; 3. doenas no sistema metablico ou endcrino. Estas
alteraes podem ter graus de comprometimento, a depender dos fatores causais.
A doena mais comum e conhecida na rea da sade a osteoporose, que nesse
caso considerada uma doena metablica (Figura 3.5).
Figura 3.5 | Imagem microscpica do tecido sseo de colo femoral normal (A) e com
osteoporose (B).

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/osteoporosis/view-item?ItemID=3784>. Acesso em: 10 jun. 2016.

A perda de massa ssea comum ocorrer por todo o esqueleto, podendo


resultar em uma alterao chamada de osteopenia, que pode evoluir para a
osteoporose, dependendo do contexto de cada paciente. Na literatura, encontra-
se como osso poroso, em que os ossos do esqueleto se tornam mais porosos

102 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

e as trabculas sseas mais finas. A osteoporose, especialmente em mulheres,


enfraquece o esqueleto aumentando a incidncia de fraturas. Em virtude disso,
este exame muito usado para preveno de fraturas, tendo hoje a mesma
importncia como no controle da presso arterial na preveno de problemas de
cardiopatias e neurolgicos.

Pesquise mais
Leia o artigo intitulado Diagnstico por imagem na osteoporose, que
faz uma discusso das vantagens e desvantagens da densitometria
ssea em comparao ultrassonometria ssea, ponderando que,
apesar do recente grande desenvolvimento da ultrassonometria ssea,
a densitometria ssea pela tcnica de raios X de dupla energia (DEXA),
continua sendo considerada a tcnica padro-ouro no diagnstico e
seguimento da osteoporose.

MEIRELLES, Eduardo S. Diagnstico por imagem na osteoporose. Arq.


Bras. de Endocrinologia Metabol., v. 43, n. 6, p. 423-427, dez. 1999.

Os parmetros utilizados pela densitometria ssea so o contedo mineral


sseo (BMC) e a densidade mineral ssea (BMD) (do ingls Bone Mineral Density),
para anlise quantitativa do tecido sseo presente, sendo usados para monitorar as
mudanas da massa ssea com o tempo. A medida de BMD de um paciente deve
ser comparada com valores normais de jovens do mesmo sexo, idade e, em alguns
casos, mesma etnia e peso. Os valores so, ento, expressos como porcentagem
ou desvio padro em relao a essa populao. Para isso, so usados os ndices
T-score e Z-score, que foram propostos pela Organizao Mundial de Sade em
1994. Estes critrios so:

1. Normal = DMO at 1 desvio padro (DP) abaixo do pico de massa ssea.

2. Osteopenia = DMO entre 1 e 2,5 (DP) abaixo do pico de massa ssea.

3. Osteoporose = DMO acima de 2,5 (DP) abaixo do pico de massa ssea.

4. Osteoporose estabelecida = idem acima na presena de 1 ou mais fraturas


por fragilidade ssea.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 103


U3

Exemplificando

A postura do quadril fundamental para o funcionamento de toda


regio, atingindo no apenas a pelve, mas tambm a coluna e a regio
da articulao coxofemoral. uma rea de grande distribuio de
fora, necessitando de uma estrutura ssea adequada, situao que vai
diminuindo com o passar do tempo, principalmente na mulher. Por isso
que a partir de determinada idade e do contexto do paciente importante
a realizao da densitometria ssea, para verificar a qualidade desta
estrutura, para, quando possvel, realizar algum tipo de preveno para
fratura.
Para as mulheres que esto na fase da menopausa esta classificao aceita, j
para jovens e homens no existe uma concordncia em relao a estas variveis.
Como tambm em casos em que a osteoporose secundria, no caso de
osteoporose causada por doenas especficas ou alguma situao que favorea
o desuso do osso, como nos casos de pacientes por longo tempo acamados sem
nenhum tipo de estmulo. O ndice Z-score mede a diferena entre o BMD do
paciente e o BMD mdio da populao de mesma idade, sexo e etnia e calculado
pela equao:

Z-score = BMD paciente BMD pares

SD pares

BMDpaciente o BMD medido no paciente.

BMDpares o valor mdio de BMD da populao de mesma idade e sexo.

SDpares o desvio padro.

Obs.: dados referentes ao Consenso Brasileiro de Osteoporose (Rev. Bras.

Reumatol., v. 42, n. 6, nov./dez. 2002).


Sem medo de errar
Aps o estudo sobre anatomia ssea e tecido mole de quadril, seu
funcionamento e influncia na postura e a densitometria ssea, vamos retomar
a situao-problema envolvendo o aluno do quarto ano do curso de fisioterapia,
que vai avaliar e atender sua terceira paciente, a qual apresenta queixas de dores no
quadril e, por isso, ele deve lembrar sobre quais so as estruturas sseas e moles
da regio do quadril? E, analisando essa situao, o que ele tem que rever sobre
o funcionamento do quadril e sua postura? E, ainda, quais os so os exames de
imagem mais apropriados para observar melhor qual o nvel de comprometimento
desta articulao?

104 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Ateno

O fisioterapeuta deve estar atento s disfunes de quadril, principalmente


quando relacionadas a pacientes de idade mais avanada, em funo
das alteraes degenerativas articulares (artrose) e ssea (osteoporose).
Conhecer a anatomia e funcionamento do quadril deve estar junto com
a capacidade de escolher o melhor exame para as possveis alteraes
deste local.

O aluno deve relembrar que o quadril formado por trs ossos, o osso lio, o
pbis e o squio, e que o lio se articula com o osso sacro na parte posterior e os
dois pbis articulam-se anteriormente, formando a articulao denominada snfise
pbica. Tambm relembrar sobre a presena da musculatura que estabiliza o
quadril, que tem ao direta sobre a coluna e os membros inferiores, sendo muito
importante para a avaliao e posterior tratamento. Deve relembrar da presena da
articulao entre o osso fmur e o acetbulo do quadril (coxofemoral), que pode
estar alterada pela assimetria de membro inferior, promovendo srias disfunes
no quadril. E, por fim, da utilizao dos exames de imagem para observar estas
estruturas, principalmente o exame de densitometria ssea, exame principal para
verificao da osteoporose, uma vez que a paciente relatou que em um dos
exames que fez havia diagnosticado osteoporose bilateral na regio coxofemoral

Avanando na prtica

Fraturas por osteoporose de colo femoral

Descrio da situao-problema

Paciente do sexo feminino, sedentria, do lar, 78 anos, sofreu uma queda


quando estava agachada em frente sua pequena horta em casa. Relata que
abaixou para pegar cheiro verde para o almoo e ao tentar levantar caiu para o
lado direito, jogando toda carga sobre a face lateral da regio do trocnter maior
no cho. Teve muita dor e no conseguia levantar-se. Foi socorrida pelos filhos e
levada ao hospital, onde foi feito exame de raio-X e identificada a fratura de colo
femoral.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 105


U3

Lembre-se

O colo femoral uma rea rica em trabeculado sseo por passar sobre ele
grandes cargas e em diversas direes. Isso faz com que esta estrutura seja
muito resistente a estas foras, o que muda com a idade, principalmente
na mulher, em funo da menopausa. Inicia o processo de osteoporose
que compromete a estrutura trabecular do colo femoral, permitindo que
foras de cisalhamento comprometam este osso.

Resoluo da situao-problema

A mulher passa sempre por um processo chamado de menopausa, que, entre


outras consequncias, compromete a estrutura ssea, gerando a osteopenia e
futuramente a osteoporose. comum as mulheres de idade mais avanada, em
funo de uma determinada posio, gerar uma ao de cisalhamento sseo que
pode promover a sua fratura. Isso muito conhecido na rea de colo femoral do
fmur, que recebe foras descendentes e ascendentes gerando o cisalhamento da
parte mais central do colo. Por isso, comum observar que o paciente geritrico
fratura o osso e por isso, sofre a queda, e no o inverso, fraturou, por isso caiu.

Faa voc mesmo

- Reveja em livros de anatomia todas as estruturas anatmicas da regio


do quadril: ossos, ligamentos, msculos e articulaes.

- Interprete exames de densitometria ssea.

- Transfira esse conhecimento para uma situao do seu dia a dia


(parente mais idoso que possa ter passado por este problema) que o
permita refletir sobre este caso.

Faa valer a pena

1. Assinale qual musculatura est envolvida no movimento de anteverso


de quadril.
a) Glteo mximo.
b) Isquitibiais.
c) Iliopsoas.
d) Oblquo externo.
e) Reto do abdome.

106 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

2. O quadril da mulher tem uma estrutura diferente da masculina, assinale


a alternativa que descreve esta diferena:
a) Ele mais aberto na sua parte inferior.
b) Ele mais fechado na sua parte superior.
c) Ele mais aberto na sua parte superior.
d) Ele mais fechado na sua parte inferior.
e) A parte superior simtrica em relao a inferior.

3. Com relao ao quadril antevertido, comum em mulheres, podemos


afirmar que:
a) Ocorre uma rotao para anterior e inferior dos ossos ilacos e uma
rotao do sacro para posterior e para superior, podendo aumentar a
curva lombar.
b) Ocorre uma rotao para anterior e superior dos ossos ilacos e uma
rotao do sacro para posterior e para superior, podendo aumentar a
curva lombar.
c) Ocorre uma rotao para frente e inferior dos ossos ilacos e uma
rotao do sacro para anterior e para superior, podendo aumentar a curva
lombar.
d) Ocorre uma rotao para anterior e inferior dos ossos ilacos e uma
rotao do sacro para posterior e para superior, podendo diminuir a curva
lombar.
e) Ocorre uma rotao para posterior e inferior dos ossos ilacos e uma
rotao do sacro para posterior e para inferior, podendo aumentar a curva
lombar.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 107


U3

108 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Seo 3.2

Anatomia e noes de exames por imagens do


quadril

Dilogo aberto

Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre quadril, avaliao fsico funcional
e diagnstico por imagem. Tendo como pontos a discutir a anatomia de superfcie,
noes de ressonncia nuclear magntica, de tomografia computadorizada, de
ultrassonografia muscular do quadril e de raios X.

Vamos retomar a situao prxima da realidade profissional apresentada no


Convite ao estudo sobre o aluno do quarto ano de Fisioterapia, em perodo de estgio,
que ir atender seu terceiro paciente, sendo que os dois primeiros atendeu com
auxlio do professor e este, dever atender sozinho. A paciente idosa e procurou o
servio de fisioterapia com queixa de dores na regio plvica. Na primeira consulta foi
realizada a avaliao fisioteraputica e a paciente relatou ter feito exame radiolgico
que indicou osteoporose bilateral na regio coxofemoral. Analisando este quadro
clnico da paciente, alm do exame de densitometria ssea para a verificao do grau
de comprometimento da osteoporose, quais outros exames poderiam ser solicitados
para verificar possveis alteraes musculares e a integridade das demais estruturas
sseas e moles da regio? Quais so essas estruturas?

Para que voc consiga responder a estes e a outros questionamentos sobre a


as estruturas anatmicas e os exames usados nesta regio, sero apresentados de
forma contextualizada no item No pode faltar os contedos necessrios para a sua
compreenso. Vamos l, bons estudos!

No pode faltar

Estrutura anatmica do quadril

A regio plvica de extrema importncia para todo equilbrio do sistema


musculoesqueltico do corpo humano, em funo de estar localizada bem no

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 109


U3

centro deste sistema, tendo acima dele a coluna vertebral e abaixo os membros
inferiores, permitindo a estabilidade e mobilidade do sistema. Inicialmente,
citaremos os ossos da regio com seus principais pontos de referncia (Figura 3.6).

Figura 3.6 | Estrutura ssea da regio plvica: face externa ou lateral e interna ou medial
Ilaco - Vista Lateral Ilaco - Vista Medial
Linha intermdia da crista ilaca
Linha intermdia da crista ilaca
Tubrculo da Lbio interno da
Linha gltea anterior crista ilaca
crista ilaca Espinha ilaca ntero-
Linha gltea interior Lbio externo da superior Tuberosidade
crista ilaca ilaca
Asa (ala) do osso
Linha gltea Espinha ilaca
ilaco (fossa ilica) Espinha ilaca
posterior ntero-superior
Asa (ala) do ilaco Espinha ilaca posterior superior
Espinha ilaca
(superfcie gltea) ntero-inferior Face auricular
posteriorsuperior
Linha arqueada (para o sacro)
Espinha ilcia ntero-inferior Espinha ilcia posterior
Espinha ilaca Eminncia iliopblica
Acetbulo inferior
posteriorinferior Ramo superior do Incisura isquitica maior
Face semilunar do acetbulo
Incisura isquipatica osso pblico
maior Corpo do lido Margem (limbo) do acetbulo Pbis pectneo Corpo do lio
Incisura do acetbulo (linha pectnea)
Espinha Ramo superior do osso Espinha
isquitica Tubrculo pblico isquitica
pblico
Insisura isquitica menor Tubrculo pblico Face sinfisal Insisura isquitica menor
Corpo do squio Crista obturatria Corpo do squio
Ramo inferior do osso Ilaco Forame obturado
Isquio Ramo inferior do Tuberosidade isquitica
Ilaco pblico Ramo do squio
Tuberosidade Forame obturado Pbis Sulco
Isquio osso pblico
Pbis isquitica Ramo do squio obturatrio

Fonte: Netter (2000).

O membro inferior inicia-se a partir da presena de trs ossos do quadril, lio,


pbis e squio, unidos na parte anterior pela articulao denominada snfise pbica
e na parte posterior entre os ossos sacro e lio, pela articulao sacroilaca, sendo
duas articulaes com pequena movimentao, porm, fundamentais para o bom
funcionamento destas estruturas. Esta conexo entre os membros inferiores e o
tronco chamado de cngulo do membro inferior, associado ao sacro chamado
de pelve ssea. Os ossos do quadril possuem importantes acidentes sseos
utilizados para avaliao desta regio. Podemos citar alguns exemplos:

- Na face lateral do lio acontece a juno dos trs ossos do quadril formando
o acetbulo, local de encaixe da cabea do fmur, denominado de articulao
coxofemoral.

- Forame obturatrio, que se trata de uma abertura no formato redondo entre


o squio e pbis.

- A presena da crista ilaca, que se estende de anterior a posterior no osso lio,


ponto de referncia para avaliao de posicionamento do quadril.

- A tuberosidade isquitica, ponto de referncia para a postura sentada ideal.

- As espinhas ilacas na face anterior (superior e inferior) e na face posterior


(superior e inferior), pontos de referncia para avaliar posicionamento de quadril.

110 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Assimile

A juno entre os ossos sacro e ilaco forma a articulao sacroilaca e


classificada como uma articulao sinovial ou diartrose (com presena de
lquido sinovial em seu interior), j a juno dos dois ramos pbicos forma
a articulao denominada snfise pbica e classificada como do tipo
cartilagnea ou anfiartrose, que apesar de apresentar pouca mobilidade
fundamental para a marcha.

Com relao aos tecidos moles da regio devemos mencionar a presena de


ligamentos e cpsulas que permitem grande estabilidade local. Alguns ligamentos
podem ser avaliados diretamente (palpao) para identificao de alteraes e
posicionamento de quadril, como o sacrotuberoso (Figura 3.7).
Figura 3.7 | Ligamentos da regio do quadril: anterior e posterior

Ossos e Ligamentos da Pelve Ossos e Ligamentos da Pelve


Vista Anterior Vista Posterior
Ligamento
iliolombar Ligamento Espinha ilaca
Fossa ilaca
longitudinal anterior Ligamento iliolombar posterior superior
Lbio externo
da crista ilaca Ligamento Crista ilaca
Tubrculo da Ligamento
crista ilaca sacroilaco anterior supra-espinhal
Linha intermediria
da crista ilaca Ligamento Tubrculo da
Lbio interno Promontrio sacral sacrocilaco posteior crista ilaca
da crista ilaca
Forame isquitico Forames sacrais Forame isacrais Espinha ilaca
maior anteriores (plvicos) posteriores (dorsais) ntero-superior
Espinha ilaca Ligamento
sacro-espinhal Forame isquitico
ntero-superior
Ligamentos maior
Espinha isquitica sacrococcgeos anterior Ligamento
sacrococcgeo lateral Margem do
Espinha Ilaca Cccix acetbulo (limbo)
ntero-inferior Ligamento sacrotuberal Ligamento sacroccgeo
Linha arqueada Ligamento sacro-
Forame isquitico menor posterior superficial
espinhal
Eminncia
iliopbica Snfise pblica Forame isquitico menor
Ramo superior do Ligamento sacrotuberal
osso pblico Ligamento sacrococcgeo
Tubrculo pblico Tuberosidade isquitica
Pbis pectneo Ramo inferior do posterior profundo
(linha pectnea) Forame osso pblico Tendo da cabea longa do
obturado msculo bceps da coxa

Fonte: Netter (2000).

Outros ligamentos esto relacionados com a articulao coxofemoral, que


juntamente com a cpsula permite uma forte estabilidade, sendo muito difcil, por
exemplo, uma luxao desta articulao, sendo necessrio grandes foras sobre o
local para promover o deslocamento (Figura 3.8). A cpsula articular envolve toda
articulao coxofemoral, forte e espessa, principalmente nas regies proximal e
anterior da articulao, pela necessidade de maior proteo. Na parte posterior e
distal ela mais delgada e frouxa.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 111


U3

Figura 3.8 | Ligamentos da articulao coxofemoral: vista anterior e posterior.


Ligamento iliofemoral
Ligamento iliofemoral
(ligamento em Y de Ligamento isquiofemoral
Espinha ilaca Bigelow)
ntero-superior Zona orbicular
Bolsa iliopectnea
Espinha ilaca Espinha isquitica
(sobre o espao nos Trocnter
ntero-inferior
ligamentos) maior

Trocnter maior Ramo superior do


osso pblico Crista
Tuberosidade intertrocantrica
Linha isquitica
Trocnter menor
intertrocantrica Crista obturatria
Ligamento Protruso do
Trocnter pubofemoral saco sinovial
menor

Fonte: Netter (2000).

O ligamento iliofemoral ajuda no reforo da cpsula anteriormente, fundamental


para cpsula articular da coxofemoral. Sua funo evitar os movimentos de
hiperextenso. O ligamento isquiofemoral ajuda no reforo da cpsula articular na
sua face posterior, limitando tambm a hiperextenso, alm da rotao interna. O
ligamento pubofemoral ajuda no reforo da cpsula articular na sua face medial
e inferior, limitando os movimentos de hiperextenso e abduo. O ligamento
redondo tem um posicionamento intra-articular, entre a cabea do fmur e
o acetbulo, tendo uma funo nutricional para cabea do fmur muito mais
importante, sendo tensionado na aduo e rotao externa.

A articulao coxofemoral pode alterar o funcionamento do quadril, como uma


disfuno do quadril pode comprometer a funo de membro inferior, sendo o mais
comum a marcha. Em funo disso, importante lembrar que o posicionamento
do colo femoral pode interferir diretamente sobre a funcionalidade da articulao
coxofemoral. O ngulo de inclinao do colo femoral (ngulo entre o colo e a
difise de fmur, em torno de 125) pode promover algumas alteraes:

1. ngulo colofemoral maior que 125 = diminui o comprimento do membro,


ficando varo.

2. ngulo colofemoral menor que 125 = aumenta o comprimento do membro,


ficando valgo.

Estas alteraes alteram o brao de alavanca, promovendo variaes na fora


muscular do membro inferior.

O ngulo de anteverso/retroverso acetabular pode promover uma rotao


lateral (externa) ou medial (interna) da articulao coxofemoral. No aumento desse
ngulo teremos a anteverso femoral, fazendo com que o paciente pise mais para
dentro (rotao interna). Na diminuio deste ngulo temos a retroverso femoral,
fazendo com que o paciente pise mais para fora (rotao externa).

112 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Reflita

Na colocao de uma prtese total de quadril, sabemos que ser


retirado a cabea femoral assim como o colo do fmur. Considerando
as angulaes mencionadas (ngulo de inclinao colofemoral e ngulo
de anteverso/retroverso acetabular, reflita sobre a melhor posio da
prtese para evitar uma possvel luxao precoce.
Os msculos da regio do quadril, responsveis pelos movimentos de abduo,
aduo, extenso, flexo, rotao lateral e rotao medial e circunduo, tambm
so responsveis pela estabilizao, por exemplo: o glteo mdio tem como
funo o movimento de abduo, alm de estabilizar o quadril no movimento de
marcha (Figura 3.9).
Figura 3.9 | Anatomia muscular do quadril

Espinha ilaca ntero-superior


Msculo pectneo (seccionado e rebatido)
Espinha ilaca ntero-inferior Ramo superior do pbis
Ligamentos da articulao Msculo adutor longo (seccionado
do quadril e refletido)
Trocnter maior do fmur Tubrculo pblico
Msculo iliopsoas Msculo adutor curto (seccionado)
(seccionado) Msculo grcil (seccionado)
Msculo pectneo (seccionado e Msculo obturador externo
rebatido)
Msculo adutor curto (seccionado Msculo quadrado da coxa
e rebatido) Msculo vasto intermdio Parte adutora mnima do msculo
adutor magno
Msculo adutor longo (seccionado Msculo adutor magno
e refletido) Orifcios dos ramos perfurantes
Artria e veia femoral passa atravs da artria femoral profunda
do hiato do msculo adutor magno Msculo grcil (seccionado)
Msculo vasto lateral (seccionado)
Epicndilo medial do fmur
Tendo do reto da coxa (seccionado) (tubrculo adutor)
Epicndilo lateral do fmur Ligamento colateral tibial
Retinrio lateral da patela Msculo vasto medial
Ligamento colateral fibular (seccionado)
Tendo do satrio
Patela (seccionado)
Cabea de fbula Tendo do grcil
Ligamento patelar Tendo do semitendneo
Tuberosidade da tbia
Fonte: Netter (2000).

Podemos citar alguns dos principais msculos da regio, com sua respectiva
funo resumida, pois, dependendo do posicionamento do quadril e membro
inferior, esses msculos podem assumir diferentes aes para auxiliar outros
movimentos.

- Glteo mximo extenso e rotao lateral da coxa.

- Glteo mdio abduo e rotao medial de coxa.

- Glteo mnimo abduo e rotao medial de coxa; fibra anterior auxilia


flexo.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 113


U3

- Piriforme abduo e rotao lateral de coxa.

- Gmeo superior rotao lateral de coxa.

- Obturador (obturatrio) interno rotao lateral de coxa.

- Gmeo inferior rotao lateral de coxa.

- Obturador (obturatrio) externo rotao lateral de coxa.

- Quadrado femoral rotao lateral e aduo de coxa.

Conforme j mencionado na Seo 3.1, temos a presena da musculatura do


CORE, que tem como funo geral controlar a extenso de tronco e estabilizar a
coluna vertebral, pelve e ombro, criando um forte ponto fixo para os movimentos
de membro inferior e superior. Na prtica, quando o fisioterapeuta trabalha este
conjunto de msculos, ele visa dar uma base mais slida para os movimentos e
transferir energia do centro do corpo para suas extremidades.

Pesquise mais
O artigo a seguir discute exatamente a questo da estabilizao central,
trata dos mtodos de treinamento da estabilizao central, que est
diretamente ligado ao CORE.

SANTOS, J. P. M; FREITAS, G. F. P. Mtodos de treinamento da estabilizao


central. Semina: Cincias Biolgicas da Sade, Londrina, v. 31, n. 1, p. 93-
101, jan./jun. 2010.

Noes de exames de imagens do quadril

Os exames de imagens do quadril, como: raios x, ressonncia magntica e


tomografia computadorizada, so fundamentais para observar alteraes de tecido
sseo (fraturas, posicionamento, processos degenerativos) e da parte mole, como
processos inflamatrios e outras alteraes, como tumores ou calcificaes (ex.:
canal urinrio) da regio. Na Figura 3.10, observamos um raio-X de quadril com
fratura de colo femoral, posterior colocao de prtese de quadril e na sequncia
uma fratura de difise de fmur.

114 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Figura 3.10 | Raio-X da regio do quadril (fratura de colo femoral prtese de quadril
fratura de difise de fmur)

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/film-interpretations-of-femur-and-hip/view-item?ItemID=72935>. Acesso em: 29


jun. 2016.

A Figura 3.11 apresenta um exame de ressonncia magntica da regio de


quadril, especificamente, articulao coxofemoral.

Figura 3.11 | Fratura do lbio superior do acetbulo

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/tear-involving-superior-labrum-of-the-left-hip/view-item?ItemID=79814>. Acesso


em: 29 jun. 2016.

A ultrassonografia tambm um exame utilizado nesta regio para


observao de tecidos moles, como bursite trocantrica, tendinites locais,
compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme e principalmente
leses musculares. A Figura 3.12 mostra uma ruptura do msculo reto femoral,

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 115


U3

na qual pode ser observada, no incio da leso, a presena de hematoma,


que cobre a rea lesionada, e posteriormente a evoluo do quadro.

Figura 3.12 | Ruptura do msculo bceps femoral, associada presena de hematoma (A,
B) - controle aps 15 dias (C) e 25 dias (D)

Fonte: Domingues (2001).

Exemplificando

A regio do quadril, composta pelas articulaes sacroilacas, pela snfise


pbica e pela coxofemoral, forma um complexo musculoesqueltico
fundamental para os movimentos de membros inferiores e superiores,
bem como a estabilidade da coluna. Isso faz com que seja uma
regio bastante atingida por condies patolgicas diversas, como
traumatolgicas (fraturas) e ortopdicas (alteraes congnitas). Em
virtude disso, fundamental o conhecimento anatmico das estruturas
sseas e moles dessa regio, alm de conseguir visualizar por meio dos
exames de imagens as principais patologias.

Sem medo de errar

Aps o estudo sobre anatomia de superfcie, noes de ressonncia nuclear


magntica, noes de tomografia computadorizada, noes de ultrassonografia
muscular do quadril e de raio-X, vamos retomar a situao-problema em que
o aluno do quarto ano de Fisioterapia, em perodo de estgio, ir atender seu
terceiro paciente, sendo que os dois primeiros atendimentos, fez com auxlio do
professor e agora, dever atender sozinho. A paciente idosa e procurou o servio
de fisioterapia com queixa de dores na regio plvica. Na primeira consulta foi
realizada a avaliao fisioteraputica e a paciente relatou ter feito exame radiolgico
que indicou osteoporose bilateral na regio coxofemoral. Analisando este quadro
clnico da paciente, alm do exame de densitometria ssea para a verificao
do grau de comprometimento da osteoporose, quais outros exames poderiam

116 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

ser solicitados para verificar possveis alteraes musculares e a integridade das


demais estruturas sseas e moles da regio? Quais so estas estruturas?

Ateno

A rea do quadril composta por estruturas que recebem muita carga,


que esto associadas a estruturas como a coluna e os membros inferiores,
promovendo assim uma srie de possibilidades de desequilbrios, gerando
alteraes no apenas no quadril, mas tambm na coluna e membro
inferior, como a alterao da marcha. Por isso que o conhecimento
estrutural desta regio e os exames possveis a serem feitos na rea so
fundamentais para uma boa avaliao e posterior tratamento.

importante que o aluno tenha conhecimento das principais estruturas


anatmicas da regio plvica, como o lio, pbis e squio, alm de conhecer os
principais pontos destes ossos, como a espinha ilaca anterossuperior (EIAS) e a
espinha ilaca pstero-superior (EIPS), alm das estruturas moles, ligamentos e
msculos, por exemplo. H a necessidade de exames por imagens para deteco de
fraturas, processos degenerativos e posicionamento, como o raio-X, a tomografia
e a ressonncia magntica; eles so importantes para o entendimento de diversas
disfunes desta rea. Na parte muscular o exame de ultrassonografia tambm
pode ser usado para identificao de alguma alterao muscular, comum na rea
de quadril e na regio de coxa.

Avanando na prtica

Isquiatalgia no futebol

Descrio da situao-problema

Atleta de 27 anos, praticante de futebol de campo h 15 anos, 1,78 cm altura, 76


Kg e destro. Relata sentir dores e parestesias na parte posterior de membro inferior
direito (glteo at regio de trceps sural) depois do treino, do jogo ou aps alguma
atividade de longa durao. Quando fica muito tempo sentado tambm sente a
mesma sintomatologia, ao levantar relata um pequeno alvio. Nos movimentos de
aduo, rotao interna e at flexo de quadril, a dor fica mais evidente. Apresenta
o membro inferior direito com padro rotacional lateral. Analisando o quadro
clnico do atleta, voc acha que necessrio realizar algum exame de imagem,
alm da densitometria ssea? E, para verificar possveis alteraes musculares, qual
seria o exame mais indicado?

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 117


U3

Lembre-se

A regio de quadril composta por msculos localizados no interior da


regio plvica (por exemplo, o msculo perneo) e na sua parte externa
(por exemplo, msculos isquitibiais). Nessa regio tambm passam
estruturas nervosas originadas da coluna lombar. Uma atividade esportiva
de rendimento, ou alta performance, geralmente promove algumas
alteraes biomecnicas no sistema msculo esqueltico.

Resoluo da situao-problema

O atleta de futebol de campo tem uma tendncia postural de membro inferior


de rotao lateral, em funo de um de seus gestos esportivos, que o chute com
a parte interna do p. Este padro favorece o aumento de tnus da musculatura
rotadora lateral de quadril, entre eles o msculo piriforme, que deve ser localizado.
Passa neste local o nervo isquitico, de origem lombar, que pode sofrer uma
presso, originando uma sintomatologia neurolgica, e, em alguns casos, por
alterao congnita este nervo pode passar por dentro desse msculo. Para
confirmao deste problema necessrio o uso de exames de imagens, como a
ressonncia magntica.

Faa voc mesmo

- Realizar leituras sobre as estruturas anatmicas de quadril.

- Conversar com pacientes, amigos ou familiares que possuam quadro


de dores na regio de quadril.

- Estudar exames de imagens da regio do quadril analisando primeiro o


que normal, apenas depois partir para os exames que possuam quadro
patolgico.

Faa valer a pena


1. Por que a regio plvica considerada de grande importncia para o
equilbrio do sistema musculoesqueltico?
a) Em funo de ser a base de todos os movimentos da coluna.
b) Em funo de ser o incio dos membros inferiores.
c) Em funo de ser uma rea rica em estruturas nobres.
d) Em funo da grande mobilidade da articulao do quadril.

118 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

e) Em funo de estar posicionada no centro do sistema


musculoesqueltico.

2. O exame de ultrassonografia faz parte do arsenal de exames por


imagens possveis de serem realizados para regio de quadril. O exame
nessa regio utilizado principalmente para diagnosticar:
a) Fraturas.
b) Luxao.
c) Leses musculares.
d) Leses no acetbulo.
e) Calcificaes de rgos.

3. Qual dos ligamentos a seguir pode ser palpado diretamente, podendo


informar a presena de alteraes de posicionamento de quadril?
a) Iliofemoral.
b) Isquifemoral.
c) Iliopectineo.
d) Sacrotuberoso.
e) Pubofemoral.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 119


U3

120 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Seo 3.3

Palpao e inspeo do quadril

Dilogo aberto

Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre o quadril. Nesta seo, voc
aprender sobre a inspeo, a palpao ssea e de tecidos moles da regio do
quadril, a perimetria da coxa e as provas de funo dos msculos da regio do
quadril.

Agora, vamos retomar a situao do aluno do quarto ano de Fisioterapia em


perodo de estgio, que est avaliando o quadro clnico de seu terceiro paciente,
sendo que os dois primeiros ele realizou o atendimento com auxlio do professor.
Trata-se de um paciente idoso, do sexo feminino, com mais de 70 anos e que se
queixa de dores na regio plvica. Esse quadro o fez lembrar de sua av materna,
que, por complicaes pela imobilidade no leito, foi a bito dois meses depois de
ter sofrido uma fratura do colo femoral. Depois de ter refletido e estudado sobre
os principais exames de imagens que so utilizados para investigao clnica desta
regio, como raio-X, ressonncia, tomografia, ultrassonografia e densitometria
ssea, e tambm sobre as principais caractersticas de posicionamento e
funcionalidade da regio plvica, ele precisa, agora, iniciar de fato sua avaliao.
Desta forma, sua dvida sobre quais seriam as principais estruturas a serem
inspecionadas e palpadas. Quais os principais msculos a serem verificados quanto
sua funo? E qual outro tipo de avaliao ele poderia realizar para verificar o
trofismo muscular apresentado nessa regio?

Nessa seo, voc ir acompanhar a histria desse aluno e ajud-lo a resolver as


situaes-problema por meio dos recursos que esto disponveis, no livro didtico
e nas leituras que sero sugeridas.

Preparado? Ento vamos comear esta nova etapa. Boa sorte em todo o
processo!

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 121


U3

No pode faltar

Inspeo de quadril

Devemos iniciar a inspeo do quadril de uma forma global, ou seja, deve-se


observar tambm as articulaes adjacentes, como as do membro inferior e da
coluna, alm de realizar avaliao postural. Avaliar a marcha tambm faz parte do
processo e deve ser observado o comportamento no apenas da regio plvica,
mas de tronco e membros inferiores e superiores durante todas as fases e em
todos os planos, de preferncia sem o paciente estar ciente de que a sua forma de
andar est sendo avaliada.

A inspeo da regio do quadril deve verificar de forma geral a presena de


cicatrizes, hipotrofias musculares, assimetrias e alteraes posturais. Se durante a
inspeo houver suspeita de encurtamento de um membro em relao a outro,
importante realizar a medida do comprimento dos membros inferiores.

A verificao do posicionamento dos ossos plvicos e do membro inferior de


grande valia, pois j pode fornecer informaes muito importantes em relao ao
equilbrio desta regio.

Podemos verificar o posicionamento do quadril (em vista lateral) em relao


sua anteverso ou retroverso, sendo no primeiro caso uma postura que possui
caracterstica de hiperlordose. J no segundo caso, a postura tende a ser mais
retificada na regio lombar. Estes so posicionamentos que sugerem desequilbrio
entre a musculatura anterior e posterior de tronco, quadril e de membro inferior
(Figura 3.13).
Figura 3.13 | Anteverso e retroverso plvica: (A) anteverso; (B) retroverso

A B
Fonte: Kendall (1987, p. 326-330).

122 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Na vista anterior e/ou posterior, deve ser observada a altura das cristas ilacas
colocando as duas mos sobre elas, e observando se ficam alinhadas no mesmo
nvel (normal) ou se uma delas fica mais alta que a outra, denominado obliquidade
plvica (Figura 3.14). Este tipo de posicionamento pode sugerir, por exemplo,
escoliose (que deve ser confirmada com outras observaes) e assimetria de
membro inferior.

Figura 3.14 | Obliquidade plvica

Fonte: Hoppenfeld (1987. p. 152).

Assimile

O posicionamento de quadril, em anteverso, retroverso ou elevao,


somado ao posicionamento da articulao coxofemoral, quando
apresenta algum tipo de desequilbrio, pode acarretar alteraes em todo
o sistema musculoesqueltico. Em virtude disso devemos realizar uma
avaliao de regio plvica com um olhar global.

Outras duas alteraes de posicionamento muito importantes ocorrem


mais especificamente na articulao coxofemoral, tendo relao direta com
o posicionamento do colo femoral. importante saber que a estrutura do colo
femoral apresenta dois ngulos e que se ocorrem desvios nestes ngulos surgem
as alteraes nesta regio. Uma delas, o ngulo de inclinao do colo femoral,
acontece quando h um desvio maior que 125 do ngulo e diminui o comprimento
do membro, deixando-o com uma tendncia de varo; quando maior, h um desvio
menor que 125 do ngulo, h aumento no comprimento do membro, deixando-o
com uma tendncia de valgo (Figura 3.15).

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 123


U3

Figura 3.15 | ngulo de inclinao do colo femoral

Fonte: Gould (1993. p. 346).

Outro posicionamento a se verificar na inspeo o ngulo de anteverso


e retroverso acetabular, que pode deixar o membro inferior em rotao lateral
(externa) ou medial (interna). No aumento desse ngulo ocorre anteverso femoral,
fazendo com que o paciente pise mais para dentro (rotao interna). Na diminuio
desse ngulo ocorre a retroverso femoral, fazendo com que o paciente pise mais
para fora (rotao externa) (Figura 3.16).

Figura 3.16 | ngulo de anteverso e retroverso acetabular

Fonte: Hoppenfeld (1987, p. 167).

Reflita

A regio plvica na mulher tem algumas caractersticas particulares em


funo da gestao, perodo em que ocorre inmeras modificaes
hormonais e biomecnicas. Estas alteraes podem trazer desconforto
ou dor, provocando limitaes nas atividades de vida diria e profissional.
Uma das principais causas dessas alteraes estticas e biomecnicas o
aumento de volume do tero, que por estar mais anteriorizado, somado
com aumento de peso da mama, desloca o centro de gravidade da
mulher para cima e para frente. Em virtude disso, reflita: quais os aspectos
estticos e biomecnicos podem sofrer alteraes na regio plvica?

124 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Na palpao da regio plvica encontram-se estruturas que fornecem


informaes quanto ao seu posicionamento, como sintomas que podem sugerir
processos inflamatrios e compressivos.

possvel iniciar palpando a crista ilaca em seu ponto mais alto, na altura
de L4 (paciente em posio ortosttica ou em decbito lateral), deslizando
para frente, onde encontraremos a espinha ilaca ntero-superior (EIAS) e logo
abaixo a espinha ilaca ntero-inferior (EIAI). Deslizando da crista para posterior,
verificaremos a presena da espinha ilaca pstero-superior (EIPS) e logo abaixo,
cerca de trs dedos do paciente avaliado, a espinha ilaca pstero-inferior (EIPI). Na
EIAS encontramos o msculo sartrio. Na regio lateral da crista ilaca podemos
palpar o msculo ilaco, oblquo externo e tensor da fscia lata. Abaixo da EIAI
podemos palpar o msculo reto femoral e ligamento iliofemoral.

Continuando na parte anterior, temos a regio do osso pbis, deslizando pelo


seu ramo no sentido medial, alcanando a snfise pbica. Neste deslizamento
encontraremos no ramo pbico os tendes dos msculos adutores de coxa
na sua face inferior (ex.: adutor magno e adutor longo). Nesse ponto central,
a snfise, com a palpao bilateral podemos verificar seu alinhamento. Na face
superior palpamos o msculo reto abdominal. A cerca de dez centmetros, inferior
crista ilaca, palpamos o trocnter maior, onde na sua poro lateral temos a
bursa trocantreica, o tracto iliotibial e o tendo do glteo mdio. Na sua poro
superior e posterior, temos a presena do tendo do msculo piriforme. Na regio
posterior da regio plvica podemos palpar a tuberosidade isquitica, o osso sacro
e o osso cccix, alm do msculo glteo mximo. Entre o tubrculo isquitico e o
sacro podemos palpar o ligamento sacrotuberoso.

A Figura 3.17 ilustra algumas destas estruturas.

Figura 3.17 | Estruturas sseas para palpao

Fonte: Hoppenfeld (1987. p. 154).

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 125


U3

Pesquise mais
O presente artigo de reviso tem como objetivo identificar os fatores
biomecnicos, ergonmicos e clnicos envolvidos na sustentao da
postura sentada, que tem influncia direta na regio plvica.

MARQUES, N. R. et al. Caractersticas biomecnicas, ergonmicas e


clnicas da postura sentada: uma reviso. Fisioterapia e Pesquisa, So
Paulo, v. 17, n. 3, p. 270-276, jul./set. 2010.

Prova e funo muscular de quadril

A prova de funo muscular do quadril pode ser feita por grupos, como flexores
de quadril, rotadores laterais e mediais de quadril e abdutores e adutores de quadril.
Por exemplo, no caso dos flexores do quadril o paciente deve estar sentado com
as pernas para fora da maca com os membros superiores cruzados sua frente. O
fisioterapeuta vai apoiar sua mo na face anterior da coxa do paciente, realizando
uma presso no sentido da extenso do quadril, e solicitar ao paciente que realize
a flexo do quadril.

Podemos realizar provas de funo especficas para os msculos iliopsoas,


tensor da fascia lata, glteo mnimo, glteo mdio, glteo mximo e msculo
sartrio. Por exemplo, no caso do msculo glteo mdio, msculo fundamental
para estabilizao da regio plvica e consequentemente para marcha, o paciente
fica em decbito lateral, com a perna sobre a maca em flexo de joelho e quadril,
para estabilizar-se. O membro a ser testado deve ficar com o joelho estendido
e quadril levemente estendido e em rotao lateral. O fisioterapeuta estabiliza o
quadril com uma das mos, a outra ele coloca na face medial de tero distal de
tbia, exercendo uma presso para aduo e solicitando ao paciente uma fora em
abduo. J na prova e funo de glteo mnimo, muda-se apenas a posio do
quadril do membro a ser testado, ele fica neutro.

Perimetria de coxa

Em virtude do membro inferior ter relao direta com o posicionamento e


funcionalidade da regio plvica, a verificao perimtrica de coxa importante
para identificao de alterao relacionada fora muscular.

A perimetria a medida da circunferncia da coxa que pode mostrar a presena


de perda de volume muscular, podendo relacionar com sua capacidade de fora,
tcnica usada principalmente nas condies de desuso (gesso/ps-operatrio).
Podendo ser usado tambm nas condies de dores irradiadas de origem radicular
(lomboisquitalgia) e alteraes posturais (a mais comum a escoliose). necessrio
uma fita mtrica e lpis para marcao na pele. O paciente, preferencialmente,

126 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

em decbito dorsal com todo membro inferior desnudo. O procedimento seguinte


:
- Localizar e marcar a linha articular do joelho.

- Solicitar uma contrao de quadrceps, localizar e marcar o msculo vasto


medial no seu ponto com maior trofismo.

- Verificar a distncia entre a linha articular e a marca sobre o vasto medial.

- Usar esta medida para marcar mais dois ou trs pontos para perimetria.

- Depois de marcar todos esses pontos, o fisioterapeuta inicia a perimetria pelo


msculo vasto medial e segue as duas ou trs medidas mencionadas, j marcadas.

- Em cada ponto o fisioterapeuta deve envolver a coxa com a fita mtrica e


medir a sua circunferncia.

- Depois realizar o mesmo procedimento no membro oposto.

Exemplificando

Paciente com histrico de fratura de tbia, tendo usado gesso por trs
meses sem descarga de peso. Hoje j faz um ms que retirou o gesso,
j realiza marcha sem auxiliar, no realizou fisioterapia at hoje, apresenta
claudicao e desconforto lombar na marcha. Apresenta dficit de fora
muscular no membro afetado e com permetro menor em relao ao
membro oposto.

O desuso pela utilizao do gesso desequilibra a musculatura de quadril e


coxa, ocorre uma perda de fora muscular, levando ao desajuste da regio
plvica, comprometendo a regio lombar.

Sem medo de errar


Agora que voc j aprendeu sobre a inspeo, palpao ssea e de tecidos moles
da regio do quadril, perimetria de coxa e provas de funo dos msculos da regio
do quadril, vamos resolver a situao do aluno do quarto ano de fisioterapia, que vai
fazer seu primeiro atendimento sozinho. Depois de ter refletido e estudado sobre
os principais exames de imagens que so utilizados para investigao clnica desta
regio e sobre as principais caractersticas de posicionamento e funcionalidade
da regio plvica, ele precisa, agora, iniciar de fato sua avaliao. Desta forma,
sua dvida sobre quais seriam as principais estruturas a serem inspecionadas e
palpadas. Quais os principais msculos a serem verificados quanto sua funo? E
qual outro tipo de avaliao ele poderia realizar para verificar o trofismo muscular
apresentado nessa regio?

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 127


U3

Ateno

Na regio plvica as estruturas a serem inspecionadas e palpadas podem


estar cobertas por uma quantidade de tecido adiposo, fato que pode
comprometer o processo de avaliao. Parte das estruturas que devem
ser inspecionadas e palpadas j apresenta suas dificuldades normais,
como a presena de msculo sobre a estrutura ssea e a profundidade,
a presena de ligamentos e alguns msculos; no caso do tecido adiposo,
pode dificultar ainda mais os procedimentos.

O aluno deve inspecionar na regio plvica a simetria muscular, o posicionamento


plvico e o posicionamento da articulao coxofemoral. Deve palpar todas
as estruturas sseas da regio, assim como os msculos e os ligamentos mais
superficiais. As provas de funo muscular esto relacionadas aos movimentos
principais do quadril (flexo, extenso, rotaes, abduo e aduo). Por fim, deve
complementar com a perimetria de coxa, que visa verificar o trofismo muscular.

Avanando na prtica

Quadril peditrico

Descrio da situao-problema

O nascimento do primeiro filho de Helena e Ricardo foi muito comemorado


e esperado por todos, tomaram todos os cuidados de pr-natal, inclusive sempre
muito preocupados com os exames inicias realizados no recm-nascido, que
podem prevenir alteraes neurolgicas. O parto foi normal, a me e o filho estavam
clinicamente perfeitos. Apesar de ser me de primeira viagem, j no segundo dia ela
percebeu que a criana chorava demais na troca de fralda e pouco movimentava
os membros inferiores e que, quando forava o movimento, o choro aumentava.
Ela foi orientada por familiares e amigos que algumas crianas choram mais que
outras e que isso seria normal. Duas semanas depois, o problema persistia e ela
comeou a notar uma assimetria de membro inferior da criana, foi ao mdico
e de imediato foi solicitado um exame de imagem. O que deve ser inspecionado
na criana numa avaliao fisioteraputica? Quais estruturas podem ser palpadas?

128 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Lembre-se

Da fase de recm-nascido at a da adolescncia, podem aparecer


trs alteraes na regio plvica de extrema gravidade para esta faixa
etria, que trazem problemas imediatos e at a longo prazo em forma
de sequelas na marcha ou patologias degenerativas, mesmo que estes
indivduos tenham sido acompanhados por profissionais da sade. Essas
alteraes so chamadas de quadril peditrico, sendo as mais importantes
a displasia de quadril, a epifisilise e o Legg-Calv-Perthes.
Resoluo da situao-problema

Diante o quadro apresentado pela criana, a inspeo e palpao tornam-


se necessrias para observar o posicionamento desta regio. Na inspeo,
provavelmente, ser verificado uma assimetria nas pregas internas da coxa da
criana, que podem ficar mais acentuadas em um dos lados. Ainda na inspeo,
possvel observar assimetria no tamanho do membro inferior. Na palpao, verifica-
se se o espao entre a crista ilaca e o trocnter maior do fmur est simtrico. A
presena destas assimetrias justifica ainda mais a realizao de exames de imagens.

Faa voc mesmo

Agora o convidamos para uma reviso nos seguintes livros:

MAGEE, D. J. Quadril. In: MAGEE, D. J. (Ed.). Disfuno musculoesqueltica.


3. ed. So Paulo: Manole, 2002. p. 525- 619.

PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Quadril: In: PALMER, L. M.; EPLER, M. E.


Fundamentos das tcnicas de avaliao musculoesqueltica. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 250-274.

HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica. Rio de Janeiro: Atheneu,


1987. p. 149-177.

Faa valer a pena


1. Durante a inspeo da regio plvica, o posicionamento de anteverso
e retroverso deve ser observado na avaliao postural na vista:
a) Anterior.
b) Posterior.
c) Lateral.
d) Inferior.
e) Superior.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 129


U3

2. A obliquidade plvica deve ser observada durante avaliao da postura


na face:
a) Lateral.
b) Posterior.
c) Superior.
d) Inferior.
e) Oblquo.

3. Durante avaliao do posicionamento da regio plvica verificou-


se uma tendncia da articulao coxofemoral em varo, isso ocorre em
funo de uma alterao em qual estrutura?
a) Articulao sacroilaca.
b) Snfise pbica.
c) Crista ilaca.
d) squio.
e) Colo femoral.

130 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Seo 3.4

Utilizao de testes

Dilogo aberto

Bem-vindo a mais uma seo de estudos sobre avaliao do quadril, tendo como
pontos importantes a discutir: teste articular (goniometria) do quadril, testes de
sensibilidade superficial e profunda da regio do quadril e testes especiais da regio
do quadril.

Agora vamos retomar a situao do aluno do quarto ano de Fisioterapia em


perodo de estgio, que depois de ter realizado avaliao e atendimento de seus
dois primeiros pacientes com a superviso direta de seu professor, agora, sozinho,
realizou sua primeira avaliao com o terceiro paciente. Refletiu sobre os principais
exames de imagens que so comumente prescritos para avaliar esta regio, como:
o raio-X, ressonncia magntica, tomografia computadorizada, ultrassonografia e
densitometria ssea. Tambm retomou as principais caractersticas de posicionamento
e funcionalidade da regio plvica, e iniciou a avaliao fisioteraputica. Na avaliao
realizou a inspeo e a palpao das estruturas da regio, e tambm aplicou os
testes de funo dos principais msculos, alm da perimetria da coxa. Para fechar
o diagnstico fisioteraputico, ele agora precisa finalizar a avaliao com os testes
articulares para verificao da amplitude de movimento, por meio da goniometria, os
testes de sensibilidade superficial e profunda, e, por fim, os testes clnicos especiais
para a regio do quadril. Desta forma, ele precisa planejar em quais articulaes dever
verificar a amplitude de movimento. Quais reas sensitivas devem ser verificadas? E
quais testes clnicos devem ser aplicados nessa regio?

Nesta seo voc ir ajudar esse aluno a resolver a situao-problema por meio
dos recursos que esto disponveis, no livro didtico, e nas leituras que sero sugeridas.
Preparado? Ento vamos comear mais uma etapa. Boa sorte neste novo processo!

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 131


U3

No pode faltar

Goniometria de quadril

As informaes adquiridas no exame de goniometria de quadril so muito


importantes para identificar ou no a presena da disfuno de movimento,
ajudando a estabelecer o diagnstico fisioteraputico e consequentemente a
elaborao de tratamento direcionado para o problema. Alm de poder utilizar
seus resultados para a confeco de rteses para membro inferior e tambm para
acompanhar a evoluo do quadro e modificar o tratamento quando necessrio.
No caso do quadril, deve ser verificado a amplitude de movimento (ADM) de flexo/
exteno, abduo/aduo e as rotaes, lateral e medial.

A Figura 3.18 (A) ilustra o posicionamento para ADM de flexo do quadril,


devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: dorsal; eixo: trocnter
maior do fmur; rgua fixa: linha mdia axilar do tronco; rgua mvel: superfcie
lateral da coxa, na direo do cndilo femoral; amplitude: at 125 (MAGEE, 2002).

A Figura 3.18 (B) ilustra o posicionamento para ADM de extenso do quadril,


devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: ventral; eixo: trocnter
maior do fmur; rgua fixa: linha mdia axilar do tronco; rgua mvel: superfcie
lateral da coxa, na direo do cndilo femoral; amplitude: at 15(MAGEE, 2002;
PALMER; EPLER, 2000).

Figura 3.18 | (A) Goniometria de flexo do quadril - (B) Goniometria de extenso do quadril.

Fonte: adaptada de Marques (2003, p. 34-35).

A Figura 3.19 (A) ilustra o posicionamento para ADM de abduo do quadril,


devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: dorsal; eixo: articulao
anteroposterior do quadril, no nvel do trocnter maior do fmur; rgua fixa:
nivelado com a espinha ilaca anterossuperior; rgua mvel: regio anterior da
coxa, ao longo da difise de fmur; amplitude: at 50 (MAGEE, 2002).

A Figura 3.19 (B) ilustra o posicionamento para ADM de aduo do quadril,


devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: dorsal; eixo: articulao
anteroposterior do quadril, no nvel do trocnter maior do fmur; rgua fixa:
nivelado com a espinha ilaca anterossuperior; rgua mvel: regio anterior da
coxa, ao longo da difise de fmur; amplitude: at 30 (MAGEE, 2002; PALMER;
EPLER, 2000).

132 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Figura 3.19 | (A) goniometria de abduo do quadril - (B) goniometria de aduo do quadril

Fonte: adaptada de Marques (2003, p. 36-37).

A Figura 3.20 (A) ilustra o posicionamento para ADM de rotao medial do


quadril, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: sentado, pernas
para fora da maca; eixo: face anterior da patela; rgua fixa: paralela ao cho; rgua
mvel: paralela sobre a linha mdia da tbia; amplitude: at 45 (MARQUES, 2003;
PALMER; EPLER, 2000).

A Figura 3.20 (B) ilustra o posicionamento para ADM de rotao lateral do


quadril, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: decbito: sentado, pernas
para fora da maca; eixo: face anterior da patela; rgua fixa: paralela ao cho; rgua
mvel: paralela sobre a linha mdia da tbia; amplitude: at 60 (MAGEE, 2002).

Figura 3.20 | (A) goniometria de rotao medial do quadril - (B) goniometria de rotao
lateral do quadril

Fonte: adaptada de Marques (2003. p. 38-39).

Assimile

Durante a realizao da goniometria do quadril, devemos estar muito


atentos s compensaes que podem ocorrer durante a execuo do
movimento analisado. Essas compensaes podem surgir na coluna e no
posicionamento da regio plvica, podendo levar a concluses erradas
sobre o real acometimento.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 133


U3

Exame de sensibilidade da regio do quadril

Com um alfinete ou um estesimetro (conjunto de monofilamentos usados


para medio e avaliao do nvel de sensibilidade da pele) o fisioterapeuta
deve riscar de leve a rea do dermtomo correspondente sua raiz nervosa,
bilateralmente. Deve ser verificado os dermtomos correspondentes dos nervos
originrios da regio lombar e sacral. As razes que suprem sensitivamente a pele
da regio do quadril e coxa na face anterior so: T12 (rea do ligamento inguinal),
L1 (tero superior da coxa), L2 (tero mdio da coxa) e L3 (tero inferior da coxa).
Na face posterior do membro, as razes de S1 e S2 suprem a sensibilidade da prega
gltea at a fossa popltea.

Na avaliao importante lembrar que, aps a verificao dos mitomos de L2


e L3, deve-se solicitar a realizao dos movimentos de flexo de quadril e extenso
do joelho. Estes dados, da avaliao de mitomos, devem somar as informaes
obtidas nos testes de prova e funo muscular dos msculos da regio plvica,
como o msculo glteo mdio (nervo: glteo superior L4, L5 e S1), o msculo
glteo mximo (nervo: glteo inferior L5, S1 e S2) ou, ainda, o grupo adutor de
quadril (L5, S1 e S2), e principalmente o msculo iliopsoas (L1, L2 e L3) e o msculo
quadrceps (L2, L3 e L4).

Reflita

Duas formas de avaliao que tm complementao importante


a verificao dos mitomos e a prova de funo muscular. Quando
solicitado ao paciente uma flexo de quadril, sabemos que a raiz
responsvel L2 e L3, mas tambm que existe mais do que apenas um
msculo participando desse movimento. Desta forma, seria importante
sempre associar na verificao dos mitomos prova e funo muscular
dos msculos responsveis pelo movimento?

Testes clnicos de quadril

Na regio plvica podemos iniciar pelos testes sacroilacos, que podem


identificar alteraes inflamatrias na estrutura ligamentar. O teste de Yeoman
visa verificar a integridade dos ligamentos anteriores e da articulao sacroilaca,
devendo o paciente estar em decbito ventral. O fisioterapeuta deve levar o
membro inferior com flexo de joelho e extenso de quadril, podendo provocar
dor na regio plvica anteriormente, caracterizando disfuno neste local. O teste
de estiramento sacroilaco, ou distrao, tambm tem este objetivo, mas neste
caso o paciente encontra-se em decbito dorsal. O fisioterapeuta vai apoiar suas
duas mos sobre as espinhas ilacas anterossuperior (EIAS) com os braos cruzados
(mo direita no quadril esquerdo e mo esquerda no quadril direito), realizando

134 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

uma presso para baixo e lateral da EIAS, comprimindo as articulaes sacroilacas


e estirando os ligamentos anteriores. A presena da dor no local sugestiva de
alterao ligamentar ou inflamao da articulao sacroilaca. Em outro teste,
denominado balano plvico, o paciente fica em decbito lateral e vai receber uma
forte presso do fisioterapeuta para baixo sobre o osso lio, primeiramente de um
lado depois do outro. Essa presso vai provocar uma compresso na articulao,
gerando dor na presena de quadro inflamatrio. Estes trs testes iniciais so
importantes para diferenciar as dores de origem da coluna lombar, visto que o
processo inflamatrio da sacroilaca tem como sintomas a lombalgia.

Na regio de snfise pbica existe o teste de Grava, para identificao da


pubalgia, no qual o paciente em decbito dorsal realiza uma contrao isomtrica
de reto abdominal e adutores de quadril bilateral. Quando positivo, refere dor na
regio de snfise pbica.

Pesquise mais
O artigo sugerido realiza uma anlise de dois testes utilizados para verificar
a flexibilidade da regio de quadril.

CARREGARO, R. L.; SILVA, L. C. C. B.; COURY, H. J. C. G. Comparao entre


dois testes clnicos para avaliar a flexibilidade dos msculos posteriores da
coxa. Revista Brasileira de Fisioterapia, So Carlos, v. 11 n. 2, p. 139-145,
mar./abr. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v11n2/
a09v11n2.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.

Na regio plvica existe tambm a articulao coxofemoral ou articulao


do quadril, que pode apresentar disfuno j no recm-nascido, nas patologias
denominadas quadril peditrico. O teste de Ortolani utilizado como preveno
para identificar a presena de displasia de quadril, ou luxao congnita de
quadril. Este procedimento feito precocemente pelo mdico com a criana em
decbito dorsal, o examinador deve pegar as duas coxas da criana com seus
polegares sobre os trocnteres menores, em seguida flexiona e abduz as coxas
bilateralmente. A presena de estalo palpvel ou visvel so sinais positivos. Para
este mesmo problema ainda existe os testes de Allis, Barlow e Telescopagem.

Para verificao de encurtamentos musculares da regio plvica e do


quadril podemos citar, como exemplo, o teste de Thomas. Neste caso o
paciente deve estar em decbito dorsal e aproximar o joelho do torx, um de
cada vez. Ao mesmo tempo o fisioterapeuta pode realizar a palpao do
quadrceps oposto da perna flexionada. Se o joelho oposto ao teste flexiona,
sugere contratura em flexo de quadril. Pode verificar-se este mesmo tipo
de alterao por meio do teste de Ely, desta vez com o paciente em decbito

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 135


U3

ventral, no qual o fisioterapeuta flexiona o joelho do paciente, caso o quadril do


mesmo lado entre em flexo, positivo para contratura em flexo de quadril.

Existem ainda testes para verificao da integridade da cabea femoral e


acetbulo, um deles o de Patrick (Fabre). O paciente fica em decbito dorsal,
o fisioterapeuta coloca o quadril em flexo suficiente para o p do paciente
ficar aplanado sobre a mesa. Pega a coxa e pressiona em direo cavidade do
acetbulo. Depois cruza a perna do paciente sobre o joelho oposto, estabiliza
a EIAS oposta, coloca a outra mo na face medial da coxa e realiza presso no
sentido da abduo. As dores no quadril podem sugerir processo inflamatrio e/
ou degenerativo.

Outro teste que no pode faltar na avaliao do quadril o Trendelenburg, que


tem como principal funo verificar a estabilidade desta regio na sua esttica como
em sua dinmica (marcha). Com o paciente em p na frente do fisioterapeuta, ser
colocado as mos sobre as espinhas ilacas pstero-superior, sendo solicitado ao
paciente que flexione uma perna de cada vez. Espera-se que o quadril se mantenha
estvel, caso isso no ocorra (a pelve oposta desce) considerado positivo, ou seja,
sugestivo de comprometimento do msculo glteo mdio (fraqueza) oposto ao
membro flexionado.

Como nessa regio as fraturas so comuns, principalmente em funo do


processo de degenerao ssea, o teste da bigorna pode ser utilizado para verificao
da alterao. Com o paciente em decbito dorsal, o fisioterapeuta vai percutir o
calcneo com seu punho. Esta fora de percusso aguda e rpida pode gerar dor
na regio do quadril, sugerindo fratura (cabea do fmur) ou outra patologia local.

Exemplificando

Os pacientes com histrico de alteraes da regio plvica e quadril


podem apresentar disfunes traumticas ou crnicas. Por exemplo,
pode chegar na clnica de fisioterapia um paciente com idade de 50 anos
com quadro de artrose muito avanado, apesar de no ter sobrepeso e
no fazer nenhuma atividade que gerasse este problema, porm, em seu
histrico, h a presena de patologias denominadas de quadril peditrico,
que podem gerar sequelas mesmo que tenha passado pelas condutas
de reabilitao de forma adequada. importante que seja feito sempre a
abordagem quanto integridade da articulao sacroilaca e coxofemoral
por meio da verificao da amplitude de movimento, condies
patolgicas inflamatrias, degenerativas e instabilidade.

136 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Sem medo de errar

Agora que voc j aprendeu sobre a goniometria do quadril, os testes de


sensibilidade e sobre os testes especiais da regio do quadril e plvica, vamos
resolver a situao do aluno do quarto ano de fisioterapia que est realizando
seu primeiro atendimento sozinho. Para fechar o diagnstico fisioteraputico, ele
precisa finalizar a avaliao com os testes articulares para verificao da amplitude
de movimento, por meio da goniometria, os testes de sensibilidade superficial e
profunda, e, por fim, os testes clnicos especiais para a regio do quadril. Desta
forma, ele precisa planejar em quais articulaes dever verificar a amplitude de
movimento. Quais reas sensitivas devem ser verificadas? E quais testes clnicos
devem ser aplicados nesta regio?

Ateno

Neste momento devemos lembrar que a regio plvica possui pequena


mobilidade na regio sacroilaca e na snfise do pbis, que perceptvel
na palpao com o paciente realizando de forma ativa o movimento
solicitado ou recebendo de forma passiva. J na regio da articulao
coxofemoral, onde os movimentos so de grande amplitude, utilizamos a
tcnica de goniometria.

O aluno deve avaliar a amplitude de movimento da regio da articulao do


quadril, dos movimentos de abduo e aduo, flexo e extenso, e rotao
externa e interna. Deve verificar a sensibilidade por meio das reas inervadas,
principalmente pelo nervo isquitico e femoral. E, para finalizar, deve realizar os
testes clnicos que investiguem a estabilidade do quadril passiva e ativa (ex. marcha)
e testes que verifiquem processos compressivos e inflamatrios das articulaes
sacroilacas, da snfise pbica e coxofemoral.

Faa voc mesmo

At esta etapa de seus estudos, voc j obteve todo o conhecimento terico


e prtico necessrio para a realizao de uma avaliao fisioteraputica
completa do quadril, desta forma, o convidamos a elaborar uma ficha de
avaliao fisioteraputica especfica para a regio do quadril, avaliando
uma pessoa de sua famlia ou um colega. Para isso importante que voc
realize uma reviso das quatro sees da Unidade 3.

Boa sorte!

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 137


U3

Avanando na prtica
Leso da cabea do fmur

Descrio da situao-problema

Paciente de 12 anos, estudante, pratica escolinha de futebol e apresenta o


seguinte quadro clnico: claudicao, dor em regio inguinal e face interna da coxa,
limitao dos movimentos de abduo, flexo, rotao interna e externa de quadril,
com membro inferior encurtado e rodado externamente, e dor no joelho. Sinais
radiolgicos: alargamento do anel de crescimento da cabea femoral associado
irregularidade do anel crescimento, rarefao metafisria e deslocamento do colo
femoral. Qual tcnica de avaliao poderia ser utilizada neste quadro clnico?

Lembre-se

A regio plvica e o quadril recebem e distribuem foras de todos os lados,


especialmente a regio de coxofemoral sofre muita ao de cisalhamento
sseo. Qualquer alterao na estrutura do anel de crescimento localizado
na cabea do fmur pode gerar seu deslocamento (fratura), sendo
necessrio a correo cirrgica.

Resoluo da situao-problema

A idade do paciente associada atividade esportiva, ao quadro clnico e,


principalmente, s caractersticas radiolgicas referente ao anel de crescimento
sugere a presena da epifiselise. Esta patologia pode aparecer em funo de
vrios motivos, como alterao estrutural da placa fisria, fatores hormonais,
enfraquecimento da placa fisria e foras musculares fisiolgicas sobre o colo
femoral. Em funo disso, deve ser avaliada a amplitude dos movimentos de
quadril, que podem estar alterados em decorrncia da lise do anel de crescimento
e a dor (principalmente abduo e aduo). importante tambm realizar testes
clnicos de encurtamento muscular (Ely, Thomas) e para leses de acetbulo e
cabea de fmur, por exemplo, o teste de Patrick.

Faa voc mesmo

Agora o convidamos para uma reviso nos seguintes livros:

CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos.


3. ed. So Paulo: Manole, 1999 (Captulo 11, p. 247-260, e Captulo 12, p.
261-289).

MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2. ed. So Paulo: Manole, 2003.

138 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Faa valer a pena

1. Em relao realizao da goniometria de flexo e extenso de quadril,


assinale a alternativa correta.
a) A amplitude da extenso do quadril pode chegar at 50.
b) O eixo do gonimetro deve ficar na espinha ilaca anterossuperior.
c) A rgua fixa fica na face lateral da coxa.
d) A rgua mvel fica na linha mdia axilar do tronco.
e) A amplitude da flexo do quadril pode chegar at 125.

2. A aduo de quadril tem at quantos graus de amplitude?


a) 30.
b) 20.
c) 50.
d) 45.
e) 60.

3. Paciente sentado, pernas para fora da maca, o eixo do gonimetro fica


na face anterior da patela, a rgua fixa fica paralela ao cho e a rgua
mvel paralela sobre a linha mdia da tbia. Este posicionamento refere-se
goniometria de qual movimento de quadril?
a) Abduo.
b) Rotao.
c) Flexo.
d) Circunduo.
e) Elevao.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 139


U3

140 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


U3

Referncias

BERWANGER, H. A. et al. Proposta de um novo teste clnico para o diagnstico do


ressalto lateral do quadril, Revista Brasileira de Ortopedia, v. 49, n. 5, p. 532534, 2014.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbort/v49n5/pt_0102-3616-rbort-49-05-0532.
pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
CARREGARO, R. L.; SILVA, L.C.C.B.; COURY, H. J. C. Gil. Comparao entre dois testes
clnicos para avaliar a flexibilidade dos msculos posteriores da coxa, Revista Brasileira
de Fisioterapia, So Carlos, v. 11, n. 2, p. 139-145, mar./abr. 2007. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/rbfis/v11n2/a09v11n2.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 3. ed. So
Paulo: Manole, 1999.
PINTO NETO, A. M. et. al. Consenso brasileiro de osteoporose 2002. Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 42, n. 6, nov./dez. 2002. Disponvel em: <http://www.ngsites.com.br/
ckfinder/userfiles/files/consenso_brasileiro_osteoporose.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
DEMANGE, M. K. et al. Influncia do ligamento da cabea do fmur na mecnica do
quadril. Acta Ortopdica Brasileira, So Paulo, v. 15, n. 4, p. 197-190, 2007. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/aob/v15n4/02.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
DOMINGUES, R. C. et al. Imagenologia do quadril, Radiologia Brasileira, v. 34, n. 6, p.
347-367, 2001. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rb/v34n6/7668.pdf>. Acesso
em: 12 ago. 2016.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano.
4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. So Paulo:
Manole, 1993. p. 346.
HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1987. p. 149-177.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia articular: tronco e coluna vertebral. So Paulo: Manole, 2000.
v. 3. p. 259.
KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K. Msculos, provas e funes. 3. ed. So Paulo: Manole,
1987. p. 326-330.
MAGEE, D. J. Quadril. In: MAGEE, D. J. (Ed). Disfuno musculoesqueltica. 3. ed. So
Paulo: Manole; 2002. p. 525- 619.

Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 141


U3

MANN, L. et al. Dor lombo-plvica e exerccio fsico durante a gestao, Fisioterapia em


Movimento, v. 21, n. 2, p. 99-105, abr./jun. 2008.
MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2. ed. So Paulo: Manole, 2003.
MARQUES, N. R.; HALLAL, Camilla Zamfolini; GONALVES, Mauro. Caractersticas
biomecnicas, ergonmicas e clnicas da postura sentada: uma reviso. Fisioterapia e
Pesquisa, So Paulo, v. 17, n. 3, p. 270-6, jul./set. 2010. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/pdf/fp/v17n3/15.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
MEIRELLES, Eduardo S. Diagnstico por imagem na osteoporose. Arquivo Brasileiro de
Endocrinologia Metabologia, v. 43, n. 6, p. 423-427, dez. 1999. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/pdf/abem/v43n6/11727.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Quadril: In: PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Fundamentos das
tcnicas de avaliao musculoesqueltica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000. p. 250-274.
RIBEIRO, S.; SCHMIDT, A. P.; WURFF, P. V. D. Disfuno sacroilaca, Acta Ortopdica
Brasileira, v. 11, n. 2, abr./jun. 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/aob/
v11n2/a08v11n2.pdf>. Acesso em: 12 ago. 2016.
SANTOS, J. P. M; FREITAS, G. F. P. Mtodos de treinamento da estabilizao central.
Semina: Cincias Biolgicas da Sade, Londrina, v. 31, n. 1, p. 93-101 jan./jun.
2010. Disponvel em: <http://www.uel.br/revistas/uel/index.php/seminabio/article/
viewFile/6609/5997>. Acesso em: 12 ago. 2016.
SOBOTTA, J. Atlas de anatomia. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
VOLPON, J. B. Semiologia ortopdica. Medicina, Ribeiro Preto, v. 29, p. 67-79, jan./mar.
1996. Disponvel em: <http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/714/725>. Acesso
em: 25 ago. 2016.

142 Quadril: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem


Unidade 4

Coxa, joelho, tornozelo e p:


avaliao fsico funcional e
diagnstico por imagem

Convite ao estudo

Nesta unidade voc estudar assuntos sobre a avaliao fisioteraputica


como anatomia de superfcie, palpao, inspeo, provas de funo
dos msculos e teste articular (goniometria) de estruturas anatmicas
pertencentes s regies do membro inferior, coxa, joelho, perna, tornozelo
e p, alm de aprender sobre as noes bsicas de exames de imagens, tais
como, raio-X, ressonncia nuclear magntica, tomografia computadorizada
e ultrassonografia.

A competncia geral desta disciplina conhecer os mtodos de avaliao


cintico-funcional e de diagnstico por imagem de membros inferiores e
coluna vertebral.

A competncia tcnica corresponde em conhecer e aplicar os mtodos


de avaliao da coxa, joelho e tornozelo.

Os objetivos de aprendizagem desta unidade so:

Conhecer a anatomia de superfcie da regio do joelho, coxa e


tornozelo e p.

Compreender a anatomia do joelho, tornozelo e p por meio dos


exames de imagens, ultrassonografia, raio-X, tomografia computadorizada
e ressonncia magntica.

Desenvolver habilidades para realizao de prova e funo muscular de


joelho, tornozelo e p.

Desenvolver habilidades para verificao da sensibilidade superficial de


joelho, tornozelo e p.
U4

Desenvolver habilidades para realizao de testes especiais de joelho,


tornozelo e p.

Desenvolver habilidades para realizao da perimetria de coxa, joelho,


perna e tornozelo.

Desenvolver habilidades para inspeo de joelho, tornozelo e p.

Desenvolver habilidades para palpao de joelho, tornozelo e p.

Desenvolver habilidades para goniometria de joelho, tornozelo e p.

Apresentaremos agora uma situao prxima da realidade profissional


para que voc possa compreender a importncia deste contedo na prtica.
Ento, vamos comear!

Numa determinada clnica de fisioterapia dois pacientes foram atendidos


no mesmo dia, o primeiro se tratava de uma atleta da seleo brasileira de
vlei, sexo feminino, 22 anos, com queixa de dores no joelho. O segundo
paciente era um jovem de 17 anos, velocista, especialista nos 100 e 200
metros rasos, que havia acabado de sofrer uma leso em inverso de
tornozelo durante o treino em pista. Relatou sentir muita dor na face lateral
do tornozelo, consegue descarregar peso apenas parcialmente com apoio
do osso calcneo, no apresenta edema e nem hematoma at o momento.
Colocou gelo (crioterapia) imediatamente para amenizar os sintomas. Porm,
est muito preocupado, pois ir participar de uma seletiva em seis dias.

Observando estes histricos, voc consegue imaginar quais estruturas


esto envolvidas nas situaes dos pacientes e como o fisioterapeuta poder
fechar um diagnstico preciso?

Em cada seo desta unidade voc ir acompanhar a histria destes


pacientes, que sofreram leses em membro inferior, sendo assim, voc ir
ajudar a resolver as situaes-problema das sees, por meio das respostas
adquiridas nos estudos da contextualizao dos contedos pertinentes a
cada seo.

Preparado? Ento, vamos comear esta nova etapa! Boa sorte!

144 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Seo 4.1

Anatomia e noes de exames por imagens do


joelho e coxa
Dilogo aberto

Seja bem-vindo primeira seo de estudos desta unidade! Voc estudar


contedos sobre anatomia de superfcie e noes de anatomia por exames de
imagens das regies anatmicas da coxa e joelho.

Retomando a caso da primeira paciente da clnica de fisioterapia, atleta da seleo


brasileira de vlei, sexo feminino, 22 anos, com queixa de que nos ltimos seis meses
tem percebido uma sensao de aperto no joelho que piora quando permanece por
muito tempo sentada com o joelho em flexo. Esta sensao desaparece quando
realiza movimentos aleatrios do joelho. Porm, h cerca de 30 dias, uma dor na face
medial de patela tem prejudicado seu desempenho no esporte, principalmente no
momento do salto. Relata tambm que, ao subir ou descer escadas a dor piora. Sua
amplitude de movimento normal, mas segundo a atleta, o joelho apresenta edema
discreto quando muito solicitado durante o treinamento ou em competio. Diante
deste quadro, o fisioterapeuta responsvel precisa analisar a gravidade real da leso,
inicialmente precisa estabelecer quais as estruturas possivelmente afetadas. Para isso,
necessrio que relembre a anatomia do joelho e tambm deve responder quais so
as principais estruturas sseas e moles do joelho. Quais os exames de imagem que
podem ser solicitados para auxiliar no diagnstico?

Para que voc consiga responder a esses e a outros questionamentos sobre o caso
exposto, nesta seo sero apresentados de forma contextualizada no item No pode
faltar do livro didtico assuntos pertinentes aos questionamentos, o que o ajudar a
respond-los.

Vamos l, bons estudos!

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 145
U4

No pode faltar

Estrutura ssea do joelho

O joelho (Latim: Genu) formado por trs ossos, a tbia, a fbula e a patela. O
joelho a articulao intermdia do membro inferior, sendo considerada a maior
do corpo humano constituda por trs articulaes: a tibiofemoral, a femoropatelar
e a tibiofibular proximal. Contudo, esta ltima no considera como parte do
complexo articular do joelho, uma vez que no est contida no interior da cpsula
articular pertencente ao joelho. A articulao tibiofemoral formada pela parte
distal do fmur, os cndilos femorais e a parte proximal da tbia, os cndilos tibiais,
classificada morfologicamente como condilar do tipo sinovial. A articulao
patelofemoral formada pelo osso sesamoide denominado patela e pela face
patelar do fmur. Esta articulao possui importantes funes para o complexo
extensor do joelho, a patela aumenta o brao de alavanca de movimento da
articulao do joelho, gerando maior capacidade de fora. A funcionalidade do
joelho severamente afetada quando a patela retirada, em funo de alguma
fratura do tipo fragmentada, por exemplo (Figura 4.1).
Figura 4.1 | Principais estruturas sseas do joelho

Fmur

Patela

Tbia

Fbula

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/anterior-view-of-the-knee/view-item?ItemID=4195>. Acesso em: 1 set. 2016.

A tbia tem como principais acidentes sseos o plat tibial, que coberto por
cartilagem (lateral e medial), situado nos cndilos femorais e entre eles a eminncia
intercondilar da tbia. Os cndilos tibiais (lateral e medial), que formam a base
do plat tibial local de fixao de alguns ligamentos e de insero de alguns
msculos. Posicionado abaixo do cndilo tibial lateral observamos a cabea da

146 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

fbula. Na parte frontal da tbia tem a tuberosidade da tbia, estrutura que recebe
o tendo patelar, local tambm do anel de crescimento da tbia nos indivduos
em idade de crescimento. No caso do fmur tem os cndilos medial e lateral
revestidos por cartilagem, duas grandes estruturas que fazem contato com o plat
tibial. Entre estes dois cndilos observamos a presena da face patelar, local onde
a patela fica posicionada e desliza durante os movimentos de extenso e flexo do
joelho. Em cada lado dos cndilos femorais esto os epicndilos, lateral e medial,
que tambm fornecem fixao para estruturas ligamentares. Acima do cndilo
medial do fmur est o tubrculo adutor, local de insero de alguns msculos
adutores de coxa. A patela, osso sesamoide com formato triangular, possui sua
faceta articular que mantm contato com a face patelar, face anterior, face medial
e lateral, base que estabelece contato com o tendo do quadrceps e pice, que
est anexado ao tendo patelar. Ela forma um ngulo entre a linha mdia da coxa
e a tuberosidade da tbia, denominado de ngulo Q (homem: entre 11 e 17 /
mulher: entre 14 e 20), valores fora destes limites so considerados patolgicos
e sobrecarregam todas as estruturas articulares envolvidas.

Assimile

As alteraes da articulao patelofemoral so mais comuns no sexo


feminino, em funo do quadril ter um formato mais alargado em relao
ao homem, levando alterao do ngulo Q.

Estrutura mole do joelho

No joelho existem estruturas ligamentares, capsulares, bolsas, meniscos


e tendes musculares, que geram estabilidade, proteo e funo para esta
articulao. Os principais ligamentos encontrados no joelho so os colaterais
(permitem estabilidade transversal, limitam os movimentos de valgo/varo, reforo
lateral da cpsula articular, limitam a rotao externa na extenso) medial e lateral
e os ligamentos cruzados, anterior (LCA) e posterior (LCP) localizados no centro
da articulao interiormente (permitem estabilidade anteroposterior, mantm
o contato das superfcies articulares, proporcionam o deslizamento do cndilo
juntamente com o seu rolamento sobre o plat tibial nos movimentos de flexo e
extenso, limitam a rotao interna na extenso, o LCP mais forte que o LCA e
este ltimo limita a hiperextenso. A cpsula articular fibrosa, protetora e envolve
a articulao. Seu interior revestido com um tecido fino e macio, a membrana
sinovial que responsvel pela produo do lquido sinovial. A cpsula fibrosa
bastante inervada e pouco vascularizada, j a membrana sinovial bastante
vascularizada e pouco inervada (Figura 4.2).

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 147
U4

Figura 4.2 | Principais ligamentos do joelho

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/knee-bones-with-ligaments-anterior-view/view-item?ItemID=2548>. Acesso em:


13 set. 2016.

As bolsas sinoviais esto espalhadas pela articulao, sendo as mais conhecidas


a pr-patelar, que se situa anteriormente face anterior da patela, a infrapatelar
que se situa anteriormente frente do tendo patelar e a infrapatelar profunda,
localizada entre a tbia e o tendo patelar. Um pouco mais acima est a bolsa
suprapatelar, entre o msculo quadrceps e o fmur.

Na face medial do cndilo tibial se encontra a bolsa anserina entre a tbia e os


tendes da pata de ganso (msculos grcil, sartrio e semitendinoso). No interior
da articulao, entre o fmur e a tbia, esto os meniscos, que repousam sobre
o plat tibial, separados em medial e lateral (cada um dividido em corno anterior
e corno posterior), possuem maior aporte vascular na sua parte externa, sendo
o primeiro, com menor mobilidade. Eles possuem importantes funes para o
joelho, tais como: aumentar a congruncia articular, estabilizar a articulao,
nutrio da articulao, absorver choques, lubrificar a cartilagem articular, limitar
movimentos anormais e distribuir e transmitir as cargas (Figura 4.3).

148 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Figura 4.3 | Meniscos

Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/knee-joint-with-ligaments-superior-cut-away-view/view-item?ItemID=2551>.
Acesso em: 13 set. 2016.

Reflita

Diante de tamanha importncia dos meniscos, seu acometimento traz


grandes alteraes para o mecanismo da articulao do joelho. A sua
retirada em leses mais graves indicada, portanto, reflita: neste caso
quais estruturas poderiam minimizar a falta dos meniscos?

Os msculos encontrados na regio do joelho dividem-se em dois grupos,


com base em sua funo principal e auxiliar, so eles, os flexores e os extensores
de joelho. Os flexores so: poplteo, grcil, sartrio, gastrocnmio, plantar,
semimembranceo, semitendinoso e bceps. Os extensores so: tensor da fscia
lata e quadrceps. Em menor amplitude o joelho tambm apresenta rotao
medial com os msculos: grcil, sartrio, semimembranceo e semitendinoso
e rotao lateral com o msculo bceps femoral. O msculo poplteo merece
uma observao parte: sem sustentao de peso, ou origem fixada, ele roda
medialmente a tbia sobre o fmur, j com sustentao de peso, ou insero fixada,
ele roda lateralmente o fmur em relao tbia. Os msculos do joelho tambm
podem se dividir em trs grupos, segundo sua localizao: 1. Regio anterolateral:
tensor da fscia lata, sartrio e quadrceps; 2. Regio posterior: semimembranceo,
semitendinoso e bceps femoral (isquiotibiais); 3. Regio posteromedial: grcil,
pectneo, adutor longo, adutor curto e adutor magno (Figura 4.4).

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 149
U4

Figura 4.4 | Msculos do joelho

Fonte: <http://ebsco.smartimagebase.com/musculature-of-the-knee-medial-view/view-item?ItemID=8292>. Acesso em: 4


set. 2016.

Pesquise mais
Leia os captulos referentes ao livro de KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.
Msculos, provas e funes. 3. ed. So Paulo: Manole, 1987. p. 161-200.

Exames por imagens

Os exames de imagens da articulao do joelho permitem observar vrios


aspectos importantes para interpretao de distrbios na regio. No raio-X na
incidncia AP, podemos observar o alinhamento da patela (lateral ou medial),
simetria do espao articular tibiofemoral (desalinhamentos e compresses), o
espao entre a tbia e a fbula, podendo sugerir rotao de perna, alm da qualidade
ssea, como a diminuio da densidade ssea, sugerindo osteopenia. A presena
de reas com maior densidade ssea, como no plat tibial ou na regio dos
cndilos femorais, sugere um processo de desgaste, como a artrose. Ainda neste
caso pode-se observar a presena de ostefitos nos cndilos da tbia e fmur e
na patela (Figura 4.5). Na tomografia podemos visualizar melhor a estrutura ssea.

150 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Figura 4.5 | Raio-X de joelho perfil (fratura pice patela)

Fonte: adaptada de <http://ebsco.smartimagebase.com/right-patella-fracture/view-item?ItemID=26240>. Acesso em: 13 set.


2016.

Na ressonncia magntica, alm de poder verificar mais a fundo as alteraes


vistas no raio-X e na tomografia, mostra com grande preciso as leses ligamentares,
meniscais, tendneas como tambm o grau de comprometimento da cartilagem
nos casos de condromalcea patelar e artrose (Figura 4.6). A ultrassonografia
utilizada mais nos casos de leso dos msculos extensores, flexores e adutores de
coxa, comum na prtica desportiva.

Figura 4.6 | Ressonncia magntica de joelho (corte sagital): leso menisco medial

Fonte: adaptada de <http://ebsco.smartimagebase.com/colorized-film-of-left-knee-medial-meniscal-tear-and-post-


accident-development-of-baker-cyst/view-item?ItemID=11032>. Acesso em: 13 set. 2016.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 151
U4

Exemplificando

As leses de joelho causam muito desconforto e perda de funcionalidade


local e adjacncias. uma articulao complexa com grande quantidade
de descarga de peso sobre a parte ssea e mole. O conhecimento
anatmico do joelho, do seu funcionamento, alm da capacidade de
interpretao de suas imagens nos exames fundamental para avaliao
fsica do paciente.

Sem medo de errar

Aps o estudo sobre Anatomia de Superfcie e por imagem da regio do joelho,


vamos retomar a situao-problema. Diante do quadro clnico da paciente atleta
da seleo brasileira de vlei, que relata nos ltimos seis meses ter percebido uma
sensao de aperto e dores acompanhada de edema no joelho, o fisioterapeuta
precisa analisar a gravidade real dessa leso e estabelecer quais as estruturas que
podem estar afetadas. Portanto, ele precisa relembrar a anatomia do joelho, e
responder aos seguintes questionamentos: quais as principais estruturas anatmicas
sseas moles do joelho? Quais os exames de imagem que podem ser solicitados?

Ateno

Estas caractersticas clnicas apresentadas pela paciente podem sugerir


trs situaes, sendo a mais provvel as alteraes patelofemorais, no
podendo descartar as condies patolgicas meniscais e ligamentares.
Por isso, a importncia de conhecer a fundo as estruturas anatmicas do
joelho, como tambm saber visualizar estas reas nos exames de imagem.

O fisioterapeuta deve lembrar-se das estruturas sseas que compem o joelho


(fmur, tbia, patela e fbula e seus acidentes sseos), de suas trs articulaes,
a tibiofemoral, patelofemoral e tibiofibular proximal, apesar desta ltima no ser
considerada articulao do joelho por no estar envolvida pela cpsula, tambm
deve ser estudada nesta regio. Recordar os principais ligamentos da articulao
do joelho como os colaterais e cruzados, assim como as estruturas meniscais e
bolsas sinoviais. Lembrar dos principais grupos musculares da regio, como os
msculos extensores e flexores de joelho. Para precisar o diagnstico, ele poderia
solicitar os seguintes exames de imagem: o raio-X, em busca de desalinhamento
patelofemoral e a ressonncia magntica, em busca de alteraes meniscais,
ligamentares e da cartilagem articular patelofemoral.

152 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Avanando na prtica
Cirurgia de menisco

Descrio da situao-problema

Paciente com 30 anos, h dois anos sofreu uma entorse jogando futebol e teve
leso parcial de menisco medial na face interna no corno posterior. Para no ter
que operar parou de praticar esporte, realizou fisioterapia apenas com o objetivo de
analgesia e anti-inflamatria. Porm, comeou a ganhar peso, e por isso, resolveu
voltar a jogar futebol. Como ele no sentiu nenhuma alterao no joelho durante
estes dois anos, acreditou que a leso havia cicatrizado. No primeiro final de semana
que jogou, foi tudo bem, porm, durante a semana o joelho apresentou edema e
ficou dolorido. Acreditando ser falta de condicionamento veio se aconselhar com
um fisioterapeuta.

Lembre-se

Uma leso meniscal na regio interna do menisco no cicatriza em


funo do aporte sanguneo local ser pequeno, principalmente em suas
extremidades.

Resoluo da situao-problema

A melhor orientao encaminhar para um novo exame clnico e por imagem


para verificar o atual quadro morfolgico do menisco, sendo indicado neste caso
o exame de ressonncia magntica. Por ser uma leso na parte mais interna do
menisco e na sua extremidade (corno), ela no deve estar cicatrizada de forma a
garantir que a volta dele para a prtica desportiva no lhe cause maiores problemas.
O seu quadro atual de desconforto exatamente esta pequena parte do menisco
alterando a funo do joelho. O mais indicado neste caso, que ele quer voltar a
praticar esporte de impacto, realizar a retirada parcial do corno comprometido,
visto que a reabilitao deste tipo de interveno rpida e evitaria problemas
futuros mais graves.

Faa voc mesmo

- Reveja em livros de anatomia as estruturas anatmicas da regio do


joelho.

- Interprete exames de imagens da rea.

- Transfira esse conhecimento para uma situao do seu dia a dia que o
permita refletir sobre estas estruturas.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 153
U4

Faa valer a pena

1. A articulao tibiofemoral formada pela parte distal do fmur e a parte


proximal da tbia, classificada como?
a) Condilar e sinovial.
b) Condilar e fibrosa.
c) Selar e sinovial.
d) Plana e sinovial.
e) Plana e fibrosa.

2. O osso da articulao do joelho que aumenta o brao de alavanca


melhorando o desempenho de fora do quadrceps :
a) O fmur.
b) A patela.
c) A tbia.
d) A fbula.
e) O cndilo femoral.

3. Qual estrutura ssea do complexo do joelho recebe a fixao do


msculo quadrceps?
a) Cndilo femoral.
b) Epicndilo femoral.
c) Tuberosidade da tbia.
d) Cndilo tibial.
e) Plat tibial.

154 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Seo 4.2

Palpao e inspeo da coxa e joelho

Dilogo aberto

Seja bem-vindo a mais uma seo de estudos desta unidade! Nesta seo, voc
estudar contedos sobre palpao ssea e de tecidos moles, inspeo, perimetria,
goniometria, provas de funo muscular e testes de sensibilidade superficial e
profunda, aplicados s estruturas anatmicas das regies de coxa e joelho.

Vamos retomar a situao da paciente que faz parte da seleo brasileira de


vlei, com queixa de dores e edema no joelho. Na seo passada, o fisioterapeuta
iniciou o processo de avaliao fisioteraputica e revisou toda a parte da anatomia
da regio do joelho e tambm pesquisou quais seriam os exames de imagens mais
indicados para precisar o diagnstico deste caso especfico. Agora, ele precisa dar
continuidade avaliao e precisa realizar o exame fsico da regio do joelho.
Refletindo sobre o caso, quais as principais estruturas que devem ser observadas
e palpadas? Quais movimentos devem ser verificados na goniometria e como
deve ser este procedimento? Quais msculos devem ser testados em relao
sua funo? Como deve ser feita a perimetria local? Em quais reas devem ser
verificadas a sensibilidade?

Para que voc consiga responder estes e outros questionamentos sobre o tema
abordado, sero apresentados de forma contextualizada no tpico No pode faltar
os contedos necessrios para a sua compreenso. Vamos l, bons estudos!

No pode faltar
Inspeo

Na realizao da inspeo esttica devemos observar o alinhamento da


articulao do joelho, verificando a presena de hiperextenso (recurvado) ou
semiflexo na vista de perfil. Alm disso, devemos ficar atentos ao desalinhamento

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 155
U4

de patela, sendo mais comum sua ocorrncia para lateral e pode ser verificado
por meio do ngulo Q. Tambm deve-se observar na vista anterior se existe a
tendncia de deformidade do joelho em valgo ou varo (Figura 4.7).
Figura 4.7 | Alteraes de alinhamento de joelho

Fonte: Hoppenfeld (1987, p. 180).

Tambm deve-se observar a presena de assimetria muscular, sempre evidente


no quadrceps, com especial ateno ao msculo vasto medial. Procurar por
cicatrizes, vermelhido, hematomas, edemas e deformidades, por exemplo, artrose,
muito comum nesta regio. Na viso posterior do joelho pode ser observado
tumorao na fossa popltea sugerindo a presena do cisto de Baker. A inspeo
do joelho tambm deve ser feita de forma dinmica, solicitando ao paciente que
deambule e dentro do possvel, correr e saltar, visando observar a presena do
valgo dinmico (Figura 4.8).
Figura 4.8 | Presena do valgo dinmico no movimento de saltar

Fonte: Powers (2010, p. 42-51).

156 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Palpao

Na palpao devem ser identificados pontos dolorosos, tumoraes, alterao


da temperatura, edema e crepitaes. Alguns pontos dolorosos na palpao
podem ser indicativo de patologia, como, a dor na regio da borda lateral ou
medial da patela, sugere sndrome patelofemoral; dor na palpao do tendo
patelar, sugere tendinite; dor na insero dos tendes denominados de pata
de ganso (tendes dos msculos grcil, sartrio e semitendinoso), sugestivo de
tendinite anserina; dor na regio do trato iliotibial, sugere tendinite do trato; na
linha articular, principalmente a medial, sugere leso meniscal; dor na tuberosidade
da tbia, sugere a doena de Osgood-Schlatter; dor no polo inferior da patela,
sugere doena de Larsen-Johansson. Estas duas ltimas so classificadas como
osteocondroses, comprometimento na regio de epfise de crescimento, comum
em crianas que praticam atividade fsica e principalmente quando est, ou passou
pelo estiro de crescimento. Podendo inclusive provocar um deslocamento
sseo da tuberosidade da tbia (Osgood-Schlatter) e do pice da patela (Larsen-
Johansson).

O melhor posicionamento para palpao da articulao do joelho sentado


com os membros inferiores para fora da maca. Nesta posio o examinador pode
ficar sentado frente no mesmo nvel do joelho, podendo fixar a perna do paciente
entre os seus dois joelhos, deixando as mos livres para avaliao. Caso o paciente
no possa sentar, examina-se em decbito dorsal com o joelho fletido em 90. A
posio estendida do joelho dificulta a identificao dos contornos sseos alm
de deixar os tendes e ligamentos mais tensos (Figura 4.9).

Figura 4.9 | Palpao ssea do joelho

Fonte: Hoppenfeld (1987, p. 182).

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 157
U4

A palpao pode iniciar pelo msculo quadrceps, descendo para o seu tendo,
continuando em direo patela. Neste local, devemos palpar na patela, seu pice,
suas bordas e mobiliz-la sobre o fmur em busca de desconforto e crepitaes,
mais inferiormente encontra-se o tendo patelar e tuberosidade da tbia. Deve-
se palpar tambm os cndilos femorais, em suas laterais esto os epicndilos
correspondentes. No epicndilo medial, durante a palpao levando o dedo para
posterior, encontrar o tubrculo adutor. Voltando para os cndilos femorais e
descendo os dedos, encontraremos a linha articular e em seguida os plats e
logo abaixo os cndilos tibiais. No cndilo tibial lateral, descendo encontraremos
a cabea da fbula e em seu colo passa o nervo fibular. Na palpao das bolsas
sinoviais, no possvel senti-las, apenas em quadros inflamatrios. As bolsas
que so mais fceis de identificar so a pr-patelar, palpando a face anterior
da patela, a infrapatelar, palpando o centro do tendo patelar e a anserina, que
fica na regio da insero dos msculos da pata de ganso. Para palpao dos
tendes flexores, oriente o paciente a fazer uma leve flexo de joelho, sendo
sustentado pelo terapeuta com seus dois joelhos. Na parte lateral, na altura do
cndilo tibial e cabea da fbula encontraremos o tendo do bceps femoral,
situando mais anteriormente encontraremos a insero do trato iliotibial. Na parte
medial, na regio de cndilo tibial, em sua face posterolateral, encontraremos o
msculo semitendinoso que mais posterior e inferior, o prximo o msculo
grcil, podendo ficar mais proeminente com rotao interna de perna. Estes dois
primeiros so mais rolios, no devendo confundir com o semimembranceo.
Depois do grcil aparece o msculo sartrio, o mais difcil de palpar. Na regio
da fossa popltea encontraremos o nervo tibial posterior, a veia e artria popltea e
a origem do msculo gastrocnmio. Em relao aos ligamentos colaterais, so de
difcil identificao, porm importante lembrar de seu posicionamento, no caso
do lateral, fica entre o epicndilo lateral do fmur e a cabea da fbula, j o medial
fica entre o epicndilo medial e a tbia.

Assimile

Os ligamentos colaterais do joelho no so perceptveis palpao,


porm, a localizao por onde passa deve ser palpada e investigada a
presena de tumefao e dor.

Perimetria

A perimetria da coxa e joelho deve ser realizada nos casos de edema no joelho,
desuso ps-cirrgico e dores irradiadas de origem nervosa. No caso de edema de
joelho, a perimetria visa acompanhar a evoluo do quadro, j na coxa, visa verificar
a perda de massa muscular. No primeiro caso a medida deve ser feita passando a
fita mtrica posteriormente pela fossa popltea e pela face anterior da patela. No
segundo caso, a perimetria pode ser determinada medindo a coxa a partir de 8

158 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

cm acima do plat tibial medial, marcando neste local a primeira medida, depois
marcar mais duas medidas superiores com 8 cm de distncia entre uma e outra.

Goniometria

No exame de goniometria da articulao do joelho, sero verificados os


movimentos de flexo e extenso. A goniometria de flexo da articulao do
joelho pode ser feita em decbito dorsal, conforme Figura 4.10, como tambm
pode ser feita em decbito ventral e at sentado, com as pernas para fora da maca.
Independentemente da posio, os pontos de referncia so os mesmos:

- Brao mvel do gonimetro: paralelo face lateral da fbula, dirigido para o


malolo lateral.

- Brao fixo do gonimetro: paralelo superfcie lateral do fmur, dirigido para


o trocnter maior.

- Eixo: sobre a linha articular do joelho.

- Amplitude: Marques (2003) de 0-140, Magee (2002) de 0-135 e Palmer e


Epler (2000) de 0-120/130.

Figura 4.10 | Goniometria de flexo do joelho em decbito dorsal

Fonte: Marques (2003, p. 40).

Com relao goniometria do movimento de extenso de joelho, pode ser


feita na posio sentada, com os membros para fora da maca. O posicionamento
do gonimetro ser feito da mesma forma da flexo de joelho, sendo solicitado ao
paciente o movimento de extenso desta articulao.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 159
U4

Reflita

A perimetria do joelho para verificao e acompanhamento da evoluo


de edema feita com a fita passando na face anterior da patela. Para
perimetria de coxa a patela no utilizada, por que esta diferena?

Testes de fora muscular

Os testes de fora muscular devem ser feitos para os msculos quadrceps,


bceps femoral, semitendinoso e semimembranceo. No caso do quadrceps, o
paciente deve estar sentado com os membros inferiores para fora da maca e com
os membros superiores cruzados frente do trax. O fisioterapeuta vai solicitar a
extenso do joelho estabilizando a coxa contra a maca e colocando resistncia no
sentido da flexo de joelho na face anterior distal de tbia. Na avaliao de fora
do bceps femoral o paciente deve estar em decbito ventral, com joelho fletido
pouco menos que 90. A coxa e a perna vo estar em leve rotao lateral, com o
fisioterapeuta fixando o quadril do mesmo lado com uma das mos, com a outra
na face distal posterior da tbia, em seguida deve solicitar ao paciente para flexionar
o joelho enquanto o fisioterapeuta realiza presso no sentido da extenso.

A avaliao de fora dos msculos semimembranceo e semitendinoso feita


testando os dois juntos, o paciente deve estar em decbito ventral, com joelho
fletido pouco menos que 90, a coxa e a perna devem estar em leve rotao
medial, o fisioterapeuta fixa o quadril do mesmo lado com uma das mos, com
a outra, colocada na face distal posterior de tbia, pede para o paciente flexionar
o joelho enquanto o fisioterapeuta realiza presso no sentido da extenso. Outro
msculo que pode ser testado o poplteo, sendo realizado da seguinte forma: o
paciente sentado com os membros inferiores para fora da maca; sem nenhuma
fixao necessria, a tbia em rotao lateral sobre o fmur; solicita para o paciente
rodar medialmente a tbia sobre o fmur. Neste caso no colocado resistncia, o
objetivo apenas verificar se ele est funcional.

Pesquise mais
Leia o artigo referente avaliao isocintica do joelho, metodologia de
avaliao muito importante nos dias de hoje.

TERRERI, A. S. A. P.; GREVE, J. M. D.; AMATUZZI, M. A. Avaliao isocintica


no joelho do atleta. Rev. Bras. Med. Esporte, v. 7, n. 5, p. 170-174, set./
out. 2001. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rbme/v7n5/v7n5a05.
pdf>. Acesso em: 21 set. 2016.

160 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Testes de sensibilidade

Na articulao do joelho podemos verificar o reflexo patelar e verificar a


distribuio sensitiva de S2, L3, L4 e L5 no joelho, conforme a Figura 4.11. No reflexo
patelar, referente s razes L2, L3 e L4, o paciente deve se manter sentado na maca
com o membro inferior pendente. O fisioterapeuta vai realizar um apoio na face
anterior distal de coxa. Com a outra mo, segurando o martelo de reflexo, deve
percutir sobre o tendo patelar, gerando uma resposta de extenso de joelho.
No teste de sensibilidade o paciente no deve olhar para o local (joelho) que o
fisioterapeuta realiza os testes, para no influenciar no resultado. Com uma agulha
ou um estesimetro, por exemplo, o fisioterapeuta deve passar nas reas de
dermtomo correspondentes, aguardando a resposta do paciente (Figura 4.11).

Figura 4.11 | Distribuio sensitiva de joelho (A), reflexo patelar (B)

A B

Fonte: Hoppenfeld (1987, p. 199).

Exemplificando

Paciente sem histria de trauma, que relata dor no joelho no final do dia,
associado na maioria das vezes com edema discreto. Relata episdios de
trava da articulao do joelho no momento de levantar aps permanecer
por longo perodo na posio agachada, mesmo destravando o local
permanece dolorido. Neste caso, a inspeo, a palpao, a perimetria, a
goniometria e o teste de fora muscular so indispensveis.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 161
U4

Sem medo de errar


Aps o estudo sobre palpao ssea e de tecidos moles, inspeo, perimetria,
goniometria provas de funo muscular e testes de sensibilidade superficial e
profunda, aplicados s estruturas anatmicas das regies de joelho e coxa, vamos
retomar a situao da paciente que faz parte da seleo brasileira de vlei, com
queixa de dores e edema no joelho e responder aos questionamentos: Quais as
principais estruturas que devem ser observadas e palpadas? Quais os movimentos
devem ser verificados na goniometria e como realizada? Quais msculos devem
ser testados em relao sua funo? Como deve ser feita a perimetria local? Em
quais reas devem ser verificadas a sensibilidade?

Ateno

Na avaliao de fora muscular geralmente realizado o teste de fora


do msculo quadrceps, extensor de joelho, posteriormente realizado
o teste para flexor de joelho, porm, este realizado sem separar os
msculos bceps femoral do semitendinoso e semimembranceo. O
msculo poplteo pouco lembrado durante a avaliao de funo
muscular, porm ele muito importante para o mecanismo de rotao
de joelho.

Durante a inspeo e palpao deve-se atentar aos alinhamentos de joelho,


tbia, fmur e patela, presena de hematomas, edemas e cicatrizes. Deve-se palpar
as principais estruturas sseas, ligamentares, tendneas e musculares. Verificar
a goniometria de flexo e extenso de joelho, a perimetria muscular e realizar
os testes de fora para quadrceps, semitendinoso, semimembranceo, bceps
femoral e poplteo. E verificar a sensibilidade das razes correspondentes, alm do
reflexo patelar.

Avanando na prtica

Dor do crescimento

Descrio da situao-problema

Paciente de 16 anos, estudante e praticante de futebol em uma escolinha


especializada. Refere dor na regio anterior no joelho esquerdo durante as aulas
de educao fsica na escola, no treino de futebol na escolinha, quando anda por
muito tempo e quando anda de bicicleta noite com os amigos. Os pais relatam
que ele passou pela fase de estiro de crescimento no ltimo ms, e cresceu 6
cm. Foi ao mdico e diagnosticou-se como dor do crescimento, diagnstico que
no agradou muito aos pais, principalmente porque no explicava claramente as

162 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

dores. Resolveram procurar por outro mdico e foi diagnosticado como Doena
de Osgood-Schlatter. Quais os exames que o fisioterapeuta deve realizar neste
quadro clnico? Quais estruturas devem ser palpadas e inspecionadas? Qual exame
de imagem o suficiente para ajudar nesta avaliao?

Lembre-se

Osgood-Schlatter uma osteocondrose que atinge crianas e


adolescentes que praticam atividade fsica e estejam passando ou
passaram recentemente por estiro de crescimento. Acomete a epfise
de crescimento do osso, podendo inclusive provocar deslocamento,
neste caso da tuberosidade da tbia.
Resoluo da situao-problema

Cabe ao fisioterapeuta iniciar seu exame fsico pela inspeo do joelho,


verificando especificamente alguma alterao no contorno da tuberosidade da
tbia e no pice da patela por se tratar de uma dor anterior de joelho. Na palpao
deve-se ter maior ateno sobre o tendo patelar (dor), sobre o pice da patela e
tuberosidade da tbia (dor e tumefao). Verificar amplitude de movimento, que
geralmente vai estar normal e a realizao da perimetria, pois a presena da dor
gera desuso do membro afetado. Na prova de funo muscular de quadrceps
investiga-se a presena de alterao de sua funo e dor. Posteriormente deve ser
encaminhado para exame radiolgico para verificar a presena de avulso ssea.

Faa voc mesmo

Agora, voc vai consultar os livros: HOPPENFELD, S. Propedutica


ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p.
179-206; e CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e
neurolgicos. So Paulo: Manole, 1999. p. 291-332, e verificar quais os
testes mais importantes para as seguintes estruturas do joelho: ligamento
colateral medial e lateral, ligamento cruzado anterior e posterior,
meniscos e patela, para discusso com o professor na aula prtica.

Faa valer a pena


1. "Na inspeo do alinhamento das estruturas sseas fundamental a
observao do ngulo formado entre a linha na face anterior e mdia do
fmur e outra linha sobre a tuberosidade da tbia. Esta inspeo verifica
alteraes no(a):
a) Tbia.
b) Fmur.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 163
U4

c) Fbula.
d) lio.
e) Patela.

2. Na inspeo e na palpao da articulao do joelho, podemos


observar ou sentir a presena do cisto de Baker, este encontrado:
a) na face anterior do joelho.
b) na face lateral do joelho.
c) na face medial da patela.
d) na face posterior do joelho.
e) na face medial do joelho.

3. A inspeo dinmica do joelho tem como principal objetivo observar


a presena de qual alterao?
a) Presena da patela dinmica.
b) Presena de flexo dinmica.
c) Presena do valgo dinmico.
d) Presena do varo dinmico.
e) Presena do recurvado dinmico.

164 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Seo 4.3

Anatomia e noes de exames por imagens do


tornozelo

Dilogo aberto
Ol aluno! Seja bem-vindo a mais uma seo de estudos desta unidade! Aqui,
voc estudar contedos sobre anatomia de superfcie e noes de anatomia por
exames de imagens das regies anatmicas do membro inferior, perna, tornozelo
e p.

Agora, vamos voltar situao clnica apresentada no Convite ao estudo, sobre


o segundo paciente, velocista de 17 anos, que acabou de sofrer uma entorse
de tornozelo e precisa participar de uma seletiva em seis dias. No entanto, seu
fisioterapeuta precisa analisar a gravidade real da leso e, para isso, necessrio,
inicialmente, estabelecer qual o possvel ligamento que foi afetado pela entorse.
Sendo assim, de extrema importncia que ele relembre da anatomia local e saiba
responder aos seguintes questionamentos: Quais as principais estruturas sseas e
moles situadas nas regies do tornozelo e p? Qual o papel exercido pelos arcos
plantares e qual exame de imagem pode ser solicitado de imediato neste caso
especfico?

Para que voc consiga responder a esses e a outros questionamentos sobre o


caso relatado, nesta seo sero apresentados de forma contextualizada no item
No pode faltar do livro didtico assuntos pertinentes aos questionamentos, o que
o ajudar a respond-los.

Vamos l, bons estudos!

No pode faltar
Anatomia do tornozelo e p

A regio do tornozelo e p apresenta estruturas complexas, fundamental para


postura esttica e dinmica (marcha), considerada como grande receptor que
influencia de forma direta e indiretamente todo sistema musculoesqueltico

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 165
U4

diante de alterao. Est regio pode perder suas caractersticas em funo do


uso de calados que alteram o posicionamento do p, o que diminui a resposta
proprioceptiva e causa a perda de funo de pequenos msculos intrnsecos do
p.

Existe grande inter-relao entre as estruturas sseas e moles do p e tornozelo,


possuem sincronismo anatmico e funcional, o que permite apoio, sustentao
de peso e marcha. O p e o tornozelo so formados por 28 ossos, sendo sete
ossos do tarso (o cuboide, navicular, cuneiformes lateral, medial e intermdio,
calcneo, alm do tlus, este pode ser considerado um dos principais ossos da
regio, em funo de ser responsvel pela distribuio de peso para o resto do
segmento, assim, sua mobilidade e posicionamento adequados so essenciais
para o funcionamento do tornozelo e calcneo). Existem cinco metacarpos e 14
falanges, alm das epfises distais da tbia e fbula que participam da formao da
articulao do tornozelo. A Figura 4.12 mostra estas estruturas.

Figura 4.12 | Ossos do p e tornozelo: vista medial e lateral


Vista medial
Articulao
transversa do tarso
Navicular
Tuberosidade Colo Talo

Cabea
Ossos cuneiformes Intermedirio
Medial Trclea
Articulao tarsomelatstica Processo
posterior
Ossos metatrsicos

Falanges

Tuberosidade do 1 Tuberosidade
osso metatrsico Sulco para o tendo do Calcneo
ilexor longo do hlux
Osso sesamoide
Sustentculo do talo

Colo Articulao transversa do tarso

Cabea Talo Navicular

Trclea Intermedirio
Lateral Ossos cuneiformes
Processo lateral
Articulao tarsomelatstica
Processo posterior
Ossos metatrsicos

Seio do tarso Falanges

Corpo
Trclea
fibular
(peroneira)
Calcneo Tuberosidade
Sulco para o Cuboide Tuberosidade do 5 osso
tendo do bular metatrsico
(peroneiro) longo Tuberosidade
Sulco para o tendo do
bular (peroneiro) longo Vista lateral
Fonte: Netter (1998, p. 493).

166 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

A articulao do tornozelo formada pelas partes distais dos ossos fbula e tbia,
em forma de pina, sobre o osso tlus, chamado de pina maleolar em funo
da presena do malolo medial (tbia) e o lateral (fbula). classificada como do
tipo gnglimo, possui dois eixos de movimento, o de dorsiflexo e plantiflexo
(ou flexo plantar), e o de inverso e everso. Esta articulao denominada de
talocrural em funo do maior contato entre a tbia e o tlus. Outra articulao
importante a subtalar, formada pelo calcneo, tlus e navicular, divide a regio
em antep e retrop. A articulao de Chopart (entre o osso cuboide e navicular)
se apresenta por meio de um ligamento denominado de Y, que sai do calcneo e
bifurca na direo do navicular e cuboide, conforme Figura 4.13. Ela importante
para o aplanamento do p na marcha e a formao do arco longitudinal do p.
Figura 4.13 | Articulao de Chopart

Fonte: Netter (1998, p. 493).

Para estabilizar toda esta estrutura ssea, existe uma cpsula delgada, frouxa
(mais na parte anterior e posterior) que envolve toda articulao do tornozelo.
Os principais ligamentos so divididos em lateral e medial. Na face lateral est
o ligamento talofibular anterior, entre o osso tlus e a fbula, geralmente o mais
atingido nas leses de entorse. O ligamento calcaneofibular, entre o osso calcneo
e o malolo fibular, fornece grande sustentao ao tornozelo em funo de sua
espessura e resistncia. O ligamento talofibular posterior divide-se em inferior e
superior. Na face medial situa o ligamento deltoide, entre o malolo tibial e o osso
navicular, tlus e calcneo (Figura 4.14).
Figura 4.14 | Ligamentos do p e tornozelo: vista medial e lateral
Ligamento tibiotalar posterior (parte do ligamento deltide)
Tbia
Ligamento tibiocalcneo (parte do ligamento deltide)
Ligamento talocalcaneano medial
Ligamento tibionavicular (parte do ligamento deltide)
Ligamento tibionatalar anteriorr (parte do ligamento deltide) Processo posterior do tlus
Ligamento talonavicular dorsal Ligamento
Osso navicular talocalcneo
Ligamento cuneonaviculares dorsais posterior
Osso cuneiforme mdio
Ligamento intercuneiforme dorsal
Tendo calcneo (de
Ligamento tarsometatrsicos dorsais
Aquiles) (seccionado)
1o osso metatarsal

Tuberosidade do Tendo do tibial anterior Sustentculo do tlus do calcneo


1o osso metatarsal Tendo do tibial posterior
Ligamento plantar longo
Ligamento calcaneanonavicular
plantar (espiral)

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 167
U4

Tbia

Fbula Ligamento calcneo fibular posterior (um componente do


ligamento colateral lateral)
Ligamento talofibular anterior (um componente do
Ligamento ligamento colateral lateral)
tibiofibular anterior Ligamento talocalcneo intersseo
Ligamento talonavicular dorsal
Parte calcaneonavicular do ligamento bifurcado
Parte calcaneocuboidea do ligamento bifurcado
Ligamento tibiofibular Ligamento cuneonavicular dorsal
posterior Ligamento cuneonaviculares dorsais
Retinculo superior Ligamento intercuneiformes dorsais
do fibular Ligamento tarsometatrsicos dorsais

Tendo calcneo (de


Aquiles) (seccionado)

Retinculo do
fibular inferior

Ligamento talocalcneo lateral Ligamento metatrsicos dorsais


Ligamento plantar longo Ligamentos cuneocuboideos dorsais
Tendo do tibular longo Osso cuboide
Tendo do tibular curto Ligamentos calcaneocuboide dorsais

Fonte: Netter (1998, p. 495).

Ainda na regio do tornozelo, na regio distal de fbula e tbia, observamos


outros reforos ligamentares. Os ligamentos tibiofibular anterior e posterior,
com seus feixes de forma oblqua, aproximam os dois ossos, ajudando a manter
a estabilidade da pina maleolar. Importante lembrar a presena da membrana
interssea, entre a tbia e a fbula, que tambm estabiliza estes dois ossos em favor
da pina maleolar.

Na regio plantar do p situa-se a fscia plantar, que se localiza entre o calcneo


e as cabeas dos metatarsos, funciona como uma grande membrana em forma
de leque, tem a funo de absorver a carga que colocada na regio plantar dos
ps durante a marcha, ajudando a estabilizar os arcos plantares, principalmente o
longitudinal. Em virtude disso, uma rea que pode sofrer sobrecarga, gerando a
patologia denominada fascite plantar, que pode evoluir e dar origem ao esporo
de calcneo.

Apesar de todo este complexo ligamentar, o malolo lateral possui a capacidade


de pequenos movimentos de deslizamento para superior, inferior, anterior e
posterior, durante os movimentos da articulao talocrural.

Na regio posterior de calcneo, logo acima da insero do tendo calcneo,


exatamente entre o osso e o tendo, localizamos a bolsa retrocalcnea, que tem
a funo de proteger este tendo do osso calcneo. O excesso de solicitao
desta estrutura leva a sua inflamao, confundindo com processos de tendinite de
tendo calcneo.

168 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Assimile

Durante a marcha, o p e o tornozelo apresentam duas estruturas


articulares fundamentais para o bom desempenho desta atividade, a
articulao talocrural e a articulao de Chopart. Na articulao talocrural
a mobilidade e alinhamento do tlus permite a distribuio de peso
por toda estrutura, evitando sobrecargas sobre tecido mole e sseo. A
articulao de Chopart, responsvel pelo aplanamento do p no cho
durante a marcha, depende tambm da mobilidade e posicionamento
dos ossos navicular o cuboide.

Para que o p e tornozelo consigam ser estveis, e realizem movimentao


adequada, existe um conjunto muscular extrnseco e intrnseco, alguns msculos
possuem seu ventre acima do tornozelo e outros no prprio p (Figura 4.16 e
4.15). Os pequenos msculos intrnsecos do p podem perder suas funes,
principalmente em virtude do uso de sapatos apertados na frente. Alguns destes
msculos, como os fibulares, que passam posterior e inferiormente ao malolo
lateral, acabam funcionando tambm como pseudoligamento.

Figura 4.15 | Msculos do p e tornozelo: vista lateral e anterior

Msculo vasto lateral Trato iliotibial


Cabea longa do msculo bceps da coxa Artria geniculada lateral superior
Tendo do quadrceps da coxa
Cabea curta do msculo bceps da coxa
Patela
Tendo do msculo bceps da coxa
Ligamento colateral fibular Retinculo lateral da patela
Artria inferior lateral do joelho
Nervo fibular comum
Cndilio lateral da tbia
Cabea da fbula Ligamento patelar
Msculo gastronmio Tuberosidade da tbia
Msculo tibial anterior
Msculo sleo
Msculo extensor longo dos dedos
Msculo fibular longo e tendo Nervo fibular superficial (secccionado)

Tendes dos extensores longos dos dedos

Msculo e tendo fibular curto


Msculo extensor longo do hlux e tendo
Retinculo extensor superior
Msculo calcneo (de Aquiles)
Retinculo extensor inferior
Malolo lateral da fbula Tendo do extensor longo do hlux
Bolsa subtendnea Tendo do extensor longo dos dedos
Retnaculo superior do fibular Tendo do fibular teceiro
Retnaculo fibular inferior
Msculo extensor breve dos dedos Vo osso metatarsal
Tendo do fibular longo passando para a planta do p Tendo do fibular curto

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 169
U4

Tendo do quadrceps da coxa


Msculo vasto lateral Patela
Artria geniculada medial superior
Artria geniculada lateral superior Retnaculo medial da paleta
Retinculo lateral da patela Ligamento colateral tibial
Artria inferior medial do joelho
Tendo do msculo bceps da coxa
Ramo infrapatelar (seccionado) do nervo safeno
Artria inferior lateral do joelho (seccionado)
Nervo safeno (seccionado)
Nervo fibular comum Cpsula articular
Cabea da fbula Insero do msculo sartrio

Msculo fibular longo Ligamento patelar


Tuberosidade da tbia
Msculo tibial anterior Msculo gastronmio

Nervo fibular superficial (secccionado)


Msculo sleo

Msculo fibular curto


Msculo extensor longo do hlux
Retinculo extensor superior
Msculo extensor longo dos dedos
Malolo medial
Malolo lateral
Tendo do tibial anterior
Retinculo extensor inferior Ramo medial do nervo fibular profundo
Tendes dos extensores longos dos dedos Tendo do extensor longo do hlux
Tendo do fibular teceiro Tendo do extensor do hlux
Tendo do extensor curto dos dedos Ramos digitais dorsais do nervo fibular profundo

Nervos digitais dorsais

Fonte: <http://www.geocities.ws/miomusculo/pe.htm>. Acesso em: 16 ago. 2016.

Figura 4.16 | Msculos do tornozelo: vista plantar

Ramos digitais plantares prprios Ramos digitais plantares prprios


do nervo plantar lateral do nervo plantar medial

Artrias digitais plantares prprias

Msculos lumbricais
Bainhas fibrosas dos flezores
Artrias digitais plantarescomuns Ramos digitais da artria plantar medial
das artrias metatarsais plantares

Tendes dos flexores curtos dos Cabea lateral do msculo flexor curto do hlux
dedos (profundamente dos tendes Cabea medial do msculo flexor curto do hlux
dos flexores longos dos dedos) Tendo do flexor longo do hlux
Ramos metatarsal plantar Msculos e tendo do abdutor do hlux
da artria plantar lateral

Msculo flexor curto do dedo mnimo


Msculo abdutor do dedo mnimo
Msculo flexor curto dos dedos
Aponeurose plantar (seccionada)
Ramos mediais do calcneo do nervo tibial
e artria tibial posterior

Processo lateral da tuberosidade do calcneo Processo medial da


tuberosidade do calcneo
Tuberosidade do calcneo

Fonte: <http://www.geocities.ws/miomusculo/pe.htm>. Acesso em: 16 ago. 2016.

170 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Os msculos do tornozelo se apresentam da seguinte forma:

- Regio anterior: tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do
hlux e fibular terceiro.

- Regio lateral: fibular longo e fibular curto.

- Regio posterior: gastrocnmio lateral e medial, sleo, plantar delgado, tibial


posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hlux.

Com relao aos msculos localizados no p, podemos citar: abdutor, adutor


e flexor curto do hlux, abdutor do dedo mnimo, flexor curto do dedo mnimo,
oponente do dedo mnimo, flexor curto dos dedos, quadrado plantar, lumbricais,
intersseos dorsais e plantares, extensor curto dos dedos e extensor curto do hlux.

Estes msculos podem ser divididos em quatro grupos, dorsiflexores,


plantiflexores (flexorplantar), inversores e eversores. O movimento de plantiflexo
tem a participao dos msculos: gastrocnmio, sleo, tibial posterior, flexor
longo dos dedos, fibular longo e curto e quadrado plantar. O movimento de
dorsiflexo tem a participao dos msculos tibial anterior, extensor longo do
hlux e fibular terceiro. O movimento de inverso tem a participao dos msculos
sleo: tibial anterior, tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux e
gastrocnmio (poro medial). E o movimento de everso tem a participao dos
msculos fibular longo, fibular curto e extensor longo dos dedos.

Reflita

Aps o nascimento de um indivduo, e com o passar do tempo, com a


boa inteno de proteger a criana, ela sempre orientada a usar algum
tipo de calado para evitar pisar em cho gelado ou entrar em contato
com sujeira. Considerando que a criana est em formao, e o p um
sistema extremamente complexo, que tipo de perdas isso pode gerar?

Noes de exames de imagens do tornozelo

No exame de raios X de tornozelo e p, as incidncias mais utilizadas so a


anteroposterior (AP), a lateral. A AP transpassa a cabea do tlus e a extremidade
distal da tbia (Figura 4.17-B). Na incidncia lateral pode-se observar bem o plat da
tbia e o tlus, alm do malolo (Figura 4.17-A).

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 171
U4

Figura 4.17 | Raio-X do tornozelo: incidncia lateral (A) e anteroposterior (B): A: 1 - Fbula;
2 - Tbia; 3 - Tubrculo anterior do tlus; 4 - Tlus; 5 - Navicular; 6 - Calcneo / B: 1 - Tbia;
2 - Fbula; 3 - Pina articular; 4 - Placa epifisria; 5 - Malolo Medial; 6 - Malolo Lateral;
7 - Tlus

Fonte: <http://dicasradiologia.blogspot.com.br/2015/08/estudo-radiologico-do-tornozelo-ap-e.html>. Acesso em: 16 ago.


2016.

Pesquise mais
O artigo a seguir trata da anlise anatmica das estruturas ligamentares e
tendinosas do complexo lateral do tornozelo.

SILVA, J. G. et al. Achados anatmicos do complexo lateral do tornozelo,


implicaes nas dores crnicas e consideraes para a mobilizao
de fbula. Revista de Terapia Manual, v. 8, n. 40, p. 483-490, 2010.
Acesso: <http://www.mtprehabjournal.com/files/archive/tm_2010_40.
pdf#page=23>. Acesso em: 26 jul. 2016.

O exame de ressonncia de tornozelo permite a visualizao de


comprometimentos de ligamentos e tendes da regio, estruturas comumente
atingidas por traumas. Uma das patologias inflamatrias comuns no tornozelo a
tendinite de Aquileu, que de fcil observao na ressonncia magntica (Figura
4.18).

172 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Figura 4.18 | Ressonncia magntica do tornozelo direito: corte sagital - descontinuidadedas


fibras do tendo calcneo cerca de 6 cm da sua insero (seta)

Fonte: <http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_149.htm>. Acesso em: 28 jul. 2016.

A tomografia computadorizada pode ser usada para melhor observao ssea,


principalmente nas leses osteocartilaginosas. A Figura 4.20, mostra uma leso de
tlus.
Figura 4.19 | Leso osteocondral do tlus, por tomografia computadorizada

Fonte: <http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_62.htm>. Acesso em: 28 jul. 2016.

Na regio da perna, especificamente no msculo gastrocnmio, comum


ocorrer a ruptura muscular, conhecida hoje como sndrome da pedrada. Nestas
leses sabemos que a ressonncia o exame mais indicado, mas por questes
relacionadas ao custo comum realizar o exame de ultrassonografia. A Figura
4.20, mostra uma leso muscular de gastrocnmio.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 173
U4

Figura 4.20 | Exame de ultrassonografia A imagem abaixo mostra uma ultrassonografia


de leso severa com presena de hematoma (H) alojado entre os planos do gastrocnmio
(G) e sleo (S), ruptura na seco transversa (A) e longitudinal (B) do msculo gastrocnmio

Fonte: <http://spallafisioterapia.com.br/sindrome-da-pedrada/>. Acesso em: 28 jul. 2016.

Exemplificando

A entorse de tornozelo uma das leses traumticas mais comuns que


encontramos no esporte e no dia a dia das pessoas. Estas leses causam
muito desconforto e perda de funcionalidade local e adjacncias. uma
articulao complexa, com uma grande quantidade de estruturas sseas
e moles com grande integrao. Antes de avaliar e reabilitar o paciente, o
fisioterapeuta tem que dominar toda a anatomia desta regio, assim como
a anatomia por meio dos exames de imagens, como o raio-X.

Sem medo de errar


Aps o estudo sobre Anatomia de Superfcie e por imagem das regies do
tornozelo e p, vamos retomar a situao-problema em que o fisioterapeuta
responsvel precisa identificar quais as principais estruturas sseas e moles de
tornozelo e p. Qual papel dos arcos plantares e qual exame de imagem pode ser
solicitado de imediato?

Ateno

Em uma leso traumtica a grande dificuldade sempre saber o que


avaliar nesta fase aguda, desde o exame fsico at os exames por imagens.
O processo inflamatrio pode comprometer esta primeira abordagem
fsica do paciente no momento da anlise dos exames de imagem, pois
as imagens podem estar comprometidas pela presena de edema devido
ao processo inflamatrio.

174 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

As principais estruturas sseas do tornozelo so formadas pela pina maleolar


e pelo osso tlus, importante para distribuio de foras para o tornozelo e p
e pelos ossos navicular e cuboide que formam a articulao de Chopart. J a
parte mole formada pelos ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior
e calcneo fibular, so responsveis pela estabilidade lateral do tornozelo e na
face medial o ligamento deltoide cumpre esta funo. O ligamento tbio/fibular
que estabiliza a pina maleolar importante para estabilidade geral do tornozelo.
Na face plantar a fscia plantar ajuda no amortecimento do arco longitudinal
durante marcha e corrida. Com relao parte dinmica, os msculos extrnsecos
e intrnsecos do tornozelo e p participam dos movimentos de inverso, everso,
dorsiflexo e flexo plantar (plantiflexo). Na situao deste paciente o exame de
raios X geralmente o mais recomendado para o momento, nas vistas AP e lateral
(perfil).

Avanando na prtica

Dor no tendo calcanear (tendo de Aquiles)

Descrio da situao-problema

Garoto de 12 anos, atleta de futebol de salo h quatro, relata dor durante


corrida e salto no jogo e treino, sendo que em alguns dias ela persiste ps-atividade
e outros no, depende da intensidade do treino. Relata ainda que a dor, quando
ele aperta, no sobre o tendo, mas em volta dele. Qual estrutura pode estar
comprometida neste local?

Lembre-se

Alguns tendes possuem bolsas sinoviais para no permitir atrito direto


entre o tendo e o osso, dependendo do posicionamento destas
estruturas.

Resoluo da situao-problema

Na regio da insero do tendo do calcneo, entre o tendo e o osso, tem a


presena da bolsa retrocalcnea, que impede o atrito constante destas estruturas.
Quando ela inflama por sobrecarga, promove dores na regio do tendo. O exame
de ressonncia magntica o suficiente para esclarecimento do quadro, mas a
palpao j fornece fortes indcios.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 175
U4

Faa voc mesmo

Reveja em livros de anatomia todas as estruturas anatmicas da regio


do p e tornozelo.

- Interprete exames de imagens da rea.

- Transfira esse conhecimento para uma situao do seu dia a dia que o
permita refletir sobre estas estruturas.

Faa valer a pena


1. A regio do p e tornozelo apresenta uma estrutura complexa que
fundamental para a postura esttica e dinmica. Quantos ossos esto
presentes nesta regio?
a) 22 ossos.
b) 24 ossos.
c) 26 ossos.
d) 28 ossos.
e) 30 ossos.

2. Qual osso do p e tornozelo que pode ser considerado um dos


principais ossos, por ser responsvel pela distribuio de peso para o resto
do segmento?
a) Navicular.
b) Calcneo.
c) Cuboide.
d) Cuneiforme intermdio.
e) Tlus.

3. A estrutura do tornozelo denominada de pina formada por quais


ossos?
a) Malolo lateral, medial e calcneo.
b) Malolo lateral, medial e tlus.
c) Malolo lateral, medial e navicular.

176 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

d) Malolo lateral, medial e cuboide.


e) Malolo lateral, medial e cuneiformes.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 177
U4

178 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Seo 4.4

Palpao e inspeo do tornozelo

Dilogo aberto

Bem-vindo ltima seo de estudos da unidade que trata de coxa, joelho,


tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem. Voc estudar
os seguintes contedos: inspeo e palpao das estruturas anatmicas da regio
do tornozelo e p; perimetria do tornozelo e perna; provas de funo dos msculos
do tornozelo e p; teste articular (goniometria) do tornozelo e, por fim, os testes de
sensibilidade superficial e profunda da regio do tornozelo e p.

Vamos retomar a situao prxima da realidade profissional apresentada no


convite ao estudo sobre o velocista de 17 anos, que sofreu uma entorse de tornozelo
e precisa participar de uma seletiva em seis dias. Diante deste quadro, o fisioterapeuta
responsvel relembrou quais as estruturas sseas e moles mais importantes do
tornozelo e p, e analisou o melhor exame de imagem a ser feito neste momento.
Continuando seu processo de avaliao, agora precisa realizar a inspeo e palpao
da regio do tornozelo e p. Refletindo sobre o caso, responda quais movimentos
devem ser verificados a goniometria e como esta realizada? Quais msculos devem
ser testados sua funo? Como deve ser feita a perimetria local? Quais reas devem
ser verificadas a sensibilidade?

Para que voc consiga responder estes e outros questionamentos sobre o tema
abordado, sero apresentados de forma contextualizada no item No pode faltar os
contedos necessrios para a sua compreenso. Vamos l, bons estudos!

No pode faltar
Inspeo

Durante a inspeo do tornozelo e p devemos observar o trofismo muscular


local e sua simetria bilateral, com nfase nas regies dos msculos trceps sural e
tibial anterior. Tambm se deve observar os principais contornos sseos, como
as regies das articulaes tibiofibular, talocrural e subtalar, os ossos do tarso,
metatarsos e falanges.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 179
U4

importante avaliar a postura corporal, especialmente as reas do tornozelo,


joelho e ps, observar os arcos do p com ateno especial ao arco longitudinal
em situao esttica e dinmica (marcha), verificar seu comportamento durante
a descarga de peso e aps, sem peso. Podemos realizar a impresso plantar e
classificar como plano, cavo ou normal. Deve-se avaliar a aparncia externa do
sapato (desgaste assimtrico da sola externa) e do p (feridas, edemas, hematomas,
hidratao, colorao, cicatrizes), inspecionar a presena de micose, unha
encravada e alterao congnita. Em relao aos dedos, observar se apresentam
anormalidade como em garra, martelo e hlux valgo.

Palpao

Na palpao ssea, podemos observar na regio do arco plantar longitudinal a


1 articulao metatarsofalangeana e a cabea do 1 metatarso. Movendo os dedos
no sentido lateral sero encontradas as demais cabeas do metatarso, tendo o
polegar apoiado na face plantar e o indicador na face dorsal. A partir da cabea do
metatarso continuamos palpando no sentido anterior, onde sero encontradas as
articulaes interfalangeanas e falanges. A base do 1, 2 e 3 metatarso pode ser
palpada junto aos cuneiformes mdio, intermdio e lateral, respectivamente. J as
bases do 4 e 5 metatarsos podem ser palpadas junto ao osso cuboide. A partir
do cuneiforme mdio em direo posterior encontrado o tubrculo navicular na
regio medial do arco longitudinal. Traando uma linha reta entre o malolo medial
e tubrculo navicular pode-se palpar a cabea do osso tlus durante a inverso e
everso anterior do p. Nas extremidades distais de tbia e fbula encontramos o
malolo medial e lateral, respectivamente. Abaixo do tlus, posterior aos ossos
navicular e cuboide, encontramos uma grande estrutura ssea, o calcneo. Na
regio ventral da 1 articulao metatarsofalangeana so encontrados dois ossos
sesamoides (Figura 4.21).
Figura 4.22 | Estrutura ssea do tornozelo e p

Tbia
Fbula
Tlus

Calcneo

Fonte: <http://besttemas.com.br/wp-content/uploads/2012/06/foto-dos-ossos-dos-p%C3%A9s.jpg>. Acesso em: 30 ago.


2016.

180 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Na palpao dos tecidos moles encontramos o ligamento deltoide imediatamente


abaixo do malolo medial. Nesta regio passa o tendo do msculo tibial posterior,
ficando mais evidente na palpao quando o paciente realiza a inverso e flexo plantar
do tornozelo. Na regio dorsal do p evidente a presena do tendo do msculo
tibial anterior, ficando mais evidente na dorsiflexo e inverso, j o ventre muscular
palpado na face lateral da tbia. Seguindo para face lateral podemos palpar a projeo do
ligamento talofibular anterior, entre o malolo lateral e o colo do tlus. Continuando no
sentido posterior, abaixo do malolo lateral, encontramos o ligamento calcneo fibular,
entre o malolo lateral e a face lateral do calcneo. Posteriormente iremos encontrar
entre a face posterior do malolo lateral e a face posterior do tlus, o ligamento talofibular
posterior. Na regio posterior encontraremos uma grande massa muscular, o trceps
sural, formado pelos msculos gastrocnmio e sleo. Descendo pelo ventre muscular
iremos palpar o tendo calcneo, que se projeta para face posterior do osso calcneo.
Finalmente, na face plantar do p est situada a aponeurose plantar, ou fscia plantar,
saindo da tuberosidade medial do osso calcneo, dividindo-se em faixas em direo e
fixao na regio das cabeas dos metatarsos.

Assimile

Durante a palpao ssea importante localizar, palpar e avaliar a


funcionalidade de cada osso do tornozelo e p. Principalmente o
tlus, que tem importncia fundamental para o movimento talocrural
e distribuio de peso, e tambm os ossos, navicular e cuboide, que
participam da estabilidade do arco longitudinal e no aplainamento do p
durante a marcha.

Goniometria
A goniometria de tornozelo pode ser realizada com o paciente sentado na
beira da maca, visando deixar o tornozelo livre. Os movimentos verificados sero,
dorsiflexo, flexo plantar, inverso e everso, conforme as orientaes a seguir:

Dorsiflexo: movimento no plano sagital entre as extremidades distais da tbia e


da fbula e a superfcie articular do tlus (Figura 4.22).

Posicionamento do gonimetro:

Eixo: articulao do tornozelo junto ao malolo lateral.

Rgua fixa: paralela face lateral da fbula.

Rgua mvel: paralela face lateral do 5 metatarso.

Amplitude articular: 0-20 (MARQUES, 2003; MAGEE, 2002; PALMER; EPLER,


2000).

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 181
U4

Figura 4.22 | Goniometria de dorsiflexo de tornozelo

Fonte: Marques (2003, p. 41).

Flexo plantar: movimento no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a


superfcie superior do tlus (Figura 4.24).

Posicionamento do gonimetro:

Eixo: articulao do tornozelo junto ao malolo lateral.

Rgua fixa: paralela face lateral da fbula.

Rgua mvel: paralela face lateral do 5 metatarso.

Amplitude articular: 0-45 (MARQUES, 2003; PALME; EPLER, 2000) e 0-50


(MAGEE, 2002).

Figura 4.23 | Goniometria da flexo plantar (plantiflexo) do tornozelo

Fonte: Marques (2003, p. 42).

Inverso (supinao): movimento entre o tlus/calcneo, tlus/navicular e o


calcneo/cuboide, nos planos transversal, sagital e frontal (Figura 4.24).

Amplitude articular: 0-40 (MARQUES, 2003), 0-45/60 (MAGEE, 2002) e 0-


30 (PALMER; EPLER, 2000).

Everso (pronao): movimento entre o tlus/calcneo, tlus/navicular e o


calcneo/cuboide, nos planos transversal, sagital e frontal (Figura 4.25).

Amplitude articular: 0-20 (MARQUES, 2003), 0-15/30 (MAGEE, 2002) e 0-


25 (PALMER; EPLER, 2000).

182 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Figura 4.24 | Goniometria da flexo plantar (plantiflexo) do tornozelo

Fonte: Marques (2003, p. 44).

Posicionamento do gonimetro:

Eixo: prximo da articulao tibiotarsal.

Rgua fixa: sobre face anterior da tbia.

Rgua mvel: sobre a superfcie dorsal do 3 metatarso.

Realizar o movimento de inverso e depois de everso.

Reflita

Na viso clnica comum observarmos o p plano, porm, ele pode ser


classificado como falso ou verdadeiro. Durante a inspeo e palpao o
que voc deve investigar? Quais as estruturas envolvidas neste problema?
Prova de funo muscular

A prova de funo muscular dos msculos do tornozelo pode ser realizada


avaliando os quatro movimentos bsicos desta articulao: dorsiflexo, flexo
plantar, inverso e everso. No caso da dorsiflexo se avalia em conjunto os
msculos: tibial anterior, extensor longo do hlux, extensor longo dos dedos e
fibular terceiro. Na flexo plantar se avalia os msculos: sleo, gastrocnmio,
plantar, tibial posterior, flexor longo do hlux, flexor longo dos dedos, fibular longo
e fibular curto. Na everso se avaliam os msculos: fibular longo, fibular curto e
fibular terceiro. E na inverso se testam os msculos: tibial posterior, flexor longo
do hlux, flexor longo dos dedos, tibial anterior, extensor longo do hlux e extensor
longo dos dedos. Esta verificao utilizada principalmente em pacientes ps-
operatrios, ps-gesso e que tenham sofrido alguma alterao traumtica do
tornozelo.

Quando trabalhamos com pacientes com patologias crnicas, como tendinites


e alteraes na descarga de peso do p, importante realizar a prova de funo de

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 183
U4

forma individualizada, para melhor identificao do fator de causa destas alteraes.


Conforme a literatura (KENDALL; MCCREARY, 1987, p. 147-165), podemos avaliar
separadamente os msculos do tornozelo, com maior nfase para aqueles que
tenham relao clnica com algum processo patolgico. Desta forma, importante
verificar os msculos tibial anterior e extensor longo e curto do hlux, em casos de
radiculopatia de nervo isquitico, nas compresses nervosas na regio lombar (p
cado), como tambm nas tendinites da regio dorsal de p e tornozelo. Deve-se
verificar o msculo tibial posterior no caso de alterao na descarga de peso do
p, como tambm alteraes no arco longitudinal. Tambm se devem verificar
os msculos fibulares longo e curto, no caso de alterao na descarga de peso
do p e tendinites na face lateral do tornozelo. O msculo trceps sural, quando
tem sua capacidade de fora comprometida, promove alteraes de marcha com
dificuldade na impulso no final da fase de apoio.

Perimetria

A perimetria de perna e tornozelo indicada nos casos de desuso do


membro, por exemplo, ps-operatrio e uso de gesso, na presena de edema em
tornozelo e em casos de dores e parestesias irradiadas da regio da coluna lombar
(lomboisquiatalgia). Para verificar a musculatura da perna, podemos usar como
ponto de referncia a tuberosidade da tbia, medindo de 5 a 8 cm (dependendo da
altura do paciente) em direo distal, marcando o primeiro ponto, e depois mais
5 a 8 cm para marcar o segundo ponto. Efetuar a perimetria e depois repetir na
perna oposta. Com relao ao edema, podemos realizar a perimetria diretamente
na altura dos malolos, comparando os dois tornozelos.

Pesquise mais
O objetivo do artigo a seguir avaliar a confiabilidade das medidas
intraexaminador e interexaminador da ADM ativa de dorsiflexo do
tornozelo, por meio da goniometria e de forma mais funcional em
cadeia cintica fechada (CCF). VENTURINI, C. et al. Confiabilidade intra
e interexaminadores de dois mtodos de medida da amplitude ativa de
dorsiflexo do tornozelo em indivduos saudveis. Revista Brasileira de
Fisioterapia, So Carlos, v. 10, n. 4, p. 407-411, out./dez. 2006. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v10n4/07.pdf>. Acesso em: 14 ago.
2016.

184 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Exame de sensibilidade

Na articulao do tornozelo podemos verificar o reflexo de Aquileu, e verificar


a distribuio sensitiva de S1, L5 e L4 no p e tornozelo, conforme a Figura 4.25. No
reflexo de Aquileu o paciente deve se manter sentado na maca com o membro
inferior pendente. O fisioterapeuta vai realizar um apoio no p pela face plantar.
Com a outra mo, segurando o martelo de reflexo, deve percutir sobre o tendo,
gerando uma resposta de flexo plantar. No teste de sensibilidade o paciente no
deve olhar para o local (p/tornozelo) que o fisioterapeuta realiza os testes, para
no influenciar no resultado. Com uma agulha ou um estesimetro, por exemplo, o
fisioterapeuta deve passar nas reas de dermtomo correspondentes, aguardando
a resposta do paciente.
Figura 4.25 | Teste reflexo de Aquileu (A), teste de sensibilidade (B)

A B

Fonte: Hoppenfeld (1987, p. 241-242).

Exemplificando

O paciente comeou a apresentar perda de amplitude de movimento de


tornozelo associado falta de fora de dorsiflexo, levando-o a claudicar
em funo de estar arrastando a ponta do p no cho quando deambula.
Neste caso, necessrio realizar os testes de goniometria para saber o
nvel de comprometimento do movimento, realizar os testes de fora
muscular para os msculos do tornozelo de forma individualizada, para
verificar o nvel de comprometimento de fora deste grupo muscular,
consequentemente verificar a perimetria de perna para identificar
perda de massa muscular e o exame neurolgico, para verificar algum
comprometimento nervoso perifrico que esteja comprometendo a
funo dos dorsiflexores.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 185
U4

Faa voc mesmo

Ao trmino do estudo dessa seo, consulte os livros: HOPPENFELD,


S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1987. p. 179-206; e CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de
testes ortopdicos e neurolgicos. So Paulo: Manole, 1999. p. 291-332,
e verifique quais os testes mais importantes para as seguintes estruturas
do tornozelo: ligamento talofibular anterior, talofibular posterior, calcneo
fibular e deltoide, para discusso com o professor na aula prtica.

Sem medo de errar

Aps o estudo sobre Palpao e Inspeo do Tornozelo, vamos retomar a


situao-problema em que o velocista de 17 anos, que sofreu uma entorse de
tornozelo e precisa participar de uma seletiva em seis dias. Para continuar a avaliao
fisioteraputica, agora necessrio inspecionar e palpar as estruturas anatmicas
das regies do p e tornozelo. Sendo assim, responda, quais movimentos devem
ser verificados na goniometria e como realizada? Quais msculos devem ser
testados a sua funo? Como deve ser feita a perimetria local? E quais reas devem
ser verificadas a sensibilidade?

Ateno

Na avaliao de tornozelo e p a identificao de seus ossos fundamental


para o entendimento do funcionamento biomecnico. Especial ateno
deve ser dada para os ossos tlus, navicular e cuboide, por pertencerem s
articulaes fundamentais distribuio de peso e marcha.

Neste caso, o fisioterapeuta deve ficar atento presena de alteraes de pele,


a normalidade dos arcos plantares, principalmente o longitudinal. Palpar e verificar
a integridade dos ossos do tornozelo e p, com especial ateno para os malolos,
o osso tlus, cuboide e navicular. J na parte mole, ele deve verificar os ligamentos
da face lateral e medial do tornozelo, bem como, os tendes dos msculos
que atravessam a regio e a fscia plantar. O profissional ainda deve verificar os
movimentos de dorsiflexo, plantiflexo, inverso e everso e testar a funo dos
msculos intrnsecos e extrnsecos de p e tornozelo. O teste de reflexo do tendo
calcneo e os testes de sensibilidade tambm devem ser realizados.

186 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
U4

Faa voc mesmo

Caro aluno, at esta etapa de seus estudos, voc j obteve todo o


conhecimento terico e prtico necessrio para a realizao de uma
avaliao fisioteraputica completa das regies da coxa, joelho, tornozelo
e p, dessa forma, o convidamos a elaborar uma ficha de avaliao
fisioteraputica especfica para estas regies e pedimos que faa uma
avaliao de uma pessoa de sua famlia ou a avaliao de um colega.
Para isso, importante que voc realize uma reviso das quatro sees
da Unidade 4.

Avanando na prtica

Fratura de tornozelo

Descrio da situao-problema

Um paciente apresentou-se em uma clnica de fisioterapia com diagnstico


de fratura de tornozelo, especificamente nos dois malolos. Foi feita cirurgia com
osteossntese metlica para reduo das fraturas nos malolos, ficou dois meses
com gesso sem descarga de peso. Os pinos inseridos na osteossntese no sero
retirados, pois no restringem o movimento. O paciente voltou ao mdico e foi
constatado por meio de raio-X que as duas fraturas consolidaram. Foi retirado o
gesso e encaminhado para iniciar a fisioterapia imediatamente. Diante do quadro,
o que pode ser feito nesta avaliao?

Lembre-se

Considere que o caso traumtico, ps-cirrgico, com uso de gesso e


dois meses de desuso.

Resoluo da situao-problema

Considerando o contexto do paciente, o que pode ser feito na avaliao


a palpao das estruturas sseas e moles para verificao de pontos dolorosos,
a goniometria para verificao da perda de amplitude de movimento, teste
de funo muscular geral para os msculos dorsiflexores, flexores plantares,
inversores e eversores. Tambm deve-se realizar perimetria para verificar perda de
massa muscular e presena de edema, alm do teste de sensibilidade para verificar
alguma perda sensitiva em funo principalmente do edema e da cicatriz cirrgica.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 187
U4

Faa voc mesmo

Nesta fase de estudos importante para aprofundamento e prtica dos


contedos abordados na seo que o aluno avalie e compare ps e
tornozelos de colegas e familiares com o objetivo de comparar os tipos
de p, os formatos de arcos, a mobilidade do tornozelo e sua fora,
verificando este segmento em crianas, adolescentes, adultos e em
pessoas de terceira idade. Como tambm, em pessoas acima do peso e
indivduos que tenham atividades que levam a sobrecarga sobre os ps,
por exemplo, bailarinas.

Faa valer a pena


1. Durante a avaliao fisioteraputica devemos verificar a integridade
ligamentar por meio do exame de palpao, em relao situao do
ligamento deltoide se encontra:
a) Abaixo do malolo medial.
b) Abaixo do malolo lateral.
c) Anteriormente ao tlus.
d) Posteriormente ao tlus.
e) Entre a tbia e a fbula.

2. Qual tendo pode ser palpado na mesma regio da palpao do


ligamento deltoide, principalmente quando o paciente realiza a inverso e
flexo plantar do tornozelo?
a) Tendo do msculo tibial anterior.
b) Tendo do msculo tibial posterior.
c) Tendo do msculo fibular curto.
d) Tendo do msculo tibial longo.
e) Tendo do msculo sleo.

3. Na palpao da regio entre o malolo lateral e a face lateral do


calcneo encontramos:
a) Ligamento talofibular anterior.
b) Ligamento talofibular posterior.
c) Ligamento calcneo fibular.
d) Ligamento tibiofibular.
e) Ligamento deltoide.

188 Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem
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Referncias

BIENFAIT, M. Os desequilbrios estticos. So Paulo: Summus Editorial, 1993.


GARDNER E.; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano.
4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. So Paulo:
Manole, 1993. p. 346.
HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1987. p. 149-177.
KAPANDJI, I. A. Fisiologia articular: tronco e coluna vertebral. So Paulo: Manole, 1987.
v. 3.
KENDALL, F. P.; MCCREARY, Msculos, provas e funes. 3. ed. So Paulo: Manole,
1987. p. 326-330.
MAGEE, D. J. Quadril. In: MAGEE, D. J. (Ed.). Disfuno musculoesqueltica. 3. ed. So
Paulo: Manole, 2002. p. 525-619.
MARQUES, A. P. ngulos articulares dos membros inferiores. In: MARQUES, A. P.
Manual de goniometria. 2. ed. So Paulo: Manole, 2003.
NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: Artmed, 1998.
PALMER, L. M.; EPLER, M. E. Fundamentos das tcnicas de avaliao musculoesqueltica.
2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 250-274.
POWERS, C. M. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical
perspective, Journal of orthopaedic & sports physical therapy, v. 40, n. 2, p. 42-51, Feb.
2010.
RENSTRM, P. A. F. H.; LYNCH, S. A. Leses ligamentares do tornozelo. Rev. Bras. Med.
Esporte, v. 5, n. 1, jan./fev. 1999.
SALGADO, A. S. I. Fisioterapia nas leses de tornozelo. So Paulo: Lovise, 1990.
SILVA, J. G. et al. Achados anatmicos do complexo lateral do tornozelo, implicaes
nas dores crnicas e consideraes para a mobilizao de fbula. Rev. Terapia Manual.,v.
8, n. 40, p. 483-490, 2010.
SOBOTTA, J. Atlas de anatomia. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.
SWAIN, J.; BUSH, K. W. Diagnstico por imagem para fisioterapeutas. So Paulo: Cia.
dos Livros, 2009.

Coxa, joelho, tornozelo e p: avaliao fsico funcional e diagnstico por imagem 189
U4

TEIXEIRA, L. F.; OLNEY, S. J. Anatomia funcional e biomecnica das articulaes do


tornozelo, subtalar e mdio trsica. Rev. Fisiot. Univ., So Paulo. v. 4, n. 2, p. 50-65, 1997.
TERRERI, A. S. A. P.; GREVE, J. M. D.; AMATUZZI, M. A. Avaliao isocintica no joelho
do atleta. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 7, n. 5, p. 170-174, set./out., 2001.
VENTURINI, C. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores de dois mtodos de
medida da amplitude ativa de dorsiflexo do tornozelo em indivduos saudveis. Rev.
Bras. Fisioter., So Carlos, v. 10, n. 4, p. 407-411, out./dez. 2006.

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