Arq Bras Cardiol Consenso sobre ressonncia magntica em cardiologia

volume 65, (n5),1995

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Consenso SOCESP-SBC sobre Ecocardiografia

Carlos T. O. Lima (coordenador tcnico), Eulgio Martinez F (coordenador clnico), Roberto A. Franken,
Jos Luiz B. Jacob, Wilson A. Oliveira Jr, Juarez Ortiz, Fernando Antonio P. Morcef, Fernando S. Machado, Jos
Maria Del Castillo, Jos Lazaro Andrade
So Paulo, SP

O mtodo ecocardiogrfico composto por vrias
modalidades, que foram desenvolvidas para cumprir
diferentes finalidades: modo-M ou unidimensional - para
aferies de dimetros e espessuras das estruturas
cardacas; bidimensional - que proporciona uma anlise
global, morfolgica e funcional do corao; Doppler
contnuo - tcnica apropriada para medir grandes
velocidades de fluxo sangneo, estimando gradientes;
Doppler pulstil - para estudos de fluxo em regies
especficas do corao e mapeamento de fluxo em cores -
que permite a visibilizao do fluxo sangneo, detectando
shunts e refluxos valvares. Estas modalidades devem ser
utilizadas de forma integrada para que o mtodo alcance
todo seu potencial informativo, independentemente do tipo
de procedimento ecocardiogrfico utilizado: convencional
transtorcico, transesofgico, fetal, com estresse e
intra-operatrio. A realizao de apenas parte destas
modalidades ecocardiogrficas fragmenta as informaes
e torna o exame incompleto, com evidentes prejuzos para
o raciocnio clnico e, conseqentemente, para o paciente.
Para a elaborao do presente Consenso,
classificamos as diferentes condies clnicas em:
ciasse I - condies em que houve unnime aceitao
da necessidade da realizao do exame ecocardiogrfico;
classe II - condies em que a ecocardiografia (ECO)
freqentemente empregada, mas nas quais no houve
unanimidade quanto sua indicao;
classe III -condies em que houve unanimidade no
sentido de que a realizao do exame ecocardiogrfico
desnecessria.
Valvopatias
A ECO representa o mtodo mais sensvel e
especfico no estudo da anatomia e funo das
valvas cardacas. Por esta razo, o exame
complementar mais importante no apoio ao
processo de deciso clnica nas disfunes
valvares.
O exame ecocardiogrfico de leses estenticas
deve, sempre que tecnicamente possvel, estimar os
gradientes de presso transvalvares e a rea de
abertura valvar, bem como descrever as alteraes
anatmicas da valva comprometida e as repercusses
cardiovasculares da leso. Nas disfunes
regurgitantes, a ECO deve, da mesma forma, estimar
o grau da incompetncia, avaliar a anatomia do
aparelho valvar e das cmaras submetidas
sobrecarga volumtrica, alm de analisar, o mais
precisamente possvel, a funo ventricular. Portanto, o
ECO de pacientes com disfunes valvares, no deve se
limitar ao simples diagnstico da disfuno, mas
proporcionar uma anlise anatmica e funcional cardio-
vascular abrangente, que descreva as alteraes
morfolgicas das valvas envolvidas (aspecto particular-
mente til no estabelecimento do diagnstico etiolgico)
e as conseqncias hemodinmicas da disfuno.
Uma vez estabelecido o diagnstico clnico, corro-
borado por estudo ecocardiogrfico inicial detalhado, a
freqncia com que o ecocardiograma deve ser realizado
no acompanhamento evolutivo de determinada disfuno
valvar depende, fundamentalmente, de parmetros
clnicos, que consideram, entre outros fatores,
modificaes do quadro clnico ou do curso natural da
afeco, existncia de intercorrncias e/ou
complicaes, avaliaes de resultados de teraputica
farmacolgica e nos perodos que precedem e sucedem
a correo cirrgica ou por cateter balo. Nas disfunes
valvares regurgitantes (insuficincia artica e mitral),
entretanto, recomenda-se que o ecocardiograma seja
realizado periodicamente, em intervalos no superiores
a seis meses, mesmo na ausncia de alteraes
expressivas do quadro clnico, pois o mtodo permite
detectar modificaes insipientes da anatomia e funo
do ventrculo esquerdo (VE) que, uma vez
estabelecidas, comprometem o prognstico e os
resultados de eventuais correes cirrgicas.
Estenose mitral - O diagnstico ecocardiogrfico da
estenose mitral baseia-se nos seguintes elementos:
a) espessamento das cspides e/ou aparelho subvalvar
(com ou sem calcificao);
b) fuso das comissuras;
c) reduo da rea de abertura valvar;
d) fluxo turbulento e de alta velocidade atravs da
valva durante a distole;
e) gradiente diastlico entre o trio e o ventrculo
esquerdos.
Embora no seja imprescindvel para o
diagnstico, o ecocardiograma transesofgico (ETE)
pode acrescentar informaes valiosas sobre detalhes
anatmicos e funcionais na estenose mitral reumtica,
sendo o exame mais sensvel na deteco de trombos
localizados no trio e apndice atrial esquerdos. Por
esta razo o exame particularmente til na avaliao
 Consenso sobre Ecocardiografia
460
que precede a valvoplastia por cateter balo e
cardioverso eltrica (particularmente nos casos com
fibrilao atrial).
A indicao de valvotomia por cateter balo na
estenose mitral baseia-se, fundamentalmente, no
reconhecimento das caractersticas anatmicas e
dinmicas da valva, elementos que somente podem ser
avaliados pela ECO. Valvas com boa flexibilidade e
pouco espessadas, sem calcificao ou fibrose
subvalvar, associam-se a melhores resultados, o que no
ocorre quando o comprometimento reumtico resulta
em calcificao e fibrose acentuadas de todo aparelho
valvar.
O ecocardiograma est tambm indicado na avaliao
ps-operatria e aps valvoplastia por cateter balo.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, avaliao da gravidade, prognstico e
planejamento teraputico; avaliaes peridicas do
curso clnico; avaliao de complicaes e
intercorrncias; avaliao pr e ps-correo
cirrgica; avaliao pr e ps-valvoplastia por cateter
balo e cardioverso eltrica (nos casos com dilatao
significativa do trio esquerdo (AE) e fibrilao atrial,
recomenda-se a complementao do estudo com o ETE);
Classe II
- avaliao intra-operatria de valvoplastia mitral com
comprometimento anatmico acentuado do aparelho
valvar e/ou presena de incompetncia mitral
significativa com ETE ou epicrdio.
Insuficincia mitral - A ECO o mtodo no
invasivo mais sensvel e especfico no diagnstico da
insuficincia mitral. O Doppler e o mapeamento de
fluxo em cores demonstram o fluxo regurgitante
turbulento e de alta velocidade direcionado do VE para
o AE durante a sstole. O exame bidimensional e o
modo-M so utilizados para avaliar a repercusso
hemodinmica da regurgitao e incluem a aferio
das dimenses das cavidades esquerdas e o
comportamento da funo sistlica do VE, varivel
fundamental no planejamento teraputico, uma vez que
determina, ao lado de parmetros clnicos, o momento
ideal para correo cirrgica.
A avaliao da gravidade da insuficincia mitral
ECO semiquantitativa e baseia-se no estudo da
velocidade do fluxo regurgitante ao Doppler e
mapeamento de fluxo em cores e, tambm, em
variveis indiretas, como a proporcionalidade entre o
grau de regurgitao e as dimenses das cmaras
esquerdas. O mtodo, entretanto, no absolutamente
preciso ao dimensionar a insuficincia mitral. Na
insuficincia mitral crnica, por exemplo, existe
Arq Bras Cardiol
volume 65, (n5),1995
correlao entre o dimetro do AE e o grau de
regurgitao. Porm, na insuficincia mitral aguda,
como ocorre na endocardite infecciosa (EI) e ruptura
isqumica de msculo papilar, a cmara atrial pode
apresentar dimenses normais, ou apenas ligeiramente
aumentadas, mesmo na presena de insuficincia mitral
importante.
A competncia da valva mitral depende da inte-
gridade e funcionamento harmonioso de todo aparelho
valvar (cspides, cordas, msculos papilares e anel) e de
sua integrao com a geometria contrtil ventricular.
Conseqentemente, diferentes afeces cardacas podem
provocar o aparecimento de insuficincia mitral, tais como:
degenerao mixomatosa, doena reumtica, EI, ruptura
de cordas tendneas, disfuno ventricular, calcificao
do anel, miocardiopatia hipertrfica, fenda mitral, e
mixoma do AE. Todos estes fatores etiolgicos podem
ser reconhecidos pela ECO, tornando o mtodo essencial
na avaliao semiolgica e planejamento teraputico, uma
vez que cada uma destas situaes requer tratamento
distinto.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, avaliao da gravidade, identificao do
fator etiolgico, avaliao prognstica e planejamento
teraputico; avaliaes peridicas durante o curso
clnico; avaliao de complicaes e intercorrncias;
avaliao pr e ps-correo cirrgica;
Classe II
- avaliao pr-valvoplastia cirrgica com ETE;
avaliao intra-operatria de valvoplastia mitral com
ETE ou epicrdio.
Prolapso da valva mitral - Embora no haja
consenso entre os ecocardiografistas sobre os critrios
ecocardiogrficos para diagnstico do prolapso da valva
mitral (PVM), o mtodo est sempre indicado nos casos
com suspeita clnica desta condio e o exame deve,
obrigatoriamente, informar sobre:
a) a anatomia do aparelho valvar, relatando anorma
lidades estruturais, principalmente sinais de dege
nerao mixomatosa;
b) presena ou ausncia de refluxo mitral, estimando a
intensidade da incompetncia;
c) estado funcional do VE.
O mapeamento de fluxo em cores auxilia con-
sideravelmente na deteco e avaliao da intensidade da
incompetncia mitral associada ao prolapso, identificando
a existncia de jatos regurgitantes excntricos que,
invariavelmente, indicam comprometimento estrutural do
aparelho valvar.
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Indicaes de ECO
Classe I
- Diagnstico, avaliao da anatomia, prognstico e
planejamento teraputico; avaliaes peridicas
durante o curso clnico; avaliao de complicaes e
intercorrncias; avaliao pr e ps-correo
cirrgica;
Classe II
- avaliao pr-valvoplastia cirrgica com ETE em
casos onde o exame transtorcico pouco infor
mativo; avaliao intra-operatria de valvoplastia
mitral com ETE ou epicrdio.
Estenose artica - O diagnstico ecocardiogrfico
da estenose artica baseia-se em dois elementos:
a) diminuio da rea de abertura valvar;
b) existncia de gradiente de presso entre a via de sada
do VE e a aorta durante a sstole.
Janela ecocardiogrfica inadequada e acentuado
comprometimento anatmico da valva artica, produzindo
jatos muito excntricos, so fatores que podem impedir o
clculo preciso do gradiente transvalvar artico, fato que
ocorre em cerca de 10% dos casos.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, avaliao da gravidade, prognstico e
planejamento teraputico; avaliaes peridicas
durante o curso clnico; avaliao de complicaes e
intercorrncias; avaliao pr e ps-correo
cirrgica.
Insuficincia artica - O diagnstico baseia-se na
deteco do fluxo regurgitante aorto-ventricular durante
a distole, ao exame com Doppler e mapeamento do fluxo
em cores.
Assim como na insuficincia mitral, um grande
nmero de afeces pode provocar incompetncia da valva
artica: doena reumtica, degenerao senil, valva artica
bivalvar, EI, dilatao e/ou disseco da aorta, entre outras.
A ECO permite identificar cada um desses fatores
etiolgicos, orientando para a conduta teraputica
adequada a cada situao.
Tambm de maneira anloga ao que ocorre na
insuficincia mitral, a avaliao do volume regurgitante
semiquantitativa e no absolutamente precisa, e a
estimativa ecocardiogrfica da gravidade da regurgitao
deve sempre ser analisada em conjunto com elementos
obtidos na observao clnica.
Nesta afeco, a ECO particularmente til pela sua
sensibilidade e praticidade em avaliar a funo ventricu-
lar esquerda e as repercusses hemodinmicas da
disfuno, fatores que influenciam diretamente a
Consenso sobre Ecocardiografia
461
discusso clnica sobre o momento ideal para indicao
da correo cirrgica.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, avaliao da gravidade, identificao da
fator etiolgico, avaliao prognstica e planejamento
teraputico; avaliaes peridicas durante o curso
clnico; avaliao de complicaes e intercorrncias
e avaliao pr e ps-correo cirrgica;
Classe II
- Avaliao intra-operatria de valvoplastia artica
com ETE ou epicrdio.
Endocardite infecciosa - O diagnstico de EI baseia-
se em critrios clnicos, laboratoriais (hemocultura) e eco-
cardiogrficos. O ecocardiograma transtorcico (ETT) est
indicado em todos os casos com suspeita clnica pois, alm
de possibilitar a deteco das vegetaes endocrdicas,
confirmando o diagnstico, permite a localizao
topogrfica da leso, demonstrando qual a estrutura
comprometida e, no raramente, o envolvimento de regies
no suspeitadas clinicamente. O exame permite ainda,
diagnosticar complicaes importantes da doena como
abcessos e rupturas valvares, alm de avaliar a gravidade
das disfunes valvares regurgitantes induzidas pela
infeco e a repercusso hemodinmica decorrente.
importante destacar que a ausncia de vegetao ECO
(principalmente ETT) no exclui o diagnstico de EI pois
o exame pode apresentar resultados falso negativos,
principalmente em casos de valvas muito comprometidos
por leses prvias (doena reumtica, por exemplo), e nos
processos infecciosos que evoluem sem vegetaes ou com
vegetaes muito pequenas. Por outro lado, a deteco de
vegetaes ao ecocardiograma no indica,
necessariamente, a existncia de infeco ativa, pois as
leses vegetantes, to caracteristicas da doena, podem
persistir mesmo aps a cura clnica do processo infeccioso.
A utilizao da ETE aumenta significantemente a sen-
sibilidade e a especificidade do mtodo e est indicada
para confirmar ou infirmar o diagnstico em casos
duvidosos, complementar s informaes do ETT e
deteco e avaliao de complicaes. O ETE
particularmente til e informativo nos casos de endocardite
das valvas mitral, artica, cmaras esquerda e direita e
artria pulmonar. Nas endocardites que envolvem as valvas
tricspide e pulmonar o ETE, em geral, no acrescenta
informaes substanciais quelas obtidas pelo ETT.
A identificao de vegetaes em prteses valvares
constitui uma grande limitao da ECO pois a presena
de estruturas no orgnicas (muitas vezes metlicas) nos
substitutos valvares impede uma anlise morfolgica e
funcional adequada pela via transtorcica. Nestes casos, o
ETE pode ser considerado imprescindvel, principalmente
no estudo de prteses em posio mitral e artica.
 Consenso sobre Ecocardiografia
462
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, localizao topogrfica, identificao de
fator etiolgico, avaliao prognstica e planejamento
teraputico; avaliaes peridicas durante o curso
clnico; avaliao de complicaes e intercorrncias;
avaliao pr e ps-correo cirrgica; terizada por dilatao das cmaras cardacas e deteriorao
Classe II
- avaliao intra-operatria de valvoplastia mitral com
ETE ou epicrdio.
Prteses valvares - A ECO o principal exame
complementar capaz de auxiliar o cardiologista a esta-
belecer o diagnstico de disfuno de prtese valvar. De
maneira anloga ao que ocorre com as valvas nativas, o
mtodo permite, em nmero no desprezvel de casos,
identificar estenose ou regurgitao prottica. O ecocar-
diograma apresenta, entretanto, algumas limitaes
decorrentes de fenmenos fsicos do ultra-som nas
estruturas rgidas e metlicas, dificultando (por vezes at
impedindo) o estudo pormenorizado da morfologia e
dinmica do substituto valvar por via transtorcica. O
advento da ETE trouxe considervel avano no estudo das
prteses, principalmente daquelas em posio mitral onde
o exame permite avaliao detalhada das prteses,
orientando no s o diagnstico como tambm o
planejamento teraputico de eventuais disfunes. O
mapeamento de fluxo em cores um instrumento
indispensvel da avaliao, sendo particularmente til em
distinguir regurgitaes protticas das paraprotticas.
Idealmente, recomenda-se a realizao de ECO antes da
alta hospitalar em pacientes submetidos a implante de
prteses valvares para que as imagens obtidas nesta
avaliao sirvam de padro comparativo com estudos
posteriores.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, avaliao da gravidade, identificao da
etiologia, e planejamento teraputico em casos com
suspeita de disfuno; avaliaes ps-operatria
inicial e peridicas comparativa; avaliao de
complicaes e intercorrncias; esclarecimento
diagnstico (principalmente em casos de prteses em
posio mitral e suspeita de endocardite e trombose
atravs de ETE);
Classe II
- avaliao intra-operatria de troca valvar com ETE
ou epicrdio.
Doenas do miocrdio
A avaliao ecocardiogrfica das miocardiopatias
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possibilita o reconhecimento morfolgico e a classificao
(formas hipertrficas, dilatadas e restritivas), a
caracterizao funcional e avaliao hemodinmica, a
identificao e quantificao de refluxos valvares e a
deteco de trombos endocavitrios.
Miocardiopatia dilatada - uma sndrome carac-
das variveis de funo sistlica ventricular, podendo
haver alteraes caractersticas do enchimento ventricular
(disfuno diastlica) e, freqentemente, incompetncia
das valvas atrioventriculares.
A etiologia das miocardiopatias dilatadas variada:
idiopticas ou de causa desconhecida, secundrias
(cardiopatia isqumica em fase terminal, doena de
Chagas, miocardiopatias infecciosas, secundrias a
doenas sistmicas e ao uso de citostticos,
miocardiopatias periparto, etc).
Do ponto de vista ecocardiogrfico, a maioria das
miocardiopatias dilatadas so indistinguveis etiolo-
gicamente, exceo feita, por vezes, miocardiopatia
chagsica, onde pode ser detectado aneurisma apical.
As caractersticas funcionais mais importantes deste
tipo de miocardiopatia so: diminuio global da con-
tratilidade miocrdica e alterao do padro de enchimento
diastlico (alterao do relaxamento ou padro restritivo),
ambas adequadamente avaliadas pelo ecocardiograma. O
estudo destes parmetros importante, no s para se
estabelecer a gravidade da doena, mas tambm para
avaliao prognstica. Assim, a disfuno diastlica do
tipo restritivo e a diminuio expressiva da frao de ejeo
do VE (FEVE) associam-se a taxas de mortalidade mais
elevadas. Valores da frao de ejeo (FE) < 0,28, por
exemplo, indicam taxa de mortalidade anual superior a
25%. Estudos ecocardiogrficos peridicos demonstram
ainda, que a diminuio da FE > 5% em controles
evolutivos, est relacionada a taxa de mortalidade duas
vezes maior do que a observada quando os valores dessa
varivel no se modificam, ou aumentam no decorrer do
tempo.
Freqentemente, portadores de miocardiopatia
dilatada apresentam refluxos valvares, particularmente das
valvas atrioventriculares, em geral provocados por
dilatao do anel e perda de coaptao dos folhetos.
A presena de trombos endocavitrios relativamente
freqente (11 a 33%), favorecendo o aparecimento de
episdios emblicos.
Indicaes de ECO
Classe I
- estabelecimento ou confirmao diagnstica,
caracterizao hemodinmica, avaliao prognstica
e de procedimentos teraputicos, quer sejam estes
farmacolgicos ou intervencionistas (indicao de
transplante ou cardiomioplastia); monitorizao do
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uso de quimioterpicos cardiotxicos; avaliao
peridica evolutiva; estudo do corao como fonte
de embolias (o ETE deve ser utilizado quando o ETT
no consegue localizar a origem de fenmenos
emblicos comprovados);
Classe II
- avaliao de portadores de doenas sistmicas
associadas a alta incidncia de comprometimento
miocrdico, porm sem evidncias de envolvimento
do corao.
A freqncia com que os exames ecocardiogrficos
devem ser realizados no acompanhamento evolutivo dos
casos, depende da repercusso clnica da doena,
aparecimento de complicaes e/ou agravamento dos
sintomas.
Miocardiopatia hipertrfica - A miocardiopatia
hipertrfica uma doena primria do msculo cardaco
e caracteriza-se pelo aumento regional da espessura
miocrdica. A localizao e extenso da hipertrofia
miocrdica constituem os elementos fundamentais do
diagnstico ecocardiogrfico.
A hipertrofia septal assimtrica a forma mais
comum de miocardiopatia hipertrfica, embora outros
segmentos miocrdicos possam estar envolvidos, como
as paredes anterior, lateral, inferior e apical. Do ponto de
vista ecocardiogrfico, o diagnstico da hipertrofia
assimtrica considera o aumento da espessura septal,
medida ao nvel do eixo transverso do VE, de 15mm ou
mais, e uma relao septo/parede posterior de 1,5:1 ou
maior.
Pode-se classificar a hipertrofia septal assimtrica,
do ponto de vista hemodinmico, em trs subgrupos:
a) com obstruo dinmica ejeo em repouso; angioplastia) expanso e remodelao ventricular,
b) com obstruo dinmica provocada (latente);
c) sem obstruo.
Estas caractersticas podem ser detectadas e
quantificadas atravs da ECO. Pelo nmero de
informaes que a ECO pode fornecer, esta tcnica
considerada superior aos demais mtodos de investigao
diagnstica.
Indicaes de ECO
Classe I
- diagnstico, localizao e extenso da hipertrofia;
dentificao da forma hemodinmica (avaliao do
gradiente de presso na via de sada do VE); diagnstico e
avaliao da regurgitao mitral; avaliao da funo
diastlica e sistlica do VE; avaliao da teraputica
(clnica e cirrgica);
Classe II
- estudo de familiares de portadores de miocardiopatia
hipertrfica obstrutiva que no apresentam sintomas
da doena.
Consenso sobre Ecocardiografia
463
Miocardiopatia restritiva - As principais
c a us a s e tiolgic a s da mioc a rdiopa tia re s tr i t i va so
as doenas de depsito (amilidose, sarcidose,
he moc roma tos e ) e a e ndomioc a rdiofibros e ( a f or m a
ma is fre qe nte no nos s o me io).
A ECO permite a localizao e a avaliao da
e xte ns o da fibros e mioc rdic a , que r s e ja no pex
do ventrculo direito (VD) ou do VE. Permite,
ta mb m, a de te c o e a va lia o da re pe rc usso dos
refluxos das valvas atrioventriculares, e da
disfuno diastlica, alm de detectar a eventual
presena de trombos endocavitrios. O planejamento
c irr gic o pode s e r fa c ilita do pe la a va lia o do gr au
de e nvolvime nto do a pa re lho va lva r.
A s us pe ita c lnic a de mioc a rdiopa tia r est r i t i va
c ons titui indic a o c la s s e I pa ra a EC O .
Insuficincia coronria
Infarto do miocrdio - A ECO no
procedimento primrio para diagnstico do infarto do
miocrdio (IM), porm as anomalias na contratilidade
ventricular so quase que uniformemente encontradas
na fase aguda do IM, como hipocinesia, acinesia ou
discinesia. Estas anomalias porm podem ser
encontradas em pacientes com infarto prvio,
miocrdio hibernante ou atordoado. Infartos que
acometam menos que 20% da espessura da parede,
podem se apresentar com ecocardiograma normal. A
ECO d excelente noo da extenso do IM e do grau
de acometimento da disfuno ventricular, permitindo
estratificao prognstica j na sala de emergncia.
Na evoluo do IM permite tambm caracterizar o
aumento ou diminuio da rea de comprometimento,
modificaes induzidas pela reperfuso (tromblise ou
disfuno do msculo papilar, ruptura do septo
ventricular e da parede livre, derrame pericrdico,
formao de pseudoaneurisma e trombos
endocavitrios.
Indicaes de ECO
Classe I
- IM na chegada ao hospital; IM quando h suspeita
de complicaes; quando houver suspeita de
complicaes e o ETT no permitir caracterizao
diagnstica, est indicado o ETE; quando o primeiro
cocardiograma mostrar extenso grande de
acometimento ventricular, para reclassificar os
pacientes antes da alta, especialmente naqueles que
se submeteram aos procedimentos de reperfuso;
Classe II
- antes da alta em pacientes com infarto de extenso
pequena e que evoluram favoravelmente.
 Consenso sobre Ecocardiografia
464
Insuficincia coronria crnica - A deteco de
anormalidades na contrao regional um dado especfico
mas pouco sensvel.
A disfuno diastlica porm (alteraes no
relaxamento ventricular), encontrada na maioria dos
pacientes com doena coronria independente da classe
funcional. Este dado deve ser valorizado aps excluso
de entidades que possam provocar alteraes semelhantes
(hipertenso arterial (HA), estenose artica,
miocardiopatias).
Indicaes de ECO
Classe I
- suspeita clnica da presena de doena coronria;
estratificao prognstica em pacientes com
diagnstico de insuficincia coronria; suspeita de
complicao crnica: aneurisma, trombo
endocavitrio, disfuno valvar; avaliao pr
revascularizao cirrgica ou angioplastia;
Classe II
- paciente assintomticos em grupo de risco; pacientes
coronarianos com evoluo favorvel e classe III
- mtodo de triagem populacional.
Ecocardiografia com estresse - As anomalias de
contrao ausentes em repouso, podem aparecer em
situaes de estresse com esforo, infuso de dobutamina
ou dipiridamol, etc., com sensibilidade e especificidade
maiores que o teste equivalente com eletrocardiograma
(ECG).
A melhora da contrao ventricular regional com
dobutamina indicativo de viabilidade miocrdica,
comparvel a teste com emisso com psitron.
O teste de estresse repetitivo pode ser utilizado como
critrio para diagnstico da evoluo da doena no mesmo
vaso ou outros vasos. O teste pode tambm ser utilizado
na estratificao prognstica ps-IM com ou sem
reperfuso.
Indicaes de ECO
Classe I
- avaliao da viabilidade miocrdica; estudos
repetitivos para avaliar a evoluo da doena; ps-
infarto miocrdico para estratificao de risco;
diagnstico de insuficincia coronria na presena
de teste ergomtrico duvidoso; pacientes com doena
coronria sem indicao definitiva para
procedimentos de revascularizao; ETE em
pacientes com suspeita de complicaes no avaliadas
adequadamente pelo ETT;
Classe II
- diagnstico da insuficincia coronria em pacientes
suspeitos com ecocardiograma normal em repouso;
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Classe III
- triagem populacional.
Avaliao da funo ventricular
A possibilidade de avaliao incruenta da contrao
e das dimenses das cmaras cardacas permitiu fantsticos
progressos no conhecimento da histria natural das
cardiopatias.
A funo contrtil global do VE importante fator
de prognstico em praticamente todos os tipos de doena
miocrdica.
J em seus primrdios, a ECO modo-M permitia
clculos da funo ventricular, com base nas variaes de
comprimento do eixo transversal do VE durante a sstole,
alm de fornecer informaes relativas a variaes da
espessura miocrdica durante a contrao muscular.
A modalidade bidimensional representou grande
aprimoramento tecnolgico, ao permitir a anlise global
da contrao ventricular, calculada por ndices, como a
reduo perceptual da rea de corte seccional e a FEVE.
Infelizmente, as caractersticas da geometria do VD
constituem-se em importante limitao para a avaliao
de sua funo contrtil pela ECO.
A determinao por Doppler das caractersticas do
fluxo artico permite o clculo de ndices independentes
da funo contrtil, como a acelerao e a velocidade
mxima do fluxo artico, alm de avaliaes indiretas do
volume sistlico e do dbito cardaco, quando se
combinam as informaes obtidas pelas medidas do fluxo
com as variaes de dimenses fornecidas pela ECO
bidimensional.
A anlise da funo segmentar do VE pode ser
efetuada com grande preciso, consideradas a alta
resoluo especial e temporal do mtodo ecocardiogrfico
e a possibilidade de se obsevar o espessamento sistlico e
a excurso endocrdica regional em toda a extenso da
cmara ventricular, na maioria dos pacientes. A deteco
da disfuno segmentar importante no apenas no estudo
da doena isqumica, como tambm no de outras afeces,
como as miocardiopatias.
Apesar das dificuldades j mencionadas em relao
determinao da funo do VD, a anlise qualitativa de
suas dimenses e de seu padro de contrao permite
muitas vezes a identificao de disfunes, especialmente
no IM.
O estudo das propriedades diastlicas do VE, anali-
sadas atravs das caractersticas do fluxo mitral e das
variaes das dimenses do ventrculo, constitui-se em
uma das grandes contribuies da ecodopplercardiografia.
O mtodo permite a distino entre as caractersticas do
relaxamento muscular, analisadas na protodistole, e as
propriedades elsticas da cmara ventricular, analisadas
na meso-teledistole, quando da distenso passivz das
fibras miocrdicas.
Alteraes sutis de enchimento ventricular precedem
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muitas vezes as manifestaes clnicas e mesmo
eletrocardiogrficas em doenas de alta prevalncia, como
a HA e a cardiopatia isqumica.
A determinao seqencial da funo ventricular
sisto-diastlica constitui-se em recurso extremamente til
para o acompanhamento da evoluo de pacientes e, em
alguns casos, para a avaliao das modalidades
teraputicas empregadas.
Disseco artica
A disseco da aorta uma doena que exige
diagnstico imediato e precoce devido ao seu alto ndice
de mortalidade, atingindo 60% em 24h e 90% em 3 meses
caso no se institua medidas teraputicas efetivas,
medicamentosa ou cirrgica, visando garantir a sobrevida
do paciente.
Considerando o fato de que na maioria dos pacientes
com disseco artica, o ETT convencional no possui
xito em abordar com sucesso os diferentes segmentos da
aorta torcica, o valor propedutico da ECO convencional
nesta doena mostra-se limitado e de baixa sensibilidade.
Entretanto o ETE alcana um excelente nvel de acurcia,
atingindo uma sensibilidade de 98% e especificidade de
99%.
A localizao e extenso da disseco, reconheci-
mento dos lumens verdadeiro e falso e os stios de ruptura
da ntima, entrada e reentrada, so mais adequadamente
diagnosticados pelo ETE, o qual pode tambm reconhecer
complicaes da disseco como: insuficincia artica,
extenso da disseco para as artrias coronrias ou para
os vasos do arco artico, derrame pericrdio com ou sem
tamponamento cardaco e ruptura da aorta.
Hematoma intramural, considerado por alguns
investigadores, como doena potencialmente precursora
da disseco artica tambm pode ser reconhecido pela
ETE.
Atualmente a ETE tem sido o mtodo no invasivo
de escolha para o diagnstico, orientao da estratgia
teraputica cirrgica e seguimento dos pacientes
submetidos a tratamento cirrgico.
Ateromatose da aorta - A ETE por abordar com
intimidade anatmica a aorta e por utilizar transdutores
de alta freqncia possibilita um excelente detalhamento
morfolgico e caracterizao estrutural da parede do
vaso.
Espessamento aterosclertico localizado na parede
do vaso ou a presena de placas ateromatosas de extenso
varivel so facilmente reconhecidos.
Circunstancialmente pode-se detectar placas
ateromatosas rotas e pedunculadas, as quais podem exibir
movimentos oscilantes dentro do lmen da aorta. A
importncia clnica deste tipo especial de placa
ateromatosa torna-se evidente devido seu potencial
emblico. Neste propsito alguns centros mdicos tem
Consenso sobre Ecocardiografia
465
recomendado como procedimento de rotina a
caracterizao morfolgica da aorta atravs da ETE,
previamente a manobras teraputicas ou diagnsticas que
envolvam a introduo de cateteres ou canulas dentro deste
vaso.
Indicaes de ECO
Classe I
- suspeita e/ou seguimento evolutivo de disseco
artica; suspeita de placa ateromatosa como fonte
emblica;
Classe II
- dilatao crnica da aorta.
Doenas do pericrdio
As doenas do pericrdio podem ser diagnosticadas
pela ETT com relativa facilidade, assim como sua
repercusso hemodinmica, avaliao evolutiva e controle
dos procedimentos teraputicos.
Derrame pericrdico - A ECO visibiliza derrames
pericrdicos, quer sejam globais ou septados, permitindo
sua classificao semiquantitativa, no identificando,
entretanto, o tipo etiolgico do derrame. Quando o derrame
se associa formao de fibrina, cogulos ou massas
tumorais, tais anormalidades podem ser identificadas.
Tamponamento cardaco - Em casos de suspeita
clnica de tamponamento cardaco, a ECO permite o
diagnstico de certeza. O tamponamento caracteriza-se
pelo colapso diastlico das paredes do trio direito e VD,
provocado pelo aumento da presso do fludo
intrapericrdico. Tambm so elementos diagnsticos a
distenso da veia cava inferior e a variao respiratria
dos fluxos das valvas atrioventriculares.
Pericardite constritiva - Doena de diagnstico
geralmente difcil, apresenta caractersticas ecocardio-
grficas que, associadas aos sintomas clnicos,
permitem estabelecer o diagnstico.
Espessamento pericrdico, dilatao dos trios,
alteraes da mobilidade do septo ventricular,
dilatao das veias cavas, aderncia dos folhetos
pericrdicos e abertura precoce da valva pulmonar
so dados detectados pelo ecocardiograma que
permitem a confirmao diagnstica.
O diagnstico diferencial entre a pericardite
constritiva e a miocardiopatia restritiva pode ser
realizado pela ECO analisando-se as
caractersticas dos fluxos das valvas
atrioventriculares e venoso sistmico, assim como
a morfologia cardaca.
O ETE de grande valor no diagnstico do
tamponamento cardaco e na avaliao das alteraes
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pericrdicas no ps-operatrio imediato de cirurgia
cardaca.
Indicaes de ECO
Classe I
- pacientes com manifestaes clnicas ou suspeita de
doena pericrdica aguda; pacientes com
manifestaes clnicas de restrio ao enchimento das
cmaras (suspeita de pericardite constritiva,
diagnstico diferencial com miocardiopatia
restritiva); pacientes submetidos a drenagem
pericrdica, servindo o ecocardiograma como guia
do procedimento e na avaliao imediata do
resultado;
Classe II
- acompanhamento evolutivo e de resultados da
teraputica.
Massas cardacas
Massas cardacas, incluindo vegetaes, trombos e
tumores so de um modo geral bem reconhecidas pela
ECO.
A sensibilidade do estudo ecocardiogrfico em
identificar estas massas depende basicamente do tamanho
e localizao das mesmas. Entretanto, a ETE exibe uma
superioridade diagnstica para estes fins em relao a sua
modalidade transtorcica convencional devido a
detalhamento morfolgico que proporciona, bem como a
possibilidade de avaliar stios anatmicos especiais, como,
por exemplo, os apndices atriais. Conseqentemente a
opo pela tcnica depender fundamentalmente da doena
considerada.
Alm do stio anatmico, dos tumores (endocavitrio,
intramiocrdico ou extramiocrdico), pode-se tambm
definir parmetros como mobilidade, aparncia e presena
de sinais de calcificao ou hemorragia dentro dos
tumores. Alm disso a ECO mostra-se muito til para o
diagnstico de suspeio de metstases intracardacas,
extracardacas e pericrdicas.
Trombos endocavitrios podem se apresentar em
qualquer uma das cmaras cardacas, sendo que a ETE
tambm considerada a tcnica diagnstica de escolha para
a localizao e caracterizao do trombo endocavitrio,
sendo especialmente indicada para o reconhecimento de
trombo alojado no apndice atrial esquerdo. Tamanho,
formato e mobilidade do trombo so caractersticas
importantes de serem definidas.
Indicaes de ECO
Classe I
- avaliao de pacientes com suspeita de massa
cardaca.
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Cardiopatias congnitas
A ECO determinou um impacto fundamental no
diagnstico das cardiopatias congnita e adquirida na
criana. Em muitas doenas a ECO tornou desnecessrios
procedimentos invasivos, reduzindo assim o trauma das
crianas e seus familiares.
Com a anlise seqencial segmentar, o ecocardio-
grama permite a definio completa das conexes veno-
atriais, atrioventriculares e ventrculo-arteriais, aumen-
tando ainda mais o potencial diagnstico do mtodo.
O procedimento tambm de grande valor na
evoluo das cardiopatias, orientando a utilizao de
procedimentos hemodinmicos teraputicos (valvoplastia
pulmonar, fechamento de canal arterial, etc.), e
determinando o momento ideal das cirurgias corretivas
ou paliativas. Mostra-se altamente eficaz na avaliao
ps-operatria imediata e tardia, corroborando para a
definio das tcnicas cirrgicas a serem utilizadas nas
diferentes cardiopatias e, tambm, para a afirmao
definitiva de novos procedimentos cirrgicos ou
intervenes hemodinmicas teraputicas.
Abordando as cardiopatias congnitas especifica-
mente, pela ECO pode-se avaliar as mudanas hemo-
dinmicas da vida fetal para o perodo neo-natal,
podendo-se evidenciar cardiopatias no claramente
manifestas ao exame clnico isolado. Por outro lado,
pode-se afastar a presena de defeitos congnitos em casos
com suspeita de cardiopatia, como ocorre na presena de
manuteno do padro circulatrio pulmonar fetal no
recm-nato.
Crianas com sopros cardacos, aparentemente
inocentes, podem pela ECO ter seu diagnstico
corretamente estabelecido, como valva artica bicspide,
prolapso valvar mitral e outros, determinando a
necessidade de acompanhamento clnico adequado e s
vezes a necessidade de profilaxia de EI.
Indicaes de ECO
Classe I
- sopro ou outras anormalidades cardacas na criana;
cianose e anormalidades dos pulsos arteriais;
sndrome de angstia respiratria no recm-nato;
hipodesenvolvimento pondo-estatural na presena de
sinais cardiovasculares anormais; crianas com
sndromes associadas freqentemente a doenas
cardiovasculares, com ou sem sinais evidentes de
anormalidades cardacas; presena de cardiomegalia
ou deformidades da silhueta cardaca ao exame
radiolgico do trax; dextrocardia ou situs visceral
ou pulmonar anormais; alteraes do ECG;
acompanhamento de cardiopatias j diagnosticadas,
at o momento ideal de sua correo, e tambm
daquelas doenas sem indicao cirrgica, que
possam na sua evoluo determinar alteraes
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morfo-funcionais do corao; acompanhamento ps
operatrio e ps-procedimentos hemodinmicos
teraputicos;
Classe II
- hipodesenvolvimento pondo-estatural, na ausncia de
achados cardiovasculares anormais.
Ecocardiografia transesofgica - Embora no seja
fundamental para o diagnstico das cardiopatias
congnitas, a ETE tem seu lugar de destaque na avaliao
intra-operatria e ps-operatria imediata. No
intra-operatrio permite a deteco de shunts e refluxos
valvares residuais, assim como o grau de alvio de leses
obstrutivas ao nvel valvar e subvalvar. No ps-operatrio
imediato esta tcnica superior, pois a presena de drenos,
curativos e edema da parede torcica, dificultam a
realizao e reduzem a acurcia do ETT.
E tambm particularmente til no diagnstico de
cardiopatias congnitas no adulto, em circunstncias em
que o ETT seja tecnicamente limitado.
Ecocardiografia fetal
O uso generalizado do ultra-som em mulheres sob
cuidados pr-natais resultou em um aumento da indicao
do ecocardiograma fetal.
possvel entre 10 e 12 semanas de gestao, a
identificao das estruturas cardacas fetais com o uso de
transdutores intravaginais. Mas entre 16 e 18 semanas de
gestao, pode-se ter um acurada anlise segmentar das
estruturas cardacas fetais, com a tcnica convencional
transabdominal. A utilizao do Doppler proporciona
importantes informaes sobre o fluxo sangneo atravs
das valvas cardacas, grandes artrias, canal ductal, artria
e veia umbilicais.
A evoluo da doena cardaca do feto ,
freqentemente, definida apenas aps estudos
ecocardiogrficos seriados, para se determinar o
crescimento de cmaras cardacas, estruturas vasculares e
mudanas no padro do fluxo sangneo. O espectro de
doenas cardacas no feto maior do que o observado nos
recm-natos e crianas, devido a presena de anomalias
incompatveis com a vida. A tcnica pode proporcionar
alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico de
grande nmero de cardiopatias.
Indicaes de ECO
Classe I
- deteco de anomalia cardaca fetal de rotina;
presena de alteraes do ritmo cardaco fetal;
presena de fatores de risco materno-familiar para
cardiopatias; diabetes e lpus eritematoso sistmico
materno; exposio a agentes teratognicos;
anormalidades fetais no cardacas detectadas ao
Consenso sobre Ecocardiografia
467
ultra-som de rotina; histria prvia de mltiplas
perdas fetais; necessidade de tratamento antiarrtmico
materno ou fetal.
Transtornos neurolgicos
Sndromes isqumicas - Aproximadamente 15% dos
casos de ataques cerebrais isqumicos so provocados por
embolia de origem cardaca.
As causes cardiolgicas que mais freqentemente
originam embolias so a fibrilao atrial, o infarto agudo
do miocrdio, o aneurisma ventricular esquerdo, a estenose
mitral reumtica e as prteses valvares em posies artica
e mitral. Outras possveis fontes de embolias cerebrais so
o PVM, a miocardiopatia dilatada, as vegetaes valvares,
a estenose artica calcificada, o foramen oval patente e o
mixoma do AE.
A ETT um mtodo eficaz para a deteco de
trombos endocardacos. A sensibilidade e
especificidade alta (em torno de 80%) para a deteco
de trombos de mais de 4mm de dimetro no interior
do VE e do AE. Os trombos do apndice atrial,
entretanto, so dificilmente visibilizados por esta
tcnica. A ETE aumenta significantemente a
sensibilidade do mtodo (em torno de 95%) para a
deteco de trombos no apndice atrial, local onde a
sua formao mais freqente.
Devido elevada relao entre sndrome
isqumica e doena cardaca, importante a deteco
ecocardiogrfica da fonte embolgena. Em pacientes
jovens que sofreram ataque isqumico, mesmo na
ausncia de sintomas cardiolgicos, necessria a
pesquisa ecocardiogrfica, pois o PVM e a
comunicao interatrial so possveis fontes
embolgenas.
Indicaes de ECO
Classe I
- pacientes com embolia cerebral e evidncia clnica
de doena cardaca; pacientes jovens (menores de 45
anos) que sofreram acidente vascular cerebral;
Classe II
- pacientes maiores de 45 anos com suspeita de embolia
cerebral, porm, sem evidncias clnicas de doena
cardaca;
Classe III
- pacientes com embolia cerebral de causa
conhecidamente no cardaca.
Sncope - A determinao da etiologia da sncope
freqentemente de difcil diagnstico clnico, mesmo
durante uma histria clnica e um exame fsico cuidadosos.
Devido possibilidade da diminuio sbita da
perfuso cerebral ser produzida por mecanismos
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468
cardacos, justifica-se a pesquisa cardiolgica nestes casos.
As causas cardacas que mais comumente podem
provocar sncope so: reflexos vasodepressores,
bradiarritmias e taquiarritmias. Causas menos freqentes
so a estenose artica severa, a miocardiopatia hipertrfica
obstrutiva e o mixoma do AE.
Indicaes de ECO
Classe I
- pacientes com sopros sugestivos de valvopatia ou
miocardiopatia hipertrfica obstrutiva; C
Classe II
- pacientes com sncope, sem evidncias clnicas de
doena cardaca;
Classe III
- pacientes com sncope de causa conhecidamente no
cardaca.
Doenas pulmonares
Pacientes com doena pulmonar freqentemente
apresentam dificuldades tcnicas para obteno adequada
de imagens ecocardiogrficas. No entanto, a ETT, espe-
cialmente pelo acesso subcostal pode nos dar informaes
teis para o manuseio clnico destes pacientes.
No pequeno subgrupo de pacientes onde possvel
de se obter imagens de qualidade satisfatria, mesmo pela
via subcostal, a ETE surge como excelente opo.
A ECO possibilita-nos avaliar os efeitos secundrios
da doena pulmonar sobre o corao, conseqentemente
quando estes inexistem, o ecocardiograma pode ser
inteiramente normal.
Um estudo ecocardiogrfico normal pode ser de ex-
trema valia para esclarecimento da origem pulmonar ou
cardaca, de sintomas como falta de ar e cansao.
A hipertenso pulmonar uma das complicaes mais
freqentes das doenas pulmonares primrias. O
ecocardiograma nesta situao freqentemente mostra
dilatao e hipertrofia das paredes do VD. O septo ven-
tricular geralmente tem movimentao anormal. O traado
da valva pulmonar ao modo-M ou seu fluxo ao Doppler
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apresenta anormalidades caractersticas de aumento de
resistncia em territrio pulmonar.
A estimativa no invasiva da presso em artria
pulmonar pode ser realizada pela medida da velocidade
do jato de regurgitao tricspide com o Doppler contnuo.
Indicaes de ECO
Classe I
- esclarecimento diagnstico de hipertenso pulmonar;
embolia pulmonar, suspeita de trombos em corao
direito e classe II
- avaliao dos efeitos de doenas pulmonares sobre o
corao.
Hipertensoarterial
O aparecimento da hipertrofia ventricular esquerda
em hipertensos muito mais do que um mero fator de
adaptao do miocrdio. Sua presena pode indicar risco
de complicaes cardiovasculares, at trs vezes maior
do que o observado em hipertensos sem hipertrofia.
Atravs do ecocardiograma possvel a obteno de
dados sobre a espessura miocrdica, dimetros das cmaras
e parmetros relacionados s funes ventriculares
sistlica e diastlica.
A hipertrofia ventricular um fenmeno que pode
ser reversvel. A ECO pode acompanhar sua evoluo
atravs de exames seriados.
O tipo de hipertrofia miocrdica apropriada ou
inapropriada muito importante na avaliao teraputica
e prognstica de pacientes hipertensos.
Indicaes de ECO
Classe I
- pacientes hipertensos descompensados por
miocardiopatia hipertensiva;
Classe II
- pacientes com HA grave com evidncias clnicas e
eletrocardiogrfica de hipertrofia ventricular
esquerda; estudos evolutivos.