Hiperreactivitatea bronsica nespecifica.

Testele inhalatorii de provocare bronsica

cu histamina, acetilcolina sau metacolina isi gasesc aplicabilitatea la pacientii cu functie
pulmonara normala si cu anamneza sugestiva pentru astm bronsic. In aceste situatii,
demonstrarea prezentei unui inalt grad de hiperreactivitate bronsica nespecifica confirma
prezenta astmului. Este nevoie insa ca metoda sa fie standardizata si reproductibila, fiind
esential sa se pastreze constante conditiile de provocare bronsica (nebulizarea,
concentratiile utilizate si durata inhalarii). Totodata, pentru pacientii in tratament cronic
bronhodilatator, este necesara intreruperea acestuia inainte de testare, pentru o perioada
de timp adecvata. In interpretarea rezultatelor testelor de provocare bronsica, trebuie de
asemenea sa se tina seama de efectele corticoterapiei pe termen lung asupra
hiperreactivitatii bronsice nespecifice. Valoarea diagnostica a hiperreactivitatii bronsice
moderate este discutabila, aceasta necesitand o interpretare prudenta, in concordanta cu
rezultatele altor teste, cum sunt: inregistrarile repetate ale debitului expirator de varf
(PEF), pletismografia, testele de provocare bronsica nespecifica repetate, radiografia
pulmonara etc. Pe de alta parte, absenta hiperreactivitatii bronsice, mai ales la pacientii
care au intrerupt activitatea profesionala pentru o perioada mai lunga de timp (concediu
de odihna, de ex.), nu este neobisnuita si deci nu exclude diagnosticul de astm bronsic
profesional.
Avantajele testelor de provocare bronsica constau in faptul ca sunt simplu de
executat, iar - ca metoda - sunt sigure si reproductibile. Limitele metodei se refera la
faptul ca o reactivitate bronsica nespecifica in limite normale nu exclude diangosticul de
astm bronsic profesional. Pe de alta parte, prezenta hiperreactivitatii bronsice nespecifice
severe impune prudenta, in ceea ce priveste reluarea expunerii acestor pacienti la agentii
nocivi de la locul de munca sau evaluarea lor privind relatia dintre simptomatologie si
expunerea profesionala (deci confirmarea rolului cauzal al agentilor profesionali, prin
teste de provocare bronsica specifica). De asemenea trebuie mentionat faptul ca, pentru
testele bronhoconstrictoare, exista contraindicatii, absolute si relative, de care trebuie sa
se tina seama. Atunci cand testele de provocare bronsica sunt contraindicate, se aplica
testele bronhodilatatoare. Acestea se efectueaza prin administrarea unor agenti beta
simpatomimetici pe cale inhalatorie, cu determinarea VEMS (sau PEF, MEF50, Raw),
inainte si dupa 1015 minute de la administrare. Variatiile acestor parametri in sensul
invers celor descrisi anterior pentru testele bronhoconstrictoare, atesta pozitivitatea
testelor de bronhodilatatie.
Confirmarea rolului cauzal al agentilor profesionali prin teste de provocare
bronsica specifica. Testul de provocare bronsica specifica reprezinta metoda cea mai
importanta de confirmare a diagnosticului de astm profesional si de determinare a
agentului cauzal al acestuia. Studiul unui agent nociv anterior nerecunoscut ca agent
etiologic al astmului bronsic profesional si precizarea etiologiei unui astm, in situatia in
care identificarea acestuia este esentiala pentru coordonarea activitatii profesionale a
individului in viitor, constituie principalele indicatii.
Provocarea bronsica specifica poate fi evitata, atunci cand pentru subiectul cu
anamneza pozitiva de astm profesional exista confirmarea obiectiva a astmului si a
bronhoconstrictiei legate de locul de munca, atunci cand expunerea profesionala
intereseaza un agent cauzal cunoscut ca posibil agent etiologic al astmului, precum si in
situatia in care se confirma, prin teste cutanate pozitive sau prin prezenta IgE specifice,
sensibilizarea la agentul incriminat.
 Una din limitele testelor de provocare specifica inhalatorie consta in
imposibilitatea de standardizare a metodei, din cauza unei mari varietati a agentilor
profesionali si proprietatilor acestora. Metoda de provocare bronsica trebuie sa fie in
concordanta cu natura si proprietatile substantei sensibilizante: lichida, solida sau
gazoasa, solubila in apa sau volatila. Pot fi folositi: aerosolii, fumurile, gazele, pulberile.
Indiferent de specificul metodei, testul de provocare bronsica trebuie realizat in conditii
de siguranta atat pentru pacient, cat si pentru personalul medical. Concentratiile agentilor
de provocare nu trebuie sa depaseasca in nici un moment limitele maxime admise de
expunere recomandate pentru locurile de munca si folosite in medicina muncii. Astfel,
pentru siguranta pacientului si personalului sunt necesare:
un laborator specializat cu personal medical experimentat;
camera de expunere corespunzatoare sau un sistem de pulverizare inchis pentru
a evita contaminarea;
excluderea de la testare a pacientilor cu risc crescut: pacienti cu functie
pulmonara alterata, aritmii cardiace etc.;
acordarea unei atentii deosebite pacientilor cu hiperreactivitate bronsica severa,
decelata prin teste de provocare bronsica nespecifice si la cei cu astm la aspirina;
disponibilitatea masurilor de resuscitare cardiorespiratorie;
monitorizarea expunerii la agentul de provocare bronsica, in sensul masurarii
concentratiilor administrate si duratei de expunere;
cresterea gradata a concentratiilor substantei de provocare, plecand de la
niveluri foarte joase;
spitalizarea pacientilor pentru cel putin 24 de ore, in cazurile in care se
suspecteaza posibilitatea aparitiei unor reactii tardive. Daca pacientul nu este retinut la
spital, el trebuie informat cu privire la posibilitatea reactiilor tardive sau semitardive si la
obligativitatea prezentarii imediate la medic pentru efectuarea tratamentului necesar.

Obtinerea unor rezultate corecte impune:

intreruperea terapiei medicamentoase pentru o perioada de timp
corespunzatoare inainte de provocarea bronsica;
verificarea functiei pulmonare inainte de provocare;
inregistrari repetate ale functiei pulmonare cel putin in perioada primelor 8 ore
dupa provocare;
buna cooperare a pacientilor.

Testele de provocare bronsica specifica pozitive confirma rolul cauzal al unui

agent profesional in producerea astmului, prin demonstrarea sensibilizarii bronsice a
organismului la agentul respectiv. Ele permit, de asemenea, decelarea unor agenti
etiologici ai astmului profesional necunoscuti pana in prezent. In acelasi timp, testele de
provocare bronsica prezinta dezavantajul de a provoca inconveniente pentru pacienti, ele
nefiind lipsite de riscuri si totodata de a avea o durata relativ lunga; exista, de asemenea,
situatii in care agentul etiologic poate ramane nedeterminat. Din aceasta cauza, un test de
provocare bronsica negativ nu exclude obligatoriu diagnosticul de astm bronsic
profesional (fie testarea se face cu un alt agent decat cel responsabil, fie expunerea a fost
facuta pe o durata prea mica de timp sau la concentratii prea joase; de asemenea, prezenta
unui tratament medicamentos antiastmatic, ca si metodele de administrare improprie a
agentului cauzal pot influenta rezultatele).
2. Teste bronhomotorii sunt specifice si nespecifice:
Testul bronhoconstrictor nespecific se efectueaza cu o solutie proaspata de
acetilcolina.
Se face examenul clinic pulmonar pentru a depista eventuala aparitie a unor raluri
sibilante, dispnee expiratorie, wheezing si se determina CV si VEMS.
Se administreaza solutia diluata de acetilcolina, sub forma de aerosoli, timp de 3
min., sub continua observatie a medicului pentru a ntrerupe proba daca apar tulburari
respiratorii.
Imediat dupa aerosolizare se determina din nou CV si VEMS, repetat si se
examineaza bolnavul pentru a sesiza aparitia si intensitatea semnelor clinice de
bronhospasm stetacustic.
Interpretare: daca VEMS-ul a scazut mai mult de 15% din valoarea lui initiala,
testul se considera pozitiv, mai ales daca apar si raluri sibilante.
Observatii: proba nu se efectueaza la:
edentati;
cei cu VEMS sub 1000 ml sau sub 50%;
bolnavii aflati n criza de astm;
cei cu afectiuni cardiace.
Testul bronhodilatator nespecific
Se efectueaza cu substante bronhodilatatoare, de obicei Ventolin.
Se face examen clinic pulmonar pentru depistarea eventualelor raluri sibilante,
wheezing si dispnee expiratorie si se determina CV si VEMS.
Se administreaza substanta bronhodilatatoare sub forma de aerosoli.
La aproximativ 20 min. se determina CV si VEMS si se examineaza clinic
plamnul, pentru a decela eventuala disparitie a ralurilor sibilante.
Interpretare: daca VEMS-ul a crescut cu mai mult de 15% din valoarea lui initiala,
testul se considera pozitiv (mai ales daca dispar ralurile sibilante).
De mentionat, ca proba nu are contraindicatii, ea constituind si un tratament.
Teste bronhomotorii specifice (cu alergeni de la locul de munca)
Tehnica este asemanatoare cu cea descrisa la testul bronhoconstrictor cu
acetilcolina, solutie 1%, cu observatiile:
- alergenul de la locul de munca (sau extract alergenic) sub forma de aerosoli sau
pulverizare, se administreaza timp de 5 min.;
- se poate ntmpla ca proba sa fie negativa imediat dupa administrare sau dupa o
ora; daca nsa n dupa amiaza, seara sau noaptea zilei n care s-a efectuat proba apare o
criza de astm bronsic (fenomene clinice de bronhospasm), proba trebuie considerata
pozitiva.