UNIVERSIDAD METROPOLITANA

FACULTAD DE MEDICINA
SEMIOLOGIA
GUIA DE HISTORIA CLINICA

OBJETIVOS

GENERAL

Lograr que los estudiantes en su proceso de formacin, asimilen y asocien todos

aquellos elementos que aportados, cuestionados o encontrados en la exploracin
de un paciente, contribuyan de una manera organizada para presentar un criterio
clnico acertado.

ESPECIFICOS

Permitir una adecuada relacin entrevistador (estudiante) paciente.

Organizar los datos secuencialmente.
Relacionar al estudiante con la terminologa pertinente.
Capacitarlo para analizar la informacin obtenida y asociarla con el examen
fsico practicado.
Adiestrar al estudiante en el manejo de sus elementos de trabajo
(estetoscopio, tensimetro, equipo de rganos de los sentidos, etc).
Ejercitarlo en la participacin e interpretacin de ayudas diagnosticas como
son laboratorios, radiografas, electrocardiograma, etc.
Capacitar al estudiante en planes teraputicos.

DEFINICION

La HISTORIA CLNICA, es un instrumento a travs del cual podemos investigar

todos aquellos datos, incluyendo los personales, de un paciente relacionados con
su salud y su entorno, familiar, laboral y sicosocial y que aunados a su
exploracin fsica bien lograda, y analizando los resultados de una manera
coherente, nos llevan a un acertado diagnstico clnico su enfermedad.

ESTRUCTURA GENERAL Y CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA

ENCABEZADO GENERAL

En este primer aparte de la Historia clnica (HC), se colocaran los siguientes

aspectos:

Nmero de la HC. (Identificacin: RC, TI,CC,CE)

Lugar y fecha de realizacin.
 Nombre y cdigo del estudiante.
1. ANAMNESIS

a. DATOS DE FILIACION O DATOS DE IDENTIFICACION.

Los datos obtenidos durante toda la HC no deben ser escritos con

abreviaturas o siglas, que no sean las convencionales, suele suceder que una
interpretacin incorrecta de una informacin acarrea consecuencias fatales en
un paciente.

Los datos a consignar en esta parte de HC son:

Apellidos
Nombres
Documentacin de identificacin ( cedula, tarjeta de identidad, cedula
de extranjera, etc)
Edad
Genero
Raza o grupo tnico.
Estado civil.
Rgimen de Seguridad Social al cual pertenece: (Contributivo o
Subsidiado).
Entidad a la cual pertenece (EPSo o ARS)
Ubicacin Geogrfica:
Naturalidad: Lugar de nacimiento (Pas, Regin)
Procedencia: Lugar inmediato de donde procede el paciente.
Residencia: Direccin actual donde reside y telfono (si es preciso dar
sitio de referencia cuando la direccin no es muy precisa).
Escolaridad (Grado de escolaridad)
Profesin
Oficio u ocupacin actual: profundizar en la naturaleza del trabajo.
Recordar las Enfermedades Profesionales y los Accidentes de
Trabajo.
Religin
Referencia: Precisar si el paciente es remitido por Medico, de Centro de
Salud, Hospital y la causa de su remisin.
Iniciativa para la consulta:
Voluntaria espontanea.
Voluntaria orientada por Facultativo
Obligada Consciente
Obligada inconsciente
Fuente de informacin: Registrar si es obtenida del mismo paciente, de
familiar (en este caso precisar si vive o no con el paciente), de amigo,
de historia anterior etc.
 Grado de credibilidad (Bueno, regular o malo) Explicar por qu en caso
de no ser bueno.

b. MOTIVO DE CONSUTA

Es en esta parte de la HC donde se cuestiona al paciente sobre cul fue su

causa que lo indujo a acudir al mdico, Hospital etc.; generalmente los
Pacientes comienzan a divagar sobre una serie de molestias que los
acompaan, ya sean fsicas o aparentemente sicolgicas, pero luego que este
ha expresado sus quejas, se le puede orientar sobre realmente cual fue su
razn de consultar al facultativo.

Es importante consignar de forma clara lo manifestado por el paciente, siendo

a veces necesario escribirlo textualmente, encerrado en comillas y no
acomodarlo a nuestra interpretacin que puede ser la no acertada y
conducirnos a desorientaciones en el transcurso de la historia. Este nos
orienta casi siempre a saber cul es el sistema afectado.

No es correcto transcribir como motivo de consulta, un diagnstico as haya

sido expresado por el Paciente como causal de urgencia, es necesario
conocer cul fue la manifestacin que acompao o precedido a ste.

El motivo de la consulta debe sealarse con brevedad, para ampliarlo

posteriormente a travs de la subsiguiente parte de la HC.

c. ENFERMEDAD ACTUAL

En esta parte se hace una ampliacin por parte del paciente, de la descripcin
del motivo de su consulta. Es importante anotar, que de manera excepcional,
el paciente da una referencia adecuada de sus sntomas. Es por tanto deber
del que explora proponer preguntas tales que pongan de manifiesto una
descripcin ms amplia de los sntomas individuales; pero, sin hacer
preguntas dirigidas es decir, preguntas que sugieran la naturaleza de la
respuesta. Para ello se han de tener en cuenta los siguientes puntos
generales.

Duracin de los sntomas o cronicidad. Si hay ms de uno deber

registrarse la duracin de cada uno. Ejemplo: palpitacin de 3 meses de
evolucin, hinchazn de los pies 3 das. Tambin ha de tomarse nota si
los sntomas han estado presente de forma continua desde su
comienzo o si ha habido intervalos libres, la duracin de estos.
 Modo de comienzo: Los sntomas se han iniciado de forma sbita o
gradual? Aqu podramos cuestionar, la localizacin, irradiacin de un
dolor por ejemplo.
Modificacin de los sntomas: Hay que preguntar al paciente si hay
alguna circunstancia que agrave o alivie los sntomas. Ejemplo: El dolor
epigstrico aliviado por la ingestin de anticidos o alimento es
sugestivo de Enfermedad cido pptica.
Fenmenos asociados: Preguntarle al paciente si ha observado algn
otro fenmeno que acompae al sntoma principal.
En caso de consulta por Dolor utilice la mnemotecnia A.L.I.C.I.A.
(Aparicin, Localizacin, Intensidad, Concomitancia, Irradiacin,
Analgesia)

Se ha de tener cuidado de observar cualquier modificacin que se haya

realizado en los sntomas desde el comienzo. Algunas veces el paciente es
capaz de describir modificacin en su carcter que pueda tener valor
diagnstico. La historia de la enfermedad actual, es el eje principal de la HC.
Mediante el anlisis minucioso de las afirmaciones del paciente, se apreciara
la naturaleza de los sntomas y se interpretara su significacin a la luz de la
exploracin clnica. Es aqu donde se visionan las caractersticas del buen
entrevistador, quien debe tener habilidad, tacto, establecer empata con su
paciente, utilizar con l, un lenguaje apropiado y lo ms importante es tener
conceptos generales acerca de las enfermedades que le permitan acertar en
su juicio clnico.

En cada paciente tambin se encontrarn caractersticas diferentes que hay

que explorar y entender como son por ejemplo:

Paciente agudamente enfermo

Paciente Crnicamente enfermo
Paciente Peditrico
Paciente Agresivo
Paciente Tmido etc.

d. ANTECEDENTES

Aqu es importante recalcar que solo se consignaran enfermedades anteriores

diagnosticadas o tratadas desde el nacimiento hasta la aparicin de la
enfermedad actual; nunca sntomas o manifestaciones clnicas que
pertenecen a otra parte de la Historia Clnica. Sucede en ocasiones que
episodios de enfermedades anteriores contribuyan al desarrollo de la
enfermedad actual.

Incluye tambin: Traumatismos, Cirugas, Alergias, Inmunizaciones etc.

Se puede organizar as:
ANTECEDENTES PERSONALES

Salud General: Buena-Mala

Enfermedades de la Infancia. Ej.: Sarampin, Varicela, Parotiditis,
Poliomielitis, etc.
Enfermedades de la adolescencia. Ej.: Fiebre reumtica, infecciosas,
etc.
Enfermedades del adulto: Ej.: Paludismo, Neumona, infarto de
Miocardio, Tifoidea, Artritis Reumatoide etc.
Quirrgicos: Clase (nombre de la ciruga), fecha, sitio y si es posible
nombre del Cirujano.
Traumatismos y Lesiones: Fsicas, qumicas, secuelas si las hay; aqu
se incluyen fracturas y si fueron tratadas cual fue el tratamiento.
Hospitalizaciones: Lugar, fecha y motivo.
Alergias. Alimenticia, drogas, por concepto etc. y edad de aparicin,
intoxicacin.
Medicamentos habituales: aquellos que se toman con seguridad,
incluyendo remedios caseros.
Transfusiones: numero, fecha, cantidad, motivo, reacciones.
Inmunizaciones: BCG, DPT, polio, ttano, hepatitis, fiebre amarilla, etc.,
dosis
Antecedentes gineco-obsttricos. Debe incluir como mnimo la siguiente
informacin: menarquia, ciclos (frecuencia y duracin), fecha inicio de
las relaciones sexuales, fecha de inicio de la ltima menstruacin.
(FUR).

Con respecto a la vida obsttrica se investigan los siguientes datos:

gestaciones (G), partos a trmino (P), abortos (A), mortinatos (M), partos
prematuros (PM) y cesreas (C). Fecha del ultimo parto (FUP), mtodo
anticonceptivo usado; flujos genitales (si los hay o no), frecuencia de actividad
sexual y si hay o no promiscuidad (estas dos ltimas preguntas aplican para
hombres y mujeres).

ANTECENDENTES PSICOSOCIALES

Hbitos alimenticios, alcohol, caf cigarrillo, drogadiccin.

Estilo de vida, educaciones, situacin econmica, hogar recreacin
creencias religiosas.
 Historia laboral: Trabajos anteriores sobre todo que se relacionen con el
desencadenamiento de enfermedades.
Punto de vista presente y futuro. Su apreciacin ante ellos y ante su
enfermedad.
Medio Ambiente: Vivienda, paredes techo. Nmero de habitaciones,
pisos servicios pblicos, nmero de personas que la habitan, cercanas
a fbricas, sector socio-econmico.

FACTORES DE RIESGO.

Factores protectores: Ejercicio, uso de preservativo, consumo de frutas,

verduras, leguminosas ms de 4 veces a la semana, actividades recreativas.
Factores de riesgo: Consumo de licor, fuma o fum? Fumador pasivo,
sustancias psicoactivas, medicamentos tranquilizantes, consumo de alimentos
grasosos ms de 2 veces a la semana.
Factores de riesgo biopsicosocial: intento de suicidio, maltrato fsico,
maltrato psicolgico, abuso sexual, vida sexual activa, tipo de relaciones
sexuales (heterosexual, homosexual), No de compaeros sexuales, edad de
inicio de las relaciones sexuales, enfermedades de transmisin sexual.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Edad y enfermedades padecidas por los Padres; en caso de fallecimiento,

anotar edad y causa. Igual con hermanos y miembros de la familia cercanos
como son tos, abuelos, primos etc. Registrar enfermedades como
Hipertensin Arterial, Diabetes, T.B.C., enfermedades renales, artritis,
enfermedades mentales.
Heredopatas: a. Dominantes, b. Recesivas, c. Multifactoriales, d. Ditesis

e. REVISION POR SISTEMAS

En esta parte de la historia clnica, donde se finaliza la anamnesis, se registra

el interrogatorio por sistemas, incluyendo datos importantes que pudieron
haberse dicho en la enfermedad actual, pero que por olvido no se habl de
ellos.

Vale la pena reafirmar que en cada sistema se consignaran sntomas o signos

atribuibles a cada uno de ellos. Tengan o no, segn el paciente, relacin con
su enfermedad, ya que en algunos casos puede resultar por ejemplo que una
disnea se asocie con una Fiebre Reumtica, en ningn caso enfermedades,
pues ya se registraron en antecedentes personales. Es obligacin del
estudiante, cuestionar los aspectos que a continuacin se describen y sealar
la poca en la cual ha sucedido o si ameritaron evaluacin mdica con su
respectivo tratamiento.

Sntomas Generales: Fiebre, escalofros, debilidad, cambio en el peso,

tratando de cuantificar o cualificar el dato, en cuanto tiempo y
justificacin si la hubiere.

Piel y Faneras: Se le pregunta al paciente por la presencia de prurito,

erupciones, manchas, tumores cutneos, fragilidad de las uas, cada
del cabello, cambio de color, sequedad, hiperhidrosis, hinchazones,
petequias, equimosis, hematomas faciales.

rganos de los sentidos

Visin: alteraciones de la agudeza visual, fotofobia, inflamaciones,

diplopa, lagrimeo, dolor ocular, uso de lentes, enrojecimiento,
escotomas, secreciones, color amarillo en escaleras.

Audicin: alteraciones de la capacidad auditiva, otalgia, otorrea,

otorragia, tinnitus, vrtigo, prurito, zumbidos, si le han practicado
audiometra; impedanciometra.

Gusto y olfaccin: Secrecin nasal, epistaxis, alteraciones de la

capacidad olfativa, obstruccin nasal, prurito nasal, estornudos
frecuentes, gingivorragia, capacidad gustativa, ulceras bucales,
inflamaciones de la lengua y mucosa bucal, utilizacin de prtesis, dolor
de garganta, dificultad en la apertura de la boca y de la masticacin.

Sistema Respiratorio: Tos (tipo, horario en que se presenta, factores

que alivian y la agravan), expectoracin, su volumen, color, horario,
disnea, forma de aparicin, evolucin, con silibancias inspiratorias o
espiratorias, dolor al respirar, en punta de costado, forma de alivio
sudoracin nocturna.

Sistema Cardiovascular: Disnea de esfuerzo en reposo, ortopnea, dolor

torcico, palpitaciones, edema, cianosis, claudicacin intermitente,
cuantas almohadas utiliza para la cabecera de la cama: disnea
paroxstica nocturna: dilataciones venosas, ulceras en las piernas.

Sistema Digestivo: Apetito, deglucin, dispepsias, nauseas, vmitos,

eructos excesivos; gases intestinales, pujo, tenesmo, ritmo y
caractersticas del rgimen intestinal, dolor abdominal, pirosis,
hematemesis, melena, rectorragia.

Sistema Genito-Urinario: Disuria, polaquiuria, hematuria, expulsin del

clculo, calibre y fuerza del chorro de la orina, incontinencia anuria,
 tenesmo vesical, nicturia, orina turbia, dificultad para iniciar la miccin,
secrecin por uretra, potencia sexual. En la mujer: leucorrea,
dispareunias, hemorragias vaginales, amenorrea, dismenorrea,
hipermenorrea, tensin premenstrual.

Sistema Nervioso: Cefaleas, irritabilidad, nerviosismo, insomnio,

somnolencia, temblores, convulsiones, sincope, tic, espasmos, perdida
del conocimiento, trastornos del equilibrio, paresias, parestesias,
anestesia.

Sistema Locomotor: Dolor cervical, de espalda o lumbar, dolores y

tumefacciones articulares, impotencia funcional, deformidades, rugidos
articulares, claudicacin, calambres nocturnos de reposo, de ejercicio,
localizacin y relacin con otros sntomas. Limitacin o restriccin de
movimientos.

Sistema Hematopoytico: Palidez en piel y conjuntival, sangrados

anormales, equimosis, petequias, adenopatas.

Sistema Endocrino:

Tiroides: Sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoracin,

temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en el cabello, oleadas de
calor, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales, excesivo peso o
delgadez extrema.
Adrenales: Cambios en la pigmentacin de la piel, hirsutismo,
sudoracin, lipotimias, estras en la piel, hirsutismo, cambios en el tono
de la voz, precocidad o retardo en el desarrollo de genitales.
Hipfisis: Cambios en la configuracin de la cara, aumento de tamao
de las manos y pies, ausencia de vello pubiano, fatiga extrema,
alteraciones.
Pncreas: Polifagia, poliuria, polidipsia, prdida de peso, mareos,
hipoglicemias.
Testculos: Disminucin de la libido.
Ovarios: Hirsutismo

Aspectos psiquitricos: Se investiga por signos o sntomas como llanto

sin causa objetiva, agotamiento nervioso, disminucin de la capacidad
de concentracin, alteraciones del pensamiento o de la memoria.
2. EXAMEN FISICO

a. DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE

En este punto se debe describir Facie, estado de conciencia (alerta,

inconsciente, comatoso, confuso), percepcin (realista, ilusiones,
alucinaciones), estado de nimo (sereno, encolerizado, etc.), el aspecto
musculo nutricional, edad, aparente, Biotipo, actitud en la cama (posicin y
postura), olores caractersticos, movimientos anormales, marcha
caracterstica.

b. CONSTANTES VITALES

Tomar y registrar:
Presin arterial (en milmetros de mercurio) sistlica y diastlica.
Pulso (FRITA: Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Tensin o dureza, Amplitud)
Temperatura (en grados Celsius)
Talla (en metros y centmetros)
Peso (en kilogramos y gramos)
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
ndice de masa corporal (IMC: Peso/talla al cuadrado).

c. PIEL Y FANERAS

Describir textura, color, turgencia, lesiones (forma, tamao, color, etc.)

d. CABEZA

Se registran los hallazgos de crneo, cara y cuero cabelludo.

Examen de los Ojos:

Parpados: edema, ptosis, anchura y movilidad.

Globos oculares: movilidad, protrusin.
Esclertica: color, ictericia, hemorragia.
Conjuntiva: palidez, congestin y petequias.
Cornea: cicatrices, ulceras, arco senil.
Pupilas: Tamao, forma, comparacin entre ambas, reaccin a la luz y
acomodacin.
Vista: agudeza visual, campimetra elemental, capacidad de convergencia.
Fondo de ojos: papilas (color y edema), vasos retinianos (relacin vena-
arteria), signo de cruzamiento, hemorragias, exudados, microaneurisma.

Examen de Odos:
Pabelln auricular: tofos.
Conducto auditivo: secrecin, tapn de cerumen.
Otoscopia.
Evaluacin de membrana timpnica.

Examen de Nariz:

Forma, desviacin o perforacin de tabique nasal, obstruccin nasal,

secrecin plipos, ulceras.

Examen de la Boca y Faringe:

Labios: Simetra, color, cianosis, herpes, ulceras, angiomas, queilitis,

leucoplasias.
Faringe y amgdalas: Enrojecimiento, pus, hipertrofia, criptas, vula.
Encas y mucosa oral: Palidez, pigmentacin, ulcera liquen plano, hipertrofia,
sangrado, muguet.
Lengua: Movimiento, simetra, fasiculaciones, humedad, color, atrofia, papila,
glositis, angiomas.
Dientes: Numero, caries, prtesis, coronas.

e. CUELLO

Simetra, movimientos, presencia de masas, adenopatas, soplos, tirajes.

Recordemos que en el cuello se encuentran vasos: explorar estasis venosa,
pulsaciones anormales, frmito supraesternal etc. Tiroides; volumen,
presencia de mdulos dolor etc.; Trquea, posicin, desviacin, cadena
cervical, anterior, posterior, occipitales, supraclaviculares etc.; Glndulas
salivales, hipertrofia, dolor a la presin de las submandibulares y partida.

f. TORAX

Pulmones:

Inspeccin General: su configuracin, simetra, coloracin, ritmo respiratorio.

Palpacin: expansibilidad y elasticidad pulmonar, vibraciones vocales, roce
pleural, aqu se incluye la menstruacin torcica.
Percusin: ruido claro pulmonar, si hay matidez o timpanismo, nivel
diafragmtico.
Auscultacin: murmullo vesicular, soplo tubrico inspiratorio) o pleural
(espiratorio). Presencia de estertores roncos, sibilantes, crepitantes, ruidos
adventicios etc. La auscultacin del pulmn debe ser ordenada y completa.

Corazn:

Inspiracin, presencia de frmito cardiaco, pulsaciones anormales, etc.

Palpacin, choque de la punta (lugar y amplitud), frmito (localizacin) etc.
Percusin, delimitacin del rea cardiaca.
Auscultacin, ruidos cardiacos, su intensidad y caractersticas en el foco
mitral, tricuspideo, pulmonar, artico y accesorio artico; desdoblamiento de
los ruidos, ruidos accesorios; soplos (duracin, relacin con la sstole y la
distole), caracterstica acsticas etc.

Mamas:

En posicin sentada, se inspecciona la forma, volumen, simetra, retraccin de

los pezones, secrecin, ulceras, retraccin de la piel etc.
La palpacin con la paciente de decbito, si hay masas o mdulos
adherencias a la piel o a los planos profundos, secrecin a la expresin,
adenopatas axilares.

g. ABDOMEN

Inspeccin: Configuracin, simetra, venas prominentes, circulacin colateral,

peristaltismo o masas visibles, aspecto del ombligo.
Auscultacin: Carcter y frecuencia de los ruidos intestinales. Soplos.
Palpacin: Consistencia, contracturas muscular, resistencia, dolor si es a la
presin o a la descomprensin, dolor en los puntos de MURPHY, MAC,
BURNEY, DESJARDIN etc., puntos pielouretrales y anexiales, crecimiento de
rganos (megalia) o masas, borborigmo, cuerda clica derecha e izquierda.
Realizar maniobras de palpacin heptica y renal.
Percusin: Timpanismo, matidez cambiante, onda liquida, matidez del rea
heptica y del espacio semilunar de Traube.

Se debe evaluar la presencia de anillos herniarios, ya sean umbilical, inguinal

o crural y la presencia de Adenopatas. A veces es necesario practicar Tacto
rectal.
Exploracin ano-rectal: Inspeccionar la presencia de dilataciones venosas
extremas, ulceras, fisuras, fistulas, erupciones etc.
Tacto rectal: esfnter, dilataciones venosas internas, masas en el varn se
puede evaluar la prstata (Surco medio, tamao y consistencia de los lbulos)

h. GENITALES
Varn: Tamao de los testculos, deformidades, si hay secrecin uretral,
ulceras en el pene, hidrocele, varicocele, ndulos en el epiddimo.
Mujer: presencia de flujo, congestin vulvar, erupciones, ulceras; realizar tacto
vaginal si es posible exploracin bimanual.

i. EXTREMIDADES

Superiores: Pulso radial, uas, cianosis, acropaquias, ndulos para articulares,

movilidad de la mueca, codo y hombro, parlisis, atrofia y temblor.
Inferiores: Pulso femoral, poplteo, pedio y tibial, oscilometra, color y
temperatura de los pies, edema varices, atrofias y parlisis, movilidad de las
articulaciones de la cadera, rodilla y pie.

j. COLUMNA VERTEBRAL

Desviaciones, escoliosis, en la columna cervical, torcica y lumbosacra,

movilidad, puo percusin de ambas fosas lumbares.

k. SISTEMA NERVIOSO

Marcha y postura, movimientos anormales, fasciculaciones musculares.

Exploracin de la fuerza segmentaria, de la sensibilidad superficial, profunda,
trmica y dolorosa. Pruebas de coordinacin; exploracin de los reflejos
osteotendinosos, exploracin de Pares craneales, estado mental: Memoria,
lenguaje orientacin temporo espacial, lo anterior si no exploro en la
descripcin general.

RESUMEN SEMIOLOGICO

Terminado de recolectar toda la informacin se elabora un resumen de todos

aquellos elementos, comenzando desde de los datos de filiacin, el motivo de
la consulta, de la enfermedad actual etc., que justifiquen el probable
diagnstico clnico que a continuacin se escribir. Incluye tanto datos
positivos como negativos. Entre anlisis le servir al estudiante para aprender
a integrar y relacionar los sntomas y signos que caracterizan a las diferentes
enfermedades
3. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Se pueden escribir las probables impresiones diagnosticas en orden

decreciente de importancia.

4. AYUDAS DIAGNOSTICAS (PARACLINICOS)

Aqu se orden todos aquellos procedimientos de ayuda que van desde

Laboratorio, Radiografas, Ecografas, Ellectroangiografas, Resonancias
Magnticas etc. que justifiquen solicitar en cada caso.

5. PLAN TERAPEUTICO (TRATAMIENTO)

6. PRONOSTICO (CONDUCTA)

Describir brevemente las expectativas desde el punto de vista de la evolucin

y tratamiento del paciente con base al desarrollo de su enfermedad

7. NOTAS DE EVOLUCION

Incluyendo el control peridico del paciente, registrado con: Fecha, hora,

descripcin de actitud del paciente frente a su enfermedad, signos vitales y
manifestaciones principales que presenta aunadas a la revisin de sus
exmenes complementarios en la fecha y su esquema de terapia a continuar.

8. EPICRISIS

Aqu el estudiante hace resumen de la historia de la enfermedad del paciente,

ya sea cuando se le da alta o por cualquier salida eventual, este incluye los
datos ms relevantes de su evolucin y su diagnstico, concluyendo as el
caso problema.