FOLIO________

Sexo: Masculino_______ Edad: 19____________ Carrera: Ingeniera Mecnica _____________

La sinceridad con que respondas ser de gran ayuda para la investigacin.
La informacin que proporciones ser totalmente confidencial y solo se manejaran
resultados de manera global
Instrucciones: Seala con una X la celda que represente la frecuencia con que tienes o
sientes los siguientes padecimientos.

Nunc Casi Alguna Casi

Siempr
s siemp
Durante el semestre a nunc

1. Me siento constantemente irritado. x

2. Me tiemblan los labios x

3. Me siento avergonzado cuando no s la respuesta a x

alguna pregunta formulada por el profesor.

4. Me siento torpe en los exmenes. x

5. Mi miedo me impide exponer frente al grupo x

6. Pienso que no soy capaz de terminar el curso x

7. He notado que ha incrementado mi nivel de x

sudoracin

8. Mis calificaciones han disminuido x

9. Mis ojos se sacuden bruscamente x

10 He aumentado de peso drsticamente x

.

11 Me muerdo frecuentemente las uas x

.

12 Me enojo con facilidad x

.

13 Me he sentido deprimido sin razn alguna. x

.

14 Suelo dormir ms de 4 horas al da x

.

15 Siento que no me da tiempo para hacer nada x

.

16 Prefiero estar solo que acompaado x

.

17 Pienso que tal vez me equivoqu de carrera. x

.

18 Me pongo muy nervioso cuando expongo. x

.

19 No hago ejercicio x
.

20 He tenido dificultades para respirar estando tanto

. tiempo en el saln de clases
x

21 Me quedo paralizado cuando paso al frente de todo el x

. grupo
Casi
nunca Algun Casi Siempr
Nunc as siempr e
Durante el semestre a veces e

22 Suelo consumir sustancias para estar despierto x

.

23 Pienso si vale la pena esforzarme x

.

24 He roto en llanto por trabajos y tareas excesivas x

.

25 Tengo dolores de cabeza frecuentemente x

.

26 Mi cuello frecuentemente est tenso x

.

27 No he salido con mi familia y amigos x

.

28 He descuidado mi alimentacin x
.

29 Me duele el estmago al pensar en la tarea x

.

30 He disminuido de peso drsticamente x

.

31 Me mareo por pensar mucho x

.

32 Me da diarrea frecuentemente x
.

33 No me gusta participar por vergenza x

.

34 Me distraigo con facilidad en clase x

.

35 Me han dado tics nerviosos x

.

36 Tengo manos y pies fros a menudo x

.

37 He golpeado / gritado y/o insultado a alguien ms de x

. 2 veces en la escuela

38 Me tiemblan las manos constantemente x

.

39 Prefiero no hacer tarea a hacerla mal x

.

40 Pierdo el inters en mis relaciones afectivas. x

.

41 Tengo inseguridad cuando paso a exponer x

.
42 Tengo tensin muscular, necesito de masajes. x
.

43 En ocasiones tartamudeo al hablar x

.

44 Mis msculos se mueven solos x

.

45 Me preocupa que mis tareas no salgan bien x

.

46 Se me cae mucho el cabello x

.

47 Me dan brotes de acn seguidos x

.

48 No voy a clase x
.

49 Dej las tareas al ltimo x

.

50 Dej de hacer actividades que me divierten x

.

51 Padezco de pulso elevado o presin sangunea alta x

. la mayor parte del tiempo

52 Me muevo constantemente en la banca, no logro x

. mantenerme quieto.

53 He sufrido de cambios en mi metabolismo x

.

54 Fumo demasiado x
.

55 Tengo resfriados frecuentes x

.

56 Pequeas decisiones me parecen decisivas x

.

57 Sufro de insomnio x
.
58 Estoy inquieto por adelantar tareas x
.

59 He padecido cambios en mis hbitos personales x

.

60 Pienso que no me esfuerzo lo suficiente x

.

Algun Casi
Nunc Casi Siempr
as siempr
nunc e
Durante el semestre a veces e
a

61. Me arden los ojos por leer demasiado x

62. Se me ha bajado o aumentado la presin arterial al x

menos 2 veces al mes

63. Tengo dificultades para ir al bao debido a presencia x

de estreimiento

64. Empiezo a pensar en otras opciones para pasar x

alguna materia.

65. Pienso que nada tiene sentido x

66. Me alejo de todos X

67. No tengo tiempo para divertirme x

68. He tenido deseos de golpear, gritar o insultar. x

69. Me frustro cuando algo no me sale bien. x

70. Siento dolor en el estmago durante el da escolar x

71. Olvido frecuentemente tareas, datos, x

acontecimientos, etc.

72. No logro concentrarme para realizar mi tareas x

73. Es comn que me falte tiempo para cumplir con mis x

tareas acadmicas
74. Mi consumo de alcohol ha aumentado x

75. No disfruto de mis relaciones sociales x

76. Tengo miedo de que pregunten algo que no se x

77. Me duermo muy tarde x

78. No decido que tarea hacer antes x

79. Sudo mucho al exponer mis ideas x

80. Aprieto los dientes x

81. Me duermo frente a la computadora x

82. Tengo bolsas oculares y/u ojeras por desvelarme x

haciendo tarea

83. Me da fiebre seguido x

84. Me siento triste por no entender algo x

85. A disminuido mi apetito en las relaciones sexuales x

86. Estoy inseguro de los resultados de trabajos, tareas, x

etc.

87. Me duelen las extremidades x

88. Mis manos son ms torpes (tiro, se me resbalan, no x

atrapo cosas)

89. Pierdo inters en los temas que me gustaban. x

90. He tenido pensamientos negativos sobre mi x

Gracias por tu aportacin.