HISTORIA CLINICA

Fecha: D_____M_____A_____
Nombre del nio/a: _______________________________________
Edad: _______
Curso escolar:
Nombre del docente: ______________________________________
Nombre del padre: _______________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________
Telfono: ________________ Correo electrnico: ____________________________________

Motivo de consulta:

Eventos traumticos ambientales: anote cualquier suceso pasado cercano, que

haya sido crucial para el nio (por ej. escenas de violencia, desaparicin de un ser
querido, etc.)

II HISTORIA DE DESARROLLO

Datos del embarazo

Embarazo no deseado Si_____ No_____ Explique__________________________

Enfermedades de la madre_________________________________________________

______________________________________________________________________

Accidentes de la madre____________________________________________________

______________________________________________________________________

Estado emocional de la madre______________________________________________

Problemas familiares _____________________________________________________

Embarazo a trmino, prematuro o post-maduro ________________________________

Otros datos _____________________________________________________________

Datos del parto

Parto natural, cesrea, frceps ______________________________________________

Complicaciones durante el parto ____________________________________________

Lesiones del nio ________________________________________________________

 HISTORIA CLINICA

Respiro rpidamente al nacer, anoxia ________________________________________

Evaluacin mdica al nacer ________________________________________________

Primeras semanas

Se le dio oxigeno la 1ra. Semana ___________________________________________

Incubadora, cuanto tiempo ________________________________________________

Aspecto (saludable o no) __________________________________________________

Convulsiones ___________________________________________________________

Problemas circulatorios (bebe azul) _________________________________________

Ictericia neonatal (bebe amarillo) ___________________________________________

Fiebre muy alta _________________________________________________________

Drogas ________________________________________________________________

Otros datos_____________________________________________________________

Desarrollo psicomotor

A los cuantos meses sostuvo la cabeza (2-4) ___________________________________

A que edad comenz a caminar sujetndose (8-12) _____________________________

A que edad comenz a caminar solo _________________________________________

Le han notado problemas cuando corre, brinca, salta, trepa, sube o baja escaleras,
es

Torpe se cae con frecuencia, etc. ___________________________________________

______________________________________________________________________

Hay (o hubo) alguna observacin escolar sobre dificultades motoras gruesas o

finas

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Otros datos_____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Desarrollo del lenguaje

A que edad dijo sus primeras palabras (6-10) __________________________________

 HISTORIA CLINICA

A que edad dijo palabras especificas (10-13) __________________________________

Tiene algn problema de pronunciacin, articulacin, comunicacin, madia lengua;

etc.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Hay (o hubo) alguna observacin del colegio sobre dificultades en el lenguaje

_______

______________________________________________________________________

III. HISTORIA MDICA

Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia ______________________________

______________________________________________________________________

Tiene el nio algn problema orgnico o fsico (lesiones, parlisis, ceguera, asma,

Cardiovasculares, etc.) ____________________________________________________

______________________________________________________________________

Esta actualmente bajo algn tratamiento medico (especifique que tipo de

tratamiento,

Por que medico tratante) __________________________________________________

______________________________________________________________________

Ingiere actualmente alguna medicacin (o ha ingerido en el pasado) indique que

tipo de

droga, desde hace cuanto tiempo, dosis y por que ______________________________

______________________________________________________________________

Exmenes mdicos que se le han hecho al nio (HEG, Escanografia, ECG,

etc.)_______

______________________________________________________________________

Hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos ________________________________

______________________________________________________________________

IV. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Evaluaciones previas (quien la hizo, a que edad, cual fue el diagnostico; incluya
terapia

Del lenguaje u ocupacional ________________________________________________

 HISTORIA CLINICA

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Tratamiento psicolgicos anteriores (quien los hizo, que se hizo, con que resultado)
___

______________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Hay otros hermanos o familiares cercanos del nio o de alguno de los padres o uno
de

Los padres) con problemas orgnicos o psicolgicos (describir problema y

parentesco)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Hay alguna persona de la familia inmediata o parientes cercanos (tos, abuelos,

etc.) con

El mismo problema del nio _______________________________________________

______________________________________________________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR

Guardera /colegio Curso Rendimiento

_________________________ ________ _______________________

_________________________ ________ _______________________

_________________________ ________ _______________________

_________________________ ________ _______________________

Se reportan algunos problemas en el colegio (dificultades acadmicas, de

interaccin

Social, desafi ala autoridad, agresin, atencin etc.)____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

VII. HABITOS Y RUTINAS

 HISTORIA CLINICA

Control de esfnteres (si es pertinente para la edad, describa a que edad, si fue fcil
el

Entrenamiento, etc.) ______________________________________________________

______________________________________________________________________

Tiene algn habito nerviosos (se come las uas etc.)____________________________

______________________________________________________________________

A que hora se acuesta, se levanta ___________________________________________

Alimentacin (come bien, horas de comida.) __________________________________

______________________________________________________________________

Duerme bien (en donde, se pasa a la cama de los padres, etc.)_____________________

______________________________________________________________________

Horas de estudio ________________________________________________________

Otros datos _____________________________________________________________

VII. PROBLEMAS DE CONDUCTA

Describa si el nio presenta algn problema de comportamiento diferente al

expuesto en

El motivo de consulta, indique los antecedentes y consecuencias de estas

conductas

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Cual es la respuesta habitual del nio frente a situaciones de frustracin (cuando se

le

Pierde algo, se le niega algo o no puede hacer algo, ante exigencias y demandas,
etc.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Respuestas orgnicas de ansiedad (explore si el nio presenta sudoracin, tensin,

Fatiga, alteraciones del sueo, llanto, etc. Cuando esta nervioso) ________________

______________________________________________________________________
 HISTORIA CLINICA

Miedos y temores (anote los eventos, situaciones, personas u objetos que Producen

Reacciones de temor en el nio y describa la respuesta de temor)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

VIII. COMPORTAMIENTOS ATIPICOS

Describa si hay algn comportamiento atpico en el nio (auto-lesin, auto-

estimulacin

etc.) Indique la frecuencia y las contingencias de dichas conductas

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

IX. AMBIENTE FAMILIAR

Describa la interaccin familiar: a) como es la relacin entre los padres, b) como

esla

Relacin de cada uno dlos padres con los hijos y anote si hay una atencin
especial

Hacia alguno de ellos por alguna razn, c) como es la interaccin entre hermanos

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Manejo disciplinario: quien imparte por lo general la disciplina (permisos, castigos

Premios, etc.) Como es la manera mas frecuente en que el padre y la madre

corrigen al

Nio cuando hace algo inapropiado.

______________________________________________________________________
 HISTORIA CLINICA

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

De que manera habitualmente aprueban los padres al nio cuando consideran que
ha

Hecho algo apropiado.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Modelos: tienen los padres habilidades y destrezas para la interaccin social o se

Consideran personas con dificultades para las relaciones interpersonales.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Seale si alguno de los padres es excesivamente ansioso, agresivo, descontrolado,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Describa el ambiente fsico (hay o no restricciones fsicas, comodidades, recursos

etc.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Indique cual de los siguiente modelos de padres, caracteriza a cada uno de los
padres del

Nio.

Flexible y afectuoso______________________________________________________

Flexible y poco afectuoso _________________________________________________

Estricto y afectuoso______________________________________________________

Estricto y poco afectuoso _________________________________________________

 HISTORIA CLINICA

X. RELACIONES SOCIALES

Explore las relaciones sociales del nio con los padres y adultos si tiene amigos

Menores o mayores que el etc.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

XI. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Explore los intereses del nio, juegos, hobbies, deportes, etc.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

XII. OBJETIVOS DE LA EVALUACION

Explore que esperan los padres de la evaluacin, cuales son las expectativas.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________

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 HISTORIA CLINICA

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Psiclogo Practicante