capiruno 1 VULNERABILIDAD: LA “NUEVA VISION” DE ZUBIN Y SPRING 1 modelo de vulncrabilidad en psicopatologis se ha generalizado en los ultimos tiempos. Desde 1970 hasta nuestros dias = ha ico conviniendo en el paradigma domi- Este modelo de vulnerabyidac ha sido propucsto de distintas formas aunque el modo més habitual de verlo “aunque 0 tinico— sea como ura explicacion de fa “equst" de la enfermedad mental, AS, como, rrnte para reflexionar sobre los tristnenos mentales, smucstrs de cst visén preporderante, Ingram y Price, en un manual reciente, dicen que ‘entre Li multinucl de conceptos que caricterizan el esticio de kt pscopatologa. ringne nos accroarfa mis a entender bi “cusulicis!” que La ida de valcrabilidd Para eston autores, caus: y vulnerabilida! estaran pretentes en todo el curso de la enfermedad: el comtructo “vulacrabilididl”improgrria todo lov agpectos de ks psicopatologia desk: el fico de fa enfermedad 2 1 mantcrimienta, dete La recuperacida y la curscidn a bas recaichss Manejan, cn general, unos modelos causales que, de forma directs 0 ineireets, ‘desembocan en lo biokigico. ‘Antes de accptar est forma habitual de concebir la vulnerabilidad como Unica por ible y “verchdera”, ce interesante entender mis ev origen y desarrollo e indagar en las osibles visiones altemativas. Quiz en conceptos de vulnerabilidad como el de Ingram y Price « hayan perdice elementos importantes que un estudio detenido nos puede ayudhir a detectar, Para buscar otros enfoques que completen esta perspectiva may vie sible y domirante, hay que recusrie a autores, quiz’ mis manginales, que recogen otra tradicion en pscopatologéa de gran riqueza flowifica y antopologica. Para ir cumplicrr do cl objetive de recuperar est riqueza seri necesurio analizar, en esta primera parte, las {dos visiones distintas sobre I vulnerabilichd que conviven en la psicopatologia sctualVULNERABLIDADY ENFERMEDAD MENTAL La opeidn de clasificar las formas de entender la vulnerabilichd en dos grupos dis tintos se repite en distintos trabajos. Se sucle hablar, en primer lugar, de enfoques ra turalisticos en los que vulnerabilicd ‘© identifica con conceptos médicos como riesgo, predisposicion o diatesis. Cast ningun autor s incluye a S| mismo en este enfoque pero, ‘en un anilisis detenico, se aprecia que es li perspectiva dominante y mis generalizach En segundo lugar, se define otro enfoque con dlistintos nombres: heuristico, antropoli= gico gin que Jos critenos de inclus6a sean mis amplios o restrictivos, Aqui se enticndle que si s¢ amplian los criterios se falsea esta opekin distinta y se vuelve a cacr cn modelos centrados en lo causal y, finalmente, raturilisticos. La perspectiva auténticamente feno- menolégica y antopoldgica —denominaciones preferibles a otras con toxlos los matices ‘que se icin mostrando— puede sr consideraca marginal en psicopatologia y en este tema conereto de ka Vulnerabilichel Recuperar esti tdicion y mostrar su necesiche! para |b prictica psicopatokigica se presenta como una tarea urgente: De este modo, ef método clegido cn la primera pane ser el anuiliss y valoracion de dos propucstas teGricas que pueden ser considerachs prototipicas de estos enfoques. Sa selecein se debe a que representin ~al menos inicialmente— esas dos caras de la vulnera- bilidad y a que su andlisis comparativo es fructfere para enriquecer el concepto y a3 signi- fcacidn taro psicopatblogica como antrepoldgica. En este primer capitulo se presentarin Joselementos biisicos del punto de vista de Zubin y Spring, considesindblos iriciadores de uni tdicicn angoajom, mis tipicamente norteamencana, de fuerte impronta médica y bickigica. Su perspestiva se ka comertide en cl mode dominante de entender boy ba vuln feromenoligico, humanistico,.. los autores encuddeades en este grupo varian se~ una tradicidn angosjona, mis tipicamente norteamericana, de fuerte impronta médica y biolbgca, Su perspectiva se ha convertido en el modo cbminante de entender hoy la vulne- ibilicad Como contraposicidin -o enriquecimiento— en el segundo capitulo se sefalrin Jos puntos lve de una segunda perspectiva, la de Giovanni Stanghellini, representante de una tradiciga continental curopea, antropoligica y fenomenolégica, més marginal en el ‘csudio de bs vulncrabilicad pero especialmente digna de ser recuperad y estuckaelt Tras preseniar las idcas principales tanto de Zubin y Spring como de Stanghellini, en el tercer ‘capitulo se hari una valoracion en conjunto de sus logros y deficiencias. Con es valoracién ‘quedasin definids los caminos por los que este estudio pucde seguir profundizando en tun concepto psicopatolégico de vulnerabilidad.1.1. Contexto mistorico Y TEORICO Todo texto tiene su contexto y el de los primeros autores que se analizan en este Primer capitulo, Zubin y Spring, no es una excepcién. Su propuesta de un auewo mo~ delo de vulnerabilicd para la espuizofrenia slo es nprenisible en el contexte de La Psiquistr noreamericana de los afloy scten: optimists ante los fururos logros de ka ‘VULNERABILIDAD: LA" NUEVA VISION” DE ZUBINY SPRING bioquimica,*' entusiasmach con ¢ auge de cierta psicologin cognitiva y convencicla de Jos beneficios del DSM. III por su “operativizacién” de los tastornos mentales En ese contexto se movia Joseph Zubin junto con #u colaboradora Bonnie Spring— trabajando ‘en Ia unictad de Investigacion biométrica de! NYSPI (New York State Psyebiatric Instittte) vinculado a fa Universidad de Columbia y centro lider en la investigacién biolbgica en. psiquiatria Desde exe mismo centro se lideraba la reforma del DSM. y se hua seguido liderando en las sucesivas ediciones hasta nuestros dias con Robert L. Spitzer como uno de los editores principales. Joseph Zubin habia estudiade desde tiempo atts (1952) el “poder” de los modelos aplicados a la psicopatologia y habia descrito seis modelos “etiokigicos” (1972) con sus limites y posibilidacles. Clasificaba estos seis modelos en tes grandes grupos: (1) mock los biologicos 0 médicos, (2) modelos de teoria de campos © ambicntales y (3) modelos psicolbgico-conductuales. A partir de estos trabajos anteriores, y junto con la psicSloga de orientaciée cognitiva Bonnie Spring, publicaton en el afio 1977 unarticule ya ckisico ‘nel Journal of Abnormal Psychology sobre ta vulnerabilidad como una nucya visin de 1h esquizofrenia * Comierzo recogienco, en sus propias palabeas, lo que consideraban idelo de vulncrabilicic ‘cxcncial cn sw propucsta de un nucye “Nuestra estrategit es esencialmente pragmstica. Intentamos recoger la sabiduria de todos los modelos anteriores para sacar un denominador comin que pucda gular mejor ks inmvestigacién dexde cualquicra de las perspectivas. De forma axis _grifica, queremos exprimir el jugo de estos modcios, ponerio en un vaso y ver ‘en qué consiste el zumo que obtenemos, Este anilisis légico sugiere que el deno- mirador comtin que conecta los seis modelos previos es un modelo de segundo ‘orden que puede ser llamado modelo de vulnerabilidac. I modelo de vulnerabilichd propone que cada uno de nosotros esti dotade con tun grado de vulnerabiliccl que en Jae circunstancias adecuachs se expresaria en un cpisodio de cnfermncdid esquizofrenica"™\VULNERABILIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL, Pragmatismo y tentativa de sintesis de los modelos previos dominan, por tanto, linten- wo de estos autores, Su pragmatismo consiste en la busqueda de un modo axis dil pact la investigacién y el tratamiento que los propuestos previamente. Parece que tienden a primar una ica de vercad utilitaria mis que esencialista, Este nuevo modelo de Zubin y Spring pretende “sintetizar” los anteriores e integrarlos en un modelo de orden distinto, Seri necesirio evaltar si consigue realmente cklos objetivos que busca: si ofrece un camino realmente nuevo y til y si integra realmente -o slo superpone— los modelos ‘ctiologicos previos. A continuacién voy a resumir Ia argumentacién que siguen Zubin y Spring en este articulo que podriamos llamar “funchcional”, Su propuesta se limitaba a la esquizofrenia per, como ya intufan en sus inicios, se ha icb extendiendo hasta aplicarse a todk la ps copatologia. Este resumen y anilisis resulta nccesurio para poder después detectar sus valores y sus deficiencias, asf como para compara su perspectiva con otras anteriores y posteriores en psicopatologia 1.2. ESTADO PREVIO DE LA CURSTION: LO DESCRIPTIVO Y LO CAUSAL Por tanto, vamos a investigar cmo Zubin y Spring proponen la vulnerabilidad como modelo para entender li etiologia de la esquizoffenia. Examiraindo su propuesta, con al- unos de sus precursores y suscontinuadores, se puede ver el trasfondo de su contenido ¥ la teascendencia par la psicopatnlogia contemporinea. Zubin y Spring cacen apie hay dos formas de estucio cn psicopatologia. una descriptiva y otra ctolégica, Comenzaban st a \iculo revisand estas uproximaciones previds “descriptivas’ -enomenskigicas, en sentigo vulgar—y “etiologicas con i idea de que,al menos para laesquizolrensa, se habia legato «un punto de estancamicnts, En su opinion, la mezcla de estos dos puntos de vista, por cjemplo en ef DSM I (1968), habia sido la mayor dificultad para estudiar psicopatologéas como a esquizofrenia. Inientahan separar kis dos perspectivasy proponer un avance en el cenfoque etiokigico. Sintetizaré primero 91 revisién histérica ~quind demasiado elemental y simplificadora— para poder comprender u perstumicnto ¥ para comprobar 34 son Feles a su propia intenciGn de sepanir descripcidn y causiicad en psicopatobogia1.2.1, Aproximacién descriptiva Zubin y Spring emontan la descripeidin cle la exyuizofrenia a los excrtos de la ane ligedad aunque su comicrzo moderno lo fijan en la sistematizacién hecha por Emil Kracpelin, Apreciaban dos lineas paralclasen este esfuero descriptive una linea basada cen el curso de la enfermedad y ola en los sintomas caracteristicos La caractenzacion de la psicosis esquizofiénica basada en el curso clinico seria cono- ida desde siempre, pero destacan al mismo Kracpelin como el sistematizador moderno con su idea de demencia precoz, En esta corriente de pensamiento, la esquizofrenia se definiria por ser siempre erdnica, cleteniorante y claramente distinta a la psicosis mania- co-depresiva. Zubin y Spring detectaban que era una forma de entender la exquizofrenia viva en el momento en que publicaban su articulo, Aunque los redactores del DSM IIL se iban a distanciar de esta perspectiva, influyentes investigadores seguian uniendo el deterioro progresivo y a cronicidd a la idea de “verchdera” esxquizofrenia,* La nueva propliesta nici Ia croniciead de la enfermedad para afiemar la estabilidad de La “vulne= rabilichd” exquizofrenica esencial al concepto de esqpizofrenia. Lo estable para Zubin es ka vulnerabilicad y no. a enfermedad: considera que el curso habitual del trastorno esquizofiénico es epissclico Por otra parte, destacaban una linea descriptiva distinta en el estudio de la esqyi- zofrenia basich €n los sintomas tipicos o caracteristicos y que tendiria, de nucvo segin Zubin y Spring, a Eugen Bleuler como puctre. E, leuler propuso un concepto distinto de psicosis esquizofrénica: el curso deteriorante dejaba de ser criterio diagnistico y lo crucial serian los sirtomas primarios ~autismo, ambivalencia, alteraciones afectivas y de 1a asociaciGn— y los sintomas sccundrios ~alucinaciones, delirios, negativismo y estu~ por—. En esta linea, con distintos matices -ms de los que exponen Zubin y Spring—, sitian a Kurt Schneicler ya la linea de trabajo de los revisores del DSM (un grupo de investigadores como Spitzer y Endicott que trabajaban con Zubin en el NYSP). Tam Jbin ha seguido combaticndo esta idea de cronicicadl como bien recogen, como corroborando esta perspectiva, los estuchos imeracionales que por quella época estaba desarrollando ly OMS.” 1a linea “descriptiva” culminaria para Zubin y Spring con et DSM Il (1980), todavia inédito en el momento de publicar su articulo, y sus criterios operacionales. Sein su aniilsis, el avance hasta ese punto habria sido posible por el empleo de entrevistas es tructuradas, por el uso de I informatica para decisiones clinicas, porel uso de los méto~ dos matemitico-estadisticos para caracterizar subgrupes homogéneos y, finalmente, por ‘el desarrollo de descripciones analitice-conduetuales de las circunstancias que proweany manticnen los sintomas que permitifan seguir desartollando téenicas de modificacién de conducts. Consideratan que ests linea descriptiva habla supuesto un gran progreso pero que, probablemente, no daha mis de #. El progreso consistida en haber aleanzado un mayor acuerdo en cl diagndstico de exquizofrenia, haber abierto mis posibilicades para la investigacicn det tratamiento y huber aportado clefts seguridad de que se tata de un sindrome estable y presente en distintas culturas Se plantcaban, desde esta perspectiva descriptiva, si kt esquizofrenia puccke ser con siderada como un “mite” Dewke su teoria de la ciencia, Zubin y Spring considersn el ‘*mito” © los conceptos tipe-mite de forma po con estos “mitblike concepts tos conceptos no nos preguntariamos si son verchideros sino si siguen siendo Utiles. HL constructo descriptive “esquizofrenia”, aunque sea una ficcién de este tipo, les parece que se mostraba todavia Guil para clinicos e investigadores. Les sequia parcciendo un concepto fable y stl para deseribir los hechos. Muestran aqui su distancia de wna idea ivi. la ciencia manejaria los “hecho” © ficciones que permitcn organizar lo fictico: sobre ex cxencialists sobre a verde y sobre li cnfermechil mental, Se inclinaban por uns po: clon mas pragmatica y uuliearia Las discusiones sobre lt esquizoftenia y sobre la enfermecicl mental en general siguen ‘cstnds abicrus cn by psicopatologia contmporinea, Come ejemplo pacde bastar cl de- bate establecido en fa misma revista que publicd el articulo de Zubin y Spring, el Journal of Abnormal Psychology, cntse Wakefield con su concepto de enfermedad mental como Gsfuncin afin (“hammful dysfunction) y otros autores como Lillenfeld y Marino con. un concept protoipico (0 “roschiano").”' Por el foco de este estudio, no podemos entrar de lleno en estos cternos debates sobre la caracterizacién de los trastomnos psicéticos 0 sobre cl concepto de enfermedid mental, Aqui nos interesun aélo én cuanto afectan a las ‘dsuntas ideas de vulnerabilidad, En el caso de Zubin y Spring habet que analizar si es posible la separicién entre ctiologia y descripcién tal como la planican teGricamente, sil cumplen en la prictica y por fin, qué consccueneias tiene su "pragmatismo” 1.2.2. Aproximacién etiolégica Para Zubin y Spring tener una descripcidn flable y Util de un sindrome no implica ‘que sepamos la caus que Io produce: la descripeién ni cura ni revela la etiologéa, Er ‘cuanto a la causilichd, crcen que 5 sabe mily poco en salud mental, Esta ignorane! s6lo puede ser respondic desde modelos clentificos, con causis “como si" (causas “as JP) que deben demostrar las hipstesis que se generan dentro del propio modelo.”