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TEMA 1: LA APROXIMACIN INICIAL

1.1.- EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN DE LA PSICOTERAPIA.

Meehl.- La psicoterapia es el arte de aplicar una ciencia que todava no existe. (1960).
Existe una pluralidad de enfoques psicoteraputicos, por lo que tambin se da una
amplia gama de definiciones de psicoterapia. La mayora de estas definiciones
concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un
profesional autorizado que usa medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas
humanos, en el contexto de una relacin profesional.

Una seleccin de definiciones generales de psicoterapia:

Psicoterapia es el uso de cualquier tcnica en el tratamiento de trastornos mentales o


inadaptaciones... El trmino no implica la gravedad del desorden, la duracin o
intensidad del tratamiento o la orientacin terica del terapeuta. Pero el trmino se
reserva para el tratamiento llevado a cabo por un profesio nal: psiclogo clnico,
psiquiatra o trabajador social psiquitrico (Diccionario de trminos psicolgicos y
psicoanalticos de English y English, 1958).

Dado que todas las formas de influencia personal pueden afectar el sentido de
bienestar de una persona, la definicin de psicoterapia es arbitraria. Consideraremos
como psicoterapia slo aquellos tipos de influencia caracterizados por:
1) Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes
curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte
importante de l.
2) Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.
3) Una serie de contactos, ms o menos estructurados, entre la persona que sufre y
la que cura, por medio de los cuales el que cura, a menudo con la ayuda de un
grupo, intenta producir ciertos cambios en el estado emocional, las actitudes y la
conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos cambios le
ayudarn. Aunque pueden utilizarse accesorios fsicos y qumicos, la influencia
curativa se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los
que el que sufre, el que cura y el grupo si existe participan conjuntamente
(Frank, 1961).

Psicoterapia: trmino genrico para cualquier tipo de tratamiento basado


principalmente en la comunicacin verbal o no verbal con el paciente, especficamente
distinto de los tratamientos electrofsicos, farmacolgicos o quirrgicos (Asociacin
Psiquitrica Americana, 1969).

Psicoterapia describe cualquier aplicacin intencionada de tcnicas psicolgicas por


parte de un profesional clnico con el fin de llevar a cabo los cambios de personalidad o
conducta deseados (Korchin, 1976).

Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicolgicos, de problemas de naturaleza


emocional, en el que una persona entrenada establece deliberadamente una relacin
profesional con el paciente con el objeto de 1) suprimir, modificar o paliar los sntomas
existentes; 2) intervenir en las pautas distorsionadas de conducta y 3) promover el
crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad (Wolberg, 1977).
La psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de
sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado problemticas
para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado (Strupp, 1978).

Psicoterapia: tratamiento de dificultades emocionales y de personalidad con medios


psicolgicos (Diccionario Enciclopdico de Psicologa de Harr y Lamb, 1983).

La psicoterapia es un mtodo cientficamente fundamentado de tratamiento de un


paciente, una pareja, una familia o un grupo, y destinado a detectar conflictos
inconscientes o experiencias fallidas y problemas, con el fin de ayudar al o los
pacientes a alcanzar un conocimiento profundo de su estado y mejorar su relacin con
la realidad (Diccionario de Psiquiatra, Battegay et al., 1984).

La psicoterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el contexto de una


relacin profesional, emptica, poderosa y contractual. Su razn de ser se centra
explcita o implcitamente en la personalidad de los clientes, la tcnica de la
psicoterapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en mltiples aspectos de las
vidas de los clientes. El proceso es idiosincrsico y est determinado por las posiciones
preconcebidas de los pacientes y terapeutas (Zeig y Munion, 1990).

La psicoterapia es una relacin especial culturalmente relativa entre un profesional de


la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando desde una plataforma
terica que incluye supuestos bsicos sobre la naturaleza humana y el proceso de
desarrollo psicolgico, el psicoterapeuta trabaja con el cliente para crear una alianza
segura, estable y cariosa en la cual y desde la cual el cliente puede explorar a
menudo por medio de rituales estandarizados formas pasadas, presentes y posibles
de experimentarse a s mismo, al mundo y sus relaciones dinmicas (Mahoney, 1991).

... se entender por psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicolgica que, a


partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano, promueve el logro
de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptacin al entorno, la salud
fsica, y psquica, la integridad de la identidad psicolgica y el bienestar bio-psico-social
de las personas y grupos tales como la pareja o la familia. Comprende las actuaciones
en todos los niveles de edad de las personas, desde los nios y nias ms pequeos
hasta las personas de edad ms avanzada. El trmino psicoterapia no presupone una
orientacin o enfoque cientfico definido, siendo considerado denominativo de un
amplio dominio cientfico-profesional especializado, que se especifica en diversas y
peculiares orientaciones tericas, prcticas y aplicadas (FEAP-Federacin Espaola de
Asociaciones de Psicoterapeutas, 1992).

En la actualidad se plantea la necesidad de construir una metaperspectiva de la


personalidad y la intervencin, que abarque todo lo que hemos aprendido hasta ahora
y que promueva el crecimiento y el desarrollo del rea: el reto de la integracin.

Los elementos de la psicoterapia son: el cliente, el psicoterapeuta, la relacin


teraputica y el proceso teraputico.

1.2.- EL CLIENTE.

El paciente o cliente es la persona que acude a los servicios teraputicos, con algn
tipo de dificultad que le provoca un deseo consciente de cambio. Generalmente, antes
de acudir al psicoterapeuta, los individuos ya han intentado solucionar sus dificultades;
y suelen ir con expectativas poco realistas, buscando que el terapeuta les d la
solucin. Cualquier persona que, desendolo, no pueda realizar cambios en la relacin
consigo mismo y con el mundo es un paciente potencial.
El proceso de la terapia se disea para ayudar a los pacientes a que se cambien a s
mismos, NO para cambiarlos directamente.

Los elementos a tener en cuenta en el rol del cliente son fundamentalmente tres:
a) Algunas personas pueden no acudir a psicoterapia en un intento de preservar in
extremis su autoimagen. Ya que para ellos puede suponer una aceptacin de
cierto fracaso personal.

b) Ansiedad. Se puede relacionar con la falta de referentes existentes en nuestra


cultura sobre la psicoterapia, y que despiertan expectativas poco realistas. Por
ello hay varios enfoques que incorporan en su proceder un anlisis de la
demanda.

c) No siempre es la misma persona que necesita la intervencin la que demanda la


asistencia. Por ello, hay que distinguir entre demandante (el que determina que
es necesaria la intervencin de un profesional) y paciente identificado-PI-
(portador del sntoma). Por lo que la figura del paciente puede incluir pareja,
familia grupo e incluso institucin. La terapia resulta ms compleja cuando
demandante y PI no coinciden.

1.3.- EL PSICOTERAPEUTA.

Requisitos formales.
Aunque el rol social de psicoterapeuta es muy antiguo, la profesin es muy reciente
(mediados de este siglo).
Se considera a la psicoterapia como la 5 profesin, ya que comparte aspectos con la
medicina, la pedagoga, la asistencia social y la religin, Aunque en la actualidad tiende
a consolidarse como profesin autnoma.
La formacin de los psicoterapeutas tiende a consolidarse en el marco de la psicologa
cientfica, aunque existen aspectos especficos de cada modelo y sin un claro consenso.

Caracteristicas personales del psicoterapeuta:.


Hay dos tipos de motivaciones:
A) Motivaciones funcionales:
INTERS NATURAL POR LA GENTE Y CURIOSIDAD POR S MISMO Y LOS DEMS:
deseo de descubrir los aspectos ms profundos de la vida y la experiencia
humana.
CAPACIDAD DE ESCUCHAR: uno de los principales instrumentos curativos.
Puede mejorar con una preparacin adecuada.
CAPACIDAD DE CONVERSAR.
EMPATA Y COMPRENSIN.
CAPACIDAD DE DISCERNIMIENTO EMOCIONAL: tolerar un amplio rango de
emociones, a la vez que facilitarlas.
CAPACIDAD INTROSPECTIVA: puede ayudar a facilitar la autoexploracin del
cliente.
CAPACIDAD DE AUTONEGACIN: dejar a un lado sus propias necesidades
personales, centrndose exclusivamente en las del cliente.
TOLERANCIA A LA AMBIGEDAD: resistir un cierre prematuro, dar respuestas
rpidas o asumir una posicin autoritaria ante el estado de confusin y crisis
del paciente.
CAPACIDAD DE CARIO: acompaada de una actitud no crtica que les
permita aceptar a las personas tal como son.
TOLERANCIA A LA INTIMIDAD.
CONFORTABLE CON EL PODER: saber evitar el sentimiento de omnipotencia.
CAPACIDAD DE REIR: el humor tiene ciertas propiedades curativas cuando se
expresa en el momento oportuno.

B) Motivaciones disfuncionales:
! AFLICCIN MORAL: deseo de alcanzar mayor comprensin de s mismos, mayor
dominio sobre sus problemas personales y/o autocuracin. Esta motivacin
puede ser perjudicial o beneficiosa ya que si esto no se consigue, puede
desarrollar un deseo mesinico de compartir vicariamente la curacin de otros
cuando la propia parece inalcanzable.
! MANEJO VICARIO: si se pone en la situacin de ayudar a otros a superar
cuestiones no superadas en la propia vida se puede llegar a adoptar una
posicin vouyerista.
! SOLEDAD Y AISLAMIENTO. Varios estudios han revelado que un 60% de
psicoterapeutas haban realizado esta eleccin profesional para superar una
profunda sensacin de soledad y aislamiento, provocada por circunstancias
diversas (Henry et al., 1973. La profesin de psicoterapeuta puede as ser
elegida porque, debido a la unidireccionalidad de la relacin, permite satisfacer
la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro. Esta
motivacin, no obstante, resulta perjudicial tanto para el ejercicio de la
profesin como para la vida personal del terapeuta.
! DESEO DE PODER: la necesidad de influir, controlar o convertir a los dems
pueden convertir la relacin teraputica en una plataforma de debate,
confrontacin e influencia.
! NECESIDAD DE AMOR: la necesidad de expresar cario y amor puede ser
funcional para el ejercicio de la psicoterapia; sin embargo, tambin puede ser
perjudicial cuando va acompaada de un afn mesinico o cuando el
psicoterapeuta entiende que su amor y aceptacin, por s mismos, son agentes
curativos. La grandiosidad de esta actitud puede ser contraria a los intereses
del paciente
! REBELIN VICARIA: expresar sus necesidades de rebelarse y atacar la
autoridad. Esta actitud tambin resulta perjudicial para la prctica de la
psicoterapia, porque puede conducir a recomendar a los clientes actitudes
contrarias a la tradicin que pueden, de hecho, funcionar en contra de los
intereses de stos.

Condiciones familiares.
En el origen de esta necesidad suele haber experiencias de marginacin social,
econmica o religiosa durante la infancia, de modo que muchos de estos futuros
psicoterapeutas han crecido con una sensacin de ser diferentes a los dems.
Aunque no existen estudios suficientes para poder hablar de un perfil caracterstico, la
madre normalmente se describe como la figura central de la casa, mientras que el
padre es presentado como pasivo y sin una interaccin emocional intensa con el hijo.
Frecuentemente, la madre tiende a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios
problemas forzando, de este modo, en el nio el proceso de maduracin emocional y
cognitiva.

Tambin resultan frecuentes las situaciones en las que el futuro psicoterapeuta se ve


implicado en los problemas entre los padres. Son familias en las que la situacin de
reciprocidad emocional ha estado alterada, facilitando as una forma de relacionarse en
la que se es muy sensible a las necesidades de los otros, mientras a la vez se aprende
a silenciar las propias necesidades. Dado este estilo de interaccin, la carrera de
psicoterapeuta puede aparecer como la eleccin de algo lgico, confortable y familiar.

Aunque los datos que acabamos de mencionar pueden ser muy interesantes para la
cuestin de qu tipos de personas eligen ser psicoterapeutas, no se centran
directamente en los atributos y habilidades que debe poseer el buen psicoterapeuta. Y
no conviene confundir ambas cuestiones. Lo que verdaderamente interesa, tanto para
facilitar la formacin de psicoterapeutas como para consolidar la profesin, es saber
qu caractersticas y habilidades del terapeuta estn asociadas con el proceso y el
resultado de la psicoterapia. Por esta razn, desde sus inicios en los aos 40 en la
escuela de Rogers, la investigacin ha asilado las variables asociadas con un buen
resultado teraputico. De hecho, esta escuela lleg a sostener que la implantacin
eficaz de las tcnicas especficas debe descansar en las cualidades personales del
terapeuta. Este punto de vista en la actualidad ya no resulta representativo, el nivel de
competencia no depende tanto de las cualidades personales del psicoterapeuta, como
de su formacin y prctica en el manejo de las tcnicas psicoteraputicas.

Formacin y prctica.
Hasta el momento nos hemos referido al terapeuta en un sentido unipersonal; sin
embargo, para ser estrictos nos deberamos referir al sistema teraputico como entidad
que puede incluir ms elementos que el terapeuta. Por ejemplo, muchas psicoterapias,
especialmente de grupo o familiares, contemplan el rol del coterapeuta, que trabaja de
forma coordinada con el terapeuta, pudiendo ser su relacin al mismo nivel
(hablaramos entonces de dos co-terapeutas ms que de terapeuta y co- terapeuta) o
el co-terapeuta adoptar un papel ms secundario (toma notas, se centra en tareas ms
especficas y limitadas, etc.).

Esto nos lleva a plantear un concepto ms amplio, el de equipo teraputico. Este equi-
po se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad teraputica, bien
asesorando al terapeuta acerca del estado del caso (en lo que comnmente se conoce
como sesiones clnicas), bien observando el proceso directamente (a travs de un vdeo
o espejo unidireccional) o participando de modo simultneo en dicho proceso
(mediante consultas con el terapeuta durante la sesin o incluso con mensajes
dirigidos directamente al cliente). Aunque han sido principalmente los terapeutas
sistmicos los que han desarrollado estas modalidades, stas constituyen aportaciones
de un valor considerable para la psicoterapia en general.

La figura del supervisor cuenta con mucha ms tradicin. La supervisin del trabajo
teraputico es necesario no slo para los terapeutas principiantes y un recurso
importante a lo largo de la trayectoria de un psicoterapeuta. Consiste en una consulta
de un caso a un terapeuta ms experto.
Generalmente se distingue entre supervisin directa, en la que el supervisor observa
desde un monitor o espejo unidireccional el trabajo del terapeuta, y supervisin
indirecta, mucho ms frecuente en la que la supervisin se realiza con posterioridad y
parte del relato del terapeuta.

1.4.-LA RELACIN TERAPUTICA.


Aunque existen muchos tipos de relacin que pueden resultar de ayuda, como una
charla con un amigo, el tipo de relacin que se crea entre terapeuta y cliente es
distinto. De hecho, para que la relacin sea verdaderamente teraputica, debe ser
diferente de otras relaciones. La diferencia esencial es que se trata de una relacin
profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no forma parte
de sus relaciones interpersonales cotidianas. De su carcter profesional se desprenden
otras caractersticas de la relacin teraputica, tales como su asimetra, su carcter
retributivo y su encuadre

La relacin teraputica es asimtrica, porque se inicia a partir de la demanda del


cliente y se centra en sus necesidades. Adems, al terapeuta se le retribuye por su
trabajo. Esto es importante, porque el centramiento en la persona del cliente no debe
suponer una actitud abnegada, sacrificada y altruista ya que podra generar en el
cliente un sentimiento de deuda contrario a la salud mental que espera obtener. Por
ello es necesario y saludable que el cliente compense al terapeuta por su dedicacin,
bien sea mediante los honorarios que el profesional establezca de acuerdo con los
baremos vigentes en el contexto profesional, bien sea mediante el sistema contributivo
que sostienen los servicios pblicos.

Al ser una relacin profesional, requiere una estructuracin especfica. Con el encuadre
teraputico se hace referencia al conjunto de reglas fijadas por el terapeuta. Estas
incluyen los honorarios (en el contexto privado), la duracin y frecuencia de las
sesiones, el lugar donde se realizan, las vacaciones, as como cualquier otro detalle.
La relacin teraputica resulta ms til cuando se establece con un encuadre preciso
que contribuya a alejar la confusin de roles. Tambin conviene indicar que existe un
consenso generalizado en recomendar que terapeuta y cliente no mantengan ningn
otro tipo de relacin, ya sea comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones
teraputicas. As, a menudo resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como
cliente a un familiar, amigo o conocido, con quien mantiene una relacin previa.

Independientemente del encuadre (externo), desde el modelo psicoanaltico se habla


de encuadre interno, o actitud del analis ta, las actitudes que este modelo considera
necesarias para una adecuada relacin teraputica son las actitudes neutrales y de
reserva que faciliten el proceso transferencial. Pero los diferentes modelos teraputicos
sugieren visiones particulares de lo que debe ser la relacin teraputica:
- desde el modelo humanstico- existencial se destaca la calidez personal
mediante las actitudes de empata, consideracin positiva y autenticidad del
terapeuta;
- desde el modelo conductual es el terapeuta objeto de modelamiento y reforzador
de conductas;
- desde el modelo cognitivo es un gua orientador;
- y el modelo sistmico sugiere que el terapeuta se site en una posicin de
equidistancia con relacin a las posturas de los distintos miembros de la familia
(u otros implicados en el problema).

Bordin ha sugerido la nocin de alianza teraputica, originada en el psicoanlisis, como


factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia. Sus componentes son:
a) el vnculo entre cliente y terapeuta, que determina el tono emocional del cliente,
influyendo en su colaboracin en el proceso teraputico.
b) acuerdo en los objetivos de la terapia. Se trata de si cliente y terapeuta orientan
sus esfuerzos en la misma direccin. A veces, el cliente est ms interesado en
resolver su sntoma que en entender sus orgenes y causas..
c) acuerdo en las tareas de la terapia. es decir, en el acuerdo acerca de los medios
que son adecuados. Ciertamente, si para resolver una depresin, el terapeuta
cree que la forma de hacerlo es explorando sus emociones y el cliente espera
prescripciones directas, la alianza no ser muy positiva.

Estos 3 aspectos se influyen mutuamente. Y la cualidad positiva del vnculo relacional


est ms claramente relacionado con la mejora del paciente que cualquiera de las
tcnicas de tratamiento particulares usadas por los terapeutas.
1.5 .-EL PROCESO TERAPUTICO
La concepcin del proceso teraputico depende del modelo que se adopte. Rogers
propuso 3 etapas bsicas: catarsis, insight y accin. Carkhuff enfatiz el papel de la
3 fase de Rogers. Segn esta propuesta el cliente sigue las siguientes fases en el
proceso teraputico:

a) exploracin de la situacin;
b) comprensin de la situacin en relacin con los objetivos; y
c) actuacin para conseguir los objetivos.

Y apunt que:
la Terapia centrada en el cliente es el foco de aplicacin en la 1 fase.
Psicoanlisis, en la 2
Modificacin de conducta, en la 3 fase.
Esta propuesta es interesante en la medida en que puede tomarse como un
antecedente de la problemtica introducida por los intentos de integracin de las
psicoterapias. Pero resulta difcil pensar que un mismo terapeuta pueda pasar de un
enfoque centrado en la persona a uno psicoanaltico, y de ah a la terapia de conducta.

El modelo de Egan.
Egan propuso un modelo til paraproblemas de ajuste, falta de habilidades, o con casos
en los que el objetivo teraputico no puede operativizarse claramente. En l, recoge
datos de la investigacin , la t de la influencia social y las habilidades de solucin de
problemas.

Fase I: identificacin y clarificacin de las situaciones problemticas y de las


oportunidades no" utilizadas
Primer paso I-A: ayudar a los clientes a contar su historia
Segundo paso I-B: centramiento: la bsqueda de nivelacin
Tercer paso I-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas

Fase II: establecimiento de metas, y desarrollo y eleccin de escenarios preferidos


Paso II-A: construccin de un nuevo escenario
Paso II-B: evaluacin de las metas de un nuevo escenario
Paso II-C: eleccin y compromiso

Fase III: accin, avance hacia el escenario preferido


Paso III-A: descubrir estrategias de accin
Paso III-B: eleccin de estrategias y desarrollo de un plan de accin
Paso III-C: implantacin de planes y logro de metas

El terapeuta totalmente directivo iniciara la terapia en la fase 3. El terapeuta


directivo puede olvidar que la accin slo es posible cuando el paciente ha visto su
necesidad y comprendido sus implicaciones. Y el totalmente no directivo la
terminara al final de la fase 1 o a comienzos de la fase 2. El estilo no directivo es ms
apropiado durante las fases exploratorias del problema.

Egan cree que ninguno de los dos aprovecha al mximo las posibilidades de la
psicoterapia. El terapeuta no directivo olvida los problemas de la accin y las
dificultades del cliente a la hora de conocerse a s mismo. El terapeuta totalmente
directivo, aunque se preocupa de organizar la accin, olvida que, frecuentemente, sta
slo es posible cuando se ha visto su necesidad y se han comprendido todas sus
implicaciones. Por tanto, puede resultar adecuado adoptar una estrategia que
comience por una actuacin poco directiva encaminada a transmitir unas actitudes
profundas de respeto y comprensin y, una vez establecidas las bases de una relacin
teraputica implicada, proceder a una accin cada vez ms directiva.

El modelo de Egan no es un fin en s mismo, si no una orientacin que puede ayudar a


los terapeutas poco experimentados. Por lo que la organizacin de las fases pueden
sufrir modificaciones, por ejemplo, en funcin de los nuevos problemas descubiertos
por el paciente.
La especificacin del contrato teraputico se situara en la fase de atencin.
El modelo de Egan subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a
consulta, es decir, el proceso por el cual se realiza la bsqueda de ayuda y la
derivacin.