You are on page 1of 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama : AISYURA
Tempat/Tanggal Lahir : Idi, 20 Nopember 1978
Jabatan : Tenaga Cleaning Servis
UPT. Puskesmas Idi Rayeuk
Alamat : Dusun Kuta Baro Gampong Jawa
Kecamatan Idi Rayeuk Kabupaten
Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya


terhitung mulai tanggal, 31 Desember 2014 mengundurkan diri
dari Jabatan Clening Servis pada UPT. Puskesmas Idi Rayeuk.

Demikian saya buat dan tanda tangani surat pernyataan ini


dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan sebagai
bahan seperlunya.

Dibuat di : Idi
Pada Tanggal : 31 Desember
2014
Saya yang membuat dan menanda
tangani
Surat pernyataan ini,

( AISYURA )
Hal : Permohonan untuk menjadi Idi, 31 Desember
2014
Tenaga Cleaning Servis.------- Kepada Yth :
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur
Di -
Idi

Assalamu alaikum Wr Wb,


Dengan hormat, bersama ini saya mengajukan permohonan
kepada Bapak dapatlah kiranya diterima untuk menjadi
Tenaga Kontrak Cleaning Servis di UPT. Puskesmas Idi
Rayeuk, dengan data-data sbb :
Nama : RATNA SARI
Tempat/Tanggal Lahir : Idi, 10 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum kawin
Pendidikan/Tahun : SMA/2014
Alamat : Dusun Kuta Baro Gampong
Jawa
Kec. Idi Rayeuk Kab. Aceh
Timur
Saya bersedia mentaati segala aturan/peraturan dan tugas
yang menjadi tanggung jawab sebagai Cleaning servis.
Demikian saya sampaikan permohonan ini semoga menjadi
bahan pertimbangan Bapak, terima kasih.
Wassalamu alaikum Wr Wb.

Hormat Saya,

( RATNA SARI
)
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI RAYEUK
Jln. Sultan Iskandar Muda No. 2 Gampong Jawa-IDI 24454

Nomor : 800/10025/2014 Idi, 31 Desember 2014


Lampiran : 1 (satu) exp Kepada Yth :
Perihal : Pengiriman berkas pergantian Tenaga Kepala Dinas Kesehatan
Kontrak Dan Honor Daerah TA. 2015.-- Kabupaten Aceh Timur
Di -
Idi

Dengan hormat,
Memenuhi maksud surat Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur Nomor :
800/2456/2014 tanggal 23 Desember 2014 perihal perpanjangan tenaga kontrak
dan honor daerah tahun 2015, karena tenaga kontrak Cleaning servis yang lama
kurang baik kinerjanya maka bersama ini kami kirimkan berkas penggantinya :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Jabatan Ket


1 RATNA SARI Idi, 10 September 1996 Clening Servis
Kelengkapan Administrasi sbb :
1. Permohonan bermeterai 6000
2. Foto copy ijasah legalisir
3. Surat Keterangan Keuchik
4. Pengantar Puskesmas
5. Rekomendasi Puskesmas
6. Surat pernyataan pengunduran diri clening servis yang lama
7. Pas Foto 4x6 = 2 lbr
Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi dan seperlunya.

KEPALA UPT. PUSKESMAS IDI RAYEUK,


( dr. YUSMARDIATI )
Penata Tk I/Nip. 197505252005042002

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
IDI RAYEUK
Jln. Sultan Iskandar Muda No. 2 Gampong Jawa-IDI 24454

REKOMENDASI
Nomor : 800/10024/2014

Kepala UPT. Pusat Kesehatan Masyarakat Idi Rayeuk Kecamatan Idi


Rayeuk Kabupaten Aceh Timur, dengan ini merekomendasikan :

Nama : RATNA SARI


Tempat/Tanggal Lahir : Idi, 10 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pendidikan/Tahun : SMA/2014
Alamat : Dusun Kuta Baro Gampong Jawa
Kec. Idi Rayeuk Kab. Aceh Timur

Sebagai Tenaga Cleaning Servis yang baru pada UPT. Puskesmas Idi
Rayeuk tahun 2015, untuk menggantikan Tenaga Clening Servis yang
lama telah mengundurkan diri.

Demikian kami keluarkan Rekomendasi ini untuk dapat dimaklumi dan


sebagai bahan seperlunya.

KEPALA UPT. PUSKESMAS IDI RAYEUK,

( dr. YUSMARDIATI )
Penata Tk I/Nip. 197505252005042002