65

BAB VI

Lampiran

A. LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian

TIME TABLE PENELITIAN

2016
NO Kegiatan 2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I Persiapan
1 Pembuatan Proposal
2 Seminar Proposal
3 Pengurusan Izin
4 Pengurusan Rekomendasi Etik
5 Persiapan Alat
6 Perbaikan
II Pelaksanaan
1 Pengambilan Data
2 Pemasukan Data
3 Analisis Data
4 Penulisan Laporan
III Pelaporan
1 Progres Report
2 Seminar Hasil
3 Perbaikan Laporan
4 Ujian Skripsi
 60

B. Lampiran 2. Informed Consent

a. Naskah Penjelasan Untuk Responden

Naskah Penjelasan untuk Subyek

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh / Selamat pagi / siang /

sore, Saya Elpis Husain ingin melakukan penelitian tentang penyakit
kudis. Kudis merupakan suatu kondisi kulit yang diakibatkan oleh tungau /
kutu yang memberikan gejala seperti gatal yang hebat pada waktu malam
hari di celah-celah jari, bagian punggung dan alat kelamin. Kudis ini
sendiri menjadi masalah umum di dunia yang mengenai hampir semua
golongan usia, ras, dan kelompok sosial ekonomi.
Itulah sebabnya saya ingin melakukan penelitian ini, yang bertujuan
untuk mengetahui profil penderita kudis. Hasil penelitian ini diharapkan
dapat mengurangi kejadian penyakit kudis, karena dengan mengetahui
profil penderita kudis, kejadian tersebut dapat dilakukan dengan
pencegahan.

Semua penderita yang direncanakan akan menjalani pemeriksaan,

termasuk ibu, bapak, saudara, saudari, saya harapkan ikut pada penelitian
saya ini. Memang tak ada keuntungan langsung bagi ibu, bapak, saudara,
saudari tetapi dapat menghindarkan banyak orang lain dari kejadian
penyakit kudis.

Jika ibu, bapak, saudara, saudari setuju untuk berpartisipasi, saya akan
menanyakan beberapa hal, antara lain data pribadi ibu, bapak, saudara,
saudari dan beberapa pertanyaan mengenai kudis. Kami juga akan
melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan dengan
menggunakan timbangan BB dan meteran tinggi badan agar supaya saya
bisa memastikan status gizi bapak/ibu dan pemeriksaan ini juga tidak
berbahaya bagi bapak/ibu. Semua yang akan saya lakukan, Insya Allah,
 61

tidak akan mengganggu kesehatan maupun perasaan Ibu, bapak,

saudara, saudari.

Pada saat pemerikaan, saya akan mendampingi ibu, bapak, saudara,

saudari dan memperhatikan serta mencatat apa saja yang dilakukan oleh
dokter Ahli Kulit dan Kelamin pada saat pemeriksaan, termasuk semua
alat yang digunakan.

Penelitian ini tidak menimbulkan efek apapun pada ibu, bapak,

saudara, saudari karena saya hanya akan melakukan tanya jawab dengan
ibu, bapak, saudara, saudari.

Keuntungan mengikuti penelitian ini, adalah bahwa anda dapat

memberikan kontribusi bagi peningkatan mutu Rumah Sakit kedepannya
dan bagi pasien-pasien yang telah di diagnosis menderita kudis sehingga
dapat dilakukan pencegahan. Sehingga tidak ada lagi kesakitan yang
bertambah, biaya bertambah, dan lamanya hari perawatan yang
bertambah. Ibu, bapak, saudara, saudari tidak dikenakan biaya apapun
dalam mengikuti penelitian ini. Semua biaya yang ada hubungannya
dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti.

Disamping itu memberikan manfaat yang besar bagi ilmu pengetahuan,

karena bertambah informasi mengenai profil penderita kudis. Karena itu
kami akan sangat menghargai keikutsertaan dan kepedulian ibu, bapak,
saudara, saudari terhadap pengembangan ilmu kedokteran.

Sekali lagi perlu ibu, bapak, saudara, saudari ketahui, bahwa keikut
sertaan anda dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga anda mempunyai hak untuk menolak ikut dalam penelitian ini.
Demikian juga bila terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan anda untuk
terus ikut dalam penelitian ini, atau merasa tidak bersedia lagi ikut, maka
berhak untuk mengundurkan diri. Penolakan atau pengunduran diri Ibu,
bapak, saudara, saudari tersebut tidak mempengaruhi pelayanan
kesehatan yang seharusnya anda dapatkan.
 62

Bila ibu, bapak, saudara, saudari merasa masih ada hal yang belum
jelas atau belum dimengerti dengan baik, maka anda dapat menanyakan
atau minta penjelasan pada saya : Elpis (telpon 085340104545)

Identitas peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : Elpis Husain
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Bantilan No 1 KESEHATAN
Telepon : HP. 085340104545 FAK. KEDOKTERAN UNHAS
TGL. 5 September 2016

b. Formulir Persetujuan Dari Responden

 63

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No kode :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini.
Saya dengan ini menyetujui semua data Saya yang dihasilkan pada
penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan saudara Elpis
kepada saya hanya menanyakan beberapa pertanyaan mengenai
penyakit saja yang tidak menyebabkan masalah.

Saya tahu bahwa keikut sertaan Saya ini bersifat sukarela tanpa
paksaan, sehingga Saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari
penelitian ini tanpa kehilangan hak Saya untuk mendapat pelayanan
kesehatan. Saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti
bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin Saya
ketahui tentang penelitian ini.

Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan

dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.

Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

 64

Pasien .......................... ..................

Saksi 1
.......................... ..................
Saksi 2
.......................... ..................

DISETUJUI OLEH
Tempat memperoleh tambahan
informasi : KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Nama : Elpis Husain
Alamat : Jln. Bantilan No. 1 FAK. KEDOKTERAN UNHAS

Telepon : HP. 085340104545 TGL. 5 September 2016

Formulir Persetujuan Orang Tua / Wali

 65

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No kode :

Setelah mendengar dan membaca penjelasan tentang penelitian

tersebut, saya mengerti apa yang telah akan dilakukan, tujuan, serta
manfaat dalam penelitian tersebut. Saya mengerti bahwa apa yang
dilakukan pada anak saya tidak berbahaya dan keterangan tentang
keluarga saya dirahasiakan. Saya juga mengerti akan hak dan kewajiban
saya. Saya selaku orang tua/wali mengizinkan anak saya untuk ikut dalam
penelitian ini yang bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setelah
mendengar dan membaca penjelasan tentang penelitian ini, saya juga
setuju semua data saya dilampirkan dengan tanpa nama, baik secara
tertulis maupun secara lisan.

Persetujuan ini saya berikan tanpa paksaan dan saya tahu bahwa saya
punya hak untuk menolak mengizinkan anak saya ikut dalam penelitian
ini, tanpa rasa takut ataupun tekanan dari pihak tertentu. Saya juga
mengetahui bahwa saya memiliki hak untuk bertanya dan mendapatkan
informasi bila ada yang ingin saya tanyakan kembali mengenai penelitian
ini.
 66

Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn

Orang tua/Wali .......................... ..................
Saksi 1
.......................... ..................
Saksi 2
.......................... ..................

DISETUJUI OLEH
Tempat memperoleh tambahan
informasi : KOMISI ETIK PENELITIAN
KESEHATAN
Nama : Elpis Husain
Alamat : Jln. Bantilan No. 1 FAK. KEDOKTERAN UNHAS

Telepon : HP. 085340104545 TGL. 5 September 2016

 67

C. LAMPIRAN 3. Daftar Tim dan Biodata Peneliti

DAFTAR TIM PENELITI

No Nama Kedudukan Keahlian

Dalam Penelitian
1. Elpis Husain Peneliti Utama Status mahasiswa
PSPD Unisa Palu
2. dr. Seniwaty Ismail Rekan Peneliti Dokter Spesialis Kulit
Sp.KK
dan Kelamin dan
Dosen FK Unisa
3. dr. Abdul Hamid Rekan Peneliti Dokter Umum Fakultas
Noorsaman Kedokteran Universitas
Al-khairaat
4 Meilani M. Cumentas, Pembantu Perawat di bagian Kulit
Amd, Kep peneliti dan Kelamin RSUD
Undata Palu
5 Cuma Fitriani Amd, Pembantu Perawat di bagian
Kep peneliti Poliklinik Kulit dan
Kelamin RSU
Anutapura

BIODATA PENELITI

1. DATA PRIBADI
Nama : Elpis Husain
Tempat tanggal lahir : Gorontalo, 6 September 1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln. Bantilan No. 1
2. RIWAYAT KELUARGA
Nama ayah : Hi. Farid Husain
Nama ibu : Hj. Wasni Gagowa
Saudara : 1. Nelwan Husain
2. Nelwin Husain
3. Sri Elen Husain
4. Eris Husain
 68

3. PENDIDIKAN
1. SD Negeri 1 Kaidundu Gorontalo tahun 2000-2006
2. SMP Negeri 1 Bulawa tahun 2007-2009
3. SMA Negeri 2 Gorotalo tahun 2009-2012
4. Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Al-

Khairaat Palu 2012-sekarang.

4. ORGANISASI
1. Badan Eksekutif Mahasiswa FK Unisa periode 2013-2014

D. LAMPIRAN 4. Formulir formulir

a. Formulir kuesioner
KUESIONER PENELITIAN
Profil penderita skabies yang berobat dipoliklinik
Bagian kulit dan kelamin RSU Anutapura dan
RSUD Undata Palu

Tanggal :
Pewawancar
:
a
No. Responden :

Wawancara
Profil Responden

1. Usia (dalam tahun sesuai KTP)

1) Masa remaja awal 11 16 tahun
2) Masa remaja akhir 17 25 tahun
3) Masa dewasa awal 26 35 tahun
 69

4) Masa dewasa akhir 36 45 tahun

5) Masa lansia awal 46 55 tahun
6) Masa lansia akhir > 56 tahun

2. Jenis kelamin
1) Laki laki
2) Perempuan

3. Tingkat Pendidikan
1. Tidak Sekolah
2. SD (Sekolah Dasar)
3. SMP (Sekolah Menengah Pertama)
4. SMA (Sekolah Menengah Atas)
5. Perguruan Tinggi
 70

b. Laporan Kasus (Case Report)

CASE REPORT
Laporan Kasus Penelitian
Profil penderita skabies yang berobat dipoliklinik
bagian kulit dan kelamin RSU Anutapura
dan RSUD Undata Palu

1. REGISTRASI
Tempat Yankes : RSU. Anutapura Palu / RSUD Undata Palu

Tgl. Masuk RS. :

Tgl Pemeriksaan :

Pemeriksa

2. DATA RESPONDEN

No. Kode Responden :

A. Anamnesis

1. Apakah anda merasakan gatal-gatal?

1. ya 2. Tidak

2. Jika ya, apakah gatalnya dirasakan pada malam hari?

1. ya 2. tidak

3. apakah ada keluarga anda yang menderita penyakit yang sama?

1. ya 2. tidak

4. Apakah anda menderita penyakit kulit yang lain (infeksi sekunder) ?

1. ya 2. tidak
 71

B. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan berat badan (BB) : ...kg

b. Pemeriksaan tinggi badan (TB) :cm
IMT = BB
TB
Status Gizi:
1. Statuz gizi kurang : IMT < 17,0 18.50 kg/m 2
2. Statuz gizi normal : IMT 18,50 25,00 kg/m 2
3. Statuz gizi lebih : IMT 25,00 > 27,00 kg/m 2

E. LAMPIRAN 5. Daftar Alat Yang Digunakan

DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN

NO NAMA ALAT SATUAN JUMLAH

1. Medical Record - 1

2. Timbangan BB Kg 1

3. Microtoice Cm 1

4. Kuesioner Eksamplar 62

5. Case Report Eksamplar 62

 72

G. Lampiran 6. Data Subyek Penelitian

No Kode Tingkat Status Riwayat Komplikasi
Responden Pendidikan Gizi Keluarga Skabies
2 1 1 01 SMA Normal Ada Tidak Ada
2 1 1 02 SD Kurang Tidak Ada Tidak Ada
2 2 4 03 Tidak Sekolah Normal Ada Tidak Ada
2 1 4 04 Tidak Sekolah Normal Tidak Ada Tidak Ada
1 2 1 05 SMP Normal Ada Tidak Ada
1 2 2 06 Perguruan Tinggi Kurang Tidak Ada Tidak Ada
1 2 1 07 SMP Kurang Tidak Ada Tidak Ada
1 1 1 08 SMP Kurang Tidak Ada Tidak Ada
1 2 2 09 Tidak Sekolah Lebih Ada Tidak Ada
2 1 1 10 SD Normal Ada Tidak Ada
2 2 1 11 SMA Normal Tidak Ada Ada
2 2 3 12 Tidak Sekolah Lebih Ada Tidak Ada
1 2 6 13 Tidak Sekolah Kurang Tidak Ada Tidak Ada
 73

1 2 6 14 Tidak Sekolah Kurang Ada Tidak Ada

1 1 1 15 SMP Normal Ada Tidak Ada
2 1 2 16 SMA Normal Ada Tidak Ada
1 1 2 17 Perguruan Tinggi Normal Tidak Ada Tidak Ada
1 2 2 18 Perguruan Tinggi Normal Tidak Ada Tidak Ada
2 2 6 19 Tidak Sekolah Kurang Ada Ada
2 2 2 20 SMA Kurang Ada Tidak Ada
2 2 2 21 SMA Lebih Tidak Ada Tidak Ada
2 2 2 22 SMP Kurang Tidak Ada Tidak Ada
2 2 1 23 SMP Kurang Ada Tidak Ada
1 1 1 24 SMP Kurang Ada Tidak Ada
1 2 4 25 Tidak Sekolah Lebih Tidak Ada Tidak Ada
1 2 1 26 SMP Kurang Ada Tidak Ada
1 2 1 27 SMP Kurang Ada Tidak Ada
2 1 3 28 Perguruan Tinggi Lebih Ada Tidak Ada

Lanjutan Lampiran 6
No Kode Tingkat Status Gizi Riwayat Komplikasi
Responden Pendidikan Keluarga Skabies
2 1 5 29 Perguruan Tinggi Kurang Tidak Ada Tidak Ada
2 1 1 30 SMP Normal Tidak Ada TidaK Ada
2 2 6 31 Tidak Sekolah Kurang Ada Ada
1 1 3 32 Perguruan Tinggi Lebih Ada Tidak Ada
1 2 6 33 Tidak Sekolah Normal Tidak Ada Tidak Ada
1 1 1 34 SMP Kurang Ada Tidak Ada
1 1 1 35 SMA Lebih Tidak Ada Ada
1 1 4 36 Perguruan Tinggi Lebih Tidak Ada Tidak Ada
1 1 5 37 Tidak Sekolah Normal Tidak Ada Tidak Ada
1 1 5 38 Tidak Sekolah Kurang Ada Tidak Ada
1 1 5 39 Tidak Sekolah Kurang Ada Ada
2 2 3 40 Perguruan Tinggi Normal Tidak Ada Tidak Ada
2 1 6 41 Tidak Sekolah Normal Ada Tidak Ada
2 1 1 42 SMP Normal Ada Tidak Ada
1 1 3 43 Perguruan Tinggi Lebih Tidak Ada Ada
1 1 1 44 SMA Kurang Ada Ada
1 1 1 45 SMP Normal Ada Tidak Ada
 74

1 1 1 46 SMP Kurang Ada Tidak Ada

2 1 1 47 SMP Normal Tidak Ada Tidak Ada
2 2 2 48 Tidak Sekolah Kurang Ada Tidak Ada
2 2 2 49 Perguruan Tinggi Kurang Tidak Ada Tidak Ada
1 1 1 50 SMP Lebih Ada Tidak Ada
1 1 1 51 SD Kurang Ada Tidak Ada
1 1 5 52 SMA Normal Ada Tidak Ada
1 1 6 53 Tidak Sekolah Kurang Ada Tidak Ada
1 1 5 54 Perguruan Tinggi Lebih Ada Ada
1 1 1 55 SMA Lebih Ada Tidak Ada

Lanjutan Lampiran 6

No Kode Tingkat Status Gizi Riwayat Komplikasi

Responden Pendidikan Keluarga Skabies
2 1 1 56 SMP Normal Tidak Ada Ada
2 1 5 57 Perguruan Tinggi Normal Ada Ada
2 1 1 58 SMA Lebih Ada Tidak Ada
2 2 1 59 SMP Lebih Ada Tidak Ada
2 2 1 60 SMP Normal Ada Tidak Ada
1 1 1 61 SD Normal Ada Tidak Ada
1 1 5 62 Tidak Sekolah Lebih Tidak Ada Tidak Ada
 75

H. LAMPIRAN 7. Rincian Anggaran dan Sumber Dana

RINCIAN ANGGARAN DAN SUMBER DANA

NO. ANGGARAN JUMLAH SUMBER

DANA
1. Biaya Administrasi Rp. 75. 000,-
Rekomendasi Etik
2. Biaya Pengambilan Data Rp. 150.000,-
Sekunder
3. Biaya Transportasi Rp. 300.000,-
Meliputi biaya perjalanan
yang berkaitan dengan
penelitian.
4. Biaya untuk ATK
- Kertas 3 rim Rp. 140.000,- Mandiri
- Tinta print Rp. 110.000,-
5. Biaya penggandaan Rp. 700.000,-
kuesioner, case rapport,
checklist dan proposal
6. Honorarium Rp. 1.000.000,-
Untuk pembantu peneliti.

7. lain-lain Rp. 500.000,-

TOTAL BIAYA Rp. 3.025.000,-
76