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DIRECCIN GENERAL DE
CALIDAD DE SERVICIOS
GUILLERMO BECERRA
Gerente General
4.1.1.3.1 Reporte:
Que se reporta
A quien se le reporta
Como se reporta
Cuando se reporta
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la La seguridad del paciente se define como el
atencin en salud en nuestras instituciones, los conjunto de elementos estructurales, procesos,
incidentes y eventos adversos son la luz roja que instrumentos y metodologas basadas en
alerta acerca de la existencia de una atencin evidencia cientficamente comprobadas que
insegura. propendan por minimizar el riesgo de sufrir
eventos adversos en el proceso de atencin de
Los eventos adversos se presentan en cualquier salud o de mitigar sus consecuencias.
actividad y son un indicador fundamental de la
calidad de esa actividad; y sirven de insumo para En sentido estricto, se puede hablar de seguridad
poder investigar cuales son las causas que los del paciente, como la ausencia de accidentes,
generan, cuales las disposiciones de las lesiones o complicaciones evitables, producidos
instituciones para que estos aparezcan, y una vez como consecuencia de la atencin en salud
identificadas las causas y los condicionantes, nos recibida (3).
permite identificar las barreras que prodran
desarrollarse para evitar la reincidencia de este La seguridad del paciente exige una atencin y
evento adverso. Lo importante es no dejar que actuaciones permanentes a varios niveles:
suceda el evento adverso, sin investigar las
causas que lo provocaron y sin proponer acciones A nivel institucional, implica que los escenarios
para evitar que siga presentandose. en que se desarrolla la atencin a la salud
(hospitales, centros de salud, residencias para
personas mayores y discapacitadas,) deben
estar diseados y organizados para reducir los
potenciales riesgos durante la atencin de los
pacientes.
En el plano profesional, supone un diseo
Desarrollar y fortalecer los conocimientos y cuidadoso de procesos y procedimientos
competencias para abordar general y claramente basados en evidencia cientfica, acompaados
el tema de La Poltica de Seguridad del Paciente. de una mejora continua de los mismos, con el
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MODELO EXPLICATIVO
Terminologa
El siguiente grfico muestra el modelo conceptual
en el cual se basa la terminologa (ver definiciones
en el glosario de trminos) definida en la Poltica
de Seguridad del Paciente segn el Ministerio de Existen a nivel mundial una serie de recomendaciones
desarrolladas por varias comunidades mdico cientfi-
la Proteccin Social (14, 15):
cas, acerca de las prcticas asistenciales que deberan
desarrollarse para generar una atencin segura para el
GRFICO 4
paciente.
En el campo de la seguridad del paciente, aquellas Los paquetes instruccionales son documentos que me
prcticas sobre las que hay evidencia consistente, permiten capacitar e instruir a las intituciones sobre el
prometedora o intuitiva en la que se ha modo en que deben implementar estas buenas
demostrado que reducen el riesgo de sucesos prcticas, y por ser una herramienta formativa, tambien
adversos relacionados con la atencin en salud cuentan con una metodologa propia (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico) para formar a los
son las llamadas prcticas clnicas seguras.
profesionales de la salud; estos paquetes instruc-
cionales (como el presente), estan compuestos por
varias herramientas e instrumentos pedagogicos,
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sus consecuencias.
de la importancia que tiene la aplicacin de estas
prcticas desarrolladas en los paquetes, pero Falla de la Atencin en Salud: Una deficiencia para
tambin de las limitaciones geogrficas impuestas realizar una accin prevista segn lo programado o la
por el terriotiro nacional, el Ministerio de la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
Proteccin Social le ha apostado a la utilizacin de manifestar mediante la ejecucin de procesos
ambientes virtuales de aprendizaje para lograr la incorrectos (falla de accin) o mediante la no
instruccin de todos los paquetes, dentro de este ejecucin de los procesos correctos (falla de
esfuerzo se han desarrollado tres estrategias omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin.
puntuales para divulgar y formar en las prcticas Las fallas son por definicin no intencionales.
desarrolladas en los paquetes. Falla activa: Errores resultantes de las decisiones
a) e-learning: a travs de una pgina de contenidos, y/o acciones de las personas que participan en el
cualquier persona puede acceder a todos los paquetes proceso.
instruccionales, videos y multimedia que hacen parte de
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Murcia, 2008
de Argentina. (Acceso 22 de agosto de
2006). Prcticas Seguras Simples Recomendadas por
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/. agentes gubernamentales para la prevencin de
13.Jornadas sobre la Seguridad del Paciente, Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en
febrero 2005. Fundacin Avedis Donabedian. hospitales INFORMES, ESTUDIOS E
(Acceso 22 de agosto de 2006). INVESTIGACIN 2008.
http://www.fadq.org/upload/files/leape2.pdf.
14.Lineamientos para la implementacin de la
The Conceptual Framework for the International
Poltica de Seguridad del Paciente.
Classification for Patient Safety Version 1.1 FINAL
Ministerio de la Proteccin Social de
TECHNICAL REPORT, January 2009
Colombia. 2007
Reportable Events, Guidelines September 2001, the
15.Buenas Prcticas para la Seguridad del
Ministry of Health, New Zealand
Paciente en la Atencin en Salud. Gua
Tcnica. Ministerio de la Proteccin Social,
Octubre 2009 Lineamientos para la implementacin de la Poltica
de Seguridad del Paciente, Ministerio de la
Proteccin Social, Colombia, 2008
CIBERGRAFA: www.fao.org/docrep/008/y5224s/y5224s04.htm
http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/institucio http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
n/tkContent?pgseed=1258025367119&idContent=74 ec03_doc.html
7266&locale=es_ES&textOnly=false
www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
ec03_doc.htm www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html
www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa
ciente
www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html
www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa /opsc_sp1.pdf
ciente
www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
/opsc_sp1.pdf
www.misionesonline.net/paginas/detalle2.php
www.errorenmedicina.anm.edu.ar
www.seguridaddelpaciente.es
www.fao.org/docrep/008/y5224s/y5224s04.html
www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php
www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html
www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa
ciente
www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
/opsc_sp1.pdf
www.errorenmedicina.anm.edu.ar
www.seguridaddelpaciente.es
www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/n3/edit.ht
ml
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la atencin segura.
Identificar el modelo conceptual de la seguridad
del paciente
en la atencin en salud
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Aunque proponemos la plenaria para abordar el paquete, Rene a los estudiantes en sesin plenaria y
esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra tcnica (ver propone la explicacin de las conclusiones
paquete Modelo Pedaggico) grupales.
Propone la creacin de mesas de trabajo que
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Aula Taller.
Entorno laboral.
Formacin en Lnea(www.ocsav.info):
e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
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De su empeo y atencin, dependen los Los siguientes son los criterios que le permitirn a
resultados de la presente instruccin. usted, al docente y al grupo capacitado en general
verificar si ha alcanzado las competencias,
habilidades y destrezas en el paquete La
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Conceptualizacin
sobre la Seguridad del
paciente y la atencin segura.
El Modelo conceptual de la poltica de seguridad
del paciente.
Terminologa relacionada con la seguridad del
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y LA
ATENCIN EN SALUD
4.1.1.3.1 Reporte:
4.1.1.3.1 Reporte:
INTRODUCCIN
La seguridad del paciente se considera
una prioridad en la asistencia sanitaria,
actividad cada vez ms compleja, que
entraa riesgos potenciales y en la que
no existe un sistema capaz de garantizar
la ausencia de eventos adversos, ya que
se trata de una actividad en la que se
combinan factores inherentes al sistema
con actuaciones humanas.
INTRODUCCIN
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
MODELO CONCEPTUAL
MODELO EXPLICATIVO
MODELO EXPLICATIVO
MODELO EXPLICATIVO
MODELO EXPLICATIVO
TERMINOLOGA
MODELO CONCEPTUAL
El siguiente grfico muestra el modelo conceptual en el cual se basa la terminologa
definida en la norma tcnica del Ministerio de la Proteccin Social:
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EVENTO ADVERSO
Hay lesin,
Es atribuible a la atencin en salud y
Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.