VERSIN 1.

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
 1

DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO

Viceministro Tcnico

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar

RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ

Viceministro de Relaciones Laborales

CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS

Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)
 2

DIRECCIN GENERAL DE
CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Director General de Calidad de Servicios (E)

MARITZA ROA GOMEZ

Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios

FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D.

SANDRA E. GALLEGOS M.D.
Consultores
 3

GUILLERMO BECERRA
Gerente General

HERNAN DARIO MAILLANE

CARLOS ANDRS BECERRA G.
Directores del Proyecto

JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO

MARA MARCELA MRQUEZ A.
JOS EDUARDO FLOREZ
SAMUEL FRANCISCO ROJAS
Equipo Tcnico
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 5

La instruccin del presente paquete est

dirigida a todo el personal de la institucin
de nivel directivo, ejecutivo, administrativo
y asistencial que intervienen de forma
directa en la gestin de la atencin del
paciente dentro de la institucin. Para su
desarrollo, se recomienda que el instructor
o capacitador de la temtica de La
Seguridad del Paciente y la Atencin
Segura desarrollada en el paquete, sea
profesional del sector salud que tenga
experiencia en la gestin de servicios de
salud y que est familiarizado con la
temtica

La metodologa a implementar para el de-

sarrollo de la instruccin, integra las princi-
pales herramientas pedaggicas utilizadas
para el fortalecimiento de competencias
tcnicas y operativas, se desglosan en la
Gua de la Sesin Educativa del presente
paquete; tambin se presentan los am-
bientes y los recursos necesarios para su
eficaz abordaje, es fundamental que se si-
gan las instrucciones que se registran para
alcanzar los objetivos de formacin del
tema.

La seguridad del paciente es un tema en

desarrollo en Colombia; este paquete reco-
ge la revisin bibliogrfica y las experien-
cias de instituciones nacionales, y es el
punto de partida que deber ser mejorado
progresivamente de acuerdo a las expe-
riencias de nuestras instituciones y de los
avances cientficos en el tema.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Se deben identificar las situaciones y acciones
que puedan llegar a afectar la seguridad del
paciente durante la prestacin del servicio y
gestionarlas para obtener procesos de atencin
seguros. El programa de seguridad del paciente
debe contemplar al menos los siguientes
elementos:
4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del
Paciente
Debe:
Establecer, implementar y armonizar la poltica
de Seguridad del Paciente con el
direccionamiento estratgico de la institucin.
Establecer la prioridad que para la institucin
representa la seguridad del paciente
Socializar y evaluar su conocimiento por parte
de los funcionarios de la institucin
Promover un entorno no punitivo
4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad
La cultura de seguridad es el producto de
valores, actitudes, percepciones, competencias
y patrones de comportamiento individuales y
grupales que determinan el compromiso, el
estilo y el desempeo de una institucin. Se
debe caracterizar por:
6
Una comunicacin interpersonal adecuada
basada en la confianza mutua
Percepcin compartida de la importancia de la
seguridad
Confianza de la eficacia de las medidas
preventivas.
Enfoque pedaggico del error como base, que
lleve al aprendizaje organizacional y se origine
de la conciencia del error cometido.
La existencia de un plan de capacitacin y
recursos.
En el resultado final de este proceso, los
colaboradores de la institucin no deben sentir
miedo de hablar libremente de sus fallas y por
ende el auto-reporte de los incidentes y eventos
adversos que suceden se debe hacer evidente.
Una estrategia fundamental para avanzar en
esta direccin consiste en favorecer al interior el
desarrollo de un clima organizacional educativo,
ms que en encontrar culpables para imponer
un castigo.
Es importante conocer, caracterizar y cuantificar
los factores que determinan la cultura de
seguridad en una institucin; una forma de
obtener la informacin necesaria para
direccionar las acciones tendientes a promover
este clima cultural y evaluar el impacto de este
proceso es la aplicacin de la Encuesta de
Clima de Seguridad
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Repblica de Colombia 7

4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos 4.1.1.3.2 Anlisis y gestin

adversos y aprendizaje colectivo:

Debe contemplar mecanismos para la

identificacin de eventos adversos, insumo
necesario para la gestin de la seguridad del
paciente en la institucin. La institucin debe tener
claridad sobre lo que debe y no debe esperar de
cada una de las metodologas.

4.1.1.3.1 Reporte:

Los resultados de un sistema de reporte de

eventos adversos son muy tiles para la
identificacin de las causas que han favorecido la
ocurrencia de estos y que por lo tanto originan
atenciones inseguras. El reporte no es la
metodologa a travs de la cual se puede inferir
cual es la frecuencia o el perfil de los eventos
adversos en una institucin.

Un sistema institucional de reporte de eventos

adversos implica la definicin de:

Proceso para el reporte de eventos adversos

Que se reporta

A quien se le reporta

Como se reporta

A travs de que medios

Cuando se reporta

Como se asegura la confidencialidad del reporte

Si se trata de solo auto reporte o puede existir el

reporte por otros

El proceso
de anlisis del reporte y
retroalimentacin a quien report
Como se estimula el reporte en la institucin

 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
La seguridad del paciente se considera una
prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada
vez ms compleja, que entraa riesgos
potenciales y en la que no existe un sistema capaz
de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya
que se trata de una actividad en la que se
combinan factores inherentes al sistema con
actuaciones humanas.
Segn indican las estadsticas, cada ao en
Estados Unidos, los eventos adversos pueden
ocasionar la muerte de hasta 98.000 pacientes,
cifra superior a la de las muertes por accidentes de
trfico, cncer de mama o sida. En Canad y
Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes
hospitalizados sufren consecuencias negativas
debidas a errores mdicos, mientras que en
Australia, esta cifra es de aproximadamente
16,6%. A las consecuencias directas en la asis-
tencia se suman las repercusiones econmicas:
hospitalizaciones adicionales, demandas
judiciales, infecciones intrahospitalarias, y el dolor
de la afectacin de los pacientes y sus familias,
junto con la prdida de ingresos, discapacidades y
gastos mdicos representan en algunos pases un
costo anual entre 6.000 millones y 29.000 millones
de dlares estadounidenses(1). Esta informacin
ha conducido a la comunidad cientfica a la
reflexin acerca de la absoluta necesidad de
adoptar medidas eficaces, y contrastadas que
permitan reducir el creciente nmero de efectos
adversos derivados de la atencin sanitaria y su
repercusin en la vida de los pacientes.
Los posicionamientos estratgicos en el mbito de
la seguridad del paciente y la gestin de riesgos se
orientan en la deteccin de las fallas, su registro
sistemtico, el anlisis de la informacin recogida
y la conversin de esta informacin en conoci-
miento til para lograr la mejora continua de los
servicios. De igual manera, se orientan las
acciones a proporcionar a los pacientes los
medios para que puedan notificar las fallas de las
8
que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros
en descubrirlas.
En este mbito, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), tom como iniciativa lanzar la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente,
iniciativa(2)
Dentro de las acciones que propone esta Alianza
se encuentran:
Abordar el problema de las infecciones
asociadas con la atencin de salud en una
campaa denominada Una Atencin limpia es
atencin ms segura.
Formular una taxonoma de la seguridad del
paciente que sirva para notificar sucesos
adversos. Identificar y divulgar las mejores
prcticas.
Elaborar sistemas de notificacin y aprendizaje
para facilitar el anlisis de las causas que
originan errores y prevenirlos.
Lograr la participacin plena de los pacientes
en la labor de la alianza.
Algunos pases han desarrollado ya estrategias
para intervenir sobre este problema, proponiendo
planes y medidas legislativas en la materia. Se
han asumido tambin los retos en investigacin y
desarrollo de sistemas de informacin que
permitan detectar y analizar los errores, facilitando
la adquisicin y difusin del conocimiento
indispensables para controlar los efectos
adversos evitables en la prctica de la atencin
sanitaria.
Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del
Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, cuyo
objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones
que afecten la seguridad del paciente, reducir y de
ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos
Adversos para contar con instituciones seguras y
competitivas internacionalmente; as, desde junio
de 2008, el Ministerio de la Protecin Social
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
expidi los Lineamientos para la implementacin
de la Poltica de Seguridad del Paciente.
Como parte de la misma Politica de Seguridad del
Paciente, el Ministerio de la Proteccin Social por
medio de la Unidad Sectorial de Nomralizacin,
desarrollo un documento que recoge las prcticas
mas relevantes desarrolladas en el ambit de la
lSeguridad del Paciente, estamos hablando de la
Gua Tcnica Buenas Prcticas para la seguridad intrainstitucionales que favorecen la seguridad
del paciente en la atencin en salud, cuya
orientacin es brindar a las instituciones
directrices tcnicas para la operativizacin e
implementacin practica de los mencionados
lineamientos en sus procesos asistenciales.
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la
atencin en salud en nuestras instituciones, los
incidentes y eventos adversos son la luz roja que
alerta acerca de la existencia de una atencin
insegura.
Los eventos adversos se presentan en cualquier
actividad y son un indicador fundamental de la
calidad de esa actividad; y sirven de insumo para
poder investigar cuales son las causas que los
generan, cuales las disposiciones de las
instituciones para que estos aparezcan, y una vez
identificadas las causas y los condicionantes, nos
permite identificar las barreras que prodran
desarrollarse para evitar la reincidencia de este
evento adverso. Lo importante es no dejar que
suceda el evento adverso, sin investigar las
causas que lo provocaron y sin proponer acciones
para evitar que siga presentandose.
Desarrollar y fortalecer los conocimientos y
competencias para abordar general y claramente
el tema de La Poltica de Seguridad del Paciente.
9
Conocer los principales conceptos relacionados
con la Poltica de Seguridad del Paciente.
Comprender los principios y objetivos que
orientan la Poltica de Seguridad del Paciente.
Interpretar el modelo conceptual en el que se
fundamenta la Poltica de Seguridad del
Paciente.
Entender el funcionamiento de los procesos
del paciente
La seguridad del paciente se define como el
conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en
evidencia cientficamente comprobadas que
propendan por minimizar el riesgo de sufrir
eventos adversos en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
En sentido estricto, se puede hablar de seguridad
del paciente, como la ausencia de accidentes,
lesiones o complicaciones evitables, producidos
como consecuencia de la atencin en salud
recibida (3).
La seguridad del paciente exige una atencin y
actuaciones permanentes a varios niveles:
A nivel institucional, implica que los escenarios
en que se desarrolla la atencin a la salud
(hospitales, centros de salud, residencias para
personas mayores y discapacitadas,) deben
estar diseados y organizados para reducir los
potenciales riesgos durante la atencin de los
pacientes.
En el plano profesional, supone un diseo
cuidadoso de procesos y procedimientos
basados en evidencia cientfica, acompaados
de una mejora continua de los mismos, con el
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Repblica de Colombia
nico objetivo de reducir la probabilidad de que
ocurran EA.
Por ltimo, a nivel poltico y social, Esta acorde
con las iniciativas mundiales que se estn dando
en este tema, se encuentra en la agenda de
mltiples organizaciones, instituciones,
asociaciones internacionales (4), dentro de las
cuales se pueden destacar, entre otras: la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
de la OMS (5), la Unin Europea y el Consejo de
Europa, la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (6), la Agency for
Health Care Research and Quality (7), The
Australian Patient Safety Foundation (8), la
Haute Autorit de Sant de Francia (9), la
National Patient Safety del Reino Unido (10), la
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud espaol, el Instituto para el Uso Seguro de
Medicamentos(11), el Centro de Investigaciones
Epidemiolgicas de Argentina (12) y diferentes
asociaciones de pacientes, encaminadas a
promover cambios en el sistema sanitario
dirigidos a reducir la probabilidad de que los
pacientes sufran efectos adversos relacionados
con la atencin a la salud.
Como ha afirmado Leape (13): La seguridad del
paciente no es un destino, es un viaje
Los principios transversales que orientan todas
las acciones a implementar en la Poltica de
Seguridad del Paciente son:
a) Enfoque de atencin centrado en el
usuario:
Significa que lo importante son los resultados
obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje
alrededor del cual giran todas las acciones de
seguridad del paciente.
10
b) Cultura de seguridad:
El ambiente de despliegue de las acciones de
seguridad del paciente debe darse en un
entorno de confidencialidad y de confianza entre
pacientes, profesionales, aseguradores y la
comunidad. Es deber de los diferentes actores
del sistema facilitar las condiciones que
permitan dicho ambiente.
c) Integracin con el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud:
La Poltica de Seguridad del Paciente es parte
integral del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin en Salud y es transversal
a todos sus componentes.
d) Multicausalidad:
El problema de la seguridad del paciente es un
problema sistmico y multicausal en el cual
deben involucrarse las diferentes reas
organizacionales y los diferentes actores.
e) Validez:
Para impactar en la salud del paciente, se
requiere implementar metodologas y
herramientas prcticas, soportadas en la
evidencia cientfica disponible.
f) Alianza con el paciente y su familia:
La poltica de seguridad debe contar con los
pacientes y sus familias e involucrarlos en sus
acciones de mejora.
g) Alianza con el profesional de la salud:
La poltica de seguridad parte del
reconocimiento del carcter tico de la atencin
brindada por el profesional de la salud y de la
complejidad de estos procesos, por lo cual
contar con la activa participacin de ellos y
procurar defenderlo de sealamientos
injustificados
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 11

MODELO EXPLICATIVO

En este modelo, el punto es que entre los peligros

a) Direccionar las polticas institucionales y el
diseo de los procesos de atencin en salud
hacia la promocin de una atencin en salud
segura.
b) Disminuir el riesgo en la atencin en salud
brindada a los pacientes.
c) Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en
los procesos de atencin en salud mediante el
despliegue de metodologas cientficamente
probadas y la adopcin de herramientas
prcticas que mejoren las barreras de
seguridad y establezcan un entorno seguro de
la atencin en salud.
d) Coordinar los diferentes actores del sistema
hacia mejoras en la calidad de la atencin que
se evidencien en la obtencin de resultados
tangibles y medibles.
e) Homologar la terminologa a utilizar en el pas
y el dao se encuentren las deficiencias, las fallas
que puedan presentarse en los diferentes
procesos de la atencin. Para que esos peligros
lleguen a ser dao, se necesita que los diferentes
problemas, las diferentes fallas se alineen de tal
manera que todas concurran en producirlo;
significa que cuando trabajamos el tema de
seguridad del paciente a partir de la bsqueda de
eventos adversos, debemos buscar a partir de
aquellos errores humanos, o de aquellos fallos del
sistema, cules son esas fallas en los procesos
que se estn alineando para permitir que el da
se d, para poder llenar as el sistema de mltiples
barreras de seguridad, lo que llamamos sistemas
redundantes de seguridad que impidan que el
dao se de, que rellenen esos huecos, en cada
una de las rodajas del Queso Suizo (grfico N 1)
GRFICO 1

f) Educar e involucrar a los pacientes y sus familias

en el conocimiento y abordaje de los factores
que pueden potencialmente incidir en mejorar
la seguridad de los procesos de atencin de
que son sujetos.
g) Difundir en la opinin pblica y los medios de
comunicacin los principios de la Poltica de
Seguridad del paciente.
h) Articular y coordinar con los principios, los
objetivos y las estrategias de la Seguridad del
Paciente a los diferentes organismos de
vigilancia y control del sistema
GRFICO 2

El modelo conceptual y las definiciones estn

establecidas en la publicacin Lineamientos para
la implementacin de la Poltica de Seguridad del
Paciente expedida por el Ministerio de la
Proteccin Social
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 12

En toda institucin es necesario e importante explicativo de la ocurrencia de eventos adversos

realizar vigilancia de los Eventos Adversos como
parte de la poltica de Seguridad del Paciente. La
seora que est en uno de los dibujos, ella suelta
una matera cuando se apoya en el descansa-
brazos de una manera inadvertida; era el primer
piso y no ocurri nada, si vuelve a hacer eso desde
el tercer piso, cae la matera, mucho estruendo
pero no pasa nada; en el tercer ejemplo la matera
cae sobre el seor que est cruzando la calle. Ese
es el Evento Adverso! Pero lo que estamos
buscando a partir del anlisis de ese evento
adverso es ese error que la seora cometi en tres
ocasiones y que en una de ellas alcanz a producir
dao. (Grfica N 2)
o incidentes.
No siempre es obvia la ocurrencia del evento
adverso, pero s existen indicios de atencin
insegura que alertan acerca de la existencia de
un evento adverso.
No todos los eventos adversos son prevenibles,
por eso existe dentro de la terminologa utilizada
la definicin del evento adverso no prevenible
Cuando la atencin brindada es segura, pero hay
lesin, y esta es atribuible a la enfermedad se
define como una complicacin.
Cuando la lesin no se produce de manera
involuntaria, se define como una violacin de la
seguridad de la atencin.

La alta gerencia de las instituciones debe

demostrar y ser explcita en el compromiso con la
seguridad del paciente como estrategia,
indispensable para un entorno seguro y promover
una transformacin hacia una cultura de
seguridad, teniendo en cuenta las siguientes
premisas:
Los problemas de seguridad del paciente son
inherentes a la prctica mdica. Pretendemos
minimizarlos y prevenirlos.
El ambiente de despliegue de las acciones de
La implementacin de prcticas seguras de la
atencin en salud, incluye cuatro grupos de
requisitos que apuntan a:
Obtener procesos institucionales seguros.
Obtener procesos asistenciales seguros.
involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad.
Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de
los profesionales

seguridad al paciente deben darse en un entorno

de confidencialidad y de confianza. GRFICO 3
Las acciones punitivas no son aplicables a los

problemas de seguridad, ya que estos se

originan en falencias organizacionales y no en
acciones individuales.
La Poltica de seguridad del paciente no exime

de la responsabilidad profesional en los casos

excepcionales en los cuales existe negligencia,
impericia o hay intencin de hacer dao por parte
del individuo.
El propsito de una poltica de seguridad es

obtener una atencin en salud segura, cuando

esto no se consigue se presenta la atencin
insegura, la cual se hace fcilmente detectable
cuando se tiene institucionalizado un modelo
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Terminologa
El siguiente grfico muestra el modelo conceptual
en el cual se basa la terminologa (ver definiciones
en el glosario de trminos) definida en la Poltica
de Seguridad del Paciente segn el Ministerio de
la Proteccin Social (14, 15):
GRFICO 4
El evento adverso se caracteriza por la presencia
de una triada, es decir, se requieren de tres
elementos para que podamos hablar de un evento
adverso, estos son:
1) Hay lesin,
2) Es atribuible a la atencin en salud, y
3) Se ha producido de manera involuntaria por el
personal asistencial
3. BUENAS PRCTICAS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
En el campo de la seguridad del paciente, aquellas
prcticas sobre las que hay evidencia consistente,
prometedora o intuitiva en la que se ha
demostrado que reducen el riesgo de sucesos
adversos relacionados con la atencin en salud
son las llamadas prcticas clnicas seguras.
13
Existen a nivel mundial una serie de recomendaciones
desarrolladas por varias comunidades mdico cientfi-
cas, acerca de las prcticas asistenciales que deberan
desarrollarse para generar una atencin segura para el
paciente.
En nuestro pas existe una slida decisin por parte del
Gobierno, prestadores y aseguradores de desarrollar
procesos que garanticen a los usuarios una atencin
segura en las instituciones de salud. Por ello, antes que
adoptar algunas buenas prcticas, a travs de la
Unidad Sectorial de Normalizacin, el Ministerio de la
Proteccin Social convoco a toda la comunidad medico
cientifica de Colombia, para desarrollar un documento
que sirva de gua a las intituciones prestadoras de
servicios de salud, acerca de las prcticas asisten-
ciales mas seguras para los pacientes; este documen-
to es una Gua Tcnica en Buenas Prcticas para la
Seguridad del Paciente en la Atencin en Salud.
El propsito de la Gua Tcnica es brindar a las institu-
ciones recomendaciones tcnicas, para la operativi-
zacin e implementacin prctica de los mencionados
lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila
una serie de prcticas disponibles en la literatura
mdica que son reconocidas como prcticas que
incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea
porque cuentan con evidencia suficiente, o porque
aunque no tienen suficiente evidencia, son recomen-
dadas por diferentes grupos de expertos.
La Gua Tcnica, no solo hace unas recomendaciones
puntuales para el desarrollo de buenas prcticas asis-
tenciales, si no que las acompaa de unos anexos que
le lpermitirn a las instituciones su eficaz adopcin, uno
de estos anexos son los Paquetes Instruccionales.
Los paquetes instruccionales son documentos que me
permiten capacitar e instruir a las intituciones sobre el
modo en que deben implementar estas buenas
prcticas, y por ser una herramienta formativa, tambien
cuentan con una metodologa propia (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico) para formar a los
profesionales de la salud; estos paquetes instruc-
cionales (como el presente), estan compuestos por
varias herramientas e instrumentos pedagogicos,
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
eestos son:
Marco Terico:
Hace parte del cuerpo propio del
paquete instrtuccional, y hace referencias a los
conocimientos cientficos, tericos y conceptuales
del tema de cada paquete instruccional, que deben
fortalecerse en los funcionarios de las instituciones
de salud.
Gua de la Sesin Educativa: Hace parte del cuerpo
propio del paquete instrtuccional, y hace referencia a
las tcnicas didcticas y a la secuenvia lgica de
actividades que el instructor del paquete dentro de la
institucin deber hacer para cumplir con los
objetivos y competencias de cada paquete.
Gua del Alumnos: Hace parte del cuerpo propio del
paquete instrtuccional, y hace referencia a las
recomendaciones y material de apoyo que se le
entrega al alumno para que comprenda su papel
dentro de la instruccin de cada paquete.
Anexos: Hace parte del cuerpo propio del paquete
instrtuccional y hacer referencias a los documentos
fundamentales que soportan el tema y la didctica del
paquete instruccional
Presentaciones de Diapositivas: Cada paquete
esta acompaado por una presentacin de
diapositivas que habr de utilizar el instructor de cada
prctica para explicar el marco terico, adems estas
ayudas hacen parte de la gua del alumno.
Videos: A los paquetes instruccionales, los
acompaan ocho videos, de dieferentes temticas
que podrn ser utilizados como material didctico
para la instruccin de cada uno de los paquetes.
Multimedia: La actualizacin de la multimedia de
seguridad del paciente, tiene como finalidad
acompaar la instruccin de los paquetes sobre todo
enel tema de la Poltica de Seguridad del Paciente
que esta implementando Colombia.
Ambientes virtuales de aprendizaje: Conocedores
de la importancia que tiene la aplicacin de estas
prcticas desarrolladas en los paquetes, pero
tambin de las limitaciones geogrficas impuestas
por el terriotiro nacional, el Ministerio de la
Proteccin Social le ha apostado a la utilizacin de
ambientes virtuales de aprendizaje para lograr la
instruccin de todos los paquetes, dentro de este
esfuerzo se han desarrollado tres estrategias
puntuales para divulgar y formar en las prcticas
desarrolladas en los paquetes.
a) e-learning: a travs de una pgina de contenidos,
cualquier persona puede acceder a todos los paquetes
instruccionales, videos y multimedia que hacen parte de
15
ellos, de modo tal que permita la autocapacitacin
b) Aula virtual: dentro de una plataforma de aula virtual
desarrollada en el lenguaje Moodle (programa
reconocido y utilizado por la gran mayoria de las
universidades en la formacin virtual), se abrirn cursos
para cada una de las prcticas en donde ms que formar
en el tema, se logre formar instructores que manejen el
paquete instruccional.
c) Videoconferencia: Como soporte de todos los
procesos formativos compadro la licensia del programa
de videoconferencia Webex, cuyas caracteristicas lo
hacen un software bastante funcional, pues los
requerimientos tcnicos son minimos (tal como la
realidad de muchas regiones); ademas me permite la
interaccin en doble va hasta con 25 usuarios y un
numero ilimitado de invitados.
Atencin en Salud: Servicios recibidos por los
individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
Clasificacin tipos de atencin insegura: Tipos de
atencin en salud insegura que pueden causar
Eventos Adversos o incidentes.
Indicio de Atencin Insegura: Un aconteci-miento o
una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
un evento adverso.
Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cien-tficamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar
sus consecuencias.
Falla de la Atencin en Salud: Una deficiencia para
realizar una accin prevista segn lo programado o la
utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecucin de procesos
incorrectos (falla de accin) o mediante la no
ejecucin de los procesos correctos (falla de
omisin), en las fases de planeacin o de ejecucin.
Las fallas son por definicin no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones
y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento
adverso ocurra.
Evento Adverso: Es el resultado de una atencin en
salud que de manera no intencional produjo dao. Los
eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles.
Evento Adverso Prevenible: Resultado no
deseado, no intencional,que se habra evitado
mediante el cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
Evento Adverso No Prevenible: Resultado no
deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.
Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en
donde est presente una muerte o un dao fsico o
psicolgico severo de carcter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede
en la atencin clnica de un paciente y que no le genera
dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
los procesos de atencin.
Complicacin: Es el dao o resultado clnico no
esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Violacin de la Seguridad de la atencin en salud:
Las violaciones de la seguridad de la atencin en salud
son intencionales e implican la desviacin deliberada
de un procedimiento, de un estndar o de una norma de
funcionamiento.
Barrera de Seguridad: Una accin o circuns-tancia
que reduce la probabilidad de presentacin del
incidente o evento adverso.
Sistema de gestin del Evento Adverso: Se define
como el conjunto de herramientas, proce-dimientos y
acciones utilizadas para identificar y analizar la
progresin de una falla a la produccin de dao al
paciente, con el propsito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.
15
Acciones de reduccin de riesgo: Son todas
aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o
en procesos de atencin en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o
reactivas, proactivas como el anlisis de modo y falla y
el anlisis probabilstico del riesgo mientras que las
acciones reactivas son aquellas derivadas del
aprendizaje obtenido luego de la presentacin del
incidente o evento adverso, como por ejemplo el
anlisis de ruta causal.
1. Nacional Quality Forum
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Por
la seguridad del paciente. [En lnea]
http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ahora0
3_nov04.htm Consulta: 15/02/2005.
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Livingstone, 2006
4. World Alliance for Patient Safety. A year of
living less dangerously.Geneva: World Health
Organization, 2005.
5. World Alliance for Patient Safety. (Acceso 22
de agosto de 2006). Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/en/
6. Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (Patient Safety
Initiatives). (Acceso 22 de agosto de 2006).
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/
7. Agency for Health Care Research and Quality.
(Acceso 22 de agosto de 2006).
http://www.ahcpr.gov.
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(Acceso 22 de agosto de 2006).
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n/tkContent?pgseed=1258025367119&idContent=74
7266&locale=es_ES&textOnly=false
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
ec03_doc.htm
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
ec03_doc.html
www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php
www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html

www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php
www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html
www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa
ciente
www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa
ciente
www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
/opsc_sp1.pdf

www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
/opsc_sp1.pdf

www.misionesonline.net/paginas/detalle2.php

www.errorenmedicina.anm.edu.ar

www.seguridaddelpaciente.es

www.fao.org/docrep/008/y5224s/y5224s04.html

www.cgh.org.co/temas/seguridaddelpaciente.php

www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../patientsafety.html

www.juntadeandalucia.es/.../observatorioseguridadpa
ciente

www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/...
/opsc_sp1.pdf

www.errorenmedicina.anm.edu.ar

www.seguridaddelpaciente.es

www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/n3/edit.ht
ml
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Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 19

La presente gua contiene las

recomendaciones pedaggicas
necesarias para abordar la temtica
acerca de La seguridad del paciente
y la atencion segura; se recomienda
al instructor que profundice sobre las
herramientas y estrategias pedag-
gicas propuestas (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico).

Como instructor tambin debe

comprender a profundidad cmo
funciona la Gua del Alumno, para
poder guiarlo en su proceso de
aprendizaje.

Recuerde que como multiplicador e

instructor tiene la responsabilidad de
la implementacin de los paquetes
dentro de su institucin, y de los
resultados que cada uno de ellos
busca
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 20

Anlisis causal segn el Protocolo de Londres

Generacin de una cultura institucional de

seguridad del paciente y la atencin segura
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias
relacionadas con La seguridad del paciente y la
atencin segura para la implementacin de
buenas prcticas de atencin en salud en las
instituciones.
Para el desarrollo del paquete, se privilegia una
estrategia metodolgica que permita desarrollar
las competencias del saber hacer, es decir,
Aplicar en su desempeo las polticas de
instrucciones de practicas, para ello se plantea
seguridad del paciente. trabajar en momentos de aprendizaje que se
Cumplir
en su trabajo cotidiano con las fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se
disposiciones establecidas a travs del diseo y presenta un mapa conceptual que muestra los
adopcin de protocolos y guas de atencin. ambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:
Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos

interdisciplinarios, manteniendo relaciones

fluidas con los miembros del grupo

Conceptualizar sobre la Seguridad del paciente y

la atencin segura.
Identificar el modelo conceptual de la seguridad

del paciente y la atencin segura.

Unificar los trminos relacionados con la

seguridad del paciente y la atencin segura

Diferenciar los diferentes conceptos relacio-

nados con la seguridad del paciente.

Identificar las buenas prcticas para la seguridad

del paciente

Cultura de seguridad del paciente

Polticas de Seguridad del paciente

Prcticas seguras para la seguridad del paciente

en la atencin en salud
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Procederemos ahora a explicar detalladamente
las actividades que desarrollar el instructor, en
cada uno de los momentos de aprendizaje:
Este momento se desarrollar en el 35% del
tiempo destinado para cada paquete y
corresponde al primer momento de instruccin
terica por parte del instructor, para el caso
particular de la seguridad del paciente y la atencin
segura estamos hablando de 85 minutos. El
Instructor deber facilitar previamente al
estudiante la informacin sobre el tema, entre-
gando material de lectura (Marco Terico) para la
indagacin y profundizacin con su respectiva
bibliografa.
Para el abordaje de la temtica, deber orientar
las siguientes fases:
Motivacin:
En esta fase, el formador o capacitador busca
activar la motivacin, generar la expectativa sobre
la temtica a desarrollar, lograr un ambiente de
confianza y propiciar la participacin grupal.
Instalar la reunin; Informar a los participantes
sobre los propsitos de la sesin y presentar de
manera clara las normas de trabajo, Precisar una
agenda de trabajo, donde se visualice la aplicacin
de cada uno de los momentos del proceso de
enseanza aprendizaje.
Ubicacin:
El participante comprender ms si encuentra que
lo que se le propone est vinculado a una
problemtica de su entorno, de su inters. Esta
participacin hay que estimularla, desarrollando
preguntas que permitan identificar:
La experiencia de los alumnos sobre este aspecto
Genere dilogo para precisar el diagnstico de la
realidad.
Problematice
y explore necesidades y
expectativas.
21
Adquisicin:
En esta fase el Instructor procura que el
participante a la formacin codifique la informacin
a su disposicin, que la reciba, clasifique y organi-
ce, segn su nivel desarrollo y comprensin.
Es el momento en que el instructor valindose de
la presentacin del paquete La seguridad del
paciente y la atencion segura, expone al alumno
todo el Marco Terico, para ello deber:
Explicar los procedimientos y/o las teoras y
hechos que los soportan.
Hacer un planteamiento interdisciplinario, utilice
diversos referenciales para incluir todas las
actividades asignadas.
Traducir la informacin segn el nivel de
conciencia posible del alumno y utilice su
lenguaje.
Apyarse sobre la experiencia previa del alumno
y ejemplifquela, basado en su realidad.
Preferir la pregunta problematizadora a la
afirmacin categrica.
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el Instructor
puede valerse de la asignacin de liderazgos para
promocionar la participacin activa de los alumnos; existen
diversos roles que se pueden manejar (ver paquete
instruccional Modelo Pedaggico).
Este momento, discurre paralelo al Momento del
Instructor, puesto que hace referencia a la manera
en que los alumnos se apropian de los
conocimientos impartidos, no quiere decir esto que
el instructor no participe activamente, en este caso
particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre
La seguridad del paciente y la atencion segura y
explica el desarrollo de este documento. (ver
paquete instruccional Modelo Pedaggico)
Invita a participar activamente al estudiante en la
sesin de formacin
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Repblica de Colombia
Este es el momento de aprendizaje que sirve de
eje para la propuesta pedaggica y por lo tanto el
que mayor tiempo toma, estamos hablando del
50% del tiempo total, es decir 120. minutos; en l
se privilegiar la implementacin de la estrategia
didctica ms pertinente para lograr los objetivos
de formacin de cada paquete. Para el caso
particular que nos atae, la seguridad del paciente
y la atencion segura, recomendamos desarrollar
la Plenaria. .
Este momento lo desarrollara el instructor de la
siguiente manera:
Organizacin:
Organiza a los participantes en equipos
asistenciales interdisciplinarios, donde estn
todos los involucrados en la atencin hospitalaria
(mdicos, enfermeros, fisioterapeutas,
nutricionistas, auxiliares de enfermera,
camilleros, etc.).
El grupo grande se divide en subgrupos para
tratar un tema, o varios temas simultneamente,
relacionado con la seguridad del paciente y la
atencin segura.
Tcnica Didctica:
Plenaria sobre la Seguridad del Paciente y la
Atencin Segura (ver anexos)
Remita a los subgrupos a la discusin reflexiva
de la(s) temtica (s) asignada(s) con las
respectivas instrucciones que les permita
alcanzar el propsito de formacin
Atienda las inquietudes que se presenten
Cada equipo conformado asigna un secretario
relator de las conclusiones grupales. Designe el
tiempo que tienen los equipos para el desarrollo
de la temtica.
Una vez se ha analizado, reflexionado y discutido
Aunque proponemos la plenaria para abordar el paquete,
esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra tcnica (ver
paquete Modelo Pedaggico)
22
la temtica planteada, se procede a la
presentacin que cada secretario relator hace
sobre la sntesis de lo discutido en su grupo. Se
conceden 3 minutos por relator. Permita que
cada equipo presente una solucin diferente de
acuerdo con sus conocimientos y experiencias.
Solicite el documento escrito de las conclusiones
grupales
El coordinador hace un breve resumen y
concede palabra libre a los miembros de la
plenaria. De 5 a 10 minutos.
Resultados:
Analice en plenaria las opiniones de cada uno de
los equipos
Sintetice las opiniones vertidas de los equipos
Este momento es transversal en todo el tiempo en
el que se desarrolla el Trabajo en Equipo, pues
hace referencia al acompaamiento que hace el
Instructor durante la implementacin de la tcnica
didctica; en donde:
Orienta al funcionario-estudiante en su proceso
de aprendizaje individual y grupal, tanto en la
sesin presencial como en el trabajo autnomo,
teniendo como referencia las actividades
descritas en la presente gua.
Asume las funciones de tutor del capacitado en
lo que tiene que ver con la aplicacin prctica de
lo aprendido.
Este momento corresponde al 15% del tiempo
total de la formacin, es decir 35 minutos, y tiene
que ver con el cierre de esta; en ella el instructor:
Rene a los estudiantes en sesin plenaria y
propone la explicacin de las conclusiones
grupales.
Propone la creacin de mesas de trabajo que
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 23

monitoricen la implementacin de las acciones

encaminadas a comprender La seguridad del
paciente y la atencin segura.
Invita a los alumnos a desarrollar la auto
evaluacin que se presente en la Gua del
Alumno
Cierre de la sesin, donde participan los
liderazgos entregados
Marco terico La seguridad del paciente y la
atencin segura,
Gua del Alumno La seguridad del paciente y la
atencin segura
Gua de la plenaria sobre la seguridad del
paciente y la atencin segura
Diapositivas del paquete La seguridad del
paciente y la atencin segura entregadas por el
capacitador durante el momento de la instruccin
con su bibliografa y cibergrafa correspondiente

El capacitador concepta si los funcionarios han

logrado los resultados de aprendizaje si stos, de
AMBIENTE /MOMENTO MINUTOS manera individual o grupal:
MOMENTO DEL INSTRUCTOR 85
Motivacin 5 Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los

referentes tericos de la seguridad del paciente y
Ubicacin 10
la atencin segura, de acuerdo a la normatividad
Adquisicin 70 vigente y a las experiencias internacionales.
TRABAJO EN EQUIPO 120 Explican y entienden las principales acciones

Organizacin 10 relacionadas con la seguridad del paciente y la
Tcnica Didctica 90 atencin segura.
Resultados 20
EVALUACIN Y SOCIALIZACIN El alumno deber presentar evidencias de
35
conocimiento y de desempeo en las actividades
Conclusiones 15 de formacin
Recomendaciones 10
Auto evaluacin 5
Cierre de la sesin 5
TIEMPO TOTAL 240

Aula Taller.

Centros de informacin y documentacin.

Entorno laboral.

Tecnologas de la informacin y la comunicacin

Formacin en Lnea(www.ocsav.info):
e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 25

La siguiente gua, tiene como funcin

orientar al alumno durante el proceso
de instruccin de cada uno de los
paquetes. Es imperativo si se quie-
ren obtener los objetivos de cada
paquete, que el alumno desarrolle
cada una de las responsabilidades
aqu descritas, y participe colaborati-
vamente con el instructor en el
desarrollo de las tcnicas didcticas.

Finalmente, es vital comprender que

a la postre, el impacto que pueden
llegar a tener estos paquetes,
depende de la forma en que todo el
personal asistencial hospitalario se
apropie de las recomendaciones aqu
planteadas.

Una antencin segura en salud solo

es posible si todos los profesionales
asistenciales y el personal de
atencin en general esta instruido en
el desarrollo de Buenas Prcticas de
Atencin en Salud.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Presencial, instruccional, con actividades reco-
mendadas extra clases
Desarrollar y fortalecer destrezas y competen-
cias relacionadas con La seguridad del paciente
y la atencin segura para la implementacin de
buenas prcticas de atencin en salud en las
instituciones.
Aplicar en su desempeo las polticas de
seguridad del paciente.
Cumplir en su trabajo cotidiano con las
disposiciones establecidas a travs del diseo y
adopcin de protocolos y guas de atencin.
Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos
interdisciplinarios, manteniendo relaciones
fluidas con los miembros del grupo
Conceptualizar sobre la Seguridad del paciente y
la atencin segura.
Identificar el modelo conceptual de la seguridad
del paciente y la atencin segura.
Unificar los trminos relacionados con la
seguridad del paciente y la atencin segura
Diferenciar los diferentes conceptos relacio-
nados con la seguridad del paciente.
Identificar las buenas prcticas para la seguridad
del paciente
Saber acompaar en todas las relaciones es un
arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al
desarrollo de capacidades y competencias de
conocimiento sobre la seguridad del paciente y la
atencin segura, para trabajar en funcin de la
apropiacin y generacin de los mismos,
promoviendo atenciones ms seguras.
26
Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y
adems da los lineamientos sobre las prcticas
ms seguras que usted debe reforzar para ser ms
efectivo en su diario que hacer. De esta forma
contribuiremos a fortalecer los conocimientos
sobre la seguridad del paciente y la atencin
segura, a la Seguridad compartida del equipo
multidisciplinario, paciente, familia y a las
diferentes estrategias que surgen para la
prevencin, orientacin y educacin de los
diferentes actores.
En los servicios de salud, la complejidad y gravedad de
los pacientes, las mltiples interacciones que se
presentan entre el paciente y los diferentes profesio-
nales y auxiliares, la frecuencia de procedimientos que
se realizan como apoyo al diagnostico y procedi-
mientos teraputicos invasivos y no invasivos, la
utilizacin de mltiples medicamentos, el estrs y la
fatiga, la necesidad de una comunicacin continua y
estrecha entre los diferentes actores de la prestacin
del servicio y entre los mismos y familiares, entre otros,
hacen de la seguridad del paciente, un esquema vital
para garantizar la atencin en salud de una manera
segura.
Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnlo-
gos y tcnicos del sector salud necesitan renovar sus
conocimientos constantemente para dar respuesta a
los continuos cambios y demandas tanto sociales como
sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de
los sistemas de prestacin de servicios de salud, que
exige de los prestadores de servicios de salud la
adopcin de polticas de seguridad del paciente y la
administracin del riesgo en los sistemas; y el nuevo rol
protagnico del usuario en todos los procesos,
requieren una mejora en la formacin mediante
programas de estudio adaptados a esta nueva
realidad. La base de esta actualizacin de
conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia
cientfica posible y las capacidades, habilidades y
destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de
la poblacin.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Al finalizar el desarrollo de las actividades de
aprendizaje propuestas, usted deber volver a
formular sus conceptos sobre estos aspectos y
contrastarlos con los que construy al inicio; esto
le permitir ser consciente de su avance en el
proceso de aprendizaje.
Durante el desarrollo de la instruccin, participe
permanentemente en las sesiones presenciales
fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite
la asesora e instruccin del capacitador
encargado, interactu con sus compaeros de
estudio y de ser posible participe y aporte en la
Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio
de la Proteccin Social; esta accin le permitir
obtener una mayor fundamentacin para
identificar la poltica de Seguridad del paciente.
Finalmente, participe en la sesin de socializacin
programada para esta actividad y obtenga sus
propias conclusiones al escuchar las experiencias
presentadas por cada unos de los integrantes de
los grupos de estudio
ES USTED QUIEN PUEDE HACER MAS
SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.
A continuacin le presentamos una serie de ejes
temticos y actividades mediante las cuales se
contribuir el desarrollo de competencias,
habilidades y destrezas necesarias para abordar
eficazmente el tema de la seguridad del paciente y
la atencin segura, para poder finalmente
desarrollar las buenas prcticas.
De su empeo y atencin, dependen los
resultados de la presente instruccin.
27
Conceptualizacin:
Reflexin sobre la informacin entregada y la
sugerida.
Participacin en la sesin de formacin.
Observacin y anlisis de las Diapositivas en la
clase.
Reflexin sobre el modo en que la clasificacin
de diversas prcticas asistenciales le ayuda a
abordar mejor el tema.
Seminario participativo.
Atender la Conferencia sobre la temtica
Observar y analizar las diapositivas en clase
Participar activamente en el la plenaria de La
seguridad del paciente y la atencin segura
Sobre los ejes temticos anteriores realice las
siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,
atendiendo las orientaciones del capacitador.
Indague y profundice sobre el tema, revisando
las referencias bibliogrficas y de profundizacin
especfica del tema (ver Marco Teorico).
Como resultado de esta indagacin elabore un
trabajo escrito en donde defina con sus propias
palabras los trminos anteriores, socialcelos
con los compaeros de grupo utilizando la
metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de
su instructor.
Proponga el desarrollo de mesas de trabajo
dentro de su institucin para la optima
implementacin de prcticas que prevengan las
caidas de los pacientes.
Los siguientes son los criterios que le permitirn a
usted, al docente y al grupo capacitado en general
verificar si ha alcanzado las competencias,
habilidades y destrezas en el paquete La
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 28

seguridad del paciente y la atencin segura, a

modo de autoevaluacin, pregntese si usted: Aula Taller

Centros de informacin y documentacin

Conceptualiza sobre la Seguridad del paciente.
Entorno laboral

Identifica el modelo conceptual de la seguridad
Tecnologas de la informacin y la comunicacin

del paciente. Formacin en Lnea(www.ocsav.info):
Unifica los
trminos relacionados con la e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
seguridad del paciente.
Diferencia los diferentes conceptos relacionados

con la seguridad del paciente.

Los recursos necesarios para instruirse ya estn a su
Identifica las buenas prcticas para la seguridad
disposicin, del modo en que los utilice, depender el
del paciente. alcance de los propsitos de cada paquete instruccional

Resolver correctamente, individual o en equipo,

preguntas sobre:

Conceptualizacin
sobre la Seguridad del
paciente y la atencin segura.
El Modelo conceptual de la poltica de seguridad

del paciente.
Terminologa relacionada con la seguridad del

paciente y la atencin segura.

Implementacin de buenas prcticas para la

seguridad del paciente.

El capacitador conceptuar sobre su desempeo,

a travs de la observacin en un proceso que
utilizar para estos efectos. Se trata del desarrollo
de una plenara.

Dentro de la institucin, se reducir la aparicin de

eventos adversos en la atencin de salud, y se
mitigaran sus consecuencias en caso tal que
sucedan.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 29

LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y LA
ATENCIN EN SALUD

RECOMENDACIONES GUA TCNICA

BUENAS PRCTICAS PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA
ATENCIN EN SALUD UNIDAD
SECTORIAL DE NORMALIZACIN

4.1.1 Contar con un programa de Seguridad de

Pacientes que provea una adecuada caja con
herramientas para la identificacin y gestin
de eventos adversos

Se deben identificar las situaciones y acciones que puedan llegar a

afectar la seguridad del paciente durante la prestacin del servicio y
gestionarlas para obtener procesos de atencin seguros. El
programa de seguridad del paciente debe contemplar al menos los
siguientes elementos:
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 30

4.1.1.1 Poltica institucional de Seguridad del

Paciente
Debe:

Establecer, implementar y armonizar la poltica de Seguridad del

Paciente con el direccionamiento estratgico de la institucin.
Establecer la prioridad que para la institucin representa la
seguridad del paciente
Socializar y evaluar su conocimiento por parte de los funcionarios
de la institucin
Promover un entorno no punitivo

4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

La cultura de seguridad es el producto de valores, actitudes,

percepciones, competencias y patrones de comportamiento
individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y el
desempeo de una institucin. Se debe caracterizar por:
Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza
mutua
Percepcin compartida de la importancia de la seguridad
Confianza de la eficacia de las medidas preventivas.
Enfoque pedaggico del error como base, que lleve al aprendizaje
organizacional y se origine de la conciencia del error cometido.
La existencia de un plan de capacitacin y recursos.

4.1.1.2 Promocin de la cultura de seguridad

En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la

institucin no deben sentir miedo de hablar libremente de sus fallas
y por ende el auto-reporte de los incidentes y eventos adversos que
suceden se debe hacer evidente.
Una estrategia fundamental para avanzar en esta direccin consiste
en favorecer al interior el desarrollo de un clima organizacional
educativo, ms que en encontrar culpables para imponer un castigo.
Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que
determinan la cultura de seguridad en una institucin; una forma de
obtener la informacin necesaria para direccionar las acciones
tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto de
este proceso es la aplicacin de la Encuesta de Clima de
Seguridad
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 31

4.1.1.3. Sistema de reporte de eventos

adversos y aprendizaje colectivo:

Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos

adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del
paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo
que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas.

4.1.1.3.1 Reporte:

Los resultados de un sistema de reporte de eventos

adversos son muy tiles para la identificacin de las
causas que han favorecido la ocurrencia de estos y que
por lo tanto originan atenciones inseguras. El reporte no
es la metodologa a travs de la cual se puede inferir
cual es la frecuencia o el perfil de los eventos adversos
en una institucin.

4.1.1.3.1 Reporte:

Un sistema institucional de reporte de eventos adversos implica la

definicin de:
Proceso para el reporte de eventos adversos
Que se reporta
A quien se le reporta
Como se reporta
A travs de que medios
Cuando se reporta
Como se asegura la confidencialidad del reporte
Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros
El proceso de anlisis del reporte y retroalimentacin a quien
report
Como se estimula el reporte en la institucin
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 32

4.1.1.3.2 Anlisis y gestin

Debe contemplar mecanismos para la identificacin de eventos

adversos, insumo necesario para la gestin de la seguridad del
paciente en la institucin. La institucin debe tener claridad sobre lo
que debe y no debe esperar de cada una de las metodologas

Se debe precisar cual ser el manejo dado a la leccin aprendida,

como se establecern barreras de seguridad, cuales procesos
inseguros debern ser rediseados, y el apoyo institucional a las
acciones de mejoramiento

INTRODUCCIN
La seguridad del paciente se considera
una prioridad en la asistencia sanitaria,
actividad cada vez ms compleja, que
entraa riesgos potenciales y en la que
no existe un sistema capaz de garantizar
la ausencia de eventos adversos, ya que
se trata de una actividad en la que se
combinan factores inherentes al sistema
con actuaciones humanas.

INTRODUCCIN

Segn indican las estadsticas, cada ao en Estados Unidos, los

errores mdicos pueden ocasionar la muerte de hasta 98.000
pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidentes de
trfico, cncer de mama o sida.
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 33

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar y fortalecer los conocimientos y

competencias para abordar general y
claramente el tema de La Poltica de
Seguridad del Paciente como poltica
regente del Sistema Obligatorio de la
Garanta de la Calidad.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer los principales conceptos relacionados con la Poltica de

Seguridad del Paciente.
Comprender los principios y objetivos que orientan la Poltica de
Seguridad del Paciente.
Interpretar el modelo conceptual en el que se fundamenta la Poltica
de Seguridad del Paciente.
Entender el funcionamiento de los procesos intrainstitucionales que
favorecen la seguridad del paciente.

QU ES SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Se define como el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente
comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir
eventos adversos en el proceso de atencin de salud o de mitigar
sus consecuencias.

En sentido estricto, se puede hablar de seguridad del paciente,

como la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones
evitables, producidos como consecuencia de la atencin en salud
recibida
 Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia 34

PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLITICA

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los principios transversales que orientan todas las acciones a

implementar en la Poltica de Seguridad del Paciente son:

Enfoque de atencin centrado en el usuario

Cultura de seguridad
Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud
Multicausalidad
Validez
Alianza con el paciente y su familia
Alianza con el profesional de la salud

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos
de atencin en salud hacia la promocin de una atencin en salud
segura.
Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de
atencin en salud mediante el despliegue de metodologas
cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas
que mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno
seguro de la atencin en salud.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la
calidad de la atencin que se evidencien en la obtencin de
resultados tangibles y medibles.
Homologar la terminologa a utilizar en el pas
Educar e involucrar a los pacientes y sus familias en el
conocimiento y abordaje de los factores que pueden potencialmente
incidir en mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que
son sujetos.
Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los
principios de la Poltica de Seguridad del paciente.
Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las
estrategias de la Seguridad del Paciente a los diferentes
organismos de vigilancia y control del sistema.
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MODELO CONCEPTUAL

MODELO EXPLICATIVO

En este modelo, el punto es que entre los peligros y el

dao se encuentren las deficiencias, las fallas que
puedan presentarse en los diferentes procesos de la
atencin. Para que esos peligros lleguen a ser dao, se
necesita que los diferentes problemas, las diferentes
fallas se alineen de tal manera que todas concurran en
producirlo.

MODELO EXPLICATIVO

Debemos buscar a partir de aquellos errores humanos,

o de aquellos fallos del sistema, cules son esas fallas
en los procesos que se estn alineando para permitir
que el da se d, para poder llenar as el sistema de
mltiples barreras de seguridad, lo que llamamos
sistemas redundantes de seguridad que impidan que el
dao se de, que rellenen esos huecos, en cada una de
las rodajas del Queso Suizo.
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MODELO EXPLICATIVO

MODELO EXPLICATIVO

En toda institucin es necesario e importante realizar vigilancia de

los Eventos Adversos como parte de la poltica de Seguridad del
Paciente. La seora que est en uno de los dibujos, ella suelta una
matera cuando se apoya en el descansabrazos de una manera
inadvertida; era el primer piso y no ocurri nada, si vuelve a hacer
eso desde el tercer piso, cae la matera, mucho estruendo pero no
pasa nada; en el tercer ejemplo la matera cae sobre el seor que
est cruzando la calle. Ese es el Evento Adverso! Pero lo que
estamos buscando a partir del anlisis de ese evento adverso es
ese error que la seora cometi en tres ocasiones y que en una de
ellas alcanz a producir dao.

TERMINOLOGA
MODELO CONCEPTUAL
El siguiente grfico muestra el modelo conceptual en el cual se basa la terminologa
definida en la norma tcnica del Ministerio de la Proteccin Social:
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EVENTO ADVERSO

El evento adverso se caracteriza por la presencia de una trada:

Hay lesin,
Es atribuible a la atencin en salud y
Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.

PRACTICAS SEGURAS DE LA ATENCION EN

SALUD

En el campo de la seguridad del paciente, aquellas

prcticas sobre las que hay evidencia consistente,
prometedora o intuitiva en la que se ha demostrado
que reducen el riesgo de sucesos adversos
relacionados con la atencin en salud son las
llamadas prcticas clnicas seguras

GUA TCNICA BUENAS PRCTICA PARA LA

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN AL ATENCIN EN
SALUD
El propsito de la Gua Tcnica es brindar
a las instituciones recomendaciones
tcnicas, para la operativizacin e
implementacin prctica de los
mencionados lineamientos en sus
procesos asistenciales, recopila una serie
de prcticas disponibles en la literatura
mdica que son reconocidas como
prcticas que incrementan la seguridad de
los pacientes, bien sea porque cuentan
con evidencia suficiente, o porque aunque
no tienen suficiente evidencia, son
recomendadas como tales por diferentes
grupos de expertos.
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1. LISTA DE COMPROBACIN DE LOS ELEMENTOS RECOMENDADOS POR LA JCAHO

PARA UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
La siguiente lista de comprobacin pretende ser una relacin de los elementos esenciales de una
cultura de seguridad diseados por la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones
Sanitarias (JCAHO, por sus siglas en ingls) en su revisin del 1 de julio de 2001 de las normativas de
defensa de seguridad del paciente y para la reduccin de los errores mdicos y de atencin sanitaria.

ndice de presencia de cada elemento en una escala de 0 a 3 puntos:

1=no presente 2=cierta presencia 3=totalmente implementado
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2. TCNICA DIDCTICA : PLENARIA

Instrucciones:

Conformar cinco (5) grupos

Con base en las preguntas orientadoras cada grupo realizar anlisis y discusin del tema

Presentacin de conclusiones de cada grupo

ESQUEMA DE LA TEMTICA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Y LA ATENCIN EN SALUD

PREGUNTAS ORIENTADORAS PARA LA DISCUSIN EN PLENARIA:

Cul es la Poltica Nacional de Prestacin de Servicios de Salud?

Que se entiende por Cultura de Seguridad del Paciente?

Que es un proceso?

En qu consiste el proceso de Atencin en Salud en una IPS?

Que es un evento adverso?

Que es un incidente de evento adverso?

La cultura de seguridad del paciente busca responsabilizar al personal?

Cules son los objetivos de una Poltica de Seguridad del Paciente?

Cmo se explica la presencia de errores en la atencin en salud?

Cmo se puede medir la Cultura de Seguridad del Paciente en una IPS?

En qu consiste un sistema de reporte y anlisis de eventos adversos?

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VERSIN:
1.0

FECHA LTIMA ACTUALIZACIN:

31 de Diciembre de 2009

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 Libertad y Orden

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