EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE ENFERMERA EN LA

CLNICA PREVENCIN Y SALUD DEL BANCO MAGDALENA DURANTE EL

SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2015.

MELEICI ASUCENA OLIVEROS GOMEZ

LUZ NAYIBE OSORIO BELTRAN
SANDRA ROCIO RENTERIA AGUDELO
ANA CECILIA TANO MORALES
MAYRA LIZETH ACOSTA LARA

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIN EN AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD
SEMINARIO DE INVESTIGACIN II
2017
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EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE ENFERMERA EN LA

CLNICA PREVENCIN Y SALUD DEL BANCO MAGDALENA DURANTE EL
SEGUNDO SEMESTRE DEL AO 2015.

MELEICI ASUCENA OLIVEROS GOMEZ

LUZ NAYIBE OSORIO BELTRAN
SANDRA ROCIO RENTERIA AGUDELO
ANA CECILIA TANO MORALES
MAYRA LIZETH ACOSTA LARA

Docente
MERY GONZALEZ DELGADO
SEMINARIO DE INVESTIGACIN II

FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIN EN AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD MODALIDAD
VIRTUAL
SEMINARIO DE INVESTIGACIN II
2017
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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCION........................................................................................................... 1
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA...................................................................................... 3
OBJETIVOS.................................................................................................................. 5
JUSTIFICACIN............................................................................................................ 6
METODOLOGIA............................................................................................................ 9
Tipo de investigacin y Diseo....................................................................................... 9
Lugar de Estudio......................................................................................................... 9
Poblacin y muestra..................................................................................................... 9
Criterios de inclusin y exclusin....................................................................................9
Tcnica................................................................................................................... 10
Instrumentos............................................................................................................ 10
Bibliografa.................................................................................................................. 15
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INTRODUCCION

La atencin segura es una de las polticas a nivel mundial que se impulsa con mayor fuerza en

las diferentes organizaciones debido que varios estudios han demostrado los grandes daos que

se ha cometido de forma no intencional ligados a la prestacin de los servicios de salud. Para la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2008) la seguridad del paciente es uno de los pilares

ms importantes de la atencin en salud en la actualidad. Segn sus lineamientos es

imprescindible implementar acciones para reducir el riesgo de eventos evitables que deriven de

la atencin en salud. Para lograr esta meta, las instituciones de salud deben trabajar en procesos

seguros para el paciente, lo cual permite minimizar la ocurrencia de eventos adversos dentro del

rea institucional.

La Poltica de seguridad del paciente a nivel nacional incluye diferentes herramientas que

facilitan a las instituciones prestadoras de servicio de salud implementacin de servicios

seguros, buscando que los eventos adversos durante la atencin sean mnimos. En Colombia el

comportamiento de los eventos adversos graves segn el estudio del proyecto IBEAS es de 15.8

%, muy cercano al resultado global. Por lo que actualmente se promueve la poltica de seguridad

del paciente, liderada por el sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en sus cuatro

componentes: tres de ellos son de obligatorio cumplimiento por parte de las instituciones

prestadoras, estos son: sistema nico de habilitacin, sistema de informacin y auditoria para el

mejoramiento de la calidad; y el sistema de acreditacin cuyo cumplimiento es voluntario;

dichos componentes del sistema orientan hacia una atencin ms segura ya que su objetivo es

prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser
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posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos para contar con instituciones seguras y

competitivas internacionalmente (OMS, 2008) Los profesionales de enfermera, por el

acercamiento directo con los usuarios y los procedimientos invasivos que ejecutan diariamente

en el cumplimiento de su labor, se han convertido en la poblacin ms importante e influyente

en este tema; por lo cual nuestro estudio va dirigido a identificar los eventos adversos derivados

de la atencin de enfermera ms frecuentes en la institucin PREVENCION Y SALUD IPS,

buscando dar una mayor proyeccin sobre la problemtica e intervencin

Este estudio se fundamenta en la realizacin de una revisin Sistemtica de la literatura sobre los

Eventos Adversos (EA) en la atencin en salud y especficamente en enfermera, considerando el

alto impacto de EA en el campo de la seguridad del paciente a nivel nacional e internacional; est

enmarcado en la lnea de seminario de investigacin de Auditoria en servicios de salud de la

Fundacin universitaria del rea Andina en Colombia, promoviendo la investigacin y posterior

aplicacin de los nuevos conocimientos para as alcanzar mayor seguridad en la atencin en

salud relacionado con la atencin de enfermera y reducir los daos ocasionados.

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DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

En los ltimos aos ha crecido el inters de las organizaciones de salud por mejorar la

seguridad de los pacientes dentro de las instituciones. Lo relativo a eventos adversos, tambin

denominados por algunos autores como eventos reportables, cobra importancia en el tema de

gestin de la calidad en salud. Un evento adverso es una situacin que termina en dao no

intencional al paciente, que ocurre por causa o por omisin del servicio. se estima que, a escala

mundial, cada ao, decenas de millones de pacientes sufren lesiones incapacitantes o mueren

como consecuencia de prcticas mdicas o atencin insegura. Casi uno de cada 10 pacientes

sufre algn dao al recibir atencin sanitaria en hospitales bien financiados y tecnolgicamente

adelantados. Se conoce mucho menos acerca de la carga de la atencin insegura en entornos

diferentes de los hospitales, donde se presta la mayor parte de los servicios de atencin sanitaria

del mundo. (OMS, 2008)

En las dos ltimas dcadas del siglo veinte el tema de la seguridad del paciente empez a

tomar auge debido principalmente a la evidente creciente de lesiones innecesarias en pacientes,

causadas por condiciones de inseguridad y fallas en la calidad de atencin, as como los efectos

econmicos en usuarios y proveedores de servicios de salud. El deseo de seguridad por parte de

los pacientes es entendible ya que su experiencia les permite inferir que cuando acuden a los

servicios de salud y especialmente cuando son hospitalizados pueden sufrir algn dao, por lo

que su expectativa es la de recibir siempre servicios bajo condiciones de seguridad. (Surez,

2011).
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El pas actualmente lidera un proceso que inicia en la habilitacin de instituciones, brinda

herramientas para la generacin de procesos de mejora continua que les permita alcanzar la

acreditacin y caracterizarse por tener dentro de su sistema servicios idneos y seguros, siendo la

seguridad del paciente un deber y una responsabilidad que constituye una prioridad y un

indicador de calidad del sistema ante los que enfermera no puede ser ajeno por su actuar directo

con personas con problemas de salud reales o potenciales, ms para aquellos profesionales

especialistas que por su formacin deben perseguir mejores prcticas, resultados y condiciones.

(Garzon, 2008)

Teniendo en cuenta que los eventos adversos aumentan la morbimortalidad de los pacientes,

generan mayores tiempos de estancia, mayores costos al sistema de salud, desconfianza de los

usuarios, stress tanto para quien lo recibe como para quien lo produce y deterioro del desarrollo

profesional, por cuanto altera los aspectos tcnico cientficos, humanos y ticos bajo los cuales se

desarrolla el ejercicio profesional y se precisa un servicio.

El producto final que se desea lograr con este estudio es determinar el estado actual del

conocimiento del tema investigado, la implementacin de intervenciones efectivas en la atencin

a la salud, la reduccin de costos, y tambin, la identificacin de vacos que promuevan el

desarrollo de futuras investigaciones.

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PREGUNTA DE INVESTIGACION

Cules son los eventos adversos relacionados con cuidados de enfermera en la clnica

prevencin y salud IPS del Banco Magdalena en el segundo semestre del ao 2015?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar cules son los eventos adversos ms frecuentes durante el proceso de atencin de

enfermera en la Clnica Prevencin y Salud IPS de El Banco Magdalena durante el segundo

semestre del ao 2015

OBJETIVO ESPECFICOS

Obtener informacin de los diferentes eventos adversos asociados al cuidado de

enfermera de la Clnica Prevencin y Salud IPS de El Banco Magdalena en el periodo

del ao 2015
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Mostrar los factores de riesgo asociados a la produccin de eventos adversos durante el

cuidado de enfermera en el servicio de urgencias de la Clnica Prevencin y Salud IPS.

Proponer acciones de mejora para disminuir la incidencia de eventos adversos durante el

proceso de atencin de enfermera

JUSTIFICACIN

Los eventos adversos (EA) son resultados negativos durante la asistencia de los pacientes. Estos

eventos, deben ser identificados lograr realizar una intervencin oportuna guiada al

mejoramiento de la calidad en la atencin y optimizar el ejercicio profesional diario. (Rey,

2014). En muchos casos, son causa de enfermedad, traumatismo y hasta la muerte de muchos

pacientes quienes ingresan a las diferentes instituciones de salud, esta problemtica que no solo

abarca las reas asistenciales sino tambin la parte administrativa debido a que los costos

aumentan a pesar de los esfuerzos por controlarlos mientras los servicios se restringen, los

pacientes reciben una atencin lejos de ser la ideal y los eventos adversos siguen siendo ms

frecuentes. (Escobar, 2008)

Diversos estudios a nivel mundial dan cuenta de la presentacin de eventos adversos entre 5.4%

a 16.6%. La mayor parte de los estudios sobre eventos adversos proviene de la atencin

intrahospitalaria sin embargo esto no significa que en otros sectores de la salud estn libre de

sufrir eventos adversos solo que el riesgo intrahospitalario es mayor. (Gomez, 2010)

En Amrica Latina se han desarrollado algunos estudios para conocer las tasas de EA en la

atencin sanitaria. Uno de ellos es el estudio de Gaitn-Duarte Hernando et al., denominado ,

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2006. Dicho estudio, report que la frecuencia de los eventos adversos variaba entre el 1 y 22%

dependiendo del servicio donde se hiciera la medicin, el tipo de institucin y el mtodo

utilizado para su medicin. Adems, se report que entre un 30 y 70% de los EA evitables tienen

un significativo impacto en trminos de prolongacin de estancia hospitalaria, discapacidad

resultante, costos y mortalidad. (HERNANDO, 2008)

En promedio, uno de cada diez pacientes hospitalizados en el mundo sufre alguna forma de dao

evitable que puede provocar discapacidades o incluso la muerte. La Alianza Mundial para la

Seguridad del Paciente, estima que el 10% de los pacientes hospitalizados en pases

desarrollados sufre un EA cada ao y 1,4 millones de pacientes hospitalizados en el mundo

adquieren una infeccin nosocomial y muchos de ellos mueren (MILAGROS, 2005). De esta

manera, el EA se ha convertido en un problema que provoca muchas muertes evitables cada ao.

En el Reino Unido, las estancias hospitalarias generan gastos de 2000 millones de libras al ao y

el pago de indemnizaciones alrededor de 400 millones de libras. En EE.UU., se estima que entre

17000 y 29000 millones de dlares al ao es el costo de eventos evitables incluido el lucro

cesante de la discapacidad y los gastos en actos mdicos. Otros estudios han evidenciado que por

cada proceso que se incorpore a la atencin, existe la probabilidad de aumentar hasta en 1% la

posibilidad de cometer errores. ( MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL, 2009)

El Ministerio de la Proteccin Social Colombiano en el Observatorio de Calidad de Atencin en

la Salud se encontr el estudio IBEAS sobre prevalencias de eventos adversos en hospitales de

Latinoamrica, Proyecto iberoamericano, colaborativo, internacional, desarrollado con el

propsito de identificar la prevalencia de los eventos adversos en 58 hospitales de cinco pases

latinoamericanos: Argentina, Colombia, Costa Rica, Mxico y Per, as como identificar las
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caractersticas de los EA identificados y su impacto. Hasta el momento es el mayor proyecto de

su tipo en el mundo en trminos del nmero de hospitales participantes.

De esta manera, se evidencia la magnitud y el impacto de la problemtica en torno al fenmeno

de los EA. Una situacin esencial dentro del proceso de atencin en salud, en donde el rol del

profesional de enfermera no solo es pieza fundamental, sino tambin, figura lder en el

emergente campo de la seguridad del paciente a nivel nacional e internacional. En este contexto,

se hace necesaria la realizacin de este estudio para dar una mejor visualizacin de la situacin

actual en cuanto a este tema a nivel local.

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METODOLOGIA

Tipo de investigacin y Diseo

La presente investigacin est enmarcada dentro del paradigma cuantitativo; es un estudio

descriptivo interpretativo, retrospectivo - transversal.

Lugar de Estudio

Clnica Prevencin y Salud IPS del municipio de El Banco departamento del Magdalena, ubicada

en la calle 7 # 17-05.

Poblacin y muestra

La Poblacin de este estudio est constituida por 105 pacientes que presentaron algn evento

adverso asociado a la atencin de enfermera durante su estancia en la Clnica Prevencin y

Salud IPS durante el transcurso del 2015.

Criterios de inclusin y exclusin

Criterio de inclusin

Todos los pacientes que sufrieron algn evento adverso asociado a la atencin durante el proceso

de atencin de enfermera en la Clnica Prevencin y Salud IPS durante el transcurso del ao

2015.
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Criterio de exclusin

Se excluyeron todos los pacientes que sufrieron algn evento adverso diferente a los

relacionados con el proceso de atencin de enfermera.

Tcnica

Revisin documental de los diferentes registros en las historias clnicas y formatos existentes de

reporte de eventos adversos en la institucin por lo cual se recolectara la informacin

correspondiente para dar respuesta a nuestra pregunta de investigacin.

Instrumentos

Formato de reporte eventos adversos

Historias clnicas

Programa para tabulacin de la informacin

RESULTADOS

En la recoleccin de informacin se encontraron 105 eventos adversos relacionados con el

cuidado de enfermera, distribuidos de la siguiente manera.

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Tabla N 1 Presentacin Datos Demogrficos de la poblacin

FEMENIN MASCULIN
EDAD O O
0-10 2 5
11 - 24 12 10
25 - 40 22 28
41-60 7 8
61 -70 2 5
71- 80 1 2
81-100 0 1

30

25

20

15
FEMENINO
10 MASCULINO

Anlisis:

1. La edad poblacional muestra que se presentaron eventos adversos todos los rangos de edad

siendo de mayor, la presencia de estos en el rango de 25 a 40 aos.

2. En la poblacin masculina hubo mayor incidencia de casos.
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Tabla N 2 Frecuencia de casos presentados durante el ao 2015

z N EVENTO
ADMINISTRACION ERRADO
DE MEDICAMENTO 11
ULCERA POR PRESION
INTRA INSTITUCIONAL 2
CAIDAS DE PACIENTE 14
INFECCION DEL TRATO
URINARIO POR
COLOCACION DE CATETER
VESICAL 18
TOMA DE MUESTRA AL
PACIENTE EQUIVOCADO 8
QUEMADURA POR LAMPARA
DE FOTOTERAPIA 1
FLEBITIS 49
Anlisis PUNCION ACCIDENTAL CON
AGUJA EN PACIENTE 4
Durante la TOTAL 105 revisin se

encontraron 105 casos de eventos adversos asociados al cuidado de enfermera durante el

periodo del ao 2015, como evento de mayor frecuencia siendo repetitivo en todos los rangos de

edad se present, la flebitis con un 46% la cual no es extrao debido que es procedimiento

invasivo muy comn en la institucin, seguido de la cada de paciente 13%, la administracin

errada de medicamento con 10%. Entre los eventos registrados con menor frecuencia se

encuentran; puncin accidental con aguja 4%, ulcera por presin presentada dentro de la

institucin 2% y quemaduras con lmpara de fototerapia 1%.

Segn los resultados es necesario que la institucin empiece a realizar intervenciones para

reducir los casos de eventos adversos mayor frecuencia teniendo en cuenta que todos son

evitables, los presentados en menores cantidad se recomienda hacerle un seguimiento debido a

no son menos importantes teniendo en cuenta que comprometen la integridad fsica del paciente.
 13

CONCLUSIONES

En este estudio se revis la frecuencia de eventos adversos relacionados con la atencin en

enfermera mediante una Revisin Sistemtica de la Literatura. La sobrecarga laboral del

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personal de enfermera es un importante factor de riesgo en la presentacin de EA el cual es

descrito como horas o turnos realizados adems de la escasa asignacin enfermera/paciente.

Las flebitis, las cadas y los eventos relacionados con medicamentos estn dentro de los ms

frecuentes Eventos Adversos presentados. Otros factores que merecen atencin son el subregistro

y la notificacin inadecuada de los EA.

Es necesario conocer las causas de ocurrencia de evento adverso para determinar intervenciones

de control especficas para cada evento, adems de determinar la necesidad de capacitar al

personal siendo un deber de las instituciones de salud promover la educacin continua y realizar

el seguimiento al cumplimiento de protocolos.

Este estudio puede ser utilizado como una primera aproximacin a estas herramientas que buscan

aumentar la seguridad del paciente y los estndares de la calidad de la atencin.

BIBLIOGRAFA

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL. (2009). ESTUDIO DE LAS IBEAS .

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/RESULTADO
S%20ESTUDIO%20IBEAS.pdf, 18.
Escobar, D. M.-S.-L. (2008). Seguridad del Paciente en la Prestacin de Servicios de Salud de
Primer Nivel de Atencin. Medellin: Universidad de Antioquia .
 15

Garzon, D. B. (2008). Eventos Adversos durante la atencion de enfermeria en una unidad de

cuidados intensvos. Universidad Javeriana, 155.
Gomez, M. E.-L.-L. (2010). Seguridad del paciente: Aspectos Gerales y aspectos basicos .
Medellin: Universidad CES.
HERNANDO, G. D. (2008). Incidencia y Evitabilidad de eventos Adversos en Pacientes
Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia. SCIELO, 216-226.
MILAGROS, G. (2005). ALINZA MUNDIAL PARA SEGURIDAD DEL PACIENTE .
UNIDAD DE POLITICAS, SISTEMAS Y SERVICIOS SANITARIOS(OMS), 220-290.
Muoz, S. M. (2016). DISEO DE INVESTIGACION . FUNDACION UNIVERSITARIA DEL
AREA ANDINA, 1-25.
Muoz, S. M. (2017). PRESENTACION DE RESULTADOS . FUNDACION UNIVERSITARIA
DEL AREA ANDINA, 1-17.
OMS. (2008). Alianza mundial para la seguridad del paciente. FRANCIA: ORGANIZACION
MUNDIAL DE LA SALUD .
Rey, Y. L. (2014). Causas de ocurrencia de evento adverso relacionado con la atencin de
enfermera. Bogota: Universidad Nacional de colombia .
Surez, J. S. (2011). MARCO GENERAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. MEXICO:
OPS.