NUTRITION

PREOPERATOIRE ET
IMMUNONUTRITION

Marion Costecalde
Clinique dAnesthsie Ranimation
Hpital Claude Huriez - CHRU de Lille
 Linfluence de la perte de poids pr-opratoire sur les
complications post-opratoires est connue depuis une
soixantaine dannes.

La dnutrition =
symptme
indice de gravit
facteur pronostique aggravant.
 Confrence de consensus
Nutrition de lagress de 1997

Socit Francophone de Nutrition Entrale (NE)

et Parentrale (NP)

prise en charge post-opratoire des patients

agresss

optimisation pr-opratoire des patients dnutris

svres
Evolution priopratoire du statut nutritionnel en
chirurgie carcinologique des voies arodigestives
suprieures. Etude prospective et descriptive.
Wiel E., Costecalde M. E., et al. Ann Fr Anesth Ranim 2005;24:600-606

De juin 2001 mars 2002: 54 patients

aggravation pri-opratoire du statut

dnutrition
nutritionnel de patients
modre la veille de
lintervention (quel que soit le statut nutritionnel initial)

malgr une NE conforme aux donnes de la

confrence de consensus
Pourcentage de perte de poids (PP)
aux diffrents temps de ltude

* *
25

20
PP (% de perte)

15

10

-5

-10

-15
T1 T2 T3
Supplmentation calorico-azote pr-opratoire
chez les patients non ou peu dnutris ?

Dcembre 2003 Juillet 2005

Etude prospective randomise, accord du C.C.P.P.R.B. de

Lille

PP < 10%

Nutrition entrale cyclique nocturne de 1500 kcal.j-1

domicile.

62 patients inclus (54 donnes analyses)

Comparaison de la variation de PP
inter-groupe
15 * * Groupe SN

10
Groupe AN
5
PP (%)

-5

-10

-15

-20
T1 T2 T3

T1 : endoscopie vise diagnostique (n=27), T2 : la veille de lintervention (n=27), T3 : dixime jour

post-opratoire (n=27). * : p 0,05

Chaque point noir () reprsente un patient pour lequel la valeur du paramtre mesur est situe en
dehors du premier et du troisime quartile (bords suprieur et infrieur du rectangle de box-plot). La
barre situe dans le rectangle du box-plot reprsente la mdiane.
Reprise dune alimentation per os J15 post-opratoire:

15 patients p = 0,06 20 patients

groupe SN groupe AN

7 % des infections locales dans le groupe AN (NS).

Dure dhospitalisation:

NS
16 jours [7 - 43] 18 jours [8 - 48]

groupe SN groupe AN

Mais retour domicile mme si dfaut de cicatrisation (soins

locaux et NE totale encadre par lU.N.A.D.)
 Chez les patients ayant un statut nutritionnel peu ou non altr:

Apport calorico-azot de 1500 kcal par jour

pendant au moins 10 jours avant une
intervention lourde carcinologique O.R.L.

supprime la perte de tendance une reprise plus

poids pri-opratoire prcoce de lalimentation per os
 Recommandations de la Socit
franaise de chirurgie digestive
(SFCD) de 2005
Soins priopratoires en chirurgie digestive

2006 : ESPEN Guidelines on Enteral

Nutrition:
Surgery including organ transplantation.
 Nutrition entrale ou parentrale?
Nutrition entrale de prfrence car:

z Moindre complications
z Plus physiologique
z Moins coteuse
z Plus indique dans les tats dagression
 Nutrition parentrale:

z Syndrome occlusif intestinal

z tat de choc
z Ischmie intestinale

Les 2 associs

z < 60% des besoins nergtiques peuvent tre

apports par la voie entrale
 Immunonutrition
nutriments spcifiques en quantit suprieure la
normale dans la NP ou NE

But : amliorer (ou moduler) les fonctions

immunitaires :

Ce sont:
Glutamine
Arginine
Acides gras omga 3
Nuclotides (prcurseurs dADN ARN)
Taurine
 NP:
z alanyl-glutamine (Dipeptiven)
z Acides gras omga 3 (Omegaven, lipidem)

NE:
z PO: Cetornan
Oral impact
z Sonde: Cetornan
Impact
Stresson
Crucial
 Indication nutrition perioperatoire

Patients avec un risque nutritionnel majeur:

z PP > 10-15% en 6 mois

z BMI < 18.5

z SGA grade C

z Albumine < 30g/l (sans dysfonction hpatique ou rnale

vidente)
 SFCD

Inutile chez les patients non ou peu dnutris (pp<10%) qui

peuvent dans la semaine suivant lintervention reprendre
une alimentation couvrant 60% des besoins (grade A)

ESPEN

Patients sans signes de dnutrition, sils ne peuvent pas

manger pendant plus de 7 jours en pri-opratoire (grade
C)

Patients qui ne pourront pas couvrir 60% des apports

recommands pendant plus de 10 jours (grade C)
 Indications dune NE propratoire
Patient dnutri svre bnficie dun support
nutritionnel de 10 14 jours avant une chirurgie
majeure mme si celle-ci doit tre repousse (A)

z SFCD: PP 20% (A)

PP 10 19%: pas dattitude univoque (B)

z ESPEN: PP10-15% en 6 mois (A)

PP de 2 % en 7 j = 5 % en 1 mois = 10 % en 6 mois
(Blackburn et coll.)

NE de prfrence (A)

Patient cancreux:
z immuno nutrition propratoire 5 7jours
avant le bloc quelque soit son statut
nutritionnel (A)
 En pratique:
Lors de la consultation:
z Peser les patients
z Prescrire complments oraux
z Immunonutrition si cancer

Lors du bilan:
z Surveiller le poids
z Bilan sanguin
z Evaluation des ingesta
z Consultation nutritionniste
 Relev alimentaire
tiquette COTATION DE LA CONSOMMATION DES PLATEAUX REPAS,
patient DES COMPLEMENTS ORAUX ET DE L'HYDRATATION

0 kcal 0 kcal < 1 000 kcal > 1 000 kcal 1 800 kcal

Le patient est jeun Le patient na rien mang Le patient a mang moins de la Le patient a mang plus de la Le patient a tout mang
moiti de son plateau repas moiti de son plateau repas

Semaine du |__|__| au |__|__| |__|__| |_0_|__| Date de prescription des Complments Oraux
j j j j m m a a . / . / ..

Adaptation Petit djeuner Djeuner Goter Dner Complments Hydratation

Oraux Volume
plateau consomms absorb
1 2 ...
(ml)
- - - -
Lundi
- - - -
Mardi
- - - -
Mercredi
- - - -
Jeudi
- - - -
Vendredi
- - - -
Samedi
- - - -
Dimanche

Unit de Soutien Nutritionnel - : 44 850

Remarques ventuelles au verso de la feuille
 Si dnutrition:
z Alimentation orale possible : complments
alimentaires

z Sinon:
SNG ou SNJ / gastrostomie ou jejunostomie
Nutrition entrale cyclique nocturne

Non dnutri cancreux

z Complment oraux immuno nutrition
 Apport selon BMI

TAILLE (m)
1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 1,75 1,80 1,85 1,90
40 44 3 S Iso (1500/57)
45 49 2 S Iso + 1 S 1,5 (1760/66)
50 54 1 S Iso + 2 S 1,5 (2020/75)
55 59 2 S 1,5 + 1 S HP (2190/90)
60 64 3 S 1,5 (2280/44)
65 69 3 S 1,5 (2280/84)
70 74 1 S Iso + 3 S 1,5 (2780/103)
POIDS 75 79 2 S 1,5 + 2 S HP (2860/124)
(kg) 80 84 3 S 1,5 3 S 1,5 + 1 S HP (2950/118)
85 89 2 S 1,5 4 S 1,5 (3040/112)
90 94 2 S ISO 1 S Iso + 4 S 1,5 (3540/131)
95 99 + 1 S ISO 1 S HP + 4 S 1,5 (3710/146)
100-104 + 1 S ISO 5 S 1,5 (3800/140)
105-109 1 S HP + 4 S 1,5 5 S 1,5 (38
110-114 2 S 1,5 + 3 S 1,5 2 S 1,5 1 S Iso
115-119 3 S 1,5 + + +
= 120 3 S 1,5 1 S HP 2 S HP 4 S 1,5
 Conclusion
Surveiller le Poids

Nourrir les dnutris mme si la chirurgie doit

tre reporte
Nourrir les non dnutris sils ne peuvent pas
rapidement manger
Immunonutrition quelque soit le statut
nutritionnel dans les cancers